Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Перспективы оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии применением отечественных перфторорганических жидкостей

На правах рукописи

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ПЕРСПЕКТИВЫ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ ПРИМЕНЕНИЕМ ОТЕЧЕСТВЕНЫХ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ

14.00.08 - глазные болезни, 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Шишкин Михаил Михайлович академик РАМН профессор Софронов Генрих Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дронов Михаил Михайлович доктор медицинских наук профессор Хороигилова-Маслова Инна Петровна доктор медицинских наук профессор Петров Александр Николаевич

Ведущая организация - Государственное учреждение Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова.

Защита состоится «21» февраля 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «20» января 200S года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Киселев Алексей Сергеевич

Y~6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время хирургическое лечение открытой травмы глаза (прободных ранений и тяжелых контузий с разрывом фиброзной оболочки) базируется на комплексе специальных технологий, сложного медицинского оборудования, новейших материалов и различных хирургических приемов, который обозначают термином «система реконструктивной офтальмохирургии» Усовершенствование каждого из компонентов этого комплекса приводит к оптимизации всей системы в целом. Это позволяет, в конечном итоге, оказывать помощь пациентам, ранее считавшимися безнадежными, а также достигать все более высоких функциональных результатов в офтальмохирургии.

Оказание помощи при открытой травме глаза остается актуальной проблемой современной офтальмологии. Это связано, в первую очередь, с постоянным увеличением числа таких пострадавших. Так, в последних вооруженных локальных конфликтах доля пострадавших офтальмологического профиля достигает 4,8 - 10% (Даниличев В.Ф. и др., 1992; Максимов И.Б., 1999; Шишкин М.М., 2000). Такая же тенденция отмечается и в отношении открытой травмы глаза мирного времени (Гундорова Р.А. и др., 2000; Грачева МЛ. и др., 2004). При этом подавляющая часть и боевых повреждений (64,6% - Шишкин М.М. и др., 2001; Волков В.В. и др., 2004), и повреждений мирного времени (50-85% Гилазетдинов К.С. и др., 2004) представлена именно повреждениями тяжелой степени, успешное лечение которых невозможно без использования последних научных достижений.

Перфторорганические жидкости (Т1ФОЖ) обладают уникальными для офтальмохирургии физико-химическими свойствами: прозрачность, близкие оптическим средам глаза коэффициенты преломления, химическая инертность, а главное - высокий удельный вес, почти в 2 раза больший, чем у стекловидного тела. Благодаря этому, ПФОЖ стали незаменимым «инструментом» при выполнении реконструктивных офтальмохирургических вмешательств на заднем отрезке глазного яблока (Глинчук Я.И. и др., 1992; Федоров С.Н. и др., 1994; Chang S. et al, 1987, 1989; Cool G.E. et al, 1995; Peyman G.A. et al, 1995; Шишкин M.M. и др. 1996).

В то же время следует отметить отсутствие единой точки зрения на проблему использования жидких перфторуглеродов в реконструктивной офтальмохирургии. Большинство применяемых в настоящее время ПФОЖ оказывают,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИЬЛИОТЕКА —-С. Петербург '

при длительном пребывании в стекловидной камере глаза, выраженное в той или иной степени местное раздражающее действие на ткани глаза (Ронкина Т.И. и др., 1993; Chang S. et al, 1987; Velikay M. et al, 1993), что вынуждает использовать перфторуглероды лишь интраоперационно и заменять их в конце хирургического вмешательства на более инертный материал (Greve M.D.G. et al, 1994; Stolba U. et al, 1995). Другие исследователи утверждают, что некоторые ПФОЖ можно оставлять в стекловидной камере глаза (Тахчиди Х.П. и др., