Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

На правах рукописи

ВЕРХОВОДОВА Ольга Владимировна

Пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Защита состоится 19 апреля 2005 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.04 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан 18 марта 2005 года.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Алла Прокофьевна Голубева доктор медицинских наук, профессор Людмила Ефимовна Сырцова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Линденбратен

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Виктор Григорьевич Петухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проводимые в настоящее время реформы здравоохранения России, направленные на развитие рыночных отношений и переход на страховые принципы оплаты медицинской помощи, требуют повышения эффективности деятельности экспертных структурных подразделений учреждений системы здравоохранения, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых медицинских организаций (СМО). Работа служб по контролю качества медицинской помощи (КМП) напрямую связана с уровнем подготовки специалистов-экспертов.

В литературе отмечаются противоречивые мнения о профессионализме специалистов вневедомственного контроля КМП. В одних работах подчеркивается недостаточный уровень их квалификации и субъективность экспертных оценок (А.Л. Линденбратен, 1996; Н.Н. Абашин, 1999; О.П. Щепин с соавт., 2002; А.Л. Пидцэ, 2003; Т.П. Васильева с соавт., 2004). Результаты других исследований показывают, что вневедомственный контроль КМП, в основном, проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный практический опыт в клинической среде и квалификационную категорию не ниже первой (В.Ф. Чавпецов с соавт., 1998; В.Д. Пермяков, 1998; И.Б. Симкина с соавт., 2002; А.А. Черепова, 2004; Г.Ю. Тюленева, 2004).

Многими авторами отмечается, что независимо от уровня профессионализма экспертов качества медицинской помощи организационные и профессионально-психологические особенности их деятельности требуют специфических знаний (В.Д. Евдокимов с соавт., 1999; А.Л. Линденбратен, 2001; Л.Е. Сырцова, 2002; В.Ф. Чавпевцов, 2003; А.П. Голубева, 2003; И.А. Захаров с соавт., 2004). До настоящего времени не разработаны единые методологические подходы к решению проблемы подготовки специалистов, проводящих контроль КМП (Б.А. Поляков с соавт., 2003; В.А. Хархардина, 2003; И.В. Новокрещенов с соавт., 2003; A.M. Таранов с соавт., 2004).

Организация и проведение циклов повышения квалификации специалистов по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС осуществлялись практически с начала введения в России обязательного медицинского страхования (В.О.Флек с соавт., 2003; САШвидкин, 2003). Отсутствие исследований, направленных на изучение эффективности этой подготовки, недостаточное освещение в литературе вопросов, отражающих потребности в обучении с учетом различий функциональных задач специалистов изучаемой категории, а также вопросов формирования программ их повышения квалификации явились основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

ЦЕЛЬЮ исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций, направленных на совершенствование последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе ОМС.

В соответствии с поставленной целью были разработаны следующие ЗАДАЧИ.

1. Выявить проблемы организации контроля КМП в системе ОМС (кадры и их деятельность), в том числе последипломной подготовки специалистов, на основе анализа нормативно-правовой базы и источников литературы.

2. Разработать адекватную методику изучения кадрового состава, деятельности и последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3. Выявить особенности социально-демографической, профессиональной характеристик специалистов; изучить функции и психологические аспекты их деятельности.

4. Определить потребность в знаниях у специалистов рассматриваемой категории и ее реализацию на курсах повышения квалификации; изучить организацию и эффективность их последипломной подготовки.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию нормативно-правовой базы по контролю КМП в системе ОМС и последипломной подготовки специалистов рассматриваемой категории.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые:

- научно обоснована необходимость совершенствования нормативно-правовой базы по вопросам контроля качества медицинской помощи в системе ОМС и последипломной подготовки специалистов;

- выявлены особенности социально-демографической и профессиональной характеристик специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС, выполняемых ими функциональных задач; описан ряд психологических аспектов экспертной деятельности в системе ОМС;

- определена потребность специалистов в знаниях в зависимости от их функций, в кратности тематического повышения квалификации по отдельным вопросам, а также основные направления совершенствования программ последипломной подготовки;

- оценена эффективность обучения специалистов в зависимости от качества преподавания и организации циклов повышения квалификации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы исследования предназначены для практического использования:

- руководителями фондов ОМС и СМО при планировании, отборе и подготовке кадров подразделений по вневедомственному контролю КМП, а также при разработке нормативно-правовых актов в этой сфере;

- образовательными учреждениями дополнительного профессионального образования (ДПО), осуществляющими обучение этих специалистов, при формировании учебных программ, планов и преподавательского состава.

Направлено информационно-аналитическое письмо «Состояние и пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС» ряду образовательных учреждений ДПО, осуществляющих обучение экспертов качества медицинской помощи (от 15 марта 2005 года).

Результаты диссертационного исследования рассмотрены и приняты Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития для работы по организации контроля качества медицинской помощи (справка о внедрении от 16 марта 2005 года).

Предложения по повышению эффективности обучения специалистов изученной категории использованы кафедрой гематологии и гериатрии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в практике последипломной подготовки этой категории работников на тематических циклах повышения квалификации по теме: «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (акт о внедрении от 12 января 2005 года).

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты диссертационной работы представлены, доложены и обсуждены:

- на межкафедральной научно-практической конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, общественного здоровья и здравоохранения ФПВПО, лаборатории проблем эффективности труда в здравоохранении, лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации Научно-исследовательского института общественного здоровья и управле-

ния здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (протокол № 19 от 29 декабря 2004 года);

- на II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности (Москва, 26 марта 2004 года);

- на юбилейной конференции «Современные проблемы общественного здоровья и организации здравоохранения» (Омск, 12 ноября 2004 года);

- в Управлениях кадров и организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Необходимость совершенствования действующей нормативно-правовой базы по вопросам контроля КМП в системе ОМС и последипломной подготовки специалистов (уточнение понятийного аппарата, должностей специалистов на основе различий их функциональных задач, пересмотр квалификационных требований).

2. Пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе ОМС:

- направления совершенствования учебных программ по сертификации специалистов и их тематическому повышению квалификации;

- зависимость эффективности обучения от организации семинаров;-направления улучшения планирования и организации подготовки специалистов изученного контингента.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа представлена на 166 страницах машинописного текста, в том числе 112 страниц основного текста, 18 таблиц и 24 рисунка. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Библиографический указатель содержит 170 отечественных и 33 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературных источников и нормативно-правовой базы по вопросам контроля КМП в системе ОМС. Выявлено ряд проблем организации данного вида контроля, деятельности и последипломной подготовки специалистов. В литературе недостаточно освещены вопросы организации и эффективности обучения специалистов рассматриваемого контингента, их потребности в знаниях.

Во второй главе представлены база, материалы и методы исследования. В соответствии с разработанной методикой были использованы статистический, социологический, психосоциометрический, аналитический (SWOT-анализ) методы. Для изучения профессионализма специалистов применялись априорный и тестовый методы.

Исследование проводилось в несколько этапов.

На начальной стадии (1999—2002 гг.) сформированы цель и задачи исследования; выявлены проблемы организации контроля КМП в системе ОМС по источникам литературы и действующей нормативно -правовой базе; разработаны первичные учетные документы; проведено пилотажное анкетирование слушателей семинара по вопросам качества медицинской помощи.

На втором этапе (2003 г.) проводился по разработанной методике сбор материала (схема 1). Единицами наблюдения явились:

1) специалист, проводящий контроль КМП в системе ОМС;

2) программа и учебный план семинара для этих специалистов;

3) слушатель цикла повышения квалификации по вопросам КМП в системе ОМС. Осуществлялось анкетирование 523 специалистов рассматриваемой категории, по результатам которого выявлены особенности социально-демографической, профессиональной характеристик респондентов; изучены их функции и психологические аспекты экспертной деятельности; а также определены потребности в знаниях и периодичности обучения с учетом различий функциональных задач.

Проведен анализ 2-х программ, утвержденных Минздравом России и ФОМС, и 4-х учебных программ, используемых рядом образовательных учреждений ДПО для подготовки специалистов изученного контингента. Результаты данных анкетирования 230 слушателей семинаров по вопросам КМП позволили оценить работу преподавателей. Уровень и эффективность профессиональной подготовки специалистов определялись по итогам их тестирования в начале («входящий» контроль знаний) и по окончанию семинаров («исходящий» контроль).

Схема 1. МЕТОДИКА СБОРА МАТЕРИАЛА

В течение третьего этапа (2004 г.) осуществлялась обработка полученной информации с помощью методов параметрической и непараметрической статистики (определение средних величин, их ошибок, критериев достоверности, коэффициентов корреляции); проводился анализ статистической информации, анализ слабых, сильных сторон, возможностей и ограничений последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС (SWOT-анализ). Математическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощь пакета компьютерных программ «Microsoft Access» и «Microsoft Excel».

Втретьей главе «Социально-демографическая и профессиональная характеристики специалистов, проводящихконтроль качествамеди-цинскойпомощи в системе обязательногомедицинского страхования, и их деятельность» проведен анализ структуры специалистов изученного контингента и выявлен ряд особенностей состава по полу и возрасту, основному месту работы, стажу по основной медицинской специальности и экспертной деятельности в системе ОМС.

Женщин среди респондентов было значительно больше (61%), чем мужчин (39%). Средний возраст специалистов изученного контингента составил 50,7±1,0 года. Более 2/3 респондентов (68%) являлись специалистами предпенсионного и пенсионного возрастов. Выявлены особенности возрастного состава анкетируемых по основному месту работы. Наименьшее число лиц предпенсионных и пенсионных лет (54,4%, р<0,05) отмечалось в ТФ ОМС и их филиалах (в сравнении с работниками СМО, органов управления и учреждений здравоохранения и клинических кафедр медицинских образовательных учреждений России — в среднем 75,0%, р>0,05), что целесообразно учитывать при планировании резерва специалистов рассматриваемой категории.

По основной медицинской специальности респонденты были представлены терапевтами или врачами других клинических специальностей (90%); организаторы здравоохранения составили лишь десятую часть опрошенных. Большинство специалистов изученного контингента имели стаж работы по основной медицинской специальности от 21 года и выше (71,7%), а его среднее значение составило 20,4±0,6 года, что соответствует установленным квалификационным требованиям к должностям.

Более половины респондентов осуществляли контроль качества медицинской помощи в системе ОМС более 5 лет (55,4%), средний стаж по вневедомственному контролю составил 4,5±0,3 года.

Изучение нормативных документов по вопросам организации контроля КМП в системе ОМС показало, что критерием дифференцирова-

9

ния должностей специалистов рассматриваемой категории является место основной работы (штатные эксперты КМП страховых медицинских организаций и внештатные медицинские эксперты).

Анализ профессионального состава специалистов по основному месту работы показал, что около 2/3 опрошенных представляли работники учреждений здравоохранения и ТФОМС (соответственно 34,7% и 32,7%, р>0,05); специалисты СМО составили 28,1%, а сотрудники клинических кафедр медицинских образовательных учреждений России—4,4% (рис. 1).

Рис. 1. Составреспондентов по ихосновному местуработы (в % к итогу).

Проведенный анализ функциональных задач специалистов по контролю КМП выявил преобладание у них определенных функций, то есть сложившуюся в практике узкую специализацию, что позволило разделить респондентов на три группы: 1 гр. — организаторы экспертизы КМП (25,1%), 2 гр. — врачи-эксперты КМП (43,4%), 3 гр. — специалисты, выполняющие смешанные функции («смешанная» группа) (31,5%). Частота выполнения функциональных задач тремя названными группами отображена на рис. 2.

Наиболее часто организаторы экспертизы КМП (первая группа) выполняли функции по защите прав застрахованных (82,0%) и организации плановых и внеплановых экспертиз КМП (39,0%). Эти специалисты, в основном, были представлены работниками ТФОМС (71,0%) и лишь треть респондентов этой группы являлись представителями СМО.

