Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути совершенствования диагностики и лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. СЫЗГАНОВА

На правах рукописи

КРОТОВ Николай Федорович

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.27— Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алма-Ата —1992

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном медицинском институте (ректор — доктор медицинских наук, профессор X. Я. Каримов).

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Ш. И. Каримов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский

доктор медицинских наук, профессор Л. Ц. Иоффе

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Джунусбеков

Ведущее учреждение —

Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_199 г.

в_час. на заседании специализированного Совета

Д 079.07.01 в Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им. А. Н. Сыз-ганова МЗРК (480003 г. Алма-Ата, ул. Мира, 62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. Т. ДАИРБЕКОВ

:, , ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение гнойно-дс-структивных. заболеваний легких (ГДЗЛ) по-преадеиу остается одной из важных проблем современной пульмонологии.

Актуальность ее признана на XXX и ХШ Всесоюзных съездах хирургов, ХИЛ Пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов, ряде специальных конференций (г. Ленинград, 1983 г.;г. Красноярск, 1985 г.; г. Санкт-Петербург, 1991 г.). Сообщения последних лет показывают, что число больных ГДЗЛ. не имеет наклонности к сколько-нибудь заметному снижению,шш даже имеет тенденций к увеличению. Обращается внимание на возрастание числа тяжелых, осложненных, плохо' поддающихся традиционным методам лечения форм, приводящим к .значительным трудовым потерям, иявалидизадид в наиболее трудоспособном возрасте. Летальность в зависимости от формы гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре колеблется от 7% до 74% ■ tr.ll. Лукомский и др., 1984; А.А. Вишневский и др., 1986;М.И. Лыткин и др., 1986; Ю.А. Муромский-и др., 1986; М.И. Перель-ман, 1986; Е.А. Вагнер и др.^ 1987; Н.В. Еутов и др., 1988),

Несмотря на достигнутые успехи, заметных сдвигов в. результатах' лечения в последние годы нет. Во многом это связано с появлением новых высоковирулентянх штаммов микроорганизмов, снижением обшей резистентности, обусловленной экологическими сдвигами; процессами происходящими в обществе. А также несовершенством, традиционных методик диагностики и лечения ГДЗЛ, отсутствием четких критериев к их применению,рядом организационных вопросов.

В литературе последних лет убедительно доказано положение о единстве патогенеза, общности биологических законов заживления гноййой раяя любого генеза и локализации, дифференцированном подходе к лечению в зависимости от фазн течения СВ.И. Стручков-и др., 1984; С.М. Курбангаяеев, 1935; Н,И.'Кузин и др., 1990). Однако эти -основополагающие положения практически не учитываются в лечении гнойно-деструктивных процессов в легких.

Спорными остаются показания к выполнению и сроки проведения радикальных оперативных вмешательств. 11х осуществление сопровождается значительным числом осложнений и высокой летальность».

Значительные трудности возникают при осложнении ГДЗЛ легочным кровотечением, при этом остаются спорными показания к применению той или иной методики его остановки, этапность и сроки их выполнения.

Бее вышеизложенное продиктовало дам необходимость проведения исследования, целью которого было: Улучшение результатов лечения больных гнойными деструктивными заболеваниями легких путем совершенствования и разработки патогенетически обоснованных методик диагностики и лечения с учетом стадии и особенностей течения нагиоительного процесса.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Изучить динамику течения гнойно-деструктивных -процессов в легких, на основании сравнительной оценки клинико-лабо-раторных, рентгенологических и ангиографических данных определить объективные критерии фаз течения, перехода в хроническую форму с цельв выбора рациональной лечебной тактики.

2. Оценить эффективность традиционной общей иедщаыец-тозней терапии у больрыу ГДЗЛ, возможности включения в .кодо-лекс лечебных мероприятий длительной регионарной инфузии в' бронхиальную артерию лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья пагогенеза, определить показания к ее применению, разработать оптимальный состав и схему введения инфузата в зависимости от фазы гнойно-воспалительного процесса.

Оценить эффективность традиционных методик дренярова-ния и местного медикаментозного лечения гнойно-деструктивных полостей в легких и плевре, усовершенствовать их в зависимости от форш и локализации поражения, с учетом фазы течения гнойно-раневого процесса а характера микрофлоры.

4. Определить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств, оптимальные'сроки их проведения и рациональный объем в зависимости от особенностей течении гнойно-деструктивного процесса в легких.

Б, Изучить функциональное состоянье монроксигеназной

система печени и содержание сурфаптаята легких у больных ГДЗЛ, выяснить патогенетическую рсгль нарушения этих систем в возникновении послеоперационных осложнений и оценить возможность коррекции выявленных изменений индуктором бен?ояа-лом.

6. Изучить возможность и эффективность применения острой предоперационной эксфузии крова и гемодилюция с последующей аутогемотрансфузией у больных ГДЗЛ с целью возмещения интраоперациошшй кровопотери.

7. Выявить частоту развития в послеоперационном периоде у больных ГДЗЛ несостоятельности культи бронха при традиционных методах ее обработки. С целью профилактики данного осложнения разработать новый способ ушивания культи бронха, в сравнительном аспекте оценить его эффективность.

8. Выявить частоту развития у больных ГДЗЛ легочного кровотечения. Определить показания к применению с целью остановки кровотечения бронхоскопических, эндоваскулярных и one- . ративных вмешательств,, этзлность и сроки их выполнения в зависимости от степени кровотечения и особенностей течения заболевания.

9. Обобщить опыт клиники в лечении больных ГДЗЛ и изучив непосредственные и отдаленные результаты провести сравнительный анализ эффективности комплексного использования предложенных методик в зависимости от характера заболевания, наличия осложнений, сроков поступления в клинику, разработать рекомендации для клинической практики.

Научная новизна.

I. На основания комплексной оценки кляняко-лабораторны'х, рентгенологических, ангиографаческих данных определены объективные 'критерии фаз (I фаза - воспаления, П - регенерации и II! - апптелизации и формирования рубца) гнойно-воспалительного процесса в легких при благоприятном его течении, а таете критерии перехода в хроническую форму.

' 2. Разработал оптимальный состав пяфузата для внутряар-териальйого введения и рациональная схема регионарной пнфузип ("Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких" A.c. по з. Л 4905601/14). Показана эффективность д обоонова-

йа необходимость раннего включения при возникновении признаков гнойной деструкции легочной ткани в комплекс лечебных мероприятии длительной регионарной инфузии в бронхиальную артерию. - . -

3. разработан новый способ лечения острых абсцессов легких (A.c. по з. И 4SÜ5COO/I4), заключающийся в проведении комбинированного "двойного" дренирования полости абсцесса с проведением проточного лаваза оксигенированными растворами, введением в зависимости от фазу течения гнойно-воспалительного процесса комплексных ферментативных смесей, аэрозольных бальзамических иазей и склерозирующих препаратов.

4. Показано, что при ГДЗЛ отмечаются выраженные изменения ыоаооксигеназной системы печени .и дефицит сурфактанта легких," способствующие возникновению послеоперационных осложнений. Установлено стимулирущее влияние индуктора бензонала на синтез и секрецию сурфактанта у этой группы больных.

5. Показана возможность и эффективность применения острой предоперационной эксфузии кроьи с гемодилкцией и "последующей аутогематрансфуз'ией с целью возмещения иятраоперациоя-цой кровопотери у бальных ГДЗЛ. На основании изучение влияния различных по объему предоперационных эксфузвй крови да показатели центральной', гемодинамики и свертывания крови определен оптимальный объем эксфузии до 25% ОЦК, не вызыващнй • неблагоприятных для больного изменений.

