Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желез

На правах рукописи

БУРДИН ВАДИМ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТЛАКТАЦИОННОЙ ИНВОЛЮЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецком институте усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Беляев Михаил Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торгунаков Аркадий Петрович доктор медицинских наук, профессор Добрякова Ольга Борисовна

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии

Автореферат диссертации разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А. С.

2005-4 13070

шмз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Постлактационная инволюция молочных желёз развивается у 60% женщин после родов и кормления ребёнка грудью (Фришберг И. А., 1997). Предложено много операций по коррекции формы молочных желёз (Айвазь-ян Г. В. с соавт., 1998; Белоусов А. Е., 1998).

Аугментационная мастопластика, выполняемая с применением эндо-протезов, хорошо исправляет форму молочной железы, но до конца не решено, какую из методик увеличивающей мастопластики выбрать в каждом конкретном случае, какой из видов эндопротезов предпочесть (Павлюк-Павлюченко Л. Л., 1998; Фришберг И. А., 1998; Добряков Б. Б., 2002).

Постлактационную инволюцию с уменьшением объёма молочной железы и с выраженным птозом невозможно корригировать только увеличивающей маммопластикой. Необходимо ещё выполнять и подтяжку молочной железы — мастопексию. Нет единого мнения и об одномоментности или этапно-сти проведения двух этих хирургических вмешательств (А. М. Боровиков 2002). В качестве хирургической коррекции опущения молочной железы используется операция мастопексии в чистом виде. Известно множество модификаций этой операции. И каждая из них несёт в себе не только положительные результаты, но и недостатки.

Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз путём разработки новых индивидуализированных способов оперативных вмешательств.

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты традиционных методов оперативного лечения и разработанных способов коррекции инволюции и мастоптоза.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые оперативные вмешательства для восстановления объёма и формы молочной железы.

3. Выявить недостатки и преимущества различных методик применения эндопротезов при коррекции постлактационной инволюции молочных желёз и разных методов мастопексии.

Задачи исследования

4. Разработать принципы индивидуального подбора операции при различных видах постлактационной инволюции молочной железы.

Научная новизна работы

Разработан новый способ аугментационной мастопластики, сочетающий ретромаммарную имплантацию эндопротеза и заднюю верхнюю ретро-маммарную мастопексию.

Разработан новый способ периареолярной мастопексии, сочетающий кожную и железистую фиксацию тканей молочной железы.

Выявлены положительные и теневые стороны разработанных исправляющих операций при постлактационнной инволюции молочных желёз.

Сформулированы принципы индивидуализации выбора метода операции при постлактационной инволюции молочных желез.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность использования эндопротезов с текстуриро-ванной поверхностью, заполненных высококогезивным гелем, для устранения инволютивных изменений молочных желёз в постлактационном периоде.

Одномоментное сочетание увеличивающей мастопластики силиконовыми эндопротезами и мастопексии позволяет улучшить эстетический результат операции, сократить сроки нетрудоспособности и уменьшить количество осложнений.

Одномоментная фиксация кожи и железистой ткани молочных желёз, при мастопексии, позволяет надёжно восстановить форму женской груди.

Индивидуализированный выбор операций у женщин с постлактационной инволюцией молочных желёз позволяет повысить устойчивость полученного косметического результата.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндопротезы, заполненные высококогезивным гелем, имеющие трёхслойную оболочку с текстурированной поверхностью после аугмента-ционной мастопластики образуют вокруг себя соединительнотканную капсулу без признаков констриктивного фиброза.

2. Создание большей толщины мягких тканей, покрывающих имплан-тат, позволяет сделать незаметным проявление констриктивного фиброза в молочной железе.

3. При мастопексии необходимо соответствие размеров кожного футляра и оставшейся железистой ткани молочной железы и обязательное фиксирование её к фасции грудных мышц.

4. Индивидуализация выбора метода корригирующей операции зависит от конституции пациентки, сохранившейся формы и объёма молочной железы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реконструктивной и пластической хирургии МГКБ №1 г. Новокузнецка, в практику Сибирского института красоты г. Новосибирска, в практику ГУП Косметологическая лечебница «Пластическая хирургия» г. Кемерово. Полученные результаты используются при проведении учебного процесса на кафедре хирургии, урологии и эндоскопии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы» (Москва, 1996), на научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 1997), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею больницы №1 г. Новокузнецка (Новокузнецк, 1999), на научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 2001), на заседании Учёного Совета Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 2004).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 5 печатных работах. Получены 2 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 26 рисунками. Список цитированной литературы включает 47 отечественных и 104 иностранных источников.

Личное участие автора

Материалы, представленные в диссертации, собраны, обработаны и проанализированы лично автором. Автор лично оперировал и принимал участие в ведении послеоперационного периода 230 пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика оперированных женщин и методика исследования. Обследовано 230 пациенток, оперированных по поводу постлактационной инволюции молочных желёз за период 1992 - 2002 гг. включительно. Возраст их колебался от 19 до 48 лет.

При объективном обследовании пальпаторно и визуально определяли форму молочной железы; форму сосковоареолярного комплекса; тургор и эластичность кожи; оставшуюся железистую ткань молочной железы; соотношение количества кожи к оставшейся железистой ткани; наличие каких-либо образований в ткани железы.

Все пациентки разделены (табл. 1) в зависимости от исходно оставшегося количества собственной ткани молочной железы по классификации Л.Л. Павлюченко (1996), птоза груди по классификации P. Regnault (1976), вида птоза — кожный или железистый — по классификации И.А. Фришберга (1998).

Предоперационное обследование выполняли амбулаторно. Оно включало общий анализ крови и мочи, определение билирубина, амилазы, сахара, остаточного азота крови, резус-фактора и группы крови, реакцию Вассерма-на, исследования на ВИЧ, флюорографию органов грудной клетки. Обязательно выполняли маммографию и ультразвуковое исследование молочной железы. До и после операции молочные железы пациенток фотографировали в двух проекциях в разные периоды лечения. По фотоснимкам можно было судить об устойчивости косметического результата и об осложнениях. Фотоснимки являлись не только медицинским, но и юридическим документом. При повторных операциях брали кусочки фиброзной капсулы, подкожной клетчатки, кожи, рубцов, а также, у части женщин, ткань молочной железы и лимфоузлы для гистологического исследования.

Таблица 1

Количество пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз

Объём Степень Вид птоза Число

птоза пациентов

Гипомастия 0-1 Железистый 164

Гипомастия II-III Кожный 24

Нормомастия I-II Железистый 21

Нормомастия II-III Кожный 21

Всего 230

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ Excel и Biostat при помощи критерия у? Критерием достоверности различий при 4-х польной таблице считали значение 3,96; при 6-ти польной таблице с использованием формулы Брандта и Снедекора-5,99.

Методы оперативных вмешательств

В работе рассматривали операции, корригирующие постлактационные изменения в молочной железе. 202 из 230 пациенток выполнена аугментаци-онная мастопластика с применением эндопротезов, а 28 пациенткам, отказавшимся от эндопротезирования, коррекцию осуществили мастопексией в чистом виде. Её выполняли различными способами. Виды выполненных маммопластик пациенткам с постлактационной инволюцией молочных желёз представлены в таблице 2. Для удобства проводимого исследования операции разделили на две группы: первая — с использованием эндопротезов; вторая - без использования эндопротезов.

Виды используемых силиконовых эндопротезов для увеличивающей мастопластики представлены в таблице 3.

Показаниями для операций первой группы в зависимости от исходно оставшегося количества собственной ткани молочной железы по классификации ЛЛ. Павлюченко (1996), степени птоза груди по классификации P. Regnault (1976), вида птоза - кожный или железистый по классификации И.А. Фришберга (1998), были: 1) гипомастия с кожным или железистым птозом 0-1 степени; 2) нормомастия с кожным птозом 0-I-II степени; 3) гипомастия с кожным птозом П-Ш степени.

Таблица 2

Первичные операции, выполненные при постлактационной инволюции молочных желёз

Группы Название операции Число операций

операций абс. (%)

Аугментационная мастопластика 164(71%)

I Аугментационная мастопластика с периа- 24 (10,5%)

реолярнои мастопексиеи

Аугментационная мастопластика с ретро- 14(6%)

маммарнои мастопексиеи

Мастопексия модифицированная 15 (6,5%)

II Мастопексию с вертикальным доступом по Aries 3 (1,5%)

Мастопексия периареолярная 10(4,5%)

Всего 230

Показаниями для операций второй группы были: 1) нормомастия с железистым или кожным птозом ЬП-П степени.

Разработаны и внедрены две оригинальные методики оперативных вмешательств, относящихся к первой и второй группе операций.

Таблица 3

Виды силиконовых эндопротезов, фирма-изготовитель и число первично оперированных с использованием этих протезов

Вид эндопротеза и фирма-изготовитель Количество оперированных женщин

Фирма «Пластис», Россия. С гладкой поверхностью, на-

полненный силиконовым гелем, полусферический 175

Фирма «Mentor», США. С текстурированной поверхно-

стью, наполненный силиконовым гелем:

полус ферический 10

анатомической формы 5

Фирма «Me Ghan», США. С текстурированной поверх-

ностью, наполненный силиконовым гелем, анатомиче- 12

ской формы.

Всего 202

Разработанная маммапластика с ретромаммарным расположением эн-допротеза в сочетании с ретромаммарной мастопексией наилучшим образом восстанавливало форму молочной железы в постлактационном периоде включающую потерю объёма и выраженный птоз (Авторское свидетельство № 2180803). Разработанный нами комбинированный метод мастопексии, сочетающий пексию кожи и железистой ткани молочной железы, по нашему мнению, отвечал всем запросам пациенток (Авторское свидетельство №2177736).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая оценка результатов операций

С целью оценки ближайших и отдалённых результатов оперативной коррекции при постлактационной инволюции молочных желёз, использована методика P. R. Kilmann, Т. J. Satteer, J. Taylor (1987), О. Б. Гребеньковой (1994). Методика основана на анализе результатов анкетирования. Ответы на вопросы отражали субъективную оценку результатов выполненных операций.

Вопросы анкеты: 1) изменение самовосприятия; 2) привлекательность; 3) чувствительность железы; 4) сексуальная жизнь и отношения с партнёром; 5) соответствует ли её взгляд принятым представлениям о форме и величине молочных желёз; 6) довольна ли женщина проведённой операцией.

Определяли и объективные показатели результата операции - устойчивость косметического эффекта после операции, осложнения и их последствия. Связь осложнений с характером операции и косметическим дефектом.

Ближайшие результаты операций

В ближайшем послеоперационном периоде - первые 3 месяца, на 202 операции с применением эндопротезов осложнений было 14 (8%). При всех этих операциях применялись эндопротезы фирмы «Пластис» (табл. 4).

