Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция постлактационной инволюции молочных желез

РГ6 «и

- 8 ОМ 1936

На правах рукописи

КОПЫЛЬЦОВ Алексей Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТЛАКТАЦИОННОЙ ИНВОЛЮЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

На правах рукописи

КОПЫЛЬЦОВ Алексей Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТЛАКГАЦИОННОЙ ИНВОЛЮЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Институте, хирургии им.А.Е.ВиЕнеилкого Российской АМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АДАМЯН А.А. Официальные опонекты:

доктор медицинских наук,'профессор'ЛУКОМСКИЙ Г.И. доктор медицинских наук, профессор НИЛАНОВ И.О. Ведущая организация: НПО "Косметология" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Защита состоится "_" _ 1996г. в _ часов

на заседании Диссертационного совета Д. 001.19.01. в Институте хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811, Москва, Б.Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться е библиотеке Института хирургии им.А.В.ВишнеЕского Российской АМН.

Автореферат разослан "_" _ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандитат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современных женщин в подавляющем большинстве характеризуют высокие эстетические запросы: стремление выглядеть привлекательно, иметь естественные размеры и форму молочных желез. В то же время, многие из них страдают различными пороками развития, приобретенными деформациями молочных желез вследствие перенесенных г?болеваний, а также постлактационной инволюцией (W. Haas et. al., 1974; У.Petrovici, 1974; Н.П. Иванова, JI.A. Болховитинова, 1377-, С.И. Кулагов, Р.И. Квасной, 1981; А.А.Вишневский и созет. , 1984; Г.И.Лукомский и соавт., 1990; А.Х.Зль-Саид, 1995), нуждающимися в хирургической коррекции.

Нередко имеет место сочетание различных контурных или объемных деформаций молочных желез, сопутствующих постлактационной инеолюции. Указанные дефекты приводят к существенному нарушению психоэмоционального состояния женщин, способствуют возникновению комплекса неполноценности, снижают трудоЕые и духовные возможности личности (С.И. Кулагов, 1981; A.A. Вишневский и соавт., 1984; О.С.Попое, Р.В.ЯкгироЕ, 1995). В сеязи с этим особую актуальность приобретает проблема физической и психологической реабилитации пациенток. Одним из главных аспектов данной проблемы является разработка и совершенствование хирургических методов восстановления молочных желез ( A.A. Вишневский и соавт., 1980; А.Ш. Txoctoe и соавт., 1984).

Многолетний опыт пластических операций на молочных железах убедил, что различные хирургические вмешательства по поводу косметической деформации молочных желез должны осуществляться с сохранением и функциональной и эстетической значимости груди. При этом сохранение функции молочных желез не является хирурги-

ческой проблемой благодаря щадящей телнике Ецдэлени? яреолы с соском на питающем основании и сохранению железистой ткани, связанной с выводящими протоками (И.А. Фришберг, 1984).

Существующие методы пластики местными тканями и искусственными имплантатами не Есегда можно признать удовлетворительными, а проблему в целом - решенной. Не уточнены оптимальные сочетания различных вариантов мастопексии с увеличивающей маммапластикай эндопротезированием. Наряду с эти!,?, малая изученность ближайших и отдаленных результатов, причин неудовлетворительных исходов операций ограничивает возможности пересмотра хирургической тактики с целью отхода от шаблонов и определения дифференцированно обоснованного подхода в выработке показаний к методам оперативного лечения. Таким образом, на современном этапе разработка и совершенствование хиругических методов восстановления молочных желез приобретает особую актуальность. Если относительно мастоп-тоза имеются классификации, оценивающие степень его выраженности, то классификации инволюции молочных желез, отвечающей требованиям клиники, нет.

Разработанные на современном этапе имплантаты открывают новые возможности хирургической коррекции молочных желез при постлактационной инеолюции. Зндопротезирование молочных желез силиконовыми зндопротеаами является одним из перспективных направлений. По данным К.ВаЬауап (1978) ежегодно в мире имплантируется более 200000 эндопротезов из силикона. Однако, до настоящего времени нет работ, уточняющих возможности комбинированного применения увеличивающей маммопластики эндопротезированием с различными методами мастопексии, не разработаны показания и противопоказания к использованию вариантов сочетаний указанных вмеша-

тельств. Между тем, успех контурной пластики во многом обусловлен выбором оптимального для данной пациентки оперативного вмешательства.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность хирургической коррекции молочных желез у больных с постлактационной инволюцией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности возникновения и течения постлактационной инеолюции молочных желез. Разработать систему оценки постлактационной инеолюции с учетом степени изменения молочных желез.

