Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути предупреждения рака пищевода в республике Каракалпакстан

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ ИМ. ПРОФ. Н. Н. ПЕТРОВА

На правах рукописи

КАБУЛОВ Мэлс Кабулович

УДК. 616.329-006.6-084:615.356

ПУТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА В РЕСПУБЛИКЕ КАР АКАЛ ПАКСТАН

(СПЕЦИАЛЬНОСТЬ — 14.00.14 — ОНКОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Узбекском онкологическом научном центре и Каракалпакском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной медицины Минздрава республики Узбекистан.

Научные консультанты:

лауреат Государственной премии РСФСР, член-корр. РАМН профессор Р. И. ВАГНЕР

доктор мед. наук, профессор Н. К. МУРАТХОДЖАЕВ член — корр. РАЕН, доктор мед. наук Д. Г. Зарвдзе

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор В. А. АЛЕКСАНДРОВ доктор мед. наук, профессор Л. Н. ИНШАКОВ доктор мед. наук, профессор О. Н. ВОЛКОВ

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт онкологии им. П. А. Герцена.

Защита диссертации состоится « ^ * 1992 г. в / ^ час. на заседании

специализированного совета Д074.38.01 ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им. профессора Н. Н. Петрова

(189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан * 3 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

член-корр. РАЕН, доктор мед. наук В. В. ХУДОЛЕЙ

Актуальность проблемы. В последние годи отмечен определен-Цй[А-щюг|гесс в разработке проблемы рака пищевода: наметилась

пссертлций f , „„„„

февдеиция»к снижению заболеваемости раком пищевода в СССР, внедрены в практику современные эффективные методы ранней диагнос -тики, хирургического и комбинированного лечения, улучшившие непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты терапии данного заболевания (А,А.Русанов,1974; А.В.Чаклян,1975; Н.И.Колычева,. 1980,1986; Б. 2. Пет ере он, 1980; К.Ж.Мусулманбеков,ГЭЫ; В.Л.Ганул, 1982; А.С.Мамонтов,1982; Н.П.Напалков,I9U2; В.И.Столяров,1Э82; Б.И.ЧиссОв с соавт.,1983,1988; А.Й.Парогов с соавт.,1983,1988; I.H-.Иншаков с соавт., 1984; Н.К.Муратходжаев,1985; М.И.Давыдов, 1988; В.М.Кухаренко,Т989; и .пр.).

веются также сдвиги в улучшении работы, направленной на предупреадение развития рака пищевода. Так, проведенные за последние годы исследования и принятые в Казахстане меры по предупреждению рака пищевода привели к снижению его заболеваемости в Гурьевской области (Б.а.Монахов,1984).

клесте с тем, вопросы профилактики рака пищевода еще далеки от своего разрешения (H.H.Блохин и Н.П.Напалков,1982; Н.д.му-ратходааев,1Э<35; Д.Г.Заридзе я H.H.Трапезников,1986; В.Ф.Лёвшин, 1991). Подтверждением этому служат: I. высокая частота заболеваемости раком пищевода (20,3-45,0 на IGOülO населения) в отдельных регионах страны (республики Туркменистан, Узбекистан, Казахе тан, Каракалпакетан л некоторые республики в FCsfiCP - Якутия, Бурятия, Карелия и др.); 2. отсутствие чотко разработанных, общепринятых , экономически эффективных методов и методологии первичной профилактики, в том числе и вятаминопро-.оилактики,а таххе незавершенность методов выявления, лечения и диспансеризации больных, страдающих хроническими воспалительными и предопухоле-

выми заболеваниями пищевода, широкое применение которых способ' ствовало бы предупреждению возникновения рака; 3. отсутствие д стовврных и общедоступных клинико-эндоскопичвских критериев, н основании которых вознойно было бы прогнозировать малигнизацию воспалительно-деструктивных участков на слизистой оболочке пшц вода.

Указанные обстоятельства диктуют необходимость разработки и внедрения в практику научно обоснованных и эффективных мето -дов витаминопрофилактики, выявления, трактовки и лечения хрони ческих деструктивных и продуктивных воспалительных заболеваний пищевода с целью предупреждения развития на их фоне неопластич ского процесса.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является снижение заболеваемости раком пищевода в республике Каракалпакстан путем профилактического применения витаминов С, А и бета-каротина и своевременного выявления и лечения хрониче ких деструктивных и продуктивных воспалительных состояний ели зистой оболочки пищевода, направленных на предупреждение разв! тия неопластического процесса.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задач]

1. Определить репрезентативную территорию (Муйнакский район республики Каракалпакстан), где отмечается высокая заболевае -мость раком пищевода, и разработать организационные формы массовых профилактических осмотров лиц старше 40 лет с применена ем эндоскопического л морфологического методов выявления забо леваний пищевода.

2. Установить частоту воспалительных, предопухолевых и опухол вых заболеваний пищевода и дать их повозрастную характеристик в возрасте 40-49; 50-59; 60-69; 70 лет и старше в зависимое?

от степени выраженности патологического процесса в пищеводе. Обследовать группу лиц в возрасте 2СМО лет для выявления у них воспалительных деструктивных и продуктивных изменений на слизистой оболочке пищевода для последующего изучения динамики развития данных состояний и возможного установления причин их возникновения, а также лечения.

3. Установить частоту малигнизации хронических воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода путем регулярных (1-2 раза в год) контрольных эндоскопических исследований в обследуемой категории больных.

4. Разработать достоверные клинико-эядоскопические критерии прогнозирования малигнизации хронических деструктивных и продуктивных воспалительных состояний в слизистой оболочке пищевода.

5. Разработать способ лечения больных с предопухолевымя заболеваниями пищевода.

6. Изучить эффективность проведения сплошной, долгосрочной витаминизации населения избранного района витаминов С, витамином А и бета-каротином по рандомизированной схеме и оценить их роль в снижении частоты воспалительных, предопухолевых и опухолевых заболеваний пищевода.

7. Дать сравнительную оценку заболеваемости и смертности от рака пищевода населения репрезентативной (Муйнакскяй район) и контрольной территории (Т^хтакупырский район) республики Ка-ракалпакстан.

8. На основе сравнительного.анализа полученных результатов выработать для практического здравоохранения наиболее 'эффективные методы предупреждения развития рака пищевода среди населения в регионе с высокой заболеваемостью.

Научная новизна работы. Впервые в нашей стране осуществлено интервенционное клшнко-эаидемиологическое исследование в з< не с весьма высокой заболеваемостью раком пищевода - в Ыуйнакс] районе республики Каракалпакстан, направленное на разработку 1 внедрение методов первичной /биохимической/ и вторичной /клинической/ профилактики рака пищевода.

На основании проведенного массового, регулярного, долгоер< ного /8 лет/ профилактического обследования лиц стар!яе 40 лет I использованием анкетного, эндоскопического и морфологического методов доказана патогенетическая связь между воспалительными, предопухолевы..и заболеваниями и раком пищевода с витаминодефи-цитным /по витаминам С и А/ состоянием организма.

Впервые методом "случай-контроль" определены группы наибо лее' значимых ..^акторов риска рака пищевода в республике Каракал пакстан и разработаны пути их снинения.

На основании проспективных исследований впервые разработа клинико-эндоскопические и морфологические критерии прогнозиров ния процесса малигнизации в слизистой оболочке пищевода.

Впервые в зоне с высокой заболеваемостью раком пищевода разработан и -внедрен в практику метод профилактической, кругло годичной, долгосрочной /в течение 7 лет/ витаминизации населен репрезентативной" территории /Ыуйнакский район/ витамином С в драке и рандомизированная схема лечения витамином А и бета-каротином /в течение 3 лет/ больных, состоящих на диспансерной: учете по поводу предраковых заболеваний пищевода.

В результате комплексной профилактики, осуществленной не территории Муинаксвого района, достигнуто снижение показателей заболеваемости раком пищевода в 1,7 раза, тогда как в контроль Тахтакупырском районе уровень заболеваемости раком пищевода пс

нялся на 1,9°/оооо.

Научно-практическое значение работа: В результате анализа большого клинического материала установлено, что относительный риск заболеваемости раком пищевода достоверно выше в районах Каракалпакстаяа, где проживает более 40£ казахов. Изучение заболеваемости с применением модели "возраст-период-когорта" показало, что в период с 1973 по ГЭ87 год заболеваемость у мужчин достоверно снизилась, а у кенщин достоверное снижение произошло лишь среди когорт рождения после 1338 года.

Детально разработаны и предложены практическому здравоохранению наиболее значимые факторы ряска рака пищевода в республике Каракалпакетан, устранение которых позволяет значительно снизить частоту этого заболевания.

В результате клинико-эндоскопяческого исследования позволили дополнить современную классификацию воспалительных и предопухо-левых заболеваний пищевода, которая внедрена в эндоскопических отделениях и кабинетах республики.

На основании анализа эффективноетн-^рех организационных методов эндоскопического обследования населения в диагностике раннего рака пищевода установлено, что наиболее рациональным методом является активное и регулярное эндоскопическое Исследование пищевода у лиц из "группы повышенного риска". Разработанная эндоскопическая классификация раннего рака пищевода и внедрение

её в практику повысили уровень подготовки онкологов, эндоскоп тов, хирургов и терапевтов республики.

Разработан метод первичной и вторичной профилактики рака пищевода, рекомендованный для применения в практическом здравоохранении, что позволило в 1,7 раза снизить заболеваемость и на 7,3°/оооо - смертность от рака пищевода в Муйнакском районе

реепублики Каракалпакотан.