6. Разработай новый способ ушивания культи бронха (A.c. по з. Я 4916808/14J при выполнении' резекционных'операций у больных с нагноительшши заболеваниями легких, заключающийся в Г'чтжеиш на бронх механического шва вместе с двумя ауто-дермалышш прокладками, на дисталыше участки которых, после пересечения бронха, накладываются герметизирующие без захвата стенки бронха.

7. Разработшш показания, определена этапность и сроки

выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий

яри ГДЗЛ, рслоднийлшхся кровотечением, i

Практическая ценность. Предложенные объективные критерии фаз течения гнойно-деструктивного процесса в легких дают возможность применения рациональных методов их дифференци.ро-

ванного лечения, гл;еют большое значение для выбора правильней врачебной тактики в динамике лечения. Объективные критерии перехода нагноения б хроническую форму позволяют ставить вопрос о необходимости выполнения радикального оперативного леченая в ранние сроки до развития тяжелых структурных и функциональных изменений, и в то же время избегать выполнения ор-ганоудаляюшей операции при возможности полного излечения методами консервативной терапии. Б результате работы определены показания для различных методик дренирования гнойник полостей в легких и плевре, усовершенствована техника проведения- активной местной санации в зависимости от вида дренирования и фазы течения гнойно-раневого процесса. Показано, что предложенный новый способ лечения острых абсцессов легких является высокоэффективным методом местного лечения, ускоряет процесс санации, препятствует переходу в хроническую форму, особенно при наличия анаэробной микрофлоры.

Разработанная и апробированная в клинике схема проведения длительной регионарной илфузил в бронхиальную артерию, позволяющая добиться в патологическом очаге длительной высокой концентрации лекарственных препаратов, воздействующих на различные факторы гнойно-воспалительного процесса в зависимости от его фазы, препятствует прогрессировали») деструкции, способствует быстрому регрессу воспаления, максимальному восстановлению структуры и функции легочной ткани. Комплексное внедрение в клинике предложенных методик схем лечения острых гнойных деструкний легких позволили значительно улучшить непосредственные результата, добиться полного и клинического выздоровления у 67,8?! Сольных. Снизить летальность до 6,9%, частоту перехода в хроническую ферму на 18,35?. Все это, а твкяе ряд организационных мероприятий, направленных на раннее выявление больных ОГЛЗЯ и-перевод их в клинику из друглх лечебных учреждений до наступления необратимых изменений, ведущих к хренноашш процесса, позволило снизить с 34,5% дс 22,3$ необходимость выполнения радакальнкх операций, а в случае проведения существенно сократить их объем. Включение в комплекс предоперационной подготовки индукторе, бензолояа, применение острой предоперационной эксУузии крови с ге.моди-люцпей и последутей ау?огеыо2ргФС$узяэй с целью к-рмещенпя

операционной кровопотери, использование при' .резекционных операциях оригинального способа ушивания культи бронха позволяет Сократить число послеоперационных осложнений у больных ГДЗЛ с 29,3$ до 19,7?.

Полученные непосредственна а отдаленные результаты, их зависимость от сроков поступления больных в клинику, улучшение по мере набора клинического огшта, позволяют настоятельно рекомендовать ранний перевод, концентрацию больних ГДЗЛ в специализированных отделениях, оснащешшх соответствующей техникой, специалистами, Еладевдиыи приемами "малой" хирургии, эвдосколвческшги и оадоваскуляршыи вмешательствами.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные и усовершенствованные.в процессе исследована принципы диагностики и лечения больных ГДЗЛ внедрены в лечебную практику отделения хирургии легких и плевры клиники Второго Ташкентского медицинского института..Оформлены и внедрены 3 оригинальнее разработки на уровне изобретении. Основные положении работы включены в учебную программу субординаторов-хирургов Первого и Второго Ташкентских медицинских институтов. ■

Основные положения, -виносидше на защиту: . ;

1. Течение гнойно-воспалительного процесса в легочной ткани подчиняется общим 'биологическим законам заявления-гнойных ран любого генеза и локализации. Б связи с чем в- процессе леченая больных ГДЗЛ должны учитываться особенности общей медикаментозной и местной'терапии в зависимости от фазы течения гнойно-воспалительного процесса (I фаза - воспаления, Л фаза

- ' -генерации, 111 фаза" эпителизации и окончательного форми-' рования рубца, либо переход в хроническую форму). •

2. На настоящий момент лечение ОГДЗД должно заключаться в раннем включении в комплекс консервативной терапии, с целью достижения постоянной высокой концентрации в патологическом очаге лекарственных препаратов, воздействующих на различные факторы гнойяо-восдалйтельного процесса, длительной регионарной инфузии/'в бронхиальную артерию, .адекватном дренировании полостей деструкции в легких и плевре, активной местной санации с учетом фазы течения гнэйно-воспали'тельного процесса и Характера микрофлоры. Радикальное оперативное вмешательство

в острой стадии показано лишь при возникновении массивного легочного кровотечения, на фоне проведенной временной оюш>-зии кровоточащего бронха.

3. Переход нагноительного процесса в легких и плевре в хроническую форму является показанием к выполнению "ранних" радикальных оперативных вмешательств. Коррекция в предоперационном периоде нарушений сурфактантной системы легких индуктором бензоналом, применение острой предоперационной экс-фузии крови с гемодилюцней и последующей аутогеаотрансфузией для возмещения операционной кровопотери, использование для ушивания культя бронха предложенного оригинального способа способствуют значительному снижению послеоперационных осложнений .

4. Лечебно-диагностические мероприятия при легочном кровотечении, осложнившим хронический, иапюительний процесс б . легких, должны быть начравлены на скорейшее выявление локата-зации источника кровотечения, максимальное достижение остановки кровотечения консервативной терапией с использованием бронхоскопических вмешательств и острой эмболизации бронхиальной артерии. Радикальное оперативное вмешательство при наличии показаний желательно выполнять после стойкой остановки кровотечения, стабилизации состояния больного и проведения комплексного обследования.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на: научной конференций молодых ученых "Современные проблемы реконструктивной хирургии".(г. Москва, 1988 г.); У конференции молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонология им. И.А. Алимова "Вопросы эпидемиологи, выявления, диагностики и лечение туберкулеза и неспецифических заболеваний легких" (г. Ташкент, 1989 г.); Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная не-клострвдиачьная инфекция в гнойной хирургии" (г. Теряополь, 1989 г.); Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии" (г. Москва, 1990 г.); Всесоюзной конференция ."Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечения осложнений после операции на грудной стенке органов средостения и легких" (г. Москва, 1950 г.); У съезде хирургов республик-

Средней Азии и Казахстана (г. Ташкент, 1931 г.); I съезде молодых ученых медиков и Ерачей Узбекистана (г. Андижан, 1591 г.); Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургия" (г. Санкт-Петербург, 1991 г.); У1 конференции молодых ученых научно-исследовательского института фтизиатрии и пульмонологии им. 11!.А; Алимова (г. Ташкент, 1991 г.); заседаниях Республиканского научного общества хирургов Узбекистана .Сг. Ташкент: май 1939 г., октябрь 1990 г., март 1991 г.).

Публикации. По теме'диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 3 заявки на изобретения, с положительными решениями.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 40(3 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами и -15 рисунками. Указатель литературы включает 367 работ отечественных и 218 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Общая характеристика клинических наблюдений и методой исследования

Проведен в сравнительном аспекте анализ результатов комплексного _ обследования и лечении 409 больных ГДЗЛ (284 - с острыми формами, 125 - с хроническими), находившихся на лечении в шишаке Ь'хорогб ТаигосМЛ с 1980 по 1991 годи, условно раз. :их в зависимости от времени поступления ¡¡а две группы: контрольную (171 пациент), находившихся на лечении в 1980 -1985 годы, и основную (238 пациентов) - в 1986-1991 годы.

