Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пути совершенствования диагностики и лечения обострений хронического сальпингоофорита

На правах рукописи

ГОРНОСТАЕВА Ирина Николаевна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА

14.00.01. - Акушерство и гинекология 03.00.07. - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2004

Работа выполнена в Саратовском военно-медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хрипунова Галина Ивановна;

доктор медицинских наук Анисимов Андрей Павлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сапов Игорь Аркадьевич;

доктор биологических наук, профессор Батманов Виктор Петрович.

Ведущие организации - Самарский государственный медицинский университет, Пензенский государственный медицинский институт.

Защита состоится «_»_2004 года на заседании

диссертационного Совета К.208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимают ведущее место в структуре современной акушерско-гинекологической патологии. Вследствие продолжительности течения, значительной частоты акушерско-гинекологических осложнений, негативного влияния на репродуктивную функцию женщин, здоровье новорожденных и нации в целом, воспалительные заболевания органов малого таза являются серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества [Кира Е.Ф., 1996; Тареева Т.Г. с соавт., 1999; Simms I., Stephenson J.M., 2000].

Отмечаемый в последнее время во многих странах, мира и, в том числе, в России рост числа воспалительных заболеваний репродуктивных органов является следствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения [Тихомиров А.Л. и др., 1997]. По данным ВОЗ, к концу прошлого века частота воспалительных заболеваний репродуктивных органов при половом пути передачи составила 1 % от общего числа населения и .2-3 % от числа населения фертильного возраста. Пациентки с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов составляют до 65 % гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, и 30 % от числа направляемых на стационарное лечение. Однако эти статистические данные требуют уточнения, так как воспалительные заболевания репродуктивных органов часто протекают в стертой форме, больные не всегда обращаются за медицинской помощью или заболевания недостаточно точно распознаются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]:

Воспаление тазовых органов обычно является следствием одной или нескольких инфекций, передаваемых половым, путем [Кира Е.Ф., 1996; Тихомиров А.Л. и др., 1997]. В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний женского репродуктивного тракта приобретают микст-инфекции гениталий. В паразитоценозы репродуктивного тракта - женщин входят представители почти всех таксонов: вирусы,- патогенные и условно-патогенные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы и простейшие. Данные литературы свидетельствуют о существовании, в репродуктивном тракте устойчивых бактериально-протозойных, микоплазменно-бактериальных, микоплазменно-вирусных ассоциаций [Кира Е.Ф. с соавт., 1998; Коэн К.Р., Брунэм Р.К., 1999]. При этом отмечаются возрастающая роль хламидийной инфекции в формировании патологии репродуктивного тракта женщины, а также частое сочетание хламидии с возбудителями других урогенитальных инфекций [Кира Е.Ф., 1996; Анкирская А.С., 1998; Савельева Г.М. с соавт., 1998; Simms I., Stephenson J.M., 2000].

Клиническими особенностями воспалительных-заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на современном этапе являются первично-хроническое течение, частые рецидивы, выраженное несоответствие между тяжелыми деструктивными поражениями внутренних репродуктивных органов и умеренно выраженной клинической симптоматикой [Коэн К.Р., Брунеэм Р.К., 1999; Simms I., Stephenson J.M., Й W ttVftftM9l W естац и и ВЗОМТ

rie

БИБЛИОТЕКА | С.Петер4»г /Of J

о» -тЦжбзр \

удлиняет время' верификации клинического диагноза и приводит к отсроченной антибактериальной терапии.

Диагностика ВЗОМТ базируется на клинических, микробиологических и лапароскопических данных. Клинические проявления заболевания широко варьируют как по степени тяжести, так и наличию симптомов, характерных для инфекций, передаваемых половым путем, вызываемых различными возбудителями, поэтому диагностика, основанная только на клинических признаках болезни, сложна и нередко недостаточно достоверна [Stacey СМ., Munday Р.Е., 1994]. Лапароскопия традиционно считается «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ, однако ее применение ограничивается риском, связанным с проведением процедуры и высокой стоимостью [Шапошникова O.K., 1991].

Учитывая вышеизложенное, очевидна актуальность исследований, направленных на усовершенствование существующих и разработку новых методологических подходов к дифференциальной диагностике и комплексному лечению воспалительных заболеваний репродуктивных органов женщин.

Цель исследования

Повышение качества диагностики и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов на основании анализа клинико-инструментальных и микробиологических признаков течения заболевания.

Задачи исследовании

1. Провести комплексное исследование биоценозов репродуктивного тракта у женщин Саратовского региона с хроническими - воспалительными заболеваниями репродуктивных органов.

2. Выявить наиболее частые микробные ассоциации в репродуктивном тракте женщин в Саратовском регионе с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов.

3. Изучить клинические проявления обострения хронических сальпингоофоритов, этиологическим фактором которых являются микст-инфекции, в том числе передающиеся половым путем, и разработать на этой основе алгоритм комплексной диагностики заболевания."

4. Разработать рациональную схему лечения с учетом полученных данных о значимости отдельных микроорганизмов в этиологии воспалительного процесса у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита.

Научная новизна

Впервые в гинекологии проанализирована связь клинических проявлений обострения хронических сальпингоофоритов и характера течения заболевания с особенностями микробиоценозов репродуктивного тракта. Разработана система алгоритмов дифференциальной диагностики обострений хронических сальпингоофоритов по уровню сложности.

Выявлены микробные ассоциации в репродуктивном тракте женщин Саратовского региона, характерные для хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Установлено, что наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте являются

Ureaplasma urcalyticum - факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urcalyticum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis.

Показано, что для установления этиологической роли хламидий при хронических воспалительных заболеваниях репродуктивных органов женщин необходимо не только выявление антигенов микроорганизма в репродуктивном тракте, но и выделение культур хламидий с последующим определением их метаболической активности.

С учетом полученных результатов предложена рациональная схема диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов с учетом значимости отдельных возбудителей в этиологии воспалительного процесса.

Практическая значимость

Предложен алгоритм обследования пациенток с хроническим сальпннгоофоритом для дифференциальной диагностики обострения заболевания. Установлено, что при характеристике микробиоценозов урогенитального тракта пациенток с хроническими воспалительными < заболеваниями органов таза наряду с лабораторными методами, позволяющими судить о его видовом составе (качественная характеристика), необходимо использовать методы определения уровня метаболизма патогенов (количественная и функциональная характеристики).

Оптимизированы диагностическая и лечебная тактика при манифестных и атипичных клинических проявлениях воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический сальпингоофорит формируется на фоне существования в репродуктивном тракте устойчивых полимикробных ассоциаций с различной степенью значимости микроорганизмов-ассоциантов. Наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте пациенток с обострением хронического салытингоофорита в Саратовском регионе являются Ureaplasma urealyticum -факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis, Urcaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis -Trichomonas vaginalis.

2. Лабораторная диагностика микст-инфекций репродуктивного тракта должна включать в себя методы двух уровней: первого уровня— иммунологические - для выявления как вегетативных, так и некультивируемых форм микроорганизмов, и второго уровня - культуральные для функциональной характеристики изолятов и выявления ведущего патогена.

3. На основании условной балльной оценки степени выраженности клинико-инструментальных проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза по оригинальной шкале возможно выделение двух групп пациенток. При уровне в 3-6 баллов необходима дифференциальная диагностика с эндометриозом, острой урологической и хирургической патологией (ультразвуковое исследование, урография, метросальпингография, ирригоскопия, компьютерная томография, лапароскопия), а при 7-10 баллах достаточно применения стандартного комплекса диагностических методов.

Использование предложенного алгоритма комплексного обследования пациенток позволяет повысить объективность индивидуальной оценки течения патологического процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Материалы исследования вошли в учебно-методическое пособие для акушеров-гинекологов «Комплексная диагностика заболеваний органов малого таза у женщин» (Саратов: Изд-во СГМУ, 2004).

Результаты проведенных исследований были учтены при составлении «Стандартного протокола ультразвукового обследования матки и ее придатков» (Удостоверение на рационализаторское предложение, принятое во ВНИИПМ, № 1570 от 13.06.1999 г.).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологических отделений клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института, Медико-санитарной части Саратовского авиационного завода, Клинической больницы №8 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр хирургии Саратовского военно-медицинского института, акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Мать и дитя» (Саратов, 2000); II научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, 2004); V Общероссийской конференции «Гомеостаз, инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004); конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004); совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета и лаборатории диагностики инфекционных болезней ВНИИПЧ «Микроб» (март, 2004).

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 3 рисунками. Список литературы содержит 188 источников, из них 100 отечественных и 88 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Ма1ериалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 1999 по 2003 гг. Контингент обследованных включает в себя 83 женщин с хроническими сальпингоофоритами (ХСО) и 96 женщин с кольпитами. Контрольную группу

составили 42 практически здоровые женщины, не имеющие на- момент обследования гинекологических и соматических заболеваний.

Возраст обследованных колебался в пределах от 18 до 45 лет. Средний возраст обследованных пациенток с кольпитами составил 28,3 ± 0,6 лет, с ХСО - 29,7 ± 0,8 лет, практически здоровых женщин - 27,4 ± 0,5 лет.

Обследование женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивного тракта и практически здоровых базировалось, на традиционной схеме обследования, рекомендованной «Протоколом отраслевого стандарта обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 1999). Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, клинического, инструментального и микробиологического обследований. Клиническую картину оценивали по данным гинекологического исследования, эхотомоскопии, кольпоскопии и цитологического исследования эпителия шеечного канала, взятого с поверхности шейки матки.

С целью выявления патологии матки, и органов малого таза всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование с использованием стационарных эхотомоскопических комплексов "LOGIG-200" и 'TOSHIBA" датчиками 3,5, 6,5 (вагинальный) и 7,5 мегагерц. Для исключения патологии матки использовали преимущественно трансвагинальную методику; для визуализации придатков матки и оценки спаечного процесса - абдоминальную методику. УЗИ-сканирование проводилось повторно в динамике лечения.

Микробиологическую диагностику выполняли на базе лаборатории микробиологии и вирусологии ММУ Клинической больницы №8 г. Саратова с использованием бактериоскопического, культурального и иммунологических методов. Материалом для микробиологического исследования служили сыворотка крови, соскобы и мазки эндоцервикса, уретры, влагалища.

Выделение и идентификацию бактериальной флоры И' грибов рода Candida из репродуктивной системы осуществляли согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.02.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»; «Основным методам лабораторных исследований в клинической лаборатории» (ВОЗ, Женева, 1994 г.). Микроскопическую характеристику биоценоза влагалища проводили согласно рекомендациям Е.Ф. Кира (1995).

Идентификацию выделенных микроорганизмов выполнялась на основании морфологических и культуральных признаков в соответствии с данными «Bergey's manual of Systematic Bacteriology» (1980). Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 мл материала . (КОЕ/мл).

Диагностическое выделение хламидий на культуре клеток осуществляли по методике лабораторий хламидиозов НИИЭМ им.- Н.Ф. Гамалеи РАМН (зав. лабораторией канд.биол.наук В.Р. Мартынова) и НИИ военной медицины МО РФ (зав. лабораторией канд.мед.наук И.В. Нуралова) с использованием перевиваемой линии -Vero, полученной из коллекции НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова РАМН. Выявление Chlamydia trachomatis в культуре- осуществляли с помощью

иммунофлюорссцентного метода («Хламоноскрин-2» производства «Ниармедик») и окраски по Романовскому-Гимзе.

При изоляции Chlamydia trachomatis на культуре клеток регистрировали 4 возможных варианта:

1. Выделена метаболически активная форма хламидий: перинуклеарная зона инфицированных клеток равномерно и обильно вакуолизирована; цитоплазматические включения обычной формы.

2. Выделены формы хламидий с несколько сниженным метаболизмом: перинуклеарная зона инфицированных клеток имеет умеренно округлую вакуолизацию, часто встречаются крупные цитоплазматические включения.

3. Выделены персистентные со сниженным метаболизмом формы хламидий: вакуолизаций перинуклеарной зоны инфицированных клеток практически нет, встречаются мелкие цитоплазматические включения от единичных до множественных, находящиеся, как правило, по периферии клеток.

4. Хламидий в культуре клеток не выделены.

Результат культуральной диагностики урогенитального хламидиоза у пациенток считали отрицательным, если после третьего слепого пассажа (через 48 часов каждый) в приготовленных мазках ни методом прямой иммунофлюоресценции, ни при окраске по Романовскому-Гимзе не обнаруживали маркеры хламидий.

Индикацию антигенов Chlamydia trachomatis проводили методом-прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем «Хламоноскрин-2» («Ниармедик») в соответствии с методическими рекомендациями «Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение» (1996). Индикацию специфических антител классов IgM и IgG осуществляли методом иммуноферментного анализа на тест-системах «Medac» (Германия) и ImmunoComb Orgenics (Израиль) в соответствии с инструкцией.

Микоплазмы идентифицировали с использованием тест-систем Mycoplasma Duo 62740, производства "Sanofi Diagnostics Pasteur" (Франция), тест-систем для культивирования уреаплазм производства НИИ дерматологии, и венерологии АМН Украины и на селективных питательных средах «Уреаплазма-96», «Микоплазма-96» производства НИИ ЭМ им. Пастера, (Санкт-Петербург). Выделенные культуры идентифицировали, используя метод прямой иммунофлюоресценции с поликлональными антителами на тест-системах «УреагениФлоюСкрин», «МикогомоФлюоСкрин», производства АО «Ниармедик», для дифференциации микоуреаплазм от L-форм бактерий, имеющих аналогичный рост на агаре.

Идентификацию вирусов осуществляли методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моно- и поликлональных антител в мазках и соскобах слизистых без биологического обогащения.

