Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Лапароскопия в диагностике и лечении острого вторичного оментита у детей

ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ВТОРИЧНОГО ОМЕНТИТА У ДЕТЕЙ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2010

003493708

Работа выполнена в НИИ педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН и НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Карасева Ольга Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России

, оО

Защита состоится « (р » 2010 г. в ^ М часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН,

Автореферат разослан «__!__» кЛ^Шг 1 ^ 2010 г.

»Мй/р

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одним из основных факторов, определяющих течение послеоперационного периода при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей, является участие большого сальника (ЕС) в формировании интраперитонеального воспалительного очага. Выполняя защитную функцию, БС сам нередко становится причиной продолженного воспаления и спайкообразования.

Анализируя результаты релапаротомий, ряд авторов подчеркивают ведущую роль БС в развитии послеоперационных осложнений. Так, образование спаек БС с париетальной брюшиной передней брюшной стенки и органами брюшной полости Б.И. Чуланов (1968) отмечает в 45,01%, S.Takita (1962) - в 40,6%, наблюдений. В ряде случаев спайки БС являются единственной причиной развития ранней спаечной кишечной непроходимости (в 30,3% - по данным Б.И. Чуланова и в 9,4% - по данным Н.Г. Гатауллипа с соавт. (1988)). Э.А. Степанов с соавт. (1986) указывает на развитие послеоперационного оментита в 4,52% от общего числа наблюдений у детей, которым была выполнена аппендэктомия с резекцией БС. По данным М.А. Барской с соавт. (2008) у 9,8% детей с острым аппендицитом, вторичным оментитом встречались послеоперационные осложнения воспалительного и спаечного характера, что в 3,9% случаев привело к повторному оперативному вмешательству.

Ткань БС характеризуется рядом уникальных защитных свойств. Это, прежде всего, выраженная адгезия, определяющая отграничительные способности органа и его резорбтивную функцию (Либерманн-Мефферт Д., Уайт X., 1989). Развитые механизмы клеточной защиты обусловливают активное участие БС в иммунном ответе как вторичного лимфоидного органа (Березовская С.Э., 1990 г.; Territo M.G., 1980). Тканевые защитные механизмы активизируются при любом повреждении серозной поверхности (ишемия и аноксия тканей) и нарушении перистальтики кишечника (увеличение времени контакта БС с очагом воспаления) (Либерманн-Мефферт Д., Уайт X., 1989; Ellis Н., 1962; Arfors К.Е. et al., 1979). Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений спаечного характера, обусловленных

участием БС в воспалительно-деструктивных процессах, заключается в максимально щадящем воздействии на брюшину и ткани органов брюшной полости во время проведения лечебно-диагностических манипуляций при первичном хирургическом вмешательстве. Выше отмеченное требует от хирурга строго дифференцированного подхода к выбору любых манипуляций с БС, соблюдения органосохраняющих принципов оперативной тактики.

На современном этапе развития малоинвазивной хирургии минимальная интраоперационная травматизация тканей достигается использованием эндохирургических методов лечения (Поддубный И.В., Трунов В.О., 2002). С этих позиций лапароскопия представляет собой наиболее значимый и высокоинформативный метод достоверной диагностики острого аппендицита и его осложнений, в том числе вторичного оментита. За счет широкой визуализации брюшной полости и возможности прицельного увеличения зоны интереса она позволяет детализировать характер, степень и распространенность воспалительных процессов, структуру очага воспаления (Рошаль Л.М. и соавт., 2002; г^тап^Ь., 2003).

Несмотря на значительное количество публикаций по этому вопросу, большинство исследований в отношении БС основаны на малом числе наблюдений и результатах традиционного оперативного лечения, являющегося высокотравматичным для тканей.

На сегодняшний день нет единого взгляда на классификацию острых вторичных оментитов у детей, остается дискутабельной и недостаточно разработанной хирургическая тактика.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения вторичных оментитов у детей с использованием зндохирургического метода имеют особую актуальность.

Цель работы: улучшение результатов лечения острого аппендицита у детей путем оптимизации хирургической тактики на основе лапароскопической диагностики стадий вторичного оментита.

Задачи нсследовапия:

1. Определить частоту и структуру вторичного оментита при различных формах острого аппендицита у детей.

2. Изучить возможность пооперационной диагностики вторичного оментита при остром аппендиците у детей.

3. Систематизировать случаи вторичного оментита у детей по степени воспалительных изменений на основе анализа гистологической картины.

4. Описать лапароскопическую картину стадий вторичного оментита у детей.

5. Разработать рациональную дифференцированную хирургическую тактику при вторичном оментите у детей.

6. Провести сравнительный анализ эффективности различной хирургической тактики при вторичном деструктивном оментите у детей.

7. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода при различпых стадиях вторичного оментита у детей.

Научная новизна. Впервые на основании лапароскопической диагностики определена частота и структура вторичного дооперационного оментита при различных формах острого аппендицита у детей.

Показаны широкие возможности и доказана ведущая роль видеолапароскопии в достоверной дооперационной диагностике стадии вторичного оментита у детей.

Предложена оригинальная систематизация острых вторичных дооперационных оментитов по степени тканевых воспалительных изменений в большом сальнике и описана лапароскопическая семиотика стадий оментита.

Разработана дифференцированная хирургическая тактика с учетом стадии вторичного оментита в соответствии с морфологическим состоянием ткани сальника.

Впервые доказана эффективность органосохрашпощей хирургической тактики, основанной на морфологическом состоянии ткани большого сальника.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать лечебную тактику при остром аппендиците у детей, осложненном вторичным оментитом, включая вопросы диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения.

Выделение стадий вторичного оментита на основе гистологической картины позволяет обосновать эффективную хирургическую тактику в зависимости от степени воспалительных изменений в ткани большого сальника.

