Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одномоментная мастопексия с эндопротезированием молочных желез

На правах рукописи

ЧАУШЕВА Саният Исрафильевна

/

ОДНОМОМЕНТНАЯ МАСТОПЕКСИЯ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

1400.27-хирургия -

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0030Б1501

Москва 2007

003061501

Работа выполнена в отделе восстановительной микрохирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н О Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор

А А Вишневский

Доктор медицинских наук, профессор

Н А. Данилин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_»

2007 г в 15 часов на заседании

диссертационного совета К 001 027 01 ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь диссертационного совета член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор А В Гавриленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На современной этапе развитие мировой культуры значительно, а в некоторой степени и кардинально изменило отношение к внешнему виду человеческого тела. Изменение социального положения женщины, стремление к ощущению не только психологического, но и физического комфорта, которые зависят от привлекательного вида лица и фигуры, привело к значительному развитию пластической эстетической хирургии

Во всем мире проводится огромное количество пластических операций на молочных железах по эстетическим показаниям При этом увеличивающая маммопластика является одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций (Вишневский АА, Кузин M H, Оленин В П. 1987, Лукомский Г.И и др. 1995, Миланов H О , Пятов Г В 1995, Швырев CA., Белоусов А.Е 1995, La Tienta G S 1994, Ferreira MC 2000, GeogeJ Picha, Munish К Batra 2000)

Отрицательное восприятие внешнего вида собственного тела служит причиной заниженной самооценки или не уверенности в себе, даже при достижении карьерного роста и материального благополучия (Baker J L, Kölln I S, Bartlett E S 1974, Howngan P J 1994, Shipley R.H, О' Donneil J M, Bader K.F 1997)

Зачастую, после выполнения увеличивающей маммопластики женщины становятся коммуникабельнее, повышается чувство собственного достоинства Эти позитивные изменения благоприятно влияют на межличностные отношения и сексуальную жизнь пациентки paiss R 1973, La Trenta G S 1994) Женщины, имеющие правильно сформированную грудь, выглядят моложе, у них изменяется осанка и походка, исчезает чувство неполноценности в обществе (Trier W С. 1965, Regnault Р С 1969, Anjan S 1980, Cerovac S 2005) По данным исследований Hetter 96% женщин, перенесших маммопластику, утверждают, что операция оправдала их ожидания, а 97%, что согласились бы на операцию снова (Hotter G Р 1989)

Несмотря на достижения пластической хирургии в решении проблем, касающихся коррекции формы, размеров и контуров молочных желез, многие вопросы остаются открытыми Одной из актуальных проблем в хирургии молочной железы является поиск оптимального метода хирургической коррекции птоза молочной железы на фоне постлактадонной или возрастной инволюционной гипотрофии Высокий процент рецидивов птоза и кратковременность эстетического эффекта маммопластики определили целесообразность разработки плакирования техники хирургического вмешательства с учетом анализа причинных факторов возникновения птоза и гипертрофии или гипотрофии молочных желез (Regnault Р , Daniel R.K 1990) Учитывая зги факторы, в настоящее время, наиболее распространенным методом коррекции птоза молочных желез на фоне постлактационной гипотрофии железистой ткани является одномоментная мастопексия с эндо-протезированием молочных желез Однако до сих пор нет однозначного подхода к выбору способа мастопексии, оптимально сочетающегося с зндопротезированием молочных желез Возникает проблема поиска компромисса при выборе метода хирургической коррекции молочной железы между мнением хирурга, определяемого его знаниями и опытом, и пожеланиями пациентки, зави—

сящими от ее эстетического восприятия собственной молочной железы и отношения к послеоперационным рубцам

Невозможность адекватной коррекции птозированной молочной железы на фоне гипотрофии железистой ткани только увеличением объема или мастопексией привели к необходимости сочетания двух методик. Необходимость выбора методики операции с учетом индивидуального подхода в каждой конкретной клинической ситуации у пациенток с сочетанием птоза молочной железы с ее постпактационной или возрастной инволюционной гипотрофией, побудило нас к проведению исследований в данной области на основе анализа клинических исследований

Цель исследования: дать объективную оценку клинического использования различных хирургических методик одномоментной мастопексии с зндопротезированием молочных желез у различных категорий пациенток.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи

1 Определить показания к использованию метода одномоментной мастопексии с зндопротезированием молочных желез для коррекции формы молочной железы при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии

2 Разработать хирургическую тактику одномоментной мастопексии с эндопротези-рованием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии в соответствии с анатомическими характеристиками пациенток

3 Определить особенности течения ближайшего послеоперационного периода у пациенток с различными методиками одномоментной мастопексии с зндопротезированием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии

4 Определить возможные осложнения при различных методиках одномоментной мастопексии с зндопротезированием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии

5 Дать сравнительный анализ эстетических результатов различных методик одномоментной мастопексии с зндопротезированием молочных желез при постпактационной или возрастной инволюционной гипотрофии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате анализа клинических наблюдений применения различных методик одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез пациенток выявлено, что этот метод является адекватным методом коррекции формы молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии

Определены хирургические возможности различных методик кожной мастопексии при одномоментном эндопротезировании молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии

Определено значение анатомических характеристик пациенток и вариантов расположения

эндопротезов у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии, что, в свою очередь, дало возможность разработать хирургическую тактику выполнения одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез с учетом индивидуальных особенностей пациенток.

На основании анализа результатов определены осложнения, свойственные каждому виду одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез и разработаны способы их коррекции

На основе анализа собственных клинических наблюдений разработан системный подход к оптимальному выбору хирургической тактики и методики при одномоментной мастопексии и эндо-протезировании молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены показания к выбору метода мастопексии при одномоментном эндопротезиро-вании молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии

Определены оптимальные варианты расположения эндопротезов (ретромаммарное или ре-тропекторальное) у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии, с учетом индивидуального подхода в каждой конкретной клинической ситуации

Проведен анализ и выработан оптимальный подход к коррекции осложнений при применении различных методик одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН 20 апреля 2007 года

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях

- на Пятой Международной конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантов» Москва 2006 г

- на Международном конгрессе по пластической и реконструктивной эстетической хирургии Ереван 2006

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа написана на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 268 источников, из которых 37 отечественных и 231 зарубежных авторов Цифровой материал собран в 10 таблицах, иллюстрации представлены 54 фотографиями и диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 1997 г по 2007 г в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН мы выполнили одномоментную мастопексию с эндопротезированием у 50-ти пациенток.