Идентификацию CMVirus проводили непрямой

иммунофлюоресценцией с использованием следующих тест-систем:

- Mono Fluo Kit® CMB -Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция;

- Monoclonal Mouse AntiCytomcgalovirus (Dako-CMV A AC 10) к матричному протеину рр 65 (ppUL83PK);

- Monoclonal Mouse AntiCytomagelovirus (Dako-CMV-CCH2) к сверхранним антигенам CMV 1 Ep72 и- кроличьи антимышиные FITC-конъюгаты F026102 - Dako corporation, США;

- RBA Mouse Ig /FITC-ICC/, Dako MAT Dako CMV AAC10 и MAT Dako CMV CCH2 смешивали согласно протоколу исследований. 1:1 с тем, чтобы повысить чувствительность диагностики CMV.

Для идентификации Herpes viruses type I, II применяли метод иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител HSV1 FITC, 30490; HSV2 FITC 30491. МАТ смешивали в соотношении 1:1, так как согласно протоколу мы не ставили задачей идентифицировать типы;вирусов герпеса и повышали, таким образом, чувствительность диагностики HSV. Кроме того, применяли метод прямой иммунофлюоресценции с поликлональными антителами: «флюоресцирующие иммуноглобулины сухие для диагностики герпеса I, II типов», полученные из НИИ Гриппа.РАМН (Санкт-Петербург).

Для идентификации Coxsacieviruses А и В применяли метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием диагностических сывороток к вирусам Коксаки (ИПВЭ РАМН) и кроличьих сывороток против глобулинов человека («Ниармедик).

Лабораторную диагностику Trichomonas vaginal is осуществляли в соответствии с приказом МЗ РФ №286 от 7.12.1993 г. с использованием следующих методов и тест-систем:

исследование нативного препарата, бактериоскопия в окраске по Романовскому-Гимзе. культуральное выделение Trichomonas vaginal is на питательных средах Джонсона-Трассела на основе печеночного бульона по стандартной прописи и тест-системах Vagicult, "Orion", Финляндия.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «MEDSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ'

У практически здоровых женщин регистрировали нормоценоз влагалища. Так, в этой группе женщин наиболее часто во влагалище обнаруживали лактобактерии, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалировали Bactcroides. Практически здоровые женщины, также характеризовались низкой частотой колонизации репродуктивного тракта микоплазмами, уреаплазмами, хламидиями, вирусами,- трихомонадами, факультативно-анаэробными и анаэробными бактериями (табл.1).

Данные микробиологического исследования свидетельствуют о выраженных нарушениях в микробиоценозе влагалища у пациенток с кольпитами и сальпингоофоритами, характеризующихся значительными изменениями в составе облигатной влагалищной микрофлоры с преобладанием условно-патогенной группы микроорганизмов. При этом отмечено значительное снижение лактобактерии, бифидобактерий. У пациенток с

кольпитами и сальпингоофоритами в репродуктивном тракте был выявлен смешанный паразитоценоз, характеризующийся наличием Chlamydia trachomatis, активным анаэробным компонентом (Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробными бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусными (CMV, HSV type 1,2, Coxsackieviruses А, В) и грибковыми ассоциантами.

Хламидии, уреаплазмы, Staphylococcus spp., возбудитель простого герпеса достоверно чаще обнаруживали у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, в то время как в группе женщин с кольпитами чаще регистрировали Cytomegalovirus, Coxsacieviruses А, В, Candida alb. и представителей семейства Enterobacteriacea. У пациенток сравниваемых групп с кольпитами и ХСО не отмечено статистически достоверных различий по частоте выявления в репродуктивном тракте трихомонад, микоплазм, Streptococcus spp. и анаэробных бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом. При этом среди бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, доминировали Peptostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus.

У пациенток с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов выявлена высокая частота микробных ассоциаций. При этом наличие одного микроорганизма зарегистрировано лишь у 3 из 179 обследованных (1,6%), а в 98,4% случаев выявляли микробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Так, сочетание двух микроорганизмов выявлено в 14 (7,8 %) случаях; одновременное присутствие в микробиоценозе трех агентов - в 21 (11,7 %), а четырех и более видов - у 141 (78,9 %) пациентки (см. рисунок).

Таблица 1

Видовой состав вагинальной микрофлоры пациенток с обострением

Микроорганизмы и их антигены Пациентки с кольпитами, n=96 Пациентки с обострением ХСО, n=83 Контрольная группа здоровых женщин, n=42

Аба число (%) (КОЕ /мл) Абс. число(%) (КОЕ /мл) Абс. число(%) (КОЕ /мл)

Lactobacillus spp.- 45(46,9)* 10* 43(51.8)* 10* 35(833) itf-id1

Bifidobacterium spp. 17(17,7)* ltf 28(33,7)* ltf 27(643) lOMO7

СогупеЬаЛепит spp. 73(76,0) 10* 50(60,2) 10* 26(61,9) ltf-lö4

Staphylococcus spp. 18(18,8) 104- 1Ö5 42(50,6) *» 10*-105 10(23,8) toi2—10*

Streptococcus spp. 11(11,5) 10*- 10s 15(18,1) 10s 4(9,5) ltf-lO*

Enterobacteriacea 53(55,2)* IOMO5 16(193) ** 104- 10s 3(7,1) <1Ö2

Pcptostrcptococcus spp. 41 (4Z7) 105 32(38,6) 15(35,7) cKT1

Bactcroides spp. 47(49.0) lof 39(47,0) ltf> 20(47,6) <10*

Fusobactcrium spp- 8(83) 101 10(12.0) 10* 7(16.7) clor1

Gaitlnerella vaginalis 6(63) itf 39(47.0)* Itf - -

Mobiluncus spp. 19(19,8) 10' 18(21,7) 10' 8(19.0) <10* '

T. vaginalis 47(49.0)* - 33(39.8)* 3(7,1) -

C. trachomatis 58(60,4)* 103-105 69(83,1) ** 103-10' 6(143) Itf

M. hominis 65(67,7)* ЮМО5 ЦОЕ/ш 51 (61,4)* ЮЧО5 ЦОЕ/мл 9(21,4) <10* ЦОЕ/мл

M. hominis в количестве > 101 ЦОЕ/мл 41 (42,7) 46(55,4)"

U. urcaliticum 51(53,1)* lO1-10' ЦОЕ/мл 55(663) #* 101- 10* ЦОЕ/мл 10(23,8) <10* ЦОЕ/мл

U.uiralitiaim в коли-чесгве>10,ЦОЕ/мл 40(41,7) 48(57,8)" - -

HCV type 1,2 50(52,1)* - 55(663) ** 8(19,0) -

Cytomegalovims 70(72,9)* - 37(16^7) ** - 7(16,7) -

Coxsacievimses А, В 68(70,8)* - 40(48,2) - 8(19,0) -

Candida alb. 39(40.6)* - 21 (253)' - 7(16.7) -

Примечание: * показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в контрольной группе (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациенток с кольпитами (р<0,05).

