Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы

На правах рукописи

Ткачева Елена Фатиховна

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Невожай Владимир Иванович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Малышев Анатолий Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рольщиков Игорь Михайлович кандидат медицинских наук Малышев Анатолий Иванович

Ведущая организация: ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании Диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690950, г. Владивосток, проспект Остряко-ва, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета К 208.007.01, к.м.н. доцент

ШестаковаН.В.

Актуальность проблемы.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2001). В структуре заболеваемости женского населения России РМЖ стоит на первом месте, и составил в 2001 году 19,3% (Чисов В.И., Старинский В.В. 2002). Ежедневно в России регистрируется 102 вновь выявленных больных РМЖ (Аксель Е.М. 2002). В структуре смертности от злокачественных новообразований среди женщин РМЖ находится на первом месте, и составил в 2001 году 18,4% (Чисов В.И., Старинский В.В. 2002). При таких темпах роста в ближайшие годы ожидается регистрация в мире более 1 млн. случаев РМЖ в год.

В Приморском крае РМЖ занимает 1-е место (19,0%). Заболеваемость возросла по сравнению с 1988 г. на 34,3% и достигла в 2001 году 51,8 на 100 тыс. женского населения (Невожай В.И.* 2002). Из числа впервые взятых на учет в Приморском крае больных РМЖ летальность на 1-м году составила 11,4% (РФ - 11,8%), при этом на 100 новых больных приходится умерших 50,0 (РФ - 50,5) (Юдин. СВ., Кику П.Ф. 2002).

Несмотря на развитие-и совершенствование методик лучевой терапии, внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов, оперативное лечение больных РМЖ остается важнейшим этапом в плане лечении больной.

Технические детали операции хорошо разработаны и радикальная мастэтомия является основной операцией при хирургическом лечении рака молочной железы. В то же время, выполнение этой операции сопряжено рядом послеоперационных осложнений в значительной степени определяющих и дальнейшую тактику лечения и отдаленные результаты. По данным большинства авторов у 11- 38% больных РМЖ в послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как лимфорея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, гематомы, раневая инфекция, нарушение подвижности в плечевом суставе (Шевцов А.Ф. 1990, Шалимов А.К. 1992).

Частота развития послеоперационных осложнений обусловлена как характером оперативного вмешательства, так и особенностями течения онкологического заболевания, влиянием опухоли на организм больного.

Разработка и клиническое применение методов профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных РМЖ является актуальной и до конца не решенной проблемой • клинической онкологии.

Цель исследования.

Основной целью исследования являлся анализ причин развития послеоперационных осложнений у больных РМЖ перенесших радикальную мастэктомию и совершенствование методов профилактики и лечения этих осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить и сравнить характер и частоту хирургических осложнений после радикальной мастэктомии в зависимости от физиологических особенностей организма, характера опухоли и предшествующего лечения.

2. Изучить причины возникновения ранних послеоперационных осложнений радикальной мастэктомии.

3. Изучить бактериальную обсемененность операционного поля и отделяемого из дренажей после операции.

4. Апробировать предложенный комплекс профилактических методов и технических средств и на собственном материале изучить клиническую эффективность этого комплекса.

Научная новизна

На основании проведенного сравнительного анализа частоты возникновения интер- и послеоперационных осложнений в зависимости от физиологических особенностей организма, типа проведенного предоперационного лечения выделена группа больных с повышенным риском возникновения этих осложнений.

Разработан метод профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка» с определением наиболее оптимальных режимов ее использования.

Впервые на большом клиническом материале выявлена роль бактериального обсеменения операционного поля и раневого отделяемого в послеоперационном периоде в возникновении послеоперационных гнойных осложнении. На основе полученных результатов предложена и апробирована в клинической практике рациональная схема антибиотикопрофилак-тики.

Разработан комплекс физических упражнений направленных на предупреждения развития послеоперационных осложнений и максимально быструю послеоперационную реабилитацию больных после радикальной мастэктомии.

Практическая значимость

Проведенные клинические наблюдения позволили определить и классифицировать факторы риска возникновения различных осложнений хирургического лечения рака молочной железы.

Разработан метод профилактики послеоперационной лимфореи путем использования хирургической лазерной установки «Ласка».

Изучение бактериальной флоры операционного поля и раневого отделяемого позволило выявить этиологию инфекционных послеоперационных осложнений. Разработанный режим рациональной антибиотикопрофилактики способствовал снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений. Это в свою очередь позволило начать проведение адьювантной химио- и /или лучевой терапии в наиболее оптимальные сроки, что, в конечном итоге, способствовало улучшению качества жизни и результатов лечения онкологических больных.

Разработанный комплекс физических упражнений способствовал ускорению периода послеоперационной реабилитации больных.

Комплекс разработанных профилактических и лечебных мероприятий внедрен в работу Приморского краевого онкологического диспансера. Результаты исследования используются на семинарах для врачей ЛПУ Приморского края, курсантов института повышения квалификации при ВГМУ при проведении тематических усовершенствований.

Основные положения, выносимые на защиту

Использование хирургического лазера «Ласка» во время радикальной мастэктомии предотвращает «обильную длительную лимфорею и улучшает течение послеоперационного периода.

Антибиотикапрофилактика амоксициллин - клавуланатом (Lek, Slovenia) уменьшает развитие послеоперационных инфекционных осложнений.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на четвертой Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток 2002 г.), на Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2003 г.) и на Приморском краевом обществе онкологов (Владивосток, 2004 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Оформляется 1 изобретение (Приоритетная справка №2003133676/14 от 18 ноября 2003 года).

Объем и структура диссертации.

Работа написана на 116 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, литературного обзора, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 3 рисунками, 2 диаграммами. Указатель литературы включает ссылки на 200 источников, 128 отечественных, 72 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ*

В работе проанализированы результаты хирургического лечения 400 женщин, больных РМЖ. Предметом исследования был характер течения послеоперационного периода, частота развития послеоперационных осложнений. К послеоперационным осложнениям мы относим все осложнения, развившиеся у больных до момента их выписки из стационара. Всем больным операции были выполнены в хирургическом отделении Приморского краевого онкологического диспансера за период с 2000 по 2002 годы.

У 46 больных была выполнена радикальная мастэктомия с сохранение большой грудной мышцы (операция Patey), у 354 больных радикальная мастэктомия с сохранением большой и малой грудной мышцы (операция Madden).

Средний возраст оперированных больных составил 54,5 года. По стадиям РМЖ больные распределялись следующим образом: I стадия у 10,5%, Па стадия у 18,0%, Иб стадия у 31,8%, Ша стадия у 23,2% и б стадия у 16,5%.

Объем молочной железы определяли путем измерения ширины ее основания и, исходя из допущения, что молочная железы является полусферой. Далее объем молочной железы высчитывали по формуле По объему молочных желез, больные были разделены на

три группы: с маленькими молочными железами — до 500 см3 (№ лифа 0-2); средними молочными железами - от 500 до 800 см3 (№ лифа 2-4); большими молочными железами - более 800 см3 (№ лифа 5-6) Таблица 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от объема молочных желез

Характеристика больных К-во больных

Маленькие молочные железы (V до 500 см1) 63

Средние молочные железы (V от 500 см' до 800 см*) 228

Большие молочные железы (V более 800 см3) 109

Предоперационная лучевая терапия средними фракциями была проведена 68 больным. Суммарные очаговые дозы составили: молочная железа, над- и подключичная, парастериая области - по 44 Гр., подмышечная область - 36 Гр.

Неоадъювантная полихимиотерапия (ПХТ) проведена 146 больным. Из них 111 пациенток получили 2 курса ПХТ, 24 пациентки 3 курса ПХТ и 11 пациенток 4 курса ПХТ. Неоадъювантная ПХТ проводилась стандартными схемами (СМБ, САБ) с интервалом 3-4 недели.

У 37 больных оперативное лечение проведено с использованием хирургического лазера «Ласка» (Х- 1,06 мкм, световод с заостренным рубиновым наконечником).

У 130 больных, оперированных по поводу РМЖ проведено исследование микробиологического спектра послеоперационной раны. Была изучена таксономическая структура возбудителей инфекций, выделенных в лаборатории микробиологической диагностики Краевой клинической больницы (г. Владивосток) — всего 71 штамм из 327 посевов.

В отдельную исследуемую группу вошли 58 больных, которые получали антибиотико-профилактику (АБП) амоксициллином - клавуланатом (Lek, Slovenia). Эффективность проводимого лечения оценивали в сравнении с контрольной группой (342 больных), которым не проводили антибиотикопрофилактику.

Всем больным в лечебной группе до операции брались мазки из полости носа на предмет обнаружения назального носительства золотистого стафилококка, во время операции — производили мазки с разреза опухоли, в послеоперационном периоде троекратно (на 2-3,5-6 и 9-10 сутки) производились посевы отделяемого из дренажа. В дальнейшем посевы отделяемого из раны производились при подозрении на нагноение.

При оценке результатов микробиологических исследований подтверждением роли того или иного микроорганизма в качестве возбудителя являлась массивность его роста при посеве на плотные питательные среды, а также повторность выделения и/или наличие клинической картины воспаления.

Изучение микрофлоры, выделяемой в мазках из носа, в мазках с разреза опухоли, а также лимфы и раневого отделяемого проводилось микробиологическим методом, согласно действующим нормативам. Все материалы для микробиологического исследования брали с соблюдением правил асептики.

У выросших культур определяли биохимическую активность бактерий и другие биологические свойства с целью более полной таксономической идентификации выделенных бактерий. Все посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 24-48 часов, а в случае отсутствия роста - до 5 суток. В случае появления роста на среде для стафилококков (желточно - солевом агаре) чашки выдерживали 1-2 суток при комнатной температуре для выявления золотистого пигмента.

Определение чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам производили методом диффузии в агар из бумажных дисков, импрегнированных антибиотиками (методом Кирби — Бауэр).

Все цифровые результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с выведением среднеарифметических показателей («М») и их среднеквадратических

Е IV jj^_jj

отклонений («м») по известным формулам М=—; где х m=J=—--, - единичное зна-

т \ п(п-1)

чение ряда, п - количество членов ряда. Достоверным считались показания, если Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Осложнения во время и после операций по поводу РМЖ

После операции из 400 больных умерло двое (0,5%), В одном случаи причиной смерти явилась острая сердечно - сосудистая недостаточность на фоне инфаркта миокарда, в другом - нарушение мозгового кровообращения.

У 11 (2,8%) больных в течение первых суток после операции развилось кровотечение в месте операции. Консервативные мероприятия у 5 больных оказались эффективным.

У 6 больных выполнена повторная операция на 2-е сутки после мастэктомии. Ни у одного из 6 оперированных больных источника кровотечения найдено не было. В дальнейшем кровотечение не возобновлялось.

Лимфорею расценивали как обильную, если по дренажу за сутки получали более 200 мл отделяемого; как умеренную, если по дренажу отходило от 100 до 200 мл в сутки; и незначительную, если за сутки по дренажу отходило менее 100 мл отделяемого. Объем раневого отделяемого определяющего степень лимфореи начинали считать с пятых суток после операции.

Среди больных моложе 50 лет обильная лимфорея встречалась только у 11,1±2,9%, а у почти половины больных (48,7±4,6%) объем лимфореи не превышал 100 мл. У больных старше 51 года обильная лимфорея встречалась у 17,3±2,2%, а у 58±2,9% пациентов в сутки по дренажу отходило от 100 до 200 мл экссудата.

