Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования амбулаторной помощи пациентам с психическими расстройствами (медико-социальное и клинико-организационное исследование)

На правах рукописи

Петров Дмитрий Сергеевич

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (медико-социальное и клинико-организационное исследование)

14.00 33 -общественное здоровье и здравоохранение 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00315Э351

Рязань-2007

003159351

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Шустов Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Игорь Борисович Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 26 октября 2007 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Росздрава» (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан 25 сентября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

{О^бЛЛ^-Р^О В Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблемы психического здоровья в последнее время становятся все более актуальными, о чем свидетельствуют общемировые тенденции развития службы охраны психического здоровья (И Я Гурович, 2003, В Н Краснов, 2004, А А Чуркин, 2004) Это связано с широкой распространенностью психических расстройств и их серьезными медико-социальными последствиями

Все более расширяется круг пациентов, в основном за счет больных с непсихотическими расстройствами, что требует научного обоснования подходов к повышению эффективности и качества психиатрической помощи, приведения форм, прежде всего амбулаторной помощи, в соответствие с современными требованиями, а также развития альтернативных моделей психиатрической службы (ТБ Дмитриева, 2001, Б А Каза-ковцев, 2003, В С. Ястребов, 2005)

Значительные трудности при оказании медицинской помощи пациентам с психическими нарушениями связаны с социальным феноменом «стигматизации» В связи со сложившимся стереотипом сам диагноз психического расстройства воспринимается как дискриминирующий факт Такая реакция приводит к более позднему обращению к психиатру и нередко к необоснованному отказу от лечения (ММ Кабанов, 1998, А П Коцюбинский, 2000, В Франкл, 2001; И Я Гурович, 2004)

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (№ государственной регистрации 012002 02320)

Цель исследования заключалась в разработке комплекса мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование амбулаторной помощи пациентам с психическими расстройствами в современных условиях

Задачи исследования

1 Изучить частоту и структуру психических расстройств среди населения Рязанской области

2 Сравнить медико-социальные характеристики пациентов, обратившихся в государственную структуру (областной психоневрологический диспансер) и в коммерческий медицинский центр за психиатрической и психотерапевтической помощью

3 Оценить уровень качества жизни и социального функционирования пациентов с психическими расстройствами, получающих помощь в различных учреждениях амбулаторного звена

4 Изучить информированность пациентов и здоровых лиц о психических расстройствах и психиатрической помощи

5 Научно обосновать пути оптимизации работы амбулаторного звена психиатрической службы

Научная новизна работы состоит в том, что получена новая информация о заболеваемости психическими расстройствами населения Рязанской области (типичной для Центра России), проанализирована работа государственной и негосударственной форм амбулаторной психиатрической помощи Впервые проведен сравнительный анализ контингента пациентов с психическими расстройствами, обратившихся в государственную и негосударственную медицинские структуры Проанализированы качество жизни и уровень социального функционирования больных с психическими расстройствами, а также изучена роль феномена «стигматизации» как фактора, влияющего на уровень выявления патологии и обращение пациентов в различные структуры психиатрической помощи Научно обоснованы предложения по оптимизации работы амбулаторного звена психиатрической службы в современных условиях

Научно-практическая значимость исследования заключается в разработке предложений по совершенствованию организации амбулаторной

психиатрической помощи, развитию ее альтернативных (в том числе анонимных) видов, повышению эффективности профилактики, своевременной диагностике и лечению психических расстройств на ранних стадиях развития Даны рекомендации по оптимизации санитарно-просветительской работы, направленной на повышение информированности населения о причинах возникновения и возможных формах лечения психических заболеваний

Внедрение результатов работы. Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение

• Рекомендации по повышению качества оказываемой психиатрической помощи и расширению спектра психотерапевтических услуг, а также по оптимизации взаимодействия стационарного и диспансерного звеньев психиатрической службы, психоневрологических и психотерапевтических кабинетов территориальных поликлиник, коммерческих медицинских центров внедрены в практику работы региональных служб охраны психического здоровья Рязанской, Липецкой и Тульской областей

• Предложения по организации и проведению работы по повышению информированности населения в области психического здоровья используется в работе Рязанской областной клинической психиатрической больницы

• Рекомендации по приближению специализированной психиатрической помощи к населению внедрены в практику Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера

• Материал диссертационного исследования используется в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова, медицинского факультета Тульского государственного университета, Кубанского государ-

ственного медицинского университета, Тверской государственной медицинской академии Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены

- на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2005);

- на X Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2006),

- на VI межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития личности» (Рязань, 2006),

- на межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете имени акад И П. Павлова (Рязань, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Особенности медико-социальной характеристики и качества жизни пациентов с психическими расстройствами, обратившихся за помощью в государственное медицинское учреждение и коммерческий медицинский центр

2 Характеристика информированности пациентов дневного стационара психоневрологического диспансера, коммерческого медицинского центра и здоровых лиц о психических расстройствах и психиатрической помощи

3 Пути развития государственной и негосударственной форм амбулаторной помощи пациентам с психическими расстройствами

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, предложений, списка литературы (всего 184 источника, из

них 72 зарубежных) и приложений Основное содержание диссертации изложено на 153 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы о распространенности психических расстройств и их медико-социальных последствиях Отражена специфика организации психиатрической службы и потребность в ее новых организационных моделях в современных условиях Рассмотрен социальный феномен «стигматизации» лиц с психическими расстройствами, качество их жизни и особенности социального функционирования

Во второй главе рассматриваются организационно-методические подходы к выполнению работы

Базовой территорией, на которой проводилось настоящее исследование, являлась Рязанская область, относящаяся к Центральному федеральному округу Российской Федерации