На основании результатов статистического анализа с использованием критерия х". метода корреляции Спирмена R и парных фоновых взаимосвязей между признаками определены наиболее частые ассоциации микроорганизмов в репродуктивном тракте женщин Саратовского региона, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов.

□ Одни микроорганизм

□ Два микроорганизма

□ Три микроорганизма

□ Четыре микроорганизма и более

1,6% 7,8%

Рисунок Частота выявления микробных ассоциаций у пациенток с хроническим« сальпингоофоритами и кольпитами

Так, с высокой степенью достоверности зарегистрировано сочетание Ureaplasma urealyticum с факультативно-анаэробными бактериями (jf = 21,7. р < 0,001) Достоверные значения критерия jf отмечены также для одновременного обнаружения в урогенитальном тракте Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum (xJ=I0,l, p<0,05), Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis (%2=13 3, p<0,01) Chlamydia trachomatis на нижней границе достоверности (jf = 9,5, р<0,05) ассоциировались с Tnchomonas vaginalis. Следовагельно, наиболее частыми компонентами микробных ассоциаций являются Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum

Полученные данные позволяют утверждать, что паразитоценозы репродуктивного тракта женщин Саратовской области характеризуется высоким удельным весом микробных ассоциаций. Наши данные совпадают с результатами по выявлению двух-, трех-, четырех- и многокомпонентных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в других регионах РФ [Шилова Е Ас соавт , 1997, Дерябин Д Г с соавт, 2000]

Несомненно, что формирование устойчивых полимикробных ассоциаций оказывает существенное влияние на эффективность терапии В связи с этим не вызывает сомнения необходимость комплексного подхода к диагностике урогенитальной инфекции с использованием совокупности молекулярно-генетических, иммунологических и культуральных методов Микробиологические методы, направленные на обнаружение только одного из микробных агентов, явтяются вероятной причиной ложноотрицательной диагностики микроорганнзмов-ассоцнантов, которые и после элиминации

выявленного возбудителя обусловливают сохранение воспалительного

процесса.

Очевидно, что при лабораторной диагностике микст-инфекции, вызванных многокомпонентными «наборами возбудителей», необходимо выявлять ведущий патоген - микроорганизм, который принято называть «лидером» инфекционного процесса, так как именно он во многом определяет характер клинических проявлений и особенностей течения болезни. Неэффективность лечения ВЗОМТ часто связана с тем, что при назначении терапии не учитываются роль ведущего патогена и особенности взаимодействия сочленов паразитоценоза.

Для уточнения этого положения, широко представленного в литературе, мы оценили роль Chlamydia trachomatis в развитии инфекционного процесса у обследованных групп пациенток с кольпитами и ХСО с тем, чтобы определить наиболее приемлемый критерий для выявления лидирующей флоры в паразитоценозах репродуктивного тракта.

Полученные нами данные дают основание полагать, что в формировании заболевания играют роль не только наличие возбудителя в очаге инфекции, но и форма его активности, а именно: у женщин с кольпитами в 75 % случаев в культуре клеток Vero хламидии выделялись в виде мелких, цитоплазматических включений, что соответствовало персистентной форме микроорганизма, тогда как у 72,5 % пациенток с ХСО регистрировали метаболически активные формы Chlamydia trachomatis.

Согласно результатам серологических исследований, Ig G-специфические антитела к Chlamydia trachomatis в низких титрах (1/4-1/16) выявлены у 70% пациенток с кольпитами, что достоверно чаще, чем у женщин с ХСО (27,5%). «Пограничные» в диагностическом плане титры (1/32-1/64) зарегистрированы у женщин сравниваемых групп с одинаковой частотой (27,5% в обеих группах). Высокие титры специфических антител (1/128-1/1024) обнаружены у 45% женщин с ХСО и только у 2,5% женщин с кольпитами.

Известно, что неудачи этиотропной терапии могут объясняться состоянием возбудителя на момент лечения. В неразвивающихся ретикулярных тельцах хламидии приостанавливаются метаболические процессы и, следовательно, эта форма инфекции не поддается лечению антибиотиками бактериостатического действия [Устюжанина ЛА., 2000; Чеботарев В.В., 1998].

Таким образом, если микроорганизм в биологических секретах определяется иммунологическими методами, а при изоляции в культуре клеток получен отрицательный результат или обнаруживается его персистирующая форма, то он вряд ли может быть этиологически значимым компонентом паразитоценоза. Следовательно, необходимо корректировать стратегию лечения хламидийной инфекции с учетом данных метаболической активности выделенной культуры возбудителя.

По-видимому, несмотря на то что для этиологической верификации при воспалительных заболеваниях репродуктивных органов в ежедневной -практической работе широко используются серологические методы,' по данным наших исследований, они могут быть отнесены к категории рспомогательных,

а выделение микроорганизмов в культуре — к основным методам этиологической диагностики. Учитывая выявленное в наших исследованиях преобладание персистентных форм хламидий у пациенток с кольпитами, мы полагаем, что Chlamydia trachomatis у этих больных не является лидером в биоценозе.

Приняв за «эталон» развернутую клиническую картину обострения хронического сальпингоофорита [Яглов В В., 2001; Wcstrom L., Mardh PA., 1990), мы разработали параметры контроля манифестации проявлений воспалительного процесса в баллах, которые были использованы для анализа проявлений обострения хронического сальпингоофорита (табл.2).

Таблица 2

Критерии манифестации проявлений заболевания ___у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита

№ п/п Показатель Оценка в баллах

1. Типичный анамнез - неоднократные эпизоды лечения по поводу очередных обострений хронического сальпингоофорита или иных хронических воспалительных заболеваний органов малого таза 1

2. Интенсивные, постоянные боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом 1

3. Придатки увеличены, резко болезненные при пальпации или не. контурируются из-за резкой болезненности 1

4. Типичная температурная реакция - повышение температуры до фебрильных цифр 1

5 Адекватная реакция периферической крови на воспалительный процесс в малом тазу 1

6 При микроскопии мазка из эндоцервикса - лейкоцитоз, кокковая флора 1

7 При бактериологическом исследовании мазка и иммунологическом исследовании сыворотки крови - наличие микст-инфекции (три и более возбудителя) 1

8 Типичная картина ультразвукового исследования 1

9 Высокая эффективность антибактериальной и противовоспалительной терапии 1

10 Типичная клиническая и ультразвуковая динамика разрешения процесса 1

Максимальная сумма баллов- 10.

На основании параметров, перечисленных выше, были сформированы две группы больных по уровню оценки диагностической сложности (в баллах).

Диагностика первого уровня сложности. В первую группу вошли пациентки, сумма баллов которых составляла 7-10, с типичными для стандарта показателями течения воспалительного процесса или небольшим отклонением в одном или двух звеньях. В рамках решения задачи диагностики ВЗОМТ в случаях манифестного течения было достаточно применения общепринятого комплекса диагностических методов либо повторения тех или иных исследований.

