Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения хирургической диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостения

На правах рукописи

Агишев Алексей Сергеевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И НОВООБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

хирургия ~ 14.00.27. пульмонология -14.00.43.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^ Я®

Санкт-Петербург 2009 г

003470337

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 и НИИ пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Акопов Андрей Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Илькович Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Королев Михаил Павлович

доктор медицинских наук Орлова Галина Павловна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт - Петербургская медицинская академия им. И. И. Мечникова»

Защита диссертации состоится « ✓ЯГ ¿^¿-¿Р^/'^' 2009 г. в_

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (197089 Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого дом 6/8).

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Автореферат разослан « УЗ » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность

Удельный вес интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) среди всех болезней органов дыхания в последние годы вырос и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 15% (Илькович M. M., 2005; Davies H. R. et all, 2000; Michaelson J. E. et all, 2000; Popper H. H., 2001). Общим для всех ИЗЛ является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации (интерстициальные, очаговые, инфильтративные изменения). Клинические, рентгенологические, функциональные, иммунологические патогномоничные признаки при большинстве легочных диссеминаций отсутствуют, что приводит к поздней или ошибочной диагностике в 7580% наблюдений и определяет неверный выбор лечебной тактики (Садовников А. А. и соавт.,2001; Чучалин А. Г. и соавт., 2003; Thomeer M. J. et all, 2004). В то же время уровень инвалидизации и летальности среди рассматриваемых групп больных значительно выше, чем при других неспецифических заболеваниях легких (Илькович M. М., 2005; Hansen J. E. et all, 1996; Popa V. et all, 2002). Таким образом, актуальным является вопрос о постановке точного диагноза на максимально ранних стадиях болезни.

При ИЗЛ зачастую необходимо проведение и дифференциальной диагностики лимфаденопатий средостения, что может иметь место при таких патологических состояниях, входящих в группу ИЗЛ, как туберкулез, саркоидоз, а также при лимфомах, тимомах, злокачественных опухолях легких и т.д. При этом одни заболевания удовлетворительно поддаются консервативному лечению (саркоидоз, некоторые виды лимфом), а другие практически резистентны к лекарственной терапии (в частности, тимомы), и в таких случаях необходимо максимально раннее хирургическое лечение (Свинцов А. Е., 1997, Яблонский П. К. и соавт., 2003, Porte H. et all, 1998). Именно это определяет необходимость точной морфологической верификации диагноза перед определением лечебной тактики.

В настоящее время многие клиницисты при подозрении на ИЗЛ с целью морфологической верификации диагноза прибегают к хирургическим методам получения патологического материала - от трансторакальной игловой биопсии до торакотомии (Вишневский А. А. и соавт., 1977; Свинцов А. Е., 1997; Rendina E. A. et all, 2002; Jedlicka V. et all, 2003). Некоторые из этих методов хорошо переносятся больными, но характеризуются низкой информативностью. Другие - например, «открытая» биопсия легких, позволяют поставить диагноз в 98 - 100% наблюдений, но не всегда выполнимы из-за травматичности и исходно

тяжелого состояния больных (Mouroux J. et all, 1997; Asenov R. et all, 2000; Qureshi R. A. et all, 2003; Mucherjee S. et all, 2008).

В последние 10-15 лет, в связи с развитием эндоскопической техники, в практической работе торакальных отделений все большее распространение находят видеоторакоскопические операции (ВТС), в том числе и для диагностики ИЗЛ (Новомлинский В. В. И соавт., 2000; Ayed А. К., 2003; Arico М., 2004). По предварительным данным, этот метод сочетает высокую информативность «открытой» биопсии с малой инвазивностью. Однако до настоящего времени не вполне четко определены показания и противопоказания к использованию ВТС при ИЗЛ и лимфаденопатиях средостения, не установлена информативность других хирургических методов диагностики этих состояний.

Таким образом, возникла необходимость в оценке диагностической информативности, непосредственных результатов, а также в уточнении показаний и противопоказаний к хирургическим методам диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения.

Цель исследования улучшение результатов хирургической диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения.

Задачи исследования

1. Изучить результаты и определить диагностическую ценность видеоторакоскопии при ИЗЛ.

2. Оценить роль «открытых» биопсий (путем торакотомии, медиастинотомии, стернотомии) в современной хирургической диагностике ИЗЛ и объемных процессов средостения.

3. Разработать диагностическую и лечебную тактику при ИЗЛ, осложненных спонтанным пневмотораксом.

4. Определить оптимальную тактику хирургической диагностики лимфаденопатий и новообразований средостения.

Научная новизна В работе впервые проведен сравнительный анализ информативности различных методов диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения. Разработаны показания и противопоказания к ВТС при ИЗЛ, доказано, что ВТС является оптимальным методом хирургической диагностики ИЗЛ и лимфаденопатий средостения. Сформулированы особенности хирургической техники и ведения послеоперационного периода у этой категории больных. Определены особенности диагностической и лечебной тактики при ИЗЛ, осложненных спонтанным пневмотораксом. Впервые доказано, что у больных с

лимфаденопатией средостения и отсутствием рентгенологических признаков легочной диссеминации при подозрении на саркоидоз необходимо проведение биопсии и лимфатических узлов, и легкого. При необходимости дифференциальной диагностики новообразований средостения на современном этапе отказ от выполнения «открытых» оперативных вмешательств нецелесообразен.

Практическая значимость работы В работе предложены пути оптимизации хирургической диагностики ИЗЛ и новообразований средостения. Показано, что тяжелая степень дыхательной недостаточности не является противопоказанием к выполнению хирургической биопсии легкого и средостения. Интраоперационная макроскопическая картина изменений в легком и средостении в подавляющем большинстве наблюдений не позволяет судить об окончательном диагнозе. Результаты срочного интраоперационного гистологического исследования при объемных процессах средостения не могут служить основанием для постановки окончательного диагноза заболевания, в большинстве наблюдений показано иммуногистохимическое исследование. У больных ИЗЛ, осложненными спонтанным пневмотораксом, оптимальной лечебно-диагностической операцией является биопсия легкого и костальная плеврэктомия, выполняемая путем торакотомии или, при двустороннем пневмотораксе, стернотомни. Отсутствие абсолютных признаков нерезектабильности новообразований средостения является показанием для выполнения «открытой» операции с попыткой радикального удаления опухоли.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия является методом выбора диагностики ИЗЛ и характеризуется минимальной частотой осложнений, высокой информативностью.

2. Больным ИЗЛ, осложненных спонтанным пневмотораксом, с целью диагностики заболевания и противорецидивного лечения показано выполнение «открытой» операции. Частота рецидивов пневмоторакса при ИЗЛ после видеоторакоскопических операций существенно выше, чем после «открытых» вмешательств.

3. При подозрении на саркоидоз внутригрудных лимфоузлов без рентгенологической картины легочной диссеминации наряду с биопсией лимфоузлов показано выполнение биопсии легкого.

4. При отсутствии абсолютных признаков нерезектабильности новообразований средостения на основании клинико-инструментального исследования целесообразно проведение

«открытой» операции, направленной на попытку радикального удаления опухоли.

Личный вклад

Личное участие автора в проведении исследований. Автор лично участвовал в большинстве хирургических вмешательств в качестве оператора или ассистента, им проведены сбор информации в исследовании, сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу лаборатории хирургии легких НИИ пульмонологии и отделения торакальной хирургии клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Л. Толстого 6/8), Городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный переулок, 5), ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (СПб, Литовский пр., 2).

Апробация результатов исследования Материалы работы были представлены на: XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Копенгаген, 2004); Съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 источников, в том числе 42 отечественных и 133 зарубежных. Текст содержит 22 таблицы, семь рисунков.

Материалы и методы С 1997 г. по 2008 г. в НИИП СПбГМУ обследовался 131 больной с интерстициальными заболеваниями легких и объемными процессами средостения, которым были выполнены различные диагностические оперативные вмешательства. Среди них было 67 женщин (0,51) и 64

мужчин (0,49) в возрасте от 14 до 73 лет (средний возраст составил 48,5 + 1,1 года).

Больные были разделены на две группы - больные ИЗЛ (81 пациент - 0,62) и больные с лимфаденопатиями и новообразованиями средостения (50 пациентов - 0,38 от общего числа). Больные ИЗЛ, у которых изменения в средостении клинически и рентгенологически выходили на первый план, а изменения в легочной ткани были менее выражены, включены во вторую группу.

Хирургическим методам диагностики у всех больных предшествовало комплексное обследование, проводимое по единому плану и включающее общеклинические, лучевые и бронхологические исследования. Оценка одышки у больных производилась по классификации MMRC (1998). Рентгенологическое исследование предусматривало выполнение у всех больных обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях. На основании компьютерной томографии производилась дифференциальная диагностика ИЗЛ, лимфаденопатий и новообразований средостения, определялись размеры и локализация объемных процессов, а также выбирался оптимальный доступ для биопсии патологической ткани. Бронхоскопия выполнялась под местной анестезией с использованием гибкого фибробронхоскопа фирмы «Olympus» и включала в себя визуальную оценку состояния трахеи и бронхов, сбор промывных вод бронхов для бактериологического и цитологического исследования и в ряде случаев дополнялось чрезбронхиальной биопсией легочной ткани. Эхокардиография применялась для оценки сердечной деятельности у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией с целью предупреждения возможных осложнений во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, а также для выявления патологических изменений в правых отделах сердца, наличия легочной гипертензии. Исследование функции внешнего дыхания включало спирометрию, общую плетизмографию, исследование диффузионной способности легких.

Применялись следующие хирургические доступы, позволяющие произвести биопсию патологической ткани легкого и средостения: парастернальная медиастинотомия, торакотомия, стернотомия, видеоторакоскопия.

Удаленные участки легкого, биоптатов средостения фиксировали в 10%- ном растворе формалина и заливали в парафин. Препараты для срочного гистологического исследования изготавливались с помощью криостата. Помимо обычных гистологических методов обработки срезов

(гематоксилин-эозином, по Ван Гизону с докраской на эластику, импрегнация серебром по Гордону - Свиту, муцикармином, Суданом III), применяли иммуногистохимический метод исследований.

Применение хирургических методов диагностики позволило верифицировать диагноз у 129 из 131 больного (0,98). Диагностированные заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Окончательные диагнозы, верифицированные после хирургических методов диагностики у больных ИЗЛ и объемными процессами

средостения.

Окончательный диагноз ИЗЛ Число больных

Саркоидоз 19(0,24)

Идиопатический фиброзирующий альвеолит 13 (0,16)

Пневмокониоз 12(0,15)

Гистиоцитоз X 9(0,11)

Лимфангиолейомиоматоз 7 (0,09)

Туберкулез 6 (0,08)

Альвеолярный протеиноз 3 (0,04)

Экзогенный токсико-аллергический альвеолит 3 (0,04)

Сочетание саркоидоза и экзогенного токсико- 2 (0,02)

аллергического альвеолита

Метастатическое поражение 2 (0,02)

Бронхиоло-альвеолярный рак 2 (0,02)

Другие 2 (0,02)

Диагноз неясен 1 (0,02)

Всего 81 (1,00)

Объемные процессы средостения

Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов 14 (0,28)

Тимома 7 (0,14)

Лимфома Ходжкина 7 (0,14)

Неходжкинская лимфома 6(0,12)

Метастатическое поражение лимфоузлов 4 (0,08)

Тератома 3 (0,06)

Целомическая киста 2 (0,04)

Другие 6 (0,12)

Диагноз неясен 1 (0,02)

Всего 50(1,00)

Результаты проведенных исследований заносились в общую базу данных Access for Windows. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 16.0.

Результаты исследования

Большинство больных, как с ИЗЛ, так и с объемными процессами средостения, предъявляли жалобы на одышку - 72 больных (0,89) и 35 больных (0,70), соответственно. Не отмечали жалоб девять пациентов (0,11) с ИЗЛ и восемь с новообразованиями средостения (0,16). Патологические изменения в легких и средостении у них явились случайной находкой при плановом флюорографическом исследовании грудной клетки.

Данные анамнеза, как правило, не давали полной информации для постановки окончательного диагноза. Длительность заболевания от появления первых симптомов до постановки вопроса о биопсии варьировала от нескольких недель до пяти лет. Заболевание бурно манифестировало у 23 пациентов с ИЗЛ (0,28) и у 14 новообразованиями средостения (0,28). Постепенное развитие симптоматики наблюдалось в 49 (0,61) и 28 (0,56) наблюдениях, соответственно. Необходимо отметить, что указание на профессиональные вредности в анамнезе удалось выявить только у 23 (0,28) больных ИЗЛ и одного пациента с новообразованием средостения (0,02).

Абсолютное большинство больных до обращения в НИИ пульмонологии СПбГМУ обследовались в противотуберкулезных, онкологических, терапевтических учреждениях. 63 пациента (0,78) с ИЗЛ и 18 (0,36) с объемными процессами средостения до гистологического подтверждения диагноза получали антибактериальную, туберкулостатическую или кортнкостероидную терапию. В 50 (0,79) и 15 (0,83) наблюдениях, соответственно, это лечение не соответствовало окончательному диагнозу. Все сказанное выше еще раз подтверждает необходимость гистологического подтверждения диагноза до назначения терапии даже, казалось бы, в очевидных случаях.

Анализ рентгенологической картины больных ИЗЛ, включая компьютерную томографию органов грудной клетки, позволил выявить три основных типа поражения легочной ткани: интерстициальный в 43 наблюдениях (0,53), очаговый - в 12 (0,15) и смешанный - в 26 (0,32). Основным рентгенологическим симптомом у больных с новообразованиями и лимфаденопатией средостения являлось расширение срединной тени. У 17 больных (0,34) четко дифференцировать по результатам лучевого исследования патологию средостения (новообразование или лимфаденопатия) не удалось.

Наиболее частыми бронхологическими симптомами при ИЗЛ были рубцово-пигментные изменения слизистой бронхиального дерева - в 47 наблюдениях (0,61), диффузный катаральный эндобронхит в 24 наблюдениях (0,31) и атрофические изменения слизистой бронхов также в 24 наблюдениях (0,31). У шести пациентов ИЗЛ (0,08) патологии крупных бронхов не было выявлено. При бронхологическом обследовании больных с новообразованиями средостения патологии не было выявлено у пяти пациентов (0,10). Сдавление трахеи и крупных бронхов извне опухолью или увеличенными лимфоузлами отмечено в 16 наблюдениях (0,32). 50 больным ИЗЛ (0,62) в предоперационном этапе обследования проводилась чрезбронхиальная биопсия легочной паренхимы. У 47 из них (0,94) последующее патоморфологическое исследование биоптатов оказалось неинформативно, а у трех больных установленный при исследовании биоптатов диагноз в последующем был изменен. У больных с патологией средостения чрезбронхиальная биопсия в предоперационном периоде выполнялась в восьми наблюдениях (0,16) и также была неинформативной.

По результатам комплексного исследования внешнего дыхания, которое было выполнено 56 больным ИЗЛ (0,69), рестриктивные нарушения выявлены у 45 (0,80), обструктивные - у трех (0,05) и у восьми (0,14) - смешанные. Снижение диффузионной способности легких отмечено в 68 наблюдениях (0,84).

Для функциональной оценки сердечной деятельности, особенно правых отделов и кровотока в легочной артерии, у 48 пациентов (0,59) в предоперационном периоде выполнялась двухмерная эхокардиография с допплеркардиографией. В 14 наблюдениях (0,29) патологии сердечной деятельности выявлено не было. У 23 из обследованных больных (0,48) обнаружены признаки легочной гипертензии I степени, причем у трех больных расчетное давление в легочной артерии достигало 38 - 40 мм рт. ст. У 20 (0,42) больных была выявлена дилатация правых камер сердца с трикуспидальной регургитацией. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков диагностирована у 12 больных (0,25).

У 11 из обследованных пациентов (0,08) при объективном осмотре было выявлено увеличение различных групп периферических лимфоузлов. У семи из них в предоперационном периоде производилась эксцизионная и пункционная их биопсия. Патоморфологическое исследование полученных биоптатов не было информативно.

Хирургические доступы, примененные с целью проведения биопсии легкого и средостения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Доступы для хирургической диагностики ИЗЛ и объемных процессор средостения___

Доступ Вид патологии Всего

ИЗЛ Объемный процесс средостения

Стернотомия 2 (0,02) 6(0,12) 8 (0,06)

Парастернальная медиастинотомия 1 (0,01) 15 (0,30) 16 (0,12)

Торакотомия 20 (0,25) 8(0,16) 28(0,21)

Видеоторакоскопия 58 (0,72) 21(0,42) 79 (0,61)

Всего 81 (1,00) 50 (1,00) 131 (1,00)

Парастернальная медиастинотомия по M. Chamberlain (1965) применялась в 16 наблюдениях (0,12). Этот доступ использовался, когда по результатам методов лучевой диагностики имелись четкие данные об увеличении загрудинных лимфоузлов, паратрахеальных лимфоузлов, лимфоузлов аортального окна или при наличии нерезектабильной опухоли переднего средостения. У пяти больных биопсия лимфоузлов или опухоли средостения была дополнена биопсией легочной ткани путем вскрытия плевральной полости. Недостатки доступа - ограничение обзора из-за малого размера операционной раны, вследствие чего хирург, в основном, ориентируется в средостении по тактильным ощущениям, и не всегда удовлетворительный косметический эффект. Послеоперационные осложнения развились у одной больной - повысилась температура тела до 40°С, появились боли в крупных суставах, что было расценено как обострение (прогрессирование?) основного заболевания (лимфома Ходжкина). Патоморфологическое исследование позволило поставить диагноз в 15 наблюдениях из 16 (0,94). Единственная неудача связана с невозможностью в тот период выполнить иммуногистохимическое исследование и провести дифференциальную диагностику между тимомой и лимфомой.

Торакотомия явилась доступом для биопсии у 28 больных (0,21), в восьми наблюдениях по поводу новообразований средостения (0,16) и в 20 (0,25) по поводу ИЗЛ. У 17 пациентов (0,61) применен боковой доступ, у 11 - переднебоковой (0,39). В группе больных ИЗЛ в 10 наблюдениях (0,36) оперативное вмешательство ограничивалось только биопсией

легочной ткани, в трех (0,11) оно было дополнено биопсией увеличенных лимфоузлов средостения. Семи больным (0,25), перенесшим спонтанный пневмоторакс, в ходе вмешательства выполнялась костальная плеврэктомия, трем из них (0,11) - резекция булл, т.е. операция носила и лечебный характер. Среди больных с новообразованиями средостения у трех (0,11) произведены биопсии нерезектабильных опухолей, причем у одной больной с прорастанием опухоли в перикард и выпотным перикардитом выполнена фенестрация сердечной сорочки для предупреждения развития тампонады сердца экссудатом; пяти больным (0,18) новообразования были удалены радикально. Таким образом, торакотомия позволила провести ревизию легкого, плевральной полости и средостения, получить достаточное количество биоптатов, при необходимости выполнить плеврэктомию или удаление новообразования. При этом нельзя не отметить относительную травматичность доступа. При болевом синдроме, обусловленном торакотомической раной, было показано назначение наркотических анальгетиков в течении, в среднем, 4,6 + 1,2 суток после операции. Повышенная экссудация в плевральную полость, явившаяся показанием для длительного дренирования плевральной полости после операции, имела место в четырех наблюдениях (0,17), причем в трех из них производилась костальная плеврэктомия. У одной больной наблюдалось обострение основного заболевания (неходжкинской лимфомы). Окончательный диагноз был установлен в 100% наблюдений.

Стернотомия, как разновидность открытой биопсии, применялась в ситуациях, когда операция изначально преследовала лечебно-диагностические цели. При этом обеспечивался максимально удобный доступ к переднему средостению, а также, после вскрытия медиастинальной плевры, возможность манипуляций в обеих плевральных полостях. Стернотомия выполнена восьми больным (0,06) - у шести пациентов (0,12) с объемными процессами средостении и у двух (0,02) с ИЗЛ, осложненными двусторонним пневмотораксом. К сожалению, у двух пациентов с патологией средостения стернотомия носила эксплоративный характер (опухоли интраоперационно признаны нерезектабильными), у остальных четырех новообразования были радикально удалены. У больных с двусторонним пневмотораксом была выполнена костальная плеврэктомия с обеих сторон и резекция булл легких. Течение послеоперационного периода у этих больных характеризовалось замедленным расправление легких, явившимся показанием для длительного стояния дренажей (8-10 суток). Окончательный диагноз установлен в 100% наблюдений.

79 больным (0,60) биопсия легкого и средостения произведена при помощи видеоторакоскопии. В 41 (0,52) наблюдении производилась только биопсия легочной ткани. Еще в 13 наблюдениях (0,16) она дополнялась биопсией лимфоузлов средостения и в четырех (0,05) -измененной плевры. Шести больным ИЗЛ, осложненными пневмотораксом, наряду с биопсией легкого, была произведена костальная плеврэктомия. Биопсия лимфоузлов средостения без резекции легкого выполнена у четырех больных (0,05), новообразований средостения - у восьми (0,10), новообразования и париетальной плевры - у двух (0,03). У одного больного (0,01) целомическая киста перикарда была удалена видеоэндоскопическим путем. Еще одна киста перикарда, явившаяся случайной находкой во время биопсии легкого у больной ИЗЛ, также была удалена эндохирургически. Сроки назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде составили, в среднем, 1,6 ± 0,2 суток. Осложнения в послеоперационном периоде отмечались у пяти пациентов после видеоторакоскопических операций (0,06). В четырех наблюдениях (0,05) в послеоперационном периоде имело место замедленное расправление легкого, что явилось показанием к постановке дополнительного дренажа, а в одном случае и для наложения искусственного пневмоперитонеума. У одного больного (0,01) развился ограниченный гемоторакс, который был эвакуирован с помощью плевральных пункций. Необходимо отметить, что двое из этих больных были оперированы в экстренном порядке с диагнозом «спонтанный пневмоторакс» (в т. ч. и больной с гемотораксом). Видеоторакоскопическая методика оказалась информативной в 100% наблюдений при новообразованиях и лимфаденопатиях средостения. При ИЗЛ информативность составила 98%, диагноз не был поставлен у одного больного (0,02), что имело место в период освоения методики.

Считается, что одним из ограничений для применения В'ГС биопсии у больных ИЗЛ является необходимость однолегочной вентиляции у этой тяжелой категории больных. Из больных ИЗЛ, которым производилась ВТС, у шести в предоперационном периоде было диагностировано крайне резкое снижение ЖЕЛ ниже 35% от должного. В послеоперационном периоде всем этим больным проводилась кислородотерапия и адекватное обезболивание. Каких-либо существенных отклонений от стандартного течения послеоперационного периода не отмечено.

Из группы больных ИЗЛ выделено 15 пациентов (0,19), у которых течение основного заболевания осложнилось спонтанным пневмотораксом. Причиной пневмоторакса был гистиоцитоз X (шесть больных), лимфангиолейомиоматоз (четыре), саркоидоз (два), и по одному

наблюдению идиопатического фиброзирующего альвеолита, пневмокониоза и альвеолярного протеиноза. У трех больных пневмоторакс был двусторонним. У 10 из 15 больных пневмоторакс был первым проявлением заболевания, и четверо уже были оперированы по этому поводу с контрлатеральной стороны. 10 больных (0,67) в течении жизни перенесли два и более эпизода пневмоторакса. Трем пациентам ранее выполнялся лекарственный плевродез, после которого во всех наблюдениях наступил рецидив. Из всех пациентов, подвергавшихся оперативному или консервативному противорецидивному лечению до поступления в нашу клинику, диагноз ИЗЛ при первом поступлении в стационар был заподозрен только у одной больной. В 12 наблюдениях (0,80) после эпизода пневмоторакса отмечалось ухудшение течения основного заболевания, выражающееся в усилении одышки и нарастании рентгенологических изменений. Особенно такое ухудшение было выражено у больных с рецидивами пневмоторакса. При спирографии, выполнявшейся после купирования пневмоторакса, лишь у одного больного снижение жизненной емкости легких и нарушение проходимости дыхательных путей носили легкий характер, у остальных эти показатели были резко снижены, а комплексное исследование функции дыхания свидетельствовало о значительных рестриктивных нарушениях и снижении диффузионной способности легких. Из изложенного выше можно заключить, что пневмоторакс у пациентов с ИЗЛ - прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о прогрессирующих деструктивных изменениях в легочной ткани, который, в ряде наблюдений, может быть первым проявлением основного заболевания.

Как отмечено выше, с целью профилактики рецидивов пневмоторакса этим больным произведена костальная плеврэктомия: путем ВТС (шесть больных), торакотомии (семь больных, одной из которых последовательно с двух сторон с интервалом в две недели), стернотомии (два больных, одномоментно с двух сторон). У семи больных послеоперационный период протекал с тенденцией к замедленному расправлению легкого, что потребовало длительного стояния дренажей и дополнительного дренирования. Рецидивы пневмотораксов в отдаленные сроки после операции отмечены в двух наблюдениях после видеоэндоскопических вмешательств. Рецидивов после открытых оперативных вмешательств отмечено не было. Учитывая, что у большинства больных ИЗЛ, осложненными пневмотораксом, последний носит рецидивирующий характер (у 10 больных из 15, вошедших в исследование), проведение костальной плеврэктомии можно считать оправданным уже после первого же эпизода пневмоторакса.

В целом, осложнения имели место в 15 наблюдениях (0,11) - у 11 больных ИЗЛ и четырех с объемными образованиями средостения, не представляли угрозы для жизни пациентов и были относительно легко устранены. Летальных исходов не отмечено.

Представляется интересной оценка макроскопических интраоперационных изменений легких и средостения. Таких макроскопических изменений не было выявлено у шести больных ИЗЛ (0,07). Наиболее часто при осмотре легкого отмечено наличие субплевральных высыпаний - в 60 наблюдениях (0,74) - округлой или неправильной формы, размерами 0,1 - 1,7 мм, белесоватой или темной окраски, сливающихся и нет. Высыпания чаще покрывали всю поверхность легкого (39 наблюдений - 0,62) или локализовались преимущественно в каком-либо его отделе - нижнем и среднем (16 наблюдений - 0,27) и верхнем (пять наблюдений - 0,12). Увеличение лимфатических узлов средостения выявлено у 17 больных (0,21). Буллезные изменения и/или мелкие кисты обнаружены у 16 пациентов (0,21). Необходимо отметить, что мелкокистозные изменения обнаружены у шести из семи (0,87) женщин с лимфангиолейомиоматозом легких. Инфильтраты и образования в толще легочной паренхимы выявлены у восьми больных (0,01). Изменения костальной плевры по типу высыпаний диагностированы реже - в шести наблюдениях (0,07), также как и плевральный выпот - в четырех наблюдениях (0,05). При пальпации легкое обычно представлялось плотным (0,57) или эмфизематозным (0,31).

Таким образом, гиперпигментация легких и субплевральные высыпания встречались при всех ИЗЛ. Буллы выявлялись при ИФА, гистиоцитозе X, лимфангиолейомиоматозе, пневмокониозе. Одинаковая макроскопическая картина могла иметь место при саркоидозе и туберкулезе: высыпания имели белесоватый цвет, располагались и на париетальной плевре, а в паренхиме легкого иногда пальпировались очаговые образования.

Среди больных объемными процессами средостения наиболее частой находкой являлись увеличенные лимфоузлы, что имело место в 20 наблюдениях (0,40). Бугристые опухоли без четких границ с инфильтрирующим ростом в окружающие ткани имели место 17 пациентов (0,34). В трех наблюдениях (0,06) при визуальном осмотре четко дифференцировать конгломерат измененных лимфатических узлов от злокачественной опухоли не представлялось возможным. Новообразования с четкими границами без инвазии в окружающие ткани выявлены в шести наблюдениях (0,12), в четырех из них (0,08) эти образования были кистами. Инвазия опухоли в легкое отмечена у 10

больных (0,20), интимные сращения или прорастание крупных сосудов средостения у девяти больных (0,18).

Опухоль прорастала перикард в четырех наблюдениях (0,08). Плевральный выпот обнаружен у пяти пациентов (0,10), хотя изменения на костальной и медиастинальной плевре - лишь в двух (0,04). Прорастание опухолью грудины имело место у одного больного (0,02).

Анализ макроскопических интраоперационных данных не позволил выявить каких-либо патогномоничных признаков отдельных нозологических форм ИЗЛ и патологии средостения. Одинаковые изменения в ткани легких, увеличение лимфоузлов средостения могут иметь место при различных заболеваниях, требующих разного лечебного подхода. Точно так же при одном и том же патологическом процессе изменения в легких и средостении могут быть разными у разных больных. Это еще раз подтверждает необходимость получения биоптатов патологической ткани для последующего гистологического или иммуногистохимического исследования.

У 12 пациентов с лимфаденопатией средостения и подозрением на саркоидоз внутригрудных лимфоузлов в ходе предоперационного обследования на рентгенограммах и компьютерных томограммах изменений в легочной ткани не было выявлено. Интраоперационно макроскопически паренхима легких также представлялась неизмененной. Несмотря на это, у всех 12 больных биопсия лимфоузлов средостения была дополнена биопсией легкого. При гистологическом исследовании в девяти из 12 наблюдениях (0,75) саркоидные гранулемы были выявлены не только в измененных лимфатических узлах, но и в, казалось бы, интактной легочной паренхиме. Таким образом, в 0,75 наблюдениях, рентгенологически расцениваемых как саркоидоз I стадии, процесс распространялся и на ткань легкого.

Срочное гистологическое исследование выполнено у 11 больных (0,22) с новообразованиями средостения, из них у девяти оно оказалось неинформативным (0,82). В пяти наблюдениях заключение звучало как «низкодифференцированная злокачественная опухоль», в трех невозможно было дифференцировать тимому и лимфому, в одном заключение срочного гистологического исследования (крупноклеточный рак легкого) противоречило результатам планового патоморфологического исследования (неходжкинская лимфома).

У пациентов ИЗЛ срочное гистологическое исследование выполнялось в шести наблюдениях (0,07). Неинформативным оно оказалось также в пяти наблюдениях (0,84). В трех случаях выявлялись

признаки хронического альвеолига, в двух - невозможно было дифференцировать туберкулез и саркоидоз легких.

Приведенные цифры свидетельствуют о низкой информативности срочного гистологического исследования у больных ИЗЛ и объемными процессами средостения и невозможности ориентироваться только на его результаты при выборе лечебной тактики.

Плановое гистологическое исследование было информативно у 37 больных с объемными процессами средостения (0,74) и 78 больных ИЗЛ (0,96). Иммуногистохимическое исследование позволило установить точный диагноз во всех наблюдениях, когда оно было выполнено.

Таким образом, хирургические методы диагностики помогли установить точный диагноз у 98% больных ИЗЛ и 98% больных новообразованиями средостения. Применение этих методов позволило поставить диагноз впервые 63 пациентам (0,48), а изменить его у 30 больных (0,23), что существенно отразилось на тактике лечения и на прогнозе.

Выводы

1. Видеоторакоскопия с биопсией легкого и лимфатических улов средостения у больных ИЗЛ с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов позволяет установить диагноз в 98% наблюдений. Информативность видеоторакоскопии при новообразованиях средостения - 100%.

2. Проведение биопсии легкого у больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии рентгенологических признаков поражения легочной ткани позволяет обнаружить саркоидные гранулемы и в лимфоузлах и в легком у 75% больных, что позволяет составить более полное представление о характере патологического процесса.

3. «Открытые» оперативные вмешательства у больных ИЗЛ, выполняемые с диагностической и лечебной целью, показаны при осложнении заболевания развитием спонтанного пневмоторакса. Выполнение костальной плеврэктомии путем торакотомии или стернотомии (при двустороннем пневмотораксе) позволяет наиболее эффективно, по сравнению с ВТС, предупредить развитие рецидивов пневмоторакса.

4. Хирургическую диагностику новообразований средостения следует дополнять попыткой радикального их удаления путем «открытых» операций в случае отсутствия абсолютных признаков нерезектабильности при клинико-инструментальном исследовании.

5. Дифференциальная диагностика ИЗЛ и объемных процессов средостения не может проводиться на основании макроскопической картины и результатов интраоперационного морфологического исследования биоптатов.

Практические рекомендации

1. Видеоторакоскопическая биопсия легкого с последующим морфологическим исследованием является последним и закономерным этапом дифференциальной диагностики ИЗЛ. При изолированной лимфаденопатии средостения наряду с биопсией лимфатических узлов показана и биопсия ткани легкого.

2. Проведение «открытой» биопсии легкого показано при невозможности проведения однолегочной вентиляции, а также у больных ИЗЛ, осложненными развитием спонтанного пневмоторакса. При этом с целью профилактики рецидивов пневмоторакса должна производиться и костальная плеврэктомия.

3. В диагностике лимфаденопатий и новообразований средостения видеоторакоскопическая биопсия является методом выбора. При отсутствии абсолютных признаков нерезектабильности опухоли необходим переход к «открытой» операции (путем торакотомии или стернотомии) для попытки радикального удаления опухолевой ткани.

4. Наиболее точным методом патоморфологического исследования биоптатов легочной ткани, лимфатических узлов и новообразований средостения является иммуногистохимическое исследование. Результаты интраоперационного срочного гистологического исследования не могут считаться основанием для постановки окончательного диагноза при ИЗЛ и объемных процессах средостения.

Список опубликованных работ

1. Акопов А. Л., Егоров В.И., Агишев A.C. Опыт применения видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике новообразований и лимфаденопатий средостения // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2004. - т. XI, №2- с.54-57.

2. Акопов А.Л., Агишев A.C. Роль инвазивных методов диагностики интерстициальных заболеваний легких // Вестник хирургии. - 2006, №6.-с. 54-58.

3. Акопов А. Л., Агишев А. С., Горбунков С. Д., Платонова И. С. Диагностика поздних метастазов рака щитовидной железы в легкие // Вопросы онкологии. - 2008. - т. 54, №3. - с. 368 - 369.

4. Акопов А.Л., Егоров В.И., Агишев A.C. Хирургическая диагностика новообразований и лимфаденопатий средостения // Сборник работ

Съезда онкологов стран СНГ, часть 1. - Минск, 25 - 28 мая 2004. - с. 87.

5. Акопов A.J1., Егоров В.И., Агишев A.C. Хирургические методы диагностики интерстициальных заболеваний легких // Интерстициальные заболевания легких, под ред. Ильковича М.М., Кокосова А.Н.- СПб, 2005.- с. 100-107.

6. Агишев A.C., Акопов А.Л. Неудачи и осложнения хирургической диагностики Интерстициальных заболеваний легких // Сборник трудов XVI Национального конгресса по БОД. - СПб, 2006. - с. 41.

7. Герасин В. А., Деревянко А. В., Молодцова В. П., Двораковская И. В., Баранова О. П., Агишев А. С. Чрезбронхиальная биопсия легких (ЧБЛ) в диагностике саркоидоза органов дыхания // Сборник научных трудов XVI Национального конгресса по БОД. - СПб, 2006. - с. 246.

8. Агишев A.C., Акопов А.Л. Спонтанный пневмоторакс у больных с ИЗЛ // Сборник научных трудов XVIII Национального конгресса по БОД. - Екатеринбург, 2008. - с. 72.

9. Деревянко А. В., Агишев А. С., Герасин В. А., Молодцова В. П., Двораковская И. В., Баранова О. П., Акопов А. Л. Чрезбронхиальная и видеоторакоскопическая биопсия легких в диагностике саркоидоза органов дыхания на ранних стадиях // Сборник тезисов XIII Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2009.-с. 110-112.

10. Akopov A. L., Egorov V. I., Agishev A. S. Surgical diagnosis of anterior mediastinal neoplasm and adenopathy // Europian Respiratory Journal. -2004. - Vol. 24, suppl. 48. - p.374.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 07.05.2009 Усл. печ. л. 0.75 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 834/09 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Удельный вес интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) среди всех болезней органов дыхания в последние годы вырос и составляет около 10 — 15%. Общим для всех ИЗЛ является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации (интерстициальные, очаговые, инфильтративные изменения). Клинические, рентгенологические, функциональные, иммунологические патогномоничные признаки при большинстве легочных диссеминаций отсутствуют, что зачастую приводит к поздней или ошибочной диагностике в 75-80% наблюдений и определяет неверный выбор лечебной тактики. В то же время уровень инвалидизации и летальности среди рассматриваемых групп больных значительно выше, чем при других неспецифических заболеваниях легких. Таким образом, актуальным является вопрос о постановке точного диагноза на максимально ранних стадиях болезни.

При ИЗЛ зачастую необходимо проведение и дифференциальной диагностики лимфаденопатий средостения, что может иметь место при таких патологических состояниях, входящих в группу ИЗЛ, как туберкулез, саркоидоз, а также при лимфомах, тимомах, злокачественных опухолях легких и т.д. При этом одни заболевания удовлетворительно поддаются консервативному лечению (саркоидоз, некоторые виды лимфом), а другие практически резистентны к лекарственной терапии (в частности, тимомы), и в таких случаях необходимо максимально раннее хирургическое лечение. Именно это определяет необходимость точной морфологической верификации диагноза перед определением лечебной тактики.

В настоящее время, многие клиницисты при подозрении на ИЗЛ с целью патоморфологической верификации диагноза прибегают к хирургическим методам получения патологического материала - от трансторакальной игловой биопсии до торакотомии. Некоторые из этих методов хорошо переносятся больными, но обладают малой информативностью. Другие - например, «открытая» биопсия легких, позволяют поставить диагноз в 98 -100% наблюдений, но не всегда выполнимы из-за травматичности и исходно тяжелого состояния больных.

В последние 10-15 лет, в связи с развитием эндоскопической техники, в практической работе торакальных отделений все большее распространение находят видеоторакоскопические операции (ВТС), в том числе и для диагностики ИЗЛ. По предварительным данным, этот метод сочетает высокую информативность «открытой» биопсии с малой инвазивностью. Однако до настоящего времени не вполне четко определены показания и противопоказания к использованию ВТС при ИЗЛ и лимфаденопатиях средостения, не установлена информативность других хирургических методов диагностики этих состояний.

Таким образом, возникла необходимость в оценке диагностической информативности, непосредственных результатов, а также в уточнении показаний и противопоказаний к хирургическим методам диагностики ИЗЛ и объемных процессор средостения.

Цель исследования: улучшение результатов хирургической диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты и определить диагностическую ценность видеоторакоскопии при ИЗЛ.

2. Оценить роль «открытых» биопсий (путем торакотомии, медиастинотомии, стернотомии) в современной хирургической диагностике ИЗЛ и объемных процессов средостения.

3. Разработать диагностическую и лечебную тактику при ИЗЛ, осложненных спонтанным пневмотораксом.

4. Определить оптимальную тактику хирургической диагностики лимфаденопатий и новообразований средостения.

Научная новизна

В работе впервые проведен сравнительный анализ информативности различных методов диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения. Разработаны показания и противопоказания к ВТС при ИЗЛ, доказано, что ВТС является оптимальным методом хирургической диагностики ИЗЛ и лимфаденопатий средостения. Сформулированы особенности хирургической техники и ведения послеоперационного периода у этой категории больных. Определены особенности диагностической и лечебной тактики при ИЗЛ, ёосложненных спонтанным пневмотораксом. Впервые доказано, что у больных с лимфаденопатией средостения и отсутствием рентгенологических признаков легочной диссеминации при подозрении на саркоидоз необходимо проведение биопсии и лимфатических узлов, и легкого. При необходимости дифференциальной диагностики новообразований средостения на современном этапе нецелесообразно отказаться от выполнения «открытых» оперативных вмешательств.

Практическая значимость работы

В работе предложены пути оптимизации хирургической диагностики ИЗЛ и новообразований средостения. Показано, что тяжелая степень дыхательной недостаточности не является противопоказанием к выполнению хирургической биопсии легкого и средостения. Макроскопическая картина изменений в легком и средостении, выявляемая интраоперационно, в подавляющем большинстве наблюдений не позволяет судить об окончательном диагнозе. Результаты срочного интраоперационного гистологического исследования при объемных процессах средостения не могут служить основанием для постановки окончательного диагноза заболевания, в большинстве наблюдений показано иммуногистохимическое исследование. У больных ИЗЛ, осложненными спонтанным пневмотораксом, оптимальной лечебно-диагностической операцией является биопсия легкого и костальная плеврэктомия, выполняемая путем торакотомии или, при двустороннем пневмотораксе, стернотомии. Отсутствие абсолютных признаков нерезектабильности новообразований средостения является показанием для выполнения «открытой» операции с попыткой радикального удаления опухоли.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия является методом выбора диагностики ИЗ Л, характеризующимся минимальной частотой осложнений и высокой информативностью.

2. Больным ИЗЛ, осложненными спонтанным пневмотораксом, с целью диагностики заболевания и противорецидивного лечения показано выполнение «открытой» операции. Частота рецидивов пневмоторакса при ИЗЛ после видеоторакоскопических операций существенно выше, чем после «открытых» вмешательств.

3. При подозрении на саркоидоз внутригрудных лимфоузлов без рентгенологической картины легочной диссеминации показано выполнение биопсии легкого.

4. При отсутствии абсолютных признаков нерезектабильности новообразований средостения на основании клинико-инструментального исследования целесообразно проведение «открытой» операции, направленной на попытку радикального удаления опухоли.

Личный вклад

Личное участие автора в проведении исследований. Автор лично участвовал в большинстве хирургических вмешательств в качестве оператора или ассистента, им проведены сбор информации в исследовании, сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу лаборатории хирургии легких НИИ пульмонологии и отделения торакальной хирургии клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. JI. Толстого 6/8), Городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный переулок, 5), ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (СПб, Лиговский пр., 2).

Апробация результатов исследования

Материалы работы были представлены на: XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Копенгаген, 2004); Съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 источников, в том числе 42 отечественных и 133 зарубежных. Текст содержит 22 таблицы, семь рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия с биопсией легкого и лимфатических улов средостения у больных ИЗЛ с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов позволяет установить диагноз в 98% наблюдений. Информативность видеоторакоскопии при новообразованиях средостения -100%.

2. Проведение биопсии легкого у больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии рентгенологических признаков поражения легочной ткани позволяет обнаружить саркоидные гранулемы и в лимфоузлах и в легком у 75% больных, что позволяет составить более полное представление о характере патологического процесса.

3. «Открытые» оперативные вмешательства у больных ИЗЛ, выполняемые с диагностической и лечебной целью, показаны при осложнении заболевания развитием спонтанного пневмоторакса. Выполнение костальной плеврэктомии путем торакотомии или стернотомии (при двустороннем пневмотораксе) позволяет наиболее эффективно, по сравнению с ВТС, предупредить развитие рецидивов пневмоторакса.

4. Хирургическую диагностику новообразований средостения следует дополнять попыткой радикального их удаления путем «открытых» операций в случае отсутствия абсолютных признаков нерезектабильности при клинико-инструментальном исследовании.

5. Дифференциальная диагностика ИЗЛ и объемных процессов средостения не может проводиться на основании макроскопической картины и результатов интраоперационного морфологического исследования биоптатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видеоторакоскопическая биопсия легкого с последующим морфологическим исследованием является последним и закономерным этапом дифференциальной диагностики ИЗЛ. При изолированной лимфаденопатии средостения наряду с биопсией лимфатических узлов показана и биопсия ткани легкого.

2. Проведение «открытой» биопсии легкого показано при невозможности проведения однолегочной вентиляции, а также у больных ИЗЛ, осложненными развитием спонтанного пневмоторакса. При этом с целью профилактики рецидивов пневмоторакса должна производиться и костальная плеврэктомия.

3. В диагностике лимфаденопатий и новообразований средостения видеоторакоскопическая биопсия является методом выбора. При отсутствии абсолютных признаков нерезектабильности опухоли необходим переход к «открытой» операции (путем торакотомии или стернотомии) для попытки радикального удаления опухолевой ткани.

4. Наиболее точным методом патоморфологического исследования биоптатов легочной ткани, лимфатических узлов и новообразований средостения является иммуногистохимическое исследование. Результаты интраоперационного срочного гистологического исследования не могут считаться основанием для постановки окончательного диагноза при ИЗЛ и объемных процессах средостения.