Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита аппендикулярного генеза у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

Г\

ТАРАСКИН Олег Александрович

ЛАПАРОСТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово, 2000

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент,

засл. врач РФ: Ю.Д. Прокопенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Э.М. Перкин кандидат медицинских наук, доцент С.М. Гордеев

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет (г.Томск)

Защита диссертации состоится «_»_2000 г. В_часов нг

заседании диссертационного Совета К 084.65.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке КГМА. Автореферат разослан «_»__2000г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор: В.И. Подолужный

Рг>у /я.У//- Г с)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенные формы аппендикулярного перитонита встречаются в 19,2-40% наблюдений, среди которых удельный вес разлитого и общего перитонита составляет 4,3-17% (Рошаль JI.M., 1996). Если летальность за последнее десятилетие удалось снизить, то процент осложнений, преимущественно гнойно-септического характера (продолженный перитонит, гнойники брюшной полости, эвентрации кишечника и кишечные свищи), требующих повторных вмешательств, остается достаточно высоким. (Глумов В.И., 1993; Цуман В.Г., 1996; Щитинин В.Е.,2000).

Релапаротомия при перитоните у детей выполняется в 1,9-12,87% (Генералов А.И., 1982; Олейник B.C., 1986; Бродский Б.Ф., 1993). Летальность при релапаротомии достигает 15-22% (Цуман,1993 В.Г.; Мицкевич Б.И., 2000; Karaguzel G. et all., 1998).

На современном этапе изучения проблемы распространенного гнойного перитонита в качестве главного патогенетического звена признана эндогенная интоксикация (Б.Д. Савчук, 1979; Ю.Н. Белокуров, 1986; В.К. Гостищев, 1992).

Поиски новых технических приемов, позволяющих эффективно воздействовать на эндогенную интоксикацию, привели к широкому внедрению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и лимфосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Все методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют на одну из составляющих эндогенной интоксикации - эндотоксемию (Ерюхин И.А. и др., 1989; Чаленко В.В., Катушев Ф.Х., 1990), и имеют значение как лечебный фактор только при полноценной санации брюшной полости, устраняющей источник непрерывного поступления токсинов (Ерюхин И.А. и др., 1995; Кузин М.И., 1996).

Открытым остается вопрос, как следует заканчивать операцию: зашивать брюшную стенку наглухо (Бессер Ю.В., 1986; Рошаль JI.M. и др., 1996) или с применением дренирования (Генералов А.И., 1979).

Учитывая недостатки, присущие всем дренажным системам, и понимая важность и опасность влияния анаэробов на послеоперационное течение распространенного перитонита, многие «взрослые» хирурги стали стремиться к открытому ведению брюшной полости (Макоха U.C., 1984; Мильков Б.О. и др., 1985; Дамбаев Г.Ц. и др., 1997: Макарова H.JL и др., 2000).

В детской хирургии сообщения о применении открытого дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните ограничиваются немногочисленными публикациями с небольшим количеством случаев (Муха-метзянов P.M. и др., 1986; Муратов И.Д. и др., 1995; Свазян, В.В.,1999).

Много разногласий возникает при оценке методов и эффективности лапа-ростомии и ее модификаций (Кузин М.И., 1996; Комаров Н.В. и др., 1996).

Некоторые детские хирурги (Коновалов А.К. и др., 1991) высказывают крайне негативное отношение к лапаростомии, как методу весьма травматичному и сопряженному с большим количеством тяжелых хирургических осложнений.

Это побудило нас выполнить анализ собственных наблюдений, разработать показания, оценить эффективность и усовершенствовать методику лапаростомии.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита аппендикулярного генеза у детей использованием лапаростомии.

Задачи исследования:

1) Определить клинико-лабораторные проявления интоксикационного синдрома в послеоперационном течении распространенного гнойного аппендикулярного перитонита в условиях глухого шва брюшной полости.

2) Изучить в эксперименте влияние повышенного внутрибрюшного давления при распространенном перитоните на жизненно важные функции организма.

3) Показать дстоксикационные возможности лапаростомии при распространенном гнойном аппендикулярном перитоните у детей.

4) Оценить эффективность лапаростомии в лечении послеоперационого распространенного перитонита.

