Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Нестабильность позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме

ОРЛОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ, ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.18 - нейрохирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 /} ДПР ?011

4844019

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного

образования» .

Защита состоится <2^2*> 2010 г. в « / » час на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « > $ » Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сочетанные и множественные травмы являются основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет во всем мире (Анкин J1.H., 2004; Гайдар Б.В., 2004, Гуманенко Е.К., 2006; Щедренок В.В., Могучая О.В., 2008). В России в 2004 г. при ДТП погибли и получили ранения соответственно 35 тыс. и 250 тыс. человек. Особую значимость представляет лечение сочетанных травм с поражением позвоночника и спинного мозга, так как нестабильное состояние позвоночника значительно осложняет течение травматического шока, что, в свою очередь, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты (Парфенов В.Е., 2002; Гринь A.A., 2003; Крылов

B.В., 2005; Щедренок В.В. и соавт., 2008). При этом до сих пор дискутабельны вопросы сроков и методов хирургической стабилизации переломов позвоночника (Басков A.B. 2003), а также декомпрессии спинного мозга при травматическом шоке (Корж H.A.,1985; Радченко В.А., 2001; Селезнев С.А. и соавт., 2004).

До настоящего времени не принята единая классификации нестабильности позвоночника, которая являлась бы основанием для решения тактических вопросов оказания хирургической помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой. Вторая половина XX века сопровождалась бурной эволюцией различных механических стабилизирующих систем и конструкций в хирургии позвоночника (Дулаев А.К., 2002; Давыдов Е.А., 2006; Louis R., 1983; Fergusson R. et al., 1988; Haber T.R. et al., 1991; Wagner U.A., 1998; Wirth С., Zichner L„ 2004). Несмотря на накопленный значительный теоретический и практический опыт по применению стабилизирующих систем, вопрос выбора метода стабилизации при позвоночно-спинномозговой травме с учетом законов биомеханики и возможных осложнений не решен до сих пор (Хилько В.А. 1994; Тиходеев

C.А., 2005; Мидов М.З., Древаль О.Н. и соавт. 2010).

Дальнейшее решение этих проблем возможно путем оптимизации оказания помощи пострадавшим на всех этапах лечения.

Цель исследования

Совершенствование системы организации и повышение качества медицинской помощи больным с сочетанной и изолированной позвоночно-спинномозговой травмой на основе клинико-статистического анализа и разработки математической модели стабильности позвоночника с предложением на их основе оптимальных методов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Разработать математическую модель стабильности позвоночника и на ее основе исследовать основные варианты нестабильности позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме с проведением клинико-

математических сопоставлений.

2. Предложить математически и биомеханически обоснованные критерии выбора оптимальных методов стабилизации позвоночника с учетом уровня поражения и типа нестабильности.

3. Изучить клинико-статистическую характеристику и организацию медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме в Калининграде и Санкт-Петербурге.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения нестабильности позвоночника у больных с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой при математической оптимизации оперативного вмешательства и используемых стабилизирующих систем и конструкций.

5. Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и качества медицинской помощи больным с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой.

Научная новизна

1. Впервые разработана биомеханическая модель нестабильности позвоночника на основе математической модели трехпозвонкового комплекса, позволившая обосновать методы хирургического лечения осложненных нестабильных переломов позвонков. Правомочность разработанной модели доказана практическим достижением эффективной хирургической коррекции нестабильности при позвоночно-спинномозговой травме. Математические расчеты нестабильных состояний позвоночника позволили оптимизировать способы его стабилизации в зависимости от уровня поражения, степени и типа нестабильности. На основании расчетов предложено устройство для внутренней транспедикулярной фиксации позвоночника (патент на изобретение № 2326617 от 20.06.2008 г.). Предложен и применен способ лечения оскольчатого перелома тела позвонка со сдавлением дурального мешка (заявка на предполагаемое изобретение, приоритет от 06.04.10 г.). Предложен способ лечения вертебробазилярной недостаточности (патент на изобретение № 2127084 от 10.03.99 г.).

2. Изучены особенности и различные аспекты клинической, лучевой и биомеханической картины нестабильности позвоночника, встречающейся наиболее часто при различных видах позвоночно-спинномозговой травмы, уточнено их классификационное подразделение. Предложен и применен способ определения хирургической коррекции позвоночного канала (заявка на предполагаемое изобретение, приоритет от 06.04.10 г.).

3. Впервые с помощью интегрированной оценки качества предпринята объективизация диагностики и лечения больных с сочетанной и изолированной позвоночно-спинномозговой травмой на различных этапах оказываемой медицинской помощи и разработаны рекомендации по их совершенствованию.

4. Проведенный анализ больничной летальности при сочетанных позвоночно-спинномозговых повреждениях позволил выделить случаи предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход, что имеет существенное значение для улучшения результатов лечения столь тяжелой категории пострадавших. Впервые предложен способ диагностики черепно-мозговой травмы и определение степени ее тяжести методом кристаллографического исследования спинномозговой жидкости, который использован у больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой (патент на изобретение № 2124724 от 06.02.98 г.).

Практическая значимость

Доказано преимущество биомеханического подхода при выборе способа хирургическом лечении постгравматической нестабильности позвоночника в соответствии с данными математического моделирования.

На основании результатов клинико-математических сопоставлений рекомендованы оптимальные варианты декомпрессивно-стабилизирующих операций при основных биомеханических типах повреждений позвоночника: сгибательного, разгибательного и ротационного.

Доказана необходимость применения объективных качественно-количественных критериев для оценки проведенного оперативного вмешательства и прогнозирования его результатов.

Обоснована необходимость хирургической коррекции постгравматических кифозов в грудном и поясничном отделах позвоночника. При помощи математической модели доказано, что кифотическая деформация тела свыше 30° приводит к прогрессированию стеноза позвоночного канала на этом уровне и требует хирургической коррекции..

Разработанный способ оценки качества реконструкции позвоночного канала при помощи методов прикладной математики, позволяет объективно оценить адекватность предпринятых декомирессивных или декомпрессивно-стабилизирующих операции на позвоночнике и спланировать при необходимости следующий этап хирургического лечения.

Предложенный способ вправления отломков позвонка при нестабильных оскольчатых переломах позволяет провести переднюю декомпрессию из заднего доступа, что способствует уменьшению объема оперативного вмешательства.

Доказана необходимость применения организационных технологий при планировании оказания медицинской помощи больным с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой на всех этапах (догоспитальном, госпитальном) с учетом уровня оснащения стационара и подготовки персонала. Специализированная медицинская помощь пострадавшим должна оказываться в травмоцентрах I уровня или в специализированных отделениях хирургии позвоночника. Изложенные принципы представлены в методических рекомендациях «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме» (СПб.,

2007).

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор метода хирургического лечения для устранения нестабильности позвоночника должен производиться с учетом вида нестабильности и типа перелома. Математическое моделирование позволяет оптимизировать выбор стабилизирующих операций. Позвоночно-спинномозговая травма, сопровождающаяся нестабильностью позвоночника, требует хирургического устранения нестабильности позвоночно-двигательных сегментов с одновременной декомпрессией нейро-сосудистых структур и спинного мозга.

