Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей и совершенствование медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения

На правах рукописи

Конова Светлана Романовна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.09 - «Педиатрия» 14.00.33 — «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003065551

Работа выполнена в ГУ Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А А Баранов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л С Намазов а Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН А Г Румянцев Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Н.В Полунина

Ведущая организация -

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится « 09 » октября 2007 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Для формирования основ здоровья будущих поколений необходимо обеспечение и защита оптимального развития ребенка на всем протяжении детства, те. до 18 лет Именно эта задача должна решаться как первоочередная государством, обществом, здравоохранением и всеми заинтересованными ведомствами

За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту, сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся ресурсов сохранение базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранение доступа детей к системам здравоохранения, образования, социальной защиты населения В тоже время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (А А Баранов, 2000, 2003-2006, А Г Ильин с соавт, 2004, 2006, Т.А Романова, 2005, ВЮ Альбицкий, ДИ. Зелинская, 2006, Л С Балева с соавт, 2006, С Р Конова, 2006, Л В Богданова, В И Щилко с соавт, 2007)

Отмечено, что наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей происходят на всех этапах развития ребенка, как в раннем возрасте, в том числе на первом году жизни, так и на этапе перехода к систематическому образованию (5-8 лет) и на подростковом этапе развития (1017 лет) (ТВ Яцык с соавт, 2000-2006, Л А Жданова с соавт, 2000, А А Баранов с соавт, 2004, Л М Сухарева, М.А Степанова, 2004, А Г Ильин, 2005, Н С Жигарева, 2007, и др).

На фоне роста общей заболеваемости новорожденных (на 1,0-1,5% ежегодно), стабильного числа детей, рождающихся недоношенными и маловесными (8-9% ежегодно) возрастает заболеваемость детей первого года жизни по отдельным классам болезней Преимущественно увеличивается частота патологии, которая в дальнейшем определяет формирование социально /' обусловленных болезней - соматических, нервной системы, травм и других/ состояний, обусловленных воздействием внешних причин (Г В Яцык с соавт /

2003-2005, А А Баранов, А Г Ильин, 2004-2006, ТЕ Бойченко, ЕБ Романцова с соавх, 2007, Д.А Каюмов, Л.А. Никулин с соавт, 2007, и др.)

Ежегодно возрастает частота болезней, уровень заболеваемости среди детей всех возрастных групп В настоящее время более чем у 30% школьников выявляется хроническая патология (В.Р. Кучма, ОБ Шарапова, 2001; 2001, Л М Сухарева с соавт, 2003, Г Г. Онищенко, А А Баранов, В Р. Кучма, 2004 и др) Отмечен рост частоты тяжелых форм патологии, что, в определенной мере, способствовало сохранению высокого числа детей-инвалидов, которое в 2006 г. составило 556 тысяч человек Детская смертность сохраняется на стабильно высоком уровне - 1,3-1,5 на 1000 детского населения При этом изменилась структура причин смерти детей - ведущими среди детей в возрасте старше 5 лет в настоящее время являются внешние причины (Л.А. Никольская, 2001, ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребенка», 2001-2005)

До настоящего времени сохраняется острота проблемы состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает увеличиваться

Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе в условиях депривации, ограниченного контакта с внешним миром приводит к тяжелым последствиям (Н.П Никитина, 1991, 1997, ОМ. Филькина, 1996, А1реП 1Е 1996, МВ Лещенко, 1999,2000)

Пребывание детей в домах ребенка сопровождается ухудшением показателей физического развития. У большинства воспитанников домов ребенка выявляется стабильно высокая задержка психического развития Хроническая патология встречается у воспитанников домов ребенка значительно чаще, чем у детей, воспитывающихся в домашних условиях (Н П Никитина, 1997, М В Лещенко, 1999, А А Баранов, 1999, Е Т Лильин, 2000, С Р Конова, О В.Чумакова, В Н Садовникова, 2006, и др)

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей уже в настоящее время привели к серьезным медико-социальным последствиям -высокой инвалидности и смертности, снижению демографического потенциала, снижению интеллекта детей и уровня их знаний, росту социального сиротства, ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа

юношей, годных к военной службе (А А Баранов, 1999, 2002-2006, А Г Ильин с соавт, 1997, 1998, 1999, 2005, В.Р Кучма, JI.M. Сухарева с соавт, 1999, 2001, 2003, ВН Ядчук с соавт, 2001,2002, И С Долженко, 2001, А Г Румянцев, Д Д Панков, 2002, Н А Гурьева, А В Ким с соавт . 2007, и др.)

В связи с этим, проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья имеет высокую социальную значимость Современные дети будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических, демографических и социальных потерь общества и государства

Формирование здоровья ребенка на всех этапах его развития происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма, интенсивной адаптации и социализации личности (ГН Сердюковская, 1986; А А Баранов, JIА Щеплягина, 2000, JIА Жданова с соавт, 2000, Paulson J А et al 2001, А А. Баранов, В Р Кучма, 2006 и др) В период роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов При этом, переходный характер современного российского общества, чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет определили формирование у современных детей стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (Д Дербенев, 1997, А В Ляхович, А И Маркова, 1999, ЕИ Шубочкина, 2001, EJI Вишневская, Н Б Мирская, 2001; А Г Ильин, 2005, А А Баранов с соавт, 2006, Ю А Алексеева, А.Б. Барашкова, 2007, и др).

Снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам семьи и детей, резкое ограничение финансирования профилактического направления здравоохранения, которое отмечалось до 2005 года, привели к потере контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, свертыванию профилактической работы, особенно в условиях учреждений первичной медико-санитарной помощи

Все это затрудняло разработку и реализацию адекватных мер по охране здоровья, в том числе, эффективных профилактических, диагностических и лечебных технологий при организации медицинского обеспечения детей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи является приоритетной проблемой педиатрической науки, а также органов

управления и учреждений здравоохранения Это обусловлено тем, что именно первичному звену здравоохранения принадлежит ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, их медицинского обеспечения, разработке и внедрению современных научно обоснованных технологий профилактики заболеваемости и инвалидности, оздоровления детей (А А Баранов, 2001; О В Шарапова, 2001, О В Чумакова, С Р Конова, 2006).

В то же время, за последние десятилетия не проводилось комплексных исследований, посвященных разработке современных организационных технологий, направленных на повышение эффективности и доступности первичной медико-санитарной помощи детям

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование, разработка и внедрение новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей всех возрастов, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, совершенствованию системы их медицинского обеспечения на этапе оказания первичной медицинской помощи

Пель работы - Научное обоснование стратегии и разработка системы мер по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям Задачи исследования:

1 Изучить динамику состояния здоровья детей всех возрастных групп за последние 5 лет (частоту нарушений здоровья и развития, заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности),

2 Изучить динамику состояния здоровья детей, находящихся в трудной жизненной ситуации дети-инвалиды, дети, оставшиеся без попечения родителей (в домах ребенка),

3 Оценить влияние отдельных медико-социальных факторов (семья, образ жизни, условия обучения и воспитания, состояние медицинского обеспечения) на формирование здоровья детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации,

4 Провести анализ современных медицинских и социальных последствий, негативных сдвигов в состоянии здоровья детей, в т ч находящихся в трудной жизненной ситуации, дать комплексную медико-социальную характеристику детей в современных условиях,

5 Обосновать пути совершенствования медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения,

6 Разработать новую эффективную модель медицинского обеспечения детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации, в детских поликлиниках и домах ребенка Научная новизна

Получены новые данные о динамике состояния здоровья детей всех возрастов Проанализированы и выявлены особенности физического развития детей, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей различных возрастных групп, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Это позволило впервые получить сравнительные данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности и смертности детей как в зависимости от возраста, так и от места воспитания детей раннего возраста (дети, воспитывающиеся в домах ребенка и в семьях)

Оценена эффективность существующей системы медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения, в том числе образовательных учреждениях, домах ребенка Установлена тесная связь формирования здоровья детей на различных этапах развития и в зависимости от места воспитания, от тех или иных проанализированных факторов Это позволило определить их приоритетность для разработки конкретных медицинских и организационных технологий в системе первичной медико-санитарной помощи детям

Проведен комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, влияющих и формирующих стереотипы поведения, условия жизнедеятельности детей на всех этапах их развития.

Установлено, что продолжающееся выраженное ухудшение состояния здоровья детей, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, определяет формирование серьезных медико-социальных проблем современного российского общества

Установлено, что при продолжающемся снижении показателей младенческой и детской смертности в целом по Российской Федерации смертность детей в домах ребенка остается на очень высоком уровне, что связано, как с неудовлетворительным состоянием здоровья родителей (алкоголизм, наркомания, психические болезни и пр), так и состоянием здоровья детей при поступлении в дома ребенка, а также с недостатками организации медицинской помощи детям в учреждениях системы здравоохранения

Выявлена тесная связь медицинских и социальных факторов, влияющих на современную популяцию детей, в первую очередь детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Сформулирована комплексная медико-социальная характеристика детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в современных условиях

Определены приоритетные направления работы по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей Обоснованы ведущие положения и предложена стратегия совершенствования первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации Определены цель, задачи, принципы, этапы, механизмы реализации стратегии.

Полученные новые данные о состоянии здоровья детей (в том числе детей, воспитывающихся в домах ребенка) и особенностях его формирования в различные возрастные периоды позволили научно обосновать принципы организации первичной медико-санитарной помощи детям в современных условиях

Практическая значимость.

Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на федеральном уровне (Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерство образования Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации) ряда организационных решений, позволивших разработать и принять нормативные правовые документы, направленные на совершенствование системы медицинского обеспечения детей, повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты населения по сохранению и укреплению здоровья детского населения, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Результаты комплексного медико-социального исследования, проведенного в домах ребенка, позволили 'пересмотреть структуру, штатные нормативы домов ребенка, нагрузку на медицинский и педагогический персонал, разработать и внедрить положение о медико-психолого-педагогических комиссиях в домах ребенка

На основе полученных материалов разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за

состоянием здоровья детей всех возрастных групп, в том числе воспитывающихся в домах ребенка, профилактики заболеваний, оздоровления детей, коррекции нарушений здоровья и развития

В результате проведенного исследования была обоснована и определена структура детской поликлиники, цель и задачи ее деятельности Разработаны новые положения об организации деятельности детской поликлиники, ее отдельных структурных подразделений Обоснованы и изменены штаты поликлиники, нормативы нагрузки на врачей и средних медицинских работников Определены функции врачебного педиатрического участка, критерии деятельности врача-педиатра участкового, пересмотрено положение об организации деятельности врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей-педиатров участковых детских поликлиник, разработано положение об организации деятельности врачей-педиатров и среднего медицинского персонала, обеспечивающих медицинскую помощь детям в образовательных учреждениях

Определены и оформлены в нормативных и методических документах федерального уровня задачи врачебных комиссий детских поликлиник по клинико-экспертной работе, в том числе по направлению детей на медико-социальную экспертизу Сформулирована роль медицинских учреждений первичного звена здравоохранения в реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы при подготовке материалов к заседаниям Правительства Российской Федерации 21 03 2002 г по вопросам «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации», 29 09 2005 г «О концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации и плане мероприятий по ее реализации на период до 2010 года», к заседанию Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политики 24 04 2007 г «О совершенствовании оказания медицинской помощи учащимся в образовательных учреждениях»

Материалы работы использованы при подготовке следующих законодательных и нормативных правовых документов Федеральных законов Российской Федерации - от 21 12 1996 № 159-ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», от 24 07 1998 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», от 24 Об 1999 № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», от 17 07 1999 № 172-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Федеральный закон «О

государственных пенсиях в Российской Федерации», постановлений Правительства Российской Федерации - от 15 09 1995 № 917 «Об утверждении Положения о передаче детей, являющихся хражданами Российской Федерации, на усыновление гражданам Российской Федерации и иностранным гражданам», от 01 05 1996 № 542 «Об утверждении Перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять под опеку (попечительство), взять в приемную семью», от 18 07 1996 № 861 «Об утверждении порядка воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и в негосударственных образовательных учреждениях», от 03 08 1996 № 919 «Об организации централизованного учета детей, оставшихся без попечения родителей», от 14 05 2001 № 374 «О первоочередных мерах по улучшению положения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», от 10 04 2007 № 221 «О порядке утверждения правил проведения в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», приказов Минздрава России и Минобразования России - от 05 03 1996 № 369/641 «О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью», от 31 03 1998 № 94 «О плане действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1998-2000 годы», от 05 05 1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», Минздрава России - от 03 07 2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (форма №026/у-00)», от 28 07 2000 № 286 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребёнка (форма № 112-1/у-00)», Минздрава России от 16 10 2001 № 371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тысяч человек», от 15 03 2002 № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году», Минздрава России и Минобразования России - от 30/31 мая 2002 г № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации», Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, РАО - от 16 07 2002 №2715/227/166/19 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации», от 24 01 2003 № 2 «О совершенствовании деятельности дома ребёнка», Минздрава России - от 25 11 2003 № 567 «О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства», приказов Минздравсоцразвития России-от 31 12 2004 № 343 «О разработке нормативно-правовых актов по медицинскому обследованию граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту», от 29 07 2005 № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи», от 18 01 2006 № 28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового», от 14 04 2006 № 289 «О совершенствовании стоматологической помощи детскому населению в Российской Федерации», от 04 08 2006 № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу», от 15 01 2007 № 29 «О совершенствовании организации ревматологической помощи детям в Российской Федерации», от 15 01 2007 № 33 «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии -медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской

Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный

заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов», от 17 01 2007 № 39 «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского, педагогического и прочего персонала домов ребенка», от 19 01 2007 № 50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни», от 23 01 2007 № 56 «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники», от 09 02 2007 № 102 «Паспорт врачебного участка (педиатрического)», от 28 04 2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни», отчетной формы № 41 «Сведения о доме ребенка», утвержденного постановлением Госкомстата России от 29 06 1999 № 49

Материалы работы использованы при разработке методических документов служебных писем — от 04 04 2000 № 2510/3623-32 «О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения, пособия для врачей «Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углублённым содержанием обучения», М, Минздрав России, 2000 г, информационного письма «Об укомплектовании медицинскими кадрами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник», М, Минздрав России, 2002 г, программы повышения квалификацииспециалистов домов ребенка по реабилитации детей «Дополнение к унифицированной программе обучения врачей по педиатрии (для главных врачей, зам главных врачей, старших воспитателей, логопедов-дефектологов, психологов, социальных работников», утвержденной 10 06 2002 г, инструктивно-методических материалов по реализации приказа Минздрава России от 07 07 2002 г «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», М, Минздрав России, 15 03 2002 г, № 2510/2427-02-32 , пособия для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», 2002 г, методического пособия «Медико-психолого-педагогическая реабилитация детей в домах ребенка (современные аспекты)», 2002 г, пособия для врачей «Организация медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка», 2003 г, сборника информационных материалов «Организация наркологической помощи детям и подросткам», 2005 г, информационного письма Минздравсоцразвития России от 10 08 2006 № 15-3/1295-04 «Рекомендуемые наборы продуктов питания для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка», методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Организация медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники», 2006 г, методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Организация профилактической и лечебной работы в домах ребенка», 2006 г, методических

рекомендаций Минздравсоцразвития России «Медико-социальные проблемы

формирования здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности», 2007 г

Кроме того, результаты работы были использованы при подготовке еще 58 нормативных правовых документов

Полученные данные и результаты работы используются при последипломной подготовке на кафедре педиатрии ФУВ Тверской медицинской академии, при подготовке педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Ивановской медицинской академии, на кафедре поликлинической педиатрии Смоленской медицинской академии

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены в виде 7 научных докладов и обсуждены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 7-10 февраля 2005 г);, X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006 г), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 5-8 февраля 2007 г ), а также в виде 30 научно-практических докладов на Всероссийских научно-практических конференциях, межрегиональных и региональных ведомственных (межведомственных) семинарах и совещаниях

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 49 печатных работах

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, главы, отражающей организацию, методы и объем исследований, 6 глав собственных исследований, заключения (обсуждения), выводов, практических предложений, списка использованной литературы, содержащего 305 отечественных и 82 зарубежных источников, приложения Диссертация изложена на*^ ^"Ьтраницах, содержит таблиц,-,? Н рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объём и методы исследования. Для решения поставленных задач была разработана структура проведения исследования (рис 1), в соответствии с которой была организована работа

Основными предметами исследования являлись.

- изучение динамики основных параметров, характеризующих состояние здоровья (уровень и структура заболеваемости, инвалидности, смертности,

состояния физического и нервно- психического развития) детей, в том числе детей-сирот,

- анализ меняющихся условий и образа жизни детей, в том числе детей, воспитывающихся в домах ребенка,

- анализ эффективности и качества системы их медицинского обеспечения на уровне учреждений первичного звена (детские поликлиники, дома ребенка);

- медико-социальные последствия сложившихся негативных сдвигов в состоянии здоровья детей разного возраста

Рисунок 1 Дизайн исследования

При изучении динамики частоты общей заболеваемости, первичной заболеваемости, в том числе по отдельным классам болезней, уровня

физического и нервно-психического развития использованы два источника информации

- результаты собственных многолетних научных исследований (1998-2007 гг) по изучению динамики состояния здоровья (частоты функциональных нарушений и хронических болезней, физического и нервно-психического развития, полового созревания) детей, воспитывающихся в домах ребенка, детей дошкольного, младшего, среднего и старшего школьного возраста),

- результаты анализа динамики заболеваемости, в том числе и первичной, среди детей первого года жизни, детей в возрасте от 0 до 14 лет и 15-17 лет включительно, а также детей, воспитывающихся в домах ребенка (данные официальной статистической отчётности за 2000 - 2005 годы, отчетные формы № 12, №31, №41)

Уровень и структура инвалидности и смертности, их динамика среди детей изучались на основании данных официальных источников (формы Государственной статистической отчетности №19, № 32), а также ежегодные статистические сборники Минздрава России и Минздравсоцразвития России за 2000 - 2005 годы

Инвалидность и отдельные аспекты смертности детей в домах ребенка анализировались на основании данных анкетирования домов ребенка и анализа медицинских документов умерших воспитанников домов ребенка.

Изучение параметров, характеризующих условия и образ жизни детей, в том числе медико-социальной характеристики семей, проводилось на основании анализа медицинской документации, а детей дошкольного и школьного возраста - по данным анкетирования

Анализ эффективности и качества медицинского обеспечения на уровне учреждений первичного звена здравоохранения проводился по данным анкетирования детей, врачей-педиатров участковых, главных врачей домов ребенка, по результатам сравнительной оценки итогов профилактических осмотров, проведенных врачами детских поликлиник и домов ребенка и бригадами врачей-специалистов экспертов Оценивалось качество профилактической работы поликлиник Из данных официальной статистической отчетности анализировались параметры, характеризующие охват детей разного возраста и в разных учреждениях плановыми профилактическими медицинскими осмотрами, вакцинопрофилактикой, охват диспансерным наблюдением, обеспеченность кадрами врачей и средним

медицинским персоналом в зависимости от конкретной нагрузки при осуществлении лечебно-профилактической деятельности

При оценке медико-социальных последствий негативных сдвигов в состоянии здоровья детей анализировались интегральные характеристики частота социального сиротства, уровень годности юношей к военной службе, возможность реализации репродуктивной функции, социальная и психологическая адаптированность, возможность получения профессионального образования и трудоустройства. Для решения этого круга задач оценены результаты собственных исследований по анализу состояния здоровья детей, стереотипов их поведения, уровня школьной (социальной) адаптации Использованы данные Государственной статистической отчетности отчетные формы № до, № 12, № 13, № 36, № 41, № 61

На основании всех полученных данных и с учетом имеющихся сведений в доступной литературе была разработана стратегия совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе, воспитывающихся в домах ребенка Это, в свою очередь, позволило научно обосновать новую систему организации медицинской помощи детям в учреждениях первичного звена здравоохранения

Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось на основе результатов обследования в 1999-2000 и 2005 годах различных контингентов детей дошкольного, младшего, среднего и старшего школьного возраста, проживающих в городах Москве, Иваново, а также обследования детей, воспитывающихся в домах ребенка г Санкт-Петербурга, Архангельской Ивановской, Тульской, Воронежской и Калининградской областей и др субъектов Российской Федерации

Среди детей, обучающихся в учреждениях общего среднего (полного) образования, обследовались учащиеся школ с традиционным построением учебного процесса и школ «нового вида»

Кроме того, для решения задач также использованы данные анкетирования руководителей службы охраны материнства и детства (2000-2005 годы - 71 дом ребенка 12 субъектов Российской Федерации с числом воспитанников 5966 человек)

Численность групп детей разного возраста, результаты комплексного обследования которых проанализированы в настоящей работе, представлена з табл 1

В общей сложности в разработку вошли данные комплексного клинико-социального обследования 4659 детей, в том числе, воспитывающихся в домах ребенка Кроме того, проанализированы данные экспертной оценки состояния здоровья 9181 ребенка, воспитывающихся в домах ребенка (2000 г - 33 учреждения, 27 субъектов Российской Федерации, 71 учреждение, 12 субъектов Российской Федерации), оценена деятельность данных домов ребенка Проведен анализ сведений о росте, развитии, медицинском наблюдении и его результатах, содержащихся в первичной учетной медицинской документации.

Таблица 1

Распределение обследованных детей в зависимости от возраста и типа образовательных учреждений

Контингент детей Возраст Типы анализа Год/число детей

1999-2000 2005

Дошкольники 5-6 лет Углубленный анализ состояния здоровья поданным медицинских осмотров 352 347

Школьники младших классов 7-8 лет 386 395

Школьники средних классов 10-14 лет 547 532

Школьники старших классов 15-17 лет 656 624

Дети, воспитывающиеся в домах ребенка 0-4 года 405 415

Всего 0-17 лет 2346 2313

Дети, воспитывающиеся в домах ребенка 0-4 года Экспертная оценка состояния здоровья детей и деятельности домов ребенка по данным анкетирования 3215 (33 дома ребенка 27 субъектов Российской Федерации) 5966 (71 дом ребенка 12 субъектов Российской Федерации)

При проведении собственных исследований анализировались показатели, полученные при проведении комплексных профилактических осмотров детей" опрос (на доврачебном этапе), содержащий жалобы и сведения о микросоциальных условиях и образе жизни, а также медицинский осмотр (включая применение лабораторных и инструментальных методов), что позволило получить сведения о физическом развитии, функциональном состоянии организма, наличии функциональных нарушений и хронических

болезней (в исследовании учитывались только верифицированные диагнозы и заключения, вынесенные при профосмотрах).

При экспертной оценке состояния здоровья детей в домах ребенка оценивались результаты осмотров, проведенных врачами домов ребенка

Результаты профилактических медицинских осмотров в совокупности с анамнестическими данными, данными о медико-социальном статусе семьи, условиях и образе жизни анализировались в автоматизированном режиме в соответствии с задачами исследования Частота функциональных нарушений и хронических болезней рассчитывалась на 1000 осмотренных детей соответствующего возраста и пола Частота факторов риска определялась на 100 детей соответствующего возраста и пола, среди которых анализировалась распространенность факторов

Уровень физического развития детей дошкольного возраста и старше оценивался на основании анализа изменений средних показателей длины, массы тела и окружности грудной клетки Оценка физического развития детей, воспитывающихся в домах ребенка, осуществлялась по центильным таблицам (региональные нормативы)

Анализ параметров государственной статистической отчетности осуществлялся по данным, содержащихся в отчетных формах № 9, № 10, № 11, № 12, №13, № 19, № 30, № 31, № 36, № 41, № 57, № 61, в сборниках статистических материалов Минздрава России и Минздравсоцразвития России

Данные официальной статистической отчётности анализировались в расчете на все детское население в зависимости от возраста и пола. Численность детского населения в разные годы наблюдения, на которое проводился расчёт показателей, исходя из абсолютных величин, содержащихся в отчётных формах, представлена в табл 2

Таблица 2

Численность детского населения в Российской Федерации в 2000-2005 годах (млн. человек)

__(Росстат)_

Возраст Годы/численность

2000 2005

До 1 года 1,2 1,5

0-14 Лех 26,4 21,9

15 - 17 лет 7,3 7,2

0- 17 дет 33,7 29,0

При анализе параметров официальной статистической

отчетности проводился расчёт относительных показателей, характеризующих распространённость (частоту) определённых признаков на 100 000, 10 000, и 1 000 детей соответствующего пола и возраста.

При оценке результатов собственных исследований и данных официальной статистической отчётности использован комплексный подход к анализу различных меди ко-социальных факторов, определяющих характер жизни детей подросткового возраста. Негативные условия жизнедеятельности рассматриваюсь как «факторы риска» формирования нарутаекий здоровья к развития детей подросткового возраста (ТО.В. Вельтищев, 1994).

Автор являлся организатором и непосредственным исполнителем работ по соответствующим плановым научным исследованиям, результаты которых явились основой настоящей диссертационной работы. Расчет показателей, их анализ и обобщение данных, в том числе официальных, проведены непосредственно автором.

Результаты работы.

Динамика состояния здоровья детей

Анализ показателей общей заболеваемости детей первого года жизни показывает, что с 2000 по 2005 годы они до сто вер]! о не изменились (2000 г. -27153,0; 2005 г. - 26670,2). В то же время за указанный промежуток времени среди детей первого года жизни возросла частота отдельных классов и групп болезней (рис. 2).

Б-ни и^сист. Б-ни гладе 0-ни сист. б-ки мочепол. [(;: аномалии I

- - ЙДО ОИСТ.

0 20й0л ■ 200£г,

Рисунок 2. Заболеваемость детей первого года жизни на 100000 детей соответствующею возраста (Мияздравсоцразвития России).

Среди детей первого года жизни наиболее значительно возросла распространенность болезней мочеполовой системы (на 23%), болезней

нервной системы (15%) и глаза и его придаточного аппарата (на 20%), врожденных аномалий (на 15%), травм и внешних воздействий (на 11%), болезней органов пищеварения (на 9%).

По данным официальной статистической отчетности (рис, 3, табл. 3) установлено, что за период с 2000 г. по 2005 г. показатели общей распространённости патологии, и первичной заболеваемости возросли как среди детей в возрасте до 14 лет (на 22%), так и среди 15-17 летних (на 23%). Среди детей всех возрастов наиболее заметно увеличилась частота болезней кроли и кроветворных органов (24%), эндокринной системы (26,3%) (особенно инсули н о з ависим ый сахарный диабет — 20,3%), болезней мочеполовой системы (30,5%), системы кровообращения (35%) и костно-мышечной системы (49%). Среди детей 15-17 лет значительно увеличилась частота новообразований (40%), болезни мочеполовой системы (36%), шетдо-мышечноЙ (49%), кровообращения (46,3%), болезни крови и кроветворных органов (38,8%).

2GODOO 200000 150000

юоооо

50000 о

Рисунок 3. Общая заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет, па ЮОООО детей соответствующего возраста (Минэдраьсоцразрития России).

Таблица 3.

Расп ростра ценность болезней н первичная заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет и 15-17 лет, на 100 000 детей соответствующего возраста

____(Минздравсоцразвишя России)_

0-14 пет 15-17 лет

2000 год 2005 год 2000 год 2005 год

Распространенность 1829Я4.5 221885,3 151141.0 185855.2

Заболеваемость 144971.5 173810.4 91383.3 112673.7

0-14 печ (+12%) 15-17 rev

□ 2000г. Я 2005г.

Опережающий рост отдельных классов болезней определил изменение их рангового распределения в общей структуре патологии Значительно возросла доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, системы кровообращения.

Обращает на себя внимание, что по отдельным классам и группам болезней рост первичной заболеваемости опережает увеличение частоты патологии, что является прогностически неблагоприятным в отношении дальнейшего значительного увеличения распространенности соответствующих болезней, у детей - болезни крови и кроветворных органов (50%), мочеполовой системы (44,8%), болезни нервной системы (35,8%), у подростков - болезни мочеполовой системы (39,4%), болезни крови и кроветворных органов (49,5%)

Анализ отчетной формы № 31 (профилактические медицинские осмотры школьников) показал, что в последние 5 лет среди детей младшего и среднего школьного возраста постоянно возрастала частота слуховых, зрительных, речевых нарушений, нарушений осанки и сколиоза, а среди 15-17 летних -частота сколиоза и нарушений осанки Установлено, что в процессе школьного обучения резко возрастает частота сколиоза, нарушений зрения, осанки и слуха На основании данных собственных исследований установлено, что за последние годы среди детей значительно снизилось число здоровых (I группа здоровья) и детей, имеющих функциональные нарушения (Е группа здоровья) Это, в свою очередь, определило резкое возрастание числа детей, страдающих хронической патологией (1П-1У группы здоровья) (табл 4)

Таблица 4

Результаты комплексной оценки состояния здоровья детей разного _ возраста, % от числа осмотренных в 2005г._

Группы Возраст / численность

здоровья 5-6 лет 7-8 лет 10-14 лет 15-17 лет

I 21,5 18,4 2,0 2,3

II 42,2 33,8 29,0 28,7

ПНУ 36,3 47,8 69,0 69,0

В настоящее время не более 20% детей дошкольного и младшего школьного возраста могут быть признаны здоровыми. Среди детей средней и старшей школы число таковых не превышает 2% Примечательно то, что темпы прироста числа детей 0-14 лет с хроническими болезнями были более

высокими, чем у подростков Это привело к тому, что число детей с хроническими болезнями в обеих возрастных группах стало равным (69,0%)

За последние 5 лет среди детей всех возрастных групп значительно возросла как общая частота нарушений здоровья, так и распространенность функциональных нарушений, а также хронических болезней (табл 5)

Таблица 5

Частота функциональных нарушений и хронических болезней среди детей _разного возраста, на 1 ООО детей соответствующего возраста_

Характер нарушений Возраст / год / частота

5-6 лет 7-8 лет 10-14 лет 15-17 лет

2000г 2005г 2000г 2005г 2000г 2005г 2000г 2005г

Функциональные нарушения 2215 3042 2349 3170 2752 3299 1735 2472

Хронические болезни 498 831 556 873 1272 1350 913 1150

Общая частота 2713 3273 2904 4310 4024 4649 2648 3622

За последние 5 лет частота нарушений здоровья и развития в значительно большей степени увеличилась среди детей младшего школьного возраста (на 48% против 21% среди дошкольников)

Частота функциональных нарушений среди дошкольников и младших школьников увеличилась в равной степени (в 1,3-1,4 раза) Распространённость хронических болезней среди дошкольников увеличилась достоверно больше (в 1,7 раза), чем среди детей 7-8 лет (1,4 раза) Рост общей заболеваемости обеспечивался, в основном, за счёт увеличения частоты хронической патологии, что является неблагоприятным фактором Преимущественный рост распространенности хронических болезней среди детей 5-6 лет определил их высокую значимость в общей структуре нарушений здоровья (25% против 20% среди детей 7-8 лет)

Анализ структурных особенностей и изменений патологии, выявляемой среди детей дошкольного и младшего школьного возраста, показывает, что наиболее значительно возросла (в 2-8 раз в зависимости от класса болезней) частота как функциональных нарушений, так и хронических болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезней органов пищеварения, нервной системы, психических расстройств, а также аллергообусловленной патологии (органы дыхания, кожа)

Среди функциональных нарушений и хронических болезней у

детей в возрасте 1-14 лет наиболее значительно увеличилась (в 3-10 раз в зависимости от класса болезней) частота расстройств эндокринной, костно-мышечной систем, органов кровообращения, мочеполовой системы, органов пищеварения, дыхания, болезни крови и кроветворных органов. За период наблюдения по отдельным группам патологии наиболее значительно возросла частота миопий средней и высокой степени, болезней гастродуоденальной зоны и ж елчевыдели тельной системы.

