Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пути прогнозирования, профилактики, диагностикии организации специализированной помощи при невынашивании беременности

#

\ Л\ІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

' НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені академіка О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису ПРИЙМАК Анатолій Гаврилович

шляхи ПРОГНОЗУВАННЯ, профілактики, ДІАГНОСТИКИ ТА ОРГАНІЗАЦІЇ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НЕВИНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ

14.00.01 — Акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ, 1996 рік

Дисертація є рукописом.

Праця виконана в Дніпропетровській державній медичній академії Міністерства охорони здоров’я України.

Научний керівник: доктор медичних наук, професор

3. М. Дубоссарська.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор А. Г. Коломийцева.

Член-кореспондент АМН та НАН України, доктор медичних наук, професор

Г. К. Степанківська.

Провідна установа — Київський державний інститут

удосконалення лікарів

Захист відбудеться року

у г .... .. ..

в «..7..?..» годин на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д.01.21.01 при Національному університеті імені академіка

О. О. Богомольця (252004, м. Київ, бульвар Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (252057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий «../А.....'».1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Ураховуючи медико-демографічну ситуацію, стан генофонду України після першого десятиріччя національної трагедії Чорнобилю (В. І. Грищенко та співавт., 1993 р.; Г. 1<. Степан-ківська та співавт., 1995 р.), зростання невиношування вагітності відноситься до найбільш важливих проблем нації в галузі охорони материнства та дитинства. Медико-соціальне значення проблеми визначається відсутністю стабілізації зросту передчасних пологів, їх впливу на показники пєрінаталь-ної та малюкової смертності, інвалідності з дитинства (Л. Є. Мурашко, 1992 р.; С. І. Сліпцова, 1993 р.; Г. М. Савельева та співавт., 1995 р.). Сучасна стратегія в питаннях невиношування вагітності, зменшенні перінатальних ускладнень та втрат, зпирається на проведення наукового прогнозу та профілактичних заходів, спрямованих на вчасне виявлення та максимальне усунення запобігливих факторів ризику їх виникнення (О. Г. Фролова та співавт., 1991 р.; Є. Т. Михай-ленко та співавт., 1994 р.).

Серйозну роль в комплексній превентивно-реабілітаційній системі при невиношуванні вагітності у жінок, які в анамнезі страждали запалювальними захворюваннями геніталій або нейроендокрінними порушеннями, відіграє організація спеціалізованої допомоги, що спрямована на повне відновлення репродуктивної системи до настання вагітності.

За останні роки більш активно розвивались наукові до-глідження, що пов’язані з діагностичною програмою, з первинної та вторинної профілактики запалювальних захворювань, що призводять до невиношування вагітності (3. М. Ду-Зоссарська, 1994 р.; В. М. Сидельникова, 1993 р.; С. І. Сліп-дова, 1994 р.). На цій основі були започатковані державні антенатальні програми, що передбачають мониторування :тану пацієнтки та її плоду.

За нашого часу перінатальний аспект невиношування ва-

гітності набуває провідної ролі. Головною причиною високої смертності недоношених дітей є їх незрілість (М. В- Федоров та співавт., 1986 р.), розвиток у них синдрому дихальних розладів, що потребує проведення специфічних заходів антенатальної профілактики цього грізного ускладнення. Досить високий відсоток внутрішньоутробного інфекування плоду при недостатній ефективності лікувально-реабілітаційної програми у хворих з хронічним запаленням геніталій, в 2—4 рази вища частота затримання внутрішньочревного розвитку плоду, ніж у доношених дітей, стали основою для виконання цього дослідження. В ньому науково обгрунтована програма підвищення медпко-соціальної ефективності реабілітації цієї категорії вагітних. Незважаючи на багаточисельні наукові публікації, що присвячені цій проблемі, до цього часу питання комп’ютерного прогнозування, профілактики ускладнень, лікування та тактики ведення вагітності не знайшли достатнього освітлення, що не дозволяє зменшити перінатальну патологію на Україні до рівня розвинутих Європейських країн. Такі головні передумови цієї праці.

Ціль та задачі дослідження.

Ціль праці полягає в створенні патогенетично обгрунтованої системи прогнозування при загрозі завершення вагітності та профілактики перінатальної патології плоду, а також розробки диференційованої тактики ведення вагітних зі звичним невиношуванням в анамнезі. '

Виходячи із вищесказаного, були поставлені наступні задачі:

1. Запропонувати спосіб оцінки індивідуального ризику невиношування вагітності, придатного для масового скринін-гу в практичній охороні здоров’я.

2. Виявити прогностичні фактори передчасного закінчення вагітності з метою визначення груп прогностичного ризику та критеріїв відбору до них.

3. Розробити схему-алгоритм індивідуальної профілактики

невиношування вагітності в групах ризику. '

4. Розробити та оцінити ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів жінкам з високим ризиком невиношування вагітності та недоношеним дітям, включаючи препарати пренатальної стимуляції розвитку легенів.

5. Оцінити ефективність індивідуальної системи прогнозу-

ання перінатальних ускладнень при невиношуванні вагіт-ості, профілактичних заходів у даного контингенту хворих, ля зниження перінатальних втрат.

Наукова новизна роботи складається з того, що вперше:

1) сформульовані науково-теоретичні передумови органі-ації спеціалізованої допомоги вагітним жінкам з загрозою «виношування, які в анамнезі перенесли хронічне запалення зніталій;

2) створена комп’ютерна програма для розробки моделі рогнозу ускладнень та профілактичних заходів, спрямованих а запобігання перінатальної смертності;

3) вивчено стан деяких систем жіночого організму поза агітністю та фетоплацентарної системи у жінок з невиношу-гнням вагітності різного генезу, видані патогенетично об-рунтовані рекомендації профілактики перінатальних уск-аднень;

4) розроблена діагностична програма, яка включає окрім радиційного комплексу, методики аналізу гормональних спів-ідношень, стану фетоплацентарної системи, біофізичного про-іілю плоду, вивчення мікробного пейзажу вагітної.

Виявлено, що включення в комплексну терапію звичного евиношування концентрованого інфузійного розчину ла-олвану (мукосалвану) для стимуляції пренатального роз-итку легень, сприяє профілактиці респіраторного дистрес-сін-рому.

Теоретичне значення роботи міститься в розробці та обрушуванні:

1) науково-теоретичних передумов організації антенаталь-:ої програми контролю розвитку вагітності, заснованій на онцепції ризику; в програмі передбачена схема моніторин-у за вагітністю за допомогою комп’ютерного методу та алго-итму індивідуальної профілактики невиношування вагіт-юсті;

2) на основі порівняння результатів клініко-лабораторно-

о та комп’ютерного обстеження вагітних, визначені критерії цінки стану жінки та її плоду, прогнозу тривалості вагітно-ті, і в відповідності з цим, формування групи ризику достроко-юго переривання вагітності;

3) запропонована та опробована документація, що дозволяє стандартизувати та уніфікувати епідеміологічне вивчен-ія перінатальних проблем.

Практична цінність роботи.

Розроблена та запропонована для клінічної практик] комплексна діагностична програма при різному генезі звич ного невиношування вагітності та комп’ютерна система прог позу перінатальних ускладнень- Рекомендовано при прове денні лікувально-реабілітаційних заходів у хворих з невино шуванням вагітності, проводити динамічний нагляд за гормо нальними співвідношеннями в системі яєчники-наднирники щитовидна залоза, показниками фетоплацентарного комплек су, мікробним пейзажем, біофізичним профілем плоду. Дове дено, що застосування в комплексному, патогенетично обгрун тованому лікуванні жінок з ризиком дострокових пологів су часних засобів для стимулювання пренатального розвитк; легенів, дозволяє реально профілактувати синдром дихаль ної недостатності у новонароджених та знизити відсоток пе рінатальної смертності. Запропоновані для практичної охо рони здоров’я математичне та клінічне прогнозування трива лості вагітності в динаміці її розвитку, які дозволяють в про цесі спостереження коректувати склад групи ризику, та з; рахунок цього, спрямувати зусилля та засоби за призначенням

Упровадження результатів обстеження в практику.

Методи обстеження та запропоновані методи прогнозуван ня, профілактики та лікування упроваджені в практику Дніп ропетровського спеціалізованого з невиношування вагітно сті міського пологового будинку № 1, клінічного пологовоп будинку № 2 м. Дніпропетровська, міської консультаці «Шлюб та сім’я» м. Дніпропетровська, жіночої консультаці № 1 м. Кривого Рогу при міжрегіональному медико-генетично му центрі, жіночої консультації № 1 м. Донецька, жіночо консультації міського пологового будинку № 3 м. Харькова

Рівень реалізації проведеного обстеження, що включаї упровадження в практику охорони здоров’я трьох областей -державний (в Україні).

Матеріали, що здобуті в дисертації використовують^ в педагогічному процесі на кафедрі акушерства, гінекологі та перінатології факультету удосконалення лікарів, кафедра; акушерства та гінекології № 1, № 2 Дніпропетровської Дер жавної медичної академії.

Апробація роботи.

Матеріали роботи докладені на засіданнях переривчастих курсів та неодноразово, на науково-практичних товариствах лікарів акушерів-гінекологів Дніпропетровської області (1993, 1994, 1995 pp.), а також на пленумах правління Українського товариства лікарів акушерів-гінекологів (1993, 1994 p.p.), наукових сесіях Дніпропетровської Державної медичної академії (1993, 1994 p.p.), Українській конференції по терміно-зих станах у новонароджених (Запоріжжя, 1995 рік). Обгово-зення дисертації відбулось на спільному засіданні кафедри [іерінатології факультету удосконалення лікарів та кафедри акушерства та гінекології № 1 Дніпропетровської державної академії, проблемної комісії з акушерства та гінекології Дні-іропетровської державної академії.

На тему дисертації опубліковано 7 наукових робіт.

Обсяг дисертації та структура: дисертація викладена на 151 сторінках машинописного тексту, складається з: введення, )гляду наукових літературних даних, власних 5 розділів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та показчика тітератури, який включає 155 вітчизняних та 89 закордонних іжерел. Робота ілюстрована 9 малюнками та 20 таблицями.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта і розробку наукових результатів, що винесені на захист.

Автор особисто провів клініко-функціональну частину дос-ііджень, аналіз одержаних результатів, сформулював вис-ювки та головні положення, що винесені на захист, а також іідготував ряд наказів по Дніпропетровському обласному '■правлінню охорони здоров’я та практичних рекомендацій по ірогнозуванню, профілактиці ускладнень при невиношуванні іагітності, які випливають із результатів досліджень.

Головні наукові положення, які винесені на захист.

1. Особливості нейро-ендокринної регуляції репродуктив-!ОЇ функції формуються в ранньому онтогенезі, але порушеній її залежать від чисельних факторів екзо та ендогенного :арактеру, та служать основою для виявлення осіб з високим •изиком дострокового переривання вагітності-

2. Зміна мікробного пейзажу, неефективність традиційної протимікробної терапії при хронічних формах запалювальних процесів внутрішніх геніталій, створюють передумови для загрози дострокового завершення вагітності, а в подальшому для внутрішньочревного інфекування плоду та новонародженого.

3. Прогнозування невиношування вагітності в клінічних групах різного ступеня ризику дозволяє знизити частоту невиношування вагітності та одержати значний медико-соціаль-ний ефект в умовах жіночої консультації.

4. Необхідність розробки системи прогнозування ускладнень при загрозі невиношування вагітності продиктована не тільки доцільністю проведення індивідуальної лікувально-реабілітаційної програми, але й етапністю профілактичних заходів для зниження перінатальної захворюваності та смертності.

Методи та обсяги досліджень.

Методологічною основою доказів шляхів прогнозування, профілактики та організації спеціалізованої допомоги при не-виношуванні вагітності є функціонально-гомеостатична концепція. Організаційно-методичною основою проведенного в відповідності з нею комплексу сучасних клінічних, функціональних, біохімічних, радіоімунних, імуноферментшіх досліджень став метод системного підходу, заснований на теорії функціональних систем (П. К- Анохін, 1970, 1980 p.p.).

Робота виконана в Дніпропетровській медичній академії (наукова лабораторія кафедри акушерства, гінекології та пе-рінатології ФУЛ) на базі спеціалізованого прийому з невиношування вагітності жіночої консультації № 1 м- Дніпропетровська, та відділень спеціалізованого з невиношування вагітності міського пологового будинку № 1 м. Дніпропетровська, на протязі 1992—1995 p.p.

З метою вивчення причин розвитку та розповсюдження невиношування вагітності було використано два джерела інформації: медична документація (індивідуальна карта вагітної та гінекологічної хворої, анкета, перінатальна карта динамічного контролю розвитку вагітності) та відомостей, одержаних при спостереженні за тематичними хворими до, та під час вагітності, результати їх обстеження. Обсяг та номенклатура виконаних досліджень за окремими фрагментами склали: 1) традиційне загально-клінічне обстеження, що практикується в акушерській клініці; 2) ультразвукове сканування

на апараті «Алока-630», кардіотокографія з математичним аналізом стану плоду за формулою В. М. Демидова та співавторів (1984 рік), гістеросальпінгографія, 3) радіоімунні обстеження крові за допомогою стандартних наборів; 4) дослідження метаболітів гормонів в мочі; 5) дослідження мікробного фактора за допомогою бактеріологічних, імунофер-ментних методів; 6) створення моделі прогнозування при не-виношуванні вагітності шляхом спеціального анкетування, методу контрольних груп та математичного клініко-статистнч-но-кореляційного аналізу.

Для вирішення поставлених задач в роботі, нами було обстежено 180 жінок, із яких 150 — з невиношуванням вагітності (основна група тих, що звернулись на спеціалізований прийом по невиношуванню вагітності кафедри перінатало-гії ФУЛ Дніпропетровської медичної академії та жіночої консультації міського пологового будинку № 1, та ЗО здорових жінок — контрольна група) з них 15 — поза вагітністю, 15 — здорові вагітні. Основна група була поділена на дві підгрупи: 1) 50 жінок з невиношуванням вагітності поза нею; 2) 100 жінок під час вагітності, з загрозою невиношування вагітності.

Основна група хворих знаходилась в віці від 23 до 35 років, при цьому середній вік складав 29,6±2 роки.

Тривалість невиношування вагітності коливалась в межах З—10 років.

Більшість хворих (68,9%) звернулись на спеціалізований прийом після 2,0±0,8 року після переривання вагітності, хоча загальновідомо, що для організації спеціалізованої допомоги цьому контингенту хворих необхідно передати їх на спеціалізований облік та. обстеження відразу після передчасного припинення вагітності.

Запізніле настання менархе встановлене у 20,4% обстежених жінок.

У 125 (80%) хворих були дані, що вказували на перенесене хронічне запалення додатків матки- Тривалість перебігу хронічного сальиінгоофориту у обстежених хворих в середньому складала 6,8±1,2 року.

Основну групу склали хворі з давністю запалювального процесу від 3 до 8 років (70%), що вимагало розробки конкретної діагностичної та лікувально-реабілітаційної програми.

Порушення менструального циклу (олігоменорея, менора-гія, гіперполіменорея) спостерігалось у 51,4% хворих. Потрібно відмітити, що порушення менструальної функції зуст-

річалось в 2,5 рази частіше у хворих з тривалістю невиношування вагітності більше 3 років та кількістю самоабортів більше двох.

Основні результати роботи.

На 1-му етапі досліджень, в задачу входило визначення факторів ризику та створення переліку причин невиношуван-ня вагітності. Це сприяло виявленню осіб з ризиком само-аборту або передчасних пологів. Була розроблена перінаталь-на карта, в яку було включено 130 ознак ризику з загальною кількістю градацій більше 1500.

При гінекологічному обстеженні поза вагітністю у тематичних хворих І підгрупи виявлені прояви ексудативного процесу в додатках матки у 31,3% хворих, із них у 3% — тубо-оваріальне утворення, у 15% хворих — виявлено половий ін-фантілізм, гіпоплазія матки. У 18,6% хворих з запалювальними процесами додатків матки виявлено залишкові прояви хронічного сальпінгоофориту в вигляді спайкового процесу в малому тазі різного ступеню прояву.

Із 50 обстежених нами хворих шляхом імуноферментного аналізу бактеріологічного та бактеріоскопічного обстеження ендоцервікального вмісту виділено 253 штами гноєрідної та умовнопатогенної флори. Бактеріологічне та бактеріоскопіч-не обстеження ендоцервікального вмісту дозволило визначити мікробіологічну картину захворювання.

Проведені нами обстеження показали, що у 50 хворих І підгрупи є не тільки запалювальні процеси внутрішніх геніталій, але й серйозні глибокі порушення функції ендокринної системи.

Комплексно обстежено 100 вагітних: в 1 триместрі 25%, в II — 44%, в III — 31%, тих, що знаходились на стаціонарному лікуванні (45%) в відділенні реабілітації репродуктивної функції, відділенні патології вагітності або в умовах жіночої консультації та денного стаціонару (55%) та одержали курс профілактичного лікування з цього ж приводу (II підгрупа основної групи)- Більше половини обстежених жінок (56%) були в репродуктивному віці старіше ЗО років, безплідність в анамнезі відмічалась у кожної 5-ої жінки.

Ретроспективний аналіз минулих вагітностей показав, що 82,3% вагітностей закінчились мимовільним достроковим перериванням вагітності і лише 3,3% — вчасними пологами. Високі перінатальні втрати в анамнезі у обстежених нами 10

вагітний дозволили віднести їх до високого ризику періна-тальної патології.(

Основною причиною невиношування вагітності у обстежених жінок були запалювальні процеси та ендокринні порушення. Так, у 52% жінок, невиношування вагітності було зумовлене запалюванням додатків матки, у 26% — гіпофункцією яєчників, у 8% жінок гіперандрогенія поєднувалась з вадами розвитку матки, а у 14% був виявлений ендометріоз.

При вивченні ендокринної функції виявлено, що рівень ест-радіолу у тематичних хворих склав 372 ±51,7 н моль/л, що вірогідно нижче, ніж у здорових вагітних (Р < 0,05). Концентрація прогестерону в сиворотці крові у вагітних визначена в межах 215,6 ± 11,4 н моль/л, що достовірно нижче, ніж у здорових вагітних (Р < 0,05). Рівень пролактину був в межах норми, але достовірно збільшувався в II триместрі, в порівнянні зі здоровими вагітними (5523,7 ±205,4 ммЕ/л). Концентрація кортизолу була більшою в вірогідних межах у жінок з загрозою невиношування вагітності та склала 938,6± ±101,7 н моль/л. Вірогідна відміна в концентрації тестостерону, трийодтиронину, тироксину, та тироксинзв’язаного глобуліну у вагітних групи, що розглядується, не виявлено. У вагітних з гіперандрогенією рівень екскреції 17-КС був вірогідно вищим (40,86±3,59 мк моль/добу), ніж у здорових вагітних (29,61 ±1,36 мк моль/добу, Р < 0,05). Рівень плацентарного лактогену був нижчим у жінок з загрозою передчасних пологів, ніж в контрольній групі вагітних.

При динамічному визначенні екскреції естріолу при загрозі переривання вагітності спостерігалась наступна закономірність: при вагітності в 24—28 тижнів показник екскреції естріолу до лікування коливався від 6,05 до 7,42 та в середньому складав 6,4±0,6 мг/добу при нормі (6,84±0,15); при терміні 29—35 тижнів, показники екскреції естріолу були також в межах, близьких до нормальних величин та коливались від 9,4 до 11,5, складаючи в середньому 11,45± 1,25 мг/добу (при нормі 12,54±0,5). Ці дані, віднесені до зони небезпеки, по даним В- М. Демидова та Готьє (1980 рік), загалом були в небезпечній зоні, що свідчить про помірне страждання плоду, внаслідок загрози переривання вагітності. Після проведеного лікування показники екскреції естріолу коливались від 14,5 до 18,5 і в середньому складали 17,5±0,9 мг/добу (при нормі 17,7±0,4). Ці велнчини-показники зон небезпеки, знаходились в благодатній зоні. Визначення швидкості росту показало підвищення екскреції до 0,35 мг/добу при

нормі 0,29, у зв’язку з чим абсолютні величини екскреції естріолу, що знаходились до лікування в небезпечній зоні, переходили в благодатну після ліквідації загрози переривання вагітності.

Для аналізу кардіотокографічних кривих жінки були розділені на 2 групи в залежності від показників кардіотокограм. В І групу були включені 32 вагітні, у яких хоча б в одному із досліджень реєструвались децелерадії. II групу склали 6ЇЗ вагітних без децелерацій на кардіотокограмах. •

Всі показники -в розглядуваних групах певно відрізнялись і свідчили про більш тяжкий стан плоду у жінок І групи. Так, базальна частота сердечних скорочень в І групі була певно вища, хоча в більшості випадків залишалась в межах норми,

і лише в одиничних спостереженнях відмічалась помірна тахікардія (до 170 уд/хв). Варіабельність сердечного ритму плоду була знижена в усіх дослідженнях в обох групах.

Наслідки математичного аналізу кардіотокограм з розрахунком ПСП і їх клінічна інтерпретація свідчила про те, що в 1-й групі переважали ознаки помірної гіпоксії і тяжкого стану плода.

«Німий» тип КТГ реєструвався в обох групах, складаючи 50 і 13,5% відповідно, при цьому в І групі в усіх випадках проявлявся сприятливий варіант — з децелераціями на фоні монотонного ритму. Було проведено детальний аналіз децелерацій сердечного ритму плоду. Кількість децелерацій в середньому склала 1,85±0,2*0, коливаючись від 1 до 5 в ході 60 хв-обстеження. Середня глибина децелерацій була від 20 до 105 уд/хв, складаючи в середньому 51,66± 3,66 уд/хв. Загальна тривалість децелерацій в середньому складала 3,08± ±0,27 хв. з коливаннями в окремих досліджуваннях від 1,1 до 7,6 хв., при середній тривалості децелерацій від 0,5 до 4,8 хв. (в середньому 1,97±0,18 хв.) ^

Ураховуючи дані моніторінгу, вагітні за показаннями отримували токолітичну терапію партусистеном, на фоні гентаме-тацину, апаратної фізіотерапії, немедикаментозних засобів. Шви на шийку матки накладали тільки при наявності клінічних ознак її неспроможності. Обов’язковим вважали перед накладанням швів проводити бактеріологічне та імунофер-мептне обстеження, з послідуючою санацією флори вагіни антисептиками, відварами трав. Антибіотикотерапію призначали при виявленні великої кількості патогенної мікрофлори в секреті шийки матки і при пролабірованні плідного міху-12 * ’

ра, а також в тих випадках (12,6%), коли попередні вагітності проходили з явищами хоріоамніоніту та підготовки до теперішньої вагітності не проводилося. Після накладання швів здійснювали динамічний контроль за станом матки і її шийки кожні 2 тижні до 37 тижнів вагітності.

Проведена нами комплексна оцінка стану плоду та функції плаценти показала, що у 67,3% жінок, які перенесли загрозу переривання вагітності, виявлялися ознаки хронічної плацентарної недостатності та гіпоксії плоду, що потребувало включення в комплексну терапію препаратів, покращуючих мікроциркуляцію, антиоксидантів, препаратів для профілактики, гіпотрофії плоду (трентал, курантил, кокарбоксилаза, АТФ, сигетин, аскорбінова кислота, глюкоза) оксигенобаро-терапії.

Нами був вивчений стан ендокринного гомеостазу у здорових жінок, фетоплацентарної системи при вагітності, яка проходить нормально, що дало змогу встановити взаємозв’язок кортикостероїдних та тиреоідних гормонів в фізіології та патофізіології гестаційного процесу-

Середній рівень екскреції стероїдів у здорових жінок поза вагітністю, визначений нами, знаходиться в слідуючих параметрах: 17-КС — 20,8± 2,34 мг/добу, ДЕА — 0,56±0,07 мг/добу, прегнандиол — 0,65 ±0,03 мг/добу.

У вагітних жінок концентрація сумарних кортикостероїдів була значно більша, ніж у невагітних, причому по мірі прогресування вагітності вона значно зростала. Так в І триместрі вагітності цей показник складав (260± 13,5 н моль/л, а в III

— 591 ± 17,9 н моль/л).

В перші тижні вагітності концентрація кортизолу в крові достовірно відрізняється від вмісту його у невагітних і складає 423±154 н моль/л.

Для оцінки гормональної функції фетоплацентарної системи нами визначено також в сиворітці крові вміст естріолу, який склав 82,1±27,2 н моль/л і плацентарного лактогену —• 348,0± 19,1 н моль/л. Доведено, що важливу роль в регуляції ендокринного гомеостазу і впливу на матку, відіграє співвідношення естроген-прогестерон, причому, загальновідома стимуляція естрогенів біосинтезу простагландинів (Г. Е. Рапс та співавт., 1991), що впливає не тільки на формування пологової домінанти при вагітності, яка проходить нормально, але й при виникненні передвчасних пологів./

Нами було обстежено 50 жінок з невиношуванністю поза-вагітністю, в І підгрупу (п = 23) ввійшли жінки з переважно

нейроендокринною патологією (гіперандрогенією, гіпофункцією яєчників), в II підгрупу (27) ввійшли хворі з хронічним рецидивним запаленням додатків матки. У хворих виявлені конкретні кореляції стероїдних та кортикостероїдних гормонів, які відрізняються від таких у осіб контрольної групи, що вимагало проведення диференційної індивідуальної тактики лікування подружжя до індукції вагітності.

Враховуючи, що кожна третя вагітність є погрожуючою на внутрішньоматочне інфекування плоду, нами було визнане за необхідне при визначенні мікробних асоціацій або безсим-птомної бактеріурії проведення антибіотикопрофілактикн, призначення адаптогенів переважно рослинного походження та санації флори піхви антисептиками.

Нами проведена клінічна апробація концентрованного ін-фузійного розчину для стимуляції пренатального розвитку легенів — лазолвану. Він використовувався нами у 20 вагітних з погрожуючими передчасними пологами в терміни вагітності з 28 до 36 тижнів.

Результати дослідження свідчили, що незважаючи на той факт, що 8 із 20 вагітних народили в термін від 34 до 37 тижнів гестації, всі новонароджені залишились живими, а на етапі виходжування недоношених дітей та у доношених новонароджених неонатальний період пройшов без ускладнень-

Комплексний підхід до нагляду за вагітністю у жінок з недоношуванням дав змогу закінчити у 84,3% випадків вагітність народженням життєздатної дитини, хоча діти, народжені від матерів з недоношеною вагітністю, потребують дифе-ренційного нагляду неонатолога та педіатра.

Висновки:

1. Зниження частоти недоношування вагітності досягається застосуванням комплексної діагностичної програми до настання вагітності, в завдання якої входить створення класифікації причин невиношування для проведення патогенетичного та індивідуального лікування. Застосування цієї програми в роботі жіночої консультації міського пологового будинку № 1 м. Дніпропетровська дало змогу понизити частоту недо-ношуванності вагітності в цьому закладі з 7,1% у 1991 році до 4,9% у 1995 році.

2. При фізіологічній вагітності є конкретні ендокринні відношення у фетоплацентарній системі, які характеризують значні зміни гормонального гомеостазу матері (збільшення Н

сумарних кортикостероїдів, кортизолу, естріолу, ХГ, тіреоід-них гормонів), що являє собою біологічну необхідність для фізіології гестаційного процесу.

3. Класифікація причин недоношування вагітності заснована на медичних (насамперед хронічних запалювальних процесах геніталій, ендокринних порушеннях) та соціально-середових факторах, дає змогу не тільки в більш повній мірі виявити осіб з цією патологією, але й виявити контингент з ризиком аборту та передчасних пологів для проведення їм диференційованої терапії. Математичний аналіз причин недоношування вагітності, проведений з урахуванням вказано/ класифікації та апробації на даних анкетування та клінічного контролю у 150 пацієнток підтвердив її достовірність.

4. Основними прогностичними факторами недоношуванно-сті вагітності є погрожуючі передчасні пологи, народження дітей малих до строку гестації, аборти та передчасні пологи в анамнезі, акушерські ускладнення на протязі данної вагітності. Зазначені вище медичні фактори являються об’єктивною ознакою невиношуванності вагітності.

5. При погрожуючих передчасних пологах виявлена тенденція до зниження ендокринної функції фетоплацентарної системи (естріолу, Р, ПЛ, ХГ), що свідчить про плацентарну недостатність, внутрішньоматочне страждання плоду і потребує проведення адекватного лікування-

6. Невід’ємною частиною терапії при загрозі передчасних пологів повинна бути профілактика респіраторного дістрес-синдрому, бажано інфузійними засобами для стимуляції пренатального розвитку легенів — лазолваном та іншими.

7. Клінічне прогнозування невиношування вагітності в умовах жіночої консультації, є рівноцінною альтернативою математичного прогнозу при використанні скринінгової клініко-ла-бораторної програми, що визначає прогностичні фактори по рівню екскреції гормонів (Е, Р, ХГ, ПЛ, 17-КС), за даними УЗД, КТГ, клінічному обстеженню.

8. Використання в практиці охорони здоров’я антенатальної програми, передбачаючої своєчасне виявлення вагітних з факторами ризику, їх виділення в групи з послідуючим диференційованим диспансерним наглядом, профілактикою та корекцією виявлених порушень, призводить до зниження пері-натадьних втрат в 1,7 разів.

Практичні рекомендації:

1. Працівникам охорони здоров’я рекомендовано впровадження програми антенатального контролю, в основу якого закладена стратегія ризику (виявлення факторів та виділення осіб, які їх мають в групи ризику), з клініко-лабораторною комп’ютерною системою прогнозу, що дозволяє не тільки раціонально, але й економічно використати можливості медицини.

2. Сучасна діагностична програма у хворих з невиношу-ванням вагітності до вагітності, крім традиційного загально клінічного обстеження, повинна включати аналіз ендокринного гомеостазу, стан мікробного пейзажу подружжя, анато-мо-функціональних особливостей репродуктивного тракту, а під час вагітності — вивчення стану ФПС, біофізичного профілю плоду, різних функціональних систем жіночого організму.

3. В залежності від патогенезу невиношуванності вагітності комплексна днферинційована лікувально-реабілітаційна програма повинна проводитись до вагітності і тільки після клініко-лабораторного завершення запального процесу геніталій, встановлення нейроендокринних співвідношень, санації вогнищ екстрагєнітальної інфекції, пацієнтці можливо спланувати вагітність, наглядаючи за нею в групі ризику з неви-ношуваїшя вагітності.