Среди больных массой тела до 60 кг достоверно чаще встречались случаи незначительной лимфореи (54,8 ± 5,1%), чем у больных с массой тела более 61 кг (24,8 ± 2,4%).

Одним из факторов, влияющих на количество послеоперационных осложнений, является размеры удаляемой молочной железы. Мы определяли объем молочной железы путем измерения ширины ее основания, исходя из допущения, что молочная железы является полусферой. Объем молочной железы высчитывали по формуле \г=4/ЗяК.э. По объему молочных желез, больные были разделены на три группы: с маленькими молочными железами - до 500 см3 (№ лифа 0-2); средними молочными железами — от 500 до 800 см3 (№ лифа 2-4); большими молочными железами - более 800 см3 (№ лифа 5-6).

У больных, имевших малый размер молочной железы, обильная лимфорея отмечена только у 7,9%±3,3% наблюдений. Незначительная и умеренная лимфорея у этой категории больных встречалась с одинаковой частотой и составляла соответственно 47,6±6,2% и 44,5±6,2%.

У больных, имевших средний размер молочной железы, обильная лимфорея отмечена у 7,9±1,7%. У больных со средними размерами молочных желез достоверно чаще отмечена

умеренная лимфорея (59,6 ± 3,2%) и только у 32,5 ±3,1% больных была незначительная лимфорея.

У пациенток, имевших большой размер молочной железы обильная лимфорея отмечена у 35,8%, что статистически достоверно (Р < 0,05) больше чем у больных с малыми и средними размерами молочных желез.

При анализе больных, которым до операции было проведено специальное лечение, отмечено влияние предоперационной лучевой терапии на частоту лимфореи. В этой категории больных достоверно чаще регистрировалась обильная лимфорея (41,2 ± 5,9%) по сравнению с больными с предоперационной химиотерапией (11,0 ± 2,5%) и без предоперационной терапии (9,7 ± 2,1%).

На частоту развития некрозов кожи в области послеоперационного шва влиял возраст больных. У пациенток до 50 лет частота кожных некрозов составила 7,7 ± 2,5%. У больных в возрасте от 51 до 60 лет частота некрозов увеличилась до 16,9 ± 3,5%. У больных старше 61 года некрозы кожи отмечены у 27,5 ± 3,4% , что статистически достоверно ( Р < 0,05) больше, чем у больных до 50 лет. Этот факт можно объяснить ухудшением питания отсепарован-ных кожных лоскутов на фоне атеросклеротических изменений в стенках сосудов, которые нарастают по мере увеличения возраста.

Анализ частоты развития некрозов кожных лоскутов в зависимости от направления операционного разреза показал, что у больных с горизонтальными кожными разрезами это осложнение развилось только у 11,7% больных, в то время как у пациентов с вертикальными, косыми или комбинированными разрезами некроз кожных лоскутов отмечен у 53,7% (разница статистически достоверна Р < 0,05).

Среди больных, которым до операции проведено специальное лечение, частота развития некрозов кожных лоскутов выше у тех, которым проводилась предоперационная лучевая терапия. У них некрозы кожных лоскутов в разной степени выраженности были отмечены в 33,8% случаев. У больных, получавших до операции ПХТ, некроз кожного лоскута был отмечен у 17,1% случаев, а у больных без предоперационного специального лечения это осложнение отмечено у 14,5% случаев.

Инфекционные осложнения развились у 58 (14,5%) из 400 проанализированных больных. Все осложнения носили местный характер и клинически проявлялись гиперемией послеоперационного шва или кожных лоскутов, повышением температуры более 38° С, мутным отделяемым из дренажа.

Нагноение послеоперационной раны у большинства больных (82,8%) диагностировано впервые 7 суток после операции, лишь у 17,2% - на 12 -16 сутки. Все больные были разделе-

ны на несколько групп и проанализированы по частоте развития инфекционных осложнений в каждой из них (таблица 2)

Таблица 2

Частота развития инфекционных осложнений (%) в зависимости от некоторых факторов

Факторы риска. Частота случаев

Возраст больных до 50 лет 9,4 ±2,7

Возраст больных от 51 до 60 лет. 12,5 ±3,1

Возраст больных от 61 и старше. 19,3 ±3,0

Дефицит массы больного более 10%. 5,3 ± 2,6

Больные с нормальным массой. 7,8 ± 2,2

Избыток массы больного более 15% от должного. 23,5 ±3,0

Больные с маленьким размером молочных желез 6,3 ±3,1

Больные со средним размером молочных желез 11,8 ±2,1

Больные с большим размером молочных желез 24,8 ±4,1

Больные с горизонтальными операционными разрезами 7,2 ±1,4

Больные со сложными и вертикальными операц. разрезами 50,7 ±6,1

Больные, получившие предоперационную лучевую терапию 45,6 ±6,0

Больные, получившие предоперационную химиотерапию 9,6 ±2,4

Больные не получавшие до операции лечения 7,0 ±1,9

Больные с лимфореей более 200 мл/ сутки. 59,7 ± 6,2

Больные с лимфореей от 100 до 200 мл/ сутки 7,6 ±1,8

Больные с лимфореей менее 100 мл/ сутки 3,9 ±1,7

Больные с некрозом кожных лоскутов 61,3 ±5,6

Проведенный анализ показал прямую взаимосвязь между возрастом больных, массой тела, объемом молочных желез, предоперационной лучевой терапией, и частотой развитая. инфекционных осложнений. Частота инфекционных осложнений достоверно выше у больных с обильной послеоперационной лимфореей, некрозом кожных лоскутов. Применение лазерного скальпеля при хирургическом лечении РМЖ В работе использовалась лазерная хирургическая установка «Ласка» на основе лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом (предприятие «Лартель», г. Москва).

Передача по световоду сфокусированного луча позволяет, при бесконтактном способе, изменяя плотность мощности излучения, получить режим коагуляции или испарения. При

проведении коагуляции выбирался режим облучения исходя из характеристики плотности мощности, дозы и времени светового воздействия.