Среди детей 15-17 лет значительно возросла (а 2-12 раз в зависимости от класса болезней) распространённость функциональных нарушении и хронических болезней эндокринной, нервной, к о стно- мышечной систем, органов пищеварения, системы кровообращения, органов дыхания, болезней кожи и мочеполовой системы.

Среди отдельных групп нарушений здоровья также следует отметить увеличение распространённости миопий средней и высокой степени, поражений гастродуоденальной зоны и желчевыде ли тельной системы. Среди девочек значительно увеличилась частота нарушений менструации (в 1,7 раза) и хронических воспалительных заболеваний половых органов (в 4,4 раза).

Сложившиеся тенденции динамики показателей определили значительные структурные изменения патологии, выявляемой у детей различного возраста. В целом среди детей, как и по данным государственной статистики, значительно возросла доля патологии эндокринной, косгно-мышечной систем, болезней органов пищеварения, системы кровообращения, мочеполовой системы и органов дыхания. При этом среди детей в возрасте 10] 7 лет значительно увеличился удельный вес тяжёлых форм миопии.

130 123 «в 12« 122 120

Рисунок 4 Динамика средненопуляционных показателей д.шны тела детей в

возрасте 5-8 лет, см.

мальчики девочки

□ 2000г. ■ 200Ег.

По данным исследования за последние годы ухудшилось физическое развитие детей дошкольного и младшего школьного возраста (5-8 лет).

За период наблюдения выявлены значительные изменения и такой важнейшей группы параметров, характеризующих состояние здоровья, как физическое развитие, половое созревание, функциональные возможности. Таким образом, Подтверждаются данные ЮЛ. Ялшолъской (] 991-2000 г.г.), что к началу 90-х годов акцелерация роста и развития детей практически закончилась и популяция вступила в период децелерации.

Рисунок 6, Динамика средиепопуляцнонных показателей силы сжатия правой кисти детей в возрасте 5-8 лет, см.

мальчики девочки

В 2№гг. N 20!)5г,

Рисунок 5. Динамика ереднепопуляционных показателей массы тела детей в

возрасте 5-8 лет, кг.

девочки

Установлено, что за последние годы более чем на 20% увеличилась доля детей 5-8 лет с отклонениями в физическом развитии за счёт дефицита массы

тела, а у мальчиков ещё и за счет отставания в росте В то же время, за период обучения в начальной школе дефицит массы тела несколько нивелируется При этом доля мальчиков с избытком массы тела почти вдвое превышает аналогичное число девочек (отмечается впервые).

Установлено, что отмечается уменьшение окружности грудной клетки у детей младшего и старшего подросткового возраста Данные тенденции особенно выражены среди девочек и начинают прослеживаться уже с 11-12 лет, среди мальчиков они менее заметны, и появляются в 13-14-лет При этом, за период наблюдения отмечается достоверное снижение всех основных антропометрических характеристик, как среди мальчиков, так и среди девочек 15-17 лет

Так число подростков 15-17 лет, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек - на 13,9% Среди детей старшего подросткового возраста с отклонениями массы тела преобладают лица с ее дефицитом Среди детей, как с избытком, так и с дефицитом веса преобладают мальчики При этом чаще отмечаются «умеренно низкие» и «умеренно высокие» показатели В то же время (от 4,0% до 6,0%) подростки 15-17 лет имеют «очень низкие» и «очень высокие» показатели

Анализ сроков наступления полового созревания показал, что за последние десятилетия среди девочек произошло увеличение возраста наступления полового созревания В настоящее время у 32,2% девочек 13-14 лет, у 25,1% 15-16-летних и у 22,3% 17-летних половое развитие замедлено по сравнению со сверстницами 70-х годов

Состояние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка В 2005 году в 254 домах ребенка состояло 20621, а в 2006 в 249 домах ребенка - 20 342 (в 2000 году в таком же числе учреждений - 19 345 детей) Более четверти воспитанников - это дети в возрасте до одного года

Данные собственных исследований свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья детей первого года жизни, воспитывающихся в домах ребенка За последние 5 лет общая заболеваемость детей данного возраста выросла на 27%, рост заболеваемости отмечается, практически по всем классам болезней В структуре выявленной патологии ведущее место занимают болезни органов дыхания, нервной системы, патология перинатального периода, эндокринной системы и расстройства питания, врожденные аномалии (пороки развития), хромосомные нарушения Рост частоты данных классов и групп болезней за 5 лет составил от 7% (болезни эндокринной системы) до 27%

(врожденные аномалии) В среднем каждый воспитанник дома ребенка имеет 7 и более различных нарушений здоровья и развития

По данным наблюдения за 5 лет среди детей первого года жизни произошло некоторое снижение числа детей с расстройствами питания, однако сохраняется значительным число детей, страдающих рахитом II-HI степени (55%), анемией (50%)

При анализе физического и нервно-психического развития установлено, что не более чем у 30% детей первого года жизни физическое развитие соответствует норме, а 98% детей имеют отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю

Анализ результатов профилактических медицинских осмотров всех воспитанников домов ребенка (в возрасте 0-4 года) показал, что за последние 5 лет показатель общей заболеваемости увеличивался, в среднем, на 3% ежегодно и в 2005г составил 5065,5 на 1000 детей, воспитывающихся в домах ребенка Преимущественный рост отдельных классов болезней (без учета острых заболеваний) определил сложившуюся структуру выявленной патологии Ранговое распределение (по мере снижения значимости) представляется следующим образом болезни нервной системы (12,9%), болезни эндокринной системы и расстройства питания (10,3%), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (10,3%), патология перинатального периода (6,5%) Кроме того, за последние 5 лет на 13% увеличилась частота болезней мочеполовой системы, на 8% - болезней органов пищеварения Следует отметить, что 60% детей, воспитывающихся в домах ребёнка, имеют неврологическую патологию той или иной степени тяжести.

По данным исследования за пятилетие несколько снизилось число детей в возрасте 0-4 года с расстройствами питания (с 25,7% до 22,5%), рахитом II-III степени (с 16,8% до 13%), анемией (с 23,4% до 19,7%) Кроме того, несколько уменьшилось число детей, отстающих в физическом (с 52,1% до 48,5%) и нервно-психическом (с 82,1% до 73,7%) развитии Среди всех детей, имеющих указанные нарушения, доля детей первого года жизни составляет от 60 до 70% (в зависимости от нарушения)

Уровень и структура инвалидности и смертности среди детей Установлено, что за период с 2001 по 2005 годы в Российской Федерации число детей-инвалидов снизилось на 10% и составило в 2005 г 561,8 тыс человек В то же время уровень первичной инвалидности вырос и составил в 2005 году 25,5 на 10 000 детского населения

Изменилась возрастная структура детской инвалидности

несколько увеличилось число детей-инвалидов в возрасте 0-4 года (2%), в возрасте 5-9 и 10-14 лет их число снизилось на 8% и 11,5%, соответственно. При этом, сохраняется наиболее высокая доля детей-инвалидов подросткового возраста (53,4%) За анализируемое пятилетие практически не изменилась структура заболеваний, являющихся причиной формирования инвалидности. Основными причинами инвалидности являются инфекционные и соматические болезни (32,0%), психические нарушения (23,7%), болезни нервной системы (21%) и врожденные аномалии (18,3%) Структура причин инвалидности в настоящее время согласуется с динамикой частоты отдельных классов и групп болезней, изменениями структуры патологии, выявляемой в детской популяции в целом

В структуре главных нарушений состояния здоровья, послуживших непосредственной причиной социальной недостаточности, ведущими являются висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания (их доля снизилась с 25,3% до 24,6%), умственные (их доля возросла с 19,2% до 22,7%) и двигательные (их доля выросла с 20% до 22,7%) нарушения

При сопоставлении различных показателей, отражающих структуру инвалидности в зависимости от возраста, причин и главного нарушения, установлено, что в возрастном аспекте инфекционные и соматические заболевания определяют развитие висцеральных и метаболических нарушений и формирование социальной недостаточности ребёнка преимущественно к 1015-летнему возрасту Психические расстройства формируют соответствующие нарушения и социальную недостаточность, в основном, к возрасту 15-17 лет

Проведен анализ и сопоставление динамики показателей инвалидности среди детей в возрасте 0-4 года, воспитывающихся в домах ребенка и в целом по детской популяции данного возраста. Показатель инвалидности среди детей, воспитывающихся в домах ребенка, увеличился с 277,4 до 296,9 на 1 000 воспитанников домов ребёнка (+7,0%). Увеличение частоты детской инвалидности среди детской популяции в возрасте 0-4 года было достоверно ниже и составило 4,5% - с 114,6 до 119,8 на 10 000 детей соответствующего возраста

Различна и структура болезней, послуживших причиной формирования инвалидности среди детей этой возрастной группы По данным собственных исследований в настоящее время в целом по Российской Федерации основными, по мере убывания значимости, причинами развития социальной

недостаточности являются врожденные аномалии и пороки

развития (45,7%), болезни нервной системы (35,7%), последствия инфекционных и соматических болезней (21,5%), психические расстройства (7,2%) По данным собственных исследований среди детей того же возраста, воспитывающихся в домах ребенка, в 2005г ранговое распределение было, соответственно, следующим - болезни нервной системы, врожденные аномалии и пороки развития, психические расстройства и последствия инфекционных и соматических болезней

Полученные данные позволили определить основные направления и механизмы совершенствования медицинской помощи детям на уровне учреждений первичного звена здравоохранения - детских поликлиниках и домах ребенка

Проведен анализ уровня и структуры причин детской смертности в Российской Федерации Установлено, что в течение последних 5 лет продолжают снижаться как число умерших детей, так и показатели младенческой и детской смертности Структура детской смертности среди детей от 0 до 17 лет за последние 5 лет практически не изменилась (рис 7)

Младенческая смертность с 2000 г по 2005 г снизилась на 39% (15,3 и 11,0 на 1000 родившихся живыми, соответственно) По-прежнему ведущее место в структуре младенческой смертности занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (49,1%), врожденные аномалии (29,6%), болезни органов дыхания (8,3%), внешние причины (7,6%) и пр

Показатели детской смертности детей в возрасте до 5 лет также ежегодно снижаются В 2005 году показатель детской смертности в Российской Федерации составил 13,87 против 19,3 на 1000 родившихся живыми в 2000 году, то есть на 39% ниже (таблица 6).

Таблица 6

Динамика смертности детей в возрасте 0-4 года в Российской Федерации

год Число умерших детей в возрасте до 5 лет Вероятность смерти от момента рождения до 5 лет

2000 24368 19,3

2001 23938 18,4

2002 22659 16,9

2003 22439 15,7

2004 21330 14,5

2005 20210 13,87

Ведущее место в структуре детской смертности 0-4 года занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (за счет смертности детей от этой патологии в возрасте до 1 года), второе место — врожденные аномалии (31,7%), третье место - внешние причины (18,3%) и болезни органов дыхания (11,1%). Структура причин смерти детей данной возрастной группы за последние 5 лет также практически не изменилась.

Среди причин смерти детей в возрасте 5 лет и старше ведущее место Принадлежит внешним причинам. От 25% (5-9 лет) до 75% (15-19 лет) причин смерти - это травмы, отравления, убийства, самоубийства и другие внешние причины смерти.

13-17 лет

20% до 1 г

8% г°Да

13%

Рисунок 7. Структура детской смертности 0 — 17 лет по периодам жизни

(% к итогу)

Проведено сравнение уровня смертности детей в возрасте до 1 года, воспитывающихся в домах ребенка с уровнем постнеонатальной смертности в целом по Российской Федерации, а также показателей смертности детей в возрасте 0-4 года среди аналогичных групп детей.

Показатель постнеонатальной смертности в последние годы уменьшился с 6,3 до 4,6 на I ООО родившихся живыми (-37%), смертности детей первого года жизни в домах ребёнка - с 63,6 до 38,9 на 1 ООО воспитанников первого года жизни (-38,8%). При достаточно позитивной тенденции смертности детей в возрасте до 1-го года в домах ребёнка имеющийся её уровень следует признать крайне высоким.