Мы условно разделили всех пациенток, которым выполнили одномоментную мастопексию с эндопротезированием на 3 клинические группы, основываясь на причинных факторах выполнения одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез

Каждую группу подразделили на подгруппы А, В, С, в зависимости от вида мастопексии, сочетающуюся с эндопротезированием

Первую группу составили 35 пациенток (70%), которым мы выполнили одномоментную мастопексию с эндопротезированием по поводу инволюционной гипотрофии железистой ткани молочных желез В 90 % наблюдений гипотрофия молочной железы была вызвана постлактационными изменениями, а в 10% - возрастной инволюцией железистой ткани

Подгруппу А составила 21 пациентка (60%) с инволюционной гипотрофией молочных желез, которым была выполнена одномоментная циркулярная периареолярная мастопексия с эндопротезированием Все пациентки имели птоз молочных желез средней степени по классификации Яед-паиИ Р (1984) В 18 наблюдениях эндопротезы были установлены ретропекторально, в 3 - ретро-маммарно Подгруппу В составили 5 пациенток (14%) с инволюционной гипотрофией молочных желез, которым выполнили одномоментную вертикальную мастопексию и эндопротезирование молочных желез У четырех пациенток (80%) птоз молочных желез был средней степени, у одной пациентки (20%) - большой степени Во всех 5 наблюдениях протезы были установлены ретропекторально Подгруппу С составили 9 пациенток (26%) с инволюционной гипотрофией молочьых желез, которым выполнили одномоментную «Т»-образную мастопексию и эндолротезирование молочных желаэ У двух пациенток (23%) был птоз молочных желез средней степени, а у семерых -(77%) выраженной степени В семи наблюдениях эндопротезы были установлены ретропекторально, а в двух - ретромаммарно

Вторую группу составили 11 пациенток (22%), с неудовлетворительными результатами первичного эндопротезирования Подгруппу А составили 9 пациенток (81%), которым выполнили одномоментную циркулярную периареолярную мастопексию и эндопротезирование молочных желез В 8 наблюдениях выполнили реэндопротезирование молочных желез и циркулярную периареолярную мастопексию, а в 1 наблюдении выполнили циркулярную периареолярную мастопексию

6

без реэндопротезирования Причиной повторного хирургического вмешательства в 2 наблюдениях послужил вторичный птоз, в 7 наблюдениях сочетание капсулярной контрактуры молочных желез и вторичного птоза В двух наблюдениях из В эндопротезы были установлены ретромаммарно, в 6 наблюдениях переустановлены ретропекгорально В подгруппу В вошла одна пациентка, которой выполнили одномоментную вертикальную мастопексию и реэндопротезирование молочных желез Эндопротез был переустановлен ретропекторально Причиной необходимости повторного хирургического вмешательства послужило сочетание капсулярной контрактуры и вторичного птоза Подгруппу С составили 2 пациентки (18%), которым выполнили одномоментную «Т»-образную мастопексию и реэндопротезирование молочных желез В обоих наблюдениях эндопротезы были переустановлены ретропекторально Причиной необходимости повторного хирургического вмешательства послужило сочетание капсулярной контрактуры и вторичного птоза молочных желез

Третью группу составили 4 пациентки (8%), которым выполнили одномоментную мастопексию и эндопротезирование по поводу асимметрии молочных желез Подгруппу А составили 2 пациентки, которым для коррекции асимметрии применили одномоментную циркулярную периарео-лярную мастопексию и эндопротезирование молочных желез Эндопротезы в одном наблюдении были установлены ретропекторально, в другом наблюдении - ретромаммарно В подгруппу В вошла одна пациентка, которой мы выполнили одномоментную «Т»-образную мастопексию и эндопротезирование Эндопротез установлен ретропекторально В подгруппу С вошла также одна пациентка, которой с целью коррекции асимметрии выполнили одномоментную с вертикальную мастопексию и эндопротезирование Эндопротез установлен ретропекторально

Методы обследования пациенток включали инструментальные методы в виде ультразвукового исследования, являющегося скрининговым, и маммографии по показаниям, а также осмотр и специальные измерения в области молочных желез

Осмотр пациентки начинали с общего осмотра - определения формы грудной клетки, наличия деформаций, заболеваний позвоночника В области молочных желез определяли эластичность, тургор кожи, наличие стрий, характеризующих качество кожи Также при наличии рубцов определяли их качество и месторасположение

Для определения степени птоза мы используем классификацию по Р Г?едпаиП (1984) При осмотре также выполняли пальпацию молочных желез для определения структуры железистой ткани, наличия новообразований, исключение регионарной лимфаденопатии

В предоперационном периоде выполняли фотографии в пяти общепринятых проекциях для адекватной оценки состояния молочных желез в предоперационном периоде и после хирургической коррекции и сравнительного анализа полученных результатов. С целью подбора правильной формы и размера эндопротеза и определения хирургической тактики выполняли измерения в области молочных желез Мы измеряли объем грудной клетки, расстояние от соска до яремной вырезки грудины и инфрамаммарной складки, основание молочных желез Для фиксирования основных данных анамнеза и осмотра, измерений в области молочных желез и облегчения ведения послеоперационного контроля мы сформировали анкету, которую заполняли при каждом -хирургическом вмешательстве

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОДНОМОМЕНТНОЙ МАСТОПЕКСИИ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Показанием для выполнения одновременно мастопексии и эндопротезирования является сочетание двух факторов недостаток объема ткани молочных желез и избытка кожи Учитывая это, основными показаниями для выбора метода одномоментной мастопексии и эндопротезирования является птоз молочных желез на фоне инволюционной гипотрофия железистой ткани, а также наличие вторичного птоза после первичного эндопротезирования и асимметрия объема и формы молочных желез

При первичном хирургическом вмешательстве сочетание гипотрофии железистой ткани и избытка кожи относительно нее, то есть птоза средней и большой степени является идеальным показанием для использования методики одномоментной мастопексии и эндопротезирования При вторичном хирургическом вмешательстве после первичного эндопротезирования показанием для применения методики одномоментной мастопексии и эндопротезирования является наличие вторичного птоза или сочетание его с необходимостью замены эндопротеза по поводу его капсу-лярной контрактуры или дислокации

Наличие врожденной асимметрии объема и формы молочных желез служит показанием для использования методики одномоментной мастопексии и эндопротезирования, с помощью которой возможно достижение симметричности молочных желез

Правильный выбор хирургической тактики выполнения одномоментной мастопексии и эндопротезирования является наиболее сложной и ответственной частью данной эстетической процедуры, от которой зависит успех хирургической коррекции

Целесообразно при выборе тактики отдельно рассматривать тактику выбора эндопротезирования и различных видов мастопексии и возможное сочетание этих методик.