Лапароскопическая картина стадии вторичного оментита определяет дальнейшую дифференцированную хирургическую тактику и объем медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Предложенная лапароскопическая тактика при вторичном оментате у детей позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить время стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования. Разработанная в ходе исследования дифференцированная хирургическая тактика на основе лапароскопической семиотики стадий вторичного оментита при остром аппендиците успешно используется в НИИ НДХиТ Департамента здравоохранения города Москвы и может быть рекомендована всем лечебным учреждениям, специализирующимся на оказании неотложной хирургической помощи детям.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Ш Международном конгрессе «Неотложная хирургия» (Ереван, октябрь 2008); VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, октябрь 2009); совместной научной конференции отделения неотложной хирургии и травм детского возраста НИИ педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН и НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы 20 октября 2009 г.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе 20 таблиц, 20 рисунков, 6 клинических примеров. Библиография включает 379 источников, из них 196 - отечественных авторов и 183 -иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено в отделении неотложной хирургии и травм детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН на базе НИИ НДХиТ Департамента здравоохранения г. Москвы (до 2004 г. - ДГКБ №20 им. К.А. Тимирязева). За период с января 2000 г. по май 2009 г. по поводу острого аппендицита прооперирован 4131 (100%) ребенок в возрасте от 3 до 16 лет. Из них у 3740 (90,5%) детей были диагностированы деструктивные формы аппендицита без развития перитонита, у 391 (9,5%) — течение заболевания осложнилось аппендикулярным перитонитом. Острый вторичный оментит был диагностирован в 880 (21,3%) случаях. Эта категория пациентов была подвергнута детальному анализу и изучению, составившему основу нашей работы.

Основными критериями отбора детей в группу исследования явились наличие в клиническом диагнозе осложнения основного заболевания (деструктивного аппендицита) в виде острого вторичного дооперационного оментита, а также описание в протоколе операции соответствующей лапароскопической картины воспалительных изменений ткани большого сальника различной степени.

Всем детям была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, при аппендикулярном перитоните - в сочетании с санацией и дренированием брюшной полости по А.И. Генералову. Большой сальник резецировали в 280 случаях, что составило 31,8% от общего числа обследованных больных. Для резекции изменённой пряди большого сальника использовали традиционные лапароскопические методы: преимущественно биполярную коагуляцию с последующим отсечением ножницами — 63,9% (179), а также гармопический скальпель-коагулятор и полупроводниковый лазер (11,8% (33) и 24,3% (68) соответственно).

В рамках поставленных в работе задач нами были проведены следующие клинические исследования:

1. Систематизация вторичного оментита. С целью разработки и обоснования дифференцированной хирургической тактики, соответствующей морфологическому состоянию тканей, нами было выполнено прицельное

гистологическое исследование измененного участка ткани большого сальника у 130 пациентов с последующим сопоставлением полученных результатов с данными лапароскопии.

2. Сравнительный анализ эффективности различной хирургической тактики при деструктивном оментите. В исследовании оценивали течение послеоперационного периода в группах сравнения.

1). Основная группа. В нее вошли больные, которым резецировали деструктивно измененную прядь большого сальника.

2). Контрольная группа. Больным этой группы резекцию деструктивно измененной пряди большого сальника не выполняли.

По полу, возрасту, формам и длительности основного заболевания группы сравнения не имели различий (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп сравнения

Критерии Основная Контрольная

Число наблюдений (абс.) 209 37

Деструктивный аппендицит (абс., %) 116 55,5%* 17 45,9%*

Аппендикулярный перитонит (абс., %) 93 44,5%* 20 54,1%*

Средний возраст (годы) 10,5±2,2* 10,4±1,9*

Пол Мальчики 135 64,6%* 27 73,0%*

(абс., %) Девочки 74 35,4%* 10 27,0%*

Средняя длительность заболевания (час.) 34,7±19,2* 32,5*18,4*

* — различия не достоверны (р>0,05)

Контрольная группа формировалась в период 2000-2005 гг. до разработки лапароскопических критериев диагностики стадии вторичного оментита и обоснования дифференцированной хирургической тактики в отношении измененного большого сальника. Таким образом, при интраоперационном определении пограничных изменений в контактной пряди, решение о необходимости резекции оперирующий хирург принимал субъективно.

3. Анализ клинического течения послеоперационного периода при различных стадиях вторичного оментита. Исследование проводили в группах с хирургической тактикой, адекватной морфологическому состоянию ткани большого сальника (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика клинических групп

Критерии Всего Стадии оментита

I II III

Число наблюдений (абс.) 843 563 209 71

Деструктивный аппендицит (абс., %) 645 100% 503 78,0% 116 18,0% 26 4,0%

Аппендикулярный перитонит (абс., %) 198 100% 60 30,3% 93 47,0% 45 22,7%

Средний возраст (годы) 10,3±2,1 10,4±2,0 10,2±2,2 10,3 ±2,1

Пол (абс., %) Мальчики 558 100% 371 66,5% 135 24,2% 52 9,3%

Девочки 285 100% 192 67,4% 74 26,0% 19 6,6%

Средняя длительность заболевания (час.) 32,3±17,7 19,6±10,3 33,2±19,1 44,0±23,7

Комплекс необходимого первичного клинического обследования включал: осмотр, УЗИ брюшной полости, клинический анализ крови с лейкоцитарным индексом интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИ), общий анализ мочи, по показаниям тяжести состояния - биохимическое исследование, исследование газов крови и КОС. С целью дифференциальной диагностики в ряде случаев использовали KT брюшной полости. Рентгенографию брюшной полости выполняли для диагностики спаечной кишечной непроходимости.

Оперативные вмешательства проводили под многокомпонентной эндотрахеальной анестезией при помощи видеолапароскопических технологий по методике F. Götz (1987) в модификации клиники (Капустин В.А. с соавт., 1994). В качестве базового набора использовали комплекты эндовидеохирургического оборудования фирм «Karl Storz», «MGB», «REMA», «Stryker».

Тактика оперативного вмешательства зависела от формы деструктивного аппендицита, наличия осложнений со стороны брюшной полости и включала следующие этапы:

1. диагностическую лапароскопию;

2. первичную санацию брюшной полости (при наличии выпота);

3. аппендэктомию;

4. резекцию большого сальника;

5. заключительную санацию брюшной полости.

При аппендикулярном перитоните санацию брюшной полости производили путем аспирации гнойного выпота и выполняли дренирование по А.И. Генералову.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде проводилась соответственно форме и тяжести течения основного заболевания (деструктивный аппендицит, аппендикулярный перитонит) по принципу "необходимости и достаточности" и включала два основных направления:

/. антибактериальную терапию;

2. патогенетическую терапию:

а) базисную - коррекцию водно-электролитных нарушений и иутритивную поддержку;

б) посиндромную - детоксикацию, коррекцию множественной органной дисфункции и предотвращение развития синдрома полиорганной недостаточности.

