Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Пути оптимизации помощи пациентам офтальмохирургического профиля в частных медицинских организациях

005007219

На правах рукописи

КУКАНОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ЧАСТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12ЯНВ2012

Москва-2012

005007219

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Поляков Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимова Тамара Михайловна доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «26» января 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «_» декабря 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Развитие рыночных отношений в здравоохранении, расширение сети частных медицинских организаций, в условиях современных проблем медико-демофафической и социальной политики, делает актуальной задачу повышения социальной ответственности медицинского бизнеса, определения его роли и места в решении проблем сохранения и укрепления здоровья населения на паритетной основе при обеспечении доступности и качества помощи (Щепин О.П., 2007).

Эти положения имеют особую важность для офтальмохирургии, что определяется высокой распространенностью среди населения патологии органа зрения, требующей развитием и внедрением в практику современных методов хирургического лечения, в том числе на региональном уровне. В России в настоящее время насчитывается около 600 тыс. инвалидов вследствие зрительных расстройств, а среди лиц трудоспособного возраста частота инвалидности достигает 16,1 на 10000 соответствующего населения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006). Россия участвует в международной программе ВОЗ «Ликвидация устранимой слепоты 2020» и в том числе повышая технологический уровень и эффективность офтальмохирургической помощи населению.

В научных публикациях советского времени медико-организационные аспекты оказания офтальмохирургической помощи освещались в основном в рамках анализа практики развития комплекса микрохирургии глаза С.Н. Федорова. В постсоветский период в научных работах по проблемам офтальмохирургической помощи внимание уделялось преимущественно лечебно-диагностическим, эпидемиологическим (Жаров В.В., 2003; Краснов ММ., 2004) и экономическим ее аспектам применительно к учреждениям здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности. Проблемы частного сектора практически не затрагивались.

Рыночные отношения, активно внедряемые в сферу здравоохранения, предполагают оперирование маркетинговыми понятиями - «потребитель

медицинских услуг», «потребность в помощи» - и рассмотрение потребностей пациента как основы для формирования политики медицинских организаций, а также как фактора повышения эффективности медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 2006; Щепин О.П., 2007). Однако в работах, выполненных в последние годы, медико-социально-психологическая характеристика пациентов офтальмохирургического профиля дается статически, без учета специфики динамики периоперационного периода. Вместе с тем, принимая решение о необходимости операции на органе зрения, готовясь к ней, адаптируясь к жизни после нее, человек (пациент) испытывает влияние как психологических факторов (в том числе стрессовых), так и социальных (семьи, медицинских работников, сослуживцев по работе). (Краснов М.М., 2004; Л азу к В.А., с соавт., 2006). Это согласуется с процессным подходом к обеспечению качества медицинской помощи и требует от медицинских организаций создавать условия (организационные, психологические, информационные) для наиболее эффективного прохождения пациентом периоперационного периода, ориентируясь на маркетинговые принципы.

В соответствии с вышесказанным определена цель исследования: изучить и научно обосновать предложения по оптимизации помощи пациентам офтальмохирургического профиля и оценить их эффективность в частных медицинских организациях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать современную научную литературу по актуальным вопросам организации офтальмохирургической помощи населению, в том числе в частном секторе здравоохранения.

2. Изучить заболеваемость населения Ивановской области патологией органов зрения и оценить спрос на офтальмохирургичекую помощь в условиях государственного, муниципального и частного сектора здравоохранения.

3. Определить ресурсную и технологическую подготовленность частного сектора здравоохранения к оказанию услуг офтальмохирургического профиля на региональном уровне.

4. Разработать методику количественной оценки подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению в условиях частной медицинской организации.

5. Изучить медико-социальную и психологическую подготовленность пациентов к офтальмохирургическому лечению в условиях частной медицинской организации и изучить параметры, значимые для обеспечения результативности помощи.

