Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути совершенствования диагностики и хирургического лечения рака желудка

2 4 ФЕВ 19Я7

На правах рукописи УДК-616.33-006.6-089-07

ХАРНАС СЕРГЕЙ САУЛОВИЧ

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант:

- лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.М.Кузин

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Вишневский

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Странадко доктор медицинских наук, профессор А.Д.Тимошин

Ведущая организация Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Зашита состоитсяи^ру-у/ПА, 1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.074.05.02 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, ул. Б.Пироговская, д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д. 1)

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

.1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.М.Шулутко

ВПАДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на некоторое снижение частоты рака желудка это заболевание остается одним из самых частых онколо! ическпх заболеваний. При этом результаты лечения больных раком желудка нельзя признать удовлетворительными.

В последние годы наибольшее внимание исследователей уделено следующим вопросам диагностики и лечения рака желудка:

1. Ранняя диагностика рака желудка.

2. Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка путем выполнения расширенных и комбинированных вмешательств.

3. Совершенствование комбинированного лечения рака желудка.

4. Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу рака желудка.

Одним из перспективных методов диагностики злокачественных опухолей в настоящее время считается флюоресцентная лазерная спектроскопия. В последние годы в литературе появилось достаточно много сообщений об успешном применении флюоресцентных методик для диагностики и дифференциальной диагностики рака желудка. В основном они основаны на применении различных препаратов-флюорохромов, избирательно накапливающихся в опухолях. Так Рятсеп В.И. и соавт., (1990) сообщают о лазерной флюоресцентной диагностике рака желудка с помощью флюоресцина, Полсачев В.И. с соавт., (1989, 1992) - с помощью флюрената, Ка1о Н. е1.а!.,(1993) - с помощью производных гематопорфирина. К недостаткам этих методик следует в первую очередь отнести накопление препарата в

коже, что может приводить к выраженным фототоксическим реакциям.

В1987 г. Уаппн^ У. е1 а1. сообщили о первом опыте аугофлюоресценнюй диагностики рака желудка. Полученные результаты авторы характеризует как обнадеживающие.

В настоящее время основным методом лечения рака желудка остается хирургический. Повышение эффективности хирургического лечения этого заболевания в значительной мере связано с адекватным объемом оперативного вмешательства. Применение расширенной лимфаденэктомии при операциях по поводу рака желудка позволяет по мнению ряда авторов (Черноусов А.Ф. и соавт., 1993г.; Ьогаа Н. « а1., 1993г.) улучшить отдаленные результаты вмешательств. Однако для выбора оптимального объема хирургического вмешательства необходима точная диагностика распространенности рака желудка.

Несмотря на значительные диагностические возможности предоперационных методов исследований (рентгенологическое исследование, эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) окончательным диагностическим этапом е определении распространенности рака желудка является лапаротомня и ревизия органов брюшной полости. К сожалению, на этом важном диагностическом этапе хирург полагается только на визуальную и пальпаторную оценки, которые не обладают достаточной достоверностью.

Необходимо отметить, что такие важные диагностические вопросы как наличие метастазов в печени, особенно глубоко расположенных в ее паренхиме, поражение лимфатического аппарата желудка, связь опухоли с поджелудочной железой (дифференциация воспалительных сращений от прорастания опуходц) и протяженность опухолевой инфильтрации стенки

желудка бывает довольно сложно решить как на дооперационном этапе, так и при ревизии органов брюшной полости.

В настоящее время имеются единичные сообщения о применения интраоперационного ультразвукового исследования для диагностики распространенности рака желудка (Balbo J. et al.,1992 г., Machi J. et al., 1987 г. Первые результаты, полученные авторами, - обнадеживающие. Сообщений об интраоперационном применением лазерных аутофлгаоресцентных методов мы не встретили.

Безусловно, хирургический метод не способен решить все вопросы лечения рака желудка. Значительное число авторов исследуют проблему комбинированного лечения рака желудка. В последние годы активно разрабатывается проблема фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Достигнуты значительные успехи в лечении рака кожи, видимых слизистых и опухолей некоторых других локализаций. Фотодинамическая терапия рака желудка является малоизученной проблемой.

Совершенствование диагностики рака желудка и повышение эффективности хирургического лечения позволяет добиться значительного увеличения продолжительности жизни больных раком желудка. При этом неизбежно встает вопрос о качестве жизни этой многочисленной категории больных. Плохое самочувствие больных, снижение или потеря их трудоспособности в значительной мере связаны с развитием так называемых болезней оперированного желудка, возникновение которых в значительной мере обусловлено видом реконструктивного этапа операции. Ряд авторов считают наиболее оптимальным методом реконструкции эзофагоеюнальный (после гастрэктомии) или гастроеюнальный (после субтотальной резекции желудка) анастомоз с изолированной

но Ру палей гонкой кишки. К сожалению, этот вопрос недостаточно тучен.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: совершенствование диагностики и хирургического лечения рака желудка.

Для достижения указанной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать метод аутофлюоресцентной лазерной спектроскопии для эндоскопических и интраоперационных исследований при заболеваниях желудка, исследовать возможности метода в диагностике и дифференциальной диагностике рака желудка.

2. Разработать метод флюоресцентной лазерной спектроскопии с помощью фотосенсибилизатора (тетрасульфированного фталоцианина алюминия) для эндоскопических и интраоперационных исследований при заболеваниях желудка, и провести его сравнительную оценку с аутофлюоресцентной лазерной спектроскопией.

3. Исследовать возможности интраоперационного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике рака желудка, определении распространенности рака желудка для уточнения необходимого объема вмешательства.

4. Разработать метод предоперационной фотсдинамической терапии рака желудка с помощью низкоинтенсивного лазера и тетрасульфированного фталоцианина алюминия (определить показания и противопоказания к этому методу, оптимальные дозы препарата и пути его введения, режим лазерного облучения).

5. Изучить морфологические изменения в пораженной раком стенке желудка после фотодинамической терапии.

6. На основании изучения функциональных результатов резекций желудка"и гастрэктомий определить оптимальный вариант реконструктивног о этапа этих операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан и исследован метод лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии для диагностики рака желудка.

Впервые разработаны и апробированы такие методы интраоперацнонного определения распространенности рака желудка как интраоперационное ультразвуковое исследование и лазерная спектроскопия.

Впервые проанализированы результаты фотодинамической терапии рака желудка с применением тетрасульфированного фталоцианина, исследованы морфологические изменения в стенке желудка в результате фотодинамической терапии.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования большой группы больных после субтотальной резекции желудка и гастрэктомии определены оптимальные методы восстановительного этапа этих операций -наложение анастомоза с изолированной по Ру петлей тонкой кишки. Эта методика позволяет значительно снизить частоту . болезней оперированного желудка, в первую очередь таких как рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработанный метод лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии позволяет повысить эффективность эндоскопической диагностики рака желудка, что особенно показано в сложных диагностических случаях, таких как ранний рак желудка, эндофитный рак с преимущественно подслизистым характером роста, дифференциальная диагностика рака и доброкачественных заболеваний желудка.

Интраоперационное ультразвуковое исследование и интраоперацнонная лазерная спектроскопия обеспечивают точную и объективную интраоперационную диагностику

распространенности рака желудка, что позволяет выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.

