Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути профилактики и лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II

На правах рукописи

ОД

и о Я} я 1с>

САЛАВАТОВ "

МУДАРИС ХАМИТОВИЧ

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ КУЛЬТИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-И

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание з'пеной степени кандидата медищшских наук

Челябинск - 1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете, г. Уфа.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М.А.НАРТАЙЛАКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, засл>,женный врач Республики Башкортостан М.Т.Юлдашев;

доктор медицинских наук, профессор В.А. Привалов.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «-2А » Сё^икМф^ 1999 года на заседании диссертационного

/

совета (454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « ^ » ^¡Л 999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Бордуновский.

! '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на применение современных противоульцерозных препаратов, остаются актуальными хирургические аспекты лечения язвенной болезни келудка и 12-перстной кишки. Осложненные формы язвенной болезни желудка 1 12-перстной кишки (пенетрация, кровотечение, стеноз, малигнизация, перфо-эация), требующие оперативного вмешательства по абсолютным или относительным показаниям, составляют 20-30 % от данной патологии (Вагнер Е.А. с ;оавт., 1995; Никульшин С.С., 1998).

Среди резекционных методов лечения язвенной болезни превалируют терации по второму способу Бильрот, выполняемые вынужденно из-за невоз-южности наложения прямого гастродуоденоанастомоза (короткая культя 12-юрстной кишки, постбульбарный стеноз, дуоденостаз и рубцовая деформация 2-перстной кишки). Однако резекция желудка по Бильрот-Н таит угрозу развита грозного осложнения - несостоятельности швов культи 12-перстной кишки Малхасян В.А., 1968; Галимов О.В., 1995; Хасанов А.Г., 1996; Абдрашитов С.З., 1996 ),частота развития которой составляет от 1 до 9 %, а при резекции по кстренным показаниям доходит до 18 %. Факторами, способствующими развито данного осложнения, являются технические дефекты, ишемизация тканей в оне швов, повышение давления в просвете 12-перстной кишки, снижение репа-ативных процессов в тканях (гипопротеинемия, анемия при гастродуоденаль-ых кровотечениях). Немаловажное значение в развитии гнойно-септических сложнений имеет факт биологической негерметичности кишечных швов, или роницаемость их для микрофлоры кишечника (Запорожец А.А., 1984; Нартай-аков М.А., 1989), что на фоне снижения защитных механизмов организма при-одит к несостоятельности швов.

Предложено большое число методов укрепления швов культи 12-перстной кишки, однако более чем столетняя история операций на желудке и продолжающийся поиск новых методов обработки культи 12-перстной кишки свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов результатами резекций желудка. В этой связи представляется актуальным поиск и разработка надежного и доступного метода обработки культи 12-перстной кишки при резекции желудка по второму способу Бильрот.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы является улучшение непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка по второму способу Бильрот путем разработки новых методов профилактики и лечения несостоятельности культи 12-перстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить частоту и причины несостоятельности швов культи 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-П.

2. Усовершенствовать методику лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки и несформированных дуоденальных свищей.

3. Разработать аутопластический метод укрепления культи 12-перстной кишки с использованием лоскута брюшины и клея «Сульфакрилат».

4. Провести сравнительную оценку различных способов обработки культи 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-Н.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые доказано, что укрепление швов 12-перстной кишки лоскутом аутобрюшины и клеем «Сульфакрилат» предотвращает прорезывание швов при повышении внутрипросветного давления в 12-перстной кишке. Бактериологиче-

ские исследования экссудата из области ушитой культи 12-перстной кишки показали, что аутопластический метод ее обработки обеспечивает полную биологическую герметичность швов, что является патогенетической основой предупреждения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по второму способу Бильрот.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан и внедрен в клинику метод профилактики несостоятельности культи 12-перстной кишки аутолоскутом из брюшины с использованием клея «Сульфакрилат» (удост. на рац. предложение № 1890 от 11.03.98). Методика апробирована на большом клиническом материале; всего такая методика использована нами при 60 резекциях желудка по способу Бильрот-Н, причем операции выполнялись при обработке так называемой «трудной культи» при осложненных язвах. Клеевая фиксация аутолоскута из брюшины позволила уменьшить число послеоперационных осложнений, в частности - предупредить несостоятельность швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по Бильрот-Н. Внедрен метод лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки, направленный на перевод несформированного дуоденального свища в сформированный (удост. на рац. предл. №2001 от 28.12.98).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Основной причиной, приводящей к несостоятельности швов культи 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-Н , является биологическая негерметичность кишечных швов, которая приводит к массивному инфицированию области швов и брюшной полости, с возможным прогрессированием воспалительного процесса в брюшине. Способствующими несостоятельности швов культи 12-перстной кишки факторами являются технические дефекты при обработке культи 12-перстной кишки, ин-

традуоденальная гипертензия, послеоперационный дуоденостаз и атония кишечника, агрессивное действие на швы желчи и панкреатического сока.

2. Своевременная диагностика несостоятельности швов культи 12-перстной кишки позволяет улучшить результаты их лечения. Основной задачей лечения несформированных дуоденальных свищей является перевод их в сформированные.

3. Аутопластический способ обработки культи 12-перстной кишки с использованием клея «Сульфакрилат» и лоскута брюшины обеспечивает биологическую герметичность и предупреждает несостоятельность швов.

ВНЕДРЕНИЕ.

Способ аутопластического укрытия швов культи 12-перс" юй кишки при резекции желудка по Бильрот-Н внедрен в хирургическую практику отделения гастрохирургии РКБ им. Г.Г.Куватова (г.Уфа), хирургического отделения МСЧ машиностроительного завода (г.Стерлитамак), хирургического отделения Чекмагушевской ЦРБ Республики Башкортостан, хирургического отделения железнодорожной больницы (г. Стерлитамак).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», г. Ишимбай, 1998;

республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и морфологии», г.Уфа, 1998;

Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургию), г.Уфа, 1998;

Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», г. Новосибирск, 1998.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано б работ, получено 3 рационализа-т рских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 15 таблиц, 12 диаграмм и 6 рисунков. Список литературы включает 212 отечественных и 44 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В работе изучены результаты хирургического лечения 140 больных яз-зенной болезнью, находившихся в хирургическом отделении МСЧ машиностроительного завода (г. Стерлитамак) и отделении гастрохирургии РКБ им. Г.Г. Куватова (г. Уфа). В соответствии с целью и задачами исследования анализу юдвергнуты результаты 126 резекций желудка по второму способу Бильрот и 14 больных с несформированными дуоденальными свищами, поступивших из фугих учреждений после выполненных на местах резекций желудка.

В зависимости от способа обработки культи 12-перстной кишки больше распределены на две группы: контрольная (66) и основная (60) группы юльных. Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 1. Зозраст больных варьировал от 23 до 79 лет, в среднем 45,3 ± 8,2. Абсолютное юльшинство среди оперированных больных составили мужчины - 91,3 % соотношение мужчины : женщины - 10,5 : 1), в том числе в контрольной группе -90,9%, в основной-91,7%.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Контрольная группа Основная группа Всего больных

муж. жен. муж. жен. муж. жен.

до 20 лет 0 0 0 0 0 0

20-40 лет 21 2 28 1 49 3

41-60 лет 30 1 22 4 5? 5

старше 60 лет 9 3 5 " 14 3

Итого абс. 60 6 55 5 115 11

Итого % 90,9 9,1 91,7 8,3 91,3 8,7

Значительная часть больных имела язвенный анамнез более 1 года (таблица 2), при этом у большинства из них (88,9 %) рецидивы заболевания и виде обострений язвенной болезни наблюдались 2 раза в год и более.

Таблица 2.