На первом этапе исследования была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объем и основные методические подходы к выполнению работы

Второй этап заключался в анализе структуры и работы психиатрической службы региона и распространенности психических расстройств среди населения Рязанской области Изучена и сопоставлена заболеваемость психическими расстройствами в различных социально-демографических группах пациентов, впервые обратившихся в отделение дневного пребывания Рязанского областного клинического психоневроло-

гического диспансера (РОКПНД) и коммерческий медицинский центр ООО «Научный центр психиатрии и психотерапии» (ООО «НЦПиП») Обращалось внимание на время от начала заболевания (проявление первой симптоматики) и до обращения за психиатрической помощью При этом использовались материалы официальных статистических отчетов Министерства здравоохранения и социального развития России, учетная медицинская документация (отчетные формы № 10, № 11, 36, амбулаторные карты — форма № 200, № 203/у) Проводилась экспертная оценка врачами-психиатрами выраженности расстройств у изучаемого контингента больных

На третьем этапе пациенты, впервые обратившиеся в 2004-2005 годах за помощью в РОКПНД и ООО «НЦПиП», заполняли «Опросник для изучения социального функционирования и качества жизни психически больных» (И Я Гурович, А Б Шмуклер, 1998) и оригинальный опросник, разработанный на кафедре психиатрии РязГМУ, «Информированность общества о психических заболеваниях» (Д С. Петров, Д И Шустов, 2006) Опросники заполнялись при консультативной помощи исследователя на основе суждений самого пациента, а также данных, полученных при опросе родственников и из медицинской документации При этом сведения, касающиеся качества жизни больных, отношения к психиатрической помощи и психиатрии в целом, были субъективными, отражая мнение о той или иной сфере жизни самих пациентов

Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки Изучены 518 амбулаторных карт (за 2004-2005 гг) дневного стационара РОКПНД (322 карты) и ООО «НЦПиП» (196 карт) Проведено анкетирование и получена информация о 165 пациентах РОКПНД и 124 пациентах ООО «НЦПиП» с расстройствами различной степени выраженности

Кроме стандартного психиатрического обследования, больные получили консультации у невролога, окулиста, медицинского психолога Всем пациентам проводилась ЭЭГ, РЭГ, эхоэнцефалография, по показаниям -компьютерная томография В итоге была дана развернутая клиническая характеристика пациентов

В ходе выполнения четвертого этапа при помощи опросника «Информированность общества о психических заболеваниях» изучена роль феномена «стигматизации» как фактора, влияющего на уровень выяв-ляемости психических расстройств, частоту обращения больных в психиатрические структуры, потребность населения в альтернативных видах помощи. Проанализирована зависимость проявления «стигмы» у психически больных от уровня информированности различных социально-демографических групп населения Рязанской области Всего опрошено 160 человек Исследуемые самостоятельно заполняли анкеты.

На пятом этапе с учетом полученных ранее данных был разработан комплекс мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на улучшение интеграции этих пациентов в общество и повышение качества их жизни Данные об объеме проведенного исследования представлены в таблице 1

Применялись сплошной и выборочный, текущий и ретроспективный методы наблюдения В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов социально-гигиенический, социологический, экспертный, психопатологический, неврологическое обследование, параклинические методы (ЭЭГ, РЭГ, компьютерная томография), математико-статистический При обработке полученных материалов применялись следующие математико-статистические подходы расчет относительных показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию Стью-дента, анализ динамических рядов, определение корреляционной зависимости

Количественные показатели проведенного исследования

№ п/п Наименование анализируемых первичных документов Количество

1 Изучение отечественных и зарубежных литературных источников по теме исследования 184 источника

2 Отчеты Министерства здравоохранения и социального развития России за 2004-2005 гг 2 отчета

3 Анализ данных о заболеваемости психическими расстройствами населения Рязанской области по отчетным формам № 10 и № 11 4 отчета

4 Анализ данных о количестве больных с психическими расстройствами, получавших различные виды помощи, по отчетным формам № 36 "Сведения о контингентах психически больных" 4 отчета

5 Сбор и разработка анкет социального функционирования и качества жизни психически больных 289 анкет

6 Анализ данных, выкопированных из амбулаторных карт больного - формы № 200, №203/у 518 карт

7 Сбор и разработка данных об информированности населения о психических заболеваниях и психиатрической помощи 160 анкет

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере

В третьей главе представлена характеристика психиатрической службы и распространенности психических расстройств в Рязанской области

За изучаемый период (2000-2005 гг ) существенных колебаний показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами не отмечалось В 2005 году она составила 44 случая на 10 тыс населения, что значительно превышает средний показатель по России - 33 на 10 тыс населения В нозологической структуре ведущими являются расстройства непсихотического, так называемого «амбулаторного» уровня, их удельный вес равен 81,8 % против 74,2 % по Российской Федерации в целом (табл 2)

Динамика показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Рязанской области за 2000-2005 гг (на 10 тыс жителей)

Годы Нозология 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Психозы 4,2 4,4 5,8 5,5 5,7 6,5

втч шизофрения 1,2 0,9 0,9 0,8 0,8 0,9

Психические расстройства непсихотического уровня 40,0 34,5 39,6 37,9 40,0 36,0

Умственная отсталость 2,2 1,9 1,8 1,9 1,8 1,5

Итого 47,4 40,8 47,2 45,3 47,5 44,0

Количество психиатрических коек в Рязанской области в 2005 году в расчете на 10 тыс населения составила 14,8 (по РФ - 11,4) Структуру фонда составляют койки для взрослых - 1710 (96,6 %), койки для детей -60 (3,4 %), коек психосоматического профиля в регионе нет Среднее число дней, проведенных пациентами в психиатрическом стационаре, равнялось 132 дням (по РФ 76,9)

С учетом приведенных данных и того обстоятельства, что среди пациентов 81,8 % расстройств относятся к непсихотическому уровню, количество психиатрических коек в Рязанской области неоправданно высоко, так же как и средняя длительность пребывания больных в стационаре 235,2 для больных шизофренией (по РФ - 113,9), умственной отсталостью - 188,0 (РФ - 85,6), психозами и состояниями слабоумия - 182,8 (РФ — 102,0), психотическими расстройствами и слабоумием старческого возраста - 182,8 (РФ - 102,0)

Стационарную психиатрическую помощь в области оказывают три психиатрические больницы, а амбулаторную - один психоневрологиче-

ский диспансер с 35 специализированными (психоневрологическими и психотерапевтическими) кабинетами Обеспеченность населения врачами психиатрического профиля практически соответствует средним показателям по стране - 1,2 на 10 тыс населения (по РФ - 1,1). Всего врачей-психатров - 156 человек, из них 21 психотерапевт, врачей-сексологов, работающих в государственных медицинских учреждениях нет В Рязанской области выделено 172 ставки врачей-психиатров при общем количестве специалистов данного профиля 156 человек В такой ситуации возможности приближения специализированной помощи к населению снижены, что негативно сказывается на эффективности работы службы

С учетом сказанного необходимы поиск и разработка современных моделей психиатрической помощи, а также путей усиления амбулаторного звена Одним из таких путей является более широкое использование альтернативных, негосударственных форм амбулаторной психиатрической помощи Изучение контингента коммерческих медицинских центров позволяет прогнозировать потребность в них, что также будет способствовать оптимизации работы амбулаторного звена в целом

В четвертой главе дана медико-социальная характеристика и оценка качества жизни пациентов, обратившихся за психи атрической помощью в «традиционную» структуру — дневной стационар РОКПНД и в альтернативную структуру - ООО «НЦПиП» Приводится развернутая характеристика социально-демографического «портрета» современного потребителя психиатрической помощи государственного и частного сектора медицины

В нозологическом отношении сравниваемые группы пациентов более чем в половине случаев представлены невротичеисими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (Б 40-49) Однако в диспансере больше больных с органическими психическими расстройствами (Р 00-09), шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами

(Р 20-29), а в коммерческом центре — с расстройствами личности (Р 60-69) и нарушениями полового влечения (Р 50-59) Психотические расстройства имеют более выраженную клиническую картину, поэтому больные ими по рекомендации других врачей или родственников прибегают к «традиционным» формам психиатрической помощи - психоневрологическому диспансеру (табл 3)

Таблица 3

Структура психических расстройств у обследованных лиц (в %)

Нозологические Пациенты Пациенты р

группы РОКПНД ООО «НЦПиП»

Р 00-09 13,7 ± 1,9 7,6 ±1,9 <0,05

Р 20-28 14,6 ± 1,9 5,1 ±1,6 <0,001

Р 30-39 6,2 ±1,4 6,2 ±1,7 >0,05

Р 40-49 61,2 ±2,7 53,6 ± 3,6 >0,05

¥ 50-59 0,3 ± 0,3 16,3 ± 2,6 <0,001

¥60-69 4,0 ±1,1 9,2 ±2,1 <0,05

¥70-79 - — >0,05

Б 80-89 - 0,5 ± 0,5 >0,05

Р 90-98 - - >0,05

Психически здоров - 1,5 ± 0,9 >0,05

Всего 100,0 100,0

По данным социологического исследования, в дневной стационар диспансера мужчины обращаются значительно реже, чем женщины 28,0 % и 72,0 % соответственно Напротив, в коммерческом медицинском центре удельный вес пациентов-мужчин возрастает до 40,3 % против 59,7 % женщин, что объясняется более выраженным «страхом» у мужского населения перед постановкой на учет в диспансере, который может повлечь ограничение в правах на вождение автомобиля, ношение оружия, службу в армии

Доля лиц до 30 лет, обратившихся в диспансер, составила 25,1 %, в коммерческий центр - 30,6 % На пациентов в возрасте 30-49 лет приходилось соответственно 55,6 % и 42,3 % Лица старше 50 лет явно предпочи-

тают государственное учреждение - 32,6 % (ООО «НЦПиП» - 13,8 %) Пациенты с высшим образованием преобладали в частном центре — 53,6 %, среди обратившихся в диспансер большинство имели среднее и среднее специальное образование - 66,8 %

Среди пациентов дневного стационара диспансера значительно выше процент временно не работающих - 21,1 % (ООО «НЦПиП» - 7,6 %), пенсионеров - 11,5 % (ООО «НЦПиП» - 5,1 %) и инвалидов - 15,2 % (ООО «НЦПиП» - 5,1 %) Это связано прежде всего с тем, что данные категории пациентов чаще не имеют возможности оплачивать медицинские услуги Группа обратившихся в коммерческий центр в своем большинстве представлена служащими - 60,7 % (РОКПНД - 26,4 %)

Обобщенный «социальный портрет» потребителя психиатрической помощи можно представить следующим образом в диспансере это чаще женщина, в возрасте старше 50 лет, со средним или средним специальным образованием, в коммерческом центре это мужчина или женщина, в возрасте 30-49 лет, преимущественно с высшим образованием

Таким образом, пациенты государственного учреждения и частного медицинского центра в своем большинстве относятся к разным социальным категориям Это еще раз подчеркивает необходимость развития альтернативных видов психиатрической помощи

Изучались особенности социального функционирования лиц с психическими расстройствами, обратившихся за медицинской помощью в дневной стационар РОКПНД и ООО «НЦПиП»

Установлено, что уровень дохода в изучаемых группах имеет определенные различия, однако платные медицинские услуги не являются единственным фактором, влияющим на выбор коммерческого медицинского центра, так как 63,6 % пациентов дневного стационара диспансера оценили свое материальное состояние как удовлетворительное, а 15 % - как хорошее.

В группе больных, обратившихся в диспансер, на фоне проводимого лечения чаще встречается негативная оценка своего психического - 69,7 % и физического здоровья — 57,6 % и, соответственно, неудовлетворенность своим состоянием (психическим - 60,6 %, общим - 60,6 %) Пациенты коммерческого центра на фоне терапии чаще оценивают свое здоровье как хорошее (психическое - 64,5 %, в целом - 93,6 %), и скорее удовлетворены своим самочувствием психическим - 77,4 % и в целом - 77,4 %

Такие различия могут быть обусловлены как наличием сопутствующей соматической патологии у пациентов дневного стационара диспансера (9 % опрошенных были инвалидами по соматическому заболеванию), так и более высоким уровнем социального и материального благополучия у пациентов коммерческого центра Существенное влияние на оценку здоровья оказывают тяжесть и форма заболеваний, с которыми пациенты наблюдаются в медицинских структурах Так, среди пациентов диспансера достоверно больше больных с органическими психическими расстройствами, шизофренией и бредовыми расстройствами

В пятой главе представлены результаты изучения информированности пациентов РОКПНД, ООО «НЦПиП» и здоровых лиц о психических расстройствах и психиатрической помощи

Результаты исследования показали, что выбор пациентом медицинской структуры (государственной или негосударственной формы) определяется индивидуальными требованиями, которые могут быть искажены в результате недостаточной информированности, а также существующими общественными стереотипами

По собственной инициативе, в случае психического заболевания, респонденты всех групп обратились бы к психиатру примерно в 1/3 случаев. На прием к психотерапевту предпочли бы пойти 64,5 % пациентов коммерческого центра Респонденты, обратившиеся в дневной стационар дис-

пансера и из группы контроля — лишь в 33,3 % и 34,4 %, последние в ряде случаев предпочли бы помощь невропатолога или психолога (табл 4)

Таблица 4

Распределение ответов на вопрос «К какому специалисту

Вы обратились бы по собственной инициативе в случае психического расстройства?» (на 100 ответивших)

Варианты ответов Пациенты РОКПНД Пациенты ООО «НЦПиП» Контрольная группа

К невропатологу 24,2 ±3,3 3,2 ± 1,6 15,6 ± 2,9

К терапевту 3,0 ± 1,3 — 6,3 ± 1,9

К психиатру 36,4 ±3,7 38,7 ±4,4 24,4 ±3,4

К психотерапевту 33,3 ± 3,7 64,5 ± 4,3 34,4 ±3,6

К психологу 24,2 ±3,3 6,4 ± 2,2 23,7 ±3,4

К священнику 6,1 ± 1,9 6,4 ± 2,2 9,4 ± 2,3

К экстрасенсу — 3,2 ±1,6 —

К другу, родственнику - - 5,0 ± 1,7

В целом 127,2 122,4 118,8

В то же время, на вопрос о том, у какого специалиста должны лечиться пациенты с психическими расстройствами, большинство респондентов из коммерческого центра и контрольной группы (по 74 %) ответили, что им следует проходить терапию у врача-психиатра Среди пациентов дневного стационара такого мнения придерживается половина опрошенных (51,5 %) То есть, допуская необходимость лечения у специалиста по профилю, опрошенные, остерегаясь возможных «последствий» (постановку на учет, госпитализацию в психиатрическую больницу), не стремятся обращаться за помощью к психиатру, предпочитая услуги психотерапевта или невропатолога (табл 5)

Распределение ответов на вопрос. «У какого специалиста должен лечиться пациент с психическими расстройствами?» (на 100 ответивших)

Варианты ответов Пациенты РОКПНД Пациенты ООО «НЦПиП» Контрольная группа

У невропатолога 9,1 ±2,2 12,9 ± 3,0 5,0 ± 1,7

У терапевта 6,1 ±1,9 3,2 ±1,6 0,6 ±0,6

У психиатра 51,5 ±3,9 74,2 ±3,9 73,7 ± 3,5

У психотерапевта 48,5 ± 3,9 48,4 ± 4,5 45,6 ± 3,9

У психолога 15,1 ±2,8 9,7 ±2,7 9,4 ±2,3

У священника — 6,4 ± 2,2 2,5 ± 1,2

У экстрасенса 3,0 ±1,3 6,4 ±2,2 0,6 ± 0,6

В целом 133,3 161,2 137,4

Во всех группах опрошенных (57,6-71,0 %) понимают, что в случае возникновения психического заболевания необходимо обратиться к врачу-психиатру обязательно в течение первой недели. При этом 42,4 % пациентов дневного стационара диспансера полагают, что можно повременить с получением психиатрической помощи в течение одного - шести месяцев, пациенты коммерческого центра согласны с этим лишь в 19,4 %, а в контрольной группе такого же мнения придерживаются 31,9 % опрошенных. Допуская возможность обращения за психиатрической помощью в случае болезни спустя один-шесть месяцев после ее начала, опрошенные не учитывают возможность развития при этом осложнений (например, суицид, психомоторное возбуждение)

По всей видимости, мотивом повременить с обращением к специалисту у больных является нежелание признавать («самостигматизировать») наличие у себя психического расстройства У «здоровых» лиц, скорее всего, причиной позднего обращения к психиатру может быть внутренний неосознаваемый «страх» перед возможным психическим заболеванием и, соответственно, социальными последствиями стигматизации

На вопрос, что необходимо для улучшения психиатрической помощи, все опрошенные на первые места поставили внедрение новых методов терапии и расширение сети кабинетов врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов (указания на эти моменты встречались в 81-92 % ответов) Важным аспектом развития службы респонденты считают также доступность альтернативных (анонимных) видов психиатрической помощи Однако достоверно меньшая, по сравнению с контрольной группой, потребность в анонимной помощи выявлена в группе пациентов дневного стационара РОКПНД - 30,3 % (Р<0,05) От 33,3 % до 44,4 % опрошенных понимают, что развитие психиатрической службы невозможно без адекватного финансирования Меньшую роль в совершенствовании психиатрической службы респонденты отвели проведению санпросветработы

При выборе структуры психиатрической службы опрошенные пациенты на первое место поставили те службы, в которых во время опроса они проходили лечение В контрольной группе основной выбор был за медицинским центром, имеющим лицензию на оказание анонимной психиатрической помощи, — 44,4 %, второе место занял психоневрологический диспансер - 27,5 % В то же время 21,2 % больных из дневного стационара диспансера и 27,5 % здоровых лиц предпочли бы получать психиатрическую помощь в кабинете психиатра участковой поликлиники (табл 6)

Шестая глава посвящена научному обоснованию путей оптимизации работы амбулаторного звена психиатрической службы территории

Приводится анализ существующих форм специализированной помощи Обращено внимание на слабо сформированную психиатрическую, психотерапевтическую службу в системе общемедицинских учреждений и явный недостаток альтернативных видов помощи. Показана востребованность и эффективность работы коммерческого центра (ООО «НЦПиП») Обращается внимание на практический вклад данной организационной формы в профилактику, раннее выявление и лечение психических расстройств

Распределение ответов на вопрос «В какую структуру психиатрической помощи вы предпочли бы обратиться за медицинской помощью''» (на 100 ответивших)

Варианты ответов Пациенты РОКПНД Пациенты ООО «НЦПиП» Контрольная группа

В кабинет психиатра в участковой поликлинике 21,2 ±3,2 6,4 ± 2,2 27,5 ± 3,5

В психоневрологический Диспансер 69,7 ±3,6 ' 12,9 ± 3,0 27,5 ± 3,5

В медицинский центр, имеющий лицензию на оказание анонимной психиатрической помощи 9,1 ±2,2 71,0 ±4,1 44,4 ±3,9

В психиатрическую Больницу 3,0 ±1,3 16,1 ± 3,3 4,4 ±1,6

В отделение анонимной психиатрической помощи других больниц 9,1 ±2,2 6,4 ±2,2 15,0 ±2,8

К врачу-психиатру СМП - - 1,9 ±1,1

В целом 112,1 112,8 120,7

На рисунке 1 представлена предложенная И Я Гуровичем (2001 г) и дополненная нами схема взаимодействия различных структур психиатрической службы, в том числе государственной и негосударственной формы

Опираясь на полученные результаты, можно констатировать следующее

• в настоящее время стационар и диспансер не могут полностью удовлетворить потребности населения в психиатрической помощи,

• в целях повышения эффективности работы, имеющийся организационный опыт государственной и коммерческой медицины должен быть суммирован и обобщен,

• пути развития психиатрической службы необходимо разрабатывать с учетом общественных ожиданий, требований современного пациента - потребителя медицинской помощи

Кабинеты социально-кризисной помощи

§

а «

« а

о

1=1

& § Н о.

й § и и

а я <*

т я

в 1*

о а, и В

К

0

1

к

и о о

и §

о

и О

а

¡и

о &

§ а

о а Й

£

Амбулаторное отделение психиатрической помощи

Дневной стационар

Психиатрическая больница

Рис 1 Схема взаимодействия различных структур психиатрической службы

Анализ деятельности коммерческого медицинского центра показал эффективность данной формы обслуживания лиц с психическими расстройствами, при этом особенно важен практический вклад в выявление «первичных» больных Востребованность альтернативной помощи в определенных группах населения подтверждается большим количеством впервые обратившихся в коммерческий центр - за 2004-2005 гг около двухсот человек и около трехсот в дневной стационар РОКПНД

Полученные результаты позволяют выделить ряд приоритетных направлений развития амбулаторной психиатрической службы, а именно обеспечение

- территориальной доступности,

- «психологического комфорта» медицинской помощи (в т ч ано-

нимность),

- адекватной информированности населения

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, материалы которого послужили основой для формулирования выводов и предложений

ВЫВОДЫ

' 1 Заболеваемость психическими расстройствами в Рязанской области значительно выше, чем в среднем по стране (44 и 33 случая на 10 тыс населения соответственно) В структуре нозологических форм ведущими являются расстройства непсихотического уровня, на долю которых приходится до 80 % На этом фоне остается высоким показатель средней длительности лечения в психиатрических стационарах области (132,0 дня), что выше, чем в среднем по России (76,9 дня) Сохраняется на высоком уровне обеспеченность региона психиатрическими койками — 14,8 в расчете на 10 тыс чел населения, что также выше, чем в среднем по стране -11,4

2 Пациенты государственного учреждения и частного медицинского центра в своем большинстве относятся к разным социальным категориям Обобщенный «социальный портрет» среднего потребителя психиатрической помощи можно представить следующим образом. В психоневрологическом диспансере - это, как правило, женщина, в возрасте старше 50 лет, со средним или средним специальным образованием В коммерческом медицинском центре - это мужчина или женщина в возрасте 30-49 лет, с высшим образованием Платные медицинские услуги не являются единственным фактором, влияющим на выбор в пользу коммерческого медицинского центра, так как 63,6 % пациентов РОКПНД оценили свое материальное состояние как удовлетворительное, а 15 % - как хорошее.

3 В нозологической структуре обследованного контингента больных преобладали невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (РОКПНД - 61,2 %, ООО «НЦПиП» - 53,6 %) В дневной стационар диспансера обращается больше пациентов с органическими психическими расстройствами и шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, а в коммерческий центр - с расстройствами личности и нарушениями полового влечения

Следовательно, государственная структура психиатрической помощи остается приоритетной в лечении пациентов с более «тяжелыми» формами заболевания, в коммерческом же центре преобладает контингент с заболеваниями невротического уровня, что нашло свое отражение в оценке качества жизни и социального функционирования в исследуемых группах.

4 Пациенты дневного стационара диспансера характеризуются более низкой оценкой качества своего здоровья (в том числе психического), а также более низкой удовлетворенностью интеллектуальной деятельностью и физической активностью Показатели социальной активности также ниже в группе пациентов РОКПНД Пациенты ООО «НЦПиП» были активнее в отношении ведения домашнего хозяйства и заботы о родственниках.

5 У большинства опрошенных в группе здоровых лиц представления о психических расстройствах искажены социальными предрассудками, суждения носят стереотипный, основывающийся на «мифах» характер. Кроме того, у них существует общая тенденция недифференцированного рассмотрения психических расстройств внимание фиксируется только на вариантах глубоких психических нарушений, тогда как подавляющую часть всех психических заболеваний составляют психические расстройства, так называемого амбулаторного уровня (ранее обозначавшиеся как расстройства невротического уровня) Стигматизация же распространяется на все, без исключения, формы психических расстройств

Пациенты РОКПНД и ООО «НЦПиП» проявили более взвешенный, информированный подход относительно психических расстройств, однако и среди них сохраняются неадекватные представления о лицах с психическими расстройствами, что проявляется в феномене «самостигматизации»

6 Приоритетными задачами реформирования психиатрической помощи должны стать обеспечение доступности, приближение к населению и конфиденциальность Этому будет способствовать развитие альтернативных форм психиатрической помощи (в том числе коммерческие медицинские центры), введение психотерапевтов, психиатров, клинических психологов в штат территориальных поликлиник и стационарных отделений общесоматических больниц

7. Для эффективного совершенствования психиатрической помощи необходимо использовать позитивный опыт негосударственных структур медицинской помощи больший объем консультативно-терапевтических услуг, предварительная запись на прием к врачу, активное участие пациента в лечебном процессе в результате «контрактных» взаимоотношений с врачом, психологическая комфортность процесса лечения территориальная приближенность, конфиденциальность, более высокая, чем в государственных медицинских учреждениях, анонимность Деятельность ООО «НЦПиП» показала востребованность и эффективность данной формы амбулаторной психиатрической помощи среди населения региона

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 С целью территориального приближения к населению психиатрической помощи, рекомендуется перепрофилировать часть коечного фонда психиатрических больниц Рязанской области в места дневного стационара Для большей эффективности профилактики и раннего выявления психических расстройств развивать в территориальной поликлинической сети со-

ответствующие услуги консультативно-диагностического характера и современные методы психотерапии

2 Для повышения эффективности деятельности психиатрической службы и раннего выявления лиц с психическими расстройствами, шире внедрять новые, более привлекательные для пациентов (анонимные, «не-стигматизирующие») организационные формы помощи

3 Разработать и внедрить образовательные программы информационного характера, способствующие изменению «традиционного» негативного отношения к психиатрии, уменьшению влияния феномена «стигматизации» и выработке более толерантного отношения к лицам с психическими расстройствами

4 С целью корректировки психопрофилактических программ проводить мониторинг общественного мнения о психиатрической помощи, изучать уровень знаний населения о психических расстройствах и их последствиях

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Вопрос социального феномена «стигматизации» в психиатрии и пути его решения // Личность в современных исследованиях материалы VI межрегион науч - практ конф «Проблемы развития личности» -Рязань Информ технологии, 2006 - Вып 9 - С 356-357 (соавт ДИ Шустов)

2 Депрессия как общемедицинская проблема // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии тематический сб науч тр, посвящ 100-летию Ганса Селье - Рязань РязГМУ, 2007 -С 129-133 (соавт Т А Чернобавская, В Г. Модестов, С А. Майорова)

3 Исследование уровня информированности населения в области психиатрии, в целях разработки путей совершенствования и повышения эффективности специализированной помощи // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова - 2007 - № 4 - С 64-67

4 Образовательные программы по психиатрии — путь к «дестигмати-зации» душевнобольных // Объединенный медицинский журнал - 2007 - № 1 (спец вып) - С. 74-76 (соавт О Е Коновалов, Е А Курильская, ТА Чернобавская)

5 Совершенствование структуры психиатрической помощи - важнейший аспект в повышении уровня общественного здоровья // Российский медико-биологический вестник им акад ИП Павлова -2007 -№ 4 - С 33-36 (соавт. О Е Коновалов, Д И Шустов)

6 Стигматизация психически больных в СМИ. мифы и реальность // Сборник науч трудов Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова - Рязань, 2007 - Ч. 1 - С 30-32 (соавт ТА Чернобавская,ЕА Курильская,НЛ Зуйкова)

Научное издание

Петров Дмитрий Сергеевич

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (медико-социальное в клинико-организационное исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученое степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать рнзографическая. Уел неч л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №2285

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г Рязань, ул. Т Шевченко, 34

Актуальность исследования. Проблемы психического здоровья с течением времени становятся все более актуальными, о чем свидетельствуют общемировые тенденции развития службы психического здоровья и обращение внимания на все более глобальные вопросы оценки психического здоровья, распространенности психических расстройств, их бремени для общества в виде медицинских, социальных расходов и последствий.

