Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сатурационная биопсия простаты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И. Евдокимова (ГОУ ВПО МГМСУ)

На правах рукописи

04201458208

УЖ: 616.65-089

Садченко Антон Владимирович

САТУРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ

14.01.23 - «Урология»

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Москва 2014г.

Оглавление

Оглавление 2

Список используемых сокращений 5

Введение 6

Глава 1. Сатурационная биопсия простаты (литературный обзор) 12

§ 1.1. Эпидемиология и скрининг рака простаты 12

§ 1.2. Первичная биопсия простаты 16

§ 1.3. Повторная биопсия простаты 20

§ 1.4. Сатурационная биопсия простаты 24

§ 1.4.1. Определение 24

§ 1.4.2. Этапы изучения и описания сатурационной биопсии простаты 24

§ 1.4.3. Первичная сатурационная биопсия простаты 25

§ 1.4.4. Показания к сатурационной биопсии простаты 26

§ 1.4.5. Предшествующая негативная биопсия простаты у пациентов с

26

сохраняющимся подозрением на рак простаты

§ 1.4.6. Кандидаты для активного наблюдения 30

§ 1.4.7. Кандидаты для фокальной терапии 32

§ 1.4.8. Гипердиагностика клинически незначимого рака простаты 36

§ 1.4.9. Сатурационная биопсия: трансректальный и промежностный 1 П

доступы 5 /

§ 1.4.10. МРТ и биопсия простаты 42

§ 1.4.11. Осложнения сатурационной биопсии простаты 44

§ 1.4.12. Анестезия при сатурационной биопсии простаты 47

§ 1.5. Заключение 52

Глава 2. Общая характеристика применявшихся методов с л

исследования 54

§ 2.1. Общая характеристика исследуемых больных 54

§ 2.2. Общая характеристика применявшихся методов обследования 58

§ 2.3. Лабораторные методы исследования 60

§ 2.4. Трансректальная сатурационная биопсия простаты 62

§ 2.5. Промежностная сатурационная биопсия простаты 55

§ 2.6. Клинико-статистический метод 68

§ 2.7. Резюме 69 Глава 3. Анализ результатов повторной трансректальной

сатурационной биопсии простаты ^

§ 3.1. Простатическая интаэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени

§ 3.2. Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у пациентов с выявленной ASAP

Глава 5. Анализ результатов промежностной сатурационной биопсии простаты

70

79

88

§ 3.3. Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у

пациентов с ДГПЖ § 3.4. Выявляемость РПЖ при повторной сатурационной

трансректальной биопсии в зависимости от количества 94

предыдущих негативных биопсий

96

§ 3.5. Сравнительный анализ результатов повторной сатурационной

биопсии в зависимости от различных клинических параметров § 3.6. Резюме 97

100

Глава 4. Анализ результатов первичной трансректальной

сатурационной биопсии простаты §4.1. Общая характеристика пациентов 100

103

§ 4.2 Степень злокачественности РПЖ и объем пораженной ткани при

первичной сатурационной биопсии простаты § 4.3 Резюме Ю4

106

106

§ 5.1. Общая характеристика пациентов, перенесших промежностную

сатурационную биопсию § 5.2. Анализ результатов промежностной сатурационной биопсии ^ ю

простаты у пациентов после негативных трансректальных биопсий

§ 5.3. Анализ результатов промежностной сатурационной биопсии

114

простаты у пациентов с уже выявленным РПЖ

§5.4. Резюме 117

Глава 6. Осложнения сатурационной биопсии простаты i \ g

§6.1. Частота встречаемости различных осложнений в зависимости от

, 118 применяемой методики биопсии простаты

§ 6.2 Резюме 122

Заключение 123

Выводы 134

Практические рекомендации 135

Приложение 1 136

Приложение 2 141

Клинические примеры 142

Список литературы 144

Список сокращений

ASAP - атипическая мелкоацинарная пролиферация f-ПСА - свободный ПСА

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

КТ- компьютерная томография

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазия

ПСА - простат специфический антиген

ПСА D - плотность ПСА

ПСА V - скорость прироста ПСА

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

РПЖ - рак предстательной железы

Р1111 - радикальная позадилонная простатэктомия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость раком предстательной железы в России за последние годы значительно выросла: если в 2004 году отечественные исследователи позволяли говорить о приросте заболеваемости раком простаты в России на 3% в год [1], то за последние 10 лет прирост числа пациентов этой категории составил 155% [2,

3].

В настоящее время существует много неинвазивных методов диагностики РПЖ, но ни один из них не превосходит биопсию под контролем ТРУЗИ. Несмотря на значительные успехи последнего времени, ни одна из методик визуализации РПЖ не обладает чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью достаточными, чтобы стать альтернативой биопсии предстательной железы. Биопсия простаты является основным методом диагностики РПЖ, позволяющим начать своевременное адекватное лечение, что особенно важно в условиях современного увеличения распространенности данного заболевания. К сожалению, даже современные методики биопсии простаты по расширенной схеме (из 12-18 точек) могут пропускать некоторое количество опухолей. Тактика ведения больных, у которых первичная биопсия была отрицательной, является предметом дискуссии. В последнее время в мировой литературе широко обсуждаются вопросы, связанные с сатурационной биопсией простаты.