Диагностика второго уровня сложности требует проведения дифференциальной диагностики. В этих случаях с самого начала процесса не все типично для ВЗОМТ (значительны особенности течения процесса, диссоциация симптомов, затяжной характер изменений и другие отклонения). Все это делает недостаточным использование традиционного комплекса диагностических методов. В данном случае необходимы дополнительные методы исследования, а именно: серо- и иммунодиагностика, культуральное исследование, определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Этот уровень оценивается нами в 3-6 баллов. Здесь необходимо проводить дифференциальную диагностику с эндометриозом, урологической и хирургической патологией (УЗИ, урография, метросальпингография, ирригоскопия, компьютерная томография, лапароскопия).

Из обследованных 83 пациенток с ХСО у 31 (36,1 %) наблюдали манифестную клиническую картину (группа I уровня диагностической сложности) и у 52 (63,9 %) - стертую картину обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки (группа II уровня диагностической сложности) (табл.3).

Больные II анализируемой группы были несколько старше женщин с манифестной картиной обострения: средний возраст женщин в I группе -24,4 ±1,2 года, во II группе - 32,3 ±2,2 года (р<0,05). Однако в обеих группах пик заболеваемости приходился на репродуктивный возраст, что согласуется с данными литературы [Gomer J., Pugol M., Barran Z.M. et al 1995; Washington A.E.,KatzP., 1991].

В абсолютном большинстве наших наблюдений отмечали такие поведенческие факторы риска развития воспалительных заболеваний репродуктивных органов, как раннее начало половой жизни, наличие трех и более половых партнеров, половая жизнь вне брака, нетрадиционные формы половых контактов, отказ от контрацепции либо частое и длительное использование внутриматочной контрацепции. По нашим данным, у 48,2% пациенток с обострением ХСО выявлены дисбиотические состояния влагалища; у 27,7% - инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); у 31,3% — осложнения после родов и абортов. Различная генитальная патология обнаружена нами в 91,6% случаев. Экстрагенитальная патология зарегистрирована у 75,9% больных, причем наиболее часто - заболевания органов дыхания и пищеварения.

Таблица 3

Общие и местные клинические проявления в группе пациенток с манифестной и со стертой картинами обострения хронического сальпингоофорита

Пациентки с Пациентки

- манифестными со стертой

Клинические проявления проявлениями ХСО, п=31, кпиничес-кои картиной ХСО,

абс.число (%) п=52„ абс.число (%)

Боли внизу живота 31 (100) 52(100)

Температура тела: - субфебрильная - фебрильная 23 (74,2)* 8 (25.8) 29 (55,8)

Озноб 8(25.8)* 1 (1,9)

Потливость 13(41,9) 18(34.6)

Слабость 31 (100)* 43 (82,7)

Тахикардия 11 (35.5)* 6(11,5)

Головная и мышечная боли 31 (100)* 41 (78,9)

Лейкоцитоз со сдвигом влево 12(38,7)* 2(3,8)

Ускорение СОЭ 27 (87,1)* 17 (32,7)

Анемия легкой степени 24 (77,4)* 20 (38.5)

Лабильность нервной 21 (67,7)* 52 (100)

системы

Нарушения менструальной функции 11 (35,5)* 37 (71,2)

Бесцдодие. -первичное -вторичное 2 (6,5) 4(12.9) 4(7,7) 10(19,2)

Патологические выделения

из половых путей. - слизисто-гнойные 22 (71,0) 31 (59,6)

- кровянистые 7 (22,6)* 2(3,8)

Патология шейки матки 23 (74.2)* 18(34,6)

Перитонеальные симптомы местные 4 (12,9) -

Болезненность при бимануальном обследовании 31 (100) 52 (100)

Мягкая консистенция матки 12(38,7)* 7(13,5)

Увеличение придатков 31(100)* 29 (55,8)

Тазовый ганглионеврит - 24 (46.2)

Спаечный процесс в малом - 37(71,2)

тазу

Диспареуния 8 (25.8)* 24 (46.2)

Примечание: * - показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (р<0,05)

Для случаев со стертой клинической картиной обострения хронического сальпингоофорита была характерна меньшая продолжительность течения воспалительного процесса в придатках матки (до 2 лет), причем в 16 наблюдениях процесс расценен нами как первично-хронический Манифестная картина обострения ХСО характеризовалась выраженным интоксикационным синдромом и типичной бимануальной картиной, в то время как у больных со стертым симптомокомплсксом ХСО отмечены меньшая частота интоксикационного синдрома, признаки тазового ганглионеврита и спаечного процесса в малом тазу.

При анализе микробного пейзажа репродуктивного тракта женщин с манифестным и стертым течением обострения ХСО нами установлено, что у женщин с манифестным течением обострения ХСО в репродуктивном тракте достоверно чаще выявлялись микоплазмы и уреаплазмы в диагностических концентрациях, трихомонады, вирусы простого герпеса, цитомегалин, Кокксаки А и В и Staphylococcus spp., тогда как частота регистрации хламндий, Streptococcus spp., бактерий семейства Enterobacteriacea, бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом и грибов рода Candida, не имела достоверных различий (табл.4).

При культуральном исследовании у пациенток с манифестными проявлениями обострения ХСО преобладали метаболически активные формы Chlamydia trachomatis (90,3%), что коррелировало с результатами серологической диагностики (титр Ig G-специфических антител - 1/32-1/1024). Метаболически активные формы хламидий у пациенток со стертым течением обострения ХСО зарегистрированы достоверно реже - в 42,3% случаев; в этой подгруппе чаще наблюдали персистентные формы Chlamidia trachomatis, не активные в метаболическом плане, либо в культуре эти микроорганизмы не выделялись.

В целом паразитоценозы репродуктивного тракта у пациенток с манифестными проявлениями обострения ХСО характеризовались метаболически активными формами хламидий, достоверно высоким содержанием микоплазм, уреаплазм и стафилококков в диагностических концентрациях, высокой частотой обнаружения трихомонад, вирусов герпеса, цитомегаловируса, Коксаки А и В. Следовательно, чем шире спектр микробных ассоциаций и чем выше метаболическая активность отдельных представителей паразитоценоза репродуктивного тракта, тем ярче клинические проявления.

С учетом полученных данных нами проведено лечение пациенток с обострением ХСО. Пациенткам с обострением ХСО проводили иммуномодулирующую терапию (12,5%-ный раствор циклоферона по 2 мл внутримышечно 1 раз в день на 3,5,7,9,11-е дни лечения); назначали протеолитические ферменты (трипсин 10 мг внутримышечно и лидаза 64 ЕД в 10 мл 0,5 %-ный раствора новокаина парацервикально в течение пяти дней); осуществляли физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая терапия в импульсном режиме или магнитотерапия с двухдневным интервалом, начиная с первого и заканчивая 17-м днем лечения); коррекцию биоценоза влагалища.

