Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Пути оптимизации реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ишемический инсульт

На правах рукописи

ГАЛКИН

Антон Сергеевич

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ

ИНСУЛЬТ

14.01.11 — Нервные болезни 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

5 О 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558476 анкт-Петербург - 2015

005558476

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» и в отделении нейрореабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница №38 имени H.A. Семашко».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Баранцевич Евгений Робертович доктор медицинских наук Ковальчук Виталий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Кирьянова Вера Васильевна, заведующая кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится «/ i » ^-.; А",; 2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.rn.

Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Мозговой инсульт и его последствия способствуют длительной дезадаптации пациентов и являются основной причиной инвалидизации населения (Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова JI.H., 2006; Иванова Г.Е., Стаховская JI.B., 2010). Так, в России одномоментно насчитывается свыше одного миллиона инвалидов после инсульта. В нашей стране уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта составляет 76%-85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 20% постинсультных пациентов, а 20-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2006; Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатов П.Р., 2013).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Одной из важнейших и при этом нерешенных проблем при проведении реабилитации пациентов после инсульта, является восстановление больных, страдающих синдромом неглекта, который, по мнению С.Р. Warlow et al. (1997) и Е.А. Мишиной (2010) относится к основным факторам, сдерживающим адекватное восстановление неврологических функций пациентов, перенесших инсульт.

По мнению многих авторов, немаловажную роль в комплексном реабилитационном лечении больных после инсульта играет своевременное и адекватное медикаментозное лечение (Ковальчук В.В., 2008; Афанасьев В.В., Лукьянова И.Ю., Баранцевич Е.Р., 2011). При этом обоснованный выбор препарата из большого арсенала антиоксидантных, нейрометаболических и вазоактивных лекарственных средств нередко является сложноразрешимой задачей для клинициста, в частности при реабилитации пациентов с синдромом неглекта.

Перечисленные выше обстоятельства и послужили стимулом к выполнению настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования. В последние годы проблеме медикаментозной реабилитации при инсульте уделяют большое внимание как за рубежом, так и в нашей стране. При этом сравнительный анализ эффективности различных групп лекарственных средств практически не проводился. В частности не сопоставлялась эффективность нейрометаболических и вазоактивных препаратов.

Исследований, посвященных тактике ведения больных инсультом с синдромом неглекта, в литературе описано крайне мало. Особенно скудно этот вопрос представлен в работах российских авторов. Отсутствуют выработанные общепринятые положения и рекомендации по ведению пациентов с синдромом неглекта, что делает разработку их крайне важной задачей современной неврологии.

Цель исследования - совершенствование и повышение эффективности реабилитации пациентов после инсульта.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ эффективности различных нейрометаболических и вазоактивных препаратов в отношении повышения степени восстановления двигательных, чувствительных, координаторных, когнитивных функций, а также уровня бытовой адаптации пациентов, перенесших ишемический инсульт

2. Изучить влияние синдрома неглекта на степень восстановления неврологических функций, уровень бытовой адаптации и психоэмоциональное состояние пациентов после ишемического инсульта.

3. Определить степень зависимости реабилитационного потенциала постинсультных больных от состояния когнитивных функций.

4. Оценить степень влияния соблюдения правил ведения пациентов с синдромом неглекта в сочетании с медикаментозной терапией на разрешение данного синдрома.

5. Исследовать степень зависимости уровня восстановления когнитивных функций от соблюдения правил ведения пациентов с односторонним неглектом.

Научная новизна работы. В работе проведена детальная сравнительная характеристика эффективности препаратов нейрометаболической защиты головного мозга и вазоактивных препаратов в отношении восстановления двигательных, чувствительных, координаторных и когнитивных функций у перенесших инсульт пациентов.

Впервые представлены результаты исследования эффективности специально разработанной технологии комбинированного использования определенных видов и методов реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), относительно восстановления неврологических функций пациентов с синдромом неглекта, который является одним из основных сдерживающих факторов эффективной реабилитации.

В работе впервые в Российской Федерации изучена феноменология синдрома неглекта при ИИ в сопоставлении с уровнем бытовой адаптации и показателями восстановления двигательных, когнитивных функций и психоэмоционального состояния пациентов.

Теоретическая и практическая значимость. Разработан и рекомендован для практического внедрения персонализированный подход к ведению пациентов в восстановительном периоде ИИ, включающий в себя эффективные методы физической, нейропсихологической, социальной и медикаментозной реабилитации.