Необходимость реформы службы психического здоровья во многом обусловлена неудовлетворительным качеством оказываемой помощи, не отвечающей требованиям больных и ожиданиям общества, что привлекает особое внимание к этой проблеме и требует поиска путей се решения (Дмитриева Т.Б., 2004; Гурович И.Я., 2004; Казаковцев Б.А., 2003; Ястребов B.C., 2005).

В последние годы Министерством здравоохранения и социального развития РФ изданы приказы, предусматривающие расширение, реорганизацию и усиление амбулаторно-поликлинического звена психиатрической помощи. Намечаются тенденции интеграции психиатрии в территориальную медицинскую помощь, перехода от крупных учреждений длительного пребывания больных к более разнообразным и приближенным к населению видам обслуживания. Однако модели интеграции психиатрической службы с территориальной поликлинической сетью не разработаны. Предметом взаимодействия психиатров и интернистов в первичной медицинской практике должна стать диагностика и терапия психических расстройств в наиболее приемлемых для населения, нестигматизирующих условиях (Гурович И .Я., 2001; Казаковцев Б. А., 2001; Краснов В.Н., 2002; Цымбал Е.И., 2002; Ястребов B.C., 2001).

Пациенты нередко скрывают наличие у себя симптомов психического расстройства, а врачи общей лечебной сети не нацелены на их выявление. Большинство родственников больных людей также стараются скрыть психическое расстройство кого-то из членов своей семьи. Это препятствует выявлению и лечению психических болезней на всех стадиях. Таким образом, в отличие от соматического заболевания, когда мобилизуются доступные социальные ресурсы, люди с психическими расстройствами не получают адекватной медицинской помощи [19, 91].

В связи с этим возникает необходимость в определении реальной потребности в разных организационных формах психиатрической консультативной помощи, в том числе альтернативной внегосударственной. А также изучение потребности в организации помощи на уровне первичной медицинской службы, развитии анонимных услуг, внедрении альтернативных медицинских услуг психиатрического, психотерапевтического направлений.

Актуальность исследования определяется и необходимостью углубленных эпидемиологических исследований психического здоровья населения, являющегося важнейшим элементом общественного здоровья, которое тесно связано с экономическим и социальным благополучием нации (Кабанов М.М., 2001; Семке В.Я., 1999; Ястребов B.C. с соавт., 2003).

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава России» (№ государственной регистрации 012002 02320).

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработка комплекса мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование амбулаторной помощи пациентам с психическими расстройствами в современных условиях.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту и структуру психических расстройств среди населения Рязанской области.

2) Сравнить медико-социальные характеристики пациентов, обратившихся в государственную структуру (областной психоневрологический диспансер) и в коммерческий медицинский центр за психиатрической и психотерапевтической помощью.

3) Оценить уровень качества жизни и социального функционирования пациентов с психическими расстройствами, получающих помощь в различных учреждениях амбулаторного звена.

4) Изучить информированность пациентов и здоровых лиц о психических расстройствах и психиатрической помощи.

5) Научно обосновать пути оптимизации работы амбулаторного звена психиатрической службы.

Научная новизна работы состоит в том, что получена новая информация о заболеваемости психическими расстройствами населения Рязанской области (типичной для Центра России), проанализирована работа государственной и негосударственной форм амбулаторной психиатрической помощи. Впервые проведен сравнительный анализ контингента пациентов с психическими расстройствами, обратившихся в государственную и негосударственную медицинские структуры. Проанализированы качество жизни и уровень социального функционирования больных с психическими расстройствами, а также изучена роль феномена «стигматизации» как фактора, влияющего на уровень выявления патологии и обращение пациентов в различные структуры психиатрической помощи. Научно обоснованы предложения по оптимизации работы амбулаторного звена психиатрической службы в современных условиях.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке предложений по совершенствованию организации амбулаторной психиатрической помощи, развитию ее альтернативных (в том числе анонимных) видов, повышению эффективности профилактики, своевременной диагностике и лечению психических расстройств на ранних стадиях развития. Даны рекомендации по оптимизации санитарно-просветительской работы, направленной на повышение информированности населения о причинах возникновения и возможных формах лечения психических заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику.

Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:

• Рекомендации по повышению качества оказываемой психиатрической помощи и расширению спектра психотерапевтических услуг, а также по оптимизации взаимодействия стационарного и диспансерного звеньев психиатрической службы, психоневрологических и психотерапевтических кабинетов территориальных поликлиник, коммерческих медицинских центров внедрены в практику работы региональных служб охраны психического здоровья Рязанской, Липецкой и Тульской областей.

• Предложения по организации и проведению работы по повышению информированности населения в области психического здоровья используется в работе Рязанской областной клинической психиатрической больницы.

• Рекомендации по приближению специализированной психиатрической помощи к населению внедрены в практику Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера.

• Материал диссертационного исследования используется в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинско! о университета имени академика И.П. Павлова, медицинского факультета

Тульского государственного университета, Кубанского государственного медицинского университета, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2005);

- на X Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2006);

- на VI межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития личности» (Рязань, 2006);

- на межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете имени акад. И.П. Павлова (Рязань, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Особенности медико-социальной характеристики и качества жизни пациентов с психическими расстройствами, обратившихся за помощью в государственное медицинское учреждение и коммерческий медицинский центр.

