Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ревизионные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

Прохоренко

Валерий Михайлович

Ревизионные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Н.Г.Фомичев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, засл. деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущая организация:

РосНИИТО им. P.P. Вредена

А.П. Барабаш

А.Н.Горячев

С.М.Кутепов

Защи-^^диссертации состоится * ^ 1999г.

в А? час, на заседании диссертационного совета Д 084.43.01 в'РГовосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ по адресу: 630094, г.Новосибирск, ул.Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Родюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних трех десятилетий в мировой медицинской практике получили все большее распространение методы эндопротезирования суставов при тяжелых заболеваниях и повреждениях (Ь.АЬгйеК, 1990; Н.В.Корнилов с соавт., 1996; И.А.Мовшович, 1997; ЕАдшаг е1 а1., 1997; В.П.Москалев 1998). Они позволяют обеспечить устранение болевого синдрома, восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни этой категории больных. Несмотря на достигнутые успехи все авторы отмечают и неудачи, обусловленные конструктивными особенностями имплантатов, соматическим состоянием пациента, инфекцией, характером патологических изменений в кости. Осложнения нередко служат основанием для выполнения повторных оперативных вмешательств (В.А.Неверов с соавт., 1997; И.А.Никифоров, 1998).

Для выполнения первичных и, тем более, ревизионных операций необходимы соответствующая материально-техническая база (банк эндопротезов, инструментарий, расходные материалы, соответствующая подготовка и опыт хирургов). Эти вопросы оптимально могут решаться в условиях специализированных центров. В России такими центрами являются Республиканский центр эндопротезирования суставов на базе Рос.НИИТО им.Р.Р.Вредена и его филиалы, которые созданы в соответствии с приказом МЗ РФ № 120 от 11.07.1991г.

Для планирования работы Центра эндопротезирования и его филиалов необходимы сведения о распространенности тяжелых заболеваний суставов конечностей и потребности в первичном и повторном эндопротезировании.

По этому вопросу имеются социально-гигиенические исследования (В.П.Москалев, 1998) относительно частоты заболеваний суставов и потребности в эндопротезировании. Однако географические и социально-экономические условия различных регионов России неодинаковые, что является основанием к проведению дополнительных исследований. Обращает на себя внимание, что сведения о ревизионных оперативных вмешательствах крайне недостаточны (Н.В.Корнилов, 1997; В.А.Неверов с соавт., 1995; И.А.Никифоров, 1998).

Только анализ первичного эндопротезирования может показать истинную картину характера осложнений и определить объем лечебных мероприятий.

Данные литературы свидетельствуют, что в проблеме повторных оперативных вмешательств существует ряд дискуссионных вопросов, а именно: инфекционные осложнения, дислокации, локальный неврологический дефицит при стабильности эндо-протеза, лечение различных видов нестабильности эндопро-тезов, лечение потери костного вещества на границе "эндо-протез-кость" (E.L.Masterson et al., 1997; M.JAVan der Linde, 1997; B.Mjoberg, 1994). Их решение обеспечило бы своевременное купирование указанных осложнений и улучшение результатов лечения тяжелых заболеваний суставов конечностей. Часть вышеперечисленных осложнений нуждается в хирургическом лечении.

Процент осложнений при первичном эндопротезировании суставов конечностей достигает 46% (R.Schneider, 1982; И.А.Никифоров, 1998), при этом их больше бывает в период освоения методики операции.

Нестабильность эндопротезов тазобедренного сустава связана с потерей костного вещества. Механизм ее многофакторный и обусловливается нарушением метаболизма, авитаминозом, старческим возрастом, многократными операциями, остеопорозом, отрицательными воздействиями металла на кость, порочной техникой оперативного вмешательства, инфицированием тканей.

Повторные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава проводятся в отягощенных условиях (как в соматическом отношении, так и локально). Поскольку невозможно точно определить все возможные аспекты развивающегося патологического процесса, являющегося причиной несостоятельности эндопротеза, диагностика и лечение несостоятельности должны быть строго индивидуальными. Изучение клинических аспектов повторных оперативных вмешательств имеет важное значение, так как необходим рациональный выбор оперативного лечения.

Особое внимание приобретает определение эффективности и изучение исходов наиболее часто встречающихся вариантов ревизионных операций при эндопротезировании тазобедренного сустава.

В литературе существуют противоречивые мнения об оптимальных критериях оценки исходов (Г.Г.Эпштейн с соавт., 1989; M.J.Bryant et al., 1993; J.G.Wright et al., 1997). Несмотря 4

на большое количество предложенных методик, универсальные общепринятые способы оценки результатов до настоящего времени не определены.

Цель исследования - разработать систему повышения качества диагностики и лечения больных с несостоятельностью эндопротезов тазобедренного сустава, направленную на улучшение качества жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить сравнительную частоту тяжелых заболеваний крупных суставов конечностей на примере Западно-Сибирского региона и определить потребность в первичном и ревизионном эндопротезировании.

2. Провести анализ первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и его осложнений, определяющих необходимость повторных оперативных вмешательств.

3. Разработать показания для выполнения различных видов ревизионных оперативных вмешательств при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Разработать методические основы повышения эффективности ревизионных оперативных вмешательств при несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава.

5. Исследовать влияние факторов роста на остеогенез в эксперименте. Исследовать механизм действия факторов роста в эксперименте на уровне гормональной системы

на примере препарата "плазмарал".

6. Изучить исходы ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалом исследования явились:

-3089 документов первичной обращаемости (стационарных историй болезни, амбулаторных историй болезни, карт МСЭ с соответствующим количеством рентгенограмм);

- 328 больных с первичным эндопротезированием тазобед-

ренного сустава;

- 72 больных с ревизионным эндопротезированием тазобед-

ренного сустава;

-40 крыс линии "Вистар".

При выполнении настоящей работы были использованы клинический, рентгенологический, статистический, морфологический, гистохимический, экспериментальный методы исследования.

Биологическая активная добавка к пище из крови самцов маралов и пятнистых оленей Горного Алтая. Гигиенический сертификат Государственною комитета санитарно-эпидемиологического контроля с

Российской Федерации № 1-/11-178 от 23.02.94г. Автор ВА.Елыкомов. ^

В работе были использованы следующие показатели: -общая заболеваемость - число случаев заболеваний крупных суставов, зарегистрированных при обращении населения к врачам разных специальностей в течение одного года, исчисленные на 10000 населения; -болезненность (накопленная заболеваемость) - число случаев заболеваний, зарегистрированных при обращаемости за три года (впервые выявленные и повторные), рассчитанные на 10000 населения; - первичная заболеваемость - число случаев впервые выявленных заболеваний, зарегистрированных по обращаемости. Методами статистической обработки проведен анализ первичной, общей, накопленной заболеваемости, который был изучен по обращаемости жителей Новосибирска и области с тяжелыми заболеваниями суставов конечностей по четырем характеристикам (пол, возраст, группа инвалидности, диагноз). Оптимальный объем выборочных совокупностей определяли на основании общепринятых статистических приемов и формул (3089 случаев заболеваний суставов конечностей). Глубина проработки 3 пода.

Для выяснения механизма действия препарата "плазмарал" нами были проведены две серии эксперимента на 40 крысах линии "Вистар". У всех животных воспроизводили костный дефект средней трети диафиза бедренной кости размером 2x3 мм.

"Плазмарал" в дозе 5мг на ЗООг массы тела получали 20 животных в течение 4 недель. Контрольная группа из 20 животных.

Морфометрию проводили с помощью стандартной тест-сетки Г.Г.Автандилова. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Разницу между средними считали значимой при Р<0,05.

Научная новизна исследования

Впервые определена частота и распространенность тяжелой патологии крупных суставов конечностей в Западно-Сибирском регионе, при которой показано их первичное эндопротезирование.

Впервые определена потребность в первичном и повторном эндопротезировании крупных суставов конечностей в ЗападноСибирском регионе.

Разработана и оптимизирована методика предоперационного планирования,технологии оперативного пособия,послеопера-

ционной реабилитации больных с несостоятельностью эндопро-тезов тазобедренного сустава.

Разработана рабочая схема различных патологических состояний после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава для выбора адекватной ревизионной операции при несостоятельности эндопротезов.

Впервые в эксперименте изучен механизм стимуляции остео-генеза на примере одного из полипептидных факторов роста (плазмарала) на уровне гормональной системы.

Разработаны оригинальные модели эндопротеза вертлужной впадины и эндопротеза бедра для первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость проведенных исследований определяется следующим:

- определена потребность в первичном и повторном эндопротези-ровании суставов конечностей в Западно-Сибирском регионе;

- организован региональный центр эндопротезирования для Западно-Сибирского региона в рамках реализации приказа МЗ России п-120, от 11.07.1991г.;

- предложена рабочая схема оценки патологических состояний при несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава;

- предложена оригинальная модель эндопротеза вертлужной впадины;

- предложена оригинальная модель эндопротеза бедра;

- оптимизирована система лечения больных с несостоятельностью эндопротезов тазобедренного сустава;

-уточнены различные варианты оперативных вмешательств при несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава;

- экспериментально обосновано использование остеоиндуктив-ных препаратов для профилактики и лечения "потери" костного вещества.

Апробация работы

По материалам работы опубликовано 22 научные статьи, в том числе 6 в зарубежной печати, подготовлено к печати 2 пособия для врачей.

Полученные результаты исследования включены в программу обучения клинических ординаторов, травматологов-ортопедов прикомандированных в Новосибирский НИИТО для специализации на рабочем месте.

Основные положения диссертационного исследования

доложены и обсуждены:

-на клинических конференциях Новосибирского НИИТО (1994, 1995, 1996, 1997, 1998гг.);

- на заседании Новосибирской ассоциации травматологов и ортопедов (1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999гг.);

- на 8 Международном конгрессе Европейского Общества хирургии плеча и локтя ( 8th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and Elbow). Барселона, 1994г.;

- на 6 Всемирном конгрессе общества хирургии плеча и локтя. Хельсинки-Стокгольм, 1995г.;

- на 6 научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1996г.;

- на Международном конгрессе "Человек и его здоровье", С-Пе-тербург, 1996, 1997гг.;

- на 3 международном конгрессе по реабилитационной медицине, Новосибирск, 1996г.;

-на 15 конгрессе анестезиологов-реаниматологов, Ницца,1996г.;

-на 3 Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1997г.;

-на 6 съезде травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997г.;

- на 3 пленуме ассоциации травматологов и ортопедов России, Уфа, 1998г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Потребность в первичном эндопротезировании крупных суставов конечностей на примере Западно-Сибирского региона составляет 33,2 на 10000 населения.

2. Потребность в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 21,95% от первичного.

3. Экспериментально установлены остеоиндуктивные свойства препарата "плазмарал".

4. Использование новых оригинальных моделей эндопротеза вертлужной впадины и эндопротеза бедра при определенных условиях является методом выбора.

5. Предложенная рабочая схема патологических состояний при несостоятельности эндопротеза тазобедренного

сустава является необходимой для обоснования развернутого диагноза и рационального планирования хирургического вмешательства.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она иллюстрирована 75 рисунками, 14 таблицами, графиками. Список литературы включает 424 источника, из них 141 отечественный и 283 иностранных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, характеризующий социально-гигиенические аспекты тяжелых заболеваний крупных суставов конечностей являющиеся основой для планирования работы центров эндопротезирования и рассматривающий причины возникновения осложнений при эндопротези-ровании суставов. Для лучшего'понимания эволюции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава проанализирована литература характеризующая пути совершенствования конструкции эндопротезов и используемые для их изготовления материалы, особенно в подвижном узле.

На современном этапе развития эндопротезирования суставов конечностей большое значение придают способам крепления компонентов эндопротеза к кости. Очевидно неоднозначное отношение авторов к цементному и бесцементному способам фиксации. Особое место при этом занимает ревизионное эндопротезирование.

При любом виде эндопротезирования тазобедренного сустава решающее значение на его исходы имеют структура и форма кости. Именно состояние костей, образующих сустав, определяет все многообразие типов эндопротезов.

Несмотря на создание биологически инертных материалов, совершенствование конструкций эндопротезов, и способов их крепления, остается нерешенной проблема потери костного вещества в зоне имплантированного эндопротеза.

Одним из перспективных методов ускорения процесса регенерации костной ткани является применение медикаментозных средств стимулирующих остеогенез.

Критическое рассмотрение научной литературы позволило нам сформулировать наиболее перспективные направления улучшения результатов лечения несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава. Такими направлениями являются изучение частоты тяжелых заболеваний крупных суставов конечностей и определение потребности в первичном и ревизионном эндопротезировании, анализ осложнений первичного эндопроте-зирования, экспериментальное обоснование медикаментозной стимуляции остеогенеза полипептидными факторами роста, изучение клинических аспектов ревизионных операций при эндопротезировании тазобедренного сустава и их исходов.

Во второй главе представлены основные социально-гигиенические основы решения поставленных задач.

Медико-статистическое исследование тяжелых заболеваний крупных суставов конечностей выявило следующие показатели (табл.1). Таблица 1.

Определенная Показатели заболеваемости по обращаемости

у взрослого и трудоспособного городского населения (на 10 тыс.)

нами частота тяжелых заболеваний крупных суставов конечностей, применительно к необходимости эндо-протезирования, составляет 9,4 на Ютыс. населения.

С учетом приведенных в табл.1 данных определена потребность в эндопротезировании крупных суставов конечностей по методике Рос.НИИТО им. Р.Р.Вредена. Она составляет 33,2 на 10000 жителей.

При численности взрослого населения Новосибирска (1,1 млн жителей) в эндопротезировании нуждаются 3652 человек. По локализации этот показатель был следующим: тазобедренный сустав - 2070, коленный - 1416, плечевой - 110, локтевой - 56.

Потребность в ревизионном эндопротезировании зависит от количества осложнений, явившихся показаниями к ревизионному эндопротезированию.

Показатель У взрослого населения на 10000 человек У трудоспособного населения на 10000 человек

Болезненность 28,0 38,7

Общая заболеваемость 9,4 12,6

Первичная заболеваемость 4,0 6,4

Основными нозологическими формами, при которых показано эндопротезирование являются: деформирующий артроз (76%), посттравматический артроз (14%), ревматоидный полиартрит (4%), врожденная патология суставов (4%).

Абсолютное большинство случаев тяжелых заболеваний приходится на тазобедренный и коленный суставы (95,4%).

Для нормальной работы регионального центра эндопротезиро-вания суставов конечностей сформирован банк эндопротезов различных конструкций. Финансовые средства для его формирования получены из различных источников (бюджет, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, хоздоговорная деятельность, спонсорская помощь).

В третьей главе представлен анализ результатов лечения 328 больных с различными тяжелыми заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава методом эндопротезирования за период с 1993 по 1998 годы.

Из 328 больных женщин было 189 (57,62%), мужчин - 139 (42,37%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 85 лет, составляя в среднем 56,8 лет. Распределение по возрастным группам при обращении приведено в табл.2.

Таким образом, боль- Таблица 2.

ШИНСТВО бОЛЬНЫХ бЫЛО распределение больных по возрастным группам

подвергнуто оперативному лечению во второй половине жизни.

По этиологическому признаку тяжелые заболевания тазобедренного сустава распределялась следующим

образом:

• идиопатические....................126 (38,41%)

• диспластические.................99 (30,18%)

• постгравматические...............44 (13,41%)

• переломы и ложные суставы шейки бедра .47 (14,32%) « вторичные артрозо-артриты ..........12 (3,65%)

Двустороннее поражение отмечено у 68 (20,73%) больных (из них у 21 больного заменено по 2 сустава), левостороннее - у 109 (33,23%), правостороннее - у 130 (39,63%) пациентов.

Основные жалобы сводились к прогрессирующим болям, ограничению объема движений, нарушению походки и укорочению конечности. Практически все они неоднократно получали

Возраст (лет) до 35 36-55 56-65 свыше 68

Количество больных 33 (10,06%) 112 (31,44%) 116 (35,36%) 68 (20,73%)

амбулаторное и стационарное лечение, которое по мере про-грессирования заболевания оказывало все меньший эффект.

Среди больных 84,62% имели сопутствующую патологию. Из них сочетание двух и более заболеваний отмечено у 27,12%, сердечнососудистая патология была у 18,24%, системные заболевания - у 16,59%, бронхолепочная - у 14,9%, патология мочевыделительных путей - у 5,66%, эндокринная - у 2,02% пациентов. Больные без сопутствующей патологии составили 15,4%. Это согласуется с данными других авторов.

Предоперационное обследование проводилось в соответствии с разработанной картой "План обследования больного в клинике эндопротезирования", позволяющей определить соматический статус и степень компенсации сопутствующих заболеваний. Ортопедическое обследование осуществляли в соответствии с "Картой локального статуса больного с ортопедической патологией тазобедренного сустава".

После рентгенологического исследования проводили предоперационное планирование с использованием специальных критериев качества кости с оценкой в баллах. Кроме того, важным было определение типов и размеров имплантированных компонентов, а также определение показаний к костной пластике и применению дополнительных конструкций, в том числе оригинальных.

При выраженных патологических изменениях зачастую возникают ситуации, при которых невозможно использовать стандартные конструкции эндопротезов. К ним относятся протрузии головки бедренной кости ревматоидного или травматического характера, застарелые переломо-вывихи, консолидированные со смещением чрезацетабулярные переломы, костные дефекты проксимального отдела бедренной кости. В этой связи возникает необходимость применения антипротрузионных аце-табулярных компонентов, оригинальных бедренных компонентов. В этих случаях мы при предоперационном планировании определяли возможность индивидуального протезирования при помощи оригинальных конструкций или их комбинации с серийными.

Оно заключалось в определении вида компонента, размера его частей, формы и было индивидуальным. Применение серийных или индивидуальных конструкций зависело от объема, формы и локализации костного дефекта, который сопутствовал заболеванию.

Предоперационное планирование при двустороннем поражении тазобедренного сустава имеет свои особенности. Несмотря на то,

что задачи планирования оставались прежними, методика и последовательность его была несколько отличной. В случаях незначительного смещения биомеханических центров вращения суставов за точку отсчета брали центр вращения оперируемого сустава. При этом исключалась стадия механического переноса центра вращения контрлатерального сустава. Если в последующем возникала необходимость эндопротезирования контрлатерального сустава, то точкой отсчета являлся биомеханический центр имплантированного эндопротеза.

