Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ^ П ! 'ССНКТ-ПЕТЕРЕУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ , . ¡,',;| УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

на прииск ру кописи

КУЧЕР Вячеслав Васильевич

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.27 - хирургия 14.00.03 — онлокринолоп'я

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саккт-Петсроург 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном санитарно-гигиеническом медицинском институте

Научный консультант — доктор медицинских н*ук,

профессор А.М.Карякин

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки и

техники РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А.П.Калинин

доктор медицинских наук, профессор Ф.В.Баллюзек

доктор медицинских наук, профессор В.В.Потин

Ведущая организация — Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится « И» 1993 г. „4

часов на заседании специализированного сонета" Д 074.i6.02 при Санкт-Г тербургском государственном институте усовершенствования врач (193015 Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библио ке института

Автореферат разослан « » ОдЛ^ДЛ._1993 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А.И.ШУГАЕВ

Актуальность проблемы.

Среди заболелапий эндокринном системы болезни щитовидной жс-зы по распространенности занимают второе место после сахарного абета. Примерно третью часть всех заболеваний щитонидной железы ставляют случаи диффузного токсического зоба (ДТЗ). Согласно онуб-кованным и последние годы данным это страдание встречается в Ев-пе'у 0,4-0,6% (С.Зографски, 1977; Н.Б.Василев, 1978), в Северной lepiiKC — у 0,5% (M.Helfand, L.M.Crapo, 1990) всего населения, достигая сенщин старше 40 лет 1% (M.Helfand, L.M.Crapo, 1990), старше 55лет — % (U.-B.Ericsson, F.Lindgaerde, 1990). При этом подавляющее болыпип-зо авторов сообщает о росте заболеваемости ДТЗ в самых различных гионах планеты. Такое мнение подтверждается также сравнением с иными W.R.TroLter (1962), определившим показатель заболеваемости селсния'Европы в0,24% (0,19% среди женщин и 0,03% среди мужчин). Г.Шляхтина (1967) при массовом обследовании населения Ленингра-обнаружила узловую и диффузно-узловую формы зоба у 6,6% осмот-íiiihix; у лип, в возрасте до40 лет —4,4%, старше - 8,7%. Обращает на себя имание высокийпоказательнарушенийтрудоспособности у страдаю-IX ДТЗ (А.А.Нарычен, 1971; И.Л.Фольб, 1964; N.C.Thalassions, tV.Oakley, 1974).

Несмотря на такую распространенность, ДТЗ остается пока очень ли изученным. Разногласия начинаются с терминологии, а именно — звания болезни. В англоязычной литературе встречаются названия )лезнь Пэрри», «болезнь Грейвса» с учетом того, что С.Н.Parry в 1825 г., L.J.Graves в 1835 г. описали заболевание, характеризующееся тахикар-eií и экзофтальмом. В Италии употребляется термин «болезнь Флайя-», т.к. аналогичное описание было сделано G.Flajani в 1802 г. Среди цжринологов Германии, Австрии, Швейцарии превалируют назва-я «базедов зоб», «базедова болезнь» в честь мерзебургского врача ^.Basedow, который в 1840 г. описал 4 больных со знаменитой «мсрзс-иской триадой»:зобом,экзофтальмом и тахикардией. Правомочнос п» зывать заболевание любым из перечисленных имен сомнительна, т. к. у одного из упомянутых авторов патологический процесс не связы-тся с изменениями в щитовидной железе. Такую связь первым обна-кил P.J.Moebius в 1886 г.

Существуют также наименования болезни, о гражающие ееоснонные изнаки: тиреотоксический, экзофтальмичсский, кахектический, магический зоб и т.п. Эти названия тоже неудачны, т.к. перечисленные изнаки приданном заболевании непостоянны. Нередко в литературе ■речаются термины «гипертиреоз», «гипертиреоидизм», «тиреотокси-

коз», которые в действительности являются не названиями болезш синдромами, которые могут развиваться при самых разных заболева ях. В этом отношении мы полностью разделяем мнение М.И.Балаб кипа (1989), В.В.Потина (1980), E.MAllen, L.E.Braverman (1987), Е. De Santos, E.L.Mazzaferri (1990), утверждающих, что тиреотоксикоз — это с дром, характеризующийся воздействием на клетки организма избьп ных количеств гормонов щитовидной железы, а гипертир (гипертиреоидизм) — это результат гиперфункции тиреоцитов, разв шейся вследствие различных причин. И оба эти термина не могут с жить в качестве синонимов названия болезни.

В отечественной литературе наиболее распространено наименс ние «диффузный токсический зоб» (ДТЗ), принятое в 1961 году Между родным конгрессом но проблемам эндемического зоба в Сос| (Бол гария). Этот термин будет использован и в настоящей работе, xoi он не в полной мере отражает сущность аутоиммунного заболевани характеризует, скорее всего, несколько различных болезней, сходны? клиническим проявлениям.

В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении пг генеза ДТЗ. Тем не менее этиология этого страдания так и остается не ной. Следует сказать, что и в трактовке патогенетических механизг развития ДТЗ пока нет единого мнения.

Подавляющее большинство авторов высказывают неудовлетве ние результатами лечения больных ДТЗ. В первую очередь это касае применения различных медикаментозных средств. По мнен J.H.Romaldini et al. (1983) медикаментозное лечение ДТЗ «неприемле ни для врача, ни для пациента», т.к. ни одно средство не действует естественное течение болезни. Не менее категоричны отрицателы высказывания в адрес терапии радиоактивным йодом. Больше вс критических отзывов выпало на долю наиболее старого способа лече! больных ДТЗ - хирургического вмешательства. При сравнителы оценке этих мнений обращает на^ебя внимание психологический (f тор. Как, правило, хирургическоелечение склонны отрицатьтерапев эндокринологи; хирурги же, наоборот, скептически относятс возможностям лекарственной терапии и применению радиойода. Яс что единства взглядов на лечебную тактику при ДТЗ пока не достигну

Широкое распространение терапии ДТЗ тиреостатическими пре ратами, продолжающееся последние 4 десятилетия, привело к тому, образовалась группа больных (по различным оценкам от 6 до 20% в страдающих ДТЗ), у которых медикаментозное лечение по различи причинам либо неэффективно, либо противопоказано. В то же время небезопасно производить резекцию щитовидной железы, так как оди

обязательных условий благоприятного исхода операции у страдаю-IX ДТЗ является достижение эутиреоза в предоперационном периоде. :вязи с этим представляется весьма актуальным поиск альтернатив-[х подходов к лечению таких больных. В 60-70-е годы текущего столетия сформировалась отрасль медици-I, получившая название эфферентной, или экстракорпоральной, тера-и. В отличие от традиционных лечебных мероприятий, эфферентные едусматривают не столько введение в организм определенных ве-;ств, сколько, наоборот, элиминацию патологических, вредных ком по-птов.

Из известного к нынешнему времени арсенала методик экстракорпо-льного лечения наше внимание привлекли экстракорпоральный азмаферез (ЭПА), экстракорпоральная гемосорбция (ЭГС), гиперба-ческая оксигенация (ГБО) и аутотрансфузии ультрафиолетово облу-нной крови (АУФОК). ЭПА был впервые использован для едоперационной подготовки страдающих ДТЗ А.П.Калининым с со-г. (1981), а ЭГС для этой же цели А.М.Карякиным с соавт. (1981), и к стоящему времени обе методики получилидовол ьноширокоераспро-эанение. В том же 1981 г. появились публикации (Л.П.Дровянникова, В.ПГакаришвили с соавт.) об успешном применении ГБО в лечении пьных ДТЗ. А в 1987 г. Л.Н.Камардин и А.Н.Бубнов сообщили об ис-льзовании АУФОК для устранения послеоперационного гипотиреоза. :смотря на тО, что перечисленные методики получили определенное спространение, механизмы их действия изучены пока недостаточно у'боко, не исследованы побочные действия каждого из перечисленных особов немедикаментозного лечения, отсутствует фундаментальное основание показаний и противопоказаний к их применению.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что актуальность те -.1 настоящей работы обусловлена относительно высокой заболеваемо-ыо ДТЗ, отсутствием единой концепции этиопатогенетической цности этого заболевания, противоречивостью подходов к его лече-ю и слабой изученностью альтернативных немедикаментозных ле-бных мероприятий.

Не случайно в заглавии настоящей работы выбрано слово «оптими-ция». Мы полагаем, что оно не является синонимом русского слова пучшение». Ведь улучшит!, результаты лечения можно весьма нро-э1м способом — путем отбора пациентов. Однако идя по такому пути, рург может даже не сознавать, что он оставляет без медицинской по->щи довольно большой контингентбольныхДТЗ (по различным оцен-м от 15 до 40 %), страдающих осложненными формами заболевания, путствующими взаимоотягчающими болезнями (бронхиальная аст-

ма, сахарный диабет, хронических гепатит, сердечно-сосудистая не/ статочность). Именно у таких пациентов медикаментозная терапия сожалению, оказывается несостоятельной.

Под термином «оптимизация» мы подразумеваем не просто улучн ние результатов, а создание оптимальной, разработанной индивидуа; но для каждого больного, программы лечения. В таких программ нуждаются пациенты,у которых антитиреоидная терапия оказалась I эффективной либо противопоказанной, а также страдающие осложш ными формами ДТЗ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Цель работы.

Основываясь на результатах углубленного комплексного обслсдо! ния страдающих ДТЗ, включающего иммунологические, иммуноге! тические, радиоиммунологические, биохимические клинико-функциональные методики, разработать и патогенетичес обосновать индивидуальную программу предоперационной подготов и послеоперационного лечения наиболее сложного контингента бо; ных ДТЗ с использованием немедикаментозных методик — экстракс поральной гемосорбции (ЭГС), экстракорпорального плазмафере .(ЭПА), гипербарической оксигенации (ГБО),аутотрансфузийультра4: олетово облученной крови (АУФОК).

Задачи работы.

1. На основании изучения данных литературных источников и ли ного клинического опыта сравнить между собой по эффективности с щепринятые способы лечения страдающих ДТЗ, а также мстоди: предоперационной подготовки и послеоперационного лечения бол ных.

2. Оценить значение и дать обоснования методик применения ЭГС ЭПА в пред- и послеоперационном периоде.

3. Усовершенствовать способ проведения ЭГС.

4. Определить характер и степень расстройств кислотно-основно состояния ворганизмебольных ДТЗ и корригирующее воздействие ГБ

5. Изучить возможности влияния немедикаментозныхметодикле1: ния на патогенез ДТЗ.

6. Разработать и обосновать индивидуальную программу предопер ционной подготовки к послеоперационного лечения больных с осло ценными формами ДТЗ и развившейся неэффективностью и.1 непереносимостью медикаментозных препаратов.

7. Обосновать применение АУФОК как средства профилактики и ши) лечения ятрогенного гипотиреоза.

Научная новизна.

Доказана эффективность и безопасность впервые предложенного и 1едренного в нашей клинике способа предоперационной подготовки и эслеоиерационного лечения страдающих ДТЗ с использованием ЭГС ГБО.

Изучены иммунологические и иммуногенетические аспекты иоздей-:вия ЭГС в сочетании с ГБО на патогенез ДТЗ.

Исследованы механизмы воздействия АУФОКприпослеоперациоп-эм гипотиреозе.

Обоснована оригинальная программа предоперационной подготов-1 и послеоперационного лечения страдающих осложненными форма-и ДТЗ с использованием экстракорпоральных терапевтических етодик.

Практическая значимость работы.

На основании изучения биохимических, иммунологических, и им-уногенетических аспектов патогенеза ДТЗ разработаны показания и зотивопоказаниякприменешпоЭГС.ЭПА, ГБО и АУФОКвхирургичс-:ом лечении больных ДТЗ.

Усовершенствована методика проведения ЭГС у страдающих ДТЗ.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика исследо-пшяантиоксидантной активности различных сред организм а человека /тем измерения электрического потенциала.

Создана и внедрена в практическую дсятелытстьоптимальная про->амма предоперационной подготовки и послеоперационного лечения радающих осложненными формами ДТЗ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диффузный токсический зоб является органоспецифичсским потением щитовидной железы аутоиммунного характера, в его этиопа-)генезе ведущую роль играют генетическая предрасположенность, фазование в организме специфических тиреостимулпрующих имму-эглобулинов и нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

2. Наиболее эффективным способом лечения больных ДТЗ является фургическое вмешательство, позволяющее не только одномоментно [ачитсльно уменьшить массу функционирующей щитовидной железы,

но и благотворно воздействовать на иммунные механизмы развития I лезни.

3. У больныхосложненными формами ДТЗ с неэффективностью и непереносимостью медикаментозного лечения альтернативными & собами подготовки к операции и послеоперационного лечения являю-ЭГС в сочетании с ГБО, либо ЭПА.

4. ЭГС в сочетании с ГБО оказывает благоприятное воздействие ведущие механизмы патогенеза ДТЗ.

5. При ДТЗ происходитразбалансировкав кислотно-основном сос янии организма, которая поддается коррекции с помощью ГБО.

6. ЭГС в сочетании с ГБО является надежным, безопасным и эко! мически эффективным способом предоперационной подготовки и ] слеоперационного лечения больных ДТЗ.

7. Одним из перспективных мероприятий по профилактике и ле нию вторичного гипотиреоза является курс АУФОК.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на за даниях: П Всесоюзной конференции «Сорбционные методы детокси ции и иммунокоррекции в хирургии» (Ташкент, 15 июня 1984 г.), конференции Украинской ССР «Новые средства и сферы клиничесю применения сорбционной детоксикации организма» (Днепропетров 20 июня 1985 г.), УП Международного симиозиума по гемосорбции (Ки 13 сентября 1986 г.), Ученого медицинского Совета МЗ РСФСР (Моек 16 апреля 1987г.),XXI пленума Всесоюзного научного общества хирур; (Краснодар, 16 сентября 1988 г.), Всесоюзной проблемной комиссии эндокринологии (Махачкала, 25 мая 1989 г.), I Всесоюзного симпозиу по детоксикации (Баку, 28 сентября 1989 г.), Координационного научн< Совета Проблемного научного центра «Хирургия» Минздрава РСФС СО АМН СССР (Иркутск, 27 июня 1990 г.), V симпозиума секции хирур ческой эндокринологии Польского общества эндокринологов (Гдань 18 апреля 1991 г.), Всесоюзного симпозиума по хирургической эндок] нологии «Заболевания щитовидной железы и околощитовидных жел (Харьков, 27июня 1991 г.), П Всероссийского сьезда эндокринологов лябинск, 23 октября 1991 г.), Хирургического общества Пирогова (Лен] град, 1984-1991 г.г.), Ленинградского научного общества эндокриноло и эндокринологической секции Ленинградского научного общества рапевтовим. С.П.Боткина (бдекабря 1988 г.), Ленинградского город сю научного семинара по физико-химическим методам экстракорпора ной детоксикации (1985-1991 гг.).

По теме исследования опубликовано 24 работы в научных журналах борниках, а также методические рекомендации, утвержденные Минз-авом РСФСР. Получено авторское свидетельство на изобретение N 14172 от15 мая 1988 г. и 3удостоверения о рационализаторских предло-ниях.

Практическая реализация работы

Методики, разработанные при выполнении настоящего исследова-я, включающие определение активности антиоксидантных систем, оведения ЭГС, ГБО и АУФОК для профилактики и лечения послеопе-ционных гипертиреоидных реакций и гипотиреоза, применяются в иниках Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиени-ского медицинского института,больницы водздравотдела им.Чуднов-эго СО МЗ РФ; внедрены в клиническую практику в клиниках городов [шкека, Ижевска, Новосибирска, Омска, Перми, Рязани, Тбилиси, Чег бинска, Ярославля.

Полученные в результате выполненной работы данные включены в кционные курсы и программы практических занятий для студентов и ушателей факультета повышения квалификации преподавателей при 1ГСГМИ.

V

Структура и обьем работы.

Диссертация состоит из введения, 9глав, заключения, выводов, rip; тических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст рабо изложен на267 страницах машинописи. Фактический материал иллю рирован 34 таблицами и 33 рисунками. Указатель'литературы содер» 615наименований работ, втом числе270отечественных и 345зарубежн авторов.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Работа основана на изучении кс тингента больных ДТЗ, оперированных в клинике общей хирург СПГСГМИс 1981 по 1991 г. Именно в этот период в хирургическом ле> нии страдающих ДТЗприменялись методики экстракорпоральной тс] пии: ЭГС, ГБО, ЭПА, АУФОК. За 11 лет в клинике по поводу различи! форм зоба оперировано 1028 пациентов, из них 487 (47,4%) страдали Д1 Из 487больных 459 (94,3 %) поступили из эндокринологического отдел ния клиник нашего института. Еще 28 были направлены из других peí онов в связи с непереносимостью или неэффективност! медикаментозного лечения и трудностями, встретившимися при пр( операционной подготовке. Подавляющее большинство по национал ности были русскими, представителей других этнических групп был! (0,8%). 265 (54,4%) были жителями Санкт-Петербурга, приезжих из сме пых областей было 161 (33,1%).Таким образом, представители однорс ной географической зоны составили 87,5%

Табл.

Возрастно-половой состав оперированных по поводу ДТЗ.

Пол Возрастные группы (лет) Итоге

ДО 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

мужчины - 3 15 21 13 2 1 55

(в %) ■ 0,6 3.1 4.3 2,7 0,4 0,2 11,3

женщины 7 78 109 61 95 65 17 432

(8%) 1,4 16.0 22,4 12,5 19,5 13,4 3,5 88,7

всего 7 81 124 " 82 108 67 18 487

(в%) 1,4 16,6 25,5 16,8 22,2 13.8 3,7 100,0

Соотношениемежду количеством мужчиниженщиноказалосьблизг ;ш к классическому — 1:7,8. Распределение больных по возрасту мало гличалось от общеизвестных показателей: большинство (71,3 %) соста-1Ли женщины в возрасте старше 30 лет.

В предоперационном периоде с целью достижения эутиреоза у 163 градающих ДТЗ (33,5 % оперированных) применялись методики экс-эакорпорал ыюй детокси кации. Следует подчер кнугь, что испол ьзуя эти тособы мы не стремились заменить рутинную и общепризнанную ме-лкаментозную подготовку к операции. К немедикаментозным воздей-гвиям мы прибегали только в случаях несостоятельности, т.е. ^переносимости или неэффективности лекарственной терапии. Отно-ггельио высоких процент таких больных в нашем материале можно эьяснить их концентрацией не только путем отбора в поликлиниках »рода, но и приема направленных из других регионов.

Среди причин несостоятельности медикаментозной предопераци-шой подготовки отсутствие эффекта отмечено у 79 (48,5%) больных, эжно-аллергические реакции — у 24 (14,7%), лейкопения — у 19 (11,7%), румогснный эффект тиреостатиков - у 11 (6,8 %), анемия — у 10 (6,1%), этропатии — у 9 (5,5%), диспептические явления — у 8 (4,9%), агрануло-итоз — уЗ(1,8%). -

Нижеследующая таблица дает представление о степени зоба и тире-гоксикоза у оперированных на фоне различных способов подготовки, тепень зоба оценивалась по общепринятой «швейцарской» классифи-щии, а степень тиреотоксикоза по Шт.Милку (1972).

Табл. Г

Распредепение больных ДТЗ, оперированных на фоне различных способов подготовки, по степени зоба и тиреотоксикоза

Группы больных степень зоба степень тирреотоксикоза итого

II III IV I II III

получавших медикаментозную подготовку п=324 48 257 19 216 105 3 324

(14.8) (79,3) (5,9) (66,7) (32,4) (0.9) (100,о;

получавших подготовку с помощью экстрапораль-ных методик п=163 5 69 89 16 89 58 163

(3,1) (42,3) (54,6) (9.8) (54,6) (35,6) (100.0

общее число оперированных п=47 53 326 108 232 194 61 487

(10,9) (66,9) (22,2) (47,7) (39,8) (12,5) (100.0

В скобках представлены показатели в % к числу больных группы.

Отсутствие пациентов с зобом I и Vстепени говорит об определены! успехах эндокринологии: при зобе I степени достаточно эффективш является нехирургическое лечение, а развитие зоба V степени удает своевременно предотвратить.

Среди получавших хирургическое лечение страдающие тиреоток< козом П-Щ ст. составили 52,3% и зобом Ш-1У ст. - 89,1%. Запущенно! болезни у этих пациентов говорит о не всегда оправданном упорстве докринологов в назначении антитиреоидной терапии и запоздалом п| нятии решения о необходимости оперативного вмешательст Достаточно сказать, что 56,8% оперированных получали мерказол свыше 2 лет, а у 7% лекарственная терапия продолжалась от 10 до 241 с перерывами.

Из числа оперированных на фоне немедикаментозной подготовк 91,2% был тиреотоксикоз П-Ш ст., а у 96,9% был зоб Ш-1У ст.

Представление о том, насколько тяжелым был контингент леч шихся хирургическим способом вусловиях использования экстракор ральных методик, дают материалы приводимой ниже таблицы.

Табл. N 3.

Осложнения основной болезни и сопутствующие заболевания у оперированных по поводу ДТЗ. (В скобках - данные в процентах к числу больных в данной группе).

Осложнения ДТЗ и сопутствующие заболевания группы больных

получавших медикаментозную подготовку п=342 подготовленных к операции экстракорпоральными методами п=163 итого п=487

|фтапьмопатия 145(44,7) 87 (53,4) 232 (47,6)

жокардиодистрофия, ыязляемая на ЭКГ 139(42,9) 28(172) 167(34,3)

цинически манифестирующая «иокгрдиодисгрофия 101 (55,9) 135 (82,8) 316(64,9)

|ретибиальная микседема 27(8,3) 41 (25,1) 68(14,0)

оксический гепатит 11(3,4) 19(11,7) 30 (6,2)

(испепсии 8 (2,5) 14(8,6) 22 (4,5)

ютеопатии 31 (9,6) 47 (28,8) 73(16,0)

шертония 81 (25,0) 45 (27.6) 126 (25,9)

:аЯарный диабет 19(5,9) 10(6,1) 29 (5,9)

Зронхиальная астма 4(1,2) 11 (6,7) 15(3,1)

Не случайно среди получавших немедикаментозную под го товку прс-ишровали страдающие тяжелой миокардиодистрофией, токсическим патитом, остеопатиями, бронхиальной астмой. Именно у таких кон-шгентов больных применение экстракорпоральных методик в пред-лерационлом периоде мы считали показанным «первую очередь.

УвсехбольныхоперациипоповодуДТЗпроизводилисьтолькоиосле эстлжения состоял ля эутиреоза. И это условие, по нашему мнению, яв-тется важнейшим в профилактике послеоперационных осложнений, оэтомудля подготовки к операции не применялись бета-адреноблока-)ры (за исключением случаев кардиологических показаний), препара-л лития и методика, предложенная У.Вау (1980), так как в этих случаях фургпческое вмешательство выполняется при неустраненном тирео-жсикозе.

Каждый пациент начиная за 10-14 суток до операции получал еже-тевновзависимости отразмеровзобаот15до45капель раствора Люголя разавсутки.Приэтоммырассчитывалинестольконатиреостатйческое

действие, сколько на уплотнение ткани щитовидной железы и уменьи ние ее васкуляризации, что способствовало профилактике значите, ных кровотечений во время хирургического вмешательства.

Во всех случаях операции производились под эндотрахеалып эфирно-кислородным наркозом с мнорелаксацией.Опыт нашей клш ки и данные литературных источников последних лет показали, что и роко распространившаяся ранее местная новокаиновая анестезия имеет никаких преимуществ в предупреждении ятрогенных хирурги ских повреждений. В противоположность местному обезболиванию, дотрахеальный наркоз дает возможность при необходимости в хс операции управлять жизненно важными функциями организма, пог гает обеспечить хороший операционный доступ, что позволяет избеж; опасных кровотечений и повреждения органов шеи. Немалое значс! имеет и отключение сознания при крайней эмоциональной лабилы сти, характерной для данной категории больных.

Хирургическое вмешательство выполнялосьограниченной групп из трех хирургов, что позволяло стандартизировать его технику и обы Субфасциалыю производилась субтотальная резекция обеих долей и товидной железы с обязательным удалением пирамидальной при ее i линии. Масса остатка железы в зависимости от прогностическ показателей составляла5-9г. В случаях наличия признаковгипертире< в послеоперационном периоде немедленно производились сеансы Э и ГБО.

Изучение функции щитовидной железы в данной работе включи исследования: клинические (жалобы, осмотр, пальпация, особенно! пульса, сердечной деятельности), клинико-лабораторные (рутинн анализы крови, мочи, кала и др.), клинико-биохимические (протеин рамма, коагулограмма, определение уровней электролитов, фермент глюкозы, лнпидов, метаболитов в крови), электрофизиологичесь (электрокардиография, корреляционная ритмография), электрохт ческие (активность антиоксидаптных систем, определяемая с помощ редоксметрии), по показаниям - радионуклидная диагностика (зах! 131J, тиреосцинтиграфия). Концентрации гормонов (трийодтирон тироксин, тиреотропин, альдостерон, кортизол, адренокортикотрот определялись радиоиммунологическим способом с использовани коммерческих наборов отечественного и импортного производства.

Исследования показателей клеточного и гуморального иммунит< включали: общее количество лейкоцитов и их формулу, количества лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрацию сывороточных иммун лобулинов, субпопуляционный состав Т- и В- лимфоцито!

спользованиеммоноклональныхантител.уровнейантителкрецептору феотропина (Т1*АЬ).

Иммуногенетические исследования состояли в типировании по эитроцитарным антигенам (А, В, Р) и определении антигенов Н1А ло-/сов А, В, С и Ю, в том числе 10 антигенов локуса ША-БИ, а также DQwI Б0\у2.0б изменении экспрессии антигенов в связи с применением ЭГС /дали по субпопуляционному составу лимфоцитов.

Содержание работы.

В качестве исходного материаладля сравнения были использованы езультаты исследований до и в различные сроки после хирургических мешательств на щитовидной железе, выполненных у 324 страдающих ¡ТЗ. У этих пациентов проводилась предоперационная подготовка пре-аратами тиреостатического действия, причему 251 (77,5%) из них таким редством явился мерказолил (по 5-10 мг4раза в сутки). Сочетание двух более медикаментов антитиреоидногодействия в наших наблюдениях рименялось в разнообразных комбинациях и различной последова-ельности у 65 больных (20,1 %). Монотерапия перхлоратом калия для одготовки к операции применялась у 5 больных (1,5 %), карбонатом ития — у 3 человек (0,9 %) — в других лечебных учреждениях. Малое оличество наблюдений, связанных с применением перхлората калия [ли карбоната лития в изолированном виде, не позволяет сделать какие-[ибо выводы.Следует отметить только,что и в этих случаях требовалось 'т8до 12 недель для полноценной предоперационной подготовки.

Комбинированная тиреостатическая медикаментозная терапия сея, как средство подготовки к операции, не оправдал а: эффективность от очетанного применения препаратов не повышалась, зато заметно уси-швалось и становилось более разнообразным суммарное отрицатель-юе действие. В особенности это касается аллергических реакций, [арушений гемодинамики, диспепсий и угнетения гемопоэза. Назначе-ше резерпина, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов мы рас-:матриваем как симптоматическую терапию, и перечисленные грепараты давал исьпациентам только при наличии прямых показаний, I не как средства ликвидации тиреотоксикоза.

Состояние эутнреоза определялось на основании клинических продлений (нормализация частоты и ритмичности пульса, неврологиче-:кой симптоматики, улучшение самочувствия, динамика массы тела), улучшения показателей активности антиоксидантных систем (ААС) и в 1альнейшем верифицировалось путем исследования уровней ТЗ, Т4, и ГТГ. Если лекарственная подготовка к операции в течение 6 месяцев

оказывалась не достаточно эффективной, а также в случаях появлен инициальных признаков побочных действий препаратов, медикамс тозная терапия признавал асьнесостоятельной. У таких больных приг. нялись в дальнейшем экстракорпоральные методи предоперационной подготовки.

Наблюдение за клиническим течением болезни и данные, получ< ные при исследованиях гормонального статуса у оперированных по I воду ДТЗ на фоне медикаментозной подготовки, в пред- и ранн послеоперационном периодах,даютоснования для некоторых вывод Во-первых,лекарственная подготовка коперациинащитовиднойжел< оправдывает себя при неосложненных формах ДТЗ и отсутствии тя> лых сопутствующих заболеваний, равно каки при полной состоятелы сти антитиреоидной терапии. При соблюдении этих услов систематический прием мерказолила способствует снижению функц щитовидной жел езыи постепенной ликвидациитиреотоксикоза.Во-в' рых, применение препаратов тиреостагического действия в любой кс бинации, как и попытки обеспечить предоперационную подготовк помощью средств, не оказывающих прямого влияния на синтез и ме1 болизм йодсодержащих гормонов (бета-адреноблокаторы, резерш кортикостероиды), являются бесперспективными направлениями случаях отсутствия тиреоингибирующего эффекта от мерказолила, 1 значение других средств или их сочетания не способствовало снят] тиреотоксикоза. В-третьих, подготовка к операции медикаментозньп средствами должна проводиться под постоянным наблюдением вра1 гормональным и иммунологическим мониторингом. Оптимальные ловиядляэтого могутбытьсозданы в эндокринологическом стадиона По нашим данным для полноценной медикаментозной подготовь операции по поводу ДТЗ требуется в среднем 168 суток.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета операции и в раннем послеоперационном периоде свидетельствуе' том, что у больных ДТЗ, не страдающих состоянием иммунодефици необходимости в применении иммуномодуляторов нет.

Анализ результатов исследования Т- и В-лимфоцитов и их собпо] ляций, иммуноглобулинов А, С,М, а также тиреостимулирующих анг тел (ТЯАЬ), проводимый параллельно с оценкой показателей функц щитовидной железы, показал, что нет серьезных оснований говорит влиянии тиреоингибирующих средств на ведущие звенья патогеж ДТЗ.

Так, у страдающих ДТЗ с тиреотоксикозом П степени после прие мерказолила в течение 4-12 недель по сравнению со здоровыми люды развивалась повышенная бластная трансформация, более выражени

эипостановкереакцнистпреоглобулином.ЭтощанаШ взгляд,является эизнаком сенсибилизации ктиреоглобулинуи.втоже время,отсутствия эрмализующего влияния терапии мерказолилом. У больных ДТЗ по шпнсншо со здоровыми донорами общее число Т-лимфоцитов снижена 13,4%, а количество активированныхТ-лимфоцитов меньше на 24,9 .Интересно, что длительная медикаментозная терапия маловлияетиа и изменения, в то же время после резекции щитовидной железы уже :рез 5суток обсуждаем ыепоказател и приближаются к значен иям.свой-венным здоровым людям.

Абсолютное количество В-лимфоцитов после лечения мерказоли-)м в течение 4-12 недельповышается на 5,9%, а концентрация и^М 1зрастаетна 14,6%.Такоеявление, понашему мнению, свидетельствует ! активации не столько пролифератипной, сколько иммуноеиптезпру-щей функции В-лимфоцнтови подтверждает положениеотом,чтопри-ша аутоиммунных нарушений при ДТЗ кроется не в изменениях рактера лимфопоэза, а во внешнем влиянии иммуногенетических 1кторовнау;:се сформировавшиеся В-клеткн крови. Известно, (Уо!реН., 91), что повышают экспрессию антигенов сублокуса ОИ и стимул и-ют синтез гормонов тиреоцитами. Еще одним доказательством пато-нетического влияния резекции щитовидной железы на течение ДТЗ ляется тот факт, что уже через 5суток после операции уровни иммуног-юулинов всех трех классов полностью нормализуются.