УЗИ органов брюшной полости больным с деструктивным аппендицитом проводили перед выпиской и при развитии осложнений, с аппендикулярным перитонитом - ежедневно, а по показаниям - несколько раз в сутки с целью получения динамической картины течения раннего послеоперационного периода. Для мониторирования использовали аппараты Aloka SSD-630 (датчики 3,5 и 5,0 MHz), General Electric LOG1Q 9 (датчики 3,5; 6,0-10,0 MHz), Philips IU 22, Philips HDI500, Philips HD 11 (датчики 9,12, 17 MHz).

Для гистологического исследования были использованы:

1. фрагменты визуально измененных участков ткани большого сальника, полученные при интраоперационной биопсии в случаях, когда резекцию не производили;

2. срезы макропрепаратов большого сальника, полученные при его лапароскопической резекции.

Микропрепараты окрашивали гематоксилин-эозином.

Статистическую обработку данных проводили с использованием системы статистического анализа Statistica 6.0 и компонентов программных пакетов MS Office System 2003: MS Access, MS Excel. Определяли выборочное среднее, выборочное стандартное отклонение. Для установления и оценки достоверности различий в изучаемых группах использовали расчет статистической значимости (p-value) методом проверки нулевой гипотезы по t-критерию Стыодента и критерию (кси-квадрат). Статистически

достоверными считали различия при уровне доверительной вероятности (Alfa Error) >95% и р<0,05.

Результаты исследования. По данным проведенного нами исследования частота вторичного оментита у детей при остром аппендиците в целом составляет 21,3%; при деструктивном аппендиците - 17,7%; при аппендикулярном перитоните -55,8%.

Среди обследованных детей преобладали мальчики - 66,5% (585), девочки составили - 33,5% (295). Наиболее часто вторичный оментит встречался в возрастной группе 8-12 лет, в которую вошло более половины наблюдений — 54,7% (320) мальчиков и 53,2% (157) девочек. Средний возраст больных составил 10,3±2,1 года. Таким образом, распределение по полу и возрасту отражает общие закономерности острого аппендицита у детей и не имеет каких-либо особенностей при развитии вторичного оментита.

Структура острого аппендицита, осложненного вторичным оментитом, характеризуется увеличением доли тяжелых форм и аппендикулярного перитонита по сравнению с острым аппендицитом в целом. Так, флегмонозный аппендицит составил 51,5% (63,3% - при остром аппендиците в целом), гангренозный - 27,7% (18,0%), гангренозно-перфоративный - 20,8% (11,5%). Аппендикулярный перитонит был диагностирован в 24,8% (218) случаев. Средняя длительность заболевания до поступления в стационар зависела от формы острого аппендицита и составила при деструктивном аппендиците 27,4±18,3 час., при аппендикулярном перитоните — 40,7±25,4 час.

На дооперационном этапе при первичном осмотре и лабораторных исследованиях ни в одном случае нам не удалось получить диагностически значимую информацию для достоверного подтверждения участия большого сальника в воспалительных процессах брюшной полоста. При поступлении у всех больных имелась клиническая картина острого аппендицита, в 24,8% (218) случаев осложненного перитонитом.

Дооперационное УЗИ органов брюшной полости было выполнено в 71,5% (629) наблюдений. С 2007 г., с оснащением клиники УЗ-сканерами Expert и Premium класса (Philips 1U 22, Philips HDI 500, Philips HD 11), появилась возможность эхографической верификации участия большого сальника в воспалительном процессе. При этом вторичный оментит был диагностирован в каждом наблюдении (100%). Тем не менее» степень воспалительных изменений в большом сальнике определить не удалось ни в одном случае и их детализировали только во время диагностической лапароскопии.

Для разработки критериев, определяющих хирургическую тактику в отношении измененного большого сальника, нами была детально изучена гистологическая картина при вторичном оментите у 130 детей с деструктивным аппендицитом. Все наблюдения распределились в группы в зависимости от наличия и степени тканевых воспалительно-деструктивных изменений, что позволило по сходным характеристикам выделить три стадии оментита, гистологическая картина которых соответствовала основным формам неспецифического экссудативного воспаления: серозному, фибринозному и фибринозно-гнойному.

Данные гистологического исследования в каждом случае мы сопоставили с интраоперационной картиной измененных участков большого сальника у тех же больных, на основании чего был определен комплекс лапароскопических признаков, характеризующих каждую стадию (табл. 3).

Таблица 3

Лапароскопические критерии оценки состояния ткани большого сальника

Критерии Число наблюдений (абс., %)

Стадия оментита

I II III

Отек наличие 563 100% 246 100% -

Гиперемия наличие 563 100% 246 100% -

Изменение цвета наличие - - 71 100%

Фибрин наличие - 125 50,8% 52 73,2%

Плотность ткани мягко-эластическая 563 100% - -

инфильтрирована - 246 100% 68 95,8%

"хрящевидная" - - 3 4,2%

Ложе отростка наличие - - 13 18,3%

Отведение от очага воспаления легко 521 92,5% 25 10,2% -

затруднено - 165 67,1% -

не отводится - 36 14.6% 71 100%

После отведения неизмен, пов-ть 563 100% - -

фибрин - 115 60,5% -

Всего 563 246 71

В развитии острого вторичного дооперационного оментита можно выделить три стадии, каждая из которых имеет патогномоничную лапароскопическую и гистологическую картину.

Оментит I (серозный оментит).

Лапароскопическая картина. Измененная прядь большого сальника во всех наблюдениях отечна, гиперемирована, при инструментальной пальпации -мягко-эластической плотности (100%; 563), в 92,5% (521) случаев фиксирована к очагу воспаления, отводится легко; после отведения определяется

неизмененная поверхность ткани большого сальника. Признаки тканевой инфильтрации отсутствуют (табл. 3, рис. 1).

Гистологическая картина соответствует серозному воспалению. В ткани большого сальника отмечаются периваскулярная и тканевая инфильтрация лейкоцитарно-моноцитарными элементами. Характерно мукоидное набухание тканей без деструкции волокнистых структур. Процесс в большинстве случаев обратимый. Исходом является разрешение воспалительного процесса с полной регенерацией тканей (рис. 2).

Рис. 1. Оментит I. Ткань большого сальника отечна, гиперемирована. Крупные сосуды умеренно полнокровны.

Рис. 2. Оментит I. Серозное воспаление. Умеренная воспалительная инфильтрация по ходу межуточной ткани, мукоидное набухание стенок артериол. *100.

Для оментита I патогномонично отсутствие явлений тканевой деструкции и обратимость воспалительного процесса с последующей полной регенерацией измененных тканей, что является основанием для отказа от резекции большого сальника.

Оментит II (фибринозный оментит).

Лапароскопическая картина. Измененная прядь большого сальника более чем в половине наблюдений (50,8%; 125) покрыта налетом фибрина белесовато-серого цвета, при инструментальной пальпации - инфильтрирована (100%; 246) (патогномоничный признак тканевой деструкции), в большинстве случаев (67,1%; 165) отведение от очага воспаления затруднено, отведенная прядь в 60,5% (115) случаев покрыта фибрином (табл. 3, рис. 3).

Гистологическая картина соответствует фибринозному воспалению. Ткань большого сальника пропитана нитями фибрина и инфильтрирована

сегментоядерными лейкоцитами. Отмечаются единичные мелкоочаговые кровоизлияния. Процесс прогрессирующий. Исходом является частичная регенерация с замещением измененных участков соединительной тканью и формированием спаечного субстрата (рис. 4).

Рис. 3. Оментит II. Купол слепой кишки и Рис. 4. Оментит II. Фибринозное

червеобразный отросток окутаны прядью воспаление. Ткань большого сальника пол-

большого сальника. Ткань отечна, гипере- нокровна, пропитана фибринозным экссу-

мирована, инфильтрирована, неравномерно датом, выраженная инфильтрация сегменто-

покрыта налетом фибрина, отмечаются еди- ядерными лейкоцитами, множественные

ничные участки кровоизлияний, от очага петехиальные кровоизлияния. *50. воспаления не отводится.

Оментит III (фибринозно-гнойный оментит).

Лапароскопическая картина. Измененная прядь большого сальника серого, буро-жёлтого, багрово-синюшного вплоть до чёрного цвета, в большинстве наблюдений (95,8%; 68) инфильтрирована, в ряде случаев 4,2% (3) - "хрящевидной" плотности. Сальник плотно фиксирован к аппендиксу, нередко образует с ним единый конгломерат. Измененная прядь от воспалительного очага не отводится (100%; 71), в 73,2% (52) покрыта налетом фибрина, в 18,3% (13) - значительно уплотнена за счет пропитывания фибринозно-гнойным экссудатом, представляет собой сформированное ложе червеобразного отростка (табл. 3, рис. 5).

Гистологическая картина. Диффузная инфильтрация распадающимися сегментоядерными лейкоцитами с наличием фибрина, множественными крупноочаговыми кровоизлияниями различной стадии развития и формированием некроза ткани большого сальника. Жировая клетчатка не

визуализируется. Процесс прогрессирующий. Исходом является замещение некротизированных участков соединительной тканью с развитием спаек. Возможен переход острой фазы воспалительного процесса в хроническую (рис. 6).

Рис. 5. Оментит III. Прядь большого сальника резко отечна, гиперемирована, с множественными участками кровоизлияний, представляет собой сформированное ложе червеобразного отростка; при пальпации манипулятором - "хрящевидной" плотности, легко ранима, от очага воспаления не отводится.

Рис. 6. Оментит III. Фибринозно-гнойное воспаление. Диффузная инфильтрация распадающимися сегментоядерными лейкоцитами, выраженное полнокровие сосудов, множественные очаговые кровоизлияния. Отмечается обширный участок некроза ткани большого сальника, пропитанный фибринозным экссудатом с отложением нитей фибрина. *25.

Таким образом, характерными лапароскопическими признаками оментита [ являются отек и гиперемия; оментита II - налет фибрина и инфильтрация измененной пряди; оментита III - 1) цвет, отражающий глубокие нарушения тканевой микроциркуляции с развитием некротических изменений; 2) значительная инфильтрация пряди большого сальника вплоть до "хрящевидной" плотности с возможным формированием ложа червеобразного отростка.

В отличие от оментита I, основной характеристикой оментита II является появление на фоне воспалительных изменений фибрина и признаков тканевой деструкции, а оментита III - наличие участков глубокого нарушения тканевой микроциркуляции и очагов некроза различных размеров и распространенности.

Описанная лапароскопическая картина стадий вторичного оментита достоверно отражает гистологические изменения и может служить основанием для принятия решения о дифференцированной хирургической тактике.

Определяющими критериями стадии являются наличие и степень тканевой деструкции.

Резекция большого сальника показана при лапароскопической диагностике деструктивных стадий оментита (оментит II, Ш). Сохранение в брюшной полости деструктивно измененной пряди, вследствие необратимости тканевых изменений, приводит к развитию осложнений в послеоперационном периоде. При оментите I резекция сальника нецелесообразна, как и расширение ее объема за пределы деструктивных изменений при оментите II и III, поскольку начальные воспалительные изменения обратимы и ликвидация морфологического субстрата воспаления приводит к полной регенерации измененной ткани.

Структура стадий оментита. Анализ структуры стадий оментита по формам острого аппендицита показал, что степень воспаления большого сальника, как правило, соответствует степени воспалительных изменений первичного очага. Так, в структуре оментита Ш доминировал гангренозно-перфоративный аппендицит - 57,7% (41), аппендикулярный перитонит составил 63,4% (45). В структуре оментита II также превалировал гангренозно-перфоративный аппендицит - 39,8% (98), но при этом увеличилась доля флегмонозного - 31,7% (78). Аппендикулярный перитонит составил 45,9% (113). От структуры деструктивных стадий диаметрально противоположно отличалась структура оментита I, где флегмонозный аппендицит составил более половины наблюдений - 65,0% (366), а аппендикулярный перитонит -всего 10,7% (60) случаев (табл. 4, 5). Таким образом, в структуре деструктивных стадий вторичного оментита (п=317) превалируют тяжелые формы острого аппендицита (гангренозный - 28,7% (91) и гангренозно-перфоративный - 43,8% (139) с развитием аппендикулярного перитонита -49,8% (158). Среди форм аппендикулярного перитонита в структуре деструктивного оментита преобладал ограниченный - 21,1% (67), сочетанный составил - 12,3% (39), периалпендикулярный абсцесс - 8,8% (28), разлитой -7,6% (24) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Структура острого аппендицита

Формы острого аппендицита (абс., %)

Стадия оментита Общее число (абс., %) ФА ГА ГПА

I 563 64,0% 366 65,0%* 153 27,2% 44 7,8%*

II 246 28,0% 78 31,7%* 70 28,5% 98 39,8%*

III 71 8,0% 9 12,7%* 21 29,6% 41 57,7%*

Всего 880 100% 453 51,5% 244 27,7% 183 20,8%

ФА - флегмонозный аппендицит; ГА - гангренозный аппендицит; ГПА - гангренозно-перфоративный аппендицит; * — различия достоверны (р<0,05)

Таблица 5

Структура аппендикулярного перитонита

Стадия оментита Общее число (абс., %) Аппендикулярный перитонит (абс., %)

Число (абс., %) Формы

Свободные Абсцедирующие

ОП РП ПА Сочетанные

Всего ПА+РП ПА+ОП

I 563 64,0% 60 10,7% 30 50,0% 14 23,3% 5 8,3% 11 18,4% 4 6,7% 7 11,7%

II 246 28,0% ИЗ 45,9% 47 41,6% 18 15,9% 19 16,8% 29 25,6% 11 9,7% 18 15.9%

III 71 8,0% 45 63,4% 20 44,4% 6 13,3% 9 20,0% 10 22,2% 2 4,4% 8 17,8%

Всего 880 100% 218 24,8% 97 44,5% 38 17,4% 33 15,1% 50 23,0% 17 7,9% 33 15,1%

135 61,9% 83 38,1%

ОП - ограниченный перитонит, РП - разлитой перитонит; ПА - периаппендикулярный абсцесс; различия достоверны (р<0,05); классификация аппендикулярного перитонита — Рошаль Л.М., Карасева О.В., 2006; Карасева О.В., 2006

Активное участие большого сальника в воспалительном процессе приводит с одной стороны к развитию в нем тканевых деструктивных изменений (оментит II и III), с другой - к отграничению очага воспаления при формировании изолированного периаппендикулярного абсцесса и уменьшению

распространенности процесса в свободной брюшной полости при сочетанном перитоните.

Для оценки эффективности реализуемой хирургической тактики мы детально проанализировали течение послеоперационного периода при остром аппендиците, осложненном вторичным оментитом. Сравнительный анализ проводился отдельно для случаев с деструктивным аппендицитом и аппендикулярным перитонитом, поскольку клинические аспекты течения послеоперационного периода этих форм имеют существенные различия, связанные со степенью и распространенностью воспалительных изменений в брюшной полости.

Течение послеоперационного периода при различной хирургической тактике в случаях с деструктивным оментитом. В группе наблюдений с оментитом II были выделены две группы сравнения. В основную - вошли случаи с резецированным сальником (хирургическая тактика адекватна морфологическому состоянию ткани). Контрольная группа включала наблюдения, в которых деструктивно измененный большой сальник резецирован не был (хирургическая тактика неадекватна морфологическому состоянию ткани).

Лучшие результаты были получены в основной группе при деструктивном аппендиците. У этих больных отмечалось более гладкое течение послеоперационного периода (1° тела нормализовалась на 3,2 сут. раньше, боль при пальпации живота сохранялась на 2,8 сут. меньше, ИСП встречались в 3,7, а СКН-П - в 6,6 раз реже), послеоперационных осложнений не было, дети находились в стационаре на 5,8 сут. меньше, чем в группе сравнения. В контрольной группе послеоперационные осложнения составили 17,6% (3) и были представлены инфильтратами брюшной полости (табл. 6,7).

При аппендикулярном перитоните показатели течения послеоперационного периода у больных основной группы также имели преимущества по сравнению с контрольной. Так, у больных контрольной группы выпот в брюшной полости встречался в 1,7 раза, инфильтративно-спаечные процессы — на 9,8% чаще, и протекали почти на 2-е суток дольше, чем у больных основной группы. СКН в контрольной группе, диагностировали в 1,4 раза чаще, нежели в основной. В обеих группах практически с одинаковой

частотой встречались послеоперационные осложнения: в основной - в 6,5% (6) (абсцесс брюшной полости - 4,3%, (4) РСКН и ИБП - 2,2% (2), в контрольной -в 5,0% (1) (РСКН). Повторные операции в контрольной группе были выполнены в 1,6 раза чаще, чем в основной (табл. 7).

Таблица 6

Течение послеоперационного периода у больных с оментитом И

Группа наблюдений Критерии

КД (сут.) (сут.) Боль (сут.) УЗ-признаки

Всего И СП Вьшот

абс., % длит, (сут.) абс., % длит, (сут.) абс., % длит. (сут.)

деструктивный аппендицит

контрольная (п=17) 13,4±3,0* 7,2±0,9* 6,2±0,7* 13 76,5%* 10,4±0,3* 13 76,5%* 10,4±0,3* - -

Основная (|х~1 16) 7.6-2.2* 4,0.11.2* 3,4-1:1,8* 26 22,4%* 5.6 Ю.9* 24 20,7%* 6,6±1,0* 2 1,7% 4,5±0,2

аппендикулярный перитонит

контрольная (п=20) 27,2±7,4 6,7±2,4 8,2±4,9 17 85,0%* 10,5=4,8 14 70,0%* 13,0±5,5 3 15,0%* 8,0±5,0

основная (п=93) 16.8±6.9 7,3±3,8 7,3».4,5 64 68,8%* 9.1=4 4 56 60,2%* 11,0±6,9 X 8.6%* 7,1±1,4

I [ - прядь не резецирована; I I - прядь резецирована; КД - койко-дни: -гипертермия; Боль - болезненность; ИСП - инфильтративно-спаечный процесс; * — различия достоверны (р<0,05)

Таблица 7

Послеоперационные осложнения и повторные операции у больных с оментитом II

Группа наблюдений Послеоперационные осложнения (абс., %) Повторные операции (абс., %)

Всего АБП ИБП РСКН

деструктивный аппендицит

контрольная (п=17) 3 17,6% — 3 17,6% — —

основная (п=116) ■"■ —■ : — .

аппендикулярный перитонит

контрольная (п=20) 1 5,0% — — 1 5,0%* 1 5,0%*

основная " Сп-93) 6 6,5% 4 4,3% : 1: 1,1% 1 1,1%* ' . '' 3 3,2%*

] - прядь не резецирована; [- | - прядь резецирована; АБП - абсцесс брюшной полости; ИБП - инфильтрат брюшной полости; РСКН - ранняя спаечная кишечная непроходимость; * — различия достоверны (р<0,05)

Отсутствие значимых различий некоторых показателей течения послеоперационного периода (длительность стационарного лечения, сохранение гипертермии, боли в животе) и частоты послеоперационных осложнений в группах сравнения при аппендикулярном перитоните можно объяснить распространенными воспалительными изменениями, составляющими морфологическую и патофизиологическую основу перитонита.

Анализ результатов исследования в группе деструктивного аппендицита с высокой степенью достоверности показал влияние деструктивно измененной пряди большого сальника на развитие осложнений и течение послеоперационного периода. При отказе от резекции пряди сальника с деструктивными изменениями в брюшной полоста сохраняется морфологический субстрат, содержащий комплекс патогенных факторов. Это приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, в ряде случаев - повторным оперативным вмешательствам, и, как следствие, удлиняет время стационарного лечения.

Течение послеопераиионного периода при различных стадиях вторичного оментита. Исследование проводили в группах с хирургической тактикой, адекватной морфологическому состоянию ткани большого сальника. Эта категория включала наблюдения с оментитом I (недеструктивный оментит), при котором не было показаний к резекции сальника и она не выполнялась, а также наблюдения с оментитом II и Ш (деструктивный оментит), когда резекция большого сальника была показана и реализована.

Полученные результаты показали, что хирургическая тактика, адекватная морфологическому состоянию ткани большого сальника, при полноценной санации первичного очага воспаления обеспечивает закономерное протекание процессов регенерации в брюшной полости, соответствующее тяжести формы острого аппендицита. Однако, при деструктивных стадиях оментита (оментит II и III) в случаях, как с деструктивным аппендицитом, так и с аппендикулярным перитонитом, затяжное течение встречалось чаще (табл. 8, 9).

Данный факт обусловлен сохранением в брюшной полости вторичного воспаления перифокальных тканей и смежных органов, когда имеются глубокие деструктивные изменения в червеобразном отростке и сальнике. Так, при аппендикулярном перитоните УЗ-признахи затяжного воспалительного

процесса при оментите III встречались в 77,7% (35) случаев, что на 8,9% и на 26,0% чаще, чем при оментите II и I соответственно, и сохранялись в течение 10,1±5,2 сут., что в 1,5 раза дольше, чем при оментите I (табл. 8, 9). СКН наиболее часто был диагностирован при оментите 1П и составил 73,3% (33), что в 2 раза чаще, чем при оментите I.

Таблица 8

Течение послеоперационного периода у больных с деструктивным аппендицитом

Стадия зментита Общее число (абс., %) Критерии

КД (суг.) Г3 (сут.) Боль (сут.) УЗ-признаки

Всего ИСП Выпот

абс., % длит, (сут.) абс., % длит, (сут.) абс., % длит, (сут.)

I 503 78,0% 7,0±2,1 * 3,8±1,5 2,9±1,4* 86 17,1%* 5,9±1,5 77 15,3%* 6,7±1,3 9 1,8% 5,1±0,8*

II 116 18,0% 7,6±2,2* 4,0±1,2* 3,4±1,8* 26 22,4%* 5,6±0,9* 24, 20,7%* 6,6±1,0* 2 1,7%* 4.53:0.2*

Ш 26 4,0% 8,2*2,3* 4,6±1,б* 3,5±0,5 6 23,1% 7,8:: 0,2* 4 15,4%* 7,5±1,2* 2 : 7,7%* 8.0--0.2*

Всего 645 100% 7,6±2,2 4,1±1,4 3,3±1,2 118 18,3% 6,4±0,9 105 16,3% 6,9±1,2 13 2,0% 5,9±0,4

1 I - прядь не резецирована; 1 | - прядь резецирована; КД - койко-дни; I" -гипертермия; Боль - болезненность; ИСП - инфилыративно-спаечный процесс; * — различия достоверны (р<0,05)

Таблица 9

Течение послеоперационного периода у больных с аппендикулярным перитонитом

Стадия оментита Число (абс., %) Критерии

кд (сут.) 10 (сут.) Боль (сут.) УЗ-признаки

Всего ИСП Выпот

абс., % длит, (сут.) абс., % длит, (сут.) абс., % длит, (сут.)

1 60 30,3% 14,4±4,7* 6,7±2,1 5,9±2,3* 31 51,7%* 6,7±1,9* 27 45,0%* 9,3±2,6* 4 6,7%* 3,8±0,8*

и V 93 47,0% 16,8±б,9* 7,3±3,8 7,3±4,5* 64 68,8%* 9.1x5,4* 56 60,2%* 11,0±7;9* 8 8,6%* 7,Ш,4*

III .:'.;: 45 22,7% 16,2±5,8 8,1 ±3,4 7.0:4.6 77,7%* 10.1 -5.2 29 64,4% 12,34=1,8 6 13,3%* 7.8:1.5

Всего 198 100% 15,8±5,8 7,4±3,1 6,7±3,8 130 65,7% 8.6±4,2 112 56,6% 10,9±4,1 18 9,1% 6,2±1,2

! 1 - прядь не резецирована; ¡у- ; 1 - прядь резецирована; КД - койко-дни; 1° -гипертермия; Боль - болезненность; ИСП - инфильтративно-спаечныи процесс; * — различия достоверны (р<0,05)

Проведенное исследование позволило всесторонне рассмотреть проблему вторичного оментита на современном уровне, включая вопросы диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения.

Основными критериями выделения стадий вторичного оментита целесообразно считать наличие и степень тканевой деструкции измененнной пряди большого сальника. Достоверная малоинвазивная диагностика вторичного оментита возможна только во время видеолапароскопии.

Современная эндоскопическая хирургия позволяет оптимизировать хирургическую тактику при остром аппендиците у детей на основе лапароскопической диагностики стадии вторичного оментита. При деструктивных стадиях (оментит II и Ш) необходима резекция большого сальника, поскольку тканевые изменения в этом случае носят необратимый характер и являются морфологическим субстратом продолженного воспаления и спайкообразования, приводящих к развитию тяжелых послеоперационных осложнений и, в ряде случаев, необходимости повторного оперативного вмешательства. При оментите I резекция сальника не показана в связи с тем, что начальные воспалительные изменения при адекватных санации первичного очага и послеоперационном ведении полностью обратимы и не оказывают влияния на течение послеоперационного периода.

Оптимизация хирургической тактики на основе лапароскопической диагностики стадии вторичного оментита приводит к улучшению результатов лечения острого аппендицита у детей, уменьшению числа послеоперационных осложнений и сокращению длительности стационарного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Частота вторичного оментита при остром деструктивном аппендиците у детей в целом составляет 21,3%; при формах, не осложненных аппендикулярным перитонитом, - 17,7%; при аппендикулярном перитоните -55,8%. При свободных формах аппендикулярного перитонита вторичный оментит развивается чаще, чем при абсцедирукнцих (60,8% и 46,4% соответственно).