6.Разработать и научно обосновать предложения по оптимизации помощи пациентам офтальмохирургического профиля в условиях частной медицинской организации и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые:

- определены актуальные направления совершенствования организации офтальмохирургической помощи населению, в том числе в частном секторе здравоохранения;

- предложена классификация медико-организационных технологий работы с пациентами в условиях офтальмохирургической клиники;

- дана характеристика спроса населения на офтальмохирургичекую помощь в условиях частного сектора здравоохранения;

- установлены параметры медико-социально-психологической подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению, значимые для обеспечения результативности помощи;

- разработаны и научно обоснованы предложения по оптимизации помощи пациентам офтальмохирургического профиля в условиях частной медицинской организации и оценена их эффективность.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что органам управления здравоохранением и руководителям частных лечебно-профилакпгееских учреждений офтальмохирургического профиля предложены методические инструменты оценки подготовленности базы медицинских организаций и пациентов к оказанию медицинских услуг по оперативному лечению заболеваний органов зрения с позиции обеспечения их эффективности, а также предложена медико-организационная технология работы с пациентом в периоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные о растущем уровне заболеваемости населения Ивановской области патологией органов зрения и недостаточной мощности офтальмохирургических отделений региональных учреждений здравоохранения муниципальной и государственной форм собственности, определяют формирование спроса больных в получении офтальмохирургической помощи в условиях частных медицинских организаций, для оценки подготовленности которых к эффективной работе можно использовать предложенный методический подход.

2. Результативность лечения пациентов офтальмохирургического профиля определяется не только уровнем профессиональной подготовленности кадров, материально-техническим оснащением и качеством лечебной помощи, но и влиянием комплекса индивидуальных и социальных факторов, отражающихся на базовой подготовленности пациентов, состояние которой можно оценить по предложенной методике.

3. Основой оптимизации помощи пациентам офтальмохирургического профиля в условиях частной медицинской организации могут стать предложения по внедрению медико-организационных технологий работы с пациентами, доказавшие в условиях эксперимента свою эффективность.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

По результатам проведенных исследований подготовлено информационно-методическое письмо Департамента здравоохранения Ивановской области для организаторов здравоохранения «Пути повышения эффективности медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля в периоперационном периоде»; методические приемы, описанные в работе, в части организации работы с пациентами офтальмохирургической клиники, внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития, а также в ряде учреждений здравоохранения Ивановской области, в том числе -ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии», ГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» г. Иваново.

Апробация результатов работы

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития 10 февраля 2010г., на межотделенческой конференции ННИИ Общественного здоровья РАМН 18 ноября 2010 г.. Результаты исследования изложены на международных, республиканских и региональных научно-практических конференциях: Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); Международная научно-практическая конференция «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, ННИИ Общественного здоровья, 2009); 74-ая научная конференция КГМУ Сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (Курск, 2009); VIII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине (Тула, 2009); научно-практическая конференция студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития «Неделя науки - 2009» (Иваново, 2009).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе в 3-х журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий» на соискание ученых степеней.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 155 страницах и приложений на 11 страницах. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 58 рисунками. Список литературы включает в себя 222 источника, в том числе 31 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность исследования, формулируется цель исследования, его задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Представленный в первой главе анализ современной научной литературы по актуальным вопросам организации офтальмохирургической помощи населению, позволил сделать вывод о недостаточности научных работ, рассматривающих вопросы организации офтальмохирургической помощи в частном секторе здравоохранения. Определено, что одним из направлений совершенствования офтальмохирургической помощи должно стать внедрение медико-организационных технологий работы с пациентами в периоперационном периоде.

Вторая глава работы посвящена описанию базы, программы и методики исследования.

Базой исследования на всех этапах исследования была ООО «Межрегиональная клиника офтальмохирургии» г. Иванова. Клиника является частной медицинской организацией, располагается в г. Иваново и охватывает рынок офтальмологических услуг населению Ивановской, Владимирской, Костромской, Ярославской областей. В Ивановской области клиника является единственной частной медицинской организацией, оказывающей офтальмохирургические услуги.

В целом программа исследования представлена на схеме 1. Схема 1

Программа исследования

Задачи исследования Основные методы исследования Источники информации и объем исследования

1.Проанализировать современную научную литературу по актуальным вопросам организации офтальмохирургической помощи населению, в том числе в частном секторе здравоохранения. Изучение и обобщение опыта 222 источника, в том числе 31 иностранный.