Таблица 4

Ближайшие осложнения при аугментационной мастопластике с применением силиконовых эндопротезов

Название осложнения Число осложнений % осложнений

Гематома ложа протеза 7 3,5%

Серома ложа протеза 3 1,5%

Инфицирование ложа протеза 2 1,0%

Отторжение протеза 1 1,0%

Смещение протеза 1 1,0%

Всего 14 8,0%

При имплантации текстурированных полусферических или каплевидных эндопротезов фирм «Menton» и «Me Ghan» подобных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. У 24 пациенток с аугментационной мастопексией в сочетании с периареолярной мастопексией вышеперечисленных осложнений не было. У 14 пациенток с аугментационной мастопластикой в сочетании с ретромаммарной мастопексией каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. Во всех 38 операциях комбинированной аугментационной мастопластики использовались эдопротезы фирмы «Пластис».

Ближайшие результаты, таким образом, исключая 14 осложнений у 202 женщин, были хорошими как с точки зрения специалистов, так и пациенток.

Второй группе пациенток при постлактационной инволюции выполнялась мастопексия. Эти женщины по тем или иным причинам не пожелали имплантировать эндопротезы, а также у них было достаточно собственных тканей молочной железы для выполнения подобной операции.

В ближайшем послеоперационном периоде возникли осложнения, не носящие специфического характера. Они типичны для любой операции: одна гематома при периареолярной модифицированной мастопексии и одна серома при мастопексии с вертикальным рубцом.

Оценка пациентками ближайших результатов аугментационнои мастопластики

Значимым в оценке результатов ближайшего послеоперационного периода мы считаем мнение самих пациенток об эффективности проведённой операции, так как лишь сама женщина может сказать, насколько она удовлетворена выполненной операцией. С этой целью мы проводили анкетирование пациенток и просили их ответить на одни и те же вопросы. На универсальный вопрос: довольна ли женщина проведённой операцией? — 180 (89,2%) пациенток ответили «да», а 22 (10,8%) — «нет». Те, кто ответил «нет», как правило, не представляли конечного результата операции или в результате её не смогли решить какие-либо личные проблемы, хотя надеялись разрешить их благодаря операции. Самовосприятие, привлекательность улучшились у 188, а ухудшились у 14 женщин. Чувствительность железы осталась без изменений у 42, а ухудшилась у 160 женщин. Отношения с партнером улучшились у 135, остались без изменений у 67. Все пациентки, после увеличивающей мастопластики эдопротезами «Mentor» и «Me Ghan», а также женщины после оригинальной операции по увеличению молочной железы, остались довольными.

Оценка пациентками ближайших результатов мастопексии

Опрос женщин в первые 3 месяца после операции показал, что большинство из них довольны операцией. Самовосприятие, привлекательность улучшились у 27, а ухудшились у 1 женщин. Чувствительность железы осталась без изменений у 5, а ухудшилась у 22 женщин. Отношения с партнером улучшились у 18, остались без изменений у 9.

На вопрос, соответствует ли на взгляд пациентки форма молочных желез после операции, их ожидаемому представлению и довольна ли она выполненной операцией, 25 ответили «да», а 3 - «нет». Рассматривая результаты операций за ближайший период наблюдения - три месяца, мы определили, что наилучший эстетический эффект был получен после нашей оригинальной методики мастопексии, что подтверждалось как объективными данными, так и субъективным мнением самих пациенток.

Отдалённые результаты операций при постлактационной инволюции молочных желёз

Отдалённым периодом считается отрезок времени от трёх месяцев с момента операции и далее. Именно в этот срок клеточная структура капсулы вокруг эндопротеза истончается до ширины несколько клеточных слоев, исчезают все признаки воспаления. Эндопротез, вне зависимости от величины, занимает прочно своё место в тканях и больше не смещается. Следовательно, и осложнения, возникшие в этот период, будут называться отдалёнными. Всех пациенток, обследованных в отдалённом послеоперационном периоде, разделили на две группы: 1) женщины после аугментационной маммопла-стики; 2) женщины, которым выполнили мастопексию.

Отдалённые результаты операций в обеих группах пациенток оценивались по субъективным и объективным показателям.

Объективными показателями оценки отдалённых результатов операций у первой группы пациенток были: 1) устойчивость результата операций; 2)наличие осложнений и их последствия;

Под устойчивостью послеоперационного результата в отдалённом периоде понимаем сохранение того объёма, формы и консистенции молочной железы, которые она приобрела после её эндопротезирования.

При формулировке наличия осложнений и их последствий в отдалённом периоде принималось во внимание состояние послеоперационного рубца, наличие капсулярной контрактуры, наличие смещения эндопротеза. Эти данные определялись визуально, пальпаторно, с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования, а также фиксировались на фотоснимках.

К субъективным критериям оценки отдалённых результатов операций у первой группы пациенток отнесены показатели самооценки.

Обследование пациенток проводили спустя один и три года после выполненной операции. Как правило, по прошествии трёх лет форма и объём молочной железы стабилизировались и в последующем не изменялись. В этом мы убедились, осматривая одних и тех же пациенток но истечении одного года и трёх лет. Сравнивали результаты как по используемым эндопро-тезам, так и по методикам аугментационной маммопластики.

Из 202 оперированных женщин первой группы по истечении одного года обследовано 182 (90%). У 112 пациенток результаты операции были хорошими и устойчивыми. У 70 женщин выявлены отдалённые осложнения, что составило 38,5% от числа обследованных женщин. Спустя три года после операции обследовано 128 пациенток первой группы. У 102 из них отда-

ленные результаты после операции были хорошими и устойчивыми, а у 26 выявлены осложнения, что привело к неустойчивому результату.

Результаты осмотра и обследования пациентов спустя год после операции

Спустя год после аугментационной мастопластики эндопротезами фирмы «Пластис» обследовано 155 пациентка, что составило 88% от числа оперированных женщин с использованием данного типа эндопротеза.

