Пути повышения эффективности биопсии предстательной железы

Прялухин, Алексей Евгеньевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пути повышения эффективности биопсии предстательной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Прялухин, Алексей Евгеньевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути повышения эффективности биопсии предстательной железы

На правах рукописи

ПРЯЛУХИН Алексей Евгеньевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Горелов Сергей Игоревич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им, С.М. Кирова (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится « 18 » мая 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, /

доцент Мясникова Мг

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак предстательной железы (РПЖ), по мнению большинства специалистов, в конце XX и начале XXI века стал не только медицинской, но также социальной и экономической проблемой (Матвеев Б.П., 2003; Переверзев A.C., Коган М.И., 2004). Это заболевание -одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин, занимающее во многих странах по уровню смертности второе место после рака легкого (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Петров С.Б. и соавт., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Александров В.П. и соавт., 2004, Чиссов В.И., 2004). Смертность в нашей стране на 2000 г. при РПЖ составляет 7,8 на 100 000 населения, заболеваемость - 13,6. За десятилетие прирост заболеваемости составил 63,9%, а смертности - 20,0% (Матвеев Б.П., 2003).

Значительный рост числа вновь выявленных случаев РПЖ в последнее десятилетие остро поставил вопрос о необходимости улучшения обследования этих больных. По данным Е.И. Велиева (2001) около 50% впервые диагностируемых опухолей уже выходят за пределы предстательной железы (ПЖ), и у 25% пациентов опухоль выявляется уже в генерализованной форме. При этом летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что свидетельствует о низкой выявляемое™ заболевания в его начальных стадиях (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Комяков Б.К. и соавт., 2005; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006). Даже после внедрения в урологическую практику простатоспецифического антигена (ПСА) доля больных с распространенным РПЖ остается высокой и составляет 4548 % (Аксель Е.М. и соавт., 1999).

Необходимо отметить, что, несмотря на широкую распространенность РПЖ и онкологическую настороженность по поводу этого заболевания как урологов, так и специалистов общей практики и наличие достаточной информированности по вопросам скрининга РПЖ, в литературе нет четких рекомендаций по вопросам методики биопсии ПЖ, которая является окончательным методом верификации диагноза. Вместе с тем рациональная методика биопсии и правильная работа с полученным материалом позволяют поставить точный диагноз. В настоящее время имеются единичные статьи, посвященные тому, как врач должен обращаться с образцами, полученными при биопсии (Урбанский А.И. и соавт., 2005, van der Kwast Т.Н. et al., 2003; Boccon-

Gibod L. et al, 2004). Практически отсутствуют работы на тему, как может правильная фиксация образца повлиять на результат гистологического исследования (Rogatsch Н. et al., 2000).

Возможность обезболивания биопсии ГШ рассматривается в отечественной литературе только с точки зрения применения лидокаино-вого геля (Пушкарь Д.Ю., 2003; Говоров А.В., 2002; Говоров А.В., Бормотин А.В., 2001), а вопрос местной инъекционной анестезии освещен только у иностранных авторов (Nash Р.А. et al., 1996; Lee-Elliott С.Е. et al., 2004; Autorino R. et al., 2005). В то же время многие исследователи вообще отрицают необходимость анестезии при биопсии ПЖ (Naughton С.К., et al., 2001). Таким образом, данный вопрос до сих пор является противоречивым, а страх боли у пациентов при неадекватной анестезии может оттолкнуть их от скрининга РПЖ, особенно при возникновении необходимости повторной биопсии (Irani J. et al. 1997).

Все вышесказанное заставило нас провести исследование, направленное на повышение информативности биопсии ПЖ за счет усовершенствования методики биопсии и способа фиксации полученного гистологического материала при облегчении для пациентов переносимости процедуры.

Цель исследования

Улучшить диагностику рака предстательной железы за счет повышения эффективности методики ее биопсии.

Задачи

1 Определить целесообразность обезболивания биопсии предстательной железы, сравнив два метода анестезии с контрольной группой больных, не получавшей препаратов для этой цели.

2 Оценить эффективность обезболивания и количество осложнений при использовании различных методов анестезии в процессе биопсии предстательной железы.

3 Выявить оптимальную методику и схему взятия гистологических образцов при биопсии предстательной железы.

4 Разработать новый способ фиксации гистологического материала, получаемого при биопсии предстательной железы, для повышения информативности срезов образцов и повышения удобства работы с гистологическим материалом.

5 Оценить преимущества нового способа фиксации в выявляемо-сти рака предстательной железы, сравнив его с общепринятым.

Научная новизна

Найден эффективный метод обезболивания биопсии ПЖ - пери-простатическая инъекция раствора лидокаина в зону ее верхушки. Данный метод снижает болевые ощущения при биопсии без повышения количества осложнений.

Определена наиболее эффективная схема биопсии ПЖ для больных с объемом железы более 50 см3, предусматривающая взятие образцов ткани из транзиторной зоны (ТЗ) ПЖ путем двух дополнительных вколов. Применение указанной схемы улучшает выявляе-мость РПЖ на 5% и не ведет к повышению количества осложнений.

Впервые разработан и обоснован новый способ фиксации гистологических образцов ПЖ при проведении ее мультифокальной биопсии, повышающий выявляемость РПЖ в полученных образцах на 15% (Заявка 2008101755/17; решение о выдаче патента на изобретение от 08.12.08).

Впервые полученные результаты исследования позволили представить научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики заболеваний ПЖ.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость анестезии биопсии ПЖ, внедрен рациональный метод обезболивания, что улучшило переносимость больными биопсии ПЖ. Внедрена многоточечная схема биопсии ПЖ, включающая 2 дополнительные точки из ТЗ для пациентов с объемом ПЖ более 50 см3, что повысило выявляемость рака на 5%. Разработанный метод фиксации гистологического материала позволил повысить выявляемость РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. При проведении трансректальной мультифокальной пункцион-ной биопсии ПЖ необходимо ее обезболивание, которое значительно улучшает переносимость данной процедуры.

2. Перипростатическая нервная блокада в зоне верхушки ПЖ является эффективным методом обезболивания биопсии ПЖ и не увеличивает количество осложнений.

3. Многоточечная биопсия (с учетом Венских нонограммм, но не менее 12 точек) ПЖ является надежным инструментом выявления рака, а при наличии выраженной ТЗ (объем ПЖ более 50 см3) необходимо также проводить ее биопсию двумя дополнительными вколами.

4. Важную роль при диагностике РПЖ играет способ фиксации гистологического материала, что дает возможность без потери единого слоя среза доставить ткань ГШ к микроскопу исследователя и снизить риск потери фокусов РПЖ в материале, повышая выявляемость РПЖ на ранних стадиях до 15%.

5. Применение нового метода фиксации достоверно повышает количество столбиков, в которых обнаруживаются микрофокусы РПЖ на 28%, что позволяет более точно сталировать процесс.

Внедрение

Разработанные в диссертации методы биопсии ПЖ и фиксации гистологического материала внедрены в клиническую практику урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (194354, СПб, Учебный пер., 5), ЦМСЧ № 122 (194291, СПб, пр. Культуры, 4), клинической больницы им. Святителя Луки (194044, СПб, ул. Чугунная 46), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, СПб, Пискаревский пр., 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, СПб, Пискаревский пр., 47).

Личный вклад автора

Автором были самостоятельно сформулированы цели и задачи работы, разработан план исследования. Автор владеет всеми методами обследования ПЖ, выполняет все ее ультразвуковые исследования и биопсии. Автор в сотрудничестве с коллегами изобрел и разработал новый метод фиксации и хранения гистологического материала, получаемого при биопсии ПЖ, что подтверждено приоритетной справкой на изобретение. Автор работал с больными, анализировал и обобщал весь полученный клинический материал.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 871-ом заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции с международным участием «EAU 1st North Eastern European Meeting» (Тампере, 2007); отчетной научно-практической конференции сотрудников «Состояние здоровья

и факторы риска», посвященной 100-летнему Юбилею СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2007); «23rd Annual EAU Congress» (Милан, 2008); отчетной научно-практической конференции сотрудников «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (СПб, 2008); III межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008), научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009), материалы заслушаны и получена положительная оценка на расширенном заседании проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» и кафедры урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получено решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 5 таблиц и 22 рисунка. Список литературы состоит из 153 источников, из которых 82 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на данных результатов обследования 300 больных с заболеваниями ПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике урологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова с 2003 по 2007 год. Возраст больных колебался от 49 до 79 лет и в среднем составил 64,8±7,2 года.

