Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Невынашивание беременности

на правах рукописи

Нигматулина Н игина Амоновна

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: ФОРМИРОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ

МОДЕЛЕЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань, 2004

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

доцент Хасанов Албир Алмазович

доктор медицинских наук,

профессор Галиуллин Афгат Набиулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович,

доктор медицинских наук, профессор Низамов Ильдус Галеевич

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится <д> г 2004 г. в

/О

часов

на заседании диссертационного Совета Д. 208. 033. 01 Казанской государственной медицинской академии по адресу г. Казань, ул. Муштари, 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

2004-4 f

24300 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Демографическая ситуация в России и РТ продолжает ухудшаться: с одной стороны резкое снижение рождаемости, с другой - повышение уровня показателей общей смертности. С 1992 года воспроизводство населения не обеспечивает простого замещения естественной убыли (Н.В. Башмакова, 1998; В.Ю. Альбицкий, А.Н. Юсупова, 2001). В России коэффициент рождаемости за период с 1987 по 2002 гг. снизился с 17,1 %о до 10,8%о (В.И. Кулаков, 1994; О.С. Филлипов, 1998; К.Ш. Зиятдинов, 2001, 2002). Поэтому в настоящее время существует серьезная необходимость изучения факторов, влияющих на уровень рождаемости, одним из которых является невынашивание беременности - одна из актуальных проблем современного акушерства. Перинатальная и детская заболеваемость и смертность, нарушение репродуктивной функции женщины, экономические потери и психологические травмы в значительной степени связаны с досрочным прерыванием беременности (В.И. Бодяжина, 1987; В.М. Сидельникова, 1990, 2002; Л.Н. Дадалова, 1991; Т.А. Плужникова, 1995 и др.). По данным ВОЗ при преждевременных родах мертворождения отмечены в 8-13 раз чаще, перинатальная смертность в 33 раза выше чем при родах в срок.

Несмотря на достигнутые успехи в профилактике, диагностике и терапии самопроизвольных абортов и преждевременных родов, частота невынашивания беременности повышается на фоне критического снижения рождаемости и вовлечения в репродуктивный процесс большего числа женщин групп высокого риска, особенно в условиях крупного промышленного города (Г.А. Черданцева, 1998, В.М. Сидельникова, 2002). Увеличивается число искусственных абортов и их осложнений, особенно среди первобеременных (В.И. Кулаков, 1996; Л.А. Козлов, 1999), что также способствует росту невынашивания беременности. Растет число женщин, страдающих заболеваниями, передающимися половым путем (В.И. Прилепская, 1998; И.С. Савельева, 1998; Л.И. Мальцева, 1998). Наиболее частыми осложнениями беременности при урогенитальной инфекции является невынашивание беременности (Т.А. Плужникова, 1995; Н.В. Башмакова, 1998; В.М. Сидельникова, 2002). В последнее время все большее значение приобретает влияние социальных факторов на невынашивание беременности (Т.П. Васильева, 1998; Л.И. Мальцева, 1999; СМ. Кульчимбаев, 2000; Г.Н. Вараксина, 2001). Несмотря на описание в литературе множества различных факторов, провоцирующих самопроизвольное прерывание беременности, единство во взглядах на патогенез этой патологии отсутствует. Неясно также, почему одни и те же факторы в одних случаях вызывают прерывание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение. Недостаточная теоретическая обоснованность мнений о патогенезе невынашивания беременности обусловливают эмпиричность лечебной тактики, что не позволяет существенно снизить частоту данной патологии.

Поэтому поиск путей сохранения беременности с учетом отмеченных тенденций является весьма актуальным, что определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Целью исследования является проведение комплексного клинического и социально-гигиенического анализа аспектов невынашивания беременности в условиях крупного промышленного города, на основе которого разработать алгоритм прогнозирования и профилактики невынашивания беременности. Задачи:

1. Провести клинический анализ аспектов невынашивания беременности в условиях крупного промышленного города Казани.

2. Провести комплексный социально-гигиенический анализ аспектов невынашивания беременности в условиях крупного промышленного города Казани.

3. Разработать прогностические модели привычного невынашивания, неразвивающейся беременности и истмико-цервикальной недостаточности на основании сопоставления полученных клинических и социально-гигиенических аспектов.

4. Разработать медико-организационную форму - модель этапного медицинского обслуживания женщин с невынашиванием беременности. Научная - новизна: Определены особенности клинических и социально-

гигиенических аспектов невынашивания беременности в условиях крупного промышленного города Казани.

Предложены критерии отбора групп риска привычного невынашивания, неразвивающейся беременности и истмико-цервикальной недостаточности.

Разработаны прогностические модели привычного невынашивания, неразвивающейся беременности, истмико-цервикальной недостаточности, позволяющие составить индивидуальный прогноз беременности.

Разработана организационная система - модель этапного медицинского обслуживания женщин с невынашиванием беременности.

Практическая значимость: Показано существенное влияние медико-социальных факторов на возникновение невынашивания беременности, ослабляя влияние или устраняя некоторые из них, можно своевременно провести ряд профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты невынашивания беременности.

Созданные прогностические модели привычного невынашивания, неразвивающейся беременности, исмико-цервикальной недостаточности позволяют сформировать группу риска по возникновению данной патологии условиях женской консультации и составить индивидуальный прогноз исхода беременности.

Трехэтапная модель медицинского обслуживания женщин с невынашиванием беременности позволяет провести профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты данной патологии.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Клиники медицинского университета, Республиканской клинической больницы МЗ РТ, женских консультаций №1 и №2, кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы: Результаты диссертации доложены на научно-практической конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (25 апреля 2001, г. Москва); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (2-6 июля 2001, г. Казань); межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь Поволжья: проблемы и перспективы» (Казань, 2001); в работе круглого стола «Роль государственных и общественных организаций в решении проблем репродуктивного здоровья женщины» (Казань, 2001); Республиканском конкурсе научных работ среди студентов и аспирантов на соискание премии им. Н.И. Лобаческого (Казань, 2002); 1 Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002); конкурсе на присуждение именной стипендии главы администрации г. Казани (2002), IV конференции молодых ученых (КГМУ, Казань, 2002); совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета, кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии (2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц и иллюстрирована 4 рисунками. Библиографический указатель включает 197 источников отечественной (130) и зарубежной (67) литературы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота невынашивания беременности в г. Казани за период 1997-2002 гг. стабильна (9,3-9,6% по отношению к общему числу желанных беременностей) и не имеет тенденции к снижению.

2. На формирование угрожающего, начавшегося аборта и невынашивания беременности оказывают существенное влияние неблагоприятные социально-гигиенические факторы, причем сила влияния, сочетанное действие и иерархия рассматриваемых факторов колеблется в широком диапазоне.

3. Созданные прогностические модели привычного невынашивания, неразвивающейся беременности, истмико-цервикальной недостаточности позволяют выделить группу риска и спрогнозировать

возникновение этой патологии в условиях женской консультации, что повышает эффективность оказания медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности.

4. Разработанная организационная система - модель этапного медицинского обслуживания женщин с невынашиванием беременности позволяет своевременно провести ряд профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение частоты данной патологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования с целью анализа частоты и структуры невынашивания беременности в условиях крупного промышленного города Казани нами была изучена эпидемиология этой патологии за период 1997-2002 годы. Частота невынашивания беременности рассчитывалась по отношению числа самопроизвольно прервавшихся беременностей к общему числу желанных беременностей.

Рассчитано необходимое число наблюдений в зависимости от желаемой точности результатов исследования по методике К.А. Отдельновой (1980). При желаемой точности исследования 0,1 и доверительном интервале р=0,9, t=3, оптимальное число исследований составляет 900. Поэтому на втором этапе исследования проводилось комплексное клиническое и социально-гигиеническое исследование 938 женщин, проживающих в г. Казани в 2000-2002 гг. и находившихся в акушерско-гинекологических стационарах. Набор материала проводился в 1, 2, 4 родильных домах, 20 городской больнице, родильных отделениях Клиники медицинского университета, Республиканской клинической больницы министерства здравоохранения Республики Татарстан, РКБ №3, 4 городской больницы.

Клиническое и социально-гигиеническое исследование невынашивания беременности проводилось по разработанной нами «Карте обследования женщин с невынашиванием беременности», на которую получено свидетельство на рационализаторское предложение № 1142/67 от 20/05-2001. «Карта...» содержит вопросы, объединенные в 8 блоков: клинический блок факторов, жилищно-бытовые условия жизни женщины, социальный статус женщины, производственные факторы, поведенческие факторы, психологический микроклимат семьи, качество оказания медицинской помощи, исход данной беременности. Опрос производился путем непосредственного формализованного интервьюирования с заполнением «Карты... »

Женщины разделены на 3 группы: 1 группа - женщины с невынашиванием данной беременности - 212 человек, 2 группа - женщины с угрожающим и/или начавшимся самопроизвольным абортом, у которых беременность сохранена до срока срочных родов - 588 человек, 3 группа - группа сравнения - женщины,

беременность которых протекала без угрозы прерывания, закончилась срочными родами - 138 человек.

В отдельные подгруппы выделены женщины с неразвивающейся беременностью (37 женщин), гиперандрогенией (10 женщин), гипофункцией желтого тела (154 женщины), привычным невынашиванием (46 женщин), истмико-цервикальной недостаточностью (33 женщины).

В каждой группе проводилось общепринятое клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, развернутая коагулограмма, анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, оценка состояния биоценоза влагалища.

Обследование на инфекции, передаваемые половым путем, проводилось: бактериоскопическим методом - гонорея, трихомониаз, кандидоз; методом реакции иммунофлюоресценции диагностировалось наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм; методом ПЦР - наличие герпетической и цитомегаловирусной инфекции, хламидий, микоплазм, уреаплазм; иммуноферментным анализом - уровень титра антител в крови женщины -иммуноглобулинов G, М к герпетической и цитомегаловирусной инфекции.

Гиперандрогению диагностировали по увеличению уровня 17-^ в суточной моче, определению концентрации дегидроэпиандростерона (ДЭА) в крови.

В первом триместре производилось оценка гормонального профиля по кариопикнотическому индексу, уровню хорионического гонадотропина в крови, базальной термометрии, при наличии дисбиотического состояния влагалища определяли концентрацию прогестерона в крови.

У женщин с диффузной гиперплазией щитовидной железы и зобом различной степени выраженности определяли уровень ТТГ, Т3, Т4 в крови.

По показаниям производили развернутую гемостазиограмму, определяли наличие волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител, концентрацию пролактина крови.

В первом триместре по данным УЗИ диагностировали наличие неразвивающейся беременности, анэмбрионию, определяли размер воротникового пространства, гипертонус матки, при начавшемся самопроизвольном аборте - степень отслойки плодного яйца. Во втором и третьем триместрах проводилась допплерометрия, фетометрия, кардиотокография плода. Супружеские пары с неразвивающейся беременностью консультированы генетиком.

При сохранении беременности проводилось дальнейшее наблюдение за течением беременности, родов, послеродового периода, состоянием новорожденных.

На основе полученных клинических данных проводилось построение регрессионных моделей (Вознесенский В.А., 1981; Гизатуллин Р.Ф., 2002), которые позволяют оценить не только степень влияния каждого фактора, но

также моделировать вероятность заболевания и на основе математической модели прогнозировать возникновение рассматриваемой патологии.

Для вычисления регрессионной модели количественно оценивались уровни факторов. Согласно требованиям методики расчетов факторы были приведены к нормированному виду и кодировались единообразно следующим образом. Каждому фактору давалось два основных уровня: отсутствие фактора - «О», наличие - «1» (некоторые имели промежуточный уровень, кодируемый как «0,5»).

Для выявления иерархии силы влияния медико-социальных параметров на возникновение угрожающего и/или начавшегося самопроизвольного аборта и невынашивания беременности использовался многофакторный дисперсионный анализ. Для оценки жилищно-бытовых условий были включены следующие данные: средний метраж на одного человека, отдельная или коммунальная квартира (общежитие), наличие удобств; и на основании этого давалось заключение: удовлетворительные или неудовлетворительные жилищно-бытовые условия. Также отмечено наличие приусадебного участка, наличие интенсивного движения транспорта и промышленных предприятий рядом с местом проживания беременной. При изучении подушевого месячного дохода мы учитывали все виды регулярных денежных поступлений в бюджет семьи и оценивали его как выше, на уровне и ниже прожиточного минимума. При оценке социального статуса женщины рассматривались ее семейное положение (замужем, незамужем, состоит в гражданском браке), уровень образования (высшее, неполное высшее, средне-специальное, среднее), совместное или отдельное проживание с родителями. Влияние производственных факторов оценивалось по состоянию условий труда: наличие профессиональных вредностей (химических - работа с органическими красителями, растворителями, солями тяжелых металлов, дезинфицирующими растворами; физических - перегревание, переохлаждение, работа в неудобной позе с напряжением отдельных групп мышц, работа с компьютером; наличие стрессов на работе, суточный режим работы, нахождение женщины на руководящем посту). Акцентировалось внимание на продолжительность рабочего дня (до 7 часов, более 7 часов).

В разделе поведенческие факторы было отражено употребление и злоупотребление алкоголем, курение самой женщиной и/или ее партнером, употребление наркотиков, занятия спортом, наличие регулярных ежедневных прогулок на свежем воздухе. Уровень санитарной грамотности определялся по чтению медицинской литературы. Вопросы питания включали информацию о регулярном употреблении фруктов, мясных продуктов, типе преимущественного питания, питание в определенное время или без системы, а также регулярное употребление крепкого чая и кофе во время беременности.

При оценке психологического микроклимата учитывалось наличие затруднений в материально-жилищных условиях, условиях питания, психологических травм в семье, где воспитывалась женщина, психологическая обстановка в семье (удовлетворительная, неудовлетворительная), наличие каких-

либо переживаний, связанных с состоянием своего здоровья или здоровья членов семьи, с условиями жизни. Также оценивались продолжительность и характер сна

При оценке качества оказания медицинской помощи учитывалась своевременность постановки женщины на учет по беременности в женскую консультацию, промежуток времени, через который женщина была госпитализирована в стационар с момента обращения за медицинской помощью, наличие рекомендаций врачей по соблюдению режима питания, сна, отдыха при наступлении беременности Акцентировалось внимание на наличие консультативной помощи и обследования в случае окончания предыдущих беременностей самопроизвольным абортом или преждевременными родами, а также уровень охвата обследования женщин на заболевания, передаваемые половым путем.

Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с использованием функций статистической обработки редактора таблиц Microsoft Excel. Оценка значимости различий показателей производилась по критерию у? (хи-квадрат), критерию Стьюдента и Фишера

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе частоты хронической урогенитальной инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса и цитомегаловирус) было выявлено, что уровень охвата обследования беременных женщин на перечисленные выше инфекции, статистически отличается в трех рассматриваемых группах: в группе невынашивания беременности — 39,6%, в группе угрожающего и/или начавшегося аборта - 60,4%, в группе сравнения -79,7% (р<0,01) (рис. 1).

1 2 3

Рис.1. Уровень охвата обследования женщин на наличие хронической урогенитальной инфекции в группах невынашивания беременности (1), угрожающего и/или начавшегося аборта (2) и группы сравнения (3)

В первой и второй группах удельный вес хронической урогенитальной инфекции (29,8% и 34,9% соответственно) более чем в 2 раза выше, чем в группе сравнения (13,6%) (р<0,001) (рис. 2) Это подтверждает литературные данные об участии хронической урогенитальной инфекции в генезе невынашивания беременности

Рис. 2 Удельный вес хронической урогенитальной инфекции у женщин с невынашиванием данной беременности (1), угрожающим и/или начавшимся абортом (2) и группы сравнения (3)

Наиболее часто среди перечисленных выше инфекций встречается хламидиоз, частота которого составила 4,8% в группе невынашивания беременности (первая группа) и группе угрожающего и/или начавшегося аборта (вторая группа) по отношению к общему числу беременных женщин, в группе сравнения - 2,7% (рис. 3)

Рис 3 Структура урогенитальных инфекций по нозологическим единицам в группе невынашивания беременности (1), угрожающего и/или начавшегося аборта (2) и группы сравнения (3)

Среди женщин с хронической урогенитальной инфекцией, получавших лечение антибактериальными препаратами до наступления данной беременности, наиболее часто отмечен хламидиоз (10,7%) (рис. 4). Этот факт, вероятно, можно объяснить наличием хронического эндометрита, неполноценной секреторной фазой перед наступлением беременности или же запуском вторичного инфекционно-опосредованного тромбоза ворсин хориона, приводящих к прерыванию беременности.

Рис. 4. Структура хронической урогенитальной инфекции, по поводу которой женщины получали антибактериальную терапию до наступления данной беременности (%), в группах невынашивания данной беременности (1), угрожающего и/или начавшегося аборта (2) и группе сравнения (3).

В группе невынашивания на сроке до 12 недель беременности у 10,5% женщин отмечался хламидиоз, по поводу которого они получали антибактериальную терапию до наступления данной беременности, на сроке более 12 недель - у 10,9% женщин. Удельный вес других микроорганизмов и их ассоциаций значительно ниже. Таким образом, наибольший удельный вес из всех рассмотренных урогенитальных инфекции принадлежит хламидиозу -15,3% (4,8% - впервые выявленный при данной беременности, 10,7% -хронический хламидиоз, неоднократно леченный до наступления данной беременности).

Частота бактериального вагиноза и кандидоза достоверно выше в группе угрожающего и/или начавшегося аборта (6% и 18,9% соответственно) и группе невынашивания беременности (3,8% и 11,1%), чем в группе сравнения (0,7% и 2,9%)(р<0,01).

Таким образом, в группе невынашивания данной беременности самый низкий уровень обследования на наличие хронической урогенитальной инфекции. Этот факт можно объяснить тем, что большая часть женщин после прерывания беременности практически исчезает из поля зрения врача женской консультации, вплоть до наступления следующей беременности. В группе

сравнения, где беременность протекала без угрозы прерывания, обследование на наличие хронической урогенитальной инфекции проводилось на различных сроках беременности, больше во II и III триместрах. 74% женщин мотивировали отказ от обследования финансовыми затруднениями. Мы рекомендуем проводить обследование на наличие хронической урогенитальной инфекции до наступления беременности, в случае его отсутствия - при первой явке в женскую консультацию, проводить обязательный скрининг на наличие хламидийной инфекции.

Течение беременности и родов у женщин с хронической урогенитальной инфекцией, беременность которых протекала с явлениями угрожающего и/или начавшегося самопроизвольного аборта, и группы сравнения представлена в табл. 5.

Табл. 5. Течение беременности и родов у женщин группы угрожающего и/или начавшегося аборта с хронической урогенитальной инфекцией и

Группа угрожающего и/или начавшегося аборта с хронич. урогенитальной инфекцией (%) Группа сравнения (%) Р

гестоз 16,7 17,8 р>0,05

многоводие 6,1 4,4 р>0,05

ЗВУР 22,8 10 р<0,05

слабость родовой деятельности 27,2 22,2 р>0,05

несвоевременное излитие околоплодных вод 28,1 35,6 р>0,05

быстрые и стремительные роды 30,2 18,9 р<0,05

ручное обследование полости матки по поводу дефекта последа 8,8 4,4 р>0,05

кровопотеря,-превышающая предельно допустимую 32,6 12,2 р<0,01

асфиксия новорожденного 16,7 10 р>0,05

послеродовые воспалительные заболевания 14,9 9,4 р>0,05

частота кесаревых сечений 24,6 14,4 р>0,05

Наличие задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) (р<0,05), быстрые и стремительные роды (р<0,05), кровопотеря в родах, оцененная как выше предельно допустимой (р<0,01), встречались достоверно чаще в группе женщин с хронической урогенитальной инфекцией, беременность которых протекала с явлениями угрожающего и/или начавшегося самопроизвольного аборта (22,8%; 30,2% и 32,6% соответственно), чем в группе сравнения (10%; 18,9% и 12,2% соответственно).

Беременные с гипофункцией желтого тела (66 женщин с угрожающим абортом, 88 женщин с начавшимся абортом) получили гормональную терапию в различных сочетаниях. Первая группа женщин получала хорионический гонадотропин (ХГ) с последующим назначением прогестерона (8 женщин с начавшимся абортом). Вторая группа из 126 женщин получала только препараты прогестерона (75 женщин с начавшимся абортом и 51 женщина с угрожающим абортом). Группу сравнения (3-я группа) составили 20 женщин, отказавшиеся от гормональной терапии.

Табл. 6. Исходы беременностей женщин с гипофункцией желтого тела, получавших различные схемы терапии

Группы Прерывание до 12 недель беременности (%) Повторная госпиталю ация(%) Преждевременные роды (%) Срочные роды (%)

1 (п=8) 25 75 37,5 37,5

2 (п=126) 14,3 42,9 12,7 73

3 (п=20) 30 40 10 60

Наибольшее число прерываний беременности на сроке до 12 недель отмечено в группе женщин, получавших ХГ (25%) и группе сравнения (30%). У каждой третьей женщины, получавшей ХГ, беременность закончилась преждевременными родами (37,5%).

В группе женщин, получавших препараты прогестерона 73% беременностей закончились срочными родами. В этой же группе наблюдалась относительно низкая частота повторных госпитализаций (42,9%) по сравнению с группой, получавших ХГ (75%), хотя это достаточно высокий показатель (практически каждая вторая женщина в течение беременности была повторно госпитализирована в связи с угрозой прерывания).

Под нашим наблюдением находилось 10 женщин с гиперандрогенией. Из 5 женщин, получавших глюкокортикоиды под контролем уровня 17-КС в суточной моче и ДЭА в крови, у 4 женщин удалось сохранить беременность до

срока срочных родов. Из оставшихся 5 женщин, получавших традиционную сохраняющую терапию (спазмолитическую и метаболическую), лишь у 1 женщины удалось сохранить беременность, у 2 женщин возникла неразвивающаяся беременность, у 1 женщины - ИЦН.

Проведенные клинические исследования подтверждают данные литературы о многофакторности причин невынашивания беременности и необходимости поиска дополнительных критериев, которые в комплексе с клиническими параметрами помогли бы выделить группу риска по возникновению данной патологии.

Установлено существенное влияние на невынашивание беременности социально-биологических факторов (Фролова О.Г., 1996; Альбицкий В.Ю., 1997; Васильева Т.П., Посисеева Л.В., 1998; Вараксина Г.Н., Мальцева Л.И., 1999; Коновалов О.Е., 1998; Сидельникова В.М., 2002; Mcintosh J., 1984; Cooper R., 1996).

Для медико-социального анализа аспектов невынашивания беременности нами использовался многофакторный дисперсионный анализ.

Результаты анализа социального статуса женщин показали, что симптомы угрожающего и/или начавшегося аборта чаще возникают у незамужних женщин (г]2 = 26,3%) и женщин, преимущественно занятых физическим трудом (г|2 = 8,6%). Невынашивание беременности чаще наблюдалось также у незамужних женщин и женщин, работающих при данной беременности =

8,8%), по сравнению с домохозяйками.

При оценке психологического микроклимата в семье выявлено, что на возникновение угрожающего и/или начавшегося аборта наибольшее влияние оказывает напряженная психологическая обстановка дома, частые ссоры с родственниками = 13,3%). Также существенное влияние имело наличие неудовлетворительного микроклимата в семье, где воспитывалась женщина (затруднения в материально-жилищных условиях, питании, психологические травмы в виде частых ссор, развода родителей, алкоголизма отца) = 11,4%). В группе невынашивания данной беременности наибольшее значение принадлежит фактору неудовлетворительного микроклимата в семье, где воспитывалась женщина (г|2 = 10,4%), второе место занимает сочетанное влияние двух рассмотренных выше факторов (г|2 = 8,7%), на третьем месте - наличие напряженной психологической обстановки дома (Л2 = 8,4%).

При оценке поведенческих факторов было выявлено, что на возникновение угрожающего и/или начавшегося аборта наибольшее влияние оказывают следующие факторы: курение (г]2 = 16,6%), отсутствие регулярных прогулок на свежем воздухе (г|2 = 9,6%), употребление алкоголя во время беременности i(t|2 = 8,8%). В группе невынашивания беременности - на первом месте - курение (г|2 = 12,9%), далее одинаковое влияние оказывают факторы - отсутствие регулярных прогулок на свежем воздухе и употребление алкоголя во время беременности (n = 8,5%).

При оценке жилищно-бытовых условий проживания женщин было выявлено, что наибольшее влияние на возникновение угрожающего и/или начавшегося аборта и невынашивания беременности оказывают неудовлетворительные жилищные условия (г|2 = 36,9% и 37,2% соответственно) и сочетанное влияние факторов неудовлетворительных жилищных условий с 3 этажом проживания и выше при отсутствии лифта (г)2 = 15,1% и 13,1% соответственно)

При рассмотрении качества оказания медицинской помощи было выявлено, что в группе угрожающего и/или начавшегося аборта набольшее влияние выявлено у факторов несвоевременной постановки на учет в женскую консультацию по беременности (г|2 = 12,2%) и несвоевременной госпитализации в стационар (Л2 = 7,6%); в группе невынашивания данной беременности -несвоевременность госпитализации (г)2 = 18,7%), также в этой группе отмечена меньшая заинтересованность женщин в чтении медицинской литературы (т}2 = 4,8%).

Таким образом, принимая во внимание существенное влияние на течение беременности социальных факторов, при диспансерном наблюдении за беременными женщинами следует также учитывать социально-гигиенические характеристики.

На основании проведенного многомерного регрессионного анализа нами разработаны прогностические модели неразвивающейся беременности, истмико-цервикальной недостаточности и привычного невынашивания.

При проведении сравнительного анализа характеристик группы с неразвивающейся беременностью (37 женщин), установлено, что частота данной патологии выше у женщин старше 30 лет. Отмечена достоверная разница в наличии работы за компьютером во время данной беременности в группе неразвивающейся беременности в 21,6% случаев, в группе сравнения - в 2,7% случаев (р<0,01). В группе неразвивающейся беременности в 29,7% случаев обнаружена хроническая урогенитальная инфекция, в 21,6% случаев - кандидоз, в группе сравнения ни в одном случае данных инфекций обнаружено не было.

Частота экстрагенитальных заболеваний в группе женщин с неразвивающейся беременностью и группе сравнения представлена в табл. 7.

Таб. 7. Частота экстрагенитальных заболеваний в группе женщин с неразвивающейся беременностью и группе сравнения.

заболевания группа неразвивающейся беременности (п=37) (%) группа сравнения (п=37) (%) Р

хр. тонзиллит 29,7 10,8 р<0,05

сахарный диабет 2,7 0 р>0,05

дгщж 5,4 8,1 р>0,05

заболевания сердечно-сосуд, системы 5,4 2,7 р>0,05

пиелонефрит. 27 13,5 р<0,05

заболевания бронхолегоч-ной системы 5,4 0 р>0,05

Наиболее часто в группе неразвивающейся беременности отмечен хронический тонзиллит и пиелонефрит (29,7% и 32,4%), чем в группе сравнения (10,8% и 13,5% соответственно) (р<0,05).

Для определения факторов, оказывающих существенный вклад в результативный признак, был проведен дисперсионный анализ, на основе которого для построения регрессионной модели неразвивающейся беременности были отобраны следующие факторы: Х| - гиперандрогения;

Хг - инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ЦМВ, ВПГ, гонорея, трихомониаз), обнаруженные впервые при данной беременности;

- пролеченные до наступления данной беременности перечисленные выше инфекции;

Х4 - интерстициально-субмукозная миома матки;

х$ - аномалии развития матки (двурогая и седловидная матки, неполная перегородка матки);

- антифосфолипидный синдром;

x^ - антропогенный фактор (интенсивное движение транспорта рядом с местом проживания беременной, работа за компьютером в течение 2-х месяцев до наступления беременности и во время беременности, наличие промышленных предприятий в радиусе 1000 м от места проживания беременной).

По перечисленным выше данным составлена матрица, на основании которой произведен расчет уравнения регрессии для прогноза возникновения неразвивающейся беременности (у), представленный следующей формулой:

у = 5,8+ 20,1 х, + 11,2x2 + 7,1 х3 + 20,1 х4 + 7,5 х5 + 20,1 хб + 8х7,

где 5,8 - свободный член уравнения,

На представленной формуле видно, что наибольший коэффициент принадлежит следующим факторам: - гиперандрогения, -

интерстициально-субмукозная миома матки; х6 - антифосфолипидный синдром, х2 - инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ЦМВ, ВПГ, гонорея, трихомониаз), обнаруженные впервые при данной беременности. Меньшее значение имеют факторы: х7 - антропогенный фактор, х5 - аномалии развития матки (двурогая и седловидная матки, неполная перегородка матки); х3 - пролеченные до наступления данной беременности перечисленные выше инфекции

При наборе до 15 баллов - степень вероятности возникновения неразвивающейся беременности минимальная, от 15 до 25 баллов - средняя степень риска, выше 25 - высокая. Данная модель была апробирована нами на 42 женщинах, вставших на учет по беременности в женскую консультацию. Прогноз совпал в 29 случаях (69%).

Аналогичными математическими методами получена формула прогноза возникновения истмико-цервикальной недостаточности, где были рассмотрены следующие факторы:

х1 - хроническая урогенитальная инфекция; х2 - дисбиоз влагалища; х3 - гиперандрогения;

х4 - наличие искусственных абортов в анамнезе; х5 - низкорасположенная фибромиома матки, перешеечные узлы; х6 - аномалия развития матки (двурогая, седловидная); х7 -гипофункция желтого тела;

х8 - наличие в анамнезе родов, осложненных разрывами шейки матки, диатермоконизация шейки матки.

Формула прогноза возникновения истмико-цервикальной недостаточности представлена следующим образом:

у = 7,3 +2,7х, +8,5х2 + 6,1х3 + 5,8х5 + 13,7х6 + 8,1х7 + 13,3х8

где 7,3 - свободный член уравнения.

Наибольшее значение имеют коэффициенты следующих факторов: х6 -аномалия развития матки (двурогая, седловидная) и х8 - наличие в анамнезе родов, осложненных разрывами шейки матки, диатермоконизация шейки матки. Далее по значимости коэффициентов расположены факторы х2 - дисбиоз влагалища, х7 - гипофункция желтого тела, х3 - гиперандрогения, х5 -низкорасположенная фибромиома матки, наличие перешеечных узлов. Наименьшее влияние выявлено у фактора х1 - хроническая урогенитальная инфекция. Фактор х4 - наличие искусственных абортов в анамнезе - не оказывал статистически значимого влияния на возникновение ИЦН.

На основе построения регрессионной модели нами предложено рассматривать три степени риска развития ИЦН: от 7 до 14 баллов - низкая степень риска, от 15 до 22 баллов - средняя, 23 балла и выше - высокая степень риска развития ИЦН.

Данная модель прогноза развития ИЦН апробирована на 32 пациентках, прогноз совпал в 26 случаях (81,3%).

Для построения прогностической модели привычного невынашивания беременности нами были рассмотрены следующие факторы. х1 - наличие частых стрессовых ситуаций на работе, х2- дисбиоз влагалища,

х3 - хроническая урогенитальная инфекция (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы,

герпетическая и цитомегаловирусная инфекция), х4 - гиперандрогения,

х5- истмико-цервикальная недостаточность (органическая),

х6- гипофункция желтого тела,

х7-миома матки,

х8 - аномалии развития матки,

х, - антифосфолипидный синдром.

После проведения соответствующих расчетов была получена математическая модель прогноза привычного невынашивания, представленная в виде уравнения множественной регрессии:

У= 22 + 2Х| + 8,1х3 + 7,6х4 + 12,2х$ + 18,8х6 + 11,2х8 + 6,6х9

где 22 - свободный член уравнения.

После оценки значимости коэффициентов факторы х2 - дисбиоз влагалища и х7 - миома матки оказались незначимыми. Из приведенной математической прогностической модели следует, что наибольшее влияние на формирование привычного невынашивания беременности оказывают следующие факторы: х6 -гипофункция желтого тела, х5 - истмико-цервикальная недостаточность, х -аномалии развития матки, меньшее влияние выявлено у факторов х3 -хроническая урогенитальная инфекция, х4 - гиперандрогения, х, -антифосфолипидный синдром, х1 - наличие частых стрессовых ситуаций на работе.

Методом многофакторного дисперсионного анализа было показано, что на формирование симптомов угрожающего и/или начавшегося самопроизвольного аборта и невынашивания беременности значительное влияние оказывают неблагоприятные медико-социальные факторы. Для выработки

профилактических мероприятий необходима точная диагностика неблагоприятно

действующих факторов, их сочетаний, ранжирование по степени влияния для целенаправленной коррекции.

Хотя практически все неблагоприятно действующие медико-социальные факторы встречались в группах невынашивания данной беременности, угрожающего и/или начавшегося аборта и группе сравнения, однако среди первых двух групп показатели распространенности данных факторов были выше (табл. 8).

Табл. 8 Распространенность неблагоприятных медико-социальных факторов в группах невынашивания данной беременности, угрожающего и/или начавшегося аборта и группе сравнения.

Факторы риска Группа невынашивания данной беременности Группа угрожающего и/или начавшегося аборта Группа сравнения

Семейное положение — незамужем (р<0,05) *132±23,2 100±12,4 58±19,9

Напряженная пс ихоло гичес кая обстановка дома (Р<0,05) 406±33,7 289±18,7 210±34,7

Бессистемное питание (р<0,05) 708±31,2 656±19,6 333±40,1

Неудовлетворительные жилищные условия (р>0,05) 151±24,5 150±14,7 123±27,7

Наличие вредных условий труда (р<0,01) 755±52,8 753±43,7 576±36,1

Интерес к медицинской литературе (р<0,05) 307±31,7 344±19,6 435±42,2

На приведенной таблице представлены наиболее распространенные неблагоприятные факторы, оказывающие значимое влияние на развитие симптомов угрожающего и/или начавшегося аборта и невынашивания данной беременности из каждого блока рассмотренных медико-социальных факторов.

На первом этапе организации помощи первичные профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение выявленных неблагоприятных медико-социальных факторов, с учетом приоритетных, при невозможности устранения - на ослабление их влияния.

На основе изучения клинических особенностей, удельного веса различных этиологических параметров в генезе невынашивания беременности, представленных в главе 3.1, вторым этапом модели этапного медицинского обслуживания женщин с данной патологией является полное клинико-

лабораторное обследование в условиях женской консультации или центра планирования семьи.

На третьем этапе на основе проведенного многомерного регрессионного анализа проводится отбор групп риска, построение прогностической модели привычного невынашивания, неразвивающейся беременности, истмико-цервикальной недостаточности с индивидуальным прогнозом исхода беременности.

Выводы:

1. В г. Казани за последние 6 лет (1997 - 2002) частота невынашивания беременности стабильна и составляет 9,3-9,6% по отношению к общему числу желанных беременностей и не имеет тенденции к снижению.

