Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-экономические подходы к формированию стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком

На правах рукописи

РАЗУМНЫЙ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМАМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

о 3 023 Г"

Санкт-Петербург 2011

4853659

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Пенюгина Екатерина Николаевна

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

доктор медицинских наук Шестаков Владимир Петрович

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « /С » феУралХ- 2011 г. в /0:00часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.087.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул.А.Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан « 14 » января 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным Федеральной службы государственной статистики, демографическая ситуация в России характеризуется естественной убылью населения обусловленной тем, что, начиная с 1992 года, уровень смертности населения превышает уровень рождаемости. Поэтому Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351 была утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. Среди главных задач указанной Концепции особого внимания заслуживает сокращение уровня смертности населения не менее чем в 1,6 раза, прежде всего, в трудоспособном возрасте.

Несмотря на некоторое снижение смертности населения в Российской Федерации (с 16,4 %о в 2003 году до 14,2 %а в 2009 году), уровень данного показателя остается достаточно высоким. Одно из ведущих мест среди причин смерти в трудоспособном возрасте занимают травмы и другие последствия воздействия внешних причин (Соколов В.А., 2006; Боровков В.Н., 2010). В 2009 году доля лиц, умерших от воздействия внешних причин (в том числе от травм), составила 11,9%.

Особую группу среди пострадавших составляют пациенты с травмами, сопровождающимися шоком. Летальность в данной группе пациентов составляет от 17 % до 24 % (Ермолов A.C. и соавт., 2006) и вносит значительный вклад в общий уровень летальности среди пострадавших с травмами. Поэтому проблема оказания высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, сопровождающимися шоком, является одной из актуальных проблем здравоохранения.

Предполагается, что указанная проблема будет решена путем создания специализированных подразделений в медицинских учреждениях -травмоцентров — для лечения данной категории больных. Принципиальным отличием травмоцентров от общехирургических и травматологических стационаров является выделение специально сформированного подразделения -противошоковой операционной с круглосуточной дежурной службой (Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Указанная модель организации медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, была взята за основу при разработке «Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2009 г. № 991н.

Создание современной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, обуславливает необходимость концентрации данной группы больных в травмоцентрах (Гайдаров Г.М. и соавт. 2008; Горяинов М.И., 2008), что приводит к росту расходов медицинских учреждений, осуществляющих лечение пациентов данной группы. В этой связи особенно остро встает вопрос о формировании научно-обоснованных стандартов оказания стационарной помощи

пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком (Багненко С.Ф. и соавт., 2007), что позволит решить и еще одну проблему - проблему адекватного финансового обеспечения лечения указанной категории больных (Скворцова В.И., 2009).

Целью данного исследования является разработка медико-экономических подходов к формированию стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, и механизма их апробации.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень госпитализации пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в стационары Санкт-Петербурга в динамике за период с 2007 г. по 2009 г. и клинико-статистическую характеристику пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра многопрофильного стационара.

2. Проанализировать объемы стационарной медицинской помощи и результаты лечения больных, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра.

3. Провести сравнительный анализ оказанных медицинских услуг и результатов лечения среди пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, получавших финансирование только из государственных источников финансирования и пострадавших, получавших дополнительное финансирование.

4. Сравнить объемы стационарной медицинской помощи и результаты лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, с соответствующим медико-экономическим стандартом, используемым при оплате стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

5. Разработать научно-обоснованные подходы к формированию стандартов медицинской помощи с учетом клинико-статистической характеристики пациентов, тяжести патологии и оптимальности объемов медицинской помощи.

6. Разработать механизм апробации стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком.

Научная новизна. В ходе исследования проанализирована динамика уровня госпитализации пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в стационары Санкт-Петербурга за период с 2006г. по 2009г. Выполнен комплексный анализ состава пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра крупного города, объемов стационарной медицинской помощи и результатов лечения данной группы пациентов. Проведено сравнение объемов стационарной медицинской помощи и результатов лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, с соответствующим медико-экономическим стандартом системы ОМС Санкт-Петербурга. Сопоставлены средние величины расходов на оказание стационарной медицинской помощи и средний размер средств, полученных из государственных источников

финансирования, на лечение пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком. В ходе проведения исследования разработан не только алгоритм формирования стандартов медицинской помощи пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, но и механизм их апробации.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что на основании результатов данного исследования сформулированы научно-обоснованные подходы к формированию стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, с учетом тяжести патологии и оптимальности объема медицинской помощи. Разработан механизм апробации и проведена апробация проектов стандартов медицинской помощи в шести лечебно-профилактических учреждениях разных субъектов Российской Федерации.

Данные исследования использовались при подготовке приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательского института скорой помощи имени Й.И. Джанелидзе», СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. H.A. Семашко», МУЗ «Тосненская центральная районная больница» (Ленинградская область). Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебном центре ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на:

II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские чтения - 2007» (Санкт-Петербург, 5-7 декабря 2007 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2009» (Санкт-Петербург, 28-29 мая 2009 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию Ярославля (Ярославль, 21-23 апреля 2010 г.);

- II Международной студенческой научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 22-23 апреля 2010 г.);

- Третьем Международном конгрессе «Безопасность на дорогах ради безопасности жизни» (Санкт-Петербург, 29 октября 2010 г.);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург, октябрь 2009 г., ноябрь 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором полностью осуществлялось: планирование диссертационного Исследования, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов исследования. Доля личного участия автора в накоплении и статистической обработке материала - более 90 %, а в обобщении и анализе результатов исследования -100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Клинико-статистическая характеристика, анализ объемов и результатов лечения пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра крупного города.

2. Научно-обоснованные подходы к формированию медико-экономических стандартов с учетом клинико-статистической характеристики пациентов, тяжести патологии и оптимальных объемов медицинской помощи.

3. Правовые аспекты и механизм апробации стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы, содержащего 242 источника (в том числе 139 отечественных и 103 зарубежных), приложений. Основное содержание диссертации изложено на 144 страницах машинописного текста. Работа содержит 37 таблиц и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна и практическая значимость выполненного исследования, апробация и основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященной различным аспектам организации медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, а также принципам стандартизации в здравоохранении.