4. Серед вагітних з факторами ризику, що виявлені на основі анамнезу та обстеження в групу ризику з невиношуванності повинні бути віднесені вагітні при наявності таких факторів як: неповна сім’я, зріст 150 см та нижчий, вага 50 кг та нижче, ожиріння І—II ступеня, аборти, передчасні пологи в анамнезі, інфекційно-запалювальні хвороби при даній вагітності, ускладнення вагітності (гестоз, ендокринні порушення, ІЦН, кровотеча).

5. Найбільш інформативною та доступною скриннінгуючою програмою у жінок групи ризику по НВ при нагляді в жіночій консультації є УЗД, К.ТГ, визначення екскреції гормонів (17-К.С, ДЭА, Р, ХГ) в динаміці.

Наявність 2-х тижневого інтервалу між лабораторними та клінічними показниками загрозливого стану плоду дає можливість своєчасно діагнозувати загрозу НВ та прийняти адекватні лікувально-профілактичні заходи.

6. Організаторам охорони здоров’я рекомендується методологія комп’ютерних програм індивідуального та масового 16

прогнозування невиношування вагітності, яка використовується для епідеміологічного підходу до проблем перінатальної медицини.

СПИСОК

друкованих робіт з теми дисертації

1. Профилактика невынашивания беременности в условиях женской консультации. // «Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины» — Днепропетровск, 1994. — С. 126—128 (співавтор. 3. М. Дубоссарська).

2. Некоторые аспекты СДР у недоношенных новорожденных- // «Респиратор, дистресс-синдром у новорожден.»

— мат. НПК Москва — Запорожье, 1995. — С. 181 —182 (співавт. О. М. Нещерет, О. М. Білокурова, 3. М. Дубо-ссарська).

3. Состояние эндокринного гомеостаза при недонашивании беременности. // «Праці VI міжрегіональної НПК ану-рологів та сексопатологів» — Дніпропетровськ, 1995. — С- 114—116 (співавт. С. Є. Коротич, 3. М. Дубоссар-ська) .і

■ 4. Перінатальна інфекція та втрати після операції кесар-

ського розтину. // Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці: Тези пленуму правління акушерів-гінекологів України — Запоріжжя, 1995. — С. 94—95 (співавт. О. М. Нещерег, Н. І. Балабанова, 3. М. Дубоссарська).

5- Місце ювенільних кровотеч у структурі гінекологічної захворюваності у пубертатному періоді. // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези 2-ої науко' во-практичної конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України — том І, Одеса, 1995. — С. 22 (співавт. 3. М. Дубоссарська, О. М. Капаліна, Л. П. Гарбуз).

6. Досвід використання методів контрацепції у підлітків. // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези 2-ої науково-практичної конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України — том І, Одеса, 1995- — С. 59—60. (співавт. С. Є. Коротич, 3. М. Дубоссарська).

7. Modern Approaches To Pathogenegis and Treatment of

Habitual Spontaneosus Abortions:

First Internetional Meeting on Practical obstetrics Maieti-

ca, Paris, France, May 1993 (With Z. -M. Dubossarskaj)

АННОТАЦИЯ

А. Г. Приймак. Пути прогнозирования, профилактики, диагностики и организации специализированной помощи при невынашивании беременности. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности

14.00.01 — Акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. акад. А. А. Богомольца, Киев. 1996-

Защищается 7 научных работ, в которых изложены основные причины невынашивания беременности, изучено состояние гормонального гомеостаза вне и во время беременности, дан анализ факторам перинатального риска и хронического воспаления гениталий, что потребовало разработки организационных мер специализированной помощи этому распространенному контингенту больных. Разработаны ведущие прогнозирующие факторы НБ и создана математическая модель антенатальной программы охраны плода.

Primak A. G. The ways for prognostication, prophylaxis, diagnostics and organization specialized medical help in case of unbear in pregnancy Dissertation to achievement of Scientific degree the candidate of medical on a speciality

14.00.01. — Obstetric and gynaecolegy, National medical University acad A. A. Bogomolthsa, Kiev, 1996.

Is pnotected 7 scientific works, which Include the main reason of unbear in pregnancy, the state of gormonal gomeo-stasis in pregnancy and ontside of pregnancy are studed, the factors of perynatal risk and role of urogenital system chronical inflammatory ore analysed; that's required developmend organizational measure of the specialized medical help for this widespread contingent patients. The leading prognostication factorc unbear are developed, and mathematical model of antenatal programm of fetus protection are created.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Невынашивание беременности, гормональный гомеостаз, воспаление, лечение, реабилитация.

18