Распределение больных но характеру заболевания на момент поступления в клинику (табл. I) показало, что преобладали больные с острыми гнойными (37,7$) и гангренозными (20$) абсцессами легких. 30,6$ поступили уже с хроническими форма-ми заболевания. В 63,82 наблюдений выявлены неосложяенные формы абсцессов легких. 34,5$ поступили с различными осложнениями и еще у 1,7$ больных они развились в клинике. Наиболее частыми осложнениями были пиопневмоторакс и омпиеыа плевры (27,6$).

Распределение болышх по характеру заболевания на цо-меат поступления в клинику

Таблица I

Характер -заболевания

Группы больных

контроль-пат: - ; основная

абс.* а чис.: * : абс.: а 1 чис.: "

Всего больных

абс. число

Острые формы

Абсцедарутвдая пневмония 10 9.1 17 9,8 27 о £

Острый гнойный абсцесс 41 37,3 66 38 107 37,7

- одиночный 29 26,4 59 34 88 31

- множественные 12 II 7 4 19 6,7

Острый гангренозный абсцесс • 16 14,5 41 23,6 57 20

Гангрена легкого . 5 4,5 3 1,7 8 2,5

ОГДЗЛ о плевральными . осложнениями 26; 23,6 -37 21,3 63 22,2

Двусторонний процесс 12 II 10 5,7 22 . 7,8

Итого но. 100 174 100. 284 100

Хронические формы

фонический абсцесс 44 72,1 39 61 83 66,4

- одиночный 22 •35 25 39 47 37,6

мйояествешше 22 36 14 22 36 23,8

фоническая эмпиема плевры с бронхоплеврадьюм свищем 17 23 25 39 42 33,6

Итого

€1" 1СО 64 100 125 100

71, S;í боль них поступали в отделение торакальной хирургии из различных стационаров терапевтического профиля, в сроки до 3 недель с начала заболевания - 23%, от 3 до 8 недель - 45? и сваие 2 месяцев - 32$.

Наиболее подвержены ОГДЗЛ - мужчины (68,2$) трудоспособного возраста.

Основным патогенетическим фактором развития ГЛЗЛ являлся аспирационный (44,5?). Реке встречались постпневмонические деструкции (39,4?)« Необходимо отметить, что если при абсце-дарущей пневмонии ведущим патогенетическим фактором являлся постпневмонический (65,2$), то при гангреяозяых - аспирацион-1шй (86,2$).

В 58,4$ случаев гнойно-деструктившй процесс локализовался в правом легком,' преимущественно в нижних отделах. Следует отметить высокую частоту поражения нижележащих "гравитационно-зависимых" сегментов - Б, У1, X (67,35?), что связано с анатомическими особенностями строения трахе обр о дхиального дерева а косвенно подтверждает важную роль аспирационного фактора в генезе ГДЗД,' '' (

Большинство больных с острыми процессами поступило в клинику в тяжелом.и крайне,тяжелом состоянии (69,7?), с хроническими - в состоянр ср^д^ей тяжести (65,6?).

Для оценки состояния больных, анализа динамики и результатов лечения помимо проведения общих клинико-биохимических исследований использовали следующие метода.

1. Рентгенологические - полилозиционная рентгеноскопия, рентгенография, бронхография. ...

2. Рентгенангиографические:

а) ангиопульмонография выполнена у 105 больных с острыми процессами в динамике лечения и у 36— с хроническими . процессами. Всего выполнено 223 исследования у Г41 больного;

б) бронхиальная артериография выполнена у 115 больных с острима процессами В динамике лечения и у 25 - с хроническими процессами. Всего выполнено 232 исследования у 140 больных. •/ '

3. Эндоскопические:

• а) бронхоскопия - предпочтение отдавали фибробронхо-скопии (2051). Комбинированная бронхоскопия выполнялась при

необходимости эндоскопического вмешательства (325);

б) торакоскопия - выполнялась при наличии плевральных осложнений у 12 больных;

.в) торакоабсцессоскопия - выполнялась при проведении трансторакального дренирования, для осмотра ц удаления свободно лежащих секвестров, при-гангренозных абсцессах легкого у 22 больных.

4. Радиоизотошюе скеяяировааае легких производилось на аппарате "Gamma " (Венгрия). В качестве рациофармпрепарата использовался альбумин меченый TcS^. Всего произведено 287 скеяняроваяий у 174 больных.

5. Бактериологические исследования - изучение аэробной флоры проводила по стандартной методике М.О. Еиргер (1965), анаэробной - по методике В.И, Кочеровца и др. (1936). Количественная оценка микрофлоры проводилась по методике Gould (1965). Для экспресс-диагностики использовали, бактериоскопию мазка окрашенного по Грзгаду и хромато-масс-спектрометрия по методике Л.1. Шимкевича и В.Г. Истратова (1985). Исследования анаэробной флоры и методики экспресс-диагностики использовались, начиная с I9SC г.

6. Цитологические'исследования - забор материала производили методом браднЗиопсид, мазка окрашвала по Романоьско-му-Пшзе. Цитологическое исследование, проведено в динамике

у 46 больных с острыми абсцессами легких.

7. Сценка центральной гемодинамики производилась методом интегральной реографии тела по H.H. Тицекко, Регистрация ЛРГТ осуществлялась с помощью кокдуктометрического систолово-лшографа КОВГ-IT. Исследования проведены в динамике у 67 больных. -Для оценки ОЦК использовали метод предложенный H.H. Шестаковым (1977).

8. Оценка функционального состояния монооксигеназяой системы (МОС) 'печени производилась путем использования тестов с антипирином а амидопирином. Исследования в динамике произведены у 43 больных. -

9. Оценку состояния легочного сурфактянта производили в надосадсчной фракция бронхоальвеолярных ckjbob, а также водно-солевых экстрактах резецированной легочной ткани. Повер::-чостно-шпивяые свойства изучали на кодлфяцпроЕзнянх весах

Ьильгельма-Яенгмюра. Фракций лап вдов изучали методом тонкослойной хроматографии. Исследования в динамике проведены у 44 больных.

Для объективной оценки тяжести течения и динамики процесса ¡¡спользоваля количественный метод, разработанный Г.И. Ыарчуком и др. (1975) в модификации Ю.Н. Левашова и Л.И. Кобрина (1336), основанный на расчете двух интегральных показа-телей:лабораторного (Пл) и клинического (Пк) индексов тяжести. Для оценки эффективности лечения и скорости регресса гнойно-воспалительного процесса в определенном промежутке времени рассчитывали коэффициент снижения Пл - К по формуле:

V - А - В

. К " . п хВ ' 10°.

где А - Пл показатель лабораторный предыдущего дня, В - Пл настоящий,

п - промежуток в сутках мевду А и В.

2. РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная сравнительная оценка клинико-лабораторных?, рентгенологических показателей,-данных бактериологических и цитологических исследований в процессе лечения острых абсцессов легкого, по аналогии с имеющимися в литературе критериями оценки течения гнойных ран, цозволила нам выявить те же закономерности и разработать дифференциально-диагностическую телицу фаз течения гнойно-деструктивных процессов в легких (табл. 2).

Учитывая, что течение гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани во многом зависит от его характера, применяемых методик лечения, в связи с чем сроки речения отдельных фаз, в каждом конкретном случае, довольно различны. Использование данной тайлицы позволяет объективно проводить-, коррекцию лечебны^ мероприятий при проведении, общей и местной меди-т каментозной терапии.

При проведении комплексном бактериологического исследования у больных с острыми гнойно-деструктивными процессами .

Таблица 2

Дифференциально-диагностические-признеки фаз течения гно-?но-деструктивных процесссв в легких

Критерии 1 фаза - ; П фаза - Ш фаза -шмтелпзация.

