Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода и их последствий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

УДК 329-001-089.1-071

ПОГОДИНА Алла Николаевна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИИ ПИЩЕВОДА И ИХ ПОСЛЕДСТВИИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1989

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склнфосовского

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук, профессор Э. В. Луцевич

Доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Черноусов

Доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов

Ведущее учреждение — I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится « ».....19 г.

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета (Д-084.1401) при 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова

Адрес: Москва, 117437, ул. Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова

Автореферат разослан « »..... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Е. Г. ЯБЛОКОВ

Дктуалыюсть проблемы. Проблем диагностики лечения химических и механических повреждения пищевода, их осложнений и последствий до настоящего времена является весьма сложной и актуальной. Актуальность ее определяется всо возрастающим числом больных с повреждениями пищевода (В.А.Глотов, 1982; О.Ц.Авилова и соавт., 1983; ГЛ.Ратнер я соавт., ISB3; А.Ф.Черноусов, 1983; Б.В.Петровский в соавт., 19Ь5; П.Д.Фомин, 1983; В.И.Оскретко , 1986), тяжестью патологии, развитием различного рода осложнений и последствий, требующих выполнения многоэтапных операций (Б.А.Петров, А.П.Сытних, 1972; Н.Н.Канпин и соавт., 1977; А.Ф.Черноусов, 1984).

Успехи, достигнутое в лечения острого периода химических повреждений органов пищеварения (Е.А.Лужншсов, 1982; И.В.Максименго, 1984) не привели к уменьшению количества больных, нуждающихся в хирургическим лечения как в раннем периоде после травмы, так и в отдаленные сроки вследствие формирования рубцового сужения пищевода п желудка (Д.Д.Фомин, 1983; А.И.Бикбаева и соавт., 1985; В.И.Оскрот-ков, 1986).

Несмотря на широкое применение современных методов йсследова-пая, остаются сложными вопроси диагностики послеояоговых рубцовых нзаенений пищевода, рубпового поражения желудка, особенно у больных о резким нарупениеы проходимости гшзевода или полной его непроходи-ио-тью. Противоречивы мнения о видах и последовательности хирургических вмешательств у больных, поренесиих травму пищевода и желудка, о сроках выполнения реконструктивных операций. В отдаленном периоде после химической травин шщевода и желудка возрастает риск развития рака в рубцовоизмененных тканях пищевода и желудка (Б.А.Петров, А.П.Сытних, 1982; М.А.Саложникова, 1978; n.Appoieuiat я соавт., 1980; j.Tl , 1983). Трудности диагностики этих заболеваний требуют совершенствования методов исследования, разработки показаний к удалении рубцовоизмененного пищевода и желудка. Реконструктивные операции, предпринимаемые по поводу рубцовой непроходимости пищевода я желудка в ГО-332 случаев сопровождаются неудовлетворительными ранними и отдаленными результатами (Э.Н.Ванцян и соавт., 1971; Б.А.Петров и соавт., 1972). Ранние осложнения обусловлены как некрозом трансплантата, развитием несостоят тьности пвов и гнойными осложнениями, так я рубцоЕымя сужения;« анастсиозов. Поздние -развитием заболеваний естественного и искусственного пищевода. Различные вида реконструктивных операций, выполняемых у больных с длительно существутгдоа алимонтарними пару не кидал, нередко сопрон-*-

дашгся развитием гнойно-септических осложнений, что требует разработки пор профилактики а лечения этих осложнений.

Наряду о большим кошчествои больных с химическими повревде-шиши и их последствиями на имеет тенденции к уменьшению число болышх с механическими повреждениями пищевода.

В последние годы отмечается увеличение инструментальных раз-уиаов пищевода, которые составляют 50-77$ от общего числа проникахь-щх повреждений шщавода (г.а*ойгьащга в соавт., 1978; 1,.и1са&1 8 ооавт., 1982; о- ж)«*-»* ц соавт., 1964; I.воваогр и соавт., 1984; к«1«пг1£ н соавт., 1966). Это обусловлено увеличением числа эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций.

Разрывы пищевода сопровождаются тяжелыми гноалыыи ослохнонвяш ц высокой летальностью, достигалцей и в настояцоо вреш 26-66$ ( в.Б.еЫппвг и соавт., 1980; ь-Ы-о^Ьтет и соавт., 1982;

и соавт., 1982; и соавт., 1984). Б лечении

ыаханических повроздогшй пищевода за предыдущие годы была достигнуты значительно успехи. Благодаря разработка и совершенствовали» диагностики (М.К.Шербатенко, 1958, 1963, 1971) и хирургической тактика (Е.51.Попов, 1955, 1959, 1973; Н.Н.Каншш и соавт., 1973, 1978, 1985; 11.М.Абакумов, 1976, 1978, 1980), внедрении новых методов лечения летальность при механической травме пищевода, по данным Ш&СЛ ш. Н.В.Склифосовского, была снижена до 13,4%.

Однако остаются актуальными вопроси изучения осложнений и последствий механических повреждений пищевода, разработки методов их профилактики и лечения, совершенствования методов хирургического лечения разрывов пищевода, разработки направленной имцуиотерашш, даль-вейшего снижения летальности.

¡!олъ работы: улучшить результаты лечения больных с химическими в механическими повреждениями пищевода и их последствиями цутеа разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий.

Важчя, ю.сл<?до.ва,та:

1. Изучить динамику течения процесса при механических и химических повреждениях пищевода, морфологических измонониЗ органов, а таете осложнения и последствия этих повреждений.

2. Разработать комплекс диагностических мероприятий у больных о химическими и механическими повреждениями пищевода и их последствиями.

3. Разработать тактику хирургического лечения химических в ме-

ханических повреадений шпцовода в зависимости от срока с момента травмы, локализации и протяженности процесса.

4. Определить наиболее рациональные способы хирургического лечения последствий химических повреадений пищевода, обеспечивающие максимальное сохранение функции пищеварения.

5. Разработать комплекс мер профилактики и лечения поеттрав-ыатических и послеоперационных ослояснений у больных с химическими н механическими повреждениями пищеводами их последствиями.

Ратчная новизна:

На большом клиническом материале изучена динамика течония посттравматического процесса при химических и механических повреждениях пищевода, установлены сроки и характер осложнения и последствий этих видов травмы пищевода.

Выявлены закономерности морфологических изменений стенки пищевода и желудка, возникающих после химических повреждений, и предло-яена классификация Рубцовых сужений пищевода и жолудка.

Разработан комплекс диагностических исследований при химических и механических повреждениях пищевода и келудка и последствиях травмы. Впервые в диагностике рубцового поражения пищевода и кеду дка применен новый метод внутривенной ецннтпграфии, определены радиологические признаки рубцового поражения этих органов, и доказана высокая диагностическая эффективность метода.

Разработана тактика хирургического лечения химических и механических повреждений пищевода и их последствий в зависимости от времени, пропедпего с момента травмы, и характера поражения пищевода. (йределены показания к различным хирургическим вмешательствам у больных с изолированными и сочетанными Рубцовыми поражениями пищевода и желудка. Разработана методика резекции рубцовосуженного пищевода с сохранением стволов блуждаадих нервов.

Впервые в лечении механических повреждений пищевода применена новые хирургические приемы, обеспечивающие разобщение просвета пищевода от средостения и плевральных полостей, усовершенствовала методы лечения гнойных осложнений разрывов пищевода.

Впервые получены сведения об изменениях иммунитета у о'ольяьс с механическими и химическими повреждениями пищевода, их осложнениями и последствиями.

Впервые пледгожвпы и внедрена в практику методы иммунотерапии при лечении тноЗннх осложнений механических повреждений пище ода и

доказана ex высокая объективность.

Разработаны метода профилактики гнойных осложнений у больных о последствиями химических повреждений пищевода и желудка.

Практическая гтенность;

йхзработана классификация Рубцовых сужений пищевода и Еедуд-ка с учетом локализации, протяженности процесса и степени наруие-шш проходимости этих органов.

Разработанные новые методы диагцостики последствий химической травьш пищевода и келудка с применением внутривенной сцинтиграфш обеспечили возможность оценки состояния нелудка у больных с полной непроходимостью пищевода, определения степени нарушения проходи-jocBi пищевода.

Усовершенствованный комплекс методов исследования у больных о химическими и механическими повреадешшмг пищевода и их последствиями позволяет получить объективные дашше о характера изменений пищевода и желудка.

lía основании проведенных клинико-ыорфодоилеских исследований разработана рациональная хирургическая тактика в лечении химических л механических повреждений пшцевода и желудка и их последствий. Определены показания к резекции рубцовосуненного пшцевода и разработана методика резекций пищевода и сохраненной стволов блувдающкх нервов, обеспечивающих вагусную иннервацию.

Разработанные методы хирургического лечения механических поВ" ревдений пищевода обеспечивают разобщение просвета пищевода от средостения и плевральных полостей, способствуют ускорению процессов зааивления. Применение методики выключения дистального отдела пищевода при его перфорации надежно предотвращает велудочно-шщовод-1Шй рефлюко.

Применение направленной иммунотерапии в комплексном лечении гнойных осложнений механических повревдений пищевода способствует отграничению гнойного процесса, ускорению регенерации тканей, сни-гению летальности.

Разработан комплекс мер профилактики гнойных осложнений у больных с последствиями химической травмы и доказана его эффективность.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику в следующих формах:

I. Методические рекомендации: "Диагностика и лечений сочоташшх рубцоьщс сужений пищевода и «е-

дудка в течение первого года после химической травмы" (Ц., МЗ РСФСР, 1988); "Диспансерное обеспечение больных, перенесших острые экзогэп-1ШВ отравления химической этиологии" (Г.1., МЗ РС5СР, 1988); "Применение инструментальных методов исследования у больных с рубцовнм сужением пищевода" (М., МЗ РСФСР, 1988);

2. Изобретете "Способ профилактики и лечения протейной инфекции" - положительное решение Госкомизобретегохп СССР от 01.01.88 г. па заявку 3467035;

3. Рационализаторские предложения отраслевого значения: "Способ временного выключения пищевода в дистальном отделе" Я> 0-2731, 1986; "Способ выключения рубцовосуженного пищевода при его перфорации" 1Ь 0-2732, 1986;

4. Рационализаторские предложения местного.значения: "Способ визуализации келудка при полной непроходимости пищевода и оценка степени выраженности Рубцовых изменений в нем" 1я 370 от 05.06.84 г.; "Способ дренирования гнойных полостей по металлической струне" И 371 от 05.06.84 г.; "Способ иммунотерапии проте^шой инфекции" й 375 от 28.11.84 г.; "Способ микродренирования гнойных полостей грудной клетки" № 402 от 30.01.85 г.; "Способ проведения он-терального питания" & 491 от 17.03.87 г.

Полученные результаты нашли практическое применение з клиниках НИИ скорой помощи им. Н.З.Склифосовского, в клинической больнице 1с 7 Москвы, в областных больницах г.Пензы, Минска, в Минском онкологическом институте, Алтайской клинической больнице, клинической болышце В 3 Кишинева.

Методы диагностики и лечения химически и механических пов£еа:~ доний пищевода и их последствий внедрены в практику лечебных учрек-деяий Москвы, г.Пензы, Минска путем чтения лекций, проведения семинаров, выполнения показательных операций. Основные положения диссертации использовались при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и специалистов на рабочих местах, обучавшихся на базе ИОТ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсудценн на:

- 30-ом Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981);

- У1 Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983);

- Всесоюзном симпозиуме "Рефлшс-эзофагит" (Москва, 1986);

- П Всесоюзной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1986);

•> Плецуш Всеооюаной проблемной комиооии "Трудная хирургия" (Витебск, 1988);

- Пленуме Всесоюзной проблемной комиссия "Неотложная хирургия" (Черновцы, 1987);

- У Всероссийской съезде рентгенологов и радиологов (Москва,

1986);

- и научной конференции хирургов Прибалтийских республик (Рига, 1983);

- 2183, 2109, 2270-ои заседаниях хирургического общества Иооквы и Носковокой области (Москва, 1983, 1984, 1988);

- Заседаниях Московского общеотва патологоанатомов 30.03.82; JS.05.84; 20.05.86;

- Пленуме Всесовзного правленая общеотва патологоанатомов (Казань, Г87);

- Заседании Московского общеотва рентгенологов и радиологов,

1983;

- Заседании Московского терапевтического общеотва 26.04.83;

- Юбилейной, научной сессии НШ скорой поыощн вы. Н.В.Склифо-совокого 23-24 оентября 1983;

- Научно-практической конференции хирургов Ленинграда (Ленинград, 29-30 марта 1984);

- Межобластной научно-практической конференции, посвященной 140-летшэ областной больницы имени Н.Н.Бурденко и научных чтениях, соовящешшх 110-летшо со дня рождения академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 1986);

- У1 научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, ХЭ88);

- УП научно-практической конференции врачей, посвященной 40-Летша Победи советского народа в Великой Отечественной войне .19411945 гг. (Одинцово, 1985);

- Научний конференции хирургов и травматологов (Зеленоград,

1987);

- Научной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 1988). ВуДЗШШШ:

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ в централь-дых медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций.

ООгем работы. Диссертация изликчна на страницах машинописно;« текста, ооотоит аз введения, обзора литературы, ыиста глав,

заклтонвя, выводов и практических рекомендаций. Содоряпт 36 таблиц, 101 риеунок. Список литературы включает 562 псточшгга, из ют 384 отечественных п 198 иностранных авторов.

ХАРАКТЕРНО ТИКА КЛИНИЧЕСКИХ 11АБЛЩЕ1ПЙ

В основу работы полокен анализ результатов комплексного обследования а лечения 604 больных о химическими и механическими поврея-денияжз пищовода я их последствиями, находившихся на лечении в отделения неотложной хирургии органов грудной полости НИИ СП им. Н.В. Сюшфосовского за период с 1980 по 1989 г. Рассмотрение в работе двух групп больных о химическими и моханическими повреждениями пищевода обусловлено тем, что эти виды травмы являются самыми распространенными. Несмотря на различ!шй характер травмы, в комплексе лечебных мероприятий при химических и механических повреждениях пищевода и кх последствиях тлеется много общего: это обеспечение полноценного питания, лечение гнойных осложнений, выполнение реконструктивных операций после ликвидации острого процесса. К£оме того, у ряда больных встречаются комбинированные повреждения пищевода, тро-бузтаие знания того и другого видов патологии. В то же время, учитывая особенности течения посттраьматического процесса, характерные для каждого из этих видов повреждений пищевода, весь клинический ¡затериал рассмотрен в двух основных разделах работы, посвященных химическим и механическим повреждениям пищевода и их последствиям.

Исходя из имевшихся литературных данных об относительно благоприятном течении легких повреждений пищевода (ологи 1-й степени тя-гести и непроншеалаие повреждения пищевода), такие наблюдения в данной работе не рассматриваются. Таким образом, клинический материал составили пациенты с тяжелой химической и механической травмой пищевода и ее последствиями. Принимая во внимание, что наибольшие сложности в диагностике и лечении Рубцовых изменений пищевода возникают при наличии сочетанного поражения пищевода и желудка, проведено изучение морфологических изменений, возшпсаицих вследствие тяжелой химической травмы как пищевода, так и жолудка, а также усовершенствование методов диагностики и лечения этого рода патологии.

Химические повреждения пищевода и желудка и их последствия изучены на основании анализа результатов комплексного обследования и лечения 434 больных (таблица I). В зависимости от характера патологии в сроков, прошедших с момента химической травмы, выделены три группы болышх. В первую группу вопли больные о химической

травмой пищевода п аадудка и ранними ее последствиями (1-ый год а ыоыента окога) - 171 навладение. Во вторую - о рубцовыы суженной пищевода, существующим от года до 70 лет - 237 больных. Из них 187 госпитализированы первично и 50, ранее находившихся в отделении по поводу химической травмы пищевода и кацудка, - повторно. Третью группу составили 140 больных о функционирующим искусственным пищеводом. Из них 76 госпитализированы в отделение первично (они были оперированы 20 и более лет назад как в НИИСП, так и в других лечебных учреадениях) и 64 - повторно. Таким образом, изучены 584 клинических наблюдения химической травмы пищевода и ее последствий у 434 больных.

Таблица I

Характеристика клинического материала

Характер патологии Количество первично госпитализированных больных Количество повторно госпитализированных больных Число наблюдений

Химическая травма пищевода и ее последствия Химическая травма пищевода и желудка и ранние ее последствия (1-й год после ожога) Бубновые сужения пищевода (от года до 70 лет) Заболевания естественного и искусственного пищевода у больных с завершенной эзофагопласти-коа Итого 171 187 76 434(28)* 50 64 114 171 237 140 548(28)*

Механическая травли пищевода и ее последствия Проникающие повреждения пищевода Последствия проникающих повреждений пищевода Итого 278(28)к 80 358(28)*

Всего больных 684 134 906(28)й

В скобках указано количество больных с комбинированной травмой пищевода, шиазчошюе как и число больных с механической, так и в число больных о химической травмой пищевода.

Из 434 больных у 28 била комбинированная травма птицевода: у 9 больных произошел разрыв пшцавода в ранпем периоде формирования рубцового сужения, у 19 больных - разрыв рубцовосуяонпого пищевода.

Тяжелые механически повреждения пищевода изучены на оснований анализа результатов комплексного обследования и лечения 278 большее в возраста от 21 года до 85 лет. Причинами разрцьов пищевода в 51,7$ случаев были ятрогошше повреждения. Гнойные осложнения развились у 78,больных. Отдаленные последствия проникающих повреждений пя-щовода изученн у 80 из 278 больных в сроки от года до 5 лет.

МЕТОДЫ ЙССЛВДСВАНИЯ

Комплексное обследование больных с химическими и механическими повреждениями пищевода и их последствиями проведено на основании анализа данных апинико-рентгепологического, радиоизотопного, ангао-графического, а такие эндоскопических, лабораторных, иммунологических, микробиологических и морфологических методов исследования.

Рентгенологическое исследование включало обзорное исследование шеи, грудной клетки и брюащой полости, рептгеноконтраегкые исследования естественного и искусствошгого пищевода, желудка, гнойных полостей (3118 исследований). В качестве контрастных веществ применялись взвесь сульфата бария и водорастворимые вещества (76^-ыл раствор верографина, 60^-ый раствор гардаотраста).

Эндоскопические методы исследования включали антеградную и ретроградную эзофагоскопию, гастроскопию, бронхоскопию, колоноскоппю. Для этях целей использовали панэндоскопы ГИФ типов Д2, К, Р2 "ОСЫПАС" (Япония) и гастродуоденоскоп "Пучок МТ-П" отечественного производства, жесткий эзофагоскоп Брюннингса.

Антеградную эзофагоскопию эндоскопом Брюннингса производили больным с механической травмой пищевода для уточнения локализации дефектов стенки пищевода, выполнения лечебных процедур. Исследования производили под эндотрахеальнш наркозом в положении бсиг ного лека на спине. Креме того, антеградное исследование производили больным с рубдовын сужением пищевода для оценки состояния глотки, входа в пищевод, уровня рубцового поражения пищевода при выполнении эзо-фагопластики, резекции рубцовосуненного пищевода (346 исследований).

