Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Пути совершенствования организации и оказания медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами в условиях крупнейшего промышленного центра

На правах рукописи

005017244

Железин Олег Валерьевич

Пути совершенствования организации и оказания медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами в условиях крупнейшего промышленного центра (на примере г. Нижний Новгород)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о 101

Рязань-2012

005017244

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич Официальные оппоненты:

Модестов Арсений Арсеньевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН», заведующий лабораторией организации медицинской помощи детскому населению отдела социальной педиатрии

Позднякова Марина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России, заведующая кафедрой профилактической медицины факультета повышения квалификации врачей

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «Х-З »_ ¿Г 2012 г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « » ^ 7 2012 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, О.В. Дмитриева

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с интенсивным развитием транспорта, строительства и промышленности отмечается постоянный рост травматизма. В структуре смертности трудоспособного населения страны, начиная с 90-х гг. прошлого века, данному классу принадлежит первое место [Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003].

Между тем, значительная доля потерь населения, вызванных смертностью от травм, может быть предотвращена. Основные резервы в сокращении обусловленной травмой летальности заключены в обеспечении доступности специализированной помощи данного профиля, способствующей как можно более раннему началу лечебных мероприятий в отношении пациентов с тяжелой травмой, в том числе сочетанной [Бардонов В.Д., 2005; Бояринцев В.В., 2008; Bajwa S.S., 2011; Hornez Е„ 2011].

Важное место в проблеме сочетанной травмы принадлежит вопросам совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим. Однако до настоящего времени отсутствуют научно обоснованные рекомендации, на основании которых можно было бы адекватно решать вопросы потребности в специализированных стационарах, их оснащения, подготовки соответствующих врачебных кадров [Гайдаров Г.М., 2008; Камаев И.А„ 2010]. Нередко помощь таким больным организована по устаревшим схемам, когда еще не было такого большого потока пострадавших с сочетанной травмой.

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнялось в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Мин-здравсоцразвития РФ (номер госрегистрации 01200602291).

Цель: разработать и обосновать предложения по совершенствованию организации и оказания специализированной помощи больным с сочетан-ными травмами в крупнейшем промышленном центре.

1

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту, причины, характер и исходы сочетанных травм в крупнейшем промышленном центре на примере г. Нижний Новгород.

2. Дать оценку состояния медицинской помощи больным с сочетанными травмами.

3. Получить медико-социальную характеристику пациентов с сочетанными травмами.

4. Разработать предложения по оптимизации организации и оказания медицинской помощи больным с сочетанными травмами в условиях крупнейшего промышленного центра.

Научная новизна работы заключается в том, что:

• Изучена клинико-статистическая характеристика сочетанных травм в крупнейшем промышленном центре, что явилось основой для разработки мер по совершенствованию оказания специализированной помощи в современных условиях.

• Проведен анализ летальности пострадавших, организационно-тактических ошибок при оказании помощи пациентам с сочетанными травмами на различных ее этапах.

• Разработаны и научно обоснованы рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с сочетанными повреждениями с позиции улучшения их исходов.

Научно-практическая значимость работы. На основе проведенного исследования определены современные тенденции уровня и структуры сочетанных травм в г. Нижний Новгород и Нижегородской области. Дана оценка специализированной медицинской помощи пострадавшим и проанализированы медико-организационные причины дефектов при ее оказании на догоспитальном и госпитальном этапах. Получена развернутая медико-социальная характеристика лиц, получивших сочетанные травмы. Разработан научно-

обоснованный комплекс мероприятий медико-организационного характера,

2

направленных на совершенствование оказания медицинской помощи (в том числе экстренной) пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в крупнейшем промышленном центре.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

• Предложения по совершенствованию специализированной медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами внедрены в практику работы:

- хирургических отделений ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 33» г. Н. Новгорода (акт внедрения от 25.01. 2012 г.);

- нейрохирургических отделений ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 39» г. Н. Новгорода(акт внедрения от 16.01.2012 г.);

- Нижегородского межрегионального нейрохирургического центра(акт внедрения от 16.01. 2012 г.).

• По материалам диссертации подготовлено и издано утвержденное Департаментом здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода информационно-методическое письмо «Пути оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами на догоспитальном и госпитальном этапах» (Н.Новгород, 2012).

• Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Российского университета дружбы народов, Нижегородской государственной медицинской академии, Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

■ Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2009; 2010 и 2011);

■ V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009);

■ IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2009);

■ межрегиональных научно-практических конференциях Нижегородского нейрохирургического центра (Кострома, 2009; Вологда, 2010);

■ XV Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2011);

■ межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе четыре статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и информационно-методическое письмо.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальные особенности частоты, структуры, причин и исходов сочетанных травм в крупнейшем промышленном центре.

2. Состояние и проблемы оказания специализированной помощи пациентам с сочетанными травмами.

3. Комплекс мероприятий медико-организационного характера по совершенствованию специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 289 источников, из них - 103 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 152 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В Главе 1 представлен критический анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной распространенности, структуре, ведущим факторам риска травматизма, а также современным подходам к организации медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами.

В Главе 2 «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности диссертационной работы.

Базовой территорией, на которой проводилось настоящее исследование, являлась Нижегородская область, входящая в состав Приволжского федерального округа. Площадь территории Нижегородской области составляет 76,6 тыс. кв. км. Численность населения по состоянию на 1.01.2011 года равнялась 3 млн. 307 тыс. человек, из них 58,0% — лица трудоспособного возраста и 25,0% - старше трудоспособного возраста.

Нижний Новгород является крупнейшим индустриальным городом, по данным Госкомстата на 1.01.2012 года в нем проживало около 1,4 млн. человек. Город имеет большую протяженность, располагается на берегах двух крупных рек Ока и Волга, для него характерны выраженные миграционные процессы, высокая концентрация транспорта и промышленных предприятий.

Объектом исследования являлись пациенты с сочетанными травмами. Сочетанная травма представляет собой одновременное механическое повреждения различных органов и систем организма.

Выполнение работы предусматривало соблюдение определённой этап-ности.

На I этапе работы изучались литературные данные и официальные статистические материалы, характеризующие распространенность, факторы риска, медико-социальные последствия травматизма как в России, так и в отдельных зарубежных странах. Проведенный анализ позволил выделить ряд региональных особенностей изучаемых проблем.

На основании полученных данных были окончательно определены цель и задачи настоящего исследования, объекты его проведения, объем и методические походы к выполнению работы.

5

В ходе выполнения II этапа исследования были изучены частота, причины и характер сочетанных травм в крупнейшем промышленном центре на примере г. Нижний Новгород. Проведен анализ летальности при сочетанной травме и определены пути ее снижения.

С этой целью были проанализированы данные выкопировки из 847 «Медицинских карт стационарного больного» (форма № 003/у) пациентов, находившихся на лечении в травматологических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Нижний Новгород с диагнозом «сочетан-ная травма».

III этап исследования был посвящен анализу организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на догоспитальном и стационарном этапах, распределению потоков пострадавших, а также изучению первичной медицинской документации и лечебно-диагностических мероприятий в 6 стационарных учреждениях г. Нижний Новгород, куда доставляются пострадавшие. Кроме того, были изучены медико-организационные аспекты диагностических и тактических ошибок при сочетанной травме на догоспитальном и госпитальном этапах и предложены пути их минимизации.

На IV этапе с целью изучения качества и эффективности поэтапного оказания помощи пострадавшим проводился социологический опрос пациентов с сочетанными травмами, а также врачей-травматологов и хирургов с использованием специально разработанных анкет. Всего было опрошено 563 пострадавших и 246 врачей.

В итоге был разработан комплекс практических рекомендаций по совершенствованию организации специализированной помощи пациентам с сочетанными травмами на различных этапах ее оказания.

В соответствии с программой исследования использовался комплекс

методов: социально-гигиенические, социологические, математико-

статистические, анализ медицинской документации, экспертной оценки.

При разработке полученных материалов применялись следующие мате-

матико-статистические подходы: вычисление средних величин, интенсивных

6

и экстенсивных показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию Стьюдента, а также определение корреляционной зависимости.

Третья глава посвящена изучению частоты, причин и характера соче-танных травм в г. Нижний Новгород и Нижегородской области, а также анализу летальности при сочетанной патологии.

С января по ноябрь 2010 г. в Нижегородской области в ДТП пострадало 4312 человек. О тяжести полученных травм при ДТП свидетельствует тот факт, что из 105 погибших в результате аварий 60% умерли на месте происшествия или по пути следования в лечебное учреждение.