Устойчивый результат был у 85 пациенток, а неустойчивый - у 70 женщин. Неустойчивый результат проявлялся в постимплантационной деформации молочных желёз.

Проведено исследование зависимости устойчивости эстетического результата аугментационной мастопластики от используемых методик спустя год после операции (табл. 5). Различия в устойчивости были высоко достоверны: при = 2 хг составило 17,69 (р<0,001).

По данным таблицы видно, что самый устойчивый результат спустя год после операции получен при выполнении разработанной нами методики увеличивающей мастопластики, сочетающей ещё и ретромаммарную мастопексию. Самый неустойчивый результат получен при традиционной ретромаммарной увеличивающей мастопластики.

Таблица 5

Устойчивость эстетического результата спустя год в зависимости от

используемых методик оперативного вмешательства

Методики аугментационной мастопластики Количество устойчивых результатов абс. (%) Количество неустойчивых результатов абс. (%) Всего абс. (%)

Ретромаммарное имплантирование 51 (32,90%) 66 (42,58%) 117(75,48%)

Ретромаммарное имплантирование с периарсолярной мастопексией 20(12,90%) 4 (2,58%) 24(15,48%)

Ретромаммарное имплантирование с ретромаммарной мастопексией 14(9,03%) 0 (0%) 14(9,03%)

Итого 85 (54,00%) 70(45,16%) 155(100%)

Во всех случаях ретромаммарного имплантирования в сочетании с периаре-олярной маммопексией и ретромаммарного имплантирования в сочетании с зад-

ней ретромаммарной маммопексией использовали гладкие полусферические силиконовые эндопротезы фирмы «Пластис».

Как правило, причинами неустойчивого результата были осложнения, развившиеся после операции.

Спустя год после операции у 70 (45%) пациенток, из 155 обследованных, отмечено такое осложнение, как капсулярная контрактура с различными степенями по Baker. CI степенью - 3 женщины, П степенью - 4, Ш степенью - 31, IV сте-пенью-32.

Если рассматривать частоту и степень возникновения капсулярной контрактуры относительно применяемых методик увеличивающих масто-пластик, то стоит отметить, что чаще контрактура возникала при ретромам-марном эндопротезировании молочной железы - 66 наблюдений, при рэто-ромаммарном эндопротезировании в сочетании с периареолярной мастопек-сией - 4, из них 2 были I степени, а 2 других - II степени. При ретромаммар-ном эндопротезировании в сочетании с ретромаммарной мастопексией развития капсулярной контрактуры не отмечено. Всем 63 пациенткам с имплантантами фирмы «Пластис», у которых развилась капсулярная контрактура III-IV ст., выполнялись повторные операции: капсулотомия с реимплантаци-ей эндо протеза или капсулэктомия с реимплантацией. Независимо от того, с одной, или с обеих сторон, развилась капсулярная контрактура, операции выполняли справа и слева для соблюдения симметрии в последующем.

Выбор эндопротеза для повторной операции оставался за пациенткой, так как разница в цене между гладкими отечественными и текстурирован-ными американскими весьма значительна.

Субъективными критериями оценки результатов проведённых операций считали мнение пациенток о качестве выполненного протезирования молочных желёз. Самовосприятие, привлекательность улучшились у 92, а ухудшились у 63 женщин. Чувствительность железы осталась без изменений у 113, а ухудшилась у 42 женщин. Отношения с партнером улучшились у 77, остались без изменений у 15, а 63 пациентки отмечали ухудшения сексуальной жизни. Большинство 92 (60%) женщин остались довольными проведённой операцией, несмотря на некоторое снижение чувствительности молочных желёз и неполное удовлетворение в отношениях с партнёром.

Результаты осмотра и обследования пациенток

с аугментационной мастопластикой эндопротезами «Пластис» спустя три года после операции

Спустя три года после аугментационной мастопластики эндопротезами фирмы «Пластис» обследовано и опрошено 101 пациентка, что составило 58% от числа оперированных женщин с использованием данного типа эндопротеза Устойчивый результат был у 76 пациентки, а неустойчивый - у 25 женщин.

Проведено исследование зависимости устойчивости эстетического результата аугментационной мастопластики от используемых методик спустя три года после операции (табл. 6). Различия в эффективности были высоко достоверны: при сСХ = 2 составило 35,53 (р<0,001)

Таблица 6

Устойчивость эстетического результата спустя три года в зависимости от используемых методик оперативного вмешательства (п = 101)

Методики аугментационной мастопластики Количество устойчивых результатов абс. (%) Количество неустойчивых результатов абс. (%) Всего абс. (%)

Ретромаммарное имплантирование 42(41,58%) 25 (24,74%) 67 (66,32%)

Ретромаммарное имплантирование с периареолярной мастопексией 20 (19,82%) 0 (0%) 20(19,82%)

Ретромаммарное имплантирование с ретромаммарной мастопексией 14(13,86%) 0 (0%) 14 (13,86%)

Итого 76 (75,26%) 25 (24,74%) 101 (100%)

По данным таблицы видно, что устойчивые результаты получены в операциях, при которых ретромаммарная маммапластика сочеталась с периарео-лярной и ретромаммарной мастопексий. При традиционной ретромаммарной маммапластике спустя три года после операции выявлено 25 случаев неустойчивого результата, которые развились в результате появившихся осложнений в позднем периоде капсулярной контрактуры - 20, разрыве эндопроте-зов - 2 и постимплантационной деформации молочных желёз - 3.

