Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пути оптимизации вскармливания недоношенных новорожденных группы высокого риска

РГБ ОД "

О ■Т!1 ««л".

с- о и 1:11

На правах рукописи

ВЛАДИМИРОВА АННА ВИКТОРОВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Володин; доктор медицинских наук, профессор В.М.Коршунов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Студеникин доктор медицинских наук, профессор В.М.Делягин

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Минздрава РФ.

заседании диссертационного совета Д.084.64.01 при НИИ детской гематологии (117513, Москва, ул. Ленинский проспект, 117, корп. 2).

Защита состоится «_»

1999 года в

часов на

Автореферат разослан «_»

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С.Г.Осипов

Р4Ы. 14. О

Актуальность проблемы.

Недоношенность - одна нз основных проблем неонатологии и является частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности, нарушений адаптации в неонатальном периоде и развития детей в последующие годы.

Внедрение современных технологий в практическое здравоохранение позволило существенно улучшить диагностику и качество медицинской помощи новорожденным, родившимся с низкой массой тела. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий по выхаживанию недоношенных детей очевидно огромное значение рационального вскармливания. Именно полноценное питание обеспечивает гармоничное развитие ребенка, достаточную устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды, адекватную иммунологическую реактивность (Воронцов И М., Фатеева ЕМ, 1997)

Как показано во многих исследованиях, иммунологическая связь матери и ребенка, осуществляемая во время беременности путем трансплацентарной передачи антител, не прекращается после рождения. Эта связь осуществляется за счет иммунных факторов, передаваемых через грудное молоко (Яцык Г.В., Грибакин С.Г., 1990; Ладодо К С., 1998; Orlando S., 1995). Это особенно важно для преждевременно родившихся детей, учитывая высокий риск возникновения у них инфекционных заболеваний, и частое отсутствие возможности вскармливания их материнским молоком. В связи с этим проблема организации оптимальных условий для недоношенных новорожденных, находящихся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, является чрезвычайно важной как с научной, так и с практической точки зрения (Студеникнн В.М., 1989; Balmer S.E., 1995). Одним из направлений решения этой проблемы можно рассматривать создание банка грудного молока, в связи с чем возникает необходимость совершенствовании используемых в настоящее время и разработке новых методов сбора, обработки и хранения грудного молока, позволяющих сохранить не только питательную ценность, но и иммунологические защитные свойства грудного молока (Pardou A., Dramaix М, 1994).

Ранний нсонатальный период является также переходным этапом от стерильных условий внутриутробного развития к существованию в разнообразном мире микроорганизмов. Процесс микробной колонизации ведет к формированию микроэкологической системы организма ребенка (ВихиреваЭ.Н.,1983; ВоробьевА.А., 1997; Xantou М., 1995). Особенность становления биоценоза у недоношенных детей

объясняется частыми проведениями лечебных и диагностических процедур, с использованием инвазивных методов. Процесс патологической колонизации усугубляется назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Эти обстоятельства требуют поиска эффективных методов коррекции микрофлоры у недоношенных детей еще и потому, что состояние местного иммунитета кишечника находится в прямой зависимости от микробного биоценоза кишечника, который в свою очередь регулируется уровнем иммунных факторов в нем (Чернышева Л И., 1986; Berg R.D., 1988). Компенсация дефицита секреторных иммуноглобулинов и нормализация микробного фона ребенка определяют благоприятное течение периода адаптации у этого контингента детей. Цель настоящей работы: создание банка грудного молока и оценка эффективности его использования в комплексе мероприятий по лечению и выхаживанию недоношенных новорожденных при различных патологических состояниях.

Задачи исследования.

1. Обосновать принципы организации банка грудного молока в отделениях

реанимации и интенсивной терапии родильных домов, перинатальных центрах.

2. Оценить методы обработки и хранения грудного молока с использованием передовых технологий, позволяющие максимально сохранить его биологически активные факторы.

3. Оценить характер клинического течения неонатального периода недоношенных детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и получающих в комплексе лечебных мероприятий лиофнлизированное грудное молоко.

4. Изучить особенности биоценоза кишечника у недоношенных детей, находящихся в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, при использовании банка грудного молока и искусственных смесей.

5. Изучить влияние лиофилизированного грудного молока на формирование иммунологической резистентности кишечника недоношенных новорожденных.

Новизна полученных результатов.

Предложена структура организации банка грудного молока, главным условием работы которого должен являться строгий бактериологический контроль на всех этапах сбора, обработки и хранения молока.

Установлено, что огттимальным методом обработки и хранения грудного молока является пастеризация методом Холдера с последующей его лиофильной сушкой, что позволяет, при полной стерильности молока, сохранить высокий уровень содержания секреторного иммуноглобулина Л (69,9%) в нем.

Впервые в отечественной неонатологии разработана технология и осуществлено практическое использование лиофилизированного грудного молока, обогащенного живыми штаммами бифидобактерий.

Практическая значимость.

Впервые обоснована необходимость создания банка грудного молока для недоношенных новорожденных, требующих по тяжести состояния пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Показано, что использование лиофилизированного 1рудного молока, обогащенного живыми штаммами бифидобактерий, со 2-3 суток жизни недоношенных детей обеспечивает у них более благоприятное течение неонатального периода.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Современные подходы к питанию больных и недоношенных детей на первом году жизни» (г.Москва, май 1998 г.), на секции гнотобиологии «Использование современных бактерийных препаратов для коррекции биоценоза кишечника» (г.Москва, март 1999 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека» (г.Москва, апрель 1999 г.). Материалы диссертации апробированы на совмеегной научно-практической конференции сотрудников кафедры неоиатологии ФУ В РГМУ, кафедры детских болезней №> 2 РГМУ, кафедры микробиологии РГМУ, лаборатории иммунохимии ГНЦССП им.В.П.Сербского и врачей ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова 11 мая 1999 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание используемых материалов и методов исследований, 2 главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 14 таблиц и 4 графиков, занимает

110 листов машинописного текста. Библиография включает 102 источников отечественной и 84 источников иностранной литературы.