Врачи-эксперты КМП(вторая группа) преимущественно являлись внештатными медицинскими экспертами (90,3%). Они осуществляли экспертизу качества медицинской помощи в системе ОМС (100%), но привлекались к ее проведению редко — менее 4 раз в месяц (94,3%). Штатные работники ТФОМС и СМО составили всего 9,7%.

«Смешанную» группу составили специалисты ТФОМС (42,4%) и СМО (57,6%). Их основными функциями были оценка качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи (100%) и проведение первичного экспертного контроля (51%). К проведению экспертизы КМП в системе ОМС эти специалисты привлекались довольно часто: от 4 раз в месяц и выше (77,0%).

1 группа 2 группа 3 группа

■ защита прав застрахованных

ЕЗ организация и проведение экспертиз КМП в системе ОМС

□ проведение непосредственно экспертизы КМП

□ проведение первичного экспертного контроля □другие функции (среднее значение)

Рис. 2. Функции трехгрупп специалистов, проводящих контроль КМПв системе ОМС (на 100опрошенных).

Таким образом, принципы дифференцирования специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС, в действующей нормативно-правовой и реально сложившейся практике работы учреждений системы ОМС различны. Примененное нами разделение специалистов на основе преобладания их функциональных задач позволило углубленно изучить

11

организацию последипломной подготовки штатных врачей-экспертов КМП ТФОМС, не определенных в совместном приказе Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Оценка профессиональных характеристик респондентов не выявила соответствие их квалификационным требованиям к должностям, отраженным в нормативно-правовой базе. Отсутствовали сертификаты по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» у организаторов экспертизы КМП (71,0%) и специалистов «смешанной» группы (81,0%). Причем среди специалистов СМО, не имевших названных сертификатов, было больше (55,0%), чем в ТФОМС и их филиалах (45,0%); 45,0% врачей-экспертов КМП и 50,0% специалистов «смешанной» группы была присвоена вместо высшей квалификационной категории только первая или вторая. Анализ данной информации необходим для перспективного планирования подготовки специалистов по их сертификации и аттестации.

Изучение мнения респондентов об уровне своего профессионализма выявил, что, в основном, он достаточно высокий: оценки «хорошо» и «очень хорошо» составили 44,0%; анкетируемые были удовлетворены своей экспертной деятельностью (75,5±1,9 ответов на 100 опрошенных)

На успешность экспертной работы оказывают влияние ряд психологических факторов. К положительным приоритетам экспертной деятельности респонденты отнесли: востребованность труда (46,7±2,2), возможность дополнительного заработка (28,9±2,0) и обмена опытом с коллегами (22,9±1,8), перспективу самореализации (20,8±1,8). Персонал проверяемых организаций, по мнению анкетируемых, относился к их экспертной деятельности с пониманием и доброжелательностью (соответственно 59,7±2,2 и 27,3±2,0, р<0,05). По данным опроса результативность как достижение цели улучшения качества медицинской помощи не являлась приоритетной у специалистов изученного контингента (3,6±0,8).

Основными факторами, влияющими на неудовлетворенность анкетируемых своей работой, были высокая загруженность, возникновение конфликтных ситуаций и нерезультативность контроля КМП (соответственно 14,9±1,6, 11,9+1,4 и 10,9+1,4, р>0,05). В целом респонденты указали на отсутствие (53,7+2,2 на 100 опрошенных) или редкость (51,4+2,2) возникновения конфликтов в процессе их экспертной деятельности (р>0,05). 12

В процессе своей деятельности специалисты рассматриваемой категории испытывали ряд трудностей, среди которых наибольшую частоту составили недостаток знаний как в области организации и проведения контроля КМП, так и по другим вопросам деятельности системы ОМС (79,0±1,8 на 100 опрошенных).

В четвертой главе «Последипломная подготовка специалистов, проводящих контроль качествамедицинской помощи в системе обяза-тельногомедицинского страхования» представлен анализ потребности в знаниях этих специалистов, полноты охвата обучением и кратности их подготовки; проведен анализ учебных программ, а также оценена эффективность обучения данного контингента и изучена организация циклов повышения квалификации.

Анализ частоты прохождения специалистами обучения на сертификационных циклах повышения квалификации показал, что практически стопроцентный охват этой подготовкой выявлялся во всех функциональных группах (организаторы экспертизы КМП, внештатные, штатные врачи-эксперты КМП и специалисты «смешанной» группы, р>0,05). В целом 94,1% опрошенных обучались в течение последних 5 лет.

Врачи-эксперты КМП и специалисты «смешанной» группы наиболее часто проходили сертификацию по клиническим дисциплинам: по терапии — 39,2±3,2 и 43,0±3,9 на 100 опрошенных соответствующей группы, по хирургии - 25,1±2,9 и 24,8±3,4, по другим клиническим специальностям — 15,4±2,4 и 16,9±3,5. Организаторы экспертизы КМП чаще обучались на сертификационных циклах по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» (20,6±3,5). Около 10,0% организаторов экспертизы КМП и врачей-экспертов КМП прошли подготовку и имели сертификаты как по клиническим специальностям, так и по общественному здоровью и здравоохранению.

Тематическое усовершенствование специалистов осуществлялось в 3 раза реже их сертификации: лишь 28,1% респондентов прошли обучение в течение последних 5 лет. По вопросам организации и проведения экспертизы КМП наиболее часто проходили подготовку организаторы экспертизы КМП (31,3±4,1 на 100 опрошенных этой группы), в 1,7 раз реже их — специалисты «смешанной» группы (18,3±3,0). По экспертизе КМП, в том числе по методологическим основам и конкретной технологии ее проведения, в течение последних 5 лет врачи-эксперты повышали квалификацию крайне редко (1,4±0,8).