Плотность мощности - это величина мощности ппихоттяшяяг.я ня 1 см2 поверхности

„ Рвых .(ВГ)

облучаемого объекта. Она определяется по формуле Н=- где Н- плотность мощ-

Я(см )

ности; Р вых.(ВТ) - мощность на выходе лазерной трубки; S (см2) - площадь лазерного пятна.

Доза облучения - количество световой энергии, которой необходимо подать на 1 см2 раневой поверхности для получения клинического эффекта.

Время облучения - это время, в течение которого необходимо облучать биоткани для получения клинического эффекта. Время облучения определяется по формуле:

плотность мощности.

Экспериментально установлено, что на каждые 100 Дж/см2 дозы облучения глубина поражения ткани составляет 1 мм. Исходя из того, что для профилактики лимфореи достаточно воздействовать на раневую поверхность, на глубину ткани не более 2 мм - при диаметре сфокусированного пучка в 5 мм, мы рассчитали оптимальные режимы облучения на заданных мощностях лазера (таблица 3).

Таблица 3

Расчет времени облучения (сек) необходимого для обработки раневой поверхности сфокусированным лазерным лучом -

Исходные данные Плотность мощности (Вт/см2) Доза облучения' (Дж/см2) Время облучение (с)

Мощность на выходе лазерной трубки 10 Вт. Диаметр сфокусированного луча 5 мм. 40 200-300 5-8

Мощность на выходе лазерной трубки 15 Вт. Диаметр сфокусированного луча 5 мм» 60 200-300' 3-4

Мощность на выходе лазерной трубки 25 Вт. Диаметр сфокусированного луча 5 мм. 100 200-300 2-3

После удаления молочной железы вместе с подмышечной, подлопаточной, подключичной клетчаткой и лимфоузлами проводилась коагуляция лазером всей раневой поверхности. Обработку лазером проводили дистанционно, сфокусированным лучом с диаметром светового пятна на поверхности ткани 5 мм. При этом важно не доводить состояние мягких тканей до состояния сухого струпа, так как это усиливает микролизис и увеличивает объем серозного отделяемого в послеоперационном периоде. Время воздействия сфокусированным лазерным лучом на раневую поверхность рассчитывалось исходя из показателей плотности мощности и дозы облучения. Для определения минимальной мощности излучения, достаточной для коагуляции раневой поверхности использовали мощность на выходе установки 10; 15 и 25 Вт. При повышении мощности свыше 40 Вт усиливается тепловое воздействие на ткани, что могло повредить предлежащие структуры.

Лазерным лучом проводилась обработка пространства между большой и малой грудной мышцами. Очень осторожно обрабатывали раневую поверхность рядом с подключичной веной, чтобы избежать ее ранения. При этом установлено, что использование сфокусированного луча небольшой мощности (8-15 Вт), но большого диаметра (0,5 - 1,0 см) приводило к быстрому формированию коагуляционной пленки за счет деформации и уплотнения тканей на большой площади обрабатываемой поверхности.

С целью оценки эффекта от использования лазерной коагуляции операционной раны проведен сравнительный анализ объема лимфореи у больных оперированных с использованием высокоэнергетического лазера (37 пациентов) и пациентов оперированных без использования высокоэнергетического лазера (40 пациентов). Группы больных сопоставимы по возрасту, стадии заболевания, антропометрическим данным. ( Рисунок 1).

Рис.1

К концу первых суток после операции у больных, оперированных с использованием высокоэнергетического лазера (1-я группа) объем отделяемого по дренажу из послеоперационной раны составил в среднем 190 мл по сравнению с группой больных (2-я группа) оперированных без использования высокоэнергетического лазера - 270 мл. На 3 сутки после операции этот показатель был равен соответственно 165 мл и 230 мл. На 10 сутки после операции в первой группе объем лимфореи в среднем снизился до 45 мл. К этому дню дренажи были удалены у 29 из 37 больных (78,4 ± 6,8%). В то время как во второй группе объем отделяемого по дренажу составлял в среднем 120 мл. Дренаж был удален только у 7 из 40 больных (17,5 ± 6,0%). Это были больные, у которых объем лимфореи составил за сутки менее 50 мл. Различия между двумя группами статистически достоверны (Р < 0,05). К моменту выписки из стационара (16-18 сутки после операции) в первой группе дренаж был удален у 33 из 37 больных (88,9 ± 5,2%), а во второй группе у 18 из 40 больных (45,0 ± 7,8%)

Таким образом, показана эффективность использования высокоэнергетического лазера с целью профилактики послеоперационной лимфореи. Наша методика основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов, их облитерация, что способствует значительному снижению лимфореи. Полученные результаты оформлены в виде изобретения «Способ предупреждения лимфореи после радикальной мас-тэктомии у больных раком молочной железы» (Приоритетная справка №2003133676/14 от 18 ноября 2003 года)

Такие свойства лазерного луча как бактерицидность, бесконтактность, способность вызывать стойкий гемо- и лимфостаз, производить биологическую сварку тканей и создавать биологические барьеры на раневой поверхности в виде коагуляционной пленки делают этот метод перспективным для использования в хирургии рака молочной железы.

Микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у больных РМЖ.

Во время операции был проведен микробиологический посев с разреза первичной опухоли, подмышечных лимфатических узлов, поверхности операционного поля. Из 130 больных у 123 (94,6%) роста аэробных микроорганизмов получено не было.

Бактериологический рост получен из 23 материалов от 7 больных (5,4%). В 11 случаях выделен эпидермальный стафилококк, в 6 случаях - золотистый, энтерококк и коринебакте-рии - по 3 случая каждого микроорганизма.

Микробиологический контроль отделяемого из послеоперационной раны проведен у 118 больных. Рост микроорганизмов из раневого отделяемого получен у 34 из 118 больных (28,8%). В 28 из 34 случаев были выделены стафилококки (в 18 случаях - золотистые, в 16 случаях - эпидермальный), в 2 случаях - зеленящий стрептококк, в 3 случаях - коринебакте-

рии. Все выделенные бактерии были чувствительны к полусинтетическим пенициллинам, препаратам групп цефалоспоринов и аминогликозидов.

Среди больных, получивших предоперационную лучевую терапию, бактериальная об-семененность области операционной раны была выше, чем у необлученных больных. Из 22 облученных больных у 11 (50%) получен рост микроорганизмов. Однако таксономическая структура флоры не имела существенных отличий от бактериальной флоры полученной у необлученных больных. Преобладал золотистый стафилококк (у 7 больных), эпидермальный стафилококк (у 5 больных). В одном случаи у больной выявлено оба вида возбудителя.

Среди 32 больных, у которых клинически отмечалось нагноение раны, из отделяемого по дренажу были выделены следующие микроорганизмы.

В 16 случаях (64%) возбудителями инфекции являлись метициллин (оксациллин) — чувствительные S. aureus. Нагноение раны, вызванное золотистым стафилококком, возникло на 5 - 7 сутки после операции. Этим больным проводилась антибиотикотерапия гентамици-ном длительностью 7 суток. При контрольном посеве отделяемого из раны роста микроорганизмов не получено.

У 5 больных нагноение послеоперационной раны было вызвано эпидермальным стафилококком, который высевался из лимфы при наличии клинических признаков нагноения раны, в связи, с чем данный микроорганизм сочли возбудителем инфекции. Проводилась антибактериальная терапия цефотаксином в течение 7 дней с клиническим и микробиологическим эффектом.

У 2 больных нагноение раны были вызваны сочетанием нескольких микроорганизмов: эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк и коринебактерией. Клинически эти случаи нагноения раны протекали тяжелее - с высоким подъемом температуры (до 39°С), резко выраженной общей слабостью, головной болью.

У 9 из 34 больных однократно отмечался рост микроорганизмов из лимфы при отсутствии клинических признаков раневой инфекции, выделенными микроорганизмами были эпи-дермальные стафилококки в 8 случаях и коринебактерией в 1 случае. Учитывая, что данные микроорганизмы являются частыми обитателями кожных покровов человека, мы сочли это контаминацией.

У 7 больных с клиническими признаками воспалительного процесса: повышение температуры тела более 38°С, гиперемией операционного шва и лоскутов кожи, мутным отделяемым по дренажу высеять возбудителя не удалось.

Таким образом, микробиологическое исследование мазков с разреза опухоли не подтвердило предположение возможного эндогенного инфицирования раны как причины послеоперационной раневой инфекции.

Микробиологический мониторинг раневого отделяемого (лимфы) подтвердил, что инфицирование раны может происходить в различные сроки после операции.

У больных раком молочной железы довольно часто происходит обсеменение условно -патогенной флорой операционного поля и раневого отделяемого в послеоперационном периоде (28,8%). Однако, не всегда эта ситуация реализуется в виде инфекционного осложнения. Раневая инфекция диагностирована у 32 из 130 больных (24,6%).

Однократное выделение из лимфы таких микроорганизмов, как эпидермальные стафилококки или коринебактерии при отсутствии клинической картины послеоперационной раневой инфекции следует считать контаминацией.

В целях изучения распространенности и роли назального носительства S aureus у больных, подвергшихся операциям на молочной железе, нами были обследованы 56 больных РМЖ.

S aureus был выделен из носа у 17 из 56 (30,4%) больных. Во всех случаях были выделены метициллин - чувствительные золотистые стафилококки.

У 22 из 56 больных (22,4 %) из носа были выделены эпидермальные стафилококки, представляющие собой нормальную микрофлору носа.

У одной больной роста микроорганизмов в мазках из носа не было.

В 10 случаях из носовых ходов у больных выделялись различные другие микроорганизмы: энтерококк (1), энтеробактер (4), протей (2), клебсиелла (2), Е coli (1). Столь необычная микрофлора из носа по нашему мнению у части больных могла быть частично связана с хроническими процессами в носоглотке и пазухах больных, и при углубленном сборе анамнеза выяснилось, что 3 больных имели хронический гайморит, а еще 2 больных имели хронический назофарингит. Что же касается прочих случаев, то, скорее всего, имела место контаминация материала при заборе и доставке в лабораторию.

Среди больных— назальных носителей золотистого стафилококка (17 пациентов) нагноение послеоперационной раны отмечалось у 3 больных (17,6%), причем во всех случаях возбудителем нагноения также был золотистый стафилококк. Антибиотикограмма показала одинаковую антибиотикочувствительность золотистых стафилококков, выделенных из носа и раневого отделяемого/ лимфы больных с раневой инфекцией. Таким образом, с высокой долей вероятности можно говорить о аутоинфицировании послеоперационной раны у этих больных.

У 58 больных РМЖ проведена периоперационная антибиотикопрофилактика амокси-циллин - клавуланатом. Первую дозу антибиотика (1,2г) вводили внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза. Далее вторую дозу (1,2г) вводили внутривенно перед ушиванием

операционного разреза. Третью дозу (1.2г) вводили внутривенно через 6 часов после операции.