Содержание работы.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (зав.кафедрой д.м.н., профессор Н.Н.Володин). Комплекс микробиологических исследовании, все этапы обработки грудного молока проводились на базе кафедры микробиологии РГМУ (зав.кафедрой - д.м.н., профессор В.М.Коршунов). Определение секреторного иммуноглобулина А осуществлялось в лаборатории иммунологии МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского (завлабораторией Т.Н.Баталова). Диссертационная работа проводилась в два этапа.

Первый этап был посвящен созданию банка грудного молока, поиску оптимальных методов сбора, обработки и хранения грудного молока. Отбор женщин-доноров и сбор молока проводился в родильных домах № 23 (ЦПСиР), № 3 и ГКБ № 7.

На втором этане работы проводилось рандомизированное контролируемое исследование эффективности использования созданного банка грудного молока п комплексе лечения и выхаживания недоношенных новорожденных, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии ДБК ГКБ № 7. С этой целью проведено клиническое обследование новорожденных в динамике, исследование микрофлоры кишечника и изменения концентрации секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах новорожденных, находящихся на различных видах вскармливания. Материалы и методы исследований. На этапе организации банка грудного молока нами было отобрано 196 женщин по следующим критериям:

1. Родильницы не относились к группе высокого риска: не имела тяжелых хронических соматических и гинекологических заболеваний; острых и хронических инфекционных заболеваний.

2. Женщины не принимала никаких лекарственных препаратов в послеродовом периоде.

3. Наличие отрицательных результатов серологических анализов на сифилис, ВИЧ, на HBs-Ag и цитомегаловирус.

4. Отсутствие вредных привычек (курение, алкоголь).

5. Физиологическое течение неонатального периода собственных детей родильниц.

6. Достаточное количество грудного молока у родильниц.

Все женщины были обучены санитарно-гигиеническим требованиям, предъявляемым к сбору донорского грудного молока. Грудное молоко собиралось при помощи современного электрического молокоотсоса фирмы Ameda или сцеживалось вручную в стерильные одноразовые полиэтиленовые пакеты для хранения грудного молока, в которых оно доставлялось в лабораторию.

Было исследовано 250 проб грудного молока с целью определения количественных и качественных микробных характеристик молока. При отборе молока для дальнейшей обработки были приняты следующие микробиологические критерии:

1. Общее количество аэробных микроорганизмов не должно превышать 1 х 106 КОЕ/мл;

2. Количество Staphylococcus aureus не должно превышать 1 х 10} КОЕ/мл;

3. Присутствие микроорганизмов фекального происхождения не должно превышать I х 104 КОЕ/мл;

4. Присутствие микроорганизмов, характерных для нормальной флоры кожного покрова, не должно превышать 1 х 104 КОЕ/мл;

5. Не должны присутствовать такие микроорганизмы, как P.aeruginosa, спор-образующие аэробный и анаэробные бактерии.

Для контроля за иммунными факторами грудного молока нами было исследовано изменение концентрации секреторного иммуноглобулина А в 178 пробах на различных этапах его обработки и хранения. Количество SIgA в образцах грудного молока определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью поликлональной моноспецефической сывороки к IgA человека.

Пастеризация молока осуществлялась методом Холдера в вибротерме при температуре 62,5°С в течение 30 минут, после чего проводилось обогащение

грудного молока штаммом Bifidobacterium bifidum № 791 в количестве 1,0 х 108 КОЕ/мл с последующей лиофильной сушкой (для лиофилизации использовалась лабораторная лиофильная сушка фирмы Cheml.ab SB6 (Англия); процесс лиофилизации проводили при давлении <3x10* мм. рт. ст. в течение 36 часов).

Для определения эффективности использования банка грудного молока нами проводено наблюдение за 40 недоношенными новорожденными с гестационным возрастом 2S-33 недели, массой тела при рождении 960-1670 г, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии с первых суток жизни. Основную группу составили 20 детей, которые с 3 суток жизни получали лиофилизированное

грудное молоко, обогащенное бифидобактериями (в количестве 5,0 х 108 КОЕ на каждое кормление). В контрольную группу было отобрано 20 детей, вскармливание которых осуществлялось искусственной молочной смесью «Энфалак», а в качестве бактерийного препарата для коррекции микрофлоры кишечника они получали «Примадофилюс» (количество бифидобактерий составило 1,0 х 109 КОЕ на одно кормление). Расчет питания производился ежедневно с учетом возраста и массы тела.

Вскармливание лиофилизированным грудным молоком проводилось в течение 14 дней. В дальнейшем 13 детей из основной и 11 из контрольной группы находились на грудном вскармливании, а остальные (7 и 9 соответственно) на искусственном. Наблюдение за детьми осуществлялось до конца первого месяца жизни.

На всех этапах исследования новорожденных проводилась оценка общего состояния, с регистрацией динамики различных патологических симптомов и синдромов (инфекционный токсикоз, отечный синдром, конъюгационная желтуха). Особое внимание уделялось усвоению питания, наличию диспепсических нарушений и кишечному синдрому, динамике массы тела.

Проводилась оценка лабораторных результатов исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови). Всем детям проводилась рентгенография грудной клетки, нейросонография, по показаниям - ЭКГ и ЭхоКГ. На этапе реанимации и интенсивной терапии проводился постоянный мониторинг кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови, регистрировались параметры искусственной ветиляции легких.

Исследование становления микрофлоры кишечника в обеих группах проводилось на 3, 17 и 30 сутки жизни. Посев материала для выделения микроорганизмов осуществлялся на дифференциальные твердые питательные среды фирм 0X01D (CHIA), Serva (США), биохимическую идентификацию бактерий проводили при помощи «Apisystem» (Франция). Морфологию микроорганизмов изучали в мазках, окрашенных по Грамму. Количество микроорганизмов каждого вида в 1 г материала подсчитывали по формуле Sforza-Covalli.

Определение секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах новорожденных проводилось на 3, 17 и 30 сутки жизни при помощи тест-системы для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе, разработанной лабораторией иммунологии МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы «Биостатистика» (Windows 95) с использованием описательных критериев и критерия Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Принципиальные подходы к созданию банка грудного молока.

Для достижения цели и решения задач, поставленных в данной диссертационной работе, мы определили организационные этапы создания банка грудного молока, которые представлены на схеме 1. Схема 1.

ОРГАНИЗАЦИЯ БАНКА ГРУДНОГО МОЛОКА

ОТБОР МАТЕРЕЙ-ДОНОРОВ

(критерии отбора)

ОБУЧЕНИЕ ДОНОРОВ

правилам сбора грудного молока

-СИ

СБОР ГРУДНОГО МОЛОКА

(с помощью молокоотсоса или ручное сцеживание в стерильную посуду)

Бактериологический контроль ПАСТЕРИЗАЦИЯ ГРУДНОГО МОЛОКА

(метод Холдера - при температуре 62,5°С в течение 30 минут)

"О" Бактериологический контроль

ОБОГАЩЕНИЕ ГРУДНОГО МОЛОКА БИФИДОБАКТЕРИЯМИ ( штамм В.ЫП(1ит 791 в количестве 1,0x10я КОЕ/мл)

д.

Бактериологический контроль ЛИОФИЛЬНАЯ СУШКА МОЛОКА

43-

Практическое использование лиофилизированного грудного молока, обогащенного живыми бифидобактеркями, у недоношенных новорожденных, в условиях отделений реанимации н интенсивной терапии.

Важным этапом в организации банка грудного молока является отбор доноров. Руководствуясь вышеуказанными критериями, нами было отбрано 196 (каждая четвертая женщина) женщин в возрасте 24-30 лет. Для выявления особенностей "незрелого" грудного молока мы исследовали молоко от 56

преждевременно родивших жещин, что составило 28,6% от общего количества. Относительно здоровыми оказались 76,5% всех женщин, у остальных - из соматических заболеваний в анамнезе в 19,4% случаев встречалась хроническая патология желудочно-кишечного тракта вне обострения, у 10,9% - миопия различной степени. Основным осложнением беременности у 10,7% женщин был ранний токсикоз беременных, а ведущим фактором осложняющий течение самих родов отмечалась в 11,3% случаев слабость родовой деятельности. Все женщины имели отрицательные результаты исследования крови на сифилис, ВИЧ и HBs-Ag. Послеродовый период протекал у всех без особенности. У 89,8% новорожденных детей от этих женщин период адаптации протекал без особенности, а 20 (10,2%) недоношенных новорожденных были переведены на второй этап выхаживания. Все женщин после кормления собственного ребенка сцеживали от 50 до 150 мл грудного молока. Таким образом, в настоящее время существуют достаточные потенциальные возможности для сбора необходимого количества донорского молока, при организации банка грудного молока,

Наиболее важным условием работы банка грудного молока должен являтся строгий бактериологический контроль на всех этапах сбора, обработки и хранения молока. Проведенное нами микробиологическое исследование грудного молока у всех отобранных женщин-доноров (таблица 1), показало, что только в 6,3% случаев нативное молоко бывает стерильным, а в 3,2% грудное молоко имеет сплошной рост микроорганизмов и, учитывая вышеуказанные критерии пригодности молока к пастеризации, не подлежат дальнейшей обработке. Нами было отмечено, что с наибольшей частотой -93,6% - в нативном молоке встречается S.epidermidis, при этом в 71,6% проб уровень их достигал 103 -10 6 КОЕ/мл. Вторым по частоте высеваемости был S.faecalis - в 45,8% проб, а в 38,4% отмечался рост S.aureus в количествах не превышающих 700 КОЕ/мл.

В процессе работы нами было отмечено, что срок родов не оказывает такого достоверного влияния на уровень обсемененности грудного молока, как место его сбора.

Согласно данным литературы, при исследовании молозива здоровых родильниц до прикладывания к груди ребенка только в 11,7% случаев не

Таблица 1. Микробиологическое исследование грудного молока до и после пастеризации методом Холдера.

Вид Общее Отсутст- Вид микроорганизмов,

молока кол-во проб вие S.epidermidis; количество, КОЕ/мл S. aureus, количество, КОЕ/мл Strepto- Ассоциация

роста <1000 > 1000 < 10й <500 > 500 < 10ч coccus, <103 S.epidermidis и S.aureus S.epidermidis и S.faccalis

Нативное 190 12 54 124 52 21 87 73 87

грудное (100%) (6,3%) (28,4%) (65,2%) (27,4%) (11,1%) (45,8%) (38,4%) (45,8%)

молоко Всего: 178 (93,6%) Всего: 73 (38,4%)

Пастеризованное грудное молоко 190 (100%) 190 (100%) РОСТА НЕТ

отмечается роста микроорганизмов. В 70% проб нативного молока обнаруживаются штаммы S.epidermidis, a S.aureus не более в 0,3% случаев. К 10 суткам лактации происходят значительные изменения бактериологической картины нативного молока, выражающиеся в достоверном увеличении числа проб с наличием золотистого стафилококка в массивном количестве и увеличении случаев отсутствия роста микроорганизмов.