Решение затронутых в работе вопросов будет способствовать повышению эффективности лечения больных инсультом, несмотря на наличие факторов, ухудшающих реабилитационный прогноз и снижающих реабилитационный потенциал. Таким образом, результаты проведенной работы в значительной мере повысят эффективность реабилитации и, как следствие, повысят степень восстановления нарушенных функций постинсультных пациентов, уровень их

социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни, как самих пациентов, так и их родственников.

Основные положения, выносимые на защиту. Для повышения эффективности реабилитационного лечения пациентов, перенесших инсульт, необходим дифференцированный подход к назначению различных видов и методов лечения в зависимости от клинических проявлений ИИ.

Препараты с нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием достоверно эффективнее вазоактивных препаратов у пациентов после инсульта в отношении восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций и уровня бытовой адаптации.

Когнитивные нарушения и синдром неглекта затрудняют восстановление утраченных в результате инсульта функций и повседневной бытовой активности.

При полном устранении синдрома неглекта у пациентов перенесших ИИ улучшается состояние когнитивных функций и эмоциональный фон.

Медикаментозная реабилитация в случае дифференцированного подхода к ней и правильно организованная физическая, нейропсихологическая и социальная реабилитация достоверно уменьшают выраженность проявлений синдрома неглекта и когнитивных расстройств, а также способствуют более эффективному восстановлению неврологических функций и бытовых возможностей у постинсультных пациентов.

Личное участие автора в исследовании. Все разделы работы выполнены лично автором. Автором сформулирована концепция работы, сформулирован план ее выполнения. Лично автором за период с 2009 по 2014 гг. проведено обследование и лечение 320 пациентов, перенесших ИИ. Обследование включало неоднократное проведение неврологического осмотра, оценку по различным шкалам, назначение и контроль терапии. Анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация результатов также осуществлена непосредственно автором.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные научные и практические результаты диссертации используются в клинической практике СПБ ГБУЗ «Городская больница № 38 им. H.A. Семашко, в работе центра реабилитации Санкт-Петербургского Дома-пансионата ветеранов науки РАН. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс амбулаторной реабилитационной службы в Пушкинском районе Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» (СПб, 14-16 сентября 2011 г.), на IV российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (СПб, 26-28 октября 2011 г.), на X международной конференции «Медико-социальная реабилитация и эрготерапия» (СПб, 17-18 мая

2012 г.), на II научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (г. Алматы, Казахстан, 4-5 октября 2012 года), на VIII научно-практической конференции «Пушковские чтения и симпозиум. Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике» (СПб, 19-21 ноября 2012 г.), на всероссийской с международным участием научно-практической конференция «Актуальные вопросы неврологии. Инновационные технологии и мультидисциплинарные проблемы медицины на рубеже веков» (СПб, 27-28 сентября 2013 г.), на научно-практической конференции «Бехтеревские чтения» (СПб, 18 марта 2014 г.), на всероссийской с международным участием научно-практической конференции «Пушкинская осень» (СПб, 17-28 октября 2014 г.), на всероссийской конференции с международным участием «Физиотерапия и комплементарные технологии в нейрореабилитации» (СПб, 12-13 ноября 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 7.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, трех глав, отражающих результаты исследования с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 19 таблиц, 21 рисунок, 8 приложений. Библиографический указатель включает 234 источника, из них 156 -на русском и 78 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов, методы исследования и лечения

Основой настоящей работы является открытое сравнительное клинико-нейропсихологическое исследование, проводившееся на базе СПб ГБУЗ «Городская больница №38 имени H.A. Семашко» в период с 2009 по 2014 годы.

Настоящее исследование проходило в 2 этапа. На первом этапе в исследование были включены 200 пациентов, на втором - 120 больных.

Средний возраст 167 женщин и 153 мужчин составил 63,8±6,9 года. Средняя давность перенесенного заболевания составила 38,6±7,8 суток.

Инфаркт головного мозга (ИГМ) в каротидном бассейне отмечался у подавляющего большинства пациентов (97,2%), значительно реже очаги ишемии встречались в вертебрально-базиллярном бассейне (2,8%).