2. Разработать показания к применению зндопротегов и различных способов мастопексии и их сочетаний при постлактационной

инеолюции.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику операции по восстановлению объема и формы молочных желез при постлактационной инеолюции.

4. Изучить особенности ближайшего послеоперационного периода, ведения больных, разработать меры профилактики и борьбы о осложнениями, связанными с протезированием.

5. Оценить эффективность хирургического лечения больных с постлактационной инволюцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые разработана комплексная система оценки постлактационной инеолюции молочных желез, отражающая основные измене-

ния при ней, на основании которой проводятся р.ыбор оптимального оперативного вмешательства.

2. Разработаны методики Еерхней и многоярусной ретромаммар-ной мастопексии.

3. Предложены варианты дермальной мастопексии с учетом' степени выраженности постлактационной инволюции.

4. Изучены особенности течения ближайшего послеоперационного периода, разработаны меры, борьбы и профилактики осложнений, связанных с эндопротезироЕанием при постлактационной инволюции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

"1. Определены показания-к применению зндопротезов и различных методов мастопексии при постлактационной инволюции молочных желез.

2. Предложена система ОТКП, позволяющая комплексно оценивать изменения молочных желез при постлактационной инеолюции.

3., Проанализированы ошибки и осложнения при зндопротезиро-вании молочных желез, приводящие к повторным оперативным вмешательствам.

4. Предложены меры профилактики и борьбы с осложнениями, возникающими после пластических операций на молочных железах.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации внедрены е клиническую практику отделения пластической хирургии Института хирургии им. А.В.ВишнеЕСК0Г0 РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии и отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 14 июня 1936 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состо!та из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 20 таблйц и 50 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 57 отечественных и 94 иностранных -авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы положен анализ обследования и лечения 87 пациенток в возрасте от "О до 50 лет, страдающих постлактационной инволюцией. На основании детального анализа исходного состояния молочных желез нами разработана система оценки постлактационной ' инволюции ОТКЕЕ, охватывающая основные показатели анато-мо-зстетической трансформации молочных желез.

В предложенной системе ОТКП 0 отражает изменение объема железы, Т - состояние ткани келегы, К - состояние кожи и П - степень выраженности птоза железы. Каждый из перечисленных параметров имеет ряд градаций, обозначенных цифрами от 0 до 3 или от 1 до 3. Так по показателю "О" различаем 4 градации:

Оо - железы не уменьшены в размере по отношению к

ИСХОДНОМ'/ ОиЪбмУ ДО ПбрЕОй ОРр5М6НКОСТй";

01 - железы уменьшены на один размер;

0г - железы уменьшены на диа размера;

Оз - железы уменьшены на три размера.

По параметру "Т", отражающему массу ткани железы (проверяют мануально в положении лежа по толщине ткани железы), различаем 3 градации:

Т± - ткань железы 1 см и более в толщине-,

Та - ткань менее 1 см в толщине;

Тз - ткань практически не определяется.

Параметр "К", отражающий состояние кожи также имеет 3 градации:

К1 - кожа не изменена, тургор сохранен;

Кг - тургор утрачен, складок нет;

Кз - тургор утрачен, имеется складчатость.

Последний е системе параметр "П" (птоз) имеет 4 градации:

Пг> - сосок выше уровня подгрудной > складки;

П1 - сосок на уровне подгрудной складки;

Па - сосок ниже-подгрудной складки;

Пз - сосок является самой нижней точкой молочных желез.

Кроме того, для облегчения анализа клинических наблюдений мы условно различаем 3 степени развития постлактационной инволюции, базирующиеся на цифровых градациях признаков. Согласно этой методике, степень инеолюции молочной железы соответствует двум максимальным одинаковым цифровым градациям признаков. Изучение историй болезни наших пациенток показало, что учет двух максимальных цифровых показателей является оптимальным, поскольку более полно и объективно отражает степень изменений молочных желез

при постлактационной инволюции. Гак, О1Т1К2П2 соответствует второй степени инволюции, или, О2Т3К1П3 - третьей степени инеолю-ции.

По результатам анализа пациентки распределены нами на 3 группы: 31 пациентка с I степенью инволюции, когда изменения молочных желез минимальны, вторую группу составили 45 женщин с более выраженными проявлениями инволюции (II'степень) и 11 пациенток имели при поступлении III степень постлактационной инволюции, при которой изменения молочных желез наиболее выражены.