5) Определить показания к продленной лапаростомии.

6) Усовершенствовать методику санации брюшной полости при аппендикулярном гнойном перитоните в условиях лапаростомии.

7) Провести сравнительный анализ лечения детей с распространенным гнойным аппендикулярным перитонитом в двух группах, где использовались глухое ушивание брюшной полости и лапаростомия.

Научная новизна исследования.

• Впервые в детской хирургии на большом клиническом материале по-азана высокая эффективность лечения распространенного гнойного аппенди-улярного перитонта с применением лапаростомии.

• Доказано, что лапаростоми обладает эфферентными детоксикацион-ыми возможностями при перитоните.

• Впервые в эксперименте выявлено отрицательное действие повышен-ого внутрибрюшного давления при наглухо ушитой брюшной полости на ердечно-сосудистую, дыхательную системы и функцию почек в условиях аспространенного перитонита, что является патогенетическим обоснованием

использованию лапаростомии в лечении распространенного гнойного пери-энита.

• Показана высокая эффективность лапаростомии в лечении распро-граненного послеоперационного перитонита.

• Сформулированы четкие показания к применению продленной лапа-остомии при аппендикулярном гнойном перитоните.

• Разработаны и применены полиэтилен-марлевый протектор и абсор-ирующая повязка для открытого ведения брюшной полости при перитоните штент на изобретение №2132557 «Способ измерения отделяемого из брюш-ой полости при перитоните» от 27.06.99г.], методика вентрального ротирова-ия больных с лапаростомией.

Практическая значимость исследования.

Доказана целесообразность использования лапаростомии в лечении распро-граненного гнойного аппедикулярного перитонита у детей как метода эффектного дренирования и санации брюшной полости. Сформулированы показа-ия к применению продленной лапаростомии. Разработаны и применены поли-гилен-марлевый протектор, абсорбирующая повязка и методика вентрального отирования больных с лапаростомией. Простота методики, снижение количе-гва послеоперационных осложнений в 9 раз, и низкая летальность - 1,28% при 1мых тяжелых формах распространенного гнойного перитонита подчеркива->т практическую значимость выполненной работы.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационного исследования используют в преподавании на афедре детской хирургии Новокузнецкого ГИДУВа. Методика лапаростомии,

в модификации клиники, внедрена в практику детских хирургических отдел ний 4-ой и 7-ой детских больниц г.Новокузнецка, детских хирургических отд лений городов: Томска и Южного Кузбасса: (Киселевска, Междуреченск Прокопьевска).

Апробацш1 работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на областном обществе хирургов (Новокузнецк, 1992 г.).

• на итоговой научно-практической конференции «Медицинская наука практике» (Новокузнецк, 1994г.).

• на I Съезде Педиатров России (Москва, 1995г.).

• на Международной выставке-ярмарке «ИНТЕРМЕД» в работе научн практического семинара «НОВОЕ В ХИРУРГИИ И ЭНДОСКОПИИ» (Pocci Новокузнецк, 1998г.).

• на Ученом Совете хирургического факультета ГИДУВа г.Новокузнец 29 июня 2000г.

• на кафедре детской хирургии КГМА 13 октября 2000г., г.Кемерово межкафедральном заседании кафедр хирургии №1 и №2 КГМА, 3 нояб 2000г., Кемерово.

Структура и объем диссертации.

Диссертация содержит 154 страниц, состоит из введения, обзора литерат ры, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических р комендаций. Иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками. Библиограф включает 391 источник (266 отечественных и 125 зарубежных).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 статей, внедрены 2 рационализатс ских предложения: «Полиэтилен-марлевый протектор для открытого веден брюшной полости при перитоните» и «Вентральное ротирование у больны* распространенным гнойным перитонитом при открытом ведении брюшн полости», утвержденные за номерами 153 и 154, соответственно, Новокузне кого ГИДУВа; получен патент на изобретение: «Способ измерения отделяем го из брюшной полости при перитоните [№2132557 от 27.06.99 г.].

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Развитие перитонита при ушитой брюшной полости сопровождается повышением внутрибрюшного давления, которое вызывает нарушение легочной вентиляции, уменьшение артерио-венозной разницы крови по кислороду, увеличение давления в нижней полой пене и снижение диуреза.