Первый этап исследования посвящен сравнительному анализу эффективности нейрометаболических и вазоактивных препаратов при терапии пациентов, перенесших ИИ, для чего пациенты были разделены на 5 групп по 40 человек в каждой в зависимости от применения того или иного препарата или их неприменения. Пациенты первой группы получали глиатилин (холина альфосцерат) в дозе по 2000 мг первые 5 дней, затем - по 1000 мг Ю суток, второй - цераксон (цитиколин) в дозе по 2000 мг первые 5 дней, затем - по 1000 мг 10 суток, третьей -винпоцетин в дозе по 20 мг в сутки, четвертой - пентоксифиллин в дозе по 100 мг в

сутки. Препараты вводились 1 раз в сутки утром внутривенно капельно. Нейрометаболические препараты (глиатилин, цераксон) вводились в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 15-ти дней (длительность инфузии составляла 60±5 минут); вазоактивные средства - в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 15-ти дней (длительность инфузии составляла 90±7 минут). После курса инфузионной терапии пациенты получали исследуемые препараты перорально в течение 2 месяцев. Представители первой группы принимали глиатилин в капсулах по 400 мг 3 раза в сутки. Пациенты второй группы получали цераксон по 3 мл раствора для приема внутрь 3 раза в сутки. В третьей группе больные получали винпоцетин по 10 мг 3 раза в сутки, в четвертой - пентоксифиллин ретард по 400 мг 3 раза в сутки. Пятая группа пациентов формировалась как группа сравнения, в рамках терапии представителей которой нейрометаболические и вазоактивные препараты не применялись.

Второй этап исследования посвящен анализу эффективности медикаментозной терапии и мероприятий, направленных на устранение синдрома неглекта, у пациентов перенесших ИИ.

Синдром неглекта (СН) верифицировался на основании следующих патогномоничных симптомов: зрительное и тактильное угасание, анозогнозия паралича, аллоэстезия и арнезомелия. При наличии у пациента хотя бы одного из этих расстройств данный синдром признается положительным (Ковальчук В.В., 2011, 2012; АрреЬх« Р. е1 а1., 2004). У всех больных с СН, принимавших участие во втором этапе исследования, выявлялось зрительное угасание, характеризующееся утратой способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения. У большинства представителей второго этапа исследования (72,5%) наблюдалось тактильное угасание, заключающееся в утрате способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном тактильном стимулировании обеих сторон. У трети пациентов с СН (34,2%) прослеживалась анозгнозия паралича, эти больные утверждали, что сила и движения в левых конечностях у них сохранены. Более редко при СН (6,7% и 12,5% соответственно) определялись аллоэстезия (ощущения сенсорных стимулов на стороне, противоположной стимуляции) и арнезомелия (отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу).

Пациенты, имевшие СН, были разделены на 3 группы по 40 человек в каждой. При терапии пациентов первой группы неукоснительно соблюдались правила ведения пациентов с данным синдромом, направленные на устранение симптомов невнимания совместно с применением наиболее эффективного, согласно результатам первого этапа исследования, препарата. При терапии пациентов второй группы данные правила применялись без использования нейрометаболиков и вазоактивных препаратов. При проведении реабилитации больных третьей группы правила ведения пациентов с СН не соблюдались равно как, не использовались препараты нейрометаболического и вазоактивного действия.

Для преодоления симптомов невнимания и стимуляции нарушенного пространственного восприятия соблюдали следующие правила: обращение к пациенту во время общения с ним и расположение различных стимулирующих объектов (телевизор) с пораженной стороны, постепенное от одного занятия к другому смещение предметов, располагаемых перед пациентом в игнорируемую сторону, размещение кровати пациента таким образом, чтобы дверь в палату находились с пораженной стороны, использование различных настольных игр, требующие широкого пространства (домино, лото, пазлы, шашки, шахматы), ежедневные занятия рисованием различных предметов и пересекающихся между собой фигур с последующим анализом допущенных неточностей.

Набор средств базисной терапии на первом и втором этапах исследования включал в себя антиагретанты (ацетилсалициловая кислота по 75 или 100мг или клопидогрел по 75 мг), антигипертензивные препараты, статины (аторвастатин по 20 мг или симвастатин по 40 мг), при наличии сахарного диабета -антидиабетические препараты в индивидуально подобранных для пациента дозировках. При наличии депрессии, установленной при тестировании по опроснику Бека (House A. et al., 1989), пациентам назначались антидепрессанты (триггико, стимулотон, пароксетин).