Фотодинамическая терапия позволяет достигнуть полной регрессии рака желудка на ранних стадиях и частичной регрессии опухоли при более поздних стадиях. Данный способ показан в качестве предоперационного лечения или с паллиативной целью.

На основании комплексной оценки функциональных ' результатов резекции желудка и гастрэктомии показано, что оптимальным методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта после этих операций является наложение анастомоза с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, так как эта методика позволяет избежать ряда пострезекционных и постгастрэктомических синдромов, прежде всего таких как рефлюкс-эзофагиг и рефлюкс-гастрит.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости"' Совета по хирургии РАМН (8 декабря 1993 г.), на совместных научных конференциях кафедры хирургических болезней № I и факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко 1-го лечебного факультета и лаборатории анестезиологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (май 1994 г., июнь 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 30 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 9 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических

рекомендаций, списка литературы, включающего 367 источников, в том числе 177 зарубежных,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования.

В основу данной работы положены данные обследования 1336 больных раком желудка и 36 больных с доброкачественными заболеваниями этого органа, проведенного на базе факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Из 1336 больных раком желудка 902(67,5%) составили мужчины, 434(32,5%) - женщины. Средний возраст больных составил 53,5±4,8 года (от 26 до 82 лет), длительность заболевания -3,3±1,8 мес. (от 1 месяца до 1,5лет).

У 372 человек (27,8%) опухоль имела экзофитный характер роста, у 539(40,3%) - эндофитный и у 425(31,6%) - смешанный .'

Рак I ст. диагностирован у 120(8,8%) человек, II ст - у 257(18,8%), III ст. - у 923(69,8%), IV ст.- у 36(2,6%).

По гистологическому строению у большинства больных (95,2%) выявлялась аденокарцинома различной степени дифференцировкн, у остальных - недифференцированные формы рака.

Из 1336 больных оперировано 1328. 6 пациентов не оперировано в связи с раком желудка IV стадии и отсутствием показаний к паллиативным операциям. Этим больным проводилась фотодинамическая терапия в качестве паллиативного лечения. Еще 2 больным старческого возраста раком желудка 1 стадии фотодинамическая терапия проведена в качестве единственного радикального лечения. Из 1328 больных 857 произведена

гастрэктомия (из них 2 - паллиативная), 463 - субтотальная дистальная резекция желудка в различных модификациях (из них 20 - паллиативная), - 4 паллиативные операции (гастроэнтеростомия -2, еюнос. гомия - 2), 4 пациентам произведена пробная лапаротомня.

В качестве рутинных методов диагностики рака желудка и доброкачественных заболеваний этого органа органа применяли полипознционную рентгенографию желудка, эзофагогастроскопию с прицельной биопсией и последующим морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием биоптатов, УЗИ органов брюшной полости, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, исследование мочи).

Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия произведена 98 больным (62 - раком желудка и 36 -доброкачественными заболеваниями желудка). Для проведения лазерно-спектроскопического исследования применялась система, разработанная Институтом Общей Физики РАН совместно с фирмой "Spectroscopy Instruments"(repManHfl), состоящая из следующих основных компонентов: гелий-неонового лазера (длина волны 632,8 им, мощность - 5мВт), волоконнооптического многоканального катетера, системы светофильтров, многоканального спектрального анализатора и стандартного гастроскопа GIF Q-IO фирмы "Olympus" (Япония).

Получамая информация обрабатывалась компьютером фирмы Dell по специальной программе.

■Эндоскопическое лазерное спектроскопическое исследование производили следующим образом. Слизистую оболочку желудка облучали гелий-неоновым лазером. При помощи специально подобранной системы светофильтров одновременно регистрировали спектр флюоресценции слизистой оболочки желудка в диапазоне 660-750 нм, а также диффузно отраженное от тканей лазерное

излучение (так называемая лазерная линия) на длине волны 632,8 им.

Исследования проводили в 2 режимах.

1. Измерения п реальном времени путем перемещения измерительного конца волоконнооптичсского катетера вдоль исследуемой поверхности слизистой оболочки желудка. При этом производили непосредственное наблюдение за спектром флюоресценции на экране дисплея, что позволяло выделять участки с отличающимися характеристиками флюоресценции.

2. В ходе исследования производили облучение 5-7 точек над участками визуально определяемого поражения и нормальной слизистой оболочки желудка. После регистрации спектров флюоресценции исследуемых тканей для каждого спектра определяли следующие характеристики:

а) интенсивность рассеянной лазерной компоненты на длине волны 632,8 нм, выраженная в относительных единицах - (1л);

б) максимальная интенсивность флюоресценции в диапазоне 660-750 нм, выраженная в относительных единицах - (1фл);

Каждый спектр характеризовался коэффициентом флюоресценции Ю}ш, где ¡=1...п (то есть "номер" исследуемой точки), равному отношению интенсивности флюоресценции к интенсивности рассеянной лазерной компоненты.

По измеренному соотношению интенсивности рассеянной лазерной компоненты и максимальной величины интенсивности флюоресценции слизистой оболочки желудка оценивали коэффициент диагностической контрастности (ДК), показывающий, во сколько раз интенсивность флюоресценции одного исследуемого участка (Кфл1), например опухоли, выше интенсивности другого участка (Кфл2), например нормальной слизистой желудка.

Вышеизложенное может быть выражено следующей формулой:

ДК= (1фл.о/1л.о)/(1фл.н/1л.н.) или ДК=К1/К2, где: 1фл.о и 1фл.н - интенсивности флюоресценции опухоли и нормальной ткани, а 1л.о., 1л.н. - интенсивности рассеянной лазерной компоненты опухолевой и нормальной тканей, выраженные в относительных единицах.

Для контроля достоверности полученных результатов брали биопсию из патологически измененных участков слизистой (1-3 фрагмента) для последующего гистологического исследования.

Сходным образом выполнялись интраоперационная лазерная спектроскопия и лазерно-слектроскопическое экспресс-исследование удаленного макропрепарата (26 больных).

Интраоперационное ультразвуковое исследование выполнено 72 больным по следующей методике. После заполнения желудка физиологическим раствором в количестве 1-2 литров в область операционного поля проводили предварительно стерилизованный спиртом специальный Т-образный датчик с фокусным расстоянием 1-2 см и частотой 5 МГц, подключенный к стандартному ультразвуковому аппарату с серой шкалой (Hitachi LSC-7500).

При прямом и наклонном положении датчика производили последовательный осмотр передней и задней стенок желудка, начиная от интактных областей к месту предполагаемого поражения, а также печени, поджелудочной железы, селезенки, большого и малого сальников, регионарных лимфатических узлов.

При проведении исследования оценивали толщину и структуру желудочной стенки. Исследовали также структуру окружающих органов и тканей, границы между ними и желудком, размеры и эхоструктуру регионарных лимфатических узлов.

Границы поражения желудка по данным интраоперационного ультразвукового исследования обозначали лигатурами.

Помеченные участки в последующем прицельно изучались при послеоперационном гистологическом исследовании.