Спустя три года после операции у 20 пациенток была выявлена капсу-лярная контрактура из 101 обследуемой женщины. С I степенью - 6 женщин, И степенью - 10, III степенью - 1, IV степенью - 3. Лишь четырёх женщин, имевших капсулярную контрактуру III—IV ст., пришлось оперировать повторно. Остальные пациентки остались довольны результатами выполненной операции.

Разрыв эндопротезов в одном случае произошёл в результате травмы груди. Другая пациентка травму категорически отрицала. Эндопротез имплантирован ей около четырёх лет назад, поэтому можно предположить, что произошёл лизис силиконовой оболочки эндопротеза. Оба случая разрывов

имплантатов были односторонними. Диагноз, как правило, не вызывал сомнений и проявлялся асимметрией, деформацией и уменьшением объёма повреждённой молочной железы, а также признаками воспаления - болями, отёком, гиперемией кожных покровов. На УЗИ обнаруживались затёки за пределы фиброзной капсулы, нарушение целостности эндопротеза и включения силикона в паренхиме молочной железы.

При постимплантационной деформации молочной железы, выявленной у 3 женщин, провисал нижний полюс молочной железы на эндопротезе и появлялась «двойная складка» в верхнем полюсе. Всем пациенткам выполнены также повторные операции.

Повторные операции при осложнениях, возникших у пациенток с эндопротеза ми «Пластис» спустя три года после операции

Девятерым пациенткам с эндопротезами фирмы «Пластис», у которых развились осложнения по прошествии трёх лет после операции, выполнялись повторные операции. Четырём женщинам с развившейся капсулярной контрактурой Ш—IV ст. выполнена частичная капсулэктомия и ретромаммарная реимплантация эндопротезов фирм «Mentor» и «Me Ghan». В последующем у этих пациенток явлений капсулярной контрактуры не определялось.

Одна из пациенток с разрывом эндопротеза отказалась от дальнейшего эндо-протезирования и поэтому были удалёны как повреждённый эндопротез, так и оставшийся целый имплантант молочной железы. Другой пациентке с разрывом эн-допротеза молочной железы повторная имплантация была выполнена в отсроченном порядке, так как излившийся гель успел вызвать воспалительную реакцию окружающих тканей и реимплантацию выполнили спустя 2 месяца.

Трём пациенткам с постимплантационной деформацией молочных желёз выполнены повторные операции. Двум - капсулотомия и реэндопротезирование, а одной - капсулотомия, реэндопротезирование и периареолярная мастопексия.

Мнение пациенток о качестве аугментационной мастопластики с использованием эндопротезов «Пластис» спустя три года послеоперации

Субъективными критериями оценки результатов проведённых операций через три года было мнение пациенток о качестве выполненного протезирования молочных желёз. Самовосприятие, привлекательность улучшились у 92, а ухудшились у 9 женщин. Чувствительность железы осталась без изменений у 87, а ухудшилась у 14 женщин. Отношения с партнером улучшились у 77, остались без изменений у 15, а 9 пациенток отмечали ухудшения сексуальной жизни. Полученные ответы показали, что большинство 92 (93%) женщин остались довольны проведённой операцией, несмотря на не-

которое снижение чувствительности молочных желёз и неполное удовлетворение в отношениях с партнёром.

Отдалённые результаты операций у пациенток с аугментационноймастопластикой при использовании эндопротезов фирмы «Me Ghan»

Спустя год после аугментационной мастопластики эндопротезами фирмы «Ме ОИап» обследованы все 12 пациенток. Устойчивый результат был у 11 женщин, а неустойчивый - у одной женщины. Неустойчивый результат проявлялся в развитии капсулярной контрактуры молочных желёз II ст. Всем женщинам выполнялась ретромаммарная аугментационная мам-мапластика из субмаммарного доступа. Повторные операции этим пациенткам не выполнялись. При опросе выяснилось, что все они остались довольны проведённой операцией. Самовосприятие, привлекательность, отношения с партнером улучшились у 12 пациенток. Чувствительность осталась без изменений у 10, а ухудшилась у 2 женщин.

Спустя три года после операции осмотрено и опрошено также 12 пациенток. Неустойчивый результат сохранялся у одной и той же женщины. Про-грессирования капсулярной контрактуры не было. Женщина была довольна результатом операции и не настаивала на проведении повторного оперативного вмешательства. Результаты опроса мнения о качестве выполненной операции через три года были аналогичными.

Отдалённые результаты мастопексий (II группа)

Пациенткам выполняли три вида мастопексий. Как и у пациенток первой группы, отдалёнными результатами считали результаты спустя три месяца и далее. Отдалённые результаты прослежены у всех пациенток с масто-пексией спустя год и через три года после операции. Критериями качества отдалённых результатов были объективными и субъективными.

Устойчивость косметического результата падала спустя полгода и далее, но не одинаково при различных методиках операций. Клинически потеря косметического эффекта выражалась в рецидиве опущения молочной железы, в вертикальном вытягивании сосково-ареолярного комплекса в виде эллипса и появлении грубых послеоперационных рубцов.

Результаты периареолярной мастопексий через год после операции

Были осмотрены и обследованы 10 пациенток. Устойчивый результат отмечался у 5 женщин. У всех этих пациенток объём молочных желёз не превышал нормомастию. Остальные 5 имели рецидив птоза молочных желёз до II степени и деформацию ареолы. От повторных операций эти пациентки воздержались.

