Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

На правах рукописи

Галушкин Александр Алексеевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о (.¡¿г; гт

Ростов-на-Дону 2012

005017616

005017616

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Батюшин Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: Ткачев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней.

Дзгоева Фатима Урузмаговна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры терапии факультета последипломного образования.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 25 мая 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 2 3> » 0.ъл _2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

профессор Пшеничная Н.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на достижение значительных успехов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространенность болезней органов кровообращения остается крайне высокой (Оганов Р.Г., 2008, Bomback A.S., Bakris G.L., 2011). В 2008 году в мире от ССЗ погибло 17 миллионов человек, что составило 48% от всех случаев смерти (официальный сайт всемирной организации здравоохранения — www.who.int). Положение в Российской Федерации (РФ) не отличается от общемирового. В 2010 году 26,1 человек на 1000 населения нашей страны страдал от болезней органов кровообращения. Обращает на себя внимание факт преобладания лиц трудоспособного возраста среди пациентов с ССЗ (Российский статистический ежегодник 2010, официальный сайт федеральной службы государственной статистики РФ — gks.ru).

Среди болезней органов кровообращения преобладают заболевания, связанные с повышением артериального давления (АД). Кроме того, отмечается неуклонный рост данной патологии. По данным популяционных исследований в мире в 2000 году распространенность АГ составляла 25%, а к 2025 году прогнозируется увеличение числа больных с повышенным АД до 60% (Kearney P.M. et al., 2005). В РФ в 2000 году количество пациентов с артериальной гипертензией (АГ) составляло 298,7 человек на 100000 населения, а уже к 2010 году данный показатель увеличился до 609,2 человек на 100000 населения, то есть более чем в два раза (Российский статистический ежегодник 2010). На сегодняшний день среди взрослого мужского населения распространенность АГ составляет 39,2% и 41,1% — среди женского (Оганов Р.Г. и соавт., 2011).

АГ является важной проблемой современного здравоохранения, так как это независимый фактор развития большинства клинически манифестированных ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнений — инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий (Franco О.Н. et al., 2005).

Наряду с сердцем и сосудами головного мозга при АГ наиболее часто поражаются почки. В списке причин развития терминальной почечной недостаточности, к примеру, в США АГ стоит на втором месте после сахарного диабета. Ежегодно в США насчитывается около 30 тыс. новых случаев развития терминальной почечной недостаточности по причине повышенного АД. В РФ АГ занимает шестое место в структуре причин терминальной почечной недостаточности и составляет 3,8% от всего числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Данный факт свидетельствует о слабой диагностике гипертонической нефропатии (ГН) в российской популяции.

Кроме того, высокое АД самостоятельно приводит к прогрессированию хронической болезни почек (ХБП) любого генеза и увеличению частоты развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с патологией почек. В 2005 году Perry Н. М. et al. показали тесную связь между АД, риском развития ССЗ и прогрессированием ХБП. В данном исследовании было

выявлено, что при увеличении уровня систолического артериального давления (САД) достоверно возрастал риск развития терминальной почечной недостаточности и при САД равном 166-180 мм рт. ст. составлял 2,8, тогда как при увеличении САД более 180 мм рт. ст., возрастал до 7,6.

Вместе с тем, наличие патологии почек и её прогрессирование способствуют прогрессированию ССЗ, увеличивая сердечно-сосудистую и общую смертность. Общая смертность составляет 1 случай на 100 чел./год, а сердечно-сосудистая -2 случая на 100 чел./год при СКФ равной 60 мл/мин/1,73 м2, тогда как при снижении до СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2 показатели общей и сердечнососудистой смертности составляют 5 и 12 случаев на 100 чел./год соответственно. При достижении терминальной почечной недостаточности (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2) общая и сердечно-сосудистая смертность составляла 14 и 37 случаев на 100 чел./год соответственно (во А.8., 2004; Шаш 8. е1 а1., 2011).

Таким образом, разработка мер борьбы с осложнениями АГ, в частности, предупреждение развития поражения почек, является приоритетным направлением здравоохранения. Лидирующие позиции должны занять меры первичной и вторичной профилактики поражения почек, характеризующейся наибольшей эффективностью. Система мер по прогнозированию риска развития гипертонической нефропатии (ГН) является стратегической основой для разработки системы профилактики.

Цель исследования

Совершенствование существующих путей прогнозирования и профилактики гипертонической нефропатии (ГН), направленное на повышение точности прогноза и расширение его возможностей за счет привлечения показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвукового исследования сердца (ЭХО КГ), а также маркеров и факторов риска её развития.

Задачи исследования

Задачами исследования являлось:

1. Изучение влияния различных факторов риска на развитие и прогрессирование гипертонической нефропатии у больных с артериальной гипертензией.

2. Определение влияния показателей суточного мониторирования АД на течение гипертонической нефропатии, а также развитие сердечнососудистых осложнений.

3. Исследование влияния гипертонической нефропатии на ремоделирование миокарда, а также развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией.

4. Определение особенностей течения гипертонической нефропатии у пациентов с метаболическим синдромом.

5. Оптимизация профилактики развития гипертонической нефропатии, учитывая влияние выявленных факторов риска.

Научная новизна и практическая значимость

Научная новизна исследования заключается в обосновании необходимости включения в систему прогнозирования ГН принципиально новых методов анализа факторов риска, теоретическом обосновании включения в модели прогноза различных источников информации и возможности разработки на их основе модифицированной модели прогноза. На основании результатов исследования оптимизирована существующая система прогнозирования развития и прогрессирования ГН за счёт включения в неё показателей СМАД, а также с учетом показателей ЭХО КГ. Впервые проведённая комплексная оценка риска с учётом клинико-лабораторных факторов риска, таких как достижение целевого уровня АД, индекса массы тела (ИМТ), уровня глюкозы крови, показателей липидограммы (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛГГНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТАГ), наличие метаболического синдрома (МС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с использованием показателей СМАД (вариабельность АД, процент эпизодов гипертонии по САД) и ЭХО КГ (толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), отношение толщины стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ), позволила расширить возможности прогнозирования и повысить точность прогноза.

Оптимизация системы прогнозирования развития и прогрессирования ГН с помощью включения в неё новых подходов прогнозирования позволяет эффективно использовать её при формировании долгосрочного прогноза сохранности почечной функции, а также развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, выявлены влияния на снижение почечной функции увеличения процента эпизодов гипертонии по САД, уровня МАУ, показателей липидограммы (ХС ЛПВП). Уровень МАУ, СКФ, наличие МС и процента эпизодов гипертонии по САД определял риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Предложенные пути оптимизации профилактики позволили уточнить прогноз и определить эффективность профилактических мероприятий, в первую очередь, в отношении лиц из группы высокого риска (пациенты с МС), что предполагает широкую востребованность новой модели в практике семейных врачей, а также специалистов кабинетов и центров профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Совокупность клинико-лабораторных факторов риска (достижение целевого уровня АД, ИМТ, уровня глюкозы, ОХС, ТАГ крови, а также ЧСС) в сочетании с показателями СМАД и ЭХО КГ, таких как вариабельность АД, ремоделирование левых отделов сердца (увеличение ТМЖП, ОТС ЛЖ), оказывает влияние на риск развития и прогрессирования ГН. Влияние распространяется на основные патогенетические звенья развития ГН. Таким образом, данные факторы риска являются самостоятельными факторами риска развития и прогрессирования ГН.

2. На основании уравнений линейной и логистической регрессии были разработаны модели прогнозирования риска развития ГН, где в качестве

прогностических факторов выступают показатели СМАД (вариабельность АД, процент эпизодов гипертонии по САД) и ЭХО КГ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ). Предложенные модели позволяют существенно расширить возможности прогнозирования развития, прогрессирования и профилактики ГН.

3. Руководствуясь данными о влиянии ГН на риск почечной дисфункции, а также сердечно-сосудистых осложнений, были разработаны модели прогнозирования риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН), а также сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

4. Разработанные в исследовании модели прогнозирования позволили сформировать комплексный подход к оценке риска развития и прогрессирования ГН, сочетающий в себе применение технологий изучения модифицируемых клинико-лабораторных факторов риска и показателей СМАД и ЭХО КГ. За счёт включения разработанных моделей в существующую систему прогнозирования произведена модернизация её деятельности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 7 журнальных статей, из которых 3 - в рецензируемых изданиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на V Всероссийской научно-практической конференции (г. Волгоград 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009 г.), четвертом национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2009 г.), V научной сессии РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), четвертой и пятой научно-практической конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008, 2009 гг.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники РостГМУ, а также ряда лечебно-профилактических учреждений города Ростова-на-Дону и Ростовской области. Разработанные алгоритмы вошли в материалы для чтения лекций врачам-терапевтам на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 73 таблицы, иллюстрирована 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 172 работ, из них 50 отечественных и 122 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных и методов исследования

В исследование было включено 330 пациентов с АГ, не имеющих хронической болезни почек (ХБП) в анамнезе, из них 303 (91,8%) больных составляли мужчины, 27 (8,2%) больных — женщины. Средний возраст пациентов составил 54,5±0,4 года, средняя продолжительность АГ составила 8,0±0,3 года, средний возраст развития АГ — 47,5±0,4 года. Помимо АГ у 274 (83,5%) пациентов имела место патология дыхательной системы, в большинстве случаев хронический бронхит.

У всех пациентов детально анализировался анамнез с учетом наличия заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек у кровных родственников, инфаркта миокарда, мозгового инсульта у обследованных, курения (длительность курения, количество выкуриваемых сигарет в день) с расчетом ИКЧ. 102 (30,9%) пациента имели отягощенную наследственность. В анамнезе развитие сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда или мозговой инсульт) встречалось у 15 человек, средний возраст развития событий составил 53,4±2,1 года. Курили 164 (49,7%) обследованных, индекс курящего человека (ИКЧ) составил 25,8±1,4 пачка/лет. У 102 (30,9%) пациентов наследственность была отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Производились антропометрические измерения, включающие определение роста, массы тела, с расчетом индекса массы тела (ИМТ), объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ) с расчетом отношения ОТ к ОБ (ОТ/ОБ). Средний ИМТ составил 30,1±0,3 кг/м2, ОТ - 103,3±0,7 см., ОБ - 104,9±0,6 см., отношение ОТ/ОБ - 0,97±0,01.

Проводилось трехкратное измерение артериального давления (АД) с расчетом СГАД. Средний уровень САД составил 147,6±1,3 мм рт. ст., ДАД — 90,9±0,6 мм рт. ст., СГАД, мм рт. ст. — 109,8±0,8 мм рт. ст. Кроме того, 206 (64,4%) пациентам выполнялось СМАД. Средние значения дСАД в группе обследованных составило 131,7± 1,1 мм рт. ст., дДАД — 83,4±0,7 мм рт. ст., нСАД - 119,0±1,1 мм рт. ст., нДАД - 74,7±0,7 мм рт.ст. Средний ИВ САД (дн.) составил 34,7±2,9 мм рт. ст., ИВ ДАД (дн.) - 34,0±2,7 мм рт. ст, ИВ САД (н.) -40,3±3,0 мм рт.ст., ИВ ДАД (н.) - 53,6±2,8 мм рт. ст. Средний показатель вариабельности по САД (дн.) составил 13,9±0,4 мм рт.ст, вариабельности по ДАД (дн.) - 11,9±0,4 мм рт. ст., вариабельности по САД (н.) - 12,0±0,5 мм рт. ст., вариабельности по ДАД (н.) — 10,2±0,4 мм рт.ст. Среднее ПАД составило 48,3±0,7 мм рт. ст. Среди обследованных средний суточный индекс по САД составил 8,9±0,5%, по ДАД - 9,9±0,6%. По САД суточный ритм «dipper» встречался у 41,8%, «non-dipper» —43,4%, «night-реакег» — 9,7%, «over-dipper» — 5,1% пациентов. По ДАД суточный ритм «dipper» встречался у 40,3%, «non-dipper» - 33,2%, «night-реакег» - 14,3%, «over-dipper» - 12,2% больных.

Средняя ВУП по САД составила 33,2±1,7 мм рт.ст., ВУП по ДАД - 27,9± 1,4 мм рт. ст. Средняя СУП по САД составила 9,0±1,7 мм рт.ст./ч, СУП по ДАД - 4,7±2,2 мм рт. ст./ч. Средний процент эпизодов повышенного САД составил 38,3±2,8%, эпизодов повышенного ДАД - 40,6±2,4%. Средний процент эпизодов гипотоний по САД составил 1,3±0,5%, по ДАД - 1,6±0,5%.

У всех пациентов исследовались основные биохимические параметры венозной крови (уровень глюкозы натощак, креатинин с расчетом СКФ по MDRD, мочевая кислота, липидограмма с определением ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТАГ)), моча на наличие МАУ. Средний уровень ГЛЮ тощ. составил 4,98±0,08 ммоль/л, креатинина крови - 0,091±0,01 ммоль/л, мочевой кислоты -336,2±5,4 мкмоль/л, СРВ - 2,25±0,24 г/л, ОХС - 5,47±0,06 ммоль/л, ТГЛ -1,28±0,04 ммоль/л, ЛПВП - 1,30±0,02 ммоль/л, ЛПНП - 3,59±0,05 ммоль/л, средний уровень альбуминурии составил 15,3±2,4 мг, СКФ - 103,9±1,5 мл/мин. Снижение СКФ, соответствующее 2-ой стадии ХБП, встречалось у 249 (75,5%) больных, 3-я стадия ХБП диагностирована у 15 (4,5%) пациентов. Некоторым пациентам определялись маркеры эндотелиальной дисфункции (эндотелии -1 у 29 человек, L-гомоцистеин фактора Виллебранда - у 34, МНУП -у 24 больных). Средний уровень эндотелина-1 составил 1,03±0,08 пмоль/л, гомоцистеина - 14,3±0,7 мкмоль/л, фактора Виллебранда - 1,36±0,07 мг/дл, МНУП - 123,8±13,4 пг/мл.

Сердечно-сосудистый риск рассчитывался по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Для более глубокого анализа сердечно-сосудистого риска по SCORE все пациенты были разделены на четыри подгруппы, в зависимости от количества баллов по SCORE: 0-4 баллов — низкий риск, 5-9 баллов - умеренно высокий риск, 10-14 более - средневысокий риск, 15 и более - очень высокий риск. Низкий сердечно-сосудистый риск был выявлен у 120 (36,4%) пациентов, умеренно высокий риск - у 113 (34,2%) пациентов, 51 (15,5%) больной имел средневысокий риск и 46 (13,9%) обследованных имели очень высокий риск.