Длительность язвенного анамнеза

Язвенный анамнез Контрольная группа Основная группа Всего больных

абс. в% абс. в% абс. в%

до 1 года 3 4,5 5 8,3 8 6,4

от 1 до 3 лет 11 16,7 13 21,7 24 19,1

от 3 до 5 лет 12 18,2 13 21,7 25 19,8

от 5 доЮ лет 23 34,8 18 30,0 41 32,5

Более 10 лет 17 25,8 11 18,3 28 22,2

Итого 66 100,0 60 100,0 126 100,0

Больные оперированы в большинстве случаев по поводу больших и гигантских язв (таблица 3).

Таблица 3.

Размеры язвенного дефекта

Размеры Контрольная группа Основная группа Всего больных

язв, мм абс. в% абс. в% абс. в%

до 5 мм 2 3,1 5 8,3 7 5,6

5-10 мм 28 42,4 32 53,4 60 47,6

10-15 мм 19 28,8 12 20 31 24,6

15-20 мм 8 12,1 5 8,3 13 10,3

более 20мм 9 13,6 6 10,0 15 11,9

Итого 66 100,0 60 100,0 126 100,0

Резекция желудка у всех 126 больных выполнена по абсолютным и относительным показаниям по поводу осложненных форм язвенной болезни (таблица 4). Так, по поводу состоявшегося или продолжающегося гастродуоде-нального кровотечения оперировано 29 (23 %), пенетрации язвы в поджелудочную железу, печень и гепатодуоденальную связку - 19 (15,1 %), суб- и деком-пенсированного пилоростеноза - 27 (21,4 %) больных. Сочетанные осложнения были у 51 больного, в том числе кровотечение из пенетрирующей язвы - у 12 (9,5 %), кровотечение и пилоростеноз - у 2 (1,6 %), пенетрирующая язва с предельным стенозом - у 35 (27,8 %), малигнизация язвы со стенозом и перфорация пенетрирующей язвы - по 1 (0,8 %) случаю.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Характер Контрольная группа Основная группа Всего больи

осложнений абс. в% абс. в % абс. в°/

1 .Гастродуоденальн ое кровотечение (ГДК) 15 22,8 14 23,3 29 23,1

2.Пенетрация язвы 8 12,1 11 18,3 19 15,

З.Пилоростеноз 14 21,2 13 21,7 27 21,-

4.Пенетрация + ГДК 6 9,1 6 10,0 12 9,5

5.Пилоростеноз + пенетрация 21 18 14 23,3 35 27,:

б.Пилоростеноз + ГДК 1 1,5 1 1,7 ' 2 1,6

7.Пенетрация + перфорация 1 1,5 0 0 1 0,8

8. Малигнизация + стеноз 0 0 1 1,7 1 0,8

Итого 66 100,0 60 100,0 126 100.

Больные оперированы как в экстренном порядке, в основном на высс

гастродуоденального кровотечения, так и после кратковременной или пол! ценной предоперационной подготовки. В зависимости от срочности операц больным проводились в разном объеме общеклинические, лабораторные, ре! генологические, эндоскопические исследования.

В ходе оперативного вмешательства оценивались степень спаечнс процесса в брюшной полости, состояние желудка, гепатобилиарной систем поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода, начального отдела тош кишки. Особое внимание уделялось 12-перстной кишке, перипроцессу вокр нее и характеру деформации, возможности мобилизации кишки по Кохеру. С

ределялись локализация язвы, ее размеры и характер, соотношение язвы к окру-' жающим тканям и органам.

После такой комплексной оценки язвы и окружающих тканей и органов принималось решение о выборе метода резекции желудка (первый или второй способ Бильрот). Позднее поступление больных на хирургическое лечение с осложнениями язвенной болезни, нередко сочетанными осложнениями, рубцо-во-дегенеративные изменения стенки 12-перстной кишки, явления дуоденостаза не позволили использовать при резекции желудка прямой или терминолатераль-ный варианты гастродуоденоанастомоза у 126 анализированных нами больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Одним из ключевых элементов резекции желудка по Бильрот-И является обработка культи 12-перстной кишки. В зависимости от методики такой обработки больные разделены на две группы: контрольную и основную.