Показатели смертности детей в возрасте 0-4 года снижаются в обеих сравниваемых группах В популяции за 5 лет он снизился с 19,3 до 13,87 на 1 ООО соответствующего года рождения Среди детей, воспитывающихся в домах ребенка, уровень смертности уменьшился с 33,2 до 22,7 на 1 ООО воспитанников дома ребенка

Следует отметить, что среди причин смерти детей подросткового возраста в последние годы возрастает значение отдельных групп болезней и нозологических форм Так, среди подростков всех возрастов увеличиваются показатели смертности от туберкулеза, пневмонии, сосудистых поражений сердца и головного мозга, а среди детей старшей группы - от новообразований, болезней системы кровообращения

Таким образом, установлено, что за последние более, чем 10 лет, сформировалась устойчивая динамика ухудшения состояния здоровья детей различных возрастных групп - рост частоты болезней, первичной заболеваемости, ухудшение физического и полового развития, функционального состояния, сохранение высокого уровня инвалидности и смертности

Медико-соииальные аспекты формирования здоровья детей, медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья

Па' всем этапе развития на формирование здоровья детей влияет целый комплекс факторов биологического, социального, психологического и медико-организационного характера. Для целей совершенствования медицинской помощи важно знание роли отдельных групп факторов на состояние здоровья ребенка на том или ином этапе развития

На раннем этапе развития важнейшей из управляемых групп являются медико-социальные, в том числе организационные факторы, так как именно они могут снижать негативное воздействие биологических и неуправляемых, с точки зрения оказания медицинской помощи, факторов

Учитывая роль своевременного и качественного медицинского наблюдения в сохранении, укреплении и восстановлении здоровья детей, особенно раннего возраста, проведён детальный анализ медицинского обслуживания детей, начиная с момента рождения,

О недостатках профилактического наблюдения детей первого года жизни в детских поликлиниках свидетельствует отмечаемый в последние 5 лет рост (на 9-15%) отдельных классов болезней

Результаты опроса родителей показали, что на первом году жизни ребенка более 65% из них были неудовлетворенны качеством оказания медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники. Эти данные свидетельствуют об организационных недостатках оказания медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения, в первую очередь недостаточной укомплектованностью врачами-педиатрами участковыми, слабой материально-технической базой детских поликлиник. Учитывая, что число здоровых новорожденных в течение 2000-2005 г г неуклонно снижалось, эта ситуация является серьезным фактором риска формирования хронической патологии с возможным исходом в инвалидность

Задачами учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является охрана здоровья, социальная адаптация и раннее определение судьбы Как показано выше, ситуация со здоровьем воспитанников данных учреждений остается крайне неблагополучной. Помещение детей в интернатные учреждения приводит к увеличению риска по соматической, инфекционной патологии, а также серьезным нарушениям в физическом и психоэмоциональном развитии ребенка

Проблемы со здоровьем детей, лишившихся родительского попечения, так же кроются в организации оказания им медико-социальной помощи, в том числе, в период решения о необходимости устройства в учреждения государственной заботы и попечения несовершенство существующей системы оформления документов детей, оставшихся без попечения родителей, необоснованно длительное их пребывание в стационарах, диспансерное наблюдение за данной категорией детей проводится не в полном объеме практически всеми специалистами, в большинстве случаев отсутствуют заключение и рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии, программы медицинской реабилитации воспитанников

Основные параметры здоровья, в том числе, психического формируются к трем годам жизни Все это накладывает колоссальную ответственность на работников домов ребенка Тем не менее, диспансерное наблюдение, а также инструментальные исследования проводятся не в полном объеме, что зависит в первую очередь от диагностических возможностей стационара У двух третей воспитанников состояние здоровья оценивается без учета результатов нервно-психического развития Оценка физического развития детей, родившихся недоношенными, проводится без учета массы тела при рождении.

В результате настоящего исследования установлено, что при проведении профилактических медицинских осмотров детей в домах ребенка не соблюдается федеральный стандарт По ряду обследованных домов ребёнка охват осмотром стоматологом составил 0,2%, хирургом, 22%, офтальмологом -14%, отоларингологом - 8,5% Инструментальное и лабораторное обследование проводилось лишь 2-19% воспитанников (в зависимости от вида обследования) Выявлено, что дети, поступающие в дома ребенка из стационарных лечебно-профилактических учреждений, поступают недостаточно обследованными Оказалось, что в стационарах не выявляются следующие болезни и состояния- ДТЩ, гипотрофия, дисплазия тазобедренных суставов, грыжи различной локализации и др

Одним из показателей недостаточного уровня медицинского обеспечения детей в домах ребёнка является тот факт, что истинный уровень заболеваемости, как в целом, так и по отдельным классам и группам болезней и состояний (данные экспертных обследований), выше, чем официально регистрируемый, в 2-3 раза

Основными причинами, определяющими неблагополучие в психическом развитии контингента детей-сирот, воспитывающихся в интернатных учреждениях, являются неправильная организация общения взрослых с детьми, их частая сменяемость, бедность конкретно-чувственного опыта детей, недостаточная психолого-педагогическая подготовленность воспитателей домов ребенка, формирование групп по возрастному принципу, негибкий регламент распорядка дня, авторитарный принцип общения с детьми, узость общеобразовательных игровых и других моментов

Среди медико-социальных факторов формирования здоровья детей на школьном и, особенно подростковом, этапе развития важнейшее место занимают стереотипы поведения, сопряжённого с риском для здоровья

Данные собственных исследований показывают, что среди детей и подростков снижается мотивация к здоровому образу жизни, растет число вредных привычек. Распространённость курения среди детей 10-11 лет увеличилась на 12,5%, среди 15-17-летних - на 32,0%. В настоящее время курит почти 20% детей 10-летнего возраста и более 60% детей 15-17 лет Среди девушек темп роста частоты курения выше, чем среди юношей

Уровень потребления алкоголем составляет среди 10-11-летних более 50%, а среди детей 15-17 лет - 92% Рост потребления алкоголя несколько

выше среди девочек, чем среди мальчиков Интенсивность

употребления алкоголя резко возрастает с 14-летнего возраста (табл 7)

При анализе стереотипов полового поведения и их изменений за последние годы установлено, что 63,0% мальчиков и 46,0% девочек начинают половую жизнь до 16 лет Средний возраст начала половой жизни за последние годы снизился до 12 лет 6 месяцев Число девочек, начинающих половую жизнь до 16 лет, увеличилось больше, чем аналогичное число мальчиков

Таблица 7

Число заболеваний наркологическими расстройствами, зарегистрированных среди подростков 15-17 лет (включительно) в Российской Федерации

2000 г. 2005 г.

Абс число На 100 000 Абс число На 100 000

Наркологические расстройства- всего 141 038 1 885,5 126466 1 843,3

в том числе синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм) 1 750 23,4 3 288 47,9

синдром зависимости от наркотических ПАВ (наркомании) И 593 155,0 1 954 28,5

синдром зависимости от ПАВ ненаркотических (токсикомании) 4 300 57,5 4 797 69 9

Состоит на профилактическом учете в связи со злоупотреблением алкоголем наркотическими ПАВ ненаркотическими ПАВ 86 090 23 512 13 793 1 150,9 314.3 184.4 91 531 10 382 14 514 1 334,1 151,3 211,6

Снижение возраста первых половых контактов и увеличение числа лиц, рано начинающих половую жизнь, сопровождалось ростом распространенности инфекций, передающихся половым путем (Ш11111) Значительное увеличение частоты ИППП (по данным научных исследований) обеспечивалось ростом показателя как среди детей до 14 лет, так и среди 15-17-летних В структуре инфекций, доминировали хламидиоз, герпетические урогенитальные инфекции, трихомониаз

Таким образом, комплексный анализ данных, полученных в результате проведенного исследования, показал, что за последние годы сформировалась устойчивая тенденция прогрессивного роста среди детей частоты негативных поведенческих стереотипов

Изучены условия жизнедеятельности детей разного

возраста Опрос медицинских работников детских поликлиник показал, что значимыми факторами, оказывающими влияние на формирование здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте, являются, неудовлетворительное финансовое положение семьи (22%), воспитание в неблагополучных семьях (19%), экологическое неблагополучие в регионе проживания (19%), низкий культурный уровень и недостаточная медицинская активность семей (14%), недостаточное развитие сети учреждений для санаторно-курортного и восстановительного лечения детей с нарушениями здоровья (14%) Установлено, что данные факторы являются достоверно значимыми не только при формировании нарушений здоровья и развития, но и в исходе хронических болезней в инвалидность

На формирование здоровья учащихся в значительной мере влияют факторы внутришкольной среды и медико-социальные факторы интенсивность образовательного процесса, увеличение стрессовых ситуаций связанных с образовательным процессом, увеличение частоты асоциальных форм поведения материально-техническое оснащение образовательных учреждений, ухудшение питания в образовательных учреждениях, снижение физической активности

Установлено, что в процессе школьного обучения происходит резкое ухудшение состояния здоровья. Показано, что в динамике обучения от первого класса к одиннадцатому на 17,7% увеличивается число лиц, имеющих к окончанию школы хроническую патологию Снижается число здоровых (на 6,1%) и лиц, имеющих функциональные нарушения (на 11,6%) Преимущественно возрастает распространенность хронических болезней (на 59,1%)

Система образования характеризуется значительной вариативностью программ обучения, реализация которых сопровождается интенсификацией учебного процесса, увеличением суммарной учебной нагрузки, что отрицательно влияет на функциональные возможности организма ребенка в период его интенсивного роста и развития

Около 20% школ работают в 2-3 смены, что противоречит характерному для большинства школьников утреннему типу биоритмологической активности их умственной работоспособности

Наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии

здоровья отмечены среди детей, обучающихся в школах «нового вида», где режимы обучения наименее соответствуют физиологическим возможностям учащихся Так, распространённость патологии среди учащихся школ «нового вида» за последние годы увеличилась на 67,7% и в настоящее время почти в 2 раза превышает уровень показателя среди школьников массовых школ. Среди детей, обучающихся в учреждениях «нового вида частота функциональных нарушений и хронических болезней в 1,5 - 2,0 раза (в зависимости от возраста) выше, чем среди учащихся школ с традиционным построением учебного процесса

Низкая двигательная активность и недостаточное физическое воспитание детей, которые не компенсируются уроками физической культуры, выявляются у 80% учащихся, что способствует росту заболеваний сердечно-сосудистой системы, формированию патологии костно-мышечной системы Показатель физической подготовленности современных школьников достигает лишь 60% от результатов их сверстников 60-70 годов От 13 до 60% школ не имеют спортивных залов Дети школьного возраста с отклонениями в состоянии здоровья и отнесенные к специальной медицинской группе для занятий физической культурой составляют около 700 тысяч, однако занятия физической культурой с данной категорией детей проводятся только в 20-30% случаев

На формирование и прогрессирование нарушений здоровья детей выраженное влияние оказывает состояние и организация питания В течение последних лет отмечаются существенные отклонения от рекомендуемых норм потребления пищевых веществ детьми дошкольного и школьного возраста, нарушения в сбалансированности рационов в школьных учреждениях Особенно серьезной проблемой является дефицит ряда микронутриентов, в частности, витамина С (у 60-70% детей), а также витаминов А, В, бета-каротина, железа, кальция (у 30-40% детей), йода (у 70-80% детей) и др Болезни органов пищеварения прочно занимают 3-4 место в структуре общей заболеваемости, как у детей, так и у подростков В связи с этим, в последние годы вопросы школьного питания приобрели большую актуальность

Одним из значимых медико-социальных факторов формирования здоровья детей является эффективность системы медицинского обеспечения в общеобразовательных учреждениях

В то же время, по оперативным данным, представленным субъектами Российской Федерации, 50% школ не имеют медицинских кабинетов или их оснащение не соответствует санитарным правилам и нормам, что затрудняет оказание медицинской и профилактической помощи в условиях общеобразовательных учреждений

Одним из показателей эффективности существующей в настоящее время системы медицинского обеспечения детей всех возрастов, в том числе воспитывающихся в домах ребенка, является их охват профилактическими осмотрами и качество их проведения

О низком качестве профилактических медицинских осмотров детей школьного возраста, проводимых в поликлинических учреждениях, свидетельствует сравнение их результатов с медицинскими осмотрами, проведенными в ходе настоящего исследования Установлено, что общие показатели частоты нарушений здоровья, полученные в ходе экспертных осмотров, более чем в 5 раз превышают данные, полученные врачами учреждений По отдельным классам и группам болезней разница показателя достигает пяти - восьмикратного уровня Кроме того, при призыве юношей на военную службу (18 лет), 30% из них направляются на стационарное или амбулаторное обследование в связи с отсутствием в медицинской документации каких-либо значимых сведений о состоянии здоровья за последние 2-3 года, то есть с 15-16 лет

В амбулаторно-поликлинических учреждениях отсутствует адекватная состоянию здоровья и полноценная медицинская профессиональная ориентация детей, предшествующая выбору будущей профессии Известно, что 28,5% юношей и девушек, обучающихся в учреждениях профобразования, имеют медицинские противопоказания к выбранным профессиям

Низкий уровень работы по первичной профилактике во многом связан с недостаточным уровнем знаний врачей по данным вопросам Недооценивается роль в формировании нарушений здоровья наследственного фактора, влияния психо-эмоциональных нагрузок, систематического недосыпания, нерационального питания. Так, нерациональное питание, рано начатое курение, как факторы риска язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, отметили только 34,7% и 32,9% врачей, соответственно Только 16,2% врачей считают необходимым своевременное выявление факторов риска

В ходе работы выявлены значительные недостатки и в медицинском наблюдении детей в детских поликлиниках Достаточно высока частота

поздней госпитализации детей первого года жизни Об этом свидетельствует достаточно высокий уровень досуточной летальности детей первого года жизни в стационарах - 15,9% (от умерших в стационаре детей первого года жизни) Показатель за 5 лет снизился всего на 0,6%

Анализ показателей диспансерного наблюдения детей в домах ребенка показал, что на фоне роста заболеваемости, распространенности алиментарно-зависимых состояний, нарушений физического и нервно-психического развития частота диспансерного наблюдения за последние год снизилась на 5,2% Кроме того, анализ документов умерших детей показал, что 50% детей, умерших в домах ребенка умирают из-за недооценки тяжести состояния вне стационара, в 20%случаев по той же причине - имелась поздняя госпитализация, 25% умирают при отсутствии персонала, в 10% случаев отмечался отказ в госпитализации со стороны стационарных учреждений, что свидетельствует о низком качестве медицинского наблюдения

Эффективность работы системы первичной медико-санитарной помощи детям во многом зависит от ресурсного и кадрового обеспечения службы В настоящее время в Российской Федерации функционирует 254 дома ребенка на 22 100 мест За последние годы плановая мощность домов ребенка увеличилась на 600 коек

Число самостоятельных детских поликлиник в стране снизилось с 486 до 471, детских санаториев (реабилитационный этап помощи) - с 462 до 432, муниципальных (городских) больниц для детей - с 308 до 291 Таким образом, за последние года отмечено значительное ресурсное снижение системы первичной медико-санитарной помощи детям

В Российской Федерации произошло снижение числа врачей-педиатров (на 5,5 тыс врачей), при этом, в связи со снижением численности детского населения, показатель обеспеченности на 10 000 детского населения увеличился В то же время, численность педиатров-участковых следует признать крайне низкой - 26 тыс (менее 50% от общего числа педиатров) Коэффициент их совместительства составил 1,4 По нашим данным 50% врачей-педиатров участковых - врачи предпенсионного и пенсионного возраста Все это свидетельствует о том, что кадровое обеспечение системы первичной медицинской помощи также следует признать неудовлетворительным

В результате исследования выявлены значительные медицинские и социальные последствия, к которым привели негативные сдвиги в состоянии здоровья детей

Ухудшение состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни, зачастую, провоцируют отказ родителей от ребенка, особенно это связано с врожденными аномалиями и пороками развития, неврологическими болезнями Ухудшение состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, определяет тот факт, что не происходит увеличения числа семейного устройства данной социальной категории детей При этом на семейное устройство не может не воздействовать и тот факт, что 90% детей в домах ребенка страдают отставанием в сенсорном и речевом развитии

Доказано, что задержка в нервно-психическом развитии к 4-м годам сказывается на успешности освоения школьной программы детьми младшего школьного возраста Именно в связи с этим в последние годы число коррекционных классов в системе общего среднего образования не уменьшается

Полученные данные свидетельствуют об ухудшении возможности реализации детьми в будущем репродуктивной функции, что не может не сказаться на репродуктивной ситуации в стране в целом.

Согласно официальным данным за последние 5 лет частота расстройств менструации среди 10-14-летних ежегодно увеличивалась в среднем на 11%, среди 15-17-летних - на 7% Ежегодное увеличение распространенности воспалительных гинекологических заболеваний среди девочек старшего подросткового возраста в среднем составило 1,5%. Результаты проведенных исследований показали, что истинный уровень частоты расстройств менструации выше официальных данных у 10-14-летних - почти в 2 раза, у 1517-летних - в 4 раза Распространенность воспалительных гинекологических заболеваний среди девочек 15-17 лет более чем в 8 раз выше статистических показателей.