Представители групп исследования были стандартизованы по возрасту, полу, тяжести общего состояния, выраженности неврологического дефицита, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию, проводимой сопутствующей медикаментозной терапии (принцип matched-controled). Вне зависимости от группы лечения пациентам проводились лечебная физическая культура (ЛФК) по облегчающей методике, при отсутствии противопоказаний физиотерпевтическое лечение (синусоидальные модулированные токи, магнитотерапия) и массаж, эрготерапия, при необходимости - логопедическая реабилитации.

Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии диагноз инфаркт головного мозга; давность заболевания от момента его развития - от 21 суток до 3-х месяцев; количество баллов, набранных по шкале Линдмарка (Lindmark В., 1988), -320-380, по шкале Бартел (Machoney F., Barthel D., 1965) - 25-60, по шкале MMSE (Folstein M.F., Folstein, S.E., Hugh, P.R., 1975) - 16-25 баллов; наличие письменного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения пациентов из исследования служили грубые когнитивные (MMSE<15 баллов) и речевые нарушения, тяжелая соматическая патология, пароксизмальная и постоянная форма мерцательной аритмии, артериальная гипотония.

Обследование пациентов проводилось в трех экспериментальных точках (в первый день, через четыре недели и через 12 недель после начала курса терапии) и включало оценку степени выраженности неврологических нарушений с помощью шкалы Линдмарка, оценку зависимости пациента по шкале Бартел, оценку бытовых

возможностей по шкале Мертон и Сатгон (Kwantabisa N., 1999). Важным компонентом настоящего исследования является анализ эффективности терапии когнитивных расстройств, который проводился с помощью шкал MMSE и FAB (Dubois В.. et al., 2000). Для количественной оценки пространственного (визуального) игнорирования у представителей второго этапа исследования применялся тест Альберта (Albert M.L., 1973).

Полученные данные обработаны с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica for Windows 8.0» с использованием методов вариационного и корреляционного анализа. Результаты представлены в виде М±а, где М - средняя величина изучаемого параметра, а - среднеквадратическое отклонение. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюдента, в случае непараметрических данных - путем анализа таблиц сопряженности с вычислением критерия х2. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Динамика восстановления утраченных в результате инсульта функций и навыков среди пациентов, получавших нейрометаболические и вазоактивные препараты, а также у представителей контрольной группы представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение представителей первого этапа по состоянию неврологических, когнитивных функций и уровню бытовой адаптации через 12 недель после начала восстановительного курса

Получавшие глиатилин п=40 Получавшие цераксон п=40 Получавшие винпоцетин п=40 Получавшие пентоксифи ллин п=40 Группа контрол я п=40

по шкале Линдмарка, M±s баллов 404,5±20,73'4'5 413,8±21,43'4'5 389,8±17,81,2'5 387,3±17,5''2'5 377,3± 19,0

Индекс Бартел, М± 5 84,5±16,24'5 88,6±15,23'4'5 77,5±14,22'5 73,9±10,91,3'5 66,0±12, 1

по шкале Мертон и Саттон, M±s 35,5±12,02'3'4'5 41,2±ll,l''3'4'5 28,1±9,41,2-5 26,2±8,б''2-5 20,1 ±9,2

MMSE, M±s 24,2±1,5WAS 25,0±1,7UA1 22,2±2,3u,i 22,l±2,3'"w 21,2±2,1

FAB, Mis 15,l±l,9-w 15,1±2,0jas 13,7±2,01А5 13,1±1,6''2'5 12,1 ±2,0

Примечание. - различие статистически значимо (р<0,05) по сравнению с

«2 «3 «4

первой группой лиц; -со второй; -с третьей; —с четвертой; — с группой

контроля.

При анализе результатов тестирования представленных в таблице 1, обращают на себя внимание более высокие показатели восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций и уровня бытовой адаптации

пациентов после проведенного курса реабилитации в группах больных, получавших цераксон и глиатилин. При этом различия по сравнению с группой контроля и группами больных, получавших вазоактивные препараты, достоверны (р<0,05). Важно, что среди пациентов, получавших цераксон, прослеживаются более высокие показатели восстановления, нежели в группе больных, получавших глиатилин, но статистически значимые различия (р<0,05) между этими группами обнаружены только при сравнении показателей бытовых возможностей (шкала Мертон и Саттон) и когнитивных функций (шкала ММ8Е). Вазоактивные препараты, несмотря на то, что были менее эффективны, нежели нейрометаболические средства, также оказывали достоверное влияние на повышение эффективности восстановительного лечения. При этом в группе пациентов, получавших винпоцетин, отмечаются более высокие показатели восстановления, чем в группе больных, которым был назначен пентоксифиллин, однако статистически значимых различий между данными группами не наблюдалось.