В контрольной группе (66 больных) культя 12-перстной кишки обрабатывалась известными (традиционными) методами: двухрядными узловыми швами, скрепочными швами (аппарат У0-40) с погружением их полукисетными швами, «улиткой» по Юдину. При этом больные оперированы по поводу (таблица 4) гастродуоденального кровотечения (15 случаев), пенетрации язвы (8), пилоростеноза (14), или сочетанных осложнений (29 случаев).

В основной группе (60 больных) культю 12-перстной кишки после ее обработки одним из описанных выше методов дополнительно укрепляли ауто-лоскутом из брюшины.

При этом контингент больных не имел существенных отличий от контрольной группы (таблицы 1-4).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (удост. на рац. предложение № 1890 от 11.03.98г.): После ушивания культи 12-перстной кишки из париетальной брю-

шины (в области круглой связки печени) выкраивали свободный лоскут размерами 3x5 см, от него тщательно удаляли предбрюшинный жир, углы брали на швы-держалки или на зажимы. На линию швов культи 12-перстной кишки наносили тонкий слой клея «Сульфакрилат» (синтезирован в Институте химии АН РБ и разрешен к клиническому применению), с помощью которого к дуоденальной культе подклеивали выкроенный лоскут аутобрюшины так, чтобы ее гладкая поверхность была обращена в сторону брюшной полости.

Методика обработки культи 12-перстной кишки апробирована в эксперименте на 18 трупах больных, умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом. При этом желудок отсекался от 12-перстной кишки ниже пилорического жома, культя кишки ушивалась двухрядными узловыми швами (9 опытов), еще в 9 опытах такие же швы дополнительно укреплялись вышеописанным аутопластическим методом. С целью изучения прочности швов проводили пневмопрессию культи 12-перстной кишки. При этом прочность традиционных швов составила в среднем 120 ± 3,07 мм рт ст, при аутопластиче-ском методе - 154 ± 3,56 мм рт ст.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ больных проводилось в обеих группах традиционно, с учетом характера осложнений язвенной болезни и трав-матичности перенесенной операции. В ходе наблюдения оценивали состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта, которые не имели существенных различий в сравниваемых группах.

С целью определения возможного инфицирования брюшной полости через швы культи 12- перстной кишки нами на 3 сутки после операции проводилось бактериологическое исследование экссудата, полученного из страховочного дренажа. При этом (таблица 5) рост микрофлоры в контрольной группе полу-

чен у 16 из 58 обследованных (27,6 %), тогда как в основной группе рост микрофлоры получен лишь у 3 из 55 обследованных, что составило 5,5 %.

Таблица 5.

Результаты бактериологических исследований экссудата из брюшной полости

Высеваемость микрофлоры (число микробов в Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=55)

1 мл экссудата) абс. в% абс. в%

Рост микрофлоры не получен 42 72,4 52 94,5

Рост флоры:

-до 102 в 1 мл 8 13,8 3 5,5

-от 102 до 104 в 1 мл 5 8,6 - -

- более 104 в 1 мл 3 5,2 - -

ИТОГО 58 100 55 100

Отличалась и степень бактериальной обсемененности экссудата: в контрольной группе высеяно в среднем 2,2 х 103 микробных тел в одном мл экссудата , в основной группе - 3,4 х 101 микробных тел. Необходимо отметить, что у трех больных контрольной группы, у которых в последующем развилась несостоятельность швов культи 12- перстной кишки , экссудат имел высокую степень обсемененности, соответственно 8,4 х 103; 7,7 х 104 и 2,8 х 105 микробных тел в 1 мл экссудата. Таким образом, бактериологические исследования свидетельствуют о достижении биологической герметичности швов культи 12- перстной кишки при использовании клея «Сульфакрилат» и лоскута аутобрюшины.