Учитывая вышеперечисленные недостатки медикаментозной тера: ш, для предоперационной подготовки у определенного контингента радающих ДТЗ в нашей клинике были применены методики экстра-рпоральной детоксикации.

Попытки подготовить конерации на щитовидной железе с помощью стракорпоральпого плазмафереза(ЭПА)были предприняты у 17боль-ix, из которых у 11 был тиреотоксикоз П ст. и у 6 — Ш ст. по Милку. :ансы гравитационного плазмафереза заключались в эксфузии 800-}0мл плазмы. Добиться поставленной цел и путем использования ЭПА алосьтолькоу 10человек;у7ЭПАоказался несостоятельным: в 1 случае же 6 сеансов не позволили добиться эутнреоза, у 5 больных наблюда-сь побочные действия ЭПА, в том числе у 2 падение артериального вления, у 1 — анафилактический шок. У 1 пациентки после эксфузии 1 мл крови наступил коллапс, и связи с чем ЭПА не производился. У гх 7 больных, которых не удалось подготовить к операции с использо-нием ЭПА, для снятия тиреотоксикоза в предоперационном периоде [ло успешно применено сочетание ЭГС и ГБО.

Для адекватной предоперационной подготовки с помощью ЭПАI требовалось в среднем 9,6 суток, что в 17,5 раза меньше, чем при испо: зовании тиреостатической терапии.

Не располагая богатым опытом применения ЭПА для ликвидац тиреотоксикоза в предоперационном периоде, мы все же имеем осно1 ния сделать некоторые заключения. Сточки зрения физиологии крем обращения ЭПА является небезопасной лечебной процедурой, т требует значительной одномоментной потери обьема крови, сопрово дается невосполнимым полноценно изьятисм плазмы и белков из ор] низма. Наблюдаемые у наших больных осложнения ЭПА в перв? очередь и в наибольшей степени проявлялись со стороны сердечно-с судистой системы. Из этого факта можно сделать вывод, что при выр женных кардиальных проявлениях тиреотоксикоза ЭГ; противопоказан. К сожалению, именно у такого контингента страда щих ДТЗ чаще всего возникают показания к хирургическому лечении

Категорически противопоказанным можно считать ЭПА у аллерг зированных субьектов и у страдающих печеночной и почечной нсдост точностью. Такой вывод продиктован неизбежной потребностью плазмозамещении при ЭПА, массивном введении в организм чужеро ных белков и других ксенобиотиков, что может привести к развитию тс сического или анафилактического шока.

Табл. N 4

Тиреоидная активность у оперированных по поводу ДТЗ с предоперационной подготовкой с помощью ЭПА в зависимости от количества сеансов.

П= 16

Порядковый номер сеанса Количество больных Уровни гормоноз

ТТГ (мкг/л) норма - 0,6-3.8 13 (нмогь/л) иор'/а- 1,2-3,0 Т4 (нмоль/л) норма-53-154

до ЭПА после ЗПА до ЭПА после ЭПА до ЭПА после ЭПА

первый 16 2.0 ±0,3 1,9 ±0.3 5.1+0.5 4.8 ±0,4 203± 19 183+17

второй 11 1.8 ±0.2 2.0 ±0.3 5.0+0,4 4,7±0,4 198 ± 18 173+16*

третий 11 2,6 ±0.3 2,5 ±0.4 5.1 ±0.5 4.3 ±0.4 189 ± 17 169± 16

четвертый 7 2,4 + 0,3 2,6±0,4 5.0±0,5* 4,1 ±0.4 186 + 17 170+16

пятый 5 2,1 ±0,3 2,3±0.4 4,9 + 0.5 4.3±0,4 191 + 18 171 + 16

шестой 2 2,4 ±0,4 2,3±0,4 5,1 ±0,5 4.5 ±0.5 196 ± 18 173+16

* р ^-0,05; для остальных показателей р < 0,05

Исследования гормонального статуса у получавших ЭПА показали, о уровень ТТГ существенно не изменялся независимо от количества ансов.Втоже время достоверно снижались после каждого сеанса ЭПА жазатсли ТЗ (на 6,0-12,3 %) и Т4 (на 8,5-12,6%), ни в одном случает не ютигая, однако, нормальных пределов даже после 6 сеансов ЭПА.

Фактически ЭПА является способом симптоматического воздейст-[я, т.к. при нем происходит только механическое удаление растворен->ix в плазме йодсодержпщих гормонов. Такой вывод подтверждается к небольшой продолжительностью эутиреоза после ЭПА (не более 48 icob), так и наличием относительно стойкого, хотя и умеренно выразимого, послеоперационного гипертиреоза.

В пользу отсутствия патогенетического действия ЭПА при ДТЗ сви-тельствуют также результаты исследований гуморального и клеточно-иммунитета,в том ч и слепоказателейТКЛЬ. Специфического действия 1А на иммунологические механизмы развития ДТЗ выявить нам не алось.

Важным преимуществом ЭПА но сравнению с другими немедика-знтозными методиками является то, что во время этой процедуры как )авило не возникает необходимости в назначении гепарина. Это обсто-■ельство позволяет применять ЭПА в случаях, когда из-за наличия ко-

агул опатийЭГСможе г оказаться протинопоказанноп.Такоезаключа основано па анализе результатов радиоиммунологических, иммуно. гических и биохимических исследований, а также на изучении послед вий хирургического лечения как в раннем, гак и в отдаленном нерис послеоперации.

Применениекурса процедурЭПАдля предоперационной подготоп можно считать вполне оправданным у определенного контин тента ст] дающих ДТЗ с тиреотоксикозом I-П ст. в случаях несостоятельности ь дикаментозной терапии и невозможности выполнения ЭГС.

В качестве средства предоперационной подготовки при hccocti тельности медикаментознойтсрапни ЭГС использовалась нашей к;: никс значительно чаще, в общей сложности за 11 лету 146 страдают ДТЗ, из них в сочетании с ГБО — у 120 пациентов.

Наиболее подходящими для выполнения ЭГС оказались активщ ванные угли серии СКН, отличающиеся биологической инертность механической прочностью при хорошо развитой пористости. Сорбент СКН нетоксичны, анирогенны, выпускаются в стерильном оформлени Предложенная нами предварительная обработка углей СКН 3 % раств ром перекиси водорода (авторское свидетельство N 1427172 от 15.05.19 г.) способствует повышению эффективности детоксикации за счет пр дания сорбенту каталитической активности; к то же время значителы уменьшается травматизация клеток крови за счет изменения потенци ла их мембран.

В процессе сеанса ЭГС, в отличие отЭПА, происходит одномомсн ное изьятие из кровообращения незначительного количества крови (j 150 мл). В резул ьтатспри ЭГС ненарушается гемодинамика, а таккакда> этот небольшой обьем в конце процедуры возвращается в организм п циента, необходимости в плазмозамещении не возникает. В противен ложность ЭПА, для ЭГС не являются противопоказаниям сердечно-сосудистая недостаточность, аллергические состоянии и аут иммунные сопутствующие болезни, нарушения функции печени и m чек.

0(ишяшш ЭГСна гормональный статусбольных ДТЗ даютпредега] ление материалы следующей таблицы.

Табл. N 5

Динамика показателей гормонов щитовидной железы и коры надпочечников в процессе хирургического лечения больных ДТЗ в условиях применения ЭГС в пред- и послеоперационном периодах

Наименование гормонов, единицы измерений нормальные-пределы показателей время взятия проб

до операции после операции

до сеанса ЭГС после сеанса ЭГС до повторной ' ЭГС после повторной ЭГС 1 сутки 5 суток

ТТГ (мкг/л) 0.6-3.8 2.6±0.3 1.6+0.2 2,1 ±0,3* 1.9+0.2 0.4 + 0.1 0.8 ±0,2

ТЗ (нмоль/л) 1,2-3.8 4,1 ±0,4 1.8+0.3 3.0+0,6 1.4 ±0,3 2.3 ±0.5 1.3 ±0,4

Т4 (нмоль/л) 58-154 206+11 151 ±9 196+10* 150+9, 181 ±10* 56+6

АКТГ (нг/л) 11,6-16,0 6.5 + 0,4 16.9+0,6 5.9 ±0.4* 15,6±0,5 6.8+0,4* 17.3+0,6

альдостерон (нмоль/л) 50-300 123 + 9 98+7 109+8* 55+5 85±6 58 ±5

кортизол (нмоль/л) 200-300 368±14 79±4 570+18 185±8 351±14* 385±14* |

* р 0,05, остальные показатели р < 0,05

Представленные данные свидетельствуют о снижении и нормализации показателей ТЗ и Т4у получавших ЭГС как в пред-, так и в послеоперационном периоде. Такое явление дает основания предполагать возможность сорбции йодсодержащих гормонов из плазмы больных ДТЗ. Эта гипотеза подтвердилась после проверки в эксперименте на лабораторных животных. Имплантация использованного в лечении боль-1ыхсорбента под кожу подопытных кроликов во всех случаях приводил а с развитию у них тиреотоксикоза.

Одновременно с нормализацией уровней ТЗ и Т4 после сеанса ЭГС обнаружено резкое снижение содержания в плазме кортизола и, в меиь-ней степени, альдостерона. Из этого факта правомочно сделать вывод, {то ликвидация тиреотоксикоза после ЭГС не может быть следствием 'иреоингибирующего действия кортикостероидов, являющихся сстест-гепными антагонистами тиреоидных гормонов.

Хорошо известные по публикациям в специальной литературе нару-пения кислотно-основного состояния (КОС), свойственные организму традающих тиреотоксикозом, подтвердились результатами наших ис-:ледований. Разбалансировка КОС создает неблагоприятные условия 1ля проведения анестезии и хирургического вмешательства, осложняет

течение послеоперационного периода. Для коррекции этих расстройа в нашей клинике у страдающих ДТЗ накануне операции и сразу поел нее сеансы ЭГС сочетались с гипербарической оксигенацией (ГБО).

Для этой цели была использована одноместная барокамера БЛ К-3( Каждый сеанс длился 60 минут при избыточном давлении чистого ки< лорода0,5—1ата.Проводилисьвдинамике исследования гормопальног статуса, атакже показателей КОС. Доказательств непосредственного вл! яния ГБО на функцию щитовидной железы и надпочечников мы не оС наружили. В то же время установлено, что характерное для страдающи тиреотоксикозом снижение уровней рН (в среднем на 0,19) и BE (в сре; нем на -3,6) после каждого сеанса ЭГС несколько усугубляется. У таки пациентов каждая процедура ГБО приводит к полной нормализаци этих двух показателен. Обнаруженные факты подтверждают уже выскс занные теоретические рассуждения об изменениях КОС при ДТЗ и во: можности их коррекции с помощью ГБО. Что же касается уровней р02 рС02, то они как в исходном состоянии, так и на протяжении всего лечеС ного курса за пределы нормы не выходили.

