Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование комплексной оценки деятельности частных стоматологических организаций

На правах рукописи

ФУКС Аза Сергеевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧАСТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ЯНЗ 2011

Москва -2011

004619619

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Филатов Вадим Борисович

доктор медицинских наук Сагина Ольга Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информати-

зации здравоохранения

Защита диссертации состоится «27» января 2011 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан «££__» декабря 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук —'- 5.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Конституция Российской Федерации выделяет государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Различные стороны реформирования государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения исследованы в работах О.П. Щепина (1997-2009), В.И. Стародубова (1999, 2003, 2005), Ю.П. Лисицына (1998, 2001, 2007), В.О. Щепина (1999, 2001, 2003, 2008, 2009), В.З. Кучеренко (1994, 2002, 2004), B.C. Нечаева (2003,2009) и других исследователей.

В частной системе здравоохранения в течение последних лет наиболее активно развивается частная стоматология. По данным лицензионных палат, частная практика осуществляется более чем по 55 специальностям. При этом безусловными лидерами являются терапевтическая (34,6%) и ортопедическая (8,5%) стоматология (К.К. Касимовский, 2005). Реагируя на изменяющиеся экономические условия жизни общества и здравоохранения, стоматологическая служба одна из первых начала коренную перестройку хозяйственного механизма. Эти вопросы нашли отражение в работах В.Г. Бутовой с соавторами (2000, 2005, 2006), В.К. Леонтьева (2001, 2002); Ю.М. Максимовского, A.M. Аванесова, О.В. Дойникова, О.В. Сагиной (2004); В.Л. Ковальского (1999; 2004); Ю.Н. Андреева (2007), Ю.Н. Урюкова, А.Н. Антонова (2008); И.А. Лемберга, Г.Ф. Оводовой (2009), Б.И. Святенко (2010) и других авторов.

Работа в этом направлении идет во всем мире, так как стоимость медицинских стоматологических услуг высока как для населения, так и для страховщиков. Государственные стоматологические клиники также сталкиваются с постоянной проблемой оценки их деятельности. Всемирная Организация здравоохранения предложила более 80 критериев, с помощью которых можно достаточно объективно оценить качество стоматологической помощи населению. Значимыми в этом направлении стали исследования Т.Ш. Мчедлидзе (1997, 2003), в которых был проведен анализ маркетинговой системы негосударственной стоматологиче-

ской организации и даны рекомендации по использованию данных маркетинга в оценке деятельности организации.

М.З. Каплан в докторском исследовании (2008) было показано, что «Система Сбалансированных Показателей» - ВБС-модель - является элементом хорошо разработанной системы и ориентирует руководство организации на адекватное стратегическое развитие, в отличие от традиционного управления, которое, как правило, слишком сосредоточено на финансовых показателях. ВБС-модель отражает расширение информационных возможностей системы управления путем добавления нефинансовых показателей в систему оценки результатов деятельности организации. Решение этих задач рассматривалось применительно к системе ОМС.

Следует отметить несомненную значимость названных работ для оценки стоматологической помощи. Вместе с тем, на современном этапе комплексное рассмотрение вопросов оценки стоматологической помощи требует разносторонних подходов, учитывающих состояние оборудования частных стоматологических клиник, используемые технологии, профессиональную подготовку медицинских кадров, оценку работы профессионалами, учет удовлетворенности пациентов в новых экономических условиях, соответствие цены на стоматологические услуги качеству работы. Требуют изучения вопросы о соответствии требований при выдаче лицензий на отдельные виды стоматологической деятельности, адекватности этих требований для обеспечения качественной работы организации, или, напротив, их занижению, что тоже может иметь место.

В этом ракурсе анализ работы частных стоматологических организаций до настоящего времени не проводился. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Целью исследования явилась разработка комплексных критериев оценки деятельности частных стоматологических организаций.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам оценки деятельности частных стоматологических организаций.

2. Разработать методику и программу исследования.

3. Изучить правовые основы работы частных стоматологических организаций на федеральном и региональном уровнях.

4. Проанализировать деятельность частных стоматологических организаций г.Краснодара по данным социологического опроса руководителей частных стоматологических организаций и пациентов.

5. Разработать комплексные критерии оценки деятельности частных стоматологических организаций и методические подходы к обоснованию их рейтинга.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

разработан и научно обоснован комплексный перечень критериев оценки деятельности частных стоматологических организаций;

проведена сравнительная оценка состояния правовой базы деятельности частных медицинских организаций на федеральном и региональном уровнях;

проанализированы требования, предъявляемые к частным стоматологическим организациям при их лицензировании и отношение к ним руководителей частных стоматологических организаций;

изучено мнение руководителей и пациентов о состоянии и деятельности частных стоматологических организаций;

предложены методические подходы к обоснованию рейтинга частных стоматологических организаций.

Научно-практическая значимость диссертации определяется тем, что: данные исследования о комплексных критериях оценки деятельности частных стоматологических организаций могут быть использованы в управлении факторами, влияющими на оптимизацию их деятельности;

результаты анализа правовых основ деятельности частных медицинских организаций могут использоваться для совершенствования нормативной правовой базы в области частной медицинской деятельности;

материалы исследования могут быть использованы для прогнозирования основных тенденций развития частной системы здравоохранения;

использование системы рейтинга частных стоматологических организаций может способствовать конкуренции среди них с учетом предпочтения пациентами частных организаций с более высокой рейтинговой оценкой;

материалы исследования могут быть использованы градостроителями для того, чтобы изначально закладывать в проект крупных современных жилых комплексов помещения, специально предусмотренные под частную стоматологическую организацию;

результаты исследования могут быть использованы при проведении учебных занятий по изучению деятельности врачей частных организаций в высших медицинских учебных заведениях.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке «Методического пособия по комплексной оценке деятельности частных стоматологических организаций (на примере г. Краснодара), утвержденных Росздравнадзором 19 мая 2010 года. Материалы исследования внедрены в деятельность ряда частных стоматологических организаций г. Краснодара.

Материалы исследования используются в преподавании на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования в практику и преподавание подтверждается актами внедрения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Научно обоснованный перечень критериев комплексной оценки деятельности частных стоматологических организаций, основанный на мнении руководителей частных медицинских организаций и пациентов.

2. Правовые основы деятельности частных медицинских организаций, отраженные в федеральном и региональном законодательстве.

3. Результаты исследования, показывающие отношение руководителей частных стоматологических организаций к требованиям, предъявляемых к деятельности частных стоматологических организаций при их лицензировании.

4. Основные методические подходы для обоснования системы рейтинга частных стоматологических организаций.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях по развитию стоматологической помощи населению (г. Краснодар, 2008г., 2009г.); на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», (г. Москва, 2С10г.).

Результаты исследования обсуждались на межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2010г.).

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение научных результатов в практику.

Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 1 схемой, 3 рисунками и 60 таблицами. Список литературы включает 191 источник, в том числе 163 отечественных и 28 зарубежных.

Диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (номер государственной регистрации 01200502517).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научной новизны и научно-практической значимости, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена анализу различных подходов к комплексной оценке деятельности частных стоматологических организаций по данным отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрено развитие рынка медицинских услуг в стоматологии. По мнению В.К. Леонтьева, И.Б. Золотус-ской, Ю.В. Шиленко (1998), сфера охвата рыночными отношениями тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной. Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является понятие конкуренции. По мнению ряда авторов (В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский, 2004: В.З. Кучеренко, 2007 и др.) основными направлениями развития рынка медицинских услуг являются такие вопросы, как совершенствование правового регулирования; сочетание ценового регулирования и рынка свободных цен; устранение неоправданных административных и экономических барьеров для конкуренции.

В научной литературе отмечается, что в современных условиях необходимо решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими императивами доступности стоматологической помощи (Г.М. Гайдаров, И.С. Кицул, B.C. Васюкова, В.В. Степанов, 2001; O.E. Данилов, 2002; Б. Левой, 2006; Л.Ю. Орехова, Т.В. Кудрявцева, 2005; А.Г. Дорохина, 2008).

Значительная группа работ посвящена системе обеспечения и экспертизе качества стоматологической помощи (И.В. Михайлов, 2001; В.Г. Бутова, 2005; Р.И. Пташинский, 2006; H.H. Бондаренко, 2007; Г.Ф. Оводова, 2009 и др.). В этой связи большое внимание уделяется профилактике профессиональных ошибок в стоматологической практике (Г.А. Пашинян с соавт., 2001; К.Г. Караков, 2004; Ю.Е. Широков, 2007; Ю.В. Бисюк, 2008 и др.). Справедливо отмечается, что непременным условием обеспечения качества стоматологической помощи

является адекватное информационное обеспечение (А.Ю. Малый, 2001; С.И. Гажва, Е.Е. Абрамова, 2005; И.А. Лемберг, 2009) и др.

Критерии оценок деятельности врачей-стоматологов отражены в работах И.Н. Урукова, 2008; Б.В. Трифонова, 2009. В работе Е.А. Дашковой (2008) выделяется ряд общих показателей: экономическая эффективность, продуктивность, уровень качества, рентабельность реализации; рентабельность продаж и т.п. Работа представляет несомненный интерес, но в ней также прослеживается преобладание экономических показателей.

