Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути повышения эффективности лечения больных раком желудка

АКАДЕМИЯ HAFK УКРАИНЫ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И РАДИОБИОЛОГИИ им. Р. п. клвпцкого

На правах рукописи

ЩЕПОТИН Игорь Борисович

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.00.14— Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена в Украинском онкологическом научном центре Министерства здравоохранения Украины.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук В. А. Черный;

Официальные оппоненты —

доктор- медицинских наук, профессор Д. В. Мясоедов;

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Кулик;

доктор медицинских наук Э. А. Жаврид;

Ведущее учреждение —

Российский онкологический научный центр АМН России

Защита состоится « »_ 1992 г. в « »часов на

заседании специализированного совета Д. 016.38.01 в Институте экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавец-кого АН Украины (252022, г. Киев, ул. Васильковская, 45).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавец-кого АН Украины.

Автореферат разослан « » 1992

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат биологических наук 10. В. Я НИШ

Тип. КВВАИУ. 2,25 печ. л. Зак. 229

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проалемы. 3 нашей страна и многих заруйегных странах рак гелудка по—прежнему остается одним мз самых распространенных еидсз злокачественных новообразований, оизываищугм сущост-веннаэ социальные и зконсмическиэ потери.

Oöa;ap пятилетняя выгизамемость согласно наиболее дсстозерным статистикам) несмотря на некоторую сорность в ойъ-ектионоети этого-пэказатилп, нэ превышает 15-207. (Смуралыев А. 19В0 г. , Блохын H.H. с соаат. 1933 г., {Слиманкоз A.A. с соапт. 1989г., ffeyeг et al. 1989 г.ï, Анализ современной литературы позволил оыделмть оснооные причины малой эффективности лечения рака голудкas высокая частота зооникмспенглп рецидивоэ рака d культе аелудка, чти в большинства случзео свидетельствует об ошибках, допускаемых при первичном пв— чэни!л данного заболевания? ограимнекима возможности имрургмческого истода, что связана с йиологичеекми;,. особенностями распространения спухолепык кпеток за пределы макроскопически определяемой onуколи; н'лгкал эффективность комбинированных методоэ лечения» включающих п учес У» п системную кимкотерепи'?.

ГЪ дгкнь:и литературы, реци/и/га рака гелудка возникает в сред-нз1 у ïïO—70% пацкзнтоз (Бабичев С.И. с соавт. 1966г.» Баэаео A.B. 1982 г»5 Еоатсз Б.iî. 19S0 г., Lennua et al 19В9 р., Schlag P.. 1907г. ) , a сг>аднгм mopoî 12* Q-26,1 м^екц nccncj оперстмзного «зме-пдтсльстаа (Langue et öl. Î9S9 г.)

У больны;: г-гспростр&кэнкым рдкем кенудка о емьюах из брашной полости до 72-90% случаев ойндрy.ïi'3c!stcîi сиойодные раковые клетки s епчманой полости,. о 47-527, случаев определяются ммкромэтастазы река о йркыину, в 21% - a пячонь, с ЗЗХ - ü другие органы ерюаной полости (Kaibara et ai. 1987 s-,, tv'açermr et al. 1933 г., Habu H. ~t -1. 1939 г.5 Hatsusaka et al, 19Э9 г.). Источником раовитмп иа-таетгеоз такас яп я тате tî спухопгвыо клетки, цирку ntipyscît-ne а îîposîï-исм г ус л с, быврсс которых d крозь узаличизастсл посла моздшигаць'кл ¡геяуяка (Чиссоз с coasT. 1933 г.). В этой связи, сзьгногнгсти йи-рургичгского иатода о плана сдинстоокнаго сродства лечения рака -2.1>'яка сесьма ограничены и он поэооляэт излечиться от данного за— йолевания нееольиому колтестсзу больных. Очевидна необходимость применэнип дополнительных срсдст^ j позезолгосе^их прсизпостм предопв-

рационную деаиталиоацииг опухоли и оставшихся после оперативного вмешательства раковых клеток в ерюшной полость-..

Оеычно применяемые для комбинированного лечения рака хелудка системная химиотерапия и интенсивная лучевая терапия налоэсоектиа-ны из—оа высокой химпо- и радиорезистентности опухолей.

Однако в последние годы появились методы, усиливающую повреждающий эффект лучевого ы хммиотерапевтического воздействия, такиг как локальная гипертермия, искусственная гипергликеиия и др. Исходя 'из•вышесказанного, применяй современные модификаторы лучевой и химиотераии, а такге за счет разработки новых путей доставки лекарственных веществ к опухолевой ткани у больных с распространенным раком хелудка, по нааему мнению могно достичь улучшения ре-еультатсо лечения.

Цель настоящего исследования заключаетеи в разработке путей повышения эффективности хирургического и комбинированного лечении Ёольнык раком хелудка.

' Осназиые задачи работы!

1.Выявить основные причины возникновения рецидива рака желудка после хирургического леченияг оценить эффективность хирургического и комбинированных методос лечения рецидивов рака желудка.

2»Оценить эффективность применения предоперационной интенсивной теяегаммеггерапии, а такие ее сочетания с локальной СВЧ-гипер-текмиай и с индукцией эндогенного интерч'среноойрасосания куранти-лом» о комбинированном лечении вольных раком гепудка.

3. Раораеотать новый метод комбинированного лечения рака ке-лудка с и-пользозаниен предоперационной внутриартериальней су-пегкселс-нтйзной полмхимиотерапии и искусственной гиперглик&мии, оценить его непосредственные и отдаленные результаты.

4.Оценит эффективность применения комбинированного метода лечения с испольерзанием послеоперационной вмутрмйрюшинной полихи-м.иотерапии в сочетании с тактивином.

5,«.0цен:,ггь эсоегстианость применения комбинированного метода лечения с использованием послеоперационной «нутрисрюшинной полихимиотерапии в сочетании с церулоплазмином.

¿«Оценить эффективность применения впервые разработанного метода комйинирозанного лечения рака 2елудга с использованием послеоперационной по лих имиотврапии в сочетании с ДМСО.

- з -

Научная новизна.

Впервые разработан и применен у больных раком 'яелудка метод комбинированного лечения с использованием предоперационной супер селективной внутриартериальной полихимиотералии и искусственной гипергликемии, позволивший существенно улучшить результаты лечении {получено положительное решение на изобретение).

Впервые разработан и применен метод комбинированного лечения больных раком зелудка с использованием послеоперационной полихимиотерапии с ДМСО, позволивший увеличить выживаемость пациентов получено пологительное решение на изобретение).

Выязлены основные причины возникновения рецидивов рака желудка, проведена сравнительная характеристика хирургического' и комбинированного методов лечения.

Установлено, что применение локальной СВЧ-гипертермии модифицирует предоперационную интенсивную телегамматерапиге а лечении больных раком зелудка, что сопровождается увеличением выживаемости больных.

Впервые изучена возможность и показана высокая эффективность применения индуктора эндогенного интерФеронообразования при проведении предоперационной интенсивной лучевой терапии у больных раком желудка.

Впервые разработаны методы комбинированного лечения больных раком желудка, включающие послеоперационные курсы внутрибрюшинной полихимиотерапии в сочетаний с тактивином и церулоплазмином. Их использование позволило исключить токсическое действие цитостати-коз на показатели периферической крови и их иммунодепрессивное влияние.

Практическая значимость работы. Показана, что при возникновении рецидивов заболевания больные могут подвергаться повторному хирургическому и комбинированному лечению. При применении комбинированного лечения с использованием послеоперационной химиотераии достигается увеличение двухлетней выживаемости больных по сравнению с применением только Хирургического метода на 46,6% (с 20 до 66,6%).

Доказано, что применение локальной СВЧ-гипертермии в сочетании с предоперационной лучевой терапией способствует в сравнении с хирургическим лечением достоверному увеличению трехлетней выживае-

мости на 22,ЗХ (с 35,5+4,9% до 57,6%+6,3%> и пятилетней - на 21,3% (с ЗО,IX до 51,4±6,6%}.

Констатировано, что применение предоперационной суперселеп-тивной внутриартгериапьной попихт-илотералии и искусственной гипергликемии способствует увеличэнию двухлетней выживаемости больных по сравнению с применением хирургического метода на 45,9% (с 49,5+5,1% го 95,4+4,3%0 и по сравнению с применением послеоперационной системной химиотерапии - на 44,5% (с 51,0+6,2% до 95,4+4,3%), Прогнозируемая пятилетняя выхиваемоить составила 85,3+12,9%.

Использовании послеолерационной анутрибрюшинной полихимиотерапии в сочетании с тектиаином, церулоплазмином и ДМСО позволило упучиалть результаты трехлетней выживаемости по сравнения с применением только хирургического метода соответственно на 23,9%, 27,7 % и 32,4% (с 35,6+4,97. до 59,4±В,3%* 63,2±7,6%! 67,9+10,2%), а прогнозируемая пятилетняя выживаемость составила соответственно 51,0+6,1%} 49,0+5,1% и 51,2+3,9%, тогда как при применении послеоперационной внутриорюиинной полихимиотегапии без модификаторов -41,3+3,2% и при применении только хирургического метода -30,1+4,7%.

йппроёация работы. Материалы диссертации долохены и оесугдени на X и П Всесоюзных симпозиумах "Метастазироаанио олокачестоеннык опухолей" (Киев, 1987, 1991), УШ Республиканской.конференции молодых ученых-медиков по актуальным вопросам гастроэнтерологии (Днепропетровск, 19Э7), XV респуеликанской научной конференции молодых ученых медиков Грузии (Тбилиси, 1980), I республиканской научной конференции "Актуальные проблемы иммунотерапии" (Ворошиловград, 1988), республиканской конференции "Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии" (Млнск, 1989), конференции молоды* ученых Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена ИЗ РСОСР (Москва, 1989), ХУП чаучной конференции молодых ученых Харьковского НИИ эндокринологии и химии гормонов (Харьков, 1990), ХШ негдународнос симозиуме по клинической ги-

!

пертермии (Акр1 , Израиль, 1990), 2-ом Всесоюзном симпозиуме с международным участие»- "Гипертермия с. онкологии" (Минск, 1990), XIV конференции молодых ученс Кун зского НИИ онкологии (Киев, 1990), VII! съезде онкологов УССР (Донецк, 1990), заседании Киевского го-

родского и областного научного общества онкологов (Киев, 1990, 199Í), Всесоюзном симпозиуме "Биохимия опухолевой клетки" (Минск, 1990)f Латвийской научно-практической конференции. "Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей молочных желез и желудочно-кишечного тракта" (Даугавпилс, 1990), Республиканской онкологической конференции "Эффективность современных методов диагностики и лечения злокачественных опухолей" (Хмельницкий, 1991>,Республиканской научно-практической конференции "Диагностика и лечение рака пищеварительного тракта" (Одесса, 1991), III съезде онкологов БССР (Минск, 1991), Всесоюзной научной конференции "Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии" (Ленинград, 1991), Научной конференции Джорджтэунского университета (Вашингтон, США, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в работу Киевского научно-исследовательского института онкологии, Республиканского онкологического диспансера МЗ Латвии (г.Рига), Даугав-пилского онкологического диспансера, Крымского, Севастопольского, Донецкого, Волынского, Черновицкого областных онкологических диспансеров.

На два изобретения "Способ лечения рака желудка" и "Способ лечения злокачественных опухолей брюшной полости" получены положительные решения. По теме диссертации МЗ Украины издано три информационных письма "Индивидуальный подход к применении териорадиоте-рапии у больных рекам желудка", "Послеоперационная внутрибрюшинная полихимиотерапия с проведением иммунотерапии тактиеинои у больных раком желудка", "Комбинированное печение рака желудка с применением предоперационной селективной внутриартериальной полихимиотерапии "»

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложе-1-1 на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 11 рисунками. Библиографический список содержит 711 источников, из них 277 отечественных и 434 иностранных.

- 6 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Б данном исследовании обобщен опыт лечения 763 бальных, из них 688 первичным раком гелудка и 75 - с рецидивами рака гелудка.

Среди 75 наблюдаемых больных с рецидивами рака хелудка хенщим было - 26, мухчии - 49, Пациенты были в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил - 31,4+1,75 года.

688 больных раком желудка подвергались различным методам лечения. Распределение больных по видам лечения представлено в табл. I.

Таблица 1

N Вид лечения Количество больных

1. Хирургический метод (ХМ) 129 -

2. Лучевая терапия+хирургический метод (ЛТ+ХМ) 108

3. Лучевая терапия+локальная СВЧ~гипертермия+

+хирургическмй метод (ЛТ+СВЧ+ГТ+ХМ) 95

4. Лучевая терапия + индукция эндогенного интерферона курантилом + хирургический метод

(ЛТ+К+ХМ) 46

5. Суперселектизнаи снутриартериальнаи поли-химиотерапкя и искусственная гипергликемия +

хирургический метод ССВХТ + ХМ) 37

6. Хирургический метод +■ внутрисрюшинная

полихимиотерапия (ХМ + ВЕПХТ) 41

7. Хирургический метод + внутрмбрюшиннап

полихимиотср алия* тактизин (ХМ+ВБПХТ+Т) 37

8. Хирургический метод + внутрибрюшинная поли-

химиотерапия + церулоплазмин (ХИ+ВБПХТ+ЦП) 35

9. Хирургический метод + вкутрибрхняинная поли-

химиотерапий + ДМСО <ХМ+ВБПХТ+ДМС0>. 42

10 . Системная химиотерапия <СХ) 98

ВСЕГО 683

При статистической обработке и сравнении изучаемых групп пациентов по определенным признакам (полу, возрасту, степени иное-

оелн, наличии регионарных метастазов, Форме роста опухоли, аиду оперативного вмешательства, степени диФФеренцировки опухоли) отмечено достоверное отсутствие различий между ними' <р>0,05). Таким образом, исследуемые группы больных являются идентичными по основный параметрам, влияющим на выживаемость и прогноз заболевания.

0 наших исследсваниах проанализированы результаты лечения 75 больных с рецидивами рака желудка, 35 пациентам первичное радикальное лечение было проведено э специализированных онкологических стационарах, а 40 - в учреждениях общехирургического профиля. У больных, оперированных в онкологических учреждениях, срок безреци-диэного периода заболевания составил 34,7±5,4 мес., тогда как у лечившихся в общехирургических стационарах - 18,3±3,1 мес. <р<0,05). Повторные радикальные реконструктивные экстирпации культи желудка у пациентов, лечившихся ранее в специализированных отделениях, удалось выполнить в 63,2% случаев, а у оперированных в общехирургических отделениях - в 51,871. Вышеперечисленные Факты свидетельствуют о более эффективном первичном лечении рака агелудка и о более своевременном выявлении рецидивов заболевания а онкологических учреждениях.

Ретроспективный анализ историй болегчи, выписок из протоколов первичных операций и протоколов повторных операций позволил выделить ряд причин, приведших к возникновению рецидива заболевания. К ним отнесено выполнение субтотальных резекций при инФильтративных Формах рака и локализации опухоли в теле желудка (9Ь,07.), частичное удаление большого и малого сальников без обработки лимфатических коллекторов вдоль печеночных и левых желудочных сосудов (92,О/С), не произведенная перевязка магистральных сосудов желудка (90,О/С), оставление ретропилорической. и дараэзоФагеальной клетчатки, а также элементов желудочно-поджелудочной связки <87,0 %) . У отдельных больных местом рецидива опухоли был оставленный хирургом большой участок малой кривизны желудка <&3,ОХ>. В некоторых случаях определить источник рецидива из-за распространенности рака было тр удно.

Другой причиной возникновения рецидивов рака желудка явилось отсутствие комбинированных методов лечения (ЮОХ).

Больным с Рецидивами рака желудка выполнены радикальные реконструктивные экстирпации культи желудка у 40 (53,5%) больных,

- в -

симптоматические -у IV <25,3%) и пробные лапаротомни у 16 <21.4%). Среди радикально оперированных больных у 22 (53, 1%) еы-полнены обычные экстирпации культи и у 18 (46,9%) - комбинированные оперативные вмешательства. Наиболее часто вместе с культей ге-лудка удалялись! поперечно-ободочная кишка {41,2%), тело и хвост подгелудочной хелезы со сплонэктомией <35,3%), левая доля печени <23,5%). Необходимость выполнения подобных вмешательств была вызвана анатомическими особенностями распространения рака в культе х&лудка после резекции по ГоФмейстеру-Финстереру. Таким образом, при распространенном раке желудка более целесообразным является выполнение субтотальных резекций с впередиободочными анастомозами. Это значительно облегчает в последующем при возникновении рецидива техническую возможность экстирпации культи хелудка и наложение обходного соустья, а также уменьшает вероятность возникновения высокой кишечной непроходимости иэ-за распространения опухоли на бры-хейку поперечно-ободочной кишки, вырахенного болевого синдрома из-за врастания в подпелудочную хелезу, механической гелтухи из-за врастания опухоли в ворота печени.

К выбору метода лечения больных с рецидивами рака хелудка подходили с учетом общего состояния больного, возраста,, показателей гомеостаза. Б случаях, когда больной был не в состоянии перенести дополнительную лучевую или химиотерапевтическую нагрузку применялся только хирургический метод лечения -,у 15 <40,6%) больных. Предпочтение отдавали телегамиатерапии в предоперационном периоде, если опухолевый очаг удавалось четко локализовать и улохить з одно погэ для облучения. Телегамматерапию проводили по интенсивной методике на аппарате "Рокус" в статическом режиме По 5 Гр ■ежедневно до достижения суммарной дозы 20-30 Гр. Оперативное вмешательство производили на следующий или через один день после окончания курса лучевой тераии. По данной методике лечилось 13 <31,2%) больных. Химио- или полихимиотерапига проводили в послеоперационном периоде препаратами Фторурацил и адриабластин до дости-гения суммарной дозы 4 г и 100 мг соответственно. Курсы химиотерапии проводили на Фоне иммунотерапии препаратами вилочковой хелезы (тактивин, тималин). Затем курсы лечения повторяли через кагдые 3-4 месяца в течение двух лет после операции. По данной методике пролечено 12 (2(3,2%) пациентов.

После радикальных оперативных вмешательств у-10 (25,0%) больных развились послеоперационные осложнения! нагноейие послеоперационной раны - 8 <20%) , панкреонекроз - 5 < 12,5%)., поддиа©рагмаль-ный абсцесс -4 <10%), первичный перитонит - 1 <2,5%), некроз культи 12-перстной кишки - 1 <2,5%), пневмония -1 <2,5%).

После радикальных оперативных вмешательств общая послеоперационная летальность составила - 15% (6 человек), из них: после обычных реконструктивных экстирпаций умерли - 1 (5,6%), а после комбинированных - 5 (22,7%),

Средняя продолжительность жизни после симптоматических операций составила 3,1+0,83 мес., после пробных лапаротомий - 4,5+1,61 мес. При изучении двухлетней выживаемости при применении различных методов лечения установлено, что самые неблагоприятные результаты получены при применении только хирургического метода. При этом одногодичная выживаемость составила 40,0%, а двухлетняя - 20%. При применении предоперационной интенсивной телегамматегапии одногодичная выживаемость составила 71,3%, а двухгодичная - 33,3%. Как видно, при применении данного метода удалось достичь достоверного улучшения одногодичной выживаемости на 31,3%. Однако в дальнейшем это преимущество нивелировалось и по истечении двух лет после операции показатели выживаемости практически не отличались от группы больных, вылечившихся только хирургическим методом.

Наиболее высокие показатели удалось достичь при применении курсов хиииотераии. Так,■ одногодичная выживаемость составила 83,3%, а двухгодичная -66,6%. Таким образом, при применении послеоперационных курсов химиотерапии с последующими их повторениями в течение двух лет удалось достоверно увеличить двухлетию« выживаемость по сравнений с применением только хирургического метода на 46,6%, а по сравнению с применением телегамматерзпии в предоперационном периоде на 33,3%.

•Как было сказана выше, по нашему мнении, добиться повышения эффективности лечения больных раком желудка возможно применяя современные модификаторы лучевой и химиотерапии, а также за счет разработки новых путей доставки лекарственных веществ к опухолевой ткани у больных с распространенным раком желудка.

В нашей клинике впервые у больных раком желудка была применена предоперационная интенсивная телегамматерапия в сочетании с ло-

калькой СВЧ-гипертермией. Предоперационное облучение проводили по интенсивной методике на аппарате "Рокус" в статическом режиме с двух встречных полей по 5 Гс ехедневно до достижения суммарной дозы 20 Гр. Локальную СВЧ-гипертерйи» проводили на модифицированном аппарате "Волна-2" со специально сконструированной цилиндрической антеной-излучателем (диаметр антены - 9 см, частота - 460 МГц, мощность - 120 Вт) в течение 1 часа черев 2 часа после кахдого сеанса телегамматерапии. Температура на поверхности опухоли достигала 42,5-43,5 ГРад.С. Измерение ее осуществлялось с помощью двух медь-константановых термопар, вмонтированных в дуоденальный зонд, при выключенном аппарате* Полохение термопар в желудке контролировалось рентгенологическим й•эндоскопическим методами.

Результаты лечения , сравнивались в трех идентичных группах больных раком хелудка, -стратифицированных по полу, возрасту, стадии заболевания,1 виду оперативного вмешательства,- типу роста опухоли, характеру поражения регионарных лимфатических узлов, глубине инвазии стенки органа, степени диФФеренцировки опухоли. В 1 группу были включены 103 больных раком хелудка, которым б предоперационном периоде проведен курс интенсивной т&легамматерапии в соче-ании с локальной СВЧ-гипертермией. Во П группу - 95 пациентов, которые в предоперационном периоде получили курс интенсивной телегаммате-

рапии без локальной Свч-гипертермии. В Ш-ю группу включены 129

i

. больных, подвергшихся только хирургическому печени».

При изучении отдаленных результатов в исследуемых группах больных о£нарухено, что применение интенсивной лучевой терапии не способство'ало достоверному увеличении» трех- и пятилетней выхивае-мости по сравнению с применением только хирургического метода лечения. Однако при этом обнаружена вырахенная тенденция к улучшении. Так, трехлетняя выхиоаемость увеличилась на 16,3% (с 35,5±4,9% до 51,8+6,8%) и пятилетняя - на 14,7% (с 30,1+4,7% до 44,8±7,1%).

При применении предоперационной интенсивной телегамматерапии с локальной СВЧ-гипертермией в сравнении с применением только лучевой терапии отмечена тенденция к увеличению трехлетней выхивае-мости на 5,8% (с 51,8+6,8% до 57,6±6,3%) и пятилетней - на 6,67. <с 44,8+7,1% до 51,4+6,6%). Благодаря этом:, при применении интенсивной телегамматерапии с локальной СВЧ-гипертермией показатели трех-

летней выживаемости увеличились по сравнении с иир-ургическим методом лечения на 22, IX (с 35,5+4,9% до 57, ¿>±6,3%) и пятилетней - на 21,3% Сс 30,1±4,7% до 51,4+6,6%). Таким образом, полученные нами данные дополняют многочисленные сообщение о высокой эффективности терморадиотерапии в лечении злокачественных новообразованй.

Учитывая относительную ценность показателя общей выживаемости во всей группе больных, представилось целесообразным изучить эффективность сравниваемых методов с учетом основных прогностических критериев,,определяющих отдаленные результаты лечения.

Оказалось, что у больных раком желудка с Тз применение предоперационной телегамматерапии способствовало улучшении пятилетней выживаемости по сравнению с применением только хирургического метода соответственно на 17,7% <с 36,1+6,3% до 53,8±8,24%) и на 15,5% <с 29,2+5,9% до 44,7+8,3%). Однако эти различия были статистически не достоверными. При применении терморадиотерапии у больных с Тз отмечалась тенденция к улучшению показателей трехи пятилетней выживаемости по сравнению с применением только телегаи-матерапии, что способствовало достоверному улучшению этих показателей по сравнению с хирургическим методом лечения соответственна на 21,4% (с 36,1+6,3% до 57,5+7,0%) и на 21% (с 29,2+5,9% до 50,2+7,3%).

Применение телегамматерапии у больных раком желудка с Тч сопровождалось тенденцией к улучшению трех—и пятилетней выживаемости соответственно на 25,9% (с 20,В±7,6% до 46,7+12,9%) и на 23,4% <с 17,3+7,0% до 40,7±12,9%). При применении терморадиотерапии отмечена тенденция к увеличению трех-и пятилетней выживаемости по сравнению с применением только тепегамматерапии соответственно на 11,6% (с 46,7±12,9% до 58,3+14,2%) и на 13,8% <с 40,7±12,9% до 54,5+14,2%) м достоверное увеличение в сравнении с хирургическим методом лечения соответственно на 37,5% (с 20,8+7,6% до 58,3+14,2%) и на 37,2% (с 17,3+7,0% до 54,5+14,2%).

Отмечено, что у больных с отсутствием регионарных метастазов предоперацонная телегамматераия не способствовала увеличении трех-и пятилетней выживаемости, а при применении терморадиотераии констатирована тенденция к увеличению как по сравнению с применением только лучевой терапии соответственно на 15,6% (с 65,0+10,7% до 80,6+7,1%) и на 15,4% <с 61,0+9,5% до 76,4+6,1%),

так и с хирургическим методом соответственно на 13% (с 67,¿±7,7% до 80,6+7,1%) и на 16,9% (с 59,5+3,1% до 76,4+6,1%).

Применение предоперационной лучевой терапии у больных раком жепудка с наличием регионарных метастазов сопровоядалось достоверным увеличением трох-и пятилетней выживаемости по сравнению с хирургическим лечением соответственно на 28,7% <с 14,8±4,В% до 43,5+8,8%) и на 20,3% (с 11,0+4,2% до 31,3+8,8%). При применении терморадиотераии достигнуто достоверное увеличение трехлетней выживаемости по сравнению с применением хирургического лечения на 19,1% (с 14,8+4,8% до 33,9+6,7%) и отмечена тенденция к увеличению пятилетней выживаемости на 10,5% (с 11,0+4,2% до 21,5±7,9%>.

Отмечено, что при применении предоперационной лучевой терапии при эндофитной и смешанной Формах опухоли имелась тенденция к увеличению трех-и пятилетней выживаемости соответственно на 19,6% (с 47,1+7,8% до 66,7+12,2%) и на 8,7% (с 42,1+7,7% до 50,8+13,5%). При применении терморадиотераии показатель трехлетней выживаемости не отличался от такового при применении лучевой терапии, пятилетняя выживаемость имела тенденций к увеличение по сравнению с применением лучевой тераии на 11,7% <с 50,8±13,5% до 62,5+6,IX) и достоверно увеличилась по сравнению с хирургическим лечением на 20,4% (с 42,1±7,7% до 62,5+6,4%).

При применении телегсмматерапии у бальных с вкзофитной формой . опухоли отмечена тенденция к увеличению трехлетней выживаемости на 19,% (с 26,6±6,0% до 45,6±8,2%) и достоверное увеличение пятилет-» ней выживаемости на 21,7% (с 20,9%±6,6% мо 42,6+8,2%) по сравнении с применен 1ем хирургического метода. При применении терморадиотераии отмечена тенденция к увеличению выживаемости по сравнению с группой, получавшей только телегамматерапи» и достоверное улучшение трех-и пятилетней выживаемости по сравнению с хирургическим методом соответственно на 24,2% (с 26,6+6,0% до 50,8+8,5%) и на 21,7% (с 20,9+5,6% до 42,6±8,9%).

Отмечено, что у больных раком желудка с высркой и средней степенью дмФФеренцировки применение лучевой терапии сопровождалось тенденцией к увеличению трсх-и пятилетней выживаемости по сравнение с хирургическим методом лечения соответственно на 22% (с 44,7+9,9% до 66,7+15,7%) и на 9,2% (с 32,5+9,4% до 41,7+17,3%). При применении терморадиотерапии отмечена тенденция к увеличению

трех—и пятилетней виг и.гэ аемостм по сравнении с применением лучевой терапии соответственно на 10,7"% (с 66,7+15,7% до 77,4+11,7"%) . на 16,3% <с 41,7+17,3% до 53,0+9,9%), а также достоверное увеличение трех-и пятилетней выживаемости по сравнении! с кирургическим методом лечения соответственно на 32,7% (с 44,7+9,9% до 77,4±11,7%) и на 25,5% (с 32,5+9,4% до 53,0+9,9%),

У больных с низкодиФФеренцирооанными и недифференцированными опухолями при применении лучевой терапии отмечалась тенденция к уаеличеним трех-м пятилетней выживаемости соответственно на 14,6% (с 31,5+5,8% до 46,1+7,8%) и на 15% (с 28,4+5,6% до 43,4+7,С%), При применении термсрадиатерапии отмечена тенденция к увеличений трехлетней и пятиле ней выживаемости по сравнению с применением лучевой терапии соответственно на 7,1% <с 46,1±7,8% до 53,217,4%) и на 7% Сс 43,4+7,8% до 50,4+7,5%), а такге достоверное увеличение трех—и пятилетнем выживаемости по сравнению с кирургическим методом лечения соответственно на 21,7% (с 31,3+5, 8% до 53,217,4%) и на 22% (с 28,4+5,6% до 30,4±7,5%).

Таким образом, при применении предоперационной интенсивной телегамматерапии о сочетании с локальной СВЧ—гипертермией отмечено достоверное улучшение трех- и пятилетней вижиааемости по сравнению с применением тольк хирургического метода как в обшей группа больных, так и при распространении опухоли на серозную оболочку w при прорастании с смежные органы, при зндофитных и гкзооитных опухолях, при различной степени диооеренцироьки опухолей. При наличии и отсутствии регионарных метастазоз констатирооана тенденция к улучшению трои-и пятилетней выживаемости.

Средняя продолхительность аизни больных раком голудка после пробных и симптоматических операций составила 2,2-6,2 м&с. При применении с паллиативной целью предоперационной интенсивной лучевой терапии одногодичная выживаемость больны» после пробных и симптоматичес.одх операций составила 16,7+8,8%, а после сочетанного применения лучевой терагтли с локальной СВЧ—гипертермией — 19,2+3,3%.