Мнение о проведённой операции у женщин было следующим: самовосприятие улучшилось у 5, осталось без перемен также у 5. Привлекательность улучшилось у 5 пациенток, без перемен - у 5. Чувствительность молочной железы осталась без перемен у 10. Сексуальная жизнь улучшилась у 3, осталась без перемен у 7. На вопрос соответствует ли взгляд пациентки принятым представлениям о форме молочной железы и довольны ли они проведённой операцией - мы получили одинаковые ответы. При периарео-лярной мастопексии «да» ответили 5 пациенток, «нет» ответили также 5.

Результаты периареолярной мастопексии через три года после операции

Осмотрены те же 10 пациенток. У 5 пациенток сохранился устойчивый косметический результат. Остальные женщины имели ту же клиническую картину. Мнение пациенток о проведённой операции было аналогичным предыдущему.

Результаты мастопексии по Aries с вертикальным рубцом через год после операции

Обследованы и заполнили анкеты 3 пациентки. Оценку полученных результатов проводили по стандартной методике. У двух пациенток отмечен устойчивый результат. У одной женщины через год молочные железы вновь опустились, но деформации ареолы не произошло. Повторной корригирующей операции ей не проводилось.

Мнения о выполненной операции у пациенток было следующим: самовосприятие, привлекательность, сексуальная жизнь улучшились у всех трёх женщин. Все пациентки были довольны выполненной операцией и, на их взгляд выполненная операция соответствовала представлению о принятых формах молочной железы, несмотря на то, что у одной из женщин все-таки был возврат птоза молочных желёз.

Результаты мастопексии по Aries с вертикальным рубцом через три года после операции

Были обследованы и опрошены те же три женщины. Клиническая картина у этих пациенток оставалась прежней. У двух женщин молочные железы сохранили свою форму, а степень птоза молочных желёз у одной пациентки не изменилась.

При анкетировании женщины отвечали на вопросы одинаково, как и при опросе спустя год после операции.

Результаты периареолярной мастопексии в сочетании с передне-верхней лексией железистой ткани молочной железы (оригинальная методика) через год после операции

Обследованы и опрошены все 15 пациенток с мастопексией по данной методике. Во всех случаях отмечался устойчивый эстетический результат. В одном наблюдении в местах фиксации железистой ткани молочной железы к фасции грудных мышц пальпаторно определялись лигатурные грануляции, что было расценено как осложнение. Эту пациентку повторно оперировали через периареолярный доступ, выполнили иссечение гранулём.

При опросе женщин выяснили, что 14 пациенток отмечают улучшение самовосприятия, привлекательности и сексуальной жизни. Они же были довольны проведённой операцией, и на их взгляд операция соответствовала представлению о принятых формах молочной железы. Лишь одна пациентка на эти вопросы дала отрицательный ответ. У всех женщин ухудшения чувствительности молочной железы не было.

Результаты периареолярной мастопексии в сочетании с передне-верхней пексией железистой ткани молочной железы (оригинальная методика) через три года после операции

Обследованы и осмотрены те же 15 женщин. Форма и объём молочных желёз через три года сохранились прежние у всех женщин. Показаний для повторных операций ни у кого не было.

Все женщины были довольны выполненными операциями. На их взгляд операция соответствовала представлению о принятых формах молочной железы. Они отмечали улучшение самовосприятия, привлекательности и сексуальной жизни.

Проведён анализ зависимости устойчивости эстетического результата мастопексии от используемых методик. Результаты, полученные через один и три года, были одинаковыми у одних и тех же женщин, поэтому они приведены в единой таблице 7. Различия в эффективности были высоко достоверны: при (±£ = 2 %2 составило 6,33 (р<0,05).

Сравнение результатов, полученных в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах, показали, что возможности хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз далеко не исчерпаны. Поэтому появилась необходимость выработать индивидуальную тактику оперативной коррекции молочных желёз у пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз, снизить операционный риск возникновения осложнений, улучшить отдалённые результаты и повысить устойчивость эстетического результата. Поставленная цель достигалась путём дифференцированного подхода к выбору операций, созданием двух новых методик кор-

рекции постлактационной инволюции молочных желёз, осмыслением негативных и позитивных сторон применяемых нами операций, а также путём многократного обследования оперированных пациенток. Разработанная схема индивидуализации операций у пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз представлена в таблице 8.

Таблица 7

Устойчивость эстетического результата мастопексий в зависимости от используемых методик оперативного вмешательства в отдалённом периоде

Методики мастопексий Количество устойчивых результатов абс. (%) Количество неустойчивых результатов абс. (%) Всего абс. (%)

Мастопексия периареолярная 5(17,85%) 5(17,85%) 10(35,70%)

Мастопексия по Aries 2(7,15%) 1 (3,575%) 3 (10,725%)

Мастопексия периареолярная модифицированная 14 (50,00%) 1(3,575%) 15(53,575%)

Итого 21 (75,00%) 7 (25,00%) 28 (100%)

Таблица

Индивидуализация операций у различных групп пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз

Группа Объём Ст. птоза Вид птоза Вид операции

1 Гипомастия 0-I Железистый Аугментационная масто-

Нормомастия Кожный пластика

2 Гипомастия II-III Кожный Аугментационная масто-пластика с периареоляр-ной мастопексией

3 Нормомастия I-II Железистый Кожный 1 Периареолярная мастопексия в сочетании с пек-сией железистой ткани молочных желёз 2 Аугментационная мас-топластика в сочетании с ретромаммарной масто-пексией

4 Нормомастия II-III Кожный Железистый 1 Периареолярная масто-пексия в сочетании с пек-сией железистой ткани молочных желёз 2 Мастопексия по Aries

В заключение, можно сказать, что путём различных операций можно исправить возникающие дефекты молочных желёз в постлактационном периоде. Эти операции не так просты, но результаты выполненной работы показывают, что можно успешно устранять такие эстетические недостатки внешности у женщин.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные способы коррекции инволюции и мастоптоза - ауг-ментационная мастопластика, — сочетающая ретромаммарную имплантацию эндопротеза и заднюю верхнюю ретромаммарную мастопексию, а также способ периареолярной мастопексии, сочетающий кожную и железистую фиксацию тканей молочных желёз позволяют, по сравнению с традиционными, снизить количество осложнений в два раза и сократить сроки лечения до семи дней.