Анализ полученных нами результатов посева молока в зависимости от суток лактации (таблица 2) показал, что в первую неделю лактации во всех пробах нативного грудного молока присутствует рост микроорганизмов, представленный в 100% случаев эпидермальным стафилококком. Золотистый стафилококк высевается после прикладывания к груди ребенка с 4-5 суток, но не более чем в половине проб и в малых количествах не превышающих 320 КОЕ/мл. Фекальный стрептококк не обнаруживался ни в одной пробе молока. Данная бактериологическая характеристика грудного молока в первую неделю лактации возможно определяется местом сбора молока - в условиях родильного дома

Таблица 2. Бактериологическая характеристика молока в зависимости от суток лактации.______i__

Срок Количест- Отсутст- Вид микроорганизмов, кол-во проб

лактации во проб вие роста (%)

S.epidermidis S.aureus S.faecalis

3 сутки 36 - 36 (100%) - -

4-5 сутки 44 - 44 (100%) 22 (50%) 15 (34,1%)

6-7 сутки 42 - 42 (100%) 17 (40,5%) 18 (42,9%)

8-10 сутки 27 5 22 (81,5%) 13 (48,1%) 21 (77,8%)

10-15 сутки 20 3 17 (85%) 10 (50%) 17 (85%)

15-20 сутки 21 4 17 (81%) 10 (47,6%) 17 (80,9%)

С 8 по 20 сутки лактации отмечается появление проб грудного молока с отсутствием роста бактерий, в основном за счет снижения количества случаев S.epidermidis до 81%. S.aureus во. все дни данного периода в среднем встречается в половине всех проб. Отмечается появление S.faecalis в 80% случаев. Сбор грудного молока в этот период лактации проходил в условиях отделении патологии новорожденных. Часть этих проб - 34 (36,9%) - была собрана в домашних условиях. Сравнительная оценка бактериальной обсемененности нативного грудного молока в различных условиях представлена в таблице 3.

Таблица 3. Бактериологическая характеристика нативного грудного молока в зависимости от условий сбора.____

Условия сбора Кол-во проб Отсутствие роста Вид микроорганизмов, кол-во проб (%)

S.epidermidis, КОЕ/мл S.aureus, КОЕ/мл S.faecalis, КОЕ/мл

<1000 >1000 <500 >500

В клинике 44 10 (22,7%) 23 (52,3%) 11 (25%) 12 (27,2%) 1 (2,3%) 33 (75%)

Всего: 34 (77,3%) Всего: 13 (29,5%)

Дома 24 2 (8,3%) 9 j 13 (37,5%) (54,2%) 9 (37,5%) 11 (45,8%) 22 (91,7%)

Всего: 22 (91,7%) Всего: 20 (83,3%)

В пробах молока, собранных в домашних условиях всего в 2 случаях отсутствует рост микроорганизмов. S.epidermidis высевается в более половине проб в значительном количестве, а наличие S aureus отмечается в 3 раза чаще, чем в пробах, сбор которых проходил в условиях клиники.. Высокая обсемененность донорского молока, собранного в домашних условиях, вероятно, объясняется не соблюдением матерями всех гигиенических требований, необходимых для сцеживания. В связи с этим необходимо проводить разъяснительную работу с матерями-донорами, обучать их методике чистого сбора молока.

После пастеризации грудного молока методом Холдера во всех пробах отсутствовал рост микроорганизмов.

Нами было проведено выборочное исследование 50 проб грудного молока на стерильность после лиофильной сушки. Во всех случаях роста бактерий не отмечено.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что холдеровский метод патеризации является эффективным и надежным способом обработки молока для обеспечения его стерильности. Хранение грудного молока в лиофильновысушенном состоянии не способствует обсеменению его микроорганизмами.

Следующей немаловажной задачей в работе банка грудного молока нам представляется иммунологический контроль. Основным представителем

системы секреторных иммуноглобулинов, осуществляющих защиту слизистых оболочек от различных патогенных факторов, преобладающий в грудном молоке, является иммуноглобулин А.

Изучение содержания в составе грудного молока с 3 по 20 дни

лактации показало, что в различные периоды лактации этот иммуноглобулин определяется в 100% случаев, с максимальным его содержанием на 3 сутки и достоверным снижением его к концу первой недели лактации в среднем в 2,5 раза. Интересные результаты были получены при сравнении содержания Б^А (таблица 4, график 1) в грудном молоке матерей, дети которых родились в срок и преждевременно. Оказалось, что после преждевременных родов в грудном молоке содержится в среднем на 34,6% Б^А меньше, чем в "зрелом" молоке. Согласно литературным данным можно полагать, что полученные показатели обусловлены особенностями гормональной регуляции, имеющими место в организме женщины после преждевременных родов. В пользу этого говорит тот факт, что именно в этих случаях в большем проценте имеет место гипогалактия.

Проведенное нами изучение влияния температурного воздействия на содержание секреторного иммуноглобулина А в грудном молоке (таблица 5, рисунок 2) показало, что наиболее приемлемым методом является пастеризация грудного молока методом Холдера. Этот метод в нашей работе обеспечил 100% стерильность грудного молока и сохранность Б^А в среднем на 73,8%. Оптимальным способом хранения нам представляется лиофильная сушка грудного молока, преимуществами которой являются - сохранение стерильности, отсутствие достоверного снижения уровня Б^А (снижение в среднем на 5,3% по сравнению с пастеризованным молоком), большой срок хранения (от 6 до 12 месяцев) и возможность коррекции концентрации при восстановлении молока перед употреблением. Таким образом, после проведения полной технологической обработки гудного молока, снижение уровня секреторного иммуноглобулина А составило в среднем 30,1% по отношению к исходному уровню.

Таблица 4. Содержание в^А в грудном молоке в разные сроки

лактации после срочных н преждевременных родов.

Срок Родившие в срок Родившие преждевременно

лактации п М+ш п М±ш

3 сутки 7 3,8+0,15 4 2,18+0,3

4 сутки 5 3,4±70,5 5 1,82+0,26

5 сутки 7 2,8+0,16 4 1,7+0,4

6 сутки 5 1,85±0,36 4 1,23 ±0,3

7 сутки 6 1,33±0,23 4 1,22+0,2

8-10 сутки 5 1,48+0,35 4 0.81+0,16

11-15 сутки 3 1,2±0,08 7 0,8±0,09

16-20 сутки 4 1.29±0,22 5 0.93+0.05

Рнсуиок1.

Уровень 81<;А в грудном молоке после срочных и преждевременных родов в разные сроки лактации

Сроки лактации (сутки)

Уровень Б^А в грудном молоке после срочных родов

Уровень Б^А в грудном молоке после

преждевременных родов_ ____

Рисунок 2.

ИЗМЕНЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ 5|дА В ГРУДНОМ МОЛОКЕ В ПРОЦЕССЕ ЕГО

ОБРАБОТКИ

мг/мп

15 20

сутки ляктации

Таблица 5. Влияние различных технологических процессов на содержание 81кА в грудном молоке (ГМ).___ _

Вид молока Кол-во проб Частота обнаружения, % М+т, мг/мл Р Сохранность, %

Нативное ГМ (р,) 78 100 1,03+0,08 - -

Пастеризован ное ГМ (р2) 78 100 0,7 6±0,03 р,.:<0.005 73,8

Лиофилизиро ванное ГМ (Рз) 20 100 0,72±0,02 р:-з>0.2 69,9/94,7

Использование банка грудного молока в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии недоношенных новорожденных.

В ранее проведенных исследованиях назначение лиофилизированного грудного молока не привело к коррекции микрофлоры кишечника новорожденных. Учитывая такие особенности в лечении недоношенных детей, находящихся в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, как 100% применение современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение длительного времени и, как следствие этого, развитие тяжелых дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника, отягощяющих течение основного заболевания, нами предпринята попытка обогащения пастеризованного грудного молока живыми штаммами бифидобактериями. Выживаемость бифидобактерий после лиофилизации и хранения в низкотемпературных условиях составила 96,4%.

Для изучения эффективности банка лиофилизированного грудного молока, обогащенного живыми бифидобактериями, оно было использовано для вскармливания 20 недоношенных новорожденных со средней массой тела при рождении - 1506,8±43,5 г, гестационным возрастом - 31,5+0,6.В контрольную группу вошли 20 недоношенных детей (со средней массой тела - 1540,9±56,3 г, гестационным возрастом - 31,7+0,5), находящихся на искусственном вскармливании. Анализ анамнестических данных матерей этих детей, особенности течения беременности и родов, состояния новорожденных на момент рождения и в первые трое суток жизни показал, что эти недоношенные дети не имели между собой на момент решения вопроса о виде вскармливания значимых различий.

Основными причинами преждевременных родов во всех рассматриваемых случаях были: преждевременная отслойка плаценты (15,4%), постоянная угроза преждевременных родов и отхождение околоплодных вод (43,6%), тяжелое течение гестоза и преэклампсия (10,3%). Состояние 57,5% новорожденных при рождении было расценено как очень тяжелое, а 67,5% детей находились на искусственной вентиляции легких с первой минуты жизни. Тяжесть состояния у всех детей обуславливалось развитием дыхательной недостаточности и неврологической симптоматикой. Средний балл по шкале Апгар в основной группе на 1 минуте составил - 5,0±0,2, на 5 минуте - 6,2±0,2, в контрольной - 5,2±0,3/6,3±0,2 соответственно.

Основным клиническим диагнозом в обеих группах (таблица 6) являлся респираторный дистресс-синдром 1 типа (82,5% всех новорожденных), который в 85% случаев сочетался с пневмонией. У 95% новорожденных наблюдались признаки нарушения мозгового кровообращения гипоксического и гипокнчески-травматического генеза преимущественно 2 степени. Течение основного заболевания отягощалось конъюгацг.онной желтухой (в 90% случаев) и наличием внутриутробной гипоторофии у каждого третьего ребенка.

Все дети с момента рождения получали идентичную посиндромную терапию. Антибактериальная терапия назначалась всем детям с момента рождения с учетом степени тяжести, в дальнейшем по чувствительности высеваемых микроорганизмов к антимикробным препаратам. В 90% случае назначалась комбинация двух антибиотиков.

Клиническое течение неонатального периода (таблица 7) у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и получающих лиофилизированное грудное молоко, обогащенное бифидобактериями, характеризовалось достоверно более быстрой стабилизацией состояния к 5,4+0,4 суткам, более раннему разрешению инфекционного токсикоза, купированию отечного синдрома и уменьшению симптомов конъюгационной желтухи (снижение общего билирубина в основной группе отмечалось к 6,8±0,5 суткам, а в контрольной - к 8,1+0,3 суткам). Все это в совокупности достоверно снизило пребывание недоношенных новорожденных в отделении реанимации до 5,1 ±0,7 суток, а в отделении интенсивной терапии до 5,95±0,6

г

Таблица 6. Характеристика клинического состояния новорожденных в группах исследования.__

Основная группа Контрольная группа

Количество % Количество %

детей детей

РДС 1 типа 16 80 17 85

Внутриутробная 5 25 4 20

пневмония

Пневмония 6 30 8 40

Аспирационная 2 10 1 5

пневмония

Сочетания РДС 17 85 17 85

и пневмонии

НМК

2 степени 17 85 14 70

2-3 степени 1 5 3 15

3 степени 1 5 2 10

Конъюгационна

я желтуха

1 степени 18 90 15 75

2 степени 1 5 2 10

В/у гипотрофия

1 степени 4 20 5 25

2 степени 3 15 2 10

3 степени 1 5

В/у омфалит 1 5 - -

Таблица 7. Клиническая характеристика динамики состояния новорожденных в период наблюдения в группах.____

Критерии Основная Контрольная Достовер-

группа (сутки) группа (сутки) ность

Продолжитель-

ность нахождения

в отделении:

-реанимации 5,110,7 8,911,2 Р1.2<0.001

-интенсивной 5,95±0,6 7,210,5 р,.2<0.05

терапии

Продолжительность ИВЛ 4,110,5 6,1+0,98 р|.2>0.05

Стабилизация 5.410.4 7.610.9 р,.2<0.05

общего состояния

Снижение уровня общего 6,810,5 8,110,3 Р1-2<0.05

билирубина

суток (в контрольной группе - 8,9+1,2 и 7,2±0,5 суток соответственно). В течение всего периода вскармливания лиофилизированным грудным молоком у детей основной группы отмечалось хорошее усвоение данного питания. Срыгивания отмечались редко, кишечный синдром наблюдался только у 2 детей этой группы и купировался к 8 суткам жизни.

Наибольший интерес представляла динамика массы тела (рисунок 3) новорожденных этой группы в течение первого месяца жизни. Максимальная потеря составила -4,9% от массы при рождении (в контрольной -5,9%), восстановление до первоначального веса наблюдалось к И суткам (в контрольной к 16 суткам жизни). Общая прибавка массы к 17 суткам в группе детей, получающих лиофилшированное грудное молоко, составила 131,25+13,3 г, что почти в 3 раза больше чем в контрольной (47,6+17,4 г). Рисунок 3.

Динамика массы тела нслоношснимх новорожденных с 3 но 17 сутки жижи

40 т

-50

сутки жизни

— "Исследуемая группа___-^-Коцгрчльнзя 1р\ппа__

В наших исследованиях большое внимание мы уделяли изучению особенностей формирования микроэкологии кишечника у данного контингента детей и влиянию на этот процесс характера вскармливания. Учитывая большое значение кишечной микрофлоры в обменных процессах, ее важную роль в создании колонизационной резистентности организма, нами было проведено исследование микрофлоры кишечника у находящихся под наблюдением 40

новорожденных в динамике. Для определения исходного уровня микрофлоры кишечника, первое исследование биоценоза осуществлялось на 3 сутки жизни (таблица 8).

В результате этого исследования у всех детей были выявлены выраженные нарушения как качественного, так и количественного характера микрофлоры. На фоне полного отсутствия анаэробной флоры (основным представителем которой у детей в неонатальном периоде являются бифидобактерии) на 99% микробный фон кишечника был представлен грамположительной кокковой флорой (S.epidermidis у 80% детей, E.faecium в 85% случаев). S.aureus высевался у каждого четвертого ребенка в высоких концентрациях. В 7,5% случаев на 3 сутки жизни отмечалась стерильность толстого кишечника, что объясняется применением у этих детей антибактериальных препаратов широкого спектра действия с первых суток жизни.

Таблица 8. Микрофлора кишечника новорожденных на 3 сутки жнзнн.

Микрофлора Уровень микроорганизмов, Ig (%встречаемости)

Основная группа Контрольная группа

Bifidobacterium <2,0 <2,0

Lactobacillus <2,0 <2,0

S.epidermidis 4.54+1.06 (80%) 4.7±1.2 (85%)

S. aureus 3.75±0.8 (25%) 4.1+0.8 (20%)

Candida 3.3+0.7 (15%) 2.7±0.6 (25%)

E.faecium 7.2±1.7 (80%) 7.8+1.1 (85%)

E.coli <2,0 <2,0

Таблица 9. Состояние микрофлоры кишечника новорожденных на 17 сутки жизни.

Микрофлора Уровень микроорганизмов, Ig (% встречаемости)

Основная группа Контрольная группа

Bifidobacterium 7.2+0.8 (90%) <2,0

Lactobacillus 5.6±0.7 (85%) 5.2+0.4 (25%)

S. epidermidis 4.3+0.3 (100%) 5.8+0.2 (100%)

S. aureus 2.7±0.2 (15%) 3.6±0.3 (35%)

Candida 3.08±0.6 (20%) 3.4±0.2 (30%)

E.faecium 8.4±0.4 (100%) 10.1 ±0.5 (100%)

E.coli 6.2±0.5 (10%) 6.3+0.3 (20%)

KI.pneumonia 7.15+0.7 (15%) 8.05+0.4 (25%)

Ps.aeruginosa 5.8±0.1 (10%) 6.15±0.4 (20%)

Clostridium spp. 3.0+1.0 (10%) 2.8+0.5 (10%)

Значительный положительный эффект в основной группе наблюдался в

динамике на 17 сутки жизни, после окончания вскармливания

лиофилизированным грудным молоком, обогащенным живыми штаммами бифидобактерий (таблица 9).

На 17 сутки жизни у 90% детей этой группы отмечалось появление бифидобактерий в среднем ig 7,2+0,8, в то время как в контрольной группе не было ни одного случая высева этого микроорганизма. Уровень бифидобактерий и частота встречаемости завнсила от применяемого в терапии конкретного ребенка антимикробного препарата. Наиболее низкая концентрация бифидобактерий наблюдалась у детей, получающих в комплексе диоксидин и антибиотики фторхинолонового ряда.

Среди других показателен динамики изменения микрофлоры стоит отметить в основной группе достаточно высокую концентрацию (lg 5,6±0,7) и частоту встречаемости (85%) лактобацилл, что подтверждает литературные данные о лактогенном свойстве бифидобактерий, более низкий уровень и частоту встречаемости патогенного S.aureus и условно-патогенных микроорганизмов KI pneumonia, Ps.aeruginosa и гемолизирующей E.coli со слабовыраженными ферментативными свойствами.

Как уже было сказано, иммуноглобулинам класса А отводится значительная роль в иммунологической защите новорожденных. Именно SIgA предотвращает адгезию условно-патогенной и патогенной микрофлоры на стенку кишечника и транслокацию их в другие органы и системы, создавая локальный пассивный иммунитет, принимает участие в процессах всасывания пищевых веществ, а также обладает регуляторным воздействием на микрофлору кишечника, формируя свойственный данному виду вскармливания микробный фон. Учитывая высокий уровень SIgA в грудном молоке и его важную роль в обеспечении местной иммунологической защиты слизистой кишечника, большое внимание мы уделили исследованию SIgA в копрофильтратах у недоношенных детей, находящихся на вскармливании лиофилизированным грудным молоком, и сравнению полученных результатов с аналогичными показателями у детей на искусственном вскармливании (таблица 10). Исходный уровень SIgA определялся на 3 сутки жизни. При частоте выявления 100% концентрация SIgA была очень низкой у всех детей и составила 0,8-0,9 мкг/мл.

Таблица 10. Содержание в^А в копрофильтратах новорожденных на различных видах вскармливания на 3 и 17 сутки жизни (мкг/мл)._

Показатель Основная группа Контрольная группа

3 сутки 17 сутки 3 сутки 17 сутки

N проб 18 18 16 16

М-т 0,8+0,15 130,3118,33 0,910,19 4,0511,13

Частота выявления 100% 100% 100% 100%

Колебания 0,08-2,6 43,1-330,8 0,025-2,4 0,08-15,5

Р Р1 Р2 Рз Р4

Достоверность Р1-з> 0.1 р2.4 < 0.0001

При исследовании содержания иммуноглобилина А в копрофильтратах на 17 сутки жизни в обеих группах, было установлено, что уровень концентрации Б^А в основной группе детей составляет 152,3±5,6, что в в 37,6 раз выше, чем в контрольной группе (4,05+1,13), что свидетельствует об отсутствии самостоятельной продукции слизистой кишечника новорожденных.

В дальнешсм 65% детей основной группы и 55% контрольной были переведены на материнское грудное молоко, остальные получали искусственную молочную смесь. Тем не менее, клиническая реабилитация детей из группы, получающих с 3 по 17 сутки жизни лиофилизированное грудное молоко, обогащенное бифидобактериями, на этапе отделения выхаживания недоношенных новорожденных, протекала более гладко. Общая прибавка массы тела за первый месяц жизни в основной группе составила 458,7±28,2 г, что в 1,5 раза больше, чем в контрольной (316,5+42,2 г).

Исследование биоценоза кишечника недоношенных детей в конце первого месяца жизни (таблица 11) показало, что продолжение вскармливания теперь уже нативным грудным молоком способствовало росту концентрации бифидобактерий на 9,7% 7,910,6) при 100% встречаемости, тогда как в контрольной группе даже при переходе на естественное вскармливание бифидобактерии наблюдались только у половины детей и в более низкой концентрации 5,911,2).

Перевод 7 детей основной группы на искусственное вскармливание сопровождался незначительным снижением уровня бифидобактерий до ^

6,8±0,4. Только у 22,2% детей, находящихся с первых суток жизни на искусственном вскармливании, к концу неонатального периода отмечается появление бифидобактерий в низких концентрациях. Следует отметить, что у каждого ребенка этой группы выделялись представители условно-патогенной флоры (E.coli, KI.pneumonia, Ps.aeruginosa) в большом количестве. Количество патогенного S.aureus сохранялось в этой группе на самом высоком уровне.

Для изучения динамики концентрации SIgA в копрофильтратах новорожденных детей к концу первого месяца жизни и зависимость ее от вида вскармливания мы провели исследование уровня SIgA на 30 сутки жизни (таблица 12).

Таблица 11. Характеристика микрофлоры кишечника новорожденных на 28-30 сутки жизни._

Микрофлора Уровень микроорганизмов, Ig (% встречаемости)

Исследуемая группа Контрольная группа

Вид вскармливания Вид вскармливания

Грудное 13 детей Смесь 7 детей Грудное 11 детей Смесь 9 детей

Bißdobacterium 7,9+0,6 (100%) 6,8±0,4 (85,7%) 5,9+1,2 (54,5%) 5,3+0,5 (22,2%)

Lactobacillus 5,2+0,8 (84,6%) 5,4±0,6 (100%) 5,8±0,4 (63,6%) 4,8±0,8 (33,3%)

S. epidermidis 4,8±0,5 (100%) 4,6+0,8 (100%) 5,2±0,6 (100%) 5,1+0,5 (100%)

S. aureus <2,0 2,4+0,8 (42,8%) 2,8±0,4 (36,4%) 3,1 ±0,8 (33,3%)

Candida 2,4±0,3 (23,1%) 3,5±0,2 (14,3%) 2,6±0,8 (27,2%) 3,2+0.2 (44,4%)

E.faecium 7,5+0,6 (100%) 8,4+0,4 (100%) 9,5±0,4 (100%) 9,8+0,4 (100%)

E.coli -с норм ферм. с войт вами -co снилс ферм, активностью 7,2±0,6 (15,4%) 6,4+0,2 (23,1%) <2,0 6,1±0,8 (42,9%) <2,0 <2,0 <2,0 6,4+0,7 (22,2%)

Kl.pneumonia <2,0 7,2±0,4 (28,6%) <2,0 7,76±0,7 (33,3%)

Ps.aeruginosa 3,6(1) 4,6(1) 4,4+0,5 (18,2%) 5,6±0,6 (22,2%)

Clostridium spp. <2,0 <2,0 <2,0 4,5±0,3 (22,2%)

Таблица 12. Содержание в копрофильтратах недоношенных новорожденных на 30 сутки жизни на разных видах вскармливания (мкг/мл).___

Показатели Основная группа Контрольная группа

Вид века }мливания Вид вскармливания

Грудное Смесь Грудное Смесь

N 5 4 6 4

М+т 152,25±5,62 104,12±6,8 124,4 + 16,2 38,3+5,6

Частота выявления 100% 100% 100% 100%

Как видно из представленных результатов продолжение грудного вскармливания способствовало повышению концентрации в

копрофильтратах на 14,4%, а переход на искусственное вскармливание в основной группе привел к снижению общего уровня Б^А на 20,1% по сравнению с 17 сутками жизни.

При анализе контрольной группы было отмечено, что перевод недоношенных детей даже на 2-Зй неделе жизни на естественное вскармливание повышает концентрацию Б^А в кишечнике и достаточно компенсирует имеющий место дефицит иммуноглобулина А на первом месяце жизни, тогда как у детей, находящихся на искусственных смесях в течение всего неонатального периода, сохраняется низкий уровень Б^А - 38,3±5,6 мкг/мл.

Таким образом, уровень синтеза 51£А на первом месяце жизни у недоношенных новорожденных, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии, очень низкий, что является одной из основных причин развития осложнений инфекционного характера. Компенсация дефицита 81ёА в кишечнике и повышение местного иммунитета возможна только при помощи вскармливания детей грудным молоком, содержащим достаточное количество 518А.

ВЫВОДЫ.

1. В комплексе мероприятий по лечению и выхаживанию недоношенных детей с низкой массой тела при рождении, требующих по тяжести состояния пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, необходимо функционирование банка грудного молока.

2. Пастеризация грудного молока методом Холдера с последующей лиофильной сушкой его, при условии строго бактериологического контроля на стерильность на каждом технологическом этапе, позволяет получить лиофнлизированное грудное молоко, сохраняющее высокий уровень 81§А (сохранность составила 69,9%).

3. Использование лиофилизированного грудного молока в комплексе мероприятий по лечению и выхаживанию недоношенных детей, находящихся в условиях реанимации с первых суток жизни, позволяет компенсировать дефицит системы местной защиты кишечника.

4. Практическое использование лиофилизированного грудного молока, обогащенного живыми бифидобактериями, обеспечивает более благоприятное течение неонатального периода недоношенных детей, что подтверждается сокращением периода пребывания новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, более выраженной положительной динамикой прибавки массы тела.

5. Использование лиофилизированного грудного молока, обогащенного живыми бифидобактериями у детей, требующих длительного применения антибактериальных препаратов, позволяет снизить риск патологической микробной колонизации кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В структуре перинатальных центров, отделений реанимации и интенсивной терапии специализированных родильных домов необходимо предусмотреть создание условий для организации банка грудного молока.

2. Всем новорожденным, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии с третьих суток жизни необходимо осуществлять энтералыюе питание с использованием лиофилизированного грудного молока, обогащенного живыми бифидобактериями,

3. При использовании банка грудного молока необходимо соблюдать все требования при подборе доноров и осуществлять жесткий бактериологический контроль на этапе сбора и обработки грудного молока.

СПИСОК РАБОТ, ОБУБЛИКОВАНИЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные подходы к проблеме вскармливания недоношенных новорожденных. /Новые технологии в гинекологии и перинатологии: сб.науч.тр. Тезисы докладов науч.-прак. Конференции "Современная перинатальная медицина", - Сургут-Москва, 1998. - С 87-90. (соавт. В.М.Коршунов, Н.Н.Володин, Л.И.Кафарская).

2. Изучение микрофлоры кишечника и коррекция дисбиотических наурушений у недоношенных новорожденных группы высокого риска./ Материалы 1-й Всероссийской начно-практической конференции «Реабилитология в медицине и спорте» - Москва, сентябрь 1998.-С. 129130./ (соавт.Н.Н.Володин, Л.И.Кафарская, В.М.Коршунов, Б.А.Ефимов).

3. Пути и методы коррекции микрофлоры кишечника. /Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека» - Москва, апрель 1999.-С.23./(соавт.В.М.Коршунов, Н.Н.Володин, Б.В.Пинегин, Б.А.Ефимов и др.).

4. Принципиальные подходы к созданию банка грудого молока в структуре перинатального центра. /Москва, 1999, - 10 с. Деп. В ГЦНМБ 20.05.1999 г., № Д-26241/.