Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Маммопластика при дефектах грудной клетки

На правах рукописи

АЛЯУТДИН Станислав Ренадович

МАММОПЛАСТИКА ПРИ ДЕФЕКТАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.01.17 - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 Ш 2015

Москва 2015

005568515

005568515

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Академик РАН, профессор

[Миланов Николай Олегович

Научный руководитель:

Член-корр. РАН, профессор

Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Мазурин Валентин Сергеевич, д.м.н., профессор, руководитель хирургического торакального отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Трофимов Евгений Иванович, д.м.н., профессор, руководитель отделения микрохирургии Федерального государственного бюджетного научного учреждения Российский Научный Центр Хирургии им. Б.В. Петровского.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение институт хирургии им A.B. Вишневского

Защита состоится «_»_2015 г. в на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49) и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы. Эстетическая маммопластика в настоящее время является одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств [Миланов Н.О., 2011, Alpert B.S., 2008], что представляет собой во многом отражение современных эстетических взглядов общества. Действительно, традиционно женская грудь рассматривается обществом как символ женственности, чувственности, и материнства. Не удивительно, что индивидуальное самовосприятие размеров и формы молочных желез оказывает огромное влияние на самооценку женщины, определяя паттерн ее поведения и мышления [Neto M.S., 2011, Bailey S.H., 2012]. В психологическом аспекте аугментация молочных желез приводит к нормализации психологического статуса, повышению самооценки и психологическому комфорту. Известно, что аугментация молочных желез снижает частоту анорексии и суицидальный риск у женщин с гипоплазией молочных желез [Sarber D.B., 2007]. По данным Американской ассоциации суицидологии женщины до операции аугментации молочных желез принимают антидепрессанты в 5-7 раз чаще, чем женщины до операции редукционной маммопластики.

Одной из основных задач для пластического хирурга является положительное изменение психосоциального статуса пациентов как результата операции, оправдавшей их ожидания в послеоперационном периоде. Объективный предоперационный анализ позволяет избежать негативного восприятия пациенткой результатов операции. Несмотря на это, при общем риске осложнений в пределах 4%, частота повторных операций составляет от 8% до 21% [Агасо А., 2007, McCafferty L.R., 2009].

Одной из причин неудовлетворительного результата аугментационной маммопластики может быть неявная асимметрия груди, вызванная дефектами развития грудной клетки .

Воронкообразная деформация грудной клетки (Pectus excavatum), килевидная деформация (Pectus carinatum) и синдром Поланда являются наиболее распространенными деформации грудной стенки [Hodgkinson D.J. 2002]. Воронкообразная деформация грудной клетки развивается наиболее часто. Эта патология представлена депрессией преимущественно нижней или средней части грудины, что придает передней грудной стенке характерный внешний вид. Считается, что эта деформация является результатом несбалансированного роста в

реберно-хрящевой области грудины [Malek М.Н., 2004]. Килевидная деформация встречается значительно реже, но по патогенезу весьма близка воронкообразной деформации. Эти типы деформации грудной клетки в значительной степени осложняют прогноз аугментационной маммопластики [Medard de Chardon V., 2009]. Вместе с тем, в настоящее время проблема объективной оценки параметров грудной клетки и морфометрической дисплазии молочных желез при деформации грудной клетки изучена недостаточно. Как следствие при этой патологии затруднено проведение оперативного вмешательства, что и в результате снижает результаты лечения.

Синдром Поланда относится к комбинированной разновидности деформации грудной клетки, сочетающей резко выраженную асимметрию молочных желез и, как правило, гипоплазию подкожных тканей с отсутствием реберно-грудинной части большой грудной мышцы, отсутствием малой грудной мышцы и отсутствием реберных хрящей или 2, 3 и 4, либо 3, 4 и 5 ребер. Несмотря на достижения пластической хирургии в решении проблем, касающихся коррекции дефектов грудной клетки, а также формы и размеров молочных желез, оптимизация оперативной коррекции синдрома Поланда остается актуальной задачей.

Необходимость разработки алгоритма предоперационной оценки параметров грудной клетки и молочных желез с целью оптимизации результатов маммопластики при дефектах грудной клетки, а также выбор оптимального оперативного вмешательства у конкретного пациента при синдроме Поланда явились движущей силой данного исследования.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является выявление у пациенток с предстоящей увеличивающей маммопластикой деформации грудной клетки и связанной с ней скрытой асимметрии молочных желез, а также объективная оценка эффективности использования различных хирургических методик коррекции асимметрии молочных желез при дефектах грудной клетки у различных категорий пациенток.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать критерии морфометрических параметров грудной клетки, позволяющие оценить результат операции маммопластики.

2. Дать сравнительный анализ эстетических результатов у пациенток с коррекцией асимметрии молочных желез при дефектах грудной клетки.

3. Разработать хирургическую тактику коррекции асимметрии молочных желез при синдроме Поланда.

4. Дать объективную оценку эффективности оперативной коррекции дефектов молочных желез при синдроме Поланда с помощью морфометрических параметров грудной клетки

Научная новизна. Впервые определено значение морфометрических параметров грудной клетки и молочных желез для оценки скрытой асимметрии молочных желез при дефектах грудной клетки, что позволило провести корректировку в предоперационном периоде и при выполнении хирургического вмешательства с целью оптимизации результатов оперативного вмешательства.