В монографии Ю.М. Максимовского и О.В. Сагиной «Организация стоматологической службы России» (2008) на современном уровне рассмотрены вопросы экспертизы нетрудоспособности, экономические методы управления и менеджмента, рыночные отношения и маркетинг.

Ряд исследований посвящен вопросам совершенствования организации стоматологической помощи в конкретных регионах (В.Н. Калашников, 2005, на примере Ростовской области; Е.М. Максимова, 2007, на примере Ставропольского края; A.B. Возный, 2008, на примере Тюменской области) и др.

Среди изученных нами работ обращает на себя внимание работа М.З. Каштан (2007), посвященная совершенствованию организации стоматологической помощи населению на основе системы сбалансированных показателей. Следует отметить кандидатскую и докторскую диссертации Т.Ш. Мчедлидзе, которые были обобщены в монографии «Коммерческая стоматология в условиях рыночной экономики» (СПБ, 2003). Рассматривая примерную структуру бизнес-плана стоматологической организации, автор выделяет план маркетинга, организационный план, дает анализ альтернативных стратегий деятельности стоматологической организации, экономические и финансовые характеристики. Всего в работе выделено более 30 критериев по рассматриваемым вопросам.

При несомненно высокой оценке названных направлений работы, мы считаем, что в г. Краснодаре может быть выявлена своя специфика комплексных показателей. Кроме того, играет свою роль и фактор времени, т.к. основные

показатели профессором Т.Ш. Мчедлидзе были получены в условиях крупного города (Санкт-Петербург) в 1997 г., что, естественно, требует проверки временем.

При анализе зарубежной литературы выделена работа Njrton N. «Система Сбалансированных Показателей» (Balanced Scorecard - BSC-модель), 1990. BSC-модель отражает расширение информационных возможностей системы управления путем добавления нефинансовых показателей в систему оценки результатов деятельности организации для достижения целей управления. На примере работ Kuthy R.A., Heller К.Е. (2004), McTigue D.J. (2007), Hoover Т.Е., Kirk J., Fredekind R.E. (2007), Sharp H.M., Agou S., Malhotra M, Tompson В., Prakash P. (2008) и других авторов раскрыты подходы, показывающие, что новое оборудование и внешние проверки, совмещенные с внутренними проверками, являются основой непрерывного повышения системы качества стоматологической помощи в США, Канаде, Израиле и других странах. Большое внимание уделяется стандартам обследования и лечения, технологиям оснащения стоматологических кабинетов, вопросам непрерывного повышения образования. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что часто поднимаются вопросы культуры взаимоотношений врачей и пациентов, этические проблемы. Обсуждаются вопросы о влиянии лечения на качество жизни, а также «масштаб удара» семьи по стоимости обслуживания. Все большее внимание уделяется условиям работы врачей-стоматологов и других специалистов стоматологического профиля (Shpack N., Gordon М., 2007).

Высоко оценивая направления проводимых исследований, мы вправе сделать заключение об актуальности проводимого нами исследования, поскольку оно направлено на развитие имеющихся подходов и ориентировано на разработку комплексной оценки деятельности частных стоматологических организаций с учетом отечественного и международного опыта.

Во второй главе освещаются такие вопросы, как понятийный аппарат исследования, методика исследования. Проведение данного исследования основывалось на использовании комплекса методов: статистического, социологического,

монографического описания, сравнительно-правового, метода экспертной оценки, информационно-аналитического.

Объектом исследования явилась деятельность частных стоматологических организаций г. Краснодара. Предметом исследования - критерии оценки деятельности частных стоматологических организаций. Единицей наблюдения - пациент частной стоматологической организации, руководитель и врач частной стоматологической организации, нормативно-правовые документы.

Базами исследования явились 100 частных стоматологических организаций различных организационно-правовых форм, из них общество с ограниченной ответственностью (ООО) и индивидуальный предприниматель без образования юридического лица (ИП). Из 100 взятых для исследования организационно-правовых форм - 58 составляли ООО и 42 - ИП.

Обосновывая выборку работы, мы исходили из того, что в настоящее время, по данным лицензионных палат, в г. Краснодаре существует 680 частных стоматологических клиник. Взятые нами для всестороннего исследования 100 частных стоматологических организаций составляют более 10% всего рынка услуг, что с учетом использования современных методов исследования и анализа дает основание говорить о достоверности полученных результатов.

Научная гипотеза исследования основана на предположении о том, что в современных условиях наблюдается достаточно сложная ситуация на рынке частных стоматологических услуг. С одной стороны, потребитель медицинских услуг имеет возможность выбора стоматологической организации, что, безусловно, является позитивным фактором. С другой стороны, частная система, и стоматология не является исключением, остается достаточно закрытой системой со своими внутренними и внешними проблемами.

Поэтому мы в качестве основы научной гипотезы выделяем следующее:

1. Выработка критериев оценки деятельности частных стоматологических организаций позволит приступить к формированию системы саморегулирования этих организаций в условиях перехода к более «мягким» формам государственно-

го регулирования (отход от лицензирования, добровольная сертификация, добровольное соблюдение стандартов оказания стоматологических услуг).

2. Разработка, обоснование и внедрение в практику комплексных критериев оценки позволит повысить качество и эффективность их работы за счет видения сильных и слабых сторон деятельности частных стоматологических организаций.

3. Исследование дает возможность использовать рейтинг частных медицинских организаций с целью повышения информированности пациентов о работе частных стоматологических организаций.

Исследование проводилось по этапам в период 2007-2010 гг. На схеме 1

представлена методика и программа исследования.

Схема 1. Методика исследования

Содержание работы Предмет ис- Методы исследо- Единица на- Методы

следования вания блюдения обработки

1 этап: Степень разра- Моно- Отечест- Отбор ин-

Изучение отечественных и ботанности графического опи- венная и за- форма-

зарубежных публикаций по вопроса и вы- сания, рубежная ли- ции,

теме исследования. работка . информационно- тература ее обра-

Разработка плана, направления аналитический ботка,

цели и задач исследования. собственного хранение,

Формирование исследования логическое

рабочей гипотезы и про- обобщение

граммы

исследования

2 этап: Правовое ре- Сравнительного Нормативные Сбор ин-

Изучение и анализ законода- гулирование правоведения. правовые до- формации,ее

тельных и других норматив- информационно- кументы, обработка,

ных правовых документов аналитический Публикации логическое

по предмету обобщение

исследования

3 этап: Медико- Социологический, «Анкета ру- Сбор

Изучение условий работы и социальная статистический ководителя инфор-

квалификации медицинского оценка эффек- экспертной оцен- учреждения» мации, ее

персонала: видов деятельно- тивности ки, Годовые обработка,

сти; используемых техноло- функциониро- информационно- статистиче- хранение,

гий: реализации безопасно- вания стомато- Аналитический ские отчеты логическое

сти и прав пациентов; логических ор- Медицинские обобще-

механизмов формирования ганизаций карты паци- ние.

цены на услуги ента.

4 этап: Удовлетворен- Социологичес- «Анкета па- Сбор ин-

Изучение мнения пациентов ность пациен- кий, циента» форма

о деятельности частных сто- тов оказывае- статистический, ции, ее об-

матологических организации мои стомато-

г .Краснодара логи-ческой

помощью

5 этап: Критерии Комплексная оценка дея- оценки деятельности частных стомато- тельности ча-логических организаций, стных стома-обоснование рейтинговой тологических оценки организаций

информационно-аналитический

Статистический,

монографического

описания,

информационно-

аналитический

работка логическое обобщение Вся совокуп- Статисти-ность данных ческая об-исследования работка,

обобщение данных исследования

С целью развернутой и углубленной медико-социальной оценки эффективности функционирования частных стоматологических организаций в г. Краснодаре проведено исследование на основе экспертной оценки комплекса показателей работы частных стоматологических организаций. В качестве экспертов выступили руководители частных медицинских организаций. Медико-социальная оценка эффективности функционирования частных стоматологических организаций была дополнена изучением мнения пациентов на основе разработанной нами «Анкеты пациента». Исследованием было охвачено 400 пациентов. Инструментарий обработки полученных результатов основан на использовании специальных статистических программ.

В третьей главе содержатся результаты изучения правового регулирования деятельности частных медицинских организаций. Впервые проведено сравнительно-правовое исследование принятых в ряде регионов законов о частной медицинской практике. Законы приняты в Самарской, Камчатской областях, Хабаровском крае, Республике Башкортостан и Кабардино-Балкарской Республике.

В диссертации проведено сравнение правовых норм принятых региональных законов с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Рассмотрены организационно-правовые формы частных медицинских организаций. Проанализированы проблемы их лицензирования на основе существующей нормативной правовой базы.

В четвертой главе проведен анализ деятельности частных стоматологических организаций г. Краснодара. Выявлено, что почти половина из изученных 100

частных организаций имеют небольшой стаж работы (от 0 до 5 лет, в том числе от 0 до 3 лет у ООО - 29,3%, ИП - 13,8%). В соответствие с лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности для выполнения работ необходимо наличие зданий, помещений, оборудования и медицинской техники. Полученные данные выявили многие проблемные ситуации.