Пациентам проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ) по 12 стандартным отведениям, по данным которого определялась частота сердечных сокращений (ЧСС), признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ была выявлена у 53,3% пациентов. ГН была выявлена у 94 (28,1%) обследованных.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ) с определением основных параметров было выполнено 161 (48,8%) пациенту. По данным ЭХО КГ оценивали изменение геометрической модели левого желудочка. Средний КДР составил 48,2±0,4 мм. Средний КСР составил 32,3±0,4 мм. ФВ в среднем составляла 62,9±0,4%. Средняя ТМЖП равнялась 13,1±0,4 мм. Средняя величина ТЗСЛЖ составила 11,3±0,1 мм. Средний ИММЛЖ составил 165,2± 3,0 г/м2. Среднее значение ОТС ЛЖ составляло 0,51±0,01. Ремоделирование

миокарда отсутствовало у 6,2%, концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ — у 2,5%, эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ — 25,5%, концентрическая гипертрофия ЛЖ — 65,8%.

Гипертоническая нефропатия (ГН) диагностировалась при наличии альбуминурии более 15 мг/сут (National Kidney Foundation, K/DOQI, 2002) и/или снижении СКФ ниже 60 мл/мин. ГН была диагностирована у 94 обследованных (28,5%).

Метаболический синдром (МС) диагностировался на основании критериев, предложенных экспертами ВНОК по диагностике и лечению МС (2009). МС был выявлен у 210 (63,6%) пациентов.

Из всех обследованных 23,4% не принимали антигипертензивной терапии, из получающих данную терапию пациентов - блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) получали 59,7% пациентов, дБКК - 19,4%, ндБКК — 15,3%, БАБ - 13,9%, тиазидные и тиазидоподобные диуретики - 61,1% пациентов, целевой уровень АД был достигнут лишь у 14,9% в целом и у 16,7%, получающих антигипертензивную терапию больных. Между сравниваемыми группами не было выявлено достоверных различий в антигипертензивной терапии.

Статистическая обработка данных. Статическая обработка полученных результатов проводилась с помощью набора прикладных программ «Microsoft Office 2007» for Windows XP на ЭВМ PC Intel Pentium Inside. Статистический анализ выполнялся с помощью компьютерной программы «STATISTICA 8.0». Отбор материала осуществлялся, исходя из принципов достоверности и всесторонности освещения событий.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факториалыюе окружение гипертонической нефропатии

Известно, что у пациентов с АГ наряду с повреждением миокарда, сосудов головного мозга происходит поражение почек, приводя к развитию ГН, что в свою очередь повышает риск развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

По результатам нашей работы было выявлено, что не все клинико-лабораторные показатели одинаково влияют на риск развития поражения почек у больных с повышенным АГ. У пациентов с ГН достоверно выше был уровень ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ и ЧСС по сравнению с пациентами без ГН (5,25±0,18 и 4,88±0,08, 5,76±0,11 и 5,35±0,07, 1,55±0,10 и 1,16±0,04 ммоль/л, 80,0±1,5 и 74,7±0,9 уд/мин, соответственно, р<0,05). Кроме того, выявлено, что факт достижения целевого уровня АД снижает риск развития ГН на 12%.(р=0,03), а увеличение ИМТ от нормальных значений до третей степени ожирения повышает риск развития ГН на 31% (р=0,03). Был разработан ряд номограмм,

учитывающий сочетанное влияние метаболических и гемодинамических факторов на риск развития ГН.

Необходимо отметить достоверно более высокий риск развития ГН у пациентов с АГ, развившийся в более молодом возрасте, так, при развитии АГ в возрасте 30 лет риск развития ГН составляет 35,4%, тогда как при развитии АГ в 70-летнем возрасте данный показатель составляет 10% (р=0,05).

Вместе с тем достоверного влияния отягощенной наследственности по сердечно-сосудистой патологии и заболеваниям почек на риск развития ГН выявлено не было.

Учитывая, что МАУ не только как компонент ГН, но и как самостоятельный фактор, может влиять на скорость снижения почечной функции, развитие ремоделирования миокарда, а также сердечно-сосудистых осложнений, нами были выявлены факторы, влияющие на уровень альбуминурии. Таким факторами стали возраст развития АГ (45,0±0,8 лет у пациентов с МАУ и 47,0±0,5 лет у больных без МАУ, р=0,04), уровень ДАД (93,7±1,1 мм рт.ст. и 89,9±0,7 мм рт.ст соответственно, р=0,01), уровень СГАД (112,9±1,4 мм рт.ст. и 108,7±0,9 мм рт.ст соответственно, р=0,02), ИМТ (31,3±0,5 кг/м2 и 29,7±0,4 кг/м2 соответственно, р=0,04), ОТ (106,6±1,3 см и 102,2±0,9 см, соответственно, р=0,01), возраст развития ГН (53,3±0,8 лет и 61,6±2,6 лет, соответственно, р=0,001), уровень ОХС (5,4±0,1 ммоль/л и 5,8±0,1 ммоль/л, соответственно, р=0,002), уровень ТАГ (1,2±0,1 ммоль/л и 1,6±0,1 ммоль/л, соответственно, р<0,001), уровень ХС ЛПВП (1,2± 0,01 ммоль/л и 1,3±0,01 ммоль/л, соответственно, р=0,003), уровень ХС ЛПНП 3,9±0,1 ммоль/л и 3,5±0,1 ммоль/л, соответственно, р=0,001), величина ЧСС (80,7±1,6 уд/мин и 74,7±0,8 уд/мин, соответственно, р<0,001).

Вместе с тем, скорость прогрессирования почечной дисфункции или риск достижения ХПН зависели от возраста (г=0,29, р<0,05) и пола (СКФ = 67,9+13,0*Пол (0-женский, 1-мужской), р=0,296, р<0,001). При повышении уровня ГЛЮ тощ. выше 5,6 ммоль/л риск развития ХПН увеличивался на 6% (р=0,03), а при снижении ХС ЛПВП от нормы до 0,6 ммоль/л — на 16,9% (р=0,002). Кроме того, почечная выживаемость зависела от достижения в процессе лечения ЦУ АД (рис. 1).

Выявлено достоверное влияние ГН и её компонентов на изменение миокарда. У пациентов с МАУ ТМЖП и ОТС ЛЖ были больше, чем у пациентов без МАУ (14,1±0,3 мм и 12,9±0,3 мм и 0,55±0,2 и 0,50±0,1, р<0,05, соответственно). У пациентов с ГН достоверно чаще встречалось увеличение ТМЖП по сравнению с больными без ГН (97,4 против 82,9%, р<0,05) и увеличение ТЗСЛЖ (55,3% против 45,5%, р<0,05). Кроме того, развитие почечной недостаточности у пациентов с повышенным АД более чем на 30% увеличивало риск увеличения ИММЛЖ, так без снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 риск развития ГЛЖ составлял 7,6%, тогда как при снижении СКФ риск увеличивался до 37,8%.

о ХПН развилась ♦ ХПН отсутствует ЦУ АД не достигнут ЦУ АД достигнут

1

I.

1X

1 1

>1-

8-

»■е-

1 ^

Длительность АГ, года

Log-Rank Test

WW = 17,2 Sum = 252,2 Var = 44,4 Test statistic = 2,59 p = 0,01

Cox-Mantel Test I = 35,4 U = -17,2 Test statistic = -2,9 p = 0,01

Рис. 1 Почечная выживаемость в зависимости от достижения ЦУ АД

Развитие МАУ достоверно приводило к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, при отсутствии МАУ риск развития сердечно-сосудистых осложнений составляет 5,7%, а при возникновении МАУ данный показатель повышался до 18,2%, таким образом, возникновение МАУ у пациентов с АГ повышал риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 12,5% (р=0,04).

Кроме того, ремоделирование миокарда достоверно влияло на развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений достоверно зависело от ТМЖП (Риск ССО=ехр(-5,07+1,92*ТМЖП)/(1+ехр(-5,07+1,92*ТМЖП)), t = 4,56, р=0,03, где ТМЖП указывается в абсолютных значениях), ИММЛЖ (ССО=ехр(-5,32+0,02*ИММЛЖ)/(1+ехр(-5,32+0,02*ИММЛЖ)), у? = 6,55, р=0,01, где ИММЛЖ указывается в абсолютных значениях).

Однако, рутинных методов диагностики для точного прогнозирования развития патологии почек у пациентов с АГ недостаточно. С целью определения влияния показателей СМАД на риск развития ГН нами было выполнено данное исследование. По результатам исследования оказалось, что высокие цифры САД и ДАД в ночные часы более выражено влияли на развитие повреждения почек и ремоделирование миокарда, что в свою очередь приводило к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Роль показателей суточного мониторирования артериального давления в развитии и прогрессировании гипертонической нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений

При анализе показателей СМАД были выявлены прогностически наиболее значимые показатели: индекс времени (ИВ), % эпизодов гипертонии по САД, вариабельность АД.

Для оценки влияния времени воздействия на органы мишени повышенного АД использовался ИВ. Было выявлено, что ИВ САД (д.) и ИВ ДАД (д.) в большей степени определяют ремоделирование сердечной мышцы, что проявлялось в достоверном увеличении ТМЖП у пациентов с высоким уровнем ИВ САД (д.) и увеличении ТМЖП и ТЗСЛЖ у обследованных с высоким уровнем ИВ ДАД (д.), тогда как ночные показатели ИВ преимущественно влияли на микроциркуляторное звено сосудистого русла, определяя повреждение почек, что проявлялось высокой МАУ у пациентов с повышенным ИВ САД (н.) и повышением уровня креатинина крови у больных с повышенным ИВ ДАД (н.). Кроме того, у пациентов с высоким уровнем ИВ САД (д.), ИВ САД (н.) было достоверно выше ПАД, которое в свою очередь является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо отметить, что больные с повышенным ИВ САД (д.), ИВ ДАД (д.), ИВ САД (н.) имели более высокий ИМТ, а пациенты с высоким ИВ САД (д.) еще и низкий уровень ХС ЛПВП.

Одним из самых мощных факторов влияющих на риск развития ГН оказался показатель процента эпизодов гипертонии по САД (ПЭгипер. САД). Риск развития ГН у пациентов с высоким процентом эпизодов гипертонии по САД был достоверно выше и составлял 34,4%, чем у пациентов с нормальным показателем процента эпизодов гипертонии по САД - 17,8%, р=0,05 (рис. 2).

Кроме того, данный показатель также влиял на развитие сердечнососудистых осложнений, возраст их развития (BP ССО), риск развития сердечно-сосудистых осложнений по SCORE и скорость развития почечной дисфункции:

ССО (0/1) = -0,01 +0,0017*ПЭгипер. САД, р=0,22, р=0,01;

BP ССО = -0,82+0,1 "ПЭгипер. САД, р=0,25, р=0,01;

СКФ = 83,6 - 0,09*ПЭгипер. САД, Р=0,24, р=0,01;

Риск SCORE = 5,25+0,1* ПЭгипер. САД, (3=0,4, р<0,001.

Рис. 2 Влияние %эпизодов гипертонии по САД на развитие ГН, ХПН и сердечно-сосудистых осложнений

Повышенная вариабельность АД встречалась у 45,9% обследованных. При сравнении групп пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью АД были выявлены достоверные различия в уровне САД и СГАД, ИМТ, ОТ, ОБ и уровне мочевой кислоты.

При увеличении вариабельности АД по САД д. достоверно возрастал сердечно-сосудистый риск по SCORE, что выражалось уравнением:

SCORE=exp(-2,88+0,13 *В АД по САДд.)/(1+ехр(-2,88+

+0,13*ВАД по САДд.)), х2=7,16, р = 0,01, SCORE - вероятность развития очень высокого риска, В АД по САД д. указывается в абсолютных значениях;

Таким образом, при повышенной ВАД частота развития ГН была выше и составила 30,6%, по сравнению с пациентами с нормальной ВАД - 23,5%.

Несмотря на отсутствие влияния скорости утреннего подъема АД на риск развития ГН и сердечно-сосудистых осложнений, было выявлено влияние данного показателя на развитие атеросклеротических изменений (ИБС). Риск развития ИБС при нормальной скорости утреннего подъема САД составляет 63,2%, а при повышенной скорости утреннего подъема САД — 82,6%, таким образом, повышение скорости утреннего подъема САД увеличивает риск развития атеросклероза коронарных артерий на 19,4%. При нормальной скорости утреннего подъема ДАД составляет 63,4%, при повышенной скорости утреннего подъема ДАД - 87,9%, таким образом, повышение скорости утреннего подъема ДАД увеличивает риск развития атеросклероза коронарных артерий на 24,5%.

Таким образом, кроме оценки общеклинических показателей при расчете риска развития ГН и прогнозировании течения АГ необходимо анализировать данные СМАД для более точной оценки риска.

Особенности течения гипертонической нефроиатии у пациентов с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) является самостоятельным фактором риска развития ГН, МАУ, а также риска прогрессирования почечной дисфункции. У пациентов с МС частота встречаемости ГН была достоверно выше по сравнению с больными артериальной гипертензией без МС — 35,2% и 16,7% (р=0,02) соответственно.

В зависимости от количества дополнительных критериев МС достоверно увеличивается риск развития ГН, МАУ и ХПН, данные зависимости выражаются следующими уравнениями логистической регресии:

Риск ГН=ехр(-1,4+0,28*крМС)/(1 +ехр(-1,4+0,28*крМС), %2 = 18,1, р<0,001;

Риск МАУ=ехр(-1,9+0,45*крМС)/( 1 +ехр(-1,9+0,45 *крМС), у! = 15,4, р<0,001;

Риск СКФ=ехр(-4,33+0,63*крМС)/(1+ехр(-4,33+0,63*крМС), у2 = 6,7, р=0,01, где МС «0» - МС отсутствует, МС «1» - 1 основной признак + 1 дополнительный признак МС, МС «2» - 1 основной признак + 2 дополнительный признак МС, МС «3» - 1 основной признак + 3 дополнительный признак МС, МС «4» - 1 основной признак + 4 дополнительный признак МС.

Таблица 1 наглядно показывает возрастание процента риска развития ГН, МАУ и ХПН в зависимости от количества критериев МС.

Таблица 1

Риск развития ГН, МАУ, ХПН в зависимости от количества критериев МС

Критерии МС Риск развития ГН, % Риск развития МАУ, % Риск развития ХПН,%

МС отсутствует 19,8 13,0 1,3

1 основной критерий + 1 дополнительный 24,6 19,0 2,4

МС (1 основной критерий + 2 дополнительных) 30,2 26,9 4,4

МС (1 основной критерий + 3 дополнительных) 36,4 36,6 8,0

МС (1 основной критерий + 4 дополнительных) 43,1 47,5 14,1

При анализе вариантов ремоделирования миокарда было выявлено, что у пациентов с и без МС распространенность ремоделирования миокарда была одинаковой, однако у пациентов с МС достоверно выше процент развития концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ - 73,9% и 48,0% (р<0,05), соответственно, а у пациентов без МС отмечалась тенденция к увеличению частоты развития эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ.

При анализ показателей СМАД в группе пациентов с МС достоверно выше были показатели среднего САД и ДАД в дневные часы, индекса времени (ИВ) САД и ДАД в дневные часы, вариабельности САД в дневные часы, а также ИВ САД в ночные часы, среднее пульсовое АД, величина утреннего подъема ДАД, ИВ эпизодов гипертонии по САД. ИВ эпизодов гипотонии по САД и ДАД были достоверно ниже среди пациентов с МС.

Таким образом, пациентов, имеющих МС, необходимо выделять в отдельную группу при прогнозировании риска развития ГН, обращая внимание на нюансы влияния факторов риска при данном патологическом состоянии.

Система прогнозирования как основа профилактики развития гипертонической нефропатии

Система прогнозирования является неотъемлемой частью прогнозирования и профилактики любой хронической патологии и хронической болезни почек, в том числе. Данная система позволяет, с одной стороны, сделать профилактику

и лечебные мероприятия индивидуальными для конкретного пациента группы риска, а с другой стороны, - прогнозировать эффективность профилактических мер.

Включение в прогностическую модель наибольшего числа значимых факторов позволяет с наибольшей точностью говорить о развитии того или иного события.

Учитывая все вышеперечисленные результаты, регрессионный линейный анализ позволяет нам создать комплексную таблицу расчета риска развития ГН, которая проста в обращении, что позволяет использовать её в практическом здравоохранении. Таблица основана на формуле:

ГН (%) = (-0,68*+(0,002)*Длит. АГ+ (0,06)*достижение ЦУ АД (0/1)+ +(0,001 )*ИМТ+(0,04)*ГЛЮтощ.+(0,006)*ОХС+(0,06)*ТАГ+(0,01)*ЧСС+ +(0,07)*МС(0/1)+(0,03)*вариабельность АД (0/1))* 100, р=0,05,

где достижение ЦУ АД «1» - АД больше или равно 130/80 мм.рт.ст., достижение ЦУ АД «О» - АД меньше 130/80 мм.рт.ст., МС «0» - МС отсутствует, МС «1» - 1 основной признак + 1 дополнительный признак МС, МС «2» - 1 основной признак + 2 дополнительный признак МС, МС «3» - 1 основной признак + 3 дополнительный признак МС, МС «4» - 1 основной признак + 4 дополнительный признак МС, вариабельность АД «0» - нормальная вариабельность АД, вариабельность АД «1» - повышенная вариабельность АД (рис. 3).

Основанные на выше приведённой формуле таблицы риска позволили рассчитать риск развития ГН для пациентов исследованной группы, что позволило выделить четыре группы риска развития ГН. В группе низкого риска риск развития ГН составлял 10,7%, среднего риска — 26,8%, высокого риска - 36,7%, очень высокого - 48,9%, все различия были достоверно значимыми (р<0,03). При сравнении групп по основным клинико-лабораторным показателям было выявлено, что пациенты с очень высоким риском развития ГН достоверно отличаются от больных с более низкой вероятностью возникновения поражения почек по метаболическим показателям (ОХС, ХС ЛПНП, ТАГ, ИМТ, ОТ/ОБ), а также гемодинамическим показателям (САД, ДАД, СГАД, ИВ САД и ДАД, ВУП САД и ДАД, %эпизодов гипертонии по САД, ЧСС).

МС у пациентов с низким риском развития ГН встречался в 24% случаев (все пациенты имели 1 основной и 2 дополнительных критерия МС), тогда как среди пациентов с очень высоким риском данный показатель составлял 95,6% (р<0,01) с преобладанием пациентов с 1 основным и 3-4 дополнительными критериями (30% обследованных).

АД болсо/расшо 130/90 мм.рт.ст. - 6 баллов АО менее 130«0 мм рт.ст. -О баллов Повышенная вариабельность АД — 3 балла Нормальная вариабельность АД - О Сап лов

Длит. АГ, (года) 5 10 15 М ¿5 эо 35 40

Баллы I 2 3 А 5 ■6 7 8

ИМТ, (кг/м 20 25 30 33 40 45

Баллы 2,0 23 3,5 4,0 4,5

ОХС (мм<шь/л) 3 4 5 б 7 8 9 10

Баллы 1,2 2,4 3,0 3,6 4,2 4.8 5,4 6,0

ТАГ (мма! п.О Г! 0,5 1 1,5 1 2,5 3 3,5 4

Баллы 3 « 9 12 15 18 21 24

ГЛЮтши. (ммлль'л) а Я г! 7 Я

Баллы 1а 1,6 2,0 2.4 2,8 3,2

чсс (удЛиш.) 55 60 65 70 75 «0 85 90 95 100

Баллы 50 54 59 63 6$ 72 77 81 8« 90

мс 0 1 г 3 4

Баллы 0 7 14 21 28

и Риск Вэи Риск Ваш Риск ж РИ» Риск

63 0 89 51 110 42 - 131 132

69 ! 90 57: :: ЩМШв 112

ТО г к » . т м- * гзз 154 Ж- >/

71 зш »2 24 из 134 155 ей

72 4 93 94 23 :,- и. . - 135

73 5 2* 11« 2 - - 136 137 157 158 5'Г.'1"

95 96 Гг . 23

75 7 и, 138 159

76 « 97 г? . 1 т 160

77 9 . уу ¿0 119 140 161 «г"

7И Ш 120 - 141 1кг

79 1.1 • - Ш щ

ПО 1?" . 101 чз 122

81 13 10? 44 123 144 1*5

82 14 103 36 124

: 16 V) 104 3« ш 126 127 :: }

105 106 107 37 38 ЗУ

8« 18 и.

87 ¡¡V 108 ■¡^М^ 129

8» 20. 109 [ А т ЕЙ

менее 30 - низкий риск: 30-40 - средний риск: 40-30 - высокий риск: более .'О очень высокий риск

Рис. 3 Модель расчета риска развития ГН

У пациентов очень высокого риска было более выражено ремоделирование миокарда (увеличение ТЗСЛЖ, преобладание пациентов с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка) (таблица 67), а также увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У 6,7% больных очень высокого риска развивалось сердечно-сосудистое осложнение, тогда как

данный показатель среди пациентов с низким, средним и высоким риском составлял 2,7%, 3,6%, 3,3%, соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости различных подходов к ведению пациентов в зависимости от степени риска развития ГН. Так, у пациентов с высоким и очень высоким риском требуется более жесткое снижение АД с использованием препаратов, влияющих на снижение МАУ (иАПФ, АРА II), пролонгированного действия, обеспечивающих наиболее строгий контроль АД в течение суток, метаболически нейтральных антигипертензивных препаратов (БКК). Кроме того, у таких пациентов необходим более строгий контроль метаболических показателей, таких как ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП с использованием статинов, а также ТАГ с использованием фибратов, ИМТ с использованием немедикаментозных методов лечения (физическая активность, диета) (рис. 4).