Таблица 4

Частота выявления условно-патогенных микроорганизмов в репродуктивном тракте у пациенток с манифестной и со стертой картинами обострения

Микроорганизмы и их антигены Пациентки с манифестными проявлениями обострения ХСО, п=31, абс.число (%) Пациентки со стертой клинической картиной обострения ХСО, п=52, абс.число (%)

Т. vaginalis 22(71,0)* И (21,1)

С. trachomatis 28 (90,3) 41 (78,8)

Метаболически активные формы С. trachomatis ■ 28(90,3)* ,22(42.3)

М. hominis" 22 (71,0)* 29 (55.8)

М. hominis в количестве > Ю4ЦОЕ/мл 19(61,3)* 20 (38,5)

U. ureahticum 23 (74.2) 32(61.5) '

U. urealiticum в количестве > Ю4ЦОЕ/мл 19(61,3)* 21 (40.4)

HCV typel, 2 24 (77.4)* 21 (40,4)

Cytomegalovirus 25 (80.6)* 12(23,1)

Coxsacieviruses А, В 18(58.1)* 12(23,1)

Candida alb. 9 (29.0) 12(23.1)

Staphylococcus spp. 20 (64.5)* 22 (42,3)

Staphylococcus spp. в количестве > 10s КОЕ/мл 14 (45,2)* 11 (21,2)

Streptococcus spp. 5(16,1) 10(19,2)

Streptococcus spp. в количестве £ 10s КОЕ/мл 2 (6,5) 2 (3,8)

Enterobacter! acea 7 (22,6) 9(17,3)

Enterobacteriacea в количестве > I05 КОЕ/мл 5(16,1) 6(11.5)

Peptostreptococcus spp. f 10s КОЕ/мл) 13 (41,9) 19 (36,5)

Bacteroides spp. (I06 КОЕ/мл) 16(51,6) 23 (44,2)

Fusobacterium spp. (103 КОЕ/мл) 4(12,9) 6(11.5)

□ardnerella vaginalis CIO5 КОЕ/мл) 17 (54,8) 22 (42,3)

Mobiluncus spp. (107 КОЕ/мл) 8 (25,8) 10(19,2)

Примечание: * - показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (р<0,05).

Местные противовоспалительные терапевтические мероприятия включали в себя назначение инсталляций во влагалище и вагинальных тампонов.

В комплексной схеме лечения пациенток с обострением ХСО проводилась антибактериальная терапия (табл.5). Согласно полученным

данным, наибольшей эффективностью в отношении хламидий обладали офлоксацин, ровамицин, пефлоксацин, джозамицин; в отношении микоплазм и уреаплазм — офлоксацин и клиндамицин, в отношении стафилококков — офлоксацин, пефлоксацин и джозамицин. На этом основании при выделении в качестве лидирующей флоры хламидий или стафилококков назначали офлоксацин, а в случае выделения в качестве лидирующего микробного агента микоплазм или уреаплазм - клиндамицин.

Таблица 5

Чувствительность к антибиотикам условно-патогснных микроорганизмов

репродуктивного тракта пациенток _с обострением хронического сальпингоофорита_

Антибиотик Микроо рганизм

С. trachomatis, п=69 М. hominis, п=51 U. urcaliticum, п=55 Staphylococcus spp., n=42

Абс.число (%) Абс.число С/с) Абс.число (%) Абс.число (%)

Сумамед 18(26,1) 17 (33,3) 10(18,2) -

Джозамицин 63(91,3) 23 (45.1) 28(50,1) 32 (76.2)

Кларитромицин - 18(35,3) 22 (40) -

Ципрофлоксацин 22 (31.9) - - 15 (35,7)

Офолоксацин 69(100.0) 43 (84.3) 48 (87,3) 42(100,0)

Ровамицин 59 (85.5) 28 (54,9) 32 (58,2) -

Пефлоксацин 60 (87,0) 29 (56,9) 34 (62.8) 29 (69,0)

Максавин 31 (44,9) - - -

Вибрамицин 42 (60,9) 23(45,1) 26(47,3) -

Клиндамицин - 51 (100,0) 53 (100,0) 14(33,3)

Для обеспечения должной эффективности в отношении трихомонад, анаэробных бактерий, таких как бактероиды и клостридии, и анаэробных кокков в схему терапии пациенток с обострением ХСО включали флагил по 500 мг трехкратно в сутки в течение 7 дней с первого дня лечения.

В группе пациенток с манифестной картиной обострения (I группа) этиологическое лечение начиналось с внутривенного введения офлоксацина в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, а затем пероральный прием офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней (15 пациенток) или 16 дней (16 пациенток).

Этиотропная антибактериальная терапия у 22 пациенток с атипичным течением обострения ХСО, у которых в качестве лидирующего микробного агента были выделены хламидий, начиналась с третьего дня лечения назначением офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки per os в течение 14 дней (10 пациенток) или 21 дня (12 пациенток) и флагила по 500 мг трехкратно в течение 7 дней. У остальных 30 пациенток этой группы лидирующей флорой в паразитоценозе репродуктивного тракта были микоплазмы, уреаплазмы или стафилококки, что определило назначение клиндамицина по 300 мг 3 раза в сутки или офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки соответственно в течение 7 дней.

Кандидоз, как осложнение антибактериальной терапии, развился только у одной пациентки, поэтому назначение антифунгальных препаратов в общей схеме, лечения мы считаем нецелесообразным. Данные препараты принимали только пациентки, у которых при первичном микробиологическом исследовании обнаружены грибы рода Candida.

Клиническую и микробиологическую эффективность лечения оценивали в два этапа: в стационаре после окончания курса терапии и через 4-6 недель после завершения терапии. В обеих исследуемых группах получен 100%-ный клинический эффект; бактериологическая эффективность применения антибиотика, к которому чувствительна лидирующая микрофлора, в комплексной схеме лечения обострения ХСО в течение 21 дня составила 96,4%, что достоверно выше, чем при аналогичной схеме лечения с применением того же препарата в течение 14 дней (76%) (р<0,05).

После проведенной терапии у всех пациенток, получавших офлоксацин, как антибиотик, к которому чувствительна лидирующая микрофлора в паразитоценозе репродуктивного тракта, в течение 21 дня, на протяжении двух лет наблюдения отмечена стойкая клиническая ремиссия заболевания. В то же время среди пациенток, получавших офлоксацин в течение 14 дней, у 5 женщин (20%) отмечено рецидивирование

заболевания.

Таким образом, комплексная схема лечения с применением антибиотика, к которому чувствительна лидирующая микрофлора в паразитоценозе репродуктивного тракта, в течение 21 дня позволяет достичь стабильной клинико-лабораторной ремиссии заболевания на протяжении двух лет и может быть рекомендована для лечения как манифестных форм обострений • хронического сальпингоофорита, так и обострений со стертым течением.

ВЫВОДЫ

1. Характер течения воспалительных заболеваний органов малого таза во многом определяется состоянием биоценоза репродуктивного тракта: при' типичном течении болезни достоверно чаще, чем при малоснмптомном течении заболевания, регистрируются условно-патогенные микроорганизмы в диагностических концентрациях и выявляются метаболически активные представители флоры.