Вторая глава включает в себя описание программы, методов и базы данного исследования. Объектом исследования стали пострадавшие с травмами, доставленные в операционное отделение для противошоковых мероприятий. В соответствии с целью и задачами данной диссертационной работы программа исследования состояла из ряда последовательных этапов.

Первый этап исследования был посвящен анализу законодательной базы, регламентирующей оказание медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком.

На втором этапе была изучена клинико-статистическая характеристика пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. После этого были проанализированы объемы стационарной медицинской помощи и результаты лечения больных данной категории. Для этого сплошным методом были проанализированы медицинские карты этих стационарных больных (форма N 003/у), которым была оказана медицинская помощь в ГУ «Санкт-

Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Для исследования уровня госпитализации в стационары Санкт-Петербурга пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, были изучены сведения о выписанных больных по профилям «травматология (шок)», «множественные переломы (политравма)», «сочетанная травма» в динамике за период с 2007 г. по 2009 г.

На третьем этапе было проведено изучение и сравнение частоты и среднего количества предоставленных медицинских услуг, а также результатов лечения двух групп больных: пациентов, имевших дополнительные источники финансирования (ДМС, договоры на лечение и другие), и пациентов без дополнительных источников финансирования.

На заключительном этапе исследования были разработаны научно-обоснованные подходы к формированию стандартов с учетом тяжести травмы, механизм апробации и осуществлена апробация проектов стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком.

При выполнении данного исследования широко применялись: историко-аналитический метод, метод экспертных оценок, статистические методы обработки материала (расчет интенсивных показателей, экстенсивных показателей, средних величин с определением достоверности их разности, показателей динамического ряда). Общее число наблюдений составило 7717 единиц.

В третьей главе представлена клинико-статистическая характеристика пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра ГУ СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Результаты исследования показали, что наибольшую часть (35,6 %) составили пострадавшие в возрасте от 21 года до 30 лет, немногим более 1/5 (20,7%) составила доля лиц в возрасте от 31 года до 40 лет. Удельный вес пострадавших 41 - 50 лет и 51 - 60 лет составил 15,3% и 9,9% соответственно; до 20 лет - 7,8 %; 61 - 70 лет - 5,7%; 71 - 80 лет - 3,3%; минимальной (1,7%) была доля пациентов старше 80 лет. Средний возраст пострадавших составил 37,9±0,6 лет. Причем средний возраст пострадавших мужчин (35,6±0,6 лет) существенно ниже, чем средний возраст женщин (45,2±1,5 лет, I = 5,9). Среди госпитализированных пациентов преобладали мужчины (75,6%), соответственно женщины составили 24,4%.

Среди пострадавших, поступивших в операционное отделение для противошоковых мероприятий, наибольший удельный вес составили лица с травмами, захватывающими несколько областей тела (Т00-Т07) - 30,6 %; второе место заняли пострадавшие с травмами головы (800-809) - 22,4 %; третье место - пациенты с травмами грудной клетки (820-829) - 14,0 %. Четвертое место заняли пострадавшие с травмами живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (830-839) - 12,2%. Пострадавшие с травмами колена и голени (880-889) составили 7,7%; пострадавшие с травмами области тазобедренного сустава и бедра (870-879) - 4,5%; с травмами

плечевого пояса и плеча (S40-S49) и травмами локтя и предплечья (S50-S59) -по 2,4%; с травмами шеи (S10-S19) - 2,0%; с травмами области голеностопного сустава и стопы (S90-S99) - 1,1%; с травмами запястья и кисти (S60-S69) -0,7%.

Около половины всех пациентов с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий, составили пострадавшие вследствие дорожно-транспортных происшествий (47,8 %). Второе место разделили пациенты, получившие травмы вследствие падения с высоты (19,1 %), и пострадавшие с колото-резанными ранениями (18,9 %). Третье место заняли пострадавшие от побоев - 8,2%.

Наибольшая часть госпитализаций в операционное отделение для противошоковых мероприятий для оказания экстренной медицинской помощи в течение года наблюдалась в декабре (9,8%), а наименьшая - в сентябре (6,7%) Таким образом, наибольшая нагрузка превысила среднемесячную нагрузку на 17,4%. Разница между максимальной (в декабре) и минимальной (в сентябре) величинами уровня госпитализации составила около 46%.

«Пик» госпитализации пострадавших с различными травмами пришелся на конец недели - воскресенье (17,3%), а минимальная доля пациентов поступила в середине недели - четверг (11,3%). Как следует из данных, полученных в результате исследования, наибольшая доля пострадавших поступила в вечернее время с 18 ч. по 24 ч. (34,2 %), минимальная доля пациентов - в утренние часы (16,2%).

Одной из важнейших характеристик лечения пациентов является его длительность. Общая продолжительность стационарного лечения более чем у половины пострадавших (51,4%) составила от 1 до 10 суток, еще 1/3 пострадавших (36,2%) находилась в стационаре от 11 до 30 суток. Наименьшую долю составили больные, лечившиеся больше 30 суток (12,4%). Средняя длительность лечения всех пострадавших данной группы составила 15,1±0,6 дней. Средняя длительность лечения пострадавших без шока составила 6,6±0,5 дней, с шоком I степени - 17,1±0,8 дней, с шоком II степени - 26,0±2,8 дней, с шоком III степени - 19,5±2,9 дней. Этот показатель практически не отличался у мужчин и у женщин (соответственно 14,8±0,7 дней 16,0±1,3 дней, t = 0,83). Важно подчеркнуть, что длительность пребывания пациентов в операционном отделении для противошоковых мероприятий невелика. Почти 2/3 пациентов с травмами, поступивших в операционное отделение для противошоковых мероприятий, получали медицинскую помощь в нем от 1 до 3 часов. Кроме того, 5,2 % пострадавших с травмами, находились в отделении не более 1 часа, почти четверть пациентов (23,4%) провели в операционном отделении для противошоковых мероприятий от 3 до 6 часов. Более 6 часов в этом отделении находились 6,1 % пациентов.