У больных раком гелудка впервые применен метод комбинированного лечения, включавший предоперационную интенсивную лучеоу» терапию на соне индукции эндогенного интерФеронообразозания курантилоп. Предоперационное облучение проводили по описанной выше нато-

■ - 14 - ' *

дике. Индукции эндогенного интерферона осуществляли курамтилом за 24 часа до начала куса облучения два раза по 30-75 нг через 2 часа, затем аа сутки до операции и через неделю после нее по аналогичной скеме. Благодаря разработанной схеме удавалось проводить курс лучевой терапии на Фоне значительного, о 4-6 раз, повышения уровня эндогенного интерферона. Наряду с зтим, в отличие от больных раком гелудка, получавших телегамматерапию в сочетании с по-кальной.СВЧ-гипертермией и бее нее, происходили благоприятные сдвиги е системе иммунитета. Это вырахалось в увеличении и стабилизации содержания Т-лимфоцитов в сыворотке крови, увеличении содержания клеток—хелпеяов до нормальных величин, увеличении концентрации иммуноглобулинов М до нормальных величин и в отсутствии увеличения уровня циркулирующих иммунных комлексов.

При микроскопическом изучении удаленных опухолей- хелудка, подвергшихся облучению, обнаружены декомплексация и вакуолизация опухолевых клеток, межклеточный отек, некробиоз в поверхностных слоях опухоли, а также некротические-изменения, однако с сохранением в глубхелехащих слоях жизнеспособных, хотя и разобщенных, раковых клеток. Использование предоперационной лучевой терапчи не приводило к полной гибели опухоли, то есть IV степень лучевого па-томорооза в этой группе пациентов не наблюдалась. Усредненные данные количественной гистостереоиетрии рака хелудка после лучевой терапии свидетельствуют о маличю* хизмеспосоеиой паренхимы, объемная доля содержания которой составляет 40,1±4,7Х.

При применении интенсивной телегамматерапии в сочетании с локальной СВ''-гипертермией в удаленных опухолях обнаружено более выраженное повреждающее действие как по глубине, так и протяженности. В отличие от лучевой терапии, сочетание ее с локальной гипертермией пкаэьдаало существенное влияние на глубжелехащие слои стенки желудка, что вырахалось в многочисленных тромбозах кровеносных сосудов, способствующих развитии необратимых изменений в опухоли. Усредненные данные количественной гистостер.еометрии рака хелудка после сочетанного применения телегамматерапии и СВЧ—гипертермии свидетельствуют о БЫРаженном антибаластном их действии. Объемная доля жизнеспособной паренхимы опухоли после лучевой терапии и СВЧ-гипертермии была существенно ниже, чем при применении только лучевой терапии, и составила 31,0+3,2%.

При микроскопическом исследовании удаленных 'опухолей, после облучения на чюне применения курантила, также как и "при сочетанном использовании лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией, обнаружены значительные повреждающие эффекты - некротизаиия в опухолях преобладает над участками разобщенной жизнеспособной опухолевой паренхимы. В ряде случаев отмечена IV степень патомор<*>оза рака желудка, чего не наблюдали при применении только лучевой терапии. В целом, в данной группе вольных объемная доля жизнеспособной паренхимы опухоли составила 28,в±3,1%. Объемная доля жизнеспособной паренхимы опухолей, не подвергавшихся каким-лиео предоперационным воздействиям, составляла 60,2 — 60,9X7.. Поэтому можно сделать вывод о высоком повреждающем действии на рак желудка разработанных методов лечения.

В связи с тем, что основная группа больных <27 человек), получавших интенсивную телегамматерапию на Фоне индукции эндогенного интерферона, прослежена в сроки до 1В месяцев после радикального лечения, признано целесообразным сравнивать ближайшие результаты лечения в контрольных группах также к 1В-месячнаму сроку. В контрольные группы вошли! 75 больных, получавших предоперационную лучевую терапию и 129 пациентов, лечившихся только хирургическим методом. Констатировано, что все 27 больных основной группы перешли 18-месячный срок.

Таким образом, при применении предоперационной интенсивной лучевой терапии на ооне курантила выживаемость больных превышала таковую при применении хирургического метода и его комбинации с предоперационным облучением соответственно на 38,7 и 34,6?.%.

У больных раком желудка с Тз при применении предоперационной лучевой терапии на »сне индукции эндогенного интерферона выживаемость была выше, чем при хирургическом лечении и при предоперационном облучении, соответственна на 34,7 и 29, ЬУ.У..

При применении облучения на Фоне индукции эндогенного интерферонообразования выживаемость достоверно увеличивалась по сравнению с хирургическим методом лечения - на 16,27. и по сравнении! с группой, где применялось облучение без курантила - на 20Х.

У больных с наличием регионарных метастазов при применении лучевой терапии на Фоне курантила отмечено достоверное увеличение

выжие&емости по сравнений с хирургическим лечением - на 33,8% и по сравнению с применением пргдоперационной лучевой терапии без неге - на 43,7%.

У больных раком желудка с эндоФитной и смешанной формой роста опухоли ляи применении лучевой терапии с курантилом отмечено улучшение выживаемости по сравнении с хирургическим методом на 41,17. и по сраснлнуиз с применением предоперационного облучения на 43,2%.

У больных с зкзофитной формой роста опухоли при применении разработанного способа комбинированного лечении констатировано достоверное увеличение выживаемости по сравнению с хирургическим лечением на 35,и тенденция к увеличению по сравнении с применением лучевой терапии на 13,3%.

При высокой и средней степени диФФеренцировки опухоли применение облучения с курантилом способствовало улучшению выживаемости по сравнению с хирургическим лечением на 26,9% и по сравнению с применением лучевой терапии на 33,3%.

При низкой степени диФФеренцировки опухоли и недифференцированных опухолях отмечено увеличение выживаемости при применении разработанного метода по сравнению с хирургическим на 46,3% и по сравнений с применением предоперационной телегамматерапии - на 36,6%.

Таким образом, повышение курантилом уровня эндогенного интерферона модифициру€»т интенсивную лучевую терапию у больных раком желудка, что сопровождается улучшением ближайших результатов лечения. Несмотр« на небольшие сроки наелвдения за Сольными, очевидна целесообразность разработки данного метода лечения.

Наряду с интенсивной телегамматерапией, важным средством предоперационной девитализации опухоли валяется внутриартериальнаи регионарная химиотерапия.

Нрмм разработан и применен у 57 больных раком желудка Тв—ч, Ко-г метод комбинированного лечений рака желудка, заключающийся в прсведемьич предоперационной суперсеяектизной внутриартериальной полихуалиотерапии оторурацилом и адриабластином на Фоне искусственной гиперг лкемии, когда катетеризировалась артерия, непосредственно кргеоснабгопухоль. На данный метод лечения получено положительное ние на игобрэтение.

При локализации опухоли в области малой кривизны и свода

желудка катетеризировали левую желудочную - артерию, а при локализации опухоли по большой кривизна и в выходном отделе желудка - правую желудочно-сальникоауга. Разовая доза.Фторурацила составляла 1,5 г, адриабластина - 30-40 мг. Повторное введение Препаратов осуществляли через 6-7 дней по аналогичной схеме, Разводя химиопРепараты в 20% ^астоорё глюкозы. Таким образом, суммарная доза химиопрепаратов состайляла» Фторурацил - 3,0 г, адриабластин - 60-80 мг. После окончания второй инФузии химиопрепаратов катетер извлекался из сосудистого . русла. Оперативное вмешательство производилось через 6-7 суток после окончания курса энутриартериальной полихимиотерапии на- Фоне искусственной гипергликемии.

В процессе применения предоперационной суперселективной внут-риартериальной полихимиотерапии на Фоне искусственной гиперглике-мми не зафиксировано достоверное изменение показателей периферической крови, не отмечено токсическое действие препаратов на моче-выделительную и сердечно-сосудистую системы.

Применение разработанной схемы лечения контролировалось Фие-ро-эндоскопическим исследованием. У 87,77. больных зарегистрировано различной степени уменьшение объема опухоли, а у 12,3% - характер опухоли не изменился. У 17,57. больных после окончания предоперационного курса полихимиотерапии отмечены различной степени выраженности повреждения слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода и двенадцатиперстной Кищки от поверхностных эрозий до острых язв. Возникновение этих побочных явлений вызывало неоаходиность проведения коррегирующего лечения, включающего масло облепихи или шиповника, трихопол, антибиотики, витаминотерапию, обволакивающие средства, Фитотерапию и др., что позволяло в течение 5-7 дней купировать возникшее осложнение.

Во время оперативного вмешательства у 15,8% больных обнаружены экстравазаты и инфильтраты вокруг ранее катетеризированных сосудов, что создавало определенные технические затруднения при мобилизации органа м перевязке его магистральных сосудов.

Применение разработанного способа лечения рака желудка не сопровождалось увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности.

При микроскопическом изучении удаленных опухолей желудка1

- 1В -

после воздействии на них суперселективной снутриартениальиой полихимиотерапии на Фоне искусственной гипергликемии альтерация рака жьлудка отмечалась постоянно s различных зонах опухоли. У 62,5У. пациентов достигнута почти полная деструкция спуколм с объемной платностью жизнеспособной паренхимы опухоли от 0,0 до 2,1"/.. У 19, В% достигнута частичная регрессия опухоли, у которых объемная плотность гизнеспособной паренхимы опухоли составила 7,1 - 30,8%, а у 16,ВХ отмечался незначительный эффект, где данный показатель колеёалси от 43,0 до 52,4%. Объемная доля жизнеспособной паренхимы опухоли в удаленных- препаратах больных, которые не получали никакого предоперационного лечения, составила 60,2-69,17.,

Лишение опухали оксигенации и питательных субстратов позволило создавать оптимальные условия для кумуляции химиопрепаратов в опухолевой ткани и развития е ней дистрофии, некробиоза,- некроза с последующим заместительным склерозом. Другой особенностью применения разработанного спасо&а лечения явилось проникновение химиопре-паратов в регионарные лимфатические узлы, где в случаях их метастатического поражения развивались субкапсулярные некрозы. Третьей отличительной особенностью внутрмартериальнсм полихиглотерапии явились индуцированные тромбозы сальника как пораженного, так и не пораженного опухолевым процессом. В обоих случаях возник-нозение тромбозов в сальнике на предоперационном этапе расценено нами как положительный эФФект енутриартериальной полихимиотерапии, поскольку сальник закономерно вовлекается в опухолевый процесс при раке желудка, а возникающие в его лимфатических и кровеносных сосудах "гюки" препятствуют опухолевой диссеминации . В целом в данной группе больных констатирован наименьший показатель объемной плотности жизнеспособной паренхимы опухоли - 19,2±6,6%.

