Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Пути совершенствования профилактики холеры в межэпидемический период в условиях Дагестана

„ ~ ~ Г Ч

•< О

г \ М\р 1997

11а ирамах рукописи

ОМАРИЕВА ЭЛЕОНОРА ЯРАП1ЕШ1А

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛЕРЫ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД В УСЛОВИЯХ ДАГЕСТАНА

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 1997

Работа выполнена и Дагестанском научном центр РАМП и Центре Госсанэпиднадзора н Республике /(.агсстап

11ау'нп,п"| руководитель: .академик РАМП, доктор медицинских наук, профессор В.M. 11окровскнн

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-коррссиондсит РЛТП, Л. К.Адамов

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Линницкии

Ведущая организации: Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт.

Литорсферат разослан << _» марта 1997 г.

Защита состоится « » « ¿¿-¿г/Ье1^-? 1997 г п//^часов на заседании специализированного Совета Д 074.32.01 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук при Российском научно-нсслсдопатсльском противочумном институте «Микроб» (410071, г.Саратов, ул. Университетская, 46).

С диссертацией можно ознакомиться п научной библиотеке РосМИПЧМ «Микроб».

Учены» секретарь Днсссрrai и ш н но ! о С< ше та,

доктор биологических паук, профессор Г.Л.Корнссв

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

На протяжении Х1Х-ХХ столетий холера 20 раз посещала территорию Дагестана, часто вызывая высокую заболеваемость среди населения. В связи с этим в специальной литературе было опубликовано более 50 работ, в которых рассматривались различные аспекты традиционной эпидемиологии. Большое число и часто высокое качество опубликованных материалов, особенно касающихся эпидемии 1994 года, позволяют но новому обобщить и проанализировать их содержание не только в смысле совершенствования противоэпидемических мер во время эпидемических проявлений болезни, но также в ином направлении для оптимизации профилактики холеры в пост- и межэпидемпчес-кие периоды.

Однако для успешной реализации выбранного направления исследований необходимым условием является проведение ряда дополнительных научных разработок , касающихся изучения роли некоторых важных, но недостаточно полно отраженных в литературе факторов , способствующих возникновению и распространению холеры в условиях Дагестана в целом, а также в его отдельных регионах. К таким приоритетным факторам, изучение влияния которых на эпидемический процесс способствует разработке мер по совершенствованию профилактики холеры в межэпидсмический период, относятся специфические миграционные, климато-географические и санитарно-гигиенические особенности в республике, а также социально-психологические аспекты противоэпидемической готовности населения Дагестана.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: научное обоснование совершенствования профилактических мероприятий по снижению риска завоза и распространения холеры в межэпидемические периоды в условиях Дагестана.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Охарактеризовать эпидемиологические особенности и частоту возникновения эпидемических проявлений, а также продолжительность межэпидемнческих периодов в Дагестане.

2. Изучить особенности и интенсивность миграционных процессов населения республики, как фактора риска завоза и распространения

холеры.

3.Определить влияние климато-географических условий в различных регионах республики на особенности распространения холеры.

4. Рассмотреть динамику, территориальную распространенность и интенсивность некоторых острых кишечных инфекций с аналогичными холере способами распространения.

5.Оценить уровень санитарно-гигиенического состояния населения в отношении водообеспечения, удаления хозяйственно-бытовых стоков, микробного загрязнения водоемов, а также благоустройства жилья в населенных пунктах.

6.Изучить социально-психологические аспекты противоэпидемической готовности населения Дагестана в отношении холеры.

7. Разработать предложения по снижению риска завоза и распространения холеры для включения в проект соответствующих Санитарных правил Республики Дагестан.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Получены новые данные об интенсивности и направленности межгосударственных, внутрифедеральных и внутриреспубликанских миграционных процессов, что обеспечило оптимизацию организационных мероприятий но санитарно-эпидемиологической охране территории республики.

Впервые наиболее полно оценено влияние климато-географических условий различных регионов Дагестана на процесс возникновения, распространения, а также интенсивность развития эпидемических проявлений холеры. Полученные в результате ретроспективного эпидемиологического анализа новые данные позволили провести эпидемиологическое районирование республики по холере, обоснованно выделив три отличающиеся зоны (равнинную, предгорную и горную), в свою очередь разделенные на северную, центральную и южные части. Оказалось, что наиболеечастые и интенсивные эпидемические проявления холеры закономерно регистрируются в южной части равнинной зоны.

В разрезе климато-географических зон охарактеризованы особенности обеспечения населения водой, сброса фекальных и хозяйственно-бытовых стоков, а также уровень микробной загрязненности водоемов. Проведенные разработки позволили выделить приоритетные

направления улучшения санитарно-гигиенических условии жизни населения в различных частях республики.

Получены новые данпыеодипамнкеи интенсивности проявлении острых кишечных инфекции нехолерной этнологии, имеющих аналогичные с холерой способы распространения. Это позволяет оптимизировать меры профилактики как указанных кишечных инфекций, так и холеры с учетом особенностей различных клнмато-географических зон Дагестана.

Впервые при изучении холерного эпидемического процесса были проведены социологические исследования отношения граждан к проблеме холеры, что позволило наиболее достоверно оценить уровни противоэпидемической подготовленности различных половозрастных и социальных групп населения, определить эффективность и направленность санитарной пропаганды, а также разработать конкретные меры, направленные на предупреждение заражения людей и антропо-нозиого распространения холеры среди лиц из числа упомянутых выше групп населения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты настоящих исследовании послужили основой для разработки «Санитарных правил по предотвращению завоза и распространения холеры па территории Республики Дагестан», утвержденных Постановлением Главного Государственного Санитарного врача ю Республике Дагестан от 26.02.1.996 г. н одобренных Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.03.96 г. N18-13. Материалы шссер тации включены также в:

-Постановление правительства РД N 166 от 22.08.95 г.» Об пшдемической обстановке в Республике Дагестан и мерах но профи-тактике инфекционных заболеваний»;

- Постановление Правительства РД N 55 от 22.04.96 г> Об 'твержденнн порядка выезда, въезда и следования транзитом через Р Д ражданам, совершающих хадж, умра на автомобильном транспорте»;

- «Временные санитарные правила по торговле продуктами пинии я на оптово-розничных рынках», утвержденные Постановлением "лавпого гос.сан.врача ЦГСЭ11 по РД от 15.07.96 г.;

- «Правила по соблюдению личной гигиены при проведении ритуальных обрядов в связи со смертью от холеры», утвержденные Глав-ым Государственным санитарным врачом но РД за N 1 от 26.02.96 г.;

- «Рекомендации о порядке захоронения трупов умерших от хо-

леры», утвержденные Главным Государственным санитарным врачом по РД за N 1 от 26.02.96 г.;

- «План мероприятий по санитарной охране территории Республики Дагестан от завоза и распространения карантинных заболеваний на 1996- 200 0 гг>, утвержденный Постановлением Правительства РД N 55 от 22.04.96 г.;

- Решение коллегии ЦГСЭН в РД N 4 от 24.08.95 г. «Об эпи-добстановке по холере в г.Избербаше»;

- Приказ ЦГСЭН по РД «О мерах по предотвращению завоза и распространения холеры на территорию РД» N 19 от 22.03.96.

- Приказ МЗ, ЦГСЭН и ПЧС Республики Дагестан N 71-л/25-А/23 от 30.04.96 г. «Об эпидемиологическом надзоре за холерой в РД»;

- Приказ ЦГСЭН N 26 от 05.05.96 г. « О неудовлетворительном выполнении Постановления Правительства РД N 166 от 22.08.95 г. и Приказа ЦГСЭН N 138 от 12.09.95 г.».