2. При воспалительных заболеваниях репродуктивных органов женщин Саратовского региона наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте являются Ureaplasma urcalyticum -факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis -Trichomonas vaginalis.

3. Дифференциальную диагностику обострения хронического сальпннгоофорнта необходимо проводить с использованием двух основных уровней сложности. Процессы первого уровня сложности характеризуются манифестными клиническими проявлениями и достаточностью стандартного комплекса диагностических методов. Процессам второго уровня

(малосимптомные, атипичные формы заболевания) свойственны особенности, делающие традиционный комплекс диагностики недостаточным. Контингент пациенток с хроническими сальпингоофоритами, направляемых в гинекологический стационар, в 36,1 % случаев представлен заболеваниями первого уровня диагностической сложности, в 63,9 % - второго уровня.-

4. Предлагаемая схема комплексной терапии женщин с обострением хронического сальпингоофорита с использованием антибиотика, к которому высоко чувствительна выделенная лидирующая флора, в течение 21 дня позволяет достичь на протяжении двух лет наблюдения стойкой клинической ремиссии заболевания у 100% и лабораторной ремиссии у 96,4% пациенток как с манифестной, так и со стертой симптоматикой обострения заболевания, тогда как при аналогичной схеме лечения в течение 14 дней лабораторная ремиссия регистрируется у 76% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При характеристике паразитоценозов репродуктивного тракта. женщин с хроническими - воспалительными заболеваниями репродуктивных органов наряду с иммунологическими методами, позволяющими судить о его видовом составе (качественная характеристика), необходимо использовать культуральные, для количественной характеристики и определения уровня метаболизма патогенов.

2. Предложенные параметры характеристики клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза в баллах позволяют выделить две группы больных по уровню диагностической сложности. При 3-6 баллах необходимо проводить дифференциальную диагностику с эндометриозом, острой урологической и хирургической патологией (ультразвуковое исследование, урография, метросальпингография, ирригоскопия, компьютерная томография, лапароскопия), а при 7-10 баллах достаточно применения стандартного комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов.

3. Комплексная терапия пациенток с обострением хронического сальпингоофорита с использованием антибиотика, к которому высоко чувствительна выделенная лидирующая флора, позволяет достичь у подавляющего большинства больных стойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горностаева И.Н. Состояние биоценоза влагалища у женщин с хроническими кольпитами / И.Н. Горностаева, Г.И. Хрипунова, ТА. Гасанова // «Мать и дитя»: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ.2000.-С.138-139.

2. Горностаева И.Н. Изучение этиологических аспектов обострения хронического сальпингоофорита / И.Н. Горностаева, Г.И. Хрипунова //

Успехи современного естествознания». - 2004. - N4 - С 43-44. Материалы II науч конф; «Гомеостаз и эндоэкология».

3. Горностаева И Н. Эффективность офлоксацина в комплексном лечении обострения хронических сальпингоофоритов / И Н. Горностаева, Г.И Хрипунова // Успехи современного естествознания - 2004. - N5. - С.38-39. Материалы V Общерос конф. «Гомеостаз и инфекционный процесс».

4. Горностаева И Н. Оптимизация клинико-инструментального обследования и лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза / И.Н. Горностаева // «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Сб науч.тр. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С.67-68.

5. Горностаева И.Н. Диагностика хронических воспалительных заболеваний половых органов / И.Н. Горностаева // Молодые ученые -здравоохранению региона»: Сб науч тр. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С.69-70.

6. Комплексная диагностика заболеваний органов малого таза у женщин: Учеб.-метод.пособис / Сост.: Г.И. Хрипунова, И.Н. Горностаева, В.Л. Хацкевич. - Саратов, 2004. - 37с.

Подписано к печати 12.08.2004. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печаль офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 0-756

Отпечатано с оригинал-макета на 107 Военно-картографической фабрике МО РФ Саратов, ул. Техническая, 1а, тел.: (8452) 55-91-00

»173 86

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимают ведущее место в структуре современной акушерско-гинекологической патологии. Вследствие продолжительности течения, значительной частоты акушерско-гинекологических осложнений, негативного влияния на репродуктивную функцию женщин, здоровье новорожденных и нации в целом, воспалительные заболевания органов малого таза являются серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества [Кира Е.Ф., 1996; Тареева Т.Г. с соавт., 1999; Simms I., Stephenson J.M., 2000].

Отмечаемый в последнее время во многих странах мира и, в том числе, в России рост числа воспалительных заболеваний репродуктивных органов является следствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения [Тихомиров A.JI. и др., 1997]. По данным ВОЗ, к концу прошлого века частота воспалительных заболеваний репродуктивных органов при половом пути передачи составила 1 % от общего числа населения и 2-3 % от числа населения фертильного возраста. Пациентки с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов составляют до 65 % гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, и 30 % от числа направляемых на стационарное лечение. Однако эти статистические данные требуют уточнения, так как воспалительные заболевания репродуктивных органов часто протекают в стертой форме, больные не всегда обращаются за медицинской помощью или заболевания недостаточно точно распознаются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995].

Воспаление тазовых органов обычно является следствием одной или нескольких инфекций, передаваемых половым путем [Кира Е.Ф., 1996; Тихомиров А.Л. и др., 1997]. В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний женского репродуктивного тракта приобретают микст-инфекции гениталий. В паразитоценозы репродуктивного тракта женщин входят представители почти всех таксонов: вирусы, патогенные и условно-патогенные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы и простейшие. Данные литературы свидетельствуют о существовании в репродуктивном тракте устойчивых бактериально-прогозойных, микоплазменно-бактериальных, мпкоплазменно-вирусных ассоциаций [Кира Е.Ф. с соавт., 1998; Коэн К.Р., Брунэм Р.К., 1999]. При этом отмечаются возрастающая роль хламидийной инфекции в формировании патологии репродуктивного тракта женщины, а также частое сочетание хламидий с возбудителями других урогенитальных инфекций [Кира Е.Ф., 1996; Анкирская А.С., 1998; Савельева Г.М. с соавт., 1998; Simms I., Stephenson J.M., 2000].

Клиническими особенностями воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на современном этапе являются первично-хроническое течение, частые рецидивы, выраженное несоответствие между тяжелыми деструктивными поражениями внутренних репродуктивных органов и умеренно выраженной клинической симптоматикой [Коэн К.Р. Брунеэм Р.К., 1999; Simms 1., Stephenson J.M., 2000]. Изменение манифестации ВЗОМТ удлиняет время верификации клинического диагноза и приводит к отсроченной антибактериальной терапии.

Диагностика ВЗОМТ базируется на клинических, микробиологических и лапароскопических данных. Клинические проявления заболевания широко варьируют как по степени тяжести, так и наличию симптомов, характерных для инфекций, передаваемых половым путем, вызываемых различными возбудителями, поэтому диагностика, основанная только на клинических признаках болезни, сложна и нередко недостаточно достоверна [Stacey С.М., Munday P.Е., 1994]. Лапароскопия традиционно считается «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ, однако ее применение ограничивается риском, связанным с проведением процедуры и высокой стоимостью [Шапошникова O.K., 1991].