2.Изучить заболеваемость населения Ивановской области патологией органа зрения и оценить спрос на офтапьмохи-рургичекую помощь в условиях частного сектора здравоохранения. Статистический Экспертных оценок Социологический Аналитический Данные официальной статистики Данные целевых осмотров 1000 больных Опросный лист пациента (1000 больных)

3.Определить ресурсную и технологическую подготовленность частного сектора здравоохранения к оказанию услуг офтальмохирургического профиля. Экспертных оценок Социологический Аналитический Карта оценки состояния МТБ клиники Карта экспертной оценки кадров Данные отчетных форм документации учреждения за 2007-2010 г.г. (ф.12,17,30, а также собственные формы) Карта экспертной оценки (450 случаев)

4.Разработать методику количественной оценки подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению. Экспертных оценок Фотохронометраж Анкеты экспертов (30) Карта фотохронометража периоперационного периода (450) больных

5. Изучить медико-социально-психологическую подготовленность пациентов к офтальмохирургическому лечению и отобрать параметры, значимые для обеспечения результативности помощи. Экспертных оценок Социологический Аналитический Анкеты пациентов (450) Карта экспертной оценки (450 случаев)

6. Разработать и научно обосновать предложения по оптимизации помощи пациентам офтальмохирургического профиля в условиях частной медицинской организации и оценить их эффективность. Аналитический Организационного эксперимента Материалы проведенного исследования

Исследование проводилось в период 2007-2010 гг..

Предмет исследования - организация помощи пациентам офтальмохирургического профиля в условиях частной медицинской организации.

Объект исследования: пациенты офтальмохирургического профиля и ресурсы частной медицинской организации.

Единицы наблюдения - пациент с патологией органа зрения, требующей хирургической коррекции; врач, средний медицинский работник.

В ходе исследования использовались следующие методы: изучения и обобщения опыта, статистический, экспертных оценок, аналитический, фотохронометража, организационного эксперимента.

Накопление, корректировка, обработка и анализ информации проводился с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ.

Для анализа заболеваемости по классу заболеваний органа зрения в Ивановской области использованы три группы источников информации: 1. Официальные данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики - ГУЗОТ «Медицинский информационно-аналитический центр» Ивановской области; 2. Отчеты о проведении целевых осмотров больных на территории г. Иваново и области бригадой специалистов; 3. Данные о госпитализации пациентов в офтальмохирургические отделения государственных, муниципальных и частных медицинских организаций области и количестве ежегодно оперируемых больных.

Анализ спроса на получение офтальмохирургических услуг в частных медицинских организациях больными патологией органа зрения проводился по данным: 1. Целевых осмотров населения области врачами-офтальмологами клиники; 2. Анализа мнений пациентов по вопросам их удовлетворенности доступностью и условиями получения офтальмохирургической помощи в государственном и муниципальном секторах здравоохранения, о возможности получения офтальмохирургической помощи на платной основе.

Изучалась ресурсная и технологическая подготовленность частной медицинской организации ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии» к оказанию офтальмохирургической помощи пациентам. Для этого собиралась информация по 4 направлениям: 1. Данные о формально-нормативном уровне подготовленности клиники (по данным лицензирования и

и

аккредитации); 2. Экспертная оценка состояния материально-технической базы и кадров с позиции успешности офтальмохирургического лечения; 3. Данные об объемах офтальмохирургических вмешательств; 4. Данные о результатах лечения пациентов.

Программа сбора материала предусматривала анализ данных отчетных форм учреждения (№12, №17, №30, а также собственных форм) за период 20072010 гг., а также анализ соответствия клиники внутриорганизационному стандарту оснащения, разработанному экспертным путем. Оценка кадрового потенциала организации проводилась по показателям: укомплектованность кадрами, удельный вес врачей и медсестер, имеющих сертификаты специалиста и квалификационные категории. Характеристика объема деятельности клиники давалась с учетом следующих показателей: объем оперативных вмешательств за год (2007-20 Юг.г.) в целом, а также по нозологическим формам, полу пациентов, их возрасту. Оценка конечных результатов деятельности ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии» проводилась по предложенной модели, которая включает 13 показателей.

Результативность каждого законченного случая лечения пациентов (всего 450 случаев) оценивалась количественно (в баллах) экспертным путем с позиции достижения медицинского, социального и экономического результатов по 3 уровням: высокая (4-5 баллов), средняя (минимально допустимая) (2-3 балла), низкая (1 балл).