Сравнительный анализ результатов проводился по следующим критериям: частота послеоперационной раневой инфекции (первичный критерий), а также период времени до снятия швов, период времени до начала адъювантной химиотерапии или послеоперационной лучевой терапии, а также послеоперационный койко-день (вторичные критерии эффективности). Полученные результаты представлены в таблице 4

Таблица 4

Сравнительные результаты в контрольной и лечебной группах

Характеристика больных Контрольная группа (342 пациента) Лечебная группа (58 пациентов)

Кол-во больных с инфекционными осложнениями 53 (15,5%) 5 (8,6%)

Период времени до снятия швов (сутки) 23,2 19,4

Послеоперационный койко-день (сутки) 19,6 16,9

Период времени до начала адъювантной ГОСТ (сутки) 27,3 21,1

Как видно из таблицы 4 частота послеоперационных инфекционных осложнений была достоверно выше в контрольной группе. Среди больных, которым проводилась антибиоти-. копрофилактика послеоперационные инфекционные осложнения наблюдались у 5 больных (8,6%), в том числе нагноение раны у 4 больных (6,9%) и гипертермия свыше трех дней более 38°С - у 1 больной (1,7%). В контрольной группе, где антибиотикапрофилактика не проводилась, раневые осложнения развились у S3 больных (15,5%). Отличия между двумя группами статистически достоверны (Р<0,05).

Учитывая, что в лечебной группе преобладали больные с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений, увеличивается значение периоперационной антибиотикопрофилактики.

Кроме того, в контрольной группе у больных в среднем на 4 суток позднее снимали швы (на 23,2 сутки в сравнении с 19,4 в группе получавшей антибиотикопрофилактику)

Течение послеоперационного периода без осложнений позволило нам снизить время пребывания в стационаре больным получавшим антибиотикопрофилактику в среднем с 19,6 до 16,9 койко-дня.

У больных лечебной группы благоприятное течение послеоперационного периода позволила нам начать адъювантную ПХТ в среднем с 21 суток. В контрольной группе адъю-вантную ПХТ в среднем начинали на 27 сутки.

Исходя из полученных данных мы считаем, что применение в целях антибиотикопро-филактики амоксициллин - клавуланата является эффективным и может использоваться для предотвращения развития послеоперационной раневой инфекции.

Не имея возможность полностью предупредить расстройства микроциркуляции в верхней конечности после радикальной операции по поводу РМЖ, необходимо своевременно приступать к их коррекции. Исход еб во многом зависит от раннего активирования больных с постоянным наращиванием объёма движений верхней конечности на стороне операции и восстановления мышечного тонуса.

Разработан комплекс физических упражнений направленных на профилактику послеоперационных осложнений и улучшение течения послеоперационного периода. Комплекс лечебной гимнастики и дозировку физических упражнений определяли строго индивидуально, руководствуясь общим состоянием пациентки и клиническими данными.

Занятия лечебной физкультурой проводят, начиная с 1-2 дня после операции. Противопоказанием к назначению гимнастики является тяжелое состояние больного.

Гимнастику проводят в исходном положении больного лежа или полусидя. Она включала в себя элементарные статические, динамические и дыхательные упражнения. Больные проводят тренировку откашливания путем надувания резиновых шаров и корригирующих упражнений, а также повороты туловища, активные движения конечности с неполной амплитудой, лечение положением. Постепенно вводят упражнения по воспитанию навыков самообслуживания (пользование столовыми приборами, умывание, причесывание).

Занятия лечебной физкультурой проводят 2-3 раза в день с повторением каждого упражнения 6 -8 раз.

На завершающих этапах раннего послеоперационного периода больным рекомендовали вставать с постели чаще, ходить по палате, коридору. Упражнения выполняли 3 раза в день.

Изучение эффективности разработанного комплекса физических упражнений проведено у 148 больных после радикальной мастэктомии.

Полное восстановление силовых показателей кисти было достигнуто к 18 -му дню после операции у всех 148 больных. Динамика восстановления активных движений в плечевом суставе была постепенной. Активные движения в полном объеме в плечевом суставе оказа-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение рака молочной железы//Тезисы докладов Четвертой Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2002-- С. 77-80 (соавт. В.И.Невожай, Д.В .Хрущ).

2. Профилактика длительной лимфореи после мастэктомии // Тезисы докладов Четвертой Дальневосточной онкологической конференции. — Владивосток, 2002. — С. 119121 (соавт. В.И.Невожай).

3. Применение лазерного скальпеля при лечение рака молочной железы// Тезисы докладов Пятой Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2003.- С. 89-90 (соавт. В.И.Невожай).

4. Послеоперационные инфекционные осложнения у больных раком молочной железы.// Тезисы докладов Пятой Дальневосточной онкологической конференцию — Владивосток, 2003.- С. 87-89 (соавт. В.ИЛевожай, В.А.Половой).

5. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком молочной железы.// Материала онкологической научно- практической конференции. - г. Тобольск - Тюменский медицинский журнал. №3-4. 2003. С 89-90» (соавт. В.И.Невожай)—

6. «Способ предупреждения лимфореи после радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы» (Приоритетная справка №2003133676/14 от 18 ноября 2003 года)

Лицензия ПЛД № 63-19 от 02.12.1999 г. Зак. № 10-п. Формат 60х84*/6. Усл. п. л. 1,0.Тираж 100 экз. Подписано в печать 16.02.2004 г. Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии ОАО "ДАЛЬПРИБОР". 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49 (32-44).

Актуальность темы.

Сухие цифры статистических данных с каждым годом неумолимо констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев злокачественных новообразований.

В 2000 году в России 448602 больным (из них 215911 мужчин, 232691 женщин) впервые в жизни установлен диагноз злокачественного новообразования - на 7164 больных больше, чем в 1999 году. Показатель заболеваемости составил 309,0 на 100000 населения, что на 2,1% выше уровня 1999 года [118]

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин [71,109,118]. В структуре заболеваемости женского населения России РМЖ стоит на первом месте, и составил в 2001 году 19,3% [106,109]. В структуре смертности от злокачественных новообразований среди женщин РМЖ находится на первом месте, и составил в 1998 году 18,4% [71,109].При таких темпах роста в ближайшие годы ожидается регистрация в мире более 1 млн. случаев РМЖ в год.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения РМЖ в Приморском крае занимает 1-е место (19,0%). В 2000 году больных РМЖ было зарегистрировано 566 человек. У 56,9% пациенток РМЖ выявлен в I-II, у 26,5% - в III стадии. Доля больных с IV стадией составила 16,4%. На момент постановки диагноза стадия не была установлена в 0,2% случаев. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в течение последних 10 лет возрастает ежегодно в среднем на 3,6%. "Грубый" показатель заболеваемости женского населения Приморского края РМЖ возрос по сравнению с 1988 г. на 34,3% и достиг в 2001 году 51,8 на 100 тыс. женского населения [56,106,125,126].

Из числа впервые взятых на учет в Приморском крае больных раком молочной железы летальность на 1-м году составила 11,4% (РФ - 11,8%), при этом на 100 новых больных приходится умерших 50,0 (РФ - 50,5) [126].

Смертность от РМЖ в 2001 году была 25,9 на 100 тыс. женского населения Приморского края (РФ - 28,1) [56].

Перспектива улучшения результатов лечения больных РМЖ связана как с более ранним выявлением данного заболевания, так и с комплексным подходом к его лечению. Несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов, оперативное лечение больных РМЖ остается доминирующим. Удаление молочной железы с подключичными, подмышечными, подлопаточными лимфатическими узлами и клетчаткой является не только радикальной, но и в значительной мере калечащей операцией, так как возникающие после операции осложнения часто инвалидизируют больных, хотя они излечиваются от основного заболевания. Те изменения, которые возникают после комплексной комбинированной терапии РМЖ, приводят к тому, что 20- 60% получивших лечение женщин теряют трудоспособность и становятся инвалидами. И, если у некоторых больных инвалидность связана с необходимостью проведения длительной терапии, то у большей части леченных она является результатом тех функциональных и психических нарушений, которые вызваны самими последствиями лечения РМЖ. Теперь уже считается доказанным, что трудовая деятельность не ухудшает прогноз, не влияет на прогрессирование заболевания, но даже необходима для восстановления нарушенных функций. Поражая, в основном, женщин в возрасте от 40 до 60 лет, РМЖ наносит значительный социальный и экономический ущерб.

Любая операция - это стресс для организма. По данным большинства авторов у 30- 48% больных РМЖ после радикальной мастэктомии развиваются различные осложнения: затяжная лихорадка, лимфорея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, гематомы, раневая инфекция [9,15, 117,119,120,121,122,133,136].

Разработка и клиническое применение методов профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных РМЖ является актуальной и до конца не решенной проблемой клинической онкологии [24,34,35,69,70,114,146,159].

Онкологические больные относятся к группе риска в отношении развития послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосу-прессией, обусловленной как наличием опухолевого процесса, так и проведением химиолучевого лечения. В связи с этим в настоящее время хирурги-онкологи считают целесообразным назначение антибиотикопрофилактики даже при так называемых «чистых» операциях, к которым относится радикальная мастэктомия [3,4,5, 6,23,30,31,32,33,43,54,82].

Рациональная антибиотикопрофилактика, направленная в отношении наиболее часто выявляемых возбудителей инфекции, периоперационное введение антибиотиков в течение короткого времени с обязательным введением первой дозы до кожного разреза, препятствует развитию послеоперационной раневой инфекции.

Наиболее частыми возбудителями раневых инфекций после операций на молочной железе являются стафилококки, в их числе S. aureus. От 20 до 40% населения являются назальными носителями этого микроорганизма, а при поступлении в стационар носовые ходы контаминируют у 60% больных в течение 2 недель [52,144,150,151,167,172,182]. В связи с этим высока вероятность аутоинфицирования послеоперационных ран. Уменьшению числа послеоперационных раневых инфекций способствует выявление носителей золотистого стафилококка и рациональная антибиотикопрофилактика. С этой целью используются бета- лактамные антибиотики (цефалоспорины I-II поколения, полусинтетические пенициллины) [22,26,28, 51,92,96, 128].

Профилактика инфекции во всех случаях экономически рентабельнее лечения инфекции, а в случае стафилококковой инфекции - вдвойне, так как стоимость лечения стафилококковой инфекции в два раза выше стоимости лечения любой другой инфекции [52,90,91,96,100, 112, 124,129].

Цель исследования.

Основной целыо исследования являлся анализ причин развития послеоперационных осложнений у больных РМЖ перенесших радикальную мас-тэктомию и совершенствование методов профилактики и лечения этих осложнений.

При проведении работы были поставлены следующие задачи:

1. Выявить и сравнить характер и частоту хирургических осложнений после радикальной мастэктомии в зависимости от физиологических особенностей организма, характера опухоли и предшествующего лечения.

2. Изучить причины возникновения ранних послеоперационных осложнений радикальной мастэктомии.

3. Изучить бактериальную обсемененность операционного поля и отделяемого из дренажей после операции.

4. Апробировать предложенный комплекс профилактических методов и технических средств и на собственном материале изучить клиническую эффективность этого комплекса.

Научная новизна

На основании проведенной сравнительной характеристики частоты возникновения интер- и послеоперационных осложнений в зависимости от физиологических особенностей организма, типа проведенного предоперационного лечения выделена группа больных с повышенным риском возникновения этих осложнений.

Разработан метод* профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка» с определением наиболее оптимальных режимов ее использования.

Впервые на большом клиническом материале выявлена роль бактериального обсеменения операционного поля и раневого отделяемого в послеоперационном периоде в возникновении послеоперационных гнойных осложнений и на основе полученных результатов предложена и апробирована в клинической практике рациональная схема антибиотикопрофилактики.

Разработан комплекс физических упражнений направленных на предупреждения развития послеоперационных осложнений и максимально быструю послеоперационную реабилитацию больных после радикальной мастэк-томии.

Практическая значимость

Проведенные клинические наблюдения позволили определить и классифицировать факторы риска возникновения различных осложнений хирургического лечения рака молочной железы.