2. При деструктивном аппендиците, не осложненном перитонитом, преобладает недеструктивный оментит (оментит I) — 76,0%. При

аппендикулярном перитоните доминируют деструктивные стадии (оментнт И, Ш) — 72,4% (51,8% и 20,6% соответственно).

3. Острый вторичный дооперационный оменггит не имеет патогномоничной клинической картины. Верифицировать участие большого сальника в воспалительном процессе позволяет УЗИ органов брюшной полости сканерами Expert и Premium класса. Методом достоверной диагностики стадии вторичного оментита при остром аппендиците у детей является лапароскопия.

4. Анализ гистологической картины вторичного оментита у детей позволил выделить 3 стадии по степени тканевых изменений, соответствующие основным формам неспецифического экссудативного воспаления: серозный оментнт (оментит I), фибринозный оментит (оментит П), фибринозно-гнойный оментнт (оментит Ш).

5. Каждая стадия вторичного оментита имеет патогномоничную лапароскопическую картину:

• оментит I — отек, гиперемия, отведение измененной пряди от очага воспаления не затруднено;

• оментит II - инфильтрация, налет фибрина, отведение от очага воспаления затруднено или невозможно;

• оментит Ш - изменение цвета до багрово-сишошного и черного, налет фибрина, инфильтрация вплоть до "хрящевидной" плотности с формированием ложа отростка, отведение измененной пряди от очага воспаления невозможно.

6. Хирургическая тактика при вторичном оментите определяется его стадией. При оментите I резекция большого сальника не показана, поскольку недеструктивные изменения полностью обратимы. При оментите II и III показана резекция в пределах области тканевой деструкции, составляющей морфологический субстрат для развития послеоперационных осложнений. Расширение резекции за пределы деструктивных изменений необоснованно.

7. Сравнительный анализ различной хирургической тактики при деструктивном оментите у детей показал, что отказ от резекции изменённой пряди большого сальника приводит к увеличению числа послеоперационных

осложнений на 17,6% и удлиняет время стационарного лечения в среднем на 5,8 суток.

8. Клиническое течение послеоперационного периода при остром аппендиците, осложненном вторичным оментитом, соответствует тяжести формы первичного заболевания и не зависит от стадии оментита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на острый аппендицит в дооперационном периоде показано проведение УЗИ органов брюшной полости.

2. Для верификации стадии вторичного оментита необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

3. Выбор хирургической тактики при остром вторичном оментите должен быть основан на лапароскопической семиотике его стадий.

4. При оментите I резекция измененной пряди большого сальника не показана.

5. При оментите П и Ш показана органосохраняющая хирургическая тактика с резекцией измененной пряди в пределах области деструктивных изменений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некрутов А.В. Использование программного пакета Microsoft Office ХР для систематизации и анализа результатов научного поиска при остром вторичном оментите у детей. — Официальный каталог IV Специализированной выставки и Всероссийской конференции - "Информационные технологии в медицине - 2003" - Москва, 2003 г. - С.84-86.

2. Некрутов А.В. Программное обеспечение систематизации и анализа результатов научного поиска при остром вторичном оментите у детей. // Материалы IX Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" - Москва, 2004 г. - С.302-303.

3. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В., Максумов А.А., Некрутов А.В. Лечение ранних периаппендикулярных абсцессов у детей. // Материалы IX Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" -Москва, 2004 г.-С. 184.

4. Некрутов А.В., Карасева О.В., Рошаль JI.M. Большой сальник: морфофункциональные особенности и клиническое значение в педиатрии. // Вопросы современной педиатрии - 2007 - Т.6 - №6 - С.58-63.

5. Некрутов А.В., Карасева О.В., Рошаль Л.М. Лапароскопия в классификации острого вторичного оментита у детей. II Материалы Международного конгресса «Неотложная хирургия» — Медицинский вестник «Эребуни» — Ереван, 2008 г. — №3 (35) — С. 142.

6. Некрутов А.В., Карасева О.В. Хирургическая тактика при вторичном оментите у детей. // Материалы VIII Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" — Москва — 2009 г.-С.309-310.

7. Некрутов А.В., Карасева О.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острых вторичных оментитов у детей. II Педиатрическая фармакология - 2009 - Т.6 - №6 - С.77-83.

Подписано в печать:

04.03.2010

Заказ Лз 3352 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Одним из основных факторов, определяющих течение послеоперационного периода при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей, является участие большого сальника (БС) в формировании интраперитонеального воспалительного очага. Выполняя защитную функцию, БС сам нередко становится причиной продолженного воспаления и спайкообразования.

Анализируя результаты релапаротомий, ряд авторов подчёркивают ведущую роль БС в развитии послеоперационных осложнений. Так, образование спаек БС с париетальной брюшиной передней брюшной стенки и органами брюшной полости Б.И. Чуланов (1968) отмечает в 45,01%, S.Takita (1962) - в 40,6%, наблюдений. В ряде случаев спайки БС являются единственной причиной развития ранней спаечной кишечной непроходимости (в 30,3% - по данным Б.И. Чуланова и в 9,4% - по данным Н.Г. Гатауллина с соавт. (1988)). Э.А. Степанов с соавт. (1986) указывает на развитие послеоперационного оментита в 4,52% от общего числа наблюдений у детей, которым была выполнена аппендэктомия с резекцией БС. По данным М.А. Барской с соавт. (2008) у 9,8% детей с острым аппендицитом, вторичным оментитом встречались послеоперационные осложнения воспалительного и спаечного характера, что в 3,9% случаев привело к повторному оперативному вмешательству.

Ткань БС характеризуется рядом уникальных защитных свойств. Это, прежде всего, выраженная адгезия, определяющая ограничительные способности органа и его резорбтивную функцию (Либерманн-Мефферт Д., Уайт X., 1989). Развитые механизмы клеточной защиты обусловливают активное участие БС в иммунном ответе как вторичного лимфоидного органа (Березовская С.Э., 1990 г.; Territo M.G., 1980). Тканевые защитные механизмы активизируются при любом повреждении серозной поверхности (ишемия и аноксия тканей) и нарушении перистальтики кишечника (увеличение времени контакта БС с очагом воспаления) (Либерманн-Мефферт Д., Уайт X., 1989; Ellis Н., 1962; Arfors К.Е. et al., 1979). Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений спаечного характера, обусловленных участием БС в воспалительно-деструктивных процессах, заключается в максимально щадящем воздействии на брюшину и ткани органов брюшной полости во время проведения лечебно-диагностических манипуляций при первичном хирургическом вмешательстве.