Структура диссертации. Работа изложена на 215~страницах I шинописи (без списка литературы и приложений), состоит из введ ния, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения (4 глав), заключения и выводов, иллюстрирована I рисунками, содержит 59 таблиц. Б библиографический указатель включены 307 источников отечественной и зарубежной литературы, приложении приведены образец анкеты, использованной во время профилактического обследования населения, и список сокращенных слов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) особенности распространения рака пищевода в республике Карг калпакстан;

2) факторы риска повышенной заболеваемости раком пищевода в р* публике Каракалпакстан: влияние факторов внешней среды, ус.1 вия жизни и характер питания;

3) клиняко-эядоскошгческая и морфологическая характеристика предопухолевнх заболеваний и раннего рака пищевода;

4) течение воспалительных и предопухолевнх заболеваний пищево, и разработка клинико-эндоскопических критериев их малигниз

дни;

5) значение массовой, длительной и регулярной витаминизации в таминами С и А населения репрезентативной территории и её эффективность в профилактике предопухолевнх заболеваний и рака пищевода.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обеуж, ны на/васедании Ученого Совета Узбекского онкологического нау1 яого центра с участием сотрудников кафедр онкологии ТашГосМИ в II 28 января 1992 г.; на Ученом Совете Каракалпакского НИИ

клинической и экспериментальной медицины.

Основные положения диссертации доложены на Ш и 1У Всесоюзных съездах онкологов (Ташкент,1979; Ленинград,1986); республиканской конференции онкологов Узбекистана (Нукус,1985); на заседаниях общества онкологов, терапевтов и хирургов Каракалпак -стана (Нукус,1986,1987,1989); на заседании Всесоюзной проблемной комиссии "Эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей" (Москва,1986); Всесоюзной конференции онкологов (Челябинск,1988); 2-ом республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана (Алма-Ата,1988); международном симпозиуме "Аральский кризис: причины возникновения и пути решения" (Нукус,1990); Всесоюзном совещании "Медико-экологические проблемы Приаралья и здоровье населения" (Нукус,1991).

Публикации. Различные фрагменты диссертации представлены 25 публикациями в центральных и республиканских медицинских журналах, тематических сборниках и методических рекомендациях "Диагностика и лечение воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода" (Нукус,1988).

Результаты исследования внедренц: в республиканском онкологическом диспансере, в республиканских больницах й I и В 2, в центральных больницах Муйнакско-го, Кунградского, Беруяийского, Нукусского, Элликкалинского районов Министерства здравоохранения республики Каракалпакстан, в эндоскопическом и диагностическом отделениях Узбекского и Киргизского НИИ онкологии и радиологии.

СО ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач были проведены следующие исследования (таблица I).

Таблица I

Характеристика проведенных исследований и число наблюдении

пп

Вид исследования

Эпидемиологический анализ распространенности рака пищевода в республике Каракал-па кстан

Анкетирование здоровых лиц, больных с предопухолевшш заболеваниями и раком пищевода населения Муйнакского района

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки

Анализ уровня содержания канцерогенных и коканцерогенных веществ в различных источниках воды республики Каракалпакстан Определение содержания витамина "С" в крови и моче до и во время витаминизации

Организация и реализация массовой,круглогодичной, бес платной витаминизации витамином "С" населения Муйнакского района

.Рандомизированное исследование по витами-нопрофилактике витамином "А" и бета-каротином

Морфологическое исследование материала, полученного во время эндоскопии у больных с воспалительными и предопухолёвыми заболеваниями пищевода

Число наблюдений

5933 чел.

2263 чел. 13795 чел.

152 пробы 592 чел.

в течение 7 лет (1984 - 1990)

428 чел.

642 чел.

I

2

3

4

5

6

7

Эпидемиологическое изучение заболеваемости раком пищевода населения республики Каракалпакстан основано на данных о 5933 больных, впервые взятых на учет за период с 1973 по 1989 гг. Среди них мунчин было 2879, женщин - 3063. Основной Контингент больных был в возрасте 60 лет и старше (57,2$). Диагноз рака пищевода установлен: клинико-рентгенологически - у 3479(58,6$), эндоскопически - у,2454 (41,4$), подтвержден морфологически -у 2084 (35,2$). На каждого больного раком пищевода была заполнена анкета, состоящая из 16 вопросов, на основании которых получены необходимые данные.

Сведения о возрастно-половом и национальном составе населения республики Каракалпакстан получены в статуправлении по данным переписи 1970, 1979, 1989 годов. При прямом методе стандартизации за стандарт принят возрастной состав населения республики Каракалпакстан этих лет и стандартного населения мира С.Muir et ai., , 1982). Статистическая обработка материала осуществлена на компьютере типа PC/AT по программе, разработанной в отделе эпидемиологии и профилактики злокачественных опухолей НИИ канцерогенеза ОНЦ РАН (зав.отделом - член-корр.РАШ, д. м. н. Д. Г. Заридзе).

Анкетирование населения Муйнакского района республики Каракалпакстан осуществлено в 1983-19э0 гг. В специальную анкету, состоящую из 78 вопросов, были внесены 'факторы и признаки,способствующие выявлению различной патологии пищевода, в том числе рака данного органа.

Эндоскопические исследования пищевода, желудка и 12-перст-ной кишки проведены в период 1974-ГЭ90 гг. по общепринятой методике. Использованы фиброэндоскопы фирмы "Олимпус" и отечественного производства типа "Пучок".

Изучение морфологической структуры взятых кусочков провода лось в лаборатории патоморфологии Каракалпакского НИИ клинической и экспершентальной медицины Минздрава УзССР (ст.н.с. ,к.м.* Н.А.Вдовина), в НИИ канцерогенеза БОНД АМН СССР (ст.а.с., д.лз.н. |н.Ы.Васильев^) и в лаборатории патоморфологии НИИ онкологии МЗ СССР (ст.н.с., д.м. н. А. & Колосов).

Для определения уровня содержания канцерогенных и коканце-рогенных веществ в различных источниках воды были взяты 152 проба из 20 точек г. Нукуса, Муйнакского, Кунградского и доджей-лийского районов республики Каракалдакстан. Исследование проводилось на гаэоаидкостном хроматографе совместно со старшим нау1 ним сотрудником Казахского НИИ онкологии я радиологии Ё.Х.Сара бековым на основе двухстороннего договора.

Содержание витамина "С" в крови и его экскреция с мочой о. ределены методом титрования раствором 2,6-дихлорфенол-индифено ла (краски Тильманса}, описанным П.И.Шиловым, Т.Н.Яковлевым (1960), у 592 кителей Муйнакского района. Из них 56 человек -здоровые, 289 - больные с предолухолевнми заболеваниями шицвво да, 83 - больные раком пищевода и нелудка, 164 - больные с другими диагнозами.

Для организации я реализации массовой бесплатной витамини вдш витамином "С" населения Муйнакского района республики Кара калпакстан Министерство здравоохранения Узбекской ССР издал ра поражение $ 68 от 29 января 1985 г. о выделении республиканец му онкологическому диспансеру Минздрава республики Каракалпак-стан 20,0 тыс.рублей ежегодно (1985-1990 гг.) для приобретения витамина "С в драке и его выдачи населению, а Совет Министров республики Каракалпакстан издал распоряжение й 45 от 13 фбврал 1985 года, обязывающее Министерство здравоохранения республик!

Каракаллакстан я Исполнительный комитет Муйнакского районного Совета народных депутатов оказать эффективную помощь в организация и проведении комплексных профилактических мероприятий по предупреждению рака пищевода среди жителей района специалистами Каракалпакского филиала НИИ онкологии и радиологии Минздрава УзССР. 4

Выдача витамина "С" в драже была осуществлена по разработанной специальной.методике (таблица 2). При разработке методики и выбора профилактической дозы витамина "О" в драже в зависимости от возраста населения, основным критерием был значительный дефицит аскорбиновой кислоты в плазме крови, а также выраженная её экскреция с мочой у жителей Муйнакского района.

В школах приказом директора были назначены ответственные лица - завуч школы и классные руководители. Им вручали препарат и объясняли методику витаминизации, правила хранения и способы выдачи витамина "С" в драже-

Ежегодно витаминизацию осуществляли таким образом, чтобы осенью, зимой и весной каждому ученику с I по 7 классы ежедневно утром и перед уходом домой классный-руководитель давал по I драже, а ученикам 7-10 классов - по 2 драже витамина "С" Зраза в день. Суммарно на одного ученика 1-7 классов ежегодный расход витамина "С" составлял по 2 флакона (400 драже) и на одного ученика 8-10 классов - по 4 флакона (800 драже). За каждое полугодие классные руководители составляли списки0 учеников, получавших витамин "С". Списки, подписанные и заверенные печатью,завуч школы сдавал ответственному работнику, назначенному приказом главного врача Муйнакской центральной райбольницы. Один экземпляр списков сдавался в бухгалтерию больницы, другой - в научно-исследовательский институт, т.е. нам.

Таблица 2

Методика витаминопрофилактики витамином "С" населения Муйнакского района республики Каракалпакстан, разработанная Каракалпакским филиалом НИИ онкологии и радиологии МЗ УзССР ( 1984-1990 гг.)

Кому выдается виуамйй "С" Прием вит."С" по схеме ! (0,05) Длительность приема Контроль

Вит. "С" в -драже школьникам с 7 до 15 лет (1-7 классов) По I (0,05) даже 2 раза в день выдают лично классные руководители каждому ученику утром перед началом уроков и в обед после окончания уроков. Распространяют участковые педиатры и участковые детские медсестры. Суммарно в год выдается 2 фл.вит."С" Преимущественно осенью, зимой, весной в течение 200 дней в году Участковый педиатр, директор школы, главный педиатр района

Школьникам с 15 до 18 лет (8-10 классов) / По 2 (0,1) драже 2 раза в день под руководством классного руководителя,суммарно в год выдается 4 фл.вит. С"

Взрослому населению с 18 лет до глубокой старости По 2 (ОД) драже 3 pasa в . день распространяют участковые терапевты совместно с участковыми медсестрами по 2 фл. (400 драже, употребляют люди сами по 2-3 раза в день. Суммарно - по 6 флаконов в год. Весной, осенью и зимой 1 Участковые терапевты под руково дством и контролем главного врача Муйнакской НРБ и главного терапевта района

Взрослому населенша района в начальном периоде (1984-1986) бесплатной профилактической витаминизации выдачу витамина "С" осуществляли организованному населению по месту их работы, а также в дни выборов на избирательных участках. Начиная с 1Э87 года перешли на территориальный принцип реализации витамина "С". Этот принцип оказался более приемлемым, так как выдачу и особенно контроль своевременного приема витамина осуществляли участковые врачи и медсестры. С них и требовали в 2-х экземплярах списки витаминизированных лиц - как работающих, так и неработающих пенсионеров. В списки вносились фамилия,шля,отчество,донашний адрес, количество полученных флаконов (2 флакона) и подпись о получении витамина "С". Эти списки также сдавались ответственным лицам в центральной райбольнице и научно-исследовательском институте.