Фотодинамическая терапия произведена 45 больным раком желудка. Для проведения фотодинамической терапии в качестве фотосенсибилизатора применяли препарат Фотосенс тетрасульфированный фталоцианин алюминия, который вводили внутривенно в дозе 0,35-2 мг/кг массы тела больного. В качестве источника излучения применялся криптоновый лазер с длиной волны 647 и 675 нм или гранатовый лазер с длиной волны 670 нм (АЛФДТ - 0,67/500). Мощность на выходе из волокна составляла 100-500 мвт, энергетическая доза - 60-200 дж/см2. Фотодинамическая терапия осуществлялась во время эндоскопического исследования, световод вводили через биопсийный канал эндоскопа. Лазерное воздействие осуществляли только при достижении терапевтической концентрации фотосенсибилизатора в опухоли, которую определяли лазерно-спектроскопическим методом. Каждому больному выполнялось от 2 до 4 сеансов ФДТ продолжительностью от 10 до 30 мин.

Для изучения состояния эвакуаторной функции культи желудка нами использован метод динамической гастросцинтиграфии, которую выполняли в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Исследование проводили натощак, после 12 часового голодания с использованием стандартного завтрака весом 450-500 грамм, меченного 99м-Тс в дозе 100 мБк на гамма-камере МБ9100А/Венгрия/. Данные обрабатовались на ЭВМ. Исследование начинали в вертикальном положении сразу же после приема пиши и повторяли с периодичностью 20 мин в течение 180 мин.

Для оценки эвакуаторной функции культи желудка использовали следующие показатели: I - начало эвакуации в мин, Т1/2 - время полувыведения пиши из желудка, Т - время полного

опорожнения кулыи желудка, О - остаток пиши в процентах в культе желудка через 180 мин исследования.

Диагностику дуоденогастрального рефлюкса осуществляли методом динамической радионуклидной сцинтиграфни с использованием препарата 99м-Тс-МЕЗИДА, гамма-камеры МБ9КЮЛ/Вгшрня/ и ЭВМ. Данная методика позволяла не только обнаружить, но и количественно определить величину ДГР. Исследование проводили натощак, без специальной подготовки. Больному внутривенно вводили гепатотропный препарат МЕЗИДА, меченный 99м-Тс с активностью Ш-150 мБК. Затем на фоне максимального накопления препарата в желчевыводящих протоках для стимуляции желчеотделения пациенту давали два сырых яичных желтка. Запись исследования начинали с момента пробного завтрака, а расчет дуоденогастрального рефлюкса с момента поступления препарата в двенадцатиперстную кишку и продолжали в течение 60 мин., со скоростью 1 кадр в мин. Информацию записывали на магнитный диск для построения кривых "активность-время" из зон "интереса" (проекции культи желудка и кишечника), с последующей математической обработкой на ЭВМ с использованием программы "ГОЛД-РАДА".

Количественная характеристика дуоденогастрального рефлюкса включала суммарную длительность забросов за 60 мин исследования (т.е. время в течение которого приращение активности в области проекции культи желудка выше, чем суммарное прирап;* мне активности из проекции кишечника и желудка).

Для изучения уровня оксигенации слизистой оболочки петли отводящей кишки (определение содержания оксигемоглобина в. протекающей через слизистую крови) мы использовали метод эндоскопического лазерно-спектрального анализа спектра слизистых оболочек внутриполостных органов, разработанный в

клинике совместно с лабораторией биоспектроскопии ИОФРАН (руководитель - канд.тех.наук В.Б.Лощенов).

При изучении непосредственных результатов хирургического лечения проведена сравнительная оценка частоты иптраоперацлошшх осложнений, ранних послеоперационных осложнений и летальности при различных реконструктивных вариантах резекции желудка.

В отдаленные сроки после операции мы изучали частоту и степень выраженности постгастрорезекционных синдромов, влияние их на состояние больных, в том числе развитие стойкой нетрудоспособности. Для сравнительной оценки эффективности различных операций нами использована модифицированная балльная система Johnston D.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При эндоскопическом лазерно-спектроскопическом исследовании у больных раком желудка выявлены следующие характерные особенности флюоресценции: (Рис. 1,2)

1. Более высокие значения коэффициента диагностической контрастности, при этом максимальная интенсивность аутофлюоресценцни наблюдалась над центром опухоли, постепенно снижаясь к периферии.

2. Смещение максимума флюоресценции в красную часть спектра по сравнению с доброкачественными заболеваниями.

100 J

50 "

OHL

ед.

550

ТоГ

650

700

нм

Рис. 1. Спектры аутофлюоресценции при язвенной болезни желудка.

100 j

50 Н

отн.

ед-

центр опухоли

550 "боГ 650

Рис. 2. Спектры аутофлюоресценции при раке желудка.

700

Значение коэффициента диагностической контрастности у больных раком желудка в среднем составило 2,9±1,4. При этом у пациентов с экзофитным ростом опухоли значение коэффициента диагностической контрастности составило 4,1±2,5; у больных со

смешанным и эндофигным ростом опухоли - 2,0±0,4. Различия между группами больных раком желудка и доброкачественными его заболеваниями статистически достоверны (р<0,01). (Таблица 1).

Таблица 1

Значения коэффициента диагностической контрастности при раке и доброкачественных заболеваниях желудка.

Экзофитный рак желудка 4,1 ±2,5*

Эндофитный рак желудка 2,0±0,4*

Язвенная болезнь, гастрит, полипы 0,9210,39"

* Различия между группами статистически достоверны

(Р<0,05).

Проведенные исследования свидетельствуют, что эндоскопическое лазерное спектроскопическое исследование является весьма эффективным и информативным методом диагностики и дифференциальной диагностики рака желудка (чувствительность - 93,5%, специфичность - 91,5%). Метод оказался особенно ценным в сложных случаях, когда данные стандартных диагностических методик (эзофагогастроскопия с биопсией, рентгенологическое исследование желудка) были сомнительными.

Для повышения эффективности и объективизации интраоперационного этапа диагностики распространенности рака желудка разработано два диагностических метода: инграоперационное ультразвуковое исследование и интраоперационная лазерная спектроскопия.

При доброкачественных заболеваниях желудка выявлялась характерная ультразвуковая картина. Так, у больных язвенной болезнью желудка определялось наличие специфического "кратера" с четкими контурами, с покатыми или крутыми стенками повышенной эхогенносги.

Следует отметить, что пятислойное строение желудочной стенки не было нарушено вплоть до краев язвы. Толщина стенки, рельеф слизистой также не изменялись.

Доброкачественные опухоли (полипы, лейомиома) характеризовались локальным утолщением одного из слоев стенки (для полипов - первого, для лейомиомы - четвертого) с четкими, ровными контурами, несколько повышенной эхогенносги без разрушения границ между слоями. Изменения структуры стенки желудка не распространялись за границы поражения. Рельеф слизистой оболочки желудка также оставался без изменений.

Следует отметить, что по данным интраоперационного ультразвукового исследования у больных с доброкачественными заболеваниями желудка не было отмечено ложноположительных результатов (специфичность 100%), что показывает ценность метода для . дифференциальной диагностики заболеваний . желудка различной природы.