Результат успешного эндопротезирования зависит от правильного и грамотного подбора эндопоотеза и место его расположения Подбор эндопротеза включает такие ключевые моменты как выбор размера, формы и профиля Выбор размера импланта мы выполняли, основываясь на анатомических характеристиках пациентки, принимая также во внимание желание пациентки иметь определенный размер груди При выборе профиля эндопротеза мы учитывали, что после эндопротезирования именно профиль определяет высоту проекции молочной железы

Анатомические данные пациентки, которые являются основными критериями выбора размера и профиля импланта К ним необходимо отнести окружность грудной клетки, диаметр основания молочных желез, расстояние от яремной вырезки грудины до соска, расстояние от соска до срединной линии и расстояние от соска до инфрамаммарной складки

Диаметр основания протеза находится в прямо пропорциональной зависимости от диаметра основания молочных желез Мы учитывали, что формируемый карман для эндопротеза всегда должен быть шире по диаметру на 1-1,5см Соответственно диаметр основания эндопротеза находится в пределах формируемой полости и основания молочных желез Формирование полости меньшего диаметра в последующем может привести к деформации эндопротеза В свою очередь

формирование бопьшей полости может привести к дислокации эндопротеза Как правило, чем больше основание молочных желез, тем больший размер эндопротеза может быть установлен

Подбор размера и профиля эндопротеза мы выполняем, основываясь на длине расстояния от яремной вырезки грудины до соска, от соска до инфрамаммарной складки и до срединной линии Высокая и средняя проекции эндопротеза (Moderate Plus profile и High Profile) дают возможность достичь желаемого объема молочной железы, при относительно узкой ширине грудной клетки и небольшом основании молочной железы Принимая во внимание перераспределение кожи относительно ширины основания и высоты проекции эндопротеза, можно определить количество избытка кожи, необходимое для устранения мастопексией

При коррекции осложнений после первичного эндопротезирования выбор размера эндопротеза осуществляли с учетом размера установленного протеза при первичном эндопротезиро-вании Выбор размера и профиля эндопротеза при асимметрии строго индивидуален и зависит от анатомических особенностей здоровой контралатеральной молочной железы

При выборе формы импланта мы принимали во внимание то, что инволюционная гипотрофия молочных желез, как правило, сопровождается западением верхнего полюса молочной железы и поэтому, по нашему мнению, применение круглых имплантов является более адекватным Исключение составляют наблюдения, когда при коррекции асимметрии для достижения симметрии с контралатеральной молочной железой мы устанавливали анатомическую форму импланта

Вопрос о месторасположении импланта мы решали в каждом индивидуальном случае, используя общепринятые правила

Ретропекгорально мы устанавливали протез, если при пальпации в области молочной железы кожно-железистая складка составляет меньше 2 см, если есть необходимость создания выраженного верхнего полюса молочной железы, если у пациентки не гипертрофирована большая грудная мышц и, если пациентка не планирует и не занимается профессионально спортом

Ретромаммарно мы устанавливали протез, если при пальпации молочной железы кожно-железистая складка составляет 2 см и более, если пациентка профессионально занимается спортом, если большая грудная мышца гипертрофирована

При гипотрофии железистой ткани с сохранением избытка кожи показано выполнение дер-мальной мастопексии, причем именно перераспределение избытка кожи относительно ткани молочной железы или установленного эндопротеза основная и наиболее сложная задача мастопексии

Уровень сосково-ареолярного комплекса относительно инфрамаммарной складки и яремной вырезки грудины основные показатели степени истинного птоза В идеале уровень соска соответствует 18-19 см от яремной вырезки грудины, а расстояние от соска до инфрамаммарной складки 6-7см

Мы использовали периареолярную мастопексию для сочетания с эндопротеэированием молочных желез при расстоянии от яремной вырезки грудины до соска от 19 до 25 см При этом расстояние от ареолы до инфрамаммарной складки варьировало в пределах 4-8 см Степень птоза молочных желез была средней и в одном наблюдении большой

При анализе данных измерений мы видим, что в первой и во второй группе пациенток данные расстояний от грудины до ареолы и от ареолы до инфрамаммарной складки идентичны Отклонение в третьей группе мы объясняем наличием асимметрии, что требовало, в первую очередь, достижение симметрии с контралатеральной железой

При расположении уровня соска ниже субмаммарной складки иссечение избытков кожи только в циркулярном направлении может быть не достаточным Для коррекции требуется иссечение кожи также и в вертикальном направлении

Мы использовали вертикальную мастопексию для сочетания с эндопротезированием молочных желез при расстоянии от яремной вырезки грудины до соска от 21 до 25 см При этом расстояние от ареолы до инфрамаммарной складки варьировало в пределах 6-9 см

«Т»-образная мастопексия удаляет избытки кожи, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях При коррекции большой степени птоза этот вид мастопексии является наиболее адекватным

Мы использовали «Т»- образную мастопексию для сочетания с эндопротезированием при расстоянии от яремной вырезки грудины до соска от 22 до 27 см При этом расстояние от ареолы до инфрамаммарной складки варьировало в пределах 6-11 см

При сравнительном анализе результатов измерений расстояний от соска до яремной вырезки грудины и от соска до инфрамаммарной складки отмечается тенденция увеличения цифровых показателей по мере выраженности степени птоза и, как следствие, применения для сочетания с эндопротезированием методики мастопексии с большей площадью иссечения кожи

По результатам отмечена прямая зависимость вида мастопексии, который используется для сочетания с эндопротезированием от степени птоза молочных желез. Но нужно отметить, что степень птоза не единственный фактор, влияющий на выбор вида мастопексии, так как часть избытка кожи относительно железистой ткани заполняется установленным протезом

Послеоперационный период после выполнения одномоментной мастопексии и эндопроте-зирования имеет особенности общехирургического и специфического характера

Как и при любом хирургическом вмешательстве в послеоперационном периоде возникает отечность и болезненность, не исключено возникновение подкожных гематом

В первые послеоперационные часы необходимо следить за степенью промокания повязок в области послеоперационных швов, изменению объема и формы молочных желез, что может свидетельствовать о скрытом кровотечении, а также качеству и количеству отделяемого по дренажам

В ближайшем послеоперационном периоде проводится общехирургический уход за областью послеоперационных швов наблюдение и перевязки Повязки в первые сутки после операции промокают серозно-геморрагическим отделяемым, в последующем повязки обычно сухие и не требуют смены При отсутствии воспалительных явлений в области послеоперационных швов мы не снимаем повязки до снятия швов на 10-12 сутки

В первые сутки после операции необходим контроль за дренажной системой Качество и количество отделяемого определяет сроки удаления дренажной системы Как правило, в первые

10

сутки после операции наблюдается геморрагическое отделяемое в количестве 100-150 мл, на 2-3 сутки после операции, характер отделяемого меняется на серозно-геморрагический и количество его обычно достигает 50-70 мл Дренажную системы мы удаляем на 2-4 сутки при отсутствии крови в отделяемом при его количестве до 50 мл.