Всем пациентам помимо общеклинического и стандартного урологического исследования проводилась мультифокальная трансректальная тканевая биопсия ПЖ. Из общего числа больных было выделено три основные группы. В первой группе мы сравнивали два метода обезболивания биопсии ПЖ с контрольной группой, не получавшей обезболивания. Во второй исследовали эффективность многоточечной схемы биопсии ПЖ с биопсией ТЗ ПЖ у больных с объемом ПЖ более 50см3. В третьей сопоставляли разработанный нами метод

фиксации и хранения гистологического материала с рутинным, традиционно применяемым в клинике.

Всем больным диагноз РПЖ был установлен впервые в процессе нашего обследования на основании гистологической верификации биоптатов ПЖ в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий».

Критерии включения и исключения отличались по выделенным группам.

Так, 120 пациентов из первой группы были случайным образом разделены на три равные подгруппы. Подгруппа 1 больные, получавшие 10 мл 2% лидокаинового геля интраректально. Подгруппа 2 пациенты, получавшие 10 мл 1% раствора лидокаина, введенного под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) для двусторонней перипростатической нервной блокады в зоне верхушки ПЖ. Подгруппа 3 - контрольная, больные в которой не получали обезболивания, им вводился интраректально гель для ультразвукового исследования (УЗИ).

Критериями включения в исследование были наличие показаний к биопсии ПЖ и объем ПЖ менее 50 см3.

Критериями исключения из исследования были наличие хронического простатита в анамнезе или простатодинии, заболевания анальной области и прямой кишки в стадии обострения, такие как геморрой, анальные трещины или стриктуры, неврологические заболевания, аллергия на лидокаин или сопутствующее использование болеутоляющих и наркотических медикаментов, исключались также пациенты с выраженными болевыми ощущениями в предстательной железе и ректоанальной области.

Во второй группе 100 пациентам была выполнена мультифокаль-ная трансректальная тканевая биопсия ПЖ, с количеством вколов не менее 14 (2 вкола всегда выполнялись в левую и правую половину ТЗ ПЖ). Мы изучали, какой вклад в диагностику РПЖ вносит, наличие двух дополнительных вколов в ТЗ ПЖ. Мы рассматривали как общее увеличение выявляемое™ РПЖ, так и частоту обнаружения его в ТЗ. Критериями включения были наличие показаний к биопсии ПЖ и ее объем более 50 см3. Критерием исключения из исследования было наличие изменений, подозрительных на предмет РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). Таким образом, мы исключали больных с распространенным опухолевым процессом.

80 пациентов из третьей группы были случайным образом разделены на две равные подгруппы. Подгруппа 1, где образцы фиксируются рутинным методом, при свободном погружении в раствор формалина. Подгруппа 2, где образцы фиксируются в канавках, выполненных на стекле, в соответствии с разработанным нами методом. Критериями включения были наличие показаний к биопсии ПЖ и объем ПЖ менее 50 см3. Критериями исключения из исследования были наличие ПСА более 10,0 нг/мл и наличие изменений, подозрительных на предмет РПЖ при ПРИ. Так как, по нашему мнению, при распространенном заболевании выявить рак значительно проще, и преимущества нашего метода нивелируются.

Методика выполнения биопсин

Биопсия ПЖ во всех группах проводилась по следующим показаниям:

• повышение ПСА выше 4 нг/мл;

• наличие подозрительных зон при ПРИ;

• наличие подозрительных зон при ТРУЗИ;

• скорость прироста ПСА (скорость ПСА = Д ПСА общего/Л времени) > 0,75 нг/мл/г, даже если значение ПСА было < 4 нг/мл;

• время удвоения ПСА < 12 месяцев.

У 18 пациентов была проведена повторная биопсия ПЖ. При этом диагноз первичной биопсии всегда был отрицательным в отношении РПЖ, и данные первичной биопсии в данное исследование не вошли. Показаниями к проведению повторной биопсии явились:

• наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) в предыдущей биопсии;

• наличие мелкоацинарной атипической пролиферации, часто обозначаемой зарубежными авторами как ASAP (atypical small acinar proliferation);

• непрерывно повышающийся уровень ПСА и отрицательный результат первичной биопсии ПЖ.

Биопсию мы проводили трансректальным доступом под контролем УЗИ-аппарата SHIMADSU SDU-450XL трансректальным датчиком 5-8 МГц с биопсийным каналом, иглами типа Bard NM 1820-19 с помощью биопсийного пистолета Bard NM. ПЖ изучали во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Пациент при этом находился на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами.

Количество вколов мы определяли в соответствии с Венскими номограммами. Однако нами было внесено одно изменение в данный алгоритм - мы никогда не выполняли биопсию периферической зоны менее чем из 12-ти вколов, независимо от объема ГШ и возраста пациента. Таким образом, мы руководствовались следующим алгоритмом (таблица 1) в определении количества вколов в периферической зоне.

Таблица 1.

Объем (см3) Возраст (годы)

<50 50-60 60-70 >70

20-29 12 12 12 12

30-39 12 12 12 12

40-49 14 12 12 12

50-59 16 14 12 12

60-69 - 16 14 12

>70 - 18 16 14

Методика выполнения биопсии была такой же, как и при 12-точечной биопсии, однако при наличии приведенных выше показаний мы брали до 3-х дополнительных латеральных точек из периферической зоны с каждой стороны. Таким образом, при наличии показаний общее количество вколов доходило до 20, а количество вколов в периферической зоне до 18. Исследование заканчивалось взяти-

Биоптаты укладывали в маркированные контейнеры или в изготовленное нами устройство для фиксации гистологического материа-

ла, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, забуфе-ренного по методике Лилли в течение 12 часов.

Методика измерения боли по шкалам

В течение первых двух минут после процедуры пациентов просили оценить дискомфорт и уровень боли, испытанный во время процедуры, по 10-балльной линейной визуально-аналоговой шкапы оценки боли и 5-балльной цифровой визуальной шкалы оценки боли (1 - нет боли, 2 - слабая боль, 3 - умеренная боль, 4 - серьезная боль, 5 - невыносимая боль).

Все пациенты наблюдались во время и после процедуры на предмет возможных осложнений. Срок наблюдения после процедуры у всех больных составлял 1 неделю.

Гистологическая проводка образцов

Фиксированные в 10% растворе нейтрального формалина, забу-ференного по методике Лилли, биоптаты проводили по батарее спиртов восходящей концентрации и заливали в парафин по общепринятой методике. Из парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 7-8 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином. После этого проводили микроскопическое исследование препаратов.

Все гистологические исследования проводились на базе ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» (197758, СПб, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70). Все гистологические препараты были консультированы к.м.н., заведующим отделением патоморфологии с прозектурой А.И. Урбанским, сотрудниками кафедры патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова д.м.н., профессором член-корр. РАМН, заслуженным деятелем науки РФ Н.М. Аничковым, д.м.н., профессором A.C. Горделадзе.

Статистический анализ полученных данных

Исследование планировалось, и обработка данных проводилась с учетом принципов доказательной медицины (G.V. Glass, 1976; Гланц С., 1999). Полученные в результате исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программы БИОСТАТИСТИКА версия 4.03 S.A. Glantz, (1998). Данная программа является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. С ее помощью осуществляются все расчёты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие измеренные данные (все пропуски исключаются из расчётов и не учитываются при формировании выводов). Также про-

грамма позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обезболивание трансректальной мультифокальной пункци-онпой биопсии ПЖ

В наше исследование по обезболиванию трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ вошли 120 пациентов, разделенных на три равных подгруппы, средний возраст которых составил 64,5 ± 7,2 года. Статистически достоверных различий между подгруппами по возрасту не выявлено. Средний балл по шкале Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (1Р83) также не имеет статистически достоверных различий.

В подгруппе 1 ТРУЗИ ПЖ было выполнено после применения интраректального лидокаинового геля. Пациентов не информировали о введении лидокаина при первом ПРИ, чтобы минимизировать предвзятость оценки восприятия боли в течение процедуры. В подгруппе 2 и 3 при ПРИ использовался гель для УЗИ. В подгруппе 2 пациенты были информированы о том, что они получили инъекции лидокаина в зону верхушки ПЖ, только после выполнения процедуры.

Средняя оценка боли пациентами, в соответствии с линейной визуально-аналоговой шкалой оценки боли с 10 пунктами, была равна 2,86±1,79; 1,86±1,34 и 3,36±1,93 для подгрупп 1, 2 и 3 соответственно. Различия статистически достоверны между подгруппой 2 и подгруппами 1, 3 (р < 0,05), подгруппы 1 и 3 статистически достоверно не различались.