При проведении интраоперационного ультразвукового исследования у больных раком желудка нами выявлены следующие особенности ультразвуковой картины. При наличии злокачественной опухоли наблюдалось разрушение одного или нескольких слоев стенки желудка на большем или меньшем протяжении. При этом центральный опухолевый очаг выглядел как гипоэхогенное образование с нечеткими, неровными контурами, в области которого нормальное пятислойное строение желудочной стенки не прослеживалось. Строение желудочной стенки было

полностью или частично нарушено и за видимыми (пальпируемыми) границами образования. Истинной границей опухоли являлся участок, где вновь начинала прослеживаться нормальная пятислойная структура стенки (как правило, в 4-5 см от пальпируемой границы опухоли, в среднем - 3,3см), что подтверждено результатами гистологического исследования удаленных желудков.

У больных с Т1 поражение локализовалось в первых трех слоях, соответствующих слизистой и подслизистой оболочек желудка.

У больных с стадиями рака желудка ТЗ-4 наблюдалось разрушение четырех либо всех пяти слоев желудочной стенки на большем или меньшем протяжении.

При послеоперационном гистологическом исследовании участков, обозначенных при проведении исследования, как истинная граница опухоли, данные интраоперационного ультразвукового исследования были подтверждены в 57(92%) случаях, а в 5(8%) - опухоль распространялась за границы, определяемые при интраоперационном ультразвуковом исследовании. Ошибка в этих наблюдениях была, вероятнее всего, вызвана тем, что распространение опухоли происходило в пределах лишь слизистой и подслизистой оболочки, не затрагивая другие слои стенки желудка (2 больных) и за счет наличия микроскопических фокусов инвазии (3 больных). Этот вывод подтверждается также тем, что во всех пяти наблюдениях опухоль имела строение недифференцированного, либо

перстневидноклеточного рака.

Таким образом, чувствительность метода

интраоперационного ультразвукового исследования в плане

диагностики местной распространенности рака желудка составила 92%, что является весьма высоким показателем.

В двух наблюдениях при проведении исследования была выявлена неровность, нечеткость, а на отдельных участках исчезновение границы между желудком и поджелудочной железой и в I наблюдении - с поперечной ободочной кишкой. Это было расценено как прорастание опухоли в эти органы, что было в дальнейшем подтверждено в ходе операции.

При интраоперационном ультразвуковом исследовании пораженные метастазами лимфатические узлы характеризовались следующими признаками: размер более 1см, гипоэхогенная неоднородная структура, нечеткие, неровные контуры.

Эти признаки выявлены у 18 больных. При этом в 3 случаях был получен ложноположительный результат (наличие метастатического поражения не подтвердилось при гистологическом исследовании). Ошибка в данном случае, видимо, была связана с наличием выраженного лимфаденита.

У четырех больных при послеоперационном гистологическом исследовании были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы, в то время, как при проведении интраоперационного ультразвукового исследования данных за метастазнрование в лимфатические узлы не было. Во всех этих наблюдениях опухоль имела строение недифференцированного либо перстневндноклеточного рака, Ошибка в этих наблюдениях скорее всего .'вязана с малыми размерами лимфатических узлов и эхогенностыо, соответствующей жировой ткани.

Таким образом, чувствительность метода

интраоперационного ультразвукового исследования в плане выявления метастазирования в регионарные лимфатические узлы составила 77%, а специфичность - 83%. Метод интраоперационного

ультразвукового исследования оказался весьма ценным в сложных диагностических случаях. Так, у 5 больных при предоперационном обследовании, включавшем эзофагогастроскоишо с неоднократной биопсией, не удалось поставить точный диагноз. При интраоперационном ультразвуковом исследовании на основании упомянутых выше диагностических критериев в 2 наблюдениях диагноз рака желудка был подтвержден, а в 3 - отвергнут. Данные интраоперационного ультразвукового исследования во всех наблюдениях были подтверждены при послеоперационном гистологическом исследовании. В первых двух случаях, когда у больных имел место ранний рак желудка, при интраоперационной ревизии брюшной полости не удалось пальпаторно определить локализацию поражения. При интраоперационном ультразвуковом исследовании опухоль была обнаружена и ее границы были установлены с достаточной точностью, что позволило выполнить оперативное вмешательство в необходимом объеме. Полученные данные были подтверждены при послеоперационном гистологическом исследовании.

Характерными особенностями интраоперационных спектров аутофдюоресценции у больных раком желудка, как и при эндоскопической лазерной спектроскопии, являлись: смещение максимума флюоресценции над опухолью на 5-8 нм в сторону больших длин волн, значительно более высокая интенсивность флюоресценции опухоли по сравнению с нормальной тканью. Среднее значение коэффициента диагностической контрастности составило 2,3710,69.

Максимум флюоресценции наблюдался в центре патологического образования. Прослеживалась четкая зависимость уменьшения интенсивности флюоресценции по мере удаления от границы опухоли. Место, где она снижалась до фоновой, (как

правило, в 3-5 см от пальпируемой границы, в среднем - 4,1 ± 1,4см) принималось за истинную границу опухоли.

Следует отметить, что у больных с Т1 стадией (27% от общею числа больных), когда опухоль локализовалась в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, определить границы опухолевого поражения со стороны серозной оболочки не удавалось. Это связано с недостаточной проникающей способностью лазерного излучения.

Ложноположительных и ложноотрицательных результатов в плане диагностики природы патологического процесса в желудке при ннтраоперационном исследовании не было (чувствительность и специфичность метода 100%). В диагностике распространенности опухоли по органу чувствительность метода составила 64% при осмотре только со стороны серозной оболочки и 91% при проведении исследования со стороны слизистой оболочки желудка.

Для исключения метастатического поражения исследовано 68 лимфоузлов диаметром от 4мм до 3 см. Было установлено, что для ткани лимфоузлов характерна низкая интенсивность аутофлюоресцешши по сравнению с тканями стенки желулка. При этом для интактных лимфоузлов среднее значение коэффициента диагностической контрастности составило 0,14 с колебаниями от 0,1 до 0.25.

В 18 лимфатических узлах у 8 больных было зарегистрировано повышение интенсивности флюоресценции. Значение коэффициента диагностической контрастности составило в среднем 0,45 с колебаниями от 0,3 до 1,2. Это было расценено как метастатическое поражение. Однако при гистологическом исследовании наличие метастатического поражения было подтверждено лишь в 12 узлах у 6 больных, что составило 75%. По-видимому, повышение интенсивности аутофлюоресценции возможно не только при

наличии метастатических клеток, но и при выраженной гиперплазии лимфоидноп1кани.

Чувствительность интраопераиионного лазерно-спектроско-пического исследования в отношении выявления метастазирования в регионарные лимфатические узлы составила 80%, а специфичность 75%,.

Сравнительное исследование возможностей

интраопераиионного ультразвукового исследования и шгграоперационной лазерной спектроскопии показало, что ультразвуковое исследование является высоко эффективным методом дифференциальной диагностики рака желудка (чувствительность - 100%), определения границ раковой инфильтрации (чувствительность метода составляет 92%), определения локализации раннего "непальпируемого" рака желудка. В то же время метод менее информативен при определении метастатического поражения лимфатических узлов (чувствительность - 74%, специфичность - 70%), и совершенно непригоден для исследования адекватности границ резекции.