При анализе состояния социальной и психологической адаптации у детей школьного возраста выявлена ее зависимость от состояния здоровья, от степени и глубины имеющихся нарушений Наиболее часто формируются такие виды дезадаптации, как трудности и неуспешность в усвоении программ обучения, а также конфликтность в отношениях с преподавателями и сверстниками Установлено, что в последние годы среди детей всех возрастных групп возрастает распространенность таких неблагоприятных вариантов

дезадаптации, как поведенческие синдромы и непсихотические расстройства Частота данных нарушений среди детей подросткового возраста увеличилась в 1,6 - 1,8 (в зависимости от возраста)

Рис 8 Медико-социальная характеристика факторов, влияющих на здоровье детей

Таким образом, выявлена зависимость формирования здоровья детей на всех этапах развития от медико-социальных факторов риска - поведенческих, условий и образа жизни, состояния медицинского обеспечения Проведена оценка медико-социальных последствий ухудшения состояния здоровья детей, в том числе воспитывающихся в домах ребенка

Анализ тесной взаимосвязи различных медицинских и социальных факторов, влияющих на современную популяцию детей, позволил дать их комплексную характеристику, основные компоненты которой отражены на рис 8

При таком характере взаимосвязи различных параметров состояние здоровья детей следует рассматривать как категорию не только медицинскую, но и социальную

В рассмотренной схеме причинно-следственных отношений одно из ключевых мест занимает система медицинского обеспечения, от эффективности которой во многом зависит изменение других параметров Это ставит в ряд приоритетных задачу совершенствования организационной системы первичной медико-санитарной помощи детям

Совершенствование системы медицинского обеспечения на уровне первичного звена должно осуществляться по пути не только повышения эффективности и качества лечебно-диагностической, но и интенсивного развития профилактической, в том числе медико-социальной, помощи.

При этом необходимо учитывать возросшую за последние годы роль социальных факторов в формировании здоровья на различных этапах развития, а также выраженность отрицательных медико-социальных последствий его ухудшения

Стратегия совершенствования организации медикинской помощи детям, в том числе детям-сиротам раннего возраста

Все положения Стратегии совершенствования медицинской помощи детям основаны на данных, полученных в ходе настоящего исследования, а также на сведениях, содержащихся в современной доступной отечественной и зарубежной литературе

Именно сегодня очень важно законодательно закрепить такие основополагающие вопросы охраны здоровья детей, как сохранение и развитие сети учреждений детства, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям, сохранение существующей подготовки педиатров, с усилением

последипломной переподготовки, совершенствование экономических отношений для того, чтобы предусмотреть приоритетное финансирование государственных мер по охране здоровья детей с учетом необходимости усиления профилактической направленности данной работы Проводившаяся с 2000 г реорганизация первичной медико-санитарной помощи детям до конца не решила современных задач по снижению заболеваемости, инвалидности, смертности, повышению социальной адаптации и интеграции детей Необходимо ее развитие и дальнейшее совершенствование

Основой системы медицинского обеспечения детей должен являться контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов Основной объем данной работы должен проводиться на уровне первичной медико-санитарной помощи, то есть в амбулаторно-поликлинических учреждениях и домах ребенка В связи с этим приоритетной задачей реформирования является изменение системы медицинского обеспечения детей именно в этих учреждениях

Определены наиболее значимые направления реформирования системы медицинского обеспечения детей на уровне учреждений первичного звена

- разработка и принятие на разных уровнях (федеральном, региональном, муниципальном) правовых и нормативных актов, обеспечивающих эффективное межведомственное взаимодействие в системе охраны здоровья детей,

- совершенствование нормативной правовой базы оказания медицинской помощи детям на амбулаторном уровне и детям в домах ребенка для обеспечения не только лечения детей при острых и обострении хронических болезней, но и охраны здоровья, медицинской реабилитации,

усиление медицинской деятельности домов ребенка и совершенствование взаимодействия с органами опеки и попечительства с целью обретения ребенком семьи,

- совершенствование подготовки и переподготовки кадров, владеющих вопросами физиологии, патологии и охраны здоровья детей всех возрастных групп, в том числе детей-сирот,

- разработка, апробация и внедрение новой организационной системы оказания первичной медицинской помощи детям всех возрастных групп (до 17 лет включительно),

Сформулированы цель и задачи стратегии модернизации,

направленной на создание условий, позволяющих обеспечить снижение заболеваемости, инвалидности, смертности среди детей всех возрастов, повышение уровня их социальной адаптации и интеграции в современное меняющееся общество

Для успешной реализации стратегии разработаны принципы ее проведения, предусматривающие наличие единой базовой организационной модели оказания медицинской помощи по территориальному принципу, преимущественное развитие и внедрение профилактических форм работы,в том числе в образовательных учреждениях, совершенствование системы восстановительной медицины в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь,, обеспечение непрерывности и преемственности медицинского наблюдения на всех этапах развития ребенка с учетом современных особенностей, в том числе региональных, обеспечение эффективной системы межведомственного взаимодействия

Достижение цели и решение задач стратегии на основе разработанных принципов возможно только при определении конкретных механизмов ее реализации

1 Совершенствование нормативной правовой базы по вопросам охраны здоровья детей, в том числе на межведомственном уровне, укрепление материально-технической базы детских поликлиник и домов ребенка, стандартов профилактической и медицинской оказания помощи и оснащения учреждений, пересмотр учетно-отчетной статистической документации по вопросам медицинского обеспечения детей

2. Разработка и внедрение научно обоснованных принципов по предупреждению и раннему выявлению социально значимых болезней у детей, охране соматического, репродуктивного и психического здоровья, медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях, а также охране здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка

3 Усиление кадрового потенциала, в том числе повышение квалификации специалистов учреждений первичного звена здравоохранения и домов ребенка по вопросам охраны здоровья детей, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Реализация стратегии позволит устранить существующие недостатки в медицинском обеспечении детей, преодолеть имеющиеся негативные тенденции в динамике их состояния здоровья

Научные основы организации первичной_медико-санитарной

помощи детям в современных условиях (детская поликлиника, дом ребенка)

Основной объем медицинских мероприятий по охране здоровья детей обеспечивают учреждения первичной медико-санитарной помощи, в том числе детские поликлиники (отделения), дома ребенка Одним из приоритетных вопросов является совершенствование медицинский помощи детям в педиатрической сети, увеличение объема и спектра решаемых ими задач и пересмотр нагрузки и штатных нормативов детских поликлиник и домов ребенка

Разработана организационная модель обеспечивающая непрерывность и преемственность медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья детей вплоть до достижения 18-летнего возраста, подготовлены и внедряются профилактические и лечебные технологии по оказанию всех видов медицинской помощи как по месту проживания, так и в образовательных учреждениях

Задачи модернизации, а также результаты, полученные в ходе настоящего исследования, дали возможность определить круг проблем, решением которых должна заниматься детская поликлиника лечение острых и обострений хронических заболеваний, диспансерное наблюдение, наблюдение за детьми групп высокого биологического и медико-социального риска, оказание коррекционной, лечебной и реабилитационной помощи детям с функциональными нарушениями, хроническими болезнями, детям-инвалидам, проведение всего объёма профилактической работы, организация работы и контроль эффективности и качества оздоровительной и коррекционной работы в образовательных учреждениях, клинико-экспертная работа, сбор и анализ информации о состоянии здоровья и проблемах, оказывающих влияние на его формирование у детей разработка программ профилактики и коррекции заболеваний, оздоровления детей

В домах ребенка необходимо повысить значимость работы по восстановлению отсутствующих или сниженных функций у детей, диагностике болезней, юридической и социальной поддержке детей Дом ребенка должен иметь все указанные виды медицинской и социальной помощи

Территориальная детская поликлиника осуществляет амбулаторную помощь детям в возрасте от 0 до 17 лет И месяцев 29 дней, обеспечивает оказание помощи по территориальному и цеховому принципу с учетом

прикрепленных детей Поликлиника отвечает за качество медицинского обеспечения детей всех возрастов на амбулаторно-полиюшническом этапе

По вопросам охраны здоровья детей и подростков поликлиника организует и координирует межведомственное взаимодействие, а также работу других медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям

Задачи, "решаемые в детских поликлиниках, определяют ее структуру и штатные нормативы (перечень специалистов, их численность)

С учётом передачи медицинского наблюдения за подростками, а также необходимости усиления контроля за состоянием здоровья детей первого года жизни, штаты поликлиники формируются из высококвалифицированных специалистов, владеющих вопросами физиологии, патологии, профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей разного возраста

В связи с новыми задачами поликлиники нами разработаны ее штатные нормативы При этом учитывались современные особенности уровня и структуры патологии, факторов риска, причины инвалидности и смертности детей, а также медицинские причины ограничений возможности выполнения социальных функций в детстве и в более старших возрастах

Расчеты числа должностей врачей для обеспечения приёма детей от 0 до 18 лет в поликлинике, работы в образовательных учреждениях, оказания медицинской помощи на дому и другой амбулаторно-поликлинической работы представлены в таблице 8

Таблица 8

Штаты детской поликлиники_

Наименование должностей Число должностей на 10 тыс детей до 17 лет 11 мес 29 дней, прикрепленных к поликлинике

Врач - педиатр участковый 12,5

Врач - детский хирург 0,5

Врач - травматолог-ортопед 0,75

Врач - уролог-аццролог 0,5

Врач - акушер-гинеколог 1,25

Врач - отоларинголог 1,25

Врач - офтальмолог 1,5

Врач - невролог 1,5

Врач - кардиолог (ревматолог) 0,3

Врач - детский эндокринолог 0,5

Врач - детский онколог (гематолог) ОД

Врач - аллерголог-иммунолог 0,1

Врач - гастроэнтеролог 0,2

Врач - нефролог 0,2

Введение впервые в структуру детских поликлиник - акушера-гинеколога, врача-гастроэнтеролога, врача-нефролога и врача - детского онколога (гематолога) обусловлено ростом заболеваемости детей всех возрастных групп

Ухудшение состояния здоровья детей в домах ребенка потребовало пересмотра штатных нормативов персонала домов ребенка. Снижена нагрузка на врача педиатра, впервые в штаты введен врач восстановительной медицины Увеличение доли детей первого года жизни в домах ребенка потребовало введения в штаты медицинской сестры палатной, по уходу за детьми первого года жизни С целью совершенствования охраны прав детей-сирот впервые в штат введена должность юрис-консульта, в 2 раза снижена нагрузка на специалиста по социальной работе

В структуре детской поликлиники целесообразно предусмотреть наличие следующих подразделений, решающих различные задачи в системе охраны здоровья детей (рис 9)

Рисунок 9. Структура детской поликлиники.

Спектр основных задач, решаемых различными структурными подразделениями детской поликлиники, вытекает из представленной схемы

Следует отметить, что при реализации системы непрерывного наблюдения за ростом и развитием ребёнка до достижения им возраста 18 лет врач — педиатр участковый должен являться единственным ответственным врачом, обеспечивающим и отвечающим за оказание квалифицированной медицинской помощи детям всех возрастов на прикреплённом участке. Научно обоснованы функции врачебного педиатрического участка, врача педиатра-участкового и критерии его деятельности.

Разработаны новая схема диспансерного (профилактического) наблюдения за ребенком первого года жизни Впервые вводится ультразвуковое исследование органов и систем в первый месяц жизни, увеличено число профилактических осмотров врачами неврологом и детским хирургом (ортопедом-травматологом)

В структуру домов ребенка впервые введено отделение реабилитации и на функциональной основе психолого-медико-педагогическая комиссия

При реформировании системы медицинского обеспечения детей поликлиника должна стать координатором межведомственного взаимодействия по охране здоровья детей на уровне первичного звена

Ключевыми вопросами эффективного -- межведомственного взаимодействия, решение которых должно быть возложено на детскую поликлинику, являются получение и взаимный обмен информацией о проблемах в области охраны здоровья детей, разработка, принятие и реализация совместных согласованных решений по совершенствованию системы охраны здоровья детского населения на данной территории с учреждениями системы образования, социальной защиты населения, внутренних дел, учреждений физкультуры и спорта, военных комиссариатов, общественных организаций

ВЫВОДЫ

1. Сохраняются негативные тенденции показателей распространенности болезней и заболеваемости детей всех возрастов По данным официальной статистики частота заболеваемости в период с 2000 по 2005 год среди детей 014 лет выросла на 22%, среди подростков 15-17 лет на 23%

Рост распространенности заболеваемости произошел среди детей 0-14 лет за счет болезней крови и кроветворных органов (на 24%), эндокринной системы

(на 26,3%), болезней мочеполовой системы (на 30,5%), болезней системы кровообращения (на 35%), костно-мышечной системы (на 49%), среди подростков 15-17 лет - болезней мочеполовой системы (на 36%), крови и кроветворных органов (на 38,8), новообразований (на 40%), болезней костно-мышечной системы (на 49%)

По ряду нозологических форм рост первичной заболеваемости опережает распространенность патологии, как среди детей 0-14 лет - болезни крови и кроветворных органов (на 50%), мочеполовой системы (на 44,8%), болезни нервной системы на 35,8%, так и среди подростков 15-17 лет - болезни крови и кроветворных органов (на 39,5%) и мочеполовой системы (на 39,4%), что является неблагоприятным прогностическим признаком

2 За период с 2000 по 2005 год физическое развитие детей и подростков характеризуется замедлением темпов роста, уменьшением массы тела и окружности грудной клетки

Более 20% детей дошкольного и младшего школьного возраста имеют отклонения в физическом развитии Дефицит массы тела отмечается преимущественно у мальчиков, отставание в росте практически одинаково среди мальчиков и девочек

Число подростков 15-17 лет, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 17%, среди девочек - на 14% Окружность грудной клетки среди детей младшего и старшего подросткового возраста снижается среди девочек с 11-12 лет, у мальчиков - с 13-14 лет

3 За период наблюдения число детей-инвалидов снизилось на 10 % Изменилась возрастная структура детской инвалидности на 2% выросло число детей-инвалидов в возрасте 0-4 года, снизилось на 8% среди детей в возрасте 59 лет и на 11,5% среди подростков младшего и старшего возраста (10-17 лет), при этом доля детей-инвалидов возрасте 15-17 лет составляет 59,4%

Структура заболеваний, приведших к инвалидности практически не изменилась, по-прежнему, основными причинами являются инфекционные и соматические заболевания (32%), психические нарушения (23,7%), болезни нервной системы (21%) и врожденные аномалии (18,3%)

4 За период наблюдения число умерших детей и показатели младенческой и детской смертности снижаются Младенческая смертность снизилась на 39%, детская смертность также снизилась на 39%

Структура детской смертности среди детей практически не изменилась Среди умерших детей в возрасте до 1 года ведущее место занимают отдельные

состояния, возникающие в перинатальном периоде 49,1%, врожденные аномалии 29,6%, болезни органов дыхания 8,3%, внешние причины 7,6%) Среди детей 0-4 лет также первое место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (за счет смертности детей первого года жизни), врожденные аномалии 31,7%, внешние причины 18,3% и болезни органов дыхания 11,1%. Среди детей старше 5 лет ведущее место среди причин смертности занимают внешние причины

5. С 2000 по 2005 год заболеваемость детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и находящихся в домах ребенка выросла на 27% Каждый воспитанник дома ребенка имеет 7 и более различных нарушений здоровья и развития Только у 38% детей первого года жизни физическое развитие соответствует норме 98% детей имеют отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю

Показатель инвалидности среди воспитанников домов ребенка вырос за период наблюдения на 7% против 4,5% среди детей данного возраста, воспитывающихся в семьях

Постнеонатальная смертность в популяции среди детей, воспитывающихся дома снизилась за период наблюдения на 37% и составила 4,6 на 1000 родившихся живыми, среди детей первого года жизни, воспитывающихся в доме ребенка смертность снизилась на 38,8%, но в 8,5 раз превышает показатель постнеонатальной смертности среди домашних сверстников

6 В последние годы среди детей возросла частота негативных поведенческих стереотипов Значительно увеличилось число курящих и употребляющих алкоголь Частота употребления алкоголя составила в возрастных группах 10-11 лет и 15-17 лет 50% и 92% соответственно Снизился возраст приобщения к курению и употреблению алкоголя Число детей до 14 лет с клинически выраженными формами алкогольной зависимости увеличилось в 3,4 раза, детей 15-17 лет - в 2,8 раза, на 60% возросла заболеваемость алкоголизмом

Отмечен рост частоты инфекций, передаваемых половым путем, особенно хламидиоза, трихомониаза, герпетических урогенитальных инфекций (по данным научных исследований)

7 По данным исследования, наиболее значимыми среди факторов риска являются неблагоприятные условия жизнедеятельности, в том числе условий

обучения и воспитания в образовательных учреждениях,

ухудшение питания, наличие стресса в повседневной жизни

Значимыми факторами, оказывающими влияние на формирование здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте, являются неудовлетворительное финансовое положение семьи (22%), воспитание в неблагополучных семьях (19%), экологическое неблагополучие в регионе проживания (19%), низкий культурный уровень и недостаточная медицинская активность семей (14%),

В динамике обучения на 6,1% снижается число здоровых, на 17,7% увеличивается число детей, имеющих к окончанию школы хроническую патологию, распространенность которой возрастает на 59,1% Наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья отмечаются среди детей, обучающихся в школах «нового вида»

Неудовлетворительная организация питания приводит к росту заболеваемости желудочно-кишечного тракта, крови и кроветворных органов, костно-мышечной системы и др

За период наблюдения, вследствие наличия стресса, среди школьников в 1,4 раза возросла частота функциональных нервно-психических нарушений. Среди учащихся школ «нового вида» частота нейроциркуляторной астении, вегетативных сосудистых расстройств в 3,5-7,3 раза выше, чем среди учащихся массовых школ

Стрессовым воздействием для детей-сирот раннего возраста является недостаточность психолого-педагогической коррекции (50%), длительное пребывание в закрытом детском учреждении из-за невозможности своевременного семейного устройства

8 При оказании первичной медико-санитарной помощи детям выявлен ряд существенных недостатков

- снижение профилактической направленности деятельности учреждений первичного звена здравоохранения,

- недостаточная работа с семьями и детьми из группы социального риска,

- снижение охвата и качества проведения профилактических осмотров детей всех возрастных групп, в том числе в домах ребенка,

- снижение уровня и качества диспансерного наблюдения за больным ребенком,

- несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи детям, в том числе первого года жизни в условиях первичного звена здравоохранения,

снижение уровня знаний врачей по вопросам физиологии и патологии детей разного возраста, в том числе детей-сирот, а также по проблемам первичной профилактики,

- ухудшение кадрового обеспечения педиатрической службы

- отсутствие преемственности при передаче медицинского наблюдения за подростком из детской поликлиники

9 Негативные сдвиги в состоянии здоровья детей привели к значительным медицинским и социальным последствиям

- сохранение неблагоприятной демографической ситуации в стране за счет снижения репродуктивного потенциала - снижение возможности реализации в будущем репродуктивной функции (увеличение частоты расстройств менструации и воспалительных заболеваний женских половых органов),

- рост социального сиротства;

- низкий уровень семейного устройства детей из домов ребенка;

- снижение уровня социальной и психологической адаптации (у 75%-85% школьников с хроническими болезнями, частота поведенческих синдромов за годы наблюдения увеличилась в 1,5-3 раза),

снижение возможности свободного выбора профессии и трудоустройства (62% выпускников учреждений профобразования по состоянию здоровья нуждаются в индивидуальном подборе места и условий работы)

10 Установленная тесная взаимосвязь различных параметров, отражающих особенности современной популяции детей, позволила определить медицинские и социальные факторы, влияющие на здоровье детей, среди который одно из ведущих мест занимает система медицинского обеспечения и качество его оказания В связи с этим, задача совершенствования медицинской помощи в первичном звене здравоохранения является ключевой в комплексе мер по охране здоровья детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации.

11. Разработана Стратегия совершенствования организации медицинской помощи детям Определены основные проблемы, решение которых должно осуществляться в рамках предлагаемой реформы, сформулированы ее ведущие направления

Принципы проведения реформы предусматривают наличие единой базовой организационной модели оказания медицинской помощи по

территориально принципу, преимущественное развитие

профилактических форм работы, обеспечение непрерывности и преемственности медицинского наблюдения на всех этапах развития, развитие системы восстановительной медицины.

12 На основании положений Стратегии и результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определен комплекс задач, решением которых должны заниматься детская поликлиника и дом ребенка, как учреждения первичной медико-санитарной помощи детям

В структуре детской поликлиники необходимо предусмотреть следующие подразделения - лечебно-профилактическое отделение (включая стационар на дому), отделение неотложной помощи, консультативно-диагностическое отделение, отделение восстановительной медицины, дневной стационар (может быть в структуре отделения восстановительной медицины), отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, отделение медико-социальной помощи Согласно разработанной структуре определены задачи каждого функционального подразделения детской поликлиники

В структуру домов ребенка впервые введено отделение реабилитации и на функциональной основе психолого-медико-педагогическая комиссия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Совершенствование нормативной правовой базы оказания первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации

- внесение изменений и дополнений в учетную и отчетную медицинскую документацию, предусматривающих возможность анализа показателей среди детей и необходимость регистрации групп болезней и нозологических форм с учетом их значимости в структуре заболеваемости,

- разработка нормативных документов по организации деятельности педиатрических учреждений амбулаторно-пойиклинического звена в городах с численностью населения менее 25 тыс человек и в сельской местности, по повышению эффективности стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи детям до 18 лет,

- разработка новых стандартов профилактического наблюдения, диагностики, лечения, в том числе реабилитационного, для учреждений первичной медико-санитарной помощи,

принятие нормативных актов по расширению сети и совершенствованию работы учреждений и подразделений в детских поликлиниках и домах ребенка, оказывающих реабилитационную помощь детям с хронической патологией и детям-инвалидам,

- разработка нормативной правовой базы по взаимодействию домов ребенка с органами опеки и попечительства в части устройства ребенка в семью,

- разработка стандартов оказания медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка, включая стандарты оснащения домов ребенка (лечебно-диагностической аппаратурой), и стандарты профилактической и реабилитационной помощи;

- разработка функциональных обязанностей и положение о деятельности социальных работников и юрисконсультов по охране прав детей-сирот

2 Осуществление ежегодного пересмотра Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи с коррекцией в сторону увеличения объемов амбулаторной помощи детям до 18 лет (не менее 15000 посещений на 1000 детей от 0 до 17 лет включительно), финансовых затрат на единицу объема и подушевых нормативов

3 Совершенствование оказания восстановительного лечения и реабилитации детей с хронической патологией и детей-инвалидов с учетом структуры причин, приводящих к инвалидности и региональных особенностей

4 Расширение научных исследований по разработке технологий профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации детей в условиях первичного звена здравоохранения, а также стандартов оказания всех видов медицинской помощи (в том числе профилактической) в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Разработка научно обоснованных оздоровительных, профилактических и реабилитационных технологий в домах ребенка с учетом структуры заболеваемости, инвалидности, смертности и региональных особенностей

Список опубликованных научных и учебно-методических работ

1 Зелинская Д И, Конова С Р Перинатальные аспекты детской инвалидности// Тезисы доклада Всероссийского съезда акушеров, гинекологов и педиатров - Челябинск -1992 - С 114

2 Барканов СВ, Конова СР, Бузырева JIM, Дианова ТД, Журавлев МИ, Куприянова Г В Организация летнего отдыха детей и подростков//Информадионный материал Сборник нормативных документов, - М -1997 - 344 стр

3 Конова С Р , Богатырева А О , Бондарь В И, Боровик Э Б , Виноградова ЛИ, Лаврентьева Е Б, Ладодо К С , Филькина О М Организация оздоровительной работы в учреждениях летнего отдыха детей //Методические рекомендации — М - 1997 — 208 стр

4 Конова С Р , Барканов С В , Богатырева А О , Бондарь В И, Ладодо К С, Филькина ОМ Организация летнего отдыха детей с учетом их состояния здоровья на базе городских образовательных учреждений//Методические рекомендации - М - 1997 -151 стр

5 Конова С Р, Сухарева Л М, Рапопорт И К, Павлович К Э, Малахова А Н, Центерова Л Г, Шубочкина Е И, Ильин А Г Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей// Пособие для врачей - Минздрав России М - 2000 - 35 стр

6 Зелинская Д И, Конова С Р , Чумичева В Б , Абрамидзе С Е, Блистинова 3 А «О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения»//Информационный материал -Письмо Минздрава России от 04 04 2000 №2510/3623-32 -М -2000 -17 стр

7 Ильин А Г, Рапопорт И К, Зелинская Д И, Конова С Р, Звездина И В , Куинджи Н Н, Цамерян А П Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углубленным содержанием обучения// Пособие для врачей - Минздрав России М - 2000 - С 13

8 Корсунский А А, Гаврилова Н Г, Ильин А Г, Конова С Р, Карпеева Е Е, Поспелова Л В, Тютюнник И Ф , Веселова Н А, Михайлова Л А , Александрова Г А, Королева Л П Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2000 году //Сборник информационных материалов -М -2001 - 76 стр

9 Исаков С А, Конова С Р Медицинское обследование подростков/ДТроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - М - 2001 - № 5 - С 50-53

10 Филькина О М, Конова С Р, Потапова Г Н, Логинова О А Эмоциональная депривация как фактор формирования нарушений здоровья детей, воспитывающихся в детских домах//Тезисы доклада Всероссийской конференции с международным участием -Иваново - 2001 - С 4

11 Кучма С Р, Сухарева Л М, Ильин А Г, Конова С Р , Рапопорт И К, Цамерян А П, Степанова М И, Куинджи Н Н Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях// Пособие для врачей - Минздрав России-М-2002 -69стр

12 Корсунский А А, Конова С Р , Гаврилова Н Г , Баклаенко Н Г, Ильин А Г , Карпеева Е Е, Ходунова А А, Поспелова Л В , Веселова Н А , Михайлова Л А, Александрова Г А, Королева Л П Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2001 году //Сборник информационных материалов - М - 2002 - 82 стр

13 Учайкин В Ф , Конова С Р , Ильин А Г О профилактике инфекционных заболеваний у детей, в тч посещающих, воспитывающихся в образовательных, интернатных учреждениях (домах ребенка, детских домах, школах интернатах, дошкольно-

образовательных учреждениях, школах и тп) //Письмо Минздрава

России от28 11 2002 № 13-131/16-49 -М -2002 -9 стр

14 Конова СР Совершенствование организации медицинского обеспечения детей, воспитывающихся в домах ребенка//Диссертация кандидата медицинских наук -Иваново - 2002 - 157 стр

15 Конова С Р Медико-психолого-педагошческая реабилитация детей в домах ребенка (современные аспекты) (методическое пособие)/под редакцией профессора ЛильинаЕТ «ЛО Московия» -М -2002 - 119 стр

16 Конова С Р Медико-социальное обеспечение детей-сирот в домах ребенка// Информационный материал - Бюллетень НИИ им Н А Семашко РАМН - 2002 -Тематический выпуск - Часть 111 - С 4

17 Конова СР Особый ребенок, проблемы, решения/ под редакцией профессора Лильина Е Т - Монография - М - 2002 - 255 стр

18 Конова С Р, Чичерин Л П Становление и развитие в Российской Федерации системы государственной поддержки детей-сирот //Информационный материал - Бюллетень НИИ им НА Семашко РАМН -2002 -Выпуск 2 - Часть 1 - 6 стр

19 Конова С Р, Филькина О М, Шанина Т Г, Воробьева Е А, Пыхтина Л А, Долотова Н В , Веселова Н А, Абросимова Т С Организация медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка// Пособие для врачей - Иваново - 2003 - 28 стр

20 Конова С Р, Филькина ОМ, Воробьева Е А, Долотова Н В Состояние здоровья воспитанников домов ребенка различного типа // Палиативная медицина и реабилитация -№2 - 2003 - С 97

21 Конова С Р , Филькина О М, Воробьева Е А, Долотова Н В, Витрук Е Л, Абросимова Т С , Шанина Т Г Состояние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка //Тезисы доклада Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» - Иваново -2003 - С 3

22 Баранов А А, Ильин А Г, Конова С Р «Организационно-методические вопросы работы педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждений»/Актуальные проблемы подросткового возраста (избранные главы)» - Глава в монографии / под редакцией Баранова А А и Щеплягиной Л А - М - 2003 - 26 стр

23 Тутельян В А, Конь И.Я, Конова С Р , Спиричев В Б , Веселова Т А, Шатнкж Л Н, Копытько М В И др О внедрении в рацион питания школьников пищевых продуктов с повышенной пищевой и биологической ценностью // Письмо Минздрава России от 04 01 2003 № 13-16/01 - 10 стр

24 Конова С Р , Чичерин Л П, Исаков С А, Даныпова С С Реформирование службы охраны здоровья в территориях Российской Федерации //Российский педиатрический журнал - №6 -М - 2003 -С 52-55

25 Корсунский А А, Конова С Р, Ильин А Г О проведении 7 апреля в образовательных учреждениях ежегодного «Всероссийского урока здоровья //Методические рекомендации — Минздрав России - 2003 — 14 стр

26 Кучма В Р , Сухарева Л М, Конова С Р, Рапопорт И К Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения подростков //ЗНиСО - М - 2003 - № 9/126 -С 3-8

27 Конова С Р, Чичерин Л П, Жиляева Е П Всемирный день здоровья -2003 //Российский педиатрический журнал - № 3 - М - 2004 - С 7-9

28 Конова С Р , Филькина О М, Воробьева Е А, Абросимова Т С Социально-гигиенические аспекты формирования здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -М -2004 -№>5 -С 23-24

29 Филькина О М, Конова С Р , Воробьева Е А, Пыхтина Л А, Долотова Н В , Абросимова Т С , Шанина Т Г Организация в домах ребенка реабилитации детей с

перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями // Бюллетень ННИИ

общества «Здоровье» РАМН-Выпуск 6 -М-2005 -С 119-123

30 Чумакова О В , Конова С Р , Шеенко О Н Организация наркологической помощи детям и подросткам // Сборник информационных материалов - М - 2005 - 30 стр

31 Кошкина ЕА, Пароян ИД, Чумакова ОВ, Конова CP, Шеенко ОН Основные принципы организации наркологической помощи детям и подросткам/ Вопросы нарколопии -М -2005 -№4/5 -С 12-19

32 Чумакова О В , Конова С Р, Ильин А Г, Романова Т А Организация работы детской поликлиники//Справочникпедиатра -М -2006 -Na3 -С 18-37

33 Садовникова В Н, Конова С Р Вакцинопрофилакхика туберкулеза у детей //Тезисы доклада VII съезда врачей инфекционистов (Сборник «Новые методы диагностики и лечения инфекционных болезней») - Н Новгород - 2006 - С 2

34 Садовникова В Н, Конова С Р Социально-обусловленные болезни у детей //Там же -С 1

35 Конь И Я Конова С Р Рекомендуемые наборы продуктов питания для беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до 3-х лет//Письмо Минздравсоцразвития России от 15 05 2006 № 15-3/691 -04 - 28 стр

36 Чумакова О В , Конова С Р Основные направления организации первичной медико-санитарной помощи детям // Вопросы современной педиатрии - т 5 - № 3 - 2006 -С 10-15

37 Чумакова О В , Конова С Р Об организации первичной медико-санитарной помощи // Справочник педиатра -М -2006 -№7 -С 15-17

38 Конова С Р, Чумакова О В , Ильин А Г, Романова Т И Организация работы детской поликлиники // Справочник педиатра - М - 2006 -№ 3 - С 18-37

39 Конова С Р, Чумакова О В , Садовникова В Н Заболеваемость и смертность детей в домах ребенка Медико-социальные аспекты проблемы // Справочник педиатра - М -2006 -№ 7 - С 31-40

40 Конь И Я, Боровик Т Э, Шарапова О В , Чумакова О В , Конова С Р Рекомендуемые наборы продуктов питания для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка// Письмо Минздравсоцразвития России от 10 08 2006 № 15-3/1295-04 - 5 стр

41 Конова С Р , Чумакова О В Основные направления организации первичной медико-санитарной помощи детям // Вопросы современной педиатрии - Т 5 - № 3 - 2006 -С 10-12

42 Конова С Р, Садовникова В Н Заболеваемость и смертность в домах ребенка // Справочник педиатра -М -2006 -№7 -С 30-38

43 Баранов А А, Альбицкий В Ю, Намазова JIС , Конова С Р , Чумакова О В , Шмакова С Г, Винярская И В , Ильин А Г Организация медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники И Методические рекомендации - Минздравсоцразвития России - 2006 - 23 стр

44 Баранов А А, Намазова Л С , Боровик К С , Ладодо Т Э, Альбицкий В Ю, Степанова Т Н, Вахрамеева С Н, Чумакова О В , Конова С Р, Ильин А Г, Винярская И В Организация профилактической и лечебной работы в домах ребенка // Методические рекомендации - Минздравсоцразвития России - 2006 -33 стр

45 Боровик Т Э, Ладодо К С , Степанова Т Н, Альбицкий В Ю, Чумакова О В , Конова С Р Профилактическое и лечебное питание, детей в домах ребёнка // Справочник педиатра -М -2007 -№3 -С 59-96

46 Баранов А А, Альбицкий В Ю, Конова С Р , Гасиловская Т А, Ибрагимов И А Медико-социальные проблемы современного сиротства // Глава в монографии - М -«Литера» -2007 -199 стр

47 Конова С Р, Ошлезова Г А, Голева О П Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности// Методические рекомендации - Минздравсоцразвития России - 2007 - 25 стр

48 Конова СР Медико-социальные проблемы смертности воспитанников домов ребенка //Вопросы современной педиатрии -Т 6 -№1 -2007 -С 12-14

49 Альбицкий В Ю , Намазова Л С, Самсыгина Г А, Тимофеева А Г, Конова С Р , Таточенко В К, Шиляев Р Р Руководство по первичной медико-санитарной помощи /под редакцией Баранова А А, Денисова И Н, Чучалина А Г -Анатомические и физиологические особенности детей и подростков - М - 2007 -39 стр

Подписано в печать 05 09 2007 г Исполнено 06 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 675 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Для формирования основ здоровья будущих поколений необходимо обеспечение и защита оптимального развития ребенка на всем протяжении детства, т.е. до 18 лет. Именно эта задача должна решаться государством и обществом как первоочередная.

За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту и сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся ресурсов сохранение базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранение доступа детей к услугам систем здравоохранения, образования, социальной защиты населения. В то же время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (А.А. Баранов, 2000, 2003-2006;

A.Г. Ильин с соавт., 2004, 2006; Т.А. Романова, 2005; В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская, 2006; JI.C. Балева с соавт., 2006; С.Р. Конова, 2006; JI.B. Богданова,

B.И. Щилко с соавт., 2007).

Отмечено, что наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей происходят на критических этапах развития ребенка, как в раннем возрасте, в том числе на первом году жизни, так и на этапе перехода к систематическому образованию (5-8 лет) и на подростковом этапе развития (1017 лет) (Г.В. Яцык с соавт., 2000-2006; JI.A. Жданова с соавт., 2000; А.А. Баранов с соавт., 2004; JI.M. Сухарева, М.А. Степанова, 2004; А.Г. Ильин, 2005; Н.С. Жигарева, 2007; и др.).

На фоне роста общей заболеваемости новорожденных (на 1,0-1,5% ежегодно), стабильного числа детей, рождающихся недоношенными и маловесными (8-9% ежегодно) возрастает заболеваемость детей первого года жизни по отдельным классам болезней. Преимущественно увеличивается частота патологии, которая в дальнейшем определяет формирование социальной недостаточности - соматической нервной системы, травм и других состояний, обусловленных воздействием внешних причин (Г.В. Яцык с соавт., 2003-2005; А.А. Баранов, А.Г. Ильин, 2004-2006; Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова с соавт., 2007; Д.А. Каюмов, JI.A. Никулин с соавт., 2007; и др.).

Ежегодно возрастает частота болезней, уровень заболеваемости среди детей всех возрастных групп. В настоящее время более чем у 30% школьников выявляется хроническая патология (В.Р. Кучма, О.В. Шарапова, 2001; 2001; JI.M. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.). Отмечен рост частоты тяжёлых форм патологии, что, в определённой мере, способствовало сохранению высокого числа детей-инвалидов, которое в 2006 г. составило 556 тысяч человек. Детская смертность сохраняется на стабильно высоком уровне - 1,3-1,5 на 1000 детского населения. При этом изменилась структура причин смерти детей - ведущими среди детей в возрасте старше 5 лет в настоящее время являются внешние причины (JI.A. Никольская, 2001; Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001-2005).

До настоящего времени сохраняется острота проблемы состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает увеличиваться.

Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе в условиях депривации, ограниченного контакта с внешним миром приводит к тяжелым последствиям, связанным с формированием здоровья (Н.П. Никитина, 1991, 1997; О.М. Филькина, 1996; Alpert J.E. 1996, М.В. Лещенко, 1999, 2000).

Пребывание детей в домах ребенка сопровождается ухудшением показателей физического развития. У большинства воспитанников домов ребенка выявляется стабильно высокая задержка психического развития. Хроническая патология встречается у воспитанников домов ребенка значительно чаще, чем у детей, воспитывающихся в домашних условиях (Н.П. Никитина, 1997; М.В. Лещенко, 1999; А.А. Баранов, 1999; Е.Т. Лильин, 2000; С.Р. Конова, О.В.Чумакова, В.Н. Садовникова, 2006; и др.).

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей уже в настоящее время привели к серьёзным медико-социальным последствиям -высокой инвалидности и смертности, снижению демографического потенциала, снижению интеллекта детей и уровня их знаний, росту социального сиротства, ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе (А.А. Баранов, 1999, 2002-2006; А.Г. Ильин с соавт., 1997, 1998, 1999, 2005; В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева с соавт., 1999, 2001, 2003; В.Н. Ядчук с соавт., 2001,2002; И.С. Долженко, 2001; А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков, 2002; Н.А. Гурьева, А.В. Ким с соавт. 2007; и др.).

В связи с этим, проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья имеет высокую социальную значимость. Современные дети будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества. Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических, демографических и социальных потерь общества и государства.

Формирование здоровья ребенка на всех этапах его развития происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма, интенсивной адаптации и социализации личности (Т.Н. Сердюковская, 1986; А.А. Баранов, JI.A. Щеплягина, 2000; JI.A. Жданова с соавт., 2000; Paulson J.A. et al. 2001, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2006: и др.). В период роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом, переходный характер современного российского общества, чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет определили формирование у современных детей стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (Д. Дербенев, 1997; А.В. Ляхович, А.И. Маркова, 1999; Е.И. Шубочкина, 2001; E.JI. Вишневская, Н.Б. Мирская, 2001; А.Г. Ильин, 2005; А.А. Баранов с соавт., 2006; Ю.А. Алексеева, А.Б. Барашкова, 2007; и др.).

Снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам семьи и детей, резкое ограничение финансирования профилактического направления здравоохранения, которое отмечалось до 2005 года, привели к потере контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, свертыванию профилактической работы, особенно в условиях учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Все это затрудняло разработку и реализацию адекватных мер по охране здоровья, в том числе, эффективных профилактических, диагностических и лечебных технологий при организации медицинского обеспечения детей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи является приоритетной проблемой педиатрической науки, а также органов управления и учреждений здравоохранения. Это обусловлено тем, что именно первичному звену здравоохранения принадлежит ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, их медицинского обеспечения, разработке и внедрению современных научно обоснованных технологий профилактики заболеваемости и инвалидности, оздоровления детей (А.А. Баранов, 2001; О.В. Шарапова, 2001; О.В. Чумакова, С.Р. Конова, 2006).

В то же время, за последние десятилетия не проводилось комплексных исследований, направленных на разработку современных организационных технологий, направленных на повышение эффективности и доступности первичной медико-санитарной помощи детям.

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование, разработка и внедрение новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей всех возрастов, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, совершенствованию системы их медицинского обеспечения на этапе оказания первичной медицинской помощи.

Цель исследования - Научное обоснование стратегии и разработка системы мер по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе, находящимся в трудной жизненной ситуации, в условиях детской поликлиники и домов ребенка. и>

Задачи исследования:

1. Изучить динамику состояния здоровья детей всех возрастных групп за последние 5 лет (частоту нарушений здоровья и развития, физического развития, инвалидности, смертности);

2. Изучить динамику состояния здоровья детей, находящихся в трудной: жизненной ситуации, в том числе детей, оставшихся без попечения родителей (в домах ребенка);

3. Оценить влияние отдельных медико-социальных факторов (семья, образ жизни, условия обучения и воспитания, состояние медицинского обеспечения) на формирование здоровья детей;

4. Провести анализ современных медицинских и социальных последствий негативных сдвигов в состоянии здоровья детей, в т.ч. находящихся в трудной жизненной ситуации, дать комплексную медико-социальную характеристику детей в современных условиях;

5. Обосновать пути совершенствования медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения;

6. Разработать новую эффективную модель медицинского обеспечения детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации, в детских поликлиниках и домах ребенка.

Научная новизна:

Получены новые данные о динамике состояния здоровья детей всех возрастов. Проанализированы и выявлены особенности физического развития детей, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей различных возрастных групп, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Это позволило впервые получить сравнительные данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности и смертности детей как в зависимости от возраста, так и от места воспитания детей раннего возраста (дети, воспитывающиеся в домах ребенка и в семьях).

Проведен комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, влияющих и формирующих стереотипы поведения, условия жизнедеятельности детей на всех этапах их развития.

Оценена эффективность существующей системы медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения, в том числе в образовательных учреждениях, домах ребенка. Установлена тесная связь формирования здоровья детей на различных этапах развития с условиями и местом воспитания, с различными внешними факторами риска. Это позволило определить их приоритетность для разработки конкретных медицинских и организационных технологий в системе первичной медико-санитарной помощи детям.

Установлено, что продолжающееся выраженное ухудшение состояния здоровья детей, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, определяет формирование серьёзных медико-социальных проблем современного российского общества.

Установлено, что при продолжающемся снижении показателей смертности детей в возрасте до 5 лет в целом по Российской Федерации смертность детей в домах ребенка остается на очень высоком уровне, что связано, как с неудовлетворительным состоянием здоровья родителей (алкоголизм, наркомания, психические болезни и пр.), так и состоянием здоровья детей при поступлении в дома ребенка. Кроме того показано, что высокая смертность детей (показатель выше европейского в 1,5-2 раза) в определённой степени обусловлена недостатками организации медицинской помощи в учреждениях системы здравоохранения.

Выявлена тесная связь медицинских и социальных факторов, влияющих на современную популяцию детей, в первую очередь детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Сформулирована комплексная медико-социальная характеристика детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в современных условиях.

Определены приоритетные направления работы по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей. Обоснованы ведущие положения и предложена стратегия совершенствования первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации. Определены цель, задачи, принципы, этапы, механизмы реализации стратегии.

Полученные новые данные о состоянии здоровья детей (в том числе детей, воспитывающихся в домах ребенка) и особенностях его формирования в различные возрастные периоды позволили научно обосновать принципы организации первичной медико-санитарной помощи детям в современных условиях.

Практическая значимость.

Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на федеральном уровне (Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерство образования Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации) ряда организационных решений, позволивших разработать и принять нормативные правовые документы, направленные на совершенствование системы медицинского обеспечения детей, повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты населения по сохранению и укреплению здоровья детского населения, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Результаты комплексного медико-социального исследования, проведенного в домах ребенка, позволили пересмотреть структуру, штатные нормативы домов ребенка, нагрузку на медицинский и педагогический персонал, разработать и внедрить положение о медико-психолого-педагогических комиссиях в домах ребенка.

На основе полученных материалов разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, в том числе воспитывающихся в домах ребенка, профилактики заболеваний, оздоровления детей, коррекции нарушений здоровья и развития.

В результате проведенного исследования была обоснована и определена структура детской поликлиники, цель и задачи ее деятельности. Разработаны новые положения об организации деятельности детской поликлиники, ее отдельных структурных подразделений. Обоснованы и изменены штаты, нормативы нагрузки на врачей и средних медицинских работников поликлиник и домов ребёнка. Определены функции врачебного педиатрического участка, критерии деятельности врача-педиатра участкового, пересмотрено положение об организации деятельности врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей-педиатров участковых детских поликлиник, разработано положение об организации деятельности врачей-педиатров и среднего медицинского персонала, обеспечивающих медицинскую помощь детям в образовательных учреждениях и домах ребёнка.

Определены и оформлены в нормативных и методических документах федерального уровня задачи врачебных комиссий детских поликлиник по клинико-экспертной работе, в том числе по направлению детей на медико-социальную экспертизу. Сформулирована роль медицинских учреждений первичного звена здравоохранения в реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы при подготовке материалов к заседаниям Правительства Российской Федерации 21.03.2002 г. по вопросам «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; 29.09.2005 г. «О концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации и плане мероприятий по ее реализации на период до 2010 года», к заседанию Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политики 24.04.2007 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи учащимся в образовательных учреждениях».