оценки Есспаления : регенерации организации рубца

Температура подъемы выпе 38 С до 36,9 С, род- нормальна? тела нередкогектичес- -- -------- --

кого характера

Озноба да

Сон, аппетит обычно нарушена

Количество более ЕО мл в

я характер сутки. Гнойная, мокроты

кие подъемы до 37,5 С

нет

ьэ нарушепн

менее 50 мл в сутки, слизистая

нет пе нарушены нет

нередко зловоя- без запаха яая

Наличие пери- резко выряженная незначительная пег

Íoкaльнoй ин-яльтрацил

Уровень обычно выражен ■ пе? нет

жидкоста • . ,

Внутренний кон- нередко неровный, четкий четкий

тур полости изъеденный

ЛИИ .

Индекс тяжести Марчука Ел

Бактериологический контроль

Цитология в о

больше 1,4 больше 3,0

рост микрофлоры

новпом нейтро-филы в различной степзш деструкция. Микрофлора вне с вяутршелеточго г. стации незавеои-зп-ного иле извращенного фагоцитоза

рН ниже 7,0

Количество белка в отделяемом 7а ?п из полости де-стотацяи

меньше 1,4

от 3,0 до 1,5

рост мятфофлзры .

содержание ней-трофшгов 20--Ш*, Алетки в основном сохрзялне-макрофаги 5-10/6, рост числа ро- л по.тйб4ас~ тов.

Микрофлора скудная, в стадам активного фзгч~ щтезз

в пределах 7,0 2-6 г/л.

меньше 1,0 меньше 1,5 роста пет

отдельные клетка или нлаотн эпителия, ней-грофилы ыенео 31$ или отсутствуют.

Макрофлора отсутствует либо в незначительном количестве в стадий фагоцитоза

от 5,0 до 7,0 ниже 2 г/л

неспорообраэуюаща анаэробы высеяш в 85,5% случаев, причем в 37,1% в чистом виде и в 48,4$ - в ассоциации с аэробами. Аэробная флора в частом виде высеяна лишь в 14, случаев. Из анаэробов чаще выявлялись бактероида - 43,4#,фузобактерии -'18,4$, пептострептококки - 17,1$, из аэробов - стафилококки 40,7$, реке кишечная палочка - 17,7$, клебсиелла - 14,5/2. Следует отметить, что в 91,9* случаев выявлялись ассоциации из двух а более морфологических типов микроорганизмов.

Совпадение данных экспресс-диагностики с полным бактериологическим анализом составило 81$. При проведении активных методик лечения к 3-6 суткам отмечается резкое снижение роли анаэробного фактора, при менее выраженной динамике со стороны аэробной флоры особенна ее грамотрицательного компонента, который играет основную роль при переходе процесса в хроническую форму.

Полученные бактериологические данныо способствовали проведению рациональной антибактериальной терапии, поиску специфических путей воздействие на анаэробную флору, Метода экспресс-диагностики позволили осуществить принцип раннего целенаправленного проведения антибактериальной терапии, > •.

Анализ-ангиопульмонограмм в острой стадии показал, что'во-всех наблюдениях отмечалось разной степени нарушение кровотока по системе легочной артерии в зоне воспалительного процесса, ■ выявлялось резкое обеднение сосудистого рисунка, вплоть до его полного отсутствия, деформация и сужение крупных ветвей, нередкая ампутация долевых, сегментарных артерий, отсутствие артэ-риг -^капиллярной фазы, признаки артерио-венозного сброса. При выздоровлении отмечалась практически полная нормализация кровотока. При хронических цроцессах на ангиограшах выявлялись изменения, схожие с острыми, за исключением того, что распространенность их при этом,как правило, ограничивалась перифокальной зоной.

В противовес данным изменениям бронхиальные артериограммы свидетельствовали о резком усилении кровотока по бронхиальным артериям в очаге воспаления, проявляющимся расширением ствола и ветвей,-повышенной извитостью, гиперваскуляризацией в зоне инфильтрации вокруг полостей деструкции. При гнойных абсцессах мелкие ветви бронхиальной артерии проникали в' зону вплотную

прилагающую к полости, в то вре:ля как при гангренозных процессах имелись участки, в которых кровоток практически отсутствовал, Степень изменений нарастала со сроком заболевания и била наиболее выражена при хронических процессах.

Сравнительная оценка позволяет заключить, что в зоне гнойного воспаления кровоток по системе легочной артерии практически- прекращается. При этом зона нарушения легочно-артсриального кровотока значительно превышает размеры непосредственно очага деструкции. Жизнедеятельность воспаленной легочной ткани поддерживается за счет усиления кровотока по бронхиальным артериям. Выключение кровотока по системе легочной артерии.в ранней стадии воспалительного процесса ноезт функциональный характер и обусловлено воспалительным отеком легочной ткани. Длительное сохранение гнойно-воспалительного процесса в конечном итоге приводит к оргп-гической перестройка сосудистого русла, способствующей его хронизацип. Из приведенных данных видно, что ия-фузия лекарственных препаратов в систему легочной артерии паг-тогенетическя на обоснована, так как введенные препараты при этом практически не проникают в патологический очаг, минуя его по артериовенозным шунтам, или оттокая через непораженные участки легкого. В то же время выявленные особенности легочной гемодинамики при ОГДЗЛ, позволили патогенетически обосновать применение длительной регионарной инфузий лекарственных препаратов в бронхиальную артерию, как можно в более ранние сроки заболевания, а также разработать оптимальный состав инфузата и схему, виутриартериального введения (A.c. по з. № 4905601/14 "Способ лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний легких"), -

Проведенная в динамике лечения у больных с острим абсцессами легких оценка состояния центральной гемодинамики, выявленные при этом изменения.позволили обосновать возможность проведения массивных ннфузий в бронхиальную артерию жидкостей до 2,5-3 л и относительную их безопасность. Включение в состав инфузата в фазе воспаления (первые 4-7 суток) помимо антибактериальных препаратов, рзополиглккяна, гемодеза, гепарина, ксая-тшюла. никсткнатз, трентала улучдает реологические свойства крови, способствует нормализации шшроцяркуляцзи в патологическом очаге. Достижение гаперосколярности ЕНщузатз за счег начни-

f-ола (до 120 г) ведет к аффекту ■ местной дегидратации ликввда-" Ц»ш воспалительного отека, восстановлению кровотока по система легочной артерии, вшиванию токсических продуктов из очага воспаления и выведению юс из организма. Регионарная инфузия антибактериальных' препаратов на 5% изоосыолярлоы раствора глюкозы, в комбинации с препаратами, Ьлияьщиш на тканевой обмен, улучшающими окислительно-восстановительные (Глюкоза, аскорбиновая кислота), метаболические (зссекциале) процессы в тканях, ускоряющими процессы регенерации и репарации (солкосерил), в фазе регенерации способствует бсшео быстрому восстановлению, структуры и функции легочной ткани.

Длительная в точение 7-14 суток иифуэия лекарственных препаратов в бронхиальную артерию по разработанной схеме применена у 118 больных ОГДДЛ в основной груше. У 9 больных с двусторонним поранением применена поэтапная катетеризация брс.ч-хаалышх артерий, сначала на стороне выраженной инфильтрации с переустановкой через. 3-4 дня на контрлатеральную сторону.

1иаь в 5 (4,1%) случаях из 123 при попытке катетеризации бронхиальной артерии нам не удалось ее осуществить и в 19 (25>) отмечены различные осложнениям-При этом лишь в I наблюдении осложнение было связано непосредственно с проведением региоиар -ной инфузии и отразилось на судьбе больного.