2. Улучшение оказания помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой требует комплексного подхода, что включает оптимизацию оказания помощи на каждом этапе: догоспитальном и госпитальном. Специализированная медицинская помощь данной категории пострадавших должна оказываться в специализированных отделениях травмоцентров I уровня.

3. Операции на позвоночнике у больных с политравмой, сопровождающейся травматическим шоком, следует осуществлять во 2 и 3 периодах травматической болезни после стабилизации состояния больного.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в работе ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора A.JI. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, МУЗ центральная городская больница Калининграда, МУЗ городская больница СМП Калининграда, МУЗ «Зеленоградская ЦРБ» Калининградской области, филиала № 1 ФГУ 1409 ВМКБ БФ, СПб ГУЗ «Городская больница № 23», КГАУ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» Перми. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, кафедре прикладной математики Калининградского государственного технического университета, научно-исследовательском центре Российского государственного университета им. И. Канта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных симпозиумах по минимально инвазивной хирургии позвоночника ISMISSCLÜBeñuapnH, Цюрих, 2005 , 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005 - 2010), международной научной конференции «Избранные вопросы математики» (Калининград, 2005), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005),, IV съезде нейрохирургов России

(М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), международной научно-практической конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М„ 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (М., 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (СПб., 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), международной конференции, посвященной современным достижениям в нейротравматологии (СПб., 2010), IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Хирургическая вертебрология сегодня» (СПб., 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 2010), научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии» (Крым, Партенит, 2010), VIII Международной научной конференции «Инновации в науке и образовании» (Калининград 2010), международной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» (М., 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе монография «Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях» (2008), глава в монографии «Сочетанная черепно-мозговая травма» (2007), глава в монографии «Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы» (2010), методические рекомендации «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме (2007), лабораторный практикум для студентов Калининградского государственного технического университета (2005), 12 статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК. По теме диссертационного исследования зарегистрированы 3 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах компьютерного текста,

состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 415 источников, из них 194 отечественных и 221 зарубежных авторов. Текст сопровожден 9 клиническими примерами, 125 рисунками, 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены данные обследования и лечения 116 пациентов с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой, находившихся в ЛПУ Калининграда за период 1997 - 2009 гг., а также архивного материала ЛПУ Санкт-Петербурга и Калининграда в 2004 г., включающий 741 случай сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы в Санкт-Петербурге и 41 случай в Калининграде.

Работа проводилась по направлениям: медико-клиническому, медико-организационному и математического моделирования. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Медико-клиническое направление включало клинико-статистическую характеристику изучаемой патологии, сопоставление и оценка результатов лечения. Обследование больных с сочетанной и изолированной нестабильной ПСМТ состояло из сбора данных анамнеза и жалоб, общего клинического осмотра, неврологического и ортопедического исследований, а также применения дополнительных методов обследования. Для оценки степени повреждения спинного мозга использовали шкалу H.L. Frankel (1969). Из инструментальных методов применяли обзорную спондилографию, люмбальную пункцию с проведением ликвородинамических проб, восходящую миелографию с омнипаком и различные способы нейровизуализации (KT, СКТ и МРТ). Для оценки переломов Cl-позвонка использовали классификацию J. Gehweiler(1980), при переломах зубовидного отростка аксиса (С2) - классификацию К. Anderson, R. D'Alonzo(1974), при переломах дужек аксиса - классификацию В. Effendi (1981). Начиная с уровня СЗ и далее в грудопоясничном отделах использовали классификацию повреждений позвоночника по F. Magerl (1994). Результаты лечения больных расценивали по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями оценки являлась шкала исходов в хирургии позвоночника по F. Denis (1984), где учитывались болевой синдром, неврологический дефицит, нарушение функции позвоночника и данные инструментальных исследований (рентгенография, СКТ, МРТ). Вводные данные формализировали по 5-балльной шкале. К хорошим результатам относили случаи с отсутствием болевого синдрома, полным регрессом неврологических расстройств, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала, формированием прочного костного блока (P1W1, P2W2, 5-4 балла по F. Denis). Удовлетворительным результатом считали наличие умеренного болевого синдрома, положительной динамики неврологических расстройств

с частичным восстановлением утраченных функций, восстановлением просвета позвоночного канала, остаточной кифотической деформацией до 15" (P3W3, P4W4, 3-2 балла по F. Denis).

Рис.1 Дизайн исследования. Формула: ретро-, проспективное, открытое, когортное, рандомизированное, клинико-теоретическое,

контролируемое исследование.

Неудовлетворительный результат лечения характеризовался отсутствием регресса неврологической симптоматики или ее углублением, что соответствовало 1 баллу по F. Denis. Наряду со шкалой исходов F. Denis результат операции оценивали разработанным методом расчета коэффициента реконструкции позвоночного канала - Кг. Способ определения послеоперационной реконструкции позвоночного канала заключался в следующем: вычисляли площадь стеноза на уровне повреждения до и после операции, после чего рассчитывали коэффициент реконструкции позвоночного канала, представляющий собой отношение площади канала до операции (коэффициент стеноза) и после нее. Расчет коэффициента стеноза по площади сечения канала производили по следующей формуле:

Kst= 1-

2dl

где К81 - коэффициент стеноза, (11 - диаметр позвоночного канала вышележащего позвонка, 62 - диаметр позвоночного канала в месте максимального сужения, с13 - диаметр позвоночного канала нижележащего позвонка.

где Кг- коэффициент реконструкции, КзИ - коэффициент стеноза до операции, К812 - коэффициент стеноза после операции. Степень операционной реконструкции позвоночного канала считали хорошей при Кг равном от 1 до 0,7, удовлетворительной при коэффициенте реконструкции равном 0,7 - 0,4. При величине Кг менее 0,4 результат считали неудовлетворительным.

Результаты лечения в сроки до 6 месяцев оценивали как ближайшие, а в сроки более 6 месяцев после операции - как отдаленные.

Медико-организационное направление включало в себя изучение распространенности и структуры изолированной и сочетанной позвоночно-спинальной травмы, организацию медицинской помощи данной категории больных, разработку мероприятий по ее совершенствованию и системы регулирования качества и эффективности нейрохирургической помощи.

Направление математического моделирования нестабильности позвоночника заключалось в разработке и апробировании базовой математической биомеханической модели трехпозвонкового комплекса с применением численных методов в среде МаШСАБ.

Общая характеристика клинических наблюдений

В ходе работы проведен анализ результатов комплексного клинического обследования и хирургического лечения в больницах Калининграда 35 больных с изолированной и 78 пациентов с сочетанной ПСМТ. Сочетанная и изолированная позвоночно-спинномозговая травма чаще всего возникала в возрасте от 22 до 48 лет и преимущественно у мужчин. Это указывает на высокую социальную значимость этой тяжелой патологии. Абсолютное большинство пострадавших в возрастной группе от 22 до 60 лет группе работали в различных отраслях народного хозяйства, где занимались физическим трудом.