Разработаны и доведены до Главных врачей районных ЦГСЭН приказом республиканского Центра Госсанэпиднадзора Правила регистрации паломников, организации их путешествий с соблюдением санитарно-гигиенических требований, Программа гигиенического обучения выезжающих за рубеж и контроля за состоянием их здоровья в пути следования всеми видами транспорта, в конечной точке путешествия и по возвращению из неблагополучных по холере стран, что значительно снизило риск завоза этой инфекции из-за рубежа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Определены особенности макро- и микромиграционных процессов в Дагестане, что позволяет провести обоснованную коррекцию мероприятий, снижающих риск заражения людей холерой за рубежом и внутри страны, повышающих эффективность контроля за группами повышенного риска населения и за своевременным проведением первичных мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов.

2. Имеются отличия динамики и интенсивности эпидемических проявлений холеры, связанные с климато-географическими особенностями ряда административных территорий Дагестана.

3.Неблагополучное состояние водообеспечения, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни большинства жителей Дагестана, особенно в сельских районах, и значительное загрязнение фекальными стоками открытых водоемов может способствовать широкому распространению холеры в случае ее завоза на территориях значи-

тельной части административных районом всех клима го-географических зон Дагестана.

4.Социологический опрос является эффективным и достоверным способом оценки противоэпидемической готовности различных половозрастных и социальных групп населения, что позволяет научно обоснованно корректировать объем и направленность санитарной пропаганды и профилактических мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты проведенных исследований были представлены на:

- Заседаниях Правительства Республики Дагестан в 1995,1996

гг.

-Всероссийской научно-практической конференции «Принципы и практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Актуальные вопросы разработки микробиологических питательных сред и тест-систем», Махачкала, 1994 г.

- Российской научно-практической конференции по проблеме «Холера», Ростов-на-Дону, 1995 г.

-На научных конференциях Дагестанского научного центра РАМП в 1995, 1996 гг.

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации отражены в 7 опубликованных научных работах, «Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Дагестан в 1995 г., а также в «Санитарных правилах по предотвращению завоза и распространения холеры на территории Республики Дагестан».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературных источников (141 отечественных и 83 зарубежных источников). Общий объем работы составляет 232 страницы машинописного текста, включающего 48 таблиц и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы Материалы и методы исследований.

В качестве источников информации использовали опубликованные научные труды; информационные сообщения ВОЗ; архивные материалы ЦГСЭН в РД, Дагестанской противочумной станции, Рос11I I11ЧИ «Микроб»; первичные данные об эпидемических проявлениях (карты энидобследования, истории болезни, справки); ежегодные учетные данные Госкомитета по статистике при правительстве РД, Дагестанского Центра по Гидрометеорологии и мониторингу окружающей

среды, ЦГСЭ11 1>Д.

( При ныполпсшш настоящей работы было проведено изучение

условий жизни (обеспечение гарант ронянным водоснабжением и удалением канализационных стоков) 1 747 508 человек, проживающих в 1075 сельских населенных пунктах н 27 городах. Изучены санитарные показатели 58 поверхностных водоемов, 1128 подземных источников, 1281 родника и колодца, являющихся основными источниками водопользования в РД.

Для получения социологических данных, характеризующих уровень подготовленности населения Дагестана по вопросам профилактики холеры и других кишечных инфекции, нами были разработаны анкеты, опрошено 1193 взрослых и 596 детей различных половозрастных и профессиональных групп населения, имеющих отличающийся образовательный ценз и проживающих как в сельских населенных пунктах , так и городах, что позволило объективно оцепить уровень знаний респондентов /Т.В.Осипов, 1983,1991; Н.Мейзл, 1994/.

Полученные данные подвергали обработке с использованием принятых в эпидемиологии статистических методов /И.П.Ашмарнн, Л.А.Воробьев, 1962; Г.Ф.Лакни, 1980; Т.Ю.Касиарова, 1994/. Результаты отражали в аналитических таблицах и рисунках.

При обобщении материалов собственных разработок использовали методы ретроспективного и проспективного конструктивного эпидемиологического анализа /И.Л.Шахашша,1993; Б.Л.Черкасский, 1993/.

Текстовой /I графический материал оформлен на персональном компьютере IBM 486 DX-266 в программах Lexicon 1.3; Aldus Page Maker 5,0; Winword 6.0; Peintbrush.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ доступных литературных и архивных данных, а также материалов собственных исследований позволяет оценить особенности возникновения, распространения и угасания эпидемических проявлений холеры в Дагестане за продолжительный период с 1830 (вторая пандемия) по 1996 год (седьмая пандемия этой болезни). В течение истекших 167 лет на территории республики было отмечено 20 лет с эпидемическими проявлениями холеры различной интенсивности (табл. 1).В течение 13 эпидемических лет наблюдались спорадические случаи холеры и вспышки с заболеваемостью до 100 человек на 100 тыс.

гасслсния. В течение 7 лет регистрировали эиидемпи более высокого >анга с интенсивностью заболеваемости более 100 человек на 100 тыс. гаселешгя.

13 ряде случаев проявления холеры регистрировали только в ечение летне-осеннего периода 1 года (1830,1847,1892,1942), но пачнтелыю чаще холера продолжалась на протяжении нескольких (етне-осешшх периодов смежных лет (1907-1910; 1918-1919; 1921922; 1969-1970; 1972-1973; 1993-1996 гг).

Т«бя|

сведтия » хронологии и шгтвнсипносш эпидемических проявления холеры ил территории р&шуш1ики длгесглн

годы клрлптрнетмва чпн/к имчжиш iipoiMcwwfl Ж»р»1Стериоги»11 Я1идоиичес»кк прояьмсиий

инфицировано •JÜÜÜÜui Г0ДЫ инфицировано ььммемньа

ийсллкггно на 100 тиь Н1ССЛСНМ1 |5оопклж> «a (¡И тис няеелекм

1830 > 1300 ? 1 1922 698 107,3 i

1847 7 7 1 1942 317 4S.9 i

1892 23540 3865.3 1 1969 2 0,1

1907 II 1,8 1 1970 120 6,6 '

1908 8 1.3 1 1972 2 0,1 • 1 - i

1909 178 29,1 1 1973 117 6,1

1910 3979 612,1 1993 11 2359 i 0,5 - !

1918 41 «,з 1994 117,9 4

1919 J0 7,7 1995 0,05

1921 1423 218,9 1 1996 4 0,2 1

Указанное свидетельствует о возможности кратковременного, па -4 года, укоренения холеры в Дагестане и обосновывает наши екомендации по проведению тщательного наблюдения за здоровьем аселення и наличием холерных вибрионов в открытых водоемах в остэпидемнческнн период. Проведение таких мероприятий, наиболее олноотраженных в Решении коллегии ЦГСЭН в РД N4 от24.08.95 «Об нидобстановке но холере в г.Избербаше и в Приказе МЗ, ЦГСЭН и 1ЧС Республики Дагестан N 71-Л /25-Л/ 23 от 30.04.96 г. «Об зпи-емнологическом надзоре за холерой п РД», позволило в 1996 г. воевременно выявить 3 эпидемических очага холеры (1 больной и 3 ибриононоептеля) и оперативно локализовать их, предотвратив альпейшее антропопозное распространение.