Следует обратить внимание, что начало регионарной инфузн:: нередко сопровождалось нарастанием проявлений интоксикации. Данный факт, связанный с активным выливанием, из- патологического очага ч выбросом в общий кровоток большого' количества токск-чосг'т продуктов, заставил отказаться от установки катетера в бронхиальную артерию непосредственно после поступления больных в клинику.

В дальнейшем проведению катетерной терапии в обязательном порядке цредоествовали адекватное дренирование полостей деструкции, активная их местная санация и интенсивная детокенкаци-онная Tepanmj, проводимая в течение 2-3 суток.

Адекватное дренирование и активная местная санация гнойных полостей в легких и плевре имеют не меньшее значение, чем интенсивная общая медикаментозная терапия,', и лишь иг правильное сочетание позволяет добиться желаемого результата.

Низкая эффективность заставила нас отказаться от ношша-

зивннх методик (чрезназшаная катетеризация трахея, бронхоскс-пэтзская санация в чистом Езде) и пункциоаного метода саяацзп. Положительные моменты трансторакального дренирования: созданле адекватного постоянного оттока гнойного отделяемого, возмоа-дость промывания,активной аспирации, введения препаратов непосредственно в полость деструкции, позволили нам считать его в последние годы методом выбора. Лднная'методика в различных вариантах использована нами у IG3 (68,5/0 больных основной группы. В 75 (31,5%) наблюдениях противопоказанием к ее применению послужили: наличке множественных мэлкях полостей деструкции, цэнтрально расположенные острые абсцессы легких с наличием прослойки воздушной легочной ткани мевду полостью деструзд'ли и грудной стойкой, локализация небольшие полостей десгрукц.чл з 3g и Sijf.

В данных ситуациях использована шшротрахеостом№;еег.зя трансбронхдальная катетеризация.

При проведения траясторакального дренирования прс'дпо'л..-ние отдавали махродренировшиш ДБухпросветнымй силикснот.ниш трубками ТШК и лишь у 17 больных с размерами лолосте-1 менее А см выполнено микродренкрование, В 22 наблюдениях транстсра--кальное дренирование абсцессов легких сочеталось с торакоабс-цессоскопией, эндоскопическим удалением свободно-лежа ¡их некротических секвестров.

Несмотря на все положительные моменты транс-торакального дренирования, выявлены следующие его недостатки: невозмоз-кость постоянного проточного лавага, заброс жидкости при про-гяванзш полости в непораженные отделы трахеобронхиального дерева, отсутствие разрежения в полости деструкции, нередкое нарушение проходимости дрошгрующого бронха из-за развитая грануляционной ткана в области его устья. В связи с чем нами у 36 больных использовал оригинальны! способ лечения острых абсцессов легких (A.c. по з. Ж' 43G56G0/I4), заключающийся в проведении трансторада-тьиого дренирования, дополненного транс-бронхяалыюй катетеризаэд&й полости деструкции в легком катетером достаточно большого диаметра 3,0-3,3 ни.

При этом трансбронхшльний катетер используется для введения лекарственных препаратов, а трансторакалъныи - для активной аонкрлцшт, 410 и03Е0Л;1С1Т проводить постоянное проточное

IS

пго1л.!Еани8 полости деструкции. Традсброадшальный катетер,обгу-рируя устье дренирующего бронха, препятствует забросу жидкости в незаинтересованные участки трахеобронхиального дерева,позволяет создавать в полости деструкции разрежение. Использование и фазе воспаления для промываяня комплексных гипертонических ферментативных оксигекированных смесей способствует быстрому подавлению микрофлоры, в частности, ее анаэробного компонента, очищению полости. Введение в фазе регенерации в полость по катетеру вспенивающихся мазевых композиций позволяет добиться эффекта бальзамической мазевой повязки, недостижимого при других методах дренирования. Введение в фазе эпктелизации склерозирую-щих растворов способствует окончательному рубцеванию полости. Трансбронхиальный катетер при этом, выполняя каркасную функцию и препятствуя зарастанию устья дренирующего бронха грануляционной тканью,- способствует сохранения его дренажной функции и в случаях клинического выздоровления дает возможность полного спадения и рубцевания полости, снижает вероятность рецидива нагноения.

При наличие плевральных осложнений во всех случаях использовано трансторакальное дренирование, дополненное в 12 наблюдениях, в основной группе, торакоскопической ультразвуковой санацией и временной бронхоскопической окклюзией бронха, позволившим добиться оыстрой санации, полного расправления легкого у 43,4$ и чаС№ч!юго - у 56,6% больных.

Лищь у 31 (19$) из 163 больных трансторакальноо дренирование сопровождаюсь развитием различных осложнений, наиболее частым из которых было (8,6%) нагноение мягких тканей. Все осложнения были купированы и но повлияли на дальнейшую судьбу больных.

Радикальные оперативные вмешательства выполнены наш у 43,5% больных. При этом следует отметить, что если в контрольной группе 8,6% из них выполнены по неотложным показаниям, то в основной - лишь в 3,4%.

Проведенный сравнительной анализ плановых, выполненных в холодном периоде и неотложных оперативных вмешательств сввде-. тельствует о несомненном преимуществе-.первых. Taie, если число осложнений и летальность при плановых операциях составили соответственно 26,2% и 11,6%, то при неотложных - 91,3% и 65,2%,

иледует отметить и значительно больший объем резекций легочной ткани при неотложных вмешательствах.

„ Применение активных методик лечения позволило избеаать в основной группе необходимости выполнения "операций отчаяния" в острой стадии в связи с неэффективностью проводимого лечения. У всех 8 больных показанием к их выполнению послу-аило развитие легочного кровотечения. •

Следует отметить, что в контрольной группе легочное кровотечение послужило непосредственной причиной смерти в 4 (36,3$) случаев, еще в 3 (27,2$) наблюдений в результате его возникла необходимость в выполнении неотложного оперативного ¡вмешательства, в 2 'закончившегося летальным исходом.

Разработанная нами схема этапности выполнения лечебно-диагностических мероприятий у больных ГДЗЛ, осложнившимися легочным кровотечением, с использованием комплекса интенсивной консервативной терапии, бронхоскопических, эцдсваскуляр-ных и оперативных вмешательств (рис..- I) позволила снизить летальность до 13,и значительно сократить объем оператзгаих вмешательств при их проведении.

Технические трудности выполнения радикальных оперативных вмешательств при длительных хронических нагноительннх процессах в легких и Плевра их объемность, худшие непосредственные , результаты позволили нам склониться к необходимости раннего их проведения, сразу по достижении купирования острого процесса и стабилизации состояния больных. В связи с этим встал вопрос о разработке объективных критериев хрониэации нагноительного процесса.

Анализ остаточных рентгенологических изменений после завершения курса интенсивной терапии показал, что если при наличие плевральных осложнений - частичное или полное коллабирова-ние легкого, плевральные наложения, наличие бронхоплевральаых свищей решение вопроса о перехода процесса в хроническую форму не представляет особого труда, то при внутрилегочных полостях ряд различительных признаков недостоверен. Проводимая интенсивная терапия при этом 78,7% случаев позволяла добиться полной нормализации кликико-лабораторных показателей, однако в 8 наблюдениях при наличие морфологических изменений, обусловливающих хронизацив процесса, в ближайшее время наступил рецидив нагноения, Тщательный комплексный анализ непосредственных к от-

Алгоритм выг.олн^ммн дчАгностических и лэчеБчых при ГДЗЛ осложненных легочным кровотечением.