Таким образом, сочетание ЭГС и ГБО как в пред-, так и в иослсопер^ ционном периоде у страдающих ДТЗ вполне оправдано, т.к. ГБОспоан ствует корригированию имеющихся у больных и углубляющихся поел ЭГС нарушений КОС.

Способность активированных углей серии СКНэлюировать из кров1 больных ДТЗ гормоны ТЗ и Т4, установленная с помощью радиоимм\ нологических исследований и в экспериментах на лабораторных живс: тных, не дает всестороннего обьяснения механизмов действия ЭГС Такая мысль возникает при сравнении продолжительности эутиреоз после 1 сеансаЭПАи 1 сеанса ЭГС. В результате ЭПАтиреотоксикоз спи мается не более чем на 48 часов, в то время как после ЭГС эутиреоидно состояние продолжается в течение 10-14 суток. Выходит, что при ЭГС, отличие от ЭПА, из крови элиминируются не только тиреоидные гормс 11Ы,но и какие-то факторы,играющие ключевую роль в патогенезе забе левания.

Дляопределения возможности благоприятного влияния ЭГС на ауте иммунный процесс, каковым по современным представлениям являет ся ДТЗ, были проведены иммунологические и- иммуногенстически исследования до и непосредственно после лечебного сеанса. Проведен сравнение антигенной структуры системы HLA классов 1 и П у страдак щихнепереносимостыоангитиреоидных препаратов и у пациентов,у кс торых медикаментозная терапия оказалась эффективной. Наличие больных второй группы антигена АЮ и ассоциации AI/AI0 и, в то же врс мя, отсутствие этих гаплотипов среди тех, у кого были осложнения о

иреостатической терапии, позволяют предполагать, что ненерепоси: юеть тиреоингибирующих препаратов генетически предопределена. Товидимому, наличие антигенов АЮ и ассоциации А1/А10 можно счи-ать маркером благоприятного исхода медикаментозной терапии ДТЗ.

Среди пациентов, получавшихЭГС в качестве средства предопераци -»иной подготовки, по сравнению с контингентом страдающих ДТЗ, под-отовленных к операции с помощью медикаментов, встречаемость аплотипа БИЗ снижена ц.десятки раз. Поскольку антиген ОЯЗ яшшетсн |дним из важнейшихфакторов патогенеза ДТЗ, можно полагать, что ЭГС фепятствует развитию патогенетических механизмов этого заболева-шя.

В ответ на сеанс ЭГС отмечено снижение субпопуляции + -л имфо-цгтов в среднем в 8раз. Такоерезкоеугнетение клеток, способных ироду-{ировать антигены БИЗ, вероятнее всего и является причиной фодолжительной ликвидации тиреотоксикоза после ЭГС. При этом его юзобновление через 10-14 суток после ЭГС уместно связывать с восста-ювлением субпопуляции лимфоцитов ОЯ +. Что касается общего пула З-лимфоцитов, то его содержание резко снижается после каждого сеанса )ГС и нормализуется через 5 суток после операции.

Весьма сложные изменения выявлены в субпопуляционном составе Г-лимфоцитов в результате 1 сеанса ЭГС. Отмечено, что при всем много-|бразии этих пертурбаций их равнодействующая направлена в благо-фиятнуго для организма страдающего ДТЗ сторону. Влияние ЭГС на рбгцую популяцию Т-клеток, активированные Т-лимфоциты и реакцию 1ластной трансформации (РБТЛ) иллюстрируют материалы таблицы.

Тасг N

Динамика основных показателей Т-лимфоцитов в процессе лечения больных ДТЗ с использованием ЭГС в пред^ и послеоперационном периоде

группы обследованных

Исследуех'ые I показа'о^и здоровые доноры п=50 больные ДТЗ до операции п=80 больные ДТЗ после операции п=80

исходный уровень после 1 сеанса ЭГС непосредственно после повторной ЭГС 1 сутки 5 гуток

! РйТЛ с тиреогло-! -;уп!'пом (%) 1,4±0.3 2.5±0.5 1.8 ±0,3 2,1 ±0,4* 1.6 + 0.3 1.8±03* 1,7 ±0.3

Г -пимфоци'ы ак -авизированные (кп/мкл) 698 1 ± 18 0 642.4 ±1.5,1 629.1 ±16.2 630,2 ±17,3 615.3 + 16.7 653,1 ±17,9 687,7 ±18,0

! Т-лимфоциты об-' i^oe число (кл/мкл) 1290.7 ±40.5 1046,6 ±43.3 1022.3 ±38,6 1025,4 ±ЗЭ.З 1010,0 ±386 1036,1 ±38,5 1250,7 ±40,2

* р > 0,05, остальные показатели р < 0,05

Как видно из данных таблицы, у;на пятые сутки после операцш выполненной на фоне подготовки с помощью ЭГС, все представлен!п>1 показатели достигают уровня, свойственного здоровым людям, либ приближаются к нему.

Сравнение результатов применения трех основных способов ирс;: операционной подготовки (ги реостат чсская терапия,ЭПАиЭГС)пок; зало, что в наибольшем степени bi.[раженное и наиболее благоприятно действие на состояние гуморального и клеточного иммунитета оказыв; етЭГС.

По мере накопления опыта применения ЭГСдляиредонсрационно подготовки страдающих ДТЗ мы убедились в необходимости но стоя i нот конт роля за степенью выраженности тиреотоксикоза. У различны пациентов реакция на процедуру ЭГСоказаласьвесьма индивидуально н в незначительной степени зависящей от исходных показателей тире; идны\ юрмонок в крови. Продолжительность сеансов в связи с этиг варьировала от 40до(>0мип. В дальнейшем оказал ось, что дал с ко псу все подготовленных к операции по поводу ДТЗ требу югея повторные cea hci ЭГС в поел со пера i цюпном периоде.

Дли более тчпого определения необходимой для достижения эутг peo sa длительности сеанса ЭГС, а также потребности в таких сеансах ik

:лехирургического вмешательства нужны четкиекритерии. Данныекл и-шческих исследований для этой цели оказались малопригодными, вви-

их субьективности и запоздалого проявления. С другой стороны, с юмощыо радиоиммуиологических методик обеспечить своевременное юлучение результатов определения концентрации гормоновТЗ и Т4 на фактике почти невозможно.

Эти обстоятельства побудили к поискам новых способов исследова» шя функции щитовидной железы и метаболизма йодсодсржащих гор-ионов. Обе эти задачи помогает решить определение активности штиоксидантных систем (ААС), которая характеризует одновременно и :тсиень расстройств метаболизма в результате усиленного выброса ти-эеоидных гормонов, и одновременно компенсаторные возможности организма.

Из множества методик измерения ААС был выбран способ, предло-кенный в последние годы Е.В.Доброхотовой с соавт. (1988). Он основан 1а определении восстановительной (или окислительной) емкости раз-шчных биологических сред (ткани, отдельные клетки, жидкие композиты организма). С помощью биохимических и электрохимических измерений было доказано, что способ Е.В.Доброхотовон с соавт. являет-:я кинетическим и наиболее адекватно характеризует состояние антиок-лщантных биохимических систем организма. Определение ААС по (аиной методике отличается простотой, незначительной затратой времени (10 мин). При этом точный результат можно получить в пределах :качка потенциала 30-90 мВ.

Для выяснения наличия корреляции между степеныотиреотоксико-за и показателями ААС различных сред человеческого организма были шшолнены исследования уровней гормонов ТЗ и Т4, параллельно сравнивал ись результаты измерен и й ААС цельной крови, эритроцитов, плазмы и сыворотки крови у 96 пациентов, оперированных но поводу ДТЗна }юнемедикаментозной подготовки,у 16больных,получавшихнпредопе-эационном периоде ЭПА, а также у 128 оперированных с применением ЭГС (в.том числе у 104 — в сочетании с ГБО) в до- и послеоперационном териоде.

Как показали наши исследования, из 4 вышеперечисленных композитов крови страдающих ДТЗ в наибольшей степени соответствует изменениям как синтеза, так и метаболизма йодсодержащих гормонов вровень ААС сыворотки крови. При значительном расхождении в кон-1ентрациях гормонов ТЗ и Т4, наблюдаемом в послеопе^ционном периоде, величина ААС сыворотки крови может служить в качестве результирующего показателя.

Применение ГБО и сочетании сЭГС позволяет'пнвелироватьпока гели ААС в процессе хирургического лечения больных ДТЗ. Мы paci пинаем этот факт, как признак благотворного влияния ГБО метаболические процессы, в первую очередь па нарушения КОС в ор низме пациентов.

Представлением) нл пинии хирургически! о имении ел ьегна на у pois ААС н условиях различны \ cnocoôi >в предоперационной полю гон к п ; ют материалы ни/кеследуютси ¡.и* шцы.

Тао,- I

Динамика показателен- ААС в до и послеоперационном периоде в процессе хирургичееш ; печения больных ДТЗ на фоне различных спо; обов под отовки IААС сыворотки здоровых донороь = 40,0 ± 1 0 мВ)

■ эчи.ч'оли ААС сывосо:-,' крози(Ч'В)

Kohv-

сусп.'рован '•^сд, ДТЗ

со олеоации

после чодгстовк.- vonкл золимом п=96

исхог/'ь..'

уровс'н

¡ псснеде-I :оксик;ции

473±06

получавшие ЗПАдо операции п=16

получавшие ЭГС и ГБО до и поспе операции п-104

49 1±07

50 0±0.7

464±0.5

391±04

после операции

негосредст-зсн>-0

48.9±07*

1

су;ки 48 2±0 5*

5

су;о 45.5±0Е

48.72:0 6* 36 6±0 4

46.5±0.4 ! 450 tCc 39.7 ±0 4 \ 373±0.:

*р > ОДЬ; для ос ia 1Ы1ЫЧ пока спелей р ll.lb

Различия исходи < i.\ показателей ААС свидетельству юг о разной с пени тиреотоксикоза у пациентов трех сравниваемых групп: чапмсь выраженном (47,3±0,6) у получавших медикаментозную предонеран онпую подготовку и па и более высоком (50,0 ±0,7) у оперированных сир менеппем ЭГС и ГБО. Резкое снижение уровней ААС у бол ми последней группы после применения ЭГС в сочетании с ГБО до и нос операции расценивается нами как признак ликвидации тиреогоксико

Обращает па себя внимание падение величины ААС и послеопе[ ционном периоде у оперированных на фоне применения ЭГС и ГБО этом сказывается нормализация КОС в результате использовании ГГ т.к. у получавших ЭГС без ГБО на 1 и 5сутки после операции аналопгпп показатели были значительно выше и составляли соотвсчстисн 46,3 г О,1) и 4б,2±0,4мВ.