Материалы работы использованы при подготовке следующих законодательных и нормативных правовых документов: Федеральных законов Российской Федерации - от 21.12.1996 № 159-ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной защите деггей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; от 24.07.1998 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»; от 24.06.1999 № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»; от 17.07.1999 № 172-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Федеральный закон «О государственных пенсиях в Российской Федерации»; постановлений Правительства Российской Федерации - от 15.09.1995 № 917 «Об утверждении Положения о передаче детей, являющихся гражданами Российской Федерации, на усыновление гражданам

Российской Федерации и иностранным гражданам»; от 01.05.1996 № 542 «Об утверждении Перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять под опеку (попечительство), взять в приемную семью»; от 18.07.1996 № 861 «Об утверждении порядка воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и в негосударственных образовательных учреждениях»; от 03.08.1996 № 919 «Об организации централизованного учета детей, оставшихся без попечения родителей»; от 14.05.2001 № 374 «О первоочередных мерах по улучшению положения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; от 10.04.2007 № 221 «О порядке утверждения правил проведения в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; приказов: Минздрава России и Минобразования России - от 05.03.1996 № 369/641 «О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью»; от 31.03.1998 № 94 «О плане действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1998-2000 годы»; от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; Минздрава России - от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (форма №026/у-00)»; от 28.07.2000 № 286 «Об утверждении «Медицинской карты ребёнка, воспитывающегося в доме ребёнка (форма № 112-1/у-00)»; Минздрава России от 16.10.2001 № 371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тысяч человек»; от 15.03.2002 № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году»; Минздрава России и Минобразования России - от 30/31 мая 2002 г. № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, РАО - от 16.07.2002 №2715/227/166/19 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации»; от 24.01.2003 № 2 «О совершенствовании деятельности дома ребёнка»; Минздрава России - от 25.11.2003 № 567 «О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства»; приказовМинздравсоцразвитияРоссии-от31.12.2004 № 343 «О разработке нормативно-правовых актов по медицинскому обследованию граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту»; от 29.07.2005 № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи»; от 18.01.2006 № 28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового»; от 14.04.2006 № 289 «О совершенствовании стоматологической помощи детскому населению в Российской Федерации»; от 04.08.2006 № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; от 15.01.2007 № 29 «О совершенствовании организации ревматологической помощи детям в Российской Федерации»; от 15.01.2007 № 33 «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии -медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов»; от 17.01.2007 № 39 «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского, педагогического и прочего персонала домов ребенка»; от 19.01.2007 № 50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям (а при их отсутствии -медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни»; от 23.01.2007 № 56 «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники»; от 09.02.2007 № 102 «Паспорт врачебного участка (педиатрического)»; от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни»; отчетной формы №41 «Сведения о доме ребенка», утвержденного постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 №49.

Материалы работы использованы при разработке методических документов: служебных писем - от 04.04.2000 № 2510/3623-32 «О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения; пособия для врачей «Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углубленным содержанием обучения», М., Минздрав России, 2000 г.; информационного письма «Об укомплектовании медицинскими кадрами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник», М., Минздрав России, 2002 г.; программы повышения квалификацииспециалистов домов ребенка по реабилитации детей «Дополнение к унифицированной программе обучения врачей по педиатрии (для главных врачей, зам. главных врачей, старших воспитателей, логопедов-дефектологов, психологов, социальных работников», утвержденной 10.06.2002 г.; инструктивно-методических материалов по реализации приказа Минздрава России от 07.07.2002 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», М., Минздрав России, 15.03.2002 г., № 2510/2427-02-32.; пособия для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», 2002 г.; методического пособия «Медико-психолого-педагогическая реабилитация детей в домах ребенка (современные аспекты)», 2002 г.; пособия для врачей «Организация медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка», 2003 г.; сборника информационных материалов «Организация наркологической помощи детям и подросткам», 2005 г.; информационного письма Минздравсоцразвития России от 10.08.2006 № 15-3/1295-04 «Рекомендуемые наборы продуктов питания для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка»; методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Организация медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники», 2006 г.; методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Организация профилактической и лечебной работы в домах ребёнка», 2006 г.; методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности», 2007 г.

Кроме того, результаты работы были исмользованы при подготовке еще 58 нормативных правовых документов.

Полученные данные и результаты работы используются при последипломной подготовке на кафедре педиатрии ФУВ Тверской медицинской академии, при подготовке педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Ивановской медицинской академии, на кафедре поликлинической педиатрии Смоленской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены в виде 7 научных докладов и обсуждены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 7-10 февраля 2005 г.); X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006 г.), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 5-8 февраля 2007 г.), а также в виде 30 научно-практических докладов на Всероссийских научно-практических конференциях, межрегиональных и региональных ведомственных (межведомственных) семинарах и совещаниях.

выводы

1. Сохраняются негативные тенденции показателей распространенности болезней и заболеваемости детей всех возрастов. По данным официальной статистики частота заболеваемости в период с 2000 по 2005 год среди детей 014 лет выросла на 22%, среди подростков 15-17 лет на 23%.

Рост распространенности заболеваемости произошел среди детей 0-14 лет за счет болезней крови и кроветворных органов (на 24%), эндокринной системы (на 26,3%), болезней мочеполовой системы (на 30,5%), болезней системы кровообращения (на 35%), костно-мышечной системы (на 49%), среди подростков 15-17 лет - болезней мочеполовой системы (на 36%), крови и кроветворных органов (на 38,8), новообразований (на 40%), болезней костно-мышечной системы (на 49%).

По ряду нозологических форм рост первичной заболеваемости опережает распространенность патологии, как среди детей 0-14 лет - болезни крови и кроветворных органов (на 50%), мочеполовой системы (на 44,8%), болезни нервной системы на 35,8%, так и среди подростков 15-17 лет - болезни крови и кроветворных органов (на 39,5%) и мочеполовой системы (на 39,4%), что является неблагоприятным прогностическим признаком.

2. За период с 2000 по 2005 год физическое развитие детей и подростков характеризуется замедлением темпов роста, уменьшением массы тела и окружности грудной клетки.

Более 20% детей дошкольного и младшего школьного возраста имеют отклонения в физическом развитии. Дефицит массы тела отмечается преимущественно у мальчиков, отставание в росте практически одинаково среди мальчиков и девочек.

Число подростков 15-17 лет, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 17%, среди девочек - на 14%. Окружность грудной клетки среди детей младшего и старшего подросткового возраста снижается среди девочек с 11-12 лет, у мальчиков - с 13-14 лет.

3. За период наблюдения число детей-инвалидов снизилось на 10 %. Изменилась возрастная структура детской инвалидности: на 2% выросло число детей-инвалидов в возрасте 0-4 года, снизилось на 8% среди детей в возрасте 59 лет и на 11,5% среди подростков младшего и старшего возраста (10-17 лет), при этом доля детей-инвалидов возрасте 15-17 лет составляет 59,4%.

Структура заболеваний, приведших к инвалидности практически не изменилась, по-прежнему, основными причинами являются инфекционные и соматические заболевания (32%), психические нарушения (23,7%), болезни нервной системы (21%) и врожденные аномалии (18,3%).

4. За период наблюдения число умерших детей и показатели младенческой и детской смертности снижаются. Младенческая смертность снизилась на 39%, детская смертность также снизилась на 39%.

Структура детской смертности среди детей практически не изменилась. Среди умерших детей в возрасте до 1 года ведущее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 49,1%, врожденные аномалии 29,6%, болезни органов дыхания 8,3%, внешние причины 7,6%. Среди детей 0-4 лет также первое место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (за счет смертности детей первого года жизни), врожденные аномалии 31,7%, внешние причины 18,3% и болезни органов дыхания 11,1%. Среди детей старше 5 лет ведущее место среди причин смертности занимают внешние причины.

5. С 2000 по 2005 год заболеваемость детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и находящихся в домах ребенка выросла на 27%. Каждый воспитанник дома ребенка имеет 7 и более различных нарушений здоровья и развития. Только у 38% детей первого года жизни физическое развитие соответствует норме. 98% детей имеют отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю.

Показатель инвалидности среди воспитанников домов ребенка вырос за период наблюдения на 7% против 4,5% среди детей данного возраста, воспитывающихся в семьях.

Постнеонатальная смертность в популяции среди детей, воспитывающихся дома снизилась за период наблюдения на 37% и составила 4,6 на 1000 родившихся живыми, среди детей первого года жизни, воспитывающихся в доме ребенка смертность снизилась на 38,8%, но в 8,5 раз превышает показатель постнеонатальной смертности среди домашних сверстников.

6. В последние годы среди детей возросла частота негативных поведенческих стереотипов. Значительно увеличилось число курящих и употребляющих алкоголь. Частота употребления алкоголя составила в возрастных группах 10-11 лет и 15-17 лет 50% и 92% соответственно. Снизился возраст приобщения к курению и употреблению алкоголя. Число детей до 14 лет с клинически выраженными формами алкогольной зависимости увеличилось в 3,4 раза, детей 15-17 лет - в 2,8 раза, на 60% возросла заболеваемость алкоголизмом.

Отмечен рост частоты инфекций, передаваемых половым путём, особенно хламидиоза, трихомониаза, герпетических урогенитальных инфекций (по данным научных исследований).

7. По данным исследования, наиболее значимыми среди факторов риска являются неблагоприятные условия жизнедеятельности, в том числе условий обучения и воспитания в образовательных учреждениях, ухудшение питания, наличие стресса в повседневной жизни.

Значимыми факторами, оказывающими влияние на формирование здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте, являются: неудовлетворительное финансовое положение семьи (22%), воспитание в неблагополучных семьях (19%), экологическое неблагополучие в регионе проживания (19%), низкий культурный уровень и недостаточная медицинская активность семей (14%),

В динамике обучения на 6,1% снижается число здоровых, на 17,7% увеличивается число детей, имеющих к окончанию школы хроническую патологию, распространённость которой возрастает на 59,1%. Наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья отмечаются среди детей, обучающихся в школах «нового вида».

Неудовлетворительная организация питания приводит к росту заболеваемости желудочно-кишечного тракта, крови и кроветворных органов, костно-мышечной системы и др.

За период наблюдения, вследствие наличия стресса, среди школьников в 1,4 раза возросла частота функциональных нервно-психических нарушений. Среди учащихся школ «нового вида» частота нейроциркуляторной астении, вегетативных сосудистых расстройств в 3,5-7,3 раза выше, чем среди учащихся массовых школ.

Стрессовым воздействием для детей-сирот раннего возраста является недостаточность психолого-педагогической коррекции (50%), длительное пребывание в закрытом детском учреждении из-за невозможности своевременного семейного устройства.

8. При оказании первичной медико-санитарной помощи детям выявлен ряд существенных недостатков:

- снижение профилактической направленности деятельности учреждений первичного звена здравоохранения;

- недостаточная работа с семьями и детьми из группы социального риска;

- снижение охвата и качества проведения профилактических осмотров детей всех возрастных групп, в том числе в домах ребенка;

- снижение уровня и качества диспансерного наблюдения за больным ребенком;

- несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи детям, в том числе первого года жизни в условиях первичного звена здравоохранения;

- снижение уровня знаний врачей по вопросам физиологии и патологии детей разного возраста, в том числе детей-сирот, а также по проблемам первичной профилактики;

- ухудшение кадрового обеспечения педиатрической службы:

- отсутствие преемственности при передаче медицинского наблюдения за подростком из детской поликлиники.

9. Негативные сдвиги в состоянии здоровья детей привели к значительным медицинским и социальным последствиям:

- сохранение неблагоприятной демографической ситуации в стране за счёт снижения репродуктивного потенциала - снижение возможности реализации в будущем репродуктивной функции (увеличение частоты расстройств менструации и воспалительных заболеваний женских половых органов);

- рост социального сиротства;

- низкий уровень семейного устройства детей из домов ребенка;

- снижение уровня социальной и психологической адаптации (у 75%-85% школьников с хроническими болезнями, частота поведенческих синдромов за годы наблюдения увеличилась в 1,5-3 раза); снижение возможности свободного выбора профессии и трудоустройства (62% выпускников учреждений профобразования по состоянию здоровья нуждаются в индивидуальном подборе места и условий работы).

10. Установленная тесная взаимосвязь различных параметров, отражающих особенности современной популяции детей, позволила определить медицинские и социальные факторы, влияющие на здоровье детей, среди который одно из ведущих мест занимает система медицинского обеспечения и качество его оказания. В связи с этим, задача совершенствования медицинской помощи в первичном звене здравоохранения является ключевой в комплексе мер по охране здоровья детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации.

11. Разработана Стратегия совершенствования организации медицинской помощи детям. Определены основные проблемы, решение которых должно осуществляться в рамках предлагаемой реформы, сформулированы её ведущие направления.

Принципы проведения реформы предусматривают наличие единой базовой организационной модели оказания медицинской помощи по территориально принципу, преимущественное развитие профилактических форм работы, обеспечение непрерывности и преемственности медицинского наблюдения на всех этапах развития, развитие системы восстановительной медицины.

12. На основании положений Стратегии и результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определен комплекс задач, решением которых должны заниматься детская поликлиника и дом ребёнка, как учреждения первичной медико-санитарной помощи детям.

В структуре детской поликлиники необходимо предусмотреть следующие подразделения - лечебно-профилактическое отделение (включая стационар на дому), отделение неотложной помощи, консультативно-диагностическое отделение, отделение восстановительной медицины, дневной стационар (может быть в структуре отделения восстановительной медицины), отдел

В структуру домов ребенка впервые введено отделение реабилитации и на функциональной основе психолого-медико-педагогическая комиссия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Совершенствование нормативной правовой базы оказания первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации

- внесение изменений и дополнений в учётную и отчётную медицинскую документацию, предусматривающих возможность анализа показателей среди детей и необходимость регистрации групп болезней и нозологических форм с учётом их значимости в структуре заболеваемости;

- разработка нормативных документов по организации деятельности педиатрических учреждений амбулаторно-поликлинического звена в городах с численностью населения менее 25 тыс. человек и в сельской местности, по повышению эффективности стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи детям до 18 лет;

- разработка новых стандартов профилактического наблюдения, диагностики, лечения, в том числе реабилитационного, для учреждений первичной медико-санитарной помощи; принятие нормативных актов по расширению сети и совершенствованию работы учреждений и подразделений в детских поликлиниках и домах ребёнка, оказывающих реабилитационную помощь детям с хронической патологией и детям-инвалидам;

- разработка нормативной правовой базы по взаимодействию домов ребенка с органами опеки и попечительства в части устройства ребенка в семью;

- разработка стандартов оказания медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка, включая стандарты оснащения домов ребенка (лечебно-диагностической аппаратурой), и стандарты профилактической и реабилитационной помощи;

- разработка функциональных обязанностей и положение о деятельности социальных работников и юрисконсультов по охране прав детей-сирот.

2. Осуществление ежегодного пересмотра Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи с коррекцией в сторону увеличения объёмов амбулаторной помощи детям до 18 лет (не менее 15000 посещений на 1000 детей от 0 до 17 лет включительно), финансовых затрат на единицу объёма и подушевых нормативов.

3. Совершенствование оказания восстановительного лечения и реабилитации детей с хронической патологией и детей-инвалидов с учетом структуры причин, приводящих к инвалидности и региональных особенностей.

4. Расширение научных исследований по разработке технологий профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации детей в условиях первичного звена здравоохранения, а также стандартов оказания всех видов медицинской помощи (в том числе профилактической) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Разработка научно обоснованных оздоровительных, профилактических и реабилитационных технологий в домах ребенка с учетом структуры заболеваемости, инвалидности, смертности и региональных особенностей.