В диссертации оценены условия работы и квалификация медицинского персонала, реализация безопасности и прав пациента с точки зрения руководителей организаций, используемые технологии, основные специальности и виды деятельности. Выявлен недостаточный уровень технологического обеспечения работы врачей-стоматологов рентгеновской аппаратурой, радиовизиографами, персональными компьютерами, микроскопами и др.

В частных стоматологических организациях больше всего представлены такие специальности, как терапия (100%), ортопедия (70%), хирургия (24%), пародонтология (14%) и детская стоматология (13%). В таблице 1 представлены виды лечения заболеваний полости рта.

Таблица 1.

Виды лечения заболеваний полости рта в стоматологических организациях

Виды лечения Организационно-правовая форма Всего % от всех организаций

ООО ИП

Число % Число %

Лечение и профилактика кариеса зубов 58 100,0 42 100,0 100 100,0

Эндодонтическое лечение 52 89,66 29 69,05 81 81,0

Лечение и профилактика заболеваний тканей пародонта 45 77,59 27 64,29 72 72,0

Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта 25 43,10 17 40,48 42 42,0

В отдельных разделах главы рассмотрены вопросы формирования цены на стоматологические услуги, проанализирована оценка требований, предъявляемых к частным стоматологическим организациям при их лицензировании. В таблице 2

приведены факторы, которые, по мнению руководителей организаций, оказывают влияние на формирование цены на стоматологические услуги.

Таблица 2.

Факторы, оказывающие влияние на формирование цены в стоматологических организациях

Формирование цены в зависимости от разных факторов Организационно-правовая форма Всего %

ООО ИП

Число % Число %

Платежеспособность населения 21 36,21 17 40,48 38 38,0

Условия конкуренции 32 55,17 23 54,76 55 55,0

В зависимости от цен, регулируемых региональной (муниципальной) властью 5 8,62 2 4,76 7 7,0

Всего стоматологических организаций 58 42 100

Обращает на себя внимание тот факт, что на формирование цены в совре-

менных условиях оказывают влияние разные факторы, но преобладающим среди них является конкуренция. При оценке руководителями организаций общих критериев деятельности организаций, получены следующие данные (таблица 3).

Таблица 3.

Оценка критериев деятельности стоматологических организаций

(в баллах по десятибалльной системе)

Критерии Баллы Всего

ООО ИП

Техническое оснащение 8,62 8,38 8,52

Уровень сервиса 8,66 8,62 8,64

Квалификация медперсонала 9,48 9,76 9,60

Применяемые технологии 8,64 8,29 8,49

Материалы 8,67 8,67 8,56

Анестезия 8,91 8,74 8,84

Методы стерилизации 9,14 9,10 9,12

В пятой главе приводится мнение пациентов о деятельности частных стоматологических организаций. Большую часть опрошенных пациентов - 60,9% составили женщины и 39,1% - мужчины. В 60% случаев обращаются пациенты в возрасте от 30 до 60 лет.

Данные о социальном положении респондентов представлены на рисунке 1

Рисунок 1. Распределение респондентов по социальному положению (%)

Больше всего пациентов (42%) обращаются в частную клинику по поводу острого заболевания. 34% из числа обратившихся - в связи с необходимостью протезирования, 18% - с профилактической целью и 6 % - другие причины, среди которых пациенты называют отбеливание зубов, выяснение возможностей трансплантации и др.

Пациенты частных стоматологических организаций дают преимущественно высокую оценку отношения к ним медицинского персонала частных стоматологических организаций (рисунок 2).

□ доброжелательное ■ равнодушнее

□ затруднились с ответом

Рисунок 2. Отношение медицинского персонала к пациентам в частных стоматологических организациях (%)

Большинство респондентов высоко оценивают такие стороны работы частных медицинских организаций, как отсутствие очередей (68%), доброжелательное отношение персонала (59%), комфортность (53%). Пациенты также высоко оценивают диагностические возможности частных стоматологических организаций (48%), наличие необходимых диагностических процедур (45%). 41% из числа респондентов указали на высокое качество оказываемой стоматологической помощи.

В отдельных разделах пятой главы изучено мнение пациентов о причинах обращения за стоматологической помощью в частную организацию; реализации их безопасности и прав, затратах на лечение. Мнение пациентов о затратах на лечение приведено в таблице 4.

Таблица 4.