Рис. 4 Профилактические подходы к пациентам в зависимости от риска развития ГН

Кроме того, при обобщении данных мы пришли к выводу, что наибольшее влияние на снижение почечной функции оказывали возраст пациента, уровень МАУ, уровень ХС ЛПВП, а также ПЭгипер САД по данным СМАД, данная зависимость выражалась уравнением линейной регрессии:

СКФ (мл/мин) = 97,5 - 0,37*возраст(лет) - 0,01 *МАУ (мг/л) + + 4,27*ХС ЛПВП (ммоль/л) - 0,06*ПЭгипер по САД (%), р=0,05;

Например, у пациента 50 лет с уровнем ХС ЛПВП равным 1,2 ммоль/л, ПЭгипер по САД — 25%, МАУ - 10 мг/л, СКФ будет равняться в среднем 82,3 мл/мин, тогда как у пациента того же возраста с уровнем ХС ЛПВП равным 0,4 ммоль/л, ПЭгипер по САД - 100%, МАУ - 200 мг/л, СКФ будет равняться в среднем 72,5 мл/мин, то есть на 9,8 мл/мин меньше.

Учитывая, что по данным литературы, у пациентов с поражением почек увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, нами была

установлена взаимосвязь между риском таких осложнений и возрастом, величиной СКФ, уровнем МАУ, величиной ОХС в крови, наличием МС и величиной ПЭгипер по САД по данным СМАД, что выражалось формулой: ССО (%) = (-0,71 *+(0,009)*возраст (года) - (0,005)*СКФ (мл/мин)+ +(0,002)*МАУ(мг/л)+(0,04)*ОХС(ммоль/л)+(0,03)*МС(0/1/2/3/4)+(0,0009)* *ПЭгипер(%))*100, р=0,05, где МС «0» - МС отсутствует, МС «1» - 1 основной признак + 1 дополнительный признак МС, МС «2» - 1 основной признак + 2 дополнительный признак МС, МС «3» - 1 основной признак + 3 дополнительный признак МС, МС «4» - 1 основной признак + 4 дополнительный признак МС.

Рис. 5 Кардиоренальный континуум у пациентов с АГ

Таким образом, факторы риска вносят свой вклад в развитие ГН и увеличение скорости снижения почечной функции, что ведет к развитию хронической почечной недостаточности у пациентов с АГ. С другой стороны, развивающиеся ГН и почечная дисфункция приводит к развитию ремоделирования миокарда и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений (рис. 5).

ВЫВОДЫ

1. Избыточный вес и абдоминальное ожирение (повышение ИМТ, ОТ), метаболические расстройства (повышение уровня ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП), а также отсутствие достижения целевого уровня АД являются факторами риска развития гипертонической нефропатии. Неэффективный контроль АД и низкий уровень ХС ЛПВП достоверно увеличивают скорость развития почечной дисфункции у пациентов с АГ.

2. Показатели СМАД, такие как повышение САД и ДАД, ИВ АД в ночные часы, высокая вариабельность АД, способствуют увеличению риска

развития гипертонической нефропатии. Повышение САД и ДАД в ночные часы, увеличение ИВ АД в дневное время, высокая вариабельность АД и повышение ПАД увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

3. Наличие гипертонической нефропатии способствует ремоделированию миокарда, достоверно увеличивая ТМЖП, ТЗСЛЖ и повышая ИММЛЖ, что способствует более высокой распространенности концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и увеличению риска развития сердечнососудистых осложнений.

4. Больные с МС имеют более высокую распространенность гипертонической нефропатии, которая развивается в более раннем возрасте. Степень влияния факторов риска на вероятность развития гипертонической нефропатии возрастает при наличии МС, что требует учета при расчете риска развития гипертонической нефропатии.

5. Учет клинико-лабораторных данных с использованием показателей СМАД и ЭХО КГ, таких как ИМТ, ОТ, ОБ, ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ЧСС, дСАД нСАД, дДАД, нДАД, ИВ АД, вариабельности АД, ПАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ОТС ЛЖ, а также компонентов МС у пациентов с АГ, позволило сформировать модель прогнозирования риска развития и прогрессирования ГН, сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, изучение прогностических параметров в динамике позволяет оценивать повышение или снижение риска под влиянием проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применение показателей клинико-лабораторных исследований, а также СМАД и ЭХО КГ: ИМТ, ОТ, ОБ, ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ЧСС, дСАД нСАД, дДАД, нДАД, ИВ АД, вариабельности АД, ПАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ОТС ЛЖ для количественной оценки риска развития ГН, а также сердечно-сосудистых осложнений.

2. Включение в определение прогноза развития и прогрессирования ГН показателей СМАД и ЭХО КГ и инструментов прогнозирования (номограммы, таблицы риска) необходимо для определения величины риска развития и прогрессирования ГН у конкретного пациента, а также определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

3. Учет наличия МС и количества его дополнительных критериев в определение прогноза развития и прогрессирования ГН, а также риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ в связи с выраженным влиянием МС на рассчитываемый риск.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галушкин A.A., Батюшин М.М., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска у больных артериальной гипертензией, страдающих избыточной массой тела. - // Четвертая конференция врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО: Сб. статей - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 49-52.

2. Галушкин A.A., Батюшин М.М., Горблянский Ю.Ю., Терентьев В.П., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Влияние гипертрофии миокарда левого желудочка на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией. — // Четвертая конференция врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО: Сб. статей - Ростов-на-Дону, 2008. -С. 52-54.

3. Галушкин A.A., Батюшин М.М., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н., Воликов H.H. Влияние уровня С-реактивного белка на снижение почечной функции у больных артериальной гипертензией. -// Четвертая конференция врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО: Сб. статей — Ростов-на-Дону, 2008. — С. 54-55.

4. Галушкин A.A., Терентьев В.П., Батюшин М.М., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Влияние снижения почечной функции на степень сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией. - // Пятая Всероссийская научно-практическая конференция: Сб. тез. -Волгоград, 2009. - С. 15.

5. Галушкин A.A., Батюшин М.М., Горблянский Ю.Ю., Головина Т.Н., Терентьев В.П., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Влияние гипертрофии миокарда левого желудочка на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и снижения почечной функции у больных артериальной гипертензией. - // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - М., 2009. - С. 67.

6. Батюшин М.М., Галушкин A.A., Антипова Н.В., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н. Уровень артериального давления и дислипидемия как факторы риска развития гипертонической нефропатии. - // Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. Нефрология. - 2009. - Т. 13, № 3. — С. 93.

7. Галушкин A.A., Батюшин М.М., Антипова Н.В., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н. Влияние гипертонической нефропатии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной гипертензией -// Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. Нефрология. - 2009. -Т13, № 3. - С. 93.

8. Галушкин A.A., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Поражение органов-мишеней при

артериальной гипертензии у лиц с метаболическим синдромом. // V конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики». Сб. статей. Ростов-на-Дону, 2009 - С. 60-63.

9. Батюшин М.М., Галушкин A.A., Пиктушанская И.Н., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н. Влияние уровня диастолического артериального давления и дислипидемии на риск развития гипертонической нефропатии. // — Четвертый Национальный конгресс терапевтов (XX съезд российских терапевтов): Сб. материалов. - М., 2009. - С. 24-25.

Ю.Галушкин A.A., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Роль дислипидемии и ремоделирования миокарда в развитии инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией-//Главный врач. 2010.-№ 1 — С. 18—19.

П.Галушкин A.A., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степкова В.Н. Роль дислипидемии и ремоделирования миокарда в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией. // V научная сессия РостГМУ, посвященная 95-летию Высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Сб. тез. - Ростов-на-Дону., 2010. - С. 451—452.

12.Галушкин A.A., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н. Влияние метаболического синдрома на течение гипертонической нефропатии. // Съезд нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии». - Сб. материалов. — Ростов-на-Дону, 2010, С. 64-67.