Для цифровой визуальной шкалы оценки боли с 5 пунктами средние значения оценок составляли 2,36±0,92; 1,73±0,62 и 2,61±1,03 для подгрупп 1, 2 и 3 соответственно. При анализе этих данных выявлено статистическое различие показателя боли для подгруппы 2 по отношению к этому показателю для подгрупп 1 и 3 (р < 0,05), при этом показатели подгрупп 1 и 3 статистически достоверно не отличались. Не было различия в среднем значении возраста пациентов (р = 0,358), объема ПЖ (р = 0,879), ПСА сыворотки крови (р = 0,942) и в состоянии больных, в числе биопсийных вколов (всем пациентам выполняли 12 вколов) при сравнении данных трех подгрупп.

На рисунке 2 представлены данные средних значений по подгруппам.

3,36

ЩШ 1,73

2,36

2,61

Ш1 подгруппа

□ 2 подгруппа

□ 3 подгруппа

0.0

5-бальная шкала

10-бальная шкала

Рис. 2 Среднее значение боли по подгруппам для линейной визуально-аналоговой шкалы ее оценки с 10 пунктами и 5 пунктами.

Об отсутствии боли или умеренном дискомфорте в течение процедуры сообщали все пациенты в подгруппе 2 (уровень от 0 до 4 по 10-балльной линейной визуально-аналоговой шкале оценки боли и от 1 до 3 по 5-бальной цифровой визуальной шкале оценки боли). Ни один пациент не почувствовал серьезную боль в этой подгруппе, и трансректальная биопсия ПЖ в общем была значительно менее болезненна (р < 0,05 как по 10-балльной шкале, так и 5-балльной шкалам).

Восемь человек из подгруппы 1, где использовался лидокаиновый гель, и десять пациентов из подгруппы 2, где проводилась инъекция лидокаина под контролем ТРУЗИ на уровне верхушки ПЖ, уже проходили биопсию ПЖ перед участием в исследовании в других центрах без обезболивания. При этом у них не было выявлено РПЖ и они не получали хирургического лечения по поводу заболеваний ПЖ. Половина пациентов из подгруппы 1, где использовался лидокаиновый гель, и все 10 пациентов (подгруппа 2), которым проводилась инъекция лидокаина, посчитали, что нынешняя процедура менее болезненна, чем предыдущая.

Не было различия при рассмотрении побочных эффектов после биопсии во всех подгруппах. Осложнений биопсии кроме однодневной гематурии и гематоспермии также не наблюдалось.

При проведении биопсии ПЖ пациентам с заболеваниями анальной области и прямой кишки в стадии обострения может потребоваться дополнительная седация или общая анестезия.

Таким образом, перипростатическая нервная блокада 1% раствором лидокаина в зоне верхушки является необходимой и эффективной для обезболивания мультифокальной систематической биопсии ПЖ под ТРУЗИ контролем. Это обеспечивает моральный и физический комфорт пациенту во время исследования и после его окончания. Также проведение этого вида обезболивания не толкает специалиста к ускорению процедуры при плохой переносимости ею больным и дает возможность увеличивать количество биопсийных столбиков при са-турационных биопсиях.

Рациональные подходы к схеме выполнения трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ

Во второй группе трансректальная мультифокальная систематическая биопсия была проведена 100 пациентам. Средний возраст этой группы больных 64,5 ± 6,1 года; медиана ПСА 16,8 нг/мл, медиана объема ПЖ 60,0 см3.

Изучалось, какой вклад в диагностику РПЖ вносит, наличие двух дополнительных вколов в ТЗ ПЖ. Рассматривались как общее увеличение выявляемое™ РПЖ, так и частота обнаружения его в ТЗ.

В данной группе всем больным проводилась только многоточечная трансректальная мультифокальная биопсия. Количество вколов в периферической зоне мы определяли в соответствии с Венскими номограммами. Однако нами были внесены изменения в данный алгоритм: минимальное количество вколов в периферической зоне - 12, независимо от объема ПЖ и возраста больных; также всем больным с объемом ПЖ более 50 см3, мы выполняли 2 дополнительных вкола в ТЗ.

В результате проведения биопсии ПЖ у 100 пациентов было взято 1552 биоптата. Положительным на РПЖ было 186 (12%) биопта-тов: 78 (13%) из 600 стандартных точек, 72 (12%) из 600 латеральных, 16 (11%) из 142 дополнительных, 20 (10%) из 200 из ТЗ ПЖ.

Трансректальная биопсия ПЖ выполнена 36 больным с РПЖ (36%), 64 больным с доброкачественной гиперплазией ПЖ (ДГПЖ) (64%), из них: ДГПЖ без наличия сопутствующего ХП - 41 (41%) пациентов и с ДГПЖ + ХП - 23 (23%) пациентов. Здесь и ниже речь идет о диагнозах, поставленных на основании гистологического исследования биоптатов.

Частота встречаемости РПЖ в биоптатах в зависимости от локализации представлена на рис. 3, который иллюстрирует приблизительно равную встречаемость положительных на РПЖ биоптатов в стандартных, латеральных, дополнительных точках и точках из ТЗ ПЖ - это 13%, 12%, 11% и 10% соответственно.

Рис. 3 Частота РПЖ в стандартных, латеральных и дополнительных

точках биопсии.

Из 36 пациентов с выявленным РПЖ у 10 больных опухолевые клетки были обнаружены только по биоптатам, взятым из латеральных точек, т.е. у 13% от общего количества больных РПЖ; у 2 больных -только биопсией из точек ТЗ, т.е. у 5% от общего количества больных РПЖ. Биопсия только из стандартных точек даёт возможность диагностировать РПЖ у 82% больных. Эти данные приведены на рис. 4.

Латеральные и дополнительные точки ПЖ 13%

Точки ПЖ в тг 5%

Стандартные точки ПЖ 82%

Рис. 4 Соотношение распределения очагов РПЖ в зависимости от точек забора биопсийного материала.

В итоговом анализе среди всех 100 пациентов не наблюдалось осложнений кроме кратковременной гематурии и гематоспермии.

Таким образом, при проведении биопсии ПЖ и ее объеме более 50 см3, по нашим данным, оптимальной является схема многоточечной биопсии, которая состоит из 6-ти стандартных, 6-ти и более латеральных точек (количество зависит от объема и возраста) с включением 2-х точек из ТЗ. Расширение зон биопсийного исследования оптимизирует диагностику и выявляемость РПЖ, не приводя к достоверному увеличению числа осложнений.

Особенности фиксации и хранения гистологического материала

С целью оценки эффективности нового способа фиксации гистологического материала, полученного при пункционной биопсии ПЖ, была создана группа 3 (80 пациентов), разделенная на 2 равные подгруппы (по 40 человек). Средний возраст в группе составил 67,4 ± 7,9 года, подгруппы статистически достоверно по возрасту не отличались.

При рутинном способе фиксации гистологических образцов, примененном в подгруппе 1, полученные образцы с биопсийной иглы пинцетом помещали в пробирки с фиксирующим раствором, где био-птаты свободно плавали.

В подгруппе 2 за исключением способа укладки и фиксации, предложенного нами и описанного ниже, технология подготовки образцов для гистологического исследования и само исследование не отличались от подгруппы 1.

Для реализации нашего способа фиксации гистологических образцов нами была изготовлена стеклянная пластина 75x19x5 мм; ширина пластины (19 мм) соответствует длине паза биопсийной иглы, на пластине выполнены 12 канавок глубиной и шириной 1 мм, что соответствует диаметру биопсийной иглы. Канавки расположены через равные промежутки параллельно меньшей стороне пластины. Первая канавка обозначена выгравированной цифрой 1 (рис. 5).

Покрывающая поролоновая пластина, выполненная из нейлона, состоит из трех биопсийных прокладок (Вюорйса, Италия). Предметное стекло, которым покрываются обе пластины, имеет стандартный размер 76x26x1,1 мм (БиоВитрум, Россия). Вся конструкция скреплялась латексным кольцевым хомутом.

Во время биопсии ПЖ гистологический образец помещают в канавки стеклянной пластины следующим образом: биопсийную иглу с гистологическим образцом пазом вниз помещают в соответствующую

канавку и сдвигают иглу в сторону, таким образом, что ровно уложенный образец остается в канавке. Затем гистологические образцы покрывают поролоновой пластиной, выполненной из нейлона и смоченной в фиксирующем растворе, а сверху накрывают предметным стеклом. Затем нижнюю пластину и предметное стекло стягивают ла-тексным хомутом и помещают в фиксирующий раствор - 10 % забу-ференный раствор формалина. Все образцы укладывают по порядку, начиная с канавки №1, которая и обозначена указанной цифрой, согласно схеме. Таким образом, в контейнере тканевые биоптаты укладывались в канавки в виде столбиков. Контейнер с биоптатами фиксировался в 10 % забуференном растворе формалина в течение 12 часов.