Мнение пациентов о затратах на лечение при обращении в частные медицинские организации (в % от среднемесячного дохода)

Л» Затраты на лечение Абсолютное число %

1 До 5% 52 13,0

2 До 10% 112 28,0

3 10-20% 124 31,0

4 20-30% 76 19,0

5 свыше 30% 16 4,0

б свыше 50% 8 2,0

7 Затрудняюсь ответить 12 3,0

Всего: 400 100,0

При проведении исследования важно было оценить, насколько расходуемые суммы являются финансовым бременем для опрошенных пациентов (таблица 5).

Таблица 5.

Мнение пациентов о том, является ли для них финансовым бременем затраченная сумма на лечение

Мнение пациентов Абс. число %

Да, затраченная сумма является финансовым бременем 132 33,0

Скорее да, чем нет 148 37,0

Скорее нет, чем да 80 20,0

Нет, затраченная сумма не является финансовым бременем 32 8,0

Затрудняюсь ответить 8 2,0

Всего: 400 100,0

Оценивая полученные ответы и сравнивая их с мнением других авторов о реальной цифре частной медицинской практики до 30% (В.И. Стародубов, 2004г., В.Б. Филатов, 2004г.), можно видеть, что оценки ученых и реальная практика 2010 года совпадают, хотя частная стоматологическая практика всегда опережала другие медицинские специальности.

По мнению пациентов, основная информация о частной организации получена ими от средств массовой информации и от знакомых (в 82%). В небольшом проценте случаев (15%) пациенты получают информацию от лечащего врача ЛЛУ и другого частнопрактикующего врача.

В общей оценке пациентами различных сторон деятельности частных стоматологических организаций важно мнение пациентов о том, необходима ли в целом частная система здравоохранения. Более 50% из числа опрошенных пациентов считают это направление необходимым дополнением к государственной системе здравоохранения, 17,3% - назвали его приоритетным в развитии отечественного здравоохранения, 25% указали на то, что частная система здравоохранения позволяет обеспечить право выбора. Небольшое число опрошенных респондентов (2,5%) считают, что частная система здравоохранения не нужна.

Только у 50% пациентов оправдываются ожидания от общения с частной стоматологической организацией, о чем свидетельствуют приведенные респон-

дентами данные об улучшении состояния их здоровья. Это указывает на то, что на данном этапе развития частных медицинских организаций существуют «ножницы» между потребностью пациентов в получении высококачественной стоматологической помощи, готовностью платить за качество помощи, сервис, и недостаточной готовностью частных организаций удовлетворять ожидания пациентов.

В шестой главе диссертации дано обоснование комплексной оценки деятельности частных стоматологических организаций, в основу которого положены данные проведенного исследования. Принципиальным отличием нашего исследования явилась ориентация не на рыночную стоимость работы и материалов клиники, а ориентация, в первую очередь, на пациента. Во-вторых, ориентация на медицинского работника, его социальную и правовую защищенность в частных стоматологических организациях.

В работе предложен новый метод для определения рейтинга частных стоматологических организаций на основе сравнения показателей работы организаций по определенным конкретным позициям.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных в диссертации задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Комплексная оценка деятельности частных стоматологических организаций, расположенных в Краснодарском крае, включает оценку деятельности по 20 выделенным нами критериям. В их числе: квалификация и условия труда медицинского персонала; соблюдение прав и обеспечение безопасности пациентов, а также их удовлетворенность оказываемой медицинской помощью; длительность работы стоматологических организаций, их материально-техническая оснащенность и используемые медицинские технологии; соответствие помещений санитарным правилам; виды и стоимость предлагаемых услуг, а также соответствие стоимости услуг их качеству.

По названным критериям выявлены проблемы, которые указывают на необходимость дальнейшей работы по каждому параметру. В комплексной оценке важно учитывать, чтобы заявленный объем стоматологической помощи был обеспечен соответствующим оборудованием, инструментарием, материалами и медикаментами, а медицинский персонал владел необходимыми технологиями.

2. Оценка условий работы 100 частных стоматологических организаций (включая 58 ООО и 42 ИП) показала, что рентгеновскими аппаратами оборудованы 17 (29,3%) ООО и 3 (7,1%) ИП, радиовизиографами - 22 (37,9%) ООО и 12 (28,5%) ИП. Аппаратура для удаления зубных отложений имеется в 43 (74,1%) ООО и 26 (61,9%) ИП. Персональные компьютеры имеют 36 (62%) ООО и 22 (52,3%) ИП. Только 9,0% стоматологических установок российского производства.