Среди обстоятельств травмы (табл. 1) чаще всего наблюдали ДТП - 73 случая (65,5%), на втором месте кататравма - 29 случаев (25,0%).

Таблица 1

Распределение пострадавших с ПСМТ по обстоятельствам травмы _(п = 116)_

Обстоятельства травмы Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

ДТП 61 52,6 15 12,9 76 65,5

Кататравма 13 11,2 16 13,8 29 25

Избиение - - 2 1,7 2 1,7

Прочее 6 5,1 3 2,6 9 7,8

Всего 80 68,9 36 31,1 116 100,0

При сочетанной ПСМТ чаще наблюдали ее сочетание с ЧМТ - в 43 случаях (53,0%), из них у 31 мужчины (38,0%) и у 12 (15,0%) женщин. Черепно-мозговая травма в основном была представлена легкой ЧМТ -сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени. Только в одном случае мы наблюдали сочетание нестабильной ПСМТ с тяжелым ушибом головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой.

Повреждения шейного отдела позвоночника имели место в 49 случаях (42,2%), поясничного отдела - 45 (38,7%), несколько реже наблюдали повреждения грудного отдела - 22 случая (18,9%). В шейном отделе повреждения были у 38 мужчин(32,7%) и у 11 женщин (9,4%). Повреждения грудного отдела позвоночника обнаружены у 12 мужчин (10,3%) и у 10 женщин (8,6%), а поясничного отдела - у 30 мужчин (25,8%) и у 15 женщин (12,9%).

Распределение больных с повреждениями позвоночника по типу повреждения согласно классификации К Ма£ег1 (1994) представлено в табл. 2. Чаще встречали переломы типа А (компрессионные) - в 78 случаях (73,5%), Переломы типа А имели место в поясничном отделе у 38 больных(35,8%) и в шейном отделе у 24 (22,6%). Несколько реже повреждения типа А встречали в грудном отделе - 16 случаев (15,0%). Переломы типа В наблюдали в исследуемой группе у 20 больных (18,8%).

Переломы типа В в шейном отделе позвоночника встречали в 13 случаях (12,2%). Значительно реже повреждения типа В возникали в поясничном - 4 пострадавших (3,7%) и грудном отделе - 3 пациента (2,8%). Повреждения типа С наблюдали еще реже и только у 8 пострадавших (7,5%): в шейном отделе - 2 случая (1,8%), в грудном - 3 (2,8%) и поясничном - 3 (2,8%).

Таблица 2

Тип перелома Уровень повреждения Всего

Шейный(СЗ-С7) Грудной Поясничный

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Тип А 24 22,6 16 15,0 38 35,8 78 73,6

Тип В 13 12,3 3 2,8 4 3,7 20 18,9

Тип С 2 1,8 3 2,8 3 2,8 8 7,5

Всего 39 36,8 22 20,8 45 42,4 106 100,0

Для статистической обработки материалов проведенного исследования все данные анамнеза, клинического и инструментального обследования были внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6,0. Использовали программы корреляционного и регрессионного анализа. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся критерий Фишера и Х2. Различия считали значимыми при р < 0,05.

Математическое моделирование нестабильности позвоночника на примере трехпозвонкового комплекса

Для изучения закономерностей стабильности позвоночника была разработана совместно с кафедрой прикладной математики и информатики математического факультета РГУ им. И. Канта и кафедрой прикладной математики КГТУ математическая модель трехпозвонкового комплекса. Схема трехпозвонкового комплекса с клиновидной деформацией среднего позвонка представлена на рис. 2. В рисунке использованы следующие обозначения: CI, С4, С ор. - жесткость межпозвонковых дисков; СЗ, С6, С оп.2 - жесткость заднего опорного комплекса; С ст1., С ст.2 - передняя и задняя фиксирующие устройства; XI, ХЗ, Х5 - деформация межпозвонковых дисков; Х1.3, Х2.3, Х6 - деформация заднего опорного комплекса; dl, d2, d3, d4,11,12,13,14 - геометрические параметры позвонка (длина и высота тела, дужек, суставов, остистых отростков); вектор Q - аксиальная нагрузка на позвоночник.

Рис. 2. Схема математической модели трехпозвонкового комплекса со средним клиновидным позвонком и двумя условными стабилизирующими конструкциями.

В разработанной математической модели 3 позвонка были представлены в виде тел, сопряженных в единую функциональную систему посредством демпферных элементов. Предложенная модель позволяет рассчитывать инерционные параметры системы позвонков и их отдельных элементов, вычислять распределения нагрузок при типичных формах нестабильности позвоночника, а также оптимизировать способы их стабилизации.

Математическое моделирование стабильности нормального позвоночного столба

В результате проведенных расчетов по программе созданной математической модели для позвонков с нормальными геометрическими параметрами (рис. 3) распределения нагрузок на позвоночные столбы оказались распределенными между передними и задними условными столбами в соотношении 7 : 3. В рисунке использованы следующие обозначения: А - передний опорный столб. М - средний опорный столб, Р -задний опорный столб. Ply -нагрузка на первый позвонок, Р2у - нагрузка на второй позвонок, РЗу - нагрузка на третий позвонок. По оси ординат представлена нагрузка в кг/см2, по оси абсцисс - расстояние в мм.

График демонстрирует распределение нагрузки по соответствующим столбам по данным математической модели трехпозвонкового комплекса.

■60%......

Г----20%-

о уш чо

А У- М

Рис. 3. Схема распределения нагрузок на позвонок при аксиальной компрессии (Denis F., 1983) и распределение аксиальной нагрузки по данным математического моделирования.

Математическое моделирование нестабильности позвоночника при типичных повреждениях позвоночника с биомеханическим обоснованием стабилизации

Проведено изучение изменений распределения эпюр нагрузки при различных вариантах повреждения позвоночника в соответствии с классификацией F. Magerl (1994).

При компрессионном переломе тела позвонка (тип А) с целью его моделирования второй элемент жесткости Сг перенесен в центр тяжести позвонка (d2 = 0), а передний столб второго позвонка представлен разрушенным и не влияющим на опороспособность, что соответствует Q = Сз = 0. По оси ординат представлена нагрузка в кг/см2, по оси абсцисс -расстояние в мм, Ply -нагрузка на первый позвонок, Р2у - нагрузка на второй позвонок, РЗу - нагрузка на третий позвонок (далее в графиках эпюр нагрузки использованы те же обозначения).

По данным моделирования (рис. 4), при компрессионном переломе с разрушением опорных структур переднего столба основная нагрузка при аксиальном воздействии распределяется на средний и задний опорные комплексы позвоночника.

Для коррекции данного типа повреждения позвоночника (рис. 5) биомеханически обоснованным является восстановление опороспособности передней колонны поврежденного позвонка, т.е. передний бисегментарный спондилодез.

При переломах типа С, разрушены все три колонны, что требует протезирования как переднего, так и заднего опорного комплекса -стабилизация 360°.

Для моделирования стабилизации 360° (передний и задний спондилодез) фиксацию передней пластиной дополняли виртуальным жестким креплением заднего столба (рис. 6).

.142.55

А).