Результаты реабилитации лиц, перенесших ИИ, в неврологическом статусе которых имел место СН, представленные в таблице 2, свидетельствует о высокой эффективности соблюдения правил ведения пациентов с данным синдромом в сочетании с применением цераксона.

Таблица 2 - Распределение представителей второго этапа по уровню бытовой адаптации, выраженности неврологических, когнитивных нарушений и пространственного игнорирования через 12 недель от начала исследования

1 группа п=40 2 группа п=40 3 группа п=40

Количество баллов, набранных по шкале Линдмарка, М±6 400,2±22,1 384,0±23,2 368,7±18,0

Индекс Бартел, М± 5 79,0± 17,2 65,9±17,6 48,0±11,8

Количество баллов, набранных по шкале Мертон и Саттон, М± 5 29,3±13,9 21,7±13,7 10,5±7,1

Количество баллов, набранных по шкале ММ8Е, М± 5 24,3±2,0 23,0±2,5 22,2±2,1

Количество баллов, набранных по батарее лобной дисфункции (РАВ), М± 5 15,4±2,2 13,7±3,2 13,1±2,5

Процент пропущенных отрезков в пробе Альберта, М± 6 20,1±19,5 28,4±20,7 44,1±20,4

Примечание. Достоверные различия на уровне р <0,05 между всеми сравниваемыми группами за исключением различий между второй и третьей группами при сравнении результатов тестирования по шкалам ММ8Е (р = 0,130) и РАВ (р = 0,371).

При анализе данных, представленных в таблице 2, обращают на себя внимание значимо более высокие показатели восстановления неврологических,

когнитивных функций, зрительно-пространственного восприятия и бытовой независимости через 12 недель после начала курса в группе соблюдавших правила ведения пациентов с СН и получавших цераксон по сравнению со второй и третьей группами (р<0,05). В группе пациентов, в лечении которых применялись правила ведения больных с СН без назначения нейрометаболических препаратов прослеживались достоверно более высокие показателями восстановления неврологических функций, пространственного восприятия и уровня бытовой адаптации чем в группе контроля (р<0,01), при этом показатели восстановления когнитивных функций достоверно не различались.

Установлено, что соблюдение правил ведения пациентов с СН и применение цераксона у 50% пациентов способствовало полному устранению данного синдрома. При этом среди пациентов, соблюдавших правила ведения, но не получавших препараты нейрометаболической защиты головного мозга, полное восстановление пространственного восприятия наблюдалось у 35%, и лишь у 12,5% больных контрольной группы. Различия между группами достоверны (р<0,001 по критерию х2)-

При сопоставлении выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений в группе пациентов, достигших к окончанию исследования полного разрешения СН (39 пациентов), с группой больных, у которых данный синдром сохранялся (81 пациент), выявлен ряд закономерностей. Из данных, представленных на рисунке 1, следует, что у лиц, с полностью восстановленным пространственным восприятием отмечается достоверное уменьшение уровня депрессии. Об этом свидетельствуют более низкие оценки по шкале Бека среди пациентов с устраненным СН по сравнению с группой больных, у которых данный синдром сохранялся. Обращает на себя внимание тенденция к ухудшению эмоционального фона после четырех недель лечения у лиц с неустраненным СН, в то время как среди пациентов с полностью восстановленным пространственным восприятием на протяжении всего исследования прослеживается уменьшение уровня депрессии.

13

12

.0 ^ 11

с;

го

ю 10

го

X

01 9

ш

го

го 8

х

Э 7

11,6

"1177

с Неустраненным нёглектом-

А 9,8

--сустраненным-

нбглектом

Л-

-р<0,05

перед лечением через 4 недели через 12 недель

Рисунок 1 - Динамика изменения показателей уровня депрессии по шкале Бека.

Среди пациентов достигших полного восстановления зрительно-пространственного восприятия помимо улучшения эмоционального фона отмечается более выраженное улучшение состояния когнитивных функций по сравнению с группой лиц, не достигших полной редукции проявлений СН. При анализе результатов тестирования по шкале ММБЕ у пациентов, достигших устранения СН, определяются достоверно более высокие показатели когнитивных функций через 4 недели (23,1 ±1,9 балла) и через 12 недель (24,6±2,0 балла) после начала лечения, чем у больных, не достигших восстановления пространственного восприятия (21,8±1,8 и 22,0±1,9 баллов соответственно, р<0,05). При этом установлено, что устранение СН способствует достоверному улучшению когнитивных функций, преимущественно за счет восстановления внимания и пространственного гнозиса.