Анализ анатомических параметров грудной клетки и молочных желез в операционном периоде позволил оценить эффективность коррегирующих мероприятий для устранения асимметрии молочных желез при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.

Сравнительная оценка анатомических параметров при воронкообразной деформации и килевидной деформации грудной клетки позволила сделать вывод, что частота асимметрии молочных желез при этих видах деформации развивается значительно чаще при сопоставлении с контрольной группой пациенток с гипоплазией молочных желез. Вместе с тем, в ходе оперативного вмешательства при учете указанных особенностей строения грудной клетки и молочных желез удается скоррегировать имеющуюся асимметрию.

Анализ клинических наблюдений применения различных методик кожно-мышечного лоскута и эндопротезирования молочных желез у пациенток с синдромом Поланда позволил заключить, что этот метод является адекватным методом коррекции дефектов грудной и молочных желез. Научно - практическая значимость.

Разработан и внедрен научно-обоснованный алгоритм системы комплексного обследования пациенток с дефектами грудной клетки. Использование этого алгоритма позволило доказать, что у пациенток с даже неявной деформацией грудной клетки асимметрия молочных желез встречается значительно чаще по

сравнению с контрольной группой пациенток. Таким образом, доказана необходимость анализа морфометрии молочных желез в предоперационном периоде.

На основании полученных данных о наличии скрытой асимметрии молочных желез при дефектах грудной клетки разработаны новые подходы к оптимизации системы их коррекции.

Разработана и внедрена модификация способа коррекции при синдроме Поланда, включающая ротацию кожно-мышечного лоскута при его проведении к молочной железе, что в значительной мере повышает эффективность хирургического лечения. Полученные результаты позволяют рекомендовать этот способ для внедрения в клиническую практику.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенная методика определения скрытой асимметрии молочных желез при дефектах грудной грудной клетки и методы ее коррекции, а также ротация кожно-мышечного лоскута при коррегирующем вмешательстве при синдроме Поланда внедрены в практику отделения пластической хирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского и клиники пластической хирургии Первого Московского медицинского государственного университета им. И. М. Сеченова Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациентки с врожденной деформацией грудной клетки представляют группу риска в отношении развития асимметрии молочных желез.

2. Разработанная система объективной оценки морфометрических параметров грудной стенки с целью диагностики асимметрии молочных желез, позволяет определить возможное влияние последней на результат операции.

3. Выявленная в предоперационном периоде асимметрия молочных желез при дефектах грудной клетки может быть успешно устранена в ходе аугментационной маммопластики.

4. Оригинальная хирургическая тактика коррекции асимметрии молочных желез при синдроме Поланда, позволяет создать их симметрию в послеоперационном периоде.

5. Ротация кожио-мышечного лоскута при транслокации к молочной железе повышает его выживаемость, обеспечивая благоприятный результат операции.

Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании кафедры пластической хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова 26 июня 2014 года.

Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования и анализе его результатов. С.Р. Аляутдиным разработан план и методика исследований, включающая морфометрическую оценку грудной клетки и молочных желез. Анализ литературных данных, материалов исследований и обработка полученных данных проведены лично С.Р. Аляутдиным. Автор лично осуществлял предоперационную подготовку пациенток, оперативную коррекцию асимметрии молочных желез и наблюдение пациенток в послеоперационном периоде.

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач, их реализации, до обобщения полученных результатов и внедрения их в практику. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Конференция молодых ученых «Здоровье и образование в XXI веке».

2011 РУДЫ, Москва.

2. I Национальный конгресс «Пластическая хирургия». 2011, Москва.

3. II Национальный конгресс «Пластическая хирургия», 2012, Москва.

4. III Национальный конгресс «Пластическая хирургия», 2013, Москва.

5. Международная конференция «Новости п е р е д о в о й науки», 2014, София (Болгария).

6. Динамика научных исследований - 2014. П ш е м ы с л (Польша).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. 2 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Соответствие паспорту научной специализации. Диссертация соответствует паспорту специализации 14.01.17 - хирургия. Хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописного текста, дополнен 22 таблицами, 36 иллюстрациями и списком литературы, содержащим 26 отечественных и 137 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика групп пациенток и методы обследования. За период с 1997 г. по 2013 г. в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН было выполнено ретропекторальное эндопротезирование по поводу врожденной гипоплазии и аплазии молочных желез 500 пациенткам. Общая характеристика исследуемой группы пациенток. Анализ клинических данных, историй болезни и фотоматериалов с целью выявления деформаций грудной клетки показал, что среди этих пациенток у 28 отмечено западение грудной клетки, указывающее на воронкообразную деформацию грудной клетки. При оценке глубины западения грудной клетки было установлено, что у всех пациенток выраженность деформации расценивается как первая (до 2 см). При оценке формы грудной клетки у 4 пациенток были отмечены деформации, характерные для килевидной деформации грудной клетки. Частота воронкообразной деформации грудной клетки в исследуемой группе пациенток встречалась в 4,6% случаев, а килевидной — 0,7%.

: 25,2%

28,6%

'у постлактационнн ая инволюция

Амастия

Гипомастия

Рис. 1. Морфометрическое исследование проведено у 500 пациенток, из которых:

126 (25,2%) пациенток обратились по поводу визуального отсутствия ткани молочной железы - амастии (размер О), из которых 70 (55,5%) пациенток не имели в анамнезе роды и кормления грудью 143 пациентки (28,6%) с диагнозом гипомастия (размер А).

• 231 (46,2%) обратилась по поводу инволюционной гипотрофии молочных желез, при этом у 143 (62%) из них диагностирована постлактационная инволюция и 88 (38%) возрастная инволюция.

Сопоставление частоты деформаций грудной клетки в исследуемой группе и общей популяции (по данным литературы) показывает, что частота этих деформаций в исследуемой группе выше. Объяснением этой аберрации служит тот факт, что наш анализ проводился в достаточно специфической группе пациенток с врожденной гипоплазией и аплазией молочных желез. Отдельную группу, включавшую 12 пациенток, в нашем исследовании составляли больные с синдромом Поланда.

С целью оптимизации представления данных и дальнейшего анализа полученных результатов все пациентки с дефектами грудной клетки были условно разделены на 4 клинические группы. Пациентки с воронкообразной грудной клеткой составили две подгруппы: пациентки с инволюционной гипотрофией молочных желез и пациентки с врожденной гипоплазией/аплазией молочных желез. Отдельно были выделены пациентки с килевидной деформацией грудной клетки. Пациентки с синдромом Поланда были организованы в специальную группу. Для каждой исследуемой категории пациенток были составлены контрольные группы, соответствующие по возрасту, типу телосложения и типу оперативного вмешательства, но без деформаци грудной клетки. (Табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток по группам

Группы пациенток с деформацией грудной клетки Количестов пациенток

Группа А- воронкообразная грудь + инволюционная гипотрофия молочных желез 10 22

Группа В- воронкообразная грудь + врожденная гипоплазия и аплазия молочных желез 18 40

Группа С - «голубиная грудь» + + врожденная гипоплазия и аплазия молочных желез 4 10

Группа Э - синдром Поланда 12 27

Всего пациенток с деформациями грудно клетки 44

Группу А составили 10 пациенток (22%) с воронкообразной грудью и инволюционной гипотрофией молочных желез, которым было выполнено ретропекгоральное эндопротезирование. В 90 % наблюдений (9 пациенток) гипотрофия молочной железы была вызвана постлактационными изменениями, и у 1 пациентки возрастной инволюцией железистой ткани. Соотношение между пациентками с постлактационной и возрастной инволюцией соответствовало таковому в контрольной группе пациенток без деформации грудной клетки. Однако, частота инволюции железистой ткани в группе с воронкообразной деформацией была выше, чем у пациенток с нормальной грудной клеткой.

Группу В составили 18 пациенток (40% наблюдений) с воронкообразной грудью и врожденной гипоплазией (12 пациенток, 66% ) и возрастной инволюцией (6 пациенток, 34%). У 16 пациенток глубина западения грудины соответствовала 1 стадии заболевания, у двух пациенток в анамнезе выполнена оперативная реконструкция нижней трети грудины.

В Группу С были включены пациентки с килевидной деформацией грудной клетки (10%), у которых была диагностирована инволюционная или врожденная гипотрофия молочных желез.

Группа Б состояла из 12 пациенток с синдромом Поланда (27%). В этой группе аугментационная маммопластика часто сочеталась с мастопексией второй молочной железы. Причиной этого могут быть системные изменения соединительной ткани при данной патологии, а также большее гормональное воздействие, обусловленное отсутствием ткани второй железы.

Методы исследования. Повышенный риск сочетания деформации грудной клетки и асимметрии молочных желез и является одной из гипотез нашей работы. Сравнительная оценка параметров, характеризующих асимметрию молочных желез, является необходимым этапом исследования, что делает предоперационное обследование особенно важным.

Предоперационное обследование пациенток проводили с целью подтверждения диагноза, определения асимметрии молочных желез, показаний для выполнения хирургического вмешательства, основываясь на которых определяли хирургическую тактику и наличие противопоказаний к оперативному вмешательству.

Общие методы обследования пациенток. Общие методы обследования включали полный спектр лабораторных исследований крови: клинический и биохимический анализ крови, развернутое коагулогическое исследование, определение группы крови и резус- фактора, общий анализ мочи.

Также обязательным в предоперационном периоде являются инструментальные методы исследования: регистрация ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной полости и (или) рентгенография грудной клетки, УЗИ молочных желез. По показаниям выполнялась МРТ грудной клетки.

Сбор анамнеза заболевания и жизни, а также предоперационный осмотр включал общий анализ, а также дополнительное внимание области грудины.

Сбор анамнеза. При сборе истории жизни, внимание уделялось наличию соматических и наследственных заболеваний, аллергологическому анамнезу. Эти факторы могут оказать влияние на выбор не только тактики операции, вида анестезии, но стать противопоказанием к оперативному вмешательству. При выявлении или наличии в анамнезе обще соматических заболеваний мы проводили дополнительные методы исследования.

Предоперационный осмотр. Осмотр пациентки включал общий осмотр -определение формы грудной клетки, наличие деформаций, заболеваний позвоночника. В области молочных желез определялись эластичность, тургор кожи,

наличие стрий, характеризующих качество кожи. Также при наличии рубцов определили их качество и месторасположение.