Для оценки эффективности разработанного способа лечении двухлетняя выживаемость изучена в трех группах сольных раком желудка. Б I группу включена 57 больных, которым в предоперационном периоде проведен курс суперселектианай внутриартериальной полихимиотерапии на ооне искусственной гипергликемии с последующим хирургическим вмешательством. Во II группу - 49 пациентов, которым в предоперационном периоде проведен курс системной химиотерапии оторурацилом, суммарной дозой 6,0-7,0 г. В III группу включены 99 больных раком желудка, подвергшиеся только хирургическому леченики

Установлено, что применение системной химиотерапии перед операцией не сопровождалось улучшением двухлетней выхиваемости по сравнению с хирургическим методом лечения». ■ При применении анутриартериальнсй полихимиотерапии и искусственной гипергликемии (ВАПХТ+ИГГ) ^отмечено достоверное увеличение выхиваемости по .сравнению :с ^ирургческим методом на -45,9% (с 47,5±5,1% до 95,4+4,73%) -по сравнению с применением предоперационной системной химиотерапии (СХТ) на 44,5% (с 51,0±6,2% до 95,4±4,3%).

Аналогичная закономерность отмечена при изучении выхиваемости больных в зависимости от ряда прогностических признаков! глубина инвазии опухолью стенки хелудка, наличие регионарных метастазов, Форма роста опухоли, степень диФФеренцировки опухоли. 'Так, при применении ВАПХТ+ИГГ у больных с Тз констатировано достоверное улучшение выхиваемости по сравнению с хирургическим методом лечения на 42,2% (с 51,5+6,5% до 93,7±5,9%). У больных раком хелудка с Тч использование ВАПХТ+ИГГ сопровождалось достоверным увеличением выхиваемости по сравнению с применением хирургического лечения на 65,3% (с 34,7+8Г8% до 100%) и по сравнению с применением СХТ на 63,9% (с 36, 1+6,"7% :до 100%).

Применение ВАПХТ+ИГГ у больных раком »елудка с отсутствием регионарных метастазоз сопровождалось увеличением выживаемости по сравнении с хирургическим■лечением на 24,3% (с 75,7+7, П. до 100%) и по сравнений с применением СТ на 22,9% (с 77,1+8,2% до 100%). У больных с наличием регионарных метастазов Использование ВАПХТ+ИГГ приводило к увеличению выживаемости по сравнение с хирургическим лечением из 55.6% (с 33.3+6,3% до 8В, 9±9,7У,) и по сраоненим с применением СХТ н 44,8% Сс 44,1+7,6% до 88,9±9,9%).

У больных с эндофитной и смешанной формах роста опухоли применение ВАПХТ+ИГГ способствовало увеличению выхиваемости по сравнению с применением хирургического метода лечения на 50,4% (с '3,7+6,8% до 94,1+5,5%) и по сравнении с применением СХТ на 42,8% (с 51,3±8,2% до 94,1±5,5%). При экзофитной «арме роста опухоли применение ВАПХТ+ИГГ сопровогдалось увеличением выхиваемости по сравнению с хирургическим лечением на 42,9% (с 57,1+7,7% до 100%) и по сравнению с СХТ на 40,7% (с 59,3±6,9% до 100%).

У больных раком хелудка с высокой и средней степенью диФФеренцировки опухоли при применении ВАПХТ не достигнуто достоверно-

j увеличения выживаемости по сравнению с изучаемыми группами. При низкой степени диФФеяенциРОвки и недифференцированных опухолях отмечено достоверное- увеличение выживаемости при применении ВАПХТ по сравнении с хирургическим методом лечения на 59,1% (с 40,9+6,2% до 100%) и по сравнению с использованием GXÎ на 5ê|5 lê 44,5±8,Х% да 100).

При применении регрессионного анализа данных по выживаемости больных раком желудка в течение двух лет установлено, что прогнозируемая пятилетняя выживаемость при применении ВАПХТ+ИГГ составляет 85,3%±12,9% (коэффициент корреляции - 0,98). Учитывая, что пятилетняя выживаемость больных раком желудка, подвергшихся только хирургическому методу лечения, составляет 30,1±4,7% следует отметить высоку» эффективность разработанного метода комбинированного лечения.

Известно, что оставление во время радикальной операции жизнеспособных раковых клеток и их комплексов в брюшной полости значительно ухудшает результаты хирургического лечения. Таким образом, эффективное воздействие на оставшиеся после радикального удаления опухоли злокачественные клетки в брюшной полости может существенно повысить эффективность лечения больных раком желудка.

В связи с этим, нами разработаны и применены у 155 больных раком зелудка i ?тод послеоперационной внутрибрюшинной полихимиоте-Рйпии оторурацилом и адриабластином, а также ее сочетания с некоторыми модификаторами (тактивин, церулоплазмин, ДМС0). На разработанный метод комбинированного лечения рака желудка с применением послеоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапии на растворе ДМС0 полечено положительное решение на изобретение.

Разработанные методы заключались в следующем« после завершения основного этапа операции через отдельные контрапертуры справа vf. слеза от послеоперационной раны в брюшную полость вводили два тонких микроиррмгатора, которые располагались соответственно в верхнем и кихнгм этажах брюшной полости. После заживления послеоперационной раны, примерно на 8-9 сутки послеоперационного периода, начинали курс внутрибрюшинной полихимиотерапии Фторурацилом и адриабластином. Растворы готовили непосредственно перед употреблением на Физиологическом растворе. вгторурацил в разовой дозе 1 г разводили в 500—800 мл, а адриабластмн в разовой доге 40-50 мг - в

1,5-2,0 л. Суммарная курсовая доза Фторурацила составляла 3-4 г, а адриабластина - 30-100 мг.

Иммунотерапию тактивинам начинали за 3-4 дйя до начала курса ЙБП5СТ и заканчивали за 3—4 дня после нега. Тактивин вводили по 1 мл псякожно один раз в два-три дня в суммарное количестве 9-10 инъекций.

Церулоплазмин а разовой дозе 300 мг растворяли в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводили одновременно с вн> грибрюшинным введением химиопрепаратов. Суммарная доза препарата равнялась 1,8-2,1 г.

ДиметилсульФоксид <ДМС0> применяли в зиде 15-20% раствора добавляя соответственно 60-70 мл 100% раствора в 400 мл Физиологического раствора.

Эффективность лечения при использовании четырех разработанных схем оценивали по трехлетней выживаемости и результаты сравнивали с двумя контрольными группами! 1-49 пациентов, которым после радикальной операции проведен курс системной химиотерапии Фторураци-лом суммарной дозой 6-7 г; II - 99 больных, подвергшиеся только хирургическому лечению.

У больных раком желудка применение послеоперационной внутриб-рюшинной полихимиотерапии приводило к увеличению выживаемости по сравнению с применением Р0 и Р0+СХТ соответственно на 19,7 и 17%%. При применении ВБПХТ+Т -отмечено достоверное улучшение результатов по сравнению с Р0 и Р0+СХТ соответственно на 23,9 и 21, 2%% и констатирована тенденция к увеличению по сравнению с применением ВБХТ на 4,2%. Использование ВБПХТ+ЦП сопровождалось достоверным увеличением результатов по сравнению с Р0 и Р0+СХТ соответственно на 27,7 и 25% и тенденцией к увеличению по сравнению с ВБПХТ на 8%. При применении ВБПХТ+ДМС0 констатировано увеличение выживаемости по сравнению с применением Р0 и Р0+СХТ соответственно на 32,4 ¡л 29,7% и отмечена тенденция к улучшению результатов по сравнение с применением ВБПХТ на 12,7% (табл. 2).

У больных раком желудка с Та применение ВБХТ приводило к увеличению выживаемости по сравнению с применением Р0 и Р0+СХТ соответственно на 24 и 20,5%%. При применении ВБПХТ+Т отмечено досто-оерное улучшение выживаемости по сравнению с Р0 и Р0+СХТ соответственно на 30,6 и 27,1%% и "онстатирована тенденция к увеличению по сравнению с применением ВБПХТ на 6,6%. Использование

Таблица 2

Трехлетняя выживаемость больных ракам желудка в зависимости от вида лечения

Вия лечения Выживаемость <%%>

Радикальная операции (РО) Радикальная операция+системная химиотерапия (РО+СХТ) Р а дикаль на я опер а ци я+е нутр и бр юшинная полихимиотерапия (РО+ВБПХТ) Радикальная операшля+внутрибрюшинная полихимиотерапия+тактивин (РО+ВБПХТ+Т) Радикальная операция+снутрибрюшиниая полихимиотерапия+церулоплазмин(РО+ВБПХТ+ЦП) Радикальная олерация+внутгибрюшинная полихимиотерапия+ДМСО (РО+ВБПХТ+ДМСО)

35,5±4,9 38,2±6,4 55,2±4,7 х,кх 59,4+8,3 х,хх 63,2+7,6 х,хх 67,9±Ю,2 х,хх

Примечание«* - различие с показателем при РО статистически достоверно Ср < 0,05) кх — различие с показателем при РО+СХТ статистически достоверно (р<0,05)

ВБПХТ+ЦП сопровождалось достоверным увеличением выживаемости по сравнении с РО и РО+СХТ соответственно на 32,3 и 28,8%% и тенденцией к увеличению по сравнении с ВБПХТ на В,3%. При применении

ВБПХТ+ДМСО констатировано достоверное увеличение выживаемости по сравнении с РО и РО+СХТ соответственно на 40,1 и 36,67.% и отмечена

тенденция к улучшении по сравнению с ВБПХТ на 16,1%.

У больных раком желудка с Тч применение ВБПХТ приводило к увеличении выживаемости по сравнению с применением РО и РО+СХТ соответственно на 12,4 и 10,ВХ%. Однако это различие было статистически не достоверным. Тенденция к увеличению выживаемости была отмечена при применении ВБПХТ+ЦП по сравнению с РО, РО+СХТ и ВБХТП соответственно на 14,5$ 12,95 2,1%% и при использовании ВБПХТ+Т по сравнении с РО, РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 16,3; 14,7 и 3,9%%. При применении ВБПХТ+ДМСО отмечено достоверное

увеличение выживаемости больных по сравнений, с РО, РО+СХТ и РО+ЗБПХТ соответственно на 34,85 33,21 22,4%% (табл.* 3).

Таблица 3

Трехлетняя выживаемость бальных раком желудка при различных видах лечения в зависимости от показателя Т

Вид лечения

Та

Тч

РО

РО + СХТ РО + ВБПХТ РО + ВБПХТ + Т РО * ВБПХТ + ЦТ РО + ВБПХТ + ДМСО

36,1+6,3 39,6+5,8 60,144,7 у,хх 66,7+7,9 х,хх 68,4+7,4 х,хх 76,2+8,3 х,хх

20,8+7,3 22,4+6,7 33,2±4,7 37,1±5,3 35,3+4,1

55,6+11,2 х,хх,о

Примечание* х- различие с показателем при РО статистически достоверно (р<0,005) хх-различие с показателем при РО+СХТ статистически

достоверно <р<0,05) о —различие с показателем при РО+ВБПХТ статистически достоверно <р<0,05>

У больных раком желудка с отсутствием регионарных метастазов при применении ВБПХТ отмечена тенденция к увеличению выживаемости по сравнению с применением РО и РО+СХТ соответственно на 4.7 и 1, 77.7.. Тенденция к увеличению выживаемости была отмечена при применении ВБПХТ+Т по сравнению с РО, РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 11,8; 8,8; 7,17.7. и при использовании ВБПХТ+Ш по сравнении! с РО, РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 13,6; 10,65 В,9X7.. При применении ВБХТ+ДМСО отмечено увеличение выживаемости по сравнению I. РО на 21, ЗХ и тенденция к этому по сравнении) с РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 18,3 и 16,6%.

У больных раком $елудка с наличием регионарных метастазов при применении ВБПХТ отмечена тенденция к увеличению выживаемости по сравнению с применением РО и РО+СХТ соответственно на 10,4+6,8%%. При использовании ВБПХТ+Т констатировано увеличение выживаемости по сравнению с РО на 22,1% и отмечена тенденция к увеличений по

сравнению с РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственна на 11,7 и 4,9X7,. При применении ВБПХТ+ЦП отмечена увеличение выживаемости по сравнение С РО на 17,9% и констатирована тенденция к увеличению по сравнению С РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 14,3 и7,3%%.

При применении ВБПХТ+ДКСО отмечено достоверное увеличение вы-аизаемости больных по сравнений с РО, РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 30,71 27,1 и 20,3%% <табл.4).

•Таблица 4

Трехлетняя выживаемость больных раком желудка при различных видах лечения в зависимости от показателя N

Вид лечения Ко N1 — 2

РО 67,6±7,7 14,8±4,8

РО+СХТ 70,6±5,В 18,4+6,7

РО+ВБПХТ 72,3+5,2 25,2+3,7

РО+ВБПХТ+Т 79,4+4,9 30,1+4,8 х

РО+ВБПХТ+ЦП В1,2+6,7 32,7+7,8 к

РО+ВБПХТ+ДМСО 88,9+8,2 к 45,5+6,8 к,хк, о

Примечание» х — различие с показателем при РО статистически достоверно (р<0,05> яи- различие с показателем при РО+СХТ статистически достоверно (р<0,05) а - различие с показателем при РО+ВБПХТ статистически достоверно Ср<0,05)

У сальных район желудка с оняоФитнои и смешанной Формами роста опухоли при применении ВБПХТ достигнуто увеличение выживаемости по сравнение с РО и РО+СХТ соответственно на 24,7 и 21,8%%. При применение ВБПХТ+Т отмечено улучшение результатов по сравнению с РО и РО+СХТ соответственно на 31,8 и 28,9%% м констатирована тенденция к увеличению в сравненье с ВБПХТ на 7,1%. Использование ВБПХТ+ЦП сопровождалось увеличением выкиэаемости по сравнению с РО и РО+СХТ соответственно на 29,7 и 26,В%%, а также отмечена тенденция к уоеличензли по сравнении» с применением ВБПХТ на 5%. При при-КЕ-нгнми ВБПХТ+ДМСО констатировано улучшение выживаемости по стае-

нению с РО и РО+СХТ соответственно на 45,6 и 42,77.7. и отмеченная тенденция к улучшении по сравнению с применением'ВБПХТ на 20, 9Х (табл.4). ■ ; •

У больных раком желудка с вкзофитной формой опухоли при применении ВБПХТ отмечена тенденция к увеличению выживаемости по сравнению с применением РО и РО+СХТ соответственно на 9,6 и 11,4% %. Тенденция к увеличении» выживаемости была отмечена при применении ВБПХТ+Т по сравнению с РО, РО+СХТ и. РО+ВБПХТ соответственно на 15,2; >17,5; 5,4%% и при использовании ВБПХТ+ЦП по сравнению с РО, РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 13,65 15,4 и 47.%. При применении ВБПХТ+ДМСО отмечено улучшение выживаемости по сравнению с РО и РО+ВБПХТ соответственно на 17,1 и 7,5%% (табл.5).

Таблица 5

Трехлетняя выживаемость больных раком желудка .при различных видах лечения в зависимости от формы роста опухоли

Вид лечения ЭндоФитная+смешанная ЭкзоФитная

РО 26,6+6,1 47,1+7,8

РО+СХТ 29,5+5,7 45,3+6,3

РО+ВБПХТ 51,3+4,3 х,хх 56,7+5,1

РО+ВБПХТ+Т 58,'4±7, 4 к, х х 62,3+8,2

РО+ВБПХТ+ЦП 56,3+6,5 х,хх 60,7±7,7

Р0+ВБПХТ+ДМСО 72,2+10,6 х,хх 64,2+4,7 хх

Примечание! х - различие с показателем при РО статистически достоверно (р<0,05) хх - различие с показателем при РО+СХТ статистически достоверно <р<0,05)

У бальных с высокой и средней степенью дифференцировки опухоли при применении ВБПХТ отмечено увеличение выживаемости по сравнению с РО и РО+СХТ соответственно на 22 и 1В,5%%. Использование ВБПХТ+Т сопровождалось увеличением выживаемости по сравнению с Ро и РО+СХТ соответственно на 27,7 и 24,2%% и тенденцией к улучшению по сравнению с ВБПХТ на 5,7%. При использовании ВБПХТ+ЦП констатировано увеличение выживаемости по сравнению с РО и РО+СХТ соот-

«

ветстеенно на 25,6 и 22,1%% и отмечена тенденция к увеличении по сравнению с ВБПХТ на 3,6%. При применении ВБХТ-'-ДМСа отмечено улучшение выживаемости по сравнение с РО и РО+СХТ соответственно на 32,7 и 27,2%% и констатирована тенденция к увеличению по сравнению с применением ВБПХТ на Ю,7% (табл. 6>.

Таблица 6

Трехлетиям выживаемость больных раком желудка при различных видах лечения в зависимости от степени диФФеренцировки опухоли

Вия лечения Высокая и средняя Низко и недифференцированные

опухоли

РО

РО+СХТ

РО+ВБПХТ

РО+ВБПХТ+Т

РО+ВБПХТ+ЦП

РО+ВБПХТ+ДМСО

44,7+9,9 48,2+7,6 66,7±5,3 х, хх 72,4±7,2 х, хх 70,3+5,6 х, хх 77,4±6,2 я, хх

31,5+5,8 35,2+5,8 46,2+4,1 х 52,6+5,9 х, хх 56,7±6,6 х, хх 68,4+9,6 х, к, о

Примечание« х - различие с показателем при Ро статистически достоверно <р<0,05) хх- различие с показателем при РО+СХТ статистически достоверно <р<0,05) о - различие с показателем при РО+ВБХТ статистически достоверно <р<0,05).

У больных раком желудка с низкодифференцированными и недифференцированными опухолями при применении ВБПХТ отмечена увеличение выживаемости по сравнении с Ро на 14,7% и отмечена тенденция к улучшению результатов по сравнению с РО+СХТ на 11%. При использовании ВЕПХТ+Т отмечено увеличение выживаемости по сравнению с применением РО и РО+СХТ соответственно на 21,3 и 17,6%% и констатирована тенденция к улучшению по сравнению с ВБХТ на 6,6%. Применение ВБПХТ+ЦП сопровождалось увеличением выживаемости по сравнению с применением РО и РО+СХТ соответственно на 25,2 и 21,5% и тенденцией :< увеличении по сравнению с применением ВБПХТ на 10,5%. При

применении ВБПХТ+ДМСО отмечено увеличение выгизаености по сравнению с применением РО, РО+СХТ и РО+ВБПХТ соответственно на 36,9} 33,2 и 22,27.7. (табл.5). • '

Таким образом, при сравнительном анализе отдельных результатов разработанных схем лечения установлено, что наилучшие результаты получены при применении послеоперационной внутриёрюшинной полихимиотерапии на растворе ЯМСО.

Представилось целесообразным провести сравнительный " анализ примененных в данном исследовании схем лечения больных раком хелудка по результатам Фактической и прогнозируемой пятилетней выживаемости (табл.7). '

Таблица 7

Пятилетняя выживаемость больных раком желудка при применении различных методов лечения

Вид лечения . Выживаемость

Радикальная операция (РО) 30,1±4,7

ЛТ + РО 44,8+7,1

ЛТ + СВЧ-ГТ + РО 51,4+6,6

ВАПХТ + МГГ + РО 85,3+12,9 х

СХТ + РО. • 34,2+4,1

РО + СХТ 33,6±5,1 РО + ВБПХТ " 41,3+3,2 х

РО + ВБПХТ + Т 51,0+6,1 х

РО + ВБПХТ + ЦП 49,0+5,1 х

РО + ВБПХТ + ДМСО 31,2+3,9 х

Примечание! х- прогнозируемая выживаемость.