При участии экспертов разработана методика подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению, включающая: 1) оценку условий использования подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению (по данным клинического обследования); 2) выделение 7 компонентов и 28 параметров оценки подготовленности (медицинская информированность; отношение пациента к своему здоровью; приверженность пациента лечению; отношение семьи; уровень стресса; социальная адаптация; трудовая адаптация), 3) критерии количественной оценки (по пятибалльной системе), 4) расчет коэффициента подготовленности,

оценка уровня подготовленности по градациям (низкая, умеренно низкая, ближе к оптимальной, оптимальная), 5) выделение пациентов, требующих коррекции подготовленности).

Для уточнения структуры временных параметров периоперационного периода в условиях частной офтальмохирургической клиники проведен фотохронометраж 450 случаев оказания помощи.

Общая социально-гигиеническая характеристика пациентов, получающих медицинские услуги офтальмохирургического профиля, изучалась методом анкетирования по специально составленной анкете. Психологические характеристики больных оценивались по стандартизованным психологическим тестам (ЛОБИ, УСК, шкала тревоги). Подготовленность пациентов к офтальмо-хирургическому лечению изучалась по разработанной автором методике с учетом выделенных 7 ее параметров.

Методом направленного отбора сформированы 2 группы сравнения: пациенты с низким уровнем результативности помощи (45 человек) и аналогичные по признакам (пол, возраст, психологические характеристики, характер патологии и оперативного вмешательства) пациенты с оптимальным уровнем результативности - 49 человек. Для выявления достоверных различий между изучаемыми признаками использовался критерий Стьюдента. Для уточнения взаимосвязи признаков и весовой значимости факторов использован непараметрический критерий Пирсона.

В третьей главе представлена характеристика заболеваемости населения Ивановской области патологией органов зрения, состояния спроса на офтальмохирургичекую помощь в условиях частного сектора здравоохранения и его подготовленности к оказанию услуг данного профиля.

Установлено, что за последние 6 лет в Ивановской области отмечается увеличение заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата у взрослого населения на 13,5% (с 96,6%о до 109,6%о), что превышает средние данные в целом по Российской Федерации (соответственно 94,3%о и 108,5%о) (рис.1). Тенденция к увеличению отмечается и по показателю первичной

заболеваемости болезнями глаза (с 38,7%о в 2005 г. до 40,6%о в 2010 г.). Увеличилась число лиц, состоящих на диспансерном учете по болезням глаза -с 17,4%о в 2005 г. до 20,3%о в 2010 г. (прирост на 16,7%).

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис.1. Заболеваемость взрослых болезнями глаза в Ивановской области и Российской Федерации (2005-2010 гг.) в %о.

В структуре заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата у взрослого населения преобладают болезни мышц глаза, аккомодации и рефракции (29,8%), болезни хрусталика (27,5%), глаукома (21,5%), болезни век, слезных путей и глазницы (10,2%).

Анализ данных целевых осмотров среди больных патологией органа зрения Ивановской области, позволил установить, что нуждаемость в офтальмохиругической коррекции среди взрослых составляет 67,4 на 1000 больных. При этом в нозологической структуре патологической пораженности болезнями глаза и его придаточного аппарата у взрослого населения в возрастной группе до 50 лет превалируют болезни мышц глаза, аккомодации и рефракции (79,8%), в группе старше 50 лет - катаракта (54,5%) и глаукома (39,5%).

Анализ структуры госпитализационной заболеваемости на базе МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Иваново» и ГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», выполняющих практически весь региональный объем бесплатной офтальмохирургической помощи, показал (табл. 1), что три первых места занимают: болезни хрусталика (соответственно 77,6% и 60,0%), болезни век (5,8% и 15,9%), болезни сосудистой оболочки и

сетчатки глаза (2,0% и 7,9%). Длительность ожидания на офтальмохирургические операции в данных учреждениях составляют от 2 недель до месяца и в среднем составляют (19,7±11,2 дня). Из-за отсутствия соответствующего оборудования в данных учреждениях не выполняются эксимерлазерные операции. Структура госпитапизационной заболеваемости на базе частной клиники практически не отличается. Сроки ожидания операции в клинике составляют в среднем 1,9±1,1 дня. Возможность проводить эксимерлазерные операции по новой технологии, используя современное оборудование, определяет для клиники технологическую нишу на региональном рынке офтальмохирургических услуг.