Особую сложность представляло предоперационное планирование при двусторонних дислластических коксартрозах в сочетании дисплазии и врожденным вывихом бедра. Такая патология сопровождалась, как правило, разной длиной конечностей, наряду с ригидностью суставов, компенсаторным перекосом таза, статическим сколиозом. Эти деформации с возрастом становятся структуральными и наша задача заключалась в улучшении функции оперируемых суставов не нарушая компенсации функциональных изменений вследствие деформаций таза и позвоночника. Известно, что эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе удлиняет конечность в пределах до 2 см. Это обстоятельство учитывалось при расчете коррекции длины конечностей, в зависимости от того, на какой стороне манифестировали боли и нарушение функции.

Операции первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава проводились под комбинированной регионарной анестезией с использованием ларингеальной маски. Данный вид анестезии позволяет надежно защитить больного от хирургической агрессии во время операции эндопротезирования суставов конечностей. Мы считаем ее методом выбора у больных пожилого и старческого возрастов, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Осложнения при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, потребовавшие выполнения повторных оперативных вмешательств, отмечены у 72 (21,95%) больных. Из них 12 пациентов оперированы два и более раза. Всего проведено 93 оперативных вмешательства.

Динамика первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, возникших при этом осложнений и реэндопротези-рования представлены на рис.1.

Первично« эндогфалмлиромни» —•—Осложнения —РшзнЭафатлзцроеяиив

Рис.1. Динамика первичного эндопротезирования, осложнений и реэндолротезирования тазобедренного сустава.

Из 72 больных, которым проведено ревизионное эндопро-тезирование, 59 пациентов были оперированы первично нами, 13 - в других лечебных учреждениях.

Нам представляется обоснованным разделение осложнений, при которых показано оперативное пособие, на три группы по времени их возникновения: 1) интраоперационные; 2) ранние послеоперационные (2 недели); 3) поздние послеоперационные ( 2 и более недель). Это связано с тем, что в первом случае возникает необходимость менять операционный план, во втором случае требуются оперативные вмешательства, направленные на сохранение имплантата, устранение дислокации или купирование острой патологии связанной с эндопротезированием, в третьем - реэндопротезирование или удаление эндопротеза (рис.2).

В наших наблюдениях интраоперационные осложнения, требующие хирургического воздействия, отмечены у 7 (2,13%) пациентов. Они были направлены: во-первых, на удаление разрушившихся при обработке костномозгового канала бедренной кости инструментов (2 наблюдения); во-вторых, производился остеосинтез при переломе бедренной кости (5 наблюдений).

К ранним послеоперационным осложнениям мы отнесли осложнения, "потребовавшие" хирургического пособия и возникшие в период нахождения пациента в стационаре. Их было 20

□ интраоперационные О ранние послеоперационные В поздние послеспераиронные

Рис.2. Диаграмма распределения осложнений при эндопротезировании по времени.

(5,91%). Оперативные вмешательства в этот период были направлены на устранение дислокации компонентов эндопротезов (4), профилактику и/или ликвидацию инфекции в тканях, окружающих эндопротез (13 наблюдений: гематома - 5, инфицирование - 8), купирование острых состояний со стороны магистральных сосудов и нервов, связанных с эндопротезирова-нием (3 наблюдения, из них парез седалищного нерва -1, малоберцовых нервов -1, ишемические расстройства оперированной конечности - 1).

Поздние послеоперационные осложнения, как правило, были связаны с асептической или инфицированной нестабильностью эндопротеза и требовали замены компонентов эндопротеза или его удаления. Они отмечены у 64 (19,51%) больных, которым проведено 72 операции ревизионного эндопротезирования.

Асептическая нестабильность отмечена у 66 (20,12%) больных. При этом мы придерживаемся общепринятого деления нестабильности на асептическую и инфицированную, а также на ацетабулярную, бедренную, тотальную. Ацетабулярная асептическая нестабильность отмечена в 13 (18,05%) случаях, бедренная - в 10 (13,88%), тотальная - в 43 (59,72%), инфицированная нестабильность - в 6 (8,33%) случаях.

Основными причинами возникновения нестабильности в 58 наблюдениях были разрушение или несостоятельность конструкции (стирание полиэтиленового вкладыша - 35, "поршневой" эффект при использовании "защелкивающей" подвижной пары-18, перелом бедренного стебля-2, фрагментация модульной головки-1), в 6 наб-

людениях нарушение технологии имплантации эндопротеза, в 2 -прогрессирующий остеолизис, и в 6 - инфицирование.

Во всех случаях, в которых оперативное вмешательство проводилось по поводу асептической ацетабулярной нестабильности, явившейся следствием разрушения конструкции эндопротеза, наблюдалась сходная картина: подвижный узел находился в полости, заполненной продуктами износа полиэтилена или полиэтилена и металла. В случаях возникновения нестабильности вследствие "поршневого" эффекта, перелома бедренного компонента, разрушения модульной головки, нарушения технологии имплантации эндопротеза мы находили полость, отграниченную тонкой фиброзной оболочкой. Эта полость была заполнена серозной жидкостью. В окружающих эндопротез тканях наблюдался выраженный фиброз.

При печении инфицированной нестабильности, 5 больным купировать воспалительный процесс не удалось, в связи с чем эндопротезы были удалены. Во время операции удаления эндопротеза рана закрывалась с оставлением дренажей для постоянного промывания полости антисептическими жидкостями, которые в среднем функционировали в течение 14 дней. Основанием для удаления дренажа было стабильное уменьшение отделяемого из дренажей до 50-75 мл. в сутки при нормальных лабораторных показателях. Во всех случаях удалось добиться заживления раны. Одному больному (ист. болезни № 2623/98) с инфицированной нестабильностью проведен? одномоментное удаление эндопротеза и реэндопротезирование. Воспалительный процесс был купирован.

В четвертой главе представлены результаты экспериментального раздела работы.

Несмотря на совершенствование технологии оперативных вмешательств, и получение новых биологически инертных материалов, проблема потери костного вещества при эндопротезиро-вании остается актуальной. В этой связи возникает необходимость в проведении исследований направленных на сохранение имеющегося костного вещества а также на стимуляцию репара-тивной костной регенерации.

В настоящее время доказана роль остеотропных цитокинов в регуляции процессов остеогенеза. Взаимодействие костной ткани с иммунной и гормональной системами может быть опосредовано местным и гуморальным действием белковых 16

факторов остеогенеза, так называемых "пол и пептидных факторов роста". Препаратом, содержащим указанные факторы, является "плазмарал". Механизм действия его остается неизвестным, но апробация в клинике при вяло заживающих ранах показала эффективность применения данного препарата, что послужило основанием для проведения экспериментальных исследований.

Экспериментальные исследования показали, что под влиянием "плазмарала", содержащего остеотропные полипептидные факторы, происходит интенсификация репаративного остеогенеза: активация регенераторных способностей костной ткани (пролиферативных потенций остеогенных клеток, их дифференцировки) и увеличение синтетической активности (синтеза гликозоаминогликанов, полисахаридов и других органических соединений костного матрикса).

Механизмом действия "плазмарала" является стимуляция биосинтетических процессов специализированных клеток

формирующейся костной ткани (А.М.Зайдман с соавт., 1997).1 Факторы роста "связываются" со специфическими рецепторами на поверхности клеток-мишеней. В результате "включается" каскад внутриклеточных химических реакций в цитоплазме, где происходит высвобождение молекул цАМФ, ионов кальция и других посредников. Эти посредники экспрессируют генный аппарат остеогенных клеток. Вследствие этого происходит интенсификация митотической активности, пластических процессов дифференцирующихся остеобластов и стимуляция регенераторных способностей костной ткани в области хирургической агрессии.

В пятой главе анализируются ревизионные оперативные вмешательства и их исходы.

Основной задачей повторный оперативных вмешательств при эндопротезировании является предупреждение и ликвидация процессов, вызывающих несостоятельность эндопротеза. Естественно, что разнообразие этих процессов определяет пути их устранения. Хирургическая тактика зависит от времени развития осложнения, его характера, соматического состояния пациента.

Целесообразно также выделить направления хирургического воздействия с учетом стабильности протеза. Наш опыт пока-

' Автор выражает глубокую признательность Засл. деятелю науки РФ, профессору А.М.Зайдман за консультации по проведению экспериментальных исследований, результаты которых изложены в данной главе, и предоставление иллюстративного материала.

зывает, что следует исходить из трех наиболее часто встречающихся вариантов оперативных вмешательств.

1. Операции могут быть направлены на ликвидацию патологического процесса при стабильности эндопротеза. Это может быть дислокация, неврологические и сосудистые осложнения, гематома или глубокое инфицирование. Характер оперативного вмешательства в этом случае заключается в устранении причины патологии, но при этом операция не должна влиять на стабильность крепления эндопротеза.

2. Ревизионное эндопротезирование - это наиболее сложный и обширный раздел ревизионных операций, которые направлены на устранение нестабильности компонентов эндопротеза. Успех таких операций зависит от типа им-плантата, особенностей хирургической техники, наличия или отсутствия патологических изменений костной ткани, соматического состояния пациента.

3. Удаление эндопротеза - это операция, определяющая в известной степени бессилие хирурга перед возникшими осложнениями (рис.3).

(1,40%) (16,90%)

В Первичное энОопротезирование ■ Ревизии при стабильном энОопротезе

ПРеэндопротезироеание □ Удаление эндопротеза

Рис.3. Диаграмма повторных оперативных вмешательств при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Среди всех клинических наблюдений нами отмечено на 328 случаев операций первичного эндопротезирования 98 повторных оперативных вмешательств. 18

В табл.3 представлены ревизионные оперативные вмешательства при стабильности компонентов эндопротеза.

Следует согласиться с мнением R.Schneider (1982), который различает 3 вида нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава:

1. нестабильность ацетабупярного компонента, или так называемую ацетабулярную нестабильность;

2. нестабильность бедренного компонента, или так называемую бедренную нестабильность;

3. нестабильность обоих компонентов, или тотальную нестабильность.

Ацетабулярная и бедренная нестабильности являются взаимосвязанными и могут трансформироваться в конечном итоге в тотальную нестабильность. Вместе с тем все эти виды имеют особенности течения и, что особенно важно, требуют различного подхода к проведению ревизионного оперативного вмешательства. Поэтому каждый вид нестабильности целесообразно рассмотреть отдельно.

Асептическая нестабильность ацетабупярного компонента является результатом недостаточно прочного положения протеза в крыше вертлужной впадины. Деформация ее вследствие нагрузки неизбежна так же, как и деформация имплантатов и смещение их в момент вращения. Для подтверждения нестабильности вертлужной впадины мы учитывали два признака: во-первых, возникновение щели между протезом и костью, цементом и костью, отсутствовавшей на первичных послеоперационных снимках (образование так называемой каймы); во-вторых, смещение имплантатов краниально и медиально.

Лечение заключалось в механической стабилизации вертлужной впадины.

Во время оценки состояния вертлужной впадины обращали внимание на следующее:

• цел ли костный слой впадины в ее верхнем, переднем, заднем и внутреннем отделах. В этой ситуации повторная

Таблица 3.

Повторные операции при стабильности эндопротеза

N» п/п Операция Кол-во

1 Открытое вправление вывиха 3

2 Санационная ревизия 14

3 Замена головки бедренного компонента 1

4 Ревизия седалищного нерва 1

5 Замена бедренного компонента 1

Всего 20

имплантация протеза впадины возможна установлением большего по размеру имплантата по принципам фиксирования протеза вертлужной впадины при первичном эндо-протезировании. При этом целесообразно применение костного цемента и спонгиозных винтов;

• форма вертлужной впадины слишком плоская или имеет значительные дефекты. Они вариабельны. В ряде случаев медиальный костный дефект может содержать до 5 костных отломков. В некоторых случаях может отсутствовать ее передняя опора. В таких ситуациях стабильное крепление вертлужной впадины только одним цементом невозможно. Показано использование антипротрузионных конструкций.

Наши данные по ревизионной замене ацетабулярной впадины приведены в табл.4.

Нестабильность бедренного компонента может наступить вследствие трех основных причин: 1) вследствие относительной его подвижности Таблица 4.

при деформации Оперативны« вмешательства при ацетабулярной нестабильности

вследствие осевой нагрузки. При этом цементная масса может оставаться целой. 2) вследствие разрушения цемента под влиянием локальной механической нагрузки на основание цемента (неполное цементное наполнение), вследствие разрушения цемента на границе неоднородного цементного основания с образованием остеолитических очагов. 3) при образовании очагов некроза кортикального слоя как результат давления бедренного компонента.

Диагноз нестабильности бедренного компонента ставился также на основании определения окаймления на границе "протез-кость" и его смещения. Уже узкая кайма имеет значение, особенно когда она проявляется в форме гирлянды, охватывающей всю область контакта. Отдельные очаги резорбции еще не указывают на нестабильность.

Лечение бедренной нестабильности при отсутствии подозрения на протекающий инфекционный процесс, следует начинать 20

м» л/п Способы фиксации ацетабулярного компонента Количество

1 Бесцементная фиксация 6

2 Цементная фиксация 4

3 Использование антипротрузионных конструкций 3

Всего 13

консервативно. Самым рациональным консервативным мероприятием является восстановление нагрузки, т.е. соматической активности. Так называемая "лечебная гимнастика" исключается. Показания к операции возникали при продолжающихся жалобах со стороны больного или отрицательной рентгенологической динамике. Даже в тех случаях, когда боли незначительные, оперативное вмешательство необходимо, в противном случае будет прогрессировать остеолиз, который отрицательно влияет на закрепление нового протеза.

Тип ревизионного протеза определяли перед операцией. При достаточно прочном кортикальном слое верхнего конца бедренной кости можно использовать серийный протез, используемый при первичном эндопротезировании. При слабости или дефектах проксимального отдела бедра чаще использвали ревизионный удлиненный протез. После нескольких предыдущих операций трубчатая кость представляется такой разрушенной, что лучше всего может подойти здесь костыль-протез. Возможная коррекция длины конечности определялась путем пробной имплантации, хотя точный подбор протеза с плотным закреплением его в диафизе невозможен, так как при повторных операциях после "очищения" костномозговой полости от цемента она становится намного шире.

Операции, проведенные при нестабильности бедренного компонента, представлены в табл.5.

При тоталь- Таблица 5.

ной нестабиль- Оперативные вмешательства при бедренной нестабильности

ности с тяжелым разрушением ацетабу-лярной впа дины и проксимального отдела бедренной кости целесообразно использование различных антипротру-зионных ацетабулярных конструкций и ревизионных бедренных компонентов в комбинации с серийными и оригинальными компонентами эндопротезов тазобедренного сустава.

Для стабильной фиксации ацетабулярного компонента при значительном разрушении кости нами предложен оригинальный

№ п/п Тип фиксации Количество

1 Бесцементная фиксация стандартным компонентом 4

2 Цементная фиксация стандартным компонентом 4

3 Использование ревизионного бедренного компонента 2

Всего 10

эндопротез вертлужной впадины (приоритетная справка № 97104607 от 25.03.97г.) (рис.4).

Рис.4. Эндопротез вертлужной впадины.

Он адаптирован к подвижному узлу отечественного эндо-протеза "Феникс" и представляет собой сферический ацетабу-лярный компонент, имеющий ребра жесткости по наружной поверхности. Внутренняя часть его соответствует полиэтиленовому вкладышу ацетабулярного компонента серийного эндопротеза тазобедренного сустава "Феникс". На противоположных концах сферы расположены перфорированные пластины, предназначенные для крепления эндопротеза к окружающим костям при помощи шурупов. В ходе операции пластины изгибают и адаптируют к плоскости кости. Допустимы варианты цементного, бесцементного и комбинированного крепления.

При разрушении проксимального отдела диафиза бедренной кости вследствие нестабильности, а также при травме с утратой суставных концов, дефекте тазобедренного сустава после удаления эндопротеза целесообразно применение предложенного нами эндопротеза бедра (приоритетная справка № 97109856 от 11.06.97г.), обеспечивающего уменьшение эффекта "проседания" конструкции за счет использования опорной площадки в проксимальной части у основания шейки (рис.5). Он адаптирован к подвижному узлу эндопротеза "Феникс" посредством введения аналогичного конуса для посадки головки. В

Рис.5. Эндопротез бедра.

Таблица 6.

Оперативные вмешательства при тотальной нестабильности

наружной части опорной площадки выполнено отверстие для крепления пельвиотрохантерных мышц.

Типы ревизионных операций при тотальной нестабильности тазобедренного сустава представлены в табл.6.

Инфекция при эндопротезировании суставов имеет свои особенности, при этом только большие центры могут иметь возможность достаточно квалифицированно исследовать и лечить такого рода пациентов. Кроме того, большое число разновидностей этих сложных случаев затрудняет планирование и осуществление хорошо контролируемого при менения различных способов лечебного воздействия.

Варианты хирургического лечения инфекции в области эндо-протеза тазобедренного сустава включают в себя, во-первых, санацию полости с сохранением протеза; во-вторых, немедленное одноэтапное ревизионное эндопротезирование и, в-третьих, удаление эндопротеза как окончательная операция, либо как первый из двух или даже нескольких этапов реконструктивной операции.

№ п/п Типы операций Количество

1 Бесцементная имплантация стандартных компонентов 12

2 Цементная имплантация стандартных компонентов 22

3 Бесцементная фиксация с использованием ревизионных бедренных компонентов 3

4 Цементная фиксация с использованием антипротрузионных конструкций 5

5 Цементная фиксация с использованием пластин для крепления бедренного компонента 1

6 Имплантация с комбинированной фиксацией компонентов Б

Всего 49

Нам представляется целесообразным делить околопротезные инфекции на ранние острые, поздние острые, хронические и бессимптомные.

На 328 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и 72 операций ревизионного эндопротезирования отмечено 13 инфекционных осложнений, что составило 3,25%. Из них у 5 пациентов наблюдалось поверхностное инфицирование, у 8 - глубокое.

Ранние острые инфекционные осложнения развились у 4-х больных в сроки от 2 до 5 суток после операции. Все больные оперированы по экстренным показаниям. Проводилась санационная ревизия эндопротеза с установкой дренажей для постоянного промывания и ушиванием раны наглухо. Процесс удалось купировать у 3-х больных, у одного он принял хроническое течение.

Поздние острые инфекционные осложнения развились у 9 больных в сроки от 25 суток до 1,5 лет с момента выписки больного из стационара. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на наличие функционирующих свищей в област-и послеоперационного рубца, объемного образования в области послеоперационного рубца без признаков воспаления, боли в оперированном бедре. Все больные оперированы. Перед операцией важным являлось определение качества фиксации эндопротеза. Стабильность эндопротеза позволяла проводить санацию по схеме лечения ранней острой инфекции. Нестабильность явилась показанием для двух или многоэтапного лечения с удалением эндопротеза, санацией очага. Ревизионное эндопротези-рование становилось возможным через 8-12 месяцев после заживления раны при нормализации лабораторных показателей.

Купировать инфекционный процесс удалось у 3 больных при стабильности эндопротеза. 5 пациентам после неоднократных са-национных ревизий эндопротезы удалены. Одному пациенту (ист. бол. № 2623/98) проведены одномоментно санационная ревизия, удаление эндопротеза, ревизионное эндопротезирование.

Бессимптомная околопротезная инфекция выявлялась во время оперативного вмешательства. К ней отнесены положительные интраоперационные посевы при подозрении на наличие воспалительных участков при первичном эндопротезировании, повторном вмешательстве или ревизионном эндопротезирова-

нии. Отменено 3 таких наблюдения. Лечение заключалось в антибиотикотерапии проводимой по общепринятым схемам.

Для изучения исходов повторных оперативных вмешательств при эндопротезировании тазобедренного сустава за основу мы взяли трехстепенную оценку. Исходы оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом учитывали клинические, рентгенологические признаки и мнение больного. Клинически изучали болевой синдром, опороспособность конечности, объем движений, а рентгенологически определяли так называемую "кайму" и смещение компонентов эндопротеза. Мнение больного оценивали по шкале SPI.

Исходы изучались группой независимых экспертов. Причем анализировались только те данные, оценка которых была одинаковой у всех экспертов.

Нами проведен анализ 30 из 72 случаев ревизионного эндо-протезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 до 4 лет. Пациентам были имплантированы эндопротезы "Феникс" 1-го и 2-го поколений (26), К.М.Сиваша (3), однополюсный (1). При ревизионном эндопротезировании использовали эндопротезы "Феникс" 3-го поколения (26), Richards (4).

Средний возраст составил 53,1 года (от 28 до 80 лет). Из опрошенных пациентов мужчин было 13 (43,4%), женщин - 17 (56,6%). В дооперационном периоде деформирующий артроз имели 14 пациентов (14%), посттравматический артроз - 8 (26,6%), врожденную патологию - 7 (25,3%), у одного пациента (история болезни № 2149/97) была остеобластокластома шейки бедренной кости.

При клиническом изучении исходов хорошие результаты были отмечены у 22 (73,3%), удовлетворительные у 6 (20,0%), неудовлетворительные - у 2 (6,7%) больных.

Для исследования отношения больного к своему состоянию после ревизионного эндопротезирования использована анкета PSI. Анализ 22 основных социально-гигиенических и клинических характеристик осуществляли по 3 главным группам: тяжесть, важность и коэффициент "тяжесть-важность".

Анализ рейтинга "тяжесть" показал, что самыми тяжелыми состояниями были страх падения из-за патологии тазобедренного сустава, сложность пользования общественным транспортом, сложность в развлекательной деятельности, хромота, потеря независимости.

Анализ рейтинга "важность" показал, что самыми важными были страх падения из-за патологии тазобедренного сустава, трудность ходьбы, потеря независимости, хромота, плохая подвижность в тазобедренном суставе, необходимость использования костылей/трости.

Анализ рейтинга "тяжесть-важность" показал, что самый высокий средний показатель произведения "тяжесть-важность" имели те жалобы, которые относились к страху падения, потере независимости, хромоте, ходьбе.

В последующем нами был произведен анализ интегрального показателя PSI для больных разного пола и возраста.

В целом высокий рейтинг определен у 21 (70,0%) пациента (хороший результат), средний рейтинг - у 6 (20,0%) человек (удовлетворительный), низкий - у 3 (10,0%) больных (неудовлетворительный результат), что представлено в табл.7.

Близкие по значе- Таблица 7.

НИЮ ПОКазатеЛИ ме- Общий возможный процентный бал (PSI) по попу

тодики PSI по нашим данным и данным авторов метода свидетельствуют о значительном прогрессе, достигнутом нами в области ревизионного эндопротезирования, если учесть, что при этом мы в 86% случаев пользовались отечественными эндопротезами тазобедренного сустава "Феникс".

В заключении суммированы основные положения диссертации, рассмотрены теоретические аспекты и дискуссионные вопросы проблемы ревизионных операций при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава. В целом можно констатировать, что разработку проблемы осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава целесообразно строить на основе углубленного изучения распространенности патологии, при которой показано эндопротезирование, оптимизации технологии первичного эндопротезирования, исследования факторов способствующих развитию осложнений, разработки методов коррекции осложнений.Основу методики повышения эффективности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сус-

Результаты операции мужчины женщины всего

чел. % чел. % чел. %

Хорошие 7 53,9 14 53,9 21 70,0

Удовлетворительные 5 38,5 1 5,9 6 20,0

Неудовлетворительные 1 7,6 2 11,8 3 10,0

Всего 13 100,0 17 100,0 30 100,0

Итого 13 43,4 17 56,6 30 100,0

тава составили определение степени нестабильности эндопро-теза, дифференцированный подход к характеру операции, индивидуальный подбор конструкций для ревизионного эндопротезирования, выбор оптимального способа фиксации эндопротеза, профилактика осложнений, адекватное послеоперационное ведение больного, при этом большая часть перечисленных мероприятий составляла предмет предоперационного планирования. При анализе исходов отмечено, что важным было определение прежде всего отношение самого пациента к достигнутому результату, а также сравнение полученных данных с таковыми других авторов.

ВЫВОДЫ

1.При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава осложнения являющиеся основанием для хирургической коррекции, составляют 28,35%, из них в ревизионном оперативном вмешательстве, направленном на купирование патологического процесса при стабильности эндопротеза, нуждаются 6,09%, в ревизионном оперативном вмешательстве, направленном на замену эндопротеза - 21,95% пациентов.

2. Показаниями для выполнения ревизионных оперативных вмешательств являются:

• ацетабулярная, бедренная, тотальная виды нестабильности;

• инфицирование;

• гематома;

• дислокация;

• неврологические и сосудистые расстройства, связанные с форсированной коррекцией длины конечности.

3. Необходимым условием уменьшения количества осложнений является индивидуальный подбор эндопротезов оптимальных конструкций.

4. Опыт применения отечественных эндопротезов тазобедренного сустава "Феникс" третьего поколения дает основание для более широкого их использования.

5. Одним из способов профилактики и лечения потери костного вещества является применение "плазмарала", стимулирующего остеогенез.

6. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава является сложным оперативным вмешательством, при котором целесообразно осуществлять индивидуальный подбор конструкций с учетом возраста, соматического статуса, состояния костной ткани пациента.

7. Частота тяжелых заболеваний тазобедренного сустава, при которых показано эндопротезирование, составляет 9,4 на 10000 населения (на примере Западно-Сибирского региона).

8. Потребность в первичном эндопротезировании тазобедренных суставов в Западно-Сибирском регионе составляет 33,2 на 10000 населения, потребность в ревизионном эндопротезировании составляет 22% от первичного.

9. Разработанные методические основы повышения эффективности лечения больных с несостоятельностью эндопротеза тазобедренного сустава обеспечивают достижение хороших и удовлетворительных результатов в 90% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании специализированных отделений (клиник) и для обеспечения их нормальной работы следует исходить из определенной нами потребности в первичном и ревизионном эндопротезировании.

2. При несостоятельности имплантированных эндопротезов тазобедренного сустава целесообразно пользоваться рабочей схемой оценки патологических состояний.

3. Предложенные модели эндопротеза ацетабулярной впадины и эндопротеза бедра целесообразно применять при значительной "потере" костного вещества.

4. Для достижения оптимальной фиксации эндопротеза целесообразно использовать костный цемент, аутокость, аллокость, металлоконструкции и их комбинации.

5. Для профилактики "потери" костного вещества рекомендуется применять остеоиндуктивные материалы.

6. Оценку исходов эндопротезирования суставов следует проводить с учетом мнения пациента.

7. Первичное и, тем более, ревизионное эндопротезирование суставов должно проводиться в условиях специализированных центров.

8. Результаты работы рекомендуется использовать в учебном процессе на соответствующих циклах факультетов и институтов усовершенствования врачей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прохоренко В.М. Поздние осложнения при эндопротезиро-вании локтевого сустава (Late complications of elbow arthroplasty) //7-й Европейский конгресс хирургии плеча и локтя. -Аархус. -Дания. -1993. -С.9.

2. Прохоренко В.М. Эндопротезирование локтевого сустава при его тяжелых разрушениях //8-й Европейский конгресс хирургии плеча и локтя. -Барселона. -Испания. -1994. -С.19.

3. Болбас Д.В., Прудников O.E., Прохоренко В.М. Проявления разрывов вращательной манжеты при привычной передней нестабильности плечевого сустава //6-международный конгресс хирургии плеча. -Хельсинки. -Финляндия. -1995. -С.38.

4. Прохоренко В.М. Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава //6-тая научно-практическая конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины". -Новосибирск. -1996. -С.66.

5. Фомичев Н.Г., Прохоренко В.М. Межрегиональный центр эндопротезирования - задачи и проблемы //6-я научно-практическая конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины". -Новосибирск. -1996. -С.65.

6. Фомичев Н.Г., Прохоренко В.М. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава //Международный конгресс "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы". -С-Петербург. -1996. -С.206.

7. Прохоренко В.М. Эндопротез локтевого сустава //Международный конгресс "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы". -С-Петербург. -1996. -С.173.

8. Ковалев A.B., Шевченко В.П., Быкова Е.В., Прохоренко В.М. Комбинированные методы анестезического обеспечения операций эндопротезирования тазобедрен-

нога сустава у пожилых пациентов. (The combined methods of aenesthesia during the opérations of hip replacement in elderly patients) //XVannual ESPA Congress. -Niece. -France. -1996. -C.26.

9. Ковалев A.В., Шевченко В.П., Прохоренко В.M. Комбинированные методы анестезии при операциях эндопротези-рования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста //6-й съезд травматологов и ортопедов России. -Нижний-Новгород. -1997. -С.565.

10. Прохоренко В.М. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава //6-й съезд травматологов и ортопедов России. -Нижний-Новгород. -1997. -С.600.

11. Прохоренко В.М. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава (4-х летний опыт) //6-й съезд травматологов и ортопедов России. -Нижний-Новгород. -1997. -С.601.

12. Фомичев Н.Г., Прохоренко В.М., Сидоренко О.А., Бедо-рева И.Ю., Садовой М.А., Сокольцова И.В. Частота патологии крупных суставов конечностей в Западно-Сибирском регионе и потребности в эндопротезировании //6-й съезд травматологов и ортопедов России. -Нижний-Новгород. -1997.-С.613.

13. Прохоренко В.М. Результаты эндопротезирования суставов конечностей //Международный конгресс "Человек и его здоровье, травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов". -С-Петербург. -1997. -С.72.

14. Фомичев Н.Г., Прохоренко В.М..Сидоренко О.А., Бедорева И.Ю., Садовой М.А. Ретроспективный анализ своевременности проведения эндопротезирования тазобедренного сустава //Международный конгресс "Человек и его здоровье, травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов". -С-Петербург. -1997. -С.90.

15. Зайдман А.М., Прохоренко В.М., Сигарева Н.А., Шудра М.Г. Стимуляция остеогенеза полипептидными факторами в экологически неблагоприятных зонах //Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Материалы 3 Международного симпозиума. -Чолпон-Ата.

30 -1997. -С.48-49.