! И

» ?!

¡V/

Рис. 5 Стеклянный контейнер для биопсийного материала.

При применении новой методики морфолог просматривал 34 среза каждого образца. Учитывая то, что столбики были правильной геометрической формы в виде цилиндров, имелась возможность получать срезы по всей длине столбика, что дало нам возможность предположить, что наш метод является более эффективным для обнаружения и верификации опухолевых клеток в исследуемом биоптате.

При применении общепринятого метода количество срезов обычно оказывалось большим, а качество было худшим, в связи со сложной трехмерной формой образца. Таким образом, технически не получался срез в единой плоскости.

В общем, в группе 3 из 80 человек у 30 был выявлен РПЖ, у 50 пациентов данный диагноз подтвержден не был.

Нами сравнивалась выявляемость РПЖ в обеих подгруппах. Вы-являемость рака среди пациентов первой подгруппы составила 30,0 %, во второй подгруппе 45,0%. Это связано с тем, что заявляемый способ позволил повысить выявляемость мелких фокусов аденокарциномы (диаметром до 3 мм). В первой подгруппе она составила 20,2 % среди общего количества полученных биоптатов, а во второй - 48,3 % (р<0,05). Эти данные представлены на рис. б.

Также мы выполнили 5 биопсий с фиксацией образцов способом, описанным Н. Rogatsch е1 а1. (2000) и провели сравнение с нашим способом.

При использовании способа Н. Rogatsch е1 а1. (2000) нами были получены гистологические образцы, взятые при биопсии ПЖ длиной 19 мм. При помещении образцов в контейнеры их длина достигала 25 мм и более, то есть образцы оказывались растянуты, причем степень растяжении различных гистологических структур предсказать невозможно, что затрудняет измерение реальной протяженности патологических очагов. В случае получения фрагментированных образцов имелись сложности с укладкой их в контейнер.

Рис. 6 Выявляемость РПЖ в сравниваемых подгруппах.

Таким образом, важное место при диагностике РПЖ имеет процесс подготовки гистологического материала к морфологическому исследованию на этапах взятия материала, его укладки, фиксации и гистологической проводки. Это дает возможность без потери единого

□ Общепринятый метод

□ Новый метод_

РПЖ у пациентов. % РПЖ в гистологических образцах, %

слоя среза доставить ткань ПЖ до микроскопа исследователя и снизить риск потери фокусов РПЖ в материале, повышая выявляемость РПЖ на ранних стадиях на 15%.

Применение нового метода достоверно повышает количество столбиков, в которых обнаруживаются микрофокусы РПЖ, на 28%, что позволяет более точно сталировать процесс.

ВЫВОДЫ

1 Биопсию предстательной железы следует выполнять с обезболиванием, так как пациенты, не получавшие его, имели выраженные болевые ощущения, зарегистрированные по двум шкапам оценки.

2 При трасректальной пункционной биопсии предстательной железы парапростатическая инъекция раствора лидокаина эффективнее интраректальной анестезии с применением лидокаинового геля. Средняя оценка боли пациентами в подгруппе с применением инъекции лидокаина в соответствии с линейной визуально-аналоговой шкалой оценки боли с 10 пунктами была ниже на 1,00 балл, а для цифровой визуальной шкалы оценки боли с 5 пунктами на 0,63 балла ниже (р<0,05). Применение парапростатических инъекций раствора лидокаина не увеличивает количество осложнений, обеспечивая уверенный контроль над болью.

3 Многоточечная биопсия предстательной железы с включением двух дополнительных вколов в транзиторной зоне приводит к повышению выявляемое™ рака на 5 % по сравнению с 12-ти точечной схемой, включающей в себя б стандартных и б латеральных точек.

4 Разработанный новый способ фиксации гистологических образцов, полученных при биопсии предстательной железы, пластинами обеспечивает сохранение их правильной цилиндрической формы и длины. Использование нового способа повышает удобство размещения фрагментированных гистологических образцов, гарантируя правильное топографическое расположение фрагментов.

5 В результате применения разработанного нами способа фиксации гистологических образцов было достигнуто повышение выявляемое™ рака предстательной железы на 15% по сравнению с общепринятым способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения переносимости биопсии предстательной железы пациентами следует применять перипростатическую нервную блока-

ду 1 % раствором лидокаина в зоне верхушки, которая не увеличивает количество осложнений.

2 Рекомендуется всем пациентам выполнять как минимум 12-ти точечную биопсию периферической зоны предстательной железы, пациентам до 50 лет при ее объеме 40-49 см3, 50-60 лет при объеме 50-59 см3, 60-70 лет при объеме 60-70 см3, старше 70 лет при объеме больше 70 см3 - рекомендована 14-ти точечная схема; до 50 лет при объеме предстательной железы 50-59 см3, 50-60 лет при объеме 6099 см3, 60-70 лет при объеме больше 70 см3 - рекомендована 16-ти точечная схема; пациентам 50-60 лет при объеме больше 70 см3 - рекомендована 18-ти точечная схема биопсии.

3 При объеме предстательной железы более 50 см3 предпочтительно выполнение при биопсии двух дополнительных вколов в тран-зиторную зону предстательной железы, помимо выполненных по схеме вколов в периферическую зону.

4 Следует использовать новый метод фиксации и хранения био-псийного материала, как повышающий достоверность гистологического исследования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панин А.Г., Ковыршина Л.А., Топузов М.Э., Прялухин А.Е. Роль простатоспецифического антигена в диагностике заболеваний предстательной железы // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 3(6). - С. 22-26

2. Топузов М.Э., Прялухин А.Е., Живов A.B., Плеханов А.Ю. Плотность простатоспецифического антигена транзиторной зоны как ранний предиктор рака предстательной железы // Вестник хирургии им. Грекова.-2008.-Т. 167, №6.-С. 119-121.

3. Прялухин А.Е. Особенности трансректальной мультифокапь-ной тканевой биопсии предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования // Современные вопросы профилактической медицины / Под редакцией проф. В.Г. Маймулова, проф. A.C. Нехорошева. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2001.-С. 125.

4. Ковыршина Л.А., Топузов М.Э., Живов A.B., Плеханов А.Ю., Прялухин А.Е. Сравнение различных методов полипозиционной био-

пени предстательной железы // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды / Под редакцией чл.-корр. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПБ: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2002. -С. 129-130.

5. Топузов М.Э., Панин А.Г., Ковыршина JT.A., Яковлева Е.Д., Прялухин А.Е., Рухленко М.В., Молошникова Ю.А. Алгоритм обследования мужчин с расстройствами мочеиспускания в зависимости от уровня простатоспецифического антигена // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний / Под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - С. 293.

6. Топузов М.Э., Прялухин А.Е. Анестезия при биопсии простаты // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: Сборник тезисов и докладов 4-ой международной научно-практической конференции. - СПб, 2007. - С. 91-93.

7. Прялухин А.Е., Топузов М.Э, Ковыршина JI.A. Методы анестезии предстательной железы // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова / Под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2007, - С. 5-6.

8. Топузов М.Э., Прялухин А.Е. Сравнение трех методов анестезии для биопсии простаты // Медицинский Вестник Башкортостана. -2007.-№2.-С. 271-273.

9. Pryalukhin A., Topuzov М., Urbansky A. An optimized method for fixation of prostate core needle biopsy specimens // European Urology Meetings. - 2007. - Vol. 2, No. 4. - P. 44.

10. Топузов М.Э., Прялухин А.Е, Сравнительное исследование методов обезболивания биопсии предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования // 5-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Сборник тезисов. - М., 2007. - С. 266.

11. Топузов М.Э., Прялухин А.Е. Исследование методов обезболивания биопсии предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования // Онкоурология: Материалы II конгресса российского общества онкоурологов. - М,, 2007. - С. 61.

12. Pryalukhin A., Topuzov M., Urbansky A. An optimized method for fixation of prostate core needle biopsy specimens // European Urology Supplements. - 2008. - Vol. 7, No. 3. - P. 807.

13. Прялухин A.E., Топузов М.Э. Новый способ фиксации гистологических образцов при биопсии простаты // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине / Под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2008. - С. 209-210.

14. Комяков Б.К., Топузов М.Э., Прялухин А.Е. Обезболивание биопсии предстательной железы // Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии: материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции. - СПб.: Изд-во «Терра Медика», 2008. - С. 45-46.

15. Топузов М.Э., Комяков Б.К., Прялухин А.Е. Обезболивание первичной биопсии предстательной железы // Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний: материалы научно-практической конференции. -СПб.: СПбГУ, -2009. -С. 110-112.

ИЗОБРЕТЕНИЕ 1. Заявка 2008101755/17 Российская Федерация, МПК А61 В10/00. Способ фиксации гистологического образца, полученного при тканевой толстоигольной биопсии / Топузов М.Э., Прялухин А.Е., Урбанский А.И.; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования "Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию" - заявл. 16.01.08; решение о выдаче патента на изобретение от 08.12.08.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ П>К - предстательная железа ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия ПЖ РПЖ - рак ПЖ ТЗ - транзиторная зона ХП - хронический простатит ПРИ - пальцевое ректальное исследование ПСА - простатспецифический антиген УЗИ - ультразвуковое исследование ТРУЗИ - трансректальное УЗИ

IPSS - Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score)

ЛР № 020496

Подписано в печать 10.04.2009 г. Заказ №1 89 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Оглавление диссертации Прялухин, Алексей Евгеньевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК АББРЕВИАТУР

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЕЁ БИОПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные возможности ранней диагностики рака предстательной железы.,.

1.2 Показания и противопоказания к биопсии предстательной железы.

1.3 Обезболивание биопсии предстательной железы.

1.4 Техника выполнения биопсии предстательной железы.

1.5 Подготовка биопсийного материала предстательной железы для морфологического исследования.

ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА III ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ГЛАВА IV РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К СХЕМЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ

БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ГЛАВА V ОСОБЕННОСТИ ФИКСАЦИИ И ХРАНЕНИЯ

ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

Введение диссертации по теме "Урология", Прялухин, Алексей Евгеньевич, автореферат

Актуальность темы

Рак предстательной железы (РПЖ), по мнению большинства специалистов, в конце XX и начале XXI века стал не только медицинской, но также социальной и экономической проблемой (Матвеев Б.П., 2003; Переверзев А.С., Коган М.И., 2004). Это заболевание - одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин, занимающее во многих странах по уровню смертности второе место после рака легкого (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Петров С.Б. и соавт., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Александров В.П. и соавт., 2004, Чиссов В.И., 2004). Смертность в нашей стране на 2000 г. при РПЖ составляет 7,8 на 100 000 населения, заболеваемость - 13,6. За десятилетие прирост заболеваемости составил 63,9%, а смертности - 20,0% (Матвеев Б.П., 2003).

Значительный рост числа вновь выявленных случаев РПЖ в последнее десятилетие остро поставил вопрос о необходимости улучшения обследования этих больных. По данным Е.И. Велиева (2001) около 50% впервые диагностируемых опухолей уже выходят за пределы предстательной железы (ПЖ), и у 25% пациентов опухоль выявляется уже в генерализованной форме. При этом летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что свидетельствует о низкой выявляемости заболевания в его начальных стадиях (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Комяков Б.К. и соавт., 2005; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006). Даже после внедрения в урологическую практику простатоспецифического антигена (ПСА) доля больных с распространенным РПЖ остается высокой и составляет 45-48 % (Аксель Е.М. и соавт., 1999).

Возможность обезболивания биопсии ПЖ рассматривается в отечественной литературе только с точки зрения применения лидокаинового геля (Пушкарь Д.Ю., 2003; Говоров А.В., 2002; Говоров А.В., Бормотин А.В., 2001), а вопрос местной инъекционной анестезии освещен только у иностранных авторов (Nash P.A. et al., 1996; Lee-Elliott С.Е. et al., 2004; Autorino R. et al., 2005). В то же время многие исследователи вообще отрицают необходимость анестезии при биопсии ПЖ (Naughton С.К., et al., 2001). Таким образом, данный вопрос до сих пор является противоречивым, а страх боли у пациентов при неадекватной анестезии может оттолкнуть их от скрининга РПЖ, особенно при возникновении необходимости повторной биопсии (Irani J. et al. 1997).

Цель исследования

Улучшить диагностику рака предстательной железы за счет повышения эффективности методики ее биопсии.

Задачи

3 Выявить оптимальную методику и схему взятия гистологических образцов при биопсии предстательной железы.

5 Оценить преимущества нового способа фиксации в выявляемости рака предстательной железы, сравнив его с общепринятым.

Научная новизна

Найден эффективный метод обезболивания биопсии ПЖ — перипростатическая инъекция раствора лидокаина в зону ее верхушки. Данный метод снижает болевые ощущения при биопсии без повышения количества осложнений.

Определена наиболее эффективная схема биопсии ПЖ для больных с объемом железы более 50 см , предусматривающая взятие образцов ткани из транзиторной зоны (ТЗ) ПЖ путем двух дополнительных вколов. Применение указанной схемы улучшает выявляемость РПЖ на 5% и не ведет к повышению количества осложнений.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость анестезии биопсии ПЖ, внедрен рациональный метод обезболивания, что улучшило переносимость больными биопсии ПЖ. Внедрена многоточечная схема биопсии ПЖ, включающая 2 дополнительные точки из ТЗ для пациентов с о объемом ПЖ более 50 см , что повысило выявляемость рака на 5%. Разработанный метод фиксации гистологического материала позволил повысить выявляемость РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. При проведении трансректальной мультифокальной пункционной биопсии ПЖ необходимо ее обезболивание, которое значительно улучшает переносимость данной процедуры.

3. Многоточечная биопсия (с учетом Венских нонограммм, но не менее 12 точек) ПЖ является надежным инструментом выявления рака, а при наличии выраженной ТЗ (объем ПЖ более о

50 см ) необходимо также проводить ее биопсию двумя дополнительными вколами.

4. Важную роль при диагностике РПЖ играет способ фиксации гистологического материала, что дает возможность без потери единого слоя среза доставить ткань ПЖ к микроскопу исследователя и снизить риск потери фокусов РПЖ в материале, повышая выявляемость РПЖ на ранних стадиях до 15%.

5. Применение нового метода фиксации достоверно повышает количество столбиков, в которых обнаруживаются микрофокусы РПЖ на 28%, что позволяет более точно стадировать процесс.

Внедрение

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей—урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, СПб, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы

Meeting» (Тампере, 2007); отчетной научно-практической конференции сотрудников «Состояние здоровья и факторы риска», посвященной 100-летнему Юбилею СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2007); «23rd Annual EAU Congress» (Милан, 2008); отчетной научно—практической конференции сотрудников «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (СПб, 2008); III межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008), научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009), материалы заслушаны и получена положительная оценка на расширенном заседании проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» и кафедры урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2009).

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути повышения эффективности биопсии предстательной железы"

ВЫВОДЫ

1 Биопсию предстательной железы следует выполнять с обезболиванием, так как пациенты, не получавшие его, имели выраженные болевые ощущения, зарегистрированные по двум шкалам оценки.

2 При трансректальной пункционной биопсии предстательной железы парапростатическая инъекция раствора лидокаина эффективнее интраректальной анестезии с применением лидокаинового геля. Средняя оценка боли пациентами в подгруппе с применением инъекции лидокаина в соответствии с линейной визуально—аналоговой шкалой оценки боли с 10 пунктами была ниже на 1,00 балл, а для цифровой визуальной шкалы оценки боли с 5 пунктами на 0,63 балла ниже (р<0,05). Применение парапростатических инъекций раствора лидокаина не увеличивает количество осложнений, обеспечивая уверенный контроль над болью.

3 Многоточечная биопсия предстательной железы с включением двух дополнительных вколов в транзиторной зоне приводит к повышению выявляемости рака на 5 % по сравнению с многоточечной схемой, включающей в себя 6 стандартных и 6 и более латеральных точек.

5 В результате применения разработанного нами способа фиксации гистологических образцов было достигнуто повышение выявляемости рака предстательной железы на 15% по сравнению с общепринятым способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения переносимости биопсии предстательной железы пациентами следует применять перипростатическую нервную блокаду 1% раствором лидокаина в зоне верхушки, которая не увеличивает количество осложнений.

2 Рекомендуется всем пациентам выполнять как минимум 12-ти точечную биопсию периферической зоны предстательной о железы, пациентам до 50 лет при ее объеме 40-49 см , 50-60 лет

О -1 при объеме 50-59 см , 60-70 лет при объеме 60-70 см , старше о

70 лет при объеме больше 70 см — рекомендована 14—ти точечная о схема; до 50 лет при объеме предстательной железы 50-59 см , о

50-60 лет при объеме 60-99 см , 60-70 лет при объеме больше о

70 см — рекомендована 16-ти точечная схема; пациентам 50—60 лет при объеме больше 70 см - рекомендована 18—ти точечная схема биопсии. о

3 При объеме предстательной железы более 50 см предпочтительно выполнение при биопсии двух дополнительных вколов в транзиторную зону предстательной железы, помимо выполненных по схеме вколов в периферическую зону.

4 Следует использовать новый метод фиксации и хранения биопсийного материала, как повышающий достоверность гистологического исследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Прялухин, Алексей Евгеньевич

1. Аксель М. Е. Статистика онкоурологических заболеваний в России в 1996 г. / М. Е. Аксель, Б.П. Матвеев // Урология и нефрология. — 1999. — № 2. — С. 3—10.

2. Аль-Шукри С. X. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук. СПб.: Питер, 2000. - 320 с.

3. Анализ биоптатов простаты больных с инфравезикальной обструкцией / Ю.Г. Аляев, Э.Г. Асламазов, Ю.Л. Демидко, Л.С. Топузова // Материалы Всероссийской научно—практической конференции (25—27 июня 2001). Уфа, 2001. - С. 25-26.

4. Асламазов Э.Г. Хронический простатит и рак предстательной железы / Э.Г. Асламазов, В.А. Варшавский, Ю.Л. Демидко // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов (4-7 октября 2000). Казань, 2000. - Т. 1. - С. 21-22.

5. Бельчиков И.С. Роль профилактических осмотров мужчин в выявлении рака предстательной железы: дис. кандидата мед. наук / И. С. Бельчиков. — Таллин, 1971. — 200 с.

6. Берников А.Н. Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы / А.Н. Берников, П.И. Раснер, А.В. Говоров, А.В. Бормотин // Фарматека. 2002. - № 1. - С. 59-60.

7. Биопсия предстательной железы: пособие для врачей / И.Г. Русаков, Г.А. Франк, С.О. Степанов, Б.Я. Алексеев, Ю.Ю. Андреева. М., 2004. - 35 с.

8. Бормотин А.В. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / А.В. Бормотин, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь // РМЖ. Т. 11, № 8. - 2003. - С. 483-486.

9. Бормотин А.В. Факторы прогноза стадии рака простаты до и после оперативного лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Бормотин. М., 2004. - 25 с.

10. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьтере. Для профессионалов / В. Боровиков. — СПб: Питер, 2001. 656 с.г

11. Велиев Е.И. Гормонотерапия местнораспространённого и диссеминированного рака предстательной железы: современные подходы / Е.И. Велиев // Практическая онкология. 2001. — №2 (6). - С. 38-41.

12. Велиев Е.И. Рак предстательной железы: диагностика и результаты хирургического лечения локализованных и местнораспространенных форм / Е.И. Велиев, С.Б. Петров // Русский медицинский журнал. 2001. - № 9. - С. 13-14.

13. Воробьёв А.В. Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация ракапредстательной железы / А.В. Воробьёв // Практическая онкология. 2001. - №2(6). - С.8-16.

14. Гланц С. Медико—биологическая статистика. Пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. - 459 с.

15. Говоров А.В. Оптимизация трансректальной биопсии простаты в диагностике рака предстательной железы: дис. . кандидата мед. наук / А.В. Говоров. М., 2002. — 121 с.

16. Гойхберг М.И. Десятилетний опыт трансректальной пункционной биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях / М.И. Гойхберг, И.А. Клименко // Урология и нефрология. 1981. - №2. - С. 42-46.

17. Гориловский JI.M. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. / Л.М. Гориловский — М.: Медпрактика, 1999. -120 с.

18. Гориловский Л.М. Значение биопсии в диагностике и контроле 4 лечения рака простаты. / Л.М. Гориловский, М.Б. Зингеренко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции 25-27 июня 2001. Уфа, 2001. — С. 48-50.

19. Диагностика рака простаты у больных с симптомами нарушения мочеиспускания / А.Г. Антонов, М.И. Петричко,

20. A.Н. Евсеев, В.И. Цыганков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (25-27 июня 2001). — Уфа, 2001. — С. 29-31.

21. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика /

22. B.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В. Н. Маринкин. СПб: Фолиант, 2003. - 432 с.

23. Злокачественные новообразования в России в 2004 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена, 2006. - 248 с.

24. Каннер P.M. Секреты лечения боли / P.M. Каннер. -2006. С. 11.

25. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеев. -М.: Вердана, 2003. С. 456-472.

26. Клинические рекомендации. Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 368 с.

27. Клиническое значение редких патоморфологических находок при биопсии предстательной железы / С.Б. Петров, А.В. Живов, В.П. Румакин, В.В. Протощак // Амбулаторная хирургия. 2003. - №4. - С. 14-18.

28. Ковыршина Л.А. Клинико-морфологическая оценка уровней простатоспецифического антигена при заболеваниях предстательной железы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.А. Ковыршина. СПб, 2002. - 24 с.

29. Лоран О.Б. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простатспецифического антигена сыворотки крови / О.Б. Лоран,

30. Д.Ю. Пушкарь, В.П. Степанов, JI.B. Крохотина. М., 2000. -С. 45.

31. Лоран О.Б. К методике биопсии предстательной железы / О.Б. Лоран, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь // Андрология и генитальная хирургия. 2001. - № 1. — С. 52-55.

32. Лоран О.Б. Оптимизация методики трансректальной биопсии предстательной железы / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров // Актуальные вопросы урологии и андрологии : сборник научных работ. СПб, 2001. - С. 204-210.

33. Лоран О.Б. Роль пункции переходной зоны при первичной трансректальной биопсии предстательной железы / О.Б. Лоран, Д-Ю. Пушкарь, А.В. Говоров // Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 447-448.

34. Лоран О.Б. Сравнение результатов биопсии предстательной железы при помощи трансректальной ультрасонографии и под пальцевым контролем / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров // Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 448-449.

35. Маринбах Е.Б. Рак предстательной железы / Е.Б. Маринбах. М.: Медицина, 1980. - 160 с.

36. Матвеев Б.П. Рак предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев. М., 1999. - 65 с.

37. Микроскопическая техника. Руководство / Под ред. Д.С.Саркисова, Ю.Л. Перова. М.: Медицина, 1996. - 544 с.

38. Мунгалов Н.П. Отдаленные осложнения аденомэктомии / Н.П. Мунгалов, В.К. Вершинский, Н.Б. Тюменцев // Актуальные вопросы прикладной медицины. -Вып. 6. Чита, 2001. - С. 126-128.

39. Опыт выполнения повторной сатурационной трансректальной биопсии предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, Д. Коско, М.А. Курджиев, М.В. Ковылина //

40. Мужское здоровье : материалы 3 Всероссийской конференции. — М., 2006. С. 152-153.

41. Оценка эффективности разных видов местной анестезии при трансректальной биопсии предстательной железы / Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Е.А. Безруков, Д.В. Бутнару // Мужское здоровье : тезисы конференции. М, 2003. - С. 17—18.

42. Переверзев А.С. Заболевания предстательной железы / А.С. Переверзев, Н.Ф. Сергиенко, Ю.А. Илюхин. — Харьков, 2005. 134 с.

43. Переверзев А.С. Рак простаты / А.С. Переверзев, М.И. Коган. Харьков, 2004. - 231 с.

44. Плотникова Н.А. Морфологические особенности доброкачественных гиперплазий предстательной железы (ДГП) и простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) / Н.А. Плотникова // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45, № 5. - С. 493-500.

45. Пункционная биопсия предстательной железы под TRUS—контролем при подозрении на рак / Т.П. Якимчук, А.В. Шишков, М.И. Коган, А.Э. Мационис, Т.Т. Коган, Г.Л. Резникова // Материалы IX Всероссийского съезда урологов. — М., 1997. С. 303-304.

46. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.

47. Пушкарь Д.Ю. Диагностические возможности биопсии простаты / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров // Урология. 2002. — № 6. - С. 46-51.

48. Пушкарь Д.Ю. Динамика выявляемости локализованных форм рака предстательной железы при трансректальной биопсии простаты по расширенной методике / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров // Материалы X Российского съезда урологов. — М., 2002. С. 470.

49. Пушкарь Д.Ю. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь. М.: Медпресс— информ, 2003. - 159 с.

50. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия / Д.Ю. Пушкарь. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 168 с.

51. Рак предстательной железы : пособие для врачей по диагностике, стадированию и лечению / Под ред. В.П. Александрова и М.И. Карелина. СПб : СПбМАПО, 2004. -146 с.

52. Рак предстательной железы Электронный ресурс. / Н.А. Лопаткин, А.В. Сивков, О.И. Аполихин, А.Г. Мартов, Н.А. Чернов. М. : НИИ Урологии МЗ РФ, 2002. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

53. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

54. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком простаты / М.И. Коган, Т.П. Якимчук, А.В. Шишков, А.В. Волдохин // Урол. и нефрол. — 1999 . № 3. - С. 38-41.

55. Степанов С.О. Комплексная диагностика рака предстательной железы / С.О. Степанов, Б.Я. Алексеев, В.А. Поляков // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы : материалы Международного научного форума. М., 1999. - С. 370-372.

56. Ткачук В.Н. Результаты эффективности длительного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром / В.Н. Ткачук, С.Х. Аль—Шукри, А.Э. Лукьянов // Урология и нефрология. 2002. - №2. - С. 11-13.

57. Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1224 с.

58. Усовершенствование методики исследования толстоигольных биоптатов предстательной железы / А.И. Урбанский, А.Б. Маркочев, А.Ю. Плеханов и др. // Архив патологии. 2005. - № 2. - С. 50.

59. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях / В.И. Юнкеров. СПб, 2000. - С. 257.

60. Якубсон Б.С. Трансректальная биопсия простаты как метод ранней диагностики рака предстательной железы / Б.С. Якубсон '// Урология. 1961. - Т. 26. - С. 34-38.

61. A prospective randomized trial comparing 6 versus 12 prostate biopsy cores: impact on cancer detection / C.K. Naughton, D.C. Miller, D.E. Mager et al. // J. Urol. 2000. - Vol. 164. -P. 388-392.

62. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients / L.D. Papsidero, M.C. Wang, L.A. Valenzuela, G.P. Murphy, T.M. Chu // Cancer Res. 1980. - Vol. 40, № 7. - P. 2428-2432.

63. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience / M.M. Issa, S. Bux, T. Chun et al. // J. Urol. 2000. -Vol. 164, № 2. - P. 397-399.

64. Abate Shen C. Molecular genetics of prostate cancer / C. Abate Shen, M.M. Shen // Genes Dev. 2000. - Vol. 14. -P.2410-2434.

65. Allen E.A. Repeat biopsy strategies for men with atypical diagnoses on initial prostate needle biopsy / E.A. Allen, H. Kahane, J.I. Epstein // Urology. 1998. - Vol. 52, № 5. - P. 803 - 807.

66. Analysis of transrectal needle biopsy of the prostate: usefulness of systematic 12 core biopsy. / T. Imazu, S. Yokoyama, S. Fukuhara [et al.] // Hinyokika Kiyo. 2007. - Vol. 53, № 6. -P. 365-368. Japanese.

67. Barnes R.W. Cancer of the prostate / R.W. Barnes // Calif Med. 1948. - Vol. 69, № 6. - P. 468-470.

68. Barnes R.W. Diagnosis of prostatic disease. / R.W. Barnes, R.T. Bergman, D.S. Rausten // Postgrad Med. 1948 - Vol. 4, № 5 -P. 447-452.

69. Barnes R.W. Endoscopic identification of tissue during transurethral prostatic resection / R.W. Barnes, I.E. Martin // J. Urol. 1949. - Vol. 62. - P. 730-735.

70. Can a 12 core prostate biopsy increase the detection rate of prostate cancer versus 6 core?: a prospective randomized study in Korea / J.W. Kim, H.Y. Lee, S.J. Hong, B.H. Chung // Yonsei Med. J. 2004. - Vol. 45, № 4. - P. 671-675.

71. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990 / R.J. Black, F. Bray, J. Ferlay, D.M. Parkin // Eur. J. Cancer. 1997. -Vol. 33, № 7. - P. 1075-1107.

72. Carter H.B. Influence of age and prostate-specific antigen on the chance of curable prostate cancer among men with nonpalpable disease / H.B. Carter, J.I. Epstein, A.W. Partin // Urology. 1999. -Vol. 53, № 1. - P. 126-130.

73. Carter H.B. Prostate-specific antigen testing for early diagnosis of prostate cancer: formulation of guidelines / H.B. Carter, J.D. Pearson // Urology. 1999. - Vol. 54, № 5. - P. 780-786.

74. Catalona W.J. Serum PSA correlates more strongly with the percentage of prostate cancer and cancer volume than with prostate size / W.J. Catalona // J. Urol. 2005. - Vol. 173. - P. 257.

75. Catalona W.J. The PSA era is not over for prostate cancer / W.J. Catalona, S. Loeb // Eur. Urol. 2005. - Vol. 48. - P. 541-545.

76. Comparative study of two different TRUS-guided sextant biopsy techniques in detecting prostate cancer in one biopsy session / C. Brossner, S. Madersbacher, G. Bayer et al. // Eur. Urol. 2000. -Vol. 37, № 1. - P. 65-71.

77. Comparison of 3 methods of anesthesia before transrectal prostate biopsy: a prospective randomized trial / C. Obek, B. Ozkan, B. Tunc et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 172. - P. 502-505.

78. Comparison of different local anesthesia techniques during TRUS-guided biopsies: a prospective pilot study / S. Kravchick, R. Peled, D. Ben-Dor, D. Dorfman, D. Kesari, S. Cytron // Urology. -2005. Vol. 65. - P. 109-111.

79. Cooperberg M.R. Prostate cancer 2004: insights from national disease registries / M.R. Cooperberg, S. Park, P.R. Carroll. // Oncology (Williston Park). 2004. - Vol. 18, № ю. - P. 1239-1247

80. Diclofenac suppository analgesia for tranrectal ultrasound guided biopsies of the prostate: a double-blind, randomized controlled trial / A. Haq, H.R. Patel, M.R. Habib, P.J. Donaldson, J.R. Parry // J. Urol. 2004. - Vol. 171, № 4. - P. 1489-1492.

81. Djavan B. Prostate Biopsies and the Vienna Nomograms / B. Djavan // European urology supplements. — 2006. Vol. 5. -P. 500-510.

82. Djavan B. Prostate biopsy: who, how and when. An update / B. Djavan, S. Milani, M. Remzi // Can. J. Urol. 2005. - Vol. 12, Suppl. 1. - P. 44-48.

83. Does site specific labeling of sextant biopsy cores predict the site of extracapsular extension in radical prostatectomysurgical specimen? / S.S. Taneja, D.F. Penson, A. Epelbaum et al. // J. Urol. 1999. - Vol. 162. - P. 1352 - 1357.

84. Effect of dimensions and volume of the prostate on cancer detection rate of 12 core prostate biopsy / E. Ozden, A.T. Turgut, H. Talas, O. Yaman, O. Gogus // Int Urol Nephrol. 2007. - Vol. 39, № 2. - P. 525-529.

85. Elabbady A.A. Extended 12-core prostate biopsy increases both the detection of prostate cancer and the accuracy of Gleason score / A.A. Elabbady, M.M. Khedr // Eur. Urol. 2006. - Vol. 49, № 1. - P. 49-53.

86. Eskew L.A. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate / L.A. Eskew, R.L. Bare, D.L. McCullough // J. Urol. 1997. -Vol. 157. - P. 199-203.

87. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995 / F. Bray, R. Sankila, J. Ferlay, D.M. Parkin // Eur. J. Cancer. -2002. Vol. 38, № 1. - P. 99-166.

88. Ferguson R.S. Prostatic neoplasms: their diagnosis by needle puncture and aspiration / R.S. Ferguson // Am. J. Surg. -1930. Vol. 9. - P. 507-551.

89. Franzen S. Cytological diagnosis of prostatic tumours by transrectal aspiration biopsy: a preliminary report / S. Franzen, G. Giertz, J. Zajicek // Br. J. Urol. 1960. - Vol. 32. - P. 193-196.

90. Glass G.V. Primary, secondary, and meta-analysis of research / G.V. Glass // Educational Researcher. 1976. — Vol. 5. — P. 3-8.

91. Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas / D.F. Gleason // Cancer Chemother Rep. 1966. - Vol. 50, № 3. -P. 125-128.

92. Gleason D.F. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging / D.F. Gleason, G.T. Mellinger // J. Urol. 1974. - Vol. Ill, № 1. - P. 58-64.

93. Guidelines for processing and reporting of prostatic needle biopsies / Т.Н. van der Kwast, C. Lopes, C. Santonja // J. Clin. Pathol. 2003. - Vol. 56. - P. 336 - 340.

94. Guidelines on Prostate Cancer / A. Heidenreich, G. Aus, C.C. Abbou et al. // European Association of Urology. 2008.114 p.

95. Handling and pathology reporting of prostate biopsies. / L. Boccon-Gibod, Т.Н. van der Kwast, R. Montironi et al. // Eur Urol. 2004. - Vol. 46, № 2. - P. 177-181.

96. How to decrease pain during transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a look at the literature / R. Autorino, M. De Sio, G. Di Lorenzo et al. // J. Urol. 2005. - Vol. 174. - P. 2091-2097.

97. Humphrey P. A. Adenocarcinoma of the prostate I. Tissue sampling considerations / P.A. Humphrey, P.J. Walther // Am. J. Clin. Pathol. 1993. - Vol. 99. - P. 746-759.

98. Impact of transrectal ultrasound guided prostate biopsy on quality of life: a prospective randomized trial comparing 6 versus 12 cores / C.K. Naughton, D.C.Miller, Yan Y. et al. // Urol. -2001. Vol. 165 (Suppl. 1). -P. 100-103.

99. Increased patient satisfaction from transrectal ultrasonography and biopsy under sedation / J.L. Peters, A.C.Thompson, T.A. McNicholas et al. // BJU Int. 2001. -Vol. 87. - P. 827-832.

100. Individual prostate biopsy core embedding facilitates maximal tissue representation / J. Kao, M. Upton, P. Zhang, S. Rose // J. Urol. 2002. - Vol. 168. - P. 496 - 499.

101. Intrarectal lidocaine during transrectal prostate biopsy: results of a prospective double-blind randomized trial / Chang S.S., Alberts G., Wells N., Smith J.A. Jr., Cookson M.S. // J. Urol. -2001. Vol. 166. - P. 2178-82.

102. Lee-Elliott C.E. Randomized trial of lidocaine vs lidocaine/bupivacaine periprostatic injection on longitudinal pain scores after prostate biopsy / C.E. Lee-Elliott, D. Dundas, U. Patel // J. Urol. 2004. - Vol. 171. - P. 247-251.

103. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer / M.A. Levine, M. Ittman, J. Melamed, H. Lepor // J Urol. 1998. Vol. 159, № 2. - P. 471-475.

104. Molecular genetics and epidemiology of prostate carcinoma / E. Ruijter, C. van De Kaa, G. Miller et al. // Endocrin. Rev. 1999. - Vol. 20. - P. 22-45.

105. Multiple transrectalultra sound-guided prostatic biopsies -true morbidity and patient acceptance / G.N. Collins, S.N. Lloyd, M. Hehir et al. // Br. J. Urol. 1993. - Vol. 71. - P. 460.

106. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Prostate Cancer Early Detection. 2007. - V. 2. - P. 31.

107. Nitrous oxide (Entonox) inhalation and tolerance of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a doubleblind randomized controlled study / J. Masood, N. Shah, T. Lane et al. // J. Urol. 2002. - Vol. 168. - P. 116-120.

108. Optimal predictors of prostate cancer on repeat prostate biopsy: a prospective study of 1051 men / B. Djavan, A. Zlotta, M. Remzi et al. // J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 1144-1149.

109. Optimising local anaesthesia for systematic tenfold prostatic biopsy / M. Schostak, M. Panick, Goessl C. et al. // Eur. Urol. 2001. - Vol. 39 (Suppl. 5). - P. 181.

110. Optimized preembedding method improves the histologic yield of prostatic core needle biopsies / H. Rogatsch, T. Mairinger, W. Horninger et al. // Prostate. 2000. - Vol. 42 - P. 124 - 129.

111. Outcome of sextant biopsy according to gland volume / P.I. Karakiewicz, M. Bazinet, A.G. Aprikian et al. // Urology. -1997. Vol. 49. № 1. - P. 55-59.

112. Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anaesthesia / H. Seymour, M.J. Perry, C. Lee-Elliot, D. Dundas, U. Patel // BJU Int. 2001. -Vol. 88. - P. 540-544.

113. Patient tolerance of transrectal ultrasound—guided biopsy of the prostate / J. Irani, F. Fournier, D. Bon et al. // Brit. J. Urol. — 1997. Vol. 79. - P. 608-610.

114. Presti J.C. Jr. Prostate cancer: assessment of risk using digital rectal examination, tumor grade, prostate-specific antigen, and systematic biopsy / J.C. Jr. Presti // Radiol. Clin. North Am. 2000. -Vol. 38, № 1. - P. 49-58.

115. Prospective evaluation of lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection / J.J. Chang, K. Shinohara, V. Bhargava, J.C. Jr. Presti // J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 6. -P. 2111-2114.

116. Prospective evaluation of systematic sextant transition zone biopsies in large prostates for cancer detection / J.J. Chang, K. Shinohara, R.M. Hovey, C. Montgomery, J.C. Jr. Presti // Urology. 1998. - Vol. 52, № 1. - P. 89-93.

117. Prostate-specific antigen testing of older men / H.B. Carter, P.K. Landis, E.J. Metter, L.A. Fleisher, J.D. Pearson // J. Natl Cancer Inst. 1999. - Vol. 91, № 20. - P. 1733-1737.

118. Ragde H. Ultrasound—guided prostate biopsy. Biopsy gun superior to aspiration / H. Ragde, H.C. Aldape, C.M. Jr. Bagley // Urology. 1988. - Vol. 32. - P. 503-506.

119. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate / K.K. Hodge, J.E. McNeal, M.K. Terris et al. // J. Urol. 1989. - Vol. 142. - P. 71-75.

120. Reddy P.K. New technique to anesthetize the prostate for transurethral balloon dilation / P.K. Reddy // Urol. Clin. North Am. -1990. Vol. 17, № 1. - P. 55-56.

121. Regulation of Akt/PKB activity, cellular growth, and apoptosis in prostate carcinoma cells by MMAC/PTEN / M.A. Davies, D. Koul, H. Dhesi et al. // Cancer Res. 1999. - Vol. 59, № 11. -P.2551-2556.

122. Retrospective study comparing six- and twelve-core prostate biopsy in detection of prostate cancer / M. Tobiume,

123. Y. Yamada, К. Nakamura., N. Honda // Int. Braz. J. Urol. 2008. -Vol. 34, № 1. - P. 9-14.

124. Rodriguez L.V. Risks and complications of transrectal ultrasound—guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature / L.V. Rodriguez, M.K. Terris // J. Urol. -1998. Vol. 160. - P. 2115-2120.

125. Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: Results of a prospective European prostate cancer detection study / B. Djavan, M. Waldert, A. Zlotta et al. // J. Urol. 2001. - Vol. 166. - P. 856-860.

126. Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate / R. Clements, O.U. Aideyan, G.J. Griffiths et al. // Clin. Rad. 1993. - Vol. 47. - P. 125.

127. Soloway M.S. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy / M.S. Soloway, C. Obek // J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 172-176.

128. Stamey T.A. Making the most out of six systematic sextant biopsies / T.A. Stamey // Urology. 1995. - Vol. 45. - P. 2-12.

129. The definition and Preoperative Prediction of Clinically Insignificant Prostate Cancer / J.A. Dugan, D.G. Bostwick, R.P. Myers et al. // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 288-294.

130. The sextant protocol for ultrasound—guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer / M. Norberg, L. Egevad, L. Holmberg et al. // Urology. 1997. - Vol. 50, № 4. -P. 562-566.

131. Time trends in clinical risk stratification for prostate cancer: implications for outcomes / M.R. Cooperberg, D.P. Lubeck, S.S. Mehta, P.R. Carroll // J. Urol. 2003. - Dec.; Vol. 6. - P. 170.

132. Transrectal ultrasound guided prostate nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate / P.A. Nash, J.E. Bruce, R. Indudhara, K. Shinohara // J. Urol. 1996. - Vol. 155. - P. 607-609.

133. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: Location, echogenicity, histopathology, and staging / F. Lee, J.M. Gray, R.D. McLeary et al. // Prostate. 1985. - Vol. 7. -P. 117-129.

134. Trends in diagnosis of stage Tla—b prostate cancer. / J.E. Jr. Fowler, P. Pandey, S.A. Bigler, D.T. Yee, J.M. Kolski // J Urol. 1997. Vol. 158, № 5. - P. 1849-1852.

135. Twelve prostate biopsies detect significant cancer volumes (> 0.5 mL). / C. Brossner, G. Bayer, S. Madersbacher et al. // BJU Int. 2000. - Vol. 85, №6. - P. 705-707.

136. Use and rationale of a multicompartment microcassette for site—specific biopsies of the prostate in a consecutive cohort of men / M.E. Laniado, I. McMullen, M.M. Walker, A. Patel // Prostate Cancer and Prostatic Diseases. 2003. - Vol. 6. - P. 50 - 52

137. Wein A.J. Campbell-Walsh urology.-9th ed. / A.J. Wein -Philadelphia, 2007. 4592 p.