По данным опроса, 52,4% больных, нуждающихся в офтальмохирур-гической помощи, неудовлетворенны доступностью офтальмологической помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, 47,6% - качеством медицинских и сервисных услуг в государственном секторе. Это определяет необходимость развития, наряду с государственным сектором, офтальмохирургической помощи частных клиник.

По данным расчетов, учитывающих объемы оказания помощи государственными учреждениями здравоохранения, и данным опросов больных, спрос населения территории на офтальмохирургическую помощь в условиях частного сектора здравоохранения составляет в год 276,3 на 1000 больных, нуждающихся в хирургической коррекции.

Таблица 1.

Структура госпитализационной заболеваемости взрослого населения в областной клинической больнице, муниципальной больнице и частной клинике

(по данным 2008 года) в абс. числах и %

Нозологические формы заболеваний Государственное Муниципальное Частная клиника

ЛПУ ЛПУ

Абс. % Абс. % Абс. %

Болезни век, слезных путей и глазницы 551 15,9 89 5,8 254 9,5

Болезни конькжгивы $ 0,2 18 1,2 10 0,38

Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела 19 0,6 23 1,5 9 0,34

Болезни хрусталика 2070 60,0 1194 77,6 1756 66,0

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки 273 7,9 31 2,0 255 9,6

Глаукома 163 4,7 140 9,1 157 5,9

Болезни стекловидного тела 45 1,3 31 2,0 29 1Д

Болезни мышц глаза, аккомодации и рефракции 317 9,3 4 0,2 189 7,1

Зрительное расстройство и слепота - - 1 0,1 - -

Другие болезни глаза и его аппарата 2 0,1 6 0,4 3 0,1

Всего 3448 100,0 1537 100,0 2662 100,0

Комплексная оценка качества базы медицинской организации с позиции ее подготовленности к оказанию помощи офтальмохирургического профиля позволила установить, что состояние материально-технических ресурсов, а также качество кадрового обеспечения полностью соответствуют нормативным требованиям и потребностям лечебно-диагностического процесса (коэффициент соответствия кадрового состава оптимальному уровню составил 0,95, материально-технического оснащения - 1,0). Так, показатель укомплектованности кадрами составляет 100%, 95% врачебного и 75% сестринского персонала имеют высшую категорию.

Анализ распределения случаев оказанных медицинских услуг офтальмохирургического профиля по уровню результативности показал, что высокий медицинский результат достигнут в 90% случаев, социальный - в 94,5% случаев, экономический - в 94% случаев. Таким образом, подготовленность частного сектора здравоохранения позволяет обеспечить населению качественную офтальмохирургическую помощь, гарантирующую положительный медицинский, социальный и экономический результат.

В главе 4 дана характеристика подготовленности пациентов офтальмохирургического профиля к офтальмохирургическому лечению с позиции

обеспечения результативности помощи.

Опрос пациентов клиники офтальмохирургии позволил сформировать их медико-социально-психологический портрет: преобладающее число пациентов - женщины; средний возраст пациентов составляет 42,3±19,2 года; 51,4% пациентов имеют высшие образование; 75,4% - имеют уровень дохода выше прожиточного минимума; 63% имеют полную семью; основная часть пациентов (78,5%) - городские жители; практически все пациенты имеют хронические соматические заболевания (95,5%) и отягощенность факторами риска развития заболеваний (99,2%); каждый второй пациент имеет признаки тревожности и депрессивности.

Анализ количественной оценки состояния подготовленности пациента к офтальмохирургическому лечению показал, что ее базовый уровень характеризуется снижением преимущественно за счет параметров «уровень стресса», «медицинская информированность», «уверенность в успешности помощи» (табл. 2). Последующие этапы периоперационного периода характеризуются положительной динамикой всех параметров подготовленности пациентов, однако сохраняется резерв их улучшения, в том числе за счет снижения уровня стресса, улучшения трудовой адаптации, отношения семьи, повышения медицинской информированности.