Среди пациентов с СН выявлена достоверно более выраженная зависимость от посторонних лиц (индекс Бартел 59,1±14,7%, р<0,01), а также более значимое ограничение бытовых возможностей (17,4±12,1 балл по шкале Мертон и Сатгон, р<0,05), чем у лиц без пространственного игнорирования (72,4±16,8% и 26,2±13,6 баллов соответственно). Необходимо отметить, что степень влияния СН на уровень бытовой адаптации зависела от тяжести двигательных нарушений. Среди пациентов с более выраженным двигательным дефицитом (350-370 баллов по шкале Линдмарка) статистически значимых различий между сравниваемыми группам не наблюдалось, тогда как у лиц с негрубыми двигательными нарушениями (371-410 баллов по шкале Линдмарка) различия между показателями бытовой активности были статистически достоверны (р<0,01). При выраженном ограничении двигательной активности пациенты обеих групп нуждались в посторонней помощи при личной гигиене, передвижении, пользовании туалетом и ванной. При менее выраженном двигательном дефиците ряд бытовых возможностей у пациентов с нормальным зрительно-пространственным восприятием не требовал посторонней помощи, в то время как у пациентов с СН при аналогичном двигательном дефиците те же действия не могли быть выполнены самостоятельно.

Использование корреляционного анализа при обработке результатов исследования позволило выявить ряд статистически значимых корреляционных связей между показателями, характеризующими восстановление пациентов с СН и выраженностью нарушения зрительно-пространственного восприятия (р<0,01). Более выраженное пространственное игнорирование, как правило, ассоциировалось с минимальным приростом показателей двигательных, когнитивных функций и уровня бытовой адаптации после реабилитационного лечения. Об этом свидетельствует наличие умеренно выраженной отрицательной корреляционной связи между процентом пропущенных отрезков при выполнении пробы Альберта в начале курса и приростом за период наблюдения (12 недель) суммарных оценок по шкале Линдмарка, характеризующим динамику восстановления неврологических функций (г=0,53; р<0,001). Вид описанной зависимости представлен на рисунке 2.

Процент пропущзнных отрезков в пробе Альберта перед началом лечения

Рисунок 2 - Вид зависимости прироста показателей состояния неврологических функций по шкале Линдмарка от процента пропущенных отрезков в пробе

Альберта.

Связь аналогичной направленности была выявлена между процентом пропущенных отрезков по тесту Альберта и приростом показателей бытовой активности по индексу Бартел (г=0,61; р<0,001)и шкале Мертон и Сатгон 0=0,64; р<0,001). Данный факт свидетельствует об отрицательном влиянии СН на эффективность постинсультной реабилитации, что согласуется с мнением других авторов (Камаева О.В. и др., 2003г; Шевченко Л.А., 2007; Warlow С.Р. et al., 1997).

Кроме того, корреляционный анализ результатов реабилитации 320 пациентов убедительно свидетельствует о наличии статистически значимых умеренно выраженных корреляционных связей между когнитивным дефицитом и приростом показателей двигательной и бытовой активности за период исследования (р<0,001). Более выраженные нарушения когнитивных функций предопределяли минимальное восстановление неврологических функций [r(MMSE)=0,43; r(FAB)=0,52]. Прирост уровня бытовой независимости (по шкале Бартел) был достоверно выше у лиц с более высокими показателями когнитивных функций [r(MMSE)=0,47; r(FAB)=0,56]. Связь аналогичной направленности была выявлена между приростом уровня бытовых возможностей (по шкале Мертон и Саттон) с одной стороны и исходными оценками по шкалам MMSE (г=0,53; р<0,001) и FAB, (г=0,54; р<0,001) характеризующими выраженность когнитивных нарушений - с другой (рисунок 3).

Зависимость прироста уровня бытовых возможностей от выраженности когнитивных

нарушений п=320; г = 0,515; р<0,001

50

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Оценка когнитивного статуса по икалке ММЭЕ

Рисунок 3 - Вид зависимости прироста уровня бытовых возможностей от выраженности когнитивных расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного нами клинического исследования указывают на целесообразность применения при реабилитации постинсультных пациентов препаратов нейрометаболической защиты мозга. Доказана эффективность разработанной технологии комбинированного применения нейрометаболического препарата цераксон с соблюдением специальных правил ведения пациентов с односторонним неглектом. Впервые изучены особенности бытовой активности, эмоционального и когнитивного статуса у постинсультных пациентов с синдромом неглекта, представленные в выводах.

