Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути совершенствования диагностики рака предстательной железы

На правах рукописи

Сидоров Игорь Томович

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003161399

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинский наук, профессор Пряничникова Мадина Башировна доктор биологических наук, профессор Торопова Надежда Ефимовна

Официальные оппоненты

доктор медицинский наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор биологических наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « Г» И-'С/сУ/иа/ 2007 г в « часов на заседании диссертационного совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА

Автореферат разослан} » & ^ /^¿¿¿^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

ИР Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы произошел значительный прогресс в развитии методов диагностики рака предстательной железы (РПЖ), который является самым часто встречающимся видом рака у человека за исключением опухолей кожи Улучшение диагностических возможностей стало реальностью в связи с внедрением в клиническую практику методов определения иммунохимиче-ских маркеров опухолевого роста и совершенствованием ультразвукового метода исследования Тем не менее, проблема рака предстательной железы содержит целый ряд нерешенных вопросов, касающихся диагностики, прогноза заболевания, риска его развития, показаний к оперативному лечению До сих пор высок процент позднего выявления РПЖ [Матвеев Б П , Бухаркин Б В , Матвеев В Б , 1999, Русаков И Г, 2004, Давыдов М И, Аксель Е М, 2006]

В повседневной жизни ранние стадии заболевания, как правило, не диагностируются Формально можно выделить высокий процент I и II стадии лишь у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у которых случайно выявлен рак [Шолохов В Н, 1999] По данным РОНЦ им Н Н Блохина, около 60% больных на момент начала лечения имеют метастатическое поражение лимфатических узлов или костей [Шолохов В Н , 1999] Ложноотрицательные данные об отсутствии экстрапростатического роста отмечаются у 40% (!) больных до выполнения простатэктомии [Лоран О Б , Пушкарь Д Ю , Франк Г А , 1999, Пушкарь Д Ю , 2003] даже в случае комплексного использования самых прогрессивных диагностических технологий Поэтому вопросы совершенствования диагностики рака предстательной железы стоят в ряду наиболее актуальных проблем отечественной медицины

Сегодня все программы диагностики рака простаты обязательно включают тщательно проводимое пальцевое ректальное исследование, определение простат-специфического антигена и трансректальное ультразвуковое исследование

Подозрение на рак предстательной железы является показанием к применению биопсии простаты Но даже предложенная для улучшения выявляемости рака простаты и широко используемая в последние годы секстантная биопсия (из 6 точек) дает 30-40% дожноотрицательных биопсий, в том числе у 25% пациентов с клинически значимой формой рака Прицельная биопсия, выполняемая в случае выявления опухоли в ходе ТРУЗИ, дает положительный результат лишь в 42% случаев Сочетание прицельной и секстантной биопсии улучшает выявляемость РПЖ[Соловов В А , Козлов С В, Торопова Н Е, 2005] Расширенный протокол биопсий (более 10 точек) дополнительно выявляет около 30% РПЖ [Eskicorapci S Y, Baydar D E, Akbal С et al, 2004, Pepe P, Aragona F, 2005] Вместе с тем, процент постпункционных осложнений, таких как бактериурия, гематурия, перфорация мочевого пузыря с экстравазацией мочи, абсцесс железы, диссеминация опухоли по пути проведения иглы, все еще остается достаточно высоким, а точность биопсийного материала далеко не всегда подтверждается послеоперационными результатами [Сат К, Yucel S , Türken L , Akdas А, 2002]

Все вышеизложенное диктует необходимость определения более строгих показаний к трансректальной мультифокальной биопсии и более широкого внедрения неинвазивных и малоинвазивных информативных методов Среди последних

значительное место отводится высокочувствительным иммунохимическим, имму-ногенетическим, иммунологическим исследованиям выявления ранних маркеров злокачественного роста

Из числа опухолевых маркеров иммунохимической природы простатспедифи-ческий антиген является наиболее изученным и широко используемым в клинической практике Этому антигену, экспрессия которого регулируется стероидными гормонами и их рецепторами, отводится большая роль в патогенезе РПЖ, благодаря его способности стимулировать рост стромальных и эпителиальных клеток простаты и способствовать микроинвазии опухолевых клеток. Будучи антигеном, ПСА вызывает целый каскад иммунологических сдвигов в организме больного, сопровождающихся нарушениями и развитием системной иммунодепрессии, усугубляемой влиянием гормонального дисбаланса, характерного для опухолевой патологии простаты [Портной А С, Гроздовская Ф JI, 1984], что в свою очередь благоприятствует развитию новообразования [Терещенко И П, 1983, Feldman М., 1989] Однако диагностическая и прогностическая значимость выраженных сдвигов иммунного и гормонального гомеостаза в процессе злокачественной трансформации остается неоднозначной

Очевидна и необходимость выявления факторов риска развития РПЖ для успешной борьбы с этим заболеванием Роль генетической предрасположенности как фактора риска развития РПЖ подтверждается разными данными, в том числе указывающими на то, что рак простаты встречается чаще у родственников больных этим заболеванием [Ohtake N, et al, 1998, Azuma H, et al, 1999,] Тем не менее, иммуногенетические исследования для диагностики РПЖ в клинической практике немногочисленны и нуждаются в дальнейшем развитии

В этой связи поиск путей совершенствования диагностики рака предстательной железы, основанный на изучении факторов патогенеза этого заболевания, представляется наиболее обоснованным

Цель работы. Целью настоящего исследования явилась оценка диагностической и прогностической значимости таких факторов патогенеза РПЖ как уровни ПСА, тестостерона, состояние лимфоцитов, обладающих естественной и специфической киллерной активностью, других параметров иммунного гомеостаза, выявление механизмов детерминированности РПЖ со стороны системы HLA у больных с разными гистоформами РПЖ, разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и разной гистоморфологической степенью злокачественности опухоли, определяемой по системе Gleason

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1 Проанализировать по литературным данным существующие диагностические алгоритмы при РПЖ в практике отечественного здравоохранения

2 Провести сравнительный анализ результатов иммунохимического, иммунологического, иммуногенетического и ультразвукового обследования больных доброкачественной гиперплазией (ДГПЖ) и раком простаты с точки зрения их диагностической значимости и изучить сопряженность исследуемых параметров с целью уточнения патогенеза РПЖ

3 Изучить механизмы и степень влияния HLA-антигенов-провокаторов и антигенов-протекторов на качество иммунного ответа и другие изучаемые параметры

у больных РПЖ с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и разной степенью злокачественности по системе ОЬавоп

4 Исследовать могут ли быть использованы для уточняющей диагностики и прогноза заболевания такие показатели как уровни общего и свободного ПСА, тестостерона, лимфоциты с киллерной активностью, количественные и качественные характеристики железы, полученные в ходе ТРУЗИ

5 Изучить отличительные особенности иммунного гомеостаза и вьмвить характерные отклонения в показателях иммунитета у больных раком простаты в соответствии с О-гистопатологической градацией и градацией опухоли по системе Иеазоп

Научная новизна исследования Впервые изучены изменения показателей системного иммунного гомеостаза у больных раком предстательной железы с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и разной суммой баллов по шкале Иеавоп

Впервые с использованием корреляционного анализа исследован характер сопряженности изменений содержания и активности иммунокомпетентных клеток, уровней простатспецифического антигена, тестостерона и эхографические характеристики железы, которые могут быть оценены количественно, у больных раком простаты, больных ДГПЖ и здоровых мужчин

Обнаружены характерные только для РПЖ взаимные соответствия изменения факторов, играющих важную роль в патогенезе этого заболевания содержания лимфоцитов с естественной киллерной активностью с уровнями общего, свободного ПСА и тестостерона, а также тестостерона с содержанием цитотоксических Т-лимфоцитов

Впервые показано, что самый высокий процент носительства гена провокатора НЬА В\у4 (100%) наблюдается у больных высокодифференцированной адено-карциномой Выявлено, что при криброзном раке, отличающимся неблагоприятным течением, регистрируется самый высокий процент измененных эхограмм предстательной железы

Установлено, что у больных раком простаты абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом естественных киллеров и уровни общего и свободного ПСА в крови увеличиваются по мере снижения степени дифференцировки опухолевых клеток

Научно-практическая значимость работы На основании комплексного сравнительного изучения уровней простатспецифического антигена, тестостерона, НЬА-профиля, а также иммунологических и эхографических характеристик у больных злокачественными и доброкачественными опухолями простаты, и здоровых лиц определен комплекс лабораторных исследований, позволяющий улучшить диагностику РПЖ, дополнить информацию на этапе уточняющей диагностики, определить риск развития рака простаты, прогнозировать течение заболевания

Результатами большого числа исследований и стандартными методами статистического анализа показана целесообразность введения в алгоритм обследования больных с подозрением на рак простаты, а также в алгоритм скрининга НЬА-антигенов-провокаторов НЬА В\у4 и НЬА В13 и антигенов-протекторов НЬА В8 и НЬА А1

На основании проведенного иммунологического исследования установлено, что содержание в крови лимфоцитов с фенотипом естественных киллеров имеет диагностическую и прогностическую информативность у больных раком простаты с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и с разной суммой баллов по шкале вказоп

Характерные исключительно для больных раком простаты взаимные соответствия изменений таких важных патогенетических факторов как уровень ПСА и ЕК-клеток, а также тестостерона, ЕК-клеток и ЦТЛ указывают на необходимость более детального изучения этих закономерностей Выявленные закономерности позволяют расширить представления о патогенезе рака простаты и разработать дополнительные надежные диагностические критерии

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты использованы при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии и оперативной нефрологии, онкологии, и кафедре патологии и морфологии Самарского медицинского института «Реавиз», а также при составлении методических пособий и разработок для клинических ординаторов и интернов

Основные положения диссертации используются в диагностических целях в отделении урологии МСЧ №1 г Самары, в отделе клинических лабораторных исследований Самарского областного клинического онкологического диспансера

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение в проведении научных исследований на кафедре урологии и оперативной нефрологии Самарского государственного медицинского университета Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 В дифференциальной диагностике рака предстательной железы целесообразно учитывать не только данные ПРИ, ПСА и ТРУЗИ, но и ряд иммунологических и иммуногенетических критериев

2 Уровни общего и свободного ПСА, плотность ПСА и содержание ЕК-клеток, а также эхографические характеристики железы изменяются в соответствии с С-гистопатологической градацией и градацией опухоли по системе 01еа50п, поэтому могут быть использованы как критерии уточняющей диагностики рака предстательной железы и прогноза этого заболевания

3 НЬА-антигены Вш4 и В13 детерминируют высокий риск развития рака простаты через модуляцию иммунного ответа

4 Развитие РПЖ приводит к активной перестройке иммунного гомеостаза организма больного, происходящей на фоне общего дефицита популяции зрелых Т-лимфоцитов и ее цитотоксического пула, и функционального истощения этих клеток

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены в 13 печатных рабочих (из них 8 центральной печати) и доложены

• на научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (Самара, 2003),

• на ежегодной конференции Межрегиональной Диагностической Медицинской ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2003),

• на III съезде иммунологов России (Екатеринбург, 2004),

• на конференции «Дни Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина в Самарской области» (Самара, 2005),

• на областном Дне онколога, посвященном работе Самарского онкологического диспансера (Самара, 2006),

• на заседании областного общества урологов, посвященном федеральной программе «Мужское здоровье» (Самара, 2007)

• на объединенном заседании кафедр урологии и оперативной нефрологии СамГМУ, онкологии СамГМУ, урологического отделения МСЧ №1 г Самары (Самара, 2007)

Печатные работы опубликованы также в материалах VII Российского онкологического конгресса (Москва, 2003 г), в журнале «Физиология и патология иммунной системы» (т 5, №2, 2003 г ), Вестнике Самарского государственного университета (т 58, №8, 2007), В журнале «Новости клинической цитологии России (т И, №3-4, 2007)

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа включает «Введение», главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», 4 главы собственных исследований, «Обсуждение и заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Диссертация изложена на 197 страницах, иллюстрирована 50 таблицами, 18 рисунками Библиографический указатель содержит 264 источника, из них 67 на русском языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования был основан на понимании факта, что ПСА, обладая антигенной активностью, вызывает каскад иммунологических изменений в организме больного Гиперэкспрессия этого антигена приводит к антигенно-структурной и иммунной перестройке гомеостаза организма Состояние системы иммунитета усугубляется помимо этого еще и гормональным дисбалансом и метаболическими нарушениями со стороны стероидных половых гормонов яичек и коры надпочечников, гормонов аденогипофиза, простагландинов, внутриклеточных цАМФ, сопровождающих развитие дисгормональных опухолей простаты (рака и аденомы) [Портной АС, Гроздовская ФЛ, 1984], а формирующаяся иммуноде-прессия, в свою очередь, благоприятствует развитию новообразования Работая над дизайном исследования, мы приняли во внимание, что элементы и звенья иммунитета находятся под генетическим контролем системы НЬА [Алексеев ЛП, 1988, Яздовский В В, Хаитов Р М, 1998], и носительство определенных Н11А-генов и соответствующих им антигенов модулируют иммунный ответ, определяя его качество Следовательно, наследование определенных НЬА-генов (и их антигенов) пациентами с патологией простаты может обусловливать у них иммунные нарушения и иметь решающее значение в возникновении, течении и исходе заболевания

Характеристика обследованного контингента. Для решения поставленных задач были обследованы 345 мужчин, из них 316 пациентов в возрасте от 31 до 88

лет, жители г Самары и Самарской области, направленных на обследование в Самарский диагностический центр, Самарский областной онкологический центр и МСЧ № 1 г Самары по поводу заболеваний предстательной железы

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, которое включало анализ жалоб и анамнеза, пальцевое ректальное исследование, надлонное и трансректальное ультразвуковое исследование Из числа больных, направленных на ультразвуковое обследование простаты, биопсию выполняли только тем пациентам, которые имели те или иные сомнительные признаки для исключения рака простаты Таким образом, пациенты с патологией простаты, включенные в данную диссертационную работу, относились к категории наиболее сложных больных в дифференциально-диагностическом плане Всем обследованным нами пациентам была выполнена биопсия железы В контрольной группе биопсию не производили

У всех больных результаты клинического, эхографического и лабораторного обследования сопоставляли с результатами гистологического исследования ткани ПЖ Гистологическое исследование проводили путем парафиновой проводки био-птатов с дальнейшей окраской срезов гематоксилин-эозином и их визуализации при помощи оптической системы Optiphot-II фирмы Nikon (Япония) Для гистологической классификации опухолей ПЖ использовали классификацию [Краевский Н А, Смольянников А В , Саркисов Д С , 1993], и шкалу степени злокачественности, предложенную Gleason D F в 1974 г [Gleason D F, Mellmger G Т, 1974]

Всем пациентам определяли концентрацию сывороточного общего ПСА и проводили комплексное иммунологическое обследование, включавшее 20 параметров, 202 пациентам проводили типирование HLA -антигенов I класса (локусы А и В), у 124 пациентов определяли уровень тестостерона в сыворотке крови, 160 пациентам определяли свободный ПСА и общий ПСА и их отношение

Контрольную группу составили 29 здоровых мужчин от 29 до 65 лет, не имевших жалоб, а также клинических и эхографических изменений простаты Все мужчины контрольной группы прошли полное клиническое, ультразвуковое и лабораторное обследование, за исключением биопсии В качестве контрольной группы при анализе HLA-антигенов I класса использовали дополнительно данные 403 здоровых доноров-мужчин, полученные на Самарской областной станции переливания крови

По результатам гистологического заключения все пациенты были разделены на 2 группы больные раком простаты -110 человек и больные доброкачественной гиперплазией на фоне хронического простатита (ДГПЖ+ХП) - 206 человек Распределение больных в соответствии с гистологическим заключением представлено в таблице 1

У больных РПЖ были следующие морфологические варианты рака обычная аденокарцинома (у 67 человек), мелкоацинарная аденокарцинома (у 30 человек), крупноацинарная аденокарцинома (у 4 человек), светлоклеточный рак (у 3 человек), криброзный рак (у 6 человек).

В группе больных РПЖ выделяли подгруппы в соответствии с G- гистопа-тологической градацией пациенты с G1 (высокодифференцированная опухоль) -10 человек, пациенты с G2 (умереннодифференцированная опухоль) - 46 человек,

пациенты с G3-4 (низкодифференцированная и недифференцированная опухоль) -34 человека В группе больных РПЖ выделяли также подгруппы в соответствии с морфологическим градированием аденокарциномы по Глисону пациенты с суммой Глисона от 2 до 4 - 6 человек, пациенты с суммой Глисона от 5 до 6 - 21 человек, пациенты с суммой Глисона 7-22 человека, пациенты с суммой Глисона от 8 до 10 - 16 человек Ультразвуковая диагностика. Надлонное и трансректальное ультразвуковое исследование выполняли опытные специалисты на ультразвуковых аппаратах Toshiba-140 (Япония), Aloka-630 (Япония), В&К-2002 (Дания), Logiq 500 PRO (США) датчиками на 3,5 MHz и трансректальными датчиками на 7,5 MHz Трансректальную биопсию ПЖ под ультразвуковым контролем производили на аппарате В&К-2002 (Дания) с помощью биопсийного автомата Biopty фирмы Bard (США), иглами UNICOR фирмы COOK (США) диаметром 18GA С помощью трансректального ультразвукового исследования определяли размер и объем железы, симметричность ее отделов и семенных пузырьков При выявлении фокальных изменений оценивали их размер, локализацию, эхогенность, эхоструктуру Из заключений ультразвукового обследования пациентов мы выделили 13 ведущих параметров, которые подвергали статистической и математической обработке форма железы, продольный размер, переднезадний размер, объем железы, наличие новообразований и их количество, неоднородность эхоструктуры, повышенная эхогенность, пониженная эхогенность, смешанная эхогенность, наличие кальцификатов и их количество, целостность капсулы (нарушена / не нарушена), нечеткие контуры железы, неровные контуры железы

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по группам в соответствии с гистологическим заключением

Группы обследованных Возраст, лет Кол-во человек Варианты гистологических заключений и дополнительные гистологические Кол-во человек

пациентов абс % характеристики абс %

Больные РП 53-86 110 34,82 Обычная аденокарцинома 67 60,9

Мелкоацинарная аденокарцинома 30 27,3

Крупноацинарная аденокарцинома 4 3,6

Криброзный рак б 5,5

Светлоклбточный рак 3 2,7

Высокодифференциров рак 10 11,1

Умереннодифференциров рак 46 51,1

Низкодифферевдиров и недифференци-рован рак 34 37,8

Больные ДГП+ХП 38-80 206 65,18 Атрофические изменения Простаты 21 10,19

Постатрофическая гиперплазия 12 5,82

Метаплазия 19 9,22

Участки дисплазии 48 23,3

Участки дисплазии высокой степени 7 3,39

Методы лабораторной диагностики. Иммунологические исследования

Субпопуляции лимфоцитов периферической крови больных и здоровых лиц оценивали по уровню экспрессии мембранных антигенов CD3, CD4, CD8, CD 19, CD 16, HL A DR, CD95 с использованием прямо меченных ФИТЦ МКАТ серии ИКО («БиоМедСпектр», Москва), лазерного проточного цитофлюориметра EPICS XL (Coulter Beckman, США) и FACS Calibur (Becton Dickmson) [Darzynkiewicz Z, Crissman H A, 1999]

Уровни сывороточных иммуноглобулинов A, G, M классов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini с использованием наборов моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам производства НИИ эпидемиологии и микробиологии, Н-Новгород

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) («Индикатор», Москва) и учетом на спектрофотометре при длине волны 450 нм

Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов периферической крови проводили по методу А Н Маянского [Маянский А Н, Пикуза О И, 1993] с использованием латекса, устанавливая процент клеток, фагоцитирующих частицы (ФП) Определение степени активности кислородзависимых систем фагоцитов проводили методом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) и по уровню лизосомально-катионных белков СДКБ) нейтрофилов с окрашиванием 0,1% раствором бромфенолового синего

Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана и выражали в единицах СН50 Интенсивность гемолиза регистрировали фотометрически при 540 нм Активность компонентов комплемента CI - С5 исследовали методом гемолитического титрования с использованием коммерческих тест-наборов НПО «Биомед», Пермь

Концентрацию сывороточного общего ПСА и свободного ПСА определяли на автоматизированном анализаторе Cobas Core с использованием тест-систем Cobas Core PSA Total EIA и Cobas Core PSA Free EIA компании Roche (Швейцария), калибраторов и контрольных образцов Рассчитывали соотношение концентраций ШСА и tnCA, которое выражали в процентах За дискриминационную концентрацию ПСА принимали 4 нг/мл Величину cut off («отсекающее» значение») для соотношения f/tnCA определяли на основании полученных данных, принимая во внимание, что в диапазоне величин соотношения f/tflCA от 0 до 15% вероятность злокачественных опухолей очень высока [Leung Н Y et al, 1997, Luboldt H J, 2001]

Концентрацию тестостерона определяли в сыворотке после центрифугирования крови, взятой из локтевой вены Для проведения анализа использовали коммерческие тест-системы для количественного определения тестостерона иммуно-ферментным методом производства Алькор-Био (С -Петербург) Оптическую плотность в лунках измеряли на многоканальном спектрофотометре Multiscan Plus (Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм

Определение антигенов гистосовместимости I класса Для определения среди больных и здоровых ассоциативного носительства HLA-антигенов I класса

применяли микролимфоцитотоксический тест (ЛЦТТ) [Terasaki Р , McClelland J, 1964] ЛЦТТ выполняли в камерах Терасаки В работе использовали гистотипи-рующую HLA А,В - панель и набор сывороток антилейкоцитарных HLA А,В,С гистотипирующих СПб-2 и Спб-3, комплемент CL3 III (Республиканский центр иммунологического типирования тканей, Межрегиональный центр иммуногенети-ки и гистотипирующих реагентов «Гисанс», Санкт-Петербург)

Методы статистической обработки результатов. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических пакетов Statistica 6,0, SPSS 11,5 Определяли дескриптивные статистические данные среднее выборочное значение (М), стандартную ошибку (m), диапазон значений выборки (mm - max) Определение значимости различий более двух выборок, данные которых имели количественное выражение, проводили с использованием параметрического Anova теста и непараметрического Kmskal-Walhs теста с последующим проведением апостериорных Post Hok тестов Тьюки (попарное сравнение) Определение значимости различий двух выборок, данные которых имели количественное выражение, проводили с использованием критерия U-Манна-Уитни Определение значимости различий выборок, данные которых имели качественное выражение, проводили с использованием %2 или точного метода Fisher Определение тесноты связи признаков внутри исследуемой группы проводили с использованием метода ранговой корреляции (г) Спирмана Коэффициент ранговой корреляции г Спирмана является непараметрическим аналогом классического выборочного коэффициента корреляции

Визуализацию многовходовых таблиц сопряженности проводили с помощью многомерного корреспондентского анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ уровней изоформ ПСА, тестостерона, эхографиче-ских характеристик железы и показателей иммунного гомеостаза у больных раком и аденомой предстательной железы.Наши исследования показали, что уровень общего ПСА, вне всякого сомнения, является одним из основных критериев, позволяющих дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли предстательной железы (ПЖ) У пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ уровень общего ПСА в среднем в 3,9 раза превышал контрольный, а у больных РПЖ - в 26,7 раза В среднем уровни ПСА больных раком оказались в 6,8 раза выше, чем у больных ДГПЖ+ХП (таблица 2) Несмотря на то, что только у 47,6% больных ДГПЖ на фоне хронического простатита уровень общего ПСА не превышал дискриминационный, а у 18% больных РПЖ - был ниже такового, разница в концентрациях этого антигена у больных аденомой на фоне простатита и раком была значительной и достоверной И все-таки «серую зону» значений ПСА пополнили данные 52,4% больных ДГПЖ+ХП и 18% больных РПЖ Определение свободной фракции ПСА и коэффициента f/t ПСА в группах больных и здоровых мужчин с целью улучшения дифференциальной диагностики, особенно в «серой зоне», выявило статически достоверные различия у больных аденомой и раком простаты, как в отношении свободной фракции ПСА, так и f/t ПСА При этом не было выявлено значимых различий в уровнях f ПСА у здоровых мужчин и страдающих аденомой в сочетании с хроническим простатитом У больных раком про-

статы абсолютные значения свободной фракции ПСА были заметно выше, чем в других сравниваемых группах Этот феномен не вполне понятен, поскольку при злокачественном росте в простате уменьшается протеолитическое расщепление ПСА (т е уменьшается процесс образования свободной фракции ПСА) по сравнению с нормальной железой Следовательно, относительная доля 5 ПСА при раке уменьшается Именно по этой причине коэффициент Ш ПСА у больных РПЖ значительно ниже, чем у здоровых и больных аденомой [Ьетопеп I, е! а1, 1993] Вероятнее всего, при раке уменьшается именно доля свободной фракции ПСА по отношению к общему количеству ПСА, но абсолютные значения £ ПСА при злокачественной трансформации простаты могут быть выше, чем при нормальной или ги-перплазированной железе

Таблица 2

Показатели изоформ ПСА и тестостерона у здоровых, больных ДГПЖ + ХП и больных РПЖ

Параметры Контрольная группа Больные ДГПЖ + ХП Больные РПЖ

М±ш mm-max М±т min-max М±т mm-max

ШСА нг/мл 1,97±0,4 0,5-4,3 7,71±0,89 0,5-127,4 52,57±6,6 0,5-370,5

£ПСА нг/мл 0,09±0,02 0,05-0,17 1,36±0,15 0,13-7,69 6,67±2,09 0,5-75,8

СШСА 0,9 та 0,0-4,0 0,67±0,19 • 0,02-12,5 0,21±0,04 0,02-1,0

Тестостерон 15,2±1,04 0,32-41,6 12,62±0,69 0,00-34,44 9,74±0,78 0,20-23,09

Средний показатель f/t ПСА составил в группе больных раком - 0,21, в группе больных аденомой на фоне хронического простатита - 0,67, в контрольной группе - 0,91 Различия в коэффициентах f/t ПСА в разных группах при множественном сравнении носили достоверный характер, что позволяет использовать показатель f/t/ ПСА как диагностический критерий Но, оказалось, что если пользоваться рекомендуемой величиной cut off 0,15, то 40% больных РПЖ не будут выявлены, а 45,9% больных ДГПЖ+ХП будут ошибочно отнесены к категории онкологических больных По мнению специалистов РОНЦ им Н Н Блохина и других авторов [Huber Р R et al., 1997, Prestigiacomo A F et al, 1996], которое мы разделяем, этот параметр имеет свои недостатки

Что касается определения концентрации тестостерона в крови здоровых мужчин, больных аденомой и раком простаты, то наиболее низкие концентрации этого гормона были выявлены у больных РПЖ У больных раком ПЖ средний уровень тестостерона был на 40% ниже уровня здоровых и на 23% ниже уровня больных аденомой простаты

Параллельно иммунохимическому определению изоформ ПСА и тестостерона нами проведен анализ количественных данных из заключений ТРУЗИ Средние показатели продольного и переднезаднего размеров железы в группах больных злокачественными и доброкачественными новообразованиями простаты практически не различались и были больше, чем в контрольной группе Показатели объемов железы были у больных РПЖ достоверно на 46,2% выше, чем у здоровых мужчин

и на 13% выше, чем у больных ДГПЖ+ХП Рассчитанные на единицу объема железы значения плотности ПСА (dTICA), которая наряду с уровнем общего ПСА и f/t ПСА рекомендуется в качестве дифференциально-диагностического критерия [Benson M С, Wang IS et al, 1992, 1993], оказались действительно весьма ценными, несмотря на более высокие, чем описанные в литературе показатели dnCA у больных аденомой на фоне хронического простатита У больных РПЖ этот показатель (1,33 нг/мл см3) достоверно превышал в 5,3 раза показатель больных ДГПЖ+ХП (0,25 нг/мл см5) и в 14,8 раз - контрольный показатель здоровых лиц (0,09 нг/мл см3)

При cut off 0,15-17,5% больных РПЖ будут пропущены, а 33,8% больных ДГПЖ + ХП - ошибочно отнесены к онкологическим больным Если же учитывать одновременно fflCA и ёПСА, то пропуск случаев РПЖ составит лишь 7%, а лож-ноположительных результатов в группе больных ДГПЖ + ХП будет 27,3% Таким образом, сочетанное определение (ПСА и dlICA поднимает чувствительность выявления РПЖ до 93%.

Из семи описательных эхографиеских характеристик железы, выбранных нами из заключений ТРУЗИ для сравнения в группах больных с доброкачественными и злокачественными опухолями простаты (форма железы, наличие новообразований, степень кальцификации, наличие гипоэхогенных зон в железе, целостность капсулы железы, четкость/нечеткость контуров железы, ровность/бугристость контуров железы), по четырем из них имели место достоверные различия, выявленные методом Фишера Наиболее значимыми в дифференциально-диагностическом плане оказались такие эхографические характеристики железы как наличие в ней гипоэхогенных зон, нарушение целостности ее капсулы, нечёткость её контуров, бугристость (неровность) eé контуров Гипоэхогенные участки в эхограмме больных РПЖ отмечались в 47% случаев, а у больных ДГПЖ+ХП - в 2 раза реже Признаки нарушения капсулы железы имели 38% больных РПЖ, у больных ДГПЖ+ХП нарушения капсулы отмечались в 5,6 раз реже Нечеткие контуры железы обнаружены в эхограмме 62% больных РПЖ, а у больных ДГПЖ+ХП — в 2 раза реже Неровные, бугристые или зазубренные контуры железы имели 83% больных РПЖ, а больные ДГПЖ+ХП - в 1,4 раза реже Из-за отсутствия более четких дифференциально-диагностических эхографических критериев, реальная ценность метода ТРУЗИ заключается в возможности визуализации зон пункций для дальнейшего морфологического исследования

Одним из важнейших критериев реактивности организма в условиях патологического процесса, в частности опухолевого, является изменение иммунного го-меостаза. В случае рака предстательной железы системная иммунодепрессия усугубляется метаболическими нарушениями и гормональным дисбалансом в организме больных

В соответствии с результатами, полученными в ходе исследования, у больных раком простаты наблюдали достоверное снижение (на 18%) содержания в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и их цитотоксический субпопуляции (CD8+) (на 29%) Кроме того, на лимфоцитах была заметно (на 44,6%) снижена экспрессия активационного маркера HLA DR , что свидетельствует о функциональном истощении Т- и В- лимфоцитов и, вероятнее всего, других, кроме В-, ан-

тигенпрезентирующих клеток Содержание естественных киллеров у больных раком очень широко варьировало, но в среднем по группе соответствовало норме

Несмотря на то, что согласно данным литературы при злокачественных новообразованиях наблюдается количественная недостаточность фагоцитирующих клеток [Хаитов Р М с соавт , 1995], нам не удалось выявить существенные изменения содержания нейтрофилов ПК или понижения их функциональной активности Уровни иммуноглобулинов класса в были у больных РПЖ достоверно более высокими (на 24%), чем в контрольной группе, а активность 4-го компонента комплемента - более низкая Таким образом, выявленные иммунные нарушения у больных раком предстательной железы носят характер, отражающий общие изменения иммунного гомеостаза, свойственные опухолевому процессу (таблица 3)

Таблица 3

Показатели иммунограмм здоровых лиц, больных ДГПЖ+ХП и больных РПЖ

Параметры Контрольная группа Больные ДГПЖ + ХП Больные РПЖ

М±ги mm-max М±т mm-max М±т mm-max

CD8,% 26,48±1,71 8,0-40,0 19,14±0,64 1,0-47,0 18,75±0,85 3,0-46,0

CD 16,% 12,69±1,18 3,1-21,0 11,70±0,54 0,8-37,4 12,62±0,84 1,0-44,3

CD3,% 68,179±1,95 47,9-88,3 54,97±1,35 8,1-91,8 55,82±1,79 17,7-92,7

CD4,% 40,01±1,97 16,0-53,0 38,01±0,99 3,0-77 38,16±1,35 16,0-62,0

CD 19,% 5,31±0,73 1,4-11,8 4,76±0,29 0,7-19,3 5,95±0,58 0,5-31,3

CD95,% 2,20±0,39 1,5-3,3 2,81±0,47 0,6-19,1 2,26±0,62 0,4-14,9

HLA DR,% 8,46±1,04 3,0-17,0 4,59±0,31 0,0-21 4,69±0,43 1,0-21,0

IgA, г/л 2,78±0,34 0,8-8,0 3,33±0,19 0,4-10,4 3,05±0,22

IgM, г/л 1,26±0,16 0,52-3,6 1,40±0,10 0,36-6,6 1,17±0,11 0,11-5,2

IgG, г/л 10,62±0,86 6,0-26,0 14,24±0,44 6,0-40,0 13,16±0,61 1,0-28,0

цик,% 20,53±3,22 5,8-40,3 13,79±1,02 0,0-49,0 14,59±1,44 0,0-48,1

ФАГ,% 58,46±3,23 33,0-73,0 66,7± 1,62 28,0-98,0 66,09±2,4 25,0-94,0

нст,% 72,44±2,68 45,0-90,0 70,48±1,35 20,0-95,0 74,50±1,67 31,0-94,0

ЛКБ, ед 1,19±0,02 1,09-1,43 1,24±0,01 1,00-1,76 1,21±0,01 1,0-1,48

Комплемент,'%гем 47,53±2,99 27,0-66,0 48,68±0,92 1,00-78,0 48,41±1ДЗ 17,0-65,0

С1,% гем 38,0±2,22 20,0-50,0 36,59±0,87 5,0-50,0 36,93±1,46 5,0-50,0

С2,% гем 12,0±1,45 10,0-30,0 11,01±0,45 5,0-40,0 11,3±0,62 5,0-30,0

С3,% гем 28,67±2,91 10,0-40,0 22,54±1,03 5,0-40,0 22,19±1,40 5,0-40,0

С4,% гем 27,67±2,33 10,0-40,0 20,99±0,88 5,0-40,0 21,93±1,33 5,0-40,0

С5,% гем 30,67±2,67 10,0-40,0 25,79а:0,99 5,0-40,0 27,63±1,43 5,0-50,0

Однако для оценки диагностической значимости выявленных нарушений не было основания Оказалось, что у больных доброкачественной гиперплазией простаты на фоне хронического воспаления изменения в клеточном, гуморальном звеньях и системе комплемента были аналогичными Даже степень изменений была практически такой же В этой связи мы сочли целесообразным провести иммунологические исследования, связанные с системой НЬА, и изучить сопряженность звеньев и элементов иммунной системы, антигенов гистосовместимости, ассоции-

рованных с риском РПЖ, уровней изформ ПСА, тестостерона и эхографических характеристик железы

Результаты иммуногенетического обследования больных аденомой и раком простаты. В 2000 г было установлено, что носители антигена НЬА В\у4 более чем в 7 раз подвержены риску развития рака простаты Носительство НЬА В\у4 часто сопряжено с носительством антигена В13, который обладает также провокационными свойствами в отношении РПЖ Кроме того, у больных РПЖ достоверно редко встречается НЬА А1 и В8, гены которых часто наследуются вместе, обеспечивая защиту своим носителям [Торопова Н Е с соавт, 2000, 2002] Проведенные нами исследования подтвердили, что наиболее значимыми в дифференциально-диагностическом плане являются НЬА В-«4, В13, В8, А1 При этом была обнаружена достоверность различий встречаемости НЬА-антигенов В12 и А10 у больных раком и аденомой простаты У последних антигены В12 и А10 встречались значительно чаще Более того, в группе больных раком простаты НЬА В\у4 достоверно коррелировал только с антигеном В13 В группе больных доброкачественной гиперплазией в сочетании с хроническим простатитом было обнаружено достоверное сочетание НЬА В\у4 с восемью различными антигенами локусов А и В, а в обобщенной группе, включающей всех пациентов и здоровых мужчин, - даже с одиннадцатью. Эти результаты убедительно подтверждают предположение о том, что больные аденомой и хроническим простатитом являются гетерозиготными по НЬА В«4 в отличие от гомозиготных по НЬА В\¥4 больных раком простаты Среди мужчин, страдающих раком простаты, гетерозиготными по НЬА Вт*г4 могли быть те, кто имел ген-провокатор В13, наследуемый вместе с В\у4, скорее всего по причине неравновесного сцепления О неравновесном сцеплении В13 с Втл<4 свидетельствует тот факт, что антиген В13 встречается только одновременно с В\у4 и в группе больных раком, и в группе больных аденомой простаты, и у здоровых лиц, тогда как В\у4 наследуется и самостоятельно без В13 Проведенный кросс-табуляционный анализ показал, что носительство антигенов В\у4 и В13 достоверно не связаны с эхографическими характеристиками железы, подозрительными в отношении злокачественного новообразования Было доказано, что НЬА В\у4 и В13 являются ключевыми с точки зрения их влияния на параметры иммунного гомео-стаза, детерминируя развитие патологии простаты через модуляцию противоопухолевого иммунитета в ответ на гиперсекрецию ПСА

Выявлено, что носительство НЬА В\у4 у больных раком простаты достоверно обусловливает развитие дефицита общих зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+) и Т-лим-фоцитов с хелперной активностью (СБ4+), а также сокращение пула естественных киллеров (СО 16+) У носителей В\у4 - больных РПЖ, повышается концентрация антител (^в) в крови, наблюдается тенденция усиленной продукции ПСА, увеличения плотности ПСА и уменьшения индекса до дискриминантного уровня, соответствующего злокачественности процесса Аналогичный анализ у больных ДГПЖ+ХП подтвердил провокационную в отношении патологии простаты роль В\у4 у своих носителей (рис 1)

Больные раком - носители антигена В13, ген которого наследуется вместе с В\у4, имели подобный набор измененных Т-кяеточных показателей, характерных для В\у4-позитивных больных Вместе с тем у носителей антигена В13 отмечались

низкие уровни общего ПСА и его свободной фракции, а также нормальные объемы железы В то же время больные аденомой простаты и хроническим простатитом -носители НЬА В13 отличались повышенной плотностью ПСА, значение которой соответствовали злокачественному характеру опухоли, дефицитом естественных киллеров, а содержание Т- и В-лимфоцитов у них, напротив, было выше, чем у В13-негативных и В\у4- позитивных больных этой группы

лдаиом* простаты

ТШЗГг (ПС*!