Таблица 2

Характеристика подготовленности пациентов клиники офтальмохирургии к

успешному лечению

Параметры подготовленности Оценка параметров в баллах по этапам периоперационного периода Оптим. оценка Резерв (в%)

Первый Второй Третий Четвертый

Мединформированность 14,2 24,7 25,5 28,7 30,0 4,4

Отношение к помощи 9,1 10,4 18,1 19,7 20,0 1,5

Ценность здоровья 13,8 14,6 14,5 14,5 15,0 3,4

Отношение семьи 9,2 12,4 13,2 14,2 15,0 5,4

Уровень стресса 11,5 30,3 30,4 32,1 35,0 8,3

Трудовая адаптация, 12,0 12,1 12,6 14,1 15,0 6,0

Социальная адаптация 8,5 8,7 8,7 9,8 10,0 2,0

По данным сравнительного анализа в группах с неоптимальной (средней и низкой) результативностью и с оптимальной (высокой) результативностью по признакам, связанным с подготовленностью пациента офтальмохирур-гического профиля к лечению, установлено, что наиболее существенное влияние на результативность офтальмохирургической помощи оказывали следующие факторы: информированность пациентов о заболевании; отношение семьи к получаемому пациентом лечению; приверженность пациента лечению; приоритетность для пациента здоровья над другими ценностями; уровень стресса пациента; уверенность, что условия и характер труда не нарушат положительного результата операции; уверенность, что условия и характер жизни и деятельности не нарушат положительного результата операции.

Полученные данные явились теоретической основой для разработки предложений по оптимизации медицинской помощи пациентам офтальмо-хирургического профиля и оценке их эффективности, что нашло отражение в пятой главе диссертации.

Первое направление предложений - совершенствование медико-организационной технологии работы с пациентами в условиях медицинской организации офтальмохирургического профиля включает:

1. Технологию работы с пациентом в дооперационный период в условиях клиники офтальмохирургии, включающую оценку базовой подготовленности пациента, распределение пациентов по 3 потокам наблюдения.

2. Технологию работы с пациентом в послеоперационный период в условиях клиники офтальмохирургии, включающую мониторинг состояния подготовленности пациента, мероприятия по ее коррекции.

3. Технологию медико-социально-психологической курации пациента после завершения лечения (на этапе реабилитации).

4. Совершенствование системы оценки результативности прохождения пациентом периоперационного периода по предложенной методике.

Второе направление предложений - совершенствование структурно-функциональной организация клиники, а именно:

1. Уточнены функциональные обязанности руководителей клиники по должностям - директора, главного врача, зам. главного врача, помощника по работе с пациентами, а также введены должности психолога и семейного врача.

2. Предложен внутриорганизационный стандарт оснащения офтальмо-хирургической клиники, включающий 36 наименований медицинской техники.

3. Предложена «Модель конечных результатов работы частной клиники офтальмохирургии», включающая 17 показателей результативности и дефектов.

В течение 2008-2009 г.г. на базе ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии» проводился медико-организационный эксперимент по внедрению предложенной медико-организационной технологи работы с пациентами и комплекса вышеописанных предложений.

Эффективность внедрения оценивалась по изменению показателей: подготовленности пациентов; изменению коэффициента достижения результата работы клиники; медицинской, социальной и экономической эффективности; объему деятельности.

Показатель коэффициента достижения результата работы клиники по предложенной модели конечных результатов вырос преимущественно за счет положительной динамики таких показателей, как: процент увеличения числа

пациентов, увеличения числа оперативных вмешательств, прироста повторных обращений пациентов, как постоянных клиентов, повышение уровня удовлетворенности пациентов помощью.

Мероприятия по внедрению методики оценки и коррекции медико-социально-психологической подготовленности пациентов к офтальмохирургической помощи в условиях частной клиники позволили добиться повышения ее среднего уровня на 3,8% (с 133,1 до 138,1 балла).

Медицинская эффективность внедрения оценивалась по изменению уровня достижения положительных результатов в офтальмохирургическом лечении больных клиники - доля случаев с положительным результатом выросла с 90,0% до 97,3% (р<0,05). Социальная эффективность внедрения оценивалась по изменению уровня удовлетворенности пациентов результатами офтальмохирургического лечения - доля пациентов, удовлетворенных результатами помощи, выросла с 94,0% до 98,9%. Экономическая эффективность оценивалась по изменению уровня фактических средних затрат на лечение пациента, которые снизились на 2,7% (до эксперимента - 14,8 тыс. руб., после 14,4 тыс. руб.).