Интрпоперационная лазерная спектроскопия при выполнении со стороны серозной оболочки малоинформативна при раннем раке желудка, высокоинформативна в отношении дифференциальной диагностики рака желудка (чувствительность и специфичность -100%), менее информативна в определении поражения лимфатических узлов (чувствительность - 80%, специфичность - 75%) и высоко информативна в качестве экспресс-метода оценки адекватности границ резекции на макропрепарате.

Оба метода интраоперационной диагностики применены у 15 больных раком желудка. Комплексное применение лазерной спектроскопии и интрлоперационного ультразвукового исследования позволяет сделать интраоперационный этап

диагностики рака желудка еще более эффективным (Таблица 2): чувствительность и специфичность при определении протяженности и глубины раковой инфильтрации достигают 100%, а при определения поражения лимфатических узлов - соответственно 90% и 76%.

Таблица 2

Чувствительность интраоперационных методов исследования.

ультрасоно-графия лазерная спектроскопия оба исследования

Протяженность и глубина инфильтрации стенки желудка 92% 64% 100%

Определение локализации раннего рака 100% - 100%

Метастазы в лимфатические узлы 74% 80% 90%

Адекватность границ резекции 100% 100%

На основании вышеизложенного можно предложить следующий алгоритм интраопер.^'монной инструментальной диагностики. После ревизии органов брюшной полости выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование желудка, при котором определяется локализация опухоли, глубина и протяженность раковой инфильтрации, наличие или отсутствие перехода инвазии на окружающие органы. Кроме того проводится

ультразвуковое исследование печени для исключения отдаленных метастазов и всех групп регионарных лимфатических узлов. Далее выполняется лазерная спектроскопия для определения поражения серозного покрова желудка и поражения регионарных лимфатических узлов. В сомнительных случаях лимфатические узлы удаляются для срочного гистологического исследования. После выполнения операции производится лазерно-спектроскопическое исследование краев резекции для определения адекватности операции.

Разработан новый метод лечения рака желудка фотодинамическая терапия, включающая в себя введение фотосенсибилизатора - тетрасульфированного фталоцианина алюминия (Фотосенса) и последующее облучение опухоли низкоинтенсивным лазером.

Первым 10 больным для проведения фотодинамической терапии внутривенно вводили Фотосенс в дозе 2 мг/кг массы тела больного. Все больные перенесли введение препарата хорошо, однако при нарушении светового режима (солнечная инсолляция) у больных отмечалась выраженная гиперемия открытых участков кожи (лицо, кисти рук) их отечность, гипертермия до 38-39°, резь в глазах, что расценивалось как проявления фототоксичности. Эти явления проходили в течение 2-3 дней при условии соблюдения светового режима и приема антигистаминных препаратов.

При исследовании концентрации фотосенсибилизатора в коже и видимых слизистых (слизистая губы) отмечена довольно высокая концентрация препарата, которая постепенно снижалась, сохранялась однако на довольно высоких показателях в течение 3-6 мес после введения.

При исследовании содержания фотосенсибилизатора в опухоли у всех 10 больных отмечена терапевтическая концентрация

препарата в опухоли, однако контрастность накопления препарата (опухоль/нормальная слизистая оболочка) была довольно низкой и составляла от 1,3 до 2,0 (в среднем - 1,55±0,23). (Р<0,05)

Достоверность различий в накоплении Фотосенса в опухоли и в непораженной слизистой оболочке (Р<0,05) может служить надежным диагностическим методом выявления злокачественной опухоли, аналогичным коэффициенту диагностической контрастности при аутофлюоресцентной спектроскопическом исследовании. Чувствительность метода достигает 100%. Учитывая возможность фототоксических реакций, лазерно-флюоресцентная спектроскопия нами не применялась в качестве метода первичной диагностики рака желудка, однако этот метод постоянно использовался при проведении фотодинамической терапии для определения концентрации фотосенсибилизатора в опухоли и контрастности его накопления, а также интраоперационно для определения распространенности рака желудка.

Исследования распределения Фотосенса в различных органах и тканях показали необходимость поиска путей стимуляции накопления препарата в ткани опухоли для создания более высокой концентрации фотосенсибилизатора в опухоли и высокой контрастности его накопления при использовании возможно более низких доз препарата.

Были разработаны 3 методики, позволившие значительно усовершенствовать проведение фотодинамической терапии -достигать высокой концентрации и контрастности накопления фотосенсибилизатора в опухоли при использовании малых доз Фотосенса (0,5 мг и менее).

1..Введение Фотосенса на растворе альбумина. Альбумин при этом выполняет роль носителя, облегчающего проникновение фотосенсибилизатора в клетки опухоли.

2. Применение, так называемого, "стимулирующего" лазерного облучения во время или непосредственно после внутривенной инфузии фотосенсибилизатора. Это облучение благодаря улучшению микропнркуляции способствует проникновению фотосенсибилизатора в клетки опухоли, а также улучшает его фиксацию в клетках опухоли, что существенно для проведения повторных сеансов фотодинамической терапии.

Был обнаружен еще один положительный эффект предварительного лазерного облучения. Если больному при первом сеансе фотодинамической терапии применять лазер мощностью на выходе из волокна 400 мвт, то это приводит к выраженным болевым ощущениям и заставляет прекратить сеанс. Использовании излучения меньшей мощности (до 150 мвт), не вызывающего у больного неприятных ощущений, приводит к повышению порога болевой чувствительности и дает возможность при последующих сеансах применять лазерное излучения необходимой мощности.

3. Введение фотосенсибилизатора дробными дозами (первоначальная доза - 0,25 мг/кг), в последующем при недостаточном накоплении препарата - дополнительно 0,1 мг/кг). Это позволило использовать еще меньшие дозы фотосенса..

По этим методикам фотодинамическая терапия проведена 35 больным раком желудка.

Каждый сеанс проводился только после лазерно-флюоресцентного контроля накопления фотосенсибилизатора. У всех больных была достигнута терапевтическая концентрация препарата в опухоли, при этом контрастность накопления препарата в опухоли относительно окружающей нормальной слизистой составляла не менее 2:1.

Из 35 больных раком желудка у 13 опухоль локализовалась в антральном отделе желудка, у 16 - в теле желудка, у 3 - в

кардиа'льном отделе желудка, у 3 больных был рак культи желудка. При гистологическом исследовании у 32 больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 3 -перстневидноклеточный рак. У 8 больных диагностирован рак 1-11 ст., у 22 - 111 ст., у 5 - 1У стадии. У 5 последних больных фотодинамическая терапия была единственным лечением и выполнялась с паллиативной целью (для улучшения проходимости), у 28 больных фотодинамическая терапия проводилась предоперационно с целью уменьшения размеров опухоли. Еще у

двух больных старческого возраста раком желудка 1 ст.

\

фотодинамическая терапия явилась единственным методом радикального лечения. Получены следующие результаты (Таблица 3).

Таблица 3.

Результаты фотодинамической терапии у больных раком желудка.