Антеградную фиброэзофагоскопию производили у больных с химической травмой пищевода и ее последствиями (364 исследования).

Ретроградную эзофагоскопию выполняли у больных с непроходимостью пищевода через гастростомическое отверстие после удаления гаст-

роохошческой трубки (38 исследований).

Гастроскопию производили больным с химической травмой пищевода ц ее последствиями через пищевод или через гее трос тоцу, При сохранении проходимости естественного пищевода у болышх о osor-ou пищевода и Езлудка, у больных с рубцсшым сужением пищевода ц голудка в отдаленном периоде, а также у больных с искусственным пищеводом (соединенным с желудком) фиброэндоскоп проводили через пищевод (естественный или искусственный). При непроходимости пищевода для эндоскопа - через гастростому (320 исслодовшшй).

Колоноскошш выполняли у больных пород созданием искусственного шщевода для решения вопроса о выборе трансплантата (18 наблюдении).

Трахеоброяхоскошт производили о целью уточнения локализации и величины пищезодно-ыедиастино-роспираторншс, бронхо-шюврллышх, щювро-торакалышх свищей и для выполнения лечебных манипуляций (ЗЛЗ исследований).

Радиоизотопное исследований пищевода и Еолудка производили "" "" " >ез 60 шнут после внутривенного введения 200 ЦЩ

вода и келудка. При исследовании болышх с искусственным пищеводом дополнительно производили сцинтигра^ии в боковой проекции (395 исследований).

Для определения особенностей ангиоархитоктондки толстой кишки и выбора рациональной хирургической тактики при эзо{агопластшсе выполняли ангиографяческоэ исследований (54 исследования).

Оценку иммунологического статуса проводили по определению абсолютного и относительного количества Т- д В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, Ы, 6, фагоцитарной активности нойтрофилов, активности неспецифического гуморального (фактора иымунорезистентиооти -р-лизияов; антител к синегнойной палочке и протеь и к Л -токсину стафилококка, концентрации антигенов стафилококка, протея, синегнойной палочки (обследованы 1-13 болышх).

Микробиологические исследования включали методы бактериоскопии, культивирования микроорганизмов, газоаздкоотной хроматографии (ГЫ) и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводили о целью идентификации микроорганизмов и пробной и анаэробной групп (164 больных).

Исследование иедудочмоа секреты производили аошци.'Уыша-зи^&циошшм методой путем забора аолудочного содерааиого с помощью

поочередно выполняя сцинтигра:шо области пище-

зонда, проведенного по естественному пищеводу пли чорез гастросто-?.г>\ Аспирацию желудочного сока осуществляли при разрешены! Е-10 см водного столба. Изучала уровень базальной продугщии соляной глсло-""¿, а также максимальную продуюота в ответ на стимуляцию гясташном (149 исследований).

Морфологические исследования били проведены па основании макроскопического и кикроскоюпоского изучения пропаратоз резецированных органов (естественного пияезода - 70, гсалудка - 32, искусственного пищевода - 16) п биопейшего гаторпала. Материал для гистологического исследования поело фиксации в Ю% нейтральном формалине заливали в парафин. Окраску производили гомзтоксалкч-эозяном, азур-эозйнсу, по Ван-Гкзон. Пркменялк йш-реакгаго с окраской по Романове-коглу-Гпмга в модификация В.А.Саысонова, реакхш» с альстшовш сишш и по Фелъгепу»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБС'ГЗЕКЩХ ЖС.гЕдСВАЫЙ ¡1 ¡IX ОБСУШИТЕ

Ашщвщае рорре*зш/>.№®РШиизиШШЛ023Ш

На основании анализа морфологических изкеноняД пищевода и лэ~ лудка, возникающих при тлзселоП химической травме, выделены два периода, для каддего из которых характерна те пли. иные оолош-шзшя, вида диагностических исследований п характер оперативных вмешательств. ПепвыЛ период - ранних осложнений хпжгчеекзд трав:,о. Он вштчает первые 2-3 недоли с момента о.~ога к характеризуется развитием вследствие глубокого нокроза стенок органов тагах тяжелых осложнений, как перфорация пищевода л желудка (5 наблюдении) и кровотечение из стенок поврездешшх органов (20 наблюдений). Частота развития этих осложнений составила соответственно 3,5% и 14,35». В диагностике осложнений раннего периода химической травма пищевода и 26-лудка основными являлись рентгенологический и эндоскопический методы исследования. По данным эндоскопического исследования определили протяженность и глубину поражения стенок органов, устанавливали источник кровотечения. При подозрении на перфорации пищевода наиболее информативным и безопасным методом диагностики было рентгеноконт-растное исследование пищевода. При подозрении на перфорацию яелудка наряду с рентгенологическим исследованием производили лапароскопии, при которой оценивали состояние серозной оболочки яелудка, выявляли протяженность некроза его стенки, наличие перфорации.

Показаниями, к хирургическому лечению у 5 больных в период ранних осложнений химической травмы явились некроз и перфорация пище-

иода и жедудка. При тотальном некрозе желудка произведет гастр-ветсшня (таблица 2), при ограниченном некрозе с перфорацией - ушивании дефекта о герметизацией линии швов прядью сальника, при тотальном некрозе пищевода с перфорацией - дренирование средостения. Из 5 оперированных больных умерло трое.

Второй пепиол - рубцовых изменений. Он характеризуется формирование« рубцовых изменений пищевода и шлудка. Этот период подразделяется на 4 стадии.

Стадия ранних Рубцовых изменений пишерода и кедтака охватывает первые 4 месяца после ожога и характеризуется завершением формирования рубцового поражения желудка и постепенным прогрессировалиеа рубцового процосса в пищеводе.

Стадия стабилизации пубпового гтопесса включает сроки от 5 мо— садов до года и характеризуется постепенным стиханием острых воспалительных изменений в пищеводе.

На основании анализа динамического обследования 139 больных О тяжелой химической травмой пищевода и желудка установлено, что в 50,3? случаев формируется сочетанное рубцовое поражение пищевода и селудка.

Третья стадия - стадия стойкого рублевого сужения гсшпевода -наступает через год после ожога. Четвертая - стадия отдаленных Последствий химической травмы гост евода. Она начинается через 20 лат после ожога.

Исходя из выявленных закономерностей течения патологического цроцесса при тяжелой химической травме пищевода и желудка с учетом клинических проявлений, данных рентгенологического, эндоскопического, радиоизотопного и морфологического методов исследования, предложена единая классификация послеожоговых рубцовых изменений пищевода д желудка.

Классификация рубиовых сужений шсдевода и желудка I. По распространенности рубцовых изменений:

1. изолированные рубцовне сужения пищевода;

2. изолированные рубцовне сужения желудка;

3. сочетанные рубцовые сужения пищевода и желудка.

П. По локализации сужения:

1. проксимальные (шейного и верхнегрудного отделов пищевода и кар-диального отдела желудка);

2. медиальные (средиагрудного отдела пищевода и тела желудка);

3. дасталъные (нижнегрудного л абдоминального отдалов пищевода я антрального отдела желудка). Ш. По виду сужения:

1, одиночные;

2. множественные.

17. По протяженности сужения:

1. короткие стриктуры (длина сужения от 0,5 до 3 см);

2. протяжоннно (длина сужения от 4 см до половины длшш органа)}

3. субтоталыше рубцовые сужения (протяженность порагеяия органа от половины его длины до 2/3);

4. тотальные рубцовые сужения.

7. По степени компенсация функций органа:

1. компенсированные;

2. субкошенсярованнне;

3. декомпвнсированные.

Анализ результатов применения различных методов исследования, структурных и функциональных изменений пищевода и желудка у больных, перенесши химическую травму, показал, что в диагностике Рубцовых изменений пищевода и яолудка должны использоваться все совромешшо методы исследования, включая клинический, рентгенологический, эндоскопический, радиоизотошшй и ангнографический метода. В диагностика Рубцовых изменений пищевода н желудка наряду с традиционными методами исследования бил применен метод внутривенной сгоштитрафии пищевода я яачудка, который позволяет судить о степенн нарушения проходимости пищевода и характере рубцового поражения желудка. Приз-паками декомпенсированного рубцового сужения пищевода является наличие очагового накопления раднофармпрепарата в проекции грудного отдела пищевода, субксмпенсировадного рубцового сужения - диффузное накопление препарата. Сцинтиграфическлш признаками поражения желудка являются изменение конфигурации и размеров его изображения, отсутствие накопления радиа|армпрепарата в той или иной зоне изображения желудка. При декомпенсированном стенозе выходного отдела иоду дка отмечается увеличение его изображения с отсутствием накопления радаофармпрепарага в проекции антрального о-чела. При субтотальном поражении желудка изображение его резко уменьшено, контуры неровные, накопление препарата отсутствует или снижено в дио-тальных отделах желудка на протяжении 1/2 - 2/3 длины органа. При тотальном рубцовоа пораяошш да^удаа накопление препарата определяется в виде неравномерного бесформенного пятна.

Проведешше сопоставления данных радиоизотонного исследования нщевода и желудка у балышх при формировании рубцового сужения указанных органов (в стадии ранних рубцовых изменений и стадии стабилизация рубцового процесса, а также у больных с ранее создая-нш искусственным пищеводом) с данными рентгенологического, эндо~ окошгчэского и Елграоперационного исследования показали высокую информативность метода внутривенной сцинтиграфии в диагност шее рубао-бьех изменений пищевода и желудка. Установлено, что внутривенная содятиграфия является практически единственным методой, позволяющем судить о состачнии аелудка у больных с пачкой непроходимостью пище-хюда и выключенным нз акта пищеварения желудком. Учитывая, что соче-ганноо рубцовое сужение пищевода и желуде в течете первого года после 020га формируется у 50,3,2 больных, очевидна важность применения этого метода диагностики в выборе оптимальной хирургической тактики, полноценной подготовки больного к оперативному вмешательству. Достоверность метода составляет 98%.