Учитывая вышеизложенное, очевидна актуальность исследований, направленных на усовершенствование существующих и разработку новых методологических подходов к дифференциальной диагностике и комплексному лечению воспалительных заболеваний репродуктивных органов женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение" качества диагностики и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов на основании анализа клинико-инструментальных и микробиологических признаков течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексное исследование биоценозов репродуктивного тракта у женщин Саратовского региона с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов.

2. Выявить наиболее частые микробные ассоциации в репродуктивном тракте женщин в Саратовском регионе с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов.

3. Изучить клинические проявления обострения хронических сальпингоофоритов, этиологическим фактором которых являются микст-инфекции, в том числе передающиеся половым путем, и разработать на этой основе алгоритм комплексной диагностики заболевания.

4. Разработать рациональную схему лечения с учетом полученных данных о значимости отдельных микроорганизмов в этиологии воспалительного процесса у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в гинекологии проанализирована связь клинических проявлений обострения хронических сальпингоофоритов и характера течения заболевания с особенностями микробиоценозов репродуктивного тракта. Разработана система алгоритмов дифференциальной диагностики обострений хронических сальпингоофоритов по уровню сложности.

Выявлены микробные ассоциации в репродуктивном тракте женщин Саратовского региона, характерные для хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Установлено, что наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте являются

Ureaplasma urealyticum - факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis.

Показано, что для установления этиологической роли хламидий при хронических воспалительных заболеваниях репродуктивных органов женщин необходимо не только выявление антигенов микроорганизма в репродуктивном тракте, но и выделение культур хламидий с последующим определением их метаболической активности.

С учетом полученных результатов предложена рациональная схема диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов с учетом значимости отдельных возбудителей в этиологии воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен алгоритм обследования пациенток с хроническим сальпингоофоритом для дифференциальной диагностики обострения заболевания. Установлено, что при характеристике микробиоценозов урогеиитального тракта пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза наряду с лабораторными методами, позволяющими судить о его видовом составе (качественная характеристика), необходимо использовать методы определения уровня метаболизма патогенов (количественная и функциональная характеристики).

Оптимизированы диагностическая и лечебная тактика при манифестных и атипичных клинических проявлениях воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронический сальпингоофорит формируется на фоне существования в репродуктивном тракте устойчивых полимикробиых ассоциаций с различной степенью значимости микроорганизмов-ассоциантов. Наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте пациенток с обострением хронического сальпингоофорита в Саратовском регионе являются

Ureaplasma urealyticum - факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealylicum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis.

2. Лабораторная диагностика микст-инфекций репродуктивного тракта должна включать в себя методы двух уровней: первого уровня -иммунологические - для выявления как вегетативных, так и некультивируемых форм микроорганизмов, и второго уровня - культуральные для функциональной характеристики изолятов и выявления ведущего патогена.

3. На основании условной балльной оценки степени выраженности клинико-инструментальных проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза по оригинальной шкале возможно выделение двух групп пациенток. При уровне в 3-6 баллов необходима дифференциальная диагностика с эндометриозом, острой урологической и хирургической патологией (ультразвуковое исследование, урография, метросальпингография, ирригоскопия, компьютерная томография, лапароскопия), а при 7-10 баллах достаточно применения стандартного комплекса диагностических методов. Использование предложенного алгоритма комплексного обследования пациенток позволяет повысить объективность индивидуальной оценки течения патологического процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования вошли в учебно-методическое пособие для акушеров-гинекологов «Комплексная диагностика заболеваний органов малого таза у женщин» (Саратов: Изд-во СГМУ, 2004).

Результаты проведенных исследований были учтены при составлении «Стандартного протокола ультразвукового обследования магки и ее придатков» (Удостоверение на рационализаторское предложение, принятое во ВНИИПМ, № 1570 от 13.06.1999 г.).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологических отделений клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института, Медико-санитарной части Саратовского авиационного завода, Клинической больницы №8 г. Саратова.

Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр хирургии Саратовского военно-медицинского института, акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Мать и дитя» (Саратов, 2000); II научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, 2004); V Общероссийской конференции «Гомеостаз, инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004); конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004); совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета и лаборатории диагностики инфекционных болезней ВНИИПЧ «Микроб» (март, 2004).

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы. главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 3 рисунками. Список литературы содержит 188 источников, из них 100 отечественных и 88 иностранных авторов.

выводы

1. Характер течения воспалительных заболеваний органов малого таза во многом определяется состоянием биоценоза репродуктивного тракта: при типичном течении болезни достоверно чаще, чем при малосимптомном течении заболевания, регистрируются условно-патогенные микроорганизмы в диагностических концентрациях и выявляются метаболически активные представители флоры.

2. При воспалительных заболеваниях репродуктивных органов женщин Саратовского региона наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте являются Ureaplasma urealyticum -факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis.

3. Дифференциальную диагностику обострения хронического сальпингоофорита необходимо проводить с использованием двух основных уровней сложности. Процессы первого уровня сложности характеризуются манифестными клиническими проявлениями и достаточностью стандартного комплекса диагностических методов. Процессам второго уровня (малосимптомные, атипичные формы заболевания) свойственны особенности, делающие традиционный комплекс диагностики недостаточным. Контингент пациенток с хроническими сальпингоофоритами, направляемых в гинекологический стационар, в 36,1 % случаев представлен заболеваниями первого уровня диагностической сложности, в 63,9 % - второго уровня.

4. Предлагаемая схема комплексной терапии женщин с обострением хронического сальпингоофорита с использованием антибиотика, к которому высоко чувствительна выделенная лидирующая флора, в течение 21 дня позволяет достичь на протяжении двух лег наблюдения стойкой клинической ремиссии заболевания у 100% и лабораторной ремиссии у 96,4 % пациенток как с манифестной, так и со стертой симптоматикой обострения заболевания, тогда как при аналогичной схеме лечения в течение 14 дней лабораторная ремиссия регистрируется у 76% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При характеристике паразитоценозов репродуктивного тракта женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов наряду с иммунологическими методами, позволяющими судить о его видовом составе (качественная характеристика), необходимо использовать культуральные, для количественной характеристики и определения уровня метаболизма патогенов.

2. Предложенные параметры характеристики клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза в баллах позволяют выделить две группы больных по уровню диагностической сложности. При 3-6 баллах необходимо проводить дифференциальную диагностику с эндометриозом, острой урологической и хирургической патологией (ультразвуковое исследование, урография, метросальпингография, ирригоскопия, компьютерная томография, лапароскопия), а при 7-10 баллах достаточно применения стандартного комплекса клииико-лабораторных и инструментальных методов.

3. Комплексная терапия пациенток с обострением хронического сальпингоофорита с использованием антибиотика, к которому высоко чувствительна выделенная лидирующая флора, позволяет достичь у подавляющего большинства больных стойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания.