Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения и диспансеризации людей старческого возраста и долгожителей.

На правах рукописи

Комарова Лидия Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЛЮДЕЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ

14.00.27-Хирургия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 окт 2009

Тюмень - 2009

003478327

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Алиев Фуад Шамиль оглы доктор медицинских наук, профессор Долгинцев Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ручкин Владимир Иванович, ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук

Макаров Александр Иванович,

ООО «Научно-инновационный центр технологий

муниципального здравоохранения» г. Тюмень

Ведущая организация: ГОУ ВПО Самарский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

.Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертацион

ного совета Д.208.101.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава по адресу 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 61.

Автореферат разослан « » сентября 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

С.А. Орлов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Интерес к геронтологическим проблемам в хирургии имеет глубокие социально-экономические и демографические обоснования. С «постарением» населения возрастает число людей, нуждающихся в хирургической помощи. При этом особую актуальность приобретает хирургия людей старческого возрастай долгожителей (Б.С. Брискин, 2007; В.В.Егоров, 2008; Н. Dittbrenner, 1997,1998).

Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, но характер инволютивных изменений органов и систем у лиц в возрасте 75 лет и старше, полиморбидность, ослабление иммунной системы заставляют рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений и требующую адекватной предоперационной подготовки.

В настоящее время гериатрической хирургии уделяется всё больше внимания. Широкое распространение получило хирургическое лечение ишемиче-ской болезни сердца (B.C. Работников, Ю.Л. Шевченко, 2000); возросло количество операций при пороках сердца у больных старших возрастных групп (Л.А. Бокерия, 2002).

Достигнуты успехи в диагностике и совершенствовании методов лечения острого холецистита, что позволило снизить летальность до 2,5% (B.C. Савельев, 2005). При этом большое распространение получили операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-Ассистент.

При язвенных кровотечениях у людей старческого возраста плохая переносимость кровопотери выявила необходимость применения более активной оперативной тактики с использованием малоинвазивной технологии, что позволило улучшить исходы и уменьшить число послеоперационных осложнений.

Несмотря на многочисленные попытки медико-биологических и социально-гигиенических исследований оценить состояние здоровья людей преклонного возраста, качество их жизни, определить показания к тому или иному объёму оперативного вмешательства у конкретного больного в возрасте 75 лет и старше, совершенствовать уровень оказываемой им медицинской помощи, на сегодняшний день эти вопросы остаются до конца нерешёнными.

В частности, не разработаны нормативные документы, касающиеся диспансеризации гериатрических больных хирургического профиля, объема медицинской помощи в условиях поликлиники, показаний к госпитализации в стационар.

Многие вопросы тактики хирургического лечения больных старших возрастных групп также остаются открытыми, что связано с отсутствием объективных критериев для проведения адекватного хирургического лечения, с отсутствием единой концепции при выработке оптимальной лечебной тактики. Недостаточно освещены вопросы и санитарно-просветительной работы среди населения, касающиеся санации хирургических больных в плановом порядке.

У лиц старших возрастных групп сохраняется высокий операционный риск. Процент послеоперационных осложнений, обусловленных в подавляющем

большинстве случаев наличием сопутствующих заболеваний и полиорганной недостаточности, достигает 40 и более, а послеоперационная летальность составляет 38-40% (М.И. Кузин, 1984; Б.С. Брискин, 2007).

Всё вышеизложенное указывает на актуальность избранной темы исследования и необходимость оптимизации диспансеризации и лечебной тактики для улучшения результатов хирургического лечения данной группы населения. Эти положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения людей старческого возраста и долгожителей путём оптимизации лечебной тактики и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость хирургической патологии у людей старческого возраста и долгожителей в сравнительном аспекте.

2. Провести анализ динамики долгожительства в г. Тюмень за 1959-2006 гг.

3. Оценить качество жизни изучаемой группы населения.

4. Оптимизировать хирургическую тактику у людей старческого возраста и долгожителей в зависимости от степени операционного риска и дифференцированного выбора объёма операции; изучить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

5. Изучить особенности гемодинамики у гериатрических больных облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

6. Разработать алгоритм диспансеризации, включающий рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия у гериатрических больных хирургического профиля.

Научная новизна работы. Впервые выполнен анализ распространения хирургической патологии и дана сравнительная характеристика хирургических заболеваний среди населения старческого возраста и долгожителей. Проведён углублённый анализ динамики долгожительства за 1959-2006 годы в городе Тюмени.

Установлено, что результаты хирургического лечения пациентов старческого возраста и долгожителей зависят от степени операционного риска, а оптимизация лечебной тактики достоверно (р<0,01) снижает частоту послеоперационных осложнений и больничной летальности в 2,8 раза, повышает качество их жизни.

Разработан алгоритм диспансеризации гериатрических больных хирургического профиля, включающий рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия.

Практическая и теоретическая значимость. Современная демографическая ситуация в г. Тюмень свидетельствует о значительном постарении населения. Получены результаты об увеличении абсолютной численности людей

старших возрастных групп и коэффициента нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население, что позволяет планировать объем медицинской и социальной помощи лицам старческого возраста и долгожителям с учётом динамики их количества.

В предоперационном периоде избирательный подход в решении тактических вопросов в зависимости от степени операционного риска и показателя индекса Карновского улучшает результаты хирургического лечения данной группы больных.

Показано, что разработанный алгоритм диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля позволяет увеличить в 1,7 раза хирургическую активность и предупредить возможные осложнения, улучшить качество их жизни.

Разработаны методические рекомендации «Организация хирургической помощи гериатрическим пациентам» и информационное письмо «Старение населения и особенности хирургической патологии у долгожителей г. Тюмень», утверждённые ЦКМС Тюменской государственной медицинской академии и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Внедрение результатов исследования. Материалы и результаты исследования используются в практической работе 8-и лечебно-профилактических учреждений г. Тюмень, в Отделенческой железнодорожной больнице ст. Тюмень, в ОКБ № 2. Результаты работы вошли в программу практических занятий и лекционного материала для студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедре общей хирургии и кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ТюмГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004 г.); 1-ом Всероссийском съезде врачей - хирургов железнодорожного транспорта России (Москва, 2004 г.); научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2005, 2006); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 1-й научной конференции Сибирского Федерального округа «Качество жизни как критерий санитарно-эпидемиологического благополучия» (Омск, 2005); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 2 в изданиях из списка, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц и 4 рисунка, включает в себя введение, шесть глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 180 источников, из них 135 отечественных и 45 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в лечении и обследовании большей части больных старческого возраста и долгожителей, определении тактики ведения, в плановом и экстренном оперативном лечении по поводу общехирургической патологии совместно с сотрудниками Отделенческой железнодорожной больницы ст. Тюмень, Областного госпиталя для ветеранов войн, ОКБ № 2, поликлиник города. Лично проведён анализ медицинских карт стационарного и амбулаторного больного пациентов сравниваемых групп, анализ данных анкетирования и результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты хирургического лечения пациентов старческого возраста и долгожителей зависят от предложенной оптимизации лечебной тактики в зависимости от степени операционного риска, снижающей частоту послеоперационных осложнений и больничной летальности в 2,8 раза, р<0,01.