2) Патогенетически обоснованным методом лечения распространенного гнойного перитонита является лапаростомня, которая обладает широкими де-токсикационными возможностями за счет уменьшения всасывания токсичного экссудата, снижения повышенного внутрибрюшного давления и быстрого устранения пареза кишечника.

3) Лапаростомия эффективна при лечении наиболее грозного послеоперационного осложнения - продолженного перитонита.

4) Послеоперационное ведение больных с распространенным гнойным перитонитом в условиях лапаростомии более эффективно, чем при глухом ушивании брюшной полости.

Решение поставленных задач.

Осуществлялось на кафелре детской хирургии, анестезиологии и эндоскопии (зав. кафедрой - Засл. врач РФ, доцент Прокопенко Ю.Д.) Новокузнецкого Государственного Института Усовершенствования Врачей (ректор - Засл. деятель науки, профессор Луцик A.A.), на клиническом материале хирургического отделения детской клинической муниципальной больницы №7 г. Новокузнецка (глав. врач - Засл. врач РФ, к.м.н. Захаренков В.В.). Экспериментальные исследования проводились на базе ЦНИЛ ГИДУВа под руководством к.м.н., доцента Рыкова В.А.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования.

В работе представлены результаты комплексного обследования и лечения 140 больных детей в возрасте от 1 года до 14 лет с распространенным гнойным аппендикулярным перитонитом, наблюдавшихся в клинике детской хирургии Новокузнецкого ГИДУВа с 1975 по 1999гг.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (лет) ° а

Пол 1-3 % 4-7 % 8-14 % в £ Ч л о е? ^ ю %

Мужской 11 8 33 24 45 35 89 64

Женский 9 6 19 14 23 16 51 36

Всего 20 14 52 37 68 49 140 100

Основную группу составили 78 больных (56%) с разлитым и общим перитонитом, леченных с применением лапаростомии, за период с 1983 по 1999гг. В контрольную группу включены 62 пациента (44%) у которых брюшная полость ушивалась наглухо, либо использовался перитонеальный диализ, за период 1975 по 1982 гг.

Распространенность перитонита оценивали по классификации В.С.Федорова и В.Д. Маята (1974).

Таблица 2

Распределение больных по распространенности перитонита.

Форма перитонита Количество больных

Контрольная Основная

абс. % абс. %

Разлитой 40 65 33 42

Общий 22 35 45 58

Итого: 62 100 78 100

Обследование больных с перитонитом включало: возраст, пол, сроки заболевания, форма перитонита, динамику развития клинических симптомов, время и объем предоперационной подготовки, комплекс лечебных мероприятий, лабораторную диагностику и рентген-исследование, длительность пареза желудочно-кишечного тракта, сроки выздоровления, отдаленные результаты лечения.

Эндогенную интоксикацию оценивали по 7 клиническим (частота сердеч-

пых сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление, частота дыхания, диурез, парез кишечника, рвота) и 12 лабораторным показателям - (общий анализ крови, трансаминазы, билирубин, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин крови) из которых наиболее информативными оказались показатели протеолитической активности крови по методу Соринова А.П. и Филова В.А. (1967), концентрация молекул средней массы (МСМ) в плазме по Габрголян Н.И. (1983), циркулирующий иммунный комплекс (ЦИК) по Барановскому П.В. и Данилишиной B.C. (1976), парамецийный тест (биологический метод с помощью чистой культуры инфузорий Paramecium caudatum) Учитывалось время гибели парамеций в исследуемой крови, лимфе, перитоне-альном содержимом по Памову Г.А. и соавт. (1980) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) но Кальф-Калифу (1941).

Контрольную группу составили 30 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет. У 30 пациентов изучена динамика протеолитических ферментов, МСМ, и ЦИК в перитонеальном экссудате.

Экспериментальное исследование.

Для уточнения некоторых закономерностей развития и течения перитонита в условиях глухого шва брюшной полости проведено экспериментальное исследование на 30 беспородных собаках обоего пола, массой от 5 до 7 кг. Всего выполнено 30 экспериментов (3 серии по 10 собак).

В первой серии опытов (10 животных) исследования проводили в условиях экспериментального распространенного гнойного перитонита.

Перитонит моделировали по методике Н.Н.Земскова (1955) путем изолированной перевязки рудимента червеобразного отростка слепой кишки и его брыжейки.

Изучали гемодинамику и дыхателыгые нарушения, функцию почек. Регистрировали показатели внутрибрюшного давления (ВБД), давления в нижней полой вене (НПВ), Р02, РС02 в артериальной и венозной крови, частоту сердечных сокращений (ЧСС), диурез. Исследование Р02 и РС02 проводили на газовом анализаторе-радиометре ABL-ЗЗО. Для измерения диуреза выполнялась троакарная пункция мочевого пузыря. Для измерения ВБД в брюшную полость вводили катетер. Измерение ВБД и давления в НПВ выполняли аппаратом Вальдмана по классической методике (1939). Одновременно регистрировали Р02, РС02 в артериальной крови, давление в НПВ и диурез.

Во второй серии опыта (10 животных) изучали токсичность жидких сред организма при распространенном перитоните. Для этого исследовались показатели молекул средней массы (МСМ) и время гибели парамеций в крови из нижней полой вены, бедренной артерии, в лимфе грудного лимфатического протока и в перитонеальном экссудата по одноименным методикам.

В третьей серии опыта, контрольной группе (10 животных) повышение ВБД выполнялось нагнетанием воздуха в брюшную полость. При этом выполнялось измерение ВБД давления в НПВ, Р02 и РС02 в артериальной и венозной крови, ЧСС и диурез.

Внутрибрюшпое давление при распространенном перитоните.

Модель тяжелого перитонита получали через 18±0,5 часа.

Достоверность развития перитонита определяли по данным объективного исследования (частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), повышение температуры тела (Т°), отсутствие дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, снижение диуреза).

Применяемая нами методика экспериментального перитонита позволила создать классическую модель распространенного воспаления брюшины. У всех животных после раскрытия брюшной полости обнаруживали разлитой и общий перитонит.

Развитие перитонита у животных сопровождалось повышением исходного ВБД (с 0±15 мм водяного столба) и, в зависимости от распространённости, колебалось в пределах от 390±10 мм водн.ст. (р<0.05) при разлитом перитоните, до 520±10 мм вода. ст. (р<0.05) при общем. Было выявлено, что увеличение ВБД до 340±10 мм водн.ст. и выше вызывало нарушение легочной вентиляции, и сопровождалось увеличением ЧД с 15 в мин. до 20 в мин.

Параллельно с повышением ВБД отмечено снижение Р02 артериальной крови со 110 до 96; РС02 существенно не менялось и находилось в пределах 35-33; рН крови смещалось в сторону ацидоза с 7,48 до 7,41.

Одновременно увеличивалось давление в НПВ на 150-200% со 100 мм води. ст. до 200 (р<0.05). Диурез сохранялся.

При повышении ВБД до 450-500 мм водн. ст. резко снижался диурез вплоть до анурии. Возрастала ЧД до 35 в мин и выше (р<0.05). Р02 продолжало снижаться до 74, РС02 оставалось в пределах 32, а рН крови -7,36. Давление в нижней полой вене достигало 360 мм водн. ст.

Внутрибрюшное давление в контрольной группе.

В контрольной группе (ВБД) повышали введением в брюшную полость воздуха.

Срединной лапаротомией вскрывали брюшную полость. Справа в мезогаст-рии на 2,5 см от средней линии, через прокол брюшной стенки вставляли катетер для введения воздуха в брюшную полость. Слева в мезогастрии на 2,5 см от средней линии, через отдельный разрез вводили катетер для измерения ВБД, который кроме основной фиксации у раны наводящим швом (без перетяжки) фиксировали к брюшине параллельно передней брюшной стенки.

Давление постепенно повышали с 0±10 мм водн. ст. до 520±10 мм водн. ст, выдерживая экспозицию до 60 минут.

В контрольной группе животных были получены идентичные результаты.

