Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Пути снижения заболеваемости гепатитом А (на материалах Литвы)

0 8 ^ 2 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ * ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

ЗА1С Михаил Рафаилович

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ А (но матэриалам Литви)

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискания ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1992

Работа выполнена в Институте гигиены Министерства здравоохранения Литвы

Официальные оппоненты; доктор медицинских .наук,

профессор СОЛОДОВНИКОВ В.11.

доктор медицииских наук, члеи-корреспондонт РА11, профессор . ИАХГИЛЬДЯИ И.Б.

доктор медицинских наук МИХАЙЛОВ И.И.

Цепуиая организация: Санкт-Петербургский государст-оонный санитарио-гигиешпшскиП медицинский институт

Зацитд состоится " Н " С);иТ Л 1902 г. в час.

на васедатш Специализированного совета Д 074,19.01 о Центральном на)чно-исследоватольском институте опидемиолопш ШП23, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а).

Автореферат разослан " " 1992

УЧШШП СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПИМЕИОВА М.Н.

РОССИИ*; г.ли

:УДАРС.ГНЕННЛЯ

БИ.&ЛЙОТБКЛ

. ВВЕДЕНИЕ

ГШ I т .

.5ТГ9,в!5(| !• Эволюция взглядов »а эпидемический процесс

------гепатита А

Принято считать, что впервые на эпидемическую сущность заболепання желтухой указал великий врач древности Гиппократ. Действительно, в своем трудо "О внутренних страданиях", описывая чэтиро вида кслтух, Гиппократ•"третья желтуху" называет эпидемической, "ибо (она) появляется во всякое время". Объясняя причини появления "третьей желтухи", он пишет: "она происходит в особенности от переполнения, излишества в вине и после простуды"'(Гкппократ, "Избранные книги", Москва, Био-медгиз, 1936, с.467), Очевидно, что в понятно "эпидемическая" Гиппократ вкладывал иной смысл в1 сравнении с нашими представлениями. •

Далее на протяжении многих столетий, вплоть до XIX века, сведения об инфекционной природе'яалтухи носили отрывочный и, порой, недостоверны!! .«арактор.

Эпидемическая природа заболевания в современном научном понимании била аргументирована врачом из Лптви Иоэефом Юдиц-ким в его докторской диссертации (на латинском языке) "О гепатите", успешно оацицеяноЯ на медицинском факультете Вильнюсского университета в 1811 году. В ней он указал на возможность эпидемического риспространения гепатита о различных регионах Европы,

Инфекционная сущность болезни убедительно и полно раскрыта в знаменитой лекции С.П.Боткина "Острый инфекционный катар- желчных протоков" ("Еженедельная клиническая газета", Петербург, 1888, 37-38, с. 795-803).

Ощутимый вклад в изучение эпидемического процесса, инфекционного гепатита, задолго до выяснения его вирусного происхождения, внесли военные врачи. Это связано с тем, что войны, изменяя образ жизни людей, вызывали ухудшение санитарно-гигиенической обстановки и способствовали росту заболеваемости как среди гражданского населения, так и среди личного состава воюющих армий. Последнее обстоятельство привело к поэнлкновеник таких терминов, как "армейская желтуха", "окопная желтух.1", "солдатская желтуха", "военная желтуха", отра-жаиаих он ¡поименные черты эпидемиологии заболевания.

Масптабы распространения инфекционного гепатита в годы первой и второй мировых войн дали основания утверждать, что "с 1915 г. по 1945 г. мир бил охвачен по существу двумя пандемиями этого заболевания" (О.В.Бароян, "Очерки по мировому распространению важнейших заразных болезней человека", Москва, 1962, с. 132). В описаниях эпидемий инфекционного гепатита, имевших место в армиях воюющих стран, мы находим подтверждение роли санитарно-гигиенических условий и миграционных сдвигов в формировании уровня заболеваемости.

Особый интерес вызывает эпидемиологический анализ С.А. Поспелова и Я.И.Мазеля заболеваемости инфекционным гепатитом (болезнью Боткина) личного состава Красной Армии в военные гочы ('Опыт Сов.медицины в Великой Отечественной войне 19411945 г.г." т.24, Москва, 1950, с. 9-23). Анализ определил рост числа заболеваний к концу военных действий, их сезонный характер и преобладание мелких эпидемических очагов. При выявлении источников инфекции, контакта заболевшего с больным явной желтухой не отмечалось.

В рэаультате наблюдений оа заболеваемостью инфекционным гепатиточ в военное время у всех исследователей сложилось твердое убеждение, что эпидемический процесс (ЭП) при этом заболевании имеет йсе черты, присуцио инфекциям с фекалыю-оралышм механизмом передачи.

Ожидалось, что с окончанием Второй мировой войны, повсеместным улучшением санитарно-гигиенических условий жизни, уровень заболеваемости инфекционным гепатитом будет неуклонно снижаться. По итого но пронзовло, заболеваемость продолжала расти. Таким образом, повсеместная тинденцил к росту заболеваемости, казалось, противоречила фактам, добытым ранее.

Ряд эпидемиологов для объяснения особенностей ЭП, свойственных инфекционному гепатиту (возможность кругшокасаогаб-них эпидемий, периодичность заболеваемости, осенне-зимняя сезонность), видпигалм концепцию капельного моханизиа передачи. Аргументация ата подкреплялась к наличием в ряде регионов у подавляющей части взрослого насплоинл антител, свидетельствующих о перенесении инфекции, именуемой но современной терминологии, гепатитом А (ГА).

Только капельный и водный пути передачи по легкости и универсальности их реализации могут обеспечить широкую циркуляцию вируса гепатита А (ВГА) среди населения, определяемую результатами исследования имнуноструктуры. А поскольку спорадическая заболеваемость ГА в мирное время доминирует над вспышечной, один из этих двух путей определяет общий уровень заболеваемости.

Сравнительно недавно на У-ом Всероссийском съезде микробиологов и эпидемиологов (Краснодар, 1985) были проанализированы позиции "за" и "против" фекально-орального и капельного механизмов передача ГА. В четырех позициях приоритет отдан фзкально-оральному механизму передачи (Г.П.Степанов). К этим позициям относится обнаружение ВГА в фекалиях, положительные опыты с оральным заражением добровольцев, наличие вируса в сточных водах и эпидемиологически аргументированные водние вспышки заболеоаний. Их убедительность, по наоему мнению, значительно превыиает убедительность аргументации в пользу капельного механизма передачи.

Важнейшим этапом эволюции взглядов на ЭП ГА явились исследования американских вирусологов (Д.Мельник, Ч.Герба, К. Уоллис, Бюллетень ВОЗ, т.56, 4, 1978) о проникновении патогенных для человека вирусов (в том числе ВГА) в поду, поставляемую системоП коммунального водоснабжения.

По этим материалам, килечные вирусы были обнаружони в распределительных водопроводных системах при условии нормально действующей системы хлорирования. А наивысшая концентрация кишечных вирусов в сточных водах имела место в конце лета - начало осени, что коррелируется с сезонным повышением заболеваемости ГА.

Таким образом, при нынешнем уровйе знаний имеются основания полагать, что водный путь передачи ГА может детерминировать как уровень его спорадической заболеваемости, так и ее сезонные колебания.

2. Этиологическая структура вирусных гепатитов и история изучения гепатита А в Литве

Современная классификация вирусных гепатитов (ВГ) включает гепатиты А, В, С, Д,'К и Р. В СССР больные ГА составляют 86% всех заболевших этими инфекциями (1591). 3 Литве -

соответственно 81,9 - 74,3* (1990-1991).

В.МЛданов ("Эволюция вирусов", Москва, 1990) считает, что возбудитель ГА является самостоятельной эволюционной ветвью среди других вирусов. Как инфекционное заболевание, ГА ног появиться ухе в античном обществе. Сравнительно доброкачественное течение болезни повысило возможность циркуляции ВГА в человеческой популяции.

Геном ВГА близок геному вируса полиомиелита. Возбудитель ГА принадлежит к семейству пикорнавирусов - самым мелким из числа известных РНК - содержащих вирусов и входит в. род энтеровирусов, получив наименование "энторовируса типа 72". Пока достоверно известен лииь один соротип ВГА.

В Литве стимулом к исследованию эпидемиологии и профилактики ГА послужил значительный рост заболеваемости в 19591960 г.г. (республиканские показатели соответственно 349-423 на 100 тыс.населения).

В Бирхайском и трех прилегающих к нему северных районах Литвы (Пасвальском, Вабальнинкскоц и Пьндельском) со второй половины 1959 г..по март 1960 г. имела место эпидемия ГА (2383 зарегистрированных манифестных случая заболевания).

Изучение причин возникновения Бирхайской эпидемии ГА и движущих * сил ЭП'прн ней выдвинуло две взаимоисключающие точки зрения. Перяая - рост заболойаемости связан со снижением иммунитета населения в этом регионе, а механизм распространения инфекции носит поэдуаио-капельный характер (Е.А.Пакто-рис, М.11.Шейнборгас и др.). Вторая - Биржайская эпидемия ГА -носит вэдныН характер и связана с действием аномальных метеорологических факторов (ливневые осадки, длнтольная жара). В условиях колодезного водопользования населения и карстовой структуры почвы в этом регионе Литвы, произошло массивное фокальное загрязнение водоисточников, что и привело к возник-новенк» эпидемической вспышки (Н.Р.Зэк, И.Н.Молибошко и др.).

Опыт работы в Бирхайском эпидемическом очаге ГА показал вирокую распространенность стертых форм инфекции, отсутствие эпидемиологического эффекта от госпитализации больных манифестными формами, а Также необходимость поисков действенных путай профилактики.

В иапранлении поисков таких путей следует отметить кандидатскую диссертацию Т.С.Подседловского (1965) "Использова-

нив гаммаглобулина для профилактики инфекционного гепатита среди икольников а Литовской ССР".

Дискуссионным проблемам, возникшим при массовой предсезонной гаммаглобулинопрофилактики ГА, был посвяцен наш программный доклад (совместно с Л.И.Мотеюнасом) на Х1У Всесоюзном съезде эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов (Москва, 1964).

Вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики ГА находили п последующие годи отражение в различных материалах республиканских съездов и конференций, сборниках научных работ, в том числа изданных под навей редакцией, ("Вирусные инфекции у взрослых", Вильнюс, 1968; "Актуальные вопросы военной медицины", Вильнюс, 1971). Рост числа исследований по эпидемиологии и профилактике ГА в Литве в 80-е годы, связан с организацией в 1977 г. в Научно-исследовательском институте эпидемиологии.микробиологии и гигиены Минздрава Литовской ССР (с 1992 г. Институт гигиены Литвы) лаборатории эпидемиологии ГА. Руководитель указанной лаборатории - автор научного доклада включался в состивы Всесоюзной' проблемной и Всесоюзной экспертной комиссий "Вирусные гепатиты", в состав Координационного совета отраслевой научно-технической программы С.04. (на 1986-1990 г.г.) в области медицины.

Сотрудниками лаборатории, при навей научной консультации, подготовлены и защищены две кандидатские диссертации: "Иммунопрофилактика гепатита А в Литовской ССР" (В.Б.Юркувенас, 1982) н "Статистический анализ и математическое моделирование эпидемического процесса гепатита А по материалам Литовской ССР" (А.П.Римкус, 1987).

Среди работ литовских авторов по проблемам ГА нельзя не назвать диссертационное исследование А.К.Амброэайтнса (1981), изучавшего отдаленные последствия ГА и монографию Ю.Девайте-не "Вирусные гепатиты" (Вильнюс, 1988), изданную в "Библиотеке практического врача" (на литовском яэыкё, посвященную, в основном, вопросам клинико-лабораторной диагностики и лечения заболевания.

В настоящем докладе обобщены результаты работ по изучению эпидемиологии и профилактики ГА, выполненных в Институте эпидемиологии, микробиологии и гигиены Минздрава Литвы нами

лично, под нашим руководством или при непосредственном участии в 1977-1990 г.г., а также ранее (1959-1975 г.Л) в период военной службы в качестве инфекциониста Вильнюсского военного госпиталя.

Исследовались уровень, структура и динамика заболеве-мости на территории Литвы, возможность управления ЭП, меры, повышающие эффективность профилактических мероприятий.

Ввиду отсутствия собственных наблюдений, в научном докладе не отражены перспективы снижения заболеваемости ГА с помощь» специфической вакцинации (М.С.Балаян с сотр.), целесообразность использования нммуномодуляторов (В.И.Васильева с сотр.) и индукторов ннтерфероногенеза (А.Ф.Фролов с сотр.).

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

I.I. Актуальность проблемы

Актуальность борьбы с ВГ о глобальном масштабе обоснована в меморандуме ВОЗ, обобщившем материалы отчета технической консультативной группы по вирусному гепатиту (Бюллетень ВОЗ, том 66, 4, Хенева, 1988).

В Енропейском регионе по данным отчета имеет место территориальная неравномерность заболеваемости ГА (от 10 до 300 на 100 тыс.населенья). В отчете подчеркивается, что ГА в 2580% является причиной утраты трудоспособности от всей суммы заболевших ВГ в различных регионах земного шара. В индустриально развитых странах наиболее актуальны вопросы борьбы с ГА среди таких групп населения, как персонал яслвП и детских дневных центрои, члены семей, в которых есть дети илад-вего возраста, военнослужащие;

Недостаточная эффективность, проиоднввихся у нас в страна противоэпидемических и профилактических мероприятия при ВГ, неоднократно отмечалась в решениях Коляогки Министерства здравоохранения СССР и Президиума Аквдомки медицинских наук СССР.

Реализация мероприятий, предусмогра:гг,ь:х специальными приказами Министерства здравоохранении СССР по профилактике 'гепатитов в 1967, 1977 и 1981 г.г., но привела к снижению заболеваемости ВГ как в целом по стране, так и по Литонской Республике.

На 62 сессии АНН СССР (Москва, 1991) била определена стратегия борьбы с ВГ, среди которых ГА составляет подави 'ляющее большинство всех случаев заболевании. Если ежегодно по стране регистрируется от 700 до 900 тыс. больных ВГ,легко представить масштабы наносимого ими социально-экономического ущерба. Проблема борьбы с ВГ характеризовалась на сессии, как наиболее серьезная проблема здравоохранения в целом.

В Литве по данным за 1989 г. экономический ущерб от ГА (6301 заболевший) составлял 4114553 рубля. Для сравнения отметим, что от гепатита В (1316 заболевших) - ущерб составил 1546300 рублей, а от острой дизентерии (2434 заболевших)-581726 рублей (о средневзвешенных суммах).

1.2. Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось установление закономерностей ЭП ГА о Литве, выяснение возможностей воздействияш источники инфекции, пути передачи, восприимчивость населения, разработка способов снижения заболеваемости.

Ставились задачи:

1. Исследовать с использованием электронно-вычислительных машин (ЭВМ) многолетнюю и годовую динамику ЭП ГА в Лит-¿е, структуру и территориальное распределение заболеваемости, возможности ее прогнозирования.

2. Исследовать клинические особенности и отдаленные последствия инфекции, иммунологический статус населения, соотношение манифестных (регистрируемых) и субклинических форм заболеваний, оценить эпидемиологическое значение последних.

3. Исследовать основные пути передачи инфекции (водный, пищевой и контактно-бытовой) и их роль в формировании спорадической и эпидемической (вспышечной) заболеваемости.

Л. Установить экологические факторы, влияющие на спорадическую и эпидемическую заболеваемость.

5. Исследовать возможность и профилактическую значимость воздействия на источники инфекции, пути передачи и создания коллективной невосприимчивости населения.

6. Счотанить и реализовать региональную программу снижении заоолецаемос'! и на .террн:ории повышенного риска.

V. разработать универсальную схему распространении воз-

будителя ГА в Литве, способствующую новыиению эффективности профилактических мероприятий по снижению заболеваемости.

1.3. Научная новизна работы

Проведено многофакторное исследование многолетней и годовой динамики заболеваемости ГА в Литве, с использованием ЭВМ. ■ •. . ..•' '' - ''".. , ''

Вперпые изучено значение водного фактора р механизме передачи ГА в Литве при спорадической заболеваемости, а также в развитии крупномасштабной эпидемической вспышки в регионе с карстовой структурой почвы при условии колодезного водопользовании.

Впервые с целью исследования механизмов регуляции ЭП ГА в р'тнони, отличающемся стабильным населением и постоянно действующими факторами реализации механизма передачи инфекции, после эпидемической вспышки ГА, проведено изучение последующей динамики ЭП, структуры.заболеваемости и отдалоных последствий перенесенной инфекции.

Впервые изучены возможности прогнозирования заболеваемости ГА в республике с помощью линейного регрессионного уравнения с двумя аргументами.'

Впервые с использованием современных иммунологических методов о Длтве аройэоодепо исследование п& антитела к ГА (анти-ВГА) сывороток кроен яэдай, но йолавких манифестной формой ГА, изучена иммунологическая структура населения с различных возрастных группах и регионах с различным уровнем заболеваемости. Предложен способ определения коэффициента макифестиостн (КМ) ГА.

Дана оценка эпидемиологического значения субклщшчес-ких форм ГА и выдвинута гипотеза о влиянии числа ппсс&хей и массивности дезы возбудителя на КН.

Впервые, лри проведении Государственных «¡спитакиИи условиях вифрооаьиого эпидемиологического опыта, лроьодено сравни'.-ельноо изучение профилактической пффектлвностп различных доз ШХ коммерческого иммуноглобулина.

При реализации региональной комплексной программы целевых мероприятий по снижению эаболгнаомосчи доказана возможность частичного управления 311 ГА.

1.4. Теоретическая значимость, практическая ценность и внедрение

Результаты эпидемиологических исследований подтвердили ряд закономерностей ЭП ГА (неравномерность, цикличность, сезонность), позволили по этим признакам осуществить группировку административных регионов республики, разработать и внедрить систому краткосрочного прогнозирования заболеваемости ГА в Литве.

Использование исследования на анти-ВГА здорового населения с параллельным ретроспективным анализом кумулятивной заболеваемости дало возможность установить КМ для различных возрастных групп а регионах, различных по уровню заболеваемости, оценить эпидемиологическую опасность субклинических форм, как основных источников, поддерживающих ЭП ГА.

Полученные данные послужили основанием поставить вопрос-о необходимости пересмотра существующей системы изоляционо-ограничительных и дезинфекционных мероприятий при ГА, как малоэффективной и эпидемиологическом отношении.

Материалы эпидемиологического анализа установили значение водного фактора, как основного в пусковом механизме передачи заразного начала и иирокой скрытой циркуляции ВГА среди населения.

Исследования предсезонной профилактики ГА с помоцыа 108 коммерческого иммуноглобулина при Государственных испытаниях эффоктионости различных доз препарата на территории Литвы позволили объективно оценить возможности иммуноглобулинопро-филактики ГА. Практическим выходом проведенного исследования явилось реиениа Министерства здравоохранения СССР об отмене использования 10% коммерческого иммуноглобулина, как средства массовой многократной предсезонной профилактики ГА.

Составлены рекомендации Министерству здравоохранения Литовской ССР по снижению заболеваемости ГА о республике. Разработай и ннедрен в практику "Комплексный план интенсификации оздоровительных мероприятий по профилактике вирусиого гепатита п г.АлиТусе и улучшению его с&нитерного состояния на 1930-1990 г.г." (утвержден Исполкомом Алитусского Совета народных депутатов и согласован с Всесоюзной проблемной комиссией: "Научные основы снижения инфекционной заболеваемости в СССР".

- 10 -

В 1986 г. утверкдены Всесоюзные "Методические рекомендации по изучению роли водного фактора в заболеваемости населения вирусным гепатитом А", одним из составителеГ которых является автор доклада.

Автор доклада - один из разработчиков Приказа Министра здравоохранения СССР IP 408 от 12.07.1989 г. "О морах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

Ряд положении, изложенных в автореферате, использоиался в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии Военно-медицин-' скоп Академии и Санкт-Петербургского государственного института усовершенствования врачей.

Ссылки на материал публикаций автора были использованы в следующих монографиях и работах: I. А.Ф.Блгагер "Структура и функции печени при эпидемическом гепатите", Рига, 1904; 2. II. Р.ДробинскиП с соавт. "Дпагнос, лка кишочных инфекции", Кишинев, 1963; 3. 3.А.Бондарь "Желтухи", Москва, 1965; 4. 1!. С.Безденежных, Л.Н.Девятова "Инфекционный гепатит" (эпидемиологии и профилактика), учебное пособие сан-гиг, ф-та ЦПУ, Москва, 1966; 5. А.Ф.Блюгер "Вирусный гопатит и его исходы", Рига, 1970; 6. И.Р.Дробннский "Острые вирусные гепатиты", Кивипев, 1972; 7. П.Н.Бургасов, И.С.Бсэдонеяних "Научные основы профилактики инфекционных болезней", Москва, 1977; 8. А, О.Блюгер "Вирусный гепатит", Рига, .1978; 9. Л.И.Шляхтенко "Ваниойшле вопросы эпидемиологии гепатита Л", в сб.н.р."Клинические аспокты инфекц.патологии", Ленинград, 19S5; 10. Р. А.Дмитриева, Н.Г.Иечипоренко "Роль водного фактора в распространении вирусного гепатита А", Экспресс-информация, раздел "Г к гиене.", выпуск 10, Москва,-1986; II. Е.С. Кетиладэс Отчет по отраслевой.1 научно-техничоскоП програмие "Вирусные гепатиты1' оа I98I-I985 г.г., изд. АМН СССР, И-тут вирусология им. Д.И.Ивановского, Москва, 1986; 12. А.Ф.Блюгср, И.Н.ИогицкиЯ "Вирусные гепатиты", Рига, "ЗваПгзне", 1938; 13. й.ДеваПте-но "Вирусные гепатиты" (на литовском ягзыке), библиотека практ.врача, Вильный, 1988; 14. "Гигиена окружоюдей среды", сб.н.р. под ред. Г.Н.Красовского, Москви, НИИОКГ, им. А.Н. Сысньа, 1000 г.

1.5. Априбдцу.я работы

Результаты иа».их исследований догладывались 49 pun, в том чне.ю на X1У Всесоюзном съезде эпидемиологов, кикрэбин-

лого» и инфекционистов (Москва, 1964), Международном конг-' ресси по применении математических методов о медицине и иммунологии (Москва, 1932), в Центре эпидемиологии и микробиологии Пражского института гигиены и эпидемиологии (Прага, 1981), на международных симпозиумах в Эрфурте (1988), Вене (1989), Хьюстоне (1990), Ростове-Ярославском (1990), Барселоне (1992), заседаниях и рабочих совещаниях Всесоюзной проблемной комиссии "Вирусные гепатиты" (Вильнюс, .1980; Москва, 1981; Таллинн, 1983; Москва, 1986; Москва, 1987), республиканских съездах и конференциях эпидемиологов, микробиологов н инфекционистов, терапевтов, гигиёнистов (Вильнюс, 1964; Рига, 1979; Таллинн, 1982; Кишинев, 1983; Каунас,1984; Ростов н/Дону, 1985; Каунас, 1990), всесоюзных конференциях и рабочих совецанинх (Рига, 1962; Вильнюс, 1968; Таллинн, 1979; Куйбыпев, 1983; Рига, 1983; Паланга, I§86, 1992), окружных и армейских научно-практических конференциях,' заседаниях научных обществ, кафедральных конференциях, совещаниях, симпозиумах, республиканском семинаре эпидемиологов (Вильнюс, 1985), на УИ съезде врачей Литвы (Клайпеда, 1992).

1.6. Публикации и их объем

По томе диссертации опубликовано 86 работ, объемом в 325 страниц печатного текста. В публикациях имеется 38 таблиц и 27 рисунков. Число цитированных литературных нсточни- . ков в тексте и указателях литературы включает 228 названий (с том числе 175 на русском D 53 на иностранных языках). 73 работы опубликованы на русском, 8 - на литовском, 5 - на английском языках. . •

В 70 печатных работах соискатель является единственным или первым автором, в 10 работах - вторым, в 6 - третьим и более по порядковому номеру автором.

5 статей опубликованы за рубежом, 16 статей опубликовано во всесоюзных, 3 - в республиканском журналах, 62 работы увидели свет в сборниках материалов всесоюзных и республиканских научных конференций и симпозиумов, а также в сборни-'ках научных трудов всеосюзних н республиканских институтов, армейских конференций.

1.7. Материалы и методы исследований

Для изучения закономерностей ЭП ГА в«Литве (I959-I99I г.г.) использовались материалы собственных зпидемиологичес-

ких, клинических, иммунологических и биохимических исследований при зпиденических вспьшках ГА и спорадической заболеваемости, данные по иммунологической структуре различных групп здорового населения. Анализировались статистические материалы республиканской, районных и городских СЭС. Полу-ченныз данные при необходимости обрабатывались на ЭВН. В иыявлении причинно-следственных связей ЭП ГА использовались методы эпидемиологической диагностики.

Всего подвергнуто ретроспективному анализу 223797 случаев ГА в Литве (раздельная регистрация гепатитов с 1965 г.). Изучалась динамика многолетней и годовой заболеваемости. Анализировались распределение ее по территориям, особенности возрастной и иммунологической структуры. Вилснялнсь группы, Бремя н факторы риска, влияние и-» заболеваемость экологических, демографических я социальных факторов.

При изучении многолетней заболеваемости использованы алгоритмы статистического анализа (типологическая автоматическая классификация). Для кластерного анализа динамики го-* дового ЭП чепольэорался пакет прикладных программ статистической обработки медицинской информации (СОНН

В качестве модели длительного наблюдения (20 лет) за особенностями ЭП ГА избран БиржаАскиЯ район Литвы, где в 1959-1960 г.г. имела место эпидемическая вспыика ГА, о которой мы упоминали ранее.

До развитии вспыаки (1957-1953) заболеваемость ГА и районе была низкой (зарегистрировано осого 30 случаев заболевании). Эпидемической вспыакой (УП.1959-3.1060) только в огом районе было поражено 1012 человек. Послозпидемичоьк/Ы г.ариод (1961-1977) разбит на 4 четырвхклвтки, в которых последовательно изучались уровень заболеваемости и ее козрйстная структура (1471 больной).

У 676 заболевших в Биржайском очаге о период вспывки проведен анализ степени иарусепип пигиектмэго обмзиа (учитывались показатели билирубинемии сыаоротки кроои по Ендраше-ку>.

В дальнейшей при изучении манифгстнссти ГА в эпидемических очагах при исследовании кентакгных использовались

определение пльдолаземии (по микрометоду В.Ананьева, В. Обухоиой), трансаминаэемии (по модифицированному методу С. Райтман и С.Френкеля). Нами обследопаны также в разное время закрытые коллектины взрослых при возникновении в них спорадических случаев заболеваний ГА. Клинико-лабораториоо исследование контактных лиц (461 чел.) осуществлялось с использованием тех же биохимических тестов.

Иммунологическая структура населения на наличие анти-ВГА изучалась в ПирлаПскоч районе (после эпидемической вспышки), в г.Алитусе (условно высокая заболеваемость) и в г. Вильнюсе (условно низкая заболеваемость). Всего исследовано 727 человек. Использовались реакция связывания комплемента (РСК), радиоиммунологический метод (РИА) и энзимоиммунологи-ческий метод (ЭНН).

. Коэффициент манифестиости в отдельных возрастных группах (1-9 и 10-14, лет) г.г. Алитус и Вильнюс определялся сопоставлением регистрируемой кумулятивной заболеваемости и наличием анти-ВГА у здоровых лиц в тех же возрастных группах.

Механизм передачи инфекции изучался путем эпидемиологического анализа при личном обследовании эпидемических вспы-оек и очагов ГА. Для определения возможных причин активизации механизма передачи инфекции учитывалась роль водного, лицевого и контактно-бытового пути передачи.

• Эффективность различных доз иммуноглобулина изучалась в 1978-1979 г.г. в условиях шифрованного эпидемиологического опыта по методике ГИСК им. Л.А.Тарасовича, разработанной с нашим участие!!. Прививки были проведены школьникам 1-П классов общеобразовательных школ 8 районов и 3 городов Литвы на фоне ожидаемого подъема заболеваемости ГА. Группы прививаемых формировались с использованием метода распределения по случайному признаку. Единицей выборки был класс. Определены 4 группы привитых соответственно количеству доз вводимого препарата (0,1; 0,75; 1,5 мл иммуноглобулина) и плацебо (0,5 мл изотонического раствора). Препарат вводили внутримышечно безнгольиыми инъекторами БИ-3. Прививки производили специалисты прикомандированной бригады Минздрава СССР. Всего под наблюдением било 116438 учеников. Динанику заболеваемости у мриоитих изучали с использованием разработанной нами

специальной карты.

Для краткосрочного прогнозирования заболеваемости ГА использован способ линейного регрессионного уравнения с двумя аргумонтами, разработанный при наюем участии математиком А.Римкусом. Вычисление основывалось на ретроспективном анализе ежеквартальной заболеваемости ГА в регионе о течение 15 лот. Расчеты производились с помощью ЭВМ ЕС-1045.

С целью изучения окологии возбудителя ГА проведено вирусологическое исследование проб воды открытых водоемов и системы коммунальных водопроводов на энтеровирусы .(190 исследований) и антиген ВГА (301 исследование). Использовались методики институтов: Общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Сыснна; Эпидемиологии и микробиологии им. 11.Ф.Гамалеи; Вирусологии нм. Д.И.Ивановского; Полиомиелита н вирусных энцефалитов АМН СССР, а также Ташкентского НИИ вакцин и счоо-роток Минфиопрома СССР,

В завершение комплекса проведенных эпидемиологических исследований, с учетом полученных результатов, нами была разработана, и реализована программа мероприятий (1986-19'ЭО г.г.) по снижению заболеваемости ГА на территории повышенного риска (г.Алитус). Програнма била согласована с Министерством здравоохранения ЛяТвы и Всесоюзной проблемной комиссией "Научные основы снижения инфекционной•заболеваемости в СССР".

1.8. Положения, выносимые па защиту

1. Периодичность (цикличность)-многолетней заболеваемости ГА в Литве, кик показали расчету на ЭВМ, связана.со смененными по времени подъемами заболеваемости в различных административных регионах. ЭП при ГА в Литве по многолетним данным носит диффузионный характер. В каждом ¡: ¡1 подъема имеются "пусковые районы" с попиленной заболесаомост!» и начале общего подъема, которые обуславливают ее дальпеГшео ■ распространенна с соседние райоиы, что, в конечном счете, определяет хардктор И уровень подъема заболеваемости на всей территории республики.

2. Источниками инфекции ГА, как правило, являются лица "с субкяиничсским течением иифекцисниого процесса. Коэффициент манифесгности при ГА не является постоянной вели-

чиной. Он зависит от степени интенсивности ЭП, возраста инфицируемых, предшествовавшего проведения иммуноглобулино-.профилактики.

3. Использование иммунологических методов исследования здорового населения на анти-ВГА в сочетании с анализом кумулятивной заболеваемости на тех же территориях и в тох же возрастных группах позволяет наиболее достоверно определить соотноиение манифестных и субклинических форм ГА, расширяет нави представления о истиной имфицированностн населения.

4. Распространенность невыяэлешшх (субклинических) форм ГА, как скрытых источников инфекции, требует изменения существующей системы изоляционно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в качестве средства снижения заболеваемости ГА,

5. Результаты саннтарно-вирусологических исследований воды открытых водоемов и сети коммунального водопровода на территории Литовской Республики свидетельствуют о наличии широкого антропогенного загрязнения энтеровирусами и антигеном ВГА объектов: внешней среды.

6. Водный путь перодачи инфекции обеспечивает широкую циркуляцию, возбудителя сведи населения, его противоэпидеми-чивание, в значительной степени, определяет сезонные подъемы и территориальную неравномерность заболеваемости.

7. Проводившаяся на территории Литвы (1960-1979 г.г.) массовая предсезонная иммуноглобулинопрофилактика не оказала существенного Влияния на оби'ий уровень заболеваемости ГА в республике. В условиях отсутствия специфических средств профилактики, только целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечивающие разрыв механизма передачи, являются основным способом снижения заболеваемости.

8. Средством существенного снижении заболеваемости ГА является и реализация региональных программ интенсификации комплексных .профилактических мероприятий, с учетом экологии возбудителя в регионе.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ МБСУЯДЁНИЕ 2.1. Исследование многолетней заболеваемости Поскольку ЭП ГА относится к явлйшям социально-биологического характера и отличается определенной территориальной неоднородностью, все большее значение зля его исследования

приобретает типологический анализ с использованием методов многомерной статистики. ■

2.1.1. Проведение группировки многолетней заболеваемости ГА в союзных республиках (1970-1983 г.г.) основывалась на схожести в них уровня и динамики ЗП. Исследование проводилось на основе пакета прикладных программ, разработанных канд.техн.н. Т.И.Волковым. Наиболее оптимальным оказалось разделение динамики многолетней заболеваемости союзных республик на 4 класса.

Первый класс составляли Литовская ССР й Белорусская ССР (типичный представитель класса). Для динамики многолетней заболеваемости ГА этого класса характерна периодичность и "средний" уровень ее по отновению к.союзному в годы снижения заболеваемости. В годы подъема эабо.г шаемости показатели ее возрастали в 2-3 раза. Подъем заболеваемости в этом классе обычно начинался раньше, чей в других союзных"республиках.

Во второй класс входили Молдавская ССР (типичный представитель класса), Украинская ССР, Латвийская ССР, Грузинская ССР, Казахская ССР. Для этого класса периодичность заболеваемости ГА выражена несколько меньше. Подъемы заболеваемости, как правило, не столь высоки и'начиналнсь позже, чем в республиках первого класса, "

В третий класс входили Азербайджанская ССР (типичный представитель класса), Армянская ССР, РС5СР, Эстонская ССР. Периодичность в этой группе реслу5анх вмракеиа слабее, чем в первом и втором классах, а запаздызаме подъема заболеваемости по сравнению с первым и вторым выражено больно.

В четвертый класс объединились Киргизская ССР (типичный представитель класса), Узбекская ССР, Туркменская ССР, Таджикская ССР. Для этой группы республик характерен постоянно высокий уровень заболеваемости и значительные эксплозивные си подъемы. Степень запаздывания подъемов по сравнению с первым классом примерно такая же, как в республиках, относящихся к третьему классу.

2.1.2. В Литве изучался отрезок ьременк (1963-1977 г.г.) в котором имели мосто два подъема заболеваемости (1964-1965 г.г. и 1972-1973 г.г.). Среднереспубликанская кривая заболеваемости ГА носила ярко выраженный характер периодичности.

Динамика заболеваемости в городах и районах повторяла с той или иной степенью выраженности запаздывания или опережения, динамику среднереспубликанского уровня заболеваемости. Это свидетельствует в пользу закономерного характера циклического развития ЭП при ГА.

С помощью алгоритмов 'многомерного статистического анализа (автоматической классификации) было проведено разделение административных регионов республики на группы со сходной динамикой-развития ЭП. В результате такого разделения были выделены три группы районов (городов).

Первая группа (3 района) характеризовалась высоким (относительно среднереспубликанского уровня) уровнем заболеваемости. ЭП в.этой группе районов свойственен быстрый подъем . заболеваемости и сравнительно медленное его снижение. Во второй группе (19 районов) подъем заболеваемости происходил медленнее, периоды ремиссии были более продолжительными. В третьей группе (22 района) кривая заболеваемости более пологая, ее пики носили характер "плато".

Проведенный анализ позволяет характеризовать ЭП ГА в республике, как диффузионный, а описанную ниже модель распространения заболеваемости, как "диффузионную".

/В каждом цикле подъеиа и снижения заболеваемости ГА ' имелись "пусковые" районы, отличавшиеся повышенной заболеваемостью в начале общего подъема и обуславливающие дальнейшее ее распространение в соседние районы, что, в коночном счете, определяло характер и уровень общереспубликанского подъема. К таким "пусковым" районам в описываемый промежуток времени относились - Алитусский, Ыилутский и Расейнский. В районах, 6 которых заболеваемость индуцировалась из -подобных "очагов", подъем начинался примерно с годовым опозданием по сравнению с "пусковыми" районами.

Основные направления распространения заболеваемости ГА в республике, как показал картографический анализ,неравноценны. Наиболее интенсивно распространение заболеваемости в данный отрезок времени происходило с «га и запада па север и восток.

Динамика многолетней заболеваемости ГА в Литве с 1986 г. имеет выраженную тенденцию к снижению.

2.2» Исследование годовой заболеваемости

2.2.1. Годовая динамика ГА изучалась путем определения удельного веса заболеваемости в месяцы действия сезонных факторов и заболеваемости вследствие действия сезонных факторов ("Статистические приомы изучения кизочних инфекций*, Москва, 1976). Раздольно рассматривались группы лет с высоким (1965, 1966, 1972, 1973, 1979 г.г.), средний (1957, 1971, 1978,-1980 г.г.) и низким (1968, 1969, 1970, 1974, 1975,1976, 1977 г.г.) уровнем заболеваемости.

Среднее арифметическое удельного веса заболеваемости ГА в месяца действия сезонных фактороь - 65,1% (группа лет о высоким уровнем заболеваемости). В группе лот со средним уровнем заболеваемости - 5В,0S. С группе лот с низкой ваболе-ваемостью-62,1%. Средние арифметические заболеваемости «следствие действия созонних факторов соответственно - 25,0% (в группе лет с высокой заболеваемостью); 28,7% (в группе лет со среднем уровнем заболеваемости); 24,3% (о группе лет с низкой заболеваемостью). ,

Таким образом, при раздельном исследовании удельного веса заболеваемости ГА в месяцы действия сезонных факторов и удельного веса заболеваемости оследствие действия сезонных факторов, существенней разницы о группах лет с высокой, средней и низкой заболоваемостб» не получено, что делает возможным краткосрочное прогнозирование годовой заболеваемости о целом.

2.2.2. При автоматической классификации сезонности с использованием метода иерархического кластерного анализе все регионы республики подразделились на 3 класса, ;¡p»i этом выделились территории с индивидуальными особенностями годовой заболеваемости.

В первый класс из 44 сельских районов воадо подавляющее большинство - 06 районов республики. Для этого класса минимальные показатели заболеваемости приходились на июнь, максимальные - ни ноябрь. Индекс сезонности - 2,5. Несколько отличались по динамика годоьой зсбмяваемости примыкающие к атому классу г.Клайпеда и КлайподскнЯ район, где имел место дополнительный подъем заболвиоености и мае.

Во второй класс по динамике годовой заболеваемости во-или 5 городов: Вильнюс, Каунас, йяуляй, Паневежис, Друски-нинкай и 2 района: Утяиский и Укмергский со значительной прослойкой городского населения. Для этого класса характерны низкие показатели заболеваемости в апреле-июне и макси- , малыше - в октябре. Индекс сезонности - 3,3.

В третий клас воили 4 района: Ширвинтский, Швянченский, Пасвальский и Варенский. Для динамики месячной заболеваемости этого класса районов самые низкие показатели имели место, в июне, .самые высокие - в декабре. Индекс сезонности -3.2.

Отличался своеобразной динамикой годовой заболеваемости Бнрасайскнй район. В этом районе, по среднемесячным данный имелись умеренно выраженные пики заболеваемости в марте-мае, минимальные показатели*- в июне, максимальные - в декабре. Индекс сезонности - 4.4.

Таким образом, использовано ЭВИ для кластерного анализа годовой заболеваемости ГА в городах к районах республики позволило разбить их по особенностям на 3 класса, выделить некоторые региони, отличающиеся своеобразием течения ЭП.

Относительная стабильность динамики годовой заболеваемости ГА в республике позволила приступить к ее прогнозированию. •

2.3. Краткосрочное прогнозирование заболеваемости ГА в Литве

С 1982 г. по 1985 г. Министерство здравоохранения Литвы использовало модифицированную, по сравнению с принятой в Российской Федерации, методику прогнозирования.. Разработана она совместно с канд.техн.н. А.П.Римкусом. Методика основана на данных заболеваемости ГА в I и II кварталах с использованием уравнения множественной регрессии. Прогноз на III н 1У кварталы представлялся в самом начале сезонного подъема заболеваемости.

В 1982 г. действительная годовая заболеваемость ГА (на 100 тыс. населения) по республике 517, заппогноэированиая -450 (отклонение - 12,9S). В 1983 г. действительная заболеваемость - 516,4, запрогноэированная - 458,3 (отклонение -

11,3?!). В 1984 г. действительная заболеваемости -'220, за-прогноэированная - 229,9 (отклонение - 1,7%). В 1985 г. действительна^ заболеваемость - 179,9, запрогнозированная -171,5 (отклонение - 4,7%).

В 1983 г. краткосрочное прогнозирование по нашей методике проведено отдельно и по административным регионам Литовской ССР. По городам республики хорошее совпадение дал прогноз заболеваемости ГА по г.г. Клайпеде и Вильнюсу (расхождение менее 15%), удовлетворительное по г.г. Каунасу, Шяуляй, (расхождение менее 25%). По 31 из сорока четырех районов в этом году также получено хорошие совпадение прогнозируемой и действительной (фактической) заболеваемости.

При обсуждении совпадений показателей запрограммированной и фактической заболеваемости ГА по республике в целом и в отдельных ее регионах, можно сделать следующее заключение: учет данных прогнозируемой заболеваемости имеет практическое значение для службы здравоохранения в правильном распределении сил и средств при проведении оперативной работы по снижению заболеваемости ГА в период ее сезонного подъема. . 2.4. Исследование манифестности гепатита А Решение проблемы снижения заболеваемости ГА невозможно без изучения клинических особенностей этого заболевания.В последнее премя особое внимание привлекает вопрос об удельном весе субклинических форм течения инфекции.-

Наши исследования манифестности ГА включали: а) анализ эпидемических непышен ГА с диагностикой субклинических форм заболевании при помощи биохимических (ферментных) тестов; б) наблюдения в закрытых организованных коллективах, состоящих из лиц мужского пола в возрасте 19-22 лэт, среди которых отмечались одиничные случаи клинически выраженных желтушных форм заболевания. При этом лабораторному обследовании подвергались все контактные лица, ¿ходящие в коллектив. И, наконец, в) заболеваемость регистрируемыми формами инфекции исследовалась параллельно с изучением иммунологической структуры насэлггния в отноиении наличия анти-ВГА.

2.4.1. На основании личных наблюдений больных и анализ« историй болезни 622 лиц, подвергнутых стационарному лечению в период эпидемической вспышки ГА ы Биржайском районе

(1959-1960 г.г.), выяснено, что резкая желтуха наблюдалась у 7,4% больных, желтуиноо окраоипание кожи и видимых слизистых средней интенсивности отмечено у 21,7% и слабой степени - у 47,1% больных, наконец, у 23,8% больных желтушного окрашивания кожи отмечено не было. Для выявления стертых форм течения заболевания, ми при отой вспышке провели изучение диагностической ценности определения активности альдолазы сыворотки крови и показателей билирубина. У 76 из 121 человек с подозрением на ГА отмечено совпадение показателей обеих реакций. У 5 человек (в поздние сроки от начала заболевания) количество билирубина в крови оказалось повышенным при нормальных показателях активности альдолазы, и у 40 человек, преимущественно с беэжелтупным течением заболевания, оказались повышенными показатели активности альдолазы при нормальном содержании билирубина в крови.

Таким образом, в изученном нами крупном очаге! ГА без-яелтушные и стертые формы ГА составляли 23,8% всех госпитализированных больных, а наиболее ценным лабораторным методом исследования для диагностики этих форм ГА оказалось определение активности альдолазы.

2.4.2. В- 1960-1961 г.г. в Друскининкайском и Ивендубр-ском эпидочагах ГА па протяжении трех месяцев проведено четырехкратное исследование сыворотки крови контактных на активность альдолазы. В периом очаге механизм передачи инфекции носил преимущественно пищевой характер. В течение одного месяца клинически выраженными формами ГА заболело 28 чел. Контактным в количестве 123.чел. проведена гаммаглобулино-профилактика. Динамическое наблюдение за активностью альдолазы выявило у 35 чел. из них повышенно ее активности. Наибольшее число лиц с повышенной активностью альдолазы (18 чел.) отмечалось в течение 3-й декады после максимума развития вспышки. У одного человека из общего числа выявленных через 4 дня, после обнаружения^ повышения активности альдолазы в сыворотке,крови, развилась типичная форма ГА. У 34 остальных клинически выраженного заболевания не отмечалось. При стационарном обследовании у 1С из них обнаружены определяемые лабораторно функциональные сдвиги со стороны печени.

Эти лица, повидимому, перенесли субклиническую форму инфекции.

Во втором эпидочаге механизм передачи инфекции - преимущественно контактно-бытовой. Вспышка носила затяжной характер (клинически выраженными формами заболело -26 чел.). Гаммаглобулинопрофилактика не проводилась. Обследовано 85 контактных. Повышенно активности альдолазы обнаружено в разные сроки у II чел. Зависимости числа выявленных лиц с повышенной активностью альдолазы от срока начала развития вспышки не наблюдалось. У трех человек с повышенной активностью альдолазы в последующем развилась желтушная форма ГА. У 8 остальных п"ри стационарном обследовании найдены функциональные печеночные сдвиги.

Приведенные наблюдения позволили предполагать наличие среди контактных в эпидочагах ГА ли^ с субклиническим (ин-аппарантнич) течением инфекционного процесса. Проведение гаммаглобулинопрофилактики увеличивает число таких лиц.

2.4.3. При наблюдениях о 3-х закрытых организованных коллектинах (1964-1007 г.г.), в качество лабораторные тестов для исследования контактных с больными ГА, использовалось определение активности альдолазы и аланиновой трансами-назы, уробилина и Желчных пигментов в моче, билирубина б сыворотке крови.

Одновременно всех членов коллективов (227 чел.) мы подвергали врачебному осмотру, амбулаторному лабораторному обследование. Лица, выявленные по лабораторным и клиническим показателям, направлялись в стационар. В качестве контроля лабораторному обследования подвергся коллектив (48 чел.), где случаев заболевания ГА не было. •

Клкнихо-биохимическое исследование контактных в трех очагах ГА (табл.1) дало возмогнооть изолировать в преджол-тувном периоде больных желтушными формами, еннвить больных с клинически стертыми формами заболеиаипя и клинически здоровых лиц, у котернх отмечалось проходящее, г.опыиение ферментативной активности сыворотки крови. Мы полагаем, что указанные лица переносили субклиническую форму инфекции. Г'амма-глоЛулинопрофилак'.'ика в этих очагах но проводилась.

Таблица I

Результаты клинико-биохимического исследования взрослых лиц, из организованных закрытых коллективов, при появлении в них единичных мани-фостных форм ГА

Обследовано в коллектива Выявлено 91 "А" чел. 65 "Б" чел. 71 "В" чел. Контр, группа 48 чел. Всего выявлено

I. Больных с желтуи ными формами бо-резни (в пред-желтупный период)

2 чел. - I чол. 3 чел.

2. Больных с клинически стертыми формами болезни 7 чел. 5 чел. 3 чел. 15 чел.

3. Лиц с повышенной активностью сыворотки крови (субклинические формы) 0 чел. 9 чел. 4 чел. - 22 Тел.

Итого: 18 члл. 14 чел. 8 чел. - 40 чел.

2.4.4. В дальнейшем мы использовали в очагах ГА исследование контактных лиц на иммуноглобулин к ВГА класса "М", что является более чувствительным, а главное, специфическим методом для выявления субклинических форм инфекции.

Так, в Алитусским Доме ребенка (146 детей, 59 чел.обслуживающего персонала), где с сентября 1985 г. по март 1986 г. было зарегистрировано 13 манифестных форм ГА (7 детой и 6 чел. обслуживающего персонала), было проведено иммунологическое исследование всох контактных. Результаты им-муноферменгного исследования следующие: положительные данные о наличии иммуиоглубулинов к ВГА класса "И" получены у 57 детей (39%), распределявшихся во всех П-ти группах Дома ребенка, а также у 25 человек персонала (42%), в том числе у повара и 2-х кухонных работниц. Исследование показало,что в Доме ребенка имела место пищевая вспышка ГА с преимущественно субонническим теченипм инфекционного процесса.

2.5. Определение коэффициента нанифестности

гепатита А с помощью исследования иммунологической структуры населения и кумулятивной заболеваемости Учитывая уровень кумулятивной заболеваемости регистрируемыми (манифестными) формами ГА и анти-ВГА в различных возрастных группах здорового населения, можно определить соотношение манифестных и субкяикическкх форм проявления инфекционного процесса (КМ),влияние на КМ активности ЭП и возраста инфицируемых.

Для этой цели исследовали иммунологическую структуру различных возрастных групп здорового населения городов Виль- " нгса (низкий уровень заболеваемости) и Алитуса (высокий уровень заболеваемости). Результаты исгледования представлены в-таблице 2.

Для опрсделния КМ изучали заболеваемость регистрируемыми (манифестными) формами ГА в группе детей 10-14 лет, родившихся с 1067 г. по 1971 г. и проживавших в Вильнюсе и Алитусе в , 1981 г. Численность данной возрастной группы составляла в Вильнюсе 31766 детей, в Алитусе - 4833 детей. Среди вих зарегистрировано с 1968 г. по 1981 г. соответственно 1789 и 428 случаев заболеваний манифестными формами ГА, что составляет 5,6% и 6,9% к численности детей данной возрастной группы. Но критерии Стьюдонта разница с поражоннсстн обеих групп манифестными формами ГА достоверна СР<0,001).

При исследовании энэнмоиммунологячоскнм методом (ЭНН) анти-ВГА лиц данной возрастной группы, не имовемх в анамнезе заболевания ВГ, оказалось, что в Вильнюсе анти-ВГА содержатся в сыворотке крови у 64,1% лиц указанной возрастной группы, а в Алитусо - у 71,4%.

Рассчмтыиаен КМ для обеих регионов. Зная процент лиц, содернацих в с.иворотко крови анти-ЕГЛ и обедю численность возрастной группы, ?а вычетом лиц, пореносвих манифестные формы заболевания, устанавливаем, что в Вильнюсе субклинические формы ГА перенесли 19600 дзтей, о Алитусо - 3041 ребенок.

Таблица 2

Иммунологическая структура различных возрастных групп населения г.Вильнюса (I) и г.Алитуса (II) по данным ЗИМ на анти-ВГА*

Возрастные группы Обследовано лиц Результаты исследования на анти-ВГА Всего лиц с

Отрицательные В титре 1:20-1:200 В титре 1:201-1:2000 В титре 1:2000< анти-ВГА

число % число! % число % число] % число %

I -.4 г. 17 8 47,1 7 41,1 I 5,9 I 5,9 9' 52,9

5 - 9 л. 27 II 40,8 7 25,9 3 11,1 6 22,2 16 59,2

I 10-14 л. 51 18 35,3 16 31,4 4 7,8 13 25,5 33 64,7

15 - 19 л. 56 18 32,2 13 23,2 14 25,0 II 19,6 38 67,8

20 - 29 л. 58 10 17,3 5 8,6 34 58,6 9 15,5 48 82,7

30 и более .л. 114 I 0,9 13 П,4 76 66,7 24 21.1 ■ ПЗ 99,1

Итого: 323 66 20,4 61 18,9 132 40,9 64 19,8 257 79,6

I - 4 г. 7 I 14,3 2 28,6 2 23,6 2' . 28,6 6 85,7

5-9 д. • 38' II 29,0 . 8 21,1 6 15,7 13 34,2 27 71,0

10 - 14 л. 42 12 28,6 8 19,0 9 21,4 13 31,0 30 71,4

1 15 - 19 л. 22 10 45,5 6 27,3 3 13,6 3 13,6 12 54,5

20 - 29 л. 26 5 19,2 2 7,7 15 57,7 4 15,4 21 80,8

Итого: 135 39 28,9 26 19,3 35 25,9 35 25,9 96 71,1

'Исследования проводились в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (С.С.Савинская)

В Вильнюсе соотношение субклинических и манифестных форм

ГА (КМ) »10,95, т.е. на каждый случай манифестной фор-

мы ГА приходится II случаев субклинических форм инфекций. В Алитусе соответственно КИ »^¡¿д »7,1. Разница по критерию Стыодента манифесткости ГА в обеих регионах достоверна /Р<0,001/. Таким образом, по дни пом учета регистрируемых форм ГА и иммунологического исследования равнозначных по возрастной характеристике групп населения Вильнюса и Алитуса, установлена существенная разница в проявлении манифесткости ГА.

Это закономерность в группе детей 10-14 лет подтверждается и данными исследования КИ в возрастной группе 1-9 лет тех же регионов. Так, в возрастной группе 1-9 лет в регионе с высокой степенью активности ЭП (Алитус) на каждый случай мани-фестностиой формы ГА приходится по данным иммунологического исследования 12 случаев субклинических форм инфекции. В регионе с низкой степенью активности ЭП (Вильнюс) - 32 случая субклинических форм. Разница в обеих группах статистически достоверна.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что КМ при ГА зависит как от степени активности ЭП (уровня яаболева-мости), так и от возраста инфицируемых лиц.

2.6. Исследование возрастной структуры

При сравнении удельного веса (в %) заболеваемости отдельных возрастных групп по годам в общей заболеваемости ГА по республике (1966-1931 г.г.) отмечено определенное постоянство возрастной структуры. Так средний удельный вес заболеваемости в возрастных группах: до 2 лет » 1,02ч_0,07%; 3-6 лет « 10,84+ 0,43Х; 7-14 лет » 36,58+1,14%; 15-19 лет » 14,70+0,76%; 20-29 лот » 15,51+0,973»; 30-39 лет - 8,64+0,31»; 4С-19 лот « 4,64+ 0,33%; 50-59 лет . 3,14+0,31%; >60 лет - 4,01+0,53%.

В годы подъема заболеваемости (1972-1973 г.г.) имелась тенденция к повыпению удельного веса заболев лих и возрастных группах 7-14 лет н 15-19 лет. Одного, коэффициент корреляции (г) между оограстной структурой заболеваемости предыдущего и последующего года за весь период нпбллдения оставался высоким (0,99*0,0001).•

Если сопоставить (г) среднегодовых интенсивных общереспубликанских показателей заболеваоности ГА с такими же показателями в отдельных возрастных группах, можно отметить следующее: для групп 0-2 года г«0,82; З-б лет г.0,92; 7-1А лет г-0,98; 15-19 лет г«0,96; 20-29 лет г«0,95; 30-39 лет Г-0,91; 40-49'лет г-0,52; 5П-59 лет г-0,12. .

Параллелизм динамики заболеваемости ГА в различных возрастных группах с общереспубликанскими показателями, таким образом, имел место в группе лиц п возрасте до 40 лет. Изложенное свидетельствует, -¡то'наиболее сущостпеннуга роль 11 динамике общереспубликанских показателей несет заболеваемость ГА в этих возрастных пределах.

Поражаеиость различных возрастных групп зависит от степени активности 311 я фаз его развития. Так при длительном наблюдении за возрастной структурой заболепаемосн в Бирхайском эпидемическом очаге отмечалась определенная последовательность изменения возрастной структуры а предэпндемнческом периоде, в фазе развития эпидемии, з фазе ее затухания и п послеэпидеми-ческом периоде. Потребовалось вестнадцать лет, чтобы возрастная структура заболеваемости ГА в БиржаЯском эпидемическом очаге стала тождественной общереспубликанской. *

Злняют на интенсивные показатели заболеваемости ГА в различных возрастных группах н социальные факторы. Так о группе детей ясельного возраста срнднегодоиой показатель заболеваемости (1973-1983 г.г.) среди "организованных" контингонтов (на I тыс.чел.) составлял 2,08! среди "неорганизованных" - 0,38. Среди детей садикового возраста - соответственно 7,25 и 3,59.

2.7. Исследования отдаленных последствяЯ гепатита А

В отличив от авторов, нзучайвих последствия ГА на материалах спорадической заболеваемости, нами исследованы отдаленные последствия эпидемической вспышки ГА, поразившей манифестными формами заболеваний около 4% населения Биряайско-го района Литвы.

По данным иммунологического исследования населения региона через 13 лет после вспышки, наличие в сыворотке крови анти-ВГА, раднонмунным методом подтверждено у 100%, с помощью РСК -у 88,6% переболевших' (таблица 3).

Таблица 3

Иммунологическая структура различных групп населения Бирхайского района в 1978 г. по данным исследования анти-ВГА о РСК (I)* и РИА (II)**

Группы исследованных постоянных жителей Бирхайского района Число лиц Средний возраст (в годах) Обнаружены анти-ВГА в диагностических титрах

число лиц i

Лица, перенесвие манифестную форму ГА в период вспышки 19591960 г.г.

44

II

Лица,не перенесшие манифестную форму ГА 108

Лица, перенесвие манифестную форму ГА в период испыоки 19591960 г.г. 20

Лица,не перенесвие манифестную форму ГД 65

40,8 34,5

27.8

31.9

39 79

20 49

(88,6*) (73,1*)

(100%) (89,1%)

'Исследования проводились в Институт« им. А.Кирхенштейна Латв,ССР (В.Я.Саулите)

"Исследования проводились в Институте вирусологии им. Д.Ивановского АМН СССР (В.И.Стаханова)

Данные иммунологического исследования дают основания полагать, что Бирвайская эпидемическая вспышка являлась эпидемической вспышкой ГА,а ее масштабы и число манифестных форм заболеваний <2383) позволяют отнести ее в число крупнейших вспышек ГА в Европе последнего времени.'

Методами изучения отдаленных последствий явились комп-\1 кеные диспансерные клинико-лабораторные обследования переболевших через 6 нес., 18 мес. и 18 лет после эпидемической вспышки, я такке анализ за отот период заболеваемости населения ВГ и некоторыми другими нозологическими формами. При трехкратном диспансерном клинико-лабораторном обследовании у значительной части переболевших (с выраженной во времени тенденцией к уменьшенккОотмочались такие Последствия заболевания,как

увеличение печени, селезенки, биохимические нарушения функции печени,

У одного из 54 обследованных через 18 лет после заболевания ГА установлен хронический ностнекротический персисти.пую-пий гепатит, диагноз которого подтвержден пункционной биопсией печени (А.Ф.Влпгер). Данные гистологического исследования в Гепатологпческом центре >13 Латвии £ 4151 от 1.1.У 1.78 г.: в-препарате ткань печен* с нерезкой активизацией купферовских клеток. Гепатоциты центральных отделов содержат много бурого пигмента. Заключение: хронический гепатит. У 12 человек констатировано хроническое поражение желчевыводпчих путей (холе-цистохолаигиты) и у 2 - гепатомегплия без выраженных лабораторных нарушений функции печени.

При анализе общой структуры заболеваемости в регионе в первые три года после вепьшки, среди населения, по сравнению с предэ"пидемпческим периодом, имело место увеличение числа заболеваний желчевиводяцнх путей (в 10 раз), нервной системы (в 2,5 раза), желудочно-кивечного тракта (в 1,5-2 раза). При этом, в тот ае период, заболеваемость этими нозологическими формами по республиканским данным оставалась неизменной.

О регионе после еспыякн, на фоне веська существенного снижения заболеваемости ГА, имело место достоверное повывониз заболеваемости гепатитом В (в экстенсивных и интенсивных показателях) по сравнит» с общереспубликанскими данными.

Таким образом, по результатам исследования отдаленных последствий Биржайской эпидемической эспипки, следует отметить, что ГА способствует развития заболевания яелчевиводя-щнх путей, в меньвей степени, яелудочпо-кияечного тракта и нервной системы. В единичных случаях может сформироваться хронический персистирующий гепатит. Перенесение ГА, при прочих равных условиях, способствует также развитию манифестной формы гепатита В.

2.8. Значение родного пути распространения инфекции

Уникальные по степени охвата сведения о 531 эпидемической зелывке гепатита с 1629 г. по 1946 г. приводит в своей монографии "Инфекционный гепатит" В.М.Яданов (Харьков,1918). В главе одиннадцатой "Пути передачи заразного начала" ав.ор констатирует, что "по вопросу о путях передачи заразного на-

о - 30 -

чала инфекционного гепатита но суцествует единого мнения" (с.220).

Несколько позднее на основании накопивиихся литературных данных и используя свой. значительный опыт изучения путей распространения ГАв Казахстане, Х.1.1уматоа и Ф.Г.Дардик ужо приходят к выводу, что ГА принадлежит группе инфекций с фе-кально-оральныи механизмом передачи, а одним из основных путей распространения - является йодный (Х.Х.Куматов, 9.Г,Дар-дик, "Инфекционный гепатит1*, Алма-Ата, 1962).

Аргументированные материалы о водном пути передачи инфекции представлены и в справочном издании Всемирной организации здравоохранения (1енева, УРН/8Э-46) по вопросам орального пути заражения при вирусных инфекциях. О "Приложении 2" (с.83-88) собраны данные о 117 «спыаках в Европе, Америке, Азии, Авст- • ралии, где эпидемиологически доказано их водное происхождение. Обзор охватывав? 6591 случай манифестных форм заболевания (эпидемия гепатита в Ныо-Дели ,1955-1956 г.г. в обзор не вошла, как относящаяся и гепатиту Е.).

Проведенный нами анализ обзора'ВОЗ показывает, что 16 из 117 водных вспывок связаны с загрязнением открытых водоемов (14Х общего числа заболепвих при всех подныхвспыжках), 38 -с загрязнением подземных водоисточников (23,-2% всех заболев- -них), 26 - с авариями систем канализации и распределительной сети водопровода (20,6 всех эаболеваих), 37 - с'загрязнением воды систем «уинциального водоснабжения, «следствии действия различных факторов (42,2% всех заболевших).

В Литве изучение роли водного пути распространения ГА ва- . лось нами в трех основных направлениях:- I) исследование причин возникновения водных эпидемических вспышек; 2) исследование эначрния водного фактора при спорадической заболеваемости; 3) исследование- степени контаминации возбудителем ГА воды открытых водоемов и сети коммунального водоснабжения.

Получены следующие результаты.

2.8.1. Водный путь распространения инфекции установлен нами при анализе трех эпидемических вспыцек ГА: Биржайской (2383 заболевших манифестными фермами), Алитусской (67 заболевших) и в студенческом отряде "Янтарь" (144 заболавших).

О БирваЯской вслнвке, захвативший территории Пасвальс-хого, Вабальнинкайского и Пандельского районов, мы уле упоминали. Перейдем к более подробному ее описанию. В показате-."ях наглядности d 1059 г. по сраинению с 1958 г. заболевае,-ность ГА а БнряаПском paflono возросла а 51,1 раза, а в прилегающих к ному районах в 9,3 - 9,9 раза. D интенсивных показателях заболеваемость ГА в Бкрхайском рмйопе в 1959 г. 'достигла 3163,6 на 100 тыс.населения (общереспубликанский показатель - 351,1). Обцоя число заболевших ГА в четырех гевер-ных районах Литвы, составляло в сентябре - 25,33!, в октябре -33,5%, s ноябре 1959 г. - 40, l'í всех случаев ГА по республике в целом.* Наиболее резкое, действие фактора, обусловившего развитие 8СПЫ07С», проявилось в г. БиряаЯ (13 тыс.жителей), где манифестными формами переболело свипо 4% населения.

Какова были причини эпидемии? Иояет быть количественное увеличение числа источников инфекции повлекло за собой рост заболеваемости? На этот вопрос с полной категоричностью маяно ответить отрицательно. В 1957 году п Еиргайсксм рШсне било зарегистрировано всего 12 случаен ГА, з 1958 году - 18, о кули 1959 года, месяце, продяествовавпен иачялу развития эспизкп, - ii:i одного. Миграционные процессы ерэди насЪлонил района з 1959 году существенно но отличались от таковых в 1907 и 1958 г.г.

Меяду тем, случаи ГА в июле 1959 года появились одновременно в вести свльсоветахг в августе г в одиннадцати, а в сентябре упв семнадцать аз восемнадцати селлсовотов Биряайс-кого района были вовлечен« п эпидемию. Подобная ло территориальная разбросанность зарегистрированных случаев заболеваний до вспыяки и в период ео развития отмечалась и среди населения города Бирлай.

Mu объясняем причину появления эпидемической вспышки активизацией водного фактора фокально-орального'способа передачи.

*По административному деления того времени п Лит.ССР существовало ti'¿ сельских района и 7 гсродоа республиканского подчинений.

Лето 1959 года на территории Литовской ССР было исключительно жарким. Во второй декаде июня и первой декаде июля в регионе выпали обильны; ливневые осадки. Со второй декады июля до второй декады октября в северной группе районов осадков не было, что привело к лересыхению больиого числа колодцев. Согласно официальным данным, более половины всех колодцев не соответствовало санитарным требованиям, вода в них была крайне низкого качества. Население Биржай для бытовых нужд и даже для питьевых целей пользовалось водой из рек Аглуона и Апаца, а также из искусственного озера Ширвенос, куда они опадают. Плановая санитарная очистка города в 1959 году не производилась. Ввиду отсутствия канализационной сети содержимое выгребов уборных вывозилось конным транспортом и.часто загрязняло русла рек Аглуона и Апаца, а следовательно и озоро Вирвенос. Ввиду засухи уровень этого озера, куда также спускались сточные воды самого крупного предприятия города Биржай - текстильной фабрики "Сюлас",. к концу сентября по сравненивсо среднегодовыми данными понизился более чек одев раза.

Специфический карстовый характер почвы в северном регионе Литвы, куда-входит Бкржа4скнй пайок, поверхностное распо- . ■ лосенке водоносных горизонтов, связанных между собой, в сочетании с аномальными метеорологическими факторами, привели,как ми отмечали,к интенсивному, почти одновременному фекальному загрязнению воды шахтных колодцев, которыми пользовалось подавляющее, большинство населения.

Более трех четвертей заболевших проживали на территории зоны активного карста с резким нарувением фильтрации поверхностных вод. Остальные - в зонах пбдземного и старого предлед-никового чарста со связью грунтовых вод с зонами аэраций. Паи- -меньшая заболеваемость имела место в курортном поселке ЛикенаИ, где население пользовалось местным водопроводом из артезианской гклажини.

Факт фекального загрязнения колодезной питьевой воды в период эпидемической вспышки подтверждают данные сьнитарно-бактериологического исследования различных'объектов водопользования. Так, титр кишечной палбчки <0,4 зафиксирован в 1959 г. в анализах воды колодца райисполкома (15.IX. и 14.X.), питьевого бачка упаковочного цеха фабрики "Сюлас" (13.УО.,

23.IX., 26.Х., 25.XI., 25.ХП.), колодцев детского сада (24.УШ., 14.Х.), детских яслей (14.X.) и т.д.

О возможности просачнзвния загрязненных жидких масс и аахтние колодци на территории Сирийского района свидетельствуют и проведенные нами позже (п 1979 г.) полевые опыты с использованием "метки" флюорохроком. После заливки "меченой" жидкости в выгребную яму уборной старой школы п местечке Гуль-бинай, где в период эпидомии среди пкольников отмечалось значительное число заболеваний ГА, четырехкратно, с промежутками в 15 дней, исследовалась вода школьного колодца. Анализ проб производился с помощь» флюоресцентного сяек'/офотомзтра в лаборатории эпидемиологии вирусного гепатита ЦНИИЭ (г.Москва). Положительный результат исследования основывался на разнице амплитуд сигналов $ляоресценцин контрольной н опытных 'проб.

Роль колодезного водопользования в происхождении Биржай-ской эпидемии ГД подчеркивается и тем, что после введения п эксплуатации) местного коммунального водопровода, ливневые осадки, штейне место осень» 1973 г. на севера Литаы, по вызвали существенного повыиения заболеваемости ГА.

Таким образом, есть убедительные даяние считать БиржяП-сгеуи эпидемия ГА (1959-1960 г.г.) водной, связанной синологическим загрязнением воды пахтных колодцев, используемой местным населением для питьевых целей.

ПривсдешшЯ пример ни противоречит признанно за водопроводным водопользованием, при определенных обстоятельстпах, фактора, вызывающего эпидемические пепыпкн ГА.

Полевыми опытами с использованием "метки" флиорохромои, било объективно подтверждено и фэкальное загрязнение питьевой воды местного'водопровода Адутизкской средней еколи Овон-ченского района. Исследование производилось в связи со вспыикой ГА, имевпой место в 1979 г. н пораэиввей 67 учеников этой школы. Полевые опыты доказали гидравлическую связь канализационной системы Адутиокской средней вколы с водопроводом, ведущим к питьевому фонтанчику общого пользования. Указанная гидравлическая связь стала возможной в результате нарушений гер-

иетичности канализационной и Е-одопроводной систем вследствие оседания вновь построенного школьного здания.

Водный характер развития асльшки ГА установлен нами и при эпидемиологическом анализе кассовой заболеваемости ГА о августе-сентябре 1983 г. среди членов литовского студенчес- • кого отряда "Янтарь", участвовавшего в уборке урожая на территории Ставропольского края. Всего манифестными формами ГА заболело 144. учащихср Вильнюсских, Каунасских, Еяуляйскнх и Паневежских учебных заведений. Отсутствие общего для всех подразделений студенческого отряда пищеблока и наличие единого источника водопользования (вода доставлялась в баке на автомашин и употреблялась сирой) дают основания утверждать водное происхождение данной эпидемической вспирхи. •

2,6.2. Возможность распространения ГА'системами водопрот вода навла обоснование в ранее упомянутых вирусологических исследованиях (Бюллетень ВОЗ, г,56, 4, 1978), в которых утверждалось, что ряд килечных вирусов, в том числе ВГА могут, быть выделены из распределительных,систем коммунальных водопроводов, при условии обычного обеззараживания води хлорированием.

С целью проверки гипотезы и выяснения потенциальной опасности различных по мощности систем коммунального водопровода в республике, мы сравнили среднегодовые-показатели заболеваемости ГА (1970-1983 г.г.) населений, пользующегося водой крупных коммунальных водопроводов мощностью 140,0-170,0 тыс.куб. метров воды в сутки (г.г. Вильнюс, Каунас; общее число жителей 930,0 тыс.человек), с аналогичными показателями заболеваемости населения, пользующегося водопроводами малой мощности 10,0-25,0 тыс.куб.метров воды в сутки ,(г.г. Утяна, Мариямпо-ле, Мижейкяй, Наураге, Укмерге, Кедайняй; общее число жителей 309,7 тыс.человек). Сравнение показало, что высокий показатель среднегодовой заболеваемости - 406 на 100 тыс.населения имел. >.>тто в группе городов с водопроводами малой мощности, а низ-' кий - 275 на 100 тис.населения - в.городах, пользующихся водопроводами большой мощности.

Среднегодовая заболеваемость ГА за тот же период в г.г. -Клайпеда, Шяуляй, Паневежис, пользующихся водопроводами средней мощности (40,0-80,0 тыс.куб.метров в сутки), занимает про-

мозуточиов полояение.

В рамках одного города (Вильнюса) удалось выявить существенную разницу в многолетней динамике заболеваемости ГЛ среди населения, пользующегося основным городским водопроводом и районным водопроводом ЯауйоПи-Внльни с отдельным водозабором.

Для исследования сипам характера ьодспочьзования сельского населения, со среднегодовым уровнем спорадической заболеваемости ГЛ (1968-1977 г.г.) сельские районы республики разбиты нами на две.группг. В первую группу позли районы с относительно високями показателями заболеваемости (свызе 280. на 100 тис.населения), во пторуга- с относительно низкими (менее 210 на МО тис.населения). Оказалось, что в первой группе райопоп (550,1 тис,жителей) 30,7% населения пользовалась Водой мэлкпх ведомственных и поселковых водопроводов, во второй группе районов (448,0 тыс..жителей) удельный воо населения по данному признаку составил 8,9% (разница статистически A0cT0D0p:ia).

Установлен« тп:сгз особенности кноголзт.чзй заболеваемости ГЛ, связанные с использованием для питьевых нужд населения грунтовых под. Оказалось, что сроднемноголетчпЯ уровень заболеваемости-ГЛ виоо п иго-звпадних районах республики по направленно стока грунтовых аод, питаищНх местные колодцы и артезианские сявашпи. В районах,отлнчаюпихся по cTsnenri использования грунтовых йод, амплитуда колебаний многолетней заболегаености колебалась той больна, чек блльпе бил удалышй пос янтелей, пользуемся колодезной подол.

ВодтшЯ Лактор илияет на созонниэ подъемы годовой забо-яопаамостя. Установлена пряная корреляция (í запаздыванием) неяду месячными показателями спорадической заболеваемости ГЛ я месячным» покаэатоля,ч:| качества питьевой водопроводной води (" ностгядзртнух проб вода по коли-титру) а г.г.Вильнюс, Клайпеда, Тельа.чЛ. Повыаоин") заболеваемости првдпествовало ухудзеине качества питьевой воковроаодной зоды. Коэффициенты корреляция, обггсикЕчкэ "надбавку", запаздывали в ряду по-кэаталеЯ даболеяаеииитн ¡:а 3-3 месяца и били равны 0,80-0,640,04 соответственно.-

\иялогнчпчо данпио пи получали при сравнительном анализе

качества водопроводной води по санитарно-бактериологичес-ки'н показателям с месячными показателями заболеваемости ГА в г.г, Каунас, Шяуляй к Алитус. ' .

2.8.3. Сопряженная картография ряда районов, наиболее пораженных ГА по многолетним данным,.выявила их территориальную близость к бассейну р. Нинунас. В июле 1980 г. проведено исследование проб воды этой реки на участке Друски-нинкай-Пренай на вирусное и бактериальное загрязнение.

При исследовании 6 проб на наличие вирусного эаг$рзне-ния, количество блявкообраэуюцих единиц (БОБ)*коли-фага колебалось от 2000 до П000 на I лигр речной воды. В 14 про-, бах води, исследованных на бактериальное загрязнение, коли-иидекс колебался в пределах 2.10 - 12.10"*. Оценивая результаты исследования воды р. Нямунас на вирусиое и бактериальное загрязнение, следует иметь в виду, что концентрация коли-фагп, превышающая 2000 БОЕ на I литр свидетельствует об интенсивном загрязнении воды поверхностного стока кишечными вирусами, а коли-индекс свыие 10000 по санитарный стандартам характеризует воду, как "очень плохую".

' Имеются основания полагать, что антропогенное загрязнение воды р. Нямунас не являете» исключением. Нави дальнейшие исследования (1986-1990 г.г.) с широким использованием са-кнтарно-вирусологнческих методов индикации энтеровирусов и антигена ВГА в воде открытых водоемов и сети коммунального водопровода на территории республики, подтвердили это предположение.

Результаты санитарно-вирусологических исследований- воды открытых водоемов и сети коммунального водопровода в различных регионах Дитвы представлены в таблицах 4, 5, 6. Они свидетельствуют, что на территории республики имеет место широкая циркуляция энтеровирусов и антигена ВГА как в воде открытых водоемов, так и в воде распределительной системы . ■■ «мунальных водопроводов. Эпидемиологическое значение этого факта трудно переоценить. •

По видовому составу выделенные энтеровирусы относились к вакцинным штампам полиомиелита 1-В, Коксаки ВрВ6, ЕСНО^д, ЕСНОте ор, ЕСН0ы_р. (А.Е.Недачин).

Таблица 4

Результаты использования различных методов вирусологических исследования проб воды на энтеровируси и антиген вируса гепатита А а базовых научно-исследовательских учреждениях АНН СССР и НИИ гигиены Министерства здравоохранения Литвы (19861930 г.г.)

Наименование учреждения К ¡И оСедаЛ и kcr-jiy- нальнзЯ rcn;c:sj им.А.Ц.Сыша АГЛ СССР X ЕНСТИТу? 5пкдэ- кизлогкл и muk- робиолспг.1 им. Н.Ф.Гамалси AJ3i СССР XX !!;;ет;;тут ci.'pyco-лэгки ¡34. Д. П. Иащсзскаго АГЛ СССР XXX ¿LiCTinyr полиомиелита и вирусных зкцефа-лагов АКН СССР хххх Н£1 зетдзиаолоп.а И гил!5ьу МЗ Литовской ССР ххххх Итого

Вид исследования число нсслз доза-ний с ПОЛСХГГ. результатами ЧИСЛО несла дова-13Д с положат резудьта- TwGl 4jic.13 касла домной с полог;:т. результатами число кссла дсва-юЛ с поло-HVT.результатами число иседэ- дооа- с положит, результатами число,с поло-KCURsjcre.pG-дсва-[зульта-шЛ тами

На энтеровируси 167 75 (44,5%) - - 23 12 ISO 87(45,8%)

На антиген вируса ГА - - 126 29(233) 18 2 23 О 134 41(30,5%) 301 72(23,9%)

Примечания: х - использозались пассааи на клетках почек обезьян (к.м.н. А.Е.Недачин)

хх - использовалась методика Ташкентского НИИ вакцин и' сывороток Нинбнопрома СССР (проф. В.И.Васильева, к.м.н. А.А.Асратян)

ххх - использовался радиоиимунный анализ (РИА) (проф.В.А.Ананьев)

хххх - использовался кмиуиофериеитиий метод (Н5!1) (д.м.к. В.А.Казгнцова) • .

ххххх - использовалась методика Ташкентского НИИ вакцин и сывороток Минбиопрона СССР (И - Р. Загс, к.м.н. В.Вайткеао, И.Лейаене, И. Дамбраускайте).

Табгаца 5

Результаты вирусологического исследования води открытых водоемов Литвы на наличие знтеровирусо^ и антигена вируса гепатита А (АВГА) (1986-1990 г.г.)

ст пп Характер водоисточника • Исследова- Число проб. Число проб, где выделены

но проб на энтеровирусы и АВГА где эктеро-вируса и АВГА не выделены энтеровирусы и АВГА только энтеровирусы только АВГА Примечание

I. река Нямунас' 38 9 (23,7%) 25 (65,8%) 4 (10,5%) На участке Алитус-Брберкас В.районе г.Вильнюс

2. река Нерис 15 6 2 I 6

3. реки^Дане, Раже, • Ванагупе, Ввян-тойи (суммарно) 6 3 т- 2 У впадения в Балтийс кое коре

4. Балтийское море • 6 I 2 I 2 У побережья Евяятойи Паланга

5. Озера 12 5 - - 7 В Вильнюсском районе

6. Колодцы. 12 9 ва энтеровирусы исследование не проводилось 3 В Каунасском районе, в КаЕсйкяй

Всего 89 33 (37,1«) 29 (32,6%) 3 (3,4%) 24 (26,9%)

Таблица 6

Результаты аирусодогичэского ¡.сслодох^ания питьевой ооды коммунальных водопроводов и поселков Литвы на наличие знтероинрусов и антигена гепатита А (АВГА) 1586-1030 г.г.)

С» пп Города и поселки Ч;1сло проб, ^ССлОДС^&Н— пых на оя-терсЕ;:руси энтсрсзл-руса лэ проб) Ч.:с.~э проб, КССЛСДОБая- кис ¡а АВГА Выдался .'¿ГА (число проб) Прюсчаиие

I. Алитус 102 51(502) 129 16(12,4%) Территория повыаенного риска заболвБаеносг« гепатитом А

2. Вильнюс 13 3 13 I Пробы брались методом случайной выборки щ

3. ПреиаЯ 5 - 5 X Пробы брались после подъема » заболеваемости гепатитов А

4. Клайпэда 10 I 10 I Пробы брались после подъема Заболеваемости гепатитом А

5. Каунас и района поселки - - 5 2 АВГА выделен в зпидочаге гепатита А (поселок Пагинкй)

6. ¡•¡агойкяЗ района я поселки 21 8 Пробы брались в период подъе-заболеваемисти гепатитом А

Всего 130 55(42,3%) 183 29(15,6%)

2.9. Значение пищевого пути распространения инфекции Естественно, водный путь передачи ГА не полностью определяет уровень н даинмку спорадической заболеваемости. Неоднократно на территории Литны нам приходилось исследовать эпидемические вспывкк ГА, имевние пищевое происхождение. Они, как правило, были связаны c. инифированием пищевых продуктов поваром или кухонными работниками, переносившими субклиническую форму заболевания,

Но в данном разделе нам хотелось бы подчеркнуть роль пищевого пути распространения ГА при спорадической заболеваемости и факторы, этому способствующие. Для этой цели проведен ретроспективный анализ многолетней заболеваемости ГА среди школьников г.Вильнюса. (I680-1985 г.г.). Анализ покакал, что заболеваемость ГА среди игольников, регулярно пи- -тавшнхся в школах, обслуживаемых Комбинатом школьного питания, в среднем в 4,7 раза, а обслуживаемых Объединением "Двумя", - в 10,9 раз была выше заболеваемости школьников, питавшихся дома. Ознакомление с материалами санитарно-эпидемиологической службы города показало, что складские помещения Объединения "Дэукия" не соответствовали санитарным нормам. Хранение в них пищевых продуктов для школьных столвых было организовано неудовлетворительно. В меньшой степени эти недостатки были характерны и для складских помещений Комбината школьного питания. Логичен вывод, что нарушения санитарно-гигиенического режима хранения и выдачи пищевых продуктов для школьных столовых города влияли на уровень заболеваемости ГА среди школьников.

Санитарно-технические данные средних школ г.Вильнюса, характер обработки посуды в школьных столовых и показатели средногодовой заболеваемости ГА (1980-1984 г.г.) отражены в таблице 7. При анализе этой таблицы особое внимание обращает тот факт, что повывонная заболеваемость ГА имела место ■■ кколах где посуда в школьных столвых мылась вручную. При условии отсутствия столовых приборов и посуды одбЬразового пользования, некачественное мытье посуды приобретает существенное эпидемиологическое значение, как фактор способствующий пищевому пути передачи инфекции при ГА.

Табдай 7

Заболеваемость гепатитам А а сколах г.Вильнюса а зависимости от характера обработки посуди в шхольних стслобых (1080-1584 г.г.)

га сколы Год по- Ч;'.сло Плед»из Число ПЭ-садоч;!1££ каст на I учан-.ь-1а в стол. Всего ЧИСЛО сма сСа- дьэ- ц;ас Чи&.-<> поотри на о;шаго "чешзез Характер Сред''ггодозоа показатель заболеваем, гепатитом А на 1000 уч.

строй-си учсаи-коз I уч. (кэ.м) обо- тар.'' Д2Я I Сл.. тар. для 2 бл. стшса-Н'ЗП приборов (ложок, елок) обработай росуды

Група смл "А"

37 1970 1497 5,4 0,16 532 3 0,5 Р,3 0,5. 0,3 вручную 3,3

16 1957. 704 4,6 0,1 372 4 0,2 0,4 0,4 0,2 вручную 7,9

17 1954 494 7,9 0,2 332 5 0,4 0,4 0,5 0,3 зручпум 7,3

II 1972 бза 5,8 - 0,4 620 4 0,3 0,4 0,4 0,3 вручауо тз.з

I 1369 1210 4,7 0,1 510 6 0,3 0.3 0.4 0,4 аручнуо 5,4

В среднем по группе вкол "А" 908,6 5,7 0,2 ■153,2 4,4 0,34 0,3в 0,44 0,3 . 8,44

Група к;од " Б"

54 1983 1615 4,7 0,2 763 4 0.7 0,7 0,8 0,8 посудомоеч •м. 0,9

49 1.230 1212 5.9 0,2 70<Г 5 0,6 0,6 0,7 0,7 посуцоиоеч .м. 2,3

31 1970 1546 4,9 0,2 630 4 0,7 0,7 0,8 0,9 посудомоеч •м. 4,8

8 1946 947 7,1 ' 0,2 210 3« 1,2 1,2 1,2 1,2 посудомоеч .м. 2,5

22 1СЗЗ 1365 7,1 0,2 675 4 0,8 0,6 0,5 0,5 пос домоеч •м. 2,9

3 среднем по группе ¡скол "Б" 1337 5,9 0,2 002 6 4,0 0,8 0,76 0,8 0,82 2,68

- 42 -

2,10. Значение Контактно-бытового пути распространения инфекции * Определение источников заражения при контактно-бытовом пути передачи о повседневной эпидемиологической практике достаточно условно с учетам продолжительности инкубационного периода ГА. Наиболее достоверно'установление эпидемиологических связей- в организованных ^коллективах как взрослых (среди военнослужащих)так и среди детей (в детских до-вкольных учреждениях).

Нааи исследования показали зиачение контактно-бытооого пути в возникновении групповых заболеваний. Однако, масвта-бы их невелики, как в казарменных помещениях, так и в школьных и квартирных очагах, Наблюдения показывают, что суцост-веннаго значения в эпидемической злбояеваемости ГА фактор . контактно-бытового общения ие ннеот.

Этого нельзя сказать.в отнесении значения контактно-бытового пути передачи в спорадической заболеваемости среди, детей довколыюго, особенного ясельного возраоН. Роль его особенно возрастает среди детей в'так называемых "организованных" коллективах. Эпидемиологические наблюдения по материалам Литвы это подтверждай?. Мы уже касались раэници о уровне заболеваемости ГА среди "организованных" и "неорганизованных" дошкольников (среди первых он постоянно выве). А изучение спорадической заболеваемости в "дневных" я "круглосуточных" детских довкольных учреждений г.Вильнюс показало, что уровень ее выве в последних. Особенно ото'касается "круглосуточных." учреждений дли детей ясельного возраста. ,

Материалы изучения очаговости ГА в разных возрастных группах также подчеркивают значение квнтактно-бытового пути передачи для дошкольников. Среди них .('Вильнюс, 1988) мы наблюдали случаи повторных заболеваний, укладывающиеся в сроки характерные для инкубации ГА, в 17,3% (единица выборки груп-'-!), среди школьников соответственно - в 7,1% (единица выборки класс), среди взрослых - в 6,3% (единица выборки . квартира). •

' Существенная разница в уровнях заболеваемости среди "организованных" и "неорганизованных" дошкольников ставит вопрос об изменений организационной структуры существующих детских дошкольных учреждений (в первую очередь в сторону сокращения численности детой а группах).

2.11. Предсезонная профилактика иммуноглобулином в снижении заболеваеморти гепатитом А

Автор настоящего доклада участвовал в разработке программы Государственных испытаний и руководил проведением эпидемиологического опыта на территории Литвы (1978-1980 г.г.) по изучения» эффективности различных доз иммуноглобулина при проведении предсезонной профилактики ГА.

Результаты испытаний показали, что среди привитых иммуноглобулином с пэрвого ке месяца наблюдения отмечено существенное снижение заболеваемости. Так, получившие до 0,1 мл препарата болели о 5,8 р&за реке по сравнению с контролем, получившие дозу 0,75 мл - в 6,7 раза, дозу 1,5 мл - в 33,3 разе. Через -1 мое. поели припивох соотноиемпо меяду заболеваемостью п контрольной группе и заболеваемостью среди детеЛ, получивших 0,1, 0,75 п 1,5 мл иммуноглобулина, составило соответственно 1,8, 4,3 и 11,5 раза. Заболеваемость среди привитых дозами 0,1 н 0,75*мл оставалась сущестпенно ниже заболеваемости контрольной группы в течение 4 мес. (коэффициент эффективности соответственно 06,9% и 82,4"), а среди привитых дозой 1,5 мл препарата в течении 5 мое. (коэффициент, эффективности - 90,1%). В дальнейшей эчбо.-мвае-мость а наблюдаемых группах суцвстзвнно нз отличалась.

Таким образом, было установлено, что коммерческий им-многлобу.иш обладав профилактическим действием п отноиеннн ГА, продолжающимся 4-5 нес. Пирааенный защитный аффект о этот период обеспечивает снижение годовых показателей заболеваемости в прививаемых группах. Эффективность иимуноглобулнно-профилактнкя зависит от дозы препарата: наиболее эффективной оказалась доза 1,5 мл, соэ,данная более оираленнуп и длительную зацяту, при этом надо добавить, что дозы 0,1 мл п 0,75 мл пропорато обеспечивали также существенный профилактический эффект.

Несмотря на положительный результат, опит показал, что на согременпом этап» нереально связывать задачу снижения заболеваемости ГА только с помощью иммуноглобулина. Речь может идти, наряду с с.ови^ианствпваннем препарпта, о рациональном его использовании при соответствующих показателях, с учетом эпидемиологических особенчог.тей ГЛ на отдельных территориях

и прогнозирования заболеваемости.

Как показало исследование при'проведении испытаний (В. ' Юркувенас), повторное введение иммуноглобулина сопровождается у 11,1% прививаемых выработкой антииммуноглобулинов в титрах 1:8 - 1:32, что не может не влиять на дальнейиее аффективное его использование в иирокой практике.

2.12, Эпидемиологический надзор, экология возбудителя и возможность управлении эпидемическим процессом гепатита А

В признании взаимосвязи этих понятий мы исходили из определения ВОЗ, что "эпидемиологический надзор -. эпидемиологическое исследование болезни, как динамического процесса, охватывающего экологию возбудителя, равно как и, весь тот сложный механизм, который определяет масштабы распространения инфекции".

Начнем с "масштабов распространения". В сущностном смысле - это уровень и территориальные границы регистрируемой (и нерегистрируемой) заболеваемости. Как показали исследования на ЭВМ, едть определенная схожисть динамики периодичности ЭП ГА в различных-географических зонах. Нельзя ли-эту закономерность связать с факторами, определяющими периодичность солнечной активности? Оказывают лн они влияние на экологию возбудителя?

С целью выяснения этой возможности, мы исследовали динамику таких проявлений солнечной активности как планетарная возмущенность магнитного поля земли, числа Вольфа, числа хро-мосфорных вспышек на солнце (1958-1979 г.г.) и динамику заболеваемости ГА е Литве,

Прямой корреляции периодичности изменений солнечной активности и периодичности подъемов заболеваемости ГА на территории Литвы мы не получили* Правда, подъему заболеваемости ГА ь 1964-1965 г.г. предвествовало снижение чисел Вольфа и ■ ;:н|!отариой возмущенности, а подъем заболеваемости 1972-1973 г.г. сопровождался ростом числа хромосфериых вспышек на солнце.

Приведенных наблюдений, естественно, недостаточно, чтобы утверждать прямое влияние солнечной активности на уровень ЭП ГА, Решение этого вопроса' требует дальнейших углубленных ис-

следования.

Представляло интерес и изучение экологических факторов, виэваввих с 1986 г. изменение схожести динамики многолетней заболеваемости ГА, суцествовавпей между Литвой и Белоруссией (доказанной расчетами на ЭСЮ. Связано ли исчезновение сяояостп о последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС? По степени радиационного поражения Литва, почти не пострадавшая от последствий катастрофы, являлась как-бы "кош рольной твррАторией".

Проведено сравнительное изучение динамики заболеваемости ГА в Литве и. трех регионах.Белоруссии, в различной степени пострадапяих в период катастрофы. (Гомольска)Г, Могнлевская и Минская области).

Оказалось, что наиаыспая заболеваемость имела место в Минской области (слабая степень поражения радиоактивными осадками), средние показатели заболеваемости имели место после катастрофы на территориях Гомельской и Могилевсхой облас- • той (высокая степень поралепнл радиоактивными осадками). Самый низкий показатоль заболеваемости эа 1986-1990 г.г. имел место на территории Лятви.

Рсслодоаа'шш показала, что пряной корреляции стеденн тя-аостн последствий Чернобыльской катастрофа на уровень последующей заболеваемости ГА по имеется.

Более розульта-ивным пзилось изучение экологических факторов, влнляцнх на заболеваемость ГА, проведенное в г.Али-тусо (территория "пониженного ряске'). .

В 1979 г. заболепаемость ГА в г.Алитусе возросла почти в два раза и число заболеввих достигло 926 чел. (1382,0 на 100 тыс.населения). Причиной нарастания заболеваемости ГА в 1979 г. мы считаем включение в систему водоснабжения города в мае этого года водозабора "СтрельчяП", рлеполокенного в 2,5 км ниже спуска городской канализации в реку. В последующие годы заболеваемость ГА в г.Алитусе, поводимому, за счет нарастании нкмунноЯ прослойки населения постепенно ¿¡шггалась. Однако, и к 1586 г. она осе ецо значительно презиаала общереспубликанские показатели.

Таким образом, созрела настоятельная необходимость, наряду с внедреннем системы эпидемиологического надзора, проведения в г.Алитусе йирокого комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление округакцей среди,

- 46 -

улучшение качества коммунального водоснабжения, сооружение очистных объектов, повышение финансирования городского коммунального хозяйства; повышение санитарной культуры в детских дошкольных учреждениях, вколах, общежитиях для молодых рабочих, улучшение деятельности предприятий торговли, общественного питания, в первую очередь скольких столовых. Такая целевая программа и комплексный план мероприятий, разработанный нами, были согласованы и одобрены "Всесоюзной проблемной комиссией "Научные основы снижения инфекционной заболеваемости в СССР" (В.Д.Беляков, апрель 1986).

В основе комплексного плана интенсификации оздоровительна х мероприятий по профилактике ГЛ в г.Аяитусе на 1986-1990 г.г. лежал перечень конкретных мероприятий не только службы здравоохранения, но и территориального управления водопровода и канализации, райагропрома, учреждений Министерства народного образования, отдела внутренних дел, торговли и общественного питания, городского управления коммунального хозяйства. Всего разработано 30 пунктов. Были указаны сроки исполнения, исполнители и контролирующие органы.

' Реализация.комплексного плана повлекла за собой снижение заболеваемости ГА на территории риска, которое определило общее снижение заболеваемости ГА, 'наблюдавшееся и в других городах республики (таблица 8).'

Таблица 8

Динамика заболеваемости гепатитом А в г.Алитусе и других городах республиканского подчинения

Регионы Литвы Показатели забол. на 100 тыс нас.

оды

1986 1987 19.88 1989 1990

Города республиканского подчинении 293,1 174,1 171,0 150,7 98,1

:Ллитус 316,5 282,0 123,5 133,7 43,4

Среди комплекса мероприятий по разрыву механизма передачи инфекции, принесших эпидемиологически!! эффект в г.Алитусе, слидует отметить: I.введение в строй комплекса городских очистных сооружений перед сбросом канализационных иод ь р. Нямунас; 2. повышенной хлорирование (в пределах ГОСТа) ьоды

коммунального водопровода в период сезонного подъема заболеваемости (была снята "сезонная надбавка"); 3. внедрение в-Экольных столовых посудомоечных машин; 4. ужесточение санитарного режима в дошкольных учреждениях и рабочих общежитиях.

Конечная цель эпидемиологического надзора-управлеиие ЭП. Оно невозмояно без учета экологи» возбудителя. Из приводимой схемы распространения ГА,по материалам Литвы,оче! :дны трудности организации воздействия на.ЭП ГА. Только их преодоление способно обеспечить контроль за детерминантами ЭП (скрининг) и реакции на их изменение (мониторинг).

Такой единственно наделшП. путь снияопия заболеваемости ГА на современном этапе.