Роль сатурационной биопсии простаты в диагностике РПЖ, без сомнения, является крайне важной на сегодняшний день. Несмотря на значительное число печатных работ, посвященных данной проблеме, их количество продолжает увеличиваться, но четких руководств к действию в этой области пока не существует, и решение по каждому конкретному случаю принимается индивидуально.

Учитывая возможную клиническую значимость сатурационной биопсии

простаты, мы решили выполнить собственное исследование по данной

б

проблеме, целью которого являлось бы улучшение диагностики РПЖ путем разработки алгоритма выполнения сатурационной биопсии простаты и определения прогностического значения различных гистологических критериев, обнаруженных при первичном исследовании.

Вопрос о показаниях и сроках проведения, оптимальном количестве получаемых при сатурационной биопсии столбиков ткани, местах вколов, выборе определенной методики сатурационной биопсии простаты, ее эффективности и безопасности у пациентов с сохраняющимся подозрением на РПЖ после «негативных» биопсий остается не до конца изученным, что и определяет актуальность исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики РПЖ путем определения роли и клинического значения сатурационной биопсии простаты у пациентов с «негативными» биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на РПЖ.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку возможностей диагностики РПЖ у пациентов с подозрением на рак при первичной и повторной трансректальной сатурационной биопсии (>21 точки) и биопсии из 12 точек.

2. Определить эффективность и безопасность проведения повторной сатурационной биопсии простаты у пациентов с сохраняющимся подозрением на РПЖ.

3. Определить частоту обнаружения злокачественной опухоли простаты при повторной сатурационной биопсии у пациентов с различными гистологическими находками при первичной биопсии.

4. Определить частоту выявления РПЖ при промежностной сатурационной биопсии простаты у пациентов с несколькими отрицательными трансректальными биопсиями, но сохраняющимся подозрением на рак простаты.

5. Оценить частоту осложнений трансректальной и промежностной сатурационной биопсии простаты.

6. Разработать алгоритм выполнения повторной сатурационной биопсии простаты.

Научная новизна

Впервые показана эффективность и безопасность проведения сатурационной трансректальной и промежностной биопсии простаты у пациентов с «негативными» биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на РПЖ.

Анализ гистоморфологических исследований первичных биопсий позволил выявить группы больных, которым показано повторная биопсия простаты по сатурационной методике. Определены оптимальные сроки и методика выполнения повторной сатурационной биопсии, а также оценена вероятность обнаружения злокачественной опухоли у различных групп пациентов.

Использование предоперационных данных позволило выявить пациентов, составляющих «группу риска» по обнаружению в дальнейшем у них РПЖ при повторной сатурационной биопсии простаты и разработать алгоритм выполнения повторной сатурационной биопсии.

Установлено, что увеличение количества точек при повторной трансректальной сатурационной биопсии не приводит к возрастанию осложнений, в связи с чем данный диагностический метод исследования может проводиться в амбулаторных условиях.

Показано, что промежностная сатурационная биопсия простаты является эффективным и безопасным методом исследования у пациентов с подозрением на РПЖ после нескольких трансректальных биопсий.

Полученные данные позволили разработать и опубликовать клинические рекомендации для врачей урологов, направленные на улучшение диагностики РПЖ.

Практическая значимость

Внедрение в широкую клиническую практику сатурационной биопсии простаты привело к улучшению диагностики РПЖ, главным образом - за счёт локализованных форм заболевания, что позволило своевременно начать адекватное лечение, избавив большое число пациентов от злокачественного поражения простаты путем радикальной операции. Определены показания, сроки, методика выполнения сатурационной биопсии предстательной железы, исследованы ранние и поздние осложнения повторной биопсии простаты.

Показана эффективность и безопасность данного метода исследования у пациентов с отрицательными биопсиями в анамнезе, но стойким подозрением на РПЖ.

Разработан алгоритм выполнения биопсии простаты в зависимости от той или иной клинической ситуации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Сатурационная биопсия простаты эффективна и безопасна в диагностике РПЖ у пациентов с негативными биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на рак. Данная методика приводит к повышению выявляемое™ рака простаты, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм.

2) Эффективность первичной сатурационной трансректальной биопсии простаты незначительно выше эффективности биопсии из 12 точек.

3) Обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии в 3 и более фрагментах ткани, а также, атипической мелкоацинарной пролиферации по результатам первичного исследования требует повторной сатурационной биопсии простаты.

4) Промежностная сатурационная биопсия простаты является эффективным и безопасным методом диагностики РПЖ у пациентов с несколькими негативными трансректальными биопсиями и сохраняющимся подозрением на рак простаты.

5) Частота осложнений при проведении сатурационной биопсии простаты не увеличивается.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе данные позволили стандартизировать этапы лечебно-диагностического процесса у данной категории пациентов в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н. профессор Д.Ю. Пушкарь), в работе 1-го, 3-го, 4-го урологических отделений и Консультативно-диагностического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий 1 отделением - к.м.н. И.М. Сапожников, заведующий 3 отделением - к.м.н. В.В. Тедеев, заведующий 4 отделением -к.м.н., доцент'П.И. Раснер, заведующий КДО - К.Ю. Гольдина, главный врач С.Н. Переходов).

Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, слушателям ФДПО по урологии и андрологии на кафедре урологии МГМСУ. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.

Личное участие в разработке проблемы

Личный вклад автора состоит в обследовании пациентов и проведении трансректальных и промежностных сатурационных биопсий простаты, ассистировании при проведении промежностных биопсий. Автор проводил забор материала для гистологического исследования; проводил систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций и докладов на конференциях по выполненной работе, разработан алгоритм выполнения повторной сатурационной биопсии простаты.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 работы в

печатных изданиях, рекомендованных ВАК, 2 работы готовятся к

публикации. Материалы работы доложены на XII конгрессе Российского

ю

общества урологов (19 сентября 2012 г.), заседании Московского общества онкоурологов (23 апреля 2013 г.), XIII конгрессе Российского общества урологов (7 ноября 2013г).

Глава 1. Сатурационная биопсия простаты (литературный обзор) § 1.1. Эпидемиология и скрининг рака простаты § 1.1.1. Эпидемиология рака простаты

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии постоянно возрастает. В Европе РПЖ является наиболее частым солидным раком, заболеваемость которым составляет 214 случаев на 1000 мужчин, опережая рак легких и рак прямой и ободочной кишок [4]. К тому же в настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди онкологических заболеваний по смертности у мужчин [5]. Основными, наиболее изученными факторами риска развития РПЖ являются возраст, расовая принадлежность, а также наличие отягощенного семейного анамнеза. Кроме того, рядом исследований продемонстрировано влияние на частоту возникновения РПЖ и других факторов, таких как гормональный статус организма, диета, факторы внешней среды и генетические особенности.

РПЖ встречается чаще у пожилых мужчин. Следовательно, он представляет большую проблему в развитых странах, где процент пожилых мужчин выше. Так, в развитых странах РПЖ составляет около 15% случаев рака у мужчин, тогда как в развивающихся странах - 4% [6]. Следует отметить, что частота заболеваемости РПЖ существенно различается в зависимости от региона. Например, в Швеции, которая отличается высокой продолжительностью жизни и относительно незначительной смертностью от заболеваний, связанных с курением, РПЖ является наиболее распространенной злокачественной опухолью у мужчин и составляет 37% всех новых случаев рака. [7].

Диагностика и лечение ранних стадий рака предстательной железы являются важными задачами. В последние два десятилетия достигнуто

существенное улучшение в диагностике рака предстательной железы [8, 9].

12

Более широкое использование простат-специфического антигена (ПСА) привело к так называемой миграции диагностики заболевания, то есть сдвигу выявления локализованных форм заболевания от 20-30% в до-ПСА эпоху до 70-80% в настоящее время [10].

Несмотря на то, что наука не стоит на месте и постоянно появляются новые способы выявления заболевания, биопсия простаты является единственным методом диагностики рака простаты. Учитывая значительный сдвиг в выявлении данного заболевания в сторону локализованных форм, остается еще множество нерешенных проблем в диагностике рака простаты.

§ 1.1.2. Скрининг рака простаты

Под популяционным или массовым скринингом понимается обследование мужчин (входящих в группу риска) без симптомов заболевания. Обычно оно проводится в рамках исследования и инициируется исследователем. В отличие от этого, ранняя диагностика или внеплановое обследование проводится в отдельных клинических случаях и инициируется лицом (пациентом), проходящим обследование, и/или его лечащим врачом. Оба типа обследований преследуют 2 главные цели. Первая - это снижение смертности от РПЖ. Целью обследований не являются ни выявление как можно большего количества РПЖ, ни выживаемость, поскольку последняя в значительной мере зависит от времени постановки диагноза. Второе - это повышение качества жизни, что имеет важное значение.

В индустриальных странах прослеживаются чрезвычайно неоднородные тенденции смертности от РПЖ [11]. Смертность от РПЖ снизилась в США, Австрии, Объединенном Королевстве и Франции, в то время как в Швеции в период с 1960 по 1988 гг. 5-летняя выживаемость увеличилась, вероятно, вследствие более активного проведения диагностических мероприятий и лучшего выявления «несмертельных» опухолей [12]. Однако аналогичное исследование в Нидерландах не подтвердило эту тенденцию [13]. Снижение показателей смертности, наблюдаемое в последнее время в США, часто

объясняется активным скринингом [14].