При анализе «Медицинских карт стационарного больного» пациентов, находившихся на лечении в травматологических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Нижний Новгород с диагнозом «сочетан-ная травма» установлено, что почти каждый второй пациент (52,8%) был госпитализирован в течение первого часа с момента получения травмы (рис. 1).

о%

Рис. 1. Распределение времени от момента получения сочетанной травмы до госпитализации (в %).

В течение от 1 до 2-х часов были госпитализированы 13,1% пострадавших, от 2-х до 5 часов - 5,5%, от 5 до 12 часов - 7,7%, от 12 до 24 часов -

7,8%. Особо негативным является тот факт, что 13,1% пациентов были доставлены в стационар спустя сутки и более с момента получения травмы.

Большинству пострадавшим (82%) на догоспитальном этапе медицинскую помощь оказывали линейные бригады скорой медицинской помощи, базирующихся на 9 подстанциях, бригады скорой медицинской помощи ГУЗ Медицина катастроф, размещенные на 4 постах в границах города. При этом 60,6 % вызовов пришлось на долю врачебных бригад, 25,5 % - фельдшерских бригад, 10,6 % вызовов выполнили бригады сантранспорта, в 3,6% случаев пострадавшим экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе оказывали бригады частной скорой помощи.

Более чем в половине случаев (55,6%) у госпитализированных больных в качестве основной патологии определялась черепно-мозговая травма (рис. 2). На втором ранговом месте расположились травмы конечностей (14,6%), на третьем - торакотравмы (12,8%), на четвертом - травматические повреждения таза (5,8%) и на пятом - повреждения мягких тканей и костей лицевой части черепа. Удельные веса травм позвоночника и абдоминальных травм составили соответственно 3,6% и 2,7%.

«чмт

3,6% 5'8%

< Торакотравма

4,9°/<

2,7°/

ш Абдоминальная травма

1 Повреадение лицевого скелета

• Травмы таза

Травмы конечностей

Травмы позвоночника

55,6%

Рис. 2. Структура основной патологии среди пациентов с сочетанной травмой (в %).

Установлено, что каждый второй пациент с сочетанной травмой (51,4%) пострадал в дорожно-транспортном происшествии (табл. 1). При этом доля таковых среди женщин (68,3%) в 1,6 раза превышает анализируемый показатель в группе мужчин (43,1%). В свою очередь, среди мужчин такие причины травмирования как избиение (31,5%) и падение с высоты (20,0%) определялись соответственно в 2,5 и 1,4 раза чаще, чем в группе женщин (12,7% и 14,7%) (р<0,01).

Таблица 1

Распределение обстоятельств иолучения сочетаиных травм в

зависимости от пола (в %)

Обстоятельства травмирования Пол

Мужской Женский Оба пола

ДТП 43,1 68,3 51,4

Падение с высоты 20,0 14,7 18,3

Производственная травма 0,8 0,1 0,5

Бытовая травма 2,9 3,6 3,1

Избиение 31,5 12,7 25,3

Обстоятельства неизвестны 1,7 0,8 1,4

Всего 100,0 100,0 100,0

Достоверных тендерных различий в отношении производственного и бытового травматизма нами выявлено не было. В структуре обстоятельств получения сочетанных травм на их долю пришлось соответственно 0,5% и 3,1%.

Большинство черепно-мозговых травм были получены пациентами в результате дорожно-транспортного происшествия (48,8%) и вследствие избиения (29,4%). Схожая ситуация наблюдается и в отношении торакотравмы и повреждений лицевого скелета — на долю ДТП пришлось соответственно 43,4% и 36,1% случаев, избиения - 37,4% и 47,2%. В структуре причин травм живота первые два ранговых места пришлись также на ДТП (45,0%) и падение с высоты (35,1%). Дорожно-транспортное происшествие также занимает первое ранговое место в структуре обстоятельств повреждения конечностей (69,1%) и таза (75,2%). Большинство повреждений позвоночника были полу-

9

чены пациентами при падении с высоты (51,9%).

Также установлено, что все пациенты с сочетанной травмой первоначально были госпитализированы в реанимационное отделение. Практически равные доли пострадавших находились в реанимационном отделении от 3-х до 7 суток (36,8%) и от 7 до 14 суток (35,9%). Менее чем через 72 часа (3-е суток) были переведены в травматологическое отделение 17,1% пациентов. Свыше двух недель (14 суток) находились на лечении в условиях реанимации 10,2% больных с сочетанной травмой.