2) Характеристика информированности пациентов дневного стационара психоневрологического диспансера, коммерческого медицинского центра и здоровых лиц о психических расстройствах и психиатрической помощи.

3) Пути развития государственной и негосударственной форм амбулаторной помощи пациентам с психическими расстройствами.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы (всего 184 источника, из них 72 зарубежных) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 153 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками.

129 Выводы:

1. Заболеваемость психическими расстройствами в Рязанской области значительно выше, чем в среднем по стране (44 и 33 случая на 10 тыс. населения соответственно). В структуре нозологических форм ведущими являются расстройства непсихотического уровня, на долю которых приходится до 80 %. На этом фоне остается высоким показатель средней длительности лечения в психиатрических стационарах области (132,0 дня), что выше, чем в среднем по России (76,9 дня). Сохраняется на высоком уровне обеспеченность региона психиатрическими койками - 14,8 в расчете на 10 тыс. чел. населения, что также выше, чем в среднем по стране -11,4.

2. Пациенты государственного учреждения и частного медицинского центра в своем большинстве относятся к разным социальным категориям. Обобщенный «социальный портрет» среднего потребителя психиатрической помощи можно представить следующим образом. В психоневрологическом диспансере - это, как правило, женщина, в возрасте старше 50 лет, со средним или средним специальным образованием. В коммерческом медицинском центре - это мужчина или женщина в возрасте 30-49 лет, с высшим образованием. Платные медицинские услуги не являются единственным фактором, влияющим на выбор в пользу коммерческого медицинского центра, так как 63,6 % пациентов РОКПНД оценили свое материальное состояние как удовлетворительное, а 15 % - как хорошее.

3. В нозологической структуре обследованного контингента больных преобладали невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (РОКПНД - 61,2 %, ООО «НЦПиП» - 53,6 %) . В дневной стационар диспансера обращается больше пациентов с органическими психическими расстройствами и шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, а в коммерческий центр — с расстройствами личности и нарушениями полового влечения.

Следовательно, государственная структура психиатрической помощи остается приоритетной в лечении пациентов с более «тяжелыми» формами заболевания, в коммерческом же центре преобладает контингент с заболеваниями невротического уровня, что нашло свое отражение в оценке качества жизни и социального функционирования в исследуемых группах.

4. Пациенты дневного стационара диспансера характеризуются более низкой оценкой качества своего здоровья (в том числе психического), а также более низкой удовлетворенностью интеллектуальной деятельностью и физической активностью. Показатели социальной активности также ниже в группе пациентов РОКПНД. Пациенты ООО «НТДПиП» были активнее в отношении ведения домашнего хозяйства и заботы о родственниках.

5. У большинства опрошенных в группе здоровых лиц представления о психических расстройствах искажены социальными предрассудками, суждения носят стереотипный, основывающийся на «мифах» характер. Кроме того, у них существует общая тенденция недифференцированного рассмотрения психических расстройств: внимание фиксируется только на вариантах глубоких психических нарушений, тогда как подавляющую часть всех психических заболеваний составляют психические расстройства, так называемого амбулаторного уровня (ранее обозначавшиеся как расстройства невротического уровня). Стигматизация же распространяется на все, без исключения, формы психических расстройств.

Пациенты РОКПНД и ООО «НЦПиП» проявили более взвешенный, информированный подход относительно психических расстройств, однако и среди них сохраняются неадекватные представления о лицах с психическими расстройствами, что проявляется в феномене «самостигматизации».

6. Приоритетными задачами реформирования психиатрической помощи должны стать: обеспечение доступности, приближение к населению и конфиденциальность. Этому будет способствовать развитие альтернативных форм психиатрической помощи (в том числе коммерческие медицинские центры), введение психотерапевтов, психиатров, клинических психологов в штат территориальных поликлиник и стационарных отделений общесоматических больниц.

7. Для эффективного совершенствования психиатрической помощи необходимо использовать позитивный опыт негосударственных структур медицинской помощи: больший объем консультативно-терапевтических услуг, предварительная запись на прием к врачу, активное участие пациента в лечебном процессе в результате «контрактных» взаимоотношений с врачом; психологическая комфортность процесса лечения: территориальная приближенность, конфиденциальность, более высокая, чем в государственных медицинских учреждениях, анонимность. Деятельность ООО «НЦПиП» показала востребованность и эффективность данной формы амбулаторной психиатрической помощи среди населения региона.

Предложения:

1. С целью территориального приближения к населению психиатрической помощи, рекомендуется перепрофилировать часть коечного фонда психиатрических больниц Рязанской области в места дневного стационара. Для большей эффективности профилактики и раннего выявления психических расстройств развивать в территориальной поликлинической сети соответствующие услуги консультативно-диагностического характера и современные методы психотерапии.

2. Для повышения эффективности деятельности психиатрической службы и раннего выявления лиц с психическими расстройствами, шире внедрять новые, более привлекательные для пациентов (анонимные, «нестигматизирующие») организационные формы помощи.

3. Разработать и внедрить образовательные программы информационного характера, способствующие изменению «традиционного» негативного отношения к психиатрии, уменьшению влияния феномена «стигматизации» и выработке более толерантного отношения к лицам с психическими расстройствами.

4. С целью корректировки психопрофилактических программ проводить мониторинг общественного мнения о психиатрической помощи, изучать уровень знаний населения о психических расстройствах и их последствиях.