О я 80

Рис. 4. Моделирование компрессионного перелома тела позвонка (тип

, 102.21

49.85

-2.52

Р'У. Р2У1

Мп "М.8? -107.25 -159.618,59 62

.................

------

\

Ч

V. \ Ч

80 80

Рис. 5. Моделирование компрессионного перелома тела позвонка (тип А) после хирургической коррекции - стабилизации передней бисегментарной конструкцией.

Р1У1

——43.05

Кк

РЗ^ 27.97 12.89 " 2185 2.19

80 80

Рис. 6. Моделирование стабилизации 360° с помощью жесткой конструкции (передний и задний бисегментарный спондилодез).

Моделирование переднего и заднего спондилодеза жесткими

конструкциями (фиксация 360°) показывает, что поврежденный позвонок несет минимальную нагрузку по всем опорным столбам. Основная нагрузка распределена по опорным столбам 1-го и 3-го позвонков, и угрозы нестабильности нет.

Распределение нагрузок при хирургическом лечении оскольчатого компрессионного перелома позвонка (тип А2) методом заднего спондилодеза представлено на рис. 7, при разгибательно-дистракционном повреждении (тип В) - на рис. 8, а при разгибательно-дистракционном повреждении (тип В) после ТПФ - на рис. 9.

52.63

Ply¡

_íl 28.89

P2y¡.

P3y¡; 5ЛЗ -18,59

"42'33 0 26.67 53.33 80

y¡

Рис. 7. Распределение нагрузок при хирургическом лечении оскольчатого компрессионного перелома позвонка (тип А2) методом заднего спондилодеза.

Моделирование показывает, что применение задней фиксации (ламинарная крючковая или транспедикулярная системы) при данном типе повреждения позвоночника является достаточным для устранения явлений нестабильности.

Моделирование переломов при разрушении заднего столба позвонка (тип В), и вариантов его стабилизации производили путем ввода данных при С3 = 0 и Сб = 0.

57.18 38.92

Ply¡

--20.66

P2y¡

"Йя 2.4 -15.86

"34 12 0 26.67 53.33 80

У,

Рис. 8. Распределение нагрузок при разгибательно-дистракционном повреждении (тип В).

**

Моделирование показывает, что применение задней фиксации (ТПФ) при данном типе повреждения позвоночника устраняет нестабильность.

ЧЧ

ч

ч

Рис. 9. Распределение нагрузок при разгибательно-дистракционном повреждении (тип В) после ТПФ.

Как следует из данных, представленных на рис. 8, нагрузки на 1 и 3 позвонки соответствуют физиологическому распределению, передние, средние и задние колонны среднего позвонка разгружены.

Моделирование влияния клиновидности тела позвонка на горизонтальную стабильность позвоночника позволило установить, что наличие клиновидного среднего позвонка даже при незначительных нагрузках по физиологическим осям приводит к деформациям и смещениям последнего в сторону позвоночного канала, что является проявлением нестабильности. При увеличении вертикальной нагрузки экспоненциально увеличивается сила, действующая на клиновидное дело вдоль оси У, направленная в позвоночный канал. Это позволяет рассматривать клиновидность позвонка свыше 30° как проявление нестабильности.

Способы стабилизации позвоночника с использованием математических расчетов

Хирургические методы лечения были применены у 116 больных с нестабильными повреждениями позвоночника, из них у 106 пациентов в нижнешейном, грудном и поясничном отделах.

Для оценки использования метода математического моделирования оперированные больные были распределены на 2 группы, которые были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, типу нестабильности и перелома, а также способам использованных операций (р < 0,05). Основную группу составил 51 больной, где при хирургическом лечении нестабильных переломов позвоночника наряду с общепринятыми рекомендациями принимали во внимание математические расчеты на модели трехпозвонкового комплекса. В этой группе преобладали (76,4%) переломы типа А (сгибательные), в 17,6% случаев были переломы типа В

(разгибательные) и переломы типа С встречались в 5,8%.

Контрольную группу (55 наблюдений) составили больные, у которых хирургическое лечение предпринимали без математического моделирования нестабильности. В этой группе преобладали (70,9%) переломы типа А (сгибательные), в 20% случаев были переломы типа В (разгибательные) и переломы типа С встречались в 9,0%.

В группе больных с применением математического моделирования больше всего (58,8%) была сделана передняя декомпрессии и спондилодез. 54,0% операций была выполнена у пациентов с переломами типа А. В 25,4% случаев выполняли заднюю декомпрессии и ТПФ (13 больных). Сочетание переднего корпородеза и ТПФ предпринято у 6 больных(11,7%): у 4 больных с переломами типа А, у 2 больных с переломами типа С. Тракционные методы использованы в 2 случаях (3,9%).

В контрольной группе чаще (74,5%) выполняли заднюю декомпрессию и задний спондилодез. Большая часть (49,0%) операций была выполнена при переломах типа А (27 случаев). Задняя декомпрессия и ТПФ предприняты у 23 больных (41,8%), задняя декомпрессия и задний спондилодез другими методами - у 18 больных(32,7%). Тракционные методы использованы в 10 случаях (18,1%). Вмешательство на передних отделах позвоночника проведено у 4 больных (7,2%).

Результаты хирургического лечения при сочетанной и изолированной позвоночно-спинномозговой травме

Ближайшие результаты оперативного лечения оценивали в генеральной совокупности, а также в основной и контрольной группах исследуемых больных.

В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе хороший результат получен в 5 случаях (9,8%), удовлетворительный - у 43 больных (84,3%) и неудовлетворительный - в 3 наблюдениях (5,8%).

В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе хороший результат получен в 13 случаях (23,6%), удовлетворительный у 25 больных (45,5%) и неудовлетворительный - в 17 наблюдениях (30,9%). Представленные данные показывают, что в основной группе хорошие и удовлетворительные результаты на 25,0% превышают аналогичные результаты в контрольной группе (р < 0,05 по критерию Вальда-Вольфовица).

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали в генеральной совокупности, а также в основной и контрольной группах исследуемых больных.

В отдаленном послеоперационном периоде хороший результат получен у 60 больных (56,6%), удовлетворительный у 29 (27,3%) и неудовлетворительный-в 17 наблюдениях (16%).

В генеральной совокупности оперированных больных с сочетанной и изолированной ПСМТ в 83,9% случаев получены хорошие и

удовлетворительные результаты. Большинство неудовлетворительных результатов (10,3% случаев из 16,0% наблюдений) отмечались среди больных с переломами сгибательного механизма (тип А). В тоже время отмечено увеличение числа хороших результатов в отдаленный период с 18 (16,9%) до 60 (56,6%). Увеличение числа хороших результатов сопровождалось уменьшением удовлетворительных исходов с 68 случаев (64,1%) до 29 (27,3%).

Статистический анализ показывает значимость различий в двух группах хороших и удовлетворительных результатов (р < 0,001 по критерию Вальда-Вольфовица) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. В отдаленном периоде хороший результат получен у 44 больных (86,3%), удовлетворительный в 3 случаях (5,8%) и неудовлетворительный - в 4 наблюдениях (7,8%).