Необходимо отметить, что среди пациентов, пребывавших в реанимационном отделении менее 3-х суток, преобладали лица с повреждениями лицевого скелета (41,4%), а более двух недель — с черепно-мозговой травмой (24,6%) и абдоминальной травмой (19,1%).

Показатель больничной летальности среди пациентов с сочетанной травмой составил 9,9 на 100 пострадавших. Среди умерших преобладали лица мужского пола (59,9%), на долю женщин пришлось 40,1%.

В ходе анализа результатов исследования установлено, что по обстоятельствам получения сочетанной травмы пациенты, умершие после госпитализации распределились следующим образом. Более половины случаев летальных исходов (52,4%) пришлось на сочетанные травмы вследствие дорожно-транспортного происшествия, почти треть — на падения с высоты (31,6%), каждый десятый случай (10,5%) - на избиение. Удельный вес соче-танных травм, полученных на производстве и приведших к летальному исходу, составил 0,6%, а в 4,9% случаев обстоятельства получения травмы были не установлены.

В главе 4 приводится анализ результатов социологического опроса пациентов, получивших сочетанные травмы, что позволило дать медико-социальную характеристику пострадавших.

Анализ результатов анкетирования показал, что среди всех пострадавших 51,8% пришлось на мужчин и 48,2% - на женщин. Наибольший удель-

ный вес составили лица молодого возраста (от 18 до 39 лет) - 47,2%, значительна и доля лиц в возрасте 40-49 (19,4%). Средний возраст пострадавших в результате травмы в изучаемой совокупности составил - 43,8±0,6 года.

Наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни отметило большинство (81,8%) опрошенных (табл. 2).

Таблица 2

Структура ответов на вопрос «Употребляете ли вы спиртные напитки?»

(в % к итогу)

Характер ответа Пол Итого

Мужской Женский

Употребляете ли вы спиртные напитки Не чаще 1 раза в месяц 33,9 44,7 39,1

Не чаще 1 раза в неделю 33,2 23,1 28,4

Несколько раз в неделю 20,6 7,6 14,4

Не употребляю вообще 12,2 24,6 18,2

Итого 100,0 100,0 100,0

Установлено, что 12,2% мужчин и 24,6% женщин не употребляют алкоголь, в то время как доля лиц систематически злоупотребляющих алкоголем составила 87,8% и 75,4% соответственно у мужчин и женщин.

На долю лиц, редко (не чаще 1 раза в месяц) употребляющих спиртные напитки, приходится 33,9% у мужчин и 44,7% у женщин. К числу потребляющих алкогольные напитки умеренно (не чаще 1 раза в неделю) относятся 33,2% мужчин и 23,1% женщин, злоупотребляющих алкоголем несколько раз в неделю мужчин (20,6%) в 2,7 раза больше (р<0,05), чем женщин (7,6%).

Наши данные подтверждают существующую тендерную специфику риска травмирования (мужчины получают травмы и гибнут вследствие их получения чаще), что можно объяснить более мобильным образом жизни мужчин по сравнению с женщинами, а также большим распространением злоупотребления крепкими алкогольными напитками среди мужской части населения.

Наибольший вклад в структуру обстоятельств получения сочетанной травмы внесли несчастные случаи на улице (42,1%), на долю повреждений в результате ДТП пришлось 19,9%, бытовых травм - 16,4%, избиения - 12,9%. Для мужчин вероятность получить травму в результате избиения, выше, чем для женщин (16,5% и 8,9% соответственно), а в результате ДТП - ниже (р<0,05): 17,2% и 23,6% соответственно.

Распределение получения травм респондентами по дням недели носит явно неравномерный характер (рис. 3).

В первую половину недели, включая среду, процент травматизма увеличивается, достигая максимума в середине недели (в среду - 25,3%). Затем доля травматизма снижается (до 7,0% в четверг), а затем, к концу недели, возрастает, достигая максимума в субботу (15,6%). Эта ситуация вполне объяснима, в частности, в выходные дни жители в массовом порядке выезжают за город, что приводит к увеличению числа ДТП, определенных усилением транспортных потоков.

Воскресенье Суббота

Пятница " "Четверг

Рис. 3. Распределение обследованных по дням получения травмы (в %).

Кроме того, в выходные дни возможно заметное увеличение доли лиц, злоупотребляющих алкоголем, что подтверждается результатами анкетирования пострадавших.