В качестве критерия обеспеченности организма витамином Bg (рибофлавином) использовали величину коэффициента активации (j.iA) эритроцитарной глутатиок-редуктазы 1.6.4.2.) в присутствий добавок в пробы ФАД - коферментной формы рибофлавина ( A.Prentice, G.Bates ,1981); скорость ферментативной реакции в присутствии ^АД или без кофермента регистрировали в течение 10 мин. при 37°С в 1-см кварцевых термостатированных кюветах на спектрофотометре Becman -26 (США). За единицу (IK) активности глутатионредуктазы принимали окисление в стандартных условиях I мкмоль иАД^.Н2 за I мин.; удельную активность уермента выражали в Ш в расчете на I г гемоглобина, содержание которого в аликвоте определяли рекомендованным методом. КА рассчитывали как отношение величин удельной активности глутатион-редуктазы в присутствии ФАД и без него. КА ниже 1,20 принимали в каче-

стве показателя нормальной обеспеченности организма витамином В£. Величину КА, равную 1,20 и выше, рассматривали как признак недостаточной обеспеченности организма рибофлавином (A.Prentice , C.Bates , 1981).

Обеспеченность организма витамином "А" оценивали путем измерения уровня содержания ретинола в плазме крови. Ретинол в анализируемых образцах определяли спектрофотометрически после разделения жирорастворимых компонентов плазмы крови методом высокоэффективной надкостной хроматографии на колонне с сдлина-гелем с использованием хроматографа Spectra Physics Sp - 800 (США). При содеряании ретинола ниже 0,20 мкг/мл плазмы крови обеспеченность организма витамином "А" считали неудовлетворит! льной.

В работе использовали ФАД фирмы " Merck " (ФРГ), окисленный глутатион фирмы "Heacal " (ВИР), НАДФ.^ фирмы "Serva " (ФРГ) и ЭДГА- N а2 отечественного производства квалификации

"х.ч."

Анализы проводились в лаборатории ингибиторов канцерогенеза НИИ канцерогенеза ВОНЦ АМН СССР.

Статистический и клинический материал обработан согласно требованиям современной медицинской статистики (Э.Ферстер, Б.Рёнц,1983; B.C.Турусов, Ю-Д.Парфенов,1986), используя компыо тер модели Hewlett - Packard 85В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ Эпидемиология рака пищевода в республике Каракалпаке тан.

К регионам высокой заболеваемости раком пищевода относите республика Каракалпакстан, где новообразования пищевода занима в течение более 30 лет первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Поэтому для республики Каракалпаке

покалуй, нет более злободневного и актуального вопроса, чем проблема рака пищевода.

Сравнительный анализ динамики заболеваемости раком пищевода населения республики Каракалпакстан показывает, что в период с 1Э60 по 1977 гг.. заболеваемость раком пищевода непрерывно росла, и в 1977 г.' показатель заболеваемости раком пищевода был в 6,5 раза выше среднесоюзяого (6,6°/оооо) показателя и в 3,1 раза выше, чем по Узбекистану (12,3°/оооо).

Между показателями заболеваемости раком пищевода городского и сельского населения, мужчин и женщин статистически значимого различия не обнаружено. Однако интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости раком пищевода по этническим группам (таблица 3) тлели существенные отличия: у казахов и каракалпаков заболеваемость была соответственно выше (66,9°/оооо и 33,а%ооо соответственно), чем у узбеков (25,6°/оооо).

Таблица 3

Динамика интенсивного показателя заболеваемости раком пищевода населения республики Каракалпакстан в зависимости от национальности (1979 и 1989 гг.)

Национальности

г

1979

1"

1989

Число

1---! -1-

; Интенсив.показа- ! Число ; интенсив.пока

больных тель заболеваем. на 100000 нас.

больных затель забол.

на 100000 нас.

Каракалпаки Узбеки Казахи Туркмены Другие национ.

95 73 163 15 7

33.8 25,6

66.9 30,9 15,3

123 113 128 15 4

31,6 28,4 40,2 24,8 9,2

По республике Каракалпак-

353

39,1

383

31,5

стан

Учитывая тот факт, что в районах (таблица 4) с высокими по казателями заболеваемости раком пищевода (муйнакский, Тахтаку-пырский, г.Тахиаташ, Ходжейлийский) процент казахского населеш; был выше, чем узбекского, были скорректированы статистически зн чимые различия в относительных показателях заболеваемости на возраст и пол. Они показали, что достоверные статистические раз личия наблюдаются только ыежду казахским и узбекским (Р< 0,001) населением, тогда как мзкду казахами и каракалпаками этих различий не выявлено.

Стандартизованные показатели заболеваемости раком пищевода в республике Каракалпакстан в период 1973-1977 гг. у мужчин бш равен в среднем 83,2+5,9, у женщин - 65,3+4,4, что в 10-17 раг превышало среднесоюзный и в 3-4 раза среднеузбекистанский показатели.

На основании проведенного углубленного дискриптивного исс; дования можно сделать вывод, что повышенный риск рака пищевода в республике Каракалпакстан связан в значительной степени с национальной принадлежностью (казахи и-каракалпаки) и в меньшей степени с местом проживания.

Для выявления роли экзогенных факторов в развитии рака пи щевода нами проведены аналитические эпидемиологические исследо заняя, в которых изучены существующие гипотезы, а также новые данные, основанные на детальном изучении различных факторов внешней среды, особенностей образа жи-зни и привычек среди груп населения с высокой заболеваемостью, поскольку выявление этиод гяческих факторов рака пищевода является необходимой предпосыл кой для его профилактики.

Первым объектом изучения была Амударьинская вода, минереи зацая которой в пределах республики за период«¿950-по 1963 гг,

Таблица 4

Показатели заболеваемости раком пищевода в различных районах республики Каракалпакстан, 1988 - 1989 гг.

РАЙОН МУЖЧИНЫ ! Н Е Н Щ И Н Ы

Г Л к ! С П* ! Г П ! С П

Амударьинский 29.72 ! 56.09 28.96 ! 52.18

Берунийский 31.41 ? 67.92 25.32 ! 46.69

Турткульский 26.13 ! 53.91 32.50 ! 59.25

Элликкалинский 12.10 ! 29.59 25.04 ! 53.55

Тахиаташ (город) 40.28 ! 82.52 52.80 ! 98.63

Ходжейлийский 28.44 ! 59.71 35.04 ! 58.28

Шуманайский 27.69 ! 57.28 38.19 ! 66.51

Лекинабадский 33,66 ! 80.82 40.79 ! 73.74

Кунградский 35.71 ! 79.31 26.78 ! 48.80

Нукус (город) 22.18 ! 61.80 \ 31.12 ! 61.73

Нукусский 23.42 ! 64.97 ! 26.63 ! 53.47

Кегейлийский 29.21 ! 62.56 ! 37.59 1 58.17

Чимбайский 20.75 ! 38.84 18.63 \ 32.21

Караузякский 19.96 ! 43.14 48.06 ! 85.88

Тахтакупырский 33.10 ! 64.94 49.86 ! 78.

Муйнакский 69.72 ! 125.96 94.72 ! 150.65

к - здесь и далее принято сокращение

Г П - грубый показатель.

СП- стандартизованный показатель.

составила 533,0 мг/л, а в последующие года она повысилась и достигла 020,0 мг/л. Начиная с 1965 года, в результате сброса в реку Аму-дарья коллекторно-возвратных вод (до 3 км3 в год), суша солей в Амударьинской воде на уровне города Нукуса в 1981 году составила 1049 мг/л, в 1985 году - II3I мг/л, в 1987 году •- 1123 мг/л, в 1989 году - 1495 мг/л. Таким образом, мине рализация воды в реке за последние 25 лет возросла почти в 3 раза.

Результаты анализов речной вода показали, что по химическому составу вода в 26,6$, а по бактериологическому - в 43,8% исследованных образцов на территории Каракалпакии не соответса вовала требованиям ГОСТа. Соответственно показатели водопровод ной воды в 1989 году не соответствовали ГОСТу в 58,4$ и 12,2$ образцов. Кроме того, во всех исследованных образцах воды, осс бенно в нижних створах Аму-дарьи, обнаружен ядохимикат гексахлоран, концентрация которого более чем в 3 раза превышала ЦЩ

Наши исследования показали, что из числа 10458 образцов пищевых продуктов в 419 (4,0$) пробах обнаружены пестицида, ю центрация которых была выше ПДК. При этом гексахлоран был общ рукен в 63,7% исследованных образцов*

Наличие коррелятивной связи между применением пестицидов с одной отороны, и высокой заболеваемостью злокачественными

опухолями, особенно раком пищевода и желудка - с другой, мо&н на

видеть примере Муйнакского района, который издавна был окруже камышовыми зарослями, в зоне которых для борьбы с саранчой в течение 30 лет широко использовались ядохимикаты - ДДТ и его аналоги. По всей вероятности, эти препараты могли оказывать канцерогенное действие, особенно на органы желудочно-кишечног тракта. Возможно, с этим связана высокая заболеваемость рака

пшдевода, желудка и печени, которые в общем составляют от числа всех впервые зарегистрированных больных со злокачественными опухолями в 1981-1930 гг. в этом районе.