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал необходимость развития, наряду с государственным, - частного сектора оказания офтальмохирургической помощи, среди достоинств которого выделяется технологическая и потребительская гибкость, возможность быстро реагировать на запросы пациентов и внедрять наукоемкие технологии. Одним из направлений совершенствования работы частных офтальмохирургических организаций видится развитие медико-организационных технологий работы с пациентами, реализуемых с учетом этапов периоперационного периода, состояния пациента, его нуждаемости в уходе, возраста, пола, степени участия в процессе лечении пациента, его семьи (близких), разных групп персонала,

целевой направленности технологии, материально-технического ее обеспечения.

2. Заболеваемость взрослого населения Ивановской области болезнями глаза является актуальной медико-социальной проблемой. За последние годы (20052010 г.г.) в Ивановской области отмечается увеличение заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата у взрослого населения на 13,5% (с 96,6%о до 109,6%о), первичной заболеваемости болезнями глаза на 4,9% (с 38,7%о в 2005 г. до 40,6%о в 2010 г.). По данным целевых осмотров нуждаемость в офтальмохиругической коррекции среди взрослых составляет 67,4 на 1000 больных офтальмопатологией. Анализ оказания офтальмохирургической помощи в государственном и частном секторе показал, что структура госпита-лизационной заболеваемости схожа. Определено недостаточное обеспечение доступности помощи, сервисного обслуживания, технического обеспечения в государственных и муниципальных учреждениях, что, по данным расчетов, определяет спрос населения территории в офтальмохирургических услугах в условиях частного сектора здравоохранения - 276,3 на 1000 больных, нуждающихся в хирургической коррекции.

3. Установлено, что подготовленность частного сектора здравоохранения (материально-техническая база, кадры, используемые технологии) позволяет обеспечить оказание качественной офтальмохирургической помощи, гарантирующей положительный медицинский, социальный и экономический результат. Вместе с тем, резервом повышения результативности данной помощи в условиях частной медицинской организации является совершенствование медико-организационных технологий работы с пациентами.

4.Медико-социально-психологическая подготовленность пациентов к офтальмохирургическому лечению может быть оценена с помощью предложенной методики, включающей: 1) оценку условий использования (по данным клинического обследования); 2) выделение 7 компонентов и 28 параметров оценки (медицинская информированность; отношение пациента к своему здоровью; приверженность пациента лечению; отношение семьи;

уровень стресса; социальная адаптация; трудовая адаптация), 3) критерии количественной оценки (по пятибалльной системе), 4) расчет коэффициента подготовленности, оценка уровня подготовленности по градациям (низкая, умеренно низкая, ближе к оптимальной, оптимальная), 5) выделение пациентов, требующих коррекции подготовленности.

5. Базовая подготовленность пациента к офтальмохирургическому лечению снижена за счет наличия проблем медико-социального и психологического порядка, ведущими из которых являются: низкая медицинская информированность, наличие хронической соматической патологии, отягощенность факторами риска здоровью, озабоченность материальной и психологической поддержкой семьи.

6. Наиболее существенное влияние на результативность офтальмохирур-гической помощи оказывают следующие медико-социально-психологические факторы: информированность пациентов о заболевании; отношение семьи к получаемому пациентом лечению; уровень желания пациента выполнять рекомендации врача; приоритетность для пациента здоровья над другими ценностями; уровень беспокойства пациентов по поводу компетентности медицинского персонала; уверенность, что условия и характер труда не нарушат положительный результат операции; уверенность, что условия и характер жизни и деятельности не нарушат положительный результат операции.

7. Предложенная медико-организационная технология работы с пациентами офтальмохирургического профиля, основанная на мониторинге уровня его подготовленности и медико-социально-психологическом сопровождении на этапах периоперационного периода, а также предложения по совершенствованию структурно-функциональной организации офтальмохирургической клиники обеспечили достижение медицинской, социальной и экономической эффективности и могут быть востребованы как в частном, так и в муниципальном секторе здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения при формировании региональной политики в области оказания офтальмологической помощи рекомендуется:

- учитывать и развивать потенциал не только государственных, но и частных медицинских организаций офтальмохирургического профиля с целью максимального удовлетворения растущей потребности населения в данном виде помощи;

- при организации работы учреждений (организаций) офтальмохирургического профиля предусматривать возможность внедрения и реализации предложенной медико-организационной технологии работы с пациентами.