Наибольшая часть пострадавших (83,4%) после проведения противошоковых мероприятий поступила в отделение анестезиологии и реанимации. В отделение сочетанной травмы из операционного отделения для противошоковых мероприятий было переведено 7,9 % пациентов; 3,2 % пострадавших было переведено в травматологическое отделение; 2,3% - в

торакоабдоминальное хирургическое отделение; 1,5% - в нейрохирургическое отделение и 1,7% в прочие отделения ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Следует отметить, что более четверти пострадавших (27,0%) из числа поступивших в отделение анестезиологии и реанимации находилась в данном отделении до суток; 51,0 % пострадавших - от 1 до 2 суток; 10,5 % - от 3 до 5 суток; 6,1% - от 6 до 10 суток; 5,4 % - более 10 суток.

В результате исследования установлено, что у половины (50,6%) пострадавших, поступивших в операционное отделение для противошоковых мероприятий, был диагностирован шок I степени, у 11,8% - шок II степени, у 7,0 % - шок III степени. Немногим менее 1/3 пострадавших, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий (30,6 %), по данным историй болезни, не имели шока.

Как и следовало ожидать, в структуре умерших в стационаре пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, преобладали пострадавшие с шоком III степени - 45,3 %, около трети (32,1 %) составили пострадавшие с шоком II степени и более 1/5 - 22,6 % - пострадавшие с шоком I степени. При этом максимальный уровень летальности, выявленный среди пострадавших с шоком III степени (48,9%), более чем в два раза превышал уровень данного показателя среди пострадавших с шоком II степени (20,5 %) и в 14,4 раза - уровень летальности среди пациентов с шоком I степени (3,4 %).

Из общего числа умерших пациентов с травмами, сопровождающимися шоком, 22,6 % составили умершие непосредственно в операционном отделении для противошоковых мероприятий.

Анализ нозологического состава погибших позволил выявить некоторые особенности. У более 2/3 погибших (71,6 %) были зафиксированы травмы, захватывающие несколько областей тела (Т00-Т07). У 15,1 % пострадавших смерть была обусловлена травмами головы (800-809), у 5,7% - травмами живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (БЗО-839). Незначительную часть составили погибшие с травмами шеи (810-819) -1,9%, травмами грудной клетки (820-829) - 1,9%, травмами колена и голени (880-889) - 1,9%, травмами области тазобедренного сустава и бедра (870-879) -1,9%.

Среди лиц, погибших от травм, сопровождающихся шоком, половину составили пострадавшие вследствие дорожно-транспортных происшествий -56,6 %. Второе ранговое место заняли лица, получившие травмы вследствие падения с высоты - 28,3 %.

У трети умерших пациентов с травмами, сопровождающимися шоком, смерть наступила в течение первых суток 32,1 %. При этом средняя длительность лечения среди умерших составила 8,4±1,7 дней.

Четвертая глава посвящена разработке научно-обоснованных подходов к формированию стандартов с учетом тяжести патологии и оптимальных объемов медицинской помощи, а также сравнению объемов оказанной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, с соответствующим медико-экономическим стандартом, используемым в

системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурге для оплаты стационарного лечения.

Важно отметить, что в период с 2007 по 2009 годы наблюдался прирост числа госпитализаций пациентов с травмами, сопровождающимися шоком): с 2181 чел. в 2007 году до 2347 чел. в 2009 году (+ 7,6 %). Оказание медицинской помощи пострадавшим с различными травмами, сопровождающимися шоком, в противошоковой операционной включает в себя достаточно обширный перечень диагностических и лечебных мероприятий. Наиболее часто пациентам проводились следующие инструментальные и аппаратные методы исследования: рентгенологические исследования (в среднем — 373,3 исследований в расчете на 100 пациентов). Значительно реже выполнялись ультразвуковые исследования (81,9 исследований на 100 пациентов), лапароцентез (37,2 процедур на 100 пациентов) и плевральные пункции (32,3 исследований на одного пациента). Среди наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств необходимо отметить первичную хирургическую обработку раны (62,8 в расчете на 100 пациентов), дренирование плевральной полости (17,2 на 100 пациентов), скелетное вытяжение (17,3 на 100 пациентов), лапаротомию (9,2 операции на 100 лечившихся). Значительно реже выполнялся остеосинтез и трепанация черепа (по 6,0 операций на 100 пациентов), операции на крупных сосудах (2,7 операций на 100 лечившихся), операции на челюстно-лицевой области (2,1 операция на 100 лечившихся) и торакотомия (1,3 операции на 100 пациентов).

Для выполнения необходимых лечебно-диагностических мероприятий требуются значительные финансовые средства. Поэтому в ходе исследования было проведено сравнение средних расходов на лечение больных с травмами, сопровождающимися шоком, с величиной средств, полученных стационаром из государственных источников финансирования. Согласно полученным данным средние расходы на оказание стационарной помощи в расчете на одного пациента оказались равными 41867,07 руб. В то же время средняя сумма финансовых средств, полученных из государственных источников финансирования на лечение одного пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, составила 29609,04 руб.

Таким образом^ фактические средние расходы на лечение больных с травмами, сопровождающимися шоком, оказались в 1,4 раза больше, чем средняя сумма средств, полученная стационаром из государственных источников финансирования, на оказание медицинской помощи данной категории пострадавших. Недостаток средств на стационарное лечение обуславливает необходимость привлечения дополнительных источников финансирования оказываемой медицинской помощи. Среди всех госпитализированных лиц с травмами сопровождающимися шоком, доля пациентов, получивших дополнительное финансирование, составила 20,1%.

Было проведено сравнение объемов медицинских услуг и результатов лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в двух группах больных. Первую группу составили пострадавшие, за оказание медицинской помощи которых стационар получил средства только из

государственных источников финансирования. Вторую группу - пациенты, для лечения которых были привлечены дополнительные финансовые средства по полисам ДМС и договорам на оказание медицинской помощи.

Достоверные различия демографического и нозологического состава пациентов сравниваемых групп отсутствуют. Но при этом были выявлены существенные различия объемов предоставленных медицинских услуг и результатов лечения пациентов, вошедших в данные группы. Среднее количество и частота оказания медицинских услуг у пациентов, имевших дополнительные источники финансирования, были больше, чем у больных получавших средства на лечение только из государственных источников финансирования. Причем, это касается не только выполнения лабораторных и инструментальных методов исследования, но и частоты осмотров пациентов лечащими врачами. Так, число осмотров лечащим врачом в расчете на одно пациента с шоком I степени при наличии только государственных источников финансирования составило 16,6 осмотров, а при наличии дополнительных источников финансирования - 21,6 осмотра. Менее значительна разность среднего числа осмотров лечащих врачей в расчете на одного пациента с шоком III степени в группе пострадавших, лечившихся за счет государственных источников финансирования, и в группе пациентов с дополнительными источниками финансирования (соответственно 48,9 и 52,4 осмотра в расчете на одного пациента).

Различия в объемах оказанных услуг предопределили результаты лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком. Сравнение показателей летальности среди пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, позволяет утверждать, что летальность была существенно ниже в группе пациентов, при оказании стационарной помощи которым, была возможность использовать дополнительное финансирование, чем в группе пациентов, лечившихся за счет государственных источников финансирования (соответственно, 9,0 % и 14,9%, t = 2,1).

С учетом результатов лечения, частота предоставления и среднее количество оказанных медицинских услуг пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, имевшим дополнительное финансирование, являются оптимальным объемом медицинской помощи, необходимым для лечения данной категории пострадавших и обеспечивающим лучшие исходы лечения.

Далее было проведено сопоставление оптимальных объемов медицинской помощи, оказанной пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, с объемом лечения по действующему в системе ОМС Санкт-Петербурга медико-экономическому стандарту «сочетанная травма» (код клинико-статистической группы 391430), которое продемонстрировало их отличия.

Прежде всего, выявлены существенные различия при сравнении фактической средней длительности лечения выживших пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, со средней длительностью лечения пациентов, рекомендованной медико-экономическим стандартом «Сочетанная травма» (30 дней). Так, средняя длительность лечения пострадавших с

травмами, сопровождающимися шоком I ст., составила 17,3 дней, пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком I ст. - 30,8 дней; пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком III ст. - 39,5 дней.

Кроме того, были выявлены отличия и в частоте предоставления, и в среднем количестве оказанных медицинских услуг в расчете на одного пациента. Причем, наиболее существенно отличались эти показатели при оказании медицинской помощи пациентам с шоком III степени. Так, в расчете на одного пациента в среднем было выполнено 10,2 клинических анализов крови (по МЭС предусмотрено 4,0 анализа), 6,4 рентгенологических исследований (по МЭС - 2,0 исследования), 4,4 электрокардиографических исследований (по МЭС - 2,0 исследований).

Важно также отметить, что в используемых в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга медико-экономических стандартах отсутствуют такие важные разделы как «Перечень лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз» и «Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом».

Результаты исследования позволили сформулировать научно обоснованные подходы к формированию стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком. Прежде всего, для обеспечения максимально возможного высокого уровня качества стационарной медицинской помощи данной категории пациентов, исходя из реальных возможностей государства и обеспечения рационального использования ресурсов здравоохранения, необходимо дифференцировать стандарты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, с учетом степени шока. При описании модели пациента в данных стандартах должны быть четко определены условия оказания медицинской помощи с уточнением профиля отделения, в котором оказывается медицинская помощь по данному стандарту. Для определения сроков стационарного лечения, рекомендуемых стандартом, целесообразно использовать результаты выполненного исследования. Причем, за основу должны приниматься средние сроки стационарного лечения выживших пациентов.

Важно также отметить, что для определения перечня работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, частоты предоставления этих услуг необходимо исходить из оптимальных объемов медицинской помощи, предоставляемых пострадавшими с травмами, сопровождающимися шоком. Результаты исследования показали, что оптимальные объемы медицинской помощи были оказаны пациентам при наличии дополнительных источников финансирования. Следует подчеркнуть, что минимальные объемы медицинской помощи, рекомендуемые региональными медико-экономическими стандартами, не позволяют обеспечить реальное повышение качества лечения пациентов с травмами, сопровождающимися шоком и улучшить его результаты, прежде всего, за счет снижения летальности.

В пятой главе описаны правовые аспекты и механизм апробации стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами,

сопровождающимися шоком. Проекты стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, были разработаны в ГУ «Санкт-Петербургским научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Необходимо подчеркнуть, что в нашей стране исполнение обязательных требований к продукции, выполнению работ и услуг регулируется Федеральным законом от 27.12.02 № 184 «О техническом регулировании». Данным законом определены цели и принципы стандартизации, а также правила разработки и утверждения национальных стандартов и стандартов организаций. Однако, в соответствии с дополнениями и изменениями, внесенными в данный закон Федеральным законом от 01.05.2007 №65-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О техническом регулировании», в настоящее время Федеральным законом «О техническом регулировании» не регулируются отношения, связанные с оказанием медицинской помощи. Поэтому основой для разработки специальной Программы апробации проектов стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в условиях стационара стали нормативно-правовые документы, регламентирующие вопросы стандартизации в здравоохранении на современном этапе.

Апробация является одним из этапов разработки проекта нормативного документа системы стандартизации в здравоохранении и подразумевает испытание возможности и целесообразности использования нормативного документа путем его экспериментального внедрения на выбранной территории или в учреждении на определенный срок. Задачей проведения апробации является оценка возможности использования нормативного документа и содержащихся в нем требований в деятельности предприятий, учреждений, иных субъектов системы здравоохранения, на которых распространяются требования нормативного документа. Учитывая данные обстоятельства, в целях обеспечения качества утверждаемых нормативных актов, проекты стандартов медицинской помощи нуждаются в проведении апробация с самым широким участием ведущих научных центров страны, профессионального сообщества.

