Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детей
□03470215
На правах рукописи
ОСИПОВ Николай Леонидович
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОМЕНТИТА У ДЕТЕЙ
14.00.35 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
- 1 ОКТ 2009
Уфа-2009
003478215
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Барская Маргарита Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Климанов Владимир Владимирович кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Григорьевич Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «_»октября 2009 года на заседании диссертационного совета Д. 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан__2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Федоров С.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение контактного омен-тита у детей является одной из актуальных проблем детской хирургии.
Гнойное воспаление большого сальника отмечают при деструктивной форме острого аппендицита у 30% детей в возрасте до 7 лет и у 70% пациентов старше 7 лет (Грудцин О.В., Возный К.П., 1987; Ломаченко И.Н., 2002; Поддуб-ный И.В., Трунов В.О., 2002). Вовлекаясь в воспаление, сальник вступает в непосредственный контакт с деструктивно измененным отростком. При патологических состояниях сальник приобретает совершенно особые свойства: пластичность, способность к сращению с травмированной, воспаленной поверхностью и иммунологическому реагированию (Абдулжавадов И.М., Патраков В.Г., 1990; Ахмедов М.А., Азизов М.К., 1991; Слизовский Б.А., 1995; Eccles W., 1980).
При хирургическом лечении оментита возникает сложная ситуация, связанная с определением границ резекции сальника и используемым шовным материалом (Ситковский Н.Б., 1980; Голованов Я.С., 1988; Скрипников Н.С. и др., 1997).
И.Ю. Карпова и В.В.Паршиков (2002), приводя данные о резекции большого сальника при остром аппендиците, в 11,6% наблюдений в послеоперационном периоде диагностировали вторичный подострый оментит.
Как осложнение послеоперационный инфильтративный подострый оментит возникает в 0,02-4,52%. Являясь нередким, тяжелым и наименее изученным осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей (Белоблоцкий В.Т. с соавт., 1987; Некрутова A.B., 2003; Cortesi et al„ 1980).
Большой сальник - самый сильный посредник спаек в брюшной полости. После операций по поводу острого аппендицита и особенно с ограниченным перитонитом, спаечная непроходимость возникает в 0,99-5,7% наблюдений. Наиболее вероятными причинами в формировании спаечной болезни является механическое повреждение брюшины, характер микробного загрязнения раневой поверхности, применяемый шовный материал, отсутствие перитонизации (Щитинин В.Е., 1980; Черенько М.П. с соавт., 1984; Яценпок М.П., 1988).
Особого внимания заслуживает вторичная воспалительная опухоль большого сальника, связанная с иссечением его части при аппендэктомии и оставлением в нем лигатур (Матяшин И.М. с соавт., 1980; Друянов Б.М. с со-авт., 1984; Яремчук А.Я., 1984).
Народу с клинико-аяамнестическими данными в диагностике контактного оментита имеют значение лабораторные методы исследования позволяющие определить тяжесть состояния пациентов на момент поступления в стационар. При эндогенной интоксикации в организме создаются условия для образования различных форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, модифицированными лигандами, препятствующими обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам детоксикации, биотрансформации. Определение показателей альбумина (общая концентрация и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина) и расчет индекса токсичности позволяют оценить степень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность лечения (Роман Г.В. с соавт., 2000; Андреева О.О. с соавт., 2001; Чупров П.И. с соавт., 2002).
Таким образом, в диагностике и лечении контактного оментита у детей много спорных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований. Мы остановились на решении двух проблем: обусловленных отсутствие единого представления о границах резекции сальника и выбор адекватного шовного материала. Решение этих проблем позволило бы значительно снизить количество осложнений в ранний и отдаленный послеоперационный периоды.
Цель исследования. Снижение частоты ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с контактным оментитои у детей.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальные границы резекции большого сальника при контактном оментите у детей.
2. На модели экспериментального оментита у кроликов изучить морфологические характеристики большого сальника в зависимости от применяемого шовного материала.
3. Установить связь между клиническими данными и биохимическими показателями у детей с контактным оментитом.
Научная новизна:
1. Наилучший результат исходов резекции большого сальника в послеоперационном периоде получен при определении линии его резекции 4,5 см от границы видимых изменений у детей 1-3 лет, 4-7 лет - 1 см, 11-15 лет -4,25 см.
2. Экспериментальные исследования выявили меньшее количество воспалительных изменений в сальнике после применения полифиламентных шовных материалов (дексона, викрила и др.).
3. При снижении общей и эффективной концентрации альбумина до 24,92 г/л следует заподозрить у ребенка наличие токсикоза. При этом отмечена отрицательная корреляционная связь общей и эффективной концентрации альбумина, резерва связанного альбумина со степенью выраженности воспаления при оментите. Выявлена прямая корреляционная зависимость индекса токсичности с выраженностью воспалительной реакции.
Практическая значимость:
1. Установлены оптимальные линейные размеры резекции большого сальника при контактном оментите в зависимости от возраста пациента.
2. Определен оптимальный шовный материал (викрил и дексон) при резекции большого сальника у детей, вызывающий минимальные изменения клеточного звена иммунитета в сальнике и сводящий к минимуму частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
3. Доказаны целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве маркеров воспалительных изменений в большом сальнике, прогноза и эффективности проводимого лечения при контактном оментите у детей.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Резекция сальника при контактном оментите у детей по границе с минимально выраженным воспалительным процессом снижает частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
2. Полифиламентный шовный материал обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшает вероятность повторного оперативного вмешательства.
3. Определение показателей альбумина (эффективной и общей концентрации альбумина, резерва связанного альбумина) и расчет индекса токсичности являются доступным методом оценки тяжести состояния детей с контактным оментитом, что и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, используются в работе детских хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», ММУ № 1 Городская детская клиническая больница Самары, где лечатся дети г. Самары и Самарской области.
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей».
Получен патент на полезную модель устройства для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны (№ 45612 от 9 декабря 2004 г., РФ).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» (Санкт-Петербург, 2002), 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в (2007), совместном заседании кафедр хирургических болезней № 2, и детской хирургии Самарского государственного медицинского университета (декабрь, 2007).
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК («Детская хирургия», № 3, 2008), изданы методические рекомендации для студентов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей» (Самара, 2006),
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающих 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 294 источника (218 отечественных и 76 иностранных), и 5 приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы исследования. С 1998 по 2006 г. на кафедре детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, расположенной на клинической базе ММУ «1 ГКБ ИМ. Н.И.Пирогова» г. Самары, находились на лечении 217 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с острым аппендицитом, контактным оментитом, местной формой перитонита и послеоперационным инфильтративно подострым оментитом. Мальчиков было 145, девочек -72.
Проведен анализ историй болезни детей, с выявлением наиболее часто встречающихся форм острого аппендицита и оментита. При изучении протоколов операций особое внимание уделено линейным размерам резецированного сальника и используемому шовному материалу. Прослежена динамика изменений клинико-лабораторных показателей.
Все больные разделены на две группы. В основную группу вошли 184 пациента без осложнений в послеоперационном периоде. Из основной группы у 28 пациентов с целью определения оптимальных границ резекции проведено изучение гистологических изменений в сальнике на всем протяжении. В каждой возрастной группе проведено по 7 исследований.
Контрольную группу составили 33 пациента. Ретроспективный анализ протоколов операций показал, что в послеоперационном периоде у детей дан-
ной группы возникли осложнения, связанные с неадекватной резекцией сальника и используемым шовным материалом.
Методы исследования. Для оценки тяжести состояния при поступлении в стационар, эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения послеоперационного периода у 114 детей было проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина. Использован метод Ю.А. Грызунова иГ.Е. Добрецова (1994) с помощью флуориметра AKJI-01 и наборов реактивов «ЗОНД-Альбумин».
На момент поступления и выписки у всех детей проводилось исследование общего белка, рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации.
Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации - ЛИИ (Кальф-Калиф М.Я., 1941) проводили по формуле:
(С+ 2П + ЗЮ + Ши) * (Пл +1) (М + Ли)*{Э + \)
Ультразвуковое исследование у 186 больных с оментитом проводили на аппарате Tohiba SSA-220 (ультразвуковой диагностический сканер) линейными датчиками частотой 3,5 и 7,5 МГц без предварительной подготовки больных.
Для сравнительной оценки реакции сальника на шовный материал (кетгут, капрон, дексон, викрил) создана модель оментита на кроликах. При выполнении релапаротомии после имплантации кетгута, капрона, дексона и викрила проводилась микроскопическая оценка тканей сальника, прилегающих к шовному материалу. Приготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, проводилась световая микроскопия.
Статистические методы исследования. Статистическую обработку данных проводили с использованием статических пакетов STATISTIKA фирмы STATSOFT и SPSS (USA).Для статистической обработки данных мы использовали непараметрические (не основанные на нормальности распределения) методы исследования. Для описания выборочной совокупности данных использо-
вали средние значения со стандартной ошибкой средних показателей. С целью определения статистической значимости различий между значениями показателей в группах данных были применены непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Уилкоксона (для двух и более независимых групп) с оценкой уровня значимости этих различий (приложения в таблицах). Кроме того, проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена для определения статистической значимости силы связи между различными показателями.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В большинстве случаев больные с различными формами аппендицита иоментита поступали в первые сутки от начала заболевания - 184 (84,8%). 33 (15,2%) пациента поступили на 5-6-е сутки.
При анализе выявлено, что достоверно высокая частота острого аппендицита и оментита приходится на возраст детей 11-15 лет (43,8%) с преимуществом у мальчиков.
В группу больных с инфильтративным подострым оментитом вошли 33 (15,2%) пациента, ранее оперированные по поводу деструктивных форм острого аппендицита, и контактного оментита. Была выполнена резекция сальника по границе визуально измененного и здорового сальника с использованием в качестве шовного материала капрона и кетгута. У 25 (75,8%)пациентов в раннем послеоперационном периоде сформировался неосложненный инфильтра-тивный подострый оментит, у 8 (24,2%) - абсцесс. Наиболее часто инфильтра-тивный подострый оментит встречается в возрасте 8-10 лет. Осложнение чаще отмечается у мальчиков
При исследовании показателя лейкоцитарного индекса интоксикации выявлены статистически значимые различия в сторону увеличения во всех возрастных группах (р < 0,05).
Уровень общего белка у больных с оментитом при поступлении имеет достоверное различие в сторону снижения (р < 0,05).
Патоморфологические изменения в большом сальнике у детей с острым аппендицитом, контактным оментитом, и местной формой перитонита. Наиболее часто неудовлетворительные результаты лечения контактного оментигга у детей связаны с неадекватным определением границы резекции сальника, что в некоторых случаях вызывает необходимость повторного оперативного вмешательства. В большинстве наблюдений при резекции сальника применяется простейшая методика, основанная на визуальной оценке внешнего вида вовлеченного в воспалительный процесс сальника, а сама резекция проводится по границе между здоровыми и воспаленными тканями.
Решите данной проблемы заключалось в изучении и анализе линейных размеров и площади резекции сальника. При анализе контрольной группы больных (33 пациента) выявлено, что в послеоперационном периоде в данной группе осложнения связаны с неправильным определением границы резекции, а результаты лечения признаны неудовлетворительными. Линейные размеры и площадь резекции в данной группе были намного меньше, чем в основной группе. В основной группе (184 пациента) осложнений, связанных с резекцией сальника, не было. Изученные линейные размеры и площадь резекции сальника в данной группе позволили сделать вывод, что они оптимальны и сводят к минимуму риск послеоперационных осложнений. Для подтверждения полученных данных у 28 пациентов основной группы проведено изучение гистологических изменений в резецированном сальнике. Исследовались свободный край сальника, средняя часть и граница резекции. Проведено 7 исследований в каждой возрастной группе.
В гистологической картине свободного края сальника обращает на себя внимание наличие обширного участка некроза, пронизанного сегментоядерны-ми лейкоцитами и продуктами их распада. Они локализуются в центре, образуя очаг и распределяются в виде узкой полоски на всём протяжении одной из сторон сальника.
В прилежащих участках жировая ткань была пронизана большим количеством венул и вен в состоянии полнокровия. Сосуды многочисленны, име-
ются следы бывших кровоизлияний в виде фибринового сгустка. На отдельных участках в жировой ткани определяются инфильтраты из сегментоядер-ных лейкоцитов.
В тканях средней части сальника обнаружен абсцесс, пронизанный сегментарными лейкоцитами и продуктами его распада. В тканях, окружающих абсцесс, выявлены свежие кровоизлияния и кровоизлияния в виде фибринового сгустка.
Ткань сальника состоит из островков жировых клеток, разделённых широкими прослойками формирующейся соединительной ткани, состоящей в основном из фибробластов и нежных пучков коллагеновых волокон. Она пронизывается большим количеством сосудов микроциркуляторного русла, среди которых преобладают венулы, мелкие артерии и вены. Особенно много наблюдается элементов венозного компонента.
В соединительной ткани вокруг сосудов обнаружены периваскулярные инфильтраты из сегментарных лейкоцитов и лимфоцитов, которые пронизывают стенку мелких артерий и плазматических клеток. Имеется умеренная диффузная инфильтрация, состоящая преимущественно из лимфоцитов.
В крупных венозных сосудах отмечается венозное полнокровие. Имеется участок воспаления в виде абсцесса, а также воспалительные изменения прилежащих к нему тканей в виде периваскулярных инфильтратов. Вокруг жировых клеток обнаружены свежие кровоизлияния в состоянии организации с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией.
В гистологической картине по границе резекции большого сальника обнаружено большое количество жировой ткани, участки которой разделены соединительно-тканными прослойками. В соединительной ткани выявлены следы бывших кровоизлияний в состоянии организации и небольшие периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток. Ткань пронизана большим количеством сосудов: артерий, вен и венул. Отмечается наличие тонкостенных венозных сосудов, они расширены, с явлениями гемолиза эритроцитов. Также выявлены многочисленные расширенные капилля-
ры, артериолы в пограничных участках. Здесь же обнаружены следы бывших кровоизлияний.
Жировые клетки частично разрушены, иногда между ними определялись тканевая жидкость, единичные ограниченные клеточные инфильтраты, лейкоциты.
Выявлено также развитие соединительной ткани, состоящей из фиброб-ластов, гистиоцитов, отдельных лимфоцитов. Ткань пронизывают элементы микроциркуляторного русла.
Учитывая, что в основной группе детей послеоперационных осложнений не выявлено и повторных операций не проводилось, мы сделали заключение, что определенные линейные размеры и площадь резекции являются оптимальными. Проведенные гистологические исследования у 28 пациентов основной группы подтвердили, что резекция большого сальника проводится в границах минимально выраженного воспаления.
Сопоставление средних линейных размеров резекции большого сальника в основной и контрольной группах позволяет сделать вывод, что визуально видимые границы резекции не всегда обеспечивают благоприятное течение послеоперационного периода. Это доказывается нашими клиническими наблюдениями. В основной группе детей 1-3 лет средняя длина резекции составляет 7,13 см, ширина 3,75 см, площадь резекции 26,73 см2. В контрольной группе длина резекции была 2,5 см, ширина 2 см, а площадь резекции 3 см2.
Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода необходимо отступать от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,6 см, ширине на 1,75 см, а площадь резекции должна быть увеличена на 23,7 см2.
В основной группе 4—7 лет средняя длина резекции составляет 7,5 см, ширина 3,5 см, площадь резекции 26,5 см2. В контрольной группе длина резекции была 6,76 см, ширина 3,11 см, а площадь резекции 24,48 см2. Для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 1 см, ширине 0,4 см, а площадь резекции должна быть увеличена на 2 см2.
Таблица 1
ЛИНЕЙНЫЕ РАЗМЕРЫ И ПЛОЩАДЬ РЕЗЕКЦИИ САЛЬНИКА
У БОЛЬНЫХ С ОМЕНТИТОМ (см, см2)
Группа и возраст п Линейные размеры М ± т
Основная 1-3 года 19 ширина, см 3,75 0,78
длина 7,13 2,68
Б резекции 26,73 2,09
Контрольная 1-3 года 6 ширина 2,00 1,00
длина 2,50 0,50
Б резекции 3,00 0,00
Основная 4-7 лет 28 ширина 3,50 0,50
длина 7,50 0,50
Б резекции 26,5 5,50
Контрольная 4-7 лет 7 ширина 3,11 0,43
длина 6,76 1,13
Б резекции 24,48 6,16
Основная группа 8-10 лет 45 ширина 8,06 2,70
длина 5,88 1,16
в резекции 39,17 11,60
Контрольная 8-10 лет 9 ширина 3,63 0,39
длина 6,15 0,65
8 резекции 26,77 5,42
Основная 11-15 лет 92 ширина 3,67 2,19
длина 11,33 5,84
в резекции 67,00 58,53
Контрольная 11-15 лет 11 ширина 3,23 0,18
длина 7,08 0,43
8 резекции 25,03 2,45
В основной группе детей 8-10 лет средняя длина резекции составляет 5,88 см, ширина 8,06 см, площадь резекции 39,17 см2. В контрольной группе длина резекции была 6,15 см, ширина 3,63 см, а площадь резекции 26,77 см2. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо, чтобы ширина резекции была увеличена на 2,25 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 см2.
В основной группе детей 11-15 лет средняя длина резекции составляет 11,33 см, ширина 3,67 см, площадь резекции 67 см2. В контрольной группе длина резекции была 7,08 см, ширина 3,23 см, а площадь резекции 25,03 см2. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 см2.
Обобщая результаты проведенного исследования, можно утверждать, что определенные нами линейные размеры и площадь, в пределах которых проводилась резекция сальника, характеризовались минимальными воспалительными изменениями в тканях. Это определяло гладкое течение послеоперационного периода и сводило к минимуму риск повторного оперативного вмешательства, а также снижало сроки лечения пациентов.
Результаты исследования выраженности местной реакции сальника на шовный материал в эксперименте. Для определения реакции ткани сальника на имплантацию шовного материала была создана экспериментальная модель оментита. Использовались кролики массой 1,5-2 кг, содержащиеся в условиях вивария.
На 3-й сутки эксперимента выполняли резекцию сальника с имплантацией различного шовного материала (кетгут, капрон, дексон, викрил). На 7-е сутки производили забор части сальника, прилежащего к шовному материалу
с целью гистологического исследования. Готовилась серия срезов с окрашиванием гематоксилином и эозином.
Цитологическая картина при использовании кетгута характеризовалась наличием в ткани сальника свежих кровоизлияний, диффузного и очагового венозного полнокровия. Периваскулярно определялись инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и макрофагов. В участках, непосредственно прилежащих к шовному материалу, отмечалось образование нежной сети коллагеновых волокон, отграничивающих участки шовного материала от окружающих тканей.
Непосредственно в зоне резорбции и лизиса шовного материала располагались многочисленные многоядерные макрофаги, содержащие по 8-10 и больше ядер.
Одновременно со свежими кровоизлияниями отмечались более старые в виде фибринового сгустка и гомогенной массы, в которой произошел гемолиз.
Гистологическое исследование тканей сальника с использованием в качестве шовного материала капрона характеризовалось наличием резко выраженной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, отдельно сегментоядерных лейкоцитов. Инфильтрация располагалась по периферии, была особенно выражена вокруг сосудов и обусловлена использованием данного шовного материала. В отдельных участках лимфоцитарная инфильтрация настолько интенсивна, что свидетельствовала о выраженном хроническом воспалении и, возможно, нагноении. Ткань пронизывали многочисленные сосуды — венулы, расширенные капилляры, просвет их был свободным.
В тканях сальника определялась рыхлая соединительная ткань. Из соединительно-тканных клеток в местах менее выраженной инфильтрации встречались тучные клетки и макрофаги. Основным же компонентом являлся гистио-лимфоцитарный инфильтрат.
На отдельных участках висцеральной брюшины воспалительная реакция выражена меньше, но обращала внимание реакция многочисленных сосудов микроциркуляторного русла: капилляров, венул резко.расширенных с явления-
ми стаза, вены и венулы полнокровны, вокруг артерий наблюдались явления склероза.
При использовании в качестве шовного материала дексона и викрила цитологическая картина характеризовалась минимальными полиморфно-клеточными изменениями в ткани сальника. Отмечалось венозное полнокровие. Во многих участках, между жировой тканью, располагалась рыхлая соединительная ткань. Лейкоцитарная инфильтрация не выражена.
Обобщая результаты можно, сказать, что при использовании в качестве шовного материала дексона и викрила цитологическая картина характеризовалась минимальными полиморфно-клеточными изменениями в тканях сальника. Немаловажное значение имело полное выведение продуктов деструкции нитей после выполнения ими функции.
С целью диагностики и оценки эффективности лечения применен метод определения содержания альбумина (метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы Грызуновым Ю.А., Добрецовым Г.Е., 1989).
У 114 больных проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина.
В основной и контрольной группах общая концентрация альбумина при поступлении пациентов достоверно ниже на 18,4% (р < 0,05) и 24,5% (р < 0,05) соответственно. На момент выписки показатель остаётся сниженным в основной группе на 1,3%, а в контрольной группе на 13,9% (р < 0,05).
Эффективная концентрация альбумина снижается на момент поступления в основной группе на 30,1%, в контрольной группе на 55,5%. При выписке данный показатель оставался пониженным у пациентов основной группы на 8,5%, а контрольной группе на 40,4% (р < 0,05).
Индекс токсичности повышается в основной группе на 71,9% (р < 0,05), а в контрольной группе на 73,6 % (р < 0,05).При сравнении контрольной и основной групппоказатель достоверно выше на 5,9 % (р < 0,05). На момент выписки сохранялось повышение показателя в основной группе на 23,4%, а в контрольной - на 37,8% (р < 0,05).
Резерв связанного альбумина достоверно снижен в основной группе на 25,7% (р < 0,05), а в контрольной - на 28% (р < 0,05). Резерв связанного альбумина на момент выписки в основной и контрольной группах достоверно (р < 0,05) приближался к норме.
Таким образом, выявленные изменения показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина, индекс токсичности) у детей с оментитом на момент поступления и выписки могут быть использованы при оценке тяжести состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода.
Результаты исследования корреляционных связей. Выбирая параметры проведения корреляции, мы ориентировались на наличие достоверности изменений показателей по сравнению с контрольной группой, отдавая предпочтение параметрам, наиболее полно характеризующим показатели гомеостаза. Исходя из этого, кроме самих показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина, индекс токсичности, резерв связанного альбумина) были выбраны следующие показатели: уровень общего белка сыворотки крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, а также площадь резекции сальника.
Проведя корреляционный анализ с показателем общей концентрации альбумина, выявлена средней силы положительная связь с уровнем общего белка сыворотки крови (коэффициент корреляции Спирмена г = 0,743, р = 0,001).
При анализе коэффициентов корреляции ЭКА выявлены: очень сильная отрицательная связь эффективной концентрации альбумина с индексом токсичности (г = -0,870, р = 0,001) и сильная отрицательная корреляционная связь с индексом токсичности (г = -0,967, р = 0,001) и сильная положительная с резервом связанного альбумина (г = 0,967, р = 0,001) а также очень сильная прямая зависимость от резерва связанного альбумина (г = 0,967, р = 0,001).
Изучая корреляционную связь индекса токсичности определили: сильную отрицательную связь с показателем резерва связанного альбумина при поступлении пациентов в стационар (г = -1,000, р = 0,001) и сильную отрица-
тельную связь с эффективной концентрацией альбумина при поступлении в стационар (г = -0,967, р = 0,001).
Анализ корреляционных зависимостей резерва связанного альбумина определил: очень сильную отрицательную связь с индексом токсичности при поступлении ( г = -1,000, р = 0,001) и сильную положительную корреляционную зависимость с эффективной концентрацией альбумина при поступлении (г = 0,967, р = 0,001).
На основании вышесказанного мы пришли к выводу, что у детей с омен-титом отмечается наличие корреляционной связи различной степени выраженности между такими важными показателями, как лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень общего белка сыворотки крови, площадь резекции сальника. Эти показатели могут использоваться в оценке состояния тяжести, определении эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнении оментита. Наличие данных зависимостей показывает, что показатели альбумина - общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина - наряду с вышеперечисленными показателями могут применяться в оценке тяжести состояния, эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения и осложнений оментита.
Ультразвуковое исследование больных с оментитом. Для уточнения диагноза и вероятности вовлечения большого сальника в воспалительный процесс проведено ультразвуковое исследование у 190 больных в возрасте от 1 года до 15 лет. Оценивая результаты УЗИ, можно сделать вывод, что УЗИ является весьма ценным методом, позволяющим с высокой точностью не только идентифицировать характер процесса, но и способствовать уточнению диагноза при инфильтратах и абсцессах брюшной полости.
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения острого аппендицита и контактного оментита было отмечено отсутствие летальных исходов за последние 10 лет, быстрое наступление клинического выздоровления, уменьшение сроков нахождения больных в стационаре с 21,45 до 12,38 дней.
Это свидетельствует об эффективно проведённой работе по улучшению диагностики и лечению оментита у детей.
Выводы:
1. У больных детей, оперированных по поводу острого аппендицита с наличием контактного оментита при резекции, осложнения в послеоперационном периоде возникают в 4,5% случаев.
2. Достоверно рассчитанные линейные размеры резекции сальника исключают ошибочность визуального определения границы резекции большого сальника у детей и позволяют провести резекцию в границах наименее выраженного воспаления, что обеспечивало гладкое течение послеоперационного периода, сводило к минимуму риск повторного оперативного вмешательства и снижало сроки стационарного лечения детей с 21 до 12 дней.