В отдаленном послеоперационном периоде в основной группе был получены хорошие и удовлетворительные результаты в 91,1% случаев, а неудовлетворительные - в 7,8% наблюдений. В контрольной группе хороший результат получен у 16 больных (29,0 %), удовлетворительный в 26 случаях (47,2%), неудовлетворительный - в 13 наблюдениях (23,6%).

Распределение оперированных больных по результатам лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции в основной и контрольной группах представлено на рис. 10 и 11. Представленная на рис.10 диаграмма демонстрирует уменьшение хороших результатов в отдаленном периоде в контрольной группе на 5,4%, рост удовлетворительных результатов на 1,7% и отсутствие динамики неудовлетворительных результатов.

Таким образом, имеются достоверные различия в результатах лечения в контрольной и группах, что может быть обусловлено типом проводимых операций._

Результаты лечения в основной группе ■ Ближайшие результаты * Отдаленные результаты

86,3 84,3

ш н

9,8 : - 1 5,8 5,8 7>*

1 _ * ^ : ШМШШШ ШР^М! % 'II

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Рис. 10. Распределение больных по результатам лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции в основной группе.

Результаты лечения в контрольной группе

в Ближайшие результаты ж Отдаленные результаты

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Рис. 11. Распределение больных по результатам лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции в контрольной группе.

В отдаленные сроки после операции в основной группе максимальное число хороших результатов получено при применении передней декомпрессии в сочетании со стабилизацией переднего опорного комплекса -50,9%. При задней декомпрессии в сочетании с ТПФ получены хорошие результаты у 21,5% пациентов, при передней и задней декомпрессии в сочетании со стабилизацией всех опорных комплексов (360°) - у 11,7% больных. Неудовлетворительные результаты отмечены при операциях на переднем опорном комплексе (3,9% больных), применении задней декомпрессии (1,9%) и тракционных методов (1,9%).

В отдаленные сроки после операции в основной группе максимальное число хороших результатов получено при применении задней декомпрессии в сочетании с ТПФ - 18,1%. При задней декомпрессии и спондилодезе хорошие результаты отмечены у 1,8% пациентов. Удовлетворительные результаты получены при задней декомпрессии и ТПФ (21,8%) и при задней декомпрессии и спондилодезе (20,0%). Неудовлетворительные результаты наблюдали при операциях на переднем опорном комплексе (3,6%) и применении тракционных методов лечения (14,5%).

Наиболее эффективными способами хирургического лечения, по данным отдаленных результатов, являются декомпрессивно-стабилизирующие операции на передних отделах позвоночного столба при переломах типа А и задняя декомпрессия в сочетании с ТПФ при переломах типа В. При переломах типа С большинство хороших результатов отмечено при декомпрессивно-стабилизирующих операциях типа «декомпрессия и стабилизация 360°». Наименее эффективны тракционные методы лечения (скелетное вытяжение за теменные бугры и использование гала-аппарата). Установлена эффективность использования биомеханической концепции при

выборе способа оперативного пособия у больных с нестабильной изолированной и сочетанной ПСМТ. Так, в отдаленные сроки у больных с применением методов математического моделирования число хороших результатов лечения на 57,1% больше, чем в контрольной группе.

Оценка результатов хирургического лечения методом расчета коэффициента реконструкции позвоночного канала

Средний коэффициент реконструкции позвоночного канала в генеральной совокупности был равен 0,71, что соответствует хорошему результату, однако расчетные данные значительно варьировали в зависимости от способа хирургического вмешательства. Наилучшие результаты получены при операциях на передних отделах позвоночного столба, где Кг был равен 0,8. При задней декомпрессии и ТПФ также получен хороший результат (Кг = 0,79). Лучшие результаты реконструкции позвоночного канала отмечены при передней и задней декомпрессии позвоночного канала в сочетании с передним спондилодезом и ТПФ (Кг = 0,88). Удовлетворительные результаты наблюдали при задней декомпрессия позвоночного канала в сочетании с задним спондилодезом (Кг = 0,56) и использовании тракционных методов (Кг = 0,65). В основной группе Кг выше на 0,08 при передней декомпрессии и спондилодезе, при задней декомпрессии и ТПФ (на 0,17) и применении тракционных методов лечения (на 0,33).

Организация медицинской помощи с сочетанной ПСМТ в Санкт-Петербурге

В рамках поставленной научной задачи проведен анализ организации и оценка качества медицинской помощи на различных ее этапах 741 пациенту с сочетанной ПСМТ в Санкт-Петербурге. Среди пострадавших преобладали мужчины (505 человек, 68,2%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 17 до 35 лет составил 46,3%. По обстоятельствам повреждений чаще всего наблюдали кататравму (46,8%) и ДТП (34,4%). Доминирующей чаще всего оказывалась ПСМТ (36,6%) и ЧМТ (34,4%), далее следовали закрытая травма груди (17,0%), живота (5,4%), повреждения таза (3,5%) и конечностей (3,1%). Травма нескольких отделов позвоночника составили 11,0%, среди последних встречали сочетания грудного и поясничного (5,5%), шейного и грудного (5,1%), шейного и поясничного (0,3%) и всех отделов (0,1%).

Большинству пострадавших с сочетанной ПСМТ (554 больных -74,8%) первая помощь была оказана службой СМП. Специализированные бригады оказали помощь 185 наиболее тяжелым пострадавшим, при этом повреждение позвоночника не было диагностировано более чем у половины (96 наблюдений - 51,9%). Всего было госпитализировано 499 (67,3%) пациентов, из них 413 (82,8%) больных - в травмоцентры I уровня и 73 (14,6%) пострадавших - II уровня. В научно-исследовательские институты и

госпитали были доставлены 13 (2,6%) больных. В травмоцентрах I уровня контингент пострадавших был значительно тяжелее, травматический шок зафиксирован более чем у половины поступивших (288 случаев - 57,9%). В травмоцентрах II уровня лишь у каждого пятого больного диагностирован шок (20,5%). Тяжесть пациентов определялась также числом поврежденных анатомических областей. У поступивших в травмоцентры I уровня в 345 больных (69,2%) имело место повреждение более двух анатомических областей, а у госпитализированных в травмоцентры II уровня такие травмы отмечались лишь в 163 случаях (32,7%). В тяжелом и крайне тяжелом состоянии в травмоцентры I уровня поступили 174 пациента (34,9%), из них у 204 (40,9%) имело место нарушение сознания.

Больничная летальность в травмоцентрах I уровня составила 24,5% (122 случая), в травмоцентрах II уровня - 5,5% (14 случаев). По Санкт-Петербургу в целом больничная летальность среди пострадавших с сочетанной ПСМТ была равна 21,6% (108 наблюдений). Общая летальность в группе сочетанной ПСМТ составила 47,0%.

Показатель ИОК диагностики во всех стационарах колебался в пределах 0,80 - 0,84. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном и несвоевременном обследовании пациентов (14,2%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (8,6%):

Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 251 (50,3%) пострадавшего, в том числе в 20 (4%) наблюдениях на голове. Хирургическая активность составила 50,3%. Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 59 (11,8%) пациентам, среди которых только в 43 (8,6%) наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника.

Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,86 - 0,88. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков и объема оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (39,0%), а также нарушения техники оперативного вмешательства (10,2%).

ИОК консервативного лечения достигал 0,94 - 0,96 за счет синдромального подхода к лечению.

Организация медицинской помощи больным с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в Калининграде

В Калининградской области в 2004 г. множественные и сочетанные повреждения получили 560 человек. В стационары Калининграда был госпитализирован 41 пострадавший с сочетанной ПСМТ, что составило 9,3% от общего числа множественных и сочетанных травм. Среди пострадавших преобладали мужчины (27 человек - 65,8%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 17 до 48 лет составил 80,5%. Максимальное число пострадавших получили травму в результате ДТП. Чаще встречались повреждения в поясничном (18 случаев - 43,9%) и грудном отделе позвоночника (16 случаев - 39,0%), несколько меньше была доля

пострадавших с травмой шейного отдела (5 случаев - 12,2%). В 58,5% случаев (24 пострадавших) повреждения позвоночника были неосложненными и стабильными (тип А1) и не требовали оперативного вмешательства. В 17 случаях (41,5%) наблюдали осложненные нестабильные повреждения позвоночника с травмой спинного мозга, что потребовало проведения хирургического вмешательства.

Доминирующей чаще всего оказывалась ПСМТ (58,5%) и ЧМТ (17,0%), далее следовали травма конечностей (12,1%), повреждения костей таза (7,3%), грудной клетки (2,4%) и живота (2,4%).

Противошоковыми бригадами (ПШБ) оказана помощь 21 пострадавшему с сочетанной ПСМТ (51,2%). Остальные пациенты были доставлены в ЛПУ линейными бригадами СМП (20 случаев - 48,8%), что объясняется недостаточным числом ПШБ. Сложности в диагностике повреждений позвоночника у больных с сочетанными травмами испытывали линейные бригады, где в 5 случаях (20,0%) диагноз повреждения позвоночника не был установлен на догоспитальном этапе. ИОК диагностики линейных бригад составил 0,76. ИОК диагностики специализированных бригад был высокий и составил 1,0. ИОК лечения специализированных бригад был равен 0,81, а линейных бригад - лишь 0,72. Показатель ИОК диагностики в стационарах был 0,86. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном обследовании пациентов (4 случая - 9,7%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (12,1%). Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 26 (63,4%) пострадавшего. Хирургическая активность составила 63,4%. Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 17 (41,5%) пациентам, среди которых в 15 (36,6%) наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника.

Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,91. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (37,0%). ИОК консервативного лечения в группе неосложненных переломов был 0,96. На всех этапах оказания помощи ИОК не достигал максимальных величин.

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанной математической модели стабильности трехпозвонкового комплекса позволяет выделить основные биомеханические формы нестабильности позвоночника при травматических повреждениях и обосновать хирургические способы их коррекции.

2. Наличие клиновидной деформации тела позвонка более 30° в грудном и поясничном отделах является фактором обеспечивающим нестабильность поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и требует оперативного устранения кифотической деформации и укрепления передних отделов.

3. При нестабильных переломах сгибательного механизма (тип А)

биомеханически обоснованными операциями являются стабилизирующие операции, восстанавливающие опорную функцию передней колоны (передний спондилодез). При нестабильных переломах позвоночника разгибательного механизма (тип В) биомеханически обоснованным является применение задней стабилизации с помощью транспедикулярной системы или крючкового типа. При нестабильных переломах ротационного механизма (тип С) необходимо протезирование опорных функций передних и задних колонн, что достигается с помощью переднего спондилодеза и транспедикулярной фиксации позвоночника.

4. При нестабильных оскольчатых переломах (А2, В2) и выхождении отломка тела в позвоночный канал эффективным методом декомпрессии дурального мешка и стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента является разработанный способ вправления отломка.

5. Применение математического моделирования при выборе типа оперативного вмешательства при нестабильной позвоночно-спинномозговой травме улучшает результаты лечения в отдаленном периоде на 39,7%.

6. Предложенный способ оценки хирургической коррекции позвоночного канала позволяет объективно рассчитать коэффициент степени реконструкции канала на основе измерения его площади сечения до и после операции. Наряду с клиническими и данными лучевой диагностики он предоставляет возможность объективно принять решение о дальнейшей хирургической тактике.

7. Сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга представляют существенную медико-социальную проблему в связи с высокой распространенностью (9,3% от общего числа множественных и сочетанных травм), высокой летальностью (общая летальность 47,0%) и социально-активным возрастом пострадавших (22 - 48 лет).

8. Применение комплексного подхода к диагностике и лечению сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы на догоспитальном и госпитальном этапах позволяет существенно улучшить качество оказания помощи пострадавшим, снизить показатель летальности, улучшить отдаленные результаты лечения.

9. Догоспитальная медицинская помощь пострадавшим с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой должна оказываться специализированными реанимационно-хирургическими бригадами, что позволяет уменьшить число диагностических ошибок и оптимизировать объем лечебных мероприятий непосредственно на месте получения травмы и по пути следования в стационар.

10. Специализированную помощь данной категории пострадавших необходимо оказывать в специализированных отделениях травмоцентров I уровня. Необходимыми условиями являются наличие достаточной диагностической базы, оснащенной на современном уровне операционной, подготовленных по хирургии позвоночника основных и смежных специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при сочетанной ПСМТ должны проводиться с учетом клинико-эпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов.

Наиболее частыми причинами сочетанной ПСМТ являются ДТП и кататравма. В случаях выявления при осмотре и пальпации смещения остистых отростков, их патологической подвижности, болезненности, а также при обнаружении проводниковых неврологических расстройств, нужно заподозрить ПСМТ. Таких больных транспортируют в стационар на жестких ровных носилках с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника с помощью ортеза. На всех этапах транспортировки действует правило: «голова, шея, грудная клетка - единое целое».

Все пациенты с политравмой, находящиеся в коматозном состоянии, должны расцениваться как имеющие ПСМТ до полного исключения таковой.

Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться реанимационно-хирургическим бригадами, что позволяет улучшить качество оказываемой помощи, увеличить число госпитализированных пациентов с сочетанной ПСМТ.

Госпитализация пациентов с сочетанной ПСМТ должна проводится только в травмоцентр I уровня. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в противошоковую палату. В территориальной близости следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа. Диагностический этап не должен превышать 1 часа.

Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать как обязательный метод обследования пострадавших с сочетанной ПСМТ.

При нестабильных переломах сгибательного механизма (тип А) применяют переднюю декомпрессию и передний спондилодез. При нестабильных переломах позвоночника разгибательного механизма (тип В) применяют заднюю декомпрессию и ТПФ или крючковый фиксатор. При нестабильных переломах ротационного механизма (тип С) необходимо применяют стабилизацию 360°. Клиновидные деформации позвонков свыше 30° в грудном и поясничном отделах следует рассматривать как нестабильные повреждения. Подобные повреждения требуют хирургического лечения с учетом типа повреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлов, С. В. Математическое обоснование оптимальных методов стабилизации позвоночника при травме / С. В. Орлов, Н. Д. Бобарыкин II Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. -

СПб., 2004. - С. 144 - 145.

