Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Пути совершенствования медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе.

На правах рукописи

ФИЛИППОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗАйаиоо

Санкт-Петербург 2008 г

003459068

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Давыдов Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущее учреждение:

ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «' заседании диссертационного

JO »ctf¿JA

ого совета Д /208.

009 г. в

час. на

Д/208.077.01! при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Во всем мире, в связи с бурным развитием производства, строительства и транспорта, доля политравмы, как самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. Возрастание травматизма стало серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации. В нашей стране ежегодно только при дорожно-транспортных происшествиях погибают 35 тыс. человек, причем в большинстве своем это лица трудоспособного возраста. В связи с этим вопросы медицинской помощи при политравме находятся в ряду приоритетных (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Аникеев Н.В. и соавт., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Гуманенко Е.К. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Стожаров В.В. и соавт., 2007; Короткевич И.А. и соавт., 2008; Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip H., 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2008; Myburgh J.A. et al., 2008).

Черепно-мозговая травма является составляющей не менее чем 70% тяжелых сочетанных повреждений, а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой. Исходы нейротравмы только в РФ приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек ежегодно, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% ВВП (Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт. 2004; Полторацкий В.Г., Миронов A.B., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Григорян Г.А. и соавт., 2008; Поляков И.В., 2008).

В связи с важностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН им. H.H. Бурденко. Цель программы - в течение 2008 - 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно-обоснованную систему организации помощи пострадавшим как с черепно-мозговой, так и позвоночно-спинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).

Служба скорой медицинской помощи (СМП), функционируя в режиме повседневной работы в системе здравоохранения, является первым этапом оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой, что налагает на нее серьезные обязательства. С одной стороны это отвественность за жизнь и здоровье человека на догоспитальном этапе, с другой - непосредственное влияние мероприятий догоспитального звена на дальнейшее течение травматической болезни (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996, 1999, 2002, 2006; Стажадзе JI.JI. и соавт., 2002; Бойков A.A. и соавт., 2006, 2007; Багненко С.Ф. и соавт., 2008; Blackwell Т.Н., 1993; Davis D.P. et al, 2007). Качество медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую влияет на результаты лечения в стационаре. В частности, отсутствие или недостаточность противошоковых мероприятий, проводимых пациентам с тяжелыми сочетанными травмами на догоспитальном этапе, приводят к

удлинению диагностического периода в стационаре и необоснованной задержке экстренных операций (Цибин Ю.Н., 1980; Салеев В.Б., Смирнов A.B., 2002; Спиридонова Е.А., 2002; Цеймах Е.А. и соавт., 2003).

Обследование пострадавших с политравмой и одновременное оказание лечебного пособия медперсоналом СМП осуществляется в пределах «золотого часа», исчисление которого начинается с момента получения травмы. Приоритетным в диагностике на догоспитальном этапе является определение опасных для жизни повреждений (Чавпецов В.Ф., 2002; Хай Г.А., 2002; Фиалко В.А., 2003; Радушкевич В.Л. и соавт., 2004; Бойков A.A. и соавт., 2006, 2007; Тараканова Л.И., 2006; Euler Е. et а]., 1997; Hartl, R. et al., 2006). Объективная оценка тяжести повреждений при сочетанной ЧМТ представляет собой довольно сложную задачу, особенно на догоспитальном этапе, когда получение количественных показателей развития жизнеугрожающего состояния затруднено в силу самой специфики диагностических мероприятий. Прогностические схемы и алгоритмы, построенные на основе именно таких показателей и пригодные для применения в условиях стационара, в большинстве случаев не могут быть полноценно использованы персоналом СМП (Селезнев С.А. и соавт., 2001; Картавенко В.И. и соавт., 2002; Могучая О.В. и соавт., 2002; Рыбачков В.В. и соавт., 2002; Трифонов С.Б. и соавт.,2002; Стожаров В.В. и соавт., 2006; Бойков A.A. и соавт., 2007; Mass A.I. et. al., 1997; Taylor A. et al., 2001; Schneider G.H. et al., 2002; Adelson P.D. et al., 2003; Bener A., 2003).

Для улучшения результатов диагностики и лечения сочетанной ЧМТ, как наиболее тяжелой и частой разновидности политравмы, следует считать актуальными проблемы объективной, унифицированной оценки тяжести повреждений, общего состояния пострадавших, а также учитывать адекватность терапии применяемой бригадами СМП. Поэтому настоящее исследование направлено на изучение изложенных проблем, а его актуальность определяется тем, что решение поставленных задач будет способствовать совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является улучшение качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимых пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи

1. Представить клинико-статистическую характеристику пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и изучить систему оказания экстренной медицинской помощи таким пациентам на догоспитальном этапе.

2. Выявить особенности и дефекты лечебно-диагностического процесса у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

3. Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», № государственной регистрации 01.200.111.989, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключена в том, что впервые на модели Санкт-Петербурга, используя большой клинический материал, проведен анализ организационных форм и методов оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи.

Новым, в отличие от проведенных ранее исследований, является то, что для сравнительной оценки тяжести отдельных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме осуществлена статистическая оценка номинативных (неколичественных) ее показателей на большом массиве клинических данных с использованием автоматизированного кластерного анализа. По результатам анализа впервые разработана схема балльной оценки повреждений с учетом их потенциальной шокогенпости, которая дает возможность медперсоналу скорой помощи объективно оценивать наличие и степень шока, в зависимости от локализации доминирующего повреждения.

Кроме того, впервые составлены таблицы, позволяющие осуществлять объективную оценку качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимых бригадами скорой помощи, что сможет повысить эффективность оказания экстренной помощи пострадавшим.

Практическая значимость работы

Предложенная схема балльной оценки повреждений с учетом их потенциальной шокогенности позволяет объективно оценить наличие и степень шока на догоспитальном этапе у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой и проводить дифференцированную тактику ведения таких больных.

Представлена простая в использовании методика интегрированной оценки качества диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы в табличных вариантах, которая позволяет быстро и эффективно оценить работу бригад скорой помощи, а с организационной точки зрения является полезным способом улучшения лечения пострадавших с политравмой.

Разработанные научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями на догоспитальном этапе могут быть рекомендованы для широкого применения в работе бригад скорой помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинико-статистических показателей и организации лечения сочетанной черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе свидетельствует о том, что медицинскую помощь пострадавшим в большинстве случаев оказывают линейные бригады скорой помощи в пределах «золотого часа». Линейные бригады допускают ошибки в диагностике черепно-мозговой травмы, травматического шока, позвоночно-спинномозговой и краниофациальной травмы. Ошибки диагностики составляющей нейрохирургической патологии обуславливают госпитализации в травмоцентры второго уровня с последующим переводом в другие лечебно-профилактические учреждения.

2. В клинической картине сочетанной черепно-мозговой травмы потенциальная шокогенность повреждений анатомических областей различается. Развитие шока зависит от локализации доминирующего повреждения, что характерно для травмы всех анатомических областей, кроме черепно-мозговой травмы. К шокогенным с наиболее высокой степенью вероятности относятся доминирующие травмы живота, таза и груди. Изолированная травма позвоночника встречается крайне редко и наиболее часто сочетается с повреждениями груди, живота и таза.

3. Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой должны быть направлены на улучшение диагностики и лечения пациентов линейными бригадами и включать постоянное совершенствование диагностики травматического шока, а также проведение систематического контроля качества руководством подстанций и самооценку работы с пострадавшими на основе интегрированной оценки качества.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Результаты исследования внедрены в работу СПб ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» и работу СПб ГУЗ городская больница №40 станция скорой медицинской помощи. Схема балльной оценки шокогенности повреждений отдельных анатомических областей используется медперсоналом скорой помощи при определении степени травматического шока.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и

экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматалогия и ортопедия XXI века (Самара, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции: «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Скорая медицинская помощь» (2006; 2007), «Медицинская помощь» (2008), «Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова» (2008) и других журналах: «Укра'шськом нейрох1рурпчном журнале», «Российском биомедицинском журнале Medline.ru.»; а также сборниках научных трудов (Омск, 2005; Чебоксары, 2006; Самара, 2006; Москва, 2006, 2007; Санкт-Петербург, 2006, 2007). В опубликованных научных работах изложены основные показатели медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе, представлены результаты оценки качества диагностики и лечения, а также предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Кроме этого, в работах освещены клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы, перечислены основные ошибки, возникающие у линейных бригад при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, и указаны способы их исправления.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 156 работ отечественных и 116 зарубежных авторов. Текст сопровожден 6 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и содержит 36 таблиц.

С О ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование качества медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанной ЧМТ линейными бригадами осуществлялось поэтапно. Алгоритм исследования сводился к составлению схемы и плана

сбора первичной информации; созданию карт для выкопировки сведений из первичной медицинской документации для больных с сочетанной ЧМТ, проходивших лечение в стационарах, обслуженных бригадами СМП, и карт для анализа актов судебно-медицинского исследования трупа в городском бюро судебно-медицинской экспертизы.

Проведен анализ 3539 случаев оказания помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ за 2004 г. Сбор первичной информации осуществляли путем обработки медицинских карт стационарных больных (форма № 003/у), карт вызовов СМП (форма 11 О/у), сопроводительных талонов скорой помощи (форма 114/у), врачебных свидетельств о смерти (форма № 171/у), а также протоколов вскрытия (форма 013/у) пострадавших за 2004 г. Карты вызовов СМП были сопоставлены с «картами больного с сочетанной ЧМТ», заполненных по данным стационаров. Первичный сбор и подробное исследование медицинской документации пациентов, получивших сочетанную ЧМТ в 2004 году в Санкт-Петербурге, происходило на 24 подстанциях СМП и в 13 лечебно-профилактических учреждениях города, а также в городском бюро судебно-медицинской экспертизы.

В ходе выкопировки данных получен ряд переменных, который был разделен на количественные (возраст, дата и месяц вызова, сроки доезда бригады до места происшествия и сроки работы с пострадавшим, показатели артериального давления, частота пульса и сатурации крови кислородом) и категориальные, которым присваивалась балльная оценка (стационар, пол, местожительство, профиль бригады, место травмы, ее обстоятельства и вид, проводимые лечебные мероприятия, состояние больного, уровень сознания, наличие алкогольного опьянения, наличие шока, динамика состояния пострадавшего в ходе транспортировки, характер ЧМТ, локализация доминирующего повреждения, дефекты диагностики и лечения, данные, откуда получен и кому передан больной, исход травматической болезни).

Полученные данные заносили в электронные таблицы Microsoft Excel и SPSS для дальнейшей статистической обработки. Дифференцированную шокогенность травмы различных анатомических областей определяли при помощи кластерного анализа. С учетом потенциальной шокогенности травмы анатомической области или отдельных сегментов им присваивали балльную оценку. Составили схему анатомических областей человека с балльной шкалой для оценки тяжести травматического шока у пострадавших с сочетанной ЧМТ в условиях догоспитального этапа. Проведение ИОК диагностики основано на сопоставлении диагнозов указанных в сопроводительных талонах, картах вызовов городской станции СМП с диагнозами при поступлении, заключительными диагнозами стационаров и судебно-медицинских экспертов.