2. Учреждениям (организациям) здравоохранения, оказывающим услуги офтальмохирургического профиля, рекомендуется:

- работу с пациентами офтальмохирургического профиля строить с учетом установленных в ходе исследования их медико-социальных и психологических особенностей, а также с учетом динамики их изменения в периоперационном периоде, для чего могут привлекаться врачи общей практики и психологи;

- для профилактики отклонений в успешности прохождения пациентами периоперационного периода предлагается использовать разработанную методику оценки подготовленности.

3. Государственным образовательным учреждениям высшего профессионального образования медицинского профиля, осуществляющим профессиональную подготовку, профессиональное усовершенствование и переподготовку врачей-офтальмологов и организаторов здравоохранения, при проведении семинаров и чтении лекций информировать слушателей (курсантов) о предложенных автором организационно-методических подходах к совершенствованию оказания офтальмохирургической помощи пациентам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Куканова H.H. Пациент офтальмологического профиля как часть социокультурной среды специализированной больницы / H.H. Куканова, Б.А. Поляков, Д.Л. Мушников // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы IX Международного конгресса. - М., 2008. - С.333-334.

2.Куканова H.H. Характеристика удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказанными в условиях межрегиональной офтальмо-хирургнческой клиники / H.H. Куканова, Б.А. Поляков, ДЛ. Мушников // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. -Том XVI. - №2.- С.104-105.

3.Мушников Д.Л. Этическое поведение медицинского персонала как условие обеспечения качества медицинской помощи / Д.Л. Мушников, H.H. Куканова, С.А. Краснова // Сб. трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН.- Курск, 2009.-С. 142-145.

4.Мушников Д.Л. Качество внешних и внутренних коммуникаций медицинских учреждений как индикатор состояния их организационной культуры/ Д.Л. Мушников, H.H. Куканова, С.В. Шульц // Сб. трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. - Курск, - 2009. - С.145-149.

5.Куканова H.H. Оценка готовности пациентов и их семей к офтальмохирур-гической помощи / H.H. Куканова, Б.А. Поляков, Д.Л. Мушников // Бюллетень национального научно-исследовательского института 03, Выпуск 2. -Москва, 2009.- С. 73-76

6.Куканова H.H. Пути повышения эффективности офтальмохирургической помощи населению в условиях частного учреждения здравоохранения (тезисы) / H.H. Куканова, Б.А. Поляков, Д.Л. Мушников// Материалы 89-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки. Иваново. - 2009. - С.151.

7.Куканова H.H. Пути повышения эффективности медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля в периоперационном периоде (Информационно-методическое письмо) / H.H. Куканова, Б.А. Поляков // Информационно - методическое письмо Департамента здравоохранения Ивановской области для организаторов здравоохранения, врачей-офтальмологов, слушателей ФДППО и студентов, Иваново. 2009,- 19 с.

8.Поляков Б.А. Медико-организационные технологии работы с пациентами: классификация, опыт внедрения в негосударственных учреждениях здравоохранения / Б.А. Поляков Б.А., H.H. Куканова, ДЛ. Мушников, С.А. Краснова, H.H. Угланова, И.И. Сибирева// Вестник РУДН (Серия медицина). - 2009. - №4. - С.72-80.

9.Куканова H.H. Характеристика психологического статуса потребителей медицинских услуг, получающих помощь в условиях негосударственной офтальмо-хирургической клиники/ H.H. Куканова, Б.А. Поляков, Д.Л. Мушников// Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Выпуск 2., Нижний Новгород, 2009. - С. 176-178.

Ю.Куканова H.H. Характеристика медико-социального и семейного статуса пациентов негосударственной офтальмохирургической клиники/ H.H. Куканова, Б.А. Поляков, Д.Л. Мушников // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Выпуск 2., Нижний Новгород, 2009. - С. 178-181.

П.Куканова H.H. Технологии медико-социально-психологического сопровождения пациентов в ходе офтальмохирургического лечения / H.H. Куканова, Б.А. Поляков Б.А., Д.Л. Мушников// Вестник РУДН (Серия медицина). - 2011. - №1. - С.149-153.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74