Выше отмеченное требует от хирурга строго дифференцированного подхода к выбору любых манипуляций с БС, соблюдения органосохраняющих принципов оперативной тактики.

На современном этапе развития малоинвазивной хирургии минимальная интраоперационная травматизация тканей достигается использованием эндохирургических методов лечения (Поддубный И.В., Трунов В.О., 2002). С этих позиций лапароскопия представлтет собой наиболее значимый и высокоинформативный метод достоверной диагностики острого аппендицита и его осложнений, в том числе вторичного оментита. За счет широкой визуализации брюшной полости и возможности прицельного увеличения зоны интереса она позволяет детализировать характер, степень и распространенность воспалительных процессов, структуру очага воспаления (Рошаль JI.M. и соавт., 2002; Zitsman J.L., 2003).

Несмотря на значительное количество публикаций по этому вопросу, большинство исследований в отношении БС основаны на малом числе наблюдений и результатах традиционного оперативного лечения, являющегося высоко травматичным для тканей.

На сегодняшний день нет единого взгляда на классификацию острых вторичных оментитов у детей, остается дискутабельной и недостаточно разработанной хирургическая тактика.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения вторичных оментитов у детей с использованием эндохирургического метода имеют особую актуальность.

Цель работы

Улучшение результатов лечения острого аппендицита у детей путем оптимизации хирургической тактики на основе лапароскопической диагностики стадий вторичного оментита.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру вторичного оментита при различных формах острого аппендицита у детей.

2. Изучить возможность дооперационной диагностики вторичного оментита при остром аппендиците у детей.

3. Систематизировать случаи вторичного оментита у детей по степени воспалительных изменений на основе анализа гистологической картины.

4. Описать лапароскопическую картину стадий вторичного оментита у детей.

5. Разработать рациональную дифференцированную хирургическую тактику при вторичном оментите у детей.

6. Провести сравнительный анализ эффективности различной хирургической тактики при вторичном деструктивном оментите у детей.

7. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода при различных стадиях вторичного оментита у детей.

Научная новизна

Впервые на основании лапароскопической диагностики определена частота и структура вторичного дооперационного оментита при различных формах острого аппендицита у детей.

Показаны широкие возможности и доказана ведущая роль видеолапароскопии в достоверной дооперационной диагностике стадии вторичного оментита у детей.

Предложена оригинальная систематизация острых вторичных дооперационных оментитов по степени тканевых воспалительных изменений в большом сальнике и описана лапароскопическая семиотика стадий оментита.

Разработана дифференцированная хирургическая тактика с учетом стадии вторичного оментита в соответствии с морфологическим состоянием ткани сальника.

Впервые доказана эффективность органосохраняющей хирургической тактики, основанной на морфологическом состоянии ткани большого сальника.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать лечебную тактику при остром аппендиците у детей, осложненном вторичным оментитом, включая вопросы диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения.

Выделение стадий вторичного оментита на основе гистологической картины позволяет обосновать эффективную хирургическую тактику в зависимости от степени воспалительных изменений в ткани большого сальника.

Лапароскопическая картина стадии вторичного оментита определяет дальнейшую дифференцированную хирургическую тактику и объем медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Предложенная лапароскопическая тактика при вторичном оментите у детей позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить время стационарного лечения.

106 выводы

1. Частота вторичного оментита при остром деструктивном аппендиците у детей в целом составляет 21,3%, при формах, не осложненных аппендикулярным перитонитом, — 17,7%, при аппендикулярном перитоните — 55,8%. При свободных формах аппендикулярного перитонита вторичный оментит развивается чаще, чем при абсцедирующих (60,8% и 46,4% соответственно).

2. При деструктивном аппендиците, не осложненном перитонитом, преобладает недеструктивный оментит (оментит I) - 76,0%). При аппендикулярном перитоните доминируют деструктивные стадии (оментит II, III) — 72,4% (51,8% и 20,6% соответственно).

3. Острый вторичный дооперационный оментит не имеет патогномоничной клинической картины. Верифицировать участие большого сальника в воспалительном процессе позволяет УЗИ органов брюшной полости сканерами Expert и Premium класса. Методом достоверной диагностики стадии вторичного оментита при остром аппендиците у детей является лапароскопия.

4. Анализ гистологической картины вторичного оментита у детей позволил выделить 3 стадии по степени тканевых изменений, соответствующие основным формам неспецифического экссудативного воспаления: серозный оментит (оментит I), фибринозный оментит (оментит II), фибринозно-гнойный оментит (оментит III).

5. Каждая стадия вторичного оментита имеет патогномоничную лапароскопическую картину:

• оментит I — отек, гиперемия, отведение измененной пряди от очага воспаления не затруднено;

• оментит II - инфильтрация, налет фибрина, отведение от очага воспаления затруднено или невозможно;

• оментит III — изменение цвета до багрово-синюшного и черного, налет фибрина, инфильтрация вплоть до "хрящевидной" плотности с формированием ложа отростка, отведение измененной пряди от очага воспаления невозможно.

6. Хирургическая тактика при вторичном оментите определяется его стадией. При оментите I резекция большого сальника не показана, поскольку недеструктивные изменения полностью обратимы. При оментите II и III показана резекция в пределах области тканевой деструкции, составляющей морфологический субстрат для развития послеоперационных осложнений. Расширение резекции за пределы деструктивных изменений необоснованно.

7. Сравнительный анализ различной хирургической тактики при деструктивном оментите у детей показал, что отказ от резекции изменённой пряди большого сальника приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений на 17,6% и удлиняет время стационарного лечения в среднем на 5,8 суток.

8. Клиническое течение послеоперационного периода при остром аппендиците, осложненном вторичным оментитом, соответствует тяжести формы первичного заболевания и не зависит от стадии оментита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на острый аппендицит в дооперационном периоде показано УЗИ органов брюшной полости.

2. Для верификации стадии вторичного оментита необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

3. Выбор хирургической тактики при остром вторичном оментите должен быть основан на лапароскопической семиотике его стадий.

4. При оментите I резекция измененной пряди большого сальника не показана.

5. При оментите II и III показана органосохраняющая хирургическая тактика с резекцией измененной пряди в пределах области деструктивных изменений.