Стадия опухоли 1ст. И ст. 1 Ист 1Уст. Всего

Полная регрессия 6 1 1 8

Частичная регрессия 1 _ 20 5 26

Отсутствие эффекта „ _ 1 _ 1

Всего 7 1 22 5 35

Полная регрессия опухоли была выявлена у 8 больных (из них у 7 больных с раком желудка Т1-2, у 1 - ТЗ). При гистологическом исследовании резецированного желудка в области локализации опухоли выявлялась грануляционная ткань с очагами воспалительной инфильтрации, опухолевых клеток не обнаружено.

Двое больных с полной регрессией опухоли не оперированы. Им после завершения фотодинамической терапии произведена

петлевая биопсия области локализации опухоли. При гистологическом исследовании элементов злокачественной опухоли не выявлено.

У 26 больных раком желудка отмечена частичная регрессия опухоли, что проявлялось как клинически (улучшение эвакуации из желудка), эндоскопически (уменьшение размеров опухоли, появление некротического налета), так и морфологически (обширные зоны некроза с участками молодой грануляционной ткани). Из 26 больных с частичной регрессией опухоли у 1 был рак желудка 1 стадии (T2NOMO). Полной регрессии опухоли у этого больного достигнуть не удалось в связи с техническими трудностями ("неудобная" локализация опухоли не позволила во время эндоскопии прицельно на нее воздействовать лазерным излучением. У 1 больной с перстневидноклеточным раком тела желудка эффект от фотодинамической терапии практически отсутствовал (некроз только поверхностных слоев опухоли).

У всех 5 больных раком желудка IV ст., которым фотодинамическая терапия проводилась в качестве паллиативного метода (улучшение проходимости) был достигнут отчетливый клинический эффект. Кроме того при последующем наблюдении за больными (продолжительность до 2 лет) создавалось впечатление о том, что в результате фотодинамической терапии прогрессирование опухоли несколько замедлялось. Однако, число больных слишком мало для более определенного заключения.

Аллергических реакций на введение фотосенсибилизатора не отмечено. Для предупреждения фототоксичности фотодинамическая терапия проводилась только стационарным больным. Все больные в период, проведения фотодинамической терапии (7-14 дней) находились большую часть дня в затемненных палатах. После выписки больных им рекомендовался щадящий световой режим,

прием антш истаминных препаратов, применение мазей, содержащих аитиоксиданты. У нескольких больных в результате нарушения светового режима (длительное пребывание на солнце в летнее время) отмечалась гиперемия лица и кистей рук, отечность лица и кистей рук, озноб, субфебрильная температура. Эти явления быстро проходили после приема антигистаминных препаратов.

Разработанная методика фотодинамической терапии (введение Фотосенса на растворе альбумина, дробное введение фотосенсибилизатора, применение "стимулирующего" лазерного облучения) позволяет при использовании малых доз препарата достигать высокой концентрации фотосенса в ткани опухоли и достаточной контрастности его накопления для обеспечения эффективной терапии и избежать при соблюдении светового режима каких-либо фототоксических проявлений.

Фотодинамическая терапия с применением препарата Фотосенс реализуется по 3 основным механизмам: прямое цитогоксическое действие, сосудистое действие (ишемический некроз) и стимуляция иммунитета. Последний механизм проявляется массивной эозинофильной инфильтрацией зоны лазерного воздействия, изменениями в лимфатических узлах (полнокровие, гистиоцитоз синусов, массивная эозинофильная инфильтрация, дистрофия, некробиоз, а в одном наблюдении и некроз метастаза).

Фотодинамическая терапия особенно эффективна при ранней стадии рака желудка. Более низкая ее эффективность при обширных опухолях может быть связана с недостаточной глубиной проникновения лазерного излучения, с недостаточным содержанием кислорода в опухолевой ткани.

С целью изучения возможности улучшения качества жизни больных, оперированных по поводу рака желудка, исследованы функциональные результаты субтотальных резекций желудка и

гастрэктомий. Анализирован 351 больной после субтотальной резекции желудка (с анастомозом по Ру - 109, с анастомозом по Б-1 -59, с анастомозом по Б-11 - 183), и 867 больных после гастрэктомни (омегообразный эзофагоеюнальный анастомоз - 428, первичная эзофагосюнодуодсноиластика - 110, эзофагоеюнальный анастомоз с изолированной по Ру петлей тонкой кишки - 339). Получены следующие результаты.

Субтотальная дистальная резекция желудка с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки несмотря на относительно большую по сравнению с классическими методам резекции по Б-1 и Б-11 техническую сложность не приводит к увеличению частоты интраоперационных и серьезных послеоперационных осложнений. Большинство осложнений носят неспецифический характер, за исключением несколько большей частоты ранних эвакуаторных осложнений присущих резекции желудка с гастроеюноанастомозом по Ру. Однако, эти эвакуаторные осложнения встречаются редко и носят преходящий характер. Наиболее низкая частота послеоперационных осложнений отмечается при использовании комплекса сшивающих аппаратов на всех ключевых этапах операции.

В отдаленные сроки после операции, резекция желудка с У-образным анастомозом по Ру характеризуется более благоприятными функциональными исходами по сравнению с классическими методами восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта по Б-1 и Б-11. Эти функциональные преимущества достигаются прежде всего за счет практически полного предотвращения щелочного рефлюкс-гастрита, а также снижения частоты демпинг-синдрома и степени его тяжести (Рис.3).

Рефлюкс- Демпинг- Синдром гастрит синдром приводящей петли

Рис. 3. Частота развития постгастрорезекционных синдромов

По данным динамической гастросцинтиграфии резекция желудка по Ру характеризуется более благопрятными показателями эвакуации пищи из культи желудка. Это выражается в увеличении временных показателей периода полувыведения (Т1/2) и окончания эвакуации (Т), которые в 1,5-2 раза превышают аналогичные показатели в контрольных группах. Кроме того, в основной группе значительно чаще (в 53,3%), чем в группах больных с анастомозами но Б-1 и Б-11(26,7 и33,3%) встречается нормальный или близкий к нормальному (ускорение, замедление 1ст.) тип эвакуации.

Результаты исследования дуоденогастрального рефлюкса свидетельствуют, что применение У-образного анастомоза по Ру (с длиной отводящей петли не менее 35-40 см) при резекции желудка надежно предотвращает дуоденогастральный рефлюкс. Классические методы резекции по желудка по Б-1 и Б-11 характеризуются большой частотой выявления

дуоденогастрального рефлюкса и высокой его интенсивностью, что свидетельствует о серьезном недостатке ' этих способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта по сравнению с анастомозом по Ру.

Изучение уровня кровоснабжения петли отводящей кишки, проведенное у больных с гастроэнтероанастомозами по Ру и Б-11 на основании измерения уровня степени оксигинации ее слизистой, не выявило существенной разницы. Это свидетельствует о нормальном уровне кровоснабжения мобилизованной по Ру петле тощей кишки. Возможно, поэтому у изученной группы пациентов отсутствовали нарушения сократимости отводящей петли, и соотвественно не было нарушений эвакуации (Ру-стаз синдрома).

При выполнении гастрэктомии наиболее целесообразным являлось применение в качестве восстановительного этапа операции эзфагоеюнального анастомоза на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Применение анастомоза этого типа позволяло практически полностью избежать тяжелых проявления рефлюкс-эзофагита, что являлось существенным преимуществом по сравнению с омега-образным анастомозом и первичной эзофагоеюнодуоденопластикой (Рис.4).