Определение формы и объема молочных желез, выраженности асимметрии требуют внимательного подхода, так как и во многом определяет хирургическую тактику. Данные обследования заносились в специально разработанную карту (Рис. 2)

|| ЭНПОПРОТЕЗИРОВАНИЕ И МАСТОПЕКСИЯ

Ф.И.О. | ИЗМЕРЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ

Возраст | | Рост | | Вес | Окр. гр. клетки I Верх. полн. груди |

Замужем | да | нет | Беременности | Окружн талии | Окружн. бедер 1

Роды | | Дети | I Кормление | Грудина-сосок справа I I слева

| МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ Ареола- ИМС справа 1 1 слева |

|| Семейный анамнез CR молочных желез да нет Сосок-средин, линия | справа \ \ слава |

Операции на молочной железе | да I нет ШШ Расстояние от соска до соска |

Фиб розно-кистозная мастопатия | да | Расстояние между молочными железами |

Мастодиния I да I нет | Кровотечения да нет Основание м!ж справа 1 | слева 1

Диабет | да | нет | Сист. заболевания да нет Диаметр ареолы | справа | | слева |

Аллергия | да | нет | ПЛАНИРУЕМАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Курение | да | нет | Прием алкоголя | да | нет Справа | Эндопротезиров ание | да | нет

Прием препаратов | да | | Тип прог пеза | Style | | объем |

Разрез инфраыаи. | параареопяо. \ поамышечный

| ОСМОТР Щ.'А Мастопексия 1 да 1 нет

Гру/жая клетка | Деформации -Si-l нет Разрез круго ой ареолярный \ вертикальный

Сколиоз | да | нет | Рубцы | да I нет вертикальный и ,лый горизонт альньш | МШКШ

| Молочная железа I Асимметрия да нет вертикальный и большой [ La/ou горизонтальный

| Цилиндр | да

I Стрии I да | нет | Рубцы на м/ж

I Латеральное удаление т

| Предоперационная маммография | да | нет |

!| Предоперационное УЗ-исследование | да | нет | Нервно-психический статус | норма | патология | ДИАГНОЗ: ~]

ПЛАН ОПЕРАЦИИ:| ПРОГНОЗ: ~|

ДОПОЛНЕНИЯ: |

ПРИМЕЧАНИЯ:

Дата заполнения карты |

Дата операции

Фотографии до операции | да I

Слайдыдоопецацж^^да^^ет

Осмотр после операции | 1 и,

Нижнее удаление ткани

Смена инфрамаммарной складки | да | нет

Слева | Эндопротезиров ание | да | нет" Тип протеза \ styi» | | -- 1

инфраыаи. | параареоляр. | ЦЩ Мастопексия | да |

Разрез \ круговой ареолярный | вертикальный

Латеральное удаление ткани [

Нижнее удаление ткани

Смена инфрамаммарной складки | да |

I«-

I

Рис. 2. Карта предоперационного обследования пациентки.

Оценка асимметрии молочных желез проводилась методом ретроспективной морфометрии. Этот метод является рутинным в пластической хирургии, однако методики его проведения различаются в значительной степени. Количество параметров, оцениваемых авторами, различно. Так, Ьовкеп и

соавт.(2005) оценивали лишь 3 параметра, однако с целью выявления скрытой асимметрии Н.О. Миланов и соавт. (2011) увеличили количество оцениваемых параметров. В их число были включены параметры, учитывающие сколиотические изменения грудной клетки, а также параметры, позволяющие прецизионно оценить расположение молочных желез. Увеличение числа параметров не является самоцелью. а призвано сделать исследование более объективным. В нашем исследовании одной из задач явилось определение зависимости асимметрии молочных желез от наличия деформации грудной клетки женщин. Известно, что асимметрия молочных желез зависит от многих факторов. Учитывая, что в нашем исследовании была поставлена цель избирательно оценить корреляцию деформация-асимметрия молочных желез, в программу ретроспективной морфометричекой оценки пациенток были введены дополнительные параметры, позволяющие исключить из исследования пациенток с деформацией грудной, сопровождавшейся сколиотическими изменениями грудной клетки. В результате, число оцениваемых параметров при морфометрии было увеличено до 9. К определяемым морфометрическим параметрам были отнесены: (1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева. (2) расстояние от соска до срединной линии. (3) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS (spina iliaca anterior superior) до соска справа и слева. (4) расстояние середины линии, соединяющей от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер, (5) реберные углы, (6) угол изгиба талия - таз, (7) положение инфрамаммарной складки справа и слева. (8) верхний маммарно-сосковый угол, (9) нижний маммарно-сосковый угол (Рис.3).

Рис. 3. Морфометричесике показатели, используемые для опер деления и оценки скрытой асимметрии молочных желез у пациенток с деформацией грудной клетки

Первые три показателя традиционно используются при аугментационной маммапластике. Однако, использование только этих показателей как правило не позволяет точно и адекватно оценить симметричность молочных желез и выявить скрытую асимметрию. В связи с этим необходимо использование дополнительных критериев оценки молочных желез. Одной из важных «реперных» точек при оценке асимметрии молочных желез является середина линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей (SIAS). Линия SIAS является достаточно стабильной, в то время как параметры молочных желез, грудной клетки, надплечий являются лабильными, определяя асимметрию. В связи с этим анализ параметров, учитывающих расстояние между линией SIAS и «реперными» точками грудной клеткой позволяет точнее диагностироавть асимметрию молочных желез.

Фотографии во всех проекциях выполнялись в стандартных условиях. Однако, для того, чтобы избежать даже небольших индивидуальных отличий в условиях выполнения фотографий все параметры, кроме нижнего и верхнего маммарно-сосковых углов рассчитаны в относительных величинах.

С целью оценки выраженности и частоты развития асимметрии молочных желез разность между соответствующими параметрами справа и слева определялась по формуле А=|(ХП - ХЛ)\Х„|

где А - величина искомого параметра. X - расстояние, определяемое морфометрически. Хп и Хл -полученные в результате морфометрии параметры справа и слева . Отдельно анализировалась частота развития асимметрии справа и слева.

Обработка параметров, характеризующих асимметрию молочных желез, проводилась на фотографиях с помощью компьютерной программы Р1хе181лск, позволяющей измерять расстояния между двумя точками и угол между двумя прямыми на экране компьютера (Рис. 3).

Рис. 4. Программа Р1хе1811ск позволяет определять расстояние между двумя точками в относительных единицах на экране компьютера. Для того, чтобы точнее устанавливать «реперные» точки программы Р1хе18йск имеется функцця Увеличительное стекло. Измеряемый параметр отображается в окне в правом углу.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы 8гагР1ог.

Общая характеристика исследуемой группы пациенток. Анализ антропометрических данных выявил характерные особенности размера и расположения молочных желез у пациенток с различными типами телосложения. Средний рост пациенток с амастией составляет 170,5см, у пациенток с гипомастией 167,5см, с инволюционной гипотрофией молочных желез 169см. Было установлено, что из 500 пациенток, включенных в наше исследование 183 (38%) принадлежали к астеническому типу телосложения. 220 (44%) являлись нормостениками. 97 (18%) пациенток гиперстениками.

Среди 220 пациенток с нормостеническим телосложением было 71 (32%) пациенток с диагнозом амастия. 99 (45%) с диагнозом гипомастия и 50 (23%) пациенток с гипотрофией молочных желез.

По нашим данным из 183 пациенток астеников - 118 (63%) пациенток имели диагноз амастия, 30 (15,7%) пациенток с диагнозом гипомастия. и 35 (21%) пациенток с гипотрофией молочных желез.

Рис. 2. Общая характеристика группы с нормостеническим телосложением

45%

' Амастия äГмномастия : Гипотрофия

Рис.З. Общая характеристика группы пациенток с астеническим телосложением

15%

63%; Амастия

s Гиномасгня ; Гипотрофия

Анализ результатов морфометрии и особенности аугментационной маммопластики при воронкообразной деформации грудной клетки и постлактационной инволюции молочных желез. Как показал анализ, у пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией, осложненной постлактационной инволюцией, расстояние от яремной вырезки грудины до соска (параметр 1) справа и слева до операции различались на 5,38%. Этот показатель является чутким индикатором асимметрии, не указывающим однако по какой оси, горизонтальной или вертикальной развилась асимметрия. Расстояние от соска до срединной линии (параметр 2) также имело достоверные различия при оценке его справа и слева, разница составила 7,83%. Для окончательной оценки характера асимметрии молочных желез был проанализировано расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до соска (параметр 3). Асимметрия этого параметра составила 7,87% и была выявлена у 9 пациенток (Рис.4).

Таким образом, анализ показателей асимметрии в группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией, осложненной постлактационной инволюцией выявил асимметрию молочных желез у 83% пациенток (Рис.4). Анализ расстояния от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер (параметр 4) и угла изгиба талия - таз (параметр 6) не выявил статистически значимой разницы, что является подтверждением нашего исходного положения о том, что в данное исследование включались пациентки без признаков сколиоза. При исследовании расстояния от линии, соединяющей SIAS до инфрамаммарной складки (параметр 7), в группе с воронкообразным дефектом грудной клетки была отмечена тенденция к асимметрии, однако, разница не была статистически достоверной. Анализ показал, что у 7 пациенток асимметрия присутствовала, однако, отсутствие асимметрии у трех пациенток нивелировали статистические различия в этой группе.

Возможные различия в размере молочных желез не оказывали влияния на полученные данные, так как в исследуемую группу были включены пациентки, у которых не было статистически значимой разницы величины маммарно-сосковых углов (параметры 8 и 9) левой и правой молочной железы, косвенно отражающих размер молочной железы.

Таким образом, наши исследования показали, что асимметрия молочных желез присутствует у 83% пациенток с воронкообразной деформацией грудной клетки и постлактационной гипомастией. Наиболее чувствительными параметрами для оценки асимметрии явились: (1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева, (2) расстояние от соска к срединной линии и (3) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до соска справа и слева.

Хирургическая тактика. Всем пациенткам была проведена оперативная коррекция молочных желез. Аугментационная маммопластика выполнялись под общей анестезией. Использовали доступ по субмаммарной складке или параальвеолярный доступ. В первом случае разрез длиной до 5 см выполнялся в существующей субмаммарной складке. Через него создавался карман, либо субгландулярно, либо субмускулярно, либо в обеих плоскостях под железой, или под большой грудной мышцей с обязательным отсечением ее грудинного сращения на 3—4 см снизу. После выполнения гемостаза в сформированный карман устанавливался

соответствующих размеров имплант. Рассеченные края паренхимы сшивались непрерывными швами 3/0. Кожа ушивалась внутрикожными швами также Vicryl 6/0. При параальвеолярном доступе разрез выполнялся по внутреннему, наружному, верхнему или нижнему краю ареолы. Затем формировался «карман» для имплантата, который в зависимости от формы, толщины и состояния тканей железы выполнялся под железой, под большой грудной мышцей или в двух плоскостях по Tebbets J.D. (2002). После выполнения гемостаза в сформированный карман устанавливался заранее подобранный имплантат. Если диссекция выполнялась через паренхиму, то рассеченные края паренхимы железы сшивались между собой узловыми швами Vicryl 3,0. Затем сшивались края кожной раны, при этом если выполнялась деэпидермизация, то участок деэпидермизированной кожи накрывался недеэпидермизированными краями раны, сшитыми между собой двухслойным внутридермальным швом Monocryl 4,0. При выполнении периареолярной мастопексии перед наложением внутридермальных швов применялся шов по Benelli.

Практически во всех группах в сформированную полость устанавливался резиновый дренаж, который удалялся на следующие сутки после операции. В послеоперационном периоде все пациентки носили компрессионный бюстгальтер фирмы Byron или Native в течение 1 мес. Всем оперированным назначали стандартную противовоспалительную, противоотечную и обезболивающую терапию.

При послеоперационной морфометрии в данной группе показатели 1-3 и 7 справа и слева стали практически идентичными (Рис. 4.). Эти результаты свидетельствуют о том, что в результате оперативной коррекции показатели асимметрии молочных желез были нивелированы. Сопоставление послеоперационных морфометрических параметров в исследуемой группе с аналогичными параметрами в контрольной группе контрольной группой также не выявило различий.

Таким образом, аугментационная маммопластика у пациенток с воронкообразной деформацией грудной клетки и постлактационной инволюцией молочных желез позволяет устранить имеющуюся асимметрию молочных желез.

Рис. 4. Анализ морфометрических показателей молочных желез пациенток с постактационной гипомастией и воронкообразной деформацией грудной клетки справа и слева указывает на наличие асимметрии до операции, но не в послеоперационном периоде. Параметр 1 расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева, Параметр 2 - расстояние от соска до срединной линии,

Параметр 3 - расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до соска справа и слева, Параметр 7- положение инфрамаммарной складки справа и слева

О - статистическая достоверность между до- и послеоперационными показателями

3.4. Анализ морфометрии при воронкообразной деформации грудной клетки и врожденной гипомастии.

Ретроспективная морфометрия в контрольной группе пациенток с врожденной гипомастией молочных желез выявила минимальные признаки асимметрии молочных желез в предоперационном периоде.

Группу пациенток с воронкообразной деформацией грудной клетки и гипоматией составили 18 пациенток в возрасте от 20 до 35 лет. Основная часть пациенток (11) находилась в возрастной группе 25-30 лет. а возраст 3 пациенток превышал 30 лет. Анализ морфометрических данных показал, что в группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией до операции расстояние от яремной вырезки грудины до соска (параметр 1) справа и слева различается на 6.19%. Расстояние от соска до срединной линии (параметр 2) также имело достоверные различия при его оценке справа и слева, разница составила 7,14%. При этом этот показатель не различался достоверно у 4 пациенток. Это позволяет предположить, что асимметрия у этих пациенток развилась по вертикальной оси. Для окончательной оценки характера асимметрии молочных желез был проанализирован параметр 3. Асимметрия этого параметра составила 4,01% и была выявлена у 17 пациенток.

Анализ показателей расстояния от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер и углов изгиба талия (параметры 4 и 6) - таз не выявили статистически значимой разницы справа и слева, что является подтверждением исходного положения о том, что в наше исследование включались пациентки без признаков сколиоза.

Величина реберных углов не различались в контрольной группе и группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой, что свидетельствует об отсутствии грубых деформаций грудной клетки в исследуемой группе.

Различия в размере молочных желез не оказывали влияния на полученные данные, так как в исследуемую группу были включены пациентки, у которых не было статистически значимой разницы параметров 8 и 9, косвенно отражающих размер молочной железы.

Таким образом, анализ показателей асимметрии в группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией. показал, что у 71 % пациенток с деформацией грудной клетки присутствует асимметрия молочных желез. При этом у 3 пациенток асимметрия обусловлена нарушением положения молочной железы по вертикальной оси. а у 12 пациенток дислокация молочной железы определяется смещением по горизонтальной оси или комбинацией вышеуказанных параметров.

Морфометрический анализ в послеоперационном периоде показал, что у пациенток с асимметрией молочных желез показатели дисплазии уменьшились или были устранены полностью. Лишь у 2 пациенток из 18 показатели 1-2 или 3 статистически отличалась от контрольной группы пациенток.

123456789

и До операции □ После операции

статистическая достоверность

(1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска; (2) расстояние от соска до срединной линии

(3) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до соска справа и слева;

(4) расстояние от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер; (5) реберные углы;

(6) угол изгиба талия - таз; (7) положение инфрамаммарной складки справа и слева;

(8) верхний маммарно-сосковый угол; (9) нижний маммарно-сосковый угол

Рис.5. Морфометрические показатели грудной клетки и молочных желез у пациенток с воронкообразной деформацией грудной клетки и гипомастией/амастией. Разница между этими параметрами статистически значима для параметров 1-3 и 7. Отчетливо заметно, что оперативная реконструкция устранила асимметрию молочных желез. Параметры 4 и 5 различались, однако, разница не была статистически достоверной.

Анализ морфометрии при деформации грудной клетки по типу килевидной, сочетающейся с врожденной гипомастией. Килевидная деформация грудной клетки является второй по частоте врожденной аномалией грудной клетки. Этот дефект встречается с частотой 1:2500, причем соотношение частоты у мужчин и женщин состаяяет 1:4. Согласно существующей классификации, основанной на изменениях формы грудины. выделяют два варианта деформации: хондрогладнолярный и хондромандибуляриыи. Данная патология может сопровождаться гипоплазией реберных хрящей и патологией сердца. Приблизительно в 26% случаев заболевание носит наследственный характер. Нссмторя на то, что дефект грудной клетки как правило бывает симметричным, у этой категории пациентов риск развития асимметрии молочных желез достаточно высок [Blanco Е..2011].

Морфометрический анализ позволил установить, что в группе пациенток с килевидной грудной клеткой и гипомастией до операции расстояние от яремной вырезки грудины до соска (параметр 1) справа и слева различается на 9,3%. Это наибольший показатель асимметрии в исследованных группах пациенток. При оценке расстояния от соска до срединной линии также выявили статистически значимые различия при сравнении параметров справа и слева, разница составила 8%. Показатели расстояния от середины линии, соединяющей SLAS до соска справа и слева также свидетельствовали о наличии асимметрии.

Морфометрический анализ этих показателей в послеоперационном периоде показал, что в результате аугментационной маммапластики удалось устранить имеющуюся асимметрию у всех пациенток. При этом оцениваемые морфометрические параметры не превышали 2%, т.е. не превышали аналогичные параметры в контрольной группе пациенток.

123456789

(1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска: (2) расстояние от соска до срединной линии (Э) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до соска справа и слева: (4) расстояние от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер; (5) реберные углы; (6) угол изгиба талия - таз: (7) положение инфрамаммарной складки справа и слева; (В) верхний маммарно-сосковый угол; (9) нижний маммарно-сосковый угол

Рис. 21. Морфометрические показатели грудной клетки и молочных желез у пациенток с килевидной деформацией грудной клетки и гипомастией/амастией. Первые 3 параметра в дооперационном периоде достаточно велики и достигают 9%. Вместе с тем аналогичный анализ в послеоперационном периоде показывает, что в результате реконструктивной маммопластики удалось устранить имеющуюся асимметрию молочных желез.

Особенности аугментационной маммопластики у пациенток с синдромом Поланда. Основным фактором, определяющим хирургическую тактику, при синдроме Поланда является степень дефицита тканей в области реконструируемой молочной железы. Выбор способа восполнения мягких тканей является основным моментом хирургической тактики. Отсутствие ткани молочной железы на фоне недоразвития или аплазии грудных мышц в большинстве случаев приводит к необходимости использовать для реконструкции кожно-мышечный лоскут.

По нашему мнению использование ротированного торакодорсального лоскута в различных его вариантах с кожным с островком или без, является наиболее приемлемым по многим факторам. При этом удается избежать осложнений, связанных со свободной пересадкой лоскута, облегчается послеоперационный период, а также предоставляется возможность формирования легко скрываемого рубца.

Показанием для использования полноценного торакодорсального лоскута с кожным островком является не только аплазия или недоразвитие большой и малой грудных мышц, но и полное отсутствие ткани молочной железы (размер 0).

Наличие ткани молочной железы (размер А и более) позволяет использовать только участок широчайшей мышцы спины (ШМС) без кожного компонента.

В некоторых клинических наблюдениях, когда объем контралатеральной молочной железы, превышал объем С, проводилось ротирование участка ШМС и устанавливался экспандер и только после достижения необходимого объема его заменяли на эндопротез. Безусловно, при выборе хирургической тактики учитывалось желание пациентки в отношении определенного размера груди, а также отношение ее к наличию рубцов в донорской и реципиентной зоне.

После достижения желаемого результата с пораженной стороны, при необходимости мы выполняли редукционную маммопластику или мастопексию с контралатеральной стороны, также выравнивая уровень инфрамаммарных складок. Окончательным этапом является формирование сосково-ареолярно комплекса на реконструированной молочной железе- воссоздание соска местными тканями и формирование ареолы с помощью татуажа или свободной пересадки кожи. Таким образом, можно выделить несколько основных этапов

1 этап. Устранение дефекта путем использования мышечного и кожно-мышечного аутотрансплантата и/или эндопротеза.

2 этап. Коррекция контралатеральной молочной железы.

3 этап. Реконструкция САК.

С целью объективизации оценки результатов оперативной коррекции при синдроме Поланда нами была использована модифицированная схема морфометрии молочных желез. При синдроме Поланда использованные нами ранее морфометрические показали не отражали в достаточной мере имеющуюся асимметрию. В связи с этим дополнительно был введен параметр «объем молочной железы», для определения которого потребовались дополнительные измерения: радиус основания молочной железы и расстояние от основания молочной железы до соска.

Предлоденные ранее показатели асимметрии молочных желез и новый параметр — объем железы, в дооперационном периоде выявили резкую асимметрию. Так, объем молочных желез перед операцией различался в среднем в 900% , при этом колебания различий объема составили от 1,6 раза 14 раз (Рис.6).

Использование ротированного торакодорсального лоскута в различных его вариантах позволило получить оптимальные результаты при восстановлении симметрии молочных желез. В послеоперационном периоде различия объема молочных желез составили лишь 15%. а морфометрические показатели практически не отличались от контрольных (Рис. 6).

1000 800 % 600 400 200 О

Разница объема Разница объема молочных желез до молочных желез операции после операции

ЯРЧГ' 'ЯН Г 1

I, . - | ч. д ¡1 < и и

1 1 { ) { :

/ Ж.

Рис. 6. Оценка эффективности реконструктивной пластики при синдроме Поланда.

При этой патологии использован дополнительный параметр- объем молочной железы, который определяли методом математического моделирования. На данном слайде можно видеть, что до операции левая молочная железа по объему была в 9 раз больше, чем правая. После операции правая и левая железа по объему различались лишь на 15%.

Таким образом, разработанная система морфометрической оценки при дефектах грудной клетки позволяет с высокой эффективностью выявлять скрытую асимметрию молочных желез, которая в значительной степени осложняет прогноз при аугментационной маммапластике. Своевременная диагностика асимметрии молочных желез позволяет вносить коррективы в ход операции с целью получения оптимального результата. Создание оригинальной хирургической тактики коррекции асимметрии молочных желез при синдроме Поланда, предусматривающей ротацию кожно-мышечного лоскута, позволила получить оптимальные результаты при коррегирующей операции.

выводы

1. Разработанная система определения состояния молочных желез при дефектах грудной клетки позволила объективно выявить асимметрию молочных желез у 78% пациенток.

2. Увеличивающая маммопластика на основе разработанных критериев оценки асимметрии молочных желез позволила получить морфометрические результаты, не отличающиеся от контрольной группы пациенток, что подтверждено статистически достоверными данными.

4. Разработана новая оригинальная хирургическая тактика коррекции асимметрии молочных желез при синдроме Поланда, включающая ротацию кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины, при его транслокации к молочной железе.

4. Морфометрический анализ параметров молочных желез показал, что предложенная оригинальная тактика оперативной коррекции дефектов молочных желез при синдроме Поланда позволяет воссоздать их симметрию в послеоперационном периоде у более 85% пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аляутдин С.Р. Асимметрия молочных желез и сколиоз// Здоровье и образование в XXI веке: материалы конференции молодых ученых РУДН,- М.: РУДН, 2011. С. 164

2. Аляутдин С.Р. Возрастной аспект пластической эстетической хирургии [Текст]/ С.И. Чаушева // I Национальный конгресс «Пластическая хирургия», -М.:2011,С.181-182

3. Аляутдин С.Р. Асимметрия молочных желез и деформация грудной клетки [Текст]/ С.И. Чаушева, Д.В. Мельников, Н.О. Миланов// II Национальный конгресс «Пластическая хирургия», - М.:2012, С.154-155

4. Аляутдин С.Р. Использование метода разворота торакодорзального лоскута и последующего эндопротезирования при синдроме Поланда

[Текст]/С.И. Чаушева, Н.О. Миланов// Материалы III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической медицины. 2012. Москва.

5. Аляутдин С.Р. Реконструкция молочной железы при синдроме Поланда. // Научно-практическая конференция «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций». Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012, Москва.

6. Аляутдин С.Р. Асимметрия молочных желез при деформациях грудной клетки [Текст] /С.И. Чаушева // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2012. № 2. С. 60-65.

7. Аляутдин С.Р. Синдром Поланда: возможности пластической хирургии [Текст]/С.И. Чаушева Н.О. Миланов// III Национальный конгресс «Пластическая хирургия». -М.: 2013. С. 124

8. Аляутдин С.Р. Синдром Поланда: выбор хирургической тактики [Текст]/Н.О. Миланов, С.И. Чаушева, Ф.Я. Красковский // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2014. № 3. С. 35-11.

9. Аляутдин С.Р. Асимметрия молочных желез у пациенток с дефектами грудной клетки [Текст] // Новости передовой науки: международная конференция. - София (Болгария), 2014. С. 67-72.

10. Аляутдин С.Р. Дефекты грудной клетки и асимметрия молочных желез [Текст] // Динамика научных исследований — 2014: X международная научно-практическая конференция. - Пшемысл (Польша), 2014. С. 7-14.

11. Аляутдин С.Р. Маммопластика при врожденных деформациях грудной клетки [Текст]/И.В. Решетов, Н.О. Миланов // Врач. 2015. №4. С. 50-53

Подписано в печать 16.03.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 5361-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39