13.Галушкин A.A., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н. Особенности течения артериальной гипертензии у лиц с метаболическим синдромом. // Съезд нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии». - Сб. материалов. - Ростов-на-Дону, 2010, С. 67-69.

14.Галушкнн A.A., Батюшин М.М.,Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н., Беликова H.H. Особенности течения гипертонической нефропатии у пациентов с метаболическим синдромом // Клиническая нефрологня - 2010. - № 6 - С. 19-24.

15.Литвинов A.C., Батюшин М.М., Галушкин A.A., Цветков Д.С., Садовничая H.A. Генетически обусловленные изменения регуляции почечной гемодинамики у пациентов с первичной артериальной гипертензией // Журнал фундаментальной медицины и биологии. — 2012. — № 1. — С. 30-34.

16.Галушкин A.A., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Литвинов A.C., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н., Закусилов Д.И. Особенности ремоделирования миокарда у пациентов с гипертонической нефропатией // Журнал фундаментальной медицины и биологии. — 2012. — № 1. — С. 35—38.

17.Галушкин A.A., Закусилов Д.И., Батюшин М.М., Литвинов A.C., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н. Стратификация риска развития гипертонической нефропатии у больных артериальной гипертензией // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки. — 2012. — № 2. — С. 116—119.

18.Батюшин М.М., Галушкин A.A., Литвинов A.C., Садовничая H.A., Руденко Л.И., Мамедова О.М. Скрининг пациентов с первичной артериальной гипертензией как метод профилактики гипертонической нефропатии // Медицинский вестник Юга России. - 2012. — №1. - С. 34—35.

19.Литвинов A.C., Батюшин М.М., Галушкин A.A., Закусилов Д.И., Цветков Д.С., Садовничая H.A., Руденко Л.И., Поганева В.Н. Генетическая модель прогнозирования риска развития и прогрессирования гипертонической нефропатии и хронической почечной недостаточности // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. — 2012. — N 2. — С. 126— 129.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

K/DOQI - The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease

NKF National Kidney Foundation

SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АРА II - антагонисты рецепторов к ангиотензину II

БАБ бета-адреноблокаторы

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

BP ССО - возраст развития сердечно-сосудистых осложнений

ВУП время утреннего подъема

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ГЛЮтощ- глюкоза крови натощак

ГН гипертоническая нефропатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

дБКК - дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов

ДДАД - дневное диастолическое артериальное давление

дСАД - дневное систолическое артериальное давление

ЗПТ заместительная почечная терапия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВ индекс времени

ИКЧ индекс курящего человека

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДР — конечный диастолический размер

КСР — конечный систолический размер

МАУ — микроальбуминурия

МНУП — мозговой натрийуретичексий пептид

МС — метаболический синдром

нДАД — ночное систолическое артериальное давление

ндБКК — недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов

нСАД — ночное систолическое артериальное давление

ОБ — окружность бедер

ОТ — окружность талии

ОТ/ОБ — отношение окружности талии к окружности бедер

ОТС ЛЖ — отношение толщины стенок левого желудочка

ОХС — общий холестерин

ПАД — среднее пульсовое артериальное давление

ПЭгипер. — процент эпизодов гипертонии

ПЭгипо. — процент эпизодов гипотонии

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД — систолическое артериальное давление

СГАД — среднее гемодинамическое артериальное давление

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СНСАД - степень ночного снижения артериального давления

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СУП — скорость утреннего подъема

ТАГ — триацилглицериды

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ФВ — фракция выброса

ХБП — хроническая болезнь почек

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦУ АД — целевой уровень артериального давления

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭХО КГ — ультразвуковое исследование сердца

Подписано в печать 20.04.2012. Сдано в печать 19.04.2012. Формат 60х84'/,6. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 47.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на достижение значительных успехов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространенность болезней органов кровообращения на сегодняшний день остается крайне высокой (Оганов Р.Г., 2008, Bomback A. S., Bakris G. L., 2011). В 2008 году на планете от ССЗ погибло 17 миллионов человек, что составило 48% от всех случаев смерти (официальный сайт всемирной организации здравоохранения - www.who.int). Положение в Российской Федерации (РФ) не отличается от общемирового. В 2010 году 26,1 человек на 1000 населения нашей страны страдало от болезней органов кровообращения. Обращает на себя внимание факт преобладания лиц трудоспособного возраста среди пациентов с ССЗ (Российский статистический ежегодник 2010, официальный сайт федеральной службы государственной статистики РФ - gks.ru).

Среди болезней органов кровообращения преобладают заболевания, связанные с повышением артериального давления (АД). Кроме того, отмечается неуклонный рост данной патологии. В мире в 2000 году по данным популяционных исследований распространенность артериальной гипертензии (АГ) составила 25%, а к 2025 году прогнозируется увеличение числа больных с повышенным АД до 60% (Kearney P.M. et al., 2005). В РФ в 2000 году количество пациентов с АГ составляло 298,7 человек на 100.000 населения, а к 2010 году данный показатель увеличился до 609,2 человек на 100.000 населения, то есть более чем в два раза (Российский статистический ежегодник 2010). На сегодняшний день распространенность АГ среди взрослого мужского и женского населения составляет 39,2% и 41,1% соответственно (Оганов Р.Г. и соавт., 2011).

АГ является независимым фактором развития большинства клинически манифестированных ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнения - инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт, сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий, что, безусловно, является важной проблемой современного здравоохранения (Franco О.Н. et al., 2005).

Наряду с поражением сердца и сосудов головного мозга при АГ наиболее часто повреждаются почки. В Соединенных Штатах Америки (США) АГ стоит на втором месте после сахарного диабета в ряду причин развития терминальной почечной недостаточности. Ежегодно в США насчитывается около 30 тыс. новых случаев развития терминальной почечной недостаточности по причине повышенного АД. В РФ АГ занимает шестое место в структуре причин терминальной почечной недостаточности и составляет 3,8% от всего числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Данный факт свидетельствует о слабой диагностике гипертонической нефропатии (ГН) в российской популяции.

Кроме того, высокое АД самостоятельно приводит к прогрессированию хронической болезни почек (ХБП) любого генеза и увеличению частоты развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с патологией почек. В 2005 году Perry Н. М. et al. (1995) показали тесную связь между АД, риском развития ССЗ и прогрессированием ХБП. В данном исследовании было выявлено, что при увеличении уровня систолического артериального давления (САД) достоверно возрастал риск развития терминальной почечной недостаточности, при САД равном 166-180 мм рт.ст. составлял 2,8, тогда как при увеличении САД более 180 мм рт.ст. возрастал до 7,6.

Наличие патологии почек и её прогрессирование способствует развитию

ССЗ, увеличивая сердечно-сосудистую и общую смертность. Общая смертность составляет 1 случай на 100 чел/год, а сердечно-сосудистая - 2 случая на 100 чел/год при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) равной 7

У >>

60 мл/мин/1,73 м . При снижении СКФ до 44-30 мл/мин/1,73 м показатели общей и сердечно-сосудистой смертности возрастают в 5 и 6 раз, соответственно. При достижении терминальной почечной недостаточности (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2) - общая и сердечно-сосудистая смертность составила 14 и 37 случаев на 100 чел/год (во А.8., 2004, Шаш 8. е1 а1., 2011).

Таким образом, разработка мер борьбы с осложнениями АГ, в частности, предупреждение развития поражения почек, является приоритетным направлением здравоохранения. Лидирующие позиции должны занять меры первичной и вторичной профилактики ГН, характеризующейся наибольшей эффективностью. Система мер по прогнозированию риска развития ГН является стратегической основой для разработки системы профилактики.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование существующих путей прогнозирования и профилактики гипертонической нефропатии (ГН), направленное на повышение точности прогноза и расширение его возможностей за счет привлечения показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвукового исследования сердца (ЭХО КГ), а также маркеров и факторов риска её развития.

ЗАДАЧИ

1. Изучение влияния различных факторов риска на развитие и прогрессирование гипертонической нефропатии у больных с артериальной гипертензией.

2. Определение влияния показателей суточного мониторирования АД на течение гипертонической нефропатии, а также развитие сердечнососудистых осложнений.

3. Исследование влияния гипертонической нефропатии на ремоделирование миокарда, а также развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией.

4. Определение особенностей течения гипертонической нефропатии у пациентов с метаболическим синдромом.

5. Оптимизация профилактики развития гипертонической нефропатии, учитывая влияние выявленных факторов риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Научная новизна исследования заключается в обосновании необходимости включения в систему прогнозирования ГН принципиально новых методов анализа факторов риска, теоретическом обосновании включения в модели прогноза различных источников информации и возможности разработки на их основе модифицированной модели прогноза. На основании результатов исследования оптимизирована существующая система прогнозирования развития и прогрессирования ГН за счёт включения в неё показателей СМАД, а также с учетом показателей ЭХО КГ. Впервые проведённая комплексная оценка риска с учётом клинко-лабораторных факторов риска, таких как достижение целевого уровня АД, индекса массы тела (ИМТ), уровня глюкозы крови, показателей липидограммы (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТАГ), наличие метаболического синдрома (МС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с использованием показателей СМАД (вариабельность АД, процент эпизодов гипертонии по САД) и ЭХО КГ (толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), отношение толщины стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ) позволила расширить возможности прогнозирования и повысить его точность.

Оптимизация системы прогнозирования развития и прогрессирования ГН с помощью включения в неё новых подходов прогнозирования позволяет эффективно использовать её при формировании долгосрочного прогноза сохранности почечной функции, а также развития сердечно-сосудистых осложнений. Так выявлены влияния на снижение почечной функции увеличение процента эпизодов гипертонии по САД, уровня МАУ, показателей липидограммы (ХС ЛПВП). Уровень МАУ, СКФ, наличие МС и процента эпизодов гипертонии по САД определял риск развития сердечнососудистых осложнений. Предложенные пути оптимизации профилактики позволили уточнить прогноз и прогнозировать эффективность профилактических мероприятий в первую очередь в отношении лиц из группы высокого риска (пациенты с МС), что предполагает широкую востребованность новой модели в практике семейных врачей, а также специалистов кабинетов и центров профилактики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Совокупность клинико-лабораторных факторов риска (достижение целевого уровня АД, ИМТ, уровня глюкозы, ОХС, ТАГ крови, а также ЧСС) в сочетании с показателями СМАД и ЭХО КГ, таких как вариабельность АД, ремоделирование левых отделов сердца (увеличение ТМЖП, ОТС ЛЖ), оказывает влияние на риск развития и прогрессирования ГН. Влияние распространяется на основные патогенетические звенья развития ГН. Таким образом, данные факторы риска являются самостоятельными факторами риска развития и прогрессирования ГН.

2. На основании уравнений линейной и логистической регрессии были разработаны модели прогнозирования риска развития ГН, где в качестве

10 прогностических факторов выступают показатели СМАД (вариабельность АД, процент эпизодов гипертонии по САД) и ЭХО КГ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ). Предложенные модели позволяют существенно расширить возможности прогнозирования развития, прогрессирования и профилактики ГН.

3. Руководствуясь данными о влиянии ГН на риск почечной дисфункции, а также сердечно-сосудистых осложнений, были разработаны модели прогнозирования риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН), а также сердечно-сосудистых осложнений таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

4. Разработанные в исследовании модели прогнозирования позволили сформировать комплексный подход к оценке риска развития и прогрессирования ГН, сочетающий в себе применение технологий изучения модифицируемых клинико-лабораторных факторов риска и показателей СМАД и ЭХО КГ. За счёт включения разработанных моделей в существующую систему прогнозирования произведена модернизация её деятельности.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 7 журнальных статей, из которых 3 - в рецензируемых изданиях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на V Всероссийской научно-практической конференции (г. Волгоград 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.),

Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009 г.), четвертом национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2009 г.), V

11 научной сессии РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), четвертой и пятой научно-практической конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008, 2009 гг.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику клиники РостГМУ, а также ряда лечебно-профилактических учреждений города Ростова-на-Дону и Ростовской области. Разработанные алгоритмы вошли в материалы для чтения лекций врачам-терапевтам на кафедрах ФПК и 1111С РостГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 73 таблицы, иллюстрирована 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 172 работ, из них 50 отечественных и 122 зарубежных авторов.

выводы

1. Избыточный вес и абдоминальное ожирение (повышение ИМТ, ОТ), метаболические расстройства (повышение уровня ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП), а также отсутствие достижения целевого уровня АД являются факторами риска развития гипертонической нефропатии. Неэффективный контроль АД и низкий уровень ХС ЛПВП достоверно увеличивают скорость развития почечной дисфункции у пациентов с АГ.

2. Показатели СМАД, такие как повышение САД и ДАД, ИВ АД в ночные часы, высокая вариабельность АД способствуют увеличению риска развития гипертонической нефропатии. Повышение САД и ДАД в ночные часы, увеличение ИВ АД в дневное время, высокая вариабельность АД и повышение ПАД увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

3. Наличие гипертонической нефропатии способствует ремоделированию миокарда, достоверно увеличивая ТМЖП, ТЗСЛЖ и повышая ИММЛЖ, что способствует более высокой распространенности концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

4. Больные с МС имеют более высокую распространенность гипертонической нефропатии, которая развивается в более раннем возрасте. Степень влияния факторов риска на вероятность развития гипертонической нефропатии возрастает при наличии МС, что требует учета при расчете риска развития гипертонической нефропатии.

5. Учет клинико-лабораторных данных с использованием показателей

СМАД и ЭХО КГ таких как ИМТ, ОТ, ОБ, ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС

ЛПНП, ХС ЛПВП, ЧСС, д САД н САД, д ДАД, н ДАД, ИВ АД, вариабельности АД, ПАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ОТС ЛЖ, а

146 также компонентов МС у пациентов с АГ позволило сформировать модель прогнозирования риска развития и прогрессирования ГН, сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, изучение прогностических параметров в динамике позволяет оценивать повышение или снижение риска под влиянием проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применение показателей клинико-лабораторных исследований, а также СМАД и ЭХО КГ: ИМТ, ОТ, ОБ, ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ЧСС, д САД н САД, д ДАД, н ДАД, ИВ АД, вариабельности АД, ПАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ОТС ЛЖ для количественной оценки риска развития ГН, а также сердечно-сосудистых осложнений.

2. Включение в определение прогноза развития и прогрессирования ГН показателей СМАД и ЭХО КГ и инструментов прогнозирования (номограммы, таблицы риска) необходимо для определения величины риска развития и прогрессирования ГН у конкретного пациента, а также определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

3. Учет наличия МС и количества его дополнительных критериев в определение прогноза развития и прогрессирования ГН, а также риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ в связи с выраженным влиянием МС на рассчитываемый риск.