Хирургическое лечение больных с рубцовым сужением пищевода я оочеташшм Рубцовым изменением желудка в течение первого года после ссога производил:' при нарушении проходимости органов, Основные оперативные вмешательства бшш направлен на обеспечение зитерать-цого питания путем восстановления проходимости желудка и выполнения пашшатпвнше операций до поводу рубцовой непроходимости пищевода. Выбор хирургического вмешательства осуществляли с учетом протянен-ноотп и в;эда рубцового поражения пищевода и желудка и состояния йольнох'о.

По поводу перфорации пищевода в стадии ранних рубцовых изменений оперированы 9 больных (таблица 2), по поводу рубцовых изменений пищевода и желудка - 139. В стадию стабилизации рубцового процесса хирургические вмешательства произведены 18 болышм. При субкошен-ссрованном сужении пищевода проводили будирование, при декомпенсиро-вапноу - наложение гастростомы. При стенозе выходного отдела желудка операцией внзора бшт его резекция (23 найявдения), яри тяжелом состоянии больного - гастродуоденоанастомоз (24 наблюдения). При субтотальном рубцовом поражении желудка - гастроэнтероанастомоз (2? наблюдений), при тотальном - ешостомин по Майдлю (16 наблюдений),

С целью снижения числа несостоятельности швов полых органов у 18 больных в раннем периоде формирования рубцового сужения пищевода в аелудка, уменьшения гнойных осложнений были применены предоперационный, ннтраоперационные и послеоперационные мероприятия. К ним

относятся: коррекция белковых и электролитных нарушений, декомпрессия желудочно-кяшечного траста, применение для формирования гаотроэнтероанастомоза отключений петли по Ру, использование дал герметизация линий швов клеевых композиций, дренирование бротной полости, послеоперационная аитибакториалън&ч терапия, сеансы гипербарической окскгеняции.

Таблица 2.

Характер хирургических вмешательств у больных в течение первого года после саога

Виды оперативных вмешательств Период рашшх осложнений химической трашы Период рубцових изменений

Стадия ранних Рубцовых изменений (1-4 месяца) Стадия стабилизации рубцового процесса (5-12 месяцев)

8« а и> а и р.а >§<« 6,4 0) О идя СО Й й Чрездиафрагмальноа дренирование средостения Чресшейяое дренирование средостения Гастрэкгомия, егаостомия по Майдлю Ушивание перфорации желудка Итого 1(1)" I 3(2) 5(3) 8/8(1) 1/1 9/9(1)

8 я о § § % ы м м о, о ЙЯИ Гастростоыия Будирование пищевода Гастродуоденоанаотомоз Гастроэнтероанастомоз Резекция желудка Евностомия Итого 24/27зн(1) 26/15 24(1) 27 22(1} 16(2) 139/42(5) 12//12*** 5 I 18//12

Всего 5(3) 148/51(6) 18/Д2

" В скобках указано число умерших больных.

335 Через дробь указаны оперативные вмешательстъа, выполненные одновременно с операциями по поводу рубцового поражения желудка.

?ви Через дробь указано число больных, которым было произведено будирование пищевода.

Использование перечисленных методов профилактика обеспечили цздеаность ивов полых органов у всех 80 из НО боль них, оперированных в течение первого года после химической травмы.

Из 30 оперированных больных, которым не применялись методы комплексной профилактики гнойных оодокнений, умерли пятеро. Причинами смерти явалясь: несостоятельность ¡ивов анастомоза при резекции келудка по Бкльрот-1 (I), несоотоятельнооть гастростомы (I), острая почечно-печеночная недостаточность (I), абсцедирувдая пневмония (I) и поздняя перфорация желудка после налакешш ешостомы по Ыайд-лш (I).

В отдаленном периоде после химической травмы пищевода и желудка (237 больных) в зависимости от ороков, прошедших с момента саога, задачи комплексного обследования имели свои особенности. Так, в стадия стойкого рубцового суженая пищевода (129 больных) диагностика била направлена на выявление структурно-функциональных изменений пи-цевода и сопутствующих рубцовых изменений желудка с целью определение показаний к гоуу или иному виду реконструктивных оперативных вмешатадьогв. В стадии отдаленных последствий химичеокой травш рщевода (108 больных) - на исключение ошюлогическаго процесса в руЙцоеоизмененном пищеводе.

Основными видами плановых оперативных вмешательств в стадии стойкого рубцового сужения пищевода были реконструктивные операции, направленные на обеспечение знгерального питания и выполняемые по поводу рубцового сужения пищевода (таблица 3). К ним относятся эзо-фагодяастика, резекция рубцовоизмененного пищевода. Необходимость в реконструктивных операциях по поводу рубцового поражения желудка в эти сроки имелись лишь у 10% бальных. Это бшш пациенты, перенесшие тотальный саог желудка, которым в раннем периоде после травмы бшш выполнена евностошш или наложен гастроэнтероанастоыоз. К исходу 1,5-2 лет после ожога только у 2 больных рубцовое сморщивание желудка не позволило произвести вмешательство на нем. Больным выполнена гастропластнка. Б остальных случаях отихание воспалительных изменений в стенке желудка и компенсаторное расширение проксимальных его отделов дади возможность произвести резекцию измененного отдела желудка шш наложить гастроэнтероанастомоз о ликвидацией еюностомы и использованием петли тощей кишки для формирования анастомоза.

В стадии отдаленных последствий химической травмы пищевода реконструктивные операция выполняллсь при установлении рака рубцовоаз-ыененного пищевода или при подозрении на его малитаизацию.

Та'яйца 3.

Вида реконструктивных операций у большое о рубцовии су-

жением пищевода и сочетаннш рубцовым сужением яелудка

Виды оперативных вмешательств Сроки после саога (в годах) Воого

1-10 20-40

Эзофагопластика (I и П этапы) 19 - 19

Завершенная эзофаго пластика Эзофагопластика (I и П этапы) + резекция грудного отдела пищевода Резекция грудного отдела пищевода + одномоментная эзефагошшетика Одноыоыентная эзофагопластика Первый этап эзофагопластики + одномоментная резекция грудного отдела пищевода со вторым этапом Итого 21 10 2 4 53 б 3 в 26 13 2 4 64

Незавершенные реконструктивные опе рации на пищеводе Резеишя трудного отдела пищевода Резекции грудного отдела пищевода + первый этап эзофагопластика Первый этап эзофагопластики Неудачная попытка эзофагопластики Итого 5(1)я I б I 13 6 6 11(1) I 6 I 19

о £ Гастроплаотика Резекция яелудка + бугироваяно пищевода Резекция желудка с ликвидацией еюностоглы Резекция желудка с реконструкцией гастроэнтероанастомоза Гастроэнтероанастоиоз с ликвидацией етаостош Итого 2 3 2 2 3 13 — 2 3 2 2 3 13

Всего 82 (I' 14 96(1)

3 В скобках указано количество умерших больных

На основании полученных данных морфологических исследований рубцовоизмененного пищевода в поздние сроки после химической травин, подтверждающих опасность развития рака не только в "слепой меш-ео", но и при сохранении проходимости просвета пищевода, были пересмотрены показания к резекция рубцовоизмененного пищевода.

Показаниями к резекция пищевода (55 наблюдений) были: рак руо-цовосуженного пищевода (3), подозрение на малитнлзациа (9), разршш грудного отдела пищевода (3), наличие функционально неполноценного пищевода вследствие образования "слепого мешка" (23), инакествешшэ стриктуры пищевода с явлениями эзофагита (9) швдеводно-медкастинаяъ-нце свищи (8).

Учитывая важность вагусной шшервацш у больных с последствиям химической травмы пищевода и желудка, страдагщах значительными нарушениями пищеварения, разработана и внедрена в клиническую праятиву методика резекции 1рудного отдела пищевода с сохранением стволов блуздаицшс нервов (23 наблвденкя).

Выбор того или другого способа резекции пищевода определялся сроками, прошедшими с момента химической транш, патологическим процессов в пищеводе, уровнем секреции желудочного сока. Показанием к резекции пищевода по Добромнсяову-Тореку явились случаи рака и машг-внзащш рубцовоизмененного пищевода, техническая невозможность выполнения операции с сохранением блуждащих нервов, высокий уровень желудочной секреции. В остальных случаях предпочтение отдавали функционально щадящей операции - резекции пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов.

Оперативные вмешательства по созданию искусственного пищевода бшш предприняты у 72 больных, У 64 из них азофагопластика завершена, у 7 сформирован трансплантат (1-ый этад эзофагодластяки) и у I боль-вой попытка эзофагошшстики была неудачной из-за неблагоприятного кровоснабжения кишечника. Трансплантат из первой половины толстой кашки с отрезком подвздошной был сформирован у 17 боль них, а у 54 -из ободочной. Анализ клинических наблюдений показал, что решающим фактором в предупреждении некроза трансплантата является выбор оптимального участка кишки с наиболее надежным кровоснабжением. С целью предоперационной оценки ангиоархитегаонихи кишечника у 57 больных была применена ангиография, при которой у одного бального выявлен рассыпной тип кровоснабжения кишечника, а в остальных случаях отмечалось наличие хорошо выраженной дуги Риолаыа, что и явилось показанием к созданию искусственного пищевода из ободочной кшяки.