Как оказалось по результатам исследований, более чем у по-лоеины больных. (62,1 %) имело место уменьшение объема железы. Характерно то, что уменьшение это у полоеины из них (51,75 %) было умеренным. Выраженное уменьшение объема желез наблюдается редко. Среди нашего контингента больных они составили 10,35 %.

Наряду с определением изменений объема железы в целом мы придаем большое значение состоянию железы к моменту обследования. Более чем у половины больных (56,3 %) железистая ткань оказалась по толщине менее 1 см или Еообще не- определялась, у меньшинства из них (47,7 %) она была более 1 см.

Кроме железистой ткани при постлактационной инволюции серьезно страдают кожные покровы. Только у отдельных пациенток. (10,35 %) кожные покровы оказались без изменений. Чаще наблюдается утрата тургора кожи без наличия складок (у 63,25 % женщин) , реже полная утрата кожного тургора с наличием складчатости и нередко периареолярной морщинистостью (у 26,4 % пациенток). Другим характерным признаком постлактационной инволюции молочных желез является птоз, который в половине наблюдений бьтает "умеренным" - II степень. Примерно вдвое р9Жв птоз бывает менее (I

О одни ролы MiS двое ролов L__J трое ролов Рис. 1. Зависимость степени выраженности постлактационной инволюции от количества родов.

степень) или более (III степень) выражен, и крайне редко у 9,2 % больных птоза молочных желез мы не наблюдали.

Как показали наши исследования, важным фактором в усугублении степени постлактационной инволюции является количество родов (рис.1).

При анализе изменений по предлагаемой системе оценки выявлены следующие закономерности:- чем больший объем утратили молочные железы за период лактации, тем Еыраженнее степень инволюции-, на учете изменений объема базируется Еыбор Ееса эндопротеза;

- одним из основных и определяющих степень постлактационной инволюции факторов является состояние кожных покровов;

- состояние и положение сосково-ареолярных комплексов играет Езккуй роль в выборе оптимального метода оперативного вмеша-

тельства.

Частота изменений кожных покровов при постлактационной инволюции не коррелирует со степенью инволюции. Оценка исходной ситуации в таких случаях базируется на оценке изменений объема и толщины железистой ткани, определяемой пальпаторяо.

Вариабельность изменений груди при постлактационной инволюции молочник желез диктует необходимость дифференцированного подхода в выборе метода оперативного вмешательства или их комбинаций. Реализации такой тактики во многом способствует оценка постлактационной инволюции по градациям системы ОТКП. Так, при выраженности показателей "О" и "Т" необходимо зндопротезирова-ние, при больших сдвигах показателя "К" необходима дермальная мастопексия, при выраженности птоза (показатель "П") - ретромам-марная мастопексия в комбинации с дермальной мастопексией и нередко (в зависимости от ситуации) с увеличивающей маммопласти-кой. Мы убедились в том, что нет и не может быть какой-либо одной стандартной операции, корригирующей постлактационную инволюцию молочных желез.

Большинство больных были оперированы с применением зндопро-тезироЕания как составного элемента пластической операции. В подавляющем большинстве наблюдений мы использоезди силиконовые (у 70 женщин), значительно реже гидрогелевые (у 5 пациенток) эндоп-ротезы. В отдельных наблюдениях 12 пациенткам операции выполняли без эндопротезирования. При II и III степенях инволюции эндопро-тезирование дополняли верхней ретромаммарной мастопексией с целью нивелирования границы западения тканей над молочными железами. у 19 пациенток применяли методы дермальной мастопексии, а у 12 женщин зндопротезирование выполняли наряду с обоими видами

мастопексии (табл.1).

Виды выполненных операций. Таблица 1.

Операция Количество больных

1. Увеличивающая маммопластика гидрогелевыми

зндопротезами 5

8. Увеличивающая маммопластика силиконовыми

зндопротезами 22

3. Увеличивающая маммопластика силиконоеыми

зндопротезами с ретромаммарной мастопексией 17

4. Увеличивающая маммопластика силиконовыми

зндопротезами с дермальной мастопексией 19

5. Увеличивающая маммопластика силиконоеыми

зндопротезами с ретромэммарной и дермальной

мастопексией 12

6. Дермальная мастопексия 2

7. Ретромаммарная и дермальная мастопексия 5

8. Редукционная маммопластика 5

Всего 87

В случаях ассимметрии молочных желез (у 10 пациенток) изменения правой и левой молочных желез были неодинаковы, реже постлактационная инволюция (у 3 женщин) была .на фоне рубцоЕой деформации, что потребовало нестандартного подхода в хирургическом лечении указанных больных. Разницу в объеме желез нивелировали подбором разных по Еесу эндопротезоЕ (9 наблюдений) или различ-

ной площадью удаляемой кожи в случаях дермальной мастопексии (4 наблюдения). При рубцоЕой деформации эндапротез имплантировали доступом через рану на месте иссеченного рубца.

В случаях зндопротезирования (при показателях. Оо, Та. 01, К1, По) до операции на коже отмечали контур отслоения ткани железы от большой грудной мышцы. У Есех пациенток использовали еубмяммарный доступ (га исключением случаев рубцовой дефоыации), как наиболее выигрышный для формирования ложа и визуального контроля за ним. Ложе для зндопротеза при увеличивающей маммоп-ластике формировали на 1-1,5 см больше его контуроЕ с целью свободного нахождения зндопротеза в тканях. В случаях имплантации текстурированных зндопротезов фирмы "МсЗЬап" ложе формировали по размеру зндопротеза, так как шероховатая поверхность протеза при свободном нахождении в ложе травмирует ткани, вызывая их кроео-точиеость. Тщательный гемостаз и дренирование- ложа повышали эффективность вмешательства и предупреждали развитие в послеоперационном периоде возможных осложнений. Раны после имплантации зндопротеза ушивали трехрядным швом, создающим достаточный слой покровных тканей во избежание возникновения пролежня под тяжестью зндопротеза.

Выполнение верхней ретромаммарной мастопексии при эндопро-тезировании позволяло без ощутимого уменьшения ложа фиксировать ткань железы выше, и затем производить имплантацию зндопротеза.

Выполнение верхней ретромаммарной мастопексии оказалось целесообразным у пациенток со II и III степенями инволюции (при показателях Оа, Ко), что придает железам более естественный каплевидный контур и нивелирует границы западения тканей между же-Л520Й К П6р5дп5й Гру'ДКОй СТ5НКОЙ КЗД мОЛОчНОй К5Л630й.

При значительных изменениях молочных желез (02Дз,К2>Кз,П2) расширяли объем вмешательства за счет добавления к увеличивающей маммопластике и ретромаммарной мастопексии также дермальной мас-топексии (у 12 больных), так как не удается обеспечить хорошие непосредственные, а тем более отдаленные результаты операций. В подобных случаях комбинированного выполнения комплекса оператив-. ных мер последовательность их менялась. Дермальную мастопексию чаде выполняли по Aries е различных модификациях с учетом анатомических особенностей измененной железы.

У ряда больных (12 пациенток) по различным показаниям коррекцию молочных желез, выполняли без увеличивающей маммопластики. Двум пациенткам ввиду отказа их от эндопротезирования и невыраженное™ постлактационной инволюции (Оо.Ti,Ka,По,П1) выполнена дермальная мастопексия как самостоятельное вмешательство. Остальным 10 пациенткам произведены комбинированные операции.

При сохранности ткани молочных желез (Ti) и больших их размерах (у 5 пациенток) ретромаммарную мастопексию выполняли также без увеличивающей мамопластики в сочетании с дермальной, а у нескольких больных (5 человек) с редукционной маммопластикой, которая заметно отличалась от таковой при гипертрофии молочных желез. Удаление участка железистой ткани на границе нижних квадрантов и выполнение многоярусной ретромаммарной мастопексии оказывалось достаточным для достижения оптимального, контурного эстетического эффекта.

Перед проведением дермальной мастопексии (при К2, Кз) проводили тщательно предоперационную разметку. При ассимметричности молочных желез линии разметки были неодинаковы.

При, наличии сопутствующего кожно-жирового фартука или пос-

леродоЕЫХ козкных 'складок на животе наряду с операцией на молочных железах выполняли также дермолипэктомию (8 наблюдений), причем 5-м женщинам операции произведены одномоментно.

В случаях обнаружения у пациентки доброкачественных образований молочной железы проводили сочетанную операцию со стороны сформированного ложа (2 наблюдения), заключающуюся в удалении образования без дополнительных разрезав и последующей имплантации эндопротеза. Такие операции даже при наличии доброкачественного процесса считаем обязательными, так как выполнение пластической операции, тем более с эндопротезированием, на фоне хирургического заболевания недопустимо. Обязательное проведение при обследовании больных маммографии и ультразвукового исследования позволило избежать подобных ошибок.

Значительный интерес вызывают повторные операции (у 16 женщин) при постлактационной инволюции молочных желез. Из числа оперированных нами больных у 6 пациенток первая операция выполнена в других учреждениях, а у 10 - наг,га. Причинами повторных вмешательств служили: неправильный Еыбор типа операции (3 наблюдения), использование несовершенных эндопротезов (3 наблюдения), развитие констриктиЕного фиброза (3 наблюдения), рецидив птоза (2 наблюдения), развитие серомы (1 наблюдение), нагноения (1 наблюдение), разрыв эндопротеза (1 наблюдение), заметные послеоперационные рубцы (2 наблюдения).

Повторные пластические операции на молочных железах, особенно у лиц, ранее перенесших методы увеличивающей м-аммопластики ауто-, гоможиром, масляными зндопротезами, когда тлеется деформация или воспалительные явления в области молочных желез, относятся к разряду сложных реконструктивных. Помимо необходимости

выбора оптимального вмешательстве, в подобных ситуациях важно предусмотреть возможные исходы и осложнения в раннем послеоперационном периоде. Зачастую возникает необходимость удаления эн-допротезоЕ вместе с окружающей их соединительнотканной капсулой. Нередко операции приходится выполнять на фоне инфекции или асептического воспаления (3 наблюдения), которое в случаях масляных эндопротезов оказывается особенно выраженным, либо прибегнуть к повторной операции после консервативного лечения, направленного на ликвидацию воспаления.

Таким образом, необходим полный учет всех факторов, обусловивших повторное вмешательство. Для достижения оптимального эстетического эффекта при сложной исходной ситуации необходим индивидуальный подход в Еыборе лечебной тактики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРСГЛАКТАЦИОННОЙ ИНВОЛЮЦИИ МОЛОЧНЫХ КЕЛЕЗ

Результаты оперативных вмешательств оценивали в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств изучены нами у Есех оперированных е сроки с перЕых суток до 2 месяцев после операции. У подавляющего большинства женщин - в 93,1 % наблюдений послеоперационное течение было гладким. Различные послеоперационные осложнения наблюдали у 6 (6,9 %) больных (рис.2). Самым ранним из них является гематома, которую наблюдали у 1 пациентки (.1,15 %) с одной стороны. Гематома была ликвидирована массированием железы и выдавливанием ее через дренажную трубку.

Сбромы вокруг зндопротвзоЕ у 2 больных (2,3 %) каодвдалй

силиконовыи эндопротез

гидрогелевыя эндопротез

серома

нагноение \ 3

mJгематома

2

1

Всего 70

Всего 5

Рис. 2. Частота осложнения в зависимости от полимерноя основы эндопротеза.

исключительно при имплантации гидрогелевых эндопротезов. Серомы были ликвидированы поздним удалением дренажей и последующим

левых эндопротезах не представляет опасности и может проводиться многократно.

Нагноение ложа эндопротеза имело место у 3 пациенток (3,45 •%). У двух из них удалось сохранить эндопротез, ликвидировав гнойный процесс по разработанной нами методике:, ежедневным двукратным промыванием ложа эндопротеза дезинфицирующим раствором и введением в него раствора диоксидина в течение 3 суток, а позже промыванием полости раствором и введением в нее растопленной мази на водорастворимой основе с оставлением ее в лаже до 4 часов. После ликвидации гнойного процесса обе больные были выписаны. У третьей больной развитие пролежня в области послеоперационного рубца послужила основанием для удаления эндопротеза на 8 сутки ПОСЛе ОПбраЦКй. KSFKGSKHS КЕЙЛЩЦЗЛй У П5ЦИ6НТ0К ПОСЛ5 йМПЛЗКТЗ"

пунктированием ложа эндопротеза. Пунктирование ложа при гидроге-

ции силиконоеых эндопротезоЕ. Первые дез наблюдения убедили нас е ошибочности традиционных воззрений, согласно которым для ликвидации гнойного процесса необходимо удаление эндопротеза.

Анализ непосредственных результатов выявил также, что осложнения наблюдали лишь у лиц старше 30 лет, что нацеливает на необходимость проведения профилактических мер у пациенток старшей Еозрастной группы.

Рентгеномаммографию и ультразвуковое исследование молочных желез выполняли по показаниям в ближайшие сроки после операции. Зндопротезы на маммограммах были представлены гомогенной четкой тенью высокой интенсивности, имели ровные контуры. Вокруг эндоп-ротезов выявлялась прослойка соединительной ткани, отражающая состояние капсулы. При необходимости повторных исследований прибегали к ультразвуковому исследованию.

Современная ультразвуковая диагностика удобна, информативна, безвредна для больных. С помощью УЗИ контролировали состояние сером, гематом и толщину капсулы вокруг эндопротеза.

Непосредственные результаты операций, как и отдаленные, разделяли на 3 градации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хорошим считали результат, при котором достигнут оптимальный для больной контурный эффект, симметричность молочных желез, полное отсутствие осложнений в сроки до 2 месяцев.

При удовлетворительном результате имела место необходимость е незначительной коррекции для достижения оптимального эстетического эффекта, но от которой больная воздерживалась, оставаясь довольной эффектом операции, при полном отсутствии осложнений в СрОКК ДО 2 глёСйцбЕ.

Неудовлетворительным считали результат, при котором врач и пациентка были единодушны е необходимости повторной операции для достижения оптимального контурного эффекта, или при развитии осложнений в период до 2 месяцев, требующих хирургической ликвидации.

В осноеном (82,8 X), непосредственные результаты оказались хорошими (табл.2). Причем результаты были тем лучше, чем меньше Еыражена инволюция молочных желез. Эти данные позволили рекомендовать оперативную коррекцию молочных желез в более ранних сроках развития постлактационной инволюции.

Таблица 2.

Зависимость непосредственных послеоперационных результатов от степени инволюции молочных желез.

Степень Градации оценки результатов Всего

инволюции хороший удовлетворительный неудовлетворительный

I 26 4 1 31

II 38 0 7 45

III 8 О 1 11

Итого 72 6 9 87

У 6 пациенток непосредственные результаты были удовлетворительными. У 9 больных наблюдали неудовлетворительные (10,35 %) результаты, обусловленные приведенными выше послеоперационными осложнениями. У 3 других женщин имел место неудовлетворительный косметический эффект. Им были выполнены повторные хирургические вмешательства, приведшие к успеху.

Отдаленные результаты пластических операций на молочных железах изучены у 55 из 87 оперироЕакных на сроках от 6 мес до 3,5

лет. Из 55 обследованных у 48 пациенток выполняли зндопротезиро-вание с различными методиками мастопексии, у 7 пациенток зндоп-ротезы не применялись. Наряду с осмотром пациенток в отдаленные сроки проводили ультразвуковое и маммографическое исследование.

Наиболее частым и грозным с эстетических позиций осложнением е отдаленные сроки является констриктивный фиброз соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза, развитие которого отмечено е 8 наблюдениях (16,7 X) после имплантации силиконовых эндопротезов. При имплантации гщрогелевых эндопротезов конс-триктиЕного фиброза не было. Степень констриктивного фиброза устанавливали на основании классификации -Г.С.Вакег (1976), в которой различают 4 степени выраженности. Анализ возникшего констриктивного фиброза у этих женщин показал, что чем выраженнее постлактационная инеолюця, тем больше проявления констриктивного фиброза (табл.З). Чаще фиброз имел место справа (2 наблюдения), реже (1 наблюдение) - слева. У большинства пациенток он развился на обеих сторонах в разной степени, причем справа он был выражен больше, чем слева. В определенной мере на развитие констриктие-

Таблица 3.

Частота констриктивного фиброза капсул вокруг вндопротевов е зависимости от степени выраженности постлактационной инволюции ,

Степень нет Степень фиброза Всего

инволюции фиброза I II III IV

I 14 2 0 1 0 17

II 19 1 0 0 1 21

III 7 0 2 1 0 10'

Итого 40 3 о 2 1 48

ного фиброза оказывает влияние возрастной фактор. Так, кроме 1 женщины старше 30 лет, Есе остальные, страдающие констриктивным фиброзом, были в возрасте до 30 лет, что важно при подборе мер профилактики этого осложнения. Лечение I и II степеней фиброза проводили консервативно.(знтеральный прием 0,25 % раствора йодистого калия, ионофорез лидазой - 10-12 сеансоЕ, местное примене-, ние димексида). При III степени фиброза придерживались открытой капсулотомии с реимплантацией зндопротезов, либо заменой их на текстурированные. 1У степень фиброза считали абсолютным показанием к операции - капсулзктомии и имплантации текстурированных зндопротезов.

Отдаленные результаты оценивали по тем же градациям, что и непосредственные. Результаты операций, выполненных больным в более молодом Еозрасте, оказались хуже результатов у женщин в еоз-расте более 35 лет. Вместе с тем, отдаленные результаты также зависали от степени псстлактационной инволюции в целом. При более выраженных изменениях молочных желез результаты были хуже.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств оказались также зависимы от различных показателей постлактационной инволюции молочных желез. Особенно значимыми в этом плане считаем изменения кожных покровов и степень птоза молочных желез. Изменения объема и толщина железистой ткани оказались менее значимыми с позиций отдаленных результатов.

В целом, в отдаленные сроки в большинстве наблюдений результаты оперативных вмешательств были хорошими и удовлетворительными - в 45 из 55, т.е. в 81,8 % (рис.3). В 18,2 % наблюдений отдаленные результаты оказались неудовлетворительными, в основном, 5а СчбТ развития КОКСТрйКТйЕКОГО фкброзэ. Хотя развитие

У/10В-€ТВ0РИТЕ^ «.». 17 (30,9 %)

НЕУЖЭВ/ЕТВОРИТЕИЬНЫЕ 10 (18,2 %)

Рис.3. Отдаленные результаты операций при постлактационной инволюции молочных желез.

констриктивного фиброза лишь отчасти зависит от тактики хирурга, а разрыЕ эндопротеза вообще не зависит от этого фактора, мы постарались учесть Бсех пациенток при оценке отдаленных результатов (табл.4).

Таблица 4,

Причины неудовлетворительных результатов.

Причина

Количество

Констриктивный фиброз капсулы вокруг эндопротеза Грубые послеоперационные рубцы

8

р

Итого

10

Наши наблюдения убеждают, что хирургическая коррекция молочных желез при разнообразной клинической картине ни в коей мере не должна ограничиваться восполнением объема железы или ка-

ким-либо другим методом. Только комплексный подход е выборе хирургической тактики обеспечивает успех вмешательства. Это в полной мере достигается тщательным планированием предстоящей операции, подбором оптимального размера эндопротеза, дополнением имплантации эндопротезов дермальной и ретромаммарной мастопексии.

Опыт выполнения оперативных вмешательств на молочных желе-при их постл^ктационной инволюции убедил нас в целесообразности комплексного подхода в оценке исходной ситуации, на основании которого определяется оптимальная для конкретной пациентки хиругическая коррекция. Учет показателей разработанной нами системы оценки во многом облегчает эту задачу.

Таким образом, несмотря на многообразие существующих методов коррекции контуров и объема молочных желез при постлактационной инволюции, проблема эта остается актуальной. Дифференцированный подход с учетом степени выраженности различных показателей постлактационной инволюции наряду с комплексным подходом в выборе хирургической тактики позволяют снизить число осложнений не только в непосредственном послеоперационном периоде, но и на отдаленных сроках наблюдения.

1. Разработанная система ОТКП достаточно полно и многоп-ланово отражает критерии оценки постлактационной инеолюции (изменение объема желез, толщина железистой ткани, состояние кожи молочных желез, расположение сосково-ареолярных комплексов) и степень их выраженности. Учет всех показателей системы е совокупности позволяет более полно определить степень инволюции и Еыбрать оптимальную для каждой больной методику маммопластики.

Показаниями к применению увеличивающей маммопластики эн-допротезированием являются малые размеры молочных желез при невыраженных формах постлактационной инволюции (Оо, 01, Ть Кь По). При более выраженных проявлениях постлактационной инволюции (0£, Та, Щ, Па) показана дополнительно верхняя ретромаммарная мастопексия.

3. При значительных изменениях молочных желез (Оз, Тз, Ка, Кэ, Па) показаны увеличивающая маммопластика в сочетании с рет-ромаммарной и дермальной мастопексией. При больших размерах молочных желез целесообразно применение многоярусной ретромачмар-ной и дермальной мастопексий, обеспечивающих хорошие результаты без эндопротезирования.

4. При II степени постлактационной инеолюции у больных е Еозрасте до 35 лет с целью снижения процента развития констрик-тивного фиброза показано применение текстурироЕанных силиконовых эндопротевов в альтернативу имплантатаы с гладкой поверхностью.

5. Сочетанные операции увеличивающей маммопластики и дермо-липэктомии различных участков тела выполнимы одномоментно у молодых нетучных больных без сопутствующих заболеваний. У тучных, с'СЛа5.л6ккын больных, Лиц, СТНрщбИ БОЗрЗЗхКОи Группы ЦбЛбСОибрНЗКО

последовательное их выполнение с интервалом 1-2 месяца и более.

6. Рентгеномаммография и ультразвуковое исследование молочных желез при постлактационной инеолюции являются важными методами диагностики е дооперационном периоде, контроля за состоянием эндопротеза, диагностики возможных осложнений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная классификация ОТКП позволяет комплексно и более полно оценивать степень изменений молочных желез при пост-лактациолнной инеолюции, на основании этого Еыбирать оптимальный метод операции, либо комбинацию методик с целью достижения оптимального для данной пациентки эстетического результата.

2. Рекомендован ряд мер профилактики таких осложнений как гематома, серома, нагноение ложа эндопротеза:

- тщательный гемостаз, по показаниям применение гемостати-ческих средств во Еремя операции и назначение их в первые сутки после вмешательства-,

- дренирование ложа эндопротеза Еакуум-аспираторами на срок от 1 до 3 дней;

- проведение антибиотике- и противовоспалительной терапии в течение 3-4 суток;

- тугое эластическое бинтование груди с 1-х суток, ношение фиксирующего бгастгалтера с 4-5 суток;

- ограничение активных движений пациентки в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Анализ отдаленных результатов пластики молочных желез с использованием эндопротезов указывает на ряд факторов, способс-

твующих развитию конотрикткБпогп фиброза: большие физические нагрузки на плечевой пояс, занятия спортом (плавание, гимнастика) , длительное загорание. Исключение указанных факторов в ближайшие после операции 3-4 месяца - в период формирования соединительнотканной капсулы вокруг зндопротеза уменьшит возможность развития этого осложнения.

4. Использование доступа по субмаммарной складке считаем наиболее рациональным в плане формирования ложа и наилучшего визуального контроля ретромаммарного пространства.

5. В дооперационном периоде необходимо всестороннее обследование пациенток на предмет выявления сопутствующих постлактационной инволюции заболеваний молочных желез (фиброаденома, фиб-розно-кистозная мастопатия), которые можно удалить во время пластической операции без дополнительного разреза.

6. У лиц молодого возраста без сопутствующих заболеваний возможно проведение одномоментной операции увеличивающей маммоп-ластики и дермолипэктомии с различных участков тела. В 'старшей возрастной группе эти операции лучше выполнять последовательно, не одномоментно.

7. При возникновении капсулярной контрактуры I и II степеней лечебная тактика консервативна, заключается в приеме внутрь 5 %-го раствора йодистого калия в течение 2-х месяцев, с повторением курса черев 2-3 месяца, проведение электрофореза с лида-зой (10-12 сеансов на курс), местного применения димексида. При Ш и IV степени капсулярной контрактуры необходимо повторное хирургическое вмешательство - открытая капсулотомия и капсулэк-томия с реимплантацией эндопротезов соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Перевязочные средства фирмы "ЧдИтапп" в пластической хирургии" - Российски-Германский симпозиум "Перевязочные средства фирмы "ЬоЬтапп" в современной клинической практике, Москва, 1994 (соавт.- Ю.В.Ромашов, А.А.Адамян, Л.Е.Килимчук).

2. "Восстановительные пластические операции на молочных железах при их постлактационной инволюции" - В сб. конференции "Реконструктивно-восстановительные операции на органах брюшной полости и грудной клетки", Ташкент, 1994 (соавт.- А.А.Адамян, Ю.В.Ромашов).

3. "Эндопротезирование молочных желез в условиях рубцоЕой деформации после острого гнойного лактационного мастита" - Материалы Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах", Москва, 1994, часть ИГ, стр. 1-3 (соавт. А.А.Адамян, Ю.В.Ромашов, С.Д.Юсупов).

4. "Пластика молочных желез при постлактационной инволюции" - В сб. "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995, стр.95-96 (соавт. - С.Д.Юсупов).

5. "Непосредственные результаты пластики молочных желез с эндопротезированием в условиях рубцовой деформации" - Материалы II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатоЕ", Москва, 1995, стр. 208-211 (соавт. С-И.Д.Юсупов).

6. "Клинические проявления постлактационной инеолюции молочных желез" - В сб. Всероссийской конференции "РеконструктиЕ-но-ЕосстаноЕительная хирургия молочной железы", Москва, 1996.

7. "Пластические операции при постлактационной инволюции молочных л5лез" - В сб. Всероссийской конференции "Реконструк-

тивно-восстановительная хирургия молочной железы", Москва, 1996, 8. "Классификация и хирургическое лечение постлактационной инеолюции молочных желез" - "Вестник хирургии им.И.И.Грекова" (соавт. - А.А.Адамян, Ю.В.Ромашов) (принята к печати).