В послеоперационном периоде пациентка получает курс профилактической антибиотико-терапии, обезболивание по мере необходимости

Специфические особенности ведения послеоперационного периода связаны с установкой эндолротвза и выполнением одномоментной мастопексии

В послеоперационном периоде необходимо ношение компрессионного белья, выполнение массажа молочных желез, ограничение физических нагрузок и в положении лежа пациентке рекомендуется находиться только на спине

Компрессионное белье в виде бюстгальтера мы надеваем на пациентку сразу после окончания операции и рекомендуем его ношение в течение 1-1,5 месяца после операции

Компрессионный бюстгальтер сшит из специального эластичного материала, степень растяжения ткани до 15 см Бюстгальтер имеет специальную эластичную полоску, которую после надевания бюстгальтера мы располагаем по верхнему полюсу или по центру молочных желез

Ношение специального бюстгальтера в послеоперационном периоде служит для профилактики выраженного отека молочных желез, образования и распространения гематом, а также способствует ограничению смещения эндопротеза и профилактики вторичного птоза

Массаж молочных желез мы назначаем с 4-5 суток после операции по 10-15 минут 3 раза в день Суть массажа молочных желез заключается в смещении эндопротеза относительно передней грудной стенке и кожи молочных желез Очень важно выполнять смещение эндопротеза, а не кожи над ним Массаж способствует профилактике образования капсулярной контрактуры молочных желез

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИКИ ОДНОМОМЕНТНОЙ МАСТОПЕКСИИ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

ОЦЕНКА ЭСТЕТИЧЕСКОГО РЕЗУЛЬТАТА

Мнение пациентки, основанное чаще на собственном представлении о красоте молочной железы, не всегда может совпадать с мнением хирурга. При этом полученная молочная железа может не совсем соответствовать идеальным параметрам

По нашему мнению оценка эстетического вида молочной железы после операции проводится по субъективным данным - визуальная оценка и восприятие красоты молочной железы, также объективным данным в виде изменения объема и формы молочных желез, уровня расположения сосково - ареолярного комплекса, качество и степень распространенности послеоперационных рубцов

При субъективной оценке результатов мы отметили два уровня удовлетворенности пациентки и хирурга эстетическим видом молочных желез после операции

При этом надо отметить, что пациенткой результат оценивается только субъективно по собственному восприятию «красоты» молочных желез В свою очередь хирург оценивает результат, учитывая принятые стандарты красоты молочных желез, также исходя из возможности получения эстетического результата, учитывая предоперационный вид молочных желез при наличии асимметрии или вторичных осложнений Мнение хирурга о красоте формы молочной железы, основанное на общепринятых стандартах может не всегда совпадать с мнением пациентки Поэтому деление критериев оценки на субъективные и объективные является условным, так как пациентка оценивает результат «нравиться» или «не нравиться», а мнение хирурга, основанное на объективных критериях поднятие уровня сосково - ареолярного комплекса, изменение формы и угла конуса молочной железы, форма и размер ареолы, симметричное расположение сосково - ареолярного комплекса, степень птоза в отдаленные сроки после операции не всегда может совпадать с мнением пациентки.

Но, при оценке результатов, для нас наиболее важным и окончательным является мнение пациентки, это и легло в основу нашего деления уровней оценки результатов на хороший и неудовлетворительный

Мы считаем, что результат расценивается как хороший, когда мнение пациентки и хирурга совпадали в том, что полученный результат эстетической операции не требует хирургической коррекции Хорошим мы расценивали результат также тогда, когда по мнению пациентки мы достигли желаемого результата, но, по мнению хирурга, результат не исключает хирургической коррекции.

Неудовлетворительным признаны результаты, когда как пациента, так и хирург считают необходимым выполнение повторного хирургического вмешательства. По нашему мнению справедливо отнести к ним также результаты, когда, не смотря на мнение хирурга о хорошем эстетическом результате, по мнению пациентки, требуется хирургическая коррекция Сроки оценки эстетических результатов от 3 - бмесяцев

Основными критериями оценки эстетических результатов являются форма молочной железы и сосково - ареолярного комплекса, симметричность молочной желез, качество и распространенность послеоперационных рубцов и долговременность эстетических результатов, оцениваемая по длительности сохранения формы молочной железой и возникновением вторичного птоза

Форму молочной железы определяет не только форма и профиль эндопротеза, но вид мастопексии, использовавшийся для сочетания с эндопротезированием Кроме временного фактора, на изменение формы молочной железы может оказывать влияние качество кожи в области молочных желез и первичность использования данной методики Но основным фактором, влияющим на форму молочной железы и степень ее изменения во времени является вид мастопексии В раннем послеоперационном периоде от 1 до 6 месяцев острота угла конуса молочной железы при различных методиках одномоментной мастопексии и эндопротезирования различна

Периареолярная мастопексия придает молочной железе приплюснутую по центру форму, за счет циркулярного иссечения кожи При вертикальной и «Т»- образной мастопексии получается

12

коническая форма молочных желез Угол конуса молочной железы при периареолярной масто-пексии более тупой, чем при вертикальной и «Т»- образной мастопексии с послеоперационным рубцом При оценке угла конуса молочной железы в отдаленном послеоперационном периоде от 6 месяцев мы видим, что происходит изменение формы молочной железы, верхний полюс сглаживается, железа опускается относитепьно передней грудной стенки. Уже через год при использовании различных видов мастопексии и эндопротезирования угол конуса молочной железы изменяется После одномоментной периареолярной мастопексиии и эндопротезирования угол конуса становится острее

Форма сосково - ареолярного комплекса при каждом виде мастопексии имеет свои очертания, связанные с перераспределением сил воздействия в данном случае эндопротеза на различные области молочной железы

При периареолярной мастопексии за счет перераспределения сил давления эндопротеза по центру, в области нарушения целостности тканей вокруг ареолы, происходит растяжение кожи в области ареолы При сохранении округлости формы ареолы она увеличена в диаметре и кожа ее растянута, послеоперационный рубец вокруг ареолы также растянут, ширина его 3-5мм При выполнении одномоментной вертикальной мастопексии и «Т» - образной мастопексии в сочетании с эндопротезированием происходит перераспределение сил давления эндопротеза, за счет формирования поддерживающих вертикального и горизонтального рубцов В результате этого уменьшается сила воздействия на сосково - ареолярный комплекс, форма ареолы остается округлой без растяжения, послеоперационный рубец вокруг ареолы формируется нормотрофич-ным, ширина его составляет 1-2мм

Мы отметили, что при различных видах одномоментной мастопексии и эндопротезирования форма ареолы получается округлой Но изменение размера, степени растянутости кожи в области ареолы и качество периареолярного рубца, могут стать причиной необходимости повторного хирургического вмешательства По нашим данным примерно треть пациенток после одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования нуждаются в коррекции периареолярного рубца как, по мнению пациентки, так и хирурга

В свою очередь после методики одномоментной вертикальной и «Т»- образной мастопексиии и эндопротезирования область сосково - ареолярного комплекса не требовала повторного хирургического вмешательства как, по мнению пациенток, так и, по мнению хирурга Симметричность молочных желез определяется несколькими критериями форма и объем молочных желез, уровень расположения сосково - арелярного комплекса относительно собственно молочной железы и яремной вырезки грудины

При оценке симметричности молочных желез мнение хирурга и пациентки может изменяться в зависимости от предоперационного вида молочных желез Так, при изначальной выраженной асимметрии молочных желез уровень оценки симметричности будет ниже, по сравнению с уровнем оценки симметричности при изначальной симметричности При отсутствии асимметрии в предоперационном периоде симметрия достигается в 100% наблюдений

При наличии легкой степени асимметрии объема и асимметрии расположения сосково -ареопярного комплекса до операции методика одномоментной мастолексии и эндопротезирова-ния успешно используется для достижения симметрии. При этом могут использоваться различные виды мастолексии и при необходимости различный объем, форма и профиль зндопротезов.