2. В группе невынашивания беременности выявлен самый низкий уровень охвата обследования на заболевания, передаваемые половым путем. Удельный вес хронической урогенитальной инфекции в группах угрожающего и/или начавшегося самопроизвольного аборта и невынашивания данной беременности в 2 раза выше, чем в группе сравнения. В структуре урогенитальной инфекции наибольшая частота принадлежит хламидиозу (15,3%), причем наиболее часто в группе невынашивания данной беременности встречается хронический хламидиоз, неоднократно леченный до наступления данной беременности (10,7%).

3. Установлено существенное влияние неблагоприятных медико-социальных факторов на формирование угрожающего и/или начавшегося аборта (одинокие женщины (т}2=26,3%), напряженная психологическая обстановка дома (т):г=:10,4%), курение (г|г=]6,6%), несвоевременная постановка на учет в женскую консультацию (гр=12,2%), неудовлетворительные жилищные условия и невынашивания данной беременности (одинокие женщины неудовлетворительный микроклимат в семье, где воспитывалась женщина , курение , несвоевременная госпитализация в стационар , неудовлетворительные жилищные условия

4. Разработаны прогностические модели привычного невынашивания, неразвивающейся беременности и истмико-цервикальной недостаточности.

5. Разработана трехэтапная модель медицинского обслуживания женщин с невынашиванием беременности.

Практические рекомендации:

1. Обследование на инфекции, передаваемые половым путем, проводить при первой явке в женскую консультацию для постановки на учет по беременности; рекомендуется обязательный скрининг всех беременных на хламидийную инфекцию.

2. У женщин с угрожающим и/или начавшимся абортом, невынашиванием беременности следует учитывать медико-социальные характеристики с целью своевременного проведения профилактических мероприятий.

3. При формировании групп риска по возникновению привычного невынашивания, неразвивающейся беременности и истмико-цервикальной недостаточности использовать построенные нами формулы прогноза.

4. Внедрить в работу женских консультаций трехэтапную модель медицинского обслуживания женщин с невынашиванием беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Медико-социальная профилактика невынашивания беременности // Сборник работ материалов студенческой научной конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной медицины и организации здравоохранения «Актуальные вопросы охраны здоровья и управления здравоохранением в новых экономических условиях»: Тез. докл.-Казань.- КГМУ.- 1999.- С. 56-59.

2. Осложнения аборта (Козлов Л.А.) // Каз. мед. журнал.- 1999.- №3.- С. 237-240.

3. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности (Бородин Ю.И., Галиуллин А.Н.) // Материалы юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева»: Тез. докл.- Казань.- КГМУ.- 2000.- С. 214-215.

4. Здоровье женщины и аборт (Камалова Ф.М.) // Материалы юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева»: Тез. докл.-Казань.- КГМУ.- 2000.- С. 215-216.

5. Система мониторинга при невынашивании беременности в РТ (Галиуллин А.Н., Камалова Ф.М.) // Тезисы научно-практической конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт».- Москва.- 2001, С. 88-89.

6. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности в РТ // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 66-й Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых.- Уфа.- 2001.- С. 73.

7. Аспекты невынашивания беременности (по материалам г. Казани) (Галиуллин А.Н.) // Тезисы международного симпозиума «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения».- Казань.- 2001, С. 106-107.

8. Оценка эффективности профилактики и терапии самопроизвольных абортов // Материалы III Всероссийского форума «мать и дитя».-Москва.-2001.-С. 129-130.

,. Социальные аспекты репродуктивного здоровья молодежи // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь Поволжья: проблемы и перспективы».- Казань.- 2001.- С. 144-145.

10. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности (по материалам г. Казани) // Тезисы участников конкурса на соискание именной стипендии им. Н.И. Лобачевского.- Казань.- 2002.- С. 41-42.

11. Модель ведения пациенток с неразвивающейся беременностью // Тезисы

III Международного Конгресса Молодых Ученых «Науки о человеке». -Томск.- 2002.- с.44-46.

12. Алгоритм ведения пациенток с неразвивающейся беременностью // Тезисы научно-практ. конф. «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок».- Петрозаводск,- 2002.- с. 184-185.

13. Прогнозирование неразвивающейся беременности // Тезисы межрегиональной конф. молодых ученых «Аспирантские чтения».-Самара.- 2002.- С. 54-55.

14. Алгоритм ведения женщин с неразвивающейся беременностью // Тезисы научно-практической конференции молодых ученых.- Казань.- 2002.

15. Невынашивание беременности и уро-генитальная инфекция // Материалы

IV Всероссийского форума «Мать и дитя».- Москва.- 2002.- С.

16. Распространенность урогенитальной инфекции и невынашивание беременности // Тезисы сборника «Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка».- Новокузнецк.- 2002.- С. 82-84.

17. Экспертная оценка оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам с невынашиванием беременности (Бородин Ю.И., Галиуллин А.Н.) // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных материалов. Том 1, №1.- Москва.- 2001-2002.- С. 7-8.

18. К вопросу о ведении беременности при пролактиноме (Хасанов А.А.) // Казанский мед журнал.- 2003.- №4.- С. 298-299.

РНБ Русский фонд

2004^4 24300

Подписано в печать 5.01. 2004 Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,16 усл.-печ. л. Тираж 100 Заказ №1

420012, г Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