В 4 организациях не в полном объеме представлен необходимый набор помещений, в частности отсутствуют комнаты ожидания для пациентов. Исследование выявило недостаточную техническую оснащенность организаций. Ни в одной организации нет полностью оснащенного рентгенологического кабинета, отсутствуют видеокамеры и микроскопы.

3. Анализ подтверждает необходимость повышения квалификации врачей - индивидуальных предпринимателей и среднего медицинского персонала, работающего в частных медицинских организациях.

Среди ИП из 54 врачей 22 врача (40,7%) имеют квалификационную категорию, а среди 239 врачей, работающих в ООО -166 врачей (69,4%). По данным Росстата в 2008 году в Российской Федерации 54% врачей имели квалификационную категорию.

Из 148 работников среднего медицинского персонала, работающих в ООО, только 60 (40,5%) имеют квалификационную категорию, а из 17 человек среднего медицинского персонала ИП - только 6 человек (35,2%).

4. Выявленная в процессе исследования высокая продолжительность рабочего дня врачей-стоматологов является неблагоприятным фактором для качества оказания стоматологической помощи и для здоровья медицинских работников.

В 35 стоматологических организациях (35%) продолжительность рабочего дня медицинских работников составляет более 8 часов (в том числе: до 10 часов -26%, до 12 часов - 8%), продолжительность рабочей недели - более 40 часов. Это превышает на 17% нормативно установленную продолжительность рабочего времени медицинских работников стоматологических организаций - не более 33 часов в неделю.

5. Частные стоматологические организации ориентированы на удовлетворение спроса населения на основные стоматологические услуги, что указывает на возможность реализации важной социальной роли на рынке медицинских услуг при адекватном ценообразовании на указанные услуги.

В стоматологических организациях осуществляется лечение наиболее распространенных заболеваний, в том числе: лечение и профилактика кариеса зубов - 100% организаций; эндодонтическое лечение - 52 (89,6%) ООО и 29 (69%) ИП; лечение и профилактика заболеваний тканей пародонта - 45 (77,5%) ООО и 27 (64,2%) ИП; лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта - 25 (43,1%) ООО и 17 (40,4%) ИП; шинирование - 8 (13,7%) ООО; удаление зуба, цистотомия и цистэктомия, удаление новообразований - 5 (8,6%) ООО.

6. По мнению 100 опрошенных руководителей формирование цены на стоматологические услуги в частных стоматологических организациях в 55% случаев зависит от условий конкуренции, в 38% случаев - от платежеспособности населения, и только в 7% случаев на цены влияет региональная (муниципальная) власть.

Руководители стоматологических организаций (100 опрошенных) оценивают стоимость 32% оказываемых услуг как дешевые, доступные и 68% - как дорогие, элитные услуги. Пациенты (400 опрошенных) к доступным отнесли только 18% полученных услуг.

Обращение в частные стоматологические организации является финансовым бременем для 70% опрошенных пациентов, что значительно ограничивает доступность частных стоматологических услуг для населения.

7. В условиях предлагаемого Минздравсоцразвития России перехода от лицензирования медицинской деятельности к уведомительному порядку начала медицинской деятельности представляется важным, что только 87% из 100 опрошенных руководителей считают необходимым обеспечить доступность информации для пациентов. Наличие приказа по контролю качества медицинской помощи рассматривают как необходимое требование только 23% руководителей. Излишними считают наличие должностных инструкций персонала 59% руководителей, положения о структурных подразделениях - 83% руководителей. Наличие плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и проверки средств измерения считают излишним 68% руководителей.

Полученные в ходе исследования ответы свидетельствуют о недостаточном уровне подготовки руководителей частных стоматологических организаций в вопросах организации и управления здравоохранением. Требования, названные руководителям как «излишние», важны при любых обстоятельствах, тем более в случае отмены лицензирования медицинской деятельности.

8. Данные исследования показывают, что 220 (55%) из 400 опрошенных пациентов считают развитие частных стоматологических организаций необходимым дополнением к государственной системе здравоохранения. Около 25% пациентов указали, что частная система здравоохранения позволяет обеспечить право выбора. Лишь 2,5% пациентов (10 человек) считают, что частная система здравоохранения не нужна.

9. Критерии комплексной оценки деятельности стоматологических организаций могут использоваться как базовые в оценке рейтинга частных стоматологических организаций, которые в перспективе могут присваивать организациям государственные органы управления совместно с медицинскими ассоциациями. Рейтинг может способствовать здоровой конкуренции между самими организациями, выступать как важный информационный источник для населения о видах оказываемых стоматологических услуг и качестве работы частных стоматологических организаций.