Понедельник

Отмечены также и тендерные различия суточного распределения травматизма. В частности, если у мужчин идет нарастание удельного веса травматизма с пиком в вечернее время (45,9%), то для женщин распределение травм днем и вечером практически одинаково (33,3% и 34,6% соответственно).

При исследовании зависимости места получения травмы и семейного положения респондентов выявлен ряд особенностей. Практически все обследованные получили травмы на улице (от 37,5% до 47,1%). Исключение составили разведенные и никогда не состоявшие в браке респонденты, для которых характерен достаточно высокий удельный вес травм в результате избиения (17,7% и 29,0% соответственно): в среднем в 3,9 раз выше, чем у женатых или замужних (р<0,01) и в 8 раз выше, чем у вдовых респондентов (р<0,01). Кроме того, для вдовцов (вдов) характерна значительная доля получения травм в домашних условиях (35,3), что в 1,8 раза больше, чем у проживающих в браке (р<0,05); в 2,4 раза больше, чем у разведенных (р<0,05) и в 4,2 раза больше, чем у не состоящих в браке (р<0,01).

Кроме того, нами был проведен анализ зависимости времени суток, в которое была получена травма от семейного положения (рис. 3). Вечер, как самое опасное время для получения травмы, занял первое ранговое место почти во всех группах респондентов (от 38,5% до 42,4%), исключение составили вдовые, у которых доля травм, получаемых днем, наибольшая - 40,6%.

Однако, хотя ночное время суток заняло четвертое место во всех группах без исключения, независимо от брачного состояния, доли респондентов, получивших травму в это время, отличаются и иногда значительно. В частности, у разведенных эта доля (12,0%) в 2,3 раза больше, чем у женатых и замужних (р<0,05) и в 4 раза больше, чем у вдовых (р<0,01); а у не состоящих в браке, соответственно, в 3 (р<0,05) и 5 (р<0,01) раз больше. Такую разницу в показателях можно объяснить большей свободой и независимостью от семьи и семейных обязанностей респондентов указанных групп, что, по нашему мнению, является риском получения травмы.

Рис. 3. Распределение респондентов по времени получения травмы и семейному положению (в % к итогу).

Кроме того, важно отметить, что на момент получения травмы почти шесть из десяти пострадавших (58,4%) респондентов находились в состоянии алкогольного опьянения.

Установлено, что медицинская помощь была оказана бригадой скорой медицинской помощи в 57,0% случаях. При этом весьма значительная и доля пострадавших, обратившихся в больницу самостоятельно - 32,3%.

В пятой главе рассматриваются современное состояние и проблемы оказания травматологической помощи населению г. Нижний Новгород и Нижегородской области. Представлена оценка врачами-травматологами и хирургами травматологической помощи в регионе.

Результаты изучения мнения врачей-травматологов и хирургов по вопросу, касающегося оценки финансирования лечебно-профилактического учреждения, в котором они работают, показали следующее. Только каждый пятый специалист (21,3%) считает, что финансирование полностью соответствует потребности ЛПУ, 78,7% респондентов оценили финансирование как

недостаточное, в том числе 17,6% - как очень низкое.

Каждый третий (33,3%) специалист НИИ травматологии и ортопедии доволен материально-технической базой учреждения, в котором они работают, в то время как никто из работающих в областной больнице не отметил этот вариант ответа. Негативные и критические позиции составляют в сумме практически 100,0% у респондентов почти всех категорий ЛПУ, при этом каждый пятый опрошенный, работающий в городской больнице не доволен материально-технической базой своего учреждения (20,0%).

Тем не менее, по материалам опроса, 50,0% специалистов НИИ травматологии считают, что материально-техническая база учреждения с реализацией национального проекта «Здоровье» улучшилась незначительно, 33,3% -что осталась на прежнем уровне, существенное улучшение МТБ отмечают 16,7% респондентов.

Еще более критичны в своих оценках врачи городской больницы: только 6,0% указали на существенное улучшение материально-технической базы учреждения, в то время как подавляющее большинство (94,0%) подобного улучшения не отмечают.

Ответы специалистов-травматологов областной больницы распределились следующим образом: 12,5% отметили существенное улучшение материально-технической базы, 75,0% - указали, что она улучшилась незначительно и 12,5% - не заметили изменений МТБ.

Только более трети врачей ЦРБ указали на существенное улучшение материально-технической базы (36,4%), что в 2 раза (р<0,05) больше, чем среди респондентов НИИ травматологии и ортопедии, в 3 раза больше, чем среди врачей областной больницы (р<0,05) и в 6 раз больше, чем среди врачей городской больницы (р<0,01).