Таблица 3

Динамика изменения показателей в зависимости от повышения внутрибрюшного давления

Показатели Распространенность перитонита

исходные п=10 разлитой п=4 общий п=6

ВБД 10±10 320±10 520±10

ДНПВ 100±5 200±5 360±10

ЧСС 96±4 135±5 149±8

чд 15±2 30±3 35±3

Р02 110*6 96±4 74 ±2

РС02 35±4 33-1:2 32±3

а-у 75±2 63 ±3 42±4

РН 7,48±0,10 7,41±0,10 7,36±0,12

Диурез 46±8 3613 10±2

Снижение ВБД в основной и контрольной группах сопровождалось нормализацией давления в НПВ, восстановлением в ней кровотока и восстановлением диуреза. Полученные данные позволили утверждать, что повышение ВБД при перитоните, связанное с парезом кишечника, способствует развитию дыхательной недостаточности, приводящей к снижению артериальной оксигенации крови по кислороду, а повышение давления в НПВ вызывает нарушение гемодинамики в почках и снижение диуреза. Таким образом, повышение ВБД отрицательно сказывается на жизненно важных функциях организма не только в условиях воспаления, но и при интактной брюшной полости.

Результаты изучения токсичности жидких сред организма при распространенном перитоните (2 серия опыта) приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели токсичности жидких сред организма при распространенном экспериментальном перитоните

Исследуемые Показатели токсичности

среды МСМ Время гибели парамеций

контроль перитонит контроль перитонит

Кровь из бедренной 0.230± 0.20 0.364±0.45 25.4±0.7 15.6±0.9

артерии р<0.05 р<0.001

Кровь из нижней 0.250±0.38 0.422±0.36 23.6±0.6 12.2±0.7

полой вены р<0.001 р<0.001

Лимфа 0.281±0.28 0.584±0.35 р<0.001 20.2±0.7 11.1±0.6 р<0.001

Перитонеальный - 0.725±0.21 - 5.1±0.2

экссудат

Как видно из данных таблицы, при распространенном экспериментальном перитоните наибольшей токсичностью обладает перитонеальный экссудат и лимфа, менее токсичны были артериальная и венозная кровь. Разность между показателями токсичности венозной и артериальной крови свидетельствовала о высокой дезинтоксикационной способности организма на этапе возникновения экспериментального перитонита. Токсичность перитонеального экссудата подчеркивает важность его полного удаления, а токсичность лимфы подтверждает лимфогенный путь транспорта токсинов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Глухой шов брюшной полости

Из 140 детей традиционными методами пролечено 62 ребенка (44%). С раз-итым перитонитом было 40 детей, с общим - 22. У 53 операция заканчива-ась оставлением микроирригаторов для орошения брюшной полости антибиотиками, а 9 больным наложена система для проведения перитонеального иализа. Брюшная полость у всех ушивалась наглухо. Сроки выздоровления в реднем составили 27±2,4 койко-дней.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 52 больных {84%).

Таблица 5

Структура осложнений в контрольной группе

Осложнения Форма перитонита

Разлитой Общий Итого %

п=40 п=22 N-62

Прогрессирующий 1 3 4 6

перитонит

Спаечная кишечная 2 1 3 5

непроходимость

Эвентрация 5 5 10 16

Абсцесс брюшной 4 3 7 11

полости

Гнойный оментит 1 2 л 5

Инфильтрат брюшной полости 9 4 13 21

Нагноение послеоперационной раны 13 7 20 32

Пневмония 1 5 6 10

Вентральная грыжа 2 2 4 6

Кишечный свищ 0 2 2 3

Всего: 35 30 65

Релапаротомий выполнено 16 (25%). Из этого числа у 2 - дважды. У 10 юльных показанием для выполнения релапаротомии явилась эвентрация ки-иечника, возникшая на фоне: продолженного перитонита у 4 пациентов и нойников брюшной полости у 6. У 3 больных возникла спаечная кишечная

непроходимость, еще у 3 - гнойный оментит. У 1 больной вскрыт изолированный абсцесс брюшной полости (Дуглас- абсцесс).

Умерли 7 больных, из них 3 с разлитым перитонитом и 4 - с общим. При чиной смерти у 3 больных явился продолженный перитонит. У 1 больного г послеоперационном периоде возникла двухсторонняя бактериальная деструк ция легких и 2 пациента умерли в ближайшем послеоперационном периоде о' полиорганной недостаточности; 1 больной перенес множественные внутри брюшные осложнения, умер от гнойного менингита.

Лапаростомия

Основную группу составили 78 больных (56%), леченных с применениед лапаростомии.

Методика лапаростомии: Применяемая нами методика лапаростомии за ключается в следующем. После выполнения аппендэктомии и санации брюш ной полости на петли кишок укладывали пленку из полиэтилена с нанесенны ми перфорационными отверстиями диаметром до 1.0-1.5 см по всей ее площа ди, а над пленкой двухслойную марлевую салфетку (рис.1).

о о о о о а о о о

о о о о о о о о о о о о о О О О О о

о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о а о о о о

Рис. 1. Полиэтилен-марлевый протектор

Пленка и салфетка подбирались таких размеров, что бы они заходили на 4 см за края раны. На рану, отступя от краев на 2 см, через все слои передш брюшной стенки накладывали сближающие швы, которые завязывали с оста лением диастаза в 4-5 см (рис. 2).

а) б)

Рис. 2. Этапы лапаростомии

а) вид лапаротомной раны после санации брюшной полости;

б) вид лапаротомной раны после окончания операции.

Первая и последующие, по необходимости, ревизии брюшной полости продлились через 48 часов. Использовался эндотрахеальный наркоз. После уда-2ния салфетки и пленки проводился осмотр брюшной полости. Внимание общалось на наличие пареза кишечника, скопление гнойного выпота, наложе-ия фибрина. Тщательно ревизовались поддиафрагмальные, подпеченочное и угласово пространства, а также кишечник на всем протяжении. Обязательно :матривался большой сальник, и при выявлении воспаленных участков вы-элнялась частичная его резекция в пределах здоровых тканей. В случае вы-шенного пареза кишечника выполняли повторный перевод содержимого тон-)го кишечника в толстый с дальнейшей эвакуацией его через заранее установ-:нный в толстую кишку зонд. Этот прием мы расцениваем, как важный эле-ент детоксикации и видим в нем эффективный дополнительный метод борьбы парезом кишечника. После этого брюшную полость промывали 2-3 литрами 1створа антисептика, как при первой операции.

Показанием к ушиванию брюшной полости наглухо (рис.3) считали от-чпствие пареза кишечника, выпота в брюшной полости во время ревизии.

а)

б)

Рис. 3. Этапы лапаростомии

а) вид лапаротомной раны перед зашиванием брюшной полости;

б) ушивание брюшной полости.

В этой группе на фоне проводимой комплексной терапии у 55 больны (71%) послеоперационный период протекал гладко (р<0.05), а у 23 пациенте (29%) возникло 33 осложнения (р<0.05).

Использование лапаростомии позволило снизить летальность больных разлитым и общим перитонитом аппендикулярной этиологии с 11,29% д 1,28% (в 9 раз) (р<0.001), а количество осложнений с 84% до 29% (в 3 рал (р<0.001).

Возникновение эвентраций сократилось с 16 % до 1%, а абсцессов брюшне полости cl 1% до 1%. Также отмечается уменьшение гнойных оментитов с 5е до 3%, а образования инфильтрата брюшной полости с 21% о 14% . Частот нагноения послеоперационной раны снизилось с 32% до 13%. В 10 раз (с 10' до 1%) уменьшилось число пневмоний в раннем послеоперационном период В отдаленные сроки с 6 % до 3% снизилось количество вентральных грыж.

Применение лапаростомии позволило сократить количество повторны операций с 25% до 10%.

Умерла 1 больная (1,28%) (р<0.001), поступившая на четвертые сутки с начала заболевания с общим перитонитом, явлениями бактериального шок Смерть наступила через 9 часов после операции и ire связана с методикой леч( ния.

Таблица 6

Структура послеоперационных осложнений в основной группе

Осложнения Форма пе ритонита

Контрольная группа N=62 Основная группа N=78

Кол-во % Кол-во %

Эвентрация 10 16.3 1 1.28

Прогрессирующий перитонит 4 6.45 0 0

Спаечная кишечная непроходимость 3 4.84 5 6.41

Абсцесс брюшной полости 7 11.29 1 1.28

Гнойный оментит 3 4.84 2 2.56

Инфильтрат брюшной полости 13 20.97 11 14.10

Нагноение послеоперационной раны 20 32.26 10 12.28

Пневмония 6 9.68 1 1.28

Вентральная грыжа 4 6.45 2 2.56

Кишечный свищ 2 3.23 0 0

Всего: 72 - 33 -

Наиболее тяжелыми в этой группе были пациенты с послеоперационным ;ритонитом - 17 больных (22%). Все больные выздоровели.

У больных с лапаростомией к концу третьих суток отмечено четкое сниже-ш протеолитической активности крови на 50%. Время жизни парамеций уве-гчивалось с 9,5-Ю,4 мин. до 16,4+0,6 мин. (р<0.05). Концентрация МСМ крови леньшалась на 50-60% от исходного (р<0.001), ЛИИ снижался на 35-40% <0.05). Снижение указанных показателей коррелировало с уменьшением ко-1чества и токсичности содержимого брюшной полости.

Для улучшения дренирующих свойств лапаростомы нами внедрена абсор-фующая повязка [патент на изобретение № 2132557 «Способ измерения от-гляемого из брюшной полости при перитоните» от 27.06.99г.], которая в силу ¡оей гигроскопичности способствует эвакуации экссудата и позволяет вести 1ет отделяемого из брюшной полости с последующим восполнением этих дологических потерь инфузионной терапией (рис.4).

Рис. 4.

Так же используем прием вентральной ротации больного. После шшеювс обезболивания больной укладывается на живот на 15-20 мин. После это вновь возвращается в положение Фовлера. За сутки этот прием может выпс няться от 3 до 4 раз (рис.5). Выполнение приема вентральной ротации у бо; ных с перитонитом в условиях открытого ведения брюшной полости улучша дренирующие свойства лапаростомии за счет опока гнойного экссудата.

Проведенный нами анализ применения лапаростомии при лечении тяжелых форм перитонита аппендикулярного происхождения, позволяет нам не согласиться с мнением, что лапаростомию следует применять лишь в вынужденных ситуациях как «операцию отчаяния». На самом деле это метод лечения запущенных форм распространенного перитонита, патогенетически обоснованный и позволяющий значительно снизить летальность и число послеоперационных осложнений при этом тяжелом заболевании.

Таким образом, проведенное нами клинико-экспериментальное исследование убедительно показало рациональность применения лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита у детей. Метод является безопасным и высокоэффективным.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационное течение распространенного гнойного перитонита в условиях глухого шва брюшной полости сопровождается выраженным интоксикационным синдромом, нарушениями гемодинамики, дыхания, функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, а лабораторно повышением показателей молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующего иммунного комплекса, общей протеолитической активности крови, времени гибели парамецеций.

2. Повышение внутрибрюшного давления, возникающее в условиях закрытой брюшной полости, при распространенном гнойном перитоните, вызывает нарушение легочной вентиляции, снижение артериовенозной разницы крови по кислороду, увеличение давления в нижней полой вене и снижение диуреза.

3. При распространенном гнойном перитоните лапаростомия обладает эфферентными детоксикационными возможностями. Ее использование способствует снижению показателей интоксикации крови: молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующего иммунного комплекса, общей протеолитической активности крови и времени гибели парамеций, а также токсичности перитонеального экссудата, чем предотвращает развитие полиорганной недостаточности.

4. Лапаростомия эффективна при лечении наиболее грозного осложнения послеоперационного периода - продолженного перитонита.

5. Показанием к продленной лапаростомии является: продолженный перитонит и формирующиеся гнойники брюшной полости.

6. Абсорбционная повязка при открытом дренировании брюшной полости улучшает санационные свойства лапаростомы и позволяет вести учет патологических потерь из брюшной полости.

7. В лечении распространенных форм перитонита лапаростомия более эффективна, чем ушивание брюшной полости наглухо. Использование лапаро-стомии способствует снижению послеоперационной летальности и частоты послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения количества послеоперационных осложнений и предупреждения развития полиорганной недостаточности в лечении распространенного гнойного аппендикулярного перитонита у детей рекомендуется использовать лапаростомию.