Таким образом, в результате проведенного анализа установлено, что из исследованных схем лечения больных раком желудка наиболее эффективными являются предоперационная суперселективная внутризр-териальная полихимиотерапия и искусственная гипергликемия, предоперационная интенсивная телегамматерапия в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией, а также послеоперационная внутрибрюшная олихими-отерапия в сочетании с модификаторами (тактивин, церулоплазмин, ДМСО).

С нашей точки зрения, тот или иной разработанный метод комбинированного лечения рака желудка, несмотря на высокую его эФвек-тианость, не может применяться во всех случаях заболевания, что связано с особенностями его течения, ' возрастом и компенсаторными возможностями больных, с наличием сопутствующих заболеваний, с технической оснащенность» медицинских учреждений и др. В этой свя-ви, к назначению того или иного метода комбинированного лечения больному раком желудка следует подходить индивидуально и для эффективного его использования необходим отбор пациентов. Наряду с 5>тим, только хирургический метод лечения, как наименее эффективный, должен применяться при наличии абсолютных противопоказаний к назначению комбинированных методов и в каждом отдельном случае мотивироваться.

Так, для эффективного использования методики предоперационного интенсивного облучения в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией необходим соответствующий отбор больных. В связи с ограниченными возможностями исполь з уемой аппаратуры достичь терапевтического нагрева в зоне опухоли, расположенной более чем в 10 см от кожи передней брюшной стенки, не представляется возможным. Это обстоятельство побуждало к отбору больных с соответствующими конституционными параметрами и расстояние от передней брюшной стенки до опухоли рассчитывг гь при рентгенологическом исследовании. Кроме того, больные, размеры опухолей которых превышали 9 см (диаметр цилиндрической антены—излучателя), не подвергались данному методу лечения.

Общими противопоказаниями к назначению интенсивной телегамма-терапи были: явные или косвенные признаки отдаленных и регионарных метастазов, признаки внутреннего кровотечения из распадающейся опухоли, выраженная анемия, наличие декомпенсированного или суб-комленсированного стеноза выходного отдела желудка, нарушение водно-электролитного и белкового обменов, пожилой и старческий возраст» наличие хронических воспалительных заболеваний, выраженные сопутствующие заболевания. Данному методу лечения не подвергали лиц, пострадавших от Чернобыльской АЭС или проживающих на контролируемых территориях.

Следует отметить, что предоперационная суперселективная енут-

яиартериальная полихимотерапия и искусственная гипергликемия также может применяться не у всех больных раком желудка й для эффективного ее использовния необходим отбор больных. Данная методика не должна применяться у лиц пожилого и старческого-возраста, у которых стенки артерий малоэластичные и хрупкие. Противопоказаниями также являются перенесенный ревматизм, заболевания сосудов (аневризмы, атеросклероз, варикозное расширено вен, облитерирующий эн-дартериит, тромбофлебит и др.) и сердца (инфаркт миокарда, эндокардит, порок сердца), а также заболевания крови. В связи с опасностью образования острых эрозий и язв в двенадцатиперстной кишке, суперселективная внутриартериальная полихимиотерапия может вызвать обострение или осложнения (перфорация, кровотечение) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Нецелесообразно применять данную методику при признаках внутреннего кровотечения из опухоли, выраженной анемии, наличии декомпенсированного или субкоипенсиро— ванного стеноза выходного отдела желудка, наличии выраженных сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета. При назначении данного лечения необходимо учитывать, что в течение 5-8 суток (время стояния катетера в артерии) больные ограничиваются в движениях.

Необходимо отметить, что показания к применению послеоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапии значительно шире, так как она может быть применена после коррекции осложнений и побочных явлений рака хелудка (анемия,' нарушение всех "видов обмена и др,), а также в сочетании с лечением сопутствующих заболеваний. Кроме того, при применении послеоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапии возможно вариировать разовыми и курсовыми дозами, ритмом введения препаратов, а также при оставлении катетеров в брюшной полости повторять подобные курсы лечения в отдаленные сроки. Следует отметить возможность одновременного использования примененных годификаторов лучевой и химиотерапии у больных раком желудка.

Приведенные исследования свидетельствуют о том, что ни один из методов кратковременного лечения не гарантирует от возникновения рецидивов и метастазов рака. Поэтому целесообразно проведение курсов превентивной полихимиоиммунотерапии у лиц с неблагоприятным прогнозом периодически на протяжении критического периода - двух лет.

выводы

1.Лечебная помощь, больным раком желудка оказывается значительна зФФективнее в специализированных онкологических учрекдени-ях, чем с общей лечебной сети, о чем свидетельствует пдвое больший срок безрецидионого течения заболевания (соответственно, 34,7 ±5,4 и 1В,3±3,1 мес).

2.Одним из реальных путей повышения эффективности лечения больных раком желудка является снижение количества рецидивов заболевания га счет оптимизации первичного оказания медицинской помочи, которая заключается в выполнении адекватных оперативных вмешательств, применении комбинированных методов лечения, проведении последующих курсов протииорецидивного лечения.

3.Наиболее эффективным является комбинированное лечение больных с рецидивами рака желудка с использованием послеоперационных курсов химиотерапии, что позволяет улучшить двухлетнюю выживаемость по сравнению с применением только хирургического метода на 46,6% (с 20 до 66,6%%).

4.Применение предоперационной интенсивной телегамматерапии суммарной дозой 20 Гр у больных раком желудка не сопровождается достоверным увеличением трех- и пятилетней выживаемости в сравнении с хирургическим методом лечения.

5.Использование локальной Свч-гипертермии модифицировало действие предоперационной интенсивной лучевой терапии, что способствовало в сравнении с хирургическим лечением достоверному увеличению трехлетней выживаемости на 22,1% (с 35,5±4,97. до 57,6±6,3%). Применение локальной СВЧ-гмлертеРмии в сочетании интенсивной лучевой терапией целесообразно с паллиативной целью у неоперабельных больных раком хелудка, при котором одногодичная выживаемость составила 19,2±3,26%, тогда как средняя продолжительность ьизни после хирургического вмешательства не превышала 4,5±1,6 мес.

6.Применение интенсивной предоперационной телегамматерапии на Фоне индукции эндогенного интерферонообразования курантилом перспективно у больных раком желудка, о чем свидетельствуют улучшение ближайших результатов лечения, выраженные альтеративные из-

аененип в опухоли, улучшение некоторых показателей системы иммунитета.

7.При применении принципиально нового способа лечения рака желудка с использованием предоперационной суперселективной внутри-арт-^риальной полихимиотерапии и искусственной гипергликемии у 62,5% больных отмечена полная регрессия опухоли и констатировано увеличение двухлетней выживаемости по сравнении с применением хирургического лечения на 45,9% (с 49,5+5,1% до 95,4+4,3%) и по сравнению с применением предоперационной системной химиотерапии -на 44,5% (с 51,0+6,2% до 95,4+4,3%). Прогнозируемая пятилетняя выживаемость - В5,3±12,9%.

3.Применение послеоперационной енутрибрюшинной полихимиотерапии у бальных раком гелудка позволило улучшить результаты трехлетней выживаемости по сравнению с применением только хирургического лечения на 19,7% (с 35,5+4,9% до 55,2±4,7%>, а также по сравнению с применением послеоперационной системной химиотерапии - на 17% <с 38,2+6,4% до 55,2+4,7%).

9.Применение послеоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапии о сочетании с тактивином, церулоплазмином и ДМСО позволило улучшить результаты трехлетней выживаемости по сравнению с только хирургическим лечением соответственно на 23,9%! 27,7%; 32,4% (до 59,4+8,3%; 63,2+7,6%! 67,"9+10,2%) и по сравнению с применением послеоперационной системной химиотерапией соответственно на 21,2%! 25% и 29,7%. Прогнозируемая пятилетняя выживаемость составила соответственно 51,0+6,1%! 49,0+5,1%! 51,2+3,9%, тогда как при применении послеоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапии без модификаторов - 41,3+3,2%.

10.Суперселективное внутриартериальное подведение цитостати-кса, а также внутрибргешинное введение химиопрепэратов являются анатомически более адекватными путями траснпорта лекарственных веществ к опухолевой ткани, чем системное их применение. При их использовании не отмечено токсическое действие препаратов на показатели периферической крови, сердечно-сосудистую и мочеаыделитель-нум систему.

- 52 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1«Профилактика и лечение реолюкс-эзоФагитов после гастрэкто-мии у Сольных раком жепудка //Клин.хирургия. -1985. -N5. -с-. 17-20 (соавт. В.А.Черный)

2.Диагностика и результаты индивидуализированного лечения рецидивов рака гелудка // Клин. хирургия. -1986. -N5. -с.28-30 (соавт. В.А.Черный)

' . З.Пути снижения основных послеоперационных осложнений гаст-рэктомию у больных раком хепудка//Вастн. хирургии ши. И.И.Грекова. -1987. -N6. -с.102-104 (соавт. В.А.Черный)

4.Рецидивы и метастазы рака желудка поел радикальных операций //Метастазирование злокачественных опухолей. Новые подхо-ды:Тез.докл. I Всесоизн. симозиума. -Киев. -1987. -с.138, 286 (соавт. В.А.Черный)

5.Ранние релапаротомии после операций по поводу рака желудка// Вестк.хирургии им. И.И.Грекова. -1987. -N10. -с.88-93 (соавт.В.А.Черный, В.Б.Титов, И.И.Смоланка, Л.В.Скорода)

6.Оптимизация хирургического лечения рака желудка//ХУ11 республиканская научная конференция молодых ученых медиков Грузии! Тез.докл. -Тбилиси. -1988. -с.391-392 (соавт. И.И.Смоланка, В.Б.КоРобко, М.Пенья, В.А.Сухина)

7.внутрибркш1мае введение химиопрепаратов и тактивина в комплексном лечении рака гелудка//Враче£ное дело. -1988. -N9. -с.3-6 (соавт. В.А.Черный, !0.А.ГРиневич, Л.Я.Каменец, С.П.Осинский, И.Ф.Лабунег, Г.Д.Бендюг)

8.Коррекция сдвигов состояния иммунной системы у больных раком желудка, подвергшихся внутрибрюшинной полихиииотерапии с помощью тактивина//\/1 респ. научная кон®.! Тез. докл. -Киев-Ворошиловград. -1988. -с.228 (соавт. В.А.Черный, Л.Я.Каменец, Г.Д.Бендюг)

9.Диагностика и лечение рецидивов рака желудка //Хирургия. -1989. -N5. -с.29-32 (соавт. В.А.Черный, А.Б.Титов, П.И.Клочко,

I

Г.С.Бойко)

10.Индивидуализированный подход к лечению рецидивов рака желудка //Клин. хирургия. -1989. -N5. -с.17-19 (соавт. С.И.Кирки-левский. Л.В.Окулов, А.А.Задорожный>

11.Комбинигodа иное печение рака велудка • с'предоперационной телегамматерапией о сочетании с локальной СВЧ-гипертермией//Клин. хирургия. -198?. .-N5. -с.31-32 (соаат. D.А.Черный, В.Б.к0р06к0, П.А.Малигонов)

12.Oß оптимизации химмотер£.пии рака желудка//Врачебное дело. -1989. -N6. -с.10-12 (соаат. В.А.Черный)

13.Лечение и профилактика рецидивов рака желудка// Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. -1989. -N8. -с.60-61 ;еоавт. В.А.Черный, 3.П.Оедоренко)

14.Лечение рецидивов рака желудка м гастроэзоФагеального ра-ка//В cß.I Актуальн. пробл.онкологии м медицинской радиологии.-Иинск. -1989. -с.105-107 (соавт. С.И.Киркилевский)

15.Профилактика и лечение послеоперационных осложнений при раке желудка//Клин. онкология. -Киев, Здоров"я. -Вып.9. -1989. -с.65-69 (соавт. В.Б.Коробко, А.Я.Бараш, Л.М.Гунина, И.И.Смоланка,

B.Б.Тигов, А.В.Фокин)

16.Целесообразность применения гормонов тимуса в комбинированном лечении рака *елудка//ХУЦ конФ. молодых ученых ХНИИЭ и ХГ.~ Харьков. -1990. -с.14 (соавт. И.Ф.Лабунец, Г.Д.Бендюг,

C.В.Нартыненко)

17.Эффективность внутрибрюшинной химиотерапии в комбинированном лечении рака желудка//Клин.хирургия. -1990. -N5. -с.7-9 (соавт.В.А.Черный)

18.Предоперационная суперселектиеная внутриартериальная полихимиотерапия з комбинированном лечении рака желудка //Клин.хирургия. -1990. -N5. -с.18-19 (соавт.В.А.Черный, О.Г.Шгринов, В.Н.Еременко, А.В.ТоФан, К.А.Галахин)

19.Опыт применения предоперационной терморадиотерапии при раке гелудка//2-ой Всесомзн.симп. с международным участием "Гипертермия в онкологии"*Тез.докл. -Обнинск. -1990. -т.1. -с.58-59 (соавт.В.А.Черный, В.Б.Коробка, П.А.Малигомов)

20.Энергетический статус опухоли, эффекты гипергликемии и эффективность гипертермии//Там ze. -т.2. -с.36-38 (соаат. С.Ч.Осинский, Л.Н.Бубновская, И. И.Ганусевич)

21.Анализ различных методов комбинированного лечения рака же-лудка//УП1 съезд онкологоа Тез.докл. , -Киев. -1990.

-с.338-340 (соавт.В.Б.Коробко, Л.А.Малигоноз, 0.Г. ГЗгриноо, А.Н.Еременко, Л.Я.Каменец)

22.Профилактика т лечение рецидивов река.желудка //Там же. -с.660-662

23.Эндоааскулярная хирургия и селективная внутриартериальная химиотерапия опухолей основных локализаций//Там ге. -с.201-204 (соавт. О.Г.Югринов, В.А.Черный, В.Н.Еременко, В.А.Кикоть, К.А.Галаним, И.Л.Троицкий, Е.М.Браун, Б.А.Толстопятое?)

24.Индивидуализированный подход к применению терморадиотерапии у больных раком желудка// Информационное письмо. -Киев. -1990. -2с. (соавт. В.А.Черный, В.Б.Коробко, П.А.Малигонов)

25.Послеоперационная внутрибришинная полихимиотерапия с проведением иммунотерапии тактивином у больных раком желудка//Информационное письмо. -Киев. -1990« -2с. <соавт. В.А.Черный. Ю.А.Гри-невич, Л.Я.Каменец)

26.Интенсивная предоперационная телегамматераия в сочетании с индукцией эндогенного интерферона при лечении рака желудка //Врачебное дело. -1990. -N11. -с.86-89 (соавт. В.А.Черный, Ю.А.Грине-вич, В.Б.Коробко, Л.Я.Каменец, Г.Д.Бендюг, О.Д.Черненко)

27.Суперселектиеная катетеризация магистральных артерий желудка для полихимиотерапии рака желудка // Вести, рентгенол. и радиолог. -1990. -N5-6. -с.168-169 (соавт. В.Н.Еременко)

28.Перекисноа окисление липидов сыворотки крови больных раком желудка в оценке эффективности послеоперационной полихимиотера-

•пии// Всесоизн, симп. "Биохимия опухолевой клетки"« Тез.докл. -Минск. -1990. -с.119-120 (соавт.В.А.Барабой, Л.К.Беэдробная)

29.Пути повышения эффективности .комбинированного лечения больных раком желудка//Современные методы диагностики и лечения влокачественных опухолей молочных желез . и желудочно-кишечного тракта. -Рига. -1990. -с.37-40 (соавт. В.А.Черный, В.Б.Коробко, О. Г.Вгримов, С.П.Осинский, К.А.Гаяахин, Л.Я.Каменец, П. А.Налигонов)

30.Два наблюдения длительной ремиссии после консервативного лечения неоперабельного рака желудка//Клин.хирургия. -1990. -N8. -с.55-56 (соавт. В.А.Черный, Й.В.ТоФан, А.А.Задорожный, Б.Я.Голь-дшмидт)

31.Применение церулоплазмина с сочетании с адьквантной поли— химиотерапией при раке аеяудка//Врачебное дело. -1991. -N3. -с.18-21 (соапт. В.А.Черный, Н.К.Берлинских,' О.Л.Санина, В.А.Бара-бой» «.В. Старасельский, В.Б.Короека, Л.Я.Каменец, О.А.Яременко)

32.Пути повышения эффективности комбинированных методов лспени я рака гелудка//Респ.онколог. конФ. "Эффективность современных методов диагностики и лечения злокачественных опухолей".-Хмельницкий. -1991. -с.18-21 (соавт.В.А.Черный, О.Г.Югриноз, 3.П.Федорен-ко)

33.Эффективность предоперационной суперселектизной онутриэр-териальной инФузии химиопрепаратов прм распространенном раке ке-лудка//11 Всесоизн.симп. "Метастазпрование злокачественных' опухолей: Новые подходы: Тез. докл. -Киев. -1991. -с.124-125 (соавт. В.А.Черный, О. Г. IC.-риноа, С.П.Осинскй, К.А.Галахин, И.Л.Троицкий)

34.Послеоперационная внутрибрюшиннзя полихимиотерапия■ как профилактика метастазов рака гелудка//Там se. -с.122' (соавт. В.А.Черный)

35.Хирургическое и комбинированное лечение рецидивоз рака ге-лудка//Клин1лч. онкология.-Киев, Здорош"я. -1991. -Вып.-ш. -с.44-46

36.Комбинированное лечение рака желудка с применением предоперационной селективной внутриартериальной полихимиотерапии //Информационное письмо. -Киев. -1991. —Зс. {соавт.В.А.Черный, О.Г.!5г-ринов, С.П.Осинский, К.А.Галахмн, А.В.Тооан)

37.Суперселективная полихмкпстерапия е комбинированном лечении рака гелудка//IXI съезд онкологов BCCPi Tea. докл. -Минск. -1991. -с.190-191 (соавт.В.А.Черный, С.П.Осинский)

33.Чрескатетерная суперселектмзная иноуоиснная химиотерапия рака гелудка//Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. всесомзн. научн. конФ.. -Л. -1991. -с,69-71 (соавт.О. Г.Югри-нов, К.А.Палахин, И.Л.Троицкий, П.О.Савчур, Д.А.Дхамбари)

39.Экстракорпоральная детоксикацпп в терапии критических состояний у больных раком желудка//IV Всесояэн. съезд анестезиологов и реаниматологов!Тез. докл. ~Н. -19Б9. -с.560-561

40.Reconstruct!v suryerv for rucurences of gastric сancer//Abstr. 14-th International canser Congress. -19B6. -v.2. -N2782. -p.724 (соавт. V.A.Cherny)

41.Permanent treatment of patients with gastric cancer during two years //Abstr. 14-th international Cancer Congress. -1986. -vl, -N807. -p.211 (соавт. V.A.Cherny)

42.Adjuvant chemo-and immunothrapy as prevention against recurrence and raetastazing following radical treatment for gastric

cancer //Anticancer research.- 1938. -v.8. -N38. -p.1099 <соавт.V.A.Cherny, Y.F.Grinsvich, L.Y.Kavenetc, A.V.Tophan, X.I,Smolenfca)

43.Clinical potential for radiotherapy and local tnw-hiperthermy In gastric cancer patients//Anticancer research, -1988. —v,8. -B5B. -p.1077 (соавт. V.A.Cherny, P.A.Maligonov, V.В.КогоЬкт, H.P.Rudakov, T.V.Udatovs, В.X.Goldshraid, L.A.Zotikov)

44.Combination treatment of gastric cancer using hyperthermia, radioation and surgery//Rad±osensitization Newsletter. -19S9. -v.8. -Nl. -p.3-4 (соавт. V.A.Cherny, V.B.Korobko, S.P.Osinsky, B.Y.Goldshmid, L.A.Zoticov.P.A.Maiigonov)

45.Tumor energy statu? and efficacy of hyperthermici treatment/ZAbstr. 13-th international synp. clin. hyperthernia.-Acrs, Israel. -1990. ~5p.(соавт. S.Osinsky, V.Protsyk, L.Bubnovskaya, R.Shi nanskaya)