ВЫВОДЫ

1. При проведении реабилитации пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта нейрометаболические препараты (глиатилин, цераксон) достоверно эффективнее, нежели вазоактивные препараты (винпоцетин, петоксифиллин) в отношении восстановления двигательных, чувствительных, координаторных, когнитивных функций и повышения уровня бытовой адаптации. При этом у пациентов, получавших цераксон, отмечаются достоверно более высокие показатели восстановления когнитивных функций и бытовых возможностей, чем у больных, получавших глиатилин.

2. Более выраженное пространственное игнорирование при одностороннем неглекте ассоциировалось с минимальным восстановлением двигательных, чувствительных, координаторных и когнитивных функций, а также низким уровнем бытовой адаптации. Синдром неглекта оказывал отрицательное воздействие достоверной степени выраженности на уровень бытовой адаптации у пациентов с негрубым двигательным дефицитом, тогда как при

более выраженных двигательных нарушениях степень влияния данного синдрома на способность к самообслуживанию была минимальной. Уровень распространенности депрессии среди лиц с односторонним неглектом был достоверно выше, чем у лиц с восстановленным пространственным восприятием.

3. Существует достоверно установленная причинно-следственная связь между количественными показателями состояния когнитивных функций и результатами реабилитации. Минимальная степень восстановления двигательных функций и уровня бытовой адаптации выявляется значительно более часто в группе пациентов с выраженными когнитивными расстройствами.

4. Соблюдение правил ведения пациентов с синдромом неглекта в сочетании с применением нейроцитопротекторного препарата (цераксон) позволяет достичь полного разрешения данного синдрома у значимо большего числа пациентов, нежели при игнорировании данных правил.

5. Сочетание соблюдения правил ведения пациентов с синдромом неглекта и нейрометаболической терапии с использованием препарата цераксон оказывает достоверное положительное влияние на повышение степени восстановления когнитивных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления синдрома неглекта при обследовании постинсультных пациентов, особенно с поражением правого полушария головного мозга, необходимо проведение пробы на тактильное и зрительное угасание с одновременным предъявлением соответствующих стимулов с левой и правой сторон.

2. При оценке выраженности одностороннего неглекта и темпа его устранения целесообразно использование пробы Альберта.

3. Для дополнительной оценки повседневной активности и формулировки короткосрочных и долгосрочных целей при реабилитации пациентов, перенесших ИИ, целесообразно применение шкалы Мертон и Саттон.

4. Для повышения эффективности реабилитации, уменьшения выраженности двигательных, чувствительных, координаторных и когнитивных нарушений, повышения уровня бытовой адаптации в раннем восстановительном периоде ИИ рекомендуется включение в комплекс реабилитационного лечения нейрометаболических препаратов цераксон и глиатилин.

5. При наличии у пациентов, перенесших ИИ, проявлений синдрома неглекта наряду с применением ЛФК, эрготерапии, ФТЛ, необходимо выполнение индивидуальных упражнений и соблюдение специальных правил, направленных на устранение одностороннего неглекта, а также применение нейрометаболического препарата цитиколин.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковальчук В.В., Стоянова Е.Г., Высоцкая М.Л., Мелихова Е.В., Ильяйнен Е.В., Галкин A.C. Влияние психотерапии на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов после инсульта // Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе - 2009: Сборник научных трудов / Под ред. A.B. Шаброва, A.B. Лапотникова. - СПб.: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздрава. - 2009. - С.52-55.

2. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Ковальчук И.В., Борисов A.B., Галкин A.C., Ефимов М.А. Возможности повышения качества жизни пожилых пациентов с инвалидизирующими неврологическими заболеваниями // Научно-практическая конференция «Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда, их потомков и лиц пожилого возраста»: Материалы. - СПб., 2010. - С.94-97.

3. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Молодовская Н.В., Галкин A.C. Возможности использования различных физических факторов при восстановлении пациентов пожилого и старческого возраста после инсульта // Научно-практическая конференция «Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда, их потомков и лиц пожилого возраста»: Материалы. - СПб., 2010. - С.101-102.