ме ропрумт V. V,

1

далешшх результатов лечения больных ГЛЗЛ, в свете имеющихся клинико-лабораторных, рентгенологических, ангиографических показателей на момент завершения интенсивной консервативной терапий позволил выявить ряд характерных признаков, свидетельствующих о переходе гнойно-деструктивного процесса в хроническую форму. Таковыми являются: деформация сегментарных и субсегментарных бронхов; амцутация. долевых или сегментарных и суйсегментарных ветвей легочной артерии; отсутствие капиллярной фазы ангиопульмонографии; наличие артериовенозных свищей; выраженная гидерваскуляризация ветвей бронхиальной артерии в перифо-калькой зоне. Высокая частота выявляомости приведенных признаков позволяет ирпольэовать их .как критерии хронизации абсцессов легких.

Анализ результатов, цроведенных в контрольной группе 84 плановых оперативных вмешательств, показал, что процент осложнений составил 49,3^, рецидивов - 19,5$, а послеоперацшлшая летальность - 15,9$, что заставило нас искать их причины и пути профилактики.

Выполненные исследования функционального состояния моно-оксигеназной системы (МОС) печени с помощью тест-препаратов, выявили значительное снижение ее активности. Степень этих нарушений зависила oiív тяжести патологического процесса в легких, выраженности симптомов гнойной интоксикации и свидетельствовала о подавлении детоксикационной функции печени у больных ЩЗЛ,

Изучение поверхностно-активных сеойств бронхоальвеолярных смывов показало, что их нарушение происходило не только в очаге гнойно-деструктивного процесса, но-и в отдаленных внешне не измененных отделах легкого, а степень снижения зависила как .от распространенности, так и степени активности воспалительного процесса. Грубые изменения имелись и в содержании фосфолипидов сурфактанта: снижение общих фосфолипидов и нарушение соотношений отдельных фракций. Содержание общих фосфолипидов сурфактанта в очага поражения было снижено на 40,4% (Р< 0,05), а содержание ого главного компонента, ответственного за поверхностно-активные свойства IC-фосфатидилхолина было снижено на GC$ (Р < 0,05). При этом отмечалось трехкратное увеличение содержания высоко.токсичной фракции лизофосфатидил-холина, накопление которого способно оказывать разрушающее действие на биологичоскйе мембранные структуры.

Выявленные сдвиги несомненно оказывались на течений послеоперационного периода.

При введении в комплекс предоперационной подготовки у Сольных ГДЗЛ индуктора-бензонала в суточной дозе 300 мг нами зарегистрировано восстановление исходно нарушенных параметров фармакокинетики антипирина и амидопирина, что свидетельствовало о нормализации активности ферментов МОС печени ее деток-сикационной функции. Со стороны сурфактанта легких корригирую-сгое действие бензонала проявлялось в нормализации поверхност-■ но-активкых свойств в непораженных участках легкого, увеличением синтеза фосфолипидов и особенно фосфатидилхолина, что положительно сказывалось на течении послеоперационного периода и позволило снизить число патогенетически связанных с дефицитом сурфактанта послеоперационных осложнений с 21,4$ до ■ 7,1$. . *

Проведенная оценка интраоиерационной кровопотери показала, что ее объем в 90,4$ превышал 20$ ОВД, то есть возникала необходимость возмещения донорской кровыр со всеми возможными отрицательными последствиями. Объективная оценка состояния центральной гемодинамики, свертывания крови позволили в 41 наблюдении приманить методику острой предоперационной эксфу-зии крови с гемодилюцией полиглюкином и растворами электролитов с последующей, после завершения основного этапа операции аутогемотрансфузией. Контроль базисного сопротивления, оценка изменений центрального гемодинамики, свертывающей системы крови показал, что объем эксфузия крови не должен превышать 25$ ОЦК. Применение аутокрови у 70,7$ больных позволило полностью избежать использование донорской крови, а у остальных значительно сократить ее объем.

В процессе проведения оперативного вмешательства в контрольной группе в 6 (7,1$) наблюдениях отмечено интраоперацион-ноэ нарушение вентиляции в 16 (19$) в послеоперационном периоде развитие ателектазов и пневмоний, связанных нами с попада-* нием в непораженные отделы трахеобронхиального дереза, патологического отделяемого из резецируемого участка легкого. Обязательное использование неоднократной кнтраоперащгокной фибро-брояхоскопической санации, применение в 37 наблюдениях интра-рперащголной бронхоскопической обтурацпи приводящего бронха

позволило избежать в основной группе штраолерацаошшс ди~.~ тельных расстройств, снизить число послеоперационных пневмоний до 3,2,2.

J В 15,6$ наблюдениях при применении традиционных методик , ушивания культи бронха, послеоперационный период осложнился ее несостоятельностью и развитием бронхоплеврального свища. В связи с чем у 26 больных нами использован оригинальный способ ушивания культи бронха (A.c. по з. J6 4916608/14), заклкь чающийся в наложении компрессионного механического шва, с аутодермальными прокладками и дополнительным рядом герметизирующих швов без захвата стенки бронха, позволившим во всех случаях избежать ее несостоятельности.

. Тщательная предоперационная подготовка, раннее выполнение радикальных оперативных вмешательств-в случае перехода гнойно-деструктивного процесса в хроническую форму, использование изложенного комплекса мероприятий позволило сократить число послеоперационных осложнений в основной группе до 19,75?, а летальность на 12$.

.Таким образом, использование усовершенствованных и разработанных методик, патогенетически обоснованных схем лечения -f больных ОГДЗЛ в основной группе позволило увеличить, по сравнению с контрольной группой, число большее с полным и клиническим выздоровлением-да 47$, снизить непосредственную■летальность до 3,4$, а частоту перехода в хроническую форму до 25,3$. Сократить продолжительность лечения на-'19,1$ койко-дней. Следуем отметить зависимость результатов активного - Лечения от сроков его начала с момента заболевания. Так, из 52 больных 0ГД31, поступивших в клинику в первые три недели, добиться полного и клинического выздоровления удалось у 48, то.есть в 92,3$. Начало интенсивной терапии в более поздние сройп снижало этот показатель до 57,3$.

При хронических процессах число выздоровевших возросло на 26,9$, а летальность сократилась нщ 12$.

■Таким образом, как показывают результаты проведенного нами исследования современная тералия острых гаойно-деструктивннх заболеваний легмх должна состоять из комплексной консервативной терапии с проведением длительной регионарной янфузии лекарственных препаратов, воздействующих на различных звенья патоге-

гиза.п бронхиальную артерии, раннего дренирования и активной кэстной санации с учетом фазности течения гнойно-раневого процесса, эндоскопических и при необходимости оперативных вмешательств. Показаниями к выполнению оперативного вмешательства является переход нагноительного процесса в хроническую форму. В острой стадии радикальные оперативные вмешательства должны выполняться только лишь при возникновении угрожающего жизни легочного кровотечения, после его временной остановки и кратковременной интенсивной подготовки.

На настоящий момент все эти составляющие лечения больных ГДЗЯ в республике могут быть выполнены лишь в специализированных торакальных отделениях, что настоятельно ставит вопрос о необходимости расширения их сети, раннего выявления, перевода' и концентрация больных в данных учреадениях.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-деструктивный процесс в легких протекает по общим биологический законам заживления гноЗной раны и в своей течении проходит следующие фазы: I - воспаления, П - регенерации, Щ - элителизации и окончательного формирования рубца, либо переход в хроническую форму, Патогенетические особенности которых должны учитываться в процессе лечения. • Комплексная оценка клияико-лабораторных, рентгенологических, бактериологических, цитологических показателей - позволяет довольно точно решить вопрос о переходе процесса в следующую фазу.

2. Объективными критериями перехода гнойно-деструктивно-. го процесса в хроническую форму при наличии плевральных осложнений является недостижение полного расправления легкого в течение 3 недель, сохранение бронхоплеврального соустья. При внутрилегочных процессах - наличие деформации сегментарных либо долевых бронхов, сохранение нарушения кровотока по системе легочной артерии, выраженная гиперваскуляризация системы бронхиальной артерии в перифокальной зоне, несмотря на нормализацию клинических Показателей.