На основании опыта создания искусственного пшцеЕода, а тагаэ данных апгиографпческого исследования установлено, что наиболее надез-ное кровоснабжение имеет толстая кишка, а наличие развитой дуги Риолана позволяет рекомендовать использование поперечнообо-дочной гашки для создания искусствопного пищевода. Предпочтптель-нш является изоперистальтическое расположение трапсшгантата.

Для предупреждения таких осложнений, так некроз трансплантата, несостоятельность швов полых органов, naj.ni применены интра- и послеоперационные мероприятия, включающие герметизацию линии швов анастомозов бактерицидным клеем, дренирование зон хирургического вмешательства, применение препаратов реологического действия, озал-сов гипербарическоД оксягенацяи.

Тщательный выбор трансплантата, применение методов интра-операционной и послеоперационной профилактики осложнений обеспечили возможность избегать летальных исходов и таких тязселых ослса-нений, как несостоятельность анастомозов органов в брюашой полости.

В профилактике осложнений второго этапа эзофагопластшш (соединения пищевода или глотки с травсплантатоы) нами применены метода предоперационного лечения эзофагита, включающие витамины групп А и В, сеансы гипербарической оксигенации, облучение слизистой пищевода гелий-неоновым лазером, которые способствовали снижению процент-, несостоятельности ивов на шее до 6,7$.;

Оценка результатов реконструктивных операций у 64 больных, обследованных в сроки от 6 месяцев до 5 лет после завершения эзо-фагопласгики, показала, что хорошая функция искусственного пищевода била у 45 больных. Необходимость в повторных операциях возникла у 19 больных, при этом в большинстве случаев по поводу рубцового оуаения анастомозов. Показаниями к хирургическим вмешательствам яеились: рубцовсе сужение пицеводно-ккшечного анастомоза (12), тсястокишечно-гелудочного анастомоза (2), сдавление трансплаптата па уровне рукоятки грудины (3), свищи искусственного пищевода (2).

При анализе группы больных с длительно функционирующим искусственным пищеводом (76 наблюдений) установлено, что у них превалировали онкологические заболевания. Они составили 40$ от всех видов патологии. Спаечная непроходимость искусственного пищевод, была у 15? больных, рубцовое сужение анастомозов у 5%, ыептические язвы анастомоза трансплантата и желудка были у % больных.

Среди онкологических заболеваний выявлены: папилломатоз и рак ксшшх трансплантатов (20), рак "слепого мешка" рубцовоизмененного

пищевода (7), рак ис^оотвепного пищевода из толстой кишки (I) и рак желудка (2).

Как показали исследования, диагностика заболеваний искусственного пищевода, рубцовоизмененного естественного пищевода и желудка у больных в отдаленном периоде после эзофагопластшш должна быть в первую очепедь направлена на выявление онкологических заболеваний. Б диагностике заболеваний отключенного желудка важное мео-то принадлежит методу внутривенной сцинтиграфии.

Проведенные морфологические исследования искусственных пищеводов из кожи, существующих более 20 лет (20 наблюдений) выявили переотройку тканей трансплантатов у всех больных с развитием папилло-иагоэа (16), псевдокарциновда (I) и рака кожи (3). При исследовании "слепых мешков" рубцовоизмененного пищевода у 7 из 25 больных был обнаружен рак пищевода. На основании проведенных клинико-морфодоги-ческих исследований установлена высокая степень риска существования белее 20 лет кооных трансплантатов и "слепых мешков" рубцовоизыененного пищевода и расширены показания к хирургическому лечению этой категории больных.

Показаниями к хирургическому лечения были: злокачественные заболевания искусственного и естественного пищевода, желудка, существующие б^нее 20 лет "слепые мешки" рубцовоизмененного пищевода и южные вставки искусственного пищевода, нарушение проходимости искусственного пищевода, вызванное спаечным процессом, рубцовые сужения анастомозов, пептичеокие язви анастомоза трансплантата и желудка.

При наличии короткого "слепого мешка" естественного пищевода (длиной до третьего трудного позвонка) производили иссечение его оо стороны шеи (6 наблидений). При длинном "слепом мешке" (ниже уровня третьего трудного позвонка) выполняли резекцию пищевода по Добромыслову-Трреку (9 наблюдений). Кожные вставки искусственного пищевода удалены у 15 больных. Четверым больным выполнена реконст-руадия анастомозов. При пептичесхнх язвах анастомоза трансплантата и желудка выполнена ваготошоп подциафратаалъная - 3 больным, одновременно о резещией рубцовоизмененного пищевода по Добромыслову-Торецу еще 3 больным.

Из 67 больных умерли четверо. Причиной смерти в двух случаях была раковая интоксикация (при раке рубцовоизмененного пищевода и раке желудка). Двое других больных умерли в послеоперационном периоде. Один из них был оперирован по поведу рака рубцовоизмененного

естественного пищевода. Сиерть наступила от острой легочно-сердеч-поЗ недостаточности. Второй бсльной бия оперирован по поводу пеп-тической язвы искусственного пищевода и слепого ыетка естественного пищевода (произведена резекция грудного отдала пищевода по До<*-роыыслову-Тореку). Причиной его смерти явилось оотрое нарушение мозгового кровообращения.

Механические повреждения пищевода и их последствия

На основании изучения 278 наблюдений проникающих повреждений пищевода бшш выявлена особенности течения посттравматичеокого процесса, изучены осложнения и исходы травмы. Установлено, что течешь посттравматичеокого процесса зависит от механизма травш пищевода, наличия поврездения окружающих его тканей и органов, времени, прошедшего с момента разрыва пищевода, видов эзбудителей инфекции и состояния защитных сил организма.

Анализ причин проникающих поврездений пищевода поназал, что в 51,7$ случаев имели место ятрогенные повреждения пищевода (таблица 4), в 9,3$ наблюдений перфорация пищевода била вызвана инородными теламн или возникла при попытках их извлечения. Редкими видами проникающих поврездений пищевода явились спонтанные (2,8$) и гидравлические (1,7%) разрывы, поврездения пищевода при открытой (3,2$) и закрытой (0,7$) травме.

Разрыв шейного отдела пищевода наблюдался в 63$ случаев, перфорация грудного отдела пищевода была у 37$ сильных.

Характерной особенностью разрывов пищевода являлось быстрое возникновение гнойного воспаления в околопшцевой клетчатке шеи и средостении. Бурному прогрессированию гнойного процесса способствовала травма клетчатки средостения и медиастинальной плевры. Наиболее массивные поврездения клетчатки средостения и медиастинальной плев-рн наблвдались при инструментальных разрывах пищевода. Для поврсдда-ния пищевода фибровалоконными эндоскопам было характерно развитие у всех больных эмфиземы шеи и средостения, которая способствовала распространению инфицированного содерлишого полости рта в средооте-нии, надрыву медиастинальной тлевры, возникновению пневмоторакса и острой дыхательной недостаточности.

Гнойные ослсзшения развились у 219 из 278 больных, 4io составило 78,7$ наблюдений, при этом процесс локализовался в кдетчаточных пространствах шеи у 12,2$ больных, в 66,5$ случаев он распрост, >• нялся на средостение - 185 наблюдений (таблица 5). Гнойный медиа-

Таблица 4.

Причини проникающее поврездешй пищевода

Причины перфораций шщевода Число наблюдений

Фиброгастроскоп 72 (10)й

Эзофг^оскоп (жесткий) 24 ( 3)

а Буж 17 ( 2)

в § Зонд Ю ( 2)

Интубаллонная трубка Отправитель) 8 ( I)

§и Биопсийные щшщы 4 ( I)

Струна 2 ( I)

Металлический предмет 3

б. Интраоперациошше повреждения 4

Итого 144 (20)

Инородные тела НО ( 5)

Гидравлические разрывы 5 ( I)

Спонтанные разрывы 8 ( 4)

Открытая травма (ранения) 9

Закрытая травма 2

Итого 134 (10)

Всего 278 (30)

В скобках указано число умерших больных

Таблица 5.

Веды гнойных ослаблений у больных с разрывами пищевода

Виды осложнений Число больных Число осложнений

Абсцесс и флегмона шел 34 34

В том числе остеомиелит шейных

позвонков 3

Медиастиниг 185 185

В том числе:

абсцедирупцая пневмония 5

эмпиема плевры 35

перикардит 8

сепсис 24

аррозия сосудов 21

абсцессы брюшной полости 3

респираторные свищи 25

Всего 219

отшит селровсодалсл возникновением таклх оолоинений, глк омниеш шеврц (35 наблюдений), сепсис (24 наблюдения), аррозивные кровотечения (21 паатвдеыпе ), респираторные свища (25 наблюдений). В развитии этих ослачнешш играли роль несколько факторов. К шш относятся : непосредственная (первичная) травма медлаотинадьяой плевры, стенок сосудов и трахеи, вторичное вовлечение в процесс указанных тканей и органов, a гагае механическое давление на измененные ткала (стенку сосуда, бронх, трахеи) дреназшк трубок. Пергзчпая травма тканей и органов обуславливает ругаее появление осдсднениЗ (в течение первых дней после разрыва пищевода), гон вторзчлсм распространении кнфещш: эти ослсапенся развиваются на 3-4 неделе са-бздевания,

В патогенезе развития гнойных оохоонений иежанетаскоЗ травмы шшевода вашое «есто принадлежит характеру иивро^лор". Анализ результатов (."спфобиолопгчестсс исследсвашп;, проведенных у 144 больных показал, что превалирующая роль в развитии гнойного процесса принадлежала представителям кишечной группы, сшюгнслной палочка и ••.ащроорггшигта группы стрептококков. Кроме того, установлено, что в 65$ наблюдений в развитии гнойного процесса наряда с аэробными возбудителям* инфекции принимали участие аназробтше неклостридиаль-кие ьшкроорганизмы. Сопостздяенпе характера течения поеттравкатнчео-кого процесса показаяо, что иаибодьаш тяжесть заболевания била при шшпши ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов.