. ТМ'ЮСтрыг

{

>---№8.1. _»

1ЯСА» ОГК» I

тт

Рис 1. Детерминированность изменений иммунных параметров у носителей НЬА-факторов, ассоциированных с развитием рака простаты

Таким образом, провокационное влияние, определяющее риск РПЖ, у антигена В13, ген которого наследуется совместно с В\\г4, выражено несколько слабее, чем у Bw4

Отсутствие НЬА А1 у больных РПЖ было достоверно сопряжено с высоким уровнем свободного и общего ПСА, более низким уровнем тестостерона в крови, более высокой концентрацией антител класса Э и дефицитом Т-хелперных клеток (С04+), снижением активности Т- и В-лимфоцитов (и, возможно, антигенпрезен-тирующих клеток), несущих НЬА БЕ., а также снижением фагоцитарной активности нейтрофилов У больных ДГПЖ+ХП носительство НЬА А1 подтверждало его протективную роль и сопровождалось более низкими (почти в 2 раза) концентрациями общего и свободного ПСА, и более высоким содержанием Т-хелперов в отличие от НЬА А1-негативных больных ДГПЖ+ХП Носители НЬАВ8 - больные раком предстательной железы имели достоверно меньший объем железы и более низкую концентрацию общего ПСА в крови, чем больнее раком ПЖ, в фенотипе которых НЬА В 8 отсутствовал

Анализ индивидуальных НЬА - профилей и многомерный корреспондентский анализ показали, что больные РПЖ отличаются от больных ДГПЖ+ХП и здоровых мужчин максимальным набором и частотностью генов - провокаторов (и соответствующих им антигенов) и минимальной частотностью генов — протекторов (и соответствующих им антигенов) Определение комбинации антигенов-провокаторов

НЬА 1^4, В13 и аши генов-протекторов А1 и В К позволяет оценить степень риска развития РПЖ И является перспективным методом для рая ней диагностики этого заболевания (рис. 2). Этот прием оказывается особенно ценным н случае отрицательного результата биопсии ПЖ при изменении хотя бы одного из параметров, выявляемых при стандартном обследовании пациента с помощью ПРИ, ПСА, ТРУЗИ, определяя необходимость повторной биопсии.

-г мммммммммм11м<шм1миим«а*мм

-3 -2.5 -2 -15 -1 -0 5 0 Ой 1 15 2

¡'т\ 2. Многомерный корреспондентский .1 н 11.1 г'з встречаемыми комбинаций Н1.А В№4, В13, А1.В8 У здоровых лиц, больных РПЖ и ДГПХ+ХП, отражающий возможность дифференциальной диагностики рака предстательной железы с помощью антигенов гистосовместимосгн [ класса

Сопряженность изучаемых параметров у больных аденомой п раком простаты. Изучение с помощью корреляционного анализа сопряженности эх01рафи-ческих параметров железы с уровнями изо форм ПСА, тестостерона и показателей иммунитета у здоровых лиц и пациентов, страдающих доброкачественными и злокачественными заболеваниями простаты, позволило обнаружить целый ряд скрытых связей, отражающих разные патогенетические механизмы реагирования системы иммунитета на гиперсекрсцию простатепецифического антигена в разных группах больных.

У здоровых мужчин при низкой степени активности иммунной системы такие показатели как ПСА и тестостерон не образуют Корреляционных связей ¡¡и между собой, ни с одним каким-либо показателем, включая иозраст. В группах больных опухолями простаты именно эти показатели определяют взаимные соответствия изменений иммунного гомеостаза в организме.

У больных раком и аденомой простаты количество взаимных соответствий изменений иммунологических параметров, оикомаркеров, тестостерона и эх о графических характеристик железы многократно возрастает по сравнению с контролем: в 13 и 16 раз соответственно. Это свидетельствует о работе всех звеньев и элементов иммунной системы у больных с выраженной нагрузкой. Причем активи-

зация иммупорсактивност» идет на фоне дефицита, зрелых Т-лимфоцита в (CD3+) и субпопуляции цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), пребывающих в состоянии функционального истощения (экспрессия маркера HLA DR сокращена почти в 2 раза). У больных ДГПЖ+ЗШ активационный маркер экспрессируется в основном В-лимфоцитами (прямое сопряжение уровней HLA DR и содержания В-лимфоцитов), по формирование полноценного гуморального иммунного отпета может страдать по причине готовности активированных В-лимфоцитов к апоптозу (прямые спряжения маркера CD95 с содержанием В-лимфоцитов И уровнем экспрессии HLA DR).

У больных раком предстательной железы акгивационный маркер HLA DR находится к обратной взаимозависимости со зрелыми Т-лимфоцитами и их хелнерпой субпопуляцией, что указывает на снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и сложности в реализации обеих форм иммунного ответа.

Поскольку изменение Содержания ЦТЛ и ЕК происходит одной а правлен о, в отличие от такового у здоровых мужчин, то развитие дефицита ЦТЛ у больных раком плохо компенсируется или не компенсируется со стороны естественных киллеров.

Сходство взаимных соответствий изменений эхо графических показателей железы (размеры, объем, степень кальцификации) с уровнями изоформ ПСА и индекса ПСА при аденоме и раке простаты свидетельствует от общности патологических механизмов этих заболеваний на определенном этапе (рис. 3). Вместе с тем, больных аденомой простаты на фоне хронического простатита, В числе показателей, выявлены сопряженности изменении изучаемых параметров, которые характерны только для больных раком и не проявляются в группах здоровых лиц и взаимное соответствие изменения которых наблюдается исключительно у боль-

2 i --\—-f ■ПСА ;

_т< . ;

V v L. пик

Рис. 3, Сопряженность эх о графических параметров железы с уровнями ПСА, тестостерона ¡1 содержанием лимфоцитов у больных аденомой (слева) и РГШ(спрана)

ных РПЖ, оказались наиболее значимые в патогенезе этого заболевания: уровни простатспецифического антигена и тестостерона, взаимозависимые от содержания естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов.

Эти корреляции имеют особую ценность, поскольку уровни ПСА не зависели от возраста больных в этой группе, тогда как в группе больных ДГПЖ+ХП уровни ПСА напрямую зависели от возраста пациентов, как и другие 7 показателей

Изучаемые показатели у больных раком простаты в соответствии с гис-томорфологическими вариантами Выделение различных гистологических вариантов рака предстательной железы имеет практическое значение, так как существует зависимость между структурой опухоли, клиническим течением и прогнозом, а также чувствительностью опухоли к эстрогенотерапии Поэтому одной из наших задач явилась оценка возможности использования изучаемых параметров для уточняющей диагностики и прогноза заболевания. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие обобщения Не наблюдается различий между разными гистоморфологическими вариантами рака простаты по размерам и объему железы, плотности ПСА, уровням тестостерона, содержанием Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М, О, показателях фагоцитарного процесса и активности системы комплемента

При мелкоацинарной аденокарциноме показатели свободной фракции ПСА и плотности ПСА были достоверно более низкими по сравнению с этими показателями при других формах рака простаты, а содержание СБ 16+ киллеров оставались на уровне нормы при самом низком содержании апоптотических лимфоцитов Вероятнее всего, наиболее «мягкие» изменения у больных этим вариантом рака обусловлены самым высоким процентом у них высоко- и умереннодифференцирован-ных опухолей (75%)

При криброзном раке, отличающемся неблагоприятным клиническим течением, регистрируется самый высокий процент измененных эхограмм железы и таких характеристик как гипоэхогенность очагов опухолей (100%), нарушение целостности капсулы железы (75%), изменение формы железы (75%), нечеткость контуров железы (100%), неровность контуров железы (100%)

Самый высокий процент носительства НЬА В\у4 отмечен у больных адено-карциномой (63,2%), а самый низкий - у больных криброзным раком (33,3%)

Полученные предварительные данные указывают на возможность выявления различий между разными гистоморфологическими вариантами рака предстательной железы, но требуют большего числа наблюдений

Иммунохимические, иммунологические, иммуногенетические и эхогра-фические показатели у больных РПЖ в зависимости от степени дифференци-ровки опухоли. Большинство фокальных опухолей относятся к высокодифферен-цированному гистологическому типу и отличаются медленным клиническим течением В противоположность этому аденокарцинома низкодифференцированного гистологического строения отличается агрессивным характером клинических проявлений с быстрой диссеминацией злокачественного процесса [Маринбах Е Б, 1980, Портной А С, Гроздовская Ф Л, 1984]

Определение изоформ ПСА, ЙПСА у больных РПЖ с разной степенью диф-ференцировки опухоли показало четкую зависимость концентрации общего и

свободного ПСА в сыворотке крови больных от степени дифференцировки опухолевых теток (рис 4) Чем ниже была степень дифференцировки опухолевых клеток, тем достоверно выше были показатели ШСА, ШСА, но достоверно выше становился и коэффициент Ш ПСА Рост ОТГСА может быть объяснен тем, что у больных умереннодифференцированным раком редко встречались низкие уровни общего ПСА, характерные для «серой зоны», а у больных низкодифференцирован-ным раком они практически не встречались Поэтому, несмотря на то, что даже в подгруппе больных низкодифференцированным РПЖ коэффициент Ш ПСА был в среднем ниже, чем у больных ДГПЖ+ХП в 2,3 раза, нецелесообразно использовать этот показатель на этапе уточняющей диагностики и прогноза заболевания.

Не было выявлено четкой закономерности нарастания или снижения уровней тестостерона у больных в зависимости от О-степени, в то время как размеры железы, ее объем и плотность общего ПСА проявляли тенденцию к росту по мере снижения степени дифференцировки опухолевых клеток.

, ПСЛ

Рис 4. Кривые нарастания уровней общего и свободного ПСА у больных РПЖ в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток

Содержание киллерных клеток с антителозависимой цитотоксичностью (СИ16+) нарастало в крови больных по мере снижения степени дифференцировки опухоли (Таблица 4) У больных низкодифференцированным раком предстательной железы этот показатель был достоверно на 43% выше, чем у больных аденомой на фоне хронического простатита, а содержание ЦТЛ (СБ8+) - ниже на 32% (р=0,022) В обобщенной же группе больных РПЖ достоверных различий по сравнению с группой больных ДГПЖ+ХП в содержании лимфоцитов с естественной и специфической цитотоксичностью регистрировать не удавалось

Таблица 4

Показатели цитотоксичееких лимфоцитов у больных РПЖ с разной степенью зифференцировки опухолевых клеток

Показатели Высокодифференциров рак Умереннодифференцирован рак Низкодифференциров рак

М±т тт+тах М±т тт-тах М±т тт+тах

CD 8,% 0,38 ±0,13 0,07-Ю,82 0,22 ± 0,04 0,05+0,86 0,90 ± 0,03 0,12-М),63

CDS, абс 20,78 ± 6,70 6,0-41,0 12,99 ±1,35 3,0-26,0 18,75 ±1,97 5-34

CD 16,% 8,82 ±2,30 4,1-17,0 11,51 ±1,63 1,9-25,3 16,72 ± 1,95 5,7-30,5

CD 16, абс 0,15 ±0,040 0,06*0,28 0,18 ±0,03 0,02-0,45 0,3 ± 0,06 0,11-0,95

HLA Bw4, ассоциированный с риском РПЖ, имели в генотипе и фенотипе 100% больных высокодифференцированным раком простаты, и только 34% больных с низкодифференцированным типом рака

Анализ заключений ТРУЗИ в части описательных эхографических характеристик, подозрительных в отношении РПЖ, показал, что процент больных, имеющих такие характеристики как асимметричная форма железы, нарушение целостности ее капсулы, неровность (бугристость, зазубренность) ее контуров, возрастал по мере снижения степени дифференцировки опухоли.

Изучение характера изменений изучаемых показателей у больных раком предстательной железы в соответствии с системой Gleason, которая является очень точной в плане прогноза заболевания Показатели шкалы Глисона хорошо коррелируют с клинической стадией заболевания и продолжительностью жизни больных, поэтому систему Глисона используют для определения степени злокачественности опухоли [Gleason D F, 1977, Epstein J1,1995, Partm A W et al, 2003]

Одной из задач, которую мы решали на этом этапе исследования, была уточнить, какие характеристики исследуемых параметров имеют больные РПЖ, опухоли которых попадали в разные диапазоны шкалы Глисона, особенно в диапазоны 5, 6 и 7, поскольку в гистологическом плане опухоли с суммами 5, 6, 7 являются наиболее неоднородными

Мы использовали 3 подхода к формированию подгрупп больных РПЖ по шкале Глисона А) больных делили на 4 подгруппы с суммой баллов от 2 до 4, от 5 до 7, 7, от 8 до 10, Б) больных делили на 3 подгруппы с суммой баллов от 2 до 4, от 5 до 7, от 8 до 10; В) больных делили на 2 подгруппы с суммой балов от 2 до 7 и от 8 до 10 Основанием для таких подходов были следующие причины А) - необходимость анализа изучаемых патогенетически значимых параметров в подгруппах 5-6 и, особенно, 7, поскольку в гистологическом плане они являются наиболее неоднородными, Б) - анализ объединенной подгруппы, в которую вошли больные РПЖ с суммой баллов от 5 до 7, поскольку, как показал подход «А», в соответствии с G-гистопатологической градацией опухоли, эти подгруппы оказались между собой самыми близкими по составу, В) — анализ двух объеденных подгрупп с суммой баллов от 2 до 7 и от 8 до 10, поскольку в подгруппу 2-7 вошли больные,

имевшие, в основном, умереннодифференцированные опухоли (82%), а в подгруппу 8-10 вошли больные, имевшие, преимущественно, низкодифференцированные опухоли (75%)

Исследования показали, что независимо от способов формирования групп, были выявлены общие закономерности Уровни общего ПСА, свободной его фракции и плотности ПСА нарастают достоверно в строгом соответствии с увеличением суммы баллов опухоли по Глисону (Рис 5) Увеличение размеров железы и ее объема, а также снижение индекса Ш ПСА происходит в соответствии с увеличением суммы баллов опухолей, градированных по Глисону (Рис 5) Однако достоверности последних 3-х зависимостей подтвердить не удалось Уровни тестостерона в подгруппах больных РПЖ, градированного по Глисону, достоверно не различались, но были в каждой из подгрупп достоверно ниже, чем у здоровых и больных ДГПЖ+ХП

Ппмио"йПСА

ж/л/ем5

TmcDsii

Рис. 5 Кривые зависимости уровней общего и свободного ПСА (слева), f/t ПСА и плотности ПСА (справа) от суммы баллов РПЖ по шкале Глисона

Содержание лимфоцитов с киллерной активностью менялось у больных РПЖ в соответствии с показателями Глисона Уровень Т-цитотоксических СБ8+ лимфоцитов в подгруппе больных РПЖ и суммой баллов 2, 3, 4 был чрезвычайно низким (в три раза ниже нормы), и по мере роста степени злокачественности «парадоксально» возрастал, почти достигая нормальных величин в подгруппе больных с неблагоприятным прогнозом и суммой баллов 8, 9, 10 К сожалению, несмотря на значительную разницу в показателях содержания СВ8+ ЦТЛ в подгруппах больных РПЖ, уровень значимости различий не превышал 0,064 Такое, на первый взгляд, парадоксальное уменьшение содержания зрелых Т-лимфоцитов с цитоток-сической активностью в крови больных с относительно благоприятным прогнозом и «нормализация» содержания их в крови больных с неблагоприятным прогнозом

может иметь следующее объяснение У больных РПЖ с низкой суммой Глисона и благоприятным прогнозом ЦТЛ проявляют относительную активность и направлено мигрируют в опухолевый очаг У больных РПЖ с высокой суммой Глисона и неблагоприятным прогнозом ЦТЛ малоактивны, поэтому миграция в опухоль постепенно прекращается, в связи с чем противоопухолевый надзор оказывается неэффективным. Вероятно, по этой же причине мы регистрировали самые низкие концентрации естественных киллеров (СБ 16+) в крови больных РПЖ с суммой Глисона 2, 3, 4

Что касается ЕК-клеток с антителозависимой цитоксичностью, то динамика изменения их абсолютного и относительного содержания в крови носила следующий характер Минимальное содержание ЕК в периферической крови регистрировали у больных РПЖ с суммой баллов 2, 3, 4 (таблица 5) По мере роста степени злокачественности опухоли и увеличения суммы баллов по шкале Глисона наблюдали увеличение концентрации ЕК в периферической крови, которая достигала максимума у больных РПЖ с суммой баллов 7. У больных, имевших опухоли с суммой баллов 8, 9,10, уровень ЕК нормализовался.

Таблица 5

Содержание цитотоксических лимфоцитов в крови больных РПЖ с разными суммами Глисона (4 подгруппы)

Показатели Сумма Глисона 2,3,4 Сумма Глисона 5, 6 Сумма Глисона 7 Сумма Глисона 8,9,10

М±ш штатах М±т тга-шах М±т тт-тах М±т тт-тах

СО 8,% 8,23 ± 2,4 5,0-13,0 13,42 ± 2,3 4,0-^27,0 13,89± 1,4 3,0-21,0 21,28 ± 3,4 5,0-34,0

С08, абс 0,13 ± 0,1 0,08-0,23 0,25 ± 0,1 0,05+0,86 0,24 ± 0,0 0,10-0,44 0,34 ±0,1 0,12-0,64

СШ6,% 6,87 ± 2,9 1,9+12,0 13,46 ± 2,9 3,9-30,5 16,72 ± 3,4 3,7-41,8 12,66 ± 2,9 3,2-28,1

СО 16, абс 0,10± 0,0 0,21-0,05 0,21 ±0,1 0,06-0,53 0,30 ± 0,1 0,06-0,69 0,20 ±0,0 0,06-0,41

Картина распределения содержания ЦТЛ и ЕК в соответствии со шкалой Глисона не в полной мере соответствовала распределению этих клеток в соответствии с О-гистопатологической градацией, как и следовало ожидать, поскольку обе системы градирования РПЖ имеют лишь некоторую совместимость И, тем не менее, результаты динамики изменения содержания лимфоцитов с естественной киллерной активностью (СО 16+) у больных раком простаты, градированным двумя разными системами гистопатологической градации, позволяют использовать этот показатель на этапе уточняющей диагностики и прогноза заболевания.

Высокие уровни ПСА (или динамика нарастания уровня ПСА у конкретного пациента) в сочетании с повышенным или нормальным уровнем СО 16+яимфоци-тов в периферической крови свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе

Процент носительства НЬА В-«4 у больных РПЖ с суммой Глисона 7 был самым низким - 25%, тогда как в подгруппах с суммами баллов от 2 до 4, от 5 до 6,

от 8 до 10 процент носительства НЬА Bw4 составил по 67% (таблица 6) При этом среди больных, опухоли которых градировали по системе Глисона, не оказалось пациентов с высокодифференцированным типом опухоли Подгруппу больных с суммой баллов от 2 до 4 составили 100% больных, имевших умереннодифферен-цированные опухоли, градированные по системе в В подгруппу с суммой баллов 5, 6 вошли 87,5% больных с в-2 и 12,5% больных с 03-4 степенью дифференци-ровки В подгруппе с суммой баллов 7 оказались 72,7% больных с 0-2 и 27,3% больных с 03-4 степенью, а в подгруппе с суммой баллов 8,9, 10 - 25% больных с а и 75% больных с 03-4 степенью дифференцировки опухолевых клеток

Таблица 6

Процент носительства НЬА Влу4 у больных РПЖ с разными суммами Глисона

Группы обслед лиц Носители HLA Bw4 HLAB \\'4негативные Всего

п % п % п %

Сумма Глисон 2,3,4 4 66,7% 2 33,3% 6 100%

Сумма Глисон 5,6 12 66,7% 6 33,3% 18 100%

Сумма Глисон 7 4 25,0% 12 75,0% 16 100%

Сумма Глисон 8-10 6 66,7% 3 33,3% 9 100%

Процент больных, у которых в заключениях ТРУЗИ отмечались измененная форма железы, наличие гипоэхогенных зон в паренхиме органа, нарушение целостности капсулы, неровные и нечеткие контуры железы, нарастал последовательно по мере увеличения степени злокачественности по Глисону (таблица 7)

Таблица 7

Частота эхографических признаков новообразований у больных РПЖ с разной степенью злокачественности по шкале Глисона

Эхографические признаки Глисон 2,3,4 Глисон 5,6 Глисон 7 Глисон 8,9,10 х2 Уровень Р по Fisher

Асиммегричн Форма железы 0% 20,0 50% 62,5% 5,880 0,005

Измененная форма железы 33,3% 55,6 91,7% 100% 9,732 0,001

Гипоэхогенные зоны 41,8% 60,9% 63,2% 67,7% 2,318 0,136

Капьцификаты 100% 90% 100% 66.71% 12,598 0,248

Нарушение целостности капсулы желез 0 33,3% 37,5% 100% 12,500 0,000

Нечеткие контуры желез 33,3% 87,5% 90% 100% 8,466 0,000

Неровные контуры желез 33,3% 78,2% 89,9% 100% 7,196 0,019

Проведя это исследование, удалось показать, что нет прямого соответствия между О-гистопатологической градацией опухоли и градацией по шкале Глисона ни в морфологическом плане, ни в плане изменения иммунологических, иммуно-генетических и эхографических параметров

Градация опухолей простаты по системе Глисона является одной из наиболее эффективных среди систем гистологической градации опухолей предстательной железы Это подтверждается большим количеством изучаемых параметров, играющих роль в патогенезе РПЖ, которые изменяются в соответствии с суммой баллов шкалы Глисона

ВЫВОДЫ

1 Для дифференциальной диагностики РПЖ целесообразно использовать не только ПРИ, определение общего ПСА и ТРУЗИ, но и плотность ПСА Сочсганное определение показателей общего ПСА и плотности ПСА максимально повышает чувствительность выявления РПЖ (до 93%)

2 НЬА В'\у4 связан с риском РПЖ, детерминируя развитие этого заболевания через модуляцию противоопухолевого иммунного ответа Максимальное носи-тельство НЬА В\у4 обнаружено среди больных высокодифференцированной аденокарциномой предстательной железы (до 100%)

3 Определение комбинации антигенов НЬА Влу4, НЬА В13, НЬА В8, НЬА А1 имеет высокую дифференциально-диагностическую значимость, и может быть включено в стандартные алгоритмы обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы

4 Уровни ПСА, плотности ПСА, а также содержание С016+естествешшх киллеров изменяются в соответствии с О-гисюпатологической градацией и градацией опухоли по системе Глисона, и могут быть использованы на этапе уточняющей диагностики и прогноза заболевания. На этапе уточняющей диагностики показатель &ШСА использовать нецелесообразно

5 Развитие рака предстательной железы сопровождается активизацией иммуноре-активности организма, которая происходит на фоне дефицита зрелых Т-лим-фоцитов (СБЗ+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+), пребывающих в состоянии функционального истощения Динамика изменения содержания лимфоцитов с киллерной активностью у больных раком простаты связана с динамикой изменения уровней ПСА и тестостерона

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение НЬА В\л4, связанного с риском развития РПЖ, может быть включено в программу скрининга или алгоритма раннего выявления рака предстательной железы НЬА Bw4 является ценным критерием при формировании группы риска среди мужчин для дальнейшего обследования

2 Для повышения эффективности в стандартную программу дифференциальной диагностики рака предстательной железы следует включить сочетанное определение уровня общего ПСА и плотности ПСА

3 Комплексное определение уровня общего ПСА и содержания СБ 16+ лимфоцитов в крови больных раком предстательной железы рекомендуется использовать для оценки прогноза этого заболевания Высокие уровни ПСА, сопровождаемые высоким или нормальным содержанием СБ 16+ лимфоцитов, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе

4 Для уточняющей диагностики и прогноза рака предстательной железы показатель f/t ПСА использовать не рекомендуется

5 Градация рака простаты по системе Глисона является одной из наиболее эффективных среди систем гистологической градации опухолей предстательной железы, поскольку подтверждается большим количеством патогенетически значимых показателей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Торопова, НЕ Рак предстательной железы аспекты противоопухолевого иммунитета /НЕ Торопова, й Т Сидоров, В А Соловов // Дни иммунологии и аллергологии в Самаре Сборник статей научно-практической конференции Приволжского федерального округа - Самара, СамГМУ, 2003 - С 149-156

2 Соловов, В А Диагностические возможности определения соотношения свободного и общего ПСА у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями предстательной железы / В А Соловов, Н Е Торопова, И Т Свдоров // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях Материалы ежегодной конференции Межрегиональной Диагностической Медицинской Ассоциации -СПб Изд-воАМБ,2003 -С 94-95

3 Разработка экспертной системы дифференциальной диагностики рака предстательной железы по лабораторным данным на основе нейросетевых технологий / Н Е Торопова, С Е Кисляев, И Т Сидоров, В А Соловов // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях Материалы ежегодной конференции Межрегиональной Диагностической Медицинской Ассоциации-СПб Изд-во АМБ,2003 -С 122-124

4 Оценка иммунного гомеостаза при раке мочевого пузыря / Т Н Кузина, В А Сидоров, В А Соловов, Н Е Торопова // Int J on Immunorehabilitation Физиология и патология иммунной системы - 2003 -Т 5, № 2 - С 296

5 Разработка способа повышения точности дифференциальной диагностики рака простаты путем определения ПСА и CD 16+клеток /НЕ Торопова, В А Соловов, И Т Сидоров, С Е, Кисляев // Там же - С 228

6 Разработка диагностического алгоритма комплексного обследования при подозрении на рак простаты / В А Соловов, НЕ Торопова, ИТ Сидоров, Т Н Кузина // Материалы VII Российского онкологического конгресса - М Клевер Принт, 2003 - С 201

7 Иммунные нарушения у больных раком мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли /НЕ Торопова, Т Н Кузина, В А Соловов, И Т Сидоров // Материалы III Съезда иммунологов России - Екатеринбург, 2004 - С 98

8 Торопова, Н Е Уточняющая диагностика рака мочевого пузыря и построение «Треугольников онкогенности» по значениям опухолевых маркеров и лактатде-гидрогеназы» /НЕ Торопова, Т Н Кузина, И Т Сидоров // Дни Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН в Самарской области Материалы конференции. - Самара, 2005 - С 229-231

9 Торопова, НЕ Сравнительная оценка иммунного реагирования организма у больных хроническим простатитом и больных раком простаты /НЕ Торопова, И Т Сидоров // Там же - С 227-228

10 Торопова, Н Е Роль ПСА в патогенезе и диагностике рака предстательной железы/НЕ Торопова, ИТ Сидоров//Там же - Самара, 2007 - С 158-161

11 Торопова, Н Е Уровни тестостерона у больных раком предстатечьной железы / Н Е. Торопова, И Т Сидоров, С.В Козлов//Там же - С 156-158

12 Торопова, НЕ Иммунологические и иммуногенетические аспекты патогенеза, диагностики и прогноза рака предстательной железы /НЕ Торопова, И Т Сидоров // Вестник Самарскою государственного университета - 2007 - Т 58, №8

13 Торопова, НЕ Уровни изоформ ПСА при раке предстательной железы разной степени дифференцировки в соответствии с G-градацией и градацией по Gleason /НЕ Торопова, И Т Сидоров // Новости клинической цитологии России -2007 -Т 11, № 3-4

Подписано в печать 28 09 2007 Формат 60x84 /16 Бумага офсетная Печать оперативная Объем 1,75 уел печ л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО "ИПК "Содружество" 443056, г Самара, ул Печерская, 53А Тел (846) 262-54-88,262-11-08,267-58-73,267-58-74

Актуальность проблемы. В последние годы произошел значительный прогресс в развитии методов диагностики рака предстательной железы, направленный по пути выявления первичного очага опухоли и ее распространения в регионарные лимфатические узлы и кости. Улучшение диагностических возможностей стало реальностью в связи с внедрением в клиническую практику методов определения иммунохимических маркеров опухолевого роста и совершенствованием ультразвукового метода исследования. Тем не менее, проблема рака предстательной железы содержит целый ряд нерешенных вопросов, касающихся диагностики, прогноза заболевания, риска его развития, показаний к оперативному лечению. До сих пор высок процент позднего выявления РПЖ [47, 27]. В повседневной жизни ранние стадии заболевания, как правило, не диагностируются. Формально можно выделить высокий процент I и II стадии лишь у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у которых случайно выявлен рак [67]. По данным РОНЦ им. H.H. Блохина, около 60% больных на момент начала лечения имеют метастатическое поражение лимфатических узлов или костей [67]. Ложноотрицательные данные об отсутствии экстрапростатического роста отмечаются у 40% (!) больных до выполнения простатэктомии [24, 38] даже в случае комплексного использования самых прогрессивных диагностических технологий. Поэтому вопросы совершенствования диагностики рака предстательной железы стоят в ряду наиболее актуальных проблем отечественной медицины.

Сегодня все программы диагностики рака простаты обязательно включают тщательно проводимое пальцевое ректальное исследование, определение простатспецифического антигена и трансректальное ультразвуковое исследование.

Подозрение на рак предстательной железы является показанием к применению биопсии простаты. Но даже предложенная для улучшения выявляемости рака простаты и широко используемая в последние годы секстантная биопсия (из 6 точек) дает 30-40% ложноотрицательных биопсий, в том числе у 25% пациентов с клинически значимой формой рака [45]. Прицельная биопсия, выполняемая в случае выявления опухоли в ходе ТРУЗИ, дает положительный результат лишь в 42% случаев. Сочетание прицельной и секстантной биопсии улучшает выявляемость РПЖ. Расширенный протокол биопсий (более 10 точек) дополнительно выявляет около 30% РПЖ [196, 118]. Вместе с тем, процент постпункционных осложнений, таких как бактериурия, гематурия, перфорация мочевого пузыря с экстравазацией мочи, абсцесс железы, диссеминация опухоли по пути проведения иглы, все еще остается достаточно высоким, а точность биопсийного материала далеко не всегда подтверждается послеоперационными результатами [93].

Все вышеизложенное диктует необходимость определения более строгих показаний к трансректальной мультифокальной биопсии и более широкого внедрения неинвазивных и малоинвазивных информативных методов. Среди последних значительное место отводится высокочувствительным иммунохимическим, иммуногенетическим, иммунологическим исследованиям выявления ранних маркеров злокачественного роста.

Из числа опухолевых маркеров иммунохимической природы простатспецифический антиген является наиболее изученным и широко используемым в клинической практике. Этому антигену, экспрессия которого регулируется стероидными гормонами и их рецепторами, отводится большая роль в патогенезе РПЖ, благодаря его способности стимулировать рост стромальных и эпителиальных клеток простаты и способствовать микроинвазии опухолевых клеток. Будучи антигеном, ПСА вызывает целый каскад иммунологических сдвигов в организме больного, сопровождающихся нарушениями и развитием системной иммунодепрессии, усугубляемой влиянием гормонального дисбаланса, характерного для опухолевой патологии простаты [36], что в свою очередь благоприятствует развитию новообразования [119,48,195]. Однако диагностическая и прогностическая значимость выраженных сдвигов иммунного и гормонального гомеостаза в процессе злокачественной трансформации остается неоднозначной.

Очевидна и необходимость выявления факторов риска развития РПЖ для успешной борьбы с этим заболеванием. Роль генетической предрасположенности как фактора риска развития РПЖ подтверждается разными данными, в том числе указывающими на то, что рак простаты встречается чаще у родственников больных этим заболеванием [75, 189, 190]. Тем не менее, иммуногенетические исследования для диагностики РПЖ в клинической практике немногочисленны и нуждаются в дальнейшем развитии.

В этой связи поиск путей совершенствования диагностики рака предстательной железы, основанный на изучении факторов патогенеза этого заболевания, представляется наиболее обоснованным.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилась оценка диагностической и прогностической значимости таких факторов патогенеза РПЖ как уровни ПСА, тестостерона, состояние лимфоцитов, обладающих естественной и специфической киллерной активностью, других параметров иммунного гомеостаза, выявление механизмов детерминированности РПЖ со стороны системы НЬА у больных с разными гистоформами РПЖ, разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и разной гистоморфологической степенью злокачественности опухоли, определяемой по системе О1еазоп.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Проанализировать по литературным данным существующие диагностические алгоритмы при РПЖ в практике отечественного здравоохранения.

2. Провести сравнительный анализ результатов иммунохимического, иммунологического, иммуногенетического и ультразвукового обследования больных доброкачественной гиперплазией и раком простаты с точки зрения их диагностической значимости и изучить сопряженность исследуемых параметров с целью уточнения патогенеза РПЖ.

3. Изучить механизмы и степень влияния НЬА-антигенов-провокаторов и антигенов-протекторов на качество иммунного ответа и другие изучаемые параметры у больных РПЖ с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и разной степенью злокачественности по системе 01еазоп.

4. Исследовать могут ли быть использованы для уточняющей диагностики и прогноза заболевания такие показатели как уровни общего и свободного ПСА, тестостерона, лимфоциты с киллерной активностью, количественные и качественные характеристики железы, полученные в ходе ТРУЗИ.

5. Изучить отличительные особенности иммунного гомеостаза и выявить характерные отклонения в показателях иммунитета у больных раком простаты в соответствии с О-гистопатологической градацией и градацией опухоли по системе 01еаБоп.

Научная новизна исследования. Впервые изучены изменения показателей системного иммунного гомеостаза у больных раком предстательной железы с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и разной суммой баллов по шкале ИеаБОп.

Впервые с использованием корреляционного анализа исследован характер сопряженности изменений содержания и активности иммунокомпетентных клеток, уровней простатспецифического антигена, тестостерона и эхографические характеристики железы, которые могут быть оценены количественно, у больных раком простаты, больных ДГПЖ и здоровых мужчин.

Обнаружены характерные только для РПЖ взаимные соответствия изменения факторов, играющих важную роль в патогенезе этого заболевания: содержания лимфоцитов с естественной киллерной активностью с уровнями общего, свободного ПСА и тестостерона, а также тестостерона с содержанием цитотоксических Т-лимфоцитов.

Впервые показано, что самый высокий процент носительства гена провокатора НЬА В\у4 (100%) наблюдается у больных высокодифференцированной аденокарциномой. Выявлено, что при криброзном раке, отличающимся неблагоприятным течением, регистрируется самый высокий процент измененных эхо грамм предстательной железы.

Установлено, что у больных раком простаты абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом естественных киллеров и уровни общего и свободного ПСА в крови увеличиваются по мере снижения степени дифференцировки опухолевых клеток.

Научно-практическая значимость работы. На основании комплексного сравнительного изучения уровней простатспецифического антигена, тестостерона, НЬА-профиля, а также иммунологических и эхографических характеристик у больных злокачественными и доброкачественными опухолями простаты, и здоровых лиц определен комплекс лабораторных исследований, позволяющий улучшить диагностику РПЖ, дополнить информацию на этапе уточняющей диагностики, определить риск развития рака простаты, прогнозировать течение заболевания.

Результатами большого числа исследований и стандартными методами статистического анализа показана целесообразность введения в алгоритм обследования больных с подозрением на рак простаты, а также в алгоритм скрининга НЬА-антигенов-провокаторов НЬА В\у4 и НЬА В13 и антигенов-протекторов НЬА В 8 и НЬА А1.

На основании проведенного иммунологического исследования установлено, что содержание в крови лимфоцитов с фенотипом естественных киллеров имеет диагностическую и прогностическую информативность у больных раком простаты с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток и с разной суммой баллов по шкале Gleason.

Выявленные, характерные исключительно для больных раком простаты, взаимные соответствия изменений таких важных патогенетических факторов как уровень ПСА (общий и свободный) и ЕК-клеток, а также тестостерона, ЕК-клеток и ЦТЛ, указывают на необходимость более глубокого и детального исследования этих закономерностей, что позволит расширить представления о патогенезе рака простаты и разработать дополнительные надежные диагностические критерии.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены в 9 печатных рабочих (из них 6 — в центральной печати) и доложены:

• на научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (Самара, 2003г.);

• на ежегодной конференции Межрегиональной Диагностической Медицинской ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2003г.);

• на III съезде иммунологов России (Екатеринбург, 2004);

• на конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области» (Самара, 2005г.);

• на областном Дне онколога, посвященном работе Самарского онкологического диспансера (Самара, 2006г.);

• на заседании областного общества урологов, посвященном федеральной программе «Мужское здоровье» (Самара, 2007г.)

Печатные работы опубликованы также в материалах VII Российского онкологического конгресса (Москва, 2003г.), в журнале «Физиология и патология иммунной системы» (т.5, №2, 2003г.).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты использованы при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии и оперативной нефрологии, онкологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета и кафедре патологии и морфологии Самарского медицинского института «Реавиз», а также при составлении методических пособий и разработок для клинических ординаторов и интернов.

Основные положения диссертации используются в диагностических целях в отделении урологии МСЧ №1 г. Самары, в отделе клинических лабораторных исследований Самарского областного клинического онкологического диспансера.

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение в проведении научных исследований на кафедре урологии и оперативной нефрологии Самарского государственного медицинского университета.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В дифференциальной диагностике рака предстательной железы целесообразно учитывать не только данные ПРИ, ПСА и ТРУЗИ, но и ряд иммунологических и иммуногенетических критериев.

2. Уровни общего и свободного ПСА, плотность ПСА и содержание ЕК-клеток, а также эхографические характеристики железы изменяются в соответствии с в-гистопатологической градацией и градацией опухоли по системе 01еазоп, поэтому могут быть использованы как критерии уточняющей диагностики рака предстательной железы и прогноза этого заболевания.

3. НЪА-антигены Ву/4 и В13 детерминируют высокий риск развития рака простаты через модуляцию иммунного ответа.

4. Развитие РПЖ приводит к активной перестройке иммунного гомеостаза организма больного, происходящей на фоне общего дефицита популяции зрелых Т-лимфоцитов и ее цитотоксического пула, и функционального истощения этих клеток.

выводы

1. Для дифференциальной диагностики РПЖ целесообразно использовать не только ПРИ, определение общего ПСА и ТРУЗИ, но и плотность ПСА. Сочетанное определение показателей общего ПСА и плотности ПСА максимально повышает чувствительность выявления РПЖ (до 93%).

2. НЬА В\у4 связан с риском РПЖ, детерминируя развитие этого заболевания через модуляцию противоопухолевого иммунного ответа. Максимальное носительство НЬА В\у4 обнаружено среди больных высокодифференцированной аденокарциномой предстательной железы (до 100%).

3. Определение комбинации антигенов НЬА В\у4, НЬА В13, НЬА В8, НЬА А1 имеет высокую дифференциально-диагностическую значимость, и может быть включено в стандартные алгоритмы обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы.

4. Уровни ПСА, плотности ПСА, а также содержание СБ16+естественных киллеров изменяются в соответствии с О-гистопатологической градацией и градацией опухоли по системе Глисона, и могут быть использованы на этапе уточняющей диагностики и прогноза заболевания. На этапе уточняющей диагностики показатель СШСА использовать нецелесообразно.

5. Развитие рака предстательной железы сопровождается активизацией иммунореактивности организма, которая происходит на фоне дефицита зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (С08+), пребывающих в состоянии функционального истощения. Динамика изменения содержания лимфоцитов с киллерной активностью у больных раком простаты связана с динамикой изменения уровней ПСА и тестостерона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение НЬА связанного с риском развития РПЖ, может быть включено в программу скрининга или алгоритма раннего выявления рака предстательной железы. НЬА является ценным критерием при формировании группы риска среди мужчин для дальнейшего обследования.

2. Для повышения эффективности в стандартную программу дифференциальной диагностики рака предстательной железы следует включить сочетанное определение уровня общего ПСА и плотности ПСА.

3. Комплексное определение уровня общего ПСА и содержания СБ 16+ лимфоцитов в крови больных раком предстательной железы рекомендуется использовать для оценки прогноза этого заболевания. Высокие уровни ПСА, сопровождаемые высоким или нормальным содержанием СО 16+ лимфоцитов, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

4. Для уточняющей диагностики и прогноза рака предстательной железы показатель Ш ПСА использовать не рекомендуется.

5. Градация рака простаты по системе Глисона является одной из наиболее эффективных среди систем гистологической градации опухолей предстательной железы, поскольку подтверждается большим количеством патогенетически значимых показателей.