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий у больных ГДЗЛ регионарной инфузпи в бронхиальную,артерию способствует быстрой нормализации клинического состояния и ректгенслсгичео-

кой картшш. Наиболее оптшлалыше сроки с-о проведения 9-14 суток, при этом в фазе воспаления раствор для инфузии должен быть гинеросмолярным и включать, наряду с антибактериальными препаратами, согласно видовой и индивидуальной чувствительности микрофлоры, средства, улучшающие реологические свойства крови, способствующие нормализации микроциркуляции, обладающие дезюгеоксикациошшш свойствами, ингибиторы протааз, антиоксиданты, а в фазе регенерации - азоосмолярным и включать препараты, улучшающие метаболические процессы, способствующие регенерации и репарации легочной ткани.

4. При ГДЗЛ наиболее эффективным способом дренирования гнойных полостей является транс торакальный, эндобронхиальные методики могут быть использованы лишь при невозможности его технического выполнения, либо в комбинации с ним. Применение предложенного комбинированного "двойного" дренирования при одиночных абсцессах в легких с поэтапным введением, в зависимости от фазы точения гнойно-раневого процесса, оксигенирован-ных комплексных гипертонических ферментативных смесей, бальзамических вспенивающихся композиций, склерозирующих препаратов способствует быстрому очищению полости, подавлению микрофлоры, Снижению частоты перехода в хроническую форму, окончательному рубцеванию остаточных полостей.

5. Переход в хроническую форму гнойно-деструктивного процесса является показанном к выполнению радикального оперативного лечения. Раннее ого проведение при этом облегчает техническое осуществление операции, способствует снижению объема резекции легочной ткани, частоты развития послеоперационных осложнений. В острой стадии, при использовании активных методик лечения, необходимость в проведении оперативного вмешательства возникает лишь при осложнении гнойно-деструктивного процесса активным кровотечением.

6. У больных ГДЗЛ имеется значительное угнетение (функциональной активности монооко'игашзноЛ системы печени, синтеза и секреции легочного сурфактзнта, усухубллемое при проведении оперативного лечения, что неблагоприятно сказывается на течении заболевания, послеоперационного периода и результатах оперативных вмешательств. Включение в терапию индуктора беязонала способствует нормализации выявленных сдвигов, снижению частоты

легочных послеоперационных осложнений.

7. Острая предоперационная эксфузия крови с гемодилрдаей и йоследующей аутогемо'трансфузией является высокоэффективным способом возмещения интраоперационной кровопотери у больных ГДЗЛ. Объем эксфузии крови до 25$ ОЦК не приводит к неблагоприятным сдвигам центральной гемодинамики, гцпокоагуляции, усугубляющей операционную кровопотерю, и в сочетании с синхронно проводимой гемодшгоцией является безопасным для больных, не имезщих грубых нарушений кровообращения и свертывания крови.

8. Традиционные способы обработки культи бронха при ГДЗЛ в 15,6% случаев осложняются ее несостоятельностью и развитием бронхоплевралькых свищей, использование предложенного компрессионного механического шва с аутодермальными прокладками позволяет практически избежать данного осложнения.

9. Легочное кровотечение осложняет течение ГДЗЛ в 8,1$ случаев. Лечебно-диагностические мероприятия при нем должны начинаться с неотложной бронхоскопии, проводимой на фоне интенсивной терапии и направленной на выявление локализации источника кровотечения, временную его остановку, санацию трахео-

бронхиального дерева. Последующая острая эмболизация бронхиальной артерии при хронических процессах позволяет в 84,6$ случаев добиться стойкой остановки кровотечения, провести полноценную подготовку и выполнить плановое оперативное вмешательство, а при наличии противопоказаний к его проведении добиться стойкой ремиссии. При неэффективности эмболизации, а также при острых гнойно-деструктивных процессах показ-ню. неотложное оперативное вмешательство.

10. Применение усовершенствованных методик и схем комплексного лечения ГДЗЛ в сравнении с контрольной группой позволяет при острых гнойно-деструктивных процессах снизить легальность на 21,15, частоту перехода в хроническую форду на 18,3$, добиться полного и клинического выздоровления у 67,8$ больных. При хронических процесса снизить частоту послеоперационных осложнений до 19,7$, летальность ~ на 12$, При наличии противопоказаний к радикальному оперативному лечению в 75$ добиться стойкой ремиссии.

•" ' ■ практические рекомендации

• I. Общее и местное медикаментозное лечение болышх ГДЗЛ должно быть дифференцированным в зависимости от фазы течения таойно-восиатлтелыгого процесса в легочной ткани. В фазе воспаления оно должно быть направлено в основном на подавление инфекционного фактора, купирование воспалительного отека,нормализацию регионарного кровообращения и восстановление микроциркуляции в очаге воспаления, коррекцию гомеостаза и сверти-вайцей системы-крови, стимуляцию защитных сил организма,местное . очищение гнойной полости, расправление легкого, во II фазе -'на улучшение метаболических процессов, способствовать процессам регенерации и репарации, и в Ш - препятствовать преждевременной эйителизации внутренней поверхности остаточной полости, способствовать ее скорейшему рубцеванию. Вопрос о переходе Процесса в следующую фазу следует решать исходя из предложенных объективных критериев.

2. Длительная регионарная инфузия лекарствешшх препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза гнойно-Воспалительного процесса, при возможности ее технического выполнения, 'должна включат;,ся в комплекс лечебных мероприятий у всех больных ОГДЗЛ как моню в более ранние сроки. Однако ее проведению должно' предшествовать адекватное дренирование, активная местная санация, интенсивная детсксикационная терапия, проводимые в течение 2-3 сутск.

3, Трансбронхиалыше методы санации показаны при множественных мелких полостях деструкции, небольших абсцессах легких, расположенных центрально или во втором и седьмом сегментах.

Во всех остальных случаях желательно транс торакальное дренирование, которое при одиночных абсцессах должно быть дополнено его микротрахеостомичоской трансбронхиальной катетеризацией для проведения поэтапного мастного лечения по предложенной нами схеме. Для ускорения процессов очищения гнойно-деструктивных полостей, расправления легкого могут быть использовали торакоабсцессоскоиия, временная бронхоскопическая окклюзия дренирующего бронха, ультразвуковая кавитация.

4. Использование объективных критериев при решении воцро-' са о цэреходе гнойно-деструктивного процесса в хронический, препятствует затягиванию сроков выполнения радикального оперативного вмешательства, при его необходимости, что способствует улучшению их результатов, и в то не время позволяет взбежать его проведения при сохранении возможности'Полного излечения консервативными методами.

5. Неотложные оперативные вмешательства показаны лишь при осложнении острого гнойно-деструктивного процесса активным легочным кровотечением, на фоне его предварительной временной остановки бронхоскопической окклюзией приводящего бронха. При хронических формах в этой ситуации желательно добиться стойкой остановки кровотечения путем острой эмболкзации бронхиальной артерии и осуществить оперативное вмешательство в плановом порядке.

6. Препаратом выбора для коррекции нарушений монооксиго-назной системы печени и сурфактаятной системы легких является бензонал в дозе 300 мг в сутки, благоприятно, влияющий на точение раннего послеоперационного периода.

7. Для уменьшения_величины операционной кроволотерн у больных ГД31, снижение потребности,донорской крови, может быть использована острая предоперационная эксфузия крови до 25$ ОЦК с параллельной гемодшгоцпей полиглюкином и растворами электролитов и последующей, после завершения основного этана операции, аугогемотрансфузией. Однако вопрос о ее применении должен решаться индивидуально согласно данным оценки центральной гемодинамики и свертывающей системы крови.

8. При проведении оперативного вмешательства у больных ГДЗЯ обязательна интраоперационная бронхоскопическая защита незаинтересованных отделов трахеобронхиального дерева, а для ушивания бронха желательно использовать компрессионный, механический шов с аугодермалъными прокладками.

9. Полученные результаты лечения, их зависимость от сроков поступления в клинику, позволяют рекомендовать ранний перевод, и концентрацию больных ГДЗЛ в специализированные отделе» ния, оснащенные соответствующей техникой и специалистами, владеющими приемами "малой"'хирургии, эндоскопическими к эвдо-Баскудярнгоз* вмешательствами.

Публикации по теме диссертации

* I. Способ лечения острых абсцессов легких. A.c. по з. Л 4*905600/14,1991. г. (в соавт.).

2. Способ лечения острых гнойно-воспалительных зс.5олева-ний легких. - A.c. по з. Jí 4905601/14, I9SI г. (в соавт.).

3. Способ ушивания культи бронха. - A.c. по з. № 4Э16803/ 14, 1991 г. (в соавт.).

4. Регионарная внутркартериальная катзтеряая терапия при острых нагноительных заболеваниях легких // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Сб. науч. тр. - М., ISS8. -U. 103.

5. Временная окклсзии бронхов в лечении заболеваний легких и плевры // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Сб. науч. тр. - М., 1988. - С. 104.

6. Регионарное внутриартериальное введение вЯ1а<5лэт;:хол ■ в лечении острых гнойных заболеваний легких // Тэз. дс.«. -Ъо-союзного симаозиума: Анаэробная неклострсдиальаая шф.-.-гд-лл ¿ гнойной хирургии. - г. Терцополъ, 1989. - С. 83-84 (в оса?,;,).

7. Нарушение сурфактацтдой системы легких в зависимости аэробной и анаэробной неклострвдиаиьной инфекция при >Л13Л

¡1 Тез. докл. Есессюзн. симпозиума: Анаэробная неклострвди-альная инфекция в гнойной хирургии. - г. Тернополь, 1939. -С. 77-78 (в соавт.).

8. Заболевания легких и плевра: Методические разработка. Ташкент: ТаиГосМИ. - 1S89. - 52 с. (в соавт.).

9. Коррекция сурфактантной система у больных с хроническими нагноителькыми заболеваниями легких // Тез. дом. У конференции молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А. Алиева. - г. Ташкент, 1989. - С. 30-32 tB соавт.).

ТО. Современный подход к лечению легочных кровотечений // Тез. докл. У конференции молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А. Алиева. - г. Ташкент, 1989. -- С. 44-46 (в соавт.).

ÍT. Лечение гнойных деструктивных процессов легких // Тез. докл. У конференции молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии им Ш.А. Алиева. - г. Ташкент, 1989. - С. 46-48 1в соавт.).

12. Диагностическая лечебная тактика при заболеваниях легких, осложнившихся; кровотечением // Грудная хирургия. -1930. - № 4. - С. 49-52 (в соавт.).

' 13, Применение компрессионного вша с аутодермаяьной прокладкой в профилактике бронхиальных свищей // Матер. Всесоюзной конференции: Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких. ~ И., 1990. - С. 24-25 (в соавт.),

14. Резоракотомия при операциях на легких и плевре // Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. - М., 1990. - С. 109-110 (в соавт.).

15. Диагностика и хирургическое лечение острого пиопнев-моторакса и эмпиемы плевры // Мед. «урн. Узбекистана. - 1991. - № 8. - С, И-13.

16. Совершенствование методов дренирования и санации острых абсцессов легких // Материалы Всесоюзной конференции: Проблемы торакальной хирургии. - г. Санкт-Петербург, 1991. -С. 45-45 (в соавт.).

17. Эффективность длительной регионарной инфузии в бронхиальную артерию в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких // Материалы Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии, - г. Санкт-Петербург, 1991. - С. 47-48 . (в соавт.).

18. Этапяость диагностических и лечебных мероприятий при легочных кровотечениях // Материалы Всесоюзной конференции: Проблемы торакально? хирургии. - г. Санкт-Петербург, 1991. - С. 24-96.

19. Диагностические и лечебные возможности бронхоскопии при легочных кровотечениях // Тез. докл. У съезда.хирургов Республик Средней Азии и Казахстана. - г. Ташкент, 1991. -"1.2. - С. 147-(в соавт.).

20. Возможности эндоскопических вмеиательств в лечении нагноит'ельных заболеваний легких // Тез. дои. и сообщений У съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. -

г. Тапкент, 139Г. - 4.2. - С. 148 (в соавт.).

2Г, Эффективность длительной катетеризация бронхиальной артерии пел острых бпктерпалхаых деструкция* легких // Тез.

докл. и сообщений У съезда хирургов республик Средней Азид и Казахстана. - г. Ташкент, ISSI. - 4.2. - С. 284 (в соавт.), ~ 22. Оценка микрофлоры и совершенствование методов лечения при гнойно-деструктивных заболеваниях легких // Теп. докл. I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - г. Андижан, 1991. - T.I. - 0. 109 (в соавт.).

23. Совершенствование методов дренирования н санации гнойно-деструктивных полостей в легки // Tea. докл. I съезди молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - v. Андижан, 1991. - T.I. - С. 110 (в соавт.).

24. Нарушение сурфактантяой систем! ц нуга ах коррекции при гнойных заболеваниях легких // Тез. докл. I сьзяда .молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - г. Андижан, 1931. .

- T.I. - С. 112 (в соавт.).

25. Новый способ дренирования и санации острых абсцессов легких // Тез. докл. У1 конференции молодрх .ученых ШШ фгаьа-атрии и пульмонологии им. Ш.А. Алаева. - г. Таакеш, 1991.

- С. 38 (в соавт.).

26. Пути совершенствования диагностика и лечения ootpiu гаойно-дес1рук1Ившх- заболеваний легких // Тез. докт. Л кон ференции молодых учёных ШШ фтизиатрии и пульмонологии ил. Ш.А. Алиева. - г. Ташкент, 1991. - С. 45 (в соавт.).

27. Пут профилактики- несостоятельности культа бронха п бронхиальных 'свищей при операциях на поводу нагноит елышх заболеваний легких // Тез, докл. УТ конфервации молодых ученых Н1Ш фтизиатрии и пульмонологии дм. iii.A, Аушева. - г. Тш-кент, ISSI. - С. 52.

28. Показания к пршененлю ц ыапяостъ выполнения диагностических и лечебных мероприятий при нпгпиктельных заболеваниях легких, осложнившихся кровотечением // Тез. докт. УТ конференции молодых ученых. НИИ фтизиатрии и йульмопологзи им. Ш.А. Алиева. - г. Ташкепк, ЮТ. - С. 101 (в соавт.).

29. Возможности длительной кагетерпзацаи бронхиальной артерии в лечении острых глэКво-дгструдошшх заболеваний легких // Материалы международно!j санаосвука со сосудистой и знцопаекулярной хирургии. - г. Али;..--Атп, Ю~Г. - С. 120121 (в соавт.).

30. Острая амболизация бронхиальной артерии в лечении больных с легочными кровотечениями // Материалы международного симпозиума по сосудистой и эндоваскулярной хирургии. - • г. Алма-Ата, 1991. - С. 126-127. (в соавт.).

- 31. Диагностика и лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких // Медицинский журнал Узбекистана. -1992. - № 6. - С. 14-16 (в соавт.).

Подписало к печати 2.У. , За»:.—Ш-.'^'б^ Тираж -ТОО 199? г. Об.Хя.Л. Отпечатано в АП 'ГПК

Ташкент, Навои, 30.