3. Полифиламентный шовный материал (дексон, викрил) при резекции сальника дает меньшую воспалительную реакцию в сальнике. Рассасывающийся шовный материал после выполнения своей функции распадается и выводится из организма.
4. Использование показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности, резерва связанного альбумина) позволяет объективно отразить тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар, оценить эффективность проводимого лечения.
5. Внедрение предложенной схемы резекции большого сальника при его воспалении и биохимический контроль у 184 больных полностью исключило осложнения в ближайшем и отдаленном периодах.
Практические рекомендации
1. Для обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода и исключения возможности повторного оперативного вмешательства при контактном оментите в группе больных детей 1-3 лет целесообразно отступать от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,6 см, ширине на 1,75 см, а площадь резекции должна быть не менее 23,7 см2.
В группе детей 4-7 лет целесообразно отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 1 см, ширине на 0,4 см, а площадь резекции должна быть 24, 5см2.
В группе детей 8-10 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений в сальнике на 1см, резекции 3,63 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 см2.
В группе детей 11-15 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 см2.
2. При резекции большого сальника желательно использовать полифиламент-ный шовный материал (дексон, викрил). вызывающий минимальную воспалительную реакцию в тканях сальника.
3. С целью своевременного определения тяжести состояния ребенка и эффективности проводимого лечения рекомендуется исследовать показателей альбумина (общую концентрацию альбумина, эффективную концентрацию альбумина, резерв связанного альбумина и индекс токсичности).
ч
Печатные работы по материалам диссертации
1. Уланов, С.Г. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии детского возраста / С.Г. Уланов, Л.И. Воскиварова, Н.Л. Осипов // Проблемы детской хирургии: сб. статей. - Самара: СамГМУ, 1999. - С. 13-15.
2. Осипов, Н.Л. Опыт лечения больных с идиопатическим оментитом 1 Н.Л, Осипов, Ю.А. Мунин // Единой хирургической кафедре стоматологического и педиатрического факультетов СамГМУ 30 лет: сб. статей. - Самара: Перспектива, 2001. - С. 112-114.
3. Осипов, Н.Л. Опыт лечения детей с идиопатическим оментитом / НЛ.Осипов // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. -СПб.: СПб ГПМА, 2002. - С. 26.
4. Уланов, С.Г. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии / С.Г. Уланов, H.JI. Осипов // Тезисы юбилейной конференции посвященной 40-летию детской хирургии г. Тольятти 1962 - 2002 гг. - Тольятти, 2002.-С. 11.
5. Осипов, H.JI. К вопросу о лечении омснтитов у детей / H.JI. Осипов, Р.В. Бородин // Тезисы юбилейной конференции посвященной 40-летию детской хирургии г. Тольятти 1962-2002 гг. - Тольятти, 2002. - С. 29.
6. Барская, М.А. Воспалительные псевдоопухоли большого сальника у детей / М.А. Барская, H.JI. Осипов // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. науч. тр. - Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. - Вып. 2. - С. 257-258.
7. Осипов, H.JI. Взаимосвязь анатомии большого сальника с его патологией / Н.Л. Осипов, Д.А. Райский // Актуальные вопросы детской хирургии: сб. посвящ. 30-летию кафедры детской хирургии СамГМУ. - Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. - С. 94-97.
8. Барская, М.А. Диагностика и лечение оментитов у детей: метод, рекомендации для врачей / М.А. Барская, Н.Л.Осипов. - Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2006.-46 с.
9. Спаечная кишечная непроходимость у детей обусловленная большим сальником / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, A.B. Варламов, Л.И. Воскиварова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. науч. тр. - Самара: Офорт; ГОУВПО «СамГМУ», 2007. -Вып. 3. - С. 121-127.
10. Барская, М.А. Оптимальный шовный материал в хирургии большого сальника / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. матер, шестого Рос. конгр. - М.: ОВЕРЛЕЙ, 2007. - С. 233-234.
11. Барская, М.А. Диагностика и лечение оментитов при остром аппендиците у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Детская хирургия. -2008.-№3.-С. 16-17.
12. Барская, М.А. Оптимизация лечения контактного оментита у детей / М.А. Барская, H.JI. Осипов, Л.Й. Воскиварова, В.А. Завьялкин И Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. матер, седьмого Рос. конгр. -М.: ОВЕРЛЕЙ, 2008. - С. 247-248.
13. Барская, М.А. Лечение контактного оментита у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Актуальные вопросы детской хирургии. - Самара, 2008.-С. 13-23.
Изобретения
Осипов Н.Л. Устройство для отведения органов брюшной полости при ушивании лахгарогомной раны / Н.Л. Осипов, М.А. Барская // № 45612 от 09.12.2004, РФ.
ОСИПОВ Николай Леонидович
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОМЕНТИТА У ДЕТЕЙ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-13-82.
Подписано в печать 24.09.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №450.
Оглавление диссертации Осипов, Николай Леонидович :: 2009 :: Уфа
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Определение и этиопатогенез оментита.
1.2. Лабораторная и инструментальная диагностика оментита.
1.3. Лечение оментита и его осложнений.
1.4. Гистологические данные при оментите.
1.5. Шовный материал.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.
2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
2.2. Статистические методы исследования.
Глава 3. ОЦЕНКА РЕАКЦИИ ТКАНЕЙ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
НА ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.
Глава 4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
4.1. Данные клинических методов исследования больных с острым аппендицитом, контактным оментитом, местной формой перитонита при поступлении.
4.2. Данные лабораторных методов исследования больных с острым аппендицитом, контактным оментитом, местной формой перитонита при поступлении.
4.3. Данные биохимических методов исследования больных с оментитом при поступлении.
4.4. Ультразвуковое исследование больных с оментитом.
Глава 5. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В БОЛЬШОМ САЛЬНИКЕ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ, КОНТАКТНЫМ ОМЕНТИТОМ, МЕСТНОЙ ФОРМОЙ ПЕРИТОНИТА.
Глава 6. ПОКАЗАТЕЛИ АЛЬБУМИНА У ДЕТЕЙ С ОМЕНТИТОМ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР И ИХ КОРРЕЛЯЦИОННАЯ
ЗАВИСИМОСТЬ.
Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОМЕНТИТОМ.
7.1. Консервативная терапия.
7.2. Хирургическое лечение ометита и его осложнений.
Глава 8. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С
ОМЕНТИТОМ.
8.1. Лабораторные показатели после проведенного лечения детей с оментитом.
8.2. Биохимические показатели детей с острым аппендицитом и оментитом при выписке.
8.3. Показатели альбумина у детей с оментитом в динамике.
8.4. Результаты комплексного лечения больных с оментитом.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Осипов, Николай Леонидович, автореферат
Актуальность проблемы. Проблема хирургической инфекции у детей остается актуальной и социально значимой [1, 13, 54, 77, 94, 96, 118, 133, 182, 200,212].
Особенно актуальна профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, составляющих 30 - 35% [12, 29, 34, 51, 85, 119, 132, 143, 145, 162, 179, 190, 227, 234].
К наименее изученному разделу детской хирургии относятся заболевания большого сальника, в том числе его воспаление [44, 57, 65, 102, 107, 109, 153, 165, 191].
Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование методов диагностики, лечения контактного оментита у детей, предупреждение ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. Это связано с недостаточным освещением общих принципов лечения данной патологии. При хирургическом лечении оментита возникает сложная ситуация, связанная с определением границ резекции сальника и используемым шовным материалом. В большинстве случаев применяется простейшая методика, основанная на оценке внешнего вида пораженного сальника (выраженность отека, площадь наложения фибрина), перечисленные признаки допускают субъективизм в диагностике и не исключают ошибки в определении границы резекции сальника [5, 9, 16,19, 29, 31, 32, 37, 157].
Вовлекаясь в воспаление, сальник вступает в непосредственный контакт с деструктивно изменённым отростком [5, 8,9, 11, 14, 19,29, 31,36,50, 55, 65,244].
О.В. Грудцин, К.П. Возный (1987) гнойное воспаление большого сальника отмечают при деструктивной форме острого аппендицита у 30% детей в возрасте до 7 лет и у 70% старше 7 лет.
И.Ю. Карпова и В.В. Паршиков (2002), приводя данные о резекции большого сальника при остром аппендиците, в 11,6% наблюдений в послеоперационном периоде диагностировали вторичный подострый оментит.
Послеоперационный инфилыративный подострый оментит составляет 0,02-4,52%, являясь редким, тяжелым и наименее изученным осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей [14, 52, 66,166, 229].
Спаечный процесс в брюшной полости наиболее часто является результатом воспаления большого сальника. После операций по поводу острого аппендицита, особенно с ограниченным перитонитом, спаечная непроходимость возникает в 0,99-5,7% наблюдений. Наиболее вероятными причинами в формировании спаечной болезни являются механическое повреждение брюшины, характер микробного загрязнения раневой поверхности, применяемый шовный материал, отсутствие перитонизации [8, 11, 66, 72, 110, 124, 155, 163].
Особого внимания заслуживает вторичная воспалительная опухоль большого сальника, связанная с иссечением части сальника при аппендэкто-мии и оставлением в нем лигатур (Матяшин И.М. с соавт., 1980; Друя-нов Б.М. с соавт., 1984; Яремчук А.Я., 1984).
Наряду с клинико-анамнестическими данными в диагностике контактного оментита большое значение имею и лабораторные методы исследования, позволяющие определить тяжесть состояния пациентов на момент поступления в стационар.
При эндогенной интоксикации в организме создаются условия для образования форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, модифицированными лигандами, препятствующими обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам детоксикации, биотрансформации. Определение показателей альбумина (общая концентрация и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина) и расчет индекса токсичности позволяют оценить степень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность лечения [7, 38, 39, 40, 49, 120, 123, 127, 137, 141, 173, 186, 196].
Анализ современных литературных данных показал, что при контактном оментите недостаточно изучены вопросы диагностики, тактики лечения, выбора метода и объема хирургического лечения.
Таким образом, в диагностике и лечении контактного оментита у детей много спорных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований. Мы остановились на решении двух проблем, обусловленных отсутствием единого представления о границах резекции сальника и выборе адекватного шовного материала. Решение этих проблем позволило бы значительно снизить количество осложнений в ранний и отдаленный послеоперационные периоды.
Цель исследования. Снижение частоты ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с контактным оментитом у детей.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальные границы резекции большого сальника при контактном оментите у детей.
2. На модели экспериментального оментита у кроликов изучить морфологические характеристики большого сальника в зависимости от применяемого шовного материала.
3. Установить связь между клиническими данными и биохимическими показателями у детей с контактным оментитом.
Научная новизна:
1. В отличие от известных работ, впервые, на основании проведенных гистологических исследований, определены оптимальные размеры резекции большого сальника у детей при его воспалительных изменениях. Для возрастной группы от 1 до 3 лет они составили 7,13 на 3,75 см, в группе 4—7 лет - 7,5 на 3,5 см, у детей 8-10 лет - 5,88 на 8,06 и в старшей группе 11,33 на 3,67 (длина и ширина соответственно). Определенная площадь резекции обоснована гистологическими исследованиями.
2. Впервые в эксперименте исследованы реакции клеток большого сальника на шовный материал. Выявлено что при использовании полифила-ментных нитей (дексон, викрил) цитологическая картина изменений по сравнению с кетгутом и капроном была наименьшая.
3. Для определения тяжести состояния больного и мониторинга за динамикой воспалительного процесса применили изменения показателей альбумина (общей и эффективной концентрации альбумина, резерва связанного альбумина и индекса токсичности). При норме 55-70 г/л (100%) снижение показателей альбумина до 18,4-24,5% свидетельствовало о тяжелом воспалительном процессе. Динамика данных показателей в сторону увеличения служила тестом эффективности проводимого лечения.
Практическая значимость:
1. Установлены оптимальные линейные размеры резекции большого сальника при контактном оментите в зависимости от возраста пациента.
2. Определен оптимальный шовный материал при резекции большого сальника у детей — полифиламентные нити, вызывающий минимальные изменения клеточного звена иммунитета в сальнике и сводящий к минимуму частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
3. Доказана целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве маркеров воспалительных изменений в большом сальнике, прогноза и эффективности проводимого лечения при контактном оментите у детей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Резекция сальника при контактном оментите у детей по границе с минимально выраженным воспалительным процессом определяет частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
2. Полифиламентный шовный материал обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшает вероятность повторного оперативного вмешательства.
3. Определение показателей альбумина (эффективной и общей концентрации альбумина, резерва связанного альбумина) и расчет индекса токсичности является доступным методом оценки тяжести состояния детей с контактным оментитом и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2002); 6 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2007); заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в 2007. совместном заседании кафедр хирургических болезней № 2, детской хирургии Самарского государственного медицинского университета в декабре 2007 г.
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК («Детская хирургия», № 3, 2008), изданы методические рекомендации для студентов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей» (Самара, 2006).
Получен патент РФ на полезную модель № 45612 «Устройство для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны».
Внедрение результатов работы. Результаты проведённых исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского го9 сударственного медицинского университета, используются в работе детских хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», ММУ «1-я Городская детская клиническая больница г. Самары».
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение омен-титов у детей».
Получен патент на полезную модель устройства для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны (№ 45612 от 9 декабря 2004 г., РФ).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающего 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 294 источника (218 отечественных и 76 иностранных), и 5 приложений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детей"
выводы
1. У больных детей, оперированных по поводу острого аппендицита с наличием ^контактного оментита при резекции, осложнения в послеоперационном периоде возникают в 4,52% случаев (по данным литературы).
2. Достоверно рассчитанные линейные размеры резекции сальника исключают ошибочность визуального определения границы резекции большого сальника у детей и позволяют провести резекцию в границах наименее выраженного воспаления, что обеспечивет гладкое течение послеоперационного периода, сводит к минимуму риск повторного оперативного вмешательства и снижает сроки стационарного лечения детей с 21 днядо 12 дней.
3. Поли филам ентный шовный материал (дексон, викрил) при резекции сальника дает меньшую воспалительную реакцию в нем. Рассасывающийся шовный материал после выполнения своей функции распадается и выводится из организма.
4. Использование показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности, резерва связанного альбумина) позволяет объективно отразить тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар, оценить эффективность проводимого лечения.
5. Внедрение предложенной схемы резекции большого сальника при его воспалении и биохимический контроль у 184 больных полностью исключили осложнения в ближайшем и отдаленном периодах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода и исключения возможности повторного оперативного вмешательства при контактном оментите в группе больных 1-3 года целесообразно отступать от границы видимых воспалительных изменений сальника по длине на 4,6 см, по ширине на 1,75 см, площадь резекции должна быть не менее 23,7 см2.
В группе детей 4-7 лет целесообразно отступить от границы видимых воспалительных изменений сальника по длине на 1 см, по ширине на 0,4 см, площадь резекции должна быть 24,5 см2.
В группе детей 8-10 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений в сальнике на 1 см, ширина резекции была 3,63 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 см2.
В группе детей 11-15 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 см2.
2. При резекции большого сальника желательно использовать полифи-ламентный шовный материал (дексон, викрил), вызывающий минимальную воспалительную реакцию в тканях сальника.
3. С целью своевременного определения тяжести состояния ребенка, эффективности проводимого лечения рекомендуется применять исследование показателей альбумина (общую и, эффективную концентрации альбумина, резерв связанного альбумина и индекс токсичности).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Осипов, Николай Леонидович
1. Абаев, Ю.К. Хирургическая инфекция у детей: новые тенденции и закономерности / Ю.К. Абаев, А.А. Адарченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - № 4. - С. 46-50.
2. Арсений, А.К. Диагностика острого аппендицита / А.К. Арсений. Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1978. - 124 с.
3. Александрова, Н.В. Новые режимы антибактериальной терапии гнойной хирургической инфекции у детей / Н.В. Александрова, Н.С. Стрелков // Нижегородский мед. журнал. — 2004. — С. 100.
4. Альхимович, В.Н. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците у детей / В.Н. Альхимович, В.А. Павленко, Е.А. Алесин // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. СПб., 2002. - С. 16.
5. Андреев, Г.Н. Острые оментиты / Г.Н. Андреев, JT.A. Алексеева // Клин, хирургия. 1981.-№ 1.-С. 38-40.
6. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / O.JT. Андреева, Е.Д. Шелягина, А.Г. Пирумян; под общ. ред. Ю.А. Грызунова, Г.Е. Добрецова. М.: Гэотар, 1998. - Кн. 2. - 440 с.
7. Ахмедов, М.А. Лечение местного перитонита детей / М.А. Ахмедов, С.М. Пашалиев, Б.Д. Давулов // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. СПб., 2002. - С. 21-22.
8. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия: пособие для врачей / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. СПб.: Пит-Тал, 1997. - Т. 2. - 392 с.
9. Ашрафов, Р.А. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение / Р.А. Ашрафов, М.И. Давыдов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - № 5. - С. 114-116.
10. П.Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей: руководство для врачей / Г.А. Баиров. СПб.: Питер Пресс, 1997. - 464 с.
11. Баиров, Г.А. Гнойная хирургия детей: руководство для врачей / Г.А. Баиров, JI.M. Рошаль. JL: Медицина, 1991. - 268 с.
12. Баиров, Г.А Неотложная хирургия детей: руководство для врачей / Г.А. Баиров JL: Медицина, 1983. - 406 с.
13. Баиров, Г.А. Инфильтративный подострый оментит при остром аппендиците у детей / Г.А. Баиров, Я.С. Голованов // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1988.-№ 1.-С. 116-119.
14. Батян, Н.П. Клинические вопросы релапаротомии / Н.П. Батян. — Минск: Беларусь, 1982. 124 с.
15. Баскаков, В.А. Изолированный абсцесс большого сальника / В.А. Баскаков, С.Н. Бондаренко // Клин, хирургия. 1992. - № 1. - С. 71-72.
16. Бачев, И.И. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита (Обзор иностранной литературы за 1980-1985 гг.) / И.И. Бачев // Хирургия. 1988.-№ 9.-С. 148-151.
17. Березовская, С.Э. Структурная организация большого сальника как им-мунокомпетентного органа: (эксперим. — морфол. исслед.: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1990. - 19 с.
18. Белоблоцкий, В.Т. Воспаление большого сальника у детей / В.Т. Бело-блоцкий, В.Г. Котельников, Э.Ф. Морозов // Физиология и патология органов пищеварения: тр. Крымского мед. института. Симферополь, 1978. - Т. 76.-С. 93-95.
19. Бирюков, В.В. Применение гипербарической оксигенации в детской хирургии / В.В. Бирюков, В.В. Сергеева, А.Я. Виноградов // Детская хирургия. -2001.-№6.-С. 46-49.
20. Биссет, Р. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ / Р.Биссет,
21. A. Хан; под общ. ред. С.И. Пиманова. М.: Мед. лит., 2001. - 272 с.
22. Большаков, И.И. Лейкоцитарный индекс интоксикации и иммунологические нарушения при разлитом перитоните / И.И. Большаков, Р.Е. Титовец, Н.И. Камзилинова // Клин, медицина. 1991. - № 3. -С. 60-61.
23. Буянов, В.М. Хирургический шов: пособие для врачей / В.М. Буянов,
24. B.Н. Ежев, О.А. Удотов. -М.: Рапид-Принт, 1993. 104 с.
25. Льняные нити для хирургической практики / П.И. Буренин, Г.И. Лаврищева, В.М. Надгериев и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1974. - № 3. - С.75-78.
26. Бушмелёв, В.А. Прогноз течения раневого процесса после аппендэкто-мии с помощью оксипролинового теста / В.А. Бушмелёв, П.Н. Шараев // Хирургия. 1990. - № 8. - С. 24-27.
27. Ветлицкая, Н.А. Релапаротомия у детей / Н.А. Ветлицкая, Э.В. Ульрих / // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 1. — С. 75-77.
28. Верник, С.Д. Изменение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективного лечения инфильтратов / С.Д. Верник // Хирургия. -1972.-№9.-С. 84-87.
29. Роль ЛИИ в оценке тяжести эндотоксикоза при сепсисе / А.С. Владыка, Н.П. Юзвик, О.В. Боровенк и др. // Клин, хирургия. 1987. - № 1. - С. 65.
30. Профилактика послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците и тифлите / А.П. Власов, В.В. Сараев, Н.А. Окунев, Ю.П. Степанов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 5.1. C. 60-64.
31. Гавриленко, Б.Г. Заворот большого сальника / Б.Г. Гавриленко, А.С. Лавров // Клин, хирургия. 1995. - № 6. - С. 53.
32. Гатауллин, Н.Г. Диагностика и лечение заболеваний большого сальника / Н.Г. Гатауллин, Ш.Х. Ганцев, С.Н. Хунафин. Уфа, 1988. - 96 с.
33. Гатауллин, Н.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта / Н.Г. Гатауллин, М.А. Нартайлаков, В.В. Плечёв // Хирургия. 1990. -№9.-С. 160-163.
34. Гасьмаев, В.К. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений / В.К. Гасьмаев, Т.В. Шевякова // Хирургия. 1992. — № 2. - С. 57-62.
35. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Е.Б Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 4. — С. 16-19.
36. Голованов, Я.С. Абсцедирующий оментит у детей / Я.С. Голованов, А.Г. Баиров // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988 - № 2. - С. 74-77.
37. Голованов, Я.С. Подострый оментит при аппендиците у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1988. - 17 с.
38. Грызунов, Ю.А. Правильность, и воспроизводимость флуоресцентного метода определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека / Ю.А. Грызунов, Т.И. Лукичева // Клинич. лаб. диагностика. -1994.-№5.-С. 20-23.
39. Альбумин сыворотки в клинической медицине / под ред. Ю.А. Грызунова, Г.Е. Добрецова. М.: Гэотар, 1998. - Кн. 2. - 440 с.
40. Гринберг, Б.И. Тактика хирурга при воспалительных опухолях большого сальника / Б.И. Гринберг, Г.И. Дробнер // Клин, хирургия. — 1979. -№ 1.-С. 67.
41. Григович, И.Н. Неотложная диагностическая лапароскопия при абдоминальном синдроме у детей / И.Н. Григович, В.В. Дербенёв, И.Ю. Шевченко // Детская хирургия. 2000. - № 4. - С. 7—11.
42. Григович, И.Н. Острый аппендицит у новорожденных / И.Н. Григович, Ю.Г. Пяттоев // Вопр. охраны материнства и детства. 1990. - № 3. - С. 33-37.
43. Грудцин, О.В. Гнойный оментит как осложнение острого аппендицита у детей / О.В. Грудцин, К.П. Возный // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: сб. науч. трудов. — Кишинев, 1987.-С. 70-71.
44. Гумеров, А.А. Ошибки в диагностике осложненных форм острого аппендицита у детей на этапах медицинской помощи / А.А. Гумеров, Р.Ш. Ха-санов // Детская хирургия. 1998. - № 1. - С. 23-25.
45. Гусева, Е.М. Лавсан как материал для швов и лигатур / Е.М. Гусева, С.А. Калашников, Л. Л. Плотников // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1965.-№2.-С. 79-82.
46. Послеоперационная динамическая лапароскопия у детей / Ю.П. Губов, В.В. Майнугин, М.С. Синицин, А.С. Симонов // Клин, хирургия. 1989. -№ 6. - С. 47-48.
47. Денисова, О.В. Общая и эффективная концентрация альбумина как метод оценки эндогенной интоксикации / О.В. Денисова, И.А.Волкова // Кли-нич. лаб. диагностика. — 1990. — № 9. С. 18-19.
48. Вторичные острые оментиты у детей / В.М. Державин, М.Н. Иванова, И.П. Гордеева, А.К. Коновалов // Вопр. охраны материнства и детства. -1986.-№8. -С. 29-32.
49. Дерюго, Н.К. Послеоперационные гнойные осложнения / Н.К. Дерюго,
50. A.А. Дерюго // Здравоохр. Белоруссии. 1983. - № 4. - С. 20-23.
51. Дешкевич, B.C. Воспалительные заболевания большого сальника /
52. B.C. Дешкевич, В.А. Катько // Здравоохр. Белоруссии. 1969. - № 3. - С. 38.
53. Долецкий, С.Я. Актуальные вопросы гнойной хирургической инфекции в детском возрасте / С.Я. Долецкий, B.C. Кононов // Хирургия. 1972. - № 2.-С. 102-107.
54. Долецкий, С.Я. Особенности хирургической тактики при остром аппендиците у детей / С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин, Е.В. Дворовенко // Хирургия. 1990. - № 2. - С. 93-97.
55. Долецкий, С.Я. Осложнённый аппендицит у детей / С.Я. Долецкий,
56. B.Е. Щитинин, А.В. Арапова. Л.: Медицина, 1982. - 192 с.
57. Долецкий, С.Я. Некоторые вопросы лечения аппендицита у детей /
58. C.Я. Долецкий, М.М. Кучегурова // Хирургия. 1962. - № 6. - С. 81-88.
59. Видеолапароскопические операции в неотложной детской хирургии / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, К.А. Дедов и др. // Детская хирургия. -2000.-№4.-С. 15-21.
60. Драч, Г.С. Микрофлора брюшной полости и пищеварительного тракта при остром аппендиците у детей / Г.С. Драч, А.Т. Слабоспицкая, С.Р. Резник // Клин, хирургия. 1980. - № 6. - С. 25-27.
61. Друянов, Б.М. Воспалительные опухоли большого сальника / Б.М. Друянов, Н.И. Грачева, Н.В. Девятова // Хирургия. 1974. - № 1. - С. 53-55.
62. Дычковский, А.Г. Лети лат-лавсановый шовный материал /
63. A.Г. Дычковский // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1970. - № 5. - С. 61.
64. Егиев, В.Н. Шовные материалы в хирургии и гинекологии /
65. B.Н. Егиев // Вестн. Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. -1995.-№ 3. С. 70-75.
66. Егиев, В.Н. Шовный материал / В.Н. Егиев // Хирургия. — 1998. — № 3.1. C. 33-38.
67. Егиев, В.Н. Хирургический шов / В.Н. Егиев, В.М. Буянов, О.А. Удотов.- М.: Медпрактика-М, 2001. 112 с.
68. Еловой, М.М. Острые заболевания большого сальника у детей / М.М. Еловой // Здравоохр. Белоруссии. 1985. - № 11. - С. 49-52.
69. Некоторые практические соображения по поводу аппендикулярного инфильтрата / И.А. Ерюхин, А.А. Урманчеев, А.А. Курыгин, Н.П. Драчевский // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - № 12. - С. 86-89.
70. Жетимкаримов, Д.С, Особенности анатомического строения большого сальника / Д.С. Жетимкаримов, В.К. Островский // Хирургия. -1997.-№ 6.-С. 41-43.
71. Журавский, Л.С. Релапаротомия / Л.С. Журавский. Л.: Медицина, 1974.- 151 с.
72. Острый аппендицит у детей / И.Л. Зайченко, Г.И. Уткин, А.Г. Воронин, В.Н. Грунь. Киев, 1966.
73. Частота возникновения и результаты лечения послеоперационного перитонита / Л.Г. Заверный, А.И. Пойда, В.М. Мельник и др. // Клин, хирургия.- 1991.-№4.-С. 29-30.
74. Запорожец, И.С. Изолированные абсцессы большого сальника / И.С. Запорожец, В.В. Чупрына // Клин, хирургия. 1980. - № 4. - С. 72.
75. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде / Л.Г. Заверный, А.И. Пойда, В.М. Мельник, С.С. Надеев // Вестн. хирургии им И. И. Грекова. 1990. - № 3. - С. 131-136.
76. Диагностика внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде / Л.Г. Заверный, А.А. Тарасов, А.И. Пойда и др. // Клин, медицина. 1990. -№ 3. - С. 21-25.
77. Зубарев, П.Н. Использование эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении больных с послеоперационными инфильтратами брюшной полости / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко // Клин, хирургия. -1990. -№ 1.-С. 42-43.
78. Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей: руководство для врачей / Ю.Ф. Исаков, Э.Ф. Степанов, Т.В. Красовская. М.: Медицина, 1988.-416 с.
79. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия на пороге 21 века / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов // Детская хирургия. 2001. - № 1. - С. 4-7.
80. Исаков, Ю.Ф. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей / Ю.Ф. Исаков, Ю.Ф. Бурков, И.В. Ситковский. Киев: Здоровья, 1980.-200 с.
81. Карашуров, Е.С. Методы определения степени интоксикации / Е.С. Карашуров, А.Г. Островский, Е.В. Лузгина // Врачебное дело. 1988. -№ 7. - С. 47-49.
82. Кальтер, И.С. Изолированные абсцессы большого сальника / И.С. Кальтер, В.П. Пестов // Хирургия. 1979. - № 10. - С. 112-113.
83. Карпова, И.Ю. Частота вторичных оментитов в структуре осложнений ап-педикулярного генеза у детей / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. СПб., 2002. - С. 25—26.
84. Калнберз, В.К. Реакция тканей на рассасывающиеся шовные материалы и её практическое значение / В.К. Калнберз // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - № 11.-С 130-133.
85. Оментопиелоуретропексия как один из способов улучшения результатов хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей / Л.Н. Клипова, В.А. Юдин, В.Г. Макарова и др. // Детская хирургия. -1999.-№6.-С. 10-12.
86. Костенко, В.А. Влияние рассасывающихся шовных материалов на процессы внутриклеточной регенерации в эксперименте / В.А. Костенко // Клин, хирургия. 1997. - № 9-10. - С. 74-75.
87. Кобец, И.С. Диагностика и лечение воспалительных опухолей большого сальника / И.С. Кобец // Хирургия. 1972. - № 9. - С. 92-94.
88. Колуканов, И.Е. Основные возбудители послеоперационных гнойных осложнений и их чувствительность к антибиотикам / И.Е. Колуканов, В.И. Уланова, Г.И. Беспалова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1994. -№5-6.-С. 118-120.
89. Котов, И.А., О терминологии и классификации релапоратомий / И.А. Котов, Е.М. Мохов // Хирургия. 1990. - № 12. - С. 102-106.
90. Коновалов, А.К. Двухэтапное лечение периаппендикулярного абсцесса у детей / А.К. Коновалов, И.Н. Константинова, О.А. Беляева // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. СПБ., 2002. - С. 23-24.
91. Кононов, А.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике заболеваний, симулирующих «острый живот» / А.Г. Кононов, В.И. Макаров, Б.А. Сотни-ченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - № 7. - С. 37-38.
92. Котляров, А.Н. Прогностическое значение исследования нейтрофилов в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений у детей / А.Н. Котляров, В.А. Яковенко, А.В. Чукиев // Детская хирургия. 2001. -№ 2. - С. 6-9.
93. Новые шовные материалы и их использование в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова / З.В. Ковалёва, Г.И. Кирпичникова, И.В. Руссу и др. // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. трудов. Самара, 2000. - С. 123-125.
94. Константинова, И.Н. Новый подход к лечению отграниченных форм аппендикулярного перитонита у детей / И.Н. Константинова, А.К. Коновалов, О.А. Беляева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: тр. первого Российского конгресса. М., 2002.
95. Константинова, И.Н. Малоинвазивные методы лечения детей с периап-пендикулярными абсцессами / И.Н. Константинова, А.К. Коновалов // Настоящее и будущее детской хирургии: матер, конф. детских хирургов. М., 2001.-С. 125.
96. Диагностика и хирургическое лечение продолженных перитонитов у детей / В.А. Кожевников, Ю.В. Ермаков, В.И. Головко и др. // Настоящее и будущее детской хирургии: матер, конф. детских хирургов. -М., 2001.-С. 120.
97. Костюченко, A.JI. Интенсивная терапия послеоперационной инфекции и сепсиса: руководство для врачей / A.JI. Костюченко, А.Н. Бельских,
98. A.Н. Тулупов. СПб.: Фолиант, 2000. - 445 с.
99. Круглый, В.И. Профилактика инфекционных осложнений аппендэкто-мии у детей / В.И. Круглый, А.И. Медведев // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: матер. Всерос. симп. детских хирургов. Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 142-143.
100. Кривицкий, Д.И. Показания к релапоратомии / Д.И. Кривицкий,
101. B.А. Шуляренко, И.А. Бабин // Клин, хирургия. 1990. - № 1. - С. 18-21.
102. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики: пособие / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 352 с.
103. Кущ, H.JI. Лапароскопия у детей / Н.Л. Кущ, А.Д. Тимченко,
104. B.П. Гречаный // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1974. - № 3. - С. 99-103.
105. Кузин, М.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы / М.И.Кузин, А.А. Адамян, Т.И. Винокурова // Хирургия. 1990. - № 9.1. C. 152-157.
106. Курцигадзе, Л. А. Сравнительная оценка шовного материала / Л.А. Курцигадзе // Клин, хирургия. 1975. - № 3. - С. 72-74.
107. Кудинский, Ю.Г. Заболевания большого сальника в неотложной хирургии / Ю.Г. Кудинский, Н.В. Караман, Л.Б. Алексеева // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - № 8. - С. 120-122.
108. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 54-59.
109. Оментит у детей / А.И. Лавренчук, В.В. Альбот, В.А. Климов, В.О. Иванов // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. 1996. -№ 3. - С. 19-21.
110. Лёнюшкин, А.И. Острый аппендицит у детей: руководство для врачей / А.И. Лёнюшкин, Л.А. Ворохобов, С.Р. Слуцкая. -М.: Медицина, 1964. 148 с.
111. Либов, Л.С. Ограниченные перитониты у детей / Л.С. Либов. Л.: Медицина, 1983.- 184 с.
112. Ломаченко, И.Н. Осложненные формы острого аппендицита: пособие для врачей / И.Н. Ломаченко. Смоленск: СГМА, 1998. - 20 с.
113. Луканов, А.Д. Острый гнойный оментит в хирургической клинике / А.Д. Луканов, И.П. Кузьмин, В.В. Горева // Нижегородский мед. журнал. -1997.-№3.-С. 95-96.
114. Ю.Магомедов, А.Д. Послеоперационные осложнения при остром аппендиците / АД. Магомедов, Г.А. Гаджимерзаев, С.М. Махачев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. Третьего Российского конгресса. М., 2004. - С. 469-470.
115. Макурина, О.Н. Сравнительная морфология и биохимия большого сальника лабораторных млекопитающих животных / О.Н. Макурина, С.В. Шалаев // Рос. морфол. ведомости. 2000. - №. 3-4. - С. 94-100.
116. Макурина, О.Н. Влияние иммуногенных воздействий на морфо-функциональное состояние большого сальника некоторых видов млекопитающих / О.Н. Макурина, С.В. Шалаев, И.А. Шацкова // Рос. морфол. ведомости. 2001. - № 1-2.-С. 35-37.
117. Иммунные структуры большого сальника человека и их сосудистые конструкции / О.Н. Макурина, А.А. Бальзамова, А.И. Марков, О.П. Рыжова // Рос. морфол. ведомости. 2001. - № 1-2. - С. 37-40.
118. Малышев, В Д. Интенсивная терапия острых водноэлектролитных нарушений /В.Д. Малышев. -М.: Медицина, 1985. 192 с.
119. Матяшин, И.М. Осложнения аппендэктомии / И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис, А.Я. Яремчук. Киев: Здоровя, 1974. — 223 с.
120. Марков, И.И. Некоторые аспекты морфо-биохимической характеристики большого сальника как иммунокомпетентного органа / И.И. Марков, О.Н. Макурина // Рос. морфол. ведомости. 1999. - № 3-4. - С. 196-198.
121. Малюга, В.Г. Синтетические полимеры медицинского назначения / В.Г. Малюга, В.П. Сильченко. Дзержинск, 1979.
122. Магомедов, АД. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей / АД. Магомедов, Г.А. Гаджимирзаев, С.М. Махачев // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. — СПб., 2002.-С. 40-41.
123. Манькова, А.В. Заворот большого сальника / А.В. Манькова // Хирургия. 2001. -№ 8. - С. 70.
124. Миллер, Ю.И. Молекулярные основы флуоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина сыворотки крови / Ю.И. Миллер, Г.Е. Добрецов // Клинич. лаб. диагностика. 1994. - № 5. - С. 20-23.
125. Гемодинамические особенности микрохирургической аутотрансплан-тации большого сальника / О.Н. Миланов, В.А. Сандриков, Б.Л. Шилов,
126. A.Г. Буторин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 1. - С. 90-92.
127. Мишалов, В.Г. Экспериментальное изучение микрохирургических атравматических шовных материалов «Металлотравм » и «Ethilon» /
128. B.Г. Мишалов, Ю.А. Фурманов // Клин, хирургия. 1984. - № 1. - С. 36-39.
129. Миллер, Ю.И. Определение эффективной концентрации альбумина в крови. Флуоресцентные методы исследования и клинической диагностики / Ю.И. Миллер, Г.Е. Добрецов. Рига, 1991.
130. Милонов, О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии: руководство для врачей / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин,
131. B.В. Жебровский. М.: Медицина, 1990. - 560 с.
132. Мишарёв, О.С. Релапаротомии после аппендэктомии / О.С. Мишарёв,
133. C.Г. Седренок // Хирургия. 1973. - № 6. - С. 75-79.
134. Выбор оптимальной шкалы оценки тяжести состояния у детей / П.И. Миронов, Э.А. Мардганиева, А.З. Марданов, А.А. Гумеров // Анестезиология и реаниматология. -2001. № 1.-С. 51-53.
135. Эффективная концентрация альбумина маркер эндотоксемии при тяжёлой механической травме / В.В. Мороз, Н.Р. Кравченко-Бережная, Г.Н. Мещеряков и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 6. - С. 7-10.
136. Мухтаров, Э.Г. Комплексный подход к отбору антибиотиков при лечении детей с перитонитом / Э.Г. Мухтаров // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 1. - С. 53-55.
137. Никифоров, Б.И. Лапароскопия в ранней диагностике острых хирургических заболеваний и закрытых повреждений органов брюшной полости / Б.И. Никифоров, В.М. Мирошников // Хирургия. 1982. - № 10. - С. 18-31.
138. Островский, В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойны>^ и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интокси:—. кации / В.К. Островский, P.P. Алимов, А.В. Мащенко // Вестн. хирургии
139. И.И. Грекова. 2003. - № 6. - С. 102-105.
140. Пальмер, П.Е. Руководство по ультразвуковой диагностике: руково— дство для врачей / П.Е. Пальмер. М.: Медицина, 2000. - 334 с.
141. Подильчак, М.Д. Некоторые вопросы профилактики гнойно--воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости; -обзор литературы / М.Д. Подильчак, В.К. Огоновский // Клин, хирургия. — 1990. -№ 1. — С. 60-63.
142. Подоненко-Богданова, А.П. Абсцессы и инфильтраты правой под;-вздошной области после аппендэктомии / А.П. Подоненко-Богданов^^
143. B.И. Бондарев // Хирургия. 1980. - № 7. - С. 74-77.
144. Полоус, Ю.М. О значении шовного материала в хирургии желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Полоус, В.Б. Доброродний // Вестн. хирургии изч* И.И. Грекова. 1991. - №3. - С. 18-20.
145. Попов, В.А. Перитонит / В.А. Попов. Л.: Медицина, 1985. - 232 с.
146. Пучков, К.В. Новые синтетические шовные материалы в хирургии / К.В. Пучков, Д.В. Селиверстов, Г.Г. Полит. Рязань, 1994.-44 с.
147. Ротков, И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром пендиците / И.Л. Ротков. М.: Медицина, 1980, - 208с.
148. Лечебная лапароскопия в неотложной хирургии детского возраста / Л.М.Рошаль, О.Д. Граников, В.И. Петлах и др. // Хирургия. 1985. -№ 10.-С. 63-66.
149. Концентрация и свойства альбумина в сыворотке и выпоте брюшной полости у больных с перитонитом / Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, Г.Е. Добрецов, А.Л. Коротаев // Вопр. медицинской химии. 1999. - Т. 45, № 5.-С. 407-415.
150. Прогноз течения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний брюшной полости с помощью флюоресцентного теста на альбумин / Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, Г.Е. Добрецов, А.Л. Коротаев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - № 3. - С. 42-45.
151. Рябцев, В.Г. Прогнозирование и профилактика гнойных хирургических осложнений / В.Г. Рябцев, Д.В. Белокрицкий, Н.Г. Смирнова // Сов. мед. -1985. -№3.- С. 21-25.
152. Продолжающийся послеоперационный перитонит у детей и его лапароскопическая коррекция / В.У. Сатаев, А.А. Гумеров, И.А. Мамлиев и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. Первого Российского конгресса. М., 2002. - С. 353.
153. Савельев, B.C. Эндоскопическая семиотика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / B.C. Савельев, В.Н. Буянов, А.С. Ба-лалыкин. М.: Медицина, 1977. - 247 с.
154. Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости у детей / Ш.Т. Салимов, А.А. Абдурахманов, М.П. Чориев, В.Л. Ким // Хирургия. 2000. - № 12. - С. 27-29.
155. Свитич, Ю.М. Патология большого сальника и жировых отростков толстой кишки в неотложной хирургии / Ю.М. Свитич, В.В. Милютин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - № 9. - С. 63-64.
156. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.
157. Семёнов, Г.М. Хирургический шов: краткое руководство / Г.М. Семёнов, B.JI. Петришин, М.В. Ковшова. СПб.: Питер, 2002. - 256 с.
158. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР, 2001.-256 с.
159. Седренок, С.Г. Патология большого сальника у детей / С.Г. Седренок, Л.Г. Дмитракова// Здравоохр. Белоруссии. 1979. - № 12. - С. 33-35.
160. Синенкова, Н.В. Ультразвуковое исследование в динамике и лечении осложнений перитонита у детей / Н.В. Синенкова // Настоящее и будущее детской хирургии: матер, конф. детских хирургов. М., 2001. - С. 261.
161. Ситковский, Н.Б. Хронические гнойники брюшной полости у детей после перитонита, обусловленного острым аппендицитом / Н.Б. Ситковский // Клин, хирургия. 1980. - № 6. - С. 6-9.
162. Морфологические и метаболические изменения в тканях при имплантации хирургических шовных материалов / Н.С. Скрипников,
163. B.А. Костенко, Е.Н. Пронина, А.Ю. Ременцев // Клин, хирургия. 1997. -№ 11-12.-С. 78-81.
164. Скабелкин, O.K. Использование шовного материала из нихрома / O.K. Скабелкин, И.В. Короткий, П.И. Толстых // Хирургия. 1990. - № 6. -С. 10-12.
165. Скипетров, В.П. Гемокоагулирующие свойства большого сальника человека / В.П. Скипетров, В.И. Клюев // Клин, хирургия. 1972. - № 3.1. C. 64-67.
166. Слепцов, В.П. Осложнения после аппендэктомии у детей /
167. B.П. Слепцов, А.А. Астахов, В.А. Григорьева // Клин, хирургия. 1988. -№ 6. - С. 19-22.
168. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрю-шинных операций / С.С. Слесаренко, Г.А. Блувштейн, С.В. Додин,
169. C.М. Ерёменко //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1994. - № 5-6. - С. 50-54.
170. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений / В.Е. Соболев, И.П. Дуданов, Н.Н. Алонцева, B.C. Богданова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - № 1. - С. 95-99.
171. Соболев, В.Е. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / В.Е. Соболев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - № 2. - С. 110-113.
172. Степанов, Э.А. Воспалительные заболевания большого сальника у детей / Э.А. Степанов, Г.А. Костомарова, А.Ф. Дронов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - № 4. - С. 86-88.
173. Степанов, Э.А. Ближайшие и отдалённые результаты аппендэктомии по поводу простых форм аппендицита у детей / Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов // Клин, хирургия. 1980. - № 6. - С. 13-17.
174. Опыт и перспективы применения полипропиленовой мононити в гнойной хирургии / В.Т. Сторожук, Т.Н. Калинина, В.А. Жуковский, И.А. Орехов // Клин, хирургия. 1990. - № 1. - С. 38-39.
175. Сторожук, В.Т. Применение полипропиленовой мононити в качестве шовного материала / В.Т. Сторожук, JI.A. Вольф, Т.Н. Калинина // Хирургия. 1991. - № 12. - С. 132-135.
176. Степанов, Э.А. Острый аппендицит у детей раннего возраста / Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. -М.: Медицина, 1974. 136 с.
177. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАК-МАХ, 2007. - 464 с.
178. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии / Н.С. Стрелков, Н.В. Александрова, В.А. Палагин и др. // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: матер. Всерос. симп. детских хирургов. Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2004. - С. 109-110.
179. Сухоруков, В.П. О лейкоцитарном индексе интоксикации / В .П. Сухоруков, В.П. Захарищева // Клин, хирургия. 1982. - № 1. - С. 20-22.
180. Сыромятникова, Е.Д. Альбуминовый флуоресцентный тест у больных перитонитом при использовании в комплексном лечении плазмоферезом / Е.Д. Сыромятникова // Клинич. лаб. диагностика. 2001. - № 11. - С. 9.
181. Тарасов, А.Ю. Лапароскопические операции в детской хирургии / А.Ю. Тарасов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. Третьего Российского конгресса. М., 2004. - С. 516—517.
182. Теплый, В.К. Значение лейкоцитарного индекса в оценке лечения гнойных заболеваний / В.К. Теплый, Ю.А. Супрун // Врачебное дело. 1983. -№ 7. - С. 59-60.
183. Тимербулатов, М.В. Морфофункциональные показатели печени и лимфатических узлов большого сальника в отдалённом периоде после спленэктомии / М.В. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, Ф.А. Каюмов // Морфологические ведомости. 2002. - № 1-2. - С. 112-114.
184. Сравнительная оценка влияния биологически активного и обычного хирургического шовного материала на течение раневого процесса / П.И. Толстых, З.Ф. Василькова, Б.Н. Арутюнян и др. // Хирургия. 1980. — № 11.- С. 66-73.
185. Толстых, П.И. Биологически активный шовный материал как средство профилактики нарушений заживления ран / П.И. Толстых, Б.Н. Арутюнян, Ю.В. Стручков //Хирургия. 1980. - № 5. - С. 108-113.
186. Тойчуев, P.M. Новые подходы к лечению острого аппендицита у детей / P.M. Тойчуев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. Третьего Российского конгресса. М., 2004. - С. 518.
187. Тростанецкий, М.М. Русский кетгут / М.М. Тростанецкий // Врачебное дело. 1921.-№ 4.- С. 250-254.
188. Тюрин, В.Г. Сравнительная характеристика биологической реакции на полипропиленовую и летилатлавсановую нить / В.Г. Тюрин, А.Д. Смирнов //Воен.-мед. журнал. 1971.-№ 10.-С. 76-78.
189. Урусов, В.А. Диагностика гнойных послеоперационных внутрибрюш-ных осложнений у детей / В.А. Урусов, В.В. Подкаменев // Хирургия. — 1989. № 11.-С. 111-113.
190. Усов, С.Н. Введение иммунокорректоров в большой сальник в комплексном лечении неограниченного перитонита / С.Н. Усов, А.А. Олыианецкий // Клин, хирургия. 1990. - № 1. - С. 46-47.
191. Уткин, Н.И. Воспалительные опухоли большого сальника / Н.И. Уткин, А.Л. Юрченко, В.К. Протасевич // Хирургия. 1977. - № 10. - С. 123-124.
192. Острый аппендицит / И.С. Утешев, Т.А. Малюгина, Т.Н. Богницкая, Г.В. Пахомова. -М.: Медицина, 1975. 160 с.
193. Связывающая способность альбумина в оценке эндотоксемии / Н.М. Федоровский, К.С. Каперская, Д.В. Куренуов, А.В. Смоляр // Вестн. интенсивной терапии. 1998. - № 4. - С. 21—23.
194. Фёдоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Фёдоров, Е.И. Сигал,
195. B.В. Одинцов. М.: ГЭОТАР, 1998. - 350 с.
196. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений / Ф.В. Фёдоров, А.П. Чадаев, А.В. Сажин и др. // Хирургия. 2005. - № 8.1. C. 80-85.
197. Ханевич, М.Д. Лапароскопия в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / М. Д. Ханевич, И.С. Осипов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 5. - С. 94-96.
198. Харченко, Д.М. Диагностика ранних послеоперационных осложнений в детской абдоминальной хирургии / Д.М. Харченко, Б.В. Еремеев // Клин, хирургия. 1985.6. - С. 44-46.
199. Хохлов, А.В. Синдром фиксированног осальника / А.В. Хохлов, П.Н. Зубарев, И.Е. Онницев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. -№2.-С. 71-73.
200. Цитоморфологическая диагностика вторичного оментита при деструктивном аппендиците у детей / Е.И. Цветкова, А.К. Коновалов, М.Н. Иванова и др. // Педиатрия. 1989. - № 1. - С. 80-85.
201. Участие фагоцитирующих и лимфоидных клеток в механизме отграничения перитонеального воспаления у детей / Е.И. Цветкова, И.П. Гордеева, М.А. Капелько, М.Н. Иванова // Вопр. охраны материнства и детства. — 1984.-№ 11. С. 54-57.
202. К вопросу о сенсибилизирующем действии некоторых шовных материалов / К.А. Цыбырнэ, И.Г. Шройт, С.А. Шварц и др. // Клин, хирургия. -1981.-№ 1.-С. 8-10.
203. Черногоров, О.Л. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений при остром аппендиците у детей /
204. О.JI. Черногоров, В.И. Круглый, А.И. Медведев // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: матер. Всерос. симп. детских хирургов. -Воронеж: ВГМАим. Н.Н.Бурденко, 2004. С. 151.
205. Изучение содержания общего белка и его фракций при перитоните у детей / П.И. Чупров, Н.В. Герасёва, В.Л. Красилов и др. // Актуальные проблемы детской хирургии: сб. науч. тр. Саратовского медицинского университета. Саратов, 2002. - С. 187-189.
206. Изучение динамики средних молекул при остром аппендиците у детей / П.И. Чупров, Д.А. Тонконогов, В.Л. Красилов и др. // Актуальные проблемы детской хирургии: сб. науч. тр. Саратовского медицинского университета. Саратов, 2002. - С. 189-192.
207. Прогнозирование послеоперационных абсцессов брюшной полости у детей / A.M. Шамсиев, Ш.А. Юсупов, А.К. Шахриев, Д.О. Атакулов // Достижения и перспективы детской хирургии: матер, конф. СПб., 2002. - С. 27.
208. Озонотерапия в профилактике и лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости у детей / A.M. Шамсиев, Д.О. Атакулов, Ш.А. Юсупов и др. // Детская хирургия. 2001. - № 2. - С. 10-12.
209. Шапошников, А.В. Лейкоцитарный индекс интоксикации при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / А.В. Шапошников, А.В. Гончаренко // Клин, хирургия. 1985. - № 5. - С. 66.
210. Испытания и применение рассасывающейся синтетической хирургической нити на основе целлюлозы / А.А Шалимов, Я.В. Гоер, Ю.А. Фурманов и др. //Клин, хирургия. 1981. -№ 1. - С. 1-4.
211. Шалимов, А.А. Острый перитонит (этиология, патогенез, диагностика и лечение) / А.А. Шалимов, В.И. Шапошников, М.П. Пинчук. Киев: Наук, думка, 1981.-288 с.
212. Шифман, Е.М. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? / Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе. Петрозаводск: Интел-Тек, 2001.-40 с.
213. Шифрин, В.И. Хирургическая анатомия большого сальника у детей раннего возраста / В.И. Шифрин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1966.-№7. -С. 130-132.
214. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграничений скопленийжидкости в брюшной полости / О.С. Шкроб, С.А. Дадвани, А.Н. Лотов,
215. Р.В. Карпова // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 10-13.
216. Шуткин, В.А. Воспаление большого сальника, симулирующее острый аппендицит при отсутствии червеобразного отростка / В.А. Шуткин,
217. A.Л. Декусар, А.И. Бурлака // Клин, хирургия. 1978. - № 4. - С. 81-82.
218. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский,
219. B.Г. Владимиров. -М.: Медицина, 1983. 144 с.
220. Щитинин, В.Е. Отграниченный аппендикулярный перитонит у детей / В.Е. Щитинин //Хирургия. 1980. -№ 7. - С. 12-16.
221. Юдин, Я.Б. Повторные операции при остром аппендиците и его осложнениях у детей / Я.Б. Юдин, Т.А. Габинская // Клин, хирургия. 1984. — №6.-С. 29-31.
222. Юдин, Я.Б. Локализованные формы аппендикулярного перитонита у детей / Я.Б. Юдин, Т.А. Габинская // Вестн. хирургии им И.И. Грекова. -1987. -№ 8. -С. 26-30.
223. Юдин, Я.Б. Лапароскопия в детской хирургической практике / Я.Б. Юдин // Врач. 1995. - № 4. - С. 4-6.
224. Вторичный оментит у детей после аппендэктомии / Я.Б. Юдин, Т.А. Габинская, Ю.Д. Пркопенко и др. // Клин, хирургия. 1989. - № 6. - С. 40-42.
225. Юдин, Я.Б. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у детей / Я.Б. Юдин, Т.А. Габинская, А.П. Бухтияров // Хирургия. 1990. - № 8.1. C. 28-31.
226. Яблучанский, Н.И. Индекс сдвига лейкоцитов крови как маркер реактивности организма при остром воспалении / Н.И. Яблучанский, В.А. Пилипенко, П.Г. Кондратенко // Лабораторное дело. 1983. - № 1. - С. 60-61.
227. Яремчук, А.Я. Воспалительные опухоли большого сальника / А.Я. Яремчук // Хирургия. 1984. - № 6. - С. 58-61.
228. Conference de Consensus Utilisation des Solutions d'albumine Humane en Anetesie Reanimation Chirurgicale de l'adulte // La Revue des Samu. - 1996. -Vol. 18, №4. - P. 143.
229. Arfors, K.E. Microvascular transport of macromolecules in normal and inflammatory conditions / K.E. Arfors, G. Rutili, E. Svensjo // Acta Physiol. Scand. 1979. - Vol. 463. - P. 93-103.
230. Bacria, P.G. Primary segmental infarction of the omentum with and without torsion / P.G. Bacria, T.G. Nelson // Am. J. Surg. 1973. - Vol. 126, № 3. -P. 328-331.
231. Beelen, R.H.J. The cellular composition of omentum milky spots and the ul-trastructure of milky spot macrochages and reticulum cells / R.H.J. Beelen,
232. D.M. Fluitsma, E.C.M. Hoefsmit // J. Reticuloendothel. Soc. 1980. - Vol. 28. -P. 585-599.
233. Laparoscopic managemen to facute small bowel obstruction / I.S. Bailey, M. Rhodes, L. Nathanson et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 355-358.
234. Beelen, R.H.J. Peroxidase activity of mononuclear phagocytes developing in omentum milky spots / R.H.J. Beelen, D.M. Fluitsma, E.C.M. Hoefsmit // J. Reticuloendothel. Soc. 1980. - Vol. 28. - P. 601-609.
235. Brook, I. Bacterial studies of peritoneal cavity and postoperative surgical wound drainage following perforatic appendix in children / I. Brook // Ann. Surg.- 1980. Vol. 192. - P. 208-216.
236. Effect of prophylactic antibiotics in acute nonperforating appendicitis. A prospective, randomized, double-blind clinical study / R.W. Busuttil, R.K.Davidson, M. Fine, R.K. Tompkins // Ann. Surg. 1981. - Vol. 194. -P. 502-509.
237. Vinocur, C.D. Computed tomofraphic scanning in children / C.D. Vinocur, W.M. Dinn, D.L. Dudgeon // J. Pediatr. Surg. 1977. - Vol. 12. - P. 847-856.
238. Lappendicite aigue et ses complications postoperatoires. A propos dune serie de 8738 cas / N. Cortesi, A. Manenti, A. Rossi et al. // J. Chir. (Paris ). 1985. -Vol. 122, №> 10. - P. 577-579.
239. Ultrasound study of acute appendicitis in children with emphasis upon the diagnosis of retrocenal appendicitis / L. Ceres, I. Alonso, P. Lopez et al. // Pediatr. Radiol. 1990. - Vol. 20. - P. 258-261.
240. Crofoot, D.D. Spontaneous segmental infarction of the greater omentum / D.D. Crofoot // Am. J. Surg. 1980. - Vol. 139, № 2. - P. 262-264.
241. David, I.B. Rational use of antibiotics for perforated appendicitis in childhood / I.B. David, J.R. Buck, R.M. Filler // J. Pediatr. Surg. 1982. - Vol. 17. -P. 494-500.
242. Dupeyron, J.P. Moxalactam en chirurgie abdominale compliguee / J.P. Dupeyron, J.D. Peter, J.C. Rigolot // Sem. Hop. Paris. 1983. - Vol. 59, №26.-P. 1985-1989.
243. Das, S.K. Assessment of the size of the human omentum / S.K. Das // Acta Anat.- 1981.-Vol. 110.-P. 108-112.
244. Das, S.K. The size of the human omentum and methods of lengthening it for transplantion / S.K. Das // Br. J. Pars. Surg. 1976. - Vol. 29. - P. 170-174.
245. Randomized clinical of earti laparoscopi the management of acute non -specific abdominal pain / B. Dekadt, L. Sussman, M.P. Lewis et al. // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1383-1386.
246. Eccles, W. The great omentum: noteson its development, anatomy, physiology and pathology / W. Eccles // St. Bart. Hosp.Rep. 1984. - Vol. 30. -P. 81-110.
247. Griboski, I. Diseases of the omentum and mesenterium / I. Griboski // Gastrointestinal problems in the infant / ed. A.I. Schaffer, M. Markowitz. Philadelphia: W.B. Saunders, 1975. - P. 199-201.
248. Gotz, F. Modified laparoscopic appendectomy in surgery / F. Gotz, A. Pier, C. Bacher // Surg. Endosc. 1990. - Vol. 4. - P. 6-9.
249. Infarctus idiopathigue segmentaire du grand epiploon. Interet de la coelioscopie / J. Giuly, G.F. Francois, J. Ganjoux, B. Reynaud // J. Chir. (Paris). 1993.-Vol. 130, № l.-P. 1-4.
250. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum successfully treated by laparoscopy: report of case / F. Goti, R. Hollmann, R. Stieger, J. Lange // Surg. Today. 2000. - Vol. 30, № 5. - P. 451-453.
251. Graham, J.N. Acute appendicitis in preschool age children / J.N. Graham, W.J. Pokorny, F. Harbeg // Am. Surg. 1980. - Vol. 139. - P. 247-250.
252. Hollender, L.F. Terapie der Dunndarmmfisteln / L.F. Hollender, C. Meyer, J. Bahnini //Aktuel. Chir. 1986. - Bd. 21, № 4. - S. 139-142.
253. Peritoneal lavage in diagnosis of acute peritonitis / J. Hoffman, C. Lanng, Shokouh, H. Amiri // Amer. Surg. 1988. - Vol. 155, № 2. - P. 359-360.
254. Catgut versus synthetic absorbable suture (a comparative clinical study) / A.A. Hei, R.N. Singh, L.S. Butey, A. Singh // Ind. S. Surg. 1986. - Vol. 48, № 3. - P. 101-105.
255. Hernandez Zuniga, R. Uso de antibioticoson la unidad de cuidados intensives / R. Hernandez Zuniga, S. Rabell Hernandes, J. Azorey Boeras // Rev. Cudana Med. 1985. - Vol. 24, № 2. - P. 142-149.
256. Le Coultre, C. Infareissement Idiopatique de lepiploon chez lenfant (apropos de 2 cas ) / C. Le Coultre, H. Braun // Ann. Chir. Infant. 1976. -Vol. 17, № 1.-P. 61-64.
257. Antibiotic management of complicated appendicitis / D.R. King, A.F. Browne, G.A. Birken et al. // J. Pediatr. Surg. 1983. - Vol. 18. -P. 945-950.
258. Knoch, H.G. Uber das netzadhasions-syndrom / H.G. Knoch // Zbl. Chir. -1963.-Bd. 51,-S. 2017-20.
259. Spontanifarkt des omentum majus: computertomographische darstellung / W. Kopp, H. Becker, P. Kulling, R. Fotter // Radiology. 1987. - Vol. 27, № 7. -P. 303-305.
260. Lalji, D. Leiomyoblastoma of the omentum / D. Lalji, W. Morris, B. Bose // Can. Med. Assoc. J. 1980. - Vol. 120. - P. 669-672.
261. Primary segmental infarction of greater omentum: a rare of RLQ syndrome: laparoscopic resection / J.M. Lardies, F.C. Abente, A. Napolitano et al. // Surg. Laparosc. Endors. Percutan. Tech. 2001. - Vol. 11, № 1. - P. 60-62.
262. Liebermann-Meffert, O. The greater omentum: anatomy, physiology, pathology, surgery with historical surwey / O. Liebermann-Meffert, H. White. N.Y.: Springer Verlag, 1983.
263. Lapinski, Z. Outline of surgery in Warsaw. Warsaw schools of surgery / Z. Lapinski, W. Rudowski // Pol. Przegl. Chir. 1960. - T. 32, № 8/9. -S. 761-783.
264. Levitt, R.G. Detection of neoplastic involvement of the mesentery and omentum by computed tomography / R.G. Levitt, S.S. Sagel, R.J. Stanley // Am. J. Roentgenol. 1978.-Vol. 131.-P. 835-838.
265. Miller, B.J. Some etiologic concepts of actinomycosis of the greater omentum / B.J. Miller, J.L. Wright, P.D. Colquoum // Surg. Gynec. Obstet. 1978. -Vol. 146, №3.-P. 421-414.
266. Operative percutaneous drainage of intraabdominal abscesses / J. Olak, N.V. Chriton, L.A. Stein et al. // Arch. Surg. 1986. - Vol. 121, № 2. -P. 141-146.
267. Puri, P. Appendicitis in infancy / P. Puri, B. O'Donnell // J. Pediatr. Surg. -1978.-Vol. 13.-P. 173-174.
268. Poop, W. Zur relaparotomie wegen ileus nach appendektomien bei kindem / W. Poop // Zbl. Chir. 1982. - Bd. 107, № 3. - S. 175-178.
269. Perry, J.F. Primary segmental infarction of the omentum in children / J.F. Perry // Am. J. Surg. 1964. - Vol. 56, №> 3. - P. 584-587.
270. Ranke, E. Probleme der fruhen Relaparatomie / E. Ranke // Zbl. Chir. -1970. № 3. - S. 73-77.
271. Rew, D.A. Late recurrence of an abdominal hemangiopericytoma / D.A. Rew, J.P. Allen // J. Roy. Soc. Med. 1987. - Vol. 80, № 8. - P. 523.
272. Roberts, J.P. Quantitative bacterial flora acute appendicitis / J.P. Roberts // Arch. Dis. Child. 1988. - Vol. 63. - P. 536-540.
273. Samuelson, S.L. Management of perforated appendicitis in children-revisited / S.L. Samuelson, H. Reyes // Arch. Surg. 1987. - Vol. 122. - P. 691-696.
274. Stone, H.H. Bacterial flora of appendicitis in children / H.H. Stone // J. Pediatr. Surg. 1976. - Vol. 11. - P. 37-42.