В промежутках между «холерными» годами на территории 'Д наблюдались межэнидемнческие периоды, в течение которых случаи каэа/шой болезни не регистрировались. Не исключено, что отдельные

заболевания холерой или небольшие вспышки этой инфекции в сил}' различных причин либо не диагностировали, либо не рег истрировали. Например, в 1969 [..впервые после 1942 г., в Кизлярском районе были выявлены 2 иибрнононосителя. Первая их них (женщина) была выявлена при бактериологическом обследовании 17 корейцев (сезонных рабочих), прибывших из Средней Лэш'г. Обследование проводилось Кпзлярскнм ] 140 в связи с начавшейся VII пандемией холеры и наличием в Средней Азии больных и вибрионоиосителей. Второй внбрнононоситель был водителем военно-строительного отряда, прибывшего из Северной Осетин, где заболеваний холерой в том году не было зарегистрировано. Оба случая вибриононосительства не были связаны между собой. Следует отметить, что больше в 1969 г. случаев инфицирования людей холерой выявлено не было, а вспышка холеры в 1970 г. была связана с завозом инфекции из-за пределов республики.

Таким образом, выявление в некоторых случаях инфицированных холерой лиц и контаминирование воды открытых водоемов возбудителем этой болезни в целом не меняет общей картины дискретности эпидемических проявлении холеры в РД. Анализ эпидемических проявлений холеры в республике за 167 лет показывает, что продолжительность 9 зарегистрированных межэпидемических периодов составляла различные сроки - от 1 до 45 лет, не была связана с цикличностью изменений солнечной активности и общей динамикой эпидемических проявлении холеры в мире за соответствующий период /О.В.Барояп, 1971; О.В.Бароян, Д.Р.Портер,1975; М.И. Наркевич ссоавт., 199) ; Ю.М.Ломов, Э.А.Москвнтина, Л.С.Подосншшкова, 1995 / . Возникновение эпидемических вспышек холеры на сопредельных тер-риторнях не всегда приводило к проникновению этой болезни на территорию Дагестана. Однако практически каждый раз (кроме 1921,1969 и 19.93 гг.), прежде чем проявиться в РД, холера регистрировалась где-либо рядом. Это не только характеризует сложность прогнозирования эпидемической обстановки но холере в РД и планирования соответствующих профилактических мероприятий в межэпидемические периоды, но также свидетельствует в польз)' преимущественно завозного характера холеры в Даг естане.

В связи с изложенным нами были изучены обстоятельства возникновения первых случаев холеры в РД на протяжении 20 известных эпидемических лет. В литературных и фондовых источниках имеются описания генеза возникновения 25 первых случаев эпидемических

проявлений холеры на территории республики. Из них 17 случаев связано с документированными завозами холеры пз неблагополучных по этой инфекции регионов России и из-за рубежа (табл.1). Приведенные данные подтверждают, что возникновение холеры в республике наиболее часто было связано с завозом инфекции. Поэтому мы рассмотрели ряд вопросов, связанных с анализом частоты выноса инфекции с различных территорий, ролью конкретных транспортных средств и групп населения в реализации завозов холеры в РД в прошлом, а также особенностей миграционных потоков населения республики и потенциальной роли групп повышенного риска в возможной реализации завоза этой болезни в настоящем и будущем.

Ретроспективный анализ представленных в настоящей диссертации данных свидетельствует, что наиболее часто завозы холеры в Дагестан осуществлялись с сопредельных территорий. Из Астрахани было реализовано б завозов, из Азербайджана - 4, из Турции или Ирана через Азербайджан - 3 в 1994 г., из Чеченской республики 2 завоза. Значительно реже заносы инфекции отмечались с отдаленных территорий. В 1921 г. из г.Тамбова и в 1993 г. из г.Карачи (Пакистан). При этом завозы холеры в республику осуществлялись 10 раз железнодорожным и автомобильным, 6 раз морским и 1 раз авиационным транспортом /Т.И.Архангельский, 1874; В.Г.Гоберкорн,1893; Н.С.Оницканский, 1911; Ю.М.Онанов,1973; Р. Г. Арабу лиева, 1983; Г.Г.Онищенко с соавт.,1995; В.Н.Савельев с соавт.,1995; Ю.Г.Киреев с соавт.,1995; Ю.И.Арутюнов ссоавт., 1995/. Следует отметить, что, по имеющимся 5' насофициальным данным, объем межгосударственных и внутрифедеральных перевозок граждан в настоящее время остается значительным. Если в 1994 г. общее число пассажиров на все рейсы железнодорожного, автомобильного и авиационного транспорта составляло 3,4 млн. человек, то в 1995 г. - 3,8 млн. человек, а за первые 2,5 квартала 1996 г. - 2,7 млн. человек. При этом 53,8% пассажиров пользовались железнодорожным; 42,3% -автомобильным и 3,9% - авиационным транспортом. В настоящее время идет перераспределение загруженности некоторых видов транспортных средств. Так, с 1993 по 1995 год число граждан, совершивших авиарейсы сократилось в 2,5 раза, а число автоиутешествешшков (более опасных в эпидемиологическом отношении) увеличилось в 1,6 раза. В связи с этим особую актуальность приобрело повышение эффективности деятельности персонала СКП (СКО) на пунктах пропуска через государственную границу для всех видов

транспортных средств, включая автомобильный, что отражено в наших , предложениях, включенных в Постановление Правительства РД N 55 от 22.04.96 «Об утверждении Порядка выезда, въезда и следования транзитом через РД граждан, совершающих хадж, умра на автомобильном транспорте» и в Приказе ЦГСЭН в РД N32 от 5.05.96.

Весьма информативным оказалось так5ке изучение хронологических изменений преимущественной принадлежности лиц, завезших холеру в Дагестан, к различным группам риска. Так, в периоде 1830 по 1909 год это были преимущественно сезонные рабочие и пассажиры морских судов, в 1921 г. - беженцы, в 1942 г. - заключенные, в 1993 г. - туристы «шоп-тура», в 1994 г. - паломники, в 1994 и 1996 гг.- беженцы из Чечни.

Данные литературных источников, а также материалы эпидемиологического анамнеза, собранного у части инфицированных лиц и их окружения, показывают, что на предполагаемой территории заражения холерой все указанные лица находились в условиях повышенного риска. Даже наиболее благополучные категории лиц, к которым можно отнести туристов «шоп-тура» и паломников, в предполагаемых местах заражения и в пути следования были лишены гарантированного водоснабжения, питания, санитарно-гигиенического и медицинского обеспечения. С этим, вероятно, можно связать случаи инфицирования экипажа самолета во время авиарейса Карачи-Махачкала / Б.А.Батырова,К.О.Лбакарова, А.З.Фараджиева, 1994; В.Н.Савельев с соавт.,1995; Г.Г.Онищенко с соавт.,1995/.

В отношении автомобильного транспорта отмечено, что завоз холеры в Дагестан в 1994 г. во многом связан с тем, что паломничество к святым местам осуществлялось через неблагополучные по холере территории Ирана, Турции, Сирии, Иордании грузовым автотранспортом, неприспособленным к перевозкам людей /Г.Г.Онищенко с соавт.,1994; Ю.Г.Киреев с соавт.,1995; А.А.Монисов с соавт.,1995; Г.Г.Онищенко с соавт.,1995/. В пути следования пассажиры были лишены гарантированного водоснабжения и питания, а также возможности соблюдать элементарные санитарно-гигиенические требования. При этом срок пребывания паломников за рубежом составлял от 15 дней до 2,5 месяцев. Эпидемиологическое расследование случаев завоза установило что у большинства людей, вернувшихся в 1994 г. с хаджа в с.Герга Каякентского района, на пути следования была отмечена дисфункция кишечника. Один нз них с тяжелым клиническим течением был госпитализирован и получил решдратационную терапию в течение 1

суток в Иране. Все гефнув/Ш1а:я лашшалисьсамолеченнсмантибиотиками. У 135 человек, вернувшихся в Каякентскпи район с хаджа в 1994 г., интенсивность пнфицнрованпости холерой на 1 ООтыс. населения составила 2962,9 против 196,4 среднереспубликанского уровня. Всего среди обследованных в 1.994 г. 9644 паломников было выявлено 18 инфицированных холерой. Из них 5- в нюне , 4 - в июле, 8 - в августе и 1- в сентябре. Среди"» показатель зараженности обследованных паломников составлял 0,1-0,2%, а в некоторых группах он повышался до 2,9%. Это указывает на нажпую роль паломников в реализации завозов холеры па территорию Республики Дагестан /Э.Я.Омариева с соавт., 1996/.

Опасной в эпидемиологическом отношении трупной являются мигранты н беженцы с неблагополучных по холере территории, явившиеся наиболее вероятной причиной заноса инфекции в республику в 1.918, 191.9, 1921, 1994 и 1.996 гг./Ю.М.Онанов, 1973; Р.Г.Лрбулие-ва, 1983; В.И.Арутюнов,1995/. В соответствии с результатами эпидемиологического расследования, проведенного в 1994 - 1996 гг., отраженных в соответствующих картах энидобследования ФЫ357/у, условия жизни беженцев и мигрантов по плотности, изолированности, водообеснечешно, санитарному содержанию жилья, характеру хранения пншевои продукции и приготовлению пищи не соответствовали санитарно-гигиеническим требованиям. При этом реальное число беженцев, но нашим данным за 1995-1996 гг., в 16-54,8 раз превышало уровень, зарегистрированный Федеральной миграционной службой.

Следует особо отметить, что реальной опасности заражения подвергаются также другие наиболее активные в миграционном отношении группы населения - лица без определенных занятий, вахтовые рабочие и скотоводы, санитарно-гигиеническая обеспеченность которых в нутн следования и в местах временного проживания близки к таковым у мигрантов и беженцев. Обращает на себя внимание тот факт, подтверждающий высокую эпидемиологическую опасность указанных групп, что показатели заболеваемости кишечными инфекциями на 100 тыс. населения составляют, по нашим данным в 1996 г., у вахтовых рабочих - 725,2; у животноводов - 1063,5 и у вынужденных переселенцев - 8058,3, что значительно превышает среднереспубликанский уровень.

В результате проведенных исследований нами были разработаны предложения но снижению риска завоза холеры в Республику Дагестан и мсжзнидемичсские периоды. К ним относятся обязательная

регистрация лиц (паломников, турне/юн, коммерсантов н др.), желающих иысхаТ1, (или проехать транзитом) «страны , неблагополучные но холере, и обучение отъезжающих но утвержденной программе правилам личной гигиены и профилактики кишечных инфекций. Любые организации, организующие выезды в неблагополучные но холере страны, обязаны обеспечить отдельных лиц и группы граждан проживанием в гостиницах с централизованным водоснабжением н канализацией, гарантированной питьевом водой и трехразовым питанием, медицинским обеспечением. Любые трасиортные средства, используемые для перевозок граждан в неблагополучные по холере страны, должны соответствовать действующим санитарно-гигиеническим нормам, иметь санитарный паспорт утвержденного образца. В пути следования пассажиры и экипаж должны быть обеспечены гарантированной интьеоой водой и питанием.

За всеми лицами, прибывающими с неблагополучных по холеретерриторнй(паломниками, туристами, коммерсантами, беженцами и др.), устанавливается медицинское наблюдение. По эпидемиологическим показаниям и при наличии признаков дисфункции желудоч-но-кишечного тракта сшп подвергаются бактериологическому обследованию на СКП (СКО) в территориальных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости такие лица, и контактировавшие с ними, люогут быть изолированы в соответствующий стационар на 5-дневнып срок с 3-кратным бактериологическим обследованием.

Вахтовые рабочие и скотоводы должны быть обеспечены на местах временного проживания и в пути следования гарантированным водоснабжением и питанием, медицинским наблюдением, а условия нх жизни - соответствовать действующим санитарно-гигиеническим нормам.

Указанные предложения но снижению риска завоза холеры в РД внедрены в практику и включены в Санитарные правила но предотвращению завоза и распространения холеры на территории РД, 1996, в Приказ ЦГСН по РД « О мерах по предотвращению завоза холеры в РД» N19 от 22.03.96 г. и п План мероприятий но санитарной охране территории РД от завоза и распространения карантинных заболеваний на 1.996-2000 гг.

Анализ возникновения эпидемических проявлений холеры в РД показал, что с 1830 г. заносы инфекции в республику реализовыва-лнсь с февраля но октябрь с нх максимальным числом в июле-августе.

При этом наиболее интенсивные вспышки холеры регистрировались в тех случаях, когда первые завозы инфекции состоялись в марте-июне, что является важным фактором нрсдэпндемнческой диагностики / 13.Л.Черкасский, 1994 /. Вероятно проникновение возбудителя на территорию РД весной н в начале лета способствовало его более широкому распространению различными способами передачи в наиболее благоприятное для кишечных инфекций теплое и жаркое время года. Вспышки холеры в эпидемические годы имели разлитого продолжительность. При этом, чем меньше был населенный пункт, тем продолжительнее в нем оставалась холера. Так, при анализе продолжительности эпидемических событии в 32 населенных пунктах в 1994 г. было отмечено , что холера регистрировалась в них от 15 до 93 дней, а также была з'становлена статистически достоверная (Р—0,72) обратная зависимость между абсолютным значением числа жителей в населенных пунктах и продолжительностью холеры в днях. Скорее всего такая связь является следствием более слабого медицинского обеспечения в мелких населенных пунктах в сравнении с крупными. Указанные особенности сезонности завозов н продолжительности распространения холеры в республике учтены при разработке соответствующего приказа «Об эпидемическом надзоре за холерой в 1'Д».

При определении территорий повышенного риска завоза холеры было установлено, что из 25 известных первых случаев холеры за все годы наблюдения в республике, в населенных пунктах, расположенных в равнинной зоне, было выявлено 22, в горной - 2 и в предгорной - I первый больной в республике. Эго связано, вероятнее всего, с особенностями размещения в республике основных транспортных центров - портов, вокзалов и аэропортов.

Для повышения эффективности мер, направленных на улучшение выявления первых больных холерой, а также своевременную локализацию эпидемических очагов и распространения инфекции, нами были впервые наиболее подробно рассмотрены особенности развития эпидемических событий э го]'! болезни применительно к указанным выше клнмато-географпческим зонам. Так, в период 7-й пандемии с 1969 по 1996 год в населенных пунктах равнинной зоны холерой было инфицировано 1658 , в предгорье -203 и в зоне гор - 754 человека, что составило 63,4, 7,8 и 28,8% соответственно. Число пораженных холерой административных территории на равнине составило 26, в предгорье -7, в горах - 13. Следовательно, наиболее угрожаемой по холере

природно-климатическом зоной является равнинная, затем следуют зоны гор и предгорья. Показательным в этом отношении являлся 1994 г., эпидемия которого позволила более тонко дифференцировать эпидемиологическую значимость различных районов Дагестана в отношении изучаемой инфекционной болезни (рис.1).

Лгу iH.i.Kiiii 1

Лкушмнский 2

АУПЭУГХМО

Лт.н'гкп,-' 4

Ci.lfi-»iapr«tr?t:<»ti« Г»

Е,гмпи«<-кий П

Г.уйч.чкгкий ?

1 гршПппм'.кип П

1 yMGUTUUtKt'ft 9

I униПемий 1(1

Д'Ч*ОЛ!»ГИГКИ й 1 1

Я^рЙММЮкиЛ 12

К ft'» б Я *Ч » П с к им 13

Кайг£»п;к1>и и

Ка р at) у a !j к ке и i с мш 15

Камке тскнй 16

К ИЭ И J1IU Р1 DPки й 17

Ки.1лпрс"кий 18

Кулнмгкий 19

Кумгпрк^лммскмй 2U

Куракпкии 21

Л»некий 22

Лвваижчский 23

Маг ар а мне чтений 24

Но1»Рлаис*иЙ 25

Но» эйскчй 26

Рутульек-им 77

С*рГСК»ЛМНС:МЙ 20

С-стаяьс»:ий 20

Т»6»с »ране кий 30

Т»румоеский 31

ТяяритимскмЙ 32

Умцукул».гк»<м ЭЭ

Хссялм'р «и пс кий 34

35

Хунлакс<иЛ Эй

Цум*дии(с».-ий Э7

Цумтичс»:ий 30

Чярпдингкий ЗЯ

Шамнлыкин ЛИ

С"сверил я '(петь ртнины

Рис 1. Интенсивность зпидемичаских проявлений холеры в различных !сдимато-геогрзфич'2ских попах Республики Дагестан в 1994 году.

СЗ - ип о CD - ип 50.Й9 ЕЩЗ - ип 70.99

Ш - ИП I 50-239 ЕЯ - ИП 240-280 ШВ - ИП > 2SO

Максимальный показатель заболеваемости холерой в 1994 г. был установлен в субтропической южной части равнинной зоны и составил 295,4 ± 9,77 на 100 тыс. населения. Высокий показатель заболеваемости 253,8 + 10,5 па 100 тыс. населения зарегистрирован в центральной части зоны гор. Разница между указанными пока-за гелями статистически значима с высоком степенью достоверности,

I'<0,005. Па третьем месте но интенсивности заболеваемости северная часть равнинной зоны с показателем 155 ¿8,68 на 100тыс. населения. Интенсивные показатели заболеваемости холерой в центральной и южной части гор близки и составляли соответственно 74,8 + 6,95, 63,5 + 6,83 н 78,5 ± 6,16 на 100 тыс. населения. Самый низкий уровень заболеваемости холерой в 1994 г. наблюдался в центральной части равнинной зоны, где MI I составил 53,1 ± 2,37 на 100 тыс. населения.

О структуре заболеваемости холерой в 1908, 1909, 1921,1942, 199 и 1995 гг. преобладало городское, а в 1907, 1910, 1969, 1970, 1972, 1973, 1974 и 1996 гг. -сельское население. Всего за годы наблюдения доля заболевших городских жителей составила 24,8%, а сельских - 75,2%. Указанные отличия можно объяснить явным преобладанием числа сельских жителей над городским, что подтверждается данными об уровнях заболеваемости на 100 тыс. населения указанных категорий населения Дагестана. Имеются также отличия в возрастной структуре инфицированных холерой. Так, в течение 1994 г. заболеваемость холерой детей от 2 до 6 лет составляла 130,0; взрослых от 40 до 49 лет - 140,0; а взрослых 60 лет и старше - 170,0 на 100 тыс.населения. В начале и разгаре вспышки 1994 г. среди заболевших преобладали лица п возрасте старше 60 лет, наиболее активно участвовавшие в культовых и массовых сборах людей, а также дети младшего возраста, которые наиболее тесно контактировали с ними. После введения ограничений на массовые сборы людей, число инфицированных лиц, указанных младших н старших возрастов, резко снизилось, но повышенной группой риска стали люди в возрасте 15-39 лет, ведущие активный образ жизни. Приведенные сведения свидетельствуют не только о высокой эффективности введенных ограничений на массовые скопления люден, но и о целесообразности изменений в направленности санитарной пропаганды на группы лиц, относящихся к повышенному риску заражения холерой. Тем более, что, по данным проведенного нами социологического анкетирования, наименее подготовленными в вопросах профилактики холеры являются пожилые люди (70,0% ±3,1 опрошенных) и временно неработающие и ведущие активный образ жизни лица молодого возраста (54,4% ± 2,6 опрошенных).

Для выявления причин выраженной неравнозначности поражения холерой населения в указанных выше регионах Дагестана нами была оценена активность реализации различных способов распространения холеры применительно к указанным климато-гсографическпм зонам.

При анализе обстоятельств заражения 2612 человек за период с 1969 но 1994 год было установлено, что преобладал контактно-бытовой способ распространения инфекции, составлявший от 50,2% ± 3,5 до 71,6% ± 1,0 всех случаев. Несколько меньше был распространен пищевой путь заражения, составлявший от 15,1% ± 0,9 до 15,6% А 3,4. Наименее активным оказался водный путь распространения холеры, реализовавшийся в 2,5% ±0,5-4,9% ± 0,5 случаев. В 10,2% ± 2,115,7% ± 0,9 случаев способ заражения людей в период 1969-1996 гг. установить не згдалось. Не исключено, что достаточно часто это были не выявленные случаи водного распространения инфекции. Интересные и впервые установленные данные, имеющие важное практическое значение, были получены при сравнении активности способов распространения холеры в различных климато-географических зонах РД (рис.2)

'Предгорная

установлен

Рис. 2. Активность реализации способов передачи холеры в различных кгошатс-сеографичесш зонах Дагестана за период 1969-1996 гг. (в процентах от общего числа случаев)

Анализ 1653 случаев холеры и равнинной зоне показал, что при высокой активности контактно-бытовой (64,3% ± 1,2) и пищевой (15,1 % ± 0,9) передачи, активнее, чем в других зонах, здесь и поминках, 1,8% - на свадьбах и 0,8% - в стационарах инфекционных и неинфекционных лечебных учреждений. Несколько иная картина сложилась при изучении активности пищевого пути распространения инфекции, когда в 56,3% случаев указанный способ передачи регистрировался на поминках, в 28,3% - на дому и в 15,4% - на свадьбах. Такое распределение основывается на особенностях национальной культуры народов Дагестана и сложившихся в течение веков обычаях. Последнее подтверждается результатами проведенного нами социолого-знндемпологнческого опроса населения, который показал, что при любых условиях 75,5% респондентов примут участие в похоронах и поминках; 53,1% - в свадебных обрядах. При этом лишь 30,5% опрошенных опасаются заражения холерой через некачественные продукты питания. В связи с приведенными данными нами разработан комплекс профилактических мер, включающий улучшение направленности н форм санитарной пропаганды среди соответствующих групп населения, обеспечение медицинского контроля за проведением массовых сборов людей и создание условий безопасности захоронения трупов людей, умерших от холеры. Разработаны также меры по повышению эффективности контроля за качесгвом пищевой продукции, реализуемой любыми лицами вне зависимости от формы собственности товаров н торговых точек. Названные предложения внедрены в практику, что отражено в Санитарных правилах по предотвращению завоза и распространения холеры на территории РД, 1996 г., Рекомендациях о порядке захоронения трупов, умерших от холеры, и Правилах по соблюдению личной гигиены при проведении ритуальных обрядов в связи со смертью от холеры, 1996 г., а также во Временных санитарных правилах по торговле продуктами питания на оптово-розничных рынках, 1996 г.

При реализации водного способа распространения холеры роль фактора передачи наиболее часто играла морская вода (49,0%), чуть реже - пода открытых пресных водоемов (43,1 %) и менее всего - вода искусственных емкостей (4% случаев). В связи с важной потенциальной ролью воды в распространении холеры и некоторых других кишечных инфекций нами в (995-1996 гг. было обследовано 2467 основных источников водообеспечения в РД. Исследование проб воды указанных

водоисточников показало, что не соответствуют действующим . санптарно-бакгериологпческпмтрсбованинм 86,2% поверхностных, 33,5% подземных водоемов, а также 25,6% родников н колодцев. Б целом, в Республике Дагестан «загрязнены» 30,6% всех водоисточников. 15 горной зоне нсстандартшжнюсанитарно-бактериологическнм показателям пробы составили 34,1%, в равнинной -31,9% и в предгорной - 15,1%. Особую настороженность вызывает то, что за последнее пятилетие состояние водоисточников ухудшилось в 1,6 раз. Следовательно, сложившееся в республике санитарное состояние водных источников не гарантирует требуемого качества поды. Положение усугубляется дефицитом воды в связи с отсутствием ее постоянной подачи в разводящие точки многих населенных пунктов, а также частыми авариями и утечками па водопроводных сетях в результате их износа на 80%.

Таким образом, на фоне реально существующей угрозы распространения холеры контактно-бытовым и пищевым способами передачи инфекции возникает возможность резкого повышения частоты реализации водного фактора в генезе эпидемических проявлений соответствующих ОКИ, включая холер}'. В связи с этим, а также учитывая реалии современной экономической ситуации в республике, одним из основных направлений профилактики водных случаев возникновения и распространения кишечных инфекций является совершенствование системы эпидемиологически обоснованного и своевременного выявления нестандартных проб поды и контаминации ее возбудителями ОКИ с целью проведения адекватных ограничительных мероприятии водопользования, ликвидации аварий н утечек, а также временного обеспечения населения гарантированной водой на срок проведения указанных пыше мероприятий. Изложенные меры, являющиеся, в частности, »результатами настоящего исследования, внедрены в практику, что отражено в Плане мероприятий но санитарной охране территории РД от завоза и распространения холеры на 1996 - 2000 гг., и Совместном приказе МЗ, ЦГСЭ11 и 11ЧС Республики Дагестан N 71 /Л /25-А/23 от 30.04.96 «Об эпидемиологическом надзоре за холерой в РД». В результате исполнения ^указанного документа в июле-августе 1996 г. из проб воды в зонах рекреации и водопользования в гг.Кизляр и Махачкала были своевременно изолированы 12 вирулентных культур холерных вибрионов эльтор серогипа Огава и оперативно проведены адекватные, сложившейся ситуации, профилактические мероприятия но

прерыванию возможного механизма заражения людей, позволившие предотвратить водное распространение холеры среди населения.

В связи с изложенным следует отметить особую роль санитарно-гигиенических условий жизни людей в возникновении и распространении холеры в Дагестане. Так, в годы, когда случаи завоза этой болезни на территорию республики небыли доказаны, первые больные всегда регистрировались среди лиц, находившихся в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях. В 1910 г. первые больные были выявлены среди сельских жителей Самурского, Гунибского и Темирхан-ГЦурнпского округов, не имевших гарантированного водоснабжения. В 1918 и 1919 гг. случаи болезни начали обнаруживаться среди жителей окраин и тругцоб г.Махачкалы. В 1969 г. оба внбрнононосителя были выявлены среди лиц, проживавших во временном жилье и пользовавшихся для питьевых и хозяйственных целей водой открытых водоемов. В 1973 г. первым заболел поливальщик искусственного орошения, проживавший в сельской местности. В 1995 г. больным холерой оказался пьяница, живший в антисанитарных условиях, тесно общавшийся с лицами без определенных занятий и пивший сырую воду из открытых водоемов. В 1996 г. одним из первых больных был ребенок, страдающий олигофренией, неспособный соблюдать правила личной гигиены, а вторым - чабан, живший во временном жилье (кутане) в условиях не соответствующих санитарным нормам и пользовавшийся для питья и гигиенических целен сырой водой открытых водоемов. Поэтому для выработки научно обоснованных предложений по совершенствованию профилактических противохолерных мероприятии в межэпидемнческий период нами был изучен уровень санитарного блнгоустройстпа 1075 сельских населенных пунктов и 27 городов, в которых, по данным на 1995 г. проживало соответственно 1 001 408 и 746 000 человек. При этом было определено число лиц, проживающих в благоустроенных (имеется водопровод и канализация) и неблагоустроенных домах и квартирах. Анализ полученных данных показал, что из 1 900 170 человек, проживающих в 1102 населенных пунктах РД, 1 375 480 человек или 72,4% обследованного населения имели неблагоустроенное жилье. При этом в населенных пунктах, расположенных в горной зоне, неблагоустроенное жилье имели 98,1% населения или 324 138 человек, в предгорной - 98% или 336 270 человек, а в равнинной - 58,5/о или 721 526 человек. Лучшие условия жизни имеются в населенных пунктах равнинной зоны. Однако в разных ее частях уровень благоустройства

значительно отличается (табл.2). В северной части равнинной зоны, где

Таблица 2

СПИ])Ш 6Л11;С1)«1«10 МСШНЫХ IVиш Р(С1)'Й11П Дкксш

Количество Количество

Клииато- обследо- Число проживаю- Число Количество

теотрафи- ванных благоуст- щих вниз; неблагоуст- проживающих

чеоие населенных роенных жителеи роенных в них жителеи

зоны пунктов домов afc (%) домов абс. (%)

Север 30795 135305

равнины 100 6679 (18,5%) 26273 (81,5%)

Центр М4П 371129

равнины 130 77010 (50,9%) 64503 (49,1%)

Юг 96708 215092

равнины 97 15107 (30,9%) 34652 (69,1%)

Север 2570 1(57300

предгорий 12 385 (1,5%) 2508 (98,5%)

Центр 1914 20386

предгорий 24 379 (W 4041 (91,4%)

Юг 2070 142030

предгорий 204 343 (1,4%) 21444 (98,6%)

Центр 4965 203335

гор 270 949 (2,4%) 38678 (97,6%)

Юг 1197 120803

гор 265 224 (1,0%) 22833 (99,0%)

преобладает сельское население, в неблагополучных санитарных условиях живет 81,5% населения (135 305 чел.), в южной - 69,1% (215 052 чел.) обследованных лиц. Поэтому представление о несколько лучшем, чем в других климато-географических зонах, благоустройстве населенных пунктов складывается, в основном, за счет центральной части равнинной зоны, где из 755 600 обследованных только 49,1% живут в домах без водопровода и канализации. Полученные данные о благоустройстве населенных пунктов в РД были использованы для прогнозирования эпидемической ситуации по ОКИ и для коррекции объемов и

направленности профилактических мероприятий в отношении холеры, что нашло отражение в Постановлении Правительства «Об эпидемической обстановке в РДн мерах по профилактике инфекционных заболеваний», в приказе ЦГСЭЛ в РД N 138 от 12.09.95, объявившего вышеуказанное I Установление Правительства, а также в приказе ЦГСЭН N 26 от 5.05.96 << О неудовлетворительном выполнении приказа ЦГСЭН РД от 12.09.95 г. N 138».Учитывая то обстоятельство, что ряд ОКИ нехолерной этнологии имеет общие с ней способы распространения, а неспецефнческая профилактика кишечных инфекции в холерные межэпидемическне периоды способствует снижению риска распространения холеры в случаях ее завоза, нами был проведен анализ заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями в РД (рис.3).

350

хо

250 200 150 100 50

1

=1=

1967 1338 1563 19Ю 1331 1952 1333 1 93» 1995

Рнс-1.Инфекционная забслеааемояъ в Республик« Дагестан (на 100000 населения)

!- басимсЯ тиф; 2- бактериальная дизентерия; 3- вирусный гепатит

Так, бактериальная дизентерия, распространяющаяся преимущественно контактно-бытовым и пищевым способами передачи, ре-гистрнруется в республике практически повсеместно. При этом наиболее высокие интенсивные показатели заболеваемости дизентерией отмечаются среди населения равнинной зоны республики, наиболее поражаемой н холерой, что свидетельствует о реальной возможности повторения событии 1994 г. Нарастает заболеваемость брюшным тифом и гепатитом Л, инфекциями распространяемыми преимущественно водным путем. Последнее обстоятельтво в связи с полученными памп данными о значительной

фекальной контаминации открытых водоемов н плохим состоянием ( водопроводных сетей чревато активизацией водного фактора передачи ' холеры, что ранее не было характерно для 1'Д, а потому является наиболее опасным явлением. Полученные данные о состоянии заболеваемости ОКИ в республике были учтены нами при разработке упомянутого выше Плана мероприятий но санитарной охране территории РД от завоза и распространения карантинных заболеваний на 1996 -2000 годы.

Оценивая необходимость и направленность профилактических противохолерных мероприятии вмсжзипдемические периоды, нельзя не остановиться па вопросах поддержания противоэпидемической настороженности медицинского персонала н различных групп населения в отношении этой болезни. Так, отсутствие данных о генезе возникновения эпидемических проявлений холеры на территории РД в 8 из 25 отраженных в литературных и фондовых источниках случаях за период с 1830 но 1996 год косвенно свидетельствует о возможных ошибках диагностики первых случаев этой болезни. Для оценки вероятности таких ошибок было изучено 2312 первичных документов (карт эпидемиологического расследования, историй болезни) за июль-октябрь 1994 г.. Анализ документов показал, что даже в условиях вспышки холеры имели место 26 выявленных нами случаев ошибочной диагностики при холере, которые можно объяснить лишь отсутствием настороженности врачей в отношении этой инфекции. Ошибки диагностики имели место на протяжении практически всей вспышки. В июне - I, июле -11, августе - 13 и в сентябре - 1 ошибка.

У 19 больных, поступивших в стационары с явными сигнальными признаками холеры, правильный диагноз был поставлен лишь после получения положительного ответа бактериологического обследова-ння, проводившегося в 1994 г. всем больным, независимо от диагноза при поступлении. Из них поступили в инфекционные стационары с диагнозами: пищевой токсиконнфекцнн (6), острого энтероколита (5), ОКЗ (4), острого колита (2), пищевого отравления (1) и острой дизентерии (1). Больным, поступившим в неинфекцнонные стационары,с явлениями растройства желудочно-кишечного тракта до получения положительного бактериологического ответа ставили диагнозы легочио-сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, алкогольной кардиомиопатин, иочечно-сердечпон недостаточности. В остальных случаях лицам, не подвергавшимся бактериологическому обследованию,

щагноз холеры был поставлен ретроспективно после их смерти, так как ши явились установленными источниками холеры для присутствовавших !а похоронах и поминках лиц.

Изложенное свидетельствует о возможных ошибках диагностики 1ервых случаев холеры, последствиями которых может стать заиаз-[ыванпе в проведении мероприятий по локализации эпидемических >чагов и распространение инфекции. В связи с этим нами были федложены меры по систематическому поддержанию постоянной про-ивоэпидемическон готовности специалистов лечебио-нрофнлактнчес-сих учреждений, изложенные в Плане мероприятий но санитарной ох->ане территории РД от завоза и распространения карантинных завоеваний на 1996 -2000 гг. и Санитарных правилах но предотвращению 1авоза и распространения холеры на территории РД, 1996. Для проверки 'ровня знании населения по вопросам профилактики холеры и гффектнвности санитарной пропаганды нами впервые для этой инфекции было проведено анонимное со; щолога-отш демио логическое ан-сетированне 1789 респондентов что, по мнению Э.Ноэль /1978/, )беспечивает получение объективных данных. Статистическая обра-гатка полученных материалов показала, что 80,6% детского и 13 росло го населения Дагестана считают себя осведомленными по сказанным вопросам. Однако правильные ответы на вопросы о причинах возникновения холеры в Дагестане дали лишь 18,8% опрошенных. _) кол о 30% респондентов вообщеневерили, чтов 1994 г. в Дагестане была :олера. Лучше других о возникновении холеры были осведомлены нколышки старшего возраста (до 79,6% опрошенных) и пожилые люди ¡0 н более лет (70,0%). Наиболее слабо осведомленными о причинах юзникповенля холеры и мерах ее профилактики оказались молодые поди без определенных занятий (54,4%). В опасность заражения холерой верят 71,0% респондентов. Однако при реальной опасности шфицирования лишь 49,3% будут соблюдать правила личной гигиены; 17,9% откажутся от участия в свадьбах; 24,5 % небудут присутствовать |а похоронах и поминках и 5,4% будут избегать контактов с больными подьмн. Только 1,6% респондентов правильно ответили о том, какие 1еотложные меры нужно принять в отношении заболевшего холерой шеи а семьи.

В целом наиболее осведомленными в вопросах профилактики :олеры оказались школьники старших классов, группы населения с 1ысшнм н неоконченным высшим образованием. К группам, малоподго-

товлсппым и« указанным вопросам, относятся лица с начальный образованием, рабочие и временно неработающие. Проведенные исследования показывают, что необходимо изменить формы и методы санитарной пропаганды и нацелить их для успешного воздействия на малоподготовленные в противоэпидемическом отношении группы населения, Результаты социолого-энндемиолйгнческого анкетирования показывают также, насколько трудно изменить сложившиеся века,ми традиции, связанные с массовым скоплением людей в эпидемиологически опасных местах.

В связи с последним обстоятельством нами был разработан и внедрен ряд указанных выше мер, направленных на противоэпидемическое обеспечение некоторых культовых обычаев, обрядов и традиций, включающих паломничество, а также похороны и поминки.

Представленная диссертационная работа явилась научным обоснованием разработки, а полученные результаты фактической основой 11 документов республиканского уровня внедрения, включая «Санитарные правила по предотвращению завоза и распространения холеры на территории Республики Дагестан», 1996. Указанные документы не противоречат, а с учетом особенностей Дагестана дополняют требования Международных медико-санитарных правил (Женева, 1985) и Правил но санитарной охране территории России от завоза и распространения опасных инфекционных болезней ( Москва, 19.95).

ВЫВОДЫ

1. За период с 1830 по 1996 год в Дагестане отмечены 20 эпидемических по холере лет. В 4 случаях эпидемии продолжались в течение I года, а в 5 - в течение 2-4 смежных лет, что свидетельствует о возможности временного укоренения холеры на территории республики.

В промежутках между эпидемиями холеры отмечено 9 межэниде-мическнх периодов, продолжительностью от 2 до 45 лет. Наличие межэпидемических периодов столь различной продолжительности свидетельствует об актуальности выбранного нами направления исследований.

2. Из 25 первых случаев холеры в эпидемические годы, охарактеризованных в литературных и фондовых источниках, 17 являлись следствием документированных завозов инфекции морским, железнодорожным, автомобильным и авиационным транспортом из пораженных этой болезнью регионов России и из-за рубежа, что подчер-

нзаст преимущественно завозной характер возникновения эпидеми-ских проявлении холеры в Дагестане.

3. Изучение интенсивности и особенностей макро-н мнкромиг-1ЦНОППЫХ процессов населения позволили установить контннгенты щ, подвергавшиеся повышенному риску заражения холерой, опреде-ггь сроки вероятного времени н территории риска , в которые »зможеи занос инфекции. Результаты этих исследований обеспечили ьзработку комплекса научно обоснованных профилактических мероп-1ятий, снижающих риск завоза холеры в современных условиях Да-стана.

4. Впервые выявлены статистически достоверные различия ?жду интенсивностью распространения холеры п условиях различных гимато-географических зон республики. Наиболее угрожаемой но мере зоной является равнинная. Далее следует горная и предгорная, ыявлеиные отличия позволили провести эпидемиологическую ]фференцнацшо территории Дагестана, использованную при нланиро-иши и проведении профилактических мероприятий в постэнидеми-:ский период.

5. По данным изучения обстоятельств заражения 2612 человек i период с 1969 но 1994 год было установлено, что в условиях Дагестана )еобладал контактно-бытовой способ передачи, составивший до 71,6% ех случаев зарал<ения.

В меньшей степени был распространен пищевой путь, доля косого достигала 15,6 %. Самым малоактивным оказался водный путь, >ставлявший от 2 до 4,9% случаев заражения. Указанные особенности гализацнп механизма передачи инфекции были учтены при разработке змплекса мероприятий по профилактике холеры в межэнидемические ?рноды.

6. Распространению холеры в Дагестане способствовали тради-юнно сложившиеся особенности жизни населения, сопровождающиеся сным общением значительных труни населения (похороны, поминки, одьбы), в связи с чем нами предложены конкретные меры но нро-Iвознидемическому обеспечению таких событий.

7. Уровень санитарно-гигиенического обеспечения населения агсстапа низок. Из 1 900 170 опрошенных человек, проживающих в 102 населенных пунктах, 72,4% имеют жилье без'водопровода и ка-ишзацпи. Особенно неблагоприятны условия жизни в сельских равная предгорной п горной зон, где без удобств живут 98,0 н .98,1%

населения соответственно. , 11олучеппыс данные использованы для коррекции объемов и

' направленности профилактических мероприятий в отношении холеры.

8. Исследования проб воды 2467 основных источников водоснабжения в РД показали, что 30,6% из них не соответствуют нормам но бактериологическим показателям. За последние 5 лет состояние водоисточников ухудшилось в 1,6 раза.

Нарастающее микробное загрязнение водоемов, наряду с частыми авариями на водопроводах, перебоями водоснабжения и увеличивающимся числом случаев использования населением не соответствующей требованиям ГОСТ воды для питьевых и хозяйственно-бытовых целей, может привести к резкой активизации водного способа распространения холеры. В связи с этим, с нашим участием разработан проект Государственной целевой программы но улучшению водоснабжения населения РД, а также внедрен комплекс мер, направленных на своевременное выявление холерных вибрионов в водоемах.

9.Оценка уровня заболеваемости и территориального распространения острых желудочно-кишечных инфекций в РД показала, что бактериальная дизентерия, передающаяся преимущественно контакт-но-бытовым и пищевым способами, распространена практически повсеместно, а уровень заболеваемости этой болезнью не снижается. Отмечается рост заболеваемости брюшным тифом и гепатитом А - инфекциями, распространяющимися преимущественно водным путем. Таким образом, сохраняются условия для интенсивного распространения холеры в РД в случаях се завоза, что свидетельствует о необходимости усиления профилактики ОКИ в республике.

10. Впервые для изучения социально-психологических аспектов противоэпидемической готовности населения в отношении холеры, был широко использован метод анонимного соцнолого-эппдемиологического анкетирования. Результаты опроса 1789 респондентов показали, что наиболее осведомленными в вопросах профилактики холеры являются школьники старших классов, лица с высшим и незаконченным высшим образованием. К малоподготовленным группам относятся лица с начальным образованием, рабочие и временно неработающие.

11. Уровень иротивоэнидемической подготовки населения РД низок. Несмотря на го, что в опасность заражения холерой верили 71,0% респондентов,' при реальной опасности инфицирования полностью соблюдать правила личной гигиены будут 49,3%, откажутся от участия

похоронах 24,5% и ограничат контакты с больными людьми 5,4% [рошенных. Полученные данные были использованы при составлении >едложешш по профилактике холеры в межэпидемические периоды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ляховер М.Л., Хизгияев В.И., Гаджиева С.З., Омариева Э.Я., антнна Л.Ю. Влияние климато-географическнх особенностей гспублнкн Дагестан на развитие эпидпроцесса холеры // Принципы практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Акт. вопр. i3работки микробиол. питат. сред и тест -систем. Матер, докл. :еросийс. науч.-практ. конф. -Махачкала, 1994,- С.35.

2.Махмудова П.К., Найдина О.Ю., Хачпров Д.Г., Рохоев М.-А., Омариева Э.Я., Хизгияев В.И. Некоторые аспектыэпидемнологнп потного тифа в Республике Дагестан // Сб.науч.тр. - Махачкала, '96- С.57-59.

3.ОмариеваЭ.Я., Исмаилов Ф.М., КорягтшаН.В., МилихинаА.В. })фективность бактериологической диагностики инфекционных болеваннй в Республике Дагестан//Сб.науч.тр .- Махачкала, »96.- С. 25-28.

4.Омариева Э.Я., Асваров Б.М.,Алиев Ш.Г., Хнзгняев В.И. Опыт [боты органов госсанэпидслужбы Республики Дагестан в гганизации контроля за проведением Хаджа в плане 1едупреждештя завоза холеры // Сб. науч. тр.- Махачкала, 1996. -158-159.

5.Омариева Э.Я., Асваров Б.М., Алиев Ш.Г., Хизгияев В.И. пыт работы госсанэпидслужбы Республики Дагестан в организации нтроля за проведением хаджа // Журн. микробиол., эпидемиол. иммунобнол. - 1996.- N 3. Приложение. - С. 47-48.

6. Санитарные правила по предотвращению завоза и снространения холеры на территории Республики Дагестан, □работаны Центром Госкомсанэпнднадзора в Республике Дагестан )мариеваЭ.Я., РохоевМ.-Р.А., ПантинаЛ.Ю., АлиевШ.Г., Чернышев П.), Дагестанским научным Центром РАМН (Хизгияев В.И., джиева С.З., Асваров Б.М.). Издание официальное,-Махачкала, 96,- 36 с.

7.Омариева Э.Я., Хизгияев В.И., Рохоев М.-Р.А., Асваров Б.М., 'бакаров У. Г. Проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в

Дагестане//Бгол. Медицина. Наука и практика.-Махачкала, 1995.-N1,- С.30-33.

8.Хизгияев В.И., Гаджиева C.B., Омариева Э.Я., Хачиров Д.Г. Региональные гигиенические и социально-психологические предпосылки эпидпроцесса холеры в Республике Дагестан в 1994 году /',/ Вопросы оптимизации учебного процесса: Матер, учебно-метод. конф. Дагестанской гос. мед. акад. -Махачкала, 1996 -С.112-114.

9.Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Дагестан в 1995 г> /Под ред. Главного Государственного санитарного врача по Республике Дагестан Омариевой Э.Я.- Махачкала, 1996.-114 с.