4. Гусев А.О., Ковальчук В.В., Молодовская Н.В., Галкин A.C. Возможности физиотерапевтического лечения пожилых пациентов после инсульта // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - Российская научно-практическая конференция «Терапевтические проблемы пожилого человека»: Материалы. - С.348 (журнал, рекомендованный ВАК).

5. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Галкин A.C., Степаненко М.А. Пожилой пациент после инсульта. Роль эрготерапии в повышении уровня бытовой адаптации и функциональной независимости // Профилактическая и клиническая медицина. -2010. - Российская научно-практическая конференция «Терапевтические проблемы пожилого человека»: Материалы. - С.361 (журнал, рекомендованный ВАК).

6. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Галкин A.C. Возможности устранения синдромов неглекта и «отталкивания» у пожилых пациентов после инсульта // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - XVI Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы. - 2011. - С.29-33 (журнал, рекомендованный ВАК).

7. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Галкин A.C., Ковальчук И.В. Пожилые пациенты после инсульта. Особенности психоэмоционального состояния и функционального восстановления // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - XVI Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы. - С. 104105 (журнал, рекомендованный ВАК).

8. Галкин A.C., Ковальчук В.В. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта - что предпочтительнее: нейрометаболические или вазоактивные

препараты? // Международная научно-практическая конференция «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии»: Материалы. - 2011. - С.44-45.

9. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Ковальчук И.В., Высоцкая МЛ., Мелихова Е.В., Галкин A.C., Степаненко М.А., Стоянова Е.Г., Ефимов М.А. Влияние психотерапевтической реабилитации на эффективность физической реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями // Международная научно-практическая конференция «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии»: Материалы. - 2011. - С.95-96.

10. Ковальчук В.В., Марутенков Г.Л., Гусев А.О., Высоцкая М.Л., Галкин A.C. Современная тренажерная реабилитация на ниве обретения пациентами после инсульта независимости в их повседневной жизнедеятельности // Международная научно-практическая конференция «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии»: Материалы. - 2011. - С.96-97.

11. Галкин A.C., Ковальчук В.В., Гусев А.О. Сравнительная характеристика эффективности нейрометаболических и вазоактивных препаратов при проведении реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - №10. - С.47-50. (журнал, рекомендованный ВАК).

12. Галкин A.C., Ковальчук В.В. Индивидуальный подход к реабилитации пациентов с синдромом игнорирования при инсульте / Психоневрология сегодня (от науки к практике). Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские чтения» 18 февраля 2014 г. - Санкт-Петербург. - 2014 - С.20

13. Ковальчук В.В., Хафизова Т.Л., Галкин A.C. Медикаментозная реабилитация как возможность улучшения функционального состояния пациентов после инсульта // XX Международная научно-практическая конференция памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» («Бурденковские чтения»): Сборник статей, - г. Пенза, 16-17 мая 2014. - С.51-61.

14. Галкин A.C., Баранцевич Е.Р., Гусев А.О., Миннуллин Т.Н., Ковальчук В.В., Самус Н.Л., Фокина С.Б., Богатырева М.Д., Степаненко М.А. Возможности повышения эффективности реабилитации пациентов после инсульта с синдромом игнорирования // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. -№10. - С.30-34. (журнал, рекомендованный ВАК).

15. Ковальчук В.В., Хафизова Т.Л., Галкин A.C. Применение нейрометаболической терапии в составе комплексной реабилитации пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - №11. - С.61-66. (журнал, рекомендованный ВАК).

16. Галкин A.C., Ковальчук В.В. Особенности ведения постинсультных пациентов с односторонним игнорированием // Всероссийская конференция с международным участием «Физиотерапия и комплементарные технологии в нейрореабилитации»: Тезисы. - СПб., 2014. - С.11.

Список сокращений

ИИ - ишемический инсульт

ИГМ — инфаркт головного мозга

ЛФК — лечебная физическая культура

СИ - синдром неглекта

ФТЛ - физиотрапевтическое лечение

FAB - Frontal Assessment Battery (батарея лобной дисфункции) MMSE - Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки психического статуса)

Галкин A.C. Пути оптимизации реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ишемический инсульт: Автореферат дис. ... канд. мед. наук : 14.01.11 - Нервные болезни и 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. - СПб., 2015. - 20 с.

Подписано в печать 20.01.2015 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная. 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая. Заказ № 20/01-2. Отпечатано в издательстве СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. тел. (812) 303-50-00, доб. 8793 www.szgmu.ru