2. За последние 50 лет отмечается неуклонный рост количества долгожителей в Западно-Сибирском регионе. С 1959 по 2006 гг. количество долголетних людей в структуре населения г. Тюмень увеличилось в 8,6 раза, коэффициент нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население - в 1,6 раза.

3. На основании разработанного алгоритма диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля, включающего рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия, хирургическая активность повысилась в 1,7 раза. Качество жизни улучшилось у большинства людей (64,6%) старших возрастных групп.

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование посвящено анализу частоты хирургической заболеваемости у людей старческого возраста и долгожителей г. Тюмень и её динамике за 20022006 годы, оптимизации лечебной тактики и диспансерного наблюдения данной возрастной категории. Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования 747 человек, из них 521 - долгожителей (основная группа, среди которых было 405 женщин и 116 мужчин) и 226 человек - лица старческого возраста (контрольная группа: 156 женщин и 70 мужчин), табл. 1. Все обследуемые являются жителями г. Тюмень и состоят на диспансерном учете в поликлиниках по месту жительства. Количество сравниваемых групп определено по формуле бесповторной выборки [В.К. Юрьев, 2000; В.М. Зайцев, 2003]:

f2 х р-х о х //

п = —г-с—г-. где N - численность генеральной статистическои сово-

Д! х Я + /2 х р х g

купности, п - численность выборки, t -доверительный коэффициент, зависящий от вероятности, с которой можно гарантировать размеры предельной ошибки, р

- доля признака в генеральной совокупности; q - доля единиц, не обладающих данным признаком; Д2 - предельная ошибка выборки.

Использовались также результаты анализа медицинских карт амбулаторного (0,25-у) и стационарного больного (003-у), контрольных карт диспансерного наблюдения (030-у), анкет по выявлению потребностей в медицинской помощи и социально-бытовом обслуживании лиц старческого возраста и долгожителей, данных областного пенсионного фонда, а также материалов Тюменского областного комитета государственной статистики и Всероссийских переписей населения 1959,1970,1979,1989, 2002 годов.

Таблица 1.

Пол Старческий возраст (75 - 89 лет) Долгожители (90 лет и старше) Всего

90-99 лет 100-111 лет

мужской 70 116 - 186

женский 156 393 12 561

Итого 226 509 12 747

В работе использован социологический метод исследования хирургической патологии с помощью анкеты обследования «Общехирургические и социальные проблемы, людей старческого возраста и долгожителей», которая разработана с учетом данных МКБ X пересмотра; международной классификации хирургических заболеваний, а также данных литературы. Анкетирование и комплексное обследование обеих групп проводилось с 2002 по 2006 годы. Большинство людей старческого возраста в момент обследования находились на стационарном лечении в областном госпитале для ветеранов войн, в Отделенческой железнодорожной больнице ст. Тюмень, в доме-интернате для престарелых. Одна треть (в основном долгожители) были обследованы в поликлиниках по месту жительства. Часть больных наблюдали на дому, что было связано с тяжестью их состояния, отказом от обследования и с транспортными проблемами.

Основные, составляющие анкету разделы, были: паспортные данные, трудовой анамнез и условия жизни; перенесенные и выявленные при обследовании заболевания, особое внимание уделялось хирургической патологии; потребность в социальной и медицинской помощи, а также объективные данные.

Наряду с общеклиническими методами (анамнез, объективные данные и т.д.) в обследование входили клинико-биохимические лабораторные и инструментальные методы исследования: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; по показаниям проводились рентгенологические исследования, компьютерная томография, эхокардиография, реова-зография и доплерография сосудов нижних конечностей. Распределение долголетних в группу «практически здоровых» проводили в соответствии с инструкцией «О порядке проведения медицинского обследования и заполнения карт

обследования лиц 80 лет и старше», разработанной Институтом геронтологии АМН (П.С. Степанов, 1968, Д.А. Шакалис, 2001).

Оценка качества жизни проводилась на основании международных анкет S.Katz (1987) и Д.А. Шакалис (2002) с учётом следующих критериев: способность к самостоятельному передвижению, санитарно-гигиенические навыки, общение с окружающими людьми, способность распоряжаться доходами.

Степень операционного риска оценивалась по H.H. Малиновскому (1990).

Общее состояние в предоперационном периоде определяли с учётом индекса Карновского (Г.Г. Карновский, 2006).

Метод оценки демографических показателей проведён на основании данных переписей населения по формулам Н.И. Савчук (1978) и А.Н. Агрызина (2004). В работе использован когортный (продольный) анализ, являющийся важным методологическим направлением демографии и отображающий события, которые происходят в той или иной когорте, или в совокупности ровесников.

Метод оценки гемодинамических показателей (кроме артериального давления и частоты сердечных сокращений) проводился расчётными способами. Определяли пульсовое и среднее динамическое давление, систолический и минутный объём кровообращения, общее периферическое сопротивление.

В работе использовано лонгитудинальное наблюдение за состоянием здоровья долгожителей. Все обследованные долгожители были взяты на диспансерный учёт. Один раз в год их . посещали по месту жительства, проводили общий осмотр и фиксировали основные события, происшедшие в их жизни за этот период. При этом особое внимание уделяли хирургической патологии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 6.0.

Результаты собственных исследований

Медицинские аспекты хирургической патологии. Общее состояние у большинства долгожителей было расценено как удовлетворительное. «Практически здоровыми» себя считали из 521 долгожителя 152 человека (29,1%). В группу «практически здоровых» отнесены лица, у которых не выявлены патологические отклонения в органах и системах, способные полностью себя обслуживать и могут систематически выполнять различные работы по дому или хозяйству. Обострения хронического заболевания не было в течение последних 3-х лет.

После тщательного комплексного обследования, учитывая наличие у большинства 4-5 взаимоотягощающих хронических заболеваний, частое обращение за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, а также необходимость в постороннем ежедневном уходе этот показатель составил 12,1%, из них мужчин - 1,9%, женщин - 10,2%.

В структуре перенесённых экстренных хирургических заболеваний у долгожителей преобладали травмы - в 31,5% случаев. При этом в группе мужчин они встречались в 5 раз чаще (р<0.001), чем в группе женщин, что объясняется непосредственным их участием в ВОВ. Наиболее частыми хирургическими

вмешательствами были операции по поводу гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, которые перенесли каждый третий мужчина и каждая пятая женщина.

Для того, чтобы в полной мере охарактеризовать хирургическую заболеваемость долгожителей, изучена и представлена в сравнительном аспекте патология контрольной группы - людей старческого возраста (75-89 лет), табл. 2.

Таблица 2.