С целью определения интрадуоденального давления проводилась дуо-деноманометрия методом открытого катетера ( Витебский Я. Д., 1988) всем больным до операции, и в раннем послеоперационном периоде у 63 (30 контрольной, 33 - основной групп) больных с помощью назогастродуоденального зонда, оставленного в культе 12-перстной кишки во время операции. Результаты

13

исследования (таблица 6) показывают, что больные язвенной болезнью желуд и 12-перстной кишки в большинстве случаев до операции имеют дуоденальну гипертензию (границы нормы - 80-120 мм вод ст), которая усугубляется в ра нем послеоперационном периоде. Послеоперационная атония желудочн кишечного тракта, отек и явления анастомозита способствуют повышению и традуоденального давления в 3-4 раза, что увеличивает нагрузку на швы

Таблица

Интрадуоденалыюе давление у больных язвенной болезнью до и

раннем послеоперационном периоде (3 сутки).

Величина давления в культе 12-перстной кишки (мм вод. ст.) До операции После операции

Контрольная группа(п=6б) Основная группа (п=60) Контрольна я группа (п=30) Основная группа (п=33)

50-80 2 1 0 0

80-120 13 12 3 3

120-150 16 15 5 6

150-180 24 23 8 7

180-250 11 9 7 9

250-320 0 0 4 5

320-400 0 0 3 3

культи 12-перстной кишки, создавая реальную угрозу развития ее несостояте; ности.

Основным показателем эффективности предлагаемого аутопласти1 ского метода обработки культи 12-перстной кишки считали характер и часто осложнений (таблица 7) в раннем послеоперационном периоде.

Течение раннего послеоперационного периода и осложнения резекций желудка по Бильрот-П

№ п/п Характер послеоперационного периода и осложнения Контрольна я группа Основная группа Всего больных

I Неосложненное течение 52 (78,8%) 52 (86,7%) 104

И Осложнения 14(21,2%) 8 (13,3 %) 22

2.1. Пневмония, плеврит 5 4 9

2.2. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки 3 0 3

2.3. Анастомозит 2 2 4

2.4. Послеоперационный панкреатит 1 0 1

2.5. Нагноение операционной раны 3 2 5

Итого 66 60 126

Из таблицы 7 видно, что в контрольной группе послеоперационные осложнения развились у 14 (21,2 %) больных, в том числе несостоятельность швов культи 12-перстной кишки - у трех (4,5 %) больных, послеоперационный панкреатит - у одного (1,5 %), анастомозит и стойкая атония культи желудка - у двух (3 %) больных. В основной группе осложнения наблюдались у восьми (13,3 %) больных, в том числе анастомозит и стойкая атония культи желудка - у двух больных (3,3 %), в то время как несостоятельность швов культи 12-перстной кишки не наблюдали ни в одном случае. В обеих группах анастомозит со стойкой атонией культи желудка купирован на 10-14 сутки консервативными мероприятиями. Релапаротомии выполнены четверым больным контрольной группы (3 - несостоятельность культи 12-перстной кишки, 1 - послеоперацион-

15

е

ный панкреонекроз) с летальным исходом у 1 (1,5 %) больного с несостоятельностью культи 12-перстной кишки, осложнившейся общим перитонитом.

Несостоятельность швов культи 12- перстной кишки является одной из ведущих причин дуоденальных свищей. Основной задачей лечения в таких случаях является перевод несформированных дуоденальных свищей в трубчатые сформированные.

