Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Пути повышения эффективности эндопротезирования плечевого сустава

(^ЛосХе

На правах рукописи

МАЙКОВ Сергей Валерьевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Санкт-Петербург 2012

005047571

005047571

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты: Жабин Георгий Иванович - д.м.н., профессор, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отделения спортивной травматологии и реабилитации.

Линник Станислав Антонович - д.м.н., профессор ФГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии.

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России.

Защита состоится 25 декабря 2012 года в ^ ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан

2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

доктор медицинских наук професс<

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Эндопротезирование плечевого сустава насчитывает более 120 лет, так как первое сообщение об успешной имплантации эндопротеза проксимального отдела плеча было опубликовано F.Gluck еще в 1891 году. Однако в настоящее время такие операции составляют лишь небольшую долю (3,1%) от всех эндопротезирований крупных суставов конечностей (Gartsman G.M., 2008). В Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена пер-вая операции эндопротезирования плечевого сустава отечественным титановым разъемным эндопротезом была выполнена в 1993 году, а к настоящему времени накоплен опыт около 300 таких вмешательств (Ненашев Д.В., 2012).

По данным литературы эндопротезирование плечевого сустава обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов лечения примерно с той же частотой, что и аналогичные операции на других крупных суставах конечностей (Pollock, R.G., 1992; Bryant, D. А., 2005; Boileau, P., 2006). Однако для этого необходимо тщательно отбирать больных, не расширяя показаний к рассматриваемой операции, строго соблюдать рекомендо-ванную технику вмешательства и добиваться стабильной фиксации всех элементов эндопротеза (Boileau Р., 1995; Pearl M.L., 1999).

При определении показаний к эндопротезированию плечевого сустава в настоящее время руководствуются сложившейся ортопедической концепцией, включающей ряд положений (Arntz С.Т., 1993; Pearl M.L.,1999; Zuc-kerman J.D., 2000). Первое из них предполагает, что операции рассматриваемого типа являются вынужденной мерой при самых тяжелых повреждениях и заболеваниях проксимального отдела плечевой кости и должны выполняться только по строгим показаниям при бесперспективности органосохраняющего лечения. Функциональные результаты таких вмешательств напрямую зависят от возможностей восстановления функции мышц, образующих вращающую манжету плеча. Поэтому эффективность эндопротезирования плечевого сустава во многом определяется возможностями выделения, мобилизации, фиксации к эндопротезу и между собой указанных мышц.

Несмотря на ясность основных положений концепции, многие вопросы эндопротезирования плечевого сустава остаются нерешенными. В частности,

нет единого мнения о принципах выбора модели эндопротеза в зависимости от характера и выраженности патологии плечевого сустава (Bodey W., 1992; Pollok R.G., 1992; Neer C.S. 2nd, 1999; Edwards T.B., 2003; Boileau P., 2006). Известно, что наиболее худшие результаты операций рассматриваемого типа наблюдаются у больных с застарелыми повреждениями плечевого сустава (Hüten D., 1996; Boileau P., 2001). Поэтому в таких случаях ряд авторов предпочитают отказываться от эндопротезирования и выполнять артродезирова-ние сустава (Huber Н.М., 1993; Reichelt А., 1994). Такой подход может быть оправдан также у пожилых пациентов и у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом (Rowe C.R., 1983; Ненашев Д.В., 2002).

Кроме того, в последние годы в клиническую практику активно внедряются системы реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с полусферическим лопаточным и вогнутым плечевым компонентами. Последние модели таких эндопротезов с медиализированным и низведенным центром ротации позволяют получить хорошую функцию плечевого сустава даже при значительном повреждении мышц манжеты ротаторов плеча, но при обязательной сохранности дельтовидной мышцы (Boileau Р., 1999; Kralinger, F., 2004; Harman M., 2005). Однако для точной оценки функциональных возможностей перечисленных мышц требуется тщательное и целее-направленное предоперационное обследование пациентов, и, соответственно, расширение и совершенствование применяющейся у них диагностической программы (Neer, C.S. 2nd, 1990; Wirth, M.A., 1996; Boileau, P., 2001).

Следует также отметить, что отдаленные исходы эндопротезирования плечевого сустава далеко не всегда удовлетворяют пациентов и оперировавших их ортопедов. В частности, доля неудовлетворительных результатов таких операций колеблется, по данным различных авторов, от 7% до 65% (Wretenberg M.D., 1999; Gazielly D.F., 2004; Bryant D. A., 2005) Кроме того, рассматриваемые вмешательства сопровождаются целым рядом осложнений: инфекционных, тромбоэмболических, нестабильностью компонентов эндопротезов и их разрушением, гетеротопической оссификацией, передними и задними подвывихами, интраоперационными и послеоперационными переломами плечевой кости и суставного отростка лопатки, неврологическими нарушениями и импиджмент-синдромом. (Severt R., 1993; Williams G.R., 1996; Lannotti J.P., 2005; Athwal G.S., 2009; Ekelund A., 2009). Частота разви-

тия перечисленных осложнений остается достаточно высокой (от 17% до 62%), не имеет тенденции к снижению в последние годы, а пути профилактики и лечения осложнений разработаны недостаточно (.ГозЬа Б., 2006; ВозЬа-Н К.1.; 2006; АШ^ег Р.Я., 2009).

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения настоящего диссертационного исследования, а также определила его цель и задачи.

Цель исследования:

Улучшить результаты эндопротезирования плечевого сустава за счет совершенствования диагностики и разработки подходов к выбору оптимальной тактики хирургического лечения, учитывающих характер и выраженность патологии у профильных больных.

Задачи исследования:

1. Оценить среднесрочные и отдаленные результаты эндопротезирования плечевого сустава различными конструкциями у пациентов с разной патологией, выявить факторы, снижающие эффективность таких операций.

2. Проанализировать ошибки и осложнения при эндопротезировании плечевого сустава, наметить пути их профилактики и лечения.

3. Усовершенствовать диагностическую программу предоперационного обследования пациентов перед эндопротезированием плечевого сустава.

4. Обосновать подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения пациентов рассматриваемого профиля, учитывающие особенности патологических процессов, возраст и функциональные запросы больных.

5. Провести сравнительный анализ среднесрочных результатов эндопротезирования плечевого сустава до и после внедрения в клиническую практику предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения профильных больных с целью оценки их эффективности.

Научная новизна исследования

1. Впервые на большом отечественном клиническом материале (228 пациентов) проведена комплексная оценка среднесрочных и отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава разными конструкциями у больных с различной патологией.

2. Выявлены основные факторы, снижающие эффективность операций эндопротезирования плечевого сустава, проанализированы типичные ошибки и осложнения, намечены пути их профилактики и лечения.

3. Усовершенствована и успешно апробирована в клинике диагностическая программа обследования пациентов перед эндопротезированием плечевого сустава.

4. Обоснованы результатами собственных исследований и внедрены в клиническую практику подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения больных рассматриваемой категории, учитывающие характер, длительность и выраженность патологических процессов, а также возраст и индивидуальные запросы профильных больных.

Практическая значимость диссертационной работы

1. Проведенный анализ исходов эндопротезирования плечевого сустава позволил улучшить прогнозирование эффективности таких операций у пациентов с различными патологическими процессами, что способствовало улучшению среднесрочных результатов их лечения.

2. Целенаправленное изучение характера и возможностей предупреждения ошибок и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава позволило снизить риск их возникновения у профильных больных.

3. Внедрение в клиническую практику усовершенствованной программы обследования больных перед эндопротезированием плечевого сустава позволило оптимизировать планирование таких операций и способствовало улучшению результатов лечения пациентов проспективной группы.

4. Клиническое использование предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения профильных пациентов с различной патологией плечевого сустава обеспечило достижение лучших среднесрочных результатов их лечения по сравнению с больными, лечившимися ранее.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительно худшие среднесрочные и отдаленные результаты однополюсного и тотального эндопротезирования плечевого сустава наблюдаются у пациентов с застарелыми (более трех недель после травмы) трех- и четырехфрагментарными переломами, а также с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости и с остеоартрозом плечевого сустава, а относительно лучшие результаты — у больных с идеопатическим асептиче-

ским некрозом головки плечевой кости и со свежими многооскольчатыми переломами проксимального отдела плеча.

2. Основными факторами, снижавшими эффективность операций эндо-протезирования плечевого сустава у больных ретроспективной группы, являлись: недооценка состояния манжеты ротаторов плеча и дельтовидной мышцы, степени повреждения суставного отростка лопатки и проксимального отдела плечевой кости, а также некоторые конструктивные недостатки эндо-протеза ОРТО-П и технические погрешности при выполнении операций, особенно на раннем этапе их внедрения в клиническую практику.

3. Усовершенствованная программа предоперационного обследования пациентов дает возможность провести полноценную оценку состояния всех необходимых структур в области плечевого сустава (суставного отростка лопатки, проксимального отдела плечевой кости, манжеты ротаторов и дельтовидной мышцы), что позволяет обоснованно определять показания к различным оперативным вмешательствам.

4. Предложенные подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения больных рассматриваемого профиля позволяет учитывать состояние манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы и важных костных структур, а также возраст и функциональные запросы пациентов, что обеспечивает в каждом конкретном случае выполнение наиболее подходящей операции эндопротезирования (однополюсного, тотального, реверсивного) или артродезирования плечевого сустава.

5. Клиническое использование предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения у пациентов проспективной группы обеспечило достижение достоверно лучших (р<0,001) среднесрочных результатов лечения по сравнению с ретроспективной группой больных, у которых указанный алгоритм не применялся.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертационного исследования опубликованы 3 печатные работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах. Основные положения работы доложены на Научной конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (СПб., 2011); Конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2012); на XVII Россий-

ском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его Здоровье" (СПб., 2012), а также на 1232-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб., 2012).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 253 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 45 рисунков и 87 таблиц. Список литературы включает 260 источников, из них 35 — отечественных и 225 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе выполнен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме эндопротезирования плечевого сустава, освещены этапы эволюции этого оперативного вмешательства, основные показания, опасности и осложнения при его выполнении. Проведенный анализ литературы показал, что, несмотря на большое количество профильных публикаций, не решен целый ряд актуальных вопросов. В частности, недостаточно изучены важнейшие факторы, влияющие на результаты рассматриваемого вмешательства, не разработана в деталях программа обследования перед операцией эндопротезирования плечевого сустава. В литературе отсутствует единые подходы к выбору хирургической тактики лечения, учитывающие характер и выраженность патологии, возраст и функциональные запросы пациентов. С учетом сказанного, обоснована актуальность проведенного диссертационного исследования.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы проведенного клинического исследования. В него были включены 228 пациентов, которым было выполнено эндопротезирование плечевого сустава в клинике РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с декабря 1993 по апрель 2012 года. Все больные были разделены на две группы: ретроспективную (контрольную) - 153 пациента и проспективную (основную) — 75 пациентов. Ретроспективная группа больных была разделена по срокам наблюдения, на две подгруппы: среднесрочную (со сроками наблюдения после операции 0,5 - 3 года), куда вошел 71 пациент, а также подгруппу с отдаленными (от 4 до 15 лет) результатами эндопротезирования плечевого сустава — 82 пациента. В состав проспективной группы вошли 69 пациентов, которым было выполнено первичное эндопротезирование плечевого сустава (табл. 1). Помимо этого, в проспективную часть исследования вошли 6 пациентов с ревизионным (повторным) протезированием плечевого сустава реверсивным эндопротезом, которые были обследованы и рассмотрены отдельно.

Таблица 1

Распределение пациентов сравниваемых групп по возрасту и полу

Возраст больных (лет) Количество больных Итого

Отдаленные наблюдения (ретроспетив-ная группа) Средне набль (ретрос ная г срочные одения :пектив-руппа) Проспективная группа

Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины абс. ч. %

До 30 1 — — 1 1 — 3 1,4

От 31 до 40 — 2 3 2 3 — 10 4,5

От 41 до 50 5 4 9 5 10 3 36 16,2

От 51 до 60 17 3 16 6 16 7 65 29,3

От 61 до 70 30 5 14 5 9 8 71 32,0

От 71 до 80 14 — 10 — 11 1 36 16,2

Старше 81 1 — — — — — 1 0,4

Всего 68 14 52 19 50 19 222 100

Каждая из групп больных, в свою очередь, была подразделена на 6 нозологических подгрупп: больные со свежими (до 3 недель с момента получения травмы) переломами проксимального отдела плечевой кости (ПОПК); с

застарелыми (более 3 недель после травмы) перерломами ПОПК; с ложными суставами ПОПК; с асептическим некрозом головки плечевой кости; с идио-патическим остеоартрозом плечевого сустава и с ревматоидным артритом. Кроме этого, все пациенты были разделены на подгруппы по типу установленного эндопротеза (в ретроспективной - на подгруппы с монополюсным эндопротезом и с тотальным эндопротезом; в проспективной — на подгруппы с монополюсным, тотальным и реверсивным эндопротезом).

Среднесрочные и отдаленные результаты эндопротезирования плечевого сустава в ретроспективной и проспективной группах оценивали по данным историй болезни, амбулаторных карт, рентгенограмм, анкет, которые рассылались иногородним пациентам, опросу по телефону, видеосвязи через Internet, а также в ходе контрольных осмотров в поликлинике института. Проводили клиническое обследование с заполнением карты осмотра, включавшей шкалу Neer (имеющую четыре оценочные категории: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные и плохие результаты), выполняли рентгенографию оперированного плечевого сустава в двух проекциях.

Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows V.6.0». В частности, статистическую обработку материалов проводили в объеме основной статистики: описательная статистика, достоверность различий показателей в исследованных группах, корреляционный анализ. Статистическую значимость коэффициентов корреляции оценивали посредством двустороннего t-критерия Стьюдента и вероятности отклонения нулевой гипотезы (р). Выявленные различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В третьей главе диссертации представлен анализ результатов лечения пациентов ретроспективной группы. Хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты только у 19,7% пациентов, неудовлетворительные результаты были отмечены в 11,3%, а плохие результаты - в 69,0% среднесрочных наблюдений ретроспективной группы (табл. 2). Следует отметить, что при однополюсном эндопротезировании хорошие и удовлетворительные результаты составили 21,9%, а при тотальном эндопротезировании были получены только плохие результаты лечения (табл. 3).

Таблица 2

Среднесрочные результаты эндопротезирования плечевого сустава в нозологических подгруппах ретроспективной группы

Нозологическая группа Шкала №ег (баллы)

Хороший (более 89) Удовлетворительный (80-89) Неудовлетворительный (70-79) Плохой (ниже 70) Всего

Свежие переломы 2(2,8%) 2(2,8%) 2(2,8%) 13(18,3%) 19(26,8%)

Застарелые переломы 1(1,4%) 4(5,6%) 4(5,6%) 17(23,9%) 26(36,6%)

Ложные суставы ПОПК - - — 10(14,1%) 10(14,1%)

Асептический некроз головки ПК 2(2,8%) 2(2,8%) — 2(2,8%) 6(8,4%)

Остеоартроз ПС (идиопатический) - — 2(2,8%) 2(2,8%)

Ревматоидный артрит - 1(1,4%) 2(2,8%) 5(7,0%) 8(11,3%)

Итого 5(7,0%) 9(12,7%) 8(11,3%) 49(69,0%) 71(100%)

Таблица 3

Среднесрочные результаты лечения больных ретроспективной группы в зависимости от типа эндопротеза

Тип эндопротеза Результаты лечения (по шкале №ег, баллы) Всего

Хорший (более 89) Удовлетворительный (80-89) Неудовлетворительный (70-79) Плохой (менее 70)

Однополюсный 5 (7,0%) 9 (12,6%) 7 (9,9%) 43 (60,6%) 64(90,1%)

Тотальный — — 1 (1,4%) 6 (8,4%) 7 (9,9%)

Итого 5 (7,0%) 9 (12,7%) 8(11,3%) 49 (69,0%) 71 (100%)

При сравнении показателей средних амплитуд движений после эндопротезирования плечевого сустава, уровня купирования болевого синдрома, а также при общей оценке функции плечевого сустава по шкале №ег у пациентов ретроспективной группы в подгруппах со среднесрочными и с отдаленными результатами лечения не было выявлено статистически значимых различий (рис. 1).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Долгосрочные наблюдения

НХорошие И Удовл ИНеудовл НПлохие

Среднесрочные наблюдения

Рис. 1. Сравнительная характеристика распределения результатов лечения у пациентов ретроспективной группы с долгосрочными (отдаленными) и среднесрочными наблюдениями.

При сравнении средних амплитуд движений после эндопротезирования плечевого сустава по нозологическим подгруппам во всей ретроспективной группе худшие показатели восстановления движений были выявлены при ложных суставах проксимального отдела плечевой кости и остеоартрозе. Лучшие результаты восстановления движений были отмечены при асептическом некрозе головки плечевой кости и свежих переломах ПОПК. Среди всех видов движений, наружная ротация утрачивалась в наибольшей степени, а внутренняя ротация, во многих случаях, была наиболее сохранной. Средние значения восстановления сгибания были несколько лучше, чем значения отведения. Сведения о функциональных результатах после эндопротезирования плечевого сустава во всей ретроспективной группе представлены в таблице 4.

По степени купирования болевого синдрома, после эндопротезирования плечевого сустава, лучшие результаты были достигнуты у больных с асептическим некрозом головки плечевой кости и свежими переломами ПОПК. Худшие результаты, в ретроспективной группе, наблюдались у больных с остеоартрозом плечевого сустава и ложными суставами проксимального отдела плечевой кости.

Таблица 4

Общие (среднесрочные и отдаленные) результаты эндопротезирования

плечевого сустава в нозологических подгруппах ретроспективной группы

Нозологическая группа Шкала Ыеег (баллы)

Хороший (более 89) Удовлетворительный (80-89) Неудовлетворительный (70-79) Плохой (ниже 70) Всего

Свежие переломы 8(5,2%) 5(3,3%) 8(5,2%) 25(16,3%) 46(30,1%)

Застарелые переломы 8(5,2%) 8(5,2%) 6(3,9%) 40(26,1%) 62(40,5%)

Ложные суставы ПОПК - - 1(0,6%) 22(14,4%) 23(15,0%)

Асептический некроз головки ПК 3(2,0%) 3(2,0%) - 3(2,0%) 9(5,9%)

Остеоартроз ПС (идиопатический) - 1(0,6%) - 2(1,3%) 3(2,0%)

Ревматоидный артрит - 1(0,6%) 2(1,3%) 7(4,6%) 10(6,5%)

Итого 19(12,4%) 18(11,8%) 17(11,1%) 99(64,7%) 153(100%)

Четвертая глава диссертационной работы посвящена анализу ошибок и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава в ретроспективной группе больных. Всего были выявлены 62 случая интраоперационных и 192 случая послеоперационных осложнений. При этом часто у одного и того же пациента имело место сочетание нескольких ошибок эндопроотезирования и осложнений. Причинами большого количества неудовлетворительных и плохих результатов (75,8%) в ретроспективной группе пациентов служили технические ошибки эндопротезирования и ряд конструктивных особенностей эндопротеза ОРТО-П. Часть осложнений была связана с применением тран-сакромиального доступа. Но наибольшее количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных ретроспективной группы, определивших большую часть неудовлетворителных и плохих результатов лечения, было связано с мышцами манжеты ротаторов плеча - 72 пациента (47,1%), что составило 37,5% всех послеоперационных осложнений.

У больных с ложными суставами, застарелыми переломами ПОПК и ревматоидным поражением часто имелись большие технические проблемы,

связанные с выделением, мобилизацией и подшиванием мышц-ротаторов плеча из-за их рубцовых и инволютивных изменений. Многие пациенты, перенесшие неоднократные оперативные вмешательства, имели выраженную дисфункцию дельтовидной мышцы, что также приводило к неудовлетворительному восстановлению функции после операции. Подобные ситуации в значительной степени были предопределены тактическими ошибками на этапе планирования вида оперативного вмешательства и обусловлены недостаточно полным обследованием пациентов, а также неадекватной оценкой состояния мышечного аппарата плечевого сустава и его костных структур.

Пятая глава диссертационной работы посвящена обоснованию алгоритма предоперационного обследования и подходов к выбору оптимальной хирургической тактики при эндопротезировании плечевого сустава.

Анализа научной литературы и результатов лечения больных ретроспективной группы показали, что ключевыми моментами, определяющим возможность и успех эндопротезирования плечевого сустава является сохранность мышц манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы, а также состояние костной ткани плечевой кости и суставного отростка лопатки. С учетом указанных факторов нами была усовершенствована программа предоперационного обследования профильных больных, представленная далее в виде алгоритма (рис. 2).

Указанный алгоритм предполагает определение на первом этапе показаний к операциям эндопротезирования или артродезирования плечевого сустава, а также к отказу от оперативного вмешательства в пользу консервативного лечения при наличии тяжелой общесоматической патологии или других противопоказаний. На втором этапе обследования проводится целенаправленное изучение состояния мышц и костных структур в области плечевого сустава с использованием компьютерной или магниторезонансной томографии, ультразвукового исследования и электронейромиографии. Их результаты позволяют получить необходимую информацию для обоснованного выбора наиболее подходящего варианта эндопротезирования плечевого сустава в каждом конкретном случае. Указанные исследования целесообразно проводить с учетом характера патологии и возраста пациентов, что отражено в алгоритме.

Рис. 2. Алгоритм программы предоперационного обследования перед эндопротезированием плечевого сустава.

На основании результатов предоперационного обследования, проводимого по усовершенствованной диагностической программе, были сформулированы подходы к выбору тактики хирургического лечения пациентов рассматриваемого профиля, предполагающей различные варианты эндопротези-рования или артродезирование плечевого сустава (рис. 3).

Ro-графия в 2х проекциях, УЗИ, МРТ (и/или КТ в случае наличия металлоконструкции), ЭНМГ.

Разрушен проксимальный отдел ПК. Манжета

ротаторов, дельтовидная мышца, суставной от-ро-сток лопатки со-

т

Разрушен проксимальный отдел ПК и суставной отросток лопатки. Манжета ротаторов и дельтовидная мышца сохранны.

Значительное разрушение суставного отростка лопатки, невозможность установки лопаточного компонента

J_

Монополюсное эндопротезиро-вание

т

Разрушен проксимальный отдел ПК, суставной отросток лопатки сохранен (разрушен). Манжета ротаторов необратимо изменена, дельтовидная мышца сохранна

Тотальное эндопротези-рование

Разрушен проксимальный отдел ПК, суставной отросток лопатки сохранен (разрушен). Манжета ротаторов и дельтовидная мышца необратимо изменены.

Лица физического труда

Реверсивное эндопротезирование

Артродез

Рис. 3. Подходы к выбору хирургической тактики и конструкции эндо-протеза при эндопротезировании плечевого сустава.

Необходимо отметить, что указанные подходы были успешно апробированы в клинике при лечении пациентов проспективной группы.

Шестая глава диссертационной работы посвящена анализу результатов лечения пациентов проспективной группы. При предоперационном обследовании и планировании операций у этой группы больных применялись предложенные алгоритм предоперационного обследования и подходы к выбору хирургической тактики лечения.

Среднесрочные результаты эндопротезирования плечевого сустава в нозологических подгруппах рассматриваемой группы представлены далее в таблице 5. Следует отметить, что наибольшая относительная доля хороших и удовлетворительных результатов была отмечена при лечении пациентов с ревматоидным поражением плечевого сустава (88,8%), асептическим некрозом головки плечевой кости (85,7%) и остеоартрозом плечевого сустава (81,9%). Наихудшие результаты были получены в подгруппе пациентов с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости (57,2%).

Таблица 5

Результатов лечения пациентов различных нозологических подгрупп

проспективной группы

Нозологическая группа Шкала №ег (баллы)

Хороший (более 89) Удовлетворительный (80-89) Неудовлетворительный (70-79) Плохой (ниже 70) Всего

Свежие переломы 1 (1,4%) 4 (5,8%) 3 (4,3%) 1 (1,4%) 9 (13,0%)

Застарелые переломы 9 (13,0%) 8 (11,6%) 3 (4,3%) 6 (8,7%) 26 (37,7%)

Ложные суставы ПОПК 2 (2,9%) 2 (2,9%) 1 (1,4%) 2 (2,9%) 7 (10,1%)

Асептический некроз головки ПК 4 (5,8%) 2 (2,9%) - 1 (1,4%) 7 (10,1%)

Остеоартроз ПС (идиопатический) 6 (8,7%) 3 (4,3%) - 2 (2,9%) 11 (15,9%)

Ревматоидный артрит 4 (5,8%) 4 (5,8%) 1 (1,4%) — 9 (13,0%)

Итого 26(37,7%) 23(33,3%) 8(11,6%) 12(17,4%) 69(100%)

Исходы первичного эндопротезирования плечевого сустава у больных проспективной группы с учетом типов установленных имплантов представлены далее в таблице 6. Необходимо отметить, что хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты в 68,6% случаях монополюсного, в 50% тотального и во всех наблюдениях реверсивного эндопротезирования.

Таблица 6

Среднесрочные результаты первичного эндопротезирования по типам установленного эндопротеза у больных проспективной группы

Тип эндопротеза Результаты лечения (по шкале Иеег, баллы) Всего

Хороший (более 89) Удовлетворительный (80-89) Неудовле-твортель-ный (70-79) Плохой (менее 70)

Монополюсный 10(14,5%) 14(20,3%) 7(10,1%) 4(5,8%) 35(50,7%)

Тотальный 5(7,2%) 4(5,8%) 1(1,4%) 8(11,6%) 18(26,1%)

Реверсивный 11(15,9%) 5(7,2%) — — 16(23,2%)

Итого 26(37,7%) 23(33,3%) 8(11,6%) 12(17,4%) 69(100%)

0%

Ретроспективная Проспективная группа группа

Результаты проведенного сравнительного анализа среднесрочных результатов лечения (от 0,5 до 3 лет после выполненных операций) 69 пациентов проспективной и 71 больных ретроспективной группы иллюстрируют представленные ниже диаграммы (рис. 4).

100% 80% 60% 40% 20%

ЕЗХорошие НУдовл ЕЭНеудовл И Плохие

Рис. 4. Среднесрочные результаты лечения пациентов ретроспективной и проспективной групп.

Следует отметить, что у пациентов проспективной группы хорошие и удовлетворительные среднесрочные функциональные результаты были достигнуты в 71% наблюдений, в то время как в соответствующей подгруппе ретроспективной группы аналогичные исходы наблюдались только в 19,7% случаев. Доли неудовлетворительных результатов в проспективной и ретроспективной группах были приблизительно равными (11,6% и 11,3% соответственно). Однако плохие среднесрочные результаты наблюдались в проспективной группе почти в четыре раза реже (у 17,4% и 69% прооперированных больных соответственно). В целом, среднесрочные исходы лечения оказались достоверно лучше (р<0,001) у пациентов проспективной группы.

Сходные результаты были получены также при анализе осложнений в двух сравниваемых группах наших больных. В частности, в проспективной группе было зафиксировано 12 осложнений у 10 (14,5%) пациентов. В ретроспективной же группе в средние сроки наблюдения осложнения встречались гораздо чаще: 31 осложнение у 20 (28,2%) больных. Кроме того, спектр таких

осложнений был более разнообразным. Структура осложнений у больных ретроспективной и проспективной групп, прослеженных в сроки от 6 месяцев до 3 лет после выполненных операций, представлена в таблице 7.

Таблица 7

Структура осложнений по результатам среднесрочных наблюдений

у пациентов ретроспективной и проспективной групп

Виды осложнений Количество осложнений Итого

Ретроспективная группа (п=71) Проспетивная группа (п=75)

Несостоятельность мышц манжеты ротаторов плеча 16 4 20

Неудовлетворительная фиксация бугорков плечевой кости 4 — 4

Признаки нестабильности лопаточного компонента 3 1 4

Признаки нестабильности плечевого компонента 2 — 2

Перипротезный перелом диафиза — 1 1

Тракционное повреждение нервов 2 1 3

Краевой перелом суставного отростка лопатки 2 — 2

Дисфункция дельтовидной мышцы 1 — 1

Вторичный артроз суставной поверхности лопатки 1 — 1

Разобщение вкладыша и основы лопаточного компонента — 2 2

Нагноение — 3 3

ВСЕГО 31 12 43

Таким образом, проведенный сравнительный анализ выявил достоверное (р<0,05) снижение частоты развития осложнений после эндопротези-рования плечевого сустава в проспективной группе больных. Соответствующая доля больных, у которых отсутствовали осложнения, увеличилась в проспективной группе по сравнению с ретроспективной с 71,8% до 85,5%.

Необходимо также отметить, что после первичного эндопротезирова-ния плечевого сустава у 8 (11,6%) пациентов проспективной группы были выполнены ревизионные операции. В частности, были зафиксированы: 3 случая санации и дренирования гнойного очага в области оперативного вмешательства с установкой спейсера, 4 случая реэндопротезирования реверсив-

ным эндопротезом (в том числе одна повторная операция после санации гнойного очага), одно наблюдение замены вкладыша лопаточного компонента протеза ОРТО-П и одна операция артродезирования плечевого сустава после перипротезного перелома. Причины ревизионных вмешательств приведены ниже в таблице 8.

Таблица 8

Причины ревизионных вмешательств после первичного эндопротезирования у больных проспективной группы

Причина ревизии Количество пациентов

Мужчины Женщины Всего

Вывих эндопротеза — 3 3

Гнойное воспаление — 3 3

Перипротезный перелом 1 — 1

Разобщение лопаточного компонента 1 — 1

Итого 2 6 8

Кроме того, 6 нашим пациентам операции ревизионного (повторного) протезирования плечевого сустава реверсивным эндопротезом были проведены по поводу вывихов монополюсных эндопротезов, развившихся вследствие несостоятельности мышц манжеты ротаторов плеча. Эти операции не были включены нами в проспективную группу и анализировались отдельно. В целом, реверсивный эндопротез был применен нами в качестве ревизионного импланта в 10 случаях. При этом доля хороших и удовлетворительных среднесрочных результатов лечения составила 80%, а неудовлетворительные и плохие результаты наблюдались в 20% случаев.

Таким образом, клиническое применение предложенного алгоритма предоперационного обследования и выработанных подходов к выбору типа оперативного вмешательства у больных рассматриваемой категории, совместно с использованием более совершенных конструкции эндопротезов плечевого сустава, позволило повысить долю хороших и удовлетворительных среднесрочных результатов лечения в 3,6 раза (с 19,7% до 71%). При этом указанное улучшение было достигнуто, прежде всего, за счет резкого уменьшения осложнений, связанных с функциональной несостоятельностью дельтовидной мышцы и манжеты ротаторов плеча. Усовершенствованная диагностическая программа позволила своевременно и точно выявлять слу-

чаи необратимых изменений указанных мышц, отказаться от бесперспективных в таких случаях вмешательств монополюсного или тотального эндопро-тезирования и выполнять по соответствующим показаниям операции реверсивного эндопротезирования или артродезирования плечевого сустава.

В заключении подведены общие итоги проведенного исследования, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационной работы, а также кратко обсуждены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Хорошие и удовлетворительные среднесрочные (от 0,5 до 3 лет) результаты эндопротезирования плечевого сустава достигнуты у 19,7% пациентов ретроспективной группы, а достоверных различий с отдаленными результатами лечения, прослеженными в сроки от 4 до 15 лет, не выявлено. При однополюсном эндопротезировании доля хороших и удовлетворительных среднесрочных исходов составила 22,2%, а при тотальном - оказалась равной 0. Наилучшие значения рассматриваемого показателя были отмечены у пациентов с асептическим некрозом головки плечевой кости (66,7%) и со свежими (до трех недель) переломами проксимального отдела плечевой кости (21,1%). Наихудшие среднесрочные результаты (только плохие и неудовлетворительные) были получены у больных с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости и с остеоартрозом плечевого сустава.

2. Основными факторами, отрицательно влияющими на результаты эндопротезирования плечевого сустава у больных ретроспективной группы, являлись: недостаток информации о состоянии манжеты ротаторов плеча и дельтовидной мышцы, недооценка степени повреждения суставного отростка лопатки и проксимального отдела плечевой кости, а также технические погрешности при выполнении операций и конструктивные недостатки эндо-протеза ОРТО-П, обусловившие, в частности, 100% плохих и неудовлетворительных исходов в группе пациентов с остеоартрозом.

3. Интраоперационные осложнения при эндопротезировании плечевого сустава наблюдались у 49 (32,1%) пациентов ретроспективной группы и более чем в половине всех случаев (56,5%) были обусловлены техническими погрешностями в ходе выполнения операций преимущественно на этапе их освоения. Послеоперационные осложнения встретились у 97(63,4%) пациентов ретроспективной группы и были связаны в основном с недостаточно

полным предоперационным обследованием больных ретроспективной группы. В качестве действенных мер профилактики ошибок и осложнений в ходе операций рассматриваемого типа могут быть предложены: полноценное предоперационное обследование пациентов, использование современных конструкций эндопротезов плечевого сустава и строгое соблюдение техники оперативных вмешательств.

4. Усовершенствованная программа комплексного предоперационного обследования пациентов рассматриваемого профиля позволяет полноценно оценивать состояние суставного отростка лопатки, проксимального отдела плечевой кости, манжеты ротаторов, а также дельтовидной мышцы и, благодаря этому, обосновывать показания к различным оперативным вмешательствам у каждого конкретного пациента.

5. Клиническое использование предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения профильных пациентов позволило достоверно (р<0,001) увеличить долю хороших и удовлетворительных среднесрочных результатов эндопротезирования плечевого сустава с 19,7% (в ретроспективной группе) до 71,0% (в проспективной группе больных), а также снизить долю больных с осложнениями (р<0,05), прослеженными в сроки от 6 месяцев до 3 лет, почти в 2 раза (с 28,2% до 14,5%).

6. Внедрение в клиническую практику реверсивного эндопротеза плечевого сустава позволило расширить возможности ревизионного эндопротезирования, а также добиться хороших и удовлетворительных среднесрочных результатов лечения этой группы больных в 80% случаев.

7. Разработанные подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения больных с рассматриваемой патологией, учитывающие состояние манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы, степень повреждений проксимального отдела плечевой кости и суставного отростка лопатки, а также возраст и функциональные запросы пациентов, достаточно обоснованы собственными клиническими исследованиями и могут быть рекомендованы для более широкого использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед эндопротезированием плечевого сустава целесообразно использовать усовершенствованную нами диагностическую программу, предполагающую на первом этапе целенаправленное клиническое, рентгенологи-

ческое и лабораторное обследование больных с целью выявления лиц, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к выполнению операций рассматриваемого типа. На втором этапе проводятся дополнительные инструментальные исследования (КТ, МРТ, УЗИ, ЭНМГ), позволяющие оценить состояние и функцию мышц манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы, а также костей, формирующих плечевой сустав. Полученные данные являются основой для обоснованного выбора типа эндопротезирования или для отказа от этой операции в пользу артродезирования плечевого сустава.

2. Абсолютными противопоказаниями к выполнению операций эндопротезирования плечевого сустава являются: необратимые нарушения иннервации мышц плечевого сустава, утрата функции манжеты ротаторов плеча и дельтовидной мышцы в результате жировой дистрофии, предшествующее анкилозирование сустава, сопутствующая тяжелая общесоматическая патология, исключающая выполнение операции, инфекционные процессы в области оперативного вмешательства, а также плохая мотивация и нежелание пациентов оперироваться. Относительным противопоказанием к рассматриваемой операции следует считать необходимость заниматься тяжелым физическим трудом, что определяет целесообразность выполнения у таких больных артродезирования плечевого сустава.

3. Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава показано пациентам рассматриваемого профиля в случаях отсутствия противопоказаний и при условии сохранности манжеты ротаторов, дельтовидной мышцы и суставного отростка лопатки вместе с его хрящевым покрытием.

4. Тотальному эндопротезированию плечевого сустава следует отдавать предпочтение у профильных больных с сохраненной функцией манжеты ротаторов и дельтовидной мышцы, но с разрушенной суставной поверхностью лопатки. При этом в случаях значительных дефектов суставного отростка лопатки, исключающих надежную фиксацию лопаточного компонента эндопротеза, целесообразно выполнять однополюсное эндопротезирование с моделированием суставного отростка лопатки в соответствии с кривизной головки плечевого компонента эндопротеза.

5. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава является методом выбора у пациентов с несостоятельностью манжеты ротаторов 3-ей и

4-ой степени по D.Goutallier (1994) или 2-ой и более степени по K.Hamada (1990) в случаях хорошей сохранности дельтовидной мышцы.

6. Важным направлением профилактики послеоперационных осложнений и повышения результатов эндопротезирования плечевого сустава является внедрение в клиническую практику современных конструкций анатомич-ных (однополюсных и тотальных), а также реверсивных эндопротезов. При этом следует воздержаться от применения устаревших плечевых компонентов эндопротезов ОРТО-П, характеризующихся недостаточно точным воспроизведением геометрии проксимального отдела плечевой кости и отсутствием возможности изменения угла инклинации, а также лопаточного компонента ОРТО-П, имеющего конструктивные недостатки. При тотальном эн-допротезировании плечевого сустава целесообразно использование цельно-полиэтиленовых штифтовых лопаточных компонентов цементной фиксации с выпуклой задней поверхностью.

7. Применение в ходе эндопротезирования плечевого сустава транс-акромиального доступа следует считать нежелательным ввиду высокой частоты (85,7%) и серьезности осложнений (миграция винтов, несращение отделенного фрагмента акромиального отростка лопатки после остеосинтеза, повреждение клювоакромиальной связки, развитие субакромиального им-пиджмента), развивающихся при его использовании.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ненашев, Д.В. Применение алгоритма выбора хирургической тактики при эндопротезировании плечевого сустава / Д.В. Ненашев, C.B. Майков // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — №3. — С. 413 - 415.

2. Ненашев, Д.В. Анализ отдаленных результатов эндонро-тезирования плечевого сустава/ Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеев, C.B. Майков// Травматология и ортопедия России. — 2012. — №2.— С. 71 — 78.

3. Тихилов, P.M. Применение алгоритма выбора типа эндопротезирования плечевого сустава / P.M. Тихилов, Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеев, C.B. Майков // XVII обучающий курс SICOT: Тез. докл.- М - 2012 - С. 88.

Подписано в печать 23.11.2012

Тираж 100 экз. Печать цифровая. Типография ООО "АльфаДом"

197372, Санкт-Петербург, ул. Ильюшина, д. 2 Тел.:+7(812) 309-29-59

Актуальность темы исследования

Эндопротезирование плечевого сустава насчитывает более 120 лет, так как первое сообщение об успешной имплантации эндопротеза проксимального отдела плеча было опубликовано F.Gluck еще в 1891 году. Однако в настоящее время такие операции составляют лишь небольшую долю (3,1%) от всех эндопротезирований крупных суставов конечностей (Gartsman G.M., 2008). В Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена первая операции эндопротезирования плечевого сустава отечественным титановым разъемным эндопротезом была выполнена в 1993 году, а к настоящему времени накоплен опыт около 300 таких вмешательств (Ненашев Д.В., 2012).

По данным литературы эндопротезирование плечевого сустава обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов лечения примерно с той же частотой, что и аналогичные операции на других крупных суставах конечностей (Pollock, R.G., 1992; Bryant, D., 2005; Boileau, P., 2006). Однако для этого необходимо тщательно отбирать больных, не расширяя показаний к рассматриваемой операции, строго соблюдать рекомендованную технику вмешательства и добиваться стабильной фиксации всех элементов эндопротеза (Boileau Р., 1995; Pearl M.L., 1999).

При определении показаний к эндопротезированию плечевого сустава в настоящее время руководствуются сложившейся ортопедической концепцией, включающей ряд положений (Arntz С.Т., 1993; Pearl M.L.,1999; Zuck-erman J.D., 2000). Первое из них предполагает, что операции рассматриваемого типа являются вынужденной мерой при самых тяжелых повреждениях и заболеваниях проксимального отдела плечевой кости и должны выполняться только по строгим показаниям при бесперспективности органосохраняющего лечения. Функциональные результаты таких вмешательств напрямую зависят от возможностей восстановления функции мышц, образующих вращающую манжету плеча. Поэтому эффективность эндопротезирования плечевого сустава во многом определяется возможностями выделения, мобилизации, фиксации к эндопротезу и между собой указанных мышц.

Несмотря на ясность основных положений концепции, многие вопросы эндопротезирования плечевого сустава остаются нерешенными. В частности, нет единого мнения о принципах выбора модели эндопротеза в зависимости от характера и выраженности патологии плечевого сустава (Bodey W., 1992; Pollok R.G., 1992; Neer C.S. 2nd, 1999; Edwards T.B., 2003; Boileau Р., 2006). Известно, что наиболее худшие результаты операций рассматриваемого типа наблюдаются у больных с застарелыми повреждениями плечевого сустава (Hüten D., 1996; Boileau Р., 2001). Поэтому в таких случаях ряд авторов предпочитают отказываться от эндопротезирования и выполнять артродезирова-ние сустава (Huber Н.М., 1993; Reichelt А., 1994). Такой подход может быть оправдан также у пожилых пациентов и у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом (Beitran J.E, 1975; Rowe C.R., 1983; Ненашев Д.В., 2002).

Кроме того, в последние годы в клиническую практику активно внедряются системы реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с полусферическим лопаточным и вогнутым плечевым компонентами. Последние модели таких эндопротезов с медиализированным и низведенным центром ротации позволяют получить хорошую функцию плечевого сустава даже при значительном повреждении мышц манжеты ротаторов плеча, но при обязательной сохранности дельтовидной мышцы (Boileau Р., 1999; Kralinger, F., 2004; Harman М., 2005). Однако для точной оценки функциональных возможностей перечисленных мышц требуется тщательное и целенаправленное предоперационное обследование пациентов, и, соответственно, расширение и совершенствование применяющейся у них диагностической программы (Neer, C.S. 2nd, 1990; Wirth, M.A., 1996; Boileau, Р., 2001).

Следует также отметить, что отдаленные исходы эндопротезирования плечевого сустава далеко не всегда удовлетворяют пациентов и оперировавших их ортопедов. В частности, доля неудовлетворительных результатов таких операций колеблется, по данным различных авторов, от 7% до 65% (Wretenberg M.D., 1999; Gazielly D.F., 2004; Bryant D. A., 2005) Кроме того, рассматриваемые вмешательства сопровождаются целым рядом осложнений: инфекционных, тромбоэмболических, нестабильностью компонентов эндо-протезов и их разрушением, гетеротопической оссификацией, передними и задними подвывихами, интраоперационными и послеоперационными переломами плечевой кости и суставного отростка лопатки, неврологическими нарушениями и импиджмент-синдромом. (Severt R., 1993; Williams G.R., 1996; Lannotti J.P., 2005; Athwal G.S., 2009; Ekelund A., 2009). Частота развития перечисленных осложнений остается достаточно высокой (от 17% до 62%), не имеет тенденции к снижению в последние годы, а пути профилактики и лечения осложнений разработаны недостаточно (Josha S., 2006; Bosha-li K.I.; 2006; Aldinger P.R., 2009).

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения настоящего диссертационного исследования, а также определила его цель и задачи.

Цель исследования:

Улучшить результаты эндопротезирования плечевого сустава за счет совершенствования диагностики и разработки подходов к выбору оптимальной тактики хирургического лечения, учитывающих характер и выраженность патологии у профильных больных.

Задачи исследования:

1. Оценить среднесрочные и отдаленные результаты эндопротезирования плечевого сустава различными конструкциями у пациентов с разной патологией, выявить факторы, снижающие эффективность таких операций.

2. Проанализировать ошибки и осложнения при эндопротезировании плечевого сустава, наметить пути их профилактики и лечения.

3. Усовершенствовать диагностическую программу предоперационного обследования пациентов перед эндопротезированием плечевого сустава.

4. Обосновать подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения пациентов рассматриваемого профиля, учитывающие особенности патологических процессов, возраст и функциональные запросы больных.

5. Провести сравнительный анализ среднесрочных результатов эндопро-тезирования плечевого сустава до и после внедрения в клиническую практику предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения профильных больных с целью оценки их эффективности.

Научная новизна исследования

1. Впервые на большом отечественном клиническом материале (228 пациентов) проведена комплексная оценка среднесрочных и отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава разными конструкциями у больных с различной патологией.

2. Выявлены основные факторы, снижающие эффективность операций эндопротезирования плечевого сустава, проанализированы типичные ошибки и осложнения, намечены пути их профилактики и лечения.

3. Усовершенствована и успешно апробирована в клинике диагностическая программа обследования пациентов перед эндопротезированием плечевого сустава.

4. Обоснованы результатами собственных исследований и внедрены в клиническую практику подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения больных рассматриваемой категории, учитывающие характер, длительность и выраженность патологических процессов, а также возраст и индивидуальные запросы профильных больных.

Практическая значимость диссертационной работы

1. Проведенный анализ исходов эндопротезирования плечевого сустава позволил улучшить прогнозирование эффективности таких операций у пациентов с различными патологическими процессами, что способствовало улучшению среднесрочных результатов их лечения.

2. Целенаправленное изучение характера и возможностей предупреждения ошибок и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава позволило снизить риск их возникновения у профильных больных.

3. Внедрение в клиническую практику усовершенствованной программы обследования больных перед эндопротезированием плечевого сустава позволило оптимизировать планирование таких операций и способствовало улучшению результатов лечения пациентов проспективной группы.

4. Клиническое использование предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения профильных пациентов с различной патологией плечевого сустава обеспечило достижение лучших среднесрочных результатов их лечения по сравнению с больными, лечившимися ранее.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительно худшие среднесрочные и отдаленные результаты однополюсного и тотального эндопротезирования плечевого сустава наблюдаются у пациентов с застарелыми (более трех недель после травмы) трех- и четырехфрагментарными переломами, а также с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости и с остеоартрозом плечевого сустава, а относительно лучшие результаты - у больных с идеопатическим асептическим некрозом головки плечевой кости и со свежими многооскольчатыми переломами проксимального отдела плеча.

2. Основными факторами, снижавшими эффективность операций эндопротезирования плечевого сустава у больных ретроспективной группы, являлись: недооценка состояния манжеты ротаторов плеча и дельтовидной мышцы, степени повреждения суставного отростка лопатки и проксимального отдела плечевой кости, а также некоторые конструктивные недостатки эндо-протеза ОРТО-П и технические погрешности при выполнении операций, особенно на раннем этапе их внедрения в клиническую практику.

3. Усовершенствованная программа предоперационного обследования пациентов дает возможность провести полноценную оценку состояния всех необходимых структур в области плечевого сустава (суставного отростка лопатки, проксимального отдела плечевой кости, манжеты ротаторов и дельтовидной мышцы), что позволяет обоснованно определять показания к различным оперативным вмешательствам.

4. Предложенные подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения больных рассматриваемого профиля позволяет учитывать состояние манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы и важных костных структур, а также возраст и функциональные запросы пациентов, что обеспечивает в каждом конкретном случае выполнение наиболее подходящей операции эндопротезирования (однополюсного, тотального, реверсивного) или артродезирования плечевого сустава.

5. Клиническое использование предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения у пациентов проспективной группы обеспечило достижение достоверно лучших (р<0,001) среднесрочных результатов лечения по сравнению с ретроспективной группой больных, у которых указанный алгоритм не применялся.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертационного исследования опубликованы 3 печатные работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах. Основные положения работы доложены на Научной конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (СПб., 2011); Конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2012); на XVII Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его Здоровье" (СПб., 2012), а также на 1232-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб., 2012).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 253 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 43 рисунка и 86 таблиц. Список литературы включает 260 источников, из них 35 - отечественных и 225 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Хорошие и удовлетворительные среднесрочные (от 0,5 до 3 лет) результаты эндопротезирования плечевого сустава достигнуты у 19,7% пациентов ретроспективной группы, а достоверных различий с отдаленными результатами лечения, прослеженными в сроки от 4 до 15 лет, не выявлено. При однополюсном эндопротезировании доля хороших и удовлетворительных среднесрочных исходов составила 21,9%, а при тотальном - оказалась равной 0. Наилучшие значения рассматриваемого показателя были отмечены у пациентов с асептическим некрозом головки плечевой кости (66,7%) и со свежими (до трех недель) переломами проксимального отдела плечевой кости (21,1%). Наихудшие среднесрочные результаты (только плохие и неудовлетворительные) были получены у больных с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости и с остеоартрозом плечевого сустава.

2. Основными факторами, отрицательно влияющими на результаты эндопротезирования плечевого сустава у больных ретроспективной группы, являлись: недостаток информации о состоянии манжеты ротаторов плеча и дельтовидной мышцы, недооценка степени повреждения суставного отростка лопатки и проксимального отдела плечевой кости, а также технические погрешности при выполнении операций и конструктивные недостатки эндо-протеза ОРТО-П, обусловившие, в частности, 100% плохих и неудовлетворительных исходов в группе пациентов с остеоартрозом.

3. Интраоперационные осложнения при эндопротезировании плечевого сустава наблюдались у 49 (32,1%) пациентов ретроспективной группы и более чем в половине всех случаев (56,5%) были обусловлены техническими погрешностями в ходе выполнения операций преимущественно на этапе их освоения. Послеоперационные осложнения встретились у 97(63,4%) пациентов ретроспективной группы и были связаны в основном с недостаточно полным предоперационным обследованием больных ретроспективной группы. В качестве действенных мер профилактики ошибок и осложнений в ходе операций рассматриваемого типа могут быть предложены: полноценное предоперационное обследование пациентов, использование современных конструкций эндопротезов плечевого сустава и строгое соблюдение техники оперативных вмешательств.

4. Усовершенствованная программа комплексного предоперационного обследования пациентов рассматриваемого профиля позволяет полноценно оценивать состояние суставного отростка лопатки, проксимального отдела плечевой кости, манжеты ротаторов, а также дельтовидной мышцы и, благодаря этому, обосновывать показания к различным оперативным вмешательствам у каждого конкретного пациента.

5. Клиническое использование предложенных подходов к выбору тактики хирургического лечения профильных пациентов позволило достоверно (р<0,001) увеличить долю хороших и удовлетворительных среднесрочных результатов эндопротезирования плечевого сустава с 19,7% (в ретроспективной группе) до 71,0% (в проспективной группе больных), а также снизить долю больных с осложнениями (р<0,05), прослеженными в сроки от 6 месяцев до 3 лет, почти в 2 раза (с 28,2% до 14,5%).

6. Внедрение в клиническую практику реверсивного эндопротеза плечевого сустава позволило расширить возможности ревизионного эндопротезирования, а также добиться хороших и удовлетворительных среднесрочных результатов лечения этой группы больных в 80% случаев.

7. Разработанные подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения больных с рассматриваемой патологией, учитывающие состояние манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы, степень повреждений проксимального отдела плечевой кости и суставного отростка лопатки, а также возраст и функциональные запросы пациентов, достаточно обоснованы собственными клиническими исследованиями и могут быть рекомендованы для более широкого использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед эндопротезированием плечевого сустава целесообразно использовать усовершенствованную нами диагностическую программу, предполагающую на первом этапе целенаправленное клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больных с целью выявления лиц, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к выполнению операций рассматриваемого типа. На втором этапе проводятся дополнительные инструментальные исследования (КТ, МРТ, УЗИ, ЭНМГ), позволяющие оценить состояние и функцию мышц манжеты ротаторов плеча, дельтовидной мышцы, а также костей, формирующих плечевой сустав. Полученные данные являются основой для обоснованного выбора типа эндопротезирования или для отказа от этой операции в пользу артродезирования плечевого сустава.

2. Абсолютными противопоказаниями к выполнению операций эндопротезирования плечевого сустава являются: необратимые нарушения иннервации мышц плечевого сустава, утрата функции манжеты ротаторов плеча и дельтовидной мышцы в результате жировой дистрофии, предшествующее анкилозирование сустава, сопутствующая тяжелая общесоматическая патология, исключающая выполнение операции, инфекционные процессы в области оперативного вмешательства, а также плохая мотивация и нежелание пациентов оперироваться. Относительным противопоказанием к рассматриваемой операции следует считать необходимость заниматься тяжелым физическим трудом, что определяет целесообразность выполнения у таких больных артродезирования плечевого сустава.

3. Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава показано пациентам рассматриваемого профиля в случаях отсутствия противопоказаний и при условии сохранности манжеты ротаторов, дельтовидной мышцы и суставного отростка лопатки вместе с его хрящевым покрытием.

4. Тотальному эндопротезированию плечевого сустава следует отдавать предпочтение у профильных больных с сохраненной функцией манжеты ротаторов и дельтовидной мышцы, но с разрушенной суставной поверхностью лопатки. При этом в случаях значительных дефектов суставного отростка лопатки, исключающих надежную фиксацию лопаточного компонента эндопротеза, целесообразно выполнять однополюсное эндопротезирование с моделированием суставного отростка лопатки в соответствии с кривизной головки плечевого компонента эндопротеза.

5. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава является методом выбора у пациентов с несостоятельностью манжеты ротаторов 3-ей и 4-ой степени по О.ОоШаШег (1994) или 2-ой и более степени по К.Натас1а (1990) в случаях хорошей сохранности дельтовидной мышцы.

6. Важным направлением профилактики послеоперационных осложнений и повышения результатов эндопротезирования плечевого сустава является внедрение в клиническую практику современных конструкций анатомич-ных (однополюсных и тотальных), а также реверсивных эндопротезов. При этом следует воздержаться от применения устаревших плечевых компонентов эндопротезов ОРТО-П, характеризующихся недостаточно точным воспроизведением геометрии проксимального отдела плечевой кости и отсутствием возможности изменения угла инклинации, а также лопаточного компонента ОРТО-П, имеющего конструктивные недостатки. При тотальном эндо-протезировании плечевого сустава целесообразно использование цельнопо-лиэтиленовых штифтовых лопаточных компонентов цементной фиксации с выпуклой задней поверхностью.

7. Применение в ходе эндопротезирования плечевого сустава транс-акромиального доступа следует считать нежелательным ввиду высокой частоты (85,7%) и серьезности осложнений (миграция винтов, несращение отделенного фрагмента акромиального отростка лопатки после остеосинтеза, повреждение юиовоакромиальной связки, развитие субакромиального импид-жмента), развивающихся при его использовании.