Рис. 4. Частота постгастрэктомических синдромов.

Внедрение механического шва для формирование пищеводно-кишечного анастомоза в значительной мере способствовало снижению летальности после гастрэктомии за счет уменьшения

частоты несостоятельности швов анастомоза. Однако, в настоящее время аналогичные результаты могут быть получены при формировании анастомоза ручным швов в случае использования современных синтетических рассасывающихся шовных материалов.

Отсутствие каких-либо нарушений эвакуации после гастрэктомий и субтотальных резекций желудка с анастомозом, сфомированным механическим швом, с изолированной по Ру петлей тонкой кишки и наличие эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных после резекции желудка с анастомозом по Ру, сформированным ручным швом, позволяет считать, что опасность развития Ру-стаз синдрома преувеличена, а эвакуаторные нарушения после резекции желудка с анстомозом по Ру связаны скорее всего с анастомозитом и атонией культи желудка.

ВЫВОДЫ

1 .Аутофлюоресцентная лазерная спектроскопия является высокоэффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики рака желудка (чувствительность метода - 93,5%, специфичность - 91,5%) и может применяться как эндоскопически для диагностики рака желудка в сложных случаях, так и интраоперационно для уточнения распространенности рака желудка.

2.Лазерная спектроскопия с использованием экзогенного фотосспсибилизатора Фотосенса является высокоэффективным методом диагностики рака желудка и его распространенности (чувствительность и специфичность метода достигают 100%), однако,, в связи с необходимостью соблюдения больными светового режима этот метод не следует применять в качестве первичного. Он показан, прежде всего больным, которым проводится

фогодинамическая терапия, для контроля концентрации фотосенсибилизатора в опухоли и контрастности его накопления, а также для оценки эффективности фотодинамической терапии.

3.Интраопсрационное ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом определения распространенности рака желудка (протяженность и глубина раковой инфильтрации стенки желудка и окружающих органов, наличие метастазов в печень и лимфатические узлы).

4.Сочетанное применение интраоперационного ультразвукового исследования и интраоперационной лазерной спектроскопии в сложных случаях позволяет повысить чувствительность и специфичность интраоперационной диагностики распространенности первичной опухоли до 100%, а диагностики поражения лимфатических узлов - соответственно до 90% и 76%.

5. Фотодинамическая терапия рака желудка с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (100-400 мвт) и малых доз фотосенсибилизатора Фотосенса (0,25-0,5 мг/кг массы тела больного) является перпективным методом лечения этого заболевания. Показанием к фотодинамической терапии являются: ранний рак желудка (особенно у больных с высоким операционным риском), неоперабельный рак желудка с нарушением проходимости, а также предоперационное лечение с целью уменьшения размеров первичной опухоли.

5. В ходе фотодинамической терапии рака желудка выявляются следующие процессы: прямое цитотоксическое действие (некроз клеток), сосудистое воздействие (ишемический некроз опухоли в результате поражения сосудов микроциркуляторного русла и мелких артерий и вен), стимуляция иммунного ответа (массивная эозинофильная инфильтрация тканей, гиперплазия

регионарных лимфатических узлов, гистиоцитоз синусов). Характерно быстрое замещение некротизированных участков опухоли волокнистой соединительной тканью. В неизмененной слизистой оболочке, окружающей опухоль, некроза не отмечено.

6. На основании исследования непосредственных и функциональных результатов субтотальных резекций желудка и гастрэкгомий оптимальным вариантов восстановительного этапа этих операций является соответственно гастроеюнальный и эзофагоеюнальный анастомозы с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, позволяющие предупредить рефлюкс кишечного содержимого, снизить частоту демпинг-синдрома и степень его тяжести по сравнению с классическими методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аутофлюоресцентная лазерная спектроскопия повышает эффективность эндоскопического исследования и показана с первую очередь в сложных диагностических случаях (диагностика раннего рака желудка, эндофитных форм рака, дифференциальная диагностика рака желудка). Основным критерием диагностики является коэффициент диагностической контрастности, составляющий для злокачественных опухолей >1,3. Дополнительным диагностическим критерием является смещение максимума флюоресценции в красную часть спектра.

2. Интраоперационное ультразвуковое исследование и лазерная спектроскопия позволяют повысить эффективность интраоперзционной ревизии и объективизировать ее результаты. Эти исследования показаны как при операциях по поводу раннего рака желудка для определения локализации опухоли, так и при более распространенном раке для определения его

распространенности. Для определения локализации раннего рака более информативным является интраоперационное ультразвуковое исследование, для исследования лимфатических узлов - лазерная спектроскопия, в сложных диагностических случаях показано сочетанное выполнение этих исследований.

3. Фотодинамическая терапия с использованием лазерного излучения малой интенсивности и фотосенсибилизатора Фотосенса должна проводится в стационарных условиях с соблюдением светового режима для предупреждения фототоксических реакций.

Для стимуляции и повышения контрастности накопления фотосенсибилизатора в опухоли целесообразно дробное внутривенное введение малых доз фотосенса на растворе альбумина. Лазерное облучение необходимо начинать во время или непосредственно после внутривенной инфузии

фотосенсибнлизатора, что способствует его накоплению и фиксации в ткани опухоли.

Мощность лазера при первом сеансе фотодинамической терапии следует регулировать под контролем болевой чувствительности, что способствует повышению порога болевой чувствительности и обеспечивает удовлетворительный обезболивающий эффект для последующих сеансов терапии.

При всех сеансах фотодинамической терапии следует проводить лазерно-спектроскопический контроль концентрации фотосенсибилизатора в опухоли и контрастности его накопления.

Оценку результатов фотодинамической терапии следует проводить не ранее, чем через 3 дня после сеанса, так как только за это время реализуются индуцированные фотохимические реакции.

4.. Оптимальным методов восстановительного этапа как субтотальных резекций желудка, так и гастрэктомий является формирование анастомоза с изолированной по Ру петлей тонкой

кишки. Длина петли не менее 40. см позволяет полностью предупредить клинически значимый рефлюкс кишечного содержимого. Сохранение адекватного кровоснабжения изолированной по Ру петли тонкой кишки и тщательная техника формирования анастомозов позволяет снизить опасность развития Ру-сгаз синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Способ сшивания полых органов. Авторское свидетельство N 882043 от 14 июля 1981 г. /соавт. Акопов Э.М.,Постолов П.М., Сухов Б.С. Кирсанов В.А./.

2.Рс1скция желудка с применением комплекса новых сшивающих ,, аппаратов и нового способа сшивания желудка с кишкой //Хирургия, 1984г., №9,

с. 123-128 /соавт. Постолов П.М., Акопов Э.М./.

3.Резекция желудка с помощью сшивающих аппаратов II Протокол 2177-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 5/1-1984г. Хирургия, 1984г., №10, с. 142 /соавт. Постолпп n.M., Акопов D.M., Саввина 7. В./.

4.Применение сшивающих аппаратов в абдоминальной хирургии II Актуальные вопросы создания, эксплуатации и обслуживания медицинской техники Тр>лы ВНШП1МТ, выпуск 8, М.,1987г., с. 59-62/соавт. Акопов Э.М./.