Нашими исследованиями установлено (таблица 5), что в генезе рака пищевода, особенно в районах с высокой заболеваемостью, могут играть роль и другие канцерогенные вещества, такие, как ПАУ, нитрозосоединенкя, фенолы, тяжелые металлы, содержание которых мы изучили в 152 пробах воды. Исследования показали, что индикаторный представитель полициклических ароматических углеводородов (ПАУ) - бенз(а)пирен (БП) во всех изученных пробах содержался в очень высоких концентрациях, превышающих ПДК от 28 до 90 раз. Канцерогенный микроэлемент - мышьяк - в высоких (в 3 раза выше ПДК) количествах выявлен в воде канала Кызкеткен, а содержания кадмия в водопроводной воде города Нукуса превышало ПДК в 40 раз. В остальных пробах воды превышение ПДК по кадмию составило от 15 до 30 раз. Канцерогенные вещества - фенолы в исследованных образцах воды также содержались в повышенных, превышающих ПДК от 4 до 9 раз концентрациях.

Для определения роли отдельных бытовых факторов риска развития рака пищевода нами проводились исследования методом "случай-контроль". Анализированы анкеты-опросники 1842 человек, длительное время проживающих в Муйнакском районе. По нашим данным,такие общеизвестные факторы риска, как курение и употребление алкоголя, не играли существенной роли в развитии рака пищевода как у мужчин, так и у женщин. Однако определенная связь частоты рака пищевода с особенностями питания, его несбалансированностью и неполноценностью, особенно в отношении белков и витаминов. Наибольший риск развития рака пищевода отмечен у лиц, которые на ужин употребляют только чай с хлебом (относительный риск,0Р=4; Р<0,04).

Таблица 5

Взаимосвязь заболеваемости раком пищевода и уровня содержа* канцерогенных и коканцерогенных веществ в различных источни воды (водопроводная-1, речная-2,колодезная-3) республики Каракалпакстан ( 1988 - 1939 гг ).

Содержание кан-! церогенных и

РАЙОНЫ

коканцерогенных!Муйнакс-!Кунградс-!Ходжейлий-!г.Нукус ! ПД веществ в воде ! кий I кий ! ский ! !

В 83

! 125.96 ! ! 150.65 !

79.31 48.80

I

59.71 58.28

!

61.80 ! 61.73 !

1 ! 0.72 1 0.28 ! ! 0.45 !

2 ! 1.10 ! 0.96 ! 0.20 ! 0.26 ! О.ООе

3 ! 1.20 ! ! ! !

3 д СО Ы Р.

ЧШ 8

ш а

1

2 3

I

0.077! 0.036! 0.072!

0.025 ! 0.031 ! !

0.031 ! !

0.056! 0.153!

! 0.0!

и а

1 ! 0.022!.

2 *! 0.0375Г

3 ! 0.020!

0.0375! 0.022 ! !

0.022 ! !

0.04 ! 0.03 !

0.(Х

I ! 0.18 ! 0.2 ! ! 0.02 !

2 ! 0.18 ! 0.04 ! 0.04 ! 0.05 !

¡и 3 ! 0.18 ! ! ! 0.1

ы 3 в

1 ! 5.33 ! Н.О ! !

2 ! 9.38 ! 9.08 ! 9.08 !

3 ! 6.88 ! ! !

7.28 ! 7.98 !

! 1.0

Риск развития рака пищевода повышается при переедании на ночь (0Р=2,01), при торопливой еде (0Р=2,01), еде за дастарханом (0Р=2,54), при употреблении пищи в очень горячем виде (0Р=1,98).

Обращает на себя внимание еще одна особенность: обнаружена сильная прямая связь между развитием рака пищевода у лиц, пьющих воду из смешанных источников, по сравнению с употреблением воды из отдельных источников, что связано с уровнем содержания в ней канцерогенных веществ.

Вце более заметная прямая связь выявлена между употребле -нием овощей и фруктов^ развитием рака пищевода: здоровые люди значительно больше употребляли овощи и фрукты, чем больные раком пищевода. При неупотреблении фруктов относительный риск развития рака пищевода повышается от 3,89 до 6,96.

Изучение особенностей бытовых факторов риска развития рака пищевода среди различных этнических групп населения показало , что во время завтрака 76,0$ опрошенного числа русских употребляли горячее питание, а среди казахов и каракалпаков горячее питание принимали лишь 2,1% и 3,5% соответственно. (Р < 0,04). Кроме того, среди казахов у 70,6$ имелась отрицательная привычка - употребление пищи или чая в очень горячем виде, а среди

р

русских - у 55,2^. Разница достоверна (х =5,08; Р < 0,03).

Приведенные данные позволяют заключить, что в Каракалпак-стане имеются постоянно и длительно действующие отрицательные факторы, связанные с особенностями питания, его качеством (низкий уровень белков и витаминов), привычками и обычаями коренного населения, которые во взаимосвязи с другими факторами внешней среды могут участвовать в формировании и развитии воспалительных и предопухолевых процессов в пищеводе с последующим возникновением рака пищевода.

Бместе с тем, обоснованного исследования, доказывающего патогенетическую роль гиповитаминозного состояния и возможное защитное действие витаминов "А", ".¡у, "С" и бета-каротина на стадии инициации и промоции канцерогенеза слизистой пищевода, до нас не былощоведено.

Наши исследования впервые показали наличие коррелятивной связи между алиментарным С гиповитаминозом, недостаточным его а держанием в крови и повышенной экскрецией с мочой. Гак, среди 77 обследованных (до массовой витаминопрофилактики витамином "С у 57 (74,О/о) выявлена умеренная (до 0,45 мг$), а у 19 (24,7$) -выраженная недостаточность (ниже 0,45 М1#) витамина "С" в плазм крови и ни у одного обследованного не была установлена нормаль -ная экскреция аскорбиновой кислоты с мочой,

В таблице б суммированы результаты, полученные при сопоста лении частоты витаминдефицитных состояний в контрольной группе (у практически здоровых лиц) и'у лиц с различными патологически ми изменениями слизистой пищевода (атрофический эзофагит, лейко плакия в сочетании с выраженным катаральным и эрозивным эзофаги том). Как следует из приведенных данных, частота гиповитаминоза В^ при патологических изменениях слизистой пищевода повышена¿пс сравнению с контролем, в среднем в 1,5 раза, а частота недостаточной обеспеченности организма витамином "А" - в 3,4 раза. Асс циация патологических изменений слизистой пищевода со статистически достоверно повышенной частотой витамин "В2'1- и витамин "Л дефицитных состояний указывает на возможную роль этих метаболических (¿акторов в формировании патологии слизистой пищевода.

Более подробная картина ассоциации различных патологичесш изменений слизистой пищевода с дефицитом витамина "В2" предстш лена в таблице 7. Анализ приведенных результатов показывает,чтс

Таблица 6

Сравнительные показатели обеспеченности организма витаминами Б^и А у взрослого здорового населения Муйнакского района республики Каракаяпакстан и у лиц с хроническими эзофагитами и лейкоплакиям?, пищевода

Показатели и уровни обеспеченности организма витамином э:: ■з О X и о О ЕС К £ ¡Г Ч й Контроль (здоровые лица) 15. к а х Лица с патологи ческими изменениями слизистой Достоверность

& о о « ч о О X о р ю о1 ■о ■ С? «.' я! X Е< О Е Ч ч о. с 3 о С ю •о; % Относит« частота гипояит. X2 Р

Витамин В^

Коэффициент актива-

ции (КА) глутатион-

редуктазы 54 337

ниже 1,20 35 70 181 54 4,59 <0,Г

1,20 и выше 16 30 156 46 1,5х 4,59 <о,с

Витамин А

Содержание ретинола

в плазме крови,мкг/мл 39 211

ниже 0,20 3 6 53 27 3,4х 5,96 <0,0

0,20 и выше 36 92 153 73 ■5,96 <0,0

* При исключении из общего числа лиц с патологией слизистой пищевода случаев катарального к эрозивного пзофагита без сопутствующей патологии коэффициенты (б/а) для витамина и витамин А-дефипитнкх состояний практически не меня'отсг и составляют,соответственно,величину 1,5 и 2,1; стличие от-контроля остается при ят«>м статистически достоверном ( X2 = 2,94 - 5,51 ; Р< 0,05 ).

Табчица 7

Коэффициенты активаций эритроцитарной глутатион-редуктазы у взрослых жителей :.'уйнакского района республики 'Саракал-пзкстан в зависимости от характера патологических изменен! слизистой оболочки пищеЕэда

Коэффициент активации глутатион-редуктазы

Патологии слизисто я X с с ь< С* С) & о ч со X ниже!,20 1,20- -1,29 11,30 ( выше 1,20-1,30

Абс. ЧИСЛ Абс. ЧИСЛ а 7 Абс. ЧИСЛ. % Абс. ЧИСЛ.

Контроль 54 38 70,4 7 13,0 9 16,6 16 2

Атрофический ээофагит 63 38 60,3 16 25,4 9 14,3 25 3

Атрофический .эзо-фагит с лейкоплакией Ьб 35 к1 53,0 18 и1 27,3 13 19,7 31 4

Лейкоплакия 35 22 62,9 7 20,0 б 17,1 13 и

Выраженный катаральный л эрозивный ээофагит 64 32 50,0 ?5 23,4 17 26,6 32 £

Выраженный катаральный и эроэивш азсфагит с лейкоплакией 1Й 69 31 *3 44,3 19 *4 28,5 19 27,5 38 С V.

х! Отличие от контроля не достоверно при Р = 0,05, но достов« при Р 0,1 ( X2 = 3,05 ).

х2 Отличие от контроля статистически достоверно(Х2=4,23:Р 0,

2

хЗ Отличие от контроля статистически достоверно(X=6,96:Р 0,

*4 Отличие от контроля не достоверно при Р 0,05, но ^остове] при Р 0,1 ( X2 = 3,03 ).