Нами анализированы результаты лечения 17 больных с ^сформированными дуоденальными свищами (3 больных контрольной группы, 14 больных доставлены в клинику из городов и районов по линии санитарной авиации). С целью формирования трубчатого свища нами проводилось дренирование куль™ 12-перстной кишки двухпросветными трубками, с последующей постоянно? аспирацией дуоденального содержимого. У 12 больных при релапаротомш сформирована дуоденостомия на протяжении. При этом в просвет культи 12-перстной кишки вводили двухпросветную трубку, вокруг которой от кишки дс раны передней брюшной стенки создавали муфту из пряди большого сальника У 5 больных при релапаротомии выявлен выраженный инфильтрат или спаечный процесс в брюшной полости, которые исключили возможность применение методики Уэльча с использованием сальника. В таких случаях операция завершена дренированием подпеченочного пространства (3 случая), что привело 1 повторным затекам дуоденального содержимого в брюшную полость и повторным вмешательствам. В связи с этим в 2-х случаях для формирования дуоденального свища использован аллотрансплантат твердой мозговой оболочки (рац предл. № 2001 от 28.12.98 г.). Методика операции с использованием твердо? мозговой оболочки: если культю невозможно удлинить за счет мобилизации, тс после введения двухпросветной силиконовой трубки на глубину 10-12 см в просвет несущей свищ кишки, аллотрансплантат в виде пленки ушивается в круговую вокруг свища и дренажной трубки узловыми швами, создавая биологическую муфту, а дистальный конец фиксируется с обеих сторон от стомы к апо-

неврозу и коже отдельными швами. Такая биологическая изоляция культи 12-перстиой кишки предупреждает подтекание дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, способствует раннему формированию трубчатого свища и самостоятельному ее закрытию в последующем.

Из 17 больных с ^сформированными дуоденальными свищами на почве несостоятельности культи 12-перстной кишки умерли трое от некупированного перитонита, забрюшинной флегмоны, сепсиса. В 14 случаях удалось сформировать трубчатые свищи, 11 из которых зажили самостоятельно (в том числе все случаи с применением биологической изоляции), 3 свища закрыты оперативным путем спустя четыре-пять месяцев после их образования.

Отдаленные результаты резекций желудка по Бильрот-И изучены у 90 из 126 больных, в том числе у 42 - контрольной и у 48 - основной групп. Если в обеих группах явления демпинг-синдрома встречаются примерно одинаково (таблица 8), то частота развития спаечной болезни брюшины и послеоперационных грыж отличаются в группах.

Таблица 8.

Отдаленные последствия резекций желудка.

Последствия резекций Контрольная группа Основная группа

желудка (п=42) (п=48)

Демпинг-синдром 2 2

Спаечная болезнь брюши- 4 0

ны

Послеоперационная грыжа 3 1

Итого 9 3

Отсутствие признаков спаечной болезни брюшины у больных основной группы мы связываем с невыраженностью воспалительного процесса в области культи 12-перстной кишки в раннем послеоперационном периоде. В то же время

у 4 больных контрольной группы выявлены признаки спаечной болезни брю! ш-ны с периодическими приступами частичной кишечной непроходимости. Причиной развития спаек у этих больных можно предположить инфицирование брюшины через биологически негерметичные швы культи 12-перстной кишки с развитием инфильтрата в брюшной полости. Послеоперационные грыжи развились у 3-х больных, которым после резекции желудка выполнялись релапаро го-мии.

ВЫВОДЫ

1. Резекция желудка по второму способу Бильрот таит угрозу несост оя-тельности швов культи двенадцатиперстной кишки, которая при традиционном способе ее обработки развивается в 4,5 % случаев. Развитию данного осложнения способствуют технические дефекты операции, дуоденальная гипертензия, возможность проникновения микрофлоры из просвета полого органа в брюшную полость через физически прочные кишечные швы.

2. В случаях развития тяжелого осложнения резекции желудка в виде несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, формирсванию трубчатого дуоденального свища способствует активное дренирование кул .ти двенадцатиперстной кишки с постоянной аспирацией содержимого. Укутывание дренажа прядью сальника приводит к полной биологической изоляции культи двенадцатиперстной кишки от свободной брюшной полости, ускоряя формирование трубчатого свища. В последующем такие свищи заживают самостоятельно или легко ликвидируются оперативным путем.