Разработан метод профилактики послеоперационной лимфореи путем использования хирургической лазерной установки «Ласка».

Изучение бактериальной флоры операционного поля и раневого отделяемого позволило выявить этиологию инфекционных послеоперационных осложнений. Разработанный режим рациональной антибиотикопрофилактики способствовал снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений. Это в свою очередь позволило более раннему началу проведения последующего химио- и /или лучевого лечения и в конечном итоге способствовало улучшению качества жизни и результатов лечения онкологических больных.

Разработанный комплекс физических упражнений способствовал ускорению периода послеоперационной реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Использование хирургического лазера «Ласка» во время радикальной мастэктомии предотвращает обильную, длительную лимфорею и улучшает течение послеоперационного периода.

Антибиотикапрофилактика амоксициллин / клавуланатом уменьшает развитие послеоперационных инфекционных осложнений.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на Четвертой дальневосточной онкологической конференции (Владивосток 2002 г.), на приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2003 г.) и на Приморском краевом обществе онкологов (Владивосток, 2003 г.)

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах.

Объем и структура диссертации.

Работа написана на 112 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, литературного обзора, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками. Указатель литературы включает ссылки на 200 источников, 128 отечественных, 72 иностранных.

выводы

1. У оперированных нами больных (400 пациентов), частота послеоперационных осложнений составила 27,8%. Среди осложнений краевой некроз кожных лоскутов отмечен у 75 (18,6%) пациентов, длительная обильная лимфорея - у 62 (15,5%) пациентов и нагноение послеоперационной раны у 58 (14,5%) больных. Факторами, определяющими частоту послеоперационных осложнений, являются возраст больной, ее вес, проведенное предоперационное лечение.

2. Использование высокоэнергетического лазера во время радикальной мастэктомии позволило в 4 раза снизить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи.

3. По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого/лимфы больных РМЖ, наиболее частыми возбудителями раневой инфекции являются золотистые и эпидермаль-ные стафилококки. Удельный вес, которых в структуре возбудителей раневой инфекции составляет 83,9%.

4. Использование периоперацинной антибиотикопрофилактики амокси-циллин/ клавуланатом на фоне адекватного дренирования послеоперационной раны позволило почти в 2 раза снизить частоту послеоперационной раневой инфекции с 15,5% до 8,6%, в сравнении с больными, которые не получали антибиотикопрофилактику. Что позволило снизить время пребывания в стационаре в среднем с 19,6 до 16,9 койко-дня, способствовало сокращению периода времени до начала адъювантной химиотерапии, которое в среднем составляло 21,3 суток в группе, получавшей антибиотикопрофилактику, в сравнении с 27 сутками в группе не получавшей профилактику.

5. Применение лечебной физкультуры в раннем послеоперационном периоде улучшает функциональную реабилитацию больных и восстанавливает функцию плечевого пояса в полном объеме на стороне операции к моменту выписки из отделения у 91,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактика послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу РМЖ является очень актуальной. Так как осложнения существенно увеличивают финансовые издержки и длительность пребывания больной в стационаре, что сказывается не только косметически, но и способно приводить к психической травме больной, а также, что не менее важно, увеличивает сроки до начала проведения послеоперационной лучевой и/или химиотерапии.

Использование во время операции хирургического лазерного скальпеля позволяет значительно уменьшить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи. Это в свою очередь предотвращает развитие инфекционных осложнений в области послеоперационной раны.

Выбор схемы антибиотикопрофилактики должен основываться на анализе таксономической структуры и антибиотикочувствительности микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого/лимфы у больных, оперированных по поводу РМЖ.

При отсутствии подобных данных следует учитывать, что обычно наиболее частыми возбудителями раневой инфекции у больных РМЖ являются золотистые и эпидермальные стафилококки, удельный вес которых в структуре возбудителей раневой инфекции достигает 83,9%.

Наиболее высокой активностью в отношении этих микроорганизмов обладают «защищенные» ненициллины (амоксициллин / клавуланат). Учитывая направленность в основном в отношении грамположительных микроорганизмов и низкую токсичность, именно эти препараты следует в первую очередь применять в целях антибиотикопрофилактики.

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также комбинацию линкозамидов (линкомицин) с амипогликозидами (ген-тамицин) следует преимущественно применять для терапии развившейся раневой инфекции при неэффективности антибиотикопрофилактики.

Начинать антибиотикопрофилактику следует за 30 минут до кожного разреза. Предпочтительным способом введения антибиотиков является внутривенное струйное введение (если препарат предназначен для капельного ведения, то он вводится внутривенно капельно). Вторая инъекция проводится в момент окончания операции и третья через 6 часов после операции.

Отсутствие антибиотикопрофилактики приводит к высокой частоте раневой инфекции (15,5%) и требует длительного назначения антибиотиков, удлинению послеоперационного койко- дня в среднем 3,3 суток и отсрочки начала адыовантной химиотерапии в среднем на 6 суток.

Использование периоперационной антибиотикопрофилактики амокси-циллин / клавуланатом позволяет снизить частоту послеоперационной раневой инфекции почти в два раза (с 15,5% до 8,6%>) в сравнении с больными, которые не получали антибитикопрофилактику. Применение антибиотикопрофилактики способствует значительному сокращению периода времени до начала адъювантной химиотерапии, который в среднем составил 21,3 суток в группе, получавшей антибиотикопрофилактику в сравнении с 27 сутками в группе, не получавшей антибиотикопрофилактику.

Важным элементом послеоперационной реабилитации больных раком молочной железы является использование комплекса физических упражнений. Лечебная физкультура позволяет восстановить функцию плечевого пояса в полном объеме на стороне операции к моменту выписки из отделения у 91,9%о больных

Материалы диссертации могут быть включены в программу лекций и практических занятий студентов 4- б курсов медицинских вузов и для врачей онкологов проходящих цикл усовершенствования.