2. Орлов, С. В. Клиновидная деформация позвонков как фактор нестабильности при травме / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, А. А. Иванов // Человек и его здоровье: Материалы X юб. Рос. нац. конгр. - СПб., 2005. - С. 86.

3. Орлов, С. В. Математическая модель нестабильной позвоночно-спинальной травмы / С. В. Орлов // Материалы I науч.-практ. конф. нейрохир. и неврол. Сев.-Зап. Рос. - Калининград; Светлогорск, 2005. - С. 44-45.

4. Орлов, С. В. Математическая модель стабильности позвоночника / Н. Д. Бобарыкин, К. С. Латышев, С. В. Орлов // Лабораторный практикум по алгоритмизации и программированию (учебное пособие). - Калининград: Изд-во КГТУ, 2005. - С. 17 - 39.

5. Орлов, С. В. Математическая модель стабильности позвоночника в практической нейрохирургии спинальной травмы / С. В. Орлов // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. -С. 110-111.

6. Орлов, С. В. Нестабильность позвоночника при поясничном остеохондрозе и способы ее хирургического лечения / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, А. В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Ростов н/Д., 2005. - С. 150 - 153.

7. Орлов, С. В. Хирургическая тактика при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / В. В. Щедренок, С. В. Орлов // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 159-161.

8. Орлов, С. В. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы и особенности дислокационного синдрома у пострадавших / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, О. В. Могучая и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 20 - 24.

9. Orlov, S. V. Mathematical model of stability of a backbone in spinal surgery / S. V. Orlov // International 23 rd Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Minimal Invasive Techniques. - Zurich, 2005.-P. 22.

10. Orlov, S. V. Mathematical model fractures of a backbone. Избранные вопросы современной математики / S. V. Orlov // Материалы междуна. научн. конф - Калининград: Изд-во Калининграде, ун-та, 2005. -С. 187.

П.Орлов, С. В. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме у взрослых и детей / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 356357.

12. Орлов, С. В. Математическая модель стабильности трехпозвонкового комплекса / С. В. Орлов, Н. Д. Бобарыкин, К. С. Латышев

// Математ. моделирование. - 2006. - Т. 18, № 10. - С. 55 - 70.

13. Орлов, С. В. Математическая модель нестабильности позвоночника при углообразной деформации позвонков / К. С. Латышев, С. В. Орлов, Н.Д. Бобарыкин и соавт. // Вести. Рос. гос. ун-та им. И. Канта. Сер. Физ.-математ. науки - 2006. - № 10. - С. 54 - 56.

14. Орлов, С. В. Нейрохирургическая помощь при сочетанной позвоночно-спинальной травме / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 48.

15. Орлов, С. В. Оптимизация хирургической тактики при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / С. В. Орлов, О. В. Могучая, В. В. Щедренок // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С. 130 - 132.

16. Орлов, С. В. Ошибки оказания медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006.-С. 131-132.

17. Орлов, С. В. Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, С. В.Орлов и соавт. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 275 - 276.

18. Орлов, С. В. Способы хирургического лечения нестабильности позвоночника при поясничном остеохондрозе / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, А. В. Иваненко и соавт. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы III междунар. конгр. - М., 2006. - С. 183.

19. Орлов, С. В. Хирургическая тактика при сочетанной и изолированной позвоночно-спинальной травме / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреяедений мирного времени: Материалы междунар. конф. -СПб., 2006.-С. 110-111.

20. Orlov, S. V. Surgery of Backbone Instability Caused by Cervical Osteochondrosis / S. V. Orlov, W. W. Schedrenok, A. Y. Ivanov // International 24 rd Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Minimal Invasive Techniques - Zurich, 2006. - P. 57.

21. Орлов, С. В. Возможности совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / И. В. Яковенко, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Йошкар-Ола, 2007. - С. 73 - 74.

22. Орлов, С. В. Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями в травмоцентрах второго уровня / А. В. Попов, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.,

2007. - С. 49 - 50.

23. Орлов, С. В. Качество медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме в Санкт-Петербурге / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, С. В. Орлов // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 74-76.

24. Орлов, С. В. Методологические подходы к вопросу изучения распространенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы и организации медицинской помощи пострадавшим / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, С. В. Орлов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 65 - 66.

25. Орлов, С. В. Нестабильность позвоночника при поясничном остеохондрозе и возможности ее хирургического лечения / С. В. Орлов, В.

B. Щедренок, А. В. Иваненко // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 124.

26. Орлов, С. В. Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой в крупном городе и пути ее совершенствования / И. В. Яковенко, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. -

C. 66.

27. Орлов, С. В. Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме: Метод, реком. / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, С. В. Орлов и соавт. - СПб.: РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, 2007.-16 с.

28. Орлов, С. В. Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Сочетанная черепно-мозговая травма. - СПб.: РНХИ им. проф. A.J1. Поленова, 2007. - С. 241 - 285.

29. Орлов, С. В. Сочетанная черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма в городах с разной численностью населения / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, С. В. Орлов // Неврол. вести, им. В.М. Бехтерева. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 2. -С. 77- 79.

30. Орлов, С. В. Хирургия нестабильности позвоночника при поясничном остеохондрозе / А. В. Иваненко, В. В. Щедренок, С. В. Орлов // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. -Йошкар-Ола, 2007. - С. 73 - 74.

31. Orlov, S. V. Minimally invasive surgery in spinal trauma treatment / S. V. Orlov, W. W. Schedrenok, A. Y. Ivanov // International 25 rd Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Minimal Invasive Techniques. - Zurich, 2007. - P. 27 - 28.

32. Орлов, С. В. Вопросы управления качеством медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, С. В. Орлов и соавт. // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 59 - 61.

33. Орлов, С. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика

сочетанной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, С. В. Орлов и соавт. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2. - С. 736 - 737.

34. Орлов, С. В. Лечение больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в БСМП / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008.-С. 103.

35. Орлов, С. В. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, А. В. Иваненко и соавт. - СПб.: ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2008. - 327 с.

36. Орлов, С. В. Особенности клиники сочетанной черепно-мозговой травмы / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, С. В. Орлов и соавт. // Вести, хир. им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 4. - С. 40 - 42.

37. Орлов, С. В. Обоснование рационального остеосинтеза при травматической нестабильности позвоночника / С. В.Орлов, В. В. Щедренок, Р. Л. Седов // Остеосинтез и эндопротезирование: Материалы междунар. Пироговской науч.-прак. конф. - М., 2008. - С 142 - 143.

38. Орлов, С. В. Оптимизация коррекции биомеханических нарушений при травматической нестабильности позвоночника / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, Р. Л. Седов // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 155 - 156.

39. Орлов, С. В. Актуальные вопросы нестабильности позвоночника при травме и заболеваниях / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. -С. 187- 188.

40. Орлов, С. В. Возможности управления качеством медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1.-С. 108.