3. Разработанный нами аутопластический способ обработки культи двенадцатиперстной кишки с применением лоскута аутобрюшины и медицинского клея «Сульфакрилат» повышает физическую прочность и создает полную биологическую герметичность швов, предотвращает прорезывание лигатур, тем самым уменьшает вероятность развития несостоятельности швов культи двена-

щатиперстной кишки.

4. Сравнительная оценка отдаленных результатов резекции желудка по зильрот-И свидетельствует об уменьшении частоты развития спаечной болезни эрюшины, послеоперационных грыж в группе больных, обработка культи две-«дцатиперстной кишки которым выполнена аутопластическим методом. Это, в >сновном, связано с частым развитием инфильтратов и спаечного процесса по-:ле традиционной резекции желудка, которые увеличивают вероятность развития в отдаленные сроки неудовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе резекции желудка по Бильрот-П при технических сложностях вшивания культи двенадцатиперстной кишки ее следует обработать аутопла-:тическим способом, путем подклеивания свободного аутолоскута брюшины на шнию швов с помощью клея «Сульфакрилат».

2. Дооперационная дуоденоманометрия позволяет выявить дуоденальную ипертензию, которая является показанием к декомпрессии культи двенадцати-юрстной кишки назогастральным зондом в раннем послеоперационном перио-(е.

3. При развитии несостоятельности швов культи двенадцатиперстной :ишки следует стремиться перевести несформированный дуоденальный свищ в формированный, для чего возможно активное дренирование области дефекта :ишки, или формирование дуоденостомы на протяжении.

4. Дуоденостомию на протяжении целесообразно формировать путем об-1азования муфты вокруг дренажа из пряди большого сальника. При невозмож-юсти использования сальника необходимо применение аллотрансплантата из вердой мозговой оболочки.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути повышения герметичности культи 12-перстной кишки при р зекции желудка по второму способу Бильрот / М.Х.Салаватов, М.А. НартаГи ков, Х.З.Абдрашитов, С.Б.Даутов, Ф.Т.Таджибаев //Актуальные вопросы гас роэнтерологии: Тезисы докл. респ. научно-практ. конференции. - Ишимба 1998.-С. 100-102.

2. Новые возможности профилактики постгастрорезекционных осло; нений / Х.З.Абдрашитов, М.А. Нартайлаков, Э.Р.Губайдуллин, Н.В.Пешкс М.Х.Салаватов, С.Л.Шилов //Актуальные проблемы хирургии и морфологи Матер, респ. научно-практ. конференции. - Уфа, 1998. - С.184-185.

3. Лазерная резекция желудка на выключение язвы / ИЛ.Сафин, М.. Нартайлаков, В.П.Соколов, Н.В.Пешков, С.Б.Даутов, В.С.Пантелее М.Х.Салаватов //Новые технологии в хирургии: Тезисы 3-й Всерос. научн практ. конференции. - Уфа, 1998. -С.56.

4. Аутопластический метод укрепления культи 12-перстной кишки М.Х.Салаватов, М.А.Нартайлаков, Ш.Ш.Мурзагалин, А.Р.Ахмедьянов // Нов! технологии в хирургии: Тезисы 3-й Всерос. научно-практ. конференции. - У4 1998. - С.74-75.

5. Применение аллогенных биоматериалов «Аллоплант» в хирурп /М.А.Нартайлаков, Э.Р.Мулдашев, И.А.Сафин, Р.Т.Нигматулли М.Х.Салаватов и др. // Методические рекомендации. - Уфа, 1998. - 14 с.

6. Пути повышения герметичности культи 12-перстной кишки при р зекции желудка при осложненных формах язвенной болезни / М.А.Нартайлакс М.Х.Салаватов, Х.З.Абдрашитов, С.Б.Даутов, Ф.Т.Таджибаев // Актуальнь вопросы абдоминальной хирургии: Тезисы докладов Всерос. конференции х рургов. - Новосибирск, 1998. - С.24-25.