Рис.1. Схема распространения гепатита А (по материалам

Литом). Условные обозначения: I,- фекалии больного с острой субкл.чническоП и манифестной формой заболевания; 2. -.туалет с выходом в канализационную сеть; 3. - туалет выгре.бного типа; 4. - дефект ка-нал1иац::о!!Ной сети; 5. загрязнение подземных водоисточников; 0. - загрязнение распределительной водопроводной сети; 7. - водный путь заражения (при употреблении загрязненной води); 8. - недостаточность очистных соорувеииЛ; 9. - загрязне-

нив открытых водоемов; 10. - вздкый путь заражения {при купании(употреблении пищевых продуктов, обмытых загрязненной водой); II. - загрязнение воды колодцев шахтного типа; 12. - водный путь заражения (при употреблении загрязненной воды); 13. - водный путь заражениями ''потреблении загрязненной воды,обработке ею овоцей, фруктов, столовой посуды,молочной тары); 14. - загрязнение рук после акта дефекации; 15. - за-грязенние пици(салатов,фруктов, овоцей,соков,холодного мяса,кубиков льда.молочных продуктов,хлебо-булочных изделий и т.д.); 16. - мухи; 17. - загрязнение столовок посуды (при сервировке, мытье); 18. - пишевой путь заражения; 19. - загрязнение битовых предметов, игрушек; 20. - бытовой путь заражения,

' В Ц В 0 д и

1. Динамика многолетней заболеваемости ГА в Литве с

по 1686 г.г. имела характер выраженной периодичности с интервалами между подъемами в 4-8 лот.Заболеваемость в городах и районах повторяла с той или иной степень/запаздывания или опережения динамику среднереспубликанской заболеваемости. Типологический анализ многолетней заболеваемости на ЭВН выделил 3 группы административных регионов республики с различием в развитии многолетней динамики 311 ГА,

2. Кластерный анализ годовой заболеваемости по многолетним данный на ЭВН с адаптацией пакета прикладных программ сЪтистической обработки медицинской информации (СОНИ) разбил по схожести годовой заболеваемости ГА административные регионы Литвы на 3 группы и 16 подгрупп.

3. При исследовании удельного веса лиц, заболевших ГА в месяцы действия сезоннИх факторов и удельного веса лиц, заболевших вслодствии действия сезонных факторов, существенной разницы в 'группах лет с высокой, средней и низкой заболеваемостью не получено, что дает возможность краткосрочного прогнозирования заболеваемости.

4. Многолетними наблюдениями подтверждено, что основным источником инфекции при ГА являются лица с субклнническим

. •"к.-нием инфекционного процесса. Риск перенесения су^<лини-ческой формы инфекции выше риска зиболевания манифестной формой. Эти соотношения, выражающиеся в показателях коэффициента манифестности, не являются постоянными и находятся в корреляции со степенью интенсивности ЭП и возрастом заболевших .

- 49 - •

5. По данным исследования кумулятивной заболеваемости

и иммунологической структуры назеления показана возможность определения коэффициента манифестности ГА, характерного для территории и конкретной возрастной группы.

6. Принятая в настоящее время система профилактических,

пр<

противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий ГА недостаточно эффективна, ибо учитывает лн»ь манифестные (регистрируемые) формы болезни.

7. Водный фактор передачи инфекции при ГА по материалам Литвы активно формирует как спорадическую, так и эпидемическую заболеваемость. Он в значительной степени определяет противоэпидемичивание населения вирусом ГА и сезонные подъемы заболеваемости.

. 8. С помощью модифицированной методики краткосрочного прогнозирования заболеваемости ГА при использовании линейного регрессионного уравнения с двумя аргументами доказана возможность прогнозирования годовой заболеваемости в целом по республике и в отдельных ее регионах.

9. Результаты исследования профилактической эффективности предсезонной иммуноглоЗулннопрофнлактикн ГА показали ее ограниченные возможности и зависимость от особенностей динамики возрастной и территориальной заболеваемости, а также от кратности введения препарата.

10. Оптимальным путем интенсификации профилактических я противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости ГА на современном этапе является разработка региональных целенаправленных долгосрочных программ и реализация комплексных планов по разрыву механизма передачи инфекция,составленных на основе ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГА о учетом региональных особенностей экологии возбудителя.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ' ДИССЕРТАЦИИ

I. Эпидемиологическая и клиническая характеристика болезни Боткина п северных районах Литовской ССР в период эпидемической вспышки/- Зак М.Р.//Тез.докл.врач.конф. -Вильнюс. - 1961. .- С.15-16.

2. Клинические особенности болезни Боткина по материалам эпидемического очага/- Зак М.Р.//Сб.н.раб.Приб.ВО. -Рига. - 1961. - С.242-246.

3. К диагностике безжелтувных форм болезни Боткина в эпидемическом очаге/- Зак М.Р./Дурн.микроб.,эпидем. и им-мунобиол. - 1962. 6. - С.87-88.

4. Опыт применения альдолазного теста для диагностики ин-аппарантных форм болезни Боткина/- Зак Н.Р., Мотеюнас Л.П., Гефенас III.Г.//Матер Л сов.по клинич.биохим. -Рига, - 1962. - С.24-26.

5. О выявлении субклинических форм эпидемического гепатита (болезни Боткина) в очаге при профилактике гамма-глобулином/- Зак М.Р., Шейибергао М.Й., Мотеюнас Л.И., Гефенас Ш.Г.//1урк.микроб.,эпид,иинмунобиол. - 1964. -PI.- С.31-34.

6. Эпидемиологическая эффективность различных методов применения гамма-глобулина в очагах апидемического гепатита/- Зак М.Р., Мотеюнас Л.И.//Тиз.докл.Х1У Всес.съезда эпидем..микроб. и инфекц. - Москва. - 1964. - С.43-44.

1. Значение водного фактора в распространении болезни Бот> кипа/- Зак М.Р., Молибошко H.H., Лившиц И.Д.//Сб.н.раб. Приб.ВО, - Рига. - 1967. - С.287-297.

8. Влияние плановой профилактики гамма-глобулином Ма общую . заболеваемость инфекционным гепатитом и ее возрастную структуру/- Зак И.Р., Мотеюнас Л.И.//Сб.н.раб. Вирусные инфекции у взрослых". - Вильнюс, - 1968. - С.64-67.

О. К эпидемиологии болезни Боткина (инфекционного гепатита)/- Зак М.Р.//Сб.н.раб."Актуальн.волр.воен.мед.". -Вильнюс. - 1971. - С.89-94.

10. Клинико-биохимические наблюдения по эпидемиологии инфекционного гепатита в организованных коллективах при спорадической заболеваемости/ - Зак М.Р.//Матер.Всес. . конф.по клинич.биох.и морфологии инф.болоз. - Рига. -1973. - С.152-153.

11. Значение карстовой структуры почвы'в эпидемиологии инфекционного- гепатита при колодезном водоснабжении/ -Зак М.Р.//Сб.тез.докл.Всес.конф."Актуальн.вопросы сан.микроб.". - Москва. - 1979. - С.81.

. Лпидемиология гепатита А в Литовской ССР/- Зак М.Р., • Юркувеиас В.Б.//Сб.н.раб."Вопр.эпид.и гиг. в Лит.ССР", Матер.респ.н.конф. - Вильнюс. - 1979. - C.I09-II2.

13. Эффективность продсезонной (¡рропрофилактпки гепатита А с использованием различных дозировок 1(Йкоммерческого иммуноглобулина/- Горбунов H.A., Зак М.Р., Юркувеиас В.Ь. и др.//1урн.микроб..эиид.и иммунобиол.-Москва. - IÖ8I. - К' 7. - СЛОЗ-НО.

14. Опыт использования гммуноглобулинопрофилактики гепатита А в Литовской ССР/- Зак Н.Р., Кркувенас В.Б., Сангайла И.В. я др.//Вопр.вирусологии. - 1982. -I? 2. - С.II3-II5.

16. Использование математических методов в моделировани.; эпидемического процесса гепатита А и Литовской ССР/ '

- Зак И.Р., Римкус А. Я.//Сб.и.раб."Математ.моделир. в иммун.и мед."(на онгл.ля.). - Москва. - 1982. -С.132.

10. Водный фактор о спорлднчоскоП и эпидемической заболеваемости гепатитом А в Литовской ССР//Сб.теэ.докл.1У респ.съезда эпидем..микроб.,янф.и гиг. Зет.ССР. -Таллинн. - 1982. - С.112-143.

17. Типологический анализ динамики заболеваемости гепатитом А в Литовской ССР/- Зак М.Р., Волкоп Г.И., Ия-эин Е.!1.//Сб.н.раб."Вопр.эпид.и гиг. в Лит.ССР". -Вильнюс. - I9S2. - С.94-96.

18. Влияние эпидемической ситуации, позраета привичасмих и кратности введения IOJS-oro коммерческого иммуноглобулина на его профилактической действие/- Зак М.Р., Юркувенас В.Б.//Сб.н.раб."Вопр.эпид.н гиг. в Лит.ССР". '

- Вильнюс. - 1982. - С.II2-II4.

19. Анализ эпидеиическогз процесса гепатпта А в Литовской ССР с использованием математических методов/- Зак "И.Р., Pümkvc А.II.//Сб.н. iji. "Вирус.гепатиты". - Москва. - 1983.

- С.83-93. ,

20. Сравнительное определение мапяфестпости гепатита А в отдельных регионах Литвы/- Зак М.Р.//Тез.докл. У1 Всес.конф.по клииич.бнох. .норфол.и иммунолог.siüi. болеэ. - Рнгь. - 1933. - С.355-356.

21. Экологичоскио аспекты нзученил эпидемиология гепатита А/- Зак !1.Р.//Сб.и.раб.симпозиума "Эппдем. .специф.лаб. диагн.и профил.вирус.гепатитов . - Таллинн,- 1983. -С.19-20.

22. Анализ сезонности гепатита А в Литовской ССР и его территориальное распространение/- Зак Я.Р., Римкус А.И., Волков Г.11., Наэин E.H.//Тез.докл.Всес.симпоэ.

- Таллинн. - 1983. - С.27-29.

23. Саморогуляцкя эпидемического процесса гепатита А/ -Зак Fl.Р.//Сб.н.тр. "Борьба с пиф.заболев.в Литве". -Вильнюс. - 1933. - С.I16-125.

24. Влияние биологического загрязнения поды на заболеваемость вирусным гепатитом/- Зак Н.Р.//Матер.IX Всес. конф. "Гиг.нэуч.биолог.зпгрязи.окр.среди". - Москва. -1933. - С.57-59.

О ' _ 52 -

25. Медико-географические аспекты изучения эпидемиологии гепатита А/- Зак Н.Р.//Тез.докл.У1 Всес.конф."Нетодо-Логич.осн.мед.гиогр.". - Ленинград. - 1983, - С.13.

26. Комплекс санитарно-гигненнчеоких мероприятий, как основа программы снижения заболеваемости кишечными инфекциями в г.Алитусе/- Зак МЛ'., Гурчинас C.B., Бурноцки-те Р.Б.//Магир.совм.засед.Бюро отд.гиг.,микроб. и Науч.-Сов.по гиг. АИН СССР. - Вильнюс. - 1983. - С.87-89.

27. Исследование напряженности иммунитета к гепатиту А в Северном регионе Литвы/- Зак Н.Р., Саулите В.Я.//С6.Н. раб.''Вирус. геп.А". - Рига. - 1983. - С.23-25.

28. Mathematical methods for the study of hepatitis a epidemic process in tho Lithuanian/ Zak M.R., Rirokus A.P.// Hathematical Modeling

in lir.unalogy and Medicina G.I.Marohuk and l.N.Beiykh (editors) North-Holland Publishing Corapany If IP, 1983, p.365-370.

29. Использование ЭВН для анализа годовой заболеваемости гепатитом А в регионах Литовской ССР/- Зак И.Р.,Рим-кус А.П., Мельниченко.Г.//Натер.респ.науч.конф."Достиж. мед. науки в респ.и внедр. реэул.>т. в практ.здраеоохр."

- Каунас. - 1984. - С.94-95.

30. Неханизм пути передачи гепатита Л по материалам Литовской ССР/- Зпк Н.Р.//Сб.н.раб.пВопр.инфок.патоллгин в Лит.ССе". - Вильнюс. - 198-;. - С.9-17.

31. Методологические вопросы научения гигиенических факторов в заболеваемости населения гепьтитом А/- Зак И.Р.// Сб.н.раб. Акт.вопр.диагн.,М1ИД,н проф.гепатита. -Ленинград. - Военно-Нед.Акад. - 1987. - С.12-14.

32. О путяз интенсификации мероприятий по снижению заболеваемости гепатитом А/- Зак М.Р.//Сб.теэ.докл, У респ.съезда эпид..микроб.,инф.и гиг. Ост.ССР. - Таллинн. •- 1987, - С.87-88.

33. Способ определения манифестности гепатита А/- Зак Н.Р.// Сб.н.раб.Акт.в.опр.зпидем.и проф.гепат.- - Ленинград. -Военно-Мед.Акад. - 1987. - С.17-18.

С

34. Исследование машинным способом региональных особенностей заболеваемости гепатитом А в СССР/- Зак Н.Р.// Сб.i..раб.'"Регион.вопро^мед.геогр.". - Ленинград. -

1987. - С.138-139.

3 . ¿ормы появления инфекционного процесса при гепатите А/-Зак M.Р.//Сб .р.раб."Акт.вопр.этиол.,эпид.,патсген.клиники и лач.инф.болезней". - Тарту. - 1987, - С.44-46.'

36. Клиниио-иммунологическое исследование отдаленных по-сдодствий гепатита А в Биржайском районе/- Зак М.Р.// Об.н.pao."Вопр.сельск.гиг. и эпидем.". - Вильнюс. -

1988. - С.114-123.