5."3акрытая" резекция желудка с помощью новых сшивающих аппаратов //Хирургия. №2, 1985г . с.117-121 /соавт. Постолов П.М., Акопов Э.М., Саввина Т.В./.

6. Использование сшивающих аппаратов при гастрэктомии II Материалы Всесоюзного симпозиума: "Механический шов в хирургии" М.,1991г., с.55-56 /соавт. Кузин U.M., ШкробО.С., Успенский Л.В/.

7.Резекиия желудка с помощью комплекса сшивающих аппаратов //Материалы Всесоюзного симпозиума: "Механический шов в хирургии" М.,1991г., с.82-84 /соавт. Шк-роб О .С./.

8.Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии // Областная научно-практическая конференция "Онкологические принципы в хирургии* 17-18 мая 1991г. Одесса, /соавт. Кузин U.M., Шкроб О.С., Успенский Л.В/.

9.Bi.i0op оптимальною варианта реконструктивного этапа гастрэктомин //Хирургия, 1992г., N 3. с.40-43 /соант. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В/.

10.Dynamics of plitalocyanine Л1 accumulation at gastric cancer photodynamic therapy // International Symposium on Biomedical Optics, Lille (France), 6-10 Sept., 1994 p. 17. /Abstracts/.

11.Metod of oxygenation saturation evaluation of stomach mucous after subtotal cancer resection // SPIE, 1994, v.2323. p.9S-!0l /N.M.Kuzin, V.B.Losclicnov, A.A.Stratonnicov O.V.Arternjeva, V.V.Levkin/.

12.Dynamics of phtalocyanine A! accumulation at gastric cancer photodynamic therapy // SPIE, 1994, v.2325, p.281-289 /V.B.Loschenov, A.A.Stratonnicov, T.A.Kramarenko, O.V.Arternjeva, V.P.Baconin, M.l.Kuzin, V.Ya.Zavodnov, R.Steiner/.

13.Динамическая радионуклидная сцинтиграфия в диагностике фукционалыюго состояния желчевыводящих путей у больных после резекции желудка. // Депонирована в ГЦНМБ № Д-24322 от 3.10.94 /соавт. Юдин Л.Л., Кузин Н.М., Гольдмам В.Е., Левкин В.В./.

14. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа дисталъной субтогальной резекции желудка у больных раком // Депонирована в ГЦНМБ Ni Д-24323 от 3.10.94 /соавт. Кузин Н.М., Левкин В.В/.

!5.Динамическая радионуклидная сцинтиграфия в диагностике дуоденогастрального рефлюкса после резекций желудка. II Врач, 1994, №12, с. 16-17/соавт. Юдин Л.А.., Кузин Н.М., Левкин В.В.1

!6.Интраоперациопное ультразвуковое исследование при заболеваниях желудка //2-ой съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, М., 27-30 июня 1995г., Тезисы докладов, с.96. /соавт. Шкроб О.С., Лемешко З.А., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В., Журавлеа С.М./.

17.Диагностические возможности интраоперационного ультразвукового исследования у больных раком желудка //5-ая международная конференция "Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования". Сборник материалов, М., 1995 г., с.23 /соавт. Шкроб О.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В., Журавлев С.М./.

18.Спектроскопическая диагностика заболеваний желудка на основе флюоресценции эндогенных порфиринов, индуцированной лазером. //Хирурги», 1995г., №5, с.35-37. /соавт. Кузин М.И., Кузин Н.М., Шкроб О.С., Лощеное В.Б., Заводное В.Я., Мерзляков А.Е./

19. Photodynamic therapy of gastric cancer // Association and the Biomedical Optics Society, Barcelona, Spain, 12-16 Sept.1995, p.86. /Abstracts/ /N.M.Kusin, V.Ya.Zavodnov, O.A.Sclyanskaya, K.G.Lincov, V.B.Loschenov, G.A.Meerovirch, N.L.Torshina, R.Steiner/.

20 P;illiiiti\c treatment of patients with malignant strictures of esophagus // Joint Meeting of I he Huropcan Laser Association and the Biomedical Optics Society, Barcelona, Spain, 12-16 Sept.1995, p.88. /Abstracts/ / V.Ya.Zavodnov, M.I.Kusin, K.G Lincov, V.B Losclienov, A.A.Stratonnicov A.M.Posypanova/.

21 Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком. // Хирургия, 1996г., №1, с.4-8 /соавт. Кузин Н.М., Шкроб ОС. Юдин Л.Л., Левкин В.В., Гольдман В.Е., Артемьева О.В., Иванова Ю.В./.

22 Нгпраоперашюнные инструментальные исследования при раке желудка II Хирургия. 1996г., №3, с.13-16 /соавт. Кузин М.И., Кузин Н.М., Лотов

A.Н., Склянская О А., Журавлев С.М., Мерзляков А.Е./.

23.Фотодинамичсские эффекты в смесях фотосенсибилиэаюров с альбумином, с сывороткой крови, с гемоглобином и кровью. II I Всеросийская конференция фотобиологов. Пущиио, 28-30 мая 1996 г. Тезисы докладов, с.114-115. /соавт. Торишна Н Л..Посыпанова A.M., Волкова А.И./.

24.Пспольчование биологических жидкостей для экспрессного скрининга фотодинамнческон активности различных соединений. 1/1 Всеросийская конференция фотобиологов. Пущино, 28-30 мая 1996 г. Тезисы докладов, с.115. /соавт. Торишна Н.Л .Посыпанова A.M., Волкова А.И./.

25.Морфолоп1ческие изменения в регионарных лимфатических узлах в результате фотодинамической терапии рака желудка. Ill Всеросийская конференция фотобнолотов.Пущино, 28-30 мая 1996 г. Тезисы докладов, с. 116. /соавт. Кузин U.M., Кузин М.И., Склянская O.A., Лощенов В.Б., Торшина H.H., Посыпанова A.M., Волкова A.M., Линьков К.В./.

26.С(км.иб фоюдинамической терапии злокачественных опухолей. Заявление о выдаче патента на изобретение. N гос. регистрации 96107054 от 18 апреля 1996г. /соавт. Лощенов В.Б., Меерович Г.А., Стратонников A.A., Штайнер P. I.

27.Способ обезболивания при фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Заявление о выдаче патента на изобретение. N гос. регистрации 96108101 от 5 мая 1996т. /соавт. Кузин М.И., Кузин Н.М., Аблицов Ю.А.. Заволнов В Я., Логинов Л.Е., Лощенов В.Б., Меерович Г.А., Успенский Л.В.. Линьков К.Г., Ворожцов Г.Н., Рыбин В.К./.

28. Препарат для фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Заявление о выдаче патента на изобретение. N гос. регистрации 96115788 от 21 августа 1996г. /соавт. Торшина Н.Л., Волкова А.И., Посыпанова A.M., Лощенов

B.Б., Меерович Г.А., Стратонников A.A./.

29.Способ фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Заявление о выдаче патента на изобретение. N гос. регистрации 96115789 от 21 августа 1996 г. /соавт. Торшина Н.Л., Волкова А.И., Посыпанова A.M./.