При изучении частоты прохождения специалистами тематического повышения квалификации выявлен дисбаланс охвата обучением отдельных групп респондентов. В территориальных фондах ОМС и СМО наибольшее внимание уделяется тематическому усовершенствованию штатных врачей-экспертов КМП: частота их обучения в 2,5 раза выше, чем у организаторов экспертизы КМП и специалистов «смешанной» группы (р<0,05). Внештатные врачи-эксперты КМП в течение последних 5 лет обучались на тематических курсах повышения квалификации в 10 раз реже штатных (р<0,05).

Анализ потребностей в знаниях специалистов трех функциональных групп выявил достоверные различия показателей. Врачи-эксперты КМП, в основном, считали свои знания достаточными для проведения экспертизы. Организаторы экспертизы КМП (первая группа) наибольшую потребность в знаниях отмечали по вопросам правового обеспечения системы ОМС (38,2±4,2 на 100 опрошенных) и экспертной деятельности (16,8±3,3), а также по стандартизации в здравоохранении (27,5±3,9). Потребность в этих направлениях знаний у специалистов 3-ей группы в 2 раза превышала показатели потребности у организаторов экспертизы КМП (р<0,05). Кроме того, специалисты «смешанной» группы испытывали необходимость улучшения своих знаний по клиническим вопросам.

Выявлена потребность респондентов в периодичности тематического усовершенствования. По «профильным» вопросам они считали необходимым обучаться один раз в три года (организация и проведение экспертизы КМП в системе ОМС; правовое обеспечение их деятельности; зашита прав пациентов; диагностика, лечение и профилактика заболеваний). Потребность в тематическом усовершенствовании по другим вопросам составила один раз в пять лет. К ним относились: организация ОМС, финансово-экономическое взаимодействие участников системы ОМС, ее правовое обеспечение, стандартизация в здравоохранении, территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, лицензирование медицинской деятельности, медицинская статистика.

Проведенный нами анализ Типовой программы, утвержденной Минздравом России и Федеральным фондом ОМС в 1999 году и рекомендованной ими для сертификации специалистов изучаемой категории (письмо ФОМС от 16.04.1999 № 2031/60-2и), и изучение мнения слушателей семинаров выявили необходимость совершенствования этой программы и плана обучения. Были отмечены: недостаточная длительность занятий по контролю КМП (менее 1/3); отсутствие тематических блоков 14

по правовому обеспечению здравоохранения и системы ОМС, по стандартизации; недостаточная детализация вопросов финансово-экономического взаимодействия участников этой системы; отсутствие тем, посвященных разборам сложных клинических случаев, трудностей при проведении экспертной оценки. Типовая программа не учитывает особенности экспертной деятельности в зависимости от выполняемых специалистами функциональных задач и не пересматривалась более 5 лет.

При формировании учебных программ образовательные учреждения (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Читинская государственная, Волгоградская медицинские академии и НОУ «Российский новый университет»), как правило, старались учесть потребности обучаемых: усиливали блок «профильных» вопросов (организация и проведение контроля КМП, защита прав застрахованных) и сокращали вопросы экономики, финансирования и планирования здравоохранения в условиях ОМС. Только на отдельных циклах повышения квалификации дополнительно в учебные программы были включены темы по стандартизации в здравоохранении.

Изучение пожеланий специалистов по содержанию программ их последипломной подготовки выявил необходимость актуализации занятий в зависимости от решаемых ими функциональных задач (68,1+5,4 на 100 респондентов) и изучения вопросов организации лекарственного обеспечения граждан России (43,3±5,7).

Анализ мнения слушателей семинаров о работе преподавателей показал, что курсанты высоко оценили содержание проводимых занятий и педагогическое мастерство лекторов: средние оценки слушателей оказались выше 4,5 баллов (по пятибалльной шкале). Структура состава преподавателей отдельных тем представлена на рис. 3.

Установлено, что работники учреждений здравоохранения и системы ОМС, в основном, привлекались к проведению занятий по правовому обеспечению системы ОМС и здравоохранения и по вопросам формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Сотрудники кафедр медицинских образовательных учреждений проводили занятия по медицинской статистике, организации здравоохранения и ОМС. По данным оценки рассматриваемым контингентом содержания занятий более высокие баллы имели преподаватели с практическим опытом работы, чем без него (соответственно 4,63 и 4,41 балла, р<0,05).

Рис. 3. Распределение преподавателей отдельныхтем в зависимости от ихместаработы (в%к итогу).

Изучение уровня теоретических знаний слушателей в начале семинаров показало, что 65,3% неправильных ответов было дано на вопросы по контролю качества медицинской помощи, более 25,0% неправильных ответов—по вопросам организации ОМС и здравоохранения, стандартизации здравоохранения имедицинской статистики.

Анализ эффективности теоретической подготовки специалистов показал низкие ее значения, особенно по вопросам организации здравоохранения и системы ОМС, правовому, финансово-экономическому взаимодействию ее участников, а также по стандартизации и медицинской статистике. Коэффициент эффективности (соотношение частот неправильных ответов при «входящем» и «исходящем» тестовых контролях знаний) составил в среднем 0,81, а его колебания на отдельных семинарах были от 0,03 до 1,56. Статистически достоверно (р<0,05) установлено, что эффективность обучения зависела от: выраженности практической составляющей занятий, т.е. возможностей использования знаний в экспертной деятельности специалистов (г=+0,93); выделения

и разъяснения преподавателями сложных случаев (гху=+0,85); применения активных методов обучения (г =+0,91), что корреспондируется с мнением слушателей о необходимости использования деловых игр, проведения занятий по решению ситуационных задач, «круглых столов» по обмену опытом в процессе обучения. Отмечена слабая зависимость эффективности теоретической подготовки курсантов по отдельным вопросам от уровня педагогического мастерства преподавателей — работников образовательных учреждений ДПО, а также учреждений здравоохранения и системы ОМС (г =±0,26, р>0,05).

В пятой главе «Пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» проведен анализ слабых, сильных сторон, возможностей и ограничений этого обучения ^"""ОТ-анализ), в результате которого разработаны основные направления оптимизации обучения специалистов изученного контингента.

1. По организации последипломной подготовки:

- формировать группы слушателей в зависимости от выполняемых ими функциональных задач; для тематического усовершенствования врачей-экспертов КМП планировать оптимальную численность групп— 10—15 чел.;

- для повышения эффективности обучения специалистов: значительно расширить использование в процессе обучения различных активных методов (деловые игры, ситуационные задачи, «круглые столы» по обмену опытом, проблемные дискуссии и др.); шире привлекать к проведению занятий специалистов, имеющих практический опыт по излагаемому ими материалу; применять различные формы контроля знаний слушателей («входящие» и «исходящие» тестовые контроли, защита курсовых работ, письменные вопросы, собеседование и др.); включать в учебный план практические занятия по разбору сложных в методическом и клиническом плане случаев проведения экспертизы качества медицинской помощи.

2. По содержанию учебных программ дополнительного профессионального образования для специалистов изученного контингента:

При тематическом повышении квалификации:

1. Планировать следующие приоритетные направления подготовки: нормативно-правовое обеспечение экспертной деятельности в системе ОМС; финансово-экономическое взаимодействие участников

системы ОМС; стандартизация в здравоохранении; государственная политика в сфере лекарственного обеспечения граждан России; его организация на федеральном, региональном уровнях и на уровне медицинского учреждения.

2. Актуализировать программы обучения для:

организаторов экспертизы КМП — по вопросам защиты прав застрахованных в системе ОМС, организации статистического исследования и принятия управленческих решений по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи;

врачей-экспертов КМП — по изучению опыта экспертной работы в различных регионах;

специалистов «смешанной» группы — по изучению опыта этой работы в различных регионах, вопросах экономического взаимодействия субъектов ОМС, а также роли, особенностей медико-экономической экспертизы.

При повышении квалификаиии для получения сертификата по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение»:

1. Учитывать следующие принципы структурирования очной части программы и учебного плана: расширение блока «профильных» тем (организация и проведение вневедомственного контроля КМП, защита прав застрахованных, правовое обеспечение этих направлений деятельности); детализация вопросов финансово-экономического взаимодействия участников системы ОМС; включение отдельных тематических блоков по правовому обеспечению деятельности систем здравоохранения и ОМС, по стандартизации здравоохранения и организации лекарственного обеспечения граждан в России.

2. При заочной форме обучения рекомендовать курсантам для самостоятельного изучения следующие темы: здоровье населения России; существующие системы здравоохранения в развитых странах; современное состояние ОМС и перспективы его развития; основы медицинской статистики.

3. Формировать учебные программы в соответствии с приказом Минобразования России от 18.06.1997 № 1221 «Об утверждении Требований к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ».

выводы

1. Анализ нормативно-правовой базы и литературных источников по вопросам управления качеством медицинской помощи в системе ОМС выявил ряд проблем. Неуточнены: понятия «экспертиза КМП», «контроль КМП» «защита прав застрахованных» и «первичный экспертный контроль КМП»; «эксперт КМП», «врач-эксперт КМП», «организатор экспертизы КМП» и «специалист по защите прав застрахованных»; нормы нагрузок, видов занятости, механизмов оплаты труда и ряд других организационно-методических и профессиональных аспектов деятельности; методологические подходы к последипломной подготовке.

2. В системе вневедомственного контроля КМП, в основном, работают женщины (61%), преимущественно предпенсионного и пенсионного возраста, являющиеся врачами клинических специальностей и имеющие значительный стаж по основной медицинской специальности (в среднем 20,4+0,6 года) и по экспертной деятельности в системе ОМС (в среднем 4,6+0,3 года). Треть респондентов (27%) также имеют опыт проведения ведомственного контроля КМП.

3. Имеет место различие принципов дифференцирования специалистов изученного контингента в действующей нормативно-правовой базе (по месту работы) и сложившейся практике работы учреждений системы ОМС (по преобладанию определенных функциональных задач). Выделены три группы: организаторы экспертизы КМП (1-ая группа) чаще выполняли функции по защите прав застрахованных (82%) и организации экспертизы КМП (39%); врачи-эксперты (2-ая группа) — проводили экспертизу КМП (100%); специалисты 3-ей «смешанной» группы — выполняли функции, связанные с первичным экспертным контролем (51%), и экспертизу КМП (100%). Изученный контингент, в основном, был удовлетворен своей экспертной деятельностью (75,5%). Результативность как достижение цели улучшения КМП для них не являлась приоритетной.

4. Специалисты изученного контингента имели сертификаты, в основном, по клиническим специальностям. Отсутствовали сертификаты по «Общественному здоровью и здравоохранению» (преимущественно среди работников СМО) и высшие квалификационные категории (у специалистов, осуществляющих экспертизу КМП), что не соответствовало требованиям нормативно-правовой базы. В 3 раза реже специалисты обучались на тематических циклах повышения

квалификации, чем на сертификационных. Выявлены достоверные различия частоты тематического усовершенствования среди врачей-экспертов КМП: внештатные специалисты обучались в 10 раз реже по сравнению со штатными врачами-экспертами ТФОМС и СМО.

5. Установлены достоверные различия потребностей в знаниях у специалистов трех функциональных групп. Организаторы экспертизы КМП испытывали необходимость улучшения знаний по финансово-экономическому взаимодействию участников системы ОМС, стандартизации здравоохранения и правовым вопросам; специалисты «смешанной» группы — еще и по различным клиническим направлениям. Врачи-эксперты КМП считали свои знания достаточными для выполнения экспертных функций.

Определена потребность в периодичности тематического усовершенствования специалистов: по «профильным» вопросам — один раз в три года (организация, правовое обеспечение и проведение вневедомственной экспертизы КМП; защита прав застрахованных; современные клинические направления); по другим вопросам деятельности системы ОМС — один раз в пять лет.

6. Типовая программа, рекомендованная Минздравом России и Федеральным фондом ОМС для сертификации специалистов изученного контингента, не в полной мере отвечает их потребностям в знаниях. Недостаточное отражение в ней вопросов организации контроля КМП, защиты прав застрахованных, правового обеспечения и финансово-экономического взаимодействия участников системы ОМС; а также отсутствие тем по стандартизации здравоохранения и организации лекарственного обеспечения граждан обосновывают необходимость совершенствования этой Типовой программы. Программы тематического усовершенствования лишь частично реализуют потребности в знаниях специалистов.

7. Выявлена низкая эффективность обучения специалистов изученного контингента по вопросам организации здравоохранения и системы ОМС, правовому, финансово-экономическому взаимодействию ее участников, а также по стандартизации и медицинской статистике, что обусловлено слабой организацией семинаров (р<0,05): не выраженностью практической составляющей занятий (гху=+0,93); и недостаточными: выделением и разъяснением преподавателями сложных случаев (г =+0,85), применением активных методов обучения (Гх=+0,91).

8. Не выявлено существенной зависимости эффективности теоретической подготовки специалистов по отдельным вопросам от педагогического мастерства преподавателей (гху=±0,26, р>0,05). Специалисты рассматриваемой категории считают наиболее содержательными занятия, проводимые преподавателями с практическим опытом работы (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования при совершенствовании нормативно-правовой базы по вопросам КМП и последипломной подготовки специалистов изученной категории:

1. Уточнить понятийный аппарат: «экспертиза КМП», «контроль КМП» и «защита прав застрахованных»; «эксперт КМП», «врач-эксперт КМП», «организатор экспертизы КМП», «специалист по защите прав застрахованных» и др.

2. Уточнить функциональные обязанности при формировании должностей специалистов.

3. При обновлении обязательных квалификационных требований к должностям специалистов конкретизировать вид, форму, тематику и периодичность их обучения.

Для руководителей территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций при планировании повышения квалификации специалистов изученной категории:

1. Увеличить охват подготовки внештатных врачей-экспертов по методологическим основам и вопросам технологии проведения экспертизы КМП на циклах тематического усовершенствования.

2. Учитывать оптимальную периодичность подготовки на тематических курсах повышения квалификации по вопросам контроля КМП и защиты прав застрахованных один раз в три года, по другим вопросам деятельности системы ОМС — один раз в пять лет.

Для образовательных учреждений, осуществляющих подготовку специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС:

1. При разработке учебных программ по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» для сертификации названного контингента включать отдельные тематические блоки по правовому обеспечению деятельности системы ОМС, по стандартизации здравоохранения и организации лекарственного обеспечения граждан РФ; расширить «профильные» темы (контроль КМП и защита прав застрахованных).

2. При формировании учебных программ тематического усовершенствования проводить их дифференцированную детализацию в зависимости от особенностей функциональных задач обучаемых слушателей: для организаторов экспертизы КМП — по вопросам защиты прав пациентов и принятия управленческих решений; для врачей-экспертов

КМП — по изучению существующего опыта экспертной деятельности; а для специалистов «смешанной» группы — еще и по вопросам экономического взаимодействия субъектов ОМС, особенностям медико-экономической экспертизы КМП.

3. При организации циклов повышения квалификации улучшить организацию преподавания путем формирования групп слушателей в зависимости от выполняемых ими функций. Для тематического усовершенствования врачей-экспертов КМП планировать оптимальную численность групп — 10—15 чел. Шире привлекать специалистов с практическим опытом к проведению занятий. Включать в учебный план практические занятия по разбору сложных случаев проведения экспертизы КМП. Расширить использование активных методов обучения. Применять различные формы контроля знаний слушателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебединская О.И., Верховодова О.В. Актуальные вопросы подготовки специалистов системы обязательного медицинского страхования. II ж. Вестник обязательного медицинского страхования. — 2000.— №5.— С. 29—31.

2. Голубева А.П., Верховодова О.В. Постдипломная подготовка медицинских экспертов вневедомственного контроля качества медицинской помощи. // В сб, «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров». — М., 2002. — С. 255—257.

3. Верховодова О.В. Профессиональная характеристика специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе ОМС (по результатам социологического исследования). // ж. Проблемы управления здравоохранением. — 2004. — №6 (19). — С. 57—56.

4. Верховодова О.В. Организационно-правовое обеспечение деятельности экспертов качества медицинской помощи. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции в сб. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности». —М.: «Юрист», 2004. — С. 339—341.

5. Верховодова О.В. Актуализация программ подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе ОМС. // В сб. Омский научный вестник «Современные проблемы общественного здоровья и организации здравоохранения». — Омск, 2004. — №3(28).— С. 135—138.

6. Верховодова О.В. Пути совершенствования обучения специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. // ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2005. — №2. — С. 22—24.

ММА им. И.М. Сеченова Подписано в печать 15.03.2005 г. Тираж 100 экземпляров.

\ - * 2 2 MAP 2005

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проводимые в настоящее время реформы здравоохранения России, направленные на развитие рыночных отношений и переход на страховые принципы оплаты медицинской помощи, требуют повышения эффективности деятельности экспертных структурных подразделений учреждений системы здравоохранения, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых медицинских организаций (СМО). Работа служб по контролю качества медицинской помощи (КМП) напрямую связана с уровнем подготовки специалистов-экспертов.

В литературе отмечаются противоречивые мнения о профессионализме специалистов вневедомственного контроля КМП. В одних работах подчеркивается недостаточный уровень их квалификации и субъективность экспертных оценок (A.JI. Линденбратен, 1996; H.H. Абашин, 1999; О.П. Щепин с соавт., 2002; А.Л. Пидцэ, 2003; Т.П. Васильева с соавт., 2004). Результаты других исследований показывают, что вневедомственный контроль КМП, в основном, проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный практический опыт в клинической среде и квалификационную категорию не ниже первой (В.Ф. Чавпецов с соавт., 1998; В.Д. Пермяков, 1998; И.Б. Симкина с соавт., 2002; A.A. Черепова, 2004; Г.Ю. Тюленева, 2004).

Многими авторами отмечается, что независимо от уровня профессионализма экспертов качества медицинской помощи организационные и профессионально-психологические особенности их деятельности требуют специфических знаний (В.Д. Евдокимов с соавт., 1999; А.Л. Линденбратен, 2001; Л.Е. Сырцова, 2002; В.Ф. Чавпевцов, 2003; А.П. Голубева, 2003; И.А. Захаров с соавт., 2004). До настоящего времени не разработаны единые методологические подходы к решению проблемы подготовки специалистов, проводящих контроль КМП (Б.А. Поляков с соавт., 2003; В.А. Хархардина, 2003; И.В. Новокрещенов с соавт., 2003; A.M. Таранов с соавт., 2004).

Организация и проведение циклов повышения квалификации специалистов по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС осуществлялись практически с начала введения в России обязательного медицинского страхования (В.О. Флек с соавт., 2003; С.А. Швидкин, 2003). Отсутствие исследований, направленных на изучение эффективности этой подготовки, недостаточное освещение в литературе вопросов, отражающих потребности в обучении с учетом различий функциональных задач специалистов изучаемой категории, а также вопросов формирования программ их повышения квалификации явились основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

ЦЕЛЬЮ исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций, направленных на совершенствование последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе ОМС.

В соответствии с поставленной целью были разработаны следующие ЗАДАЧИ.

1. Выявить проблемы организации контроля КМП в системе ОМС (кадры и их деятельность), в том числе последипломной подготовки специалистов, на основе анализа нормативно-правовой базы и источников литературы.

2. Разработать адекватную методику изучения кадрового состава, деятельности и последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3. Выявить особенности социально-демографической, профессиональной характеристик специалистов; изучить функции и психологические аспекты их деятельности.

4. Определить потребность в знаниях у специалистов рассматриваемой категории и ее реализацию на курсах повышения квалификации; изучить организацию и эффективность их последипломной подготовки.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию нормативно-правовой базы по контролю КМП в системе ОМС и последипломной подготовки специалистов рассматриваемой категории.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые: научно обоснована необходимость совершенствования нормативно-правовой базы по вопросам контроля качества медицинской помощи в системе ОМС и последипломной подготовки специалистов; выявлены особенности социально-демографической ■ и профессиональной характеристик специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС, выполняемых ими функциональных задач; описан ряд психологических аспектов экспертной деятельности в системе ОМС; определена потребность специалистов в знаниях в зависимости от их функций, в кратности тематического повышения квалификации по отдельным вопросам, а также основные направления совершенствования программ последипломной подготовки; оценена эффективность обучения специалистов в зависимости от качества преподавания и организации циклов повышения квалификации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы исследования предназначены для практического использования: руководителями фондов ОМС и СМО при планировании, отборе и подготовке кадров подразделений по вневедомственному контролю КМП, а также при разработке нормативно-правовых актов в этой сфере; образовательными учреждениями дополнительного профессионального образования (ДПО), осуществляющими обучение этих специалистов, при формировании учебных программ, планов и преподавательского состава.

Направлено информационно-аналитическое письмо «Состояние и пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС» ряду образовательных учреждений ДПО, осуществляющих обучение экспертов качества медицинской помощи (приложение 1).

Результаты диссертационного исследования рассмотрены и приняты Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития для работы по организации контроля качества медицинской помощи (приложение 2).

Предложения по повышению эффективности обучения специалистов изученной категории использованы кафедрой гематологии и гериатрии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в практике последипломной подготовки этой категории работников на тематических циклах повышения квалификации по теме: «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (приложение 3).

АПРОБАЦИЯ Л1АТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты диссертационной работы представлены, доложены и обсуждены: на межкафедральной научно-практической конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, общественного здоровья и здравоохранения ФПВПО, лаборатории проблем эффективности труда в здравоохранении, лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации Научно-исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением" Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (протокол № 19 от 29 декабря 2004 года);

- на II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности (Москва, 26 марта 2004 года);

- на юбилейной конференции «Современные проблемы общественного здоровья и организации здравоохранения» (Омск, 12 ноября 2004 года);

- в Управлениях кадров и организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Необходимость совершенствования действующей нормативно-правовой базы по вопросам контроля КМП в системе ОМС и последипломной подготовки специалистов (уточнение понятийного аппарата, должностей специалистов на основе различий их функциональных задач, пересмотр квалификационных требований).

2. Пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи в системе ОМС:

- направления совершенствования учебных программ по сертификации специалистов и их тематическому повышению квалификации;

- зависимость эффективности обучения от организации семинаров;

- направления улучшения планирования и организации подготовки специалистов изученного контингента.

выводы

1. Анализ нормативно-правовой базы и литературных источников по вопросам управления качеством медицинской помощи в системе ОМС выявил ряд проблем. Неуточнены: понятия «экспертиза КМП», «контроль КМП» «защита прав застрахованных» и «первичный экспертный контроль КМП»; «эксперт КМП», «врач-эксперт КМП», «организатор экспертизы КМП» и «специалист по защите прав застрахованных»; нормы нагрузок, видов занятости, механизмов оплаты труда и ряд других организационно-методических и профессиональных аспектов деятельности; методологические подходы к последипломной подготовке.

2. В системе вневедомственного, контроля КМП, в основном, работают женщины (61%), преимущественно предпенсионного и пенсионного возраста, являющиеся врачами клинических специальностей и имеющие значительный стаж по основной медицинской специальности (в среднем 20,4±0,6 года) и по экспертной деятельности в системе ОМС (в среднем 4,6±0,3 года). Треть респондентов (27%) также имеют опыт проведения ведомственного контроля КМП.

3. Имеет место различие принципов дифференцирования специалистов изученного контингента в действующей нормативно-правовой базе (по месту работы) и сложившейся практике работы учреждений системы ОМС (по преобладанию определенных функциональных задач). Выделены три группы: организаторы экспертизы КМП (1-ая группа) чаще выполняли функции по защите прав застрахованных (82%) и организации экспертизы КМП (39%); врачи-эксперты (2-ая группа) - проводили экспертизу КМП (100%); специалисты 3-ей «смешанной» группы - выполняли функции, связанные с первичным экспертным контролем (51%) и экспертизу КМП (100%). Изученный контингент, в основном, был удовлетворен своей экспертной деятельностью (75,5%). Результативность как достижение цели улучшения КМП для них не являлась приоритетной.