41. Орлов, С. В. Математический расчет прочности позвоночного столба при хирургическом лечении нестабильных переломов позвоночника / С. В. Орлов, Ю. А. Каныкин, В. П. Москалев и соавт. // Вести, хир. им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, № 2. - С. 61 - 64.

42. Орлов, С. В. Методология изучения сочетанной черепно-мозговой травмы для принятия организационных решений / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, С. В. Орлов и соавт. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -№1.- С. 108 -109.

43. Орлов, С. В. Некоторые вопросы нестабильности позвоночника при травме и заболеваниях / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, О. В. Могучая и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. - Балаково, 2009. - С. 131 - 133.

44. Орлов, С. В. О перспективах задачи обратного моделирования биомеханических систем / Р. Л. Седов, С. В. Орлов, Н. Д. Бобарыкин и соавт. // Инновации в науке и образовании: Материалы VII междунар. науч.

конф. - Калининград, 2009. - С. 121 - 123.

45. Орлов, С. В. Оптимизация методов хирургического лечения нестабильности позвоночника / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. -С. 162.

46. Орлов, С. В. Оптимизация фиксирующих устройств позвоночника на основе математической модели трехпозвонкового комплекса человека / Р. Л. Седов, С. В. Орлов, К. С. Латышев // Вести. Рос. гос. ун-та им. И. Канта. Сер. Физ.-математ. науки - 2009. - № 10. - С. 42 -48.

47. Орлов, С. В. Оценка качества оказания медицинской помощи при позвоночно-спинномозговой травме в Санкт-Петербурге и Калининграде / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Материалы V съезда нейрохир. Рос. - Уфа, 2009. - С. 155 - 156.

48. Орлов, С. В. Принципы управления качеством медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / О. В. Могучая, С. В. Орлов, В. В. Щедренок // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы XXII межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2009. - С. 261 - 262.

49. Орлов, С. В. Пути улучшения медицинской помощи при политравме в травмоцентрах второго уровня / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, Ю. В. Попов и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. -2009.- №4. -С. 28 -31.

50. Орлов, С. В. Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы XXII межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2009. - С. 262 - 264.

51. Орлов, С. В. Хирургическое лечение изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 925 - 926.

52. Орлов, С. В. Лечение и реабилитация больных с осложненной спинальной травмой / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Человек и его здоровье: Материалы XV Рос. нац. конгр. - СПб., 2010. - С. 153.

53. Орлов, С. В. Математическая моделирование биомеханики позвоночного столба человека / Р. Л. Седов, С. В. Орлов, Н. Д. Бобарыкин // Инновации в науке и образовании: Материалы VIII Междунар. науч. конф. -Калининград: Изд-во КГТУ, 2010. - С. 324 - 326.

54. Орлов, С. В. Математическое моделирование нестабильности позвоночника человека и методов стабилизации / С. В. Орлов, Р. Л. Седов, Н. Д. Бобарыкин и соавт. // Рос. журн. биомех. - 2010. - Т. 4, № 3 (49) - С. 35 - 44.

55. Орлов, С. В. Математический расчет геометрии позвоночного

канала при его реконструкции / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая И Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. -С. 149.

56. Орлов, С. В. Нестабильность при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, О. В. Могучая // Травматол. и ортопед. России. - 2010. - № 2 (56). - С. 79 - 81.

57. Орлов, С.В. О расчете параметров динамических стабилизирующих конструкций на основе математической модели трехпозвонкового комплекса человек / P. JI. Седов, С. В. Орлов, Н. Д. Бобарыкин // Математ. моделирование. - 2010. - Т. 22, № 2. - С. 113 -123.

58. Орлов, С. В. Оптимизация фиксирующих устройств позвоночника на основе математической модели / С. В. Орлов, Н. Д. Бобарыкин, P. JI. Седов // Медицинские и социальные аспекты образования: Материалы III Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2010. - С. 80-81.

59. Орлов, С. В. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, С. В. Орлов и соавт. // Травматол. и ортопед. России. - 2010. - № 1. - С. 17 - 21.

60. Орлов, С.В. Способ диагностики черепно-мозговой травмы. Пат. 2124724 / А. А. Солохин, В. И. Гайворонская, С. В. Орлов; опубл. 10.01.99; Бюл. № 1. - С. 416.

61. Орлов, С.В. Способ лечения вертебробазилярной недостаточности. Пат. 2127084 / Ю. Н. Зубков, С. В. Орлов; опубл. 10.03.99; Бюл. №7-С. 347.

62. Орлов, С.В. Устройство для внутренней транспедикулярной фиксации позвоночника. Пат. 2326617 / В. В. Щедренок, С. В. Орлов,. Е. А. Давыдов, О. В. Могучая; опубл. 20.06.2008; Бюл. № 17. - С. 598.

63. Орлов, С. В. Хирургическое лечение и реабилитация больных с повреждениями позвоночника / С. В. Орлов, А. А. Ефимов, В. В. Щедренок // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2010.-С. 165-168.

64. Orlov, S. V. Clinical Peculiarities of Combined Craniocerebral Trauma / V. Shchedryonok, O. Moguchaya, S. Orlov // International conference on recent advances in neurotraumatology: Book Abstracts. - St. Petersburg, 2010. - P. 103.

65. Orlov, S. V. Estimation of Surgical Correction of the Spinal Canal / V. Shchedryonok, S. Orlov, K. Sebelev // International conference on recent advances in neurotraumatology: Book Abstracts. - St. Petersburg, 2010. - P. 164.

66. Orlov, S. V. Quality of Medical Aid In Combined Spinal Column-Spinal Cord Trauma / O. Moguchaya, V. Shchedryonok, S. Orlov // International conference on recent advances in neurotraumatology: Book Abstracts. - St. Petersburg, 2010. -P 161.

67. Орлов, С. В. Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма / С.

В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы. - СПб.: РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, 2010. - С. 222 - 271.

68. Орлов, С. В. Объективизация хирургической коррекции позвоночного канала при травме и заболеваниях / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, К. И. Себелев и соавт. // Материалы IX Всерос. съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 716 - 717.

69. Орлов, С. В. Вправление отломка позвонка при транспедикулярной фиксации позвоночника / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, К. И. Себелев и соавт. // Материалы междунар. науч.-практ. конф.: Современные повреждения и их лечение. - М., 2010. - С. 429.

70. Орлов, С. В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных и рефлекторных синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / В. В. Щедренок, А. В. Иваненко, С. В. Орлов и соавт. // Гений ортопедии. - 2010. - № 4. - С. 5254.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БСМП - больница скорой медицинской помощи ДТП - дорожно-транспортное происшествие ИОК - интегрированная оценка качества

КГТУ - Калининградский государственный технический университет

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМП - скорая медицинская помощь

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

ПШБ - противошоковая бригада

РГУ им. И. Канта - Российский государственный университет им. И. Канта

ТПФ - транспедикулярная фиксация позвоночника

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЦГБ - центральная городская больница

ASIA - American Spinal Injury Association

Кг- коэффициент реконструкции позвоночного канала

MathCAD - программа для выполнения и документирования инженерных и

научных расчетов

Подписано в печать 28.11.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ, л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ № 1813.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru