Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Проблемы организации стационарной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста

рта и»

г г ш\

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

МОРОЗ Ирина Николаевна

ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.33- Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. А. Миняев

Официальные оппонента:

доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Карпов доктор медицинских наук, профессор В. К. Юрьев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "_" _ 1997 г.

в "_" часов на заседании Диссертационного совета

Д. 074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета?.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Трезубов

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность прожирим в течение последних десятилетий во многих странах мира, в том числе в Беларуси, наблюдается увеличение абсолютного и относительного количества пожилых. За последние двадцать лет (1975-19953 в Минске доля жителей 60 лет и старше в общей структуре населения увеличилась на 62,0%, кроме того, характерен и рост удельного веса в общей структуре населения лиц старше 80 лет, и если их доля в 1975 году составляла 0,7%, то в 1995 году - 1,2%. Это явление создает серьезные социальные, экономические и медицинские проблемы.

Происшедшие за последние десятилетия социальные, демографические и эпидемиологические изменения приведут в ближайшее время к ситуации, при которой около половины всех бюджетных средств, находящихся в распоряжении системы здравоохранения, будут затрачиваться на медицинское обслуживание пожилых.

Медицинская поможь пожилым - важнейшая проблема, существующая уже много лет, причем она становится все острее, и во многих странах в течение ряда предстоящих лет будет и далее обостряться по мере того, как все больше и больше людей будут вступать в самые старшие возрастные группы. Особенностью процесса постарения населения является растущая распространенность хронических болезней и инвалидности.

Изучение отечественной и зарубежной литературы показывает, что вопросы совершенствования медико-социальной помошм населению старших возрастных групп все еще остаются актуальными. Анализ многих публикаций CA. H. Зелезинский, Г. 3. Пицхелаури, 3. Г. Ревуцкая, Б. А. Войцехович, Ю. И. Алабовский, М. С. Приталюк, Е.А.Логинова, М. В. Потехина, И.Троян, А.Чука, Д.Матеев, Г.Стойнев, H.Bartels, M.Ro-gin, I.Rolland) показал, что авторы хотя и изучали вопросы объема, структуры и организационные Формы социальной и медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста, но так и не пришли к единому мнению о наиболее рациональных формах организации медицинской (особенно стационарной) помощи и потребности в ней пожилого населения.

Проблему полного удовлетворения потребности населения данной возрастной группы в стационарной медицинской помощи в настоящее время нельзя решить без разработки вопросов ее организации, в первую очередь не изучив нуждаемости пожилого населения в специа-

визированных видах помощи и уровня ее удовлетворения, научно не обосновав пути дальнейшего развития и совершенствования сети стационарных учреждений, их профилизацим и специализации, наиболее рационального использования коечного фонда и повышения качества стационарной помощи с учетом экономических возможностей здравоохранения. Поэтому вопросы, связанные с организацией и оказанием стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста в больницах города Минска, остаются весьма актуальными, что и вызвало необходимость проведения этого исследования.

Настоящее исследование выполнено в соответствии с планом НИР СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова - N гос. регистрации 019.70 000011.

Нйлт» игсдяппняния - на основе углубленного изучения госпитализированной заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в условиях крупного города, разработать оптимальные нормативы потребности и перспективные направления развития стационарной помощи для лиц пожилого и старческого возраста.

Зяпяии жупргтппянив:

1. Проанализировать современные тенденции в организации стационарной помощи больным пожилого и старческого возраста в Республике Беларусь и за рубежом.

2. Изучить госпитализированную заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста.

3. На основе экспертной оценки изучить организацию и эффективность стационарного лечения больных пожилого и старческого возраста.

4. Провести анкетирование как самих больных, так и обслуживающего медицинского персонала по вопросам организации стационарной помощи больным пожилого и старческого возраста.

5. Определить нормативы потребности в стационарной помощи и пути ее совершенствования для больных пожилого и старческого возраста.

Научная нпяиана исследования состоит в том, что впервые было проведено углубленное изучение госпитализированной заболеваемости больных пожилого и старческого возраста, организации стационарной помощи им с использованием не только исторического, статистического методов исследования, но и включая социологический метод, метод экспертных оценок и другие. Впервые разработан норматив потребности в стационарной помощи для данной возрастной категории.

Практическая знатность исследования заключается в том, что использование результатов, выводов и предложений настоящей диссертационной работы позволяет подойти к формированию стационарной гериатрической помощи в городе с учетом рассчитанных нормативов потребности в коечном Фонде для больных пожилого и старческого возраста, оптимизировать использование многопрофильных современных стационаров.

Понпиння положения диссертационного исследования внедрены в:

- работу 3-й клинической больницы города Минска:

- работу Республиканского центра здоровья;

- разработки Белорусского центра медицинских технологий.

Кроме того, научные разработки по организации стационарной помощи больным пожилого и старческого возраста используются в учебном процессе при чтении курса лекций и проведении практических занятий на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Минского государственного медицинского института.

Пплпжинмя. аннпгиинв на •здшмту:

1. Изменения демографической ситуации увеличивают растушую потребность пожилого населения в медицинской помоши, тем самым обуславливает1 необходимость научного обоснования развития стационарной медицинской помощи.

2. Разработанные и научно обоснованные нормативы потребности населения пожилого и старческого возраста способствуют оптимизации деятельности службы, рациональному использованию ресурсов.

3. Социологические опросы больных пожилого и старческого возраста и врачей являются одним из ведуишх методов изучения качества и объема стационарной помощи в целях повышения их уровня.

Апрп^яцуя работы. По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 1-м съезде социал-гигиенистов, организаторов здравоохранения и историков медицины С Беларусь, Брест. 1993), на конференции молодым ученых и студентов, посвященной 60-летию витебского медицинского института С Беларусь, Витебск, ноябрь, 1994), на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения СМинск, апрель, 1995), на 9-м сьезде работников профилактической медицины Республики Беларусь (Минск, сентябрь, 1996).

Объем и структура гшбпт». Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрений в практику, списка ли-

тературы С 51 зарубежного и 185 отечественных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 95 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 29 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Rn г>ия горним обосновывается актуальность теш, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первая гдеяя на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы анализируется состояние стационарной помощи, кроме того, дается обзор современных проблем организации медицинской помощи С прежде всего стационарной) больным пожилого и старческого возраста.

йтлоая глада посвящена подробному описанию методик и методов исследования. В ней содержатся характеристика баз исследования, единиц наблюдения, обоснование репрезентативности выборочной совокупности, программа исследования.

Настоящее исследование проводилось на базе трех клинических больниц города Минска. В основу исследования была положена единая возрастная классификация, принятая Европейским семинаром ВОЗ, согласно которой возраст от 60 лет и старше подразделят-: на пожилой - 60-74 года, старческий - 75-89 лет, а лиц в возрасте 90 лет и старше относят к долгожителям.

Для более детального и углубленного анализа были отобраны и включены в обработку 1369 медицинских карт стационарных больных, что, как показали расчеты, является достаточным для решения задач исследования. Собранная информация из историй болезни заносилась на специально разработанную "Карте больного 60 лет и старше, госпитализированного в отделения стационаров терапевтического профиля".

Вместе с этим были собраны сведения о причинах отказа в госпитализации лицам пожилого и старческого возраста на основании журнала учета госпитализированных больных. Данные были выкопиро-ваны на специально разработанную статистическую "Карту отказа от госпитализации". В ней содержались вопросы, касахщиеся характеристики самого пациента и причин отказа в госпитализации. Обьем данного исследования составил 1315 единиц наблюдения.

При разработке мер по улучшению оказания медицинской стацио-

нарной помоши определенную ценность представляет дополнительная информация, полученная в результате изучения мнения лиц пожилого и старческого возраста об их медицинском обслуживании. Данные опроса больных 60 лет и старше были зарегистрированы в "Анкете лиц пошлого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении". В настоящем исследовании мы опросили 670 респондентов, лечившихся в трех типовых стационарах города. Выборка была репрезентативной не только в количественном, но и в качественном отношении.

При участии высококвалифицированных клиницистов Минского медицинского института было отобрано и подвергнуто экспертной оценке 267 карт больных пожилого и старческого возраста для определения качества и обьема медицинской помоши, обоснованности госпитализации с точки зрения адекватности ее возраста и состоянию здоровья пациентов, профилю лечебно-профилактического учреждения.

Помимо этого, программой исследования предусматривалось изучение мнения об организации стационарной помощи лицам 60 лет и старше врачей стационаров терапевтического профиля С в том числе кардиологов, ревматологов, невропатологов и др.) как специалистов, наиболее часто контактирующих с пациентами старших возрастных групп. Было опрошено 95 врачей различных специальностей.

Финансово-экономический анализ деятельности стационара проводили по следующим основным направлениям:

- оценка эффективности использования коечного Фонда:

- анализ финансовых поступлений и расходов больницы:

- анализ стоимости медицинских услуг стационарных учреждений.

Для анализа доходов и расходов больничных учреждений были использованы материалы,полученные путем выкопировки из "Баланса использования сметы" Сф. N IX "Отчета об исполнении сметы доходов и расходов учреждения" СФ.N 2Х Было изучено 45 отчетов об исполнении сметы, 45 балансов использования сметы трех стационарных учреждений за пять лет (1990-1994Х кроме того, проанализирована структура сметных доходов и расходов за данный период. Так как структура сметных расходов учреждений состоит из статей, а изменение расходов по ним отличается, поэтому необходимо было рассмотреть более подробно структуру затрат, акцентируя внимание именно на тех из них, по которым производились сокращения и увеличения. Данные по отдельным видам затрат взяты из расшифровок к балансу за каждый изучаемый год. Также использовалась информация

Управления статистики цен и международных сопоставлений Министерства статистики и анализа Республики Беларусь.

С целью анализа Финансово-экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений города Минска были изучены основные показатели деятельности трех клинических больниц и их стоимостные показатели. Данные получены на основе изучения отчетных документов С 90 отчетов) за период с 1990 по 1994 год: "Отчет о деятельности стационарных учреждений" Сф. N 14), "Отчет лечебно-профилактического учреждения" (ф. N 30).

Для анализа обеспеченности населения города стационарной помощью была изучена сеть лечебно-профилактических учреждений, основные показатели их деятельности. Анализ состояния развития стационарной помощи в городе Минске проведен на основании отчетных документов С 253) за двадцатилетний период С1975-1995). Кроме того, использовались материалы отдела медицинской статистики Главного управления планирования и экономики здравоохранения Республики Беларусь, данные годовых статистических отчетов Минского городского управления здравоохранения Министерства статистики и анализа Республики Беларусь и отдельных медицинских учреждений.

В процессе обработки и анализа данных применялись расчеты средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, показателей динамического ряда, стандартизованных коэффициентов, оценка достоверности различий средних и относительных величин.

В третьей главе дана характеристика тенденций развития сети стационарных учреждений города и их использования. В период с 1975 по 1990 год наблюдалась устойчивая тенденция роста числа коек в стационарах подчиненности Министерства здравоохранения республики, что связано с общепринятым в то время в стране экстенсивным характером развития здравоохранения. В первые пять лет изучаемого периода количество коек резко возросло - более чем в 1,5 раза. В последующие пять лет указанная величина также увеличивалась, составив 162% от первоначального уровня, однако темп прироста определялся немногим более 5%. И, наконец, с 1985 по 1990 год число коек опять резко возрастает (темп прироста -25,4%), достигнув уровня вдвое превышающий первоначальный. Достигнув пика в 1990 году, число коек начинает неуклонно снижаться. Несмотря на сравнительно небольшой темп убыли в СО, 1-4%), к 1995 году количество коек практически сравнялось с уровнем 1986 года.

Изменения коечного фонда повлекли в свою очередь и измене-

ние обеспеченности населения города больничными койками. Снижение уровня обеспеченности населения больничными койками в 1985 году при росте числа стационаров и общего коечного Фонда объясняется несовпадением темпов больничного строительства и темпов роста численности населения города Минска. Однако наибольшие темпы снижения обеспеченности населения койками пришлись на 1995 год С теш убыли 16%3.

Безусловно, в настоящее время при организации стационарной помоши нельзя рассчитывать только на ее экстенсивное развитие. В современный условиях важную роль в обеспечении потребности населения в стационарной помощи играет уровень интенсивности использования коечного Фонда стационарных учреждений.

Интенсивность использования коечного Фонда была нами оценена с помощью соответствуших показателей. Важным показателем этой группы принято считать среднюю длительность работы койки в году. По всем стационарам Минска подчинения Министерства здравоохранения в 1975 году она составляла лишь 314 дней. В последующем эта величина росла с темпом прироста в 2-3%, составив к 1985 году 330 дней, что на 5,1% больше первоначального уровня, и ее можно считать близкой к установленной нормативной величине С330-340 дней) для коек терапевтического профиля.

Застойные явления в здравоохранении проявились рекордным снижением среднегодовой занятости койки городских стационаров в 1990 году. Теш убыли определялся в 10%, а сама средняя длительность работа койки в году составила лишь 297 дней. Такая низкая средняя длительность работы койки в году, по-видимому, связана с тем, что в этот период происходило внедрение хозяйственного механизма в систему здравоохранения, появление новых Форм взаиморасчетов между медицинскими учреждениями города, что в свою очередь повлекло за собой резкое снижение числа госпитализированных. Последнее пятилетие характеризовалось интенсификацией деятельности стационаров. Средняя длительность работы койки в году возросла почти на 11,0% и сравнялась с уровнем 1985 года.

Анализ интенсивности использования коечного Фонда был бы неполным без оценки средней длительности пребывания больного на койке. Полученные данные свидетельствуют, что в первые пять лет изучаемого периода эта величина возросла на 13%: с 13,2 до 14,9 дней. В последующем средняя длительность стационарного лечения неуклонно снижалась с темпом убыли в О,7-3,4%, составив в 1995

году 14.0 дней. Несмотря на то, что достигнутый уровень на 6% больше первоначального, можно сделать вывод об интенсификации стационарного лечения. Среди большого числа факторов, влияших на показатель средней длительности пребывания больных в стационаре, определенную роль играет возраст больных, который в свою очередь заметно влияет на структуру госпитализированных по нозооло-гическим Формам. Наше обоснование заключается в использовании прямого метода стандартизации. Если бы доля лиц пожилого и старческого возраста из числа госпитализированных в стационары города в 1975 году была бы такой же как в 1995 году, то средняя длительность пребывания на койке в течение 1975 года была бы больше, чем в 1995 году, и составила бы 14,9 дней.

Сравнение оборота койки в начале и конце изучаемого периода, на первый взгляд, позволяет сделать вывод о том, что эта величина практически не изменилась. Однако стандартизация составов госпитализированных по возрасту убеждает, что период с 1990 по 1995 год характеризовался интенсификацией использования коечного Фонда.

Показатели использования коечного Фонда относятся, как известно, к группе экономических показателей работы стационаров. К этой же группе относят и стоимостные показатели. Значимость последних возрастает в условиях плавного перехода к рынку медицинских услуг. Сравнение стоимостных показателей в однопрофильных стационарах позволяет органам управления осуществлять более объективный контроль за расходованием средств. Однако для изучения тенденций развитая стационарной помощи, мы воспользовались стоимостными показателями, рассчитанными в целом по всем стационарам Минска, и сравнение производили только в динамике. Подобное сравнение позволило уточнить полученные ранее выводы. Тем не менее при анализе необходимо учитывать, что на изменение стоимостных показателей в значительной степени оказали влияние макроэкономические процессы.

По полученным данным стоимостные показатели из года в год росли, при этом стоимость содержания койки возросла более чем в 973 раза, стоимость одного койко-дня - почти в 800 раз, а средняя стоимость лечения одного больного - в 844 раза. Обращает на себя внимание, что темпы прироста были максимальными в 1993 году, а в следушем 1994 году темпы прироста резко снизились, составив даже меньшие уровни по сравнению с 1991 годом. Конечно, представленные колебания в основном обусловлены изменением темпов инфля-

- и -

ции, поэтому в данном Фрагменте исследования нам бы хотелось указать на другое обстоятельство. Дело в том. что показатели наглядности изменения стоимости одного койко-дня и стоимости лечения одного больного всегда были меньше, в соответствушие годы, показателей наглядности изменения стоимости содержания 1 койки в год. Так, в 1991 году стоимость содержания койки возрастает почти в 3,3 раза, а стоимость 1 койко-дня и лечения 1 больного - соответственно в 2,76 и 3,0 раза. Аналогичное сопоставление наблюдается и в другие годы изучаемого периода. Выявленная тенденция подтверждает наш вывод об интенсификации деятельности больниц.

Наблюдающиеся в бывших республиках Советского Союза инфляционные процессы не позволяют в должной мере оценить колебания стоимостных показателей. В этой связи мы изучили изменения структуры расходов в стационарах за тот же период. Из всех видов расходов нами углубленно были изучены расходы на: заработную плату (статья 13, питание (статья 93, медикаменты (статья 103, приобретение оборудования (статья 123, хозяйственные расходы (статьи 3, 4, 183.

В структуре всех расходов статья "заработная плата" традиционно составляла наибольшую долю. В 1990 году, когда (согласно показателям использования коечного ФондаЗ наблюдался пик застойных явлений в экономике здравоохранения республики, расходы на оплату труда персонала составили почти половину расходов больниц.

Излишняя централизация планирования и финансирования здравоохранения в совокупности с нарастающим недофинансированием медицинских учреждений обусловили уровень этой величины. Полученная самостоятельность лечебно-профилактических учреждений и внедряемые принципы нового хозяйственного механизма подтолкнули главных врачей больниц к поиску внутренних резервов и перераспределению структуры расходов. К концу изучаемого периода доля расходов на оплату труда снизилась вдвое, составив 22,0%. В то же время доли расходов на питание и медикаменты увеличились соответственно на 27,0% и 55,0% по отношению к 1990 году.

Сравнительно недавно хозяйственные расходы больниц были относительно невелики. В 1990 году их доля от всех расходов составила около 19%, а в 1991-1992 годах эта величина даже несколько снизилась. Однако с 1993 года, в связи с резким ростом цен на энергоносители, хозяйственные расходы начинают занимать ведущее место в общей структуре расходов стационаров. В 1993 и 1994 го-

дах они составили 35,5% и 28,6% соответственно, что в 1,8 и 1,5 раза больше исходного уровня.

В чатварггай гляие представлена характеристика организации стационарной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста, результаты социологических опросов как больных, так и медицинского персонала.

Данные исследования позволили установить, что среди всех госпитализированных в отделения терапевтического профиля доля лиц пожилого и старческого возраста составляла 27.2%, а по некоторым специализированным отделениям их доля значительно колебалась от 34,2% до 47,4% в кардиологических отделениях, от 14% до 50% в неврологических отделениях, от 15,9% до 23,6% в гастроэнтерологических отделениях, от 23,8% до 32,2% в пульмонологических отделениях. Кроме того, анализ динамики госпитализированных в различных отделениях терапевтического профиля показал, что удельный вес больных пошлого и старческого возраста имеет устойчивую тенденцию к рост;,'. Все это самым неблагоприятным образом сказывается на работе отделений многопрофильных стационаров и подчеркивает необходимость Формирования стационаров для пожилых, больниц сестринского ухода, хосписов и т.д.

Анализ структуры госпитализированной заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста показал, что она заметно отличается от структуры заболеваемости лиц молодого и среднего возраста. На долю заболеваний сердечно-сосудистой системы приходится 50,5% всех госпитализированных в отделения терапевтического профиля. Второе место занимают болезни органов дыхания С17,2%), третье место - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани С10,1%), четвертое место - болезни пищеварительной системы С 9.8%), пятое место - новообразования (6,5%), на шестом месте болезни нервной системы и органов чувств (2,6%).

Было установлено, что одним из моментов, осложнякщих стационарное лечение лиц пожилого и старческого возраста, является наличие у большинства госпитализированных серьезных сопутствующих заболеваний. Так, среди всех изученных больных почти 87% имели различные сопутствушие заболевания, осложняющие основную патологию. Кроме того, с увеличением возраста частота и кратность со-путствуших заболеваний имеюгг тенденцию к росту. Так, в возрасте 60-64 лет доля больных, имеющих одно сопутствушее заболевание, составляет 26,2%, почти 1/5 часть (19,6%) больных имеет два со-

путствуших заболевания. 14,2% имеют три сопутствующих заболевания, около 5,0% больных страдают от шести и более болезней. В возрасте 80 - 84 лет одно сопутствушее заболевание встречается лишь у 16,5% больных, три заболевания имеют 26,8% больных, а шесть и более - 10,3% лиц.

По полученным нами данным, в целом по всем стационарам города Минска удельный вес отказов в госпитализации находился в пределах от 7,5% до 20,0%. Анализ отказов в госпитализации лиц пожилого и старческого возраста, госпитализированных в отделения стационаров. показал, что их доля составила 16,5% от общего числа направленных на госпитализацию лиц данной возрастной группы.

Анализ причин отказов а госпитализации лиц пожилого и старческого возраста, по данным учетной документации, показал, что врачи приемных отделений отказывали направленным на госпитализацию больным пожилого и старческого возраста прежде всего по причине отсутствия показаний С 40,5% всех случаев отказа), 21,2% -была оказана помощь и рекомендовано амбулаторное лечение, 10,5% -рекомендовано стационарное лечение в плановом порядке, так как в экстренной госпитализации они не нуждались, 8,3% - направлены не по профилю лечебно-профилактического учреждения, 8,5% - сами отказались от госпитализации, 0,5% - отказано в госпитализации по причине отсутствия мест, у 8,5% - причину отказа установить не удалось. Таким образом, 61,7% больных пожилого и старческого возраста, которым было отказано в госпитализации, должны были получить лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что говорит или о гипердиагностике состояния больных 60 лет и старше врачами амбулаторно-поликлинических учреждений и врачами скорой помощи. или о несоответствии подходов врачей приемных отделений больниц и врачей, направивших на госпитализацию лиц пожилого и старческого возраста, к показаниям на госпитализацию.

Основная часть С 73,3%) больных пожилого и старческого возраста находилась в отделениях терапевтического профиля стационаров от 15 яо 29 дней, еще 14,2% больных лечились от 7 до 14 дней, длительность пребывания у 9,3% больных составила 30 дней и больше, а у 3,2% больных длительность лечения составила от 1 до 6 дней. Необходимо также отметить, что с увеличением возраста увеличивается доля больных, лечившихся в стационаре от 1 до 6 дней и 7-14 дней, т. е. краткосрочно, и уменьшается доля больных, находившихся от 15 до 29 дней. Так, удельный вес больных в возрасте

60-64 лет, лечившихся в стационаре от 1 до 6 дней, составлял 2,8%, а в возрасте 85 лет и старше - 7,9%, 15,3% больных в возрасте 60-64 лет, находились в стационаре от 7 до 14 дней, а в возрасте 85 лет и старше - уже 28.0 % больных. Доля больных в возрасте 60-64 лет со сроками лечения от 15 до 29 дней составляла 72,4%, а в возрасте 85 лет и старше - 63,2%. Увеличение доли больных с краткосрочным пребыванием в стационаре (особенно старших возрастных групп), видимо, обусловлено более высоким уровнем летальности.

Результаты социологического опроса больных пожилого и старческого возраста свидетельствуют о том, что среди основных причин неудовлетворенности пожилых полученным стационарным лечением прежде всего следует указать на низкую доступность этого вида помощи указанным возрастным контингента«. Каждый третий (30,9%) из числа неудовлетворенных пациентов поставил в анкете эту причину на второе место среди причин неудовлетворенности из-за недостаточной, по мнению респондентов, доступности консультаций узких специалистов. Интересно отметить, что "недостаточное обеспечение лекарственными средствами", "плохое питание", "грубость и равнодушие персонала" - такие причины указали лишь по 3,8% опрошенных. И это притом, что 55,0% опрошенных были вынуждены приобретать лекарственные средства самостоятельно в процессе стационарного лечения. В то же время, большинство опрошенных пожилых (91,0%) в своих ответах указали, что не могут даже частично оплачивать свое лечение. Таким образом, для пациентов пожилого и старческого возраста большое значение имеет доступность помощи, а не условия оказания ее.

С целью улучшения организации оказания помощи лицам пожилого и страческого возраста был проведен социологический опрос врачей, работающих в различных отделениях стационаров города. Около 40% опрошенных указали, что их врачебная нагрузка превышает норму, при этом среди невропатологов доля таковых составила почта 2/3. Среди разных возрастных групп врачей оценка собственной нагрузки достоверно отличалась: 2/3 молодых врачей в ответах указали, что их нагрузка соответствует норме, тогда как среди специалистов более старшего возраста их доля составила около половины (54,2%).

Небезынтересным является тот факт, что 36,8% врачей полагают, что одной из основных причин их перегрузки является все

возрастающая доля лиц пожилого и старческого возраста. При этом, по мнению специалистов, поступившие а стационар далеко не всегда нуждаются в стационарном лечении. Только 18,8% респондентов считают. что доля пожилых, находящихся в стационарах по бытовым показаниям, составляет не менее 5%. Каждый четвертой С 22.9%) считает, что удельный вес госпитализированных пожилых» нуждавшихся только в уходе, составляет 40-50% из числа всех лиц старше 60 лет. а 12.5% врачей уверены, что таких больных большинство среди пожилых. Последних было больше среди врачей неврологических С 25,0%) и гастроэнтерологических (16,6%) отделений. Среди кардиологов и пульмонологов эта доля составила 5,3% и 9,1% .

Проблема реорганизации стационарной помощи пошлым назрела настолько, что даже рядовые врачи Формулируют четкие предложения по ее осуществлению. Восемь из десяти опрошенных внесли те или иные предложения по совершенствованию организации стационарной помоши пожилым. При этом предложили сформировать в городе гериатрические отделения - 20.8%, больницы сестринского ухода - еще 12,5%. Каждый десятый (10.4%) опрошенный указал на необходимость совершенствования догоспитального этапа лечения пошлых больных.

В пятой гляяя представлен анализ результатов экспертной оценки оказания стационарной медицинской помоши больным пожилого и старческого возраста. Как показала экспертиза. 36,3% всех госпитализированных пациентов этой возрастной группы не нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении, т.е. в госпитализации. Из числа госпитализированных 27,6% могли получить адекватную помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а 8,7% - на дому. Доля направленных на госпитализацию без достаточных медицинских показаний растет с увеличением возраста больных с 15,2% среди лиц 60-69 лет до 46,0% среди больных 75 лет и старше.

Почти каждый десятый С9,1%) госпитализированный больной, по мнению экспертов, мог бы наблюдаться в больницах сестринского ухода, а для 25,0% оптимальным вариантом была бы госпитализация в специализированные гериатрические отделения многопрофильных больниц, Еше 2,6% должны быть направлены в психоневрологические интернаты для престарелых и 1,4% - в хосписы. Таким образом, только 25,5% больных 60 лет и старше при должной системе оказания медицинской помоши остались бы пациентами различных терапевтических отделений многопрофильных больниц.

По данным экспертизы, длительность стационарного лечения бъь-

ла обоснована только у 82,9% больных: диагностические исследования в полном объеме были обеспечены только у 84,2%, но своевременность диагностических исследований отмечена практически у всех (97,4%) пациентов.

В целом различные недостатки в организации стационарной помощи госпитализированным больным пожилого и старческого возраста отмечаются в 22,3% случаев: это неполный обьем диагностических исследований и консультаций (58,8%), недостаточная обеспеченность медикаментами (23,5%) и прочие недостатки (17,7%).

Доля отмеченных экспертами замечаний среди госпитализированных по медицинским показаниям заметно ниже (12,0%), чем среди больных, которые могли бы получить помощь в других лечебно-профилактических и медико-социальных учреждениях (26,7%).

По данным нашего исследования, оптимальная система организации стационарной медицинской помощи пожилым должна формироваться из трех звеньев:

1. Больниц сестринского ухода, прежде всего для пациентов с бытовыми показаниями для госпитализации.

2. Гериатрических отделений с особенностями организации ухода, лекарственного обеспечения и т.д.

3. Специализированных отделений многопрофильных больниц.

Проведенные расчеты показали, что для организации гериатрических отделений требуется 6.9 коек, а для больниц сестринского ухода - 3,3 койки на 10 ООО населения.

вывода

1. В период с 1975 по 1990 год в Минске наблюдалась устойчивая тенденция роста числа коек в стационарах подчиненности Министерства здравоохранения, связанная с экстенсивным характером развития здравоохранения в данный период. На Фоне роста числа коек в городе Минске за этот период отмечается низкий уровень интенсивности использования коечного Фонда. В 1990 году средняя длительность работы койки в году составила лишь 297 дней, оборот койки - 20,5, средняя длительность пребывания больного на койке 14,5 дней. Последнее пятилетие характеризовалось интенсификацией деятельности стационаров. Средняя длительность работы койки в году возросла почти на 11,0%.

2. В структуре финансовых расходов стационара за последние

годы отмечается снижение доли расходов на оплату труда медицинского персонала Спочти вдвое) и значительный рост доли расходов на питание, медикаменты, хозяйственные нужды.

3. Актуальность вопросов рациональной организации оказания стационарной медицинской помощи пожилым людям подчеркивается устойчивой тенденцией роста их численности в обшей структуре населения города с 7,1% в 1975 году, до 11,5% в 1995 году, а также ростом доли лиц пожилого и старческого возраста среди госпитализированных в стационары с 1986 по 1991 год на 70,9%. Среди всех госпитализированных в стационары больные пожилого и старческого возраста составляют 1/3, а по некоторым специализированным отделениям терапевтического профиля их доля доходит до 40-50%.

4. Уровень госпитализации лиц пожилого и старческого возраста в г. Минске составил 379 на 1000 человек. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают болезни сердечно-сосудистой системы С 50,5%), органов дыхания (17,2%). костно-мышечной системы и соединительной ткани (10.1%).

5. Несоответствие подходов врачей амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений, скорой помощи и врачей стационаров к показаниям на госпитализацию послужило причиной отказа в госпитализации 16,5% пожилых людей. Основной причиной отказа явилось отсутствие показаний (40,5% всех случаев отказа), 21,2% - оказана медицинская помощь и рекомендовано амбулаторное лечение, 10,5% - рекомендовано плановое лечение. 8.9% - направлены не по профилю стационара.

6. Практически половина больных пожилого и старческого возраста поступает в отделения терапевтического профиля в состоянии средней тяжести (36,4%) и тяжелом (10,4%). Около 87% больных 60 лет и старше имели сопутствующею патологию, а ее уровень составил 246,8 на 100 госпитализированных данного возраста.

7. Средняя длительность лечения лиц пожилого и старческого возраста составила 22,5 дня. Продолжительность лечения заболевания зависит от возраста, подготовки к госпитализации, организации амбулаторно-диагностической и консультативной помощи и др. Исход лечения у 79,8% больных пожилого и старческого возраста закончился улучшением состояния, у 7,5% - состояние не изменилось, у 4,4% - ухудшилось, в 6,3% случаев наступила смерть.

8. Социологический опрос пациентов и врачей позволил выявить резервы улучшения стационарной медицинской помощи, оказывае-

мой лииам пожилого и старческого возраста и определить направления ее совершенствования.

9. Экспертная оценка госпитализации больных пожилого и старческого возраста позволила установить, что 36,3% всех госпитализированных не нуждались в круглосуточном наблюдении, в том числе 26,7% стационарно лечившихся могли наблюдаться в амбулаторно-по-ликлинических учреждениях по месту жительства, а 8,7% - лечиться на дому. У значительного числа больных длительность пребывания в стационаре была не обоснована.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для наиболее социально незащищенной категории больных пожилого и старческого возраста считать целесообразным создание стационаров на дому и лечение их в дневных стационарах поликлиник.

2. Учитывая специфические особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, следует в многопрофильных стационарах для этой категории больных создавать специальные гериатрические отделения с удлиненной длительностью лечения. При планировании сети стационарных медицинских учреждений для лиц по-;килого и старческого возраста использовать разработанный нами норматив, который в этом виде помощи составляет 6,9 коек гериатрических отделений на 10 ООО населения.

3. Для тяжелых, хронически неизлечимых больных организовывать больницы сестринского ухода (с использованием разработанного наш норматива 3,3 койки на 10 ООО населения).

4. Для совершенствования медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется периодически проводить социологические исследования путем их опроса по разработанной нами методике, а также изучать мнение врачей, обслуживакишх данный контингент.

5. Для сокращения необоснованной госпитализации следует проводить мероприятия по повышению квалификации врачей амбулатор-но-поликлинических и стационарных учреждений на предмет правильной диагностики и изучения показаний для госпитализации лиц пожилого и старческого возраста, изучать специфику течения заболеваний в этом возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы организации стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста в Республике Беларусь// Тезисы докладов 1-го сьезда социал-гигиенистов, организаторов здравоохранения и историков медицины Республики Беларусь (Брест, 19-20 мая 1993 г. Э.Минск, 1993.- С. 178-179. (в соавт.)

2. Комплексное социально-гигиеническое исследование проблем стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста// Тез. докл. науч.конф. молодых ученых и студентов, посвяшенная 60-летаю института. - С. 89-90.- Витебск, 1994

3. Медико-социальные проблемы оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста// Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб. науч. трудов каф. социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. СПб., 1994. - С. 59-61. (в соавт. )

4. Особенности организации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста,''/ Актуальные проблемы биологии и медицины: Сб. науч. трудов МГМИ, посвященный 50-летию освобождения Белоруссии. Т.1.- С. 650-651.- Минск, 1996.(в соавт.)

5. Изучение мнения пенсионеров об организации медицинской помощи// Материалы 9-го сьезда работников профилактической медицины Республики Беларусь, посвяшенного 70-лети» санитарно-зпиде-миологической службы. Т. 1.- С. 135-137.- Минск, 1996.(в соавт.)

Подписано в печать . Формат 60x84/16. Объем 1 печ.д.

Заказ 176, тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Минск, ул. Ленинградская. 6.