Примечание. В остальных случаях отличие от контроля статисти' не достоверно.

связь между дефицитом рибофлавина и повышенной частотой атрофичес« кого эзофагита в сочетании с лейкоплакией или без неё выражена сравнительно слабо. Атрофический эзофагит и лейкоплакия не ассоциируются, как таковые, с гиповитаминозом частоты распределения величин КА для глутатион-редуктазы в контроле и при этих заболеваниях статистически достоверных отличий не обнаруживают. Только при сочетанноы атрофическом эзофагите и лейкоплакии наблюдается приблизительно 2х-кратное, по сравнению с контролем, повышение частоты - глповитаминозных состояний, но указанное различие частот величин КА 1,20-1,29 по отношению к контролю не является значимым при уровне вероятности ЭЪ% и достоверно лишь при Р ОД. В отличие от этого, Вд- гиповитаминоз отчетливо ассоциируется с наличием катарального эзофагита.

При низкой обеспеченности организма витамином В£ выраженный катаральный эзофагит встречается, в среднем, в 2,5-5,5 раза чаще, чем в контроле при отсутствии признаков арибофлавиноза. Дефицит витамина В^ ассоциируется также с относительно высокой частотой лейкоплакии пищевода.

Дифференциальный анализ ассоциации между низкой обеспеченностью организма датамином "А" и различными патологическими изменениями слизистой пищевода указывает на тесную, в количественном отношены! статистически достоверную связь между дефицитом ретинола и частотой как выраженного катарального и эрозивного эзофагита; недостаточная обеспеченность организма витамином "А" встречается при данных заболеваниях, соответственно, в 5,8 и 3,6 раза чаще, чем в контроле. Гиповитаминоз "А" характеризуется высоким уровнем заболевания атрофическим эзофагитом, который при дефиците ретинола встречается, в среднем, в 8 раз чаще, чем у лиц с нормальным содержанием этого витамина в крови. Тарим

образом, если из общего числа.различных заболеваний слизистой пищевода исключить случаи катарального и эрозивного эзофагита без сопутствующей патологии, то количественная связь между относительно низкой обеспеченностью организма витамином "А" и отно -сительно высокой частотой других хронических патологических изменений слизистой пищевода остается статистически высокодостове| ной.

¿Оншяно-эндоскопическая и шрфологическая характеристика предраковых состояний и раннего рака пищевода.

Проблема активного выявления и лечения предопухолевых заболевании пищевода тесно связана с профилактикой рака пищевода. В опубликованных работах, в основном, приведены частота и характе] воспалительных процессов, развивающихся в слизистой пищевода. Од нако в них недостаточно освещены особенности эзофагитов и лейкоплакии в зависимости от возраста- пациентов. До сих пор остается не изученной взаимосвязь частоты предопухолевых поражений, выявляемых при фиброэзофагоскопии с морфологической структурой патологических процессов в слизистой пищевода, с одной стороны, и частоты и срока развития на их фоне рака пищевода - с другой. Поэтому до сих пор не существует четко разработанных, научно-обоснованных принципов диспансеризации больных с воспалительным, и предопухолевши заболеваниями пищевода, что затрудняет провед нье комплексных профилактических мероприятий среди групп населе ния с "повышенным риском" Это побудило нас заняться разработкой проблемы "эзо^агит-рак пищевода". Поскольку хронический эзофаги является наиболее распространенным'заболеванием, мы-проанализир вали его клинические проявления. При—этом~установили, что клини ческие симптомы эзо^агита в 7Ш случаев скудны или отсутствуют лишь у а,5 - больных наблюдаются те.или иные признаки болоз

на основании которых врачи могут предположить наличие у пациента предопухолевого процесса в пищеводе. Поэтому в современной врачебной практике ведущим диагностическим методом эзофагита является эндоскопия пищевода в сочетании с морфологическим исследованием материала, полученного со слизистой. При этом нами установлено (таблица 8), что в 6Ь,и£ случаев катаральный эзофагит имел место у лиц в возрасте до 50 лег, а-эрозивный и атрофичес-кий в этом возрасте составил соответственно 60,Ш и 45,7/5.

Эти данные позволяют заключить, что по мере увеличения возраста больных о воспалительными и предопухолевыми заболеваниями пищевода нарастает тяжесть хронических деструктивных и дегенеративных процессов в слизистой пищевода. Поэтому пик заболеваемости раком пищевода наблюдался через 5-10 лет после пика заболеваемости хроническим эзофагитом.

На основании детального анализа собственного материала нами впервые установлены следующие характерные особенности катарального эзофагита:

1. преимущественное распространение (65,0%) среди лиц в возрасте до 50 лет;

2. локализация в 50,0^ случаев в нижней трети пищевода;

3. развитие на фоне нормальной слизистой пищевода.

Характерные особенности эрозивного эзофагита совпадают с

катаральным эзофагитом по частоте встречаемости в возрасте до 50 лет и преимущественной локализации в нижней трети пищевода. Однако эрозивный эзофагит в основном наблюдается у лиц, имеющих нарушения функции кардиального жома и /или/ грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Следует отметить, что эрозивные эзофагиты могут встречаться и у лиц с гиповитаминозом "В.-," и "С" в сочетании с травмой ели-

Таблица 8

Распределение хронического эзофагита по видам и возрастам

Хронический | эзо^агит 1 до 30 ! лет 30-39 1 ........ ......" -1 40-43 1 50-59 | 1 60 лет и более абс. число

Катаральный <7 ,0 366 20,8 367 20,8 403 23,2 378 21,5 241 13,7 1761 57,2

Эрозивный г* /Я 135 18,7 134 18,6 162 22,4 160 22,2 131 18,1 722 23,4

Атрофический % /О 46 7,7 72 12,0 156 26,0 28,0 157' 26,3 599 19,4

Итого: 547 573 727 706 523 3082

% 17,7 18,6 23,6 22,9 17,2 100,0 ., . _ — 1

зистой пщевода различными инородными телами.

Эрозивный эзофагит нередко приходится дифференцировать от начального рака пищевода. В таких случаях решающее значение приобретает гистологическое исследование материала, взятого из нескольких , наиболее подозрительных участков слизистой пищевода.

Характерными особенностями атрофического эзофагита являются:

1. преимущественное распространение среди лиц более пожилого возраста (старше 50 лет);

2. тотальная атрофия слизистой оболочки пищевода более чем у 50,0$ эндоскопированных лиц;

3. сочетание с другими хроническими инфекциями организма (туберкулез, лепра) и с длительным гиповитаминозом, особенно витамина "А".

При изучении особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода в регионе с высокой заболеваемостью раком заслуживает внимания еще одна обстоятельство: наличие коррелятивной связи между частотой и формой эзофагитов в зависимости от национального состава населения.

Изучение частоты распространенности хронического эзофагита в различных этнических группах населения показало, что в тех национальных группах - казахи а каракалпака, где показатель заболеваемости раком пищевода был относительно высоким, у тех же групп частота атрофического эзофагита была выше, по сравнению с другими этническими группами.

При разработке проблемы рака пищевода нельзя не осветить и вопросы его ранней диагностики, так как она по-прежнему остается наименее разработанной проблемой в онкологии. Для оценки эффективности различных организационных методов выявления раннего рака пишевода (РРП) мы изучили (таблица 9) оезультаты обследования

Таблица 9

Эффективность различных организационных методов обследования населения для выявления ранних форм рака пищевода в регионе с высокой заболеваемостью раком пищевода ( за 1975 - 1989 гг.)

Число Из них выявлены

Организационные методы обследованных Ранний рак пи- Рак пищевода Всего больных

обследования щевода П-1П-1Устадии раком пищевода

абс. % абс. % абс. % абс. ч

число число ЧИСЛО число

I. Массовое профилактическое эндоскопическое обследование насслстр. 1827 7 и,со 20 1,1 27 1,47

2. Активное эндоскопическое исследование населения из"груп пы повышенного риска" 1600 22 1,31 9 0,54 31 1,85

5. Плановое эндоскопическое исследование сольных по направ ленис из других лечебных учреждений 10208 84 0,82 2644 25,7 2728 26,5

ВСЕГО 13795 ИЗ 0,81 2673 19,4 2786 20,2

13795 лиц, подвергнутых фиброэзофагогастроскопическому исследованию за последние 15 лет (1975-1989 гг.)

При массовом профилактическом обследовании населения с применением эндоскопического метода выявляемость РРП составила 0,38^, при повторном активном эндоскопическом исследовании больных из группы "повышенного риска", сформированной при массовом профилактическом обследовании, выявляемость РРП составила 1,31$, а при плановом обследовании больных, направленных из других лечебных учреждений, ранние формы рака выявлены в 0,82$ случаев. Из изложенного вытекает, что процент выявляемости РРП был в 3 раза выше среди активно эндоскопированных лиц из группы "повышенного риска". Следовательно, для повышения числа выявляемых больных РРП необходимо проводить широкие профилактические эзофагоскопии в два этапа, преследуя при первом этапе выявление хронических и предопу-холевых заболеваний, на фоне которых развивается рак; при втором этапе через определенное установленное время - выявление ранних форм рака пищевода.

Изучение визуальных эндоскопических и морфологических параллелей у больных с воспалительными и предопухолевыми заболеваниями пищевода показало (таблица 10), что совпадение результатов гистологического исследования с визуальной картиной слизистой пищевода имело место при катаральном эзофагите у 163 (6С$) из 272 больных; при атрофическом эзофагите - у 93 (51,1%) .из 182; при эрозивном эзофагите - у 30 (34,5%) из 87 больных; при подозрении на рак пищевода - у 6 (54,5^) из II. В целом, совпадение эндоскопического диагноза предопухолевых заболеваний пищевода с гистологическим составило 53,1^. Это свидетельствует о том, что оценка состбяния слизистой оболочки пищевода должна базироваться на сочетании визуальных и морфологических критериев, так как их расхо-

Таблица 10

Эндоскопические и морфологические параллели предопухолевых заболеваний пищевода населения республики Каракалпакстан

Эндоскопический диагноз ! Всего | наблю дений Морфологический диагноз (642 человек) 1 Все Л» Г О

Эзофагит ! Дисплазия ! г | цли-' !ХОЙ абс.

катаральный ¡аро-рив-рый 1 1 |атро-|Пейко ¡фичеч плавкий ( кия I ! ! 1 ! ! слабая ¡умеренная вира венная Полип цино ааЩ л ал .цув пар (мат под су-. шец) ЧИСЛО 1 Ъ

Катаральный эзофагит 1711 163 5 31 7 10 30 9 I 2 5 9 272 42,4

Эрозивный эзофагит 722 26 30 4 3 6 8 6 - - 2 2 87 13,5

Атрофический эзофагит 563 52 I 93 7 5 14 I - - 2 7 182 28,4

Лейкоплакия 1088 18 - 8 27 I 5 2 - 2 4 67 10,4

Полип пищевода 29 7 - I 2 - - - 9 - I 3 23 3,6

Подозрение на рак пищевода II I - I - I I I - - 6 - II 1,7

Итого: 4124 267 36 138 46 23 58 19 10 2 18 25 642 100,0

ждения могут достигать до 40$.

Анализ результатов морфологического исследования слизистой пищевода у 642 больных с предопухолевыми заболеваниями показал, что у 100 (15,5$) больных установлена дисплазия эпителия различных степеней: в 23 наблюдениях - дисплазия первой степени, в 58 - второй и в 19 - третьей степени.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что хронический эзофагит, лейкоплакия, особенно сочетающаяся с дисплазией, являются различными стадиями неопластического превращения многослойного плоского эпителия в рак, что, на наш взгляд, позволяет предпринять те или иные меры по его предупреждению.

Комплексная профилактика рака пищевода

Как было указано выше, снижение уровня витаминов "С", "А", "В2" в крови является одним из компонентов, способствующих повышению частоты развития предопухолевых заболеваний и рака пищевода, а направленная коррекция " зигашиадефицигных состояний может снизить частоту этих заболеваний. Для подтверждения* этой концепции на практике нами впервые в СССР в течение 7 лет (1984-1990 гг.) проведено интервенционное контролируемое исследование: осуществлена бесплатная, сплошная витаминизация витамином "С" в драже населения Муйнакского района в возрасте от 7 лет и старше.

В ходе осуществления бесплатной, массовой витаминизации витамином "С" у принимавших препарат регулярно проводился анализ крови и мочи. Сравнительные данные, полученные нами, показывают, что после двухгодичной витаминизации достоверно уменьшилось количество лиц,(с 56,3$ до 23,3$) с умеренно выраженной недостаточностью аскорбиновой кислоты в крови. Достигнуто также уменыпе -ние - с 50$ до 35,7$ числа лиц с выраженной его экскрецией с

мочой.

Из изложенного обоснованно вытекает вывод, что достигнутая положительная коррекция хронического "С" гиповитаминозного статуса у 23/о населения Муйнакского района может оказаться одним из действенных эффективных средств в профилактике предопухолевых заболевании и рака пищевода в регионе с высокой заболеваемостью. В течение 3 лет (1986-1989 гг.) осуществлена профилактическая витаминотерапия витамином "А" 398 больных, страдающих предопухо-левыми заболеваниями пищевода,по "слепому" методу.

Сравнительный анализ результатов больных с предопухолевыми заболеваниями шщевода, получивших витаминотерапию витамином "А" и плацебо, показали, что через 3 года после витаминизации содержание ретинола в крови у лиц, получивших витамин "А", нормализовалось у 31 (67,4$) из 46 больных, а у больных, получивших плаце бо - соответственно у 29 (51,8$) из 56. Разница между получившими витамин "А" и плацебо и нормальным содержанием ретинола в плазме статистически достоверна - х^ = 5,05; Р = 0,02.

При изучении влияния различных витаминов на эндоскопическук картину слизистой оболочки пищевода установлено (таблица II),что среди больных, получивших витамин "Л", "С" и бета-каротин, регрессирование эзо(оагита наступило у 42 (41,2$) из 102 больных, а в группе лиц, получивших плацебо + витамин "С", регресс эзофаги-та наступил лишь у 24 (25,3$) из 95 больных. Разница между ними статистически достоверна - х^ =.5,69; Р<0,02.

Таким образом, осуществленная витаминотерапия витамином "А" "С" и бета-каротином дала положительную динамику в состоянии больных с воспалительными и предопухолевыыи заболеваниями пищевода, что доказано не только на основании контрольного эндоскопического исследования, но и по анализам содержания ретинола, ас

Эндоскопическая картина слизистой пищевода у пациентов, получивших лечение витамином "А", "С" и бета-каротином и плацебо+ + витамин "С"

Таблица II

Хронический Эзофагит

! Больные, получившие плацебо+ ! + вит."С" _

регресс i без ! прогресси-jBeef регресс j без из- j прогресси-

! эзофагита ; изменений ! рование ! го j эзофагита ; менений рование

| Больные, получившие вит."А", "С" и ; бета-каротин_•

! процесса

; процесса

Всего

абс. число * абс. число % абс. число с! /0 абс. числе % ,1 абс. число * 1. aide, исло 7»

¿катаральный 7 36,8 9 47,4 3 15,8 19 5 26,3 9 47,4 5 26,3 19

Атрофичеокий 7 41,2 7 41,2 3 17,6 17 2 9,1 16 72,7 4 18,2 22

Эрозивный 8 66,6 2 16,7 2 16,7 12 4" 57,1 3 42,9 - - 7

Эзофагит в сочетании с лейкоплакией 20 37,0 24 44,4 10 18,6 54 13 27,6 20 42,6 14 29,8 47

И т о г'о : 42 41,2 42 41,2 18 17,6 102 ¿4 25,3 48 50,5 23 24,2 95

корбиьовой кислоты в плазме крови, определенных через 2-3 года после начала витаминизации.

Представляет интерес анализ результатов двух групп больных с воепалительншш и предопухолевыми заболеваниями пищевода, леченных в стационарных условиях (I группа - 195 больных, получивших комплексное лечение (диетотерапия, внутривенное вливание белковых препаратов, витаминов группы "В", "С" и внутримышечная инъекция витамина "А"), включающее внугрипшцеводное капельное вливание 0,75$ водного раствора метилурацила, 2 группа - 1409 больных, получивших комплексное лечение, но без метилурацила. Повторные эндоскопии показали, что у больных 1-ой группы полоки-тельнш эффект достигнут в 74,4$ наблюдениях, когда лечение тормозило прогрессирование воспалительного и дегенеративного процесса в пищеводе. У больных 2-й группы пологлтельный клинпко-эндоскопический эффект наступил в 43,7$ случаев.

Такт; образом, на основании анализа.двух методов профилактики рака пищевода можно заключить, что использование на практи ке как первичной (биохимической), так и вторичной (клинической) профилактики является на сегодняшний день наиболее реальным и доступным путем предупреждения рака пищевода, особенно в регион с высокой заболеваемостью. Подтверждением этому являются следующие конкретные результаты снижения показателей заболеваемости и смертности от рака пищевода населения Муйнакского района (рее резентативной территории), которые достигнуты нами. Если сравнить интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода в да* ном районе до проведения первичной и вторичной профилактики 1979 года (П7,6 на ЮООиО нас.) с показателем 1990 года (68,8 на 100000 нас.), то сниаенье заболеваемости достигнуто в 1,7ра Разница статистически достоверна. = 3,33; Р = 0,05.

При этом интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода городского населения в динамике снизился более чем-в 2 раза (80,0°/оооо в 1990 г. против 164,0°/оооо в 1979 г.), а показатель заболеваемости сельского населения снизился в 1,3 раза (57,9°/оооо в 1990 г. против 73,5°/оооо в 1979 г.)

Для того, чтобы более убедительно подтвердить достоверность снижения заболеваемости раком пищевода среди населения Муйнакс-кого района, связанную с проведением комплексных профилактических мер, приводим показатель заболеваемости раком пищевода населения Тахтакупнрского (контрольного) района - идентичного по клшатогеографическим, социально-экономическим и этническим показателям. В 1979 г. интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода равнялся 35,2, а в 1990 г. - 35,8 на 100000 населения. В целом в Муйнакском районе за 1987-19.90 гг. заболе -ваемость раком пищевода снизилась в 1,3 раза по сравнению с 1979 - 1982 гг., тогда как в Тахтакупырском районе уровень заболеваемости раком пищевода соответственно поднялся на 1,9°/оооо, т.е. на 2,4.%.

Как было указано выше, в целом по республике Каракалпак -стан за последние 12 лет имеется небольшая тенденция к сниже -нио заболеваемости раком пищевода: в 1979-1982 гг. она была равна 33,1°/оооо, а в 1987-1990 гг. - 29,8°/оооо, т.е. снизилась на 3,3°/оооо. Однако темпы снижения заболеваемости в республике Каракалпакетан значительно уступают темпам снижения заболеваемости раком пищевода населения Муйнакского района, несмотря на то, что этот район расположен в центре экологических бедствий, возникших в результате высыхания Аральского моря.

Заметное снижение достигнуто и в показателе смертности от рака пищевода в Муйнакском районе, по сравнению с Тахтакупырс-

ким районом и в целом по республике Каракалпакетан. Так, за 1987-1989 гг. показатель смертности в Муйнакоком районе стал равным 52,8 на 100000 населения, а в 1979-1983 гг. он. был равен 60,1°/оооо. Достигнуто снижение на 7,3°/оооо, в то время как в Тахтакупырском районе и в целом по республике Каракалпакстан за указанные периоды снижение интенсивного показателя смертности от рака пищевода составило лишь 3,1°/оооо и 3,8°/осюо соответственно. Мы полагаей, что заметное снижение смертности от рака пищевода в Муйнакоком районе за 1987-1989 гг. связано с витами-нопрофилактикой и более ранним выявлением и эффективным лечением больных с начальным раком пищевода.

Прогнозирование течения воспалительных, деструктивных и продуктивных очагов в слизистой оболочке пищевода

Исходя из изложенных данных и учитывая, что дальнейший прогресс в профилактике рака пищевода возможен путем усовершенствования методов диагностики и лечения воспалительных и пред-опухолевых заболеваний пищевода, представляется весьма актуальным исследовать их с позиций возможного прогнозирования малигни' зации деструктивных участков на слизистой оболочке пищевода. Нами впервые осуществлено проспективное исследование, в течение 8 лет изучены клинико-эндоскопические и морфологические данные у 472 здоровых лиц и у 857 больных с хроническими эзофагиташ, проживающих в Муйнакоком районе.

Анализ результатов исследования показал, что среди 472 здоровых лиц при повторной фиброэзофагоскопии и динамическом наблюдении у 6 (1,27$) пациентов установлен рак пищевода. Латентный период между нормальным состоянием слизистой пищевода и возникновением рака в ней составил в среднем 4 года 5 месяце!

Из числа 299 больных с катаральным эзофагитом у 3 (1,0/0 пациентов установлен рак пищевода. Латентный период соответственно составил в среднем 3 года 6 месяцев. Из числа 84 больных эрозивным эзофагитом при повторной эндоскопии и динамическом наблюдении рак'пищевода диагностирован у 4 (4,1%) больных. С момента установления эрозивного эзофагита до появления рака в среднем прошло 2 года II месяцев. Из числа 173 больных атрофическим эзофагитом у 6 (3,37$) установлен рак: у 4 - рак пищевода, у 2 -рак желудка. В среднем латентный период составил 2 г.6 мес. Из числа 296 больных с хроническим эзофагитом в сочетании с лейкоплакией у 15 (5,0$) установлен рак: у 9 - рак пищевода, у 6 -рак желудка. Латентный период соответственно составил 2 года 5 месяцев.

Приведенные данные дают основание заключить, что наиболее

неблагоприятным в прогностическом отношении является хроничес -

»

кий эзофагит в сочетании с лейкоплакией. На втором месте по значимости (частоте) возникновения рака пищевода стоит

хронический эрозивный эзофагит. Одной из особенностей предопу-холевых заболеваний пищевода является то, что сроки малигниза -ции пропорционально сокращаются в зависимости от состояния слизистой. Так, например, при хроническом эзофагите в сочетании с лейкоплакией сроки малигнизации в 2 раза короче, чем при катаральном эзофагите.

Изучение эндоскопических и морфологических параллелей показало, что выявленная дисплазия эпителия пищевода у 14 из 34 (41,2^) пациентов через определенное время в период от 8 месяцев до 5 лет переходила в рак.

Таким образом, на основании представленных данных следует заключить: I) при хроническом эзофагите в сочетании с лейкопла-

кией больных следует обследовать эндоскопически с выполнением биопсии ежегодно I раз и больные должны постоянно находиться на диспансерном учете у участковых терапевтов; 2) яри обнаружении атрофического или эрозивного эзофагита больных сл.едует обследовать эндоскопически с биопсией I раз в 2 года и они должны находиться на диспансерном учете у участковых терапевтов до полного излечения; 3) при катаральном эзофагиге контрольное эндоскопическое исследование с биопсией следует выполнить I раз в 3 года; 4) при обнаружении в слизистой пищевода дисплазии дальнейшее лечение и диспансерное наблюдение должны осуществлять онкологи поликлиник или. онкологических диспансеров.

ВЫВОДЫ

1. Стандартизованный показатель заболеваемости раком пищевода в республике Каракалпакстан в период 1973-1977 гг. у мужчин был равен 83,2+5,9, у женщин - 65,3+4,4, который в 10-17 раз превышал среднесоюзннй и в 3-4 раза среднереспубликанский показатели. Между показателями заболеваемости раком пищевода городского и сельского населения статистически значимого различия не обнаружено. Достоверная разница в заболеваемости выявлена среди различных национальностей, проживающих в Каракалпакии. У казахов-в 1979 г. заболеваемость раком пищевода была в 2,6 раза выше (66,9%ооо), чем у узбеков (25,6%ооо Р < 0,001) и в I, раза выше, чем у каракалпаков (33,8°/оооо).

2. Относительный риск (ОР) заболеваемости раком пищевода достоверно выше у лиц, проживающих в северной зоне (Муйнакский район) Каракалпакии (0Р=2,66), чем в южной (0Р=1,0). В данном районе факторами риска возникновения рана пищевода являются: а) длительное несбалансированное питание с преобладанием в ра-

ционе мучных блюд и недостатком витаминов "А", "С", "В2"; б) избыточное содержание в различных источниках воды минераль -них солей, пестицидов, некоторых тяжелых металлов, нитрозосоеди-яений я полиароматяческих углеводородов; в) регулярная' термическая, химическая и механическая травматизация пищевода в результате употребления чрезмерно горячего чая, алкоголя и плохо пережеванной пищи из-за распространенного кариеса зубов; г) генетическая предрасположенность к раку пищевода (наличие в анамнезе рака пищевода у родных в первой линии родства); д) нелеченные в течение 10 лет предопухолевые заболевания пищевода.

3. При эндоскопическом обследовании 13795 жителей республики Каракалпакстан на основании визуальных данных у 31,0$ пациентов диагностированы предопухолевые заболевания пищевода, которые легли в основу формирования групп "повышенного риска"к развитию рака пищевода. Наиболее распространенным заболеванием был хронический эзофагит (68,4%) и лейкоплакия (24,2$). Клинические симптомы хронического эзофагита з'ависели от его формы: при катаральной форме у 90$ больных эзофагит протекал бессимптомно, при эрозивном эзофагите характерный симптомокомплекс наблюдался у 17%, при атрофическом - у 28,0$ больных. Установлено наличие взаимосвязи между характером (формой) эзофагита и возрастом больных. Тяжесть эзофагита нарастает с увеличением возраста, если не имеется каких-либо особых факторов, усугубляющих воспалительный процесс в более молодом возрасте (лепра,туберкулез^ гиповитаминоз). Частота распространенности хронического эзофа- ' гита зависела и от этнической принадлежности населения: у казахов и каракалпаков частота атрофического эзофагита была достоверно выше (34,7$ и 48,1$), чем у узбеков (13,4$). Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является

хронический эзофатт в сочетании с лейкоплакией, при котором сроки малигнизации деструктивных очагов в слизистой пищевода в 2 раза короче, чем при катаральном эзофагите.

4. Сравнителмый анализ эффективности организационных методов эндоскопического обследования населения в диагностике раннего рака пищевода СГд-А^М ) показал, что его выявляемость была

в 3 раза выше среди активно эндоскопированяых лиц из группы "повышенного риска". Поэтому целесообразно работу по активному выявлению РРП проводить двухступенчато: на первом .этапе активного обследования формировать группу "повышенного риска", на втором - целенаправленно, через определенный срок проводить обследование на выявление РРП. Точность эндоскопической визуаль -ной диагностики раннего рака пищевода составила 72,6$, в то вре мя как точность морфологической верификации опухоли составила 89,7$. Поэтому истинная оценка состояния слизистой оболочки пшц< вода должна базироваться на сочетании визуальных и морфологических данных.

5. Установлено, что в этиопатогенезе рака пищевода в Кара-калпакстане значительную роль играет алиментарный "С", "А" и "В гиповитаминоз. Так, среди населения Муйнакского района у 74,0$ имеется умеренная, у 24,7$ - выраженная недостаточность аскорби новой кислота в плазме крови и ни у одного обследованного не была установлена нормальная её экскреция с мочой. Недостаточная обеспеченность организма населения Муйнакского района витамином "А" была выявлена у 20$, а витамина "В2" - у 21$ обследованных.

6. При выраженном катаральном и эрозивном эзофагитах недостаточная обеспеченность организма витамином "А" встречалась соответственно в 5,8 и 3,6 раза чаще, чем у здоровых лиц. Гипо-

витаминоз "А" характеризуется высоким уровнем заболевания атро-фическим ззофагитом, который при дефиците ретинола встречался, в среднем, в 8 раз чаще, чем у лиц с нормальным содержанием этого витамина в крови. При низкой обеспеченности организма витами-чом "В^" выраженный катаральный эзофагит встречается,в среднем, в 2,5 - 5,5 раза чэде, чем у здоровых при отсутствии признаков арибофлавиноза.

. 7. В результате проведения длительного (в течение 7 лет) интервенционного, контролируемого исследования, сопровождающегося массовой, регулярной, бесплатной витаминизацией витамином "С" в драже (биохимическая профилактика рака пищевода) населения Муйнакского района республики Каракалпакстан достигнуто уменьшение на 23% числа лиц с умеренно выраженной недостаточностью аскорбиновой кислоты в плазме крови и на 14,3$ числа лиц с выраженной экскрецией её с мочой. Через 3 года после витаминизации витамином "А" содержание ретинола в крови у лиц с предопухоле-выми заболеваниями пищевода нормализовалось в 67,4$ случаев, а у больных, получивших плацебо - лишь в 51,8$ (х2=5|05; Р=0,02).

8. Изучение эффективности витаминотерапии витамином "С", "А" и бета-каротином на динамику изменений эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода показали, что после витаминизации регрессирование эзофагита наступило у 41,2$ больных, а в группе больных, получивших плацебо + витамин "С", регресс эзофагита наступил шшъ у 25,3$ больных (х^=5,6Э, Р < 0,02). При проведении вторичной, клинической профилактики и комплексного стационарного лечения больных с предопухолевыми заболеваниями пищевода, включающего внутрипищеводкне капельные вливания 0,75$. водного раств9ра метилурацила (15) достигнуто торможение дегенеративного процесса в пищеводе у 74,4$, а без применения метил-

урацила - у 43,7$.

9. В результате проведения первичной профилактики в виде массовой витаминизации и вторичной $слинической профилактики в условиях стационара среди больных с воспалительными и предопу-холевши заболеваниями Муйнакского района республики Каракал-пакстан достигнуто снижение частоты заболеваемости раком пищевода в 1,7 раза: с П7,6°/оооо в 1979 году до 68,8°/оооо в р

1990 году (х =3,33; Р = 0,05). В то же время в контрольном Тахтакупкроком районе, где не проводились-профилактические мероприятия, интенсивные показатели заболеваемости раком пищевода остались прежними: 35,2°/оооо в 1Э79 году и 35,8°/оооо в 1990 году. Смертность от рака пищевода за 19*73 и 1989 годы снизилась в Муйнакском районе с 60,1°/оооо до 53,9°/оооо, а в Тахтакупырском районе осталась на прежнем уровне (с 34,0 °/оооо до 33,3°/оооо).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЩЦДШ

I. Изучение динамики заболеваемости раком пищевода населения республики Каракалпакстан показывает, что это заболевание по-прежнему занимает первое место в структуре онкопатологии региона. Для его предупреждения необходимо предпринять активные меры по устранению установленных факторов риска повышенной заболеваемости, а именно: употребление воды, очищенной от содержащихся в ней канцерогенных и коканцерогенных веществ, ограничение возможностей отрицательного влияния на здоровье человека, его образа жизни и индивидуального поведени сбалансировать питание путем увеличения в рационе доли овощей и фруктов в сыром виде и кисломолочных продуктов, исключение термической и механической травмы пищевода, нормализация cocтo^

ния полости рта и протезирование зубов.

2. Целенаправленный поиск больных с воспалительными и првд-опухолевыми заболеваниями пищевода, отнесение к группе "повышенного риска", причем онкологическая настороженность должна быть особенно высокой по отношению к лицам, имеющим хронлческий ззо-фагит в сочеташл с лейкоплакией, которых следует ежегодно I раз обследовать эндоскопически с полным описанием характера процесса в пищеводе и желудке, с указанием на стихание или нарастание патологических изменений. При морфологическом исследовании слизистой оболочки пищевода и обнаружении в ней дисплазии дальнейшее лечение и диспансерное наблюдение должны осуществлять онкологи поликлиник или онкологических диспансеров. В остальных случаях лечение и наблюдение за больными с воспалитеаьнымй и предопухо-левши заболеваниями пищевода доданы осуществлять терапевты-гастроэнтерологи по месту жительства.

Исходя из того, что среда населения республики Каракал-пакстан эндоскопическая вкявляемость воспалительных и предопу-холевнх заболеваний пищевода составляет 31,0$ и среди них у 80-96$ наблюдаются гиповитаминоз витамина "С", у 20-44,4$ -гиповитаминоз витамина "А", у 25-28,5$ - гиповитаминоз витамина "Bg", рекомендуем игл, а такие среди школьников осуществлять регулярную массову бесплатную витаминизацию, в основном осенью и весной поливитамином.

4. Для проведения этих комплексных профилактических мероприятии, направленных на снижение частоты paita пищевода, необходим сосредоточить усилия ряда лечебных учреждешй .основной целью которых была бн разработка и реализация специальной программы по раку пищевода как в медицинеком,так и в общегосударственном масштабе.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выявлявшем, онкологических больных в Каракалпакской АССР (по данным экспедиции) //Актуальные вопросы онкологии и рентгенорадаологии, том У1 - 'материалы 111 республиканской конференции онкологов Узбекистана, издательство "Медицина" УзССР, г.Ташкент, 1974. - С.30-31. (совместно с Ешниязовым Н.Е., Мат-муратовым ¿.и., Янгибаевым К.Н.)

2. К вопросу хирургического лечения рака пищевода //Вопросы эпидемиологии злокачественных новообразований в Каракалпакской АССР, X - выпуск изд. "Каракалпакетан", г.Яукус, 1976.-

С.55-60 (совм. с Матмуратовым 1.М.)

3. Заболеваемость онкологических больных в Каракалпакской АССР (по данным экспедиции), 1973 г. //Вопросы онкологии,1977, й 7. - С.54-58 (совм.с. Ешниязовым Н.Е.)

4. О некоторых причинах и ^акторах, способствующих возникновению рака пищевода £ Каракалпакской АССР /М Всесоюзный съе: онкологов, издательство "медицина" УзССР, г.Ташкеят, 1979,-С.143 (совм. с Ешниязовым Н.Е. )

5. Эффективность фиброэзофагогастроскопических исследован] группы населения с "повышенным риском" в ранней диагностике оп; холей пищевода и желудка //Ш Всесоюзный съезд онкологов, издательство "Медицина", УзССР, г.Ташкент,1979 г. - С.233 (совм. с Дощановым А.Д.)

6. Роль эндоскопии в ранней диагностике рака пищевода и » лудка при проведении црофосмотров //В об: Вопросы, диагностики . лечения злокачественных опухолей. Ташкент,1982 г.- С.26-29 (со с Дощановым А. Д.)

7. Хирургическое лечение рака пищевода и кардиального отдела желудка (по материалам Каракалпакского онкодиспанеера) //материалы Республиканской юбилейной конференции врачей ККАССР,Нукус, 1384. - С.59-61

8. Эндоскопическая диагностика лейкоплакии пищевода -//Медицинский журнал Узбекистана,1985, JS б.-С.41 (совм.с Джураевой Т.У., Каландаровой А.Д.)

9. Заболеваемость раком пищевода в Каракалпакской ACGP//B сб: Лути улучшения методов диагностики и лечения рака пищевода.Нукус, изд.Каракалпакстан, 1985.-С.6-8 (совм.с Досназаровым А.д. ,Еашия-зовым Н..З. .Айтматовым A.A.)

10. Эндоскопическая диагностика раннего рака шщевода//В сб: Пути улучшения методов диагностики и лечения рака пищевода.Нукус, изд.Каракалпакетан,1985. - С.22-24 (совм.с Джураевой Т.У.Дощано-вым А.Д.)

11. Реализация целевой программы "Рак пищевода" в Каракалпакской АССР //В сб: Пути улучшения методов диагностики и лечения рака пищевода. Нукус,изд.Каракалпакетан,1985.-С.35-37 (совм. с Муратходааевым Н.К., Айтмановым A.A. .Дощановым А. Д. и др.)

12. Результаты хирургического лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка //В сб: Пути улучшения методов диагностики и лечения рака пищевода. Нукус,изд.Каракалпакстан, 1985.-

С. 85-86

13. Пути профилактики рака пищевода //В трудах 1У Всесоюзного съезда онкологов. Ленинград,1986. - С.90 (совм.с Айтмановым A.A.)

14. ¡эндоскопическая диагностика раннего рака пищевода // Ъ грудах 'и иоесоюзкого съезда онкологов,Ленинград,!¿об.-С.271-2г, (со£1,и с .идураевои. Т./.)

ю. О развитии рака пищевода у диспансерных больных хронич: кшш эзо^агмаш //II Ре° нубликанскии съезд онкологов, рентген слогов й радиологов.илзахстан, Алиа-Ата, 19<#.Ч!.3<±

16. диагностика и лечение воспалительных, и предопухолевых забодежшьъ шыевода //методические рекомендации, Нукус, С.1-16 (совы,с Аптмановш А.А. .Чарневш Я.

±7. Ранняя диагностика рака пищевода при массовых прошлая тических исследованиях //Труды .всесоюзно.,! конференции онкологов Челябинск,!.^.- С.47

16. Обеспеченность рибо^авином иптелел Каракалпакское АСС с цьтологическиш изменениями слизистои пищевода //^опроси шта пия, 2. - С.¿¡1-24 (совместно с ааридзе - д.г. »Букина»

драудиным - Крыленко и.А. и др.)

19. оиязь ыекду характером аатологлческах азмеиених слизне то« шыовода и дё^ацлтоы некоторых витаминов в популяции с в ¡¡с с кон частотой рака пищевода //¿опрос ¡а онко лох'ил, 1лз 3, ti.-ij.jjz 940 (совы, с Зарадзе Д.1., ¿ушным к,.р., Орловым ri.ti.ju др.)

20. Рак пищевода: диагностика, лечение, прогноз // ыоногрг. ,^ия. Изд."наракалпакстан", пукус.и^и. 9,4а п.л. (сов;... со ито.> ровыгл В. т. , долосовьш д. )

¿1. динаклеа заболеваемости и смертности от рак.; пкцево.ча в каракалпаке ¿«он ло'ОР // ше^^ищяохш жуоьал ^ .збелмтаы

1990, ^ Ь. - С.7-6

22. Пути улучшения ранней диагностики рака пищевода в регионе с высокой заболеваемостью //Медицинский журнал Узбекистана, 1991, 7. - С.51-53 (совы, с Ыуратходжаевым Ы.К.,Дощановым А.Д., Разахбердиевш К.Р.)

23. Экология и рак пищевода в Южном Приаралье //Медицинский журнал Узбекистана,1991, й 9. - С.66-68

24. Роль воды в канцерогенезе рака пшцевода в СР Каракалпак-стан //В об: Медико-экологические проблемы Приаралья и здоровье населения. Нукус, изд.Каракалпакстан,1991. - С.80-87 (совм. с Сарсеябековым Е.Х. .Мадрешовыы А.М.)

25. К вопросу о корреляция загрязнения окружающей среды южного Приаралья с онкопатологией региона //В сб: Медико-экологические проблемы Приаралья и здоровье населения.Нукус,изд.¿{аракал-пакстая,1991.-С. 95-100 (совм. с Диыантом И.Н. .Ддревским Л.А., Разахбердиевш К.Р., и др.)

26. Заболеваемость раком пищевода в Каракалпакской АССР

/ I Вопросы онкология, 1991,12 (совм. с Заргаэе Д. Г., Басиягой Т. X.)