275. Siewert, R. Die fruhrelaparotomie. Ursachen. Indikation. Prognose / R. Siewert, G. Schulz, D. Cassau // Chirurgie. 1970. -Bd. 41, № 2. - S. 76-81.
276. Steinberg, D. On leaving the peritoneal cavity open in acute generalized suppurative peritonitis / D. Steinberg // Am. J. Surg. 1979. - Vol. 137. -P. 216-220.
277. Steyaert, H. Laparoscopic approach to primary infarction of the greater omentum / H. Steyaert, J.S. Valla // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - Vol. 7, № 2. - P. 97-98.
278. Stone H.H. Bacterial flora of appendicitis in children / // J Pediatr Surg 11:37-42, 1976.
279. Stossel, H.U. Beziegungen zwischen abdominal-chirurgie und laparoskopie? / H.U. Stossel // Z. Gastroenterol. 1973. - Bd. 11, № 2. - S. 113-116.
280. Smith, B.R. The nonprophylactic role of cephalosporins in surgery / B.R. Smith // Bull. N.Y. Acad. Med. 1984. - Vol. 60, № 4. - P. 394-402.
281. Tolenaar, P.L. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum / P.L. Tolenaar, T.J. Bast //Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74, № 12. - P. 1182.
282. Laparoscopik adhesiolysis / S.M. Freys, K.H. Fuch, J. Heimbucher, A. Thiede // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8. - P. 1202-1207.
283. Visagie, W.J. Autotransplantation of splenic tissue into the omentum: a method of preserving splenic tissue / W.J. Visagie, T. Van Tonder, C.J.C. Nel // S. Afr. J. Surg.- 1980.-Vol. 19.-P. 119-122.
284. Kircuta, I. Use of the omentum in plastic surgery. Bucharest, 1980. -304 p. 281.1nfarcissement segmentaire idiopathique du grand epiploon / E. Mirallie, O. Courant, E. Letessier, J. Visset // J. Chir. (Paris). - 1993. - Vol. 130, № 5. -P. 265-266.
285. Paroz, A. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of acute abdomen / A. Paroz, N. Halkic, O. Martinet // Gastrointest. Surg. -2003. Vol. 7, № 6. - P. 805-808.
286. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum as a cause of acute abdomen report of two cases and review of the literature / B. Perez Saborido, C. Jimenez Romero, E. Margues Medina et al. // Hepatogastroenterology. -2001.-Vol. 48.-P. 737-740.
287. Tally, F.P. Therapy of mixed anaerobic-aerobic infections: Lessons from studies of intra-abdominal sepsis / F.P. Tally, S.L. Gorbach // Am. J. Med. -1985. Vol. 78, № 6A. - P. 145-153.
288. Walker, A.P. Omental, mesenterik, and retroperitoneal cysts: a clinikal study of 33 new cases / A.P. Walker, T.C. Putnam // Ann. Surg. 1973. - Vol. 178. -P. 13-19.
289. Winslow, R.E. Acute nonperforating appendicitis. Efficacy of brief antibiotic prophylaxis / R.E. Winslow, R.E. Dean, J.W. Harley // Arch. Surg. 1983. -Vol. 118.-P. 651.
290. Williams, B.T. Omental abscess: an unusual complikation of cesarean sektion / B.T. Williams // South Med. J. 1979. - Vol. 72, № 8. - P. 1025-26.
291. Williamson, W.A. Retrocecal appendicitis / W.A. Williamson, R.D. Bush, L.F. Williams // Am. J. Surg. 1981. - Vol. 141, № 4. -P. 507-509.
292. Wilkinson, R.H. Diagnosis of appendicitis in infancy: the value of abdominal radiograhs / R.H. Wilkinson, R.H. Bartlett // Am. J. Dis. Child. 1969. -Vol. 118.-P. 687-690.
293. Wolson, A.H. Ultrasound diagnosis of pelvis and abscess after an appendectomy / A.H. Wolson // Surg. Gynecol. Obstet. 1977. - Vol. 144. - P. 376-381.
294. Alexander, J.W. Fundamentals of clinical immunology / J.W.Alexander, R.A. Good. London, 1977.
295. Laparoscopic diagnosis and treatment of idiopathic segmental infarction of the greater omentum. Case report / O. Van Waes, M. Van der Elst, L. Stassen, F. Tjebbes // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15, № 10. - P. 1226.
296. Percutaneous drainage of abscesses and fluid collections: technique, results and applicationns / T. Van Sonnerberg, J.T. Ferruci, P.R. Mueler et al. // Radiology. 1982. -Vol. 142, № 1,-P. 1-10.
297. Vertuno, L.L. Segmental infarction of the omentum: a cause of the semiacute abdomen / L.L. Vertuno, J.R. Dan, W. Wood // Am. J. Gastroenterol. 1980. -Vol. 74, №5.-P. 443—446.
298. СТАТИСТИКА КРИТЕРИЯ МАННА-УИТНИ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ В ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ 1-3 ГОДА
299. Показатели Статистика U Манна-Уитни Асимпт. значение (двухсторонняя)
300. ЛИИ при поступлении 4,000 0,380
301. ЛИИ при выписке 4,000 0,699
302. Общий белок при поступлении 0,000 0,221
303. Общий белок при выписке 1,000 1,000
304. ОКА при поступлении 1,000 1,000
305. ЭКА при поступлении 9,000 0,221
306. ИТ при поступлении 0,000 0,221
307. РСА при поступлении 0,000 0,221
308. ОКА при выписке 0,000 0,221
309. ЭКА при выписке 0,000 0,221
310. ИТ при выписке 0,000 0,221
311. РСА при выписке 0,000 0,221
312. Площадь резекции сальника 0,000 0,060
313. СТАТИСТИКА КРИТЕРИЯ МАИНА-УИТНИ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ 4-7 ЛЕТ
314. Показатели Статистика U Манна-Уитни Асимпт. значение (двухсторонняя)
315. ЛИИ при поступлении 22,500 0,237
316. ЛИИ при выписке 18,000 0,315
317. Общий белок при поступлении 0,000 0,083
318. Общий белок при выписке 1,000 0,248
319. ОКА при поступлении 0,000 0,083
320. ЭКА при поступлении 2,000 0,564
321. ИТ при поступлении 0,500 0,139
322. РСА при поступлении 0,500 0,139
323. ОКА при выписке 0,000 0,083
324. ЭКА при выписке 0,000 0,083
325. ИТ при выписке 1,500 0,374
326. РСА при выписке 1,500 0,374
327. Площадь резекции сальника 10,000 0,352
328. СТАТИСТИКА КРИТЕРИЯ МАННА-УИТНИ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУППЫ 8-10 ЛЕТ
329. Показатели Статистика U Манна-Уитни Асимпт. значение (двухсторонняя)
330. ЛИИ при поступлении 281,000 0,897
331. ЛИИ при выписке 246,500 0.909
332. Общий белок при поступлении 4,000 0,126
333. Общий белок при выписке 5,500 0,202
334. ОКА при поступлении 0,000 0,027
335. ЭКА при поступлении 10,000 0,610
336. ИТ при поступлении 1,500 0,050
337. РСА при поступлении 1,500 0,050
338. ОКА при выписке 3,000 0,089
339. ЭКА при выписке 3,000 0,089
340. ИТ при выписке 11,500 0,797
341. РСА при выписке 10,000 0,610
342. Площадь резекции сальника 120,500 0,390
343. Примечание: серым фоном в таблице обозначены значимые различия показателей.
344. СТАТИСТИКА КРИТЕРИЯ МАННА-УИТНИ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУППЫ 11-15 ЛЕТ
345. Показатели Статистика U Манна-Уитни Асимпт. значение (двухсторонняя)
346. ЛИИ при поступлении 78,500 0,425
347. ЛИИ при выписке 48,000 0,184
348. Общий белок при поступлении 17,500 0,330
349. Общий белок при выписке 16,000 0,275
350. ОКА при поступлении 8,000 0,087
351. ЭКА при поступлении 8,000 0,087
352. ИТ при поступлении 22,000 0,532
353. РСА при поступлении 22,000 0,532
354. ОКА при выписке 15,500 0,258
355. ЭКА при выписке 6,000 0,062
356. ИТ при выписке 11,500 0,147
357. РСА при выписке 12,000 0,159
358. Площадь резекции сальника 80,00 0,815
359. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ГРУППАХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ1. Возрастная группа 1.3 года 4-7 лет 8-10 лет 11- .5 лет Итого
360. Показатели и группы Среднее Стд. ошибка среднего Сред нее Стд. ошибка среднего Сред нее Стд. ошибка среднего Сред нее Стд. ошибка среднего Сред нее Стд. ошибка среднего1. ЛИИ при поступле- нии
361. Основная группа 1,3В 1,06 2,62 0,36 4,28 0,51 3,59 0,30 3,47 0,23
362. Контрольная группа 2,26 0,27 5,78 3,37 4,44 0,79 3,25 0,38 4,11 0,691. ЛИИ при выписке
363. Основная группа 1,11 0,49 1,15 0,25 1,29 0,16 1,41 0,14 1,32 0,10
364. Контрольная группа 1,17 0,30 0,39 0,10 1,18 0,28 0,61 0,28 0,98 0,191. Общий белок при поступле- нии
365. Группа без осложнений 67,70 69,80 0,30 66,12 1,15 64,54 1,05 65,29 0,77
366. Группа с осложнениями 63,35 3,75 57,80 1,67 61,60 2,00 59,65 0,05 60,29 1,141. Общий белок при выписке
367. Основная группа 67,90 75,70 0,50 70,25 0,96 69,84 0,69 70,17 0,55
368. Контрольная группа 67,80 4,50 70,60 3,10 74,00 1,40 67,65 0,25 70,08 1,471. ИТ при поступле- нии
369. Основная группа 0,24 0,07 0,29 0,03 0,52 0,01 0,27 0,03 0,32 0,04
370. Контрольная группа 0,33 0,21 0,04 0,42 0,03 0,32 0,02 0,34 0,021. ИТ при выписке
371. Основная группа 0,10 0,12 0,03 0,15 0,01 0,01 0,01 0,14 0,00
372. Контрольная группа 0,17 0,03 0,09 0,01 0,16 0,05 0,18 0,02 0,14 0,021. ОКА при поступле- Здоровые 46,27 1,18 46,30 ,86 47,17 1,84 46,77 0,81 46,62 0,49нии
373. Основная группа 37,20 35,75 0,35 34,42 0,40 35,48 0,68 35,23 0,471. Контрольная группа 36,60 0,80 37,70 0,32 38,50 0,10 39,70 0,10 38,08 0,41с осложнениями
374. ОКА2 Итого . 41,53 2,19 41,61 1,63 36,99 1,21 37,72 0,89 38,39 0,65
375. Здоровые 46,27 1,18 46,30 0,86 47,17 1,84 46,77 0,81 46,62 0,49
376. Группа без осложнений 36,20 42,20 0,10 40,62 0,42 42,36 0,35 41,72 0,30
377. Группа с осложнениями 36,90 0,30 38,13 0,29 38,65 1,05 41,10 0,50 38,63 0,561. ЭКА при поступле- Здоровые 41,59 0,30 42,23 0,86 41,94 1,26 42,63 0,80 42,23 0,42нии
378. Группа без осложнений 27,76 1,95 26,90 U4 18,48 0,43 29,18 0,92 25,73 1,48
379. Группа с осложнениями 24,92 28,26 1,71 20,14 1,09 23,91 0,74 23,05 0,65
380. ЭКА при выписке Здоровые 41,59 0,30 42,23 0,86 41,94 1,26 42,63 0,80 42,23 0,42
381. Группа без осложнений 32,58 37,35 1,14 34,59 0,36 36,42 0,36 35,86 0,29
382. Группа с осложнениями 30,64 1,36 34,71 0,63 32,41 1,05 33,92 1,03 33,12 0,671. РСА при поступле- Здоровые 0,90 0,02 0,91 0,01 0,89 0,01 0,91 0,01 0,91 0,00нии
383. Группа без осложнений 76,00 7,00 71,33 2,73 48,00 1,00 73,50 2,50 67,67 4,04
384. Группа с осложнениями 67,00 79,00 4,00 58,46 3,01 67,67 1,95 65,54 1,69
385. РСА при выписке 0,90 0,02 0,91 0,01 0,89 0,01 0,91 0,01 0,91 0,00
386. Группа без осложнений 90,00 88,50 2,50 85,23 1,01 86,00 0,59 85,98 0,50
387. Группа с осложнениями 83,00 3,00 91,00 1,15 84,00 5,00 82,50 1,50 85,78 1,69площадь резекции Группа без осложнений 32,56 19,22 24,48 6,16 26,77 5,42 25,03 2,45 25,73 2,30
388. Группа с осложнениями 3,00 0,00 26,50 5,50 39,17 11,60 67,00 58,53 38,28 12,17
389. Итого . 22,71 13,66 24,69 5,51 29,42 4,93 27,09 3,52 27,30 2,53