Долговременность результата оценивается по сохранению формы молочной железы во времени, сроками и возможностью возникновения вторичного птоза. Различие в форме молочной железы при использовании различных видов мастопексии в отдаленные сроки после операции становятся менее заметными. Верхний полюс железы становится более сглаженным и угол конуса молочной железы становиться сравнительно одинаковым.

Возникновение и прогрессировать степени птоза мы определяем по уровню расположения ареолы относительно яремной вырезки грудины и перемещению молочной железы относительно передней грудной стенки При использовании методики одномоментной лериареолярной мастопексии и эндопротезирования возможность возникновения вторичного птоза более вероятна чем при вертикальной и «Т>- образной мастопексии, так как отсутствует укрепление по нижнему полюсу молочной железы.

При вертикальной мастопексии отсутствует иссечение избытков кожи в горизонтальном направлении, и это часто становится причиной возникновения вторичного птоза и формирования кожных складок или так называемых «кожных ступеней« в области в инфрамаммарной области

При «Т»- образной мастопексии кожа иссекается в вертикальном и горизонтальном направлениях Укрепление нижнего полюса железы за счет формирования вертикального и горизонтального рубцов, как правило, приводит к долговременному сохранению формы и профилаюики птоза молочной железы.

Несмотря, на теоретическое обоснование причин возникновения птоза при различных видах одномоментной мастопексии и эндопротезирования сравнительная оценка степени возникновения птоза в отдаленные сроки (6 месяцев) показала, что в возникновении птоза вид мастопек-"сии не является решающим фактором, многое зависит и от анатомических особенностей пациентки - качество кожи, поддерживающих молочную железы анатомических структур. Фактор времени также не является основным фактором

На основании данного сравнительного анализа можно сделать вывод, что возможность возникновения вторичного птоза зависит не только от применяемой методики, и от индивидуальных анатомических особенностей пациентки, таких как качество кожи

Периареопярная мастопексия имеет меньшую площадь распространения рубца, за счет чего является наиболее предпочитаемой пациентками. Расположение послеоперационного рубца на границе пигментированной кожи ареолы и депигментированной прилежащей кожи молочной железы делает периареолярный рубец менее заметным Недостатком периареолярного рубца является растяжение под воздействием сил давления эндопротеза на центральную часть молочной железы, ширина растяжения рубца варьирует от 3-5мм.

Послеоперационные рубцы после вертикальной мастопексии располагаются вокруг ареолы и от нее вертикально вниз до инфрамаммарной складки. Перераспределение сил давления

14

зндопротеза на вертикальную часть рубца способствует формированию почти идеального периареолярного рубца и, как правило, растянутого вертикального рубца При «Та- образной мастопексии - послеоперационные рубцы располагаются вокруг ареолы, вертикально вниз до инфра-маммарной складки и горизонтально в инфрамаммарной складке

Формирование поддерживающих вертикального и горизонтального рубцов приводит к образованию практически идеального периареолярного рубца и растянутого вертикального рубца. Горизонтальный рубец, скрываясь в инфрамаммарной складке, менее заметен Латеральная часть рубца формируется в нормотрофический, а медиальная чаще в гипертрофический, требующей коррекции

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Каждая из используемых нами методик в зависимости от вида мастопексии, сочетаемого с эндолротезированием. имеет свои преимущества и недостатки

Периареолярная мастопексия является наиболее распространенным видом мастопексии для сочетания с эндопротезированием По нашим данным из 50 пациенток у 31 (62 %) использовали метод одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования Преимуществом этой методики мы считаем малую степень распространенности послеоперационного рубца. По этой причине он является наиболее популярным у пациенток

Недостатком этого метода является растяжение периареолярного послеоперационного рубца, который по нашим данным в 31 % наблюдений требует иссечения. Получение молочной железы в форме ггомата», приплюснутой по центру является вторым недостатком этой методики Отсутствие укрепления при этой методике в области нижнего полюса железы привадит к возникновению вторичного птоза.

Методику одномоментной вертикальной мастопексии с эндопротезированием мы использовали в 14 % наблюдений. Она считается альтернативной по причине получения конусовидной формы молочной железы при незначительной степени распространения рубцов. Недостатком этой методики является устранение избытка кожи только в горизонтальном направлении, что может стать причиной вторичного птоза или формирования избытков кожи в области инфраммарной складки

Одномоментную <Т»- образную мастопексию и эндопротезирование мы применили в 24 % наблюдений от общего числа пациенток. Эта методика создает идеально коническую форму молочной железы, исключает возникновение вторичного птоза за счет иссечения кожи, как в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Но степень распространенности рубцов, склонность рубца в области инфрамаммарной складке к гипертрофии делают эту методику не всегда предпочтительной.

При анализе уровня хороших результатов при использовании различных видов одномоментной мастопексии и эндопротезирования во всех трех группах мы получили данные, отраженные на рисунке № 1

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. № 1. Процентное соотношение хороших результатов полученных при использовании различных методик мастопексии и эндопротезирования в трех группах.

Высокий процент хороших эстетических результата после коррекции врожденной асимметрии молочных желез (3 группа) различными видами мастопексии в сочетании с эндопротези-рованием объясняется высоким уровнем удовлетворенности пациенток результатами операции и малой степенью обращаемости за повторными операциями.

Сочетание в методике одномоментной мастопексии и эндопротезирования двух методов пластики молочной железы увеличивает риск возникновения осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ.

Осложнения, возникающие в результате выполнения мастопексии, связаны с распространенностью и качеством послеоперационных рубцов и возможностью возникновения вторичного лтоэа. В свою очередь установка эндопротеза влечет эа собой возможность возникновения капсу-лярной контрактуры, деформации молочных желез за счет дислокации эндолротеза и увеличение риска вторичного птоза за счет действия тяжести эндолротеза.

И1 21 пац|Л6нтек (подгруппа Д первой группы}, у которых мы испопьмвапк с цепь» коррекции постлактационной инволюционной гипотрофии одномоментную периареолярную место пенсию в 4 (19,1%) наблюдениях потребовалась повторная хирургическая коррекция по поводу:

• вторичного птоза и растянутого периареолярного рубца -1 наблюдение;

« возникновения капсулярной контрактуры и растянутого послеоперационного периареолярного рубца - 1 наблюдение;

• растянутых периареолярных рубцов - 1 наблюдение;

• растянутых периареолярных рубцов и желанию пациентки увеличить объем эндолротеза- 1 наблюдение.

При анализе МЫ оидим, что растянутый периареолярный рубец встречается во всех 4 наблюдениях для повторного хирургического вмешательства. В одном наблюдении требуется иэо-лированая коррекция периареолярного рубца и в трех - в сочетании с другими осложнениями.