Оценку качества лечебных мероприятий, оказываемых линейными бригадами СМП, проводили с учетом существующих протоколов действий по оказанию экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с травматическим шоком (Михайлов Ю.М. и соавт., 2004), а

также на рекомендациях по оказанию скорой медицинской помощи в РФ (Мирошниченко А.Г. и соавт., 2004).

Исходя из балльной оценки повреждений, показателей влияния дефектов диагностики на лечение, а также дефектов лечения, оказывающих влияние на течение и исход травматической болезни, были получены ИОК диагностических и лечебных мероприятий, осуществленных бригадами СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетшшой ЧМТ.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных свидетельствует о том, что пострадавшие с сочетанной ЧМТ встречаются во всех возрастных категориях, но наибольшая распространенность данного вида патологии отмечается среди лиц в возрасте от 18 до 50 лет, из них на долю женщин приходится 23%, мужчин - 77%.

Чаще всего обстоятельствами сочетанной ЧМТ во всех гендерно-возрастных группах были ДТП (48,5%) более двух третей из которых (72,1%) ДТП с участием пешеходов. На втором и третьем местах по частоте стоят: избиение (23,2% всех случаев) и кататравма (18,5%).

Пострадавшим с сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе медицинскую помощь в большинстве случаев оказывали линейные бригады СМП (врачебные, врачебные педиатрические, фельдшерские и бригады сантранспорта), специализированные бригады СМП (реанимационно-хирургические бригады, кардио-реанимационные, нейро-реанимационные, токсикологические, наркологические, гематологические), а также бригады неотложной помощи, частной скорой медицинской помощи и бригады иногородней скорой помощи.

Почти двум третям (61,9%) пострадавших с сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе медицинскую помощь оказывали линейные бригады СМП, базирующиеся на 20 подстанциях ГУЗ ГССМП. Из них 60,6% вызовов пришлось на долю врачебных бригад, 25,2% - фельдшерских бригад, 10,6% вызовов выполнили бригады сантранспорта, 3,6% пострадавших экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе оказывали педиатрические врачебные бригады СМП.

Временной фактор играет ключевую роль в эффективности помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ, а показателями его составляющими являются сроки прибытия бригад к месту происшествия и работы с пострадавшими. Анализ данных показывает, что длительность сроков прибытия выше 20 мин. в большинстве случаев (50,9%) приходилась на 9, 11, 12, 15, 17, 19 часов, что совпадает со временем наиболее интенсивного движения транспорта по магистралям мегаполиса. Следует отметить, что средний срок прибытия к пострадавшим линейных бригад равнялся 9,8 + 2,5 мин. (9,6 ± 2,5 мин. врачебных бригад; 9,9 + 1,4 врачебных педиатрических бригад и 10,1 + 2,7 фельдшерских бригад).

Средний срок работы с пострадавшими равнялся 43,6 + 12,7 минут (врачебных бригад 43,6 + 12,8 мин., врачебных педиатрических бригад 50,2 + 14,6 мин., фельдшерских бригад 42,4 +11,8 мин).

Средние сроки доставки пострадавших в стационары с момента поступления вызова линейных бригад составили: у врачебных бригад 53,2 + 13,4 мин., у врачебных педиатрических бригад 60,1 + 14,2 мин. и у фельдшерских бригад 55,2 + 13,8 мин. Средний срок доставки пострадавшего в стационар линейными бригадами составил 53,4 + 13,6 мин., что укладывается в пределы «золотого часа».

Показатели сроков работ с пострадавшими у врачебных и врачебных педиатрических бригад несколько превосходят такие показатели у бригад фельдшерских. Это можно объяснить тем, что состояние пострадавших обслуженных врачебными бригадами в целом тяжелее, соответственно и объем диагностического и лечебного пособий больше и продолжительнее.

Из приведенных данных следует, что медицинскую помощь большинству пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии оказывали врачебные (49,5% от всех пострадавших, обслуженных врачебными бригадами) и врачебные педиатрические бригады (64,3% от всех пострадавших обслуженных врачебными педиатрическими бригадами). У фельдшерских бригад доля пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии составила менее четверти случаев (24,3%).

Таблица 1

Распределение пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой по степени тяжести состояния (п = 2652)

Состояние пострадавших Профиль бригад

Врачебные Фельдшерские Педиатрические

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Удовлетворительное 302 17,8 330 39,8 15 12,2

Средней тяжести 524 30,8 284 34,3 25 20,3

Тяжелое 682 40,1 185 22,3 62 50,5

Крайне тяжелое 160 9,4 19 2,3 17 13,8

Терминальное 32 1,9 11 1,3 4 3,2

Всего 1700 100 829 100 123 100

В 2004 г. линейными бригадами СМП была оказана экстренная медицинская помощь 3539 пострадавшим с сочетанной ЧМТ. В ходе проведенного исследования были выявлены дефекты в диагностике и лечении, проводимых линейными бригадами. Сложности у линейных бригад

вызывала диагностика ЧМТ (17,2%), повреждений крапио-фациальной области (37,1 %), повреждений таза (36,9%), позвоночника (25,8%) и груди (21%). Более чем в четверти случаев (26,8%) линейные бригады не выявляли или не дооцеиивали тяжесть травматического шока, что влекло за собой непрофильные госпитализации и недостаточность противошоковых мероприятий. Наиболее часто ошибки диагностики встречались в работе фельдшерских бригад.