В рамках выполнения данного исследования апробация была проведена в шести медицинских организациях различных субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь данной категории пострадавших на госпитальном этапе.

При проведении апробации проектов стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, использовался метод обобщенных экспертных оценок - метод Дельфи. Алгоритм экспертизы и апробации проектов стандартов включал: 1 .Сопоставление результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, до и после внедрения стандартов оказания медицинской помощи данной категории пациентов в условиях стационара.

2.0прос врачей-специалистов после внедрения стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком,

в условиях стационара по перечню вопросов в соответствии с разделом «Вопросы, на которые должны быть получены ответы в результате апробации». Разработанный опросник включал десять вопросов, касающихся оценки представленных в проектах стандартов моделей пациентов и нозологических форм, перечня медицинских услуг, частоты и среднего количества их оказания, частоты назначения и дозировок лекарственных средств, соответствия стандартов действующему законодательству, современному представлению о травматической болезни и принципу минимальной достаточности.

3.Сравнение фактического объема медицинской помощи, оказанной пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в условиях стационара с содержанием стандартов.

4.Экспертную оценку проектов стандартов.

При подготовке заключения экспертам было предложено четко высказаться о возможности практического применения и целесообразности утверждения апробированных стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком в условиях стационара.

Анализ полученных результатов апробации свидетельствует, что отрицательных рецензий не поступало, в большинстве случаев рецензенты рекомендовали принять проекты стандартов в качестве основы и вносили конкретные замечания и пожелания в содержательную часть стандартов.

ВЫВОДЫ

1. Необходимо отметить, что в период с 2007 по 2009 годы наблюдался прирост числа госпитализаций пациентов с травмами, сопровождающимися шоком, в стационары Санкт-Петербурга: с 2181 человек в 2007 году до 2347 человек в 2009 году (+ 7,6 %).

2. Среди всех пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, почти треть (30,6 %) составили пациенты с травмами, захватывающие несколько областей тела (Т00-Т07), второе ранговое место заняли больные с травмами головы (800-809) - 22,4 %, доля пациентов с травмами грудной клетки (Б20-829) составила 14,0%. В структуре госпитализированных пациентов преобладали лица мужского пола (75,6 %). Средний возраст пострадавших составил 37,9±0,6 лет. Травматические повреждения у 2/3 пациентов, доставленных в противошоковую операционную ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, были вызваны дорожно-транспортными происшествиями и падениями с высоты.

3. В ходе исследования была выявлена определенная неравномерность распределения госпитализаций пациентов в операционное отделение для противошоковых мероприятий, как по дням недели, так и по времени суток. Пик поступления пострадавших пришелся на конец недели - воскресенье (17,3%), а минимальная доля пациентов поступила в середине недели - четверг (11,3%). Наибольшая часть пострадавших была доставлена в отделение в вечернее время суток (34,2 %), а минимальная - в утренние часы (16,2 %).

4. У 50,6 % пострадавших, поступивших в операционное отделение для противошоковых мероприятий базового стационара, был диагностирован шок

первой степени, у 11,8% - шок второй степени, у 7,0% - шок третьей степени, у 30,6 % пострадавших не был диагностирован шок. Уровень летальности варьировал от 3,4 % среди пациентов с шоком I степени до 48,9% среди пациентов с шоком III степени.

5. Более чем у половины пострадавших (51,4%) общая продолжительность стационарного лечения составила от 1 до 10 суток, еще 1/3 пострадавших (36,2%) находилась в стационаре от 11 до 30 суток и 12,4% составили больные, лечившиеся больше 30 суток. Причем, средняя длительность лечения пострадавших без шока составила 6,6±0,5 дней, с шоком I степени - 17,1±0,8 дней, с шоком II степени - 26,0±2,8 дней, с шоком III степени - 19,5±2,9 дней. В операционном отделении для противошоковых мероприятий почти 2/3 пациентов находились от 1 до 3 часов.

6. Сопоставление средней длительности лечения выживших в стационаре пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, со средней длительностью лечения, пациентов, рекомендованной соответствующим региональным медико-экономическим стандартом свидетельствует о различиях данных показателей. Не менее существенные различия выявлены и при сравнении количества оказанных услуг и частоты их предоставления.

7. Средние расходы на лечение больных с травмами, сопровождающимися шоком, в целом оказались больше, чем средняя величина средств, полученная стационаром из государственных источников финансирования на оказание медицинской помощи данной категории пострадавших. Действующие тарифы в Санкт-Петербурге, основанные на использовании медико-экономических стандартов, оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, не покрывают затраты медицинских организаций на лечение данной группы пострадавших, а также мало дифференцированы в зависимости от тяжести травм, сопровождающихся шоком.

8. Результаты экспертной оценки показали, что частота предоставления и среднее количество медицинских услуг у пациентов, имевших дополнительные источники финансирования, были больше, чем у больных получавших средства на лечение только из государственных источников финансирования. Летальность среди лиц, имевших дополнительные источники финансирования лечения, была достоверно ниже, чем в группе пациентов, лечившихся только за счет государственных источников финансирования (соответственно 9,0 % и 14,9 %,t = 2,1).

9. По результатам исследования были сформулированы научно обоснованные подходы к формированию стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, а также разработан механизм апробации этих стандартов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты данного исследования необходимо учитывать при планировании объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, и организации деятельности операционных отделений для проведения противошоковых мероприятий.

2. Для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, сопровождающимися шоком, и обеспечения адекватного финансового обеспечения подразделений, оказывающих медицинской помощь данному контингенту больных, необходимо использовать научно-обоснованные стандарты. Причем, при разработке стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, прежде всего, необходимо обеспечить их дифференциацию с учетом тяжести травмы и степени шока.

3. При описании модели пациента в стандартах должны быть четко определены условия оказания медицинской помощи с уточнением профиля отделения, в котором оказывается медицинская помощь. Оптимальным вариантом организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, является операционное отделение для противошоковых мероприятий крупного многопрофильного стационара.

4. Для определения оптимальных сроков стационарного лечения, рекомендуемых стандартом, за основу должны приниматься средние сроки стационарного лечения выживших пациентов с учетом степени шока.

5. При формировании стандартов стационарной медицинской помощи пострадавшими с травмами, сопровождающимися шоком, целесообразно применять сформулированные по результатам данного исследования научно-обоснованные подходы к определению оптимальных объемов медицинской помощи с учетом клинико-статистических характеристик пациентов и тяжести патологии.

6. С учетом научно обоснованных стандартов медицинской помощи необходимо осуществлять планирование финансовых затрат на лечение в стационаре больных с травмами, сопровождающимися шоком, и трудозатрат медицинского персонала на проведение лечебно-диагностических мероприятий и обеспечение ухода за пациентами.

7. Для апробации стандартов оказания медицинской помощи целесообразно использовать механизм, разработанный в ходе данного исследования, основанный на обобщенных экспертных оценках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Вишняков Н.И., Озеров В.Ф., Петрова Н.Г., Юрков И.В., Бойков A.A., Михайлович В.А., Заславский Г.И., Ершова И.Н., Пенюгина E.H., Закарян A.A., Михайлов Ю.М., Ханин А.З., Макиенко Г.А., Негрей В.А., Гулуа Г.Ф., Топорков A.A., Бутина Л.В., Лебедев В.Н., Разумный Н.В., Горяинов М.И., Вепрецкая A.A., Шевченко A.A., Амелехина O.E. СПб.: ИПК «КОСТА», 2006.240 с.

2. Характеристики госпитализированных из числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий / Закарян A.A., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Ханин А.З., Озеров В.Ф., Макиенко Г.А., Гулуа Г.Ф., Михайлов Ю.М., Разумный Н.В., Вепрецкая A.A.// Скорая медицинская помощь. 2007. №1. С. 24-25

3. Анализ показателей инвалидности взрослого населения вследствие травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий / Петрова Н.Г., Закарян A.A., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Михайлов Ю.М., Юрков И.В., Вепрецкая A.A., Шевченко A.A., Разумный Н.В., Бакаева Ю.В., Королева И.В. // Скорая медицинская помощь. 2007. №1. С. 26-28

4. Анализ причин смерти пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (по данным Санкт-Петербурга и Ленинградской области) / Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Закарян A.A., Мирошниченко

A.Г., Михайлов Ю.М., Заславский Г.И., Разумный Н.В., Вепрецкая A.A., Шевченко A.A., Амелехина O.E. // Скорая медицинская помощь. 2007. №1. С.29-32

5. Возмещение расходов на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в ДТП - решает ли ОСАГО поставленные задачи? / Стожаров

B.В., Закарян A.A., Гулуа Г.Ф., Лебедев В.Н., Озеров В.Ф., Стожарова С.И., Разумный Н.В., Вепрецкая A.A. // Экономика здравоохранения. 2007. JV« 2-3.

C.32-35

6. Стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами (на примере пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях)/ Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Михайлов Ю.М., Закарян A.A., Горяинов М.И., Разумный Н.В., Алимов P.P. // Скорая медицинская помощь. 2007. №3. С. 18-21

7. Разумный Н.В. Характеристика погибших в результате дорожно-транспортных происшествий // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 12. СПб., 2007. С. 94-97.

8. Разумный Н.В. Некоторые проблемы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами // II международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские чтения - 2007» к 110-летию СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Тезисы докладов. СПб., 2007. С. 30

9. Организационные, правовые и финансовые механизмы возмещения расходов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве: методические рекомендации / Стожаров В.В., Закарян A.A., Богданов М.В., Разумный Н.В. СПб, 2007. 28 с.

10.Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема. Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (догоспитальный этап). Издание второе переработанное и дополненное / Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Озеров В.Ф., Вишняков Н.И., Заславский Г.И., Кацадзе М.А., Крылов K.M., Михайлов Ю.М., Михайлович В.А., Невский Д.И., Пенюгина E.H., Перегудов С.И., Петрова Н.Г., Шапот Ю.Б., Алимов P.P., Горяинов М.И., Гулуа Г.Ф., Жолобов В.Е., Закарян A.A., Ершов А.Л., Макиенко Г.А., Макушенко Е.В., Негрей В.А., Рухляда Н.О., Хаджидис А.К., Ханин А.З., Чикин А.Е., Шлык И.В., Разумный Н.В., Крылов П.К., Рыбалов A.A. , Короткевич И.А. СПб.: ИПК «КОСТА», 2007. 456 с.

И.Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Осипов А.Н., Попов A.A., Радушкевич B.JL, Руденко М.В., Озеров В.Ф., Вишняков Н.И., Заславский Г.И., Кацадзе М.А., Крылов K.M., Михайлов Ю.М., Михайлович В.А., Невский Д.И., Пенюгина E.H., Перегудов С.И., Петрова Н.Г., Шапот Ю.Б., Алимов P.P., Горяинов М.И., Гулуа Г.Ф., Закарян A.A., Ершов А.Л., Чикин А.Е., Макиенко Г.А., Негрей В.А., Хаджидис А.К., Ханин А.З., Шлык И.В., Разумный Н.В., Крылов П.К., Рыбалов A.A.. СПб.: ИПК «КОСТА»,

2007. 400 с.

12.Научное обоснование и разработка стандартов и лечебных технологий оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Вишняков Н.И., Ерюхин И.А., Шапот Ю.Б., Крылов K.M., Лапшин В.Н., Бесаев Г.М., Шах Б.Н., Озеров В.Ф., Ершова И.Н., Пенюгина E.H., Куршакова И.В., Пивоварова Л.П., Закарян A.A., Михайлов Ю.М., Чикин А.Е., Алимов P.P., Шлык И.В., Орлова О.В., Макиенко Г.А., Негрей В.А., Тания С.Ш., Горяинов М.И., Разумный Н.В., Бумай А.О. СПб.: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»,

2008. 580 с.

13.Разработка стандартов оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий с использованием вертолетной авиации / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Вишняков Н.И., Ерюхин И.А., Шапот Ю.Б., Крылов K.M., Лапшин В.Н., Бесаев Г.М., Шах Б.Н., Озеров В.Ф., Ершова И.Н., Пенюгина E.H., Куршакова И.В., Пивоварова Л.П., Закарян A.A., Михайлов Ю.М., Чикин А.Е., Алимов P.P., Шлык И.В., Орлова О.В., Макиенко Г.А., Негрей В.А., Тания С.Ш., Горяинов М.И., Разумный Н.В., Бумай А.О. СПб.: ГУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», 2008.165 с.

14.Отчет об апробации стандартов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Закарян A.A., Разумный Н.В., КозыревА.А. // Скорая медицинская помощь. 2008. №1. С. 13-20

15.Общие принципы отбора учреждений здравоохранения, на базе которых возможно и целесообразно формирование травмоцентров различного уровня / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Чикин А.Е., Закарян A.A., Титов И.А., Разумный Н.В. // Скорая медицинская помощь. 2009. №4. С. 1821

16.Разумный Н.В. Клинико-статистическая характеристика пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, доставленных в травмоцентр // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль, 2010. С. 249.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 78254429721 КПП 78501001 Подписано в печать 14.01.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1401/1 от 14.01.2011 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы исследования. По данным Федеральной службы государственной статистики, демографическая ситуация в России характеризуется естественной убылью населения обусловленной тем, что, начиная с 1992 года, уровень смертности населения превышает уровень рождаемости. Поэтому Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351 была утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. Среди главных задач указанной Концепции особого внимания заслуживает сокращение уровня смертности населения не менее чем в 1,6 раза, прежде всего, в трудоспособном возрасте.

Несмотря на некоторое снижение смертности населения в Российской Федерации (с 16,4 %о в 2003 году до 14,2 %о в 2009 году), уровень данного показателя остается достаточно высоким. Одно из ведущих мест среди причин смерти в трудоспособном возрасте занимают травмы и другие последствия воздействия внешних причин (Соколов В.А., 2006; Боровков В.Н., 2010). В 2009 году доля лиц, умерших от воздействия внешних причин (в том числе от травм), составила 11,9%.

Особую группу среди пострадавших составляют пациенты с травмами, сопровождающимися шоком. Летальность в данной группе пациентов составляет от 17 % до 24 % (Ермолов A.C. и соавт., 2006) и вносит значительный вклад в общий уровень летальности среди пострадавших с травмами. Поэтому проблема оказания высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, сопровождающимися шоком, является одной из актуальных проблем здравоохранения.

Предполагается, что указанная проблема будет решена путем создания специализированных подразделений в медицинских учреждениях -травмоцентров - для лечения данной категории больных. Принципиальным отличием травмоцентров от общехирургических и травматологических стационаров является выделение специально сформированного подразделения - противошоковой операционной с круглосуточной дежурной службой (Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Указанная модель организации медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, была взята за основу при разработке «Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2009 г. № 991н.

Создание современной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, обуславливает необходимость концентрации данной группы больных в травмоцентрах (Гайдаров Г.М. и соавт., 2008; Горяинов М.И., 2008), что приводит к росту расходов медицинских учреждений, осуществляющих лечение пациентов данной группы. В этой связи особенно остро встает вопрос о формировании научно-обоснованных стандартов оказания стационарной помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком (Багненко С.Ф. и соавт., 2007), что позволит решить и еще одну проблему - проблему адекватного финансового обеспечения лечения указанной категории больных (Скворцова В.И., 2009)!

Целью данного исследования является разработка медико-экономических подходов к формированию стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, и механизма их апробации.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень госпитализации пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в стационары Санкт-Петербурга в динамике за период с 2007 г. по 2009 г. и клинико-статистическую характеристику пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра многопрофильного стационара.

2. Проанализировать объемы стационарной медицинской помощи и результаты лечения больных, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра.

3. Провести сравнительный анализ оказанных медицинских услуг и результатов лечения среди пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, получавших финансирование только из государственных источников финансирования и пострадавших, получавших дополнительное финансирование.

4. Сравнить объемы стационарной медицинской помощи и результаты лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, с соответствующим медико-экономическим стандартом, используемым при оплате стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

5. Разработать научно-обоснованные подходы к формированию стандартов медицинской помощи с учетом клинико-статистической характеристики пациентов, тяжести патологии и оптимальных объемов медицинской помощи.

6. Разработать механизм апробации стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком.

Научная новизна. В ходе исследования проанализирована динамика уровня госпитализации пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в стационары Санкт-Петербурга за период с 2007г. по 2009г. Выполнен комплексный анализ состава пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра крупного города, объемов стационарной медицинской помощи и результатов лечения данной группы пациентов. Проведено сравнение объемов стационарной медицинской помощи и результатов лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, с соответствующим медико-экономическим стандартом системы ОМС Санкт-Петербурга. Сопоставлены средние величины расходов на оказание стационарной медицинской помощи и средний размер средств, полученных из государственных источников финансирования, на лечение пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком. В ходе проведения исследования разработан не только алгоритм формирования стандартов медицинской помощи пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, но и механизм их апробации.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что на основании результатов данного исследования сформулированы научно-обоснованные подходы к формированию стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, с учетом тяжести патологии и оптимальных объемов медицинской помощи. Разработан механизм апробации и проведена апробация проектов стандартов медицинской помощи в шести лечебно-профилактических учреждениях разных субъектов Российской Федерации.

Данные исследования использовались при подготовке приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. H.A. Семашко». Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебном центре ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на:

- II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские чтения — 2007» (Санкт-Петербург, 5-7 декабря 2007 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2009» (Санкт-Петербург, 28-29 мая 2009 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию Ярославля (Ярославль, 21-23 апреля 2010 г.);

- II Международной студенческой научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 22-23 апреля 2010 г.);

- Третьем Международном конгрессе «Безопасность на дорогах ради безопасности жизни» (Санкт-Петербург, 29 октября 2010 г.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург, октябрь 2009 г., ноябрь 2010 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинико-статистическая характеристика, анализ объемов и результатов лечения пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий травмоцентра крупного города.

2. Научно-обоснованные подходы к формированию медико-экономических стандартов с учетом клинико-статистической характеристики пациентов, тяжести патологии и оптимальных объемов медицинской помощи.

3. Правовые аспекты и механизм апробации стандартов медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком.

выводы

1. Необходимо отметить, что в период с 2007 по 2009 годы наблюдался прирост числа госпитализаций пациентов с травмами, сопровождающимися шоком, в стационары Санкт-Петербурга: с 2181 человек в 2007 году до 2347 человек в 2009 году (+ 7,6 %).

2. Среди всех пострадавших с травмами, доставленных в операционное отделение для противошоковых мероприятий ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, почти треть (30,6 %) составили пациенты с травмами, захватывающими несколько областей тела (Т00-Т07), второе ранговое место заняли больные с травмами головы (800-809) - 22,4 %, доля пациентов с травмами грудной клетки (820-829) составила 14,0%. В структуре госпитализированных пациентов преобладали лица мужского пола (75,6 %). Средний возраст пострадавших составил 37,9±0,6 лет. Травматические повреждения у 2/3 пациентов, доставленных в противошоковую операционную ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, были вызваны дорожно-транспортными происшествиями и падениями с высоты.

3. В ходе исследования была выявлена определенная неравномерность распределения госпитализаций пациентов в операционное отделение для противошоковых мероприятий, как по дням недели, так и по времени суток. Пик поступления пострадавших пришелся на конец недели - воскресенье (17,3%), а минимальная доля пациентов поступила в середине недели -четверг (11,3%). Наибольшая часть пострадавших была доставлена в отделение в вечернее время суток (34,2 %), а минимальная - в утренние часы (16,2 %).

4. У 50,6 % пострадавших, поступивших в операционное отделение для противошоковых мероприятий базового стационара, был диагностирован шок первой степени, у 11,8% - шок второй степени, у 7,0% - шок третьей степени, у 30,6 % пострадавших не был диагностирован шок. Уровень летальности варьировал от 3,4 % среди пациентов с шоком I степени до 48,9% среди пациентов с шоком III степени.

5. Более чем у половины пострадавших (51,4%) общая продолжительность стационарного лечения составила от 1 до 10 суток, еще 1/3 пострадавших (36,2%) находилась в стационаре от 11 до 30 суток и 12,4% составили больные, лечившиеся больше 30 суток. Причем, средняя длительность лечения пострадавших без шока составила 6,6±0,5 дней, с шоком I степени - 17,1±0,8 дней, с шоком II степени - 26,0±2,8 дней, с шоком III степени - 19,5±2,9 дней. В операционном отделении для противошоковых мероприятий почти 2/3 пациентов находились от 1 до 3 часов.

6. Сопоставление средней длительности лечения выживших в стационаре пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, со средней длительностью лечения пациентов, рекомендованной соответствующим региональным медико-экономическим стандартом свидетельствует о различиях данных показателей. Не менее существенные различия выявлены и при сравнении количества оказанных услуг и частоты их предоставления.

7. Средние расходы на лечение больных с травмами, сопровождающимися шоком, в целом оказались больше, чем средняя величина средств, полученная стационаром из государственных источников финансирования на оказание медицинской помощи данной категории пострадавших. Действующие тарифы в Санкт-Петербурге, основанные на использовании медико-экономических стандартов, оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, не покрывают затраты медицинских организаций на лечение данной группы пострадавших, а также мало дифференцированы в зависимости от тяжести травм, сопровождающихся шоком.

8. Результаты экспертной оценки показали, что частота предоставления и среднее количество медицинских услуг у пациентов, имевших дополнительные источники финансирования, были больше, чем у больных получавших средства на лечение только из государственных источников финансирования. Летальность среди лиц, имевших дополнительные источники финансирования лечения, была достоверно ниже, чем в группе пациентов, лечившихся только за счет государственных источников финансирования (соответственно 9,0 % и 14,9 %, Ь = 2,1).

9. По результатам исследования были сформулированы научно обоснованные подходы к формированию стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, а также разработан механизм апробации этих стандартов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты данного исследования необходимо учитывать при планировании объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, и организации деятельности операционных отделений для противошоковых мероприятий.

2. Для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, сопровождающимися шоком, и обеспечения адекватного финансирования подразделений, оказывающих медицинской помощь данному контингенту больных, необходимо использовать научно-обоснованные стандарты. Причем, при разработке стандартов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, прежде всего, необходимо обеспечить их дифференциацию с учетом тяжести травмы и степени шока.

3. При описании модели пациента в стандартах должны быть четко определены условия оказания медицинской помощи с уточнением профиля отделения, в котором оказывается медицинская помощь. Оптимальным вариантом организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, является операционное отделение для противошоковых мероприятий крупного многопрофильного стационара.

4. Для определения оптимальных сроков стационарного лечения, рекомендуемых стандартом, за основу должны приниматься средние сроки стационарного лечения выживших пациентов с учетом степени шока.

5. При формировании стандартов стационарной медицинской помощи пострадавшими с травмами, сопровождающимися шоком, целесообразно применять сформулированные по результатам данного исследования научно-обоснованные подходы к определению оптимальных объемов медицинской помощи с учетом клинико-статистических характеристик пациентов и тяжести патологии.

6. С учетом научно обоснованных стандартов медицинской помощи необходимо осуществлять планирование финансовых затрат на лечение в стационаре больных с травмами, сопровождающимися шоком, и трудозатрат медицинского персонала на проведение лечебно-диагностических мероприятий и обеспечение ухода за пациентами.

7. Для апробации стандартов оказания медицинской помощи целесообразно использовать механизм, разработанный в ходе данного исследования, основанный на обобщенных экспертных оценках.