Для коррекции возникших осложнений мы выполнили

• при изолированно растянутом периареареолярном рубце - иссечение периареолярно-го рубца без эндопротезирования,

• при вторичном птозе - ремастопексию с «Т» - образным послеоперационным рубцом и реэндопротезирование,

• при капсулярной контрактуре - периареолярную ремастопексию и реэндопротезирование,

• при растянутом периареолярном рубце и желании пациентки увеличить объем молочных желез - периареолярную ремастопексию и реэндопротезирование протезами большего объема

При анализе возможных осложнений после одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования получили, что после первичного применения этой методики в большинстве случаев в 50% повторное хирургическое вмешательство выполняется по поводу растянутых пе-риареолярных рубцов В 25% возможно возникновение вторичного птоза и в 25% капсулярная контрактура в сочетание с растянутыми периареолярными рубцами

Во второй подгруппе, состоящей из 5 пациенток, которым с целью коррекции постлактационной инволюционной гипотрофии было выполнено одномоментное эндопротезирование и вертикальная мастопексия, двум пациенткам потребовалась хирургическая коррекция В двух наблюдениях (40%) после первичного выполнения одномоментной вертикальной мастопексии и ретро-маммарного эндопротезирования мы выполнили коррекцию инфрамаммарной складки вследствие формирования избытка кожи в виде так называемой «кожной ступени» С целью коррекции было выполнено иссечение избытка кожи и формирования малого горизонтального рубца в области инфрамаммарной складки

Из 9 пациенток состоящей в третьей подгруппе пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез двум пациенткам (22,3%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство В одном наблюдении - по поводу гипертрофии медиальной части горизонтального в облас™ инфрамаммарной складки Мы выполнили иссечение гипертрофического рубца В одном наблюдении - по поводу свища в области инфрамаммарной складки, располагающегося в точке пересечения горизонтального и вертикального рубцов Пациентке выполнили иссечение свища, наложение вторичных швов

Вторая группа представленная 11 пациентками, которым выполнили одномоментную мас-топексию и эндопротезирование с целью коррекции осложнений после первично выполненного эндопротезирования У 8 (72%) пациенток из 11 с целью коррекции осложнений после первичного эндопротезирования выполнили одномоментную периареолярную мастопексию и эндопротезирование Их них двум пациенткам (25%) потребовалась хирургическая коррекция

• в одном наблюдении после ретропекторального реэндопротезирования и периареолярной мастопексии у пациентки через три года возник повторный птоз молочных

желез средней степени Для коррекции данного осложнения мы выполнили масто-пексию с «Т»- образным кожным разрезом без реэндопротезирования • в одном наблюдении после ретропекторального реэндопротезирования и периарео-лярной мастопексии у пациентки через 8 месяцев возник повторный птоз молочных желез средней степени и растяжение периареолярных рубцов С целью коррекции мы выполнили иссечение периареолярных рубцов и вертикальную мастопексию без реэндопротезирования Во второй подгруппе 1 (0,9%) пациентке из 11, в группе с коррекцией вторичных осложнений мы выполнили одномоментную вертикальную мастопексию и ретропекторальное реэндопро-тезирование В третьей подгруппе 2 (18%) пациенткам из 11 мы выполнили одномоментную «Т»-образную мастопексию и ретропекторальное реэндопротезирование.

Третья группа включает 4 пациентки, которым одномоментная мастопексия и эндопроте-зирование было выполнено с целью коррекции первичной асимметрии

В первой подгруппе в 2 наблюдениях из 4 выполнили коррекцию первичной асимметрии одномоментной периареолярной мастопексией и эндопротезированием В одном наблюдении с целью коррекции первичной асимметрии было выполнено одномоментное ретропекторальное эн-допротезирование и периареолярная мастопексия с одной стороны и эндопротезирование с другой эндспротезами одного стиля и объема В одном наблюдении с целью коррекции первичной асимметрии было выполнено одномоментное ретропекторальное эндопротезирование и периареолярная мастопексия двух молочных желез эндопротезами различного стиля и объема. Через год после операции была выполнена коррекция периареолярных рубцов вследствие их растяжения

Вторая подгруппа включает одну пациентку, которой с целью коррекции первичной асимметрии была выполнена одномоментная вертикальная мастопексия и ретропекторальное эндопротезирование слева и одномоментная «Т»- образная мастопексия и ретропекторальное эндопротезирование справа

Третья подгруппа включает также одну пациентку, которой с целью коррекции первичной асимметрии была выполнена одномоментная «Т»-образная мастопексия с эндопротезированием справа эндопротезом McGhan Style 120, 220сс и эндопротезированием слева. McGhan, Style 110,180 сс Через 6 месяцев пациентке было выполнено реэндопротезирование по поводу капсу-лярной контрактуры Через 4 года выполнили одномоментную « Т»- образную мастопексию и ретропекторальное реэндопротезирование эндопротезами Mentor moderate profile 225сс

Данные, полученные при анализе количества коррекций осложнений после использования различных методик одномоментной мастопексии и эндопротезирования при использовании в трех группах пациенток показаны на рисунке № 2

1группа 2 группа 3 группа

Рис. Ма 2. Процентное соотношение коррекции после различных методик одномоментной мастопе ксии и эндопрогеэированияв трех группах.

Анализ результатов выявил, что наиболее частой причиной повторного хирургического вмешательства при использовании методики одномоментной мастопексии и эндопротезированим являются грубые послеоперационные рубцы, составляющие 16 % от общего числа оперированных пациенток. Но по нашему мнению растяжение или гипертрофия рубцов не являются осложнениями и мы относим их к неизбежным последствиям каждой из различных методик одномоментной мастопексии и андопротезирования молочных желез.

Возникновение вторичного птоза после использования методики одномоментной мастопексии и андопротезирования находится на втором месте по частоте и возникает у 6% пациенток от общего числа.

Деформация молочных желез, проявляющая в виде избытков кожи в области инфрам-марной складки и свойственная в основном методике одномоментной вертикальной мастопексии и эндопротеэирования, возникает в наблюдений.

Возникновение асимметрии расположения соскоео - зреолярного комплекса наблюдали в 2%, также как и другие осложнений (гапсулярная контрактура, свищ).

Наиболее часто встречающимся неприятным последствием методики одномоментной пе-риареолярной мастопексии и эндопротеэирования является растяжение послеоперационного рубца (до 22,5% наблюдений), при этом, в 9,6% растяжение периареолярнога рубца сочетается с вторичным птозом.

При одномоментной вертикальной мастопексии с эндопротезированием в 23, 5% наблюдений встречается деформация в области инфрэмаммарной с кладки а виде избытков кожи.