В диагностике проникающих товрездонай пищевода и их освозпешй вйзнейвее значение принадлежит кялншео-рентгенодогическому, эндоскопическому , кякробиояогяческсед д пилунологпческсму методам исследования.

Лечение больных с разрывает пищевода было ди<М>ерепццровашшу. При надичиа небольших дерем-ов стенки яйцеводе {не более 0,5 см в диаметре), затекании контрастного вещества не более чем па 2 см, отсутствии признаков нагноешш проЕодшш консервативную» терашно, заюшчаглувся в антибактериальной, транофузнойной терапии я обеспечении энтерального зондового питания (70 наблюдений). Все больше выздоровели.

Оперированы 20? больных. Показаниями к хирургическому лечешга были инструментальные, гидравлические и спонтан!ше разрывы пищевода о образованием больших размеров дефекта стешш пищевода (бальше 0,5 см), длинного ложного хода в средостении, повреждением медиастальноИ плевры, трахеп, сосудов иеп и средостения, развитием гнойных осла"-

нений (абсцесс и ¡легмонв иеи, медиастипит, эмпиема плевры).

Хирургическое лечение больных с разрывами пищевода заключалось в дренировашщ зоны повреждения окодопищеводной клетчатки шеи, оре-достения, плевральных полостей, шешательстве на поврежденном пище-водо, обеспечении энтерального питания. Во всех случаях для дренирования использовали дцухпросветные силиконовые дренажи, по которым в послеоперационном периоде производили постоянное промывали о с ао-пирацией. Дренирующие операции били произведены 134 бальным. Из них умерли 25. Летальность составила 18,6$. Учитывая высокий уровень летальности при дренирующих опершим*, исследования были направлены па разработку способов, обеспечивающих разобщение просвета пищевода от средостения ц плевральных полостей, йрещ^ащенне поступления содержимого в средостение достигала путем ушивания дебетов пищевода о укрытием лшпш швов порцией кквательной мышцы, стенкой желудка, диафрагмой. Кроме того, для герметизадш лиши швов пищевода у 17 больных были применены полимерные материалы и клеевые композиции (бактерицидный клей МК-14п). Герметизация клеевыми композициями ушитых дефектов стенки пищевода в позднем периоде (более 12 часов после перфорации) обеспечила разобщите полоста енщевода от средостения поо-тошшо у 10 бслышх и временно (в течение 14-36 дней) - у 7 больных. Ушивание дефектов стенки пищевода выполнено 58 больным. Из них умерли трое.

Ери невозможности уплвашш дефекта рубцовосуженного пищевода выключение его достигали пломбировкой просвета гшщевода бактерицидным клеем МК-14и. Просвет пищевода вше места пломбировки дренировали дцухпросветной трубкой для аспирации содержимого.

При перфорации ннжнегрудного отдела нитевода с целью предотвращения заброса желудочного содержимого через дефект стенка шшзЕода в средостение а плевральную полость производили выключение дисталь-Еого отдела ашд.евода. Для этого перевязывали его абдоминальный отдел рассасывающейся нитью (кетгут, викрил) с укрытием зоны перевязки прядью сальника шш дном желудка. Просвет пищевода вше места перевязки дренировали двухпросветной силиконовой трубкой. Такая методика выключения пищевода применена у II больных. Она обеспечила надежное разобщение просвета пищевода от средостения я исключила необходимость наложения еюиостомы. Операцию завершали дренированием средостения и гастроотомией.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения разрывов пищевода доказал высокую эффективность способов разобщения про-

света пищевода от гнойных полостей в средостении и плевральных полостях, а также снянение летальности. Так, при чрезбршшшом дренировании средостения умерли все 8 больных, а пои использования предложенных методик из Я умерла одна оольная.

В лечении других гнойных осложнений применялись как хирургические, так и эндоскопические методы. При развитии эмшюш ало ври (35 иаблвдений) производили дренирование с последующем поомывишем и аспирацией содержимого гнойных полостей. В лечении респираторных свищей были применены эндоскопические методы лечения, включающие коагуляцию свищевого хода, воздействие на область свища лазерным излучением, клеевую пломбировку и инфильтрацию клеем устья свища. Использование эндоскопических методов лечения способствовало закрытию респираторных СЕИщей у 17 больных. Показанием к хирургическому лечению у 6 больных било отсутствие эффекта от консервативных мероприятий в течение 3 месяцев. Двум больным произведена лобзктомия по поводу множественных бронхо-плевральных свищей. Четырем больным о дищеводно-медиастино-бронхиалышми свищами произведено иссечение сзшцеього хода с ушиванием дефекта стенки пищевода.

При аррозквном коовотеченин из магистральных сосудов (аорта, сонная, щитовидная, бронхиальная артерии, верхняя полая вена) и ткана селезенки оперированы 10 больш/т. Операции заключались в упш' "шин дефектов стенок сосудов, перевязке сосуда на протяжении, спленэкто-иии. Из этой группы больных выздоровели трое.

Ь лечении еще 10 больных с аррозиЕнш кровотечением из мелких сосудов средостения были успешно применены консервативные методы лечения. Они закдюч&тась в проведении гемостатичесной терапии, управляемой гипотонии и местном ггоименешш гемостатических препаратов.

Комплексное лечение больных с проникающими повреждениями пищевода и их осложнениями включало массивную трансфузионную, антибактериальную терапию, сеансы гипербарической оксигенации и направленную иммунотерапию. Иммунотерапия проводилась на основании данных исследования иммунологических показателей.

Исследования иммунного статуса, проведенные в динамике у £8 больных, показали, что у 83 пациентов имело место снижение относительного и абсолютного количества Тчшд^оцитов в среднем ..з 36,2* 2,5% и 650 1 22 ед/мм3. Наблвдалось снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов Ы и б до 82 * 5,1 и 752 * 36 (''пи нормальном содержании в сыворотке гаови здоровых людей 120 * 5 п 1420 - 350 мг£ соответственно). Возрастала почта в 2 раза ]1-лити-

чеокая активность сыворотки крови (78-82^), ни у одного больного не было отмечено увеличения уровня антимикробных антител. Этхпл больным была проведена пассивная (заместительная) иммунотерапия -переливаниэ актштротейной, антистафилококковой и антпсинегиойной плазма по 125-250 мл ежедневно в течение 3-7 дней в зависимости от тяЕестл теченгл процесса. 23 больным проведош повторные курсе пассивной ац'лунотерапии. Применение гиперишушшх плазм в комплексном лечения гнойного процесса обеспечило нормализацию состояния клеточлого и гуморального шщуттета, способствовало снижению интоксикации у ошгьпднства больных к 7-14 дата сосяе операция.

lipa нормализации показателей плеточного и гуморального иммунитета начинала активную иммунотерапию специфическим вагаишамп (ан-тяпротейлей и антискяегнойной) ш стафилококковым анатоксином. Показаниями к проведению активной иммунизации считали нормальный зли незначительно сличенный уровень количества T-jihmJqiíktob (48 ± при абсолютной количество 840 ¿ 45 клДаи), пои уровне иммуноглобулинов классов 14 и G, находящемся на нижней границе нормы, снижение фагоцитарной активности нейтрофалэв (поглотительная активность до 48 ~

переваривающая - 20 - 0,3^), наличие бактериальной антигене-кии (2,5 гкг/шО и отсутствие нарастания титра соответствующих антител. Активная иклунизация способствовала созданию напряженного иммунитета, мобилизации собственных сил организма и ускорению процессов регенерации.

В местном лечении гнойного процесса наряду с применением антисептиков, протеататических ферментов для усиления тканевого иммуви-тета использовали специфические вакцины местного действия (сичз-згнойную, протейную) и лизоциы.

Анализ результатов лечения больных с механическими проникающими повреждениями пищевода показал, что применение хцрургпчвоких методов выключения перфорированного пищевода при невозможности выполнить ушивание дефекта его стенки, ушивание дефектов с герметизацией линии швов клеевыми композициями, внедрение методов направленной иммунотерапия обеспечило снижение летальности до 6,175?.

В отдаленном периоде после разрыва пищевода оперированы 18 больных с пищеводно-медиастиналънши овтцаш и посттравматическиш ливера икулак! пищевода. Хирургическое лечение семи из них заключалось в иссечении свищевого хода, ушивании, дефекта стенки пищевода с пластикой порцией кивательной иьшздн и герметизацией лишш швов клеем Ж-14и. Оперативное вмешательство у 8 больных с пищеводно-

иедаастпнагьнши свищами руацовосужешюго пищевода заключалось в резекции грудного отдела пищевода и создании искусственного пищевода. По поводу посттравматических дивертикулов пищевода бшш оперированы трое болышх. 11м произведено иссечение рубцовцх тканей, увившие дефекта стенки пищевода с пластикой порцией киватеяьной шгпщ.

Анализ цроведешшх исследований говорит о сложностях диагноо-тлки з лечения болышх с химическими и механическими повреждениями пищевода и их последствиями, существующими на всех этапах течения процесса и в отдаленном периоде после травмы, а необходимости концентрации таких бальных в специализированных хирургичесцшх стационарах.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности разраб&~ танншс методов диагностики и лечения больных с этой тяжелой патологией.

ВЫВОДЫ

1, В течении последствий химической травмы пищевода и сопутствующей ей химической травш желудка следует выделять два периода: ранних осложнений (первые 2-3 недели) и период последующих Рубцовых изменений, который в свою очередь включает 4 стадии. Первая стадия (ранних рубцовых изменений) продолжается от 2-3 недель до 5 месяцев О момента снога, вторая (стабилизации рубцового процесса) - от 5 месяцев до года, третья (стадия стойках рубцовьс: изменений) - от года до 20 лет и четвертая стадия (отдаленных последствий химической трав-ш пищевода) начинается после 20 лет.

2. В комплексе методов диагностики химических повреждений пищевода и ах последствий наряду с данными клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования ванное место принадлежат методу радиоизотопного исследования пищевода и нелудка. Этот метод является единственным, позволявшим оценить состояние желудка

у больных с полной непроходимостью пищевода.

3. Показаниями к хирургическому лечению в период ранних осложнений химической травмы являются: не!фоз и перфорация пищевода и зелудка, профузное кровотечение. При тотальном некрозе делудка методой шбора является гастрэктомил, при изолированном некрозе его стенка с перфорацией - ушивание дефектов о герметизацией ивов.

4, В течение первого года после ояога (стадия ранних рубцовых пгменшшй и стадия стабилизация рубцового процесса) хирургические

вмешательства при непроходимости пищевода должны заключаться в будировании или гастростомии, при непроходимости желудка - в резекции жедудка шш наложении обходных анастомозов, а такяе (при тотальном рубцов ом поражении келудка) - ешостошш. В стадии стойкого рубцово-го сужения пищевода основными являются реконструктивные операции (эзофагопластика, резекция рубцовопзменепного пищевода, гастроплао-гика). В стадам отдаленных последствий химической травмы оперативные вмешательства выполняются, главным образом, по онкологическим показаниям.

5. Рациональная хирургическая тактика при реконструктивных операциях по поводу рубцового сужения пищевода, заключающаяся в создании трансплантата из ободочной кишки с изоперисталътическим его расположением п питанием по дуге Риолана, в атравматичностн вмешательства, во внедрении комплекса профилактических мероприятий (клеевой герметизаций анаотомозов, противовоспалительной, иммунной терапии и гв-пербарической оксигенашш) позволяли снизить частоту гнойных ослозне-нкй с 25$ до 12$ и избежать летальных исходов.

6. Высокая частота развития рака в длительно существующем рубцо-воизмененном пищеводе (как прп сохраненной его проходимости, так и при наличии "слепого мелка") является основанием к расширению показаний к удалению рубцовопзменепного пищевода. Показаниями к резекции рубцовосуженного пищевода являются: "слепой мешок", множественные стриктуры пищевода в сочетании с эзофагитоы, пищеводно-медиастиналь-нне свиши, малигнизацяя и рак рубцовосукенного пищевода. При наличии технических возможностей и отсутствии онкологических противопоказаний операцией выбора является резекция грудного отдела пищевода о сохранением стволов блуждающих нзрвов.

7. В зтиологие механических повреждений пищевода в настоящее время превалируют инструментальные разрывы, возникающие при фпбро-

тастроскопии. Ведущее место в течении посттравматического процесса цронзкающих механических повреждений пищевода принадлежит: характеру повреждения пищевода и окружающих органов и тканей, срокам, прошедшим о момента травмы, видам возбудителей инфекции и состоянию защитных сил организма.

8. Проникающие повреждения пищевода в 78$ случаев сопровождаются развитием таких гнойных осложнений, как ыедиастинит, эмпиема плевра, сепсис, аррозивпке кровотечения, свищи пищевода, бронхов и трахеи.

9. В хирургическом лечении механических разрывов пищевода наряду с методами активного дренирования зоны повреждения центральное

место принадлежит методикам, обеспечивающим разобщение просвета пищевода от средостения и плевральных полостей. К ним относятся: ушивание дефекта стенки пищевода, перевязка абдоминального отдела пищевода с изоляцией прядью сальника или дном желудка, клеевая пломбировка просвета рубцовоизыененного пищевода.

, 10. В комплексном лечении разрывов пищевода, сопровождающихся т&жолыми гнойлши осложнениями, важное значение принадлежит методам активной и пассивной иммунокоррекции. Введение гипериммунных плазм, вакцинация против выявленного возбудителя инфекции, а также местное лечение специфическими иммунными препаратами обеспечивают повышение общей резистентности организма, создание напряженного иммунитета, ускорение процессов регенерации, снижение летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении разрывов пищевода следует выполнять вмешательства, обеспечивающие разобщение его просвета от полоста в сродостешш и плевральных полостей. Для достижения этой цели рекомендуется произвести попытку ушивания д&фекта стенки пища-вода. При перфорации шейного отдела хорошие результаты могут быть получены путем укрытия линии швов порцией кивательной мышцы; при перфорации грудного отдела - укрытием линии швов полимерной рассасывающейся пленкой; а нижногрудного отдела - стенкой желудка. При невозможности выполнить ушивание показано выключение пищевода. При перфорации грудного отдела рубцсвосуненного пищевода целесообразно производить выключение путем клеевой пломбировки просвета пищевода. При перфорации нижнегрудного отдела пищевода показана перевязка абдоминального его отдела с укрытием зоны перевязки прядью сальника шш дном желудка. Эти операции должны дополняться эндоназальным дренированием просвета пищевода для обеспечения по тоянной аспирации содержимого.

2. В комплексное лечение больных с механическими повреждениями пищевода должны включаться методы направленной иммунотерапии. При снижении относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов до 36,2 - 2,Ъ% и 650 ± 22 ед/мм3 уровня сыровоточных иммуиоглобулияов классов Ы и & до 82 ± 5,1 иг% и 752 * 36 ыг%, возрастании аттической активности сыворотки крови до 78-82$, низком уровне антимикробных антител показано проведение пассивной иммунотерапии. Она заключается в введении гаперишунных плазм (антистафилококковой, антипротейной, аптисшшгнойной) из расчета 4-6 мл на I кг масоы боль-

ного при титре антпсннегнойных антител не ниже 1:320, алтилротей-них - 1:640 и антистафплококковнх, содержащих 6 и более А.Е/мл. Количество доз определяется тязгестью течензя процесса. Показания!® к проведению активной гоялунотерашт являются: незначительное сниаея&э уровня Т-димфоцитов при уровне иммуноглобулинов класоов М п б, находящемся на шпеней границе нормы, снижение 'фагоцитарной активности нейтрофилов, наличие бактериальной аптигенемии и отсутствие нарасш-шш татра соответствующих антител.

3. В комплекс диагностических исследований у больных с рубцовк-ш сужениями пищевода и желудка должен быть включен метод внутривенной сщштиграфятЕ пищевода и желудка. Абсолютным показанием к применению внутривенной сцинтиграфии является полная непроходимость пищевода. Признаком декомпенсировапного рубцового сужения пищевода является наличие очагового накопления радиофармпрепарята в проекции рудного отдела пищевода, для субкомлеисированного рублевого сужвдая пищевода характерно диффузное накопление препарата. Сшштигрофпчео-кй№ признаками рубцового поражения желудка являются: снижение ели отсутствие накопления радиофармпрепарата в том или ином отделе желудка, изменение конфигурации и величины изображения желудка.

4. Показаниями к хирургическому лечению в периоде ранних осложнений химической травмы являются тотальный некроз, перфорация пищевода и желудка и профузное кровотечение. В течение первого года после овога показаниями к хирургическому лечению являются рубцовые поражения пищевода и желудка с нарушением проходимости органов. При стенозе выходного отдела желудка операцией выбора следует признать ре-векцию измененного участка желудка, при тяжелом состоящий бального -гаотродуоденоанастомоз. При субтотальном рубцовом поражении иадудка, Рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки показано наложение гаст-роэнтероанастомоза, при тотальном рубцовом сужении желудка - еюностомен. Выполняя операции по поводу рубцовой непроходимости желудка, оледует отдавать предпочтение формированию 7-образного анастомоза

на отключенной петле. Хирургические вмешательства по поводу нарушения проходимости пищевода в течение первого года после ожога должны ограничиваться бужированием пищевода при субкомпенсироваяном сужении и гастростоиией - при декомпенсированном сужении.

5. Показания к резекции пищевода должны определяться в зависимости ох сроков, прошедших о момента ожога, характера изменений пищевода и уровня желудочной секреции. Показаниями к резекции пищевода со Добромыолоиу-Тореку являются: рак пищевода, подозрение на малиг-

низацию, разрыв грудного отдала шщевсда, наличие высокого уровня кислотопродуцирупцей фунвдии аедудка и случаи невозможности сохранения стволов блуждающих нервов. Операцию следует дополнять плдоро-шасгикой (при отсутствии других дренирующих желудок операций). Показаниями к резекции пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов являются: наличие функционально неполноценного пищевода ("слепые мешки", множественные стриктуры пищевода о явлениями эзо-фагита, пищеводно-медиастинальные свищи) в случаях нормальной или сниженной кислотопродуцирувдей функция желудка. При сохранении стволов йлуждающих нервов выполнение дренирующих операций не тр . дуется.

При наличии показаний к выполнению резекции рубцовооуженного пищевода реконструктивные операции целесообразнее начать о удрченна пищевода, а затем произвести эзофагошгастизу.

6. При создании искусственного пищевода предпочтительнее формирование трансплантата из ободочной кишки с питанием по "уте Рио-лана.

7. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения . бсль-гои о длительно функци01 шрующиу искусственным пищеводом должны быть

в первую очередь направлены на выявление и лечение онкологических заболеваний искусственного пищевода, рубцовосуаенного естественного пищевода и желудка. Показаниями к хирургическому лечению являются "слепые мешки" рубцовосуженного пищевода и кожные трансплантата, существующие более 20 лет.

8. В профилактике гнойных осложнений реконструктивных операций у больных с последствиями химической травмы пищевода и желудка необходимы: тщательный выбор кишечного трансплантата, герметизация линии швов полых органов, интубация желудочно-кишечного тракта, дренирование зон хирургического вмешательства, применение гипербаричеокой оксигенации, иммунной и антибактериальной терапии.

9. Больные с химическими и механическими пог^еаденшши пищевода а их последствиями должны концентрироваться в специализированных хирургических стационарах и находиться под постоянным диспансерный наблюдением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Повреждения пищевода при эндоскопических исследованиях. Тезисы доклада на Всероссийской научно-практической конференции, Саратов, 1980, с.И-13 (в соавт.).

2. Современные принципы комплексного лечения гнойной инфекций закрыты?; полостей. Тезисы доклада на 30-ом Всесоюзном съезде хирургов, Минск, 1981, с.43-44 (в соавт.).

3. Диагностика и лечение заднего гнойного медиастшшта. Хирургия, 1982, ¡Н, с.33-37 (в соавт.).

4. Повреждения пищевода при эндоскопических исследованиях и хирургических манипуляциях. В кн.: "Хирургия пищевода (ошибки и опасности)". Тезисы Всесоюзной конференции по хирургии пищевода, М., 1983, с.141-149 (в соавт.).

5. Рентгенологическое исследование при перфорациях пищевода. Вестник рентгенологии и радиологии, 1983, J« 2, с.5-12 (в соавт.).

6. Чресгшщеводное эндоскопическое дренирование средостения при перфорационном ыедиастините. Вестник хпрургии, 1983, № 2, с.24-27 (в соавт.).

7. Спонтанные гидравлические и ятрогеннае разрывы пищевода. "Неотложная хирургическая помощь". Тезисы докл. 1У научной конференции хирургов Прибалтийских республик, Рига, 1983, с.288-290 (в соавт.).

8. Инструментальные разрывы пищевода. Тезисы доклада на У1 Всероссийском съезде хирургов, Воронеж, IS83, с. 22—23 (в соавт«).

9. Спонтанный разрыв пищевода. Хирургия, 1984, й 5, с. 150 (в соавт.).

10. Диагностика и лечение инструментальных повереадений пищевода. Хирургия, 1984, й 5, с. I50-151 (в соавт.).

11. Роль специфической иммунотерапии з комплексном лечении гной-Еого ыедаастинита. Вестник хирургии, 1964, & 3, с. 13-16 (в соавт.).

12. Специфическая иммунотерапия у больных с тяжелым гнойным процессом. - Е кн.: "Сорбционные методы детоксикадаи и иммуно-коррекции в хирургии". Материалы П Всесоюзной конф., Ташкент, Мед. Уз.ССР, 19Б4, с. 188-130 (в соавт.).

13. Хирургическое лечение механических повреждений пищевода. Тезисы доклада на УП научно-практической конф. врачей. (Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск), 1985, с. 370-372 (в соавт.).

14. Острый гнойный ыедиастивит (клиника, диагностика, лечение). ХщЭД>гия, 1985, & 10, с. 151-152 (в соавт.).

15. Ыетастазирование рака казной вставки в брыжейку тонкокишечного гранспдантата. Хирургия, IS85, № 6, с, I40-I4I (в соавт.).

16. Патология искусственных пищеводов из коки. Архив патологии, 1985, к 2, о. 29-35 (в соавт.).

17. Аррозявныз кровотечения как осложнения гнойного мециа-етинита. Хирургия, 1985, № 5, с. 118-121 (в соавт.).

18. Опыт использования клеевых аппликаций в неотлскной хирур~ глн и эндоскогпш. - В кн.: "Применение в здравоохранении полимерных материалов и изделий из них", М., 1Э85, с. 38-39 (в соавт.).

19. Острая непроходимость пищевода у больных о последствиями хзлической травг.ш. - В кн.: "Тезисы докладов на менобластной научно-практической конференции", Пенза, 1986, с. 37-38 (в соавт.).

20. Комплексное лечение гнойшх осложнений механической траЕМН пищевода. - В кн.: "Тезисы докладов на межобластной научно-практической конференции", Пенза, 1986, с. 38-40.

21. РеОадюкс-эзофагит у больных о механической и химической ■травмой пищевода. - В кн.: "Рефшжс-эзофагит", М., 1986, с. 95-97

(в соавт.).

22. Спонтанные разрывы пищевода. Архив патологии, 1986, т.ХУШ, ¡'а 2, с. 51-57 (в спавт.).

23. Медиастшшт и анаэробная неююстридпальная инфекция. - В кн.: "Раны и раневая инфекция". Тр. П-ой Всесоюзной конференции, Ц., 1985, с. 218-219 (в соавт.).

24. Иммунотерапия в комплексном лечении гнойных осложнений повреждений органов груди, шеи, аивота. - В кн.: "Актуальные пробяе-ын нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов", Минск, 1386, о. 205-206 (в соавт.).

25. Рентгенодиагностика гнойного медиастинита. Тезисы докл. 7-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов, М., 1986, о. &4~95 (в соавт.).

26. Спаечная кишечная непроходимость у бальных с искусственный пищеводом. Тр. 121ИСП им. Н.В.Склифосовского. В кн.: "Кишечная непроходимость", М., 1386, с. 58-62 (в соавт.).

27. Консервативное лечение трахеобронхиалышх свищей. Хлрургня, 1987, % 6, с. 88-91 (в соавт.).

28. Обобщенные данные по использованию медицинского клея МК-14 в неотложной хирургии и эндоскопии. Трл'ды ВНИИ ЫТ № 4, М., 1987,

о. 93-97 (в соавт.).

29. Лечение разрывов рубцовосуженного пищевода и их последствий. - В кн.: "Хирургия пищевода и легких". Тезисы докладов расширенного Пленума ¡.I. олемной комиссии "Грудная хирургия", Кемерово, 1987,

с. 58-60 (в соавт.).

30. Диагностика н лечение сочетанных рубиовых поражении пищевода и желудка. - В кн. : "Хщотгия пищевода и легких", Тезисы докладов расширенного Пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия", Кемерово, 1967, о. 60-62.

31. Применение медицинского клея ЫК-14и в неотложной хирургии и г^доскопиь. Вестник хирургии, IS87, й 9. с. 36-40 (в соавт.).

32. Хирургическое лечение осложнений и ранних последствий химической травмы пшцевода и желудка. - В ян. : "Актуальные вопросы пауля и практики Орловского здравоохранения", Орел, 1988, с. 157159.

33. Этиологическая структура кеклостридиальных инфекций после травмы груди и живота. Сб. тр. П-ой Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфещионной клинике", Барнаул, 1988, (в соавт.).

34. Принципы хирургического лечения последствий химической г^авмн пкщев ода и желудка. Тр. ХУ1 съезда хирургов Уфаины. - В кв. : "Ш съезд хирургов Украинской ССР" (тезисы докладов), Киев, 1988, о. 226-228 (в соавт.).

35. Актуальные вопросы хирургического лечения разрывов пищевода. - В кн.: "Актуальные еоп роен науки и практика Орловского здравоохранения", Орел, 1988, с. 152-154.

36. Опыт применения селективной ангиографии брыжеечных артерий у больных с Рубцовым сужением пищевода. Вестник хирургии, 1968,

» 5, о. 19-22 (в соавт.).

37. Рентгенологическое исследование больных о гаойным ыедиа-стиштом. - В кн. : "Гнойное воспаление органов трут и живота" (тезисы докладов научной конференции хирургов), Роотов-на-Дэну, 1988, о. 8C-8I (в соавт.).

38. Значение современных методов исследования в выборе хирургической тактики у больных о рубцовш сужением пищевода и желудка. - В кн.: "У1 научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко"« Пенза, 1968. о. 65-66 (в соавт.).

39. Прогнозирование и профилактика гаойных оол синений у больных о химической травмой пищевода и желудка и ее последствиями. -В кн.: "Хирургия легких и пищевода", Витебск, 1988, с. 102-103 (в соавт.).

40. Анализ отдаленных исходов химической травмы желудка. Архив патологии, 1988, й 2, с. 32-39 (в ооавт.).

41. Ятрогешшо ваструыеатадыша поврезденш звлудочао-ЕЗпвт-ного тракта. Архив иатолопга, 1983, с. б, 24-30 (в ооавт.).

42. Профилактика неврозов толстокшечиого трансплантата пра эзофагоплаотике. - В кн.: "Хирургия лепта а пвдевсяа", Витебск, 1988, о. 4-5 (в соавт.).

43. Профилактика пеооотоятальаооти ввов у бояышх о хиспеоссЛ травной пищевода а желудка а ее последствиям. - В т.: "Профилактика п лечение гнойных оолссшений в хирургии я трассат оя опт", и., 1988, о. 36-40 (в соавт.).

44. Диагностика я лечение гнойшос ослсанеяай у бояышх о траз-ыой пищевода. - В кн.: "Профилактика и лечение гнойных о'сламешШ

в хирургии и травматологии", М., 1988, с. 41-16 (в соавт.).

45. Опыт резекций п-щевода пра его рубцовнх стриктурах. - В кн.: "Современные вопроси торакальной хирургии и трансплантологии*. Материалы Л научной конференции хирургов Прибалтийских республик, Вильнюс, 1988, с. 17-18 (в соавт.).

46. Диагностика и лечение рубцоных сужений пищевода и желудка, -В кн.: "Современные вопроси торакальной хирургии и трансплантологии" (Материалы Л научной конференции хирургов Прибалтийских республик), Вшьнюо, 1988, о. 18-19 (в соавт.).

47. Диагностика и лечение ослпяненнй химической трашн япзсяо-да и желудка и ее последствий. Хирургия, 1989, й 5, о. 165-156 (в соавт.).