4. Специалисты изученного контингента имели сертификаты, в основном, по клиническим специальностям. Отсутствовали сертификаты по «Общественному здоровью и здравоохранению» (преимущественно среди работников СМО) и высшие квалификационные категории (у специалистов, осуществляющих экспертизу КМП), что не соответствовало требованиям нормативно-правовой базы. В 3 раза реже специалисты обучались на тематических циклах повышения квалификации, чем на сертификационных. Выявлены достоверные различия частоты тематического усовершенствования среди врачей-экспертов КМП: внештатные специалисты обучались в 10 раз реже по сравнению со штатными врачами-экспертами ТФОМС и СМО.

5. Установлены достоверные различия потребностей в знаниях у специалистов трех функциональных групп. Организаторы экспертизы КМП испытывали необходимость улучшения знаний по финансово-экономическому взаимодействию участников системы ОМС, стандартизации здравоохранения и правовым вопросам; специалисты «смешанной» группы -еще и по различным клиническим направлениям. Врачи-эксперты КМП считали свои знания достаточныш! для выполнения экспертных функций.

Определена потребность в периодичности тематического усовершенствования специалистов: по «профильным» вопросам - один раз в три года (организация, правовое обеспечение и проведение вневедомственной экспертизы КМП; защита прав застрахованных; современные клинические направления); по другим вопросам деятельности системы ОМС - один раз в пять лет.

6. Типовая программа, рекомендованная Минздравом России и Федеральным фондом ОМС для сертификации специалистов изученного контингента, не в полной мере отвечает их потребностям в знаниях. Недостаточное отражение в ней вопросов организации контроля КМП, защиты прав застрахованных, правового обеспечения и финансово-экономического взаимодействия участников системы ОМС; а также отсутствие тем по стандартизации здравоохранения и организации лекарственного обеспечения граждан обосновывают необходимость совершенствования этой Типовой программы. Программы тематического г усовершенствования лишь частично реализуют потребности в знаниях специалистов.

7. Выявлена низкая эффективность обучения специалистов изученного контингента по вопросам организации здравоохранения и системы ОМС, правовому, финансово-экономическому взаимодействию ее участников, а также по стандартизации и медицинской статистике, что обусловлено слабой организацией семинаров (р<0,05): не выраженностью практической составляющей занятий (гху=+0,93); и недостаточными: выделением и разъяснением преподавателями сложных случаев (гху=+0,85), применением активных методов обучения (гху=+0,91).

8. Не выявлено существенной зависимости эффективности теоретической подготовки специалистов по отдельным вопросам от педагогического мастерства преподавателей (гху=±0,26, р>0,05). Специалисты рассматриваемой категории считают наиболее содержательными занятия, проводимые преподавателями с практическим опытом работы (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ИХ ВНЕДРЕНИЕ Федеральному фонду обязательного медицинского страхования при совершенствовании нормативно-правовой базы по вопросам КМП и последипломной подготовки специалистов изученной категории:

1. Уточнить понятийный аппарат: «экспертиза КМП», «контроль КМП» и «защита прав застрахованных»; «эксперт КМП», «врач-эксперт КМП», «организатор экспертизы КМП», «специалист по защите прав застрахованных» и др.

2. Уточнить функциональные обязанности при формировании должностей специалистов.

3. При обновлении обязательных квалификационных требований к должностям специалистов конкретизировать вид, форму, тематику и периодичность их обучения.

Для руководителей территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций при планировании повышения квалификации специалистов изученной категории:

1. Увеличить охват подготовки внештатных врачей-экспертов по методологическим основам и вопросам технологии проведения экспертизы КМП на циклах тематического усовершенствования.

2. Учитывать оптимальную периодичность подготовки на тематических курсах повышения квалификащш по вопросам контроля КМП и защиты прав застрахованных один раз в три года, по другим вопросам деятельности системы ОМС - один раз в пять лет.

Для образовательных учреждений, осуществляющих подготовку специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС: 1. При разработке учебных программ по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» для сертификации названного контингента включать отдельные тематические блоки по правовому обеспечению деятельности системы ОМС, по стандартизации здравоохранения и организации лекарственного обеспечения граждан РФ; расширить «профильные» темы (контроль КМП и защита прав застрахованных).

2. При формировании учебных программ тематического усовершенствования проводить их дифференцированную детализацию в зависимости от особенностей функциональных задач обучаемых слушателей: для организаторов экспертизы КМП - по вопросам защиты прав пациентов и принятия управленческих решений; для врачей-экспертов КМП - по изучению существую ще го опыта экспертной деятельности; а для специалистов «смешанной» группы - еще и по вопросам экономического взаимодействия субъектов ОМС, особенностям медико-экономической экспертизы КМП.

3. При организации циклов повышения квалификации улучшить организацию преподавания путем формирования групп слушателей в зависимости от выполняемых ими ' функций. Для тематического усовершенствования врачей-экспертов КМП планировать оптимальную численность групп - 10-15 чел. Шире привлекать специалистов с практическим опытом к проведению занятий. Включать в учебный план практические занятия по разбору сложных случаев проведения экспертизы КМП. Расширить использование активных методов обучения. Применять различные формы контроля знаний слушателей.

Направлено информационно-аналитическое письмо «Состояние и пути совершенствования последипломной подготовки специалистов, проводящих контроль КМП в системе ОМС» ряду образовательных учреждений ДПО, осуществляющих обучение экспертов КМП (от 15 марта 2005 года). Результаты диссертационного исследования рассмотрены и приняты Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития для работы по организации контроля КМП (справка о внедрении от 16 марта 2005 года). Предложения также использованы кафедрой гематологии и гериатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова в практике последипломной подготовки этой категории работников на тематических циклах повышения квалификации по теме: «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (акт о внедрении от 12 января 2005 года) (приложения Ь 1-3).