Из трех испытанных нами способов предоперационной подготовки (антитирсоидная терапия, ЭПАи ЭГС в сочетании с ГБО) в наибольшей степени нормализации уровня ААСспособствует последит"! из перечислен пых. Этот факт можно расценивать как косвенны и признак воздействия ЭГС на патогенетические механизм!.! развития ДТЗ.

Представляют несомненный интерес особенности клинического течения ДТЗ у больных, оперированных с применением способов экстракорпоральной терапии. Для выяснения поставленного вопроса у всех пациентов был использован комплекс исследований (как рутинных — физикальных, так и специальных, лабораторных и аппаратурных) в пред- и послеоперационном периоде.

Установлено, что подготовку к операции но поводу ДТЗ целесообразно проводить в условиях эндокринологического с тационара, а в случаях несостоятельности медикаментозной терапии сразу переводить пациента в хирургическую клинику для применения экстракорпоральных методов терапии. Высокий показатель нуждавшихся в немедикаментозной предоперационной подготовке среди пациентов нашей клиники (33,5%) не отражает истинную частоту несостоятельности тиреостатической терапии у анализируемых нами больных. Но если вычислить процент с учетом того, что 51 пациент был направлен из других лечебных учреждений целевым назначением для применения ЭГС в процессе хирургического лечения, то получится 25,7%. Это число не выходит за пределы аналогичных данных, сообщаемых другими авторами (11,2%- — 38,0%).

ЭГС проводил асьпо стандартной методике. При знаки благотворного се влияния, как правило, наблюдались уже на 15-20 м и нуте после начала сеанса. На смену беспокойному выражению лицо пациента приобретало «умиротворенный» вид, исчезали раздражительность, чувство тревоги, сердцебиения, ощущение жара. Уменьшалась выраженность, а у отдельных больных полностью ликвидировался тремор кистей, век, языка.

Наиболее демонстративным свидетельством детоксикационного действия ЭГС явиласьнормализация сердечного ригма. Из 146 страдающих ДТЗ, подготовленных к операции с помощью ЭГС, у 38 (26%) была вы я вл сн а тахисистол и ческая форма мерцательной аритмии. У 25из этих 38 больных был отмечен переход на синусовый ритм либо is процессе ЭГС (9 человек), либо в различные сроки после сеанса дст-оксикации, в том числе и после хирургического вмешательства. В то же время почти у 1/3 с традающих мерцательной аритмией (13 человек) синусовый ритм восстановить пеудалосыш до, ни послеоиерации.Эти пациенты составили 8,9% всех получавших ЭГС в процессе хирургического лечения.

Исследование частоты пульса во время сеанса ЭГС показало, что уже в первые 15 минут с момента начала этой лечебной процедуры происхо-

дит снижение выраженности тахикардии, а к 45 минуте у подавляюща большинства больных частота пульса стабилизируется на нормально уровне, и в течение последующих сугок тахикардия не возобновляется.

Сравнивая эти данные в совокупности с показателями коицеитрацп гормонов ТЗ и Т4, а также уровней ААС в условиях применения ЭГ( можно скачать, что эта процедура позволяет полностью лпквндпрома! тиреотоксикоз на определенное время. Наблюдение за двумя пациен гк; ми, у которых с помощ1)к)ЭГС удалось достигнугь состояния jx 1 и peo з. а операция по различным причинам был а отменена, пока ¡ало.ч ¡ 01 ml.\ ЭГС тиреотоксикоз возобновляется через 10-12 су тк Этгфакт мы pai цениваем как признак того, ч го при ЭГС происходит не тльмi мечаш ческая элиминация тирсопдных шрмонии и ; оркпшзма стра ыюив i ДТЗ. В таком случае тирсоiокси ко s восстанови. 1ся Гил воли жат п т.''! после окончания сеанса, как лип происходило после Э11А.

У подавляющего бо. п)п 1п н с i ва бол ы i ы х ДТЗ (7s,s'7 ):ui>i;uv: и жени эутиреоза в предо! юрацпонном период«- были , юс i а ючиг 1 ci ,u им Э! < 11з осложнений ЭГС следует о гметп 11. о шобы у 17 и.11 u'ci 11 ов ( 1 I.(>'<' ¡ kikiix случаях был п эффективными применение а к : т i пч а мш шы \ п|>< i (ара го в и внутри веппос введение 1O'V pací нора х л о рила калы [пя. Ум репное снижение артериального давления во время сеанса ЭГ наблюдалось у S больных (5,5'!); все они с i рада л и выраженной хронич CKoii ссрдсчио-соеудиогои 11едоетагочностыо. Следуст заменит., ч ю п потония ни у кого не носила катастрофического xa раю ера. 11рскр чщеш сеанса, введение допамина и глюкокоршкоидов у лих нацист ов в ¡ сч п и с нсскольки х минут приводил и к нормализации у poiu ш ар юриал ыв го давления.

Ссрьезиы\.осложпен1п'1.свя >ан пых с применен нем )1Ч . в 1 i.n пи х в блюдениях пс отмечено, I ¡ссмогря па немользованпе 01 11) до 15 i ыс Г. гепарина па сеанс, повышенной крово'1 очи вое ги во время хнру pi ir ice к io вмешательства не было. R го же время в 2 случая х о i мечены ос. шжи мня катетеризации подключичной вены - сепсис п ;акрым.1 пневмоторакс, возникшие до применения ЭГС.

Сочетание ЭГС и ГБО планировалось таким обраюм. чтоы ЭГ предшествовала ГБО. Такая последовательное!!, обусловлена icm ч после ЭГС, когда дост пгную состояние jynipeo ¡a. сеанс ГГ>() перед« )си i < больным (даже пси ход oí и чески, после спя гни jmoi цюпал ьпои лабп. i и ости) значи i еды 10 легче. Сдру! ой ci opon ы ЭГС. как п равпло.сп нрово, дается поглощением кислорода из крови; в таком случае последующ! сеанс ГБОпозволяеч ком пен с и pona 1 ь л 11 по 1 ери, a i акже нормали мва показа гели рН и ВП крови, ра (балансированные в ре ¡уд ы a i с сеанса ' )1 1 i и у 1 из 120 пациен i о в, у мм оры ч примеиялос!. cotl 1 ai ше ') I и Г Г-1

гипербарическая оксигенация пс вызывала побочных действий или осложнений.

В послеоперационном периоде сеансы ЭГС и ГБО при необходимости проводил исьнепосредстиенно послеокончания хирургического вмешательства. Эти лечебные мероприятия потребовались у 61 оперированного по поводу ДТЗ (41,8% всех получавших предоперационную подготовку с помощыоЭГС). Показаниями к назначению ЭГС после хирургического вмешательства на щитовидной жслсзсявлялись: психическое беспокойство,тахикардия,гипертермия, повышение показа телей ААС. Опасения, связанные с возможностью послеоперационного кровотечения, ничем себя не оправдали.

Сочетание ЭГС и ГБО способствует улучшению иммунного статуса после операции по поводу ДТЗ. Об этом, в частности, свидетельствует то, что ни у одного из 120 больных, п олучаы них гаку ю терапе втичсску ю комбинацию, не было инфекционных осложнений, в то время как у других хирургов нагноения ран после резекции щи товидной железы по поводу ДТЗ отмечены в 0,4- 10';{ случаев.

По мнению анестезиологов нашей клиники, применение ЭГС и ГБО в послеоперационном периоде способствует ликвидации остаточных явлений наркоза и миорелаксации в более короткие сроки. К тому же, ни у одного из 61 пациента, получавшего ЭГС и ГБО, в послеоперационном периоде не было осложнений анестезиологического порядка.

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 12 больных (8,2%) из ШполучавншхЭГС в качестве средства предоперационной подготовки: у 3 — кровотечения, не потребовавшие повторного вмешател ьс гва,у 2 — преходящий парез горт ани, у 3 — гипертирсоидные реакции, легко устраняемые с помощью послеоперационных сеансов ЭГС и ГБО,у 2-гипопаратиреоз, не нуждавшийся в заместительной терапии, и у 2 пациенток —ложный рецидив тиреотоксикоза. Из 130 больных, оперированных после медикаментозной под г'отопки, осложнении непосредственного послеоперационного периода отмечены у 33(25,4%). Среди оперированных по поводу нетоксичсского зоба аналогичный показатель составил 12,0%,.

-При оценке этих результатов следует иметь в виду, ч то операции у пациентов всех трех групп были выполнены одной и той же бригадой хирургов. Второе обстоятельство, которое надо учитывать, это коптин-гснтболы1ых,у ко торых применялась подго товка к операции с помощью ЭГС и ГБО. Это были страдающие тиреотоксикозом П-LLl с т., многие из них получал и длительную безуспешную медикаментозную терапию, значительную часть составили пациенты с осложненными формами ДТЗ (кардиосклероз с глубокими расстройствами ритма сердечной дсятель-

иости, токсический гепатит), а также с тяжелым и сонутетвиощимп заС леваниями (гипертония, бронхиальная астма, сахарный диабет).

Что касается послеоперационных кровотечений, то они среди по учавших подготовку к операции с использованием ЭГС составили 2' причем ни в одном случае не потребовалось повторное вмешательств! целью гемостаза. У получавших медикаментозную подготовку к опер ции кровотечения после хирургического вмешательства наблюдалисч 8,4% случаев, из них у 3,8% оперированных потребовались повторш операции для остановки кровотечения.

Таким образом, благоприятный результат в раннем послсоперац онном периоде у получавших ЭГС и ГБОбыл достигнут у 'Л ,8% болы п. Среди готовившихся к операции с помощью медикаментозных среде соответствующий показатель составил 74,6%, у больны х с пезокепчеч кг зобом гладкое течение непосредственно после операции (ммек пи 88,0% оперированных.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены I протяжении от 1 до 8 лет у 103 страдающих ДТЗ из 146. получавших д: предоперационной подготовки ЭГС, что составило 70,5'";. При лом обследованных перенесли операцию 4 года и более том\ назад. Для ера нения проведено аналогичное исследование > 2 К) страдающих ДТЗ. он рированных на фоне медикаментозной подготовки за период от 1 до 8 л до момента изучен и я отдаленных результатов; б 1,5'"; больных я ой 1 р\ пы составили оперированные 4 года и более тому назад. В качестве л лонных были использованы данные, опубликованные Б.В.Петровски и В.С.Семеновым (1961). Итоговые показатели представлены в привод, мой ниже таблице.

Табл. N 8.

Отдаленные результаты хирургического печения больных ДТЗ. (В скобках - показатели, выраженные в % к общему числу пациентов данной группы)

Контингонты больных общее число наблюдений характер отдаленных результатов

выздоровление значительное улучшение улучшение отсутствие эффекта ухудшение

получавшие ЭГС и ГБО до и поело операции 103 52 34 12 2 3

(100.0) (50,5) (33.0) (11,7) (1.9) (2.9)

оперированные на фоне медикаментозной подготовки 210 96 61 37 5 11

(100.0) (45,7) (29.1) (17.6) (2.4) (5 2)

по данным Б.В Петровского и В.С Семенова 399 - - - -

(100.0) (51,0) (28,6) (13.2) (3.1) (4.1)

Сравнение показателей отрицательных результатов лечения (отсут-гвне эффекта, ухудшение) в отдаленном периоде показало, ч то у пол-чашпнхЭГС в процессе хирургического лечения они ниже в 1,6 раза, чем оперированных на фоне медикаментозной под готовки, и в 1,5разамсш>-ie, чем у Б.В.Петровского и В.С.Семенова. При оценке этих данны х сле-ует учитывать сложность контингента больных, оперированных в :ловиях применения ЭГС и ГБО.

Анализ причин возникновения поздних и стойких осложнений, разившихся у пациентов сравниваемых групп, позволил заключить, что элышшетпа из них (истинный рецидив болезни, ги попа рати реоз,стой-ий парез гортани) можно полностью избежать. Необходимыми уелови-ми для этого являются: выполнение хирургического вмешательства шциальной бригадой квалифицированных хирургов и использование ГС и ГБО в пред-и послеоперационном периоде. Отсутствие истинных щидивов у наблюдаемых нами больных является еще одним свиде-мгьством положительного влияния ЭГС на патогенетические механиз-ы развития ДТЗ. Согласно нашим данным, существует только одно □зднее осложнение, которое полностью исключить пс удается - это раз-ттие вторичного гипотиреоза.

Проблема ятрогенного гипотиреоза известна уже более 110 л ст. Впср->ix клинических описаниях это осложнение представлено как тяжелое "радание, характеризующееся глубокими расстройствами со стороны погих органон и систем. Однако с тех нор, как была разработана заме-"ительная терапия препаратами гормонов ТЗ иТ4и появилисьметоди-

ки аутотрансплантации и рсимплантации ткани щитовидной желез: среди хирургов и эндокринологов распространилось мнение, что втори ный гипотиреоз, как осложнение от применения различных способ! лечения ДТЗ, не заслуживает большого внимания.

Коррекция ятрогенного гипотиреоза — далеко не безобидное лече нос воздействие. Терапия препаратами ТЗ и Т4 приводит к гипертиpeo роиинемии, угнетению иммунного статуса, тяжелым нарушения метаболизма кальция с развитием остеонороза. Попытки лечения гии тирсоза хирургическими способами сопряжены с усложнением опер ции, либо потребностью в повторных вмешательствах и, к тому же, i дают стойкого эффекта.

В последние годы появилось третье направление в борьбе с втори ным гипотиреозом.Оно основано на применении экстракорноралык терапевтической методики — аутотрансфузии ультрафиолетово обл чен ной крови (АУФОК). Механизм действия этой процедуры изучен по очень мало. Достаточно сказать, что различные авторы исиользут АУФОК для достижения диаметрально противоположных целей: од1 для ликвидации тиреотоксикоза, а другие, наоборот, для стимуляциис татка щитовидной железы в случаях послеоперационного гипотиреоз

Нам представляется более обоснованной теоретически вторая точ зрения. Исходя из этих соображений, мы применили курсы АУФОК у пациентов, оперированных поноводуДТЗ.Вэточисловошли5болы1ь получавшихЭГСи ГБОдои нослеоперации и 16оперированныхнафо подготовки тиреостатичеекими медикаментами. У 3 пациентов прим няласьрадиойодтераиия в поел еоперацион ном периоде в связи с развп пшмея рецидивом тиреотоксикоза.

Клинического зугирсоза благодаря курсу АУФОК удалось добитьез 19 из 24 больных, у всех 19 эффект оказался стойким, заместитель!! терапия в течение последующих 3-5 лет наблюдения ни у одного из ш пе потребовалась. У 5 страдающих вторичным гипотиреозом,у которг курсы АУФОК оказал исьнеэффекти вны ми, увеличен и с дозировок oój чения и количества сеансов свыше 11 не способствовали активации т реоидного остатка. У всех пяти пациентов потребовалась тсраш L-тироксином в течение всего периода наблюдения. Среди этих 5 6oj; iii.ix оказались все 3 страдавших гипотиреозом, развившимся после i чепия радиойодом. Остальные двое в качестве предопсрационп< подготовки получали терапию перхлоратом калия.

Изучение контингента страдающих ятрогенным гипотиреозом и звонило сделать выводы отом, что стойкий вторичный гииотирсозявл ется серьезным осложнением в лечении больных ДТЗ. Курс сеанс

^УФОКоказался одним из эффективных способов лечения гипотиреоза, акой вывод подтверждается и материалами приводимой ниже таблицы.

Табл. N 9.

Динамика показателей функции щитовидной железы у страдающих ятрогенным гипотиреозом в процессе наблюдения после окончания курса

АУФОК.

п = 24

Исследуемые гормоны Концентрация гормонов в сыворотке крови

до лечения после окончания курса через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 1 год

тиреотропин(норма 0.6-3.8 мкг/л) 0.3 ±0.05 0.5 ±0.08 0,9 ±0.31 1.0 ±0.3 0.7+0,2 0.6±0,1

трийодтиронин (норма 1.2-3.8 мкг/л) 0.4±0.1 0.4±0,1* 0.5 ±0,1* 0,9±0.2 0.9 ±0,31 1.0±0.3

тироксин (норма 58-154 имоль/ л) 27± 18 41 ±10* 45± 10* 59+11* 81 + 19 78+18

* р >. 0,05; для остальных показателей р < 0,05

Сравнивая результаты исследования гормонального статуса у стра-ающих вторичным гипотиреозом до применения курса АУФОК и на ротяжении 1 года после его окончания, следу ет обратить внимание на скоторые особенности. Во-первых, непосредственно после окончания ечебного курса ни 1 из показателей не достигает даже нижней границы ормы. Такая замедленная реакция может расцениваться как признак ложности механизмов воздействия АУФОК на тиреоидную функцию. Ю-вторых, в наиболее ранние сроки и в наибольшей степени после ^УФОК восстанавливается уровень ТТГ, достигая нормальных пред-лов через 1 месяциослеокопчанпя курсалечсния.Такоеявление позво-яст предполагать, что одним из возможных механизмов действия ютомодификации крови при стоиком гипотиреозе является сгимуля-ия пиюгаламо-гшюфизарноп секреции и, в результате, активация тп-еоидного остатка тиреогропным гормоном. В-третьих, ликвидация шотиреоза наступает не I! полной мере.Тол1,ко в среднем через3 месяца осле окончания курса АУФОКвосстанавливается клинический эутире-з. 11 хотя уровень ТЗ у всех лечившихся ог ятрогениого гипотиреоза в :чсиис последующего года так и не достигал даже нижней границы поры, показатели Т4 через 3 месяца нормализовались на весь период иа-людсния. Можно полагать, что в этих случаях потребности тканей

орган» im.i иодсо. к ржашп ч 11 >рмопачуд1>ьлс1 норялтт.засчсп про. на ("Г4). мил но своем оно. к ч ической акшнносш пн примерно и 11) слабее ТЗ.

Несмотря на ю, ч и) механизм действия фото мод псенка и, ни крон) i и peo ид их io активность но многом ociаезен пеясн1.1м, иоложитслык действие при ягрогенпом imioinpco te не им илваст сомпеппй и пот требует дальнейшего и ¡учения ..

Выполненная рабш а является ре ¡ульта том но и скоп поныл подло к хирургическом', лечению больных ДТЗ. Основным содержанием j исследований явилось как теоретическое, так и клиническое oñocm н ие использования экстракор! юральныч i ера псы пчеекпх ме юдик н рургичсском лс юнпи наиболее"! яжслого копт пш ентабольны х ДТЗ. I этом обс\ жда«:мые меюдики должны не шмени гь медикамет ознчн рапию. а яви ться алы e|4ia з иной в случаях несостоятельности iiocj ней. С др\юй сюроны, целью работы явилась разработка налид! тест он для контроля эффект тш о с ш применения новых лечебны х mi дик. Основываясьна л i\ченп и да нныхепецп ал ьн ой ли ¡ературы, клп ческо то опыта и анализа ре нлткнои проведенных исследований. мо> сформулировать следующие выводы.

Выводы

1. В разви тии патологически! о процесса при ДТЗ ведущая роль п надлежит сочетанию иммунологических и юрмопаль^о-метаболп ских расстройств; но оепени п.ч коррекции может бы п. оиредсим эффективность лечебны х мерой риятий.

2. I ¡зменепия активности антиоксидантных сие i ем (а\ЛС) у болы i ДТЗ коррелируют с секрецией йод содержащих трмопов ип.ч метабол мом в тканях. Эю нопшляет использовать методику определения Л для количественной и качественной оценки лечения.

3. Программа хирурги ческо то лечения ДТЗ должна основываться дифферсн циро ванном подходе с учел ом степени т и jico-тчжепкоза, гл\ ны нарушений гомеостаза и эффективности предшссчвующейтерап Главнымнтребоваппямп клечебпому комплексу ян л яки ся naroicncr ПОСТЫ! N11101 окомпонеп гность.

4. Основными показаниями к онера i ивному вмешательству в ко? лексе лечения больных ДТЗ являются: о i сую вис эффекта от приме ния другпч способов лечения, рецидивы юболеванпя mu медикаментозною лечения и радиойодчерапии, зоб крупных размс| (LLl-Vci'.),инд\цированныйтпреотоксико з (после лечения ам подарок

т.п.), выраженный тиреотоксикоз у беременных женщин, кормящих атерей и у лиц детского но1траста.

5. ЭГСн комплексе лсмебн11|хмероприя ги й способе гиуст элиминации

организма страдающих ДТЗ пс только йодсодсржащих гормонов, но

гирсостимулирутощих и м му ноглобул i шов, а также выз|.тает снижение ;спрессип антигенов гаплотипа DR, т.е. оказывает благотворное влия-те на основные звенья па тогенеза заболевания.

6. В случаях несостоятельности медикаментозной тсрапиидлядости-енияэутиреоза в предоперационном пер и оде методом выбора является ГС.

7. В систему наиболее эффективных способов профилактики послсо-:рационных осложнении следует включатьпемедпкаментозные ири-1Ы детоксикации — ЭГС в сочетании с ГБО.

8. При ДТЗ в организме больного происходят глубокие расстройства 1СЛОТПО-ОСНОВНО го состоя ни я, которые поддаются коррекции путем ис-ип.чования ГБО в лечебном комплексе.

У. Одним из эффективных методов лечения втори ч и о го гипотиреоза )тде.'П)Ного копт пнгепта больших являются ау то фанефу шпуль графи-ICTOBO облхченпой крови.

Практические рекомендации.

1. Показания к резекции щитовидной железы у'больных ДТЗ должны 'авиться в каждом случае индивиду ajn.no. с у четом степени т и peo токсина, размеров зоба, во фас та пациента, бету а юпшости других способов :чения. наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

2. Для каждого нуждающеюся в хирургическом лечении по поводу ГЗ необходимо составить индивиду льну ю программу, определяющую держание предоперационной подгоншки, вид обезболивания, харак-р и обьем xnpypi ическот вмеша[е.и.ства н тактику послсонерациоп-)й терапии.

Пред-и послеоперационное лечение страдающих ДТЗ следует проучить с учетом имеющихся у них нармпгшш гормонального и иммуп-)то статуса. Такой регулярный контроль позволит обеспечить п'огенсч'нчеекпобосповаш1хн>прсдо| юра цпоп и \ ю под го юн к\ и, тем са-тм. улучши ть ближайшие и oí даленные ре 1\.ты a i ы хирургического lema гельст на.

4. В случаях непереносимое! и пли не эффект ивпостн медикамен тоз-и"| терапии для достижения jy шрео за перед операцией пока sano прпг 'пение ЗПА, 1ибо')ГС.

5. У страдающих шжпо-аллсргическнмн реакция ми. печен ом п о -1 чечпой недостаточностью, ьчубокими расстройствами ричма ссрдсчп деятельности применение ЭП А нецелесообразно. 11споль юв.шие ЭГ таких пациентов позволяет' не только ликвидироваiь i и peo i оке и ко i. и обеспечи ть де гоксикацшо и десенсибилизацию органи ¡ма.

6. Для поньппения эффективности ЭГС и снижения степени i раю тизации клеток кропи рацио: iajn.no производит!, пред вари i ел ьпу той ботку сорбентов серии СКН 3'V раствором перекиси водорода.

7. С целью нормализации кислотно-основнш о сое i оянпя opi апн i больших ДТЗ и создания более благоприя тных условий для про веден анестезии н хирургического вмешательства, а также обеспечения глад го послеоперационного течения, в лечебный комплекс следует вклю-к ГБО как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

8. Исследование ААС является простым и достаточно ипформап ним способом наблюдения за метаболизмом гормонов щитовидной > лезы. Это позволяет рекомендовать мелодику определения ААС'. ь валидный гест эффективности лечебных мероприят ий.

9. Аутотрапсфузин ул1>трафполечово облученной крови являю ц-я i ним из результативных способов лечении послеоперационного пню i реоза.

10. После резекции щнкжндной железы по поводу ДТЗ пацпеп должны находиться под диспансерным наблюдением оперировании хирурга и врача-эндокринолога для осуществления (в случае нсобчо; мости) своевременной корригирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности гемосорбции в сочетании с УФО крови в борьбе с энг огснной интоксикацией у'некоторых хирургически х болы 1ых, — В соавт. А.М.Карякиным, ПА.Сусла, Б.Л.Кофманом. //Сорбционные методы стоксикации в клинике. — I Белорусская конф. — Минск. — 1983. — С. 33.

2. Химическая оксигснация гсмосорбснтов серии СКН. //Сорбци-нные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии. — В со-вт. с П.А.Сусла. — Материалы II Всесоюзной конф. - Ташкент. — Медицина». - 1984. - С. 257 - 258.

3. Применение экстракорпоральном гемосорбции для предопераци-н ной подготовки больных токсическим зобом. — В соавг. с A.M. Каря ки-ым, С.М.Коговой, Б.Л.Кофманом, В.З.Алесовым.//Всстп. хирургии м.Грекова. - 1984. - Т. 133. -N 12. - С. 78^80.

4. Гемосорбция, как наиболее эффективный метод снятия тирсоток-икоза. //III конф.Украинской ССР «Новые средства и сферы клнпиче-кого применения сорбционной детоксикации организма». — [нспропетровск. — 1985. — С. 65-67.

5. Экстракорпоральная детоксикация и.гинербарическая оксигена-,и я (ГБО) в предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом. — ! соавт. с А.М.Карякиным, Н.В.Кириенко. / /Тез. научи.-ирактич. конф. 1едицш1Ской службы Краснознаменного Тихоокеанского флота, посвященной XXII сьезду КПСС. - Владивосток,- 1986. - С. 126-130.

6. Экстракорпоральная гемосорбция в соче тании с гппербарнчсской ксигенацисй в хирургическом лечении больных токсическим зобом. — ! соавт. с А.М.Карякиным. //'VII Международным симпозиум по гемо-орбции. Тез. докл. — Киев. — «Наукова думка». — 1986. — С. 162-163.

Extracorporal haemosorplion (EHS) with hyperbaric oxygenation (HBO) in ryroid cachexy surgery. — In coop, with A.M.Karjakin. // VII International /mposiu m on hemoperfusion. — Abstracts. — Kiev. — Naukovadumka. — 1986. — P. 43.

7. Сочетаппос применение экстракорпоральной гемосорбции и (шербаричеекой оксигенации (ГБО) в предоперационной подго гов-с и послеоперационном лечении бол ьн ых тиреотоксикозом. — Всо-вт.с А.М.Карякиным.//XXXI Всесоюзный сьсзд хиру ртов. Тез.докл.и ообщений. — Ташкент. — 1986. — С. 359-360.

8. Показания и оценка эффективности .экстракорпоральной гсмосор-ции (ЭГС) п гнпсрбарической оксигенации (ГБО) при хирургическом счспии больных токсическим зобом. — В соавт. с А.М.Карякиным, I.В.Кириенко. //XXI пленум правления Всесоюптго научною обще-гва хирургов. — Тез. докл. — Краснодар — 1988. —

:. 186-188.

9. Способ дстоксикации организма. //Ангорское свидетсльспю изобретение N 1424172 от 15.05.1988 г.

10. Опыт применения экстракорпоральной гемосорбции и i nnepf рической оксигенации при хирургическом лечении больных дифф; иым токсическим зобом. — В соавт. с А.М.Карякиным, П.В.Кирист //Детоксикация и хирургии. — Тез. докл. Республ. симпозиума. - Мал; кала.-1989.-С. 40-41.

11. Синдромный подход к диагностике, профилактике и лечению . дотоксикозов. //Актуальные вопросы организации неотложной hon щи в хирургии и травматологии. - Тез.докл. — Новгород. — 1989,—

С. 77-78.

12. Применение гемосорбции и пшербаричеекой оксигенации в прс операционной подготовке и послеоперационном лечении больных ди фузным токсическим зобом. — В соавт. с А.М.Карякиным, П.В.Кириен! //Методическиерекомендации МЗ РСФСР.-Ленинград,— 1989.—

16 стр. с илл.

13.Тиреотоксический криз. Проблемы профилактики и лечения. — соавт. с А.М.Карякиным, И.В.Кириенко.//Материалы Ш Республика ской конф. анестезиологов и реаниматологов Грузии. - Тбилиси. — 19' -С. 334-335.

14. К патогенезу и хирургическому лечен и ю диффузного то ксическо зоба. — В соавт. с А.М.Карякиным, И.В.Кириенко, Е.В.Доброхотове //Актуальныепробл. хирургической эндокринологии. — Тез. докл. pet конф. - Москва. - 1990. - С. 38.

15. Загрудинный зоб. — В соавт. с А.М.Карякиным, П.В.Кирист //Там же.-С.38-39.

16. Nonmedicamental ways of preoperative preparation and .surgic treatment of patients with thyrotoxicgoiter. — In coop, with .I.D. Rafalskv. // symposium sekcji endokrinologicznej PTE. — Streszc/enia. — (idansk. — 1991,- P. 6.

17. Немедикаментозные методики в хирургическом лечении болып диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Ближайшие и отдаленные резул таты,— Всоавт.сАМ.Карякшплм, И.В.Кириенко.//Всесоюзшлпсим! юз ум по хирургической эндокршюло] ни «Заболевания щитовидной желе и околощитовидных желез». — Тез. докл. — Харьков, — 1991. —

С. 37-38.

18. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечеш диффузного токсического зоба (ДТЗ) в зависимости от способа нредоп рационной подготовки. — Всоавт. с А.М.Карякиным, И.В.Кириенко, F аба Рабах бен-Мульди.//П Всероссийский сьезд эндокринологов. — Ts докл. - Челябинск. - 1991. - С. 258-259.

19. Изменения гормонального h иммунного статуса при диффузном* 1КСИЧССКОМ зобе (ДТЗ) под влиянием немедикаментозных способов, вдготовки к операции. — В соант. с А.М.Карякиным, И.В.Кириенко, .А.Божок. //Там же. — С. 276-277.

20. Республиканская конференция «Актуальные вопросы хирургиме-;ой эндокринологии».— В соавт. с А.М.Карякиным. //Вестн.хирургии. 1991. - Т.146. - N 6. - С. 105-107.

21.06 измененияхфункции коры надпочечниковубольныхдиффуз-з1М токсическим зобом (ДТЗ) и возможностях ее коррекции, — В соавт. А.М.Карякиным, И.В.Кириенко. //Хирургия надпочечников. — Мате-чалы I Всероссийского симпозиума.-Санкт-Петербург, —1992.— С. 25-27.

22. Изменения окислительно-восстановительного потенциала у щьныхдиффузнымтоксическим зобом (ДТЗ) в процессе иредоиераци-шой подготовки и послеоперационного лечения с использованием jkc-»акорпоральной гемосорбции (ЭГС).— В соавт. с А.М.Карякиным, .В.Кириенко. //Эфферентныеметоды в медицине. — Тез.докл. — тасть. — Ижевск. — 1992. — С. 59-61.

23. Przygotowanie nielecznicze \v leceniu chirurgicznym chorych na loksyczne zlane wole (TRW). — In coop, with A.M.Kariakin, J.D.Rafalski, I.V.Kiricnko. 'Annales akademiae medicaeGedanensis. — Gdansk. — 1992. — Suppl.l. — 16-20.

24. Патогенетическое и клиническое обоснование достоинств неме-жаментозных приемов предоперационной подготовки больных диф-узиым токсическим зобом,— В соавт. с А.М.Карякиным, И.В.Кириенко. 'Вестн. хирургии. - 1992. - Т.148. - N 5. - С. 216-220.