Одномоментная *Т»- образная мастопексия и эндопротезироаание в послеоперационном периоде в 8 % наблюдений сопровождается гипертрофией горизонтального рубца в медиальной

его части, также в 8% образованием свищей и расхождением швов в области пересечения горизонтального и вертикального швов

Ни один из существующих видов мастопексии, сочетающихся с эндопротезированием полностью не соответствует желаемым эстетическим требованиям и методика является далеко несовершенной Общий процент осложнений при применении различных видов одномоментной мастопексии и эндопротезирования составляет 14% Необходимо отметить, что в 16% наблюдений требовалась коррекции послеоперационных рубцов

Несмотря на высокий процент осложнений, методика одномоментной мастопексии и эндопротезирования является на сегодняшний день единственным адекватным способом коррекции инволюционной гипотрофии молочных желез, которая также может успешно использоваться для коррекции осложнений, возникших в результате первичного эндопротезирования и врожденной асимметрии молочных желез

ВЫВОДЫ

1 Показанием для использования одномоментной мастопексии и эндопротезирования является недостаточный объем ткани молочной железы на фоне избытка ее кожи

2 Методика одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез используется при инволюционной гипотрофии железистой ткани на фоне птоза молочных желез 2 и 3 степени, вторичном птозе молочных желез, а также асимметрии молочных желез

3 Выбор вида мастопексии для сочетания с эндопротезированием определяется не только степенью птоза молочных желез, но и объемом и профилью эндопротеза, выбор которого осуществляется на основе ширины основания молочных желез, окружности грудной клетки, расстояниями от соска до яремной вырезки грудины и от соска до инфраммарной складки

4 Особенности ведения послеоперационного периода у пациенток с различными методиками одномоментной мастопексии и эндопротезирования включает ношение компрессионного белья, адекватное дренирование и массаж молочных желез, что способствует достижению хорошего эстетического результата и уменьшению специфических отдаленных осложнений

5 При анализе установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде (6 месяцев) изменение формы молочной железы, степень возникновения птоза и качество послеоперационных рубцов зависят не только от вида одномоментной мастопексии и эндопротезирования, но и от качества кожи пациентки

6 Применение периареолярной мастопексии для сочетания с эндопротезированием сопровождается в 22,5% растяжением периареолярного рубца, вертикальной мастопексии в 28,5 % - формированием избытков кожи в области инфраммарной складки, «Т»- образной мастопексии в 15% наблюдений гипертрофией медиальной части горизонтального рубца

7 Высокая частота субъективных хороших эстетических результатов при коррекции асимметрии молочных желез объясняется низким эстетическим требованием пациенток с данной патологией

8 Наибольший процент хороших эстетических результатов получен при применении для сочетания с эндопротезированием периареолярной мастопексии, наименьший - при одномоментной вертикальной мастопексии

9 Методика одномоментной мастопексиии и зндопротезирования является единственной адекватной хирургической техникой для коррекции недостаточного объема молочных желез на фоне избытка кожи, коррекции вторичных осложнений на фоне вторичного птоза и асимметрии молочных желез

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В предоперационном периоде необходимо правильно и грамотно выполнить измерения в области молочных желез и предоперационную разметку

2 При планировании тактики одномоментной мастопексии и зндопротезирования целесообразно планировать отдельно тактику зндопротезирования и мастопексии и возможность их сочетания

3 Выбор объема и профиля эндопротеза необходимо выполнять основываясь на ширине основания молочных желез, окружности грудной клетки, расстояния от яремной вырезки грудины до соска и от соска до инфрамаммарной складки и срединной линии

4 При выборе вида мастопексии для сочетания с эндопротезированием необходимо учитывать не только степень птоза молочных желез, но и количество сохраняемого избытка кожи после установки эндопротеза

5 В ходе операции целесообразно выполнять окончательное иссечение избытков кожи только после установки протеза или применения сайзера

6 В послеоперационном периоде необходимо адекватное дренирование области оперативного вмешательства, ношение компрессионного белья, массаж молочных желез для достижения успешного эстетического результата и профилактики осложнений

7 Индивидуальный подход в каждом конкретном клиническом наблюдении дает возможность правильного планирования тактики операции и профилактики осложнений

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Одномоментная мастопексия и эндопротезирование молочных желез Анализ опыта // Сборник «Актуальные вопросы эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы» Киев Украина - 2004, - с 69

2 Сравнение различных видов масгопексий при сочетании их с увеличивающей пластикой молочных желез II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004, - № 4, -с 112

3 Анализ опыта одномоментной маетопексии и эндопротезирования молочных желез II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2005, - Na 1, - с 44

4 One-stage mammary glands augmentation combined with mastopexy aesthetic results and patient satisfaction II lll-rd young medics international conference -Yerevan,-Armema,-2005,-p 47

5 Одномоментная мастопексия и реэндопротезирование молочных желез как метод вторичной коррекции молочных желез в исходе первично увеличивающей маммопластики7/ V-я Международная конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантов», - М, - с 125

6 Тактика обследования и лечение пациентов после контурной пластики молочных желез с использованием полиакриламидного геля // Международный конгресс по пластической и реконструктивной эстетической хирургии Медицинский вестник «Эребуни», - Ереван, - 2006, - Na 1(25), -с 108

7 Контурная пластика молочных желез анализ опыта // Международный конгресс по пластической и реконструктивной эстетической хирургии Медицинский вестник «Эребуни», - Ереван, -2006,-№ 1(25),-с.110

8 Периареолярная мастопексия и эндопротезирование молочных желез как метод коррекции деформаций после первичной увеличивающей маммоплаетики II Международный конгресс по пластической и реконструктивной эстетической хирургии Медицинский вестник «Эребуни», - Ереван, -2006,-№1(25),-с 113

9 Осложнения после одномоментной масгопексии и эндопротезирования молочных желез и способы их коррекции II IV международный съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Москва Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии, -2006, - Na 4, - с

10 One- stage mammaty-glands augmentation combined with mastopexy II The 14-th International congress of the international confederation for Piastic, Reconstructive and Aesthetic surgery Germany 2007

Типография ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН Заказ № 195 Тираж 100 экз

На современном этапе развитие мировой культуры значительно, а в некоторой степени и кардинально изменило отношение к внешнему виду человеческого тела. За последние десятилетия тенденции мировой моды все больше приводят к разумному обнажению человеческого тела. Изменение социального положения женщины, стремление к ощущению не только психологического, но и физического комфорта, зависящих от привлекательного вида лица, фигуры, привело к значительному развитию пластической эстетической хирургии.

Во всем мире проводится огромное количество пластических операций на молочной железе по эстетическим показаниям, при этом увеличивающая мам-мопластика, является одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур (Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П. 1987, Лукомский Г.И. и др. 1995, Миланов Н.О., Пятов Г.В. 1995, Швырев С.А., Белоусов А.Е. 1995, La Trenta G.S. 1994, Ferreira MC. 2000, Geoge J. Picha, Munish K. Batra. 2000).

Отрицательное восприятие внешнего вида собственного тела служит причиной заниженной самооценки или не уверенности в себе, даже при достижении определенного карьерного роста в деловой сфере жизни и материального благополучия (Baker J.L., Kolin I.S, Bartlett E.S. 1974, Howrigan P.J 1994, Shipley R.H., O^ Donnell J.M., Bader K.F. 1997).

Зачастую, после выполнения увеличивающей маммопластики женщины становятся коммуникабельнее, повышается чувство собственного достоинства. Эти позитивные изменения, связанные с восприятием внешнего вида собственной молочной железы, благоприятно влияют на межличностные отношения и сексуальную жизнь пациентки (Druss R. 1973, La Trenta G.S. 1994). Женщины, имеющие правильно сформированную грудь, выглядят моложе, у них изменяется осанка и походка, исчезает чувство неполноценности в обществе (Trier W.C. 1965, Regnault Р.С. 1969, Arijan S. 1980, Cerovac S. 2005).