2. Ревизия брюшной полости выполняется через 48 часов; при ревизии необходимо осматривать всю брюшную полость. При сохраняющихся явлениях перитонита целесообразно переходить к продленной лапаростомии.

3. Для диагностики выраженности интоксикационного синдрома больных перитонитом и оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется определение молекул средней массы, циркулирующего иммунного комплекса, лейкоцитарного индекса интоксикации, общей протеолитической активности крови и экссудата.

4. Для закрытия эвисцерации при открытом дренировании брюшной полости рекомендуется использование полиэтилен-марлевого протектора.

5. С целью улучшения дренирующих свойств лапаростомии рекомендуется выполнять вентральное ротирование больного.

6. Для измерения и учета патологических потерь из брюшной полости при открытом дренировании брюшной полости, улучшения санационных свойств лапаростомы рекомендуется использовать абсорбционную повязку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика при нарушении целостности стенки тонкой кишки в условиях пространенного перитонита у детей. // Актуальные вопросы детской хирур-[ и пограничных областей: Тез. докл.- Ижевск, 1994,- С.66-67 (соавт. ¡.Юдин, Ю.Д.Прокопенко).

2. Гемодинамические и дыхательные нарушения при повышенном внутри-ошном давлении в условиях экспериментального перитонита. // Актуальные [росы детской хирургии, ортопедии, интенсивной терапии: Сборник работ :в. 25-летию кафедры детской хирургии Алтайского госуд. медицинского шерситета,- Барнаул, 1995.- С.58-59 (соавт. Я.Б.Юдин, Ю.Д.Прокопенко).

3. Лапаростомия в лечении послеоперационного перитонита у детей. // В Новые технологии в педиатрии. Материалы Конгресса педиатров России, сква 19-21 апреля 1995 г.- С.202 (соавт. Я.Б.Юдин, Ю.Д.Прокопенко).

4. Реанимационные аспекты лапаростомии // Актуальные вопросы педиат-1 и детской хирургии. Сборник научных работ посвященных 100-летию Ир-ской городской детской больницы. Иркутск, 1995.- С.168 (соавт. Я.Б.Юдин, Д.Прокопенко).

5. Лапаростомия в лечении послеоперационного перитонита у детей. // Пс-прия, 1995.- №4,-С. 146-148 (соавт. Я.Б.Юдин, Ю.Д.Прокопенко).

6. Эффективность применения лапаростомии в лечении больных с острым штонитом. //Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», ¡псы докладов. Москва 21-25 апреля 1998г.- С.307 (соавт. Ф.К.Манеров, Д.Прокопенко, Т.И.Борщикова и др.).

7. Острый аппендицит у детей. М.: «Медицина», 1998.- 340с (соавт. ¡.Юдин, Ю.Д.Прокопенко, Т.А.Габинская, К.К.Федоров).

8. Значение лапаростомии в профилактике и лечении острой дыхательной юстаточности (ОДН) при гнойном перитоните у детей. // Тезисы докладов и •бщений. Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 7-

октября 1998г. Москва,- С.208 • (соавт. Ф.К.Манеров, Ю.Д.Прокопенко, 1.Борщикова и др.).

9. Динамика синдрома эндогенной интоксикации у детей с разлитым пери-ютом при использовании лапаростомии. // Актуальные вопросы гнойных южнений и заболеваний в хирургической практике. Конф. хирургов. Тезисы ладов 7-8 октября 1999г., г.Новосибирск.- С.296-297. (соавт. Ю.Д.Проко-гко, Т.И.Борщикова).

10. Наш опыт применения лапаростомии в лечении перитонита аппендик лярного генеза у детей. // Материалы Всероссийской научно-практичесю конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической бох ницы №1 г.Новокузнецка 25-26 ноября 1999г.- С.202-203 (соавт. Ю.Д.Прок пенко).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Полиэтилен-марлевый протектор для открытого ведения брюшной поле ти при перитоните (№153).

2. Вентральное ротирование у больных с распространенным гнойным пер тонитом при открытом ведении брюшной полости (№154).

3. Способ измерения отделяемого из брюшной полости при перитоните (Г тент на изобретение № 2132557 от 27 июня 1999г.).