Также, по мнению специалистов всех категорий лечебно-профилактических учреждений, оказывающих травматологическую помощь, не оказывает существенного влияния на улучшение материально-

технической базы учреждения и реализация долгосрочных целевых программ.

При анализе ответов специалистов на вопрос о мероприятиях, необходимых для повышения качества травматологической помощи установлено, что основным требованием респондентов является обеспечение лечебного учреждения современным диагностическим оборудованием (65,8 на 100 опрошенных). На второе ранговое место врачи поставили оснащение рентгенологическим оборудованием (45,2 на 100 опрошенных), что вполне объяснимо с учетом особенностей диагностики травм и лечения пациентов травматологического профиля.

Необходимость внедрения современных компьютерных технологий и оснащения ЛПУ хирургическим оборудованием отметил каждый третий врач (39,0 и 34,9 на 100 опрошенных соответственно), поставив эти пункты на третье и четвертое места.

С января 2010 г. в Нижегородской области функционирует программа, направленная на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.

Задействована сеть лечебных учреждений, оказывающих помощь при ДТП на федеральной автомобильной дороге М-7 «Волга». В них развернуты травматологические центры 3-х уровней. Травматологические центры 1 и 2 уровней оснащены компьютерными рентгеновскими томографами фирмы Toshiba, причем в 2 центрах Agniline 64. Подготовлены и продолжают обучение врачебные кадры, средний медицинский персонал.

Необходимо дальнейшее совершенствование организации помощи пострадавшим в ДТП. Это касается также вопросов повышения профессионального уровня бригад скорой медицинской помощи в плане диагностики множественных повреждений. Следует доукомплектовать бригаду дежурных врачей и обеспечить ежедневную круглосуточную работу в больнице №39 кроме нейрохирурга, реаниматолога и челюстно-лицевого хирурга (это уже реализовано), травматолога и общего хирурга.

Из 8 лечебных учреждений г. Нижнего Новгорода, оказывающих помощь больным с сочетанными повреждениями, лишь в 2-х ее организация отвечает современным требованиям - это областная детская больница и региональный травматологический центр. Остальные больницы не оснащены компьютерным томографом или не организована их круглосуточная работа, в составе дежурной бригады врачей нет нейрохирурга, травматолога, общего хирурга.

Рассмотрим частоту консультирования пациентов с сочетанной травмой врачами-специалистами (рис. 4).

На первом ранговом месте по частоте консультирования пострадавших с диагнозом «сочетанная травма» находятся такие специалисты, как нейрохирурги и неврологи (37,8 на 100 пациентов с сочетанной травмой), на втором и третьем ранговых местах, соответственно офтальмологи (31,2) и хирурги (28,4). Консультации оториноларинголога (отоневролога) требовались в 9,8 случаях на 100 сочетанных травм, терапевта - в 5,4 случаях, стоматолога (челюстно-лицевого хирурга) - в 5,2, уролога - в 4,6 и психиатра - в 2,1 случаях на 100 сочетанных травм.

Уролог Хирург Терапевт

Стоматолог (челюстио-лицевой хирург)

Психиатр от о и евро лог Офтальмолог невролог

0 10 20 30 40

Рис. 4. Частота консультирования пациентов с сочетанной травмой

врачами-специалистами (на 100 пациентов с сочетанной травмой).

Частота проведения различных видов исследований пациентам с сочетанной травмой выглядит следующим образом: рентгенографическое исследования области повреждения (95,5 на 100 больных с сочетанной травмой); рентгеноскопическое исследования (5,6 на 100 пациентов); ультразвуковое исследование (12,8 на 100 пациентов); диагностическая лапаротомия (11,4 на 100 пациентов); диагностическая торакотомия (10,5 на 100 пациентов); электрокардиография (28,3 на 100 пациентов); электроэнцефалография — 8,9 на 100 пациентов с сочетанной травмой.

Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе должны включать:

1. Создание специализированных бригад скорой медицинской помощи (реанимационно-хирургические бригады или бригады интенсивной терапии).

2. В часы пик или при дорожно-транспортных происшествиях на автомагистралях, внедрение наряду с использованием традиционного автотранспорта для эвакуации пострадавших воздушного и водного (где есть возможность) сантранспорта.

3. Обучения персонала скорой медицинской помощи вопросам сочетанной черепно-мозговой травмы.

Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе должны включать:

1. Создание центров сочетанной травмы на базе многопрофильных больниц.

2. Организацию круглосуточного использования диагностического оборудования, в частности, компьютерных томографов.

3. Разработку и внедрение оптимальных путей поступления в стационар

пострадавших с сочетанными повреждениями, минуя приемное отделение.

4. Транспортировка больных с сочетанными повреждениями из травмо-центров III и II уровней в травмоцентры I уровня на протяжении первых 48 часов после травмы, до развития возможных осложнений травматической болезни.

Для обоих этапов оказания медицинской помощи при сочетанной травме весьма актуальным является совершенствование лечебно-диагностической тактики, которое может быть осуществлено за счет широкого внедрения современных диагностических методик; разработки алгоритмов обследования и тактики лечения пострадавших на догоспитальном и госпитальном этапах; стандартизации методов и подходов к оказанию помощи при сочетанной черепно-мозговой травме.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного анализа установлено, что основными причинами получения сочетанных травм являются ДТП и падение с высоты, вследствие которых имеют место множественные тяжелые повреждения жизненно важных органов и систем. Важными факторами риска развития неблагоприятных исходов пострадавших являются высокий процент наличия тяжелой черепно-мозговой травмы и множественных травм органов брюшной полости, а также грудной клетки; возраст пострадавших и развитие тяжелых осложнений.

2. С января по ноябрь 2010 г. в Нижегородской области в ДТП пострадало 4312 человек. О тяжести полученных травм при ДТП свидетельствует тот факт, что из 105 погибших в результате аварий 60% умерли на месте происшествия или по пути следования в лечебное учреждение.

3. Каждый второй пациент (52,8%) был госпитализирован в течение

19

первого часа с момента получения травмы В течение от 1 до 2-х часов были госпитализированы 13,1% пострадавших, от 2-х до 5 часов - 5,5%, от 5 до 12 часов — 7,7%, от 12 до 24 часов - 7,8%. Особо негативным является тот факт, что 13,1% пациентов были доставлены в стационар спустя сутки и более с момента получения травмы.

4. Больничная летальность при сочетанной травме в городе за три года составила по городу 19,7%. Среди лечебно-профилактических учреждений показатель летальности колеблется от 11% до 29%. Подавляющее большинство умерших в стационаре пациентов имели тяжелые сочетанные повреждения и травматический шок различной степени.

5. Из 8 медицинских учреждений г.Нижнего Новгорода, оказывающих помощь больным с сочетанными повреждениями, только в двух из них ее организация отвечает современным требованиям - это региональный травматологический центр и областная детская больница. Остальные больницы не оснащены компьютерным томографом, в них не организована круглосуточная работа, в составе дежурной бригады врачей отсутствует нейрохирург, травматолог или общий хирург.

6. Результаты исследования показали, что особую группу риска в отношении травматизма составляют лица, употребляющие алкоголь несколько раз в неделю: каждый третий из них получил травму на улице, а 37,2% - в результате избиения. Вне зависимости от кратности употребления алкоголя, пик травматизма у всех сравниваемых групп приходится на середину недели (среда), в этот день получили травмы от 21,1- 32,0% обследованных. Для респондентов, употребляющих алкоголь систематически, днями «риска» получения травмы являются также и выходные дни. Минимальное число травм (от 2,2 до 5,6%) среди всех групп обследованных приходится на четверг — в этот день получили травмы от 2,2% до 5,6% респондентов.

7. Первые ранговые места в структуре ответов врачей при определении основных факторов, снижающих качество травматологической помощи в городской и областной больницах, занимают недостаточное финансирование

20

(66,4 и 38,4 на 100 опрошенных соответственно), слабая материально-техническая база (65,0 и 35,6 на 100 опрошенных), недостаточный уровень укомплектованности врачами городских и областной больниц (20,5 и 11,6 на 100 ответивших).

8. Среди мер улучшению травматологической помощи опрошенные врачи отметили, прежде всего, обеспечение медицинского учреждения современным диагностическим оборудованием (65,8% ответивших), на втором ранговом месте было оснащение рентгенологическим оборудованием (45,2 на 100 опрошенных), что вполне объяснимо с учетом особенностей диагностики травм.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Основой повышения качества медицинской помощи пострадавшим при сочетанной травме является формирование инфраструктуры, функционирующей на основе утвержденных требований к кадровому и материально-техническому обеспечению (регламенты, протоколы, положения деятельности службы, табели оснащения медицинским оборудованием, квалификационные требования к специалистам, медико-экономические стандарты) и нацеленной на достижение стандартизированных результатов медицинской деятельности.

2. Одним из главных условий оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой является минимизация времени от момента получения травмы до начала оказания помощи и доставки в ближайший специализированный стационар с адекватным и эффективным использованием «золотого часа». Большое значение имеют соблюдение приоритетности синдромального подхода при экстренной диагностике и проводимой терапии, купирование травматического шока.

3. Оптимизации специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой будет способствовать открытие в г. Нижний Новгород больницы скорой медицинской помощи, имеющей отделение сочетанной травмы,

21

оснащенной современной аппаратурой (КТ, МРТ), полностью укомплектованной бригадами специалистов. При этом в стационаре должна быть обеспечена круглосуточная работа нейрохирурга, травматолога, общего хирурга, челюстно-лицевого хирурга и реаниматолога.

4. При обосновании рекомендаций по профилактике, организации и оказания медицинской помощи пострадавшим от травм, следует учитывать причины, факторы и группы риска травматизма; медико-социальные и тендерные особенности; день недели и время суток, когда была получена травма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние и пути совершенствования помощи больным с сочетанными повреждениями в Нижнем Новгороде //Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»,- СПб.,2009.- С. 52-53 (совм. с: А.П.Фраерман, Г.И.Гомозов, А.В.Алейников, А.О.Трофимов, Н.В.Сыркина).

2. Совершенствование организации и хирургической тактики при сочетанной травме головного мозга и конечностей // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Травма и заболевания нервной системы». - Кострома, 2009.- С.55-60 (совм. с: А.П.Фраерман, Н.В.Сыркина, А.Н.Медведев, С.И.Богданов, С.А.Горелов).

3. Сочетанная черепно-мозговая травма. Сообщение 1. (лекция) //Современные технологии в медицине. - 2010.- № 3.- С. 113-118 (совм. с: А.П.Фраерман, Н.В.Сыркина).

4. Сочетанная черепно-мозговая травма. Сообщение 2. (лекция) //Современные технологии в медицине. - 2010.- № 4,- С. 128-137 (совм. с: А.П.Фраерман, Н.В.Сыркина, Г.И.Гомозов).

5. Extracerebral factors of the secondary trauma of brain in combined injuries // ICRAN-2010 Neurotrauma: basic and applied aspects: Book of abstracts. St. Petersburg, 2010. - S. 114-114 (совм. с: А.Фраерман, Н.Сыркина, А.Лазар).

22

6. Нейротравма в структуре сочетанных повреждений //Тезисы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения».- СПб.,2010,- С. 73-73 (соавт.: А.П.Фраерман).

7. Травматизм как медико-социальная проблема // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегиональный сборник научных трудов. - Липецк, 2011. - Вып. 3. -С.21-25.

8. Медико-организационные проблемы помощи пациентам с сочетанными травмами // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегиональный сборник научных трудов. -Липецк, 2011. - Вып. 3,- С.26-29 (соавт.: О.Е.Коновалов).

9. Некоторые итоги изучения проблемы сочетанной черепно- мозговой травмы //Вопросы травматологии и ортопедии. — 2011.- № 1. — С. 110-110.

10. Первый опыт работы регионального травматологического центра с позиции нейрохирурга // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы». - Киров, 2011.- С. 115117 (совм. с: А.П.Фраерман, Г.И.Гомозов, А.В.Алейников, А.О.Трофимов, Н.В.Сыркина).

11. Тендерные различия среди пациентов, госпитализированных по поводу травмы //Вестник Медицинского стоматологического института. -

2011.-№4,- С. 66-71.

12. Пути оптимизации медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами на догоспитальном и госпитальном этапах: информационно-методическое письмо. - Н.Новгород, 2012. — 15 с.

13. Потребность пациентов с сочетанными травмами в консультациях врачей-специалистов и клинико-диагностических исследованиях // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. -

2012. - №2. - С.43-46 (соавт.: O.E. Коновалов).

Список сокращений:

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

ДТП — дорожно-транспортное происшествие;

КТ — компьютерный томограф;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

МТБ — материально-техническая база;

МРТ — магнитно-резонансный томограф;

НИИ — научно-исследовательский институт;

ЦРБ — центральная районная больница.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 128. Тираж 100 экз.