2. Разработанная мастопексия, восстанавливающая форму и положение молочной железы, по сравнению с общеизвестными операциями позволяет добиться стойкого эстетического эффекта, сохранности физиологических свойств молочных желёз и оставляет малозаметные послеоперационные рубцы.

3. Разработанная аугментационная мастопластика, восполняющая объём и восстанавливающая форму молочных желёз, в отличие от применяемых ранее, позволяет снизить риск возникновения капсулярной контрактуры.

4. Разработанный дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства, учитывающий объем, степень и вид птоза молочных желёз в постлатационном периоде позволяет повысить эффект корригирующей операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для увеличения молочных желёз при постлактационной инволюции следует применять эндопротезы с текстурированнной поверхностью оболочки, заполненные высококогезивным гелем. Они значительно реже осложняются фиброзной контрактурой.

2. Для коррекции постлактационной инволюции молочных желёз, сочетающих уменьшение объёма и выраженный птоз груди, целесообразно применять разработанную операцию - аугментационную маммопластику с ретромаммарной мастопексией.

3. Для устранения птоза молочной железы при постлактационной инволюции рекомендуем применять модифицированную периареолярную масто-пексию.

4. При выборе корригирующей операции по поводу постлактационной инволюции молочных желёз необходим индивидуальный подход, учитывающий объем, степень и вид птоза молочных желёз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев, М.В. Результаты контурной маммопластики с помощью гладких силиконовых эндопротезов / М.В. Беляев, В.В. Бурдин // Реконструктивная-восстановительная хирургия молочной железы: Материалы Всероссийской конф. - М, 1996.-С. 103-106.

2. Бурдин, В.В. Коррекция постлактационной инволюции молочной железы / В.В. Бурдин, М.В. Беляев // Реконструктивная-восстановительная хирургия молочной железы: Материалы Всероссийской конференции. - М., 1996.-С. 29-31.

3. Бурдин, В.В. К вопросу о выборе способа оперативного вмешательства при постлактационной инволюции молочной железы / В.В. Бурдин, М.В. Беляев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хи-рургии.-2001. - №2.-С. 16-21.

4. Бурдин, В.В. Маммопластика при постлактационных изменениях молочных желёз / В.В. Бурдин, М.В Беляев // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии: Материалы науч. тр. -Томск, 2000. -Вып. 1.-2000. - С. 219-225.

5. Бурдин. В. В. Пути улучшения оперативной коррекции постлактационных инволюций молочных желёз / В. В. Бурдин, М. В. Беляев // Первая кли-

ническая - здравоохранению России: Материалы Всероссийской юбилейной научно- практической конференции. - Новокузнецк, 1999. - С. 168-169.

1. А. с. 2177736; 7 А 61 В 17/00, 17/322. Способ мастопексии / В.В. Бур-дин / ЯИ БИПМ/. -ф. №2000131766/14: Заяв. 18.12. 2000; Опубл. 10.01.2002. Бюл.№1, С. 243-244. '

2. А. с. 2180803; 7 А 61 В 17/00, А 61 Б 2/12. Способ аугментационной мастопластики / В. В. Бурдин / ЯИ БИПМ/. - ф. №2000131767/14: Заяв. 18.12.2000; Опубл. 27.03.2002. Бюл. №9. С. 134-135.

Авторские свидетельства изобретений

Бурдин В.В.

Подписано в печать 22.04.2004 г. Формат 60 х 90. Объем 1 п.л. Бумага ксероксная. Печать на ризографе TR-1510. Заказ №605. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

РНБ Русский фон,

2005-4 13070

Стремление современной женщины иметь красивую грудь вполне понятно, и это желание усиливается во сто крат, когда у женщины имеется какой-то дефект молочных желёз (Гребенькова О. Б., 1994). Постлактационная инволюция молочных желёз развивается у 60% женщин после родов и кормления ребёнка грудью (Фришберг И. А., 1997). Предложено много операций по коррекции формы молочных желёз, однако они сопровождаются значительным процентом ближайших и отдалённых осложнений, а устойчивость косметического результата непродолжительна (Айвазьян Г. В. с соавт., 1998; Белоусов А. Е., 1998; Фришберг И. А., 1997).

Поэтому современное состояние хирургической коррекции постлактационной инволюции молочной железы, несмотря на достигнутые успехи, не может считаться законченной главой эстетической хирургии. До сих пор остаются нерешёнными и спорными вопросы выбора метода оперативного вмешательства при различных формах постлактационной инволюции молочной железы. Ауг-ментационная мастопластика, выполняемая с применением эндопротезов, хорошо исправляет форму молочной железы, но до конца не решено, какую из методик увеличивающей мастопластики выбрать в каждом конкретном случае, какой из видов эндопротезов предпочесть (Беляев М. В., 1996; Копыльцов А. А., 1998; Павлюк-Павлюченко JI. JL, 1998; Фришберг И. А., 1997).

Постлактационную инволюцию с уменьшением объёма молочной железы и с выраженным птозом невозможно корригировать только увеличивающей мам-мопластикой. Необходимо ещё выполнять и подтяжку молочной железы — мас-топексию. Нет единого мнения и об одномоментности или этапности проведения двух этих хирургических вмешательств (А. М. Боровиков 2002; R. Baroudi, J. R. Lewis 1976; L. Pucett Oh 1985). Имеющиеся в литературе сведения о методиках операций, включающих одномоментное проведение увеличивающей мам-мопластики и мастопексии, встречаются редко и не отражают в полной мере действия хирурга во всём диапозоне возможных клинических ситуаций (Ада-мян А.А., 1997; Spear S. L., 2000).

Не один десяток лет в качестве хирургической коррекции опущения молочной железы используется операция мастопексии в чистом виде. Известно множество модификаций этой операции. И каждая из них несёт в себе не только положительные результаты, но и недостатки. Нет такой мастопексии, которая могла бы гарантировать пациентке невозможность рецидива птоза молочной железы. Некоторые виды мастопексии оставляют заметные послеоперационные рубцы, сводящие к нулю эстетический результат косметической операции.

Выше изложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз.

Цель работы

Улучшить результаты хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз путём разработки новых индивидуализированных способов оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты традиционных методов оперативного лечения и разработанных способов коррекции инволюции и мастоп-тоза.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые оперативные вмешательства для восстановления объёма и формы молочной железы.

3. Выявить недостатки и преимущества различных методик применения эн-допротезов при коррекции постлактационной инволюции молочных желёз и разных методов мастопексий.

4. Разработать принципы индивидуального подбора операции при различных видах постлактационной инволюции молочной железы.

На защиту выносятся следующие положения

1. Эндопротезы, заполненные высококогезивным гелем, имеющие трёхслойную оболочку с текстурированной поверхностью после аугментационной мас-топластики образуют вокруг себя соединительнотканную капсулу без признаков констриктивного фиброза.

2. Создание большей толщины мягких тканей, покрывающих имплантат, позволяет сделать незаметным проявление констриктивного фиброза в молочной железе.

3. При мастопексии необходимо соответствие размеров кожного футляра и оставшейся железистой ткани молочной железы и обязательное фиксирование её к фасции грудных мышц.

4. Индивидуализация выбора метода корригирущей операции зависит от конституции пациентки, сохранившейся формы и объёма молочной железы.

Научная новизна работы

1. Разработан новый способ аугментационной мастопластики, сочетающий ретромаммарную имплантацию эндопротеза и заднюю верхнюю ретромаммар-ную мастопексию.

2. Разработан новый способ периареолярной мастопексии, сочетающий кожную и железистую фиксацию тканей молочной железы.

3. Выявлены положительные и теневые стороны применяемых нами исправляющих операций при постлактационнной инволюции молочных желёз.

4. Сформулированы принципы индивидуализации выбора метода операции при постлактационной инволюции молочных желез.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность использования эндопротезов с текстурирован-ной поверхностью, заполненных высококогезивным гелем, для устранения ин-волютивных изменений молочных желёз в постлактационном периоде.

Одномоментное сочетание увеличивающей мастопластики силиконовыми эндопротезами и мастопексии позволяет улучшить эстетический результат операции, сократить сроки нетрудоспособности и уменьшить количество осложнений.

Одномоментная фиксация кожи и железистой ткани молочных желёз, при мастопексии, позволяет надёжно восстановить форму женской груди.

Индивидуализированный выбор операций у женщин с постлактационной инволюцией молочных желёз позволяет повысить устойчивость полученного косметического результата.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы» (Москва, 1996 г.), на научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 1997 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею больницы № 1 г.Новокузнецка (Новокузнецк, 1999 г.), на научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 2001 г.), на Ученом Совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, январь 2004 г.).

Публикации

Результаты исследования изложены в 5 печатных работах, отражающих основные положения диссертации. Получены 2 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками. Список цитированной литературы включает 47 отечественных и 104 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные нами способы коррекции инволюции и мастоптоза - аугментационная мастопластика, - сочетающая ретромаммарную имплантацию эндопротеза и заднюю верхнюю ретромаммарную мастопексию, а также способ периареолярной мастопексии, сочетающий кожную и железистую фиксацию тканей молочной железы, по сравнению с традиционными позволяют снизить количество осложнений в два раза и сократить сроки лечения до семи дней.

2. Разработанная мастопексия, восстанавливающая форму и положение молочной железы, по сравнению с общеизвестными операциями позволяет добиться стойкого эстетического эффекта, сохранности физиологических свойств молочных желёз и оставляет малозаметные послеоперационные рубцы.

3. Разработанная аугментационная мастопластика, восполняющая объём и восстанавливающая форму молочных желёз, в отличие от применяемых ранее, позволяет снизить риск возникновения капсулярной контрактуры.

4. Разработанный дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства, учитывающий объем, степень и вид птоза молочных желёз в пост-латационном периоде позволяет повысить эффект корригирующей операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для увеличения молочных желёз при постлактационной инволюции следует применять эндопротезы с текстурированнной поверхностью оболочки, заполненные высококогезивным гелем. Они значительно реже осложняются фиброзной контрактурой.

2. Для коррекции постлактационной инволюции молочных желёз, сочетающих уменьшение объёма и выраженный птоз груди, целесообразно применять разработанную операцию - аугментационную маммопластику с ретромаммарной мастопексией.

3. Для устранения птоза молочной железы при постлактационной инволюции рекомендуем применять модифицированную периареолярную мастопексию.

4. При выборе корригирующей операции по поводу постлактационной инволюции молочных желёз необходим индивидуальный подход, учитывающий объем, степень и вид птоза молочных желёз.