Дефекты лечебных мероприятий у различных линейных бригад приблизительно схожи. Примерно каждому седьмому пациенту не проводили обезболивание (13,7%), гораздо чаще оно оказывалось недостаточным (28,9%). Каждому шестому пациенту инфузионную терапию осуществляли не в полном объеме (15,4%), либо ее не проводили (11,6%). Неадекватная коррекция дыхания отмечена у 16,2% пациентов, ее отсутствие - у каждого четвертого (25,2%). Недостатки или отсутствие транспортной иммобилизациии отмечали у 19,1% и 12,3% пострадавших соответственно. Несколько чаще не производилось обезболивание и инфузионная терапия персоналом фельдшерских бригад, что, вероятно, связанно с более частыми дефектами диагностики шока у этих бригад. Следует отметить, что выявленные ошибки лечения вероятнее всего являются следствием дефектов диагностики. Ошибки лечения и диагностики доминирующей или составляющей нейрохирургической патологии на догоспитальном этапе обуславливают непрофильные госпитализации в травмоцентры второго уровня в 19,6 - 32,1% случаев.

Таким образом, принимая во внимание высокую значимость для пострадавшего как правильных, так и ошибочных действий медперсонала скорой помощи, важной задачей явилось изыскание методов объективизации диагностики, адаптированных для службы скорой помощи.

Состояние пострадавшего оценивается по множеству показателей, из которых только небольшая часть относится к количественным, остальные же являются категориальным, которые не подлежат прямому измерению. В данном исследовании такие показатели получили балльную оценку. Статистическая оценка неколичесчвенных показателей состояния пострадавших с сочетанной ЧМТ проведена на большом массиве клинических данных методом автоматизированного кластерного анализа.

Суть примененного метода заключалась в том, что анализируемую совокупность пострадавших автоматически разбивали на группы (кластеры), члены которых обладали схожими проявлениями травмы. Причиной

объединения в один кластер являлась высокая вероятность совместной изменчивости (корреляции) показателей травмы. Кластерный анализ позволил объективно выявить те показатели сочетанной ЧМТ, которые положительно коррелируют со степенью шока (рис. 1).

Шок (степень)

Кластеры Доминирующие повреждения (анатомическая область)

3

кластер

о

голова 4 %

онечности 23,6%

100%

Рис. 1. Характеристика кластеров пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой по тяжести травматического шока и наличию доминирующего повреждения

Положительная корреляция переменных выражена тем сильнее, чем большие значения имеет критерий хи-квадрат. Его значение для каждого кластера показывают, что травмы разных анатомических областей обладают дифференцированной шокогенностью (рис. 2). К шокогенным с наиболее высокой вероятностью относятся доминирующие травмы живота и таза (независимо от числа поврежденных сегментов), а также травмы конечностей и груди (при повреждении более трех сегментов). Травма позвоночника лишь в единичных случаях была изолированной от повреждений груди, живота и таза, а чаще сочеталась с ними. В большой степени развитие шока обусловлено локализацией доминирующего повреждения, причем это справедливо для травм всех анатомических областей, кроме головы. Независимо от степени тяжести, ЧМТ не показывает высокой корреляции с травматическим шоком.

Кластер

__Критическое

— значение п Тестовая статистика

Рис. 2. Значения критерия хи-квадрат для показателя «травматический шок». Обозначения: (*) - уровень значимости меньше 0,05, (**) -уровень значимости меньше 0,01

Получив данные о неодинаково выраженной корреляции травмы разных анатомических областей со степенью шока, проводили балльную оценку повреждений с учетом их потенциальной шокогенности. Исходя из того, что максимальное число сегментов одной анатомической области равно 12, была использована двенадцатибалльная шкала. Применяя такую шкалу, для наглядности совмещенную со схемой анатомических областей человека, балл шокогенности вычисляли путем суммирования баллов отдельных повреждений (рис. 3). Сумма баллов от 5 до 10 соответствовала

травматическому шоку I степени, сумма баллов от 11 до 15 41 степени и сумма баллов свыше 15 -III степени.

анатомических областей у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой

Для того чтобы убедиться в эффективности предложенного способа оценки шокогеиности травм при практическом применении в условиях линейных бригад СМП, на примере имеющейся базы данных была сопоставлена точность диагностики шока с использованием индекса Алговера и балльной оценки шокогеиности. Для объективизации такого сравнения вычисляли корреляции между парами переменных: «индекс Алговера» - «степень тяжести травматического шока» и «балл шокогеиности» - «степень тяжести травматического шока». В качестве

показателя корреляции использовали коэффициент Пирсона (г), который предназначен для оценки связи между двумя переменными. Исследовали корреляции в указанных парах переменных для пострадавших следующих возрастных категорий: «пострадавшие в возрасте от 18 до 60 лет», «пострадавшие старше 60 лет» и «несовершеннолетние пострадавшие до 18 лет». Коэффициент Пирсона в группе пострадавших трудоспособного возраста составил для индекса Алговера 0,740, для балла шокогенности -0,701 при р<0,05, что свидетельствует о высокой положительной корреляции обоих показателей со степенью травматического шока более, чем в 95% случаев.

Следующие две группы «пострадавшие старше 60 лет» и «пострадавшие до 18 лет» подвергали анализу в связи с тем, что у детей и ЛИЦ старше 60 лет наблюдаются особенности в значениях артериального давления и частоты пульса. Поскольку данные показатели являются исходными для вычисления индекса Алговера (А11§б\уег М., Вит С., 1967), то представлял интерес сравнить каким образом возраст пострадавших влияет на корреляционную связь с переменной «степень тяжести шока» в сопоставлении с баллод! шокогенности. Положительную корреляционная связь со степенью травматического шока демонстрируют оба показателя: в группе пострадавших старше 60 лет коэффициент Пирсона составил 0,440 для индекса Алговера и 0,601 для балла шокогенности, в группе пострадавших до 18 лет - 0,501 и 0,581 соответственно при р<0,05. Таким образом, балл шокогенности в этих группах показывает более высокую положительную корреляцию со степенью шока, чем индекс Алговера, что указывает на его диагностическую ценность. Для дополнительной проверки эффективности диагностики шока при помощи предложенной балльной шкалы создана группа из 200 разновозрастных пострадавших, которые отобраны в случайном порядке из имеющейся базы данных. Результат правильной диагностики шока при помощи балльной шкалы оказался подтвержденным у 95,3% пострадавших.

Учитывая балльную оценку повреждений различных анатомических областей и их сегментов, также выведен увеличивающий коэффициент для доминирующей области, который равнялся усредненному баллу, выставляемому за травму одного сегмента и составил 1,4. Этот коэффициент использовали для проведения ИОК диагностических мероприятий, осуществляемых бригадами скорой помощи.

Балл, выставляемый за правильный диагноз, соответствовал 1. По влиянию недооценки тяжести повреждения на проводимую интенсивную терапию был выведен усредненный коэффициент, равный 0,6. Полностью ошибочный диагноз оценивали как 0. Значения, придаваемые не выявленным, а также недооцененным повреждениям при локализации повреждений в различном числе анатомических областей (п = 2...7), представлены в табл. 2.

Таблица 2

Интегрированная оценка качества диагностики у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой__

Ошибки диагностики Число АО (п) Доминирующее повреждение Недоминирующее повреждение

Не выявлено Недооценка Не выявлено Недооценка

2 0,58 0,35 0,42 0,25

3 0,42 0,25 0,29 0,17

4 0,31 0,19 0,23 0,14

5 0,24 0,14 0,19 0,11

6 0,2 0,12 0,16 0,09

7 0,16 0,09 0,13 0,08

Оценку качества лечения проводимого линейными бригадами СМП определяли схожим с оценкой качества диагностики методом. За правильно проведенные лечебные мероприятия в соответствии с существующими стандартами и рекомендациями по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации присваивали максимальный балл 1,0. Лечебные мероприятия были подразделены на пять категорий: обезболивание, нормализация дыхания, инфузионная терапия, транспортная иммобилизация с остановкой кровотечения и гормонотерапия. При невыполнении бригадой надлежащего лечебного пособия из максимальной оценки (1,0) вычитали определенный балл. По влиянию выполненного не полностью лечебного пособия на осложнения и исход травматической болезни выводили усредненный коэффициент равный 0,5. Значения, придаваемые не выполненным и выполненным не полностью лечебным мероприятиям, приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Интегрированная оценка качества лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой

Степень выполнения

Число Не выполнено Выполнено не полностью

лечебных пособий

1 1,0 0,5

2 0,5 0,25

3 0,33 0,16

4 0,25 0,12

5 0,2 0,1

Качество проведенных лечебных и диагностических мероприятий в диапазоне 0,7 - 1,0 оценивали как хорошее, 0,4 - 0,7 - удовлетворительное и ниже 0,4 - неудовлетворительное.

Использование балльной оценки шокогенности травмы показывает высокую диагностическую результативность, что позволяет рекомендовать ее для применения на догоспитальном этапе в структурах СМП. Интегрированные оценки качества диагностики и лечения в разработанных табличных вариантах дают возможность быстро и эффективно оценить работу бригады СМП и, в организационном аспекте, могут быть полезным инструментом для само- и взаимооценки качества медицинской помощи (рис.4).

Таким образом, результатом проведенного медико-организационного анализа является разработка мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ. Путем анализа получаемой информации возможно провести контроль и коррекцию не только лечебно-диагностических, но и управленческих решений. Совершенствование лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе может быть осуществлено за счет широкого внедрения современных и объективных способов диагностики, разработки алгоритмов обследования и лечения больных с сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе.

Рис. 4. Схема путей совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе

ВЫВОДЫ

1. В Санкт-Петербурге помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе в 61,9% случаев оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. Среднее время прибытия бригад на место происшествия составляет 9,8+2,5 мин, а работы с пациентом - 43,6+12,7 мин, что в 83,3% укладывается во временные рамки «золотого часа».

2. При сочетанных повреждениях диагностика доминирующей или составляющей нейрохирургической патологии на догоспитальном этапе представляет существенные трудности, что обуславливает госпитализацию в травмоцентры второго уровня 19,6-32,1% пострадавших с последующим переводом в другие лечебные учреждения (11,5-16,2%).

3. Анализ медицинской помощи показывает, что линейные бригады, в особенности фельдшерские, допускают ошибки в диагностике черепно-мозговой (6,3-19,6%) и позвоночно-спинномозговой (31,6-35,3%) травмы, а также краниофациальных повреждений (32,1—41,3%) и травматического шока (12,5-32,6%).

4. Данные двухэтапного и иерархического кластерного анализа свидетельствуют о том, что клинические проявления черепно-мозговой травмы, независимо от степени ее тяжести, имеют слабую корреляционную связь с наличием и степенью травматического шока (значение критерия хи-квадрат 17). Предложен способ диагностики травматического шока в виде балльной шкалы с достоверностью результата 95,3% (р<0,005).

5. При сочетанной черепно-мозговой травме повреждения позвоночника и спинного мозга, как правило, сопровождаются травмами соседних анатомических областей - груди (78,7%), живота (72,3%) и таза (60,3%), что имеет существенное клинико-диагностическое значение.

6. Организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе должны включать в себя ряд звеньев по горизонтальным и вертикальным уровням и корригироваться с использованием интегрированной оценки качества. Одним из ключевых моментов является обучение медицинского персонала линейных бригад на базе специализированной догоспитальной службы, центров политравмы и учреждений последипломного образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества диагностических, лечебных и тактических мероприятий на догоспитальном этапе персоналу линейных бригад скорой помощи следует более активно применять предложенный способ диагностики травматического шока у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Руководителям подразделений скорой помощи, при проведении экспертных оценок целесообразно использовать балльную оценку качества диагностики и лечения с целью разработки мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Следует организовать обучение персонала линейных бригад методам диагностики и лечения пострадавших, учитывая опыт специализированных бригад скорой помощи.

С учетом того, что 16,7% случаев оказания медицинской помощи не укладываются во временные рамки «золотого часа», необходимо обратить внимание на альтернативные способы доставки (водный, воздушный), а также использовать при транспортировке пострадавших сочетание способов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филиппов, A.B. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы и особенности дислокационного синдрома у пострадавших / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 20 - 24.

2. Филиппов, A.B. Анализ деятельности линейных бригад скорой медицинской помощи при лечении пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / И.В. Яковенко, A.B. Филиппов, О.В. Могучая, и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 381 - 382.

3. Филиппов, A.B. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и экспертиза качества лечебно-диагностического процесса / Г.А. Григорян, О.В. Могучая, В.В. Щедренок и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006.-С. 28-29.

4. Филиппов, A.B. Вопросы совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой линейными бригадами скорой помощи / A.B. Филиппов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы науч.-практ. конф. молодых учен. - СПб.: МАЛО, 2006. - С. 190 -191.

5. Филиппов, A.B. Качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С. 58 -59.

6. Филиппов, A.B. Качество оказания медицинской помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / A.B. Филиппов, О.В. Могучая, В.В. Щедренок и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 61.

7. Филиппов, A.B. Клинико-статнстическая характеристика детей с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / И.В. Яковенко, О.В. Могучая, В.В. Щедренок и соавт. // Поленовскис чтения: Материалы Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 270 -271.

8. Филиппов, A.B. Клинико-статистическая характеристика и дефекты оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме у детей / В.В. Щедренок, H.A. Янина, И.В. Яковенко и соавт. // Травматалогия и ортопедия XXI века: Сб. VIII съезда травмагол.-ортопед. Рос. - Самара, 2006. - Т. 2. - С. 1024 - 1025.

9. Филиппов, A.B. Организационные технологии при лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / О.В. Могучая, И.В. Яковенко, В.В. Щедренок и соавт. // Укр. neñpoxip. журн. -2006.-Т. 33, №1. -С. 19-20.

10. Филиппов, A.B. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и пути ее совершенствования / О.В. Могучая, И.В. Яковенко, Г.А. Григорян и соавт. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы 111 междунар. конгр. -М., 2006. - С. 75.

11. Филиппов, A.B. Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 380 381.

12. Филиппов, A.B. Особенности и качество оказания догоспитальной помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой реанимационно-хирургическими бригадами скорой медицинской помощи /

A.B. Федоров, О.В. Могучая, В.В. Щедренок и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 59 -60.

13. Филиппов, A.B. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, и соавт. // Бюл. нац. НИИ общ. здоровья. - 2006. -Вып. 2.-С. 109-111.

14. Филиппов, A.B. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе /

B.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая и соавт // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - М., 2006. -

C. 28.

15. Филиппов, A.B. Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко и соавт. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 275 - 276.

16. Филиппов, A.B. Современные технологии анализа летельности при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая и соавт. // Укр. Heüpoxip. журн. - 2006. - Т. 33, №1. - С. 10-11.

17. Филиппов, A.B. Сочетанная черепно-мозговая травма у детей и вопросы совершенствования медицинской помощи / И.В. Яковенко, H.A. Янина, В.В. Щедренок и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006.-С. 382.

18. Филиппов, A.B. Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса на основе изучения больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С. 10 - 12.

19. Филиппов, A.B. Анализ работы специализированных и линейных бригад по оказанию помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, A.A. Бойков, О.В. Могучая и соавт. // Скорая мед. помощь. - 2007. - №. 1. - С. 44 - 48.

20. Филиппов, A.B. Догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок,

A.A. Бойков, О.В. Могучая и соавт. // Скорая мед. помощь. - 2007. - № 3. - С. 67 -69.

21. Филиппов, A.B. Медицинская помощь на догоспитальном этапе / И.В. Яковенко, A.A. Бойков, A.B. Филиппов // Сочетанная черепно-мозговая травма. - СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2007. - С. 34 - 61.

22. Филиппов, A.B. Методологические подходы к вопросу изучения распространенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы и организации медицинской помощи пострадавшим / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч. практ. конф. - СПб., 2007. - С. 65 - 66.

23. Филиппов, A.B. Смертность и больничная летальность при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме / О.В. Могучая, Г.А. Григорян, Н.В. Аникеев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма. -СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2007. - С. 285 - 306.

24. Филиппов, A.B. Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой линейными бригадами / A.B. Филиппов, В.В. Щедренок, О.В. Могучая и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-иракт. конф. - СПб., 2007. -С. 59-60.

25. Филиппов A.B. Вопросы качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге /

B.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая и соавт. // Мед. помощь. -2008.-Х» 1.-С. 43-44.

26. Филиппов, A.B. Качество медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, О.В.

Могучая, Г.А. Григорян и соавт. // Вести. СПб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова,-2008.-№ 1.-С. 10-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО — анатомическая область

ГССМП - городская станция скорой медицинской помощи

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

иок - интегрированная оценка качества

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

РХБ - реанимационно-хирургическая бригада

СМП - скорая медицинская помощь

СМЭ - судебно-медицинская экспертиза

тт - тупая травма таза

ттг - тупая травма груди

ттж - тупая травма живота

УГМ — ушиб головного мозга

Формах 60x84 1/16. Объём yen. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 05-12. Бесплатно.

Подписано в печать 24.12.08 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Во всем мире, в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта, доля политравмы, самой тяжелой формы травматизма, t неуклонно растет. В связи с этим' вопросы медицинской помощи при ней стоят в ряду приоритетных (Driscol Р.А., 1992; Albert J., Phillip Н., 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2008). В нашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тысяч человек, причем в большинстве это лица трудоспособного возраста. Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Стожаров В.В. и соавт., 2007).

Черепно-мозговая травма - одна из облигатпых составляющих не менее чем 70% тяжелых сочетанных повреждений, а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой, значение которой определяется, в том числе и тем, что от этого вида повреждений страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. Последствия нейротравматизма только в РФ приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% ВВП (Лебедев Н.В., 2000; Бабепко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт. 2004; Полторацкий В.Г., Миронов А.В., 2006; Багнепко С.Ф. и соавт., 2007; Myburgh J.A. et al., 2008).

В связи с серьезностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». Цель программы - в течение 2008 - 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно-обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).

Служба скорой медицинской помощи (СМП), функционируя в режиме повседневной работы в системе здравоохранения, является первым этапом оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой, что налагает на нее серьезную ответственность. С одной стороны, э'ю ответственность за жизнь и здоровье человека па догоспитальном этапе, с другой — непосредственное влияние мероприятий догоспитального звена на дальнейшее течение травматической болезни (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996 - 2006; Стажадзе Л.Л. и соавг., 2002; Бойков и соавт., 2007; Blackwell Т.Н., 1993; Davis D.P. el al., 2007; Багпенко С.Ф. и соавт., 2008). Качество медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую влияет на результаты лечения в стационаре. В частности, отсутствие или недостаточность противошоковых мероприятий, проводимых пациентам с тяжелыми сочетанными травмами па догоспитальном этапе, приводят к удлинению диагностического периода в стационаре и необоснованной задержке экстренных операций (Цибин Ю.Н., 1980; Салеев В.Б., Смирнов А.В., 2002; Спиридонова Е.А., 2002; Цеймах Е.А. и соавт., 2003).

Обследование пострадавших с политравмой и одновременное оказание лечебного пособия медперсоналом скорой медицинской помощи осуществляется в пределах «золотого часа», исчисление которого начинается с момента получения травмы. Приоритетным в диагностике на догоспитальпом этапе является выявление жизниугрожающих состояний (Чавпецов В.Ф., 2002; Хай Г.А., 2002; Фиалко В.А., 2003; Радушкевич В.Л. и соавт., 2004; Бойков А.А. и соавт., 2006, 2007; Тараканова Л.И., 2006; Euler Е. et al., 1997; Hartl, R. et al., 2006). Объективная оценка тяжести повреждений при сочетапной черепно-мозговой травме представляет собой довольно сложную задачу, особенно на догоспитальном этапе, когда получение количественных показателей развития жизнеугрожающего состояния затруднено в силу самой специфики диагностических мероприятий. Прогностические схемы и алгоритмы, построенные на основе именно таких показателей и пригодные для применения в условиях стационара, в большинстве случаев не могут быть полноценно использованы персоналом скорой медицинской помощи (Селезнев С.А. и соавт., 2001; Картавенко В.И. и соавт., 2002; Рыбачков В.В. и соавт., 2002; Трифонов С.Б. и соавт.,2002; Стожаров В.В. и соавт., 2006; Щедрепок и соавт., 2007; Mass A.I. et. al., 1997;

Taylor A. et al., 2001; Schncider G.H. et al., 2002; Adelson P.D. el al., 2003; Bener A., 2003).

Для улучшения результатов диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы, как наиболее тяжелой и частой разновидности политравмы, очевидна актуальность проблем объективной, унифицированной оценки тяжести повреждений, общего состояния пострадавших, а также адекватности терапии применяемой бригадами скорой медицинской помощи.

Настоящее исследование направлено па изучение изложенных проблем. Его актуальность определяется тем, что решение поставленных задач будет способствовать совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой па догоспитальпом этапе.

Целыо исследования явилось - улучшение качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимых пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальпом этапе.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Представить клипико-статистическую характеристику пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и изучить систему оказания экстренной медицинской помощи им на догоспитальном этапе.

2. Выявить особенности и дефекты лечебно-диагностического процесса у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

3. Разработать паучно-обоспованные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ Российского Научно-исследовательского Нейрохирургического Института им. проф. АЛ. Поленова, номер государственной регистрации 01.200.111.989, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования. Впервые на модели Санкт-Петербурга на большом клиническом и статистическом материале проведен анализ организационных форм и методов оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой медицинской помощи.

Впервые для сравнительной оценки тяжести отдельных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме осуществлена статистическая оценка номинативных (неколичественных) ее показателей па большом массиве клинических данных с использованием автоматизированного кластерного анализа. По результатам анализа впервые разработана схема балльной оценки повреждений, с учетом их потенциальной шокогенности, которая дает возможность объективно оценить наличие и степень шока, в зависимости от локализации доминирующего повреждения, медперсоналом скорой медицинской помощи.

Новым, в отличии от проведенных ранее исследований является то, что па основе балльной оценки повреждений, формализованного показателя влияния диагностики на лечение, а также лечения на течение и исход травматической болезни, выведены формулы интегрированной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимых линейными бригадами скорой медицинской помощи.

Практическая значимость работы. Предложена схема балльной оценки повреждений, с учетом их потенциальной шокогенности, которая позволяет объективно оценить наличие и степень шока на догоспитальном этапе у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Предложена простая в использовании методика интегрированных оценок качества диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы в табличных вариантах, которая дает возможность быстро и эффективно оценить работу линейных бригад скорой медицинской помощи, а в организационном аспекте является полезным инструментом для улучшения лечения пострадавших с политравмой.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ клинико-статистических показателей и организации лечения сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе свидетельствует о том, что медицинскую помощь пострадавшим в большинстве случаев оказывают линейные бригады СМП в пределах «золотого часа». Линейные бригады допускают ошибки в диагностике ЧМТ, травматического шока, позвоночно-спинномозговой и краниофациальной травмы. Ошибки лечения чаще всего наблюдались при проведении мероприятий по нормализации дыхания и при обезболивании. Ошибки диагностики составляющей нейрохирургической патологии обуславливают госпитализации в травмоцентры второго уровня с последующим переводом в другие лечебно-профилактические учреждения.

2. В клинической картине сочетанной ЧМТ потенциальная шокогенпость повреждений анатомических областей различается. Развитие шока зависит от локализации доминирующего повреждения, что характерно для травмы всех анатомических областей, кроме черепно-мозговой травмы. К шокогенным с наиболее высокой степенью вероятности относятся доминирующие травмы живота, таза и груди. Изолированная травма позвоночника встречается крайне редко и наиболее часто сочетается с повреждениями груди, живота и таза.

3. Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетаппой ЧМТ должны быть направлены на улучшение диагностики и лечения пациентов линейными бригадами и включать постоянное совершенствование диагностики травматического шока, а также проведение систематического контроля качества руководством подстанций и самооценку работы с пострадавшими па основе интегрированной оценки качества.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Результаты исследования внедрены в работу СПб ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» и работу СПб ГУЗ городская больница №40 станция скорой медицинской помощи. Схема балльной оценки шокогенности повреждений отдельных анатомических областей используется медперсоналом СМИ при определении степени тяжести травматического шока.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Сочетапная черепно-мозговая травма» (Омск,2005), юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, МАПО,2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматалогия и ортопедия XXI века (Самара, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции: «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 156 работ отечественных и 116 зарубежных авторов. Текст сопровожден 6 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и содержит 36 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. В Санкт-Петербурге помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе в 61,9% случаев оказывают линейные бригады скорой медицинской помощи. Среднее время прибытия бригад на место происшествия составляет 9,8+2,5 мин, а работы с пациентом - 43,6+12,7 мин, что в 83,3%) укладывается во временные рамки «золотого часа».

2. При сочетанных повреждениях диагностика доминирующей или составляющей нейрохирургической патологии на догоспитальном этапе представляет существенные трудности, что обуславливает госпитализацию в травмоцентры второго уровня 19,6-32,1%) пострадавших с последующим переводом в другие лечебные учреждения (11,5-16,2%о).

3. Анализ медицинской помощи показал, что линейные бригады, в особенности фельдшерские, допускают ошибки в диагностике черепно-мозговой (6,3-19,8%)) и позвоночно-спинномозговой. (31,6-35,3%)) травмы, а также краниофациальных повреждений (32,1-41,3%)) и травматического шока (12,5-32,6%).

4. Данные двухэтапного и иерархического кластерного анализа свидетельствуют о том, что клинические проявления черепно-мозговой травмы, независимо от степени ее тяжести, имеют слабую корреляционную связь с наличием и степенью травматического шока (значение критерия хи-квадрат 17). Предложен способ диагностики травматического шока в виде балльной шкалы с достоверностью результата 95,3% (р<0,005).

5. При сочетанной черепно-мозговой травме повреждения позвоночника и спинного мозга, как правило, сопровождаются травмами соседних анатомических областей - груди (78,7%о), живота (72,3%) и таза (60,3%>), что имеет существенное клинико-диагностическое значение.

6. Организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе должны охватывать ряд звеньев по горизонтальным и вертикальным уровням и корригироваться с использованием интегрированной оценки качества. Одним из ключевых моментов является обучение медицинского персонала линейных бригад на базе специализированной догоспитальной службы, центров политравмы и учреждений последипломного образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества диагностических, лечебных и тактических мероприятий на догоспитальном этапе персоналу линейных бригад скорой помощи следует применять предложенный способ диагностики травматического шока у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Руководителям подразделений СПб ГУЗ ГССМП, при проведении экспертных оценок целесообразно использовать балльную оценку качества диагностики и лечения с целью разработки мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Следует организовать обучение персонала линейных бригад методам диагностики и лечения пострадавших, учитывая опыт специализированных бригад.

С учетом того, что 16,7% случаев оказания медицинской помощи не укладываются во временные рамки «золотого часа», необходимо обратить внимание на альтернативные способы доставки (водный, воздушный), а также использовать при транспортировке пострадавших сочетание способов.