В тоже время, данные проведенного исследования показывают неготовность частных медицинских организаций работать в настоящее время с определением рейтинга своей организации. Выявляется определенное противоречие между часто декларируемыми возможностями частных стоматологических организаций и фактической готовностью частной стоматологической организации по многим параметрам оказывать соответствующие услуги должного качества.

10. С целью формирования рейтинговой оценки частных стоматологических организаций из 20 критериев, проанализированных выше, были отобраны 5 критериев, наиболее отражающих ожидания пациентов от полученной в стоматологических организациях медицинской помощи, включая: применение обезболивания, на что указали 380 пациентов из числа опрошенных (95%); информирование о проводимом обследовании и лечении - 348 пациентов (87%); удовлетворенность проведенным обследованием и лечением - 208 пациентов (52%); улучшение здоровья - 180 пациентов из числа опрошенных (45%); соответствие затраченной суммы на лечение финансовым возможностям пациента - 132 пациента (33%).

Для определения рейтинга частных стоматологических организаций каждому из выделенных критериев присваивался определенный балл (вес критерия) в соответствии с процентом по данному показателю, который был получен в процессе социологического исследования. Сопоставляя между собой разные частные стоматологические организации по количеству баллов, присваивается тот или иной рейтинг организации.

Все другие критерии, в комплексе обеспечивающие успешность работы частной стоматологической организации, не менее важны. Их внедрение в практику позволит повысить качество и эффективность работы за счет видения сильных и слабых сторон деятельности частных стоматологических организаций.

Предложения, вытекающие из результатов исследования

Комплексная оценка деятельности частных стоматологических организаций является необходимым условием разработки адекватных мер по оптимизации оказываемой стоматологической помощи, кадровому и технологическому осна-

щению организации. Использование комплексной оценки частных стоматологических организаций их руководителями позволит лучше видеть «сильные» и «слабые» стороны организаций, вести направленную и системную работу по повышению эффективности всей работы.

Проведенный анализ действующего законодательства на федеральном и региональном уровнях, показывает необходимость принятия федерального закона, регулирующего правоотношения в частной системе здравоохранения.

В комплекс оценок деятельности частных стоматологических организаций должны быть включены критерии, характеризующие систему защиты здоровья самих врачей-стоматологов, что обосновывается меньшей социальной защищенностью медицинских работников частных стоматологических организаций. Важной основой правовой и социальной защиты деятельности врачей-стоматологов, как и врачей других специальностей, может стать федеральный закон о страховании профессиональной ответственности.

Необходимо расширение роли стоматологических ассоциаций в обеспечении качества медицинской помощи, оказываемой частными медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами.

Заслуживает внимания вопрос о постепенном переходе к более «мягким» формам государственного регулирования, включая добровольную сертификацию, добровольное соблюдение стандартов оказания стоматологических услуг.

В перспективе важно использовать рейтинг частных медицинских организаций с целью повышения информированности пациентов о работе частных стоматологических организаций.

Для повышения уровня информированности пациентов о работе частных стоматологических организаций необходимо использовать различные источники информации (местные средства массовой информации, памятки для населения, стендовую информацию).

Целесообразно в современном градостроительстве предусматривать специальные помещения для частных стоматологических организаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фукс A.C. Законодательное обеспечение современного правового статуса пациента. / Филатов В.Б., Петрова И.А., Фукс A.C. // Кубанский научный медицинский вестник - 2006. - № 5-6. - С. 134-135.

2. Фукс A.C. Контроль качества медицинской помощи в обеспечении прав пациента./ Литвинов А.Н., Фукс A.C. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2007 - № 2. - С. 84-88.

3. Фукс A.C. Некоторые подходы к анализу рынка стоматологических услуг. / Фукс A.C. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2007 -№ 2. - С. 156-158.

4. Фукс A.C. О деятельности Ассоциации частных врачей-стоматологов России. - Симпозиум по истории медицины. /Фукс A.C. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2009 - № 4. - С. 123-124.

5.Фукс A.C. Профилактика инфекционных заболеваний при оказании стоматологической помощи населению. /Фукс A.C. //В сб.: «Проблемы современной эпидемиологии» 19-20 ноября 2009г. - г. Санкт-Петербург: Военная медицинская Академия. - С. 287-288.

6. Фукс A.C. Правовое регулирование деятельности частных медицинских организаций: состояние и проблемы. /Фукс A.C. //Экономика здравоохранения. - 2009 - № 11. - С. 22-25.

7. Фукс A.C. О комплексной оценке деятельности частных стоматологических организаций. /Фукс A.C.// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране здоровья населения. 13-14 апреля 2010 г. Москва. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Тем. вып. - 2010. - Вып. 2 - С. 162-165.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74