По данным исследований Hetter 96% женщин, перенесших маммопласти-ку, утверждают, что операция оправдала их ожидания, а 97%, что согласились бы на операцию снова (Hetter G.P. 1989).

Несмотря на достижения пластической хирургии в решении проблем, касающихся коррекции формы, размеров и контуров молочных желез, многие вопросы остаются открытыми. Одной из актуальных проблем в хирургии молочной железы является поиск оптимального метода хирургической коррекции птоза молочной железы на фоне постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии. Высокий процент рецидивов птоза и кратковременность эстетического эффекта маммопластики определили целесообразность разработки планирования техники хирургического вмешательства с учетом анализа причинных факторов возникновения птоза и гипертрофии или гипотрофии молочных желез (Regnault P., Daniel R.K. 1990). Учитывая эти факторы, в настоящее время, наиболее распространенным методом коррекции птоза молочных желез на фоне постлактационной гипотрофии железистой ткани является одномоментная мастопексия с эндопротезированием молочных желез. Однако до сих пор нет однозначного подхода к выбору способа мастопексии, оптимально сочетающегося с эндопротезированием молочных желез. Возникает проблема поиска компромисса при выборе метода хирургической коррекции молочной железы между мнением хирурга, определяемого его знаниями и опытом, и пожеланиями пациентки, зависящими от ее эстетического восприятия собственной молочной железы и отношения к послеоперационным рубцам.

Необходимость разработки алгоритма выбора методики, при сочетании птоза молочной железы с ее постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофией, при индивидуальном подходе к каждой конкретной клинической ситуации побуждает нас к проведению исследований в данной области на основе анализа клинического материала.

Цель исследования: дать объективную оценку клинического использо1 вания различных хирургических методик одномоментной мастопексии с эндо-протезированием молочных желез у различных категорий пациенток. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к использованию метода одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез для коррекции формы молочной железы при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии.

2. Разработать хирургическую тактику одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии в соответствии с анатомическими характеристиками пациенток.

3. Определить особенности течения ближайшего послеоперационного периода у пациенток с различными методиками одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии.

4. Определить возможные осложнения при различных методиках одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии.

5. Дать сравнительный анализ эстетических результатов различных методик одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез при постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате анализа клинических наблюдений применения различных методик одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез пациенток выявлено, что этот метод является адекватным методом коррекции формы молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии.

Определены хирургические возможности различных методик кожной мастопексии при одномоментном эндопротезировании молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии.

Определено значение анатомических характеристик пациенток и вариантов расположения эндопротезов у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии, что, в свою очередь, дало возможность разработать хирургическую тактику выполнения одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез с учетом индивидуальных особенностей пациенток.

На основании анализа результатов определены осложнения, свойственные каждому виду одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез и разработаны способы их коррекции.

На основе анализа собственных клинических наблюдений разработан системный подход к оптимальному выбору хирургической тактики и методики при одномоментной мастопексии и эндопротезировании молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определены показания к выбору метода мастопексии при одномоментном эндопротезировании молочных желез у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии.

Определены оптимальные варианты расположения эндопротезов (ретро-маммарное или ретропекторальное) у пациенток с инволюционной гипотрофией молочных желез, при повторных оперативных вмешательствах и при коррекции асимметрии, с учетом индивидуального подхода в каждой конкретной клинической ситуации. Проведен анализ и выработан оптимальный подход к коррекции осложнений при применении различных методик одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН 20 апреля 2007 года.

Материалы диссертационной работы доложены: и обсуждены на следующих конференциях:

- на Пятой Международной конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантов». Москва. 2006 г.

- на Международном конгрессе по пластической и реконструктивной эстетической хирургии Ереван. 2006.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа написана на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 268 источников, из которых 37 отечественных и 231 зарубежных авторов. Цифровой материал собран в 10 таблицах, иллюстрации представлены 54 фотографиями и диаграммами.

Выводы

1. Показанием для использования одномоментной мастопексии и эндопротезирования является недостаточный объем ткани молочной железы на фоне избытка ее кожи.

2. Методика одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез используется при инволюционной гипотрофии железистой ткани на фоне птоза молочных желез 2 и 3 степени, вторичном птозе молочных желез, а также асимметрии молочных желез.

3. Выбор вида мастопексии для сочетания с эндопротезированием определяется не только степенью птоза молочных желез, но и объемом и профилью эндопротеза, выбор которого осуществляется на основе ширины основания молочных желез, окружности грудной клетки, расстояниями от соска до яремной вырезки грудины и от соска до инфраммарной складки.

4. Особенности ведения послеоперационного периода у пациенток с различными методиками одномоментной мастопексии и эндопротезирования включает ношение компрессионного белья, адекватное дренирование и массаж молочных желез, что способствует достижению хорошего эстетического результата и уменьшению специфических отдаленных осложнений.

5. При анализе установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде (6 месяцев) изменение формы молочной железы, степень возникновения птоза и качество послеоперационных рубцов зависят не только от вида одномоментной мастопексии и эндопротезирования, но и от качества кожи пациентки

6. Применение периареолярной мастопексии для сочетания с эндопротезированием сопровождается в 22,5% растяжением периареолярного рубца, вертикальной мастопексии в 28,5 % - формированием избытков кожи в области инфраммарной складки, «Т»- образной мастопексии в 15% наблюдений гипертрофией медиальной части горизонтального рубца.

7. Высокая частота субъективных хороших эстетических результатов при коррекции асимметрии молочных желез объясняется низким эстетическим требованием пациенток с данной патологией.

8. Наибольший процент хороших эстетических результатов получен при применении для сочетания с эндопротезированием периареолярной мастопексии, наименьший - при одномоментной вертикальной мастопексии

9. Методика одномоментной мастопексиии и эндопротезирования является единственной адекватной хирургической техникой для коррекции недостаточного объема молочных желез на фоне избытка кожи, коррекции вторичных осложнений на фоне вторичного птоза и асимметрии молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационном периоде необходимо правильно и грамотно выполнить измерения в области молочных желез и предоперационную разметку.

2. При планировании тактики одномоментной мастопексии и эндопротезирования целесообразно планировать отдельно тактику эндопротезирования и мастопексии и возможность их сочетания.

3. Выбор объема и профиля эндопротеза необходимо выполнять основываясь на ширине основания молочных желез, окружности грудной клетки, расстояния от яремной вырезки грудины до соска и от соска до инфрамаммарной складки и срединной линии.

4. При выборе вида мастопексии для сочетания с эндопротезированием необходимо учитывать не только степень птоза молочных желез, но и количество сохраняемого избытка кожи после установки эндопротеза.

5. В ходе операции целесообразно выполнять окончательное иссечение избытков кожи только после установки протеза или применения сайзера.

6. В послеоперационном периоде необходимо адекватное дренирование области оперативного вмешательства, ношение компрессионного белья, массаж молочных желез для достижения успешного эстетического результата и профилактики осложнений.

7. Индивидуальный подход в каждом конкретном клиническом наблюдении дает возможность правильного планирования тактики операции и профилактики осложнений.