Сравнительный анализ хронической хирургической патологии у долгожителей и людей старческого возраста, (%)

Хирургическая патология органов и систем Долгожители (п =521) Старческий возраст (п=226) Р

Абс. ч. Р±т Абс. ч. Р±т

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 126 24,2±1,9 65 28,7±3,0 р>0,05

ЖКБ. Хронический кальку-лёзный холецистит 95 18,3±1,7 80 35,4±3,2 р>0,001

Геморроидальная болезнь 1-П стадий. 88 16,9±1,6 34 15,0±2,4 р>0,05

Грыжи живота 80 15,4±1,6 35 15,5±2,4 р>0,05

Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН. 72 13,8±1,5 41 18,2±2,6 р>0,05

Примечание: Р - относительный показатель; m -ошибка относительного показателя; р - величина вероятности.

Результаты сравнительного анализа показали, что наиболее часто среди хирургических заболеваний у долгожителей наблюдается облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (24,2±1,9%), который значительно ограничивает их способность к самообслуживанию и снижает качество жизни. Длительность данного заболевания у них равнялась в среднем 4 года (от 5-и месяцев до 27 лет). Для уточнения диагноза облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей клинические данные дополняли гемодинамическим исследованием с помощью неинвазивных методов (реовазография, ультразвуковая доплерография), которые были проведены в поликлинике и преимущественно в стационаре 191 больному. Степень хронической ишемии нижних конечностей определяли по классификации R. Fontaine в модификации A.B. Покровского (1979).

Учитывая социальную значимость данного заболевания (высокий процент инвалидизации и летальных исходов), мы сочли необходимым и важным изучить гемодинамические показатели при этой патологии.

Установлено, что систолическое артериальное давление (САД) и минутный объём крови (МОК) у долгожителей по сравнению с больными старческого возраста снижены (табл. 3). Данные различия не являются статистически значимыми. Снижение гемодинамических показателей является приспособительной реакцией сердечно-сосудистой системы в ответ на снижение интенсивности обменных процессов в организме, уменьшение «запросов тканей» на дос-

тавку кислорода. Ударный объём (УО) крови в группе долгожителей по сравнению с лицами старческого возраста снижен на 12,1 мл среди мужчин и на 16,1 мл - среди женщин (р<0,001).

Таблица 3.

Распределение гемодинамических показателей у больных старческого возраста и долгожителей с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (М± т)

Показатели гемодинамики Возраст, лет Р

Старческий (75-89 лет) Долгожители (90 лет и старше)

М (п=38) Ж (п=27) М (п=24) 1 Ж (п=102)

ПС 79,7±1,5 80,6±1,4 79,2±2,2 76,9±0,9 р>0.05

САД,мм.рт.ст. 143,4±3,4 155,4±5,0 135,2±5,5 138,2±2,7 р>0.05

ДАД, мм.рт.ст. 86,7±1,4 90±1,5 85,2±2,8 84,3±1,6 р>0.05

ПД, мм.рт.ст. 56,7±2,4 65,4±3,7 50±3,8 54,2±2,0 р>0.05

СДД, мм.рт.ст. 105,7±1,9 111,8±2,6 101,5±2,0 102,2±2,0 р>0.05

УО, мл 73,7±1,2 78,3±1,8 61,6±1,8 62,2±1,0 р<0,001

МОК, л/мин 5950±188,7 6340±224,0 4903±223,0 4866±111,8 р>0.05

ОПСС, дин/с см"' сек. 1577±33,3 1563±25,1 1833±63,3 1866±37,5 р>0.05

Исключение составляет общее периферическое сопротивление сосудов, которое выше как у женщин, так и у мужчин основной группы, и составляет соответственно 1866±37,5 и 1833±63,3 дин/с см"5 сек. Рост общего периферического сопротивления сосудов обусловлен нарушением согласованной деятельности между сердцем и периферией в результате облитерирующего атеросклероза.

За время нашего наблюдения (2002-2006 гг.) 35-и больным с ОАСНК была осуществлена плановая госпитализация в хирургический стационар для проведения комплексного консервативного лечения (внутривенные инфузии пентоксифиллина, никотиновой кислоты, рефортана; приём антиоксидантов, курс физиотерапии №10 - диадинамические токи на поясничную область и нижние конечности...). После выписки из стационара больные продолжали в течение 1 месяца принимать вазоактивные препараты (трентал, никотиновая кислота и др.) и липидоснижающие средства из группы статинов. В результате длительная ремиссия (от 1,5 до 2-х лет наблюдения) наступила у 26 (74,3%) больных. Лечение оказалось неэффективным у 9 (25,7%). Пятерым из контрольной группы в экстренном порядке выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра по поводу сухой гангрены, IV стадии ОАСНК. В основной группе от оперативного лечения категорически отказались трое долгожителей с IV степенью ишемии.

Кроме того, люди старческого возраста в 51,8±3,3% случаев за период наблюдения были подвержены гнойно-воспалительным заболеваниям. У долгожителей они были отмечены в 23,6% случаев. Это объясняется многими факторами, ведущими из которых являются снижение иммунореактивности, а также

нарушения эндокринной системы, в частности, сахарный диабет, который в 7 раз чаще диагностирован в контрольной группе.

Результаты сравнительного анализа показали, что у людей старческого возраста преобладает желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит - в 35,4±3,2 % случаев (р<0,001) и в 1,3 раза чаще, чем у долгожителей наблюдаются варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность. Грыжи живота встречаются у 15,4±1,6% долгожителей и у 15,4±2,4% людей старческого возраста.

Известно, что с возрастом у пациентов увеличивается потребность в посещении их медицинскими и социальными работниками на дому в связи с ухудшением функционального состояния и снижением способности к самообслуживанию.

Среди обследованных нами долгожителей на дому установлено, что практически каждый третий остается без динамического осмотра участковым врачом в течение года (рис.1). Каждый десятый долголетний человек осматривается врачом один раз в месяц. Каждому третьему (30%) врачебное внимание уделяется в экстренных случаях. Плановая стационарная помощь за 2002-2006 годы оказана 24 (4,6%) долгожителям, при этом женщинам она была оказана в 3 раза реже (3,2±0,9%), чем мужчинам (9,5±2,7%), р<0,01.

-5%-

28%

14%

11%

30%

0 3-4 раза в месяц

^ 1 раз в месяц

0 3-4 раза в год

Ш 1 раз в год

Н по вызову

И остаются без осмотра

Рис.1. Распределение долгожителей по частоте врачебных осмотров на дому в течение года.

За период нашего наблюдения (2002-2006 гг.) в экстренном порядке были госпитализированы 143 человека (19,2%) в возрасте 75 лет и старше, из них прооперированы 109 (14,6%). Следует отметить, что у 57 (52,3%) прооперированных больных в предоперационном периоде была определена степень операционного риска по H.H. Малиновскому (табл. 4). У 47,7% людей в возрасте 75 лет и старше операционный риск не учитывался.

Сравнительная характеристика объёма и характера выполненных операций

в зависимости от учёта степени операционного риска за 2002-2006 гг._

Объём операций Индекс Карновс кого, баллы С учётом степени операционного риска, п=57 Без учёта степени операц - го риска п=52 Всего Р

Степень, баллы Абс ч. % Абс ч. % Абс ч. %

Вскрытие, дренирование гнойных очагов кожи и п/к клетчатки 40-80 2,5-4 22 38,6±6,4 18 34,6±6,6 . 40 36,8 >0.05

Ампутация нижних конечностей 40-50 5-6,5 2 3,5±2,4 3 5,8±3,2 5 4,6 >0.05

Экзартикуляция пальцев 20-40 7-9,5 5 8,8±3,8 1 1,9± 1,9 6 5,5 >0.05

Грыжесечение 40-70 3,5-6,5 6 10,5±4,1 5 9,6±4,1 11 10,1 >0.05

Аппендэктомия 50-70 3,5-4 3 5,3±3,0 5 9,6±4,1 8 7,3 >0.05

Устранение спаечной кишечной непроходимости 30-70 5-6,5 3 5,3±3,0 4 7,7±3,7 7 6,4 >0.05

Холецистэктомия 10-30 3,5-4 4 7,0±3,4 4 7,7±3,7 8 7,3 >0.05

Холецистостомия 20-30 7-9,5 4 7,0±3,4 4 7,7±3,7 8 7,3 >0.05

Гастротомия, прошивание кровоточ. сосуда. 40-60 7-9,5 1 1,7±1,7 2 3,8±2,7 3 2,8 >0.05

Широкая лапаротомия, устранение гнойного очага, лаваж,дренирование 60-80 5-6,5 3 5,3±3,0 3 5,8±3,2 6 5,5 >0.05

Геморроидэктомия:а) по Миллигану-Моргану б) лигирование 30-40 2,5-3 5-6,5 2 2 3,5±2,4 3,5±2,4 1 2 1,9±1,9 3,8±2,7 3 4 2,8 3,6 >0.05 >0.05

Итого - - 57 100,0 52 100,0 109 100,0 -

Учитывая совокупность всех факторов, у 68,4% больных старческого возраста и долгожителей в предоперационном периоде выявлена высокая и крайне высокая степень операционного риска. Поэтому полифункциональная предоперационная подготовка с привлечением кардиолога и эндокринолога им проведена в отделении реанимации, где осуществлялся постоянный мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой, свёртывающей системы, биохимии и газов крови, проводились мероприятия по коррекции жизненно-важных органов и систем, а также выполнялась антибиотикопрофилактика. Подготовка к операции с помощью гипербарической оксигенации проведена у 7 больных с гангреной нижних конечностей на фоне ОАСНК IV стадии и диабетической ангиопа-тии. Общее состояние у всех оценивалось по шкале Карновского. При этом объём оперативного вмешательства при I степени (1,5-2 балла) и индексе Карновского свыше 30 баллов был радикальным, при П-1У - ограниченным или условно-радикальным. Исключение составили гнойно-воспалительные заболевания, при которых операции выполнялись в полном объёме. При V степени риска (7-9,5) и индексе Карновского менее 30 - паллиативным. В частности, это экзартикуляция пальцев при диабетической ангиопатии, холецистостомия, га-стротомия, прошивание кровоточащего сосуда, лигирование при геморроидальной болезни.

Анализ результатов проведённого оперативного лечения в зависимости от степени операционного риска показал, что частота послеоперационных осложнений и госпитальной летальности в группе больных, у которых учитывался операционный риск (12,3%), в 2,8 раза достоверно (р<0,01) ниже, чем в группе оперированных без учёта степени операционного риска (34,6%), [рис. 2, где А - группа больных, оперированных без учёта степени операционного риска; Б - группа больных, оперированных с учётом степени операционного риска]. .

Рис. 2. Распределение послеоперационных осложнений и больничной летальности у хирургических больных в возрасте 75 лет и старше.

В целом за период наблюдения общая летальность в контрольной группе составила 9,3±1,9%, послеоперационная -33,3%, в основной - 9,4 ±1,3% (49) и 50% соответственно. Среди всех умерших старческого возраста (21) у 14 человек существенная роль в неблагоприятном исходе принадлежала прогрессированию тяжести сопутствующих заболеваний.

□ осложнения ■ я летальность!

Сравнительный анализ причин летальности у больных старческого возраста и долгожителей_

Причины летальных исходов Старческий возраст (75-89 лет) Долгожители (90 лет и старше) Всего

Абс. ч. % Абс. ч % Абс.ч %

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 7 33,3 27 55,1 34 48,6

Тяжёлые формы сахарного диабета 4 19,1 . . 4 5,7

Легочные осложнения 3 14,3 12 24,5 15 21,5

Острый тромбоз мезентериальных сосудов 3 14,3 - - 3 4,3

Рак толстого кишечника, осложнённый перфорацией 2 9,5 - - 2 2,8

Продолжающееся язвенное кровотечение 2 9,5 2 4,1 4 5,7

Атеросклеротическая гангрена н/к - - 3 6,1 3 4,3

Острый гангренозный холецистит, осложнённый перитонитом - - 2 4,1 2 2,8

Острая печёночно-почечная недостаточность - - 3 6,1 3 4,3

Итого 21 100,0 49 100,0 70 100,0

Среди них преобладала сердечно-сосудистая недостаточность (7), тяжёлые формы сахарного диабета (4), а также выраженные нарушения со стороны дыхательной системы (3). От хирургической патологии в раннем послеоперационном периоде среди людей старческого возраста умерли 7 человек (табл. 5). Причины летальных исходов были следующие: острый тромбоз мезентериаль-ных сосудов, рак толстого кишечника, осложнённый перфорацией, продолжающееся язвенное кровотечение. Непосредственной причиной летального исхода у оперированных долгожителей в 2-х случаях был острый гангренозный холецистит, осложнённый перитонитом. Ещё у двоих - продолжающееся язвенное кровотечение. Следует также отметить, что в общую летальность вошли трое долголетних людей, которые умерли на дому, категорически отказавшись от оперативного лечения по поводу гангрены нижних конечностей на фоне ОАСНК IV стадии.

Демографические и медико-социальные аспекты долгожительства. Качество жизни долгожителей. Результаты проведённого исследования показали, что за 1959-2006 гг. в областном центре доля лиц пожилого и старческого возраста увеличилась в 1,6 раза, а удельный вес долгожителей - в 8,6 раза, что составило 0,43 % в общей совокупности населения. Как результат продолжаю-

щегося старения населения, коэффициент нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население за изучаемый период в г. Тюмень увеличился с 11,5 до 18,2, составив максимальное значение в 2006 году, когда на 100 человек трудоспособного возраста приходилось 18 пожилых людей. В то время как по России этот коэффициент составляет 6,9 на 100 человек трудоспособного возраста. Темп прироста долгожителей с 1959 г. по 2004 г. увеличился в 2,6 раза (табл. 6), в 2006 году он составил 1,5 %.

Таблица 6.

Динамика численности долгожителей г. Тюмень за 1959-2006 гг.

Показатели 1958 1959 1970 1979 1989 2002 2003 2004 2005 2006

Абсолютное число 69 87 145 •311 399 628 370 1015 2317 2352

Темп прироста, % - 67,3 66,7 114,5 28,3 57,4 8,3 174,3 128,3 1,5

Таким образом, увеличение количества людей пожилого и старческого возраста в общей структуре населения, рост демографической нагрузки - всё это свидетельствует о значительном постарении населения в г. Тюмень.

Результаты исследования показали, что большинство обследованных долгожителей родились и всю жизнь прожили в Западно-Сибирском регионе. Из них 53,4±4,6% мужчин и 70,8±2,3% женщин прожили в Тюмени более 50 лет, от 20 до 50 лет - соответственно 15,5±3,4% и 15,06±1,0%. Каждый третий долгожитель имеет начальное образование (3-4 класса), среди неграмотных женщины составили 33,8±2,4%, мужчины - 9,4±2,7%. Высшее образование получили 9,4% обследованных.

Анализ трудовой деятельности долгожителей показал, что у подавляющего большинства отмечено раннее начало трудовой деятельности, при этом каждый третий долголетний имел трудовой стаж более 40 лет. Мужчины практически в равной степени занимались умственным и физическим трудом, что составило 36,2±4,5% и 47,4±4,6%. У женщин преимущественно наблюдался физический характер трудовой деятельности - в 73,8±2,2% случаев. Умственным трудом в группе женщин занимались 18,2±1,9%, смешанным - 7,9±1,3%.

Семейная жизнь является важным фактором, влияющим на долголетие. Большинство долголетних людей (76,6%) имели дружную хорошую семью. Состояли в браке один раз - 66,8% долгожителей, два раза - 23,6%, три и более раз - 3,1%. Не были замужем 26 (6,4%). Продолжительность совместной семейной жизни на момент осмотра в 4-х долголетних семьях (муж и жена - долгожители) составила 65 лет. У 132 (27,6%) долгожителей - 50 лет и более, у 282 (5 9%) - от 25 до 50 лет, менее 25 лет - у 64 (13,4%).

Социально-психологическая адаптация долгожителей во многом зависит от семейного положения. Как показали результаты, 87±ЗД% мужчин и 66,4±2,3% женщин проживают в семьях своих детей, но часть из них нуждается в посторонней помощи, р<0,001.

Важнейшим фактором благополучия человека являются показатели качества жизни. Анализируя активность в повседневной деятельности, выявлено, что способность к передвижению сохранена у 2/3 долгожителей. Женщины более устойчивы и мобильны (79,0±2,0%) по сравнению с мужчинами (13±3,1%), р<0,001. В тоже время 64 (12,3%) долгожителей полностью не могут самостоятельно передвигаться, они нуждаются во вспомогательных средствах (инвалидной коляске, трости) и в сопровождающем. Санитарно-гигиенические навыки сохранены у 368 человек (70,6%). Сложности в общении с окружающими людьми испытывают 3,2±0,9% женщин.

Каждая четвёртая из обследованных женщин-долгожительниц оценила качество своей жизни как «отличное и хорошее», в то время как в группе мужчин-долгожителей этот уровень жизни вьмвлен у 10 (8,6%). Большинство долголетних мужчин (64,6±4,4%) и женщин (62,2±2,4%) дают удовлетворительную оценку качеству своей жизни, р>0,05. Снижение данного критерия объясняется низким материальным положением, трудностями в общении с окружающими людьми, отсутствием телефона у одинокого старого человека, вспомогательных средств, а также наличием целого ряда заболеваний, которые приводят к полной нетрудоспособности и нуждаемости в постоянной посторонней помощи.

Неудовлетворительная оценка качества жизни отмечена у каждого четвёртого мужчины и каждой десятой женщины.

Для снижения хирургической патологии и общей заболеваемости у людей старших возрастных групп, а также для улучшения качества их жизни нами разработан алгоритм диспансеризации данной категории населения, включающий рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия (рис. 3). Для его реализации были разработаны методические рекомендации «Организация хирургической помощи гериатрическим пациентам».

На основании наших разработок в 8-и лечебно-профилактических учреждениях улучшена диспансеризация. После внедрения методических рекомендаций (с 1.12.06) 2058 человек в возрасте 75 лет и старше (10,9%), включая 27 долгожителей, впервые были взяты под диспансерное наблюдение участковой службой поликлиник. С этого же времени в четырёх поликлиниках города (№6, №10, №14, №17) введена ставка врача, ответственного за гериатрическую службу, что значительно активизировало работу с людьми старших возрастных групп.

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование за данный период времени из 18248 человек проведено у 6462 (35,4%) людей старческого возраста и у 260 долгожителей (39%) из 667. Обследование включало: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, флюорографию, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, осмотр узких специалистов За время обследования патология сосудов нижних конечностей и малого таза (ОАСНК, варикозная болезнь, хронический геморрой) была диагностирована у 671 (74,5%), заболевания органов брюшной полости (грыжи живота, ЖКБ) - у 230 человек (25,5%).

Рис. 3. Алгоритм диспансеризации хирургических больных в возрасте 75 лет и старше.

При внедрении алгоритма диспансеризации следует отметить 283 случая впервые выявленных онкологических заболеваний, при этом среди людей 75-и лет и старше онкопатология зарегистрирована в 4,5 раза чаще, чем среди долгожителей.

Благодаря внедрению алгоритма из 901 (13,4%) случая активно выявленных хирургических заболеваний 196 человек (21,8%) прооперированы в плановом порядке, что позволило предупредить возможные осложнения заболеваний и в 1,7 раза повысить хирургическую активность.

Все обследованные нами пациенты в возрасте 75 лет и старше отнесены к ИГ группе здоровья. Следует отметить, что пациенты старческого возраста и долгожители в состоянии компенсации могут получать лечение на дому, а также в поликлинике, при более выраженном обострении хронического заболевания. В состоянии декомпенсации они подлежат обязательной госпитализации в стационар. Амбулаторное лечение за период нашего наблюдения (2002-2006) по месту жительства прошли 11490 человек, при этом стойкая ремиссия сосудистых заболеваний получена у 16 человек. Таким образом, у 64,6% людей старших возрастных групп, для которых социальная активность, возможность выполнения привычной работы имеют важнейшее значение, удалось улучшить состояние здоровья и тем самым - улучшить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Среди хирургических заболеваний у людей старческого возраста преобладает желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит - в 35,4±3,2 % случаев (р<0,001) и в 1,3 раза чаще чем у долгожителей наблюдаются варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность. Грыжи живота и геморроидальная болезнь встречаются в 15,5±2,4% и 15,0±2,4% случаев у людей старческого возраста, у долгожителей соответственно - 15,4±1,6% и 16,9±1,6%, р>0,05.

2. Анализ динамики долгожительства в структуре населения г. Тюмень за 19592006 гг. показал, что число долгожителей увеличилось в 8,6 раза. Удельный вес лиц старческого возраста и коэффициент нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население возрос в 1,6 раза.

3. Снижение качества жизни долгожителей обусловлено комплексом взаимо-отягощающих состояние больного хронических заболеваний (87,9±1,4%), трудностями в общении с окружающими людьми - 32,6±2,1%, в 29,3% случаев - утратой санитарно-гигиенических навыков, у 35,7% - снижением способности к самостоятельному передвижению.

4. Комплексная оценка тяжести состояния в предоперационном периоде с учётом балльной системы прогноза операционного риска и дифференцированный выбор объёма хирургического вмешательства у больных старших возрастных групп в 2,8 раза снижает частоту послеоперационных осложнений (от 34,6% до 12,3%) и госпитальной летальности (от 34,6% до 12,3%), р<0,01. Уровень риска от 1,5 до 6,5 баллов является показанием для проведения радикальных и условно-радикальных операций.

5. Особенности гемодинамики у гериатрических больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей заключаются в увеличении минутного объёма крови и общего периферического сопротивления с одновременным снижением ударного объёма сердца.

6. Использование в практическом здравоохранении алгоритма диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля, включающего рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия, позволяет увеличить активное выявление хирургической патологии на 13,4%, повысить в 1,7 раза хирургическую активность и улучшить качество жизни у 64,6% людей старческого возраста и долгожителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Лечебно-профилактическим учреждениям.

Диспансерное наблюдение людей старших возрастных групп необходимо осуществлять согласно алгоритму диспансеризации (методические рекомендации «Организация хирургической помощи гериатрическим пациентам»), при этом плановый осмотр поликлинического хирурга должен быть не реже 1 раза в полгода, гериатра - 1 раз в месяц.

При госпитализации в стационар гериатрических пациентов необходимо учитывать тяжесть состояния в совокупности основной и сопутствующей патологии для выбора наиболее рационального лечения.

Следует обратить внимание, что наиболее частым хирургическим заболеванием у людей старческого возраста является желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит, у долгожителей - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

В предоперационном периоде у людей старших возрастных групп особенно важно до операции выявить скрытую недостаточность функции сердца и лёгких, поэтому необходимым является электрокардиографическое и спиро-графическое обследование.

Перспективным методом подготовки больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей IV стадии к операции является применение гипербарической оксигенации (ГБО).

При неотложных хирургических вмешательствах рекомендуется проводить тщательную предоперационную подготовку; включающую постоянный мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой, свёртывающей систем, биохимии и газов крови; мероприятия по коррекции жизненно-важных органов. Тактические вопросы решать консилиумом в составе хирурга, кардиолога и реаниматолога.

Полученные данные обосновывают необходимость внедрения в клиническую практику специализированных лечебных учреждений вышеописанных шкал с целью оптимизации лечебной тактики для улучшения результатов хирургического лечения и повышения качества жизни гериатрических больных.

II. Органам здравоохранения.

При планировании объема медицинской и социальной помощи населению города необходимо учитывать динамику роста количества людей старче-

ского возраста и долгожителей; соответственно должны решаться вопросы кадровой политики и финансирования.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи необходимо в поликлиниках ввести должность врача-гериатра.

В крупных стационарах города рекомендуется организовать отдельные палаты для гериатрических больных.

Для углублённого изучения аспектов клинической геронтологии рекомендуется ввести в учебно-педагогический процесс на кафедрах медицинских вузов лекционный материал по гериатрической хирургии.

В геронтологическом центре г. Тюмень рекомендуется открыть отделение амбулаторной хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комарова JT.H., Кечеруков А.И., Долгинцев В.И. Состояние здоровья долгожителей - железнодорожников города Тюмени. // Перспективы развития амбу-латорно - поликлинической помощи в Тюмени. Тезисы докладов II городской научно-практической конференции. - Тюмень, 2004,- С.57-58.

2. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Долгинцев В.И. Чем старше человек, тем больше проблем со здоровьем. // Перспективы развития амбулаторно - поликлинической помощи в Тюмени. Тезисы докладов II городской научно-практической конференции. -Тюмень, 2004,- С.58-59.

3. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н. Хирургические болезни долгожителей. // Научный вестник ТГМА. Сборник материалов Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2003», посвященного 40-летию ТГМА.- Тюмень, 2003. - С.85-86.

4. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Котельников A.C., Табаков С.Г. О долгожителях - железнодорожниках г. Тюмень. // Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. - М., 2004. - С.121-122.

5. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н. О некоторых проблемах в гериатрической хирургии. Материалы Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере». - Сургут, 2004. - С.282.

6. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Горбачев В.Н., Чернов И.А., Барадулин A.A. Некоторые аспекты хирургической патологии у долгожителей г. Тюмень. // Медицинская наука и образование Урала. 2004,- №3-4. - С. 156-157.

7. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Долгинцев В.И., Асланов Э.Д. О некоторых проблемах геронтологии. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005.- С.459.

8. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Долгинцев В.И., Цирятьева С.Б., Пульников П.Д., Горбунов А.П., Асланов Э.Д. Некоторые проблемы качества жизни старших возрастных групп. // Медицинская наука и образование Урала. 2005. - №1. -С.61-62.

9. Комарова Л.Н., Шабанова Е.С., Прилепская O.A., Утукина A.A., Тимофеева М.В., Данилова М.Ю., Жданова М.Р., Волкова Ю.Л. О хирургических заболе-

ваниях у долгожителей Тюмень. // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. Тюмень, 2005. - С.104-105.

10. Комарова JI.H., Котова М.К., Лужанская A.C., Шевлякова Р.Н., Гончарова О.Г. Качество жизни у долгожителей г. Тюмень. // Сборник материалов 1-й студенческой научной конференции Сибирского Федерального округа «Качество жизни как критерий санитарно-эпидемиологического благополучия». Омск,

2005. - С.41-43.

11. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Котельников A.C., Бевза Л.А., Асланов Э.Д. Результаты оперативного лечения острого холецистита в старшей возрастной группе. // Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2006. - С.292-293.

12. Комарова Л.Н., Лужанская A.C., Шевлякова Р.Н., Казанцева Е.А. О хирургической заболеваемости у людей старческого возраста.// Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и. молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». Тюмень, 2006.-С.165.

3. Комарова Л.Н., Котова М.А., Гончаренко O.A. Качество жизни больных с холецистостомами. II Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». Тюмень, 2006. - С. 166-167.

4. *Комарова Л.Н., Кечеруков А.И., Долгинцев В.И. Социальные и медицинские проблемы долгожителей города Тюмень. Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов». // Экология человека, прил. №3.

2006.-С.-167-169.

5. ^Комарова Л.Н., Кечеруков А.И., Долгинцев В.И. Демографическая ситуация на юге Тюменской области. // Медицинская наука и образование Урала.

2007. №1 (45). - С.75-77.

6. А.И. Кечеруков, Л.Н. Комарова, В.И. Долгинцев, М.С. Мазарак, М.А. Ахмадов. Некоторые особенности клиники перитонита у больных старческого возраста. Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». // Проблемы клинической медицины. Барнаул, 2007. - С.155.

7. Кечеруков А.И., Комарова Л.Н., Чернов И.А., Долгатов М.А. Летальность при острой хирургической патологии в старческом возрасте. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 130-летию со дня рождения святителя Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого) «Духовность и здоровье нации. Православные традиции в медицине». Тюмень, 2007. - С.173-175.

3. Комарова Л.Н., Кечеруков А.И., Долгинцев В.И., Яхяев Э.З. Разлитой перитонит у больных старческого возраста. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 130-летию со дня рождения святителя Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого) «Духовность и здоровье нации. Православные традиции в медицине». Тюмень, 2007.- С. 188-190. * - печатные работы в изданиях из списка, рецензируемых ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИД 1- индекс долгожительства для 90-летних

ИД 2 - индекс долгожительства для 100-летних

КЖ - качество жизни

МКБ - мочекаменная болезнь

МКБ - Международная классификация болезней

МОК - минутный объем кровообращения

ОАСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

ОГДЯК - острое гастродуоденальное язвенное кровотечение

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПД - пульсовое давление

САД - систолическое артериальное давление

СДД - среднее динамическое давление

СО - систолический объем

СПСД - суммарный показатель семейного долголетия ЦКР - центрифуга короткого радиуса, ФР - факторы риска

ЯБЖ и ЯБДПК - язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Комарова Лидия Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЛЮДЕЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ

14.00.27-Хирургия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.09.2009г. Усл.печ.л. 2,0. Бумага писчая №1. Тираж 110 экз. Заказ № 286. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.

Актуальность проблемы; В настоящее время отмечается глобальная тенденция старения населения планеты. В ХХ-м столетии лишь отдельные индивидуумы достигали 90-летнего рубежа жизни, но их число и пропорции по отношению к общей численности населения не имели существенного значения. Увеличение доли пожилых и старых людей, включая долгожителей (лиц старше 90 лет), в составе населения многих стран мира обусловило необходимость .углубленного изучения этой группы: их нужд, потребностей, биологических и социальных возможностей (М-.Д. Александрова, 1974; Э.С. Пушкова, JI.B. Иванова; 1996).

По данным ООН, «наиболее быстро растущий сегмент старческой популяции - это лица 80-и лет и старше» (К. Кииселла, 1998; А. Сидоренко, Г. Энд-рюс, 2000). Как показывает мировая статистика, в 1985 году на Земле проживало 25000*человек старше 100-лет, а в последующие 15 лет количество долгожителей выросло в 4 раза и составило 108000 (Э.С. Пушкова, 1996; Л.В. Ленская, 2004; В.В. Егоров, 2008; Н. Dittbrenner, 1997,1998). Становится понятным необходимость создания и совершенствования гериатрической службы, в первую очередь - улучшение медицинской помощи, в том числе и хирургической, не только с целью сохранения, и удлинения? жизни «стариков», но и для обеспечения им активного долголетия (Н.Г. Куликова, 2005; С.Н. Пузин, 2006; Б.С. Бри-скин, 2007; De Bernardini I, 2002),

В России и за рубежом в настоящее время гериатрической хирургии-уделяется все больше и больше внимания. Считают необходимым увеличение количества операций при пороках сердца.у больных старше 65 лет JI.A. Бокерия и соавт. (2002); аорто-коронарное шунтирование —B.C. Работников'и Ю.Л. Шевченко (2000).

Достигнуты успехи в диагностике и совершенствовании методов лечения острого холецистита, что позволило снизить летальность до 2,5% (B.C. Савельев, 2005). При этом большое распространение получили операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-Ассистент. При язвенных кровотечениях у людей старческого возраста плохая переносимость кровопотери выявила необходимость применения более активной оперативной тактики с использованием малоинвазивной технологии, что позволило улучшить исходы и уменьшить число послеоперационных осложнений.

В плановом порядке у гериатрических больных всё чаще используются лапароскопические безнатяжные способы лечения обширных вентральных грыж. А после экстренных оперативных вмешательств по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки летальность снизилась в 2 раза. Так, среди лиц 75 лет и старше в 1986 году она составляла около 20% (B.HI Климов, 1975; Н. Оереп, 1986; Takiwaki Hirotsugu, 1991), а сейчас - 10% (B.C. Савельев, 2005).

Несмотря на достигнутые успехи в проблеме* долгожительства, в настоящее время* практически отсутствуют комплексные медико-биологические и социально-гигиенические исследования этой категории населения. Не разработаны нормативные документы, касающиеся диспансеризации, объема медицинской помощи в условиях поликлиники, показаний к госпитализации в стационар, санаторно-курортному лечению. Многие вопросы тактики хирургического лечения больных старших возрастных групп также остаются открытыми. Это связано с отсутствием объективных критериев для проведения адекватного хирургического лечения, с отсутствием единой концепции при выработке оптимальной лечебной тактики. Что в свою очередь обосновывает необходимость внедрения в клиническую практику лечебных учреждений новых решений с целью оптимизации лечебной тактики для улучшения результатов хирургического лечения. Недостаточно изучено влияние социальных, поведенческих, генетических факторов на продолжительность их жизни.

Изучение демографических процессов с учетом природно-географических и социальных факторов, проведение комплексного медико-социального обследования, определение их потребности в медицинской и социальной помощи может значительно улучшить качество их жизни.

У лиц старческого возраста, особенно у долгожителей, сохраняется высокая (5-6 баллов) и крайне высокая (7,5-9 баллов) степень операционного риска; процент послеоперационных осложнений, обусловленных в подавляющем большинстве случаев наличием сопутствующих заболеваний и полиорганной недостаточности, достигает 40 и более. Послеоперационная летальность составляет 38-40%. (М.И. Кузин, 1984; Б.С. Брискин, 2007; А. Frieden Richard, 1999).

Потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у людей старших возрастных групп в 3 раза выше, чем у людей трудоспособного возраста (А.И. Вялков, 1999; Э.В. Карюхин, 2001; A. Mizeachi, 1982). При этом до 80% людей старческого возраста нуждаются в медико-социальной помощи, из них у 39 %> сохраняется низкий уровень качества жизни. (H.H. Михневич, 1995; И.Н. Бон-даренко, 2003; A.G. Giovinetto, 2000).

Всё вышеизложенное указывает на актуальность избранной темы исследования и необходимость разработки рациональной системы лечебно-профилактических мероприятий у данной группы населения.

Цель работы - улучшить результаты4 хирургического лечения людей старческого возраста и долгожителей путём оптимизации лечебной тактики и диспансерного наблюдения.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространённость хирургической, патологии у людей старческого возраста и долгожителей в сравнительном аспекте.

2. Провести анализ динамики долгожительства в г. Тюмень.за 1959 - 2006 годы.

3. Оценить качество жизни изучаемой группы населения.

4. Оптимизировать хирургическую тактику у людей старческого возраста и долгожителей в зависимости от степени операционного риска и дифференцированного выбора объёма операции; изучить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

5. Изучить особенности гемодинамики у гериатрических, больных облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

6. Разработать алгоритм диспансеризации, включающий рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия у гериатрических больных хирургического профиля.

Научная новизна работы. Впервые выполнен анализ распространения хирургической патологии и дана сравнительная* характеристика хирургических заболеваний среди населения'старческого'возраста и долгожителей'. Проведён углублённый анализ динамики долгожительства-за. 1959-2006 годы.-в городе Тюмени.

Установлено, что результаты хирургического лечения . пациентов , старческого возраста-и долгожителей зависят от степени операционного фиска, а оптимизация, лечебной'тактики достоверно^(р<0,01) снижает частоту послеоперационных осложнений и больничной летальности в 2,8 раза, повышает качество их жизни.

Разработан алгоритм! диспансеризации гериатрических^ больных хирургического профиля, включающий" рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия.

Практическая значимость. Современная: демографическая, ситуация в г.Тюмень свидетельствует о значительном постарении населения. Шолученьг результаты об увеличении абсолютной численности людей, старших возрастных групп и коэффициента нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население,; что позволяет планировать объем медицинской- и социальной помощи, лицам" старческого возраста'и долгожителям с учётом динамики их количества.

В, предоперационном периоде избирательный-подход, в, решении тактических вопросов в зависимости от степени операционного риска и показателя- индекса Карновского улучшает результаты хирургического-лечения* данной, группы больных.

Разработанный алгоритм диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля позволяет увеличить в 1,7 раза хирургическую активность и предупредить возможные осложнения, улучшить качество их жизни.

Разработаны методические рекомендации «Организация хирургической помощи гериатрическим пациентам» и информационное письмо «Старение населения и особенности хирургической патологии у долгожителей г. Тюмень», утверждённые ЦКМС Тюменской государственной медицинской академии и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ММЛПУ «Городских поликлиник № 4, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 17» г. Тюмень, Областного госпиталя для ветеранов!войн, Отделенческой железнодорожной больницы ст. Тюмень, ОКБ №2. Применяются в учебно-педагогическом процессе на-кафедрах общей хирургии, социальной! гигиеньъ и организации здравоохранения Тюменской государственной медицинской-академии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на

- международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2003» (Тюмень. 2003).

- международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004г.).

- 1-ом. Всероссийском съезде врачей - хирургов железнодорожного транспорта России*(Москва, 2004 г.).

- научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2005).

- международном хирургическом, конгрессе «Новые технологии^ хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).

- 1-й научной конференции Сибирского Федерального-округа «Качество* жизни- как критерий санитарно-эпидемиологического благополучия» (Омск, 2005).

- научной« конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2006).

Материалы исследования также доложены на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2007).

Публикации: автором опубликовано 24 научные работы, по теме диссертации - 18, из них рецензируемых ВАК - 2. Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты хирургического лечения пациентов старческого возраста и долгожителей зависят от предложенной оптимизации лечебной тактики в зависимости от степени операционного риска, снижающей частоту послеоперационных осложнений и больничной летальности в 2,8 раза, р<0,01.

2. За последние 50 лет отмечается неуклонный рост количества долгожителей в Западно-Сибирском регионе С 1959 по 2006 гг. количество долгожителей в структуре населения г. Тюмень увеличилось в 8,6 раза, коэффициент нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население — в 1,6 раза.

3. На основании разработанного алгоритма диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля, включающего рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия, хирургическая активность повысилась в 1,7 раза. Качество жизни улучшилось у большинства людей (64,6%) старших возрастных групп.

11

выводы

1. Среди хирургических заболеваний у людей старческого возраста преобладает желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит - в 35,4±3,2 % случаев (р<0,001) и в 1,3 раза чаще чем у долгожителей наблюдаются-варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность. Грыжи живота и геморроидальная болезнь встречаются- практически с одинаковой частотой: в 15,5±2,4% и 15,0±2,4% случаев у людей старческого возраста, у долгожителей соответственно - 15,4±1,6% и 16,9±1,6%, р>0,05.

2. Анализ динамики долгожительства в структуре населения* г. Тюмень за 19592006 гг. показал, что число долгожителей увеличилось в 8,6 раза. Удельный вес лиц старческого возраста и коэффициент нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население возрос в 1,6>раза.

3. Снижение качества жизни долгожителей обусловлено комплексом взаимо-отягощающих состояние больного хронических заболеваний (87,9±1,4%), трудностями в общении с окружающими людьми - 32,6±2,1%, в 29,3% случаев - утратой санитарно-гигиенических навыков, у 35,7% - снижением способности к самостоятельному передвижению:

4. Комплексная оценка тяжести состояния^ в предоперационном периоде с учётом балльной системы* прогноза операционного риска и дифференцированный выбор объёма хирургического вмешательства у больных старших возрастных групп достоверно (р<0,01) снижает в 2,8 раза частоту послеоперационных осложнений (от 34,6% до 12,3%) и госпитальной летальности (от 34,6% до 12,3%). Уровень риска от 1,5 до 6,5 баллов является показанием для проведения радикальных и условно-радикальных операций.

5. Особенности гемодинамики у гериатрических больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей заключаются* в увеличении минутного объёма крови и общего периферического сопротивления с одновременным снижением ударного объёма сердца.

6. Использование в практическом здравоохранении алгоритма диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля, включающего рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия, позволяет увеличить активное выявление хирургической патологии на 13,4%, повысить в 1,7 раза хирургическую активность и улучшить качество жизни у 64,6% людей старческого возраста и долгожителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Лечебно-профилактическим учреждениям.

Диспансерное наблюдение людей старших возрастных групп необходимо осуществлять согласно алгоритму диспансеризации (методические рекомендации «Организация хирургической помощи гериатрическим пациентам»), при этом плановый осмотр поликлинического хирурга должен быть не реже 1 раза в полгода, гериатра - 1 раз в месяц.

При госпитализации в стационар гериатрических пациентов необходимо учитывать тяжесть состояния в совокупности основной и сопутствующей патологии для выбора наиболее рационального лечения.

Следует обратить внимание, что наиболее частым хирургическим заболеванием у людей старческого возраста является желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит, у долгожителей - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

В предоперационном периоде у людей старших возрастных групп особенно важно до операции выявить скрытую недостаточность функции сердца и лёгких, поэтому необходимым является электрокардиографическое и спиро-графическоеобследование.

Перспективным методом подготовки больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей IV стадии к операции является применение гипербарической оксигенации (ГБО).

При неотложных хирургических вмешательствах рекомендуется проводить тщательную предоперационную подготовку; включающую постоянный мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой, свёртывающей систем, биохимии и газов крови; мероприятия по коррекции жизненно-важных органов.

Тактические вопросы решать консилиумом в составе хирурга, кардиолога и реаниматолога.

Полученные данные обосновывают необходимость внедрения в клиническую практику специализированных лечебных учреждений вышеописанных шкал с целью оптимизации лечебной тактики для улучшения результатов хирургического лечения и повышения качества жизни гериатрических больных.

II. Органам здравоохранения.

При планировании объема медицинской и социальной помощи населению города необходимо учитывать динамику роста количества людей старческого возраста и долгожителей; соответственно должны решаться вопросы кадровой политики и финансирования.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи необходимо в поликлиниках ввести должность врача-гериатра.

В крупных стационарах города рекомендуется организовать отдельные палаты для гериатрических больных.

Для углублённого изучения аспектов клинической геронтологии рекомендуется ввести в учебно-педагогический процесс на кафедрах медицинских вузов лекционный материал по гериатрической хирургии.

В геронтологическом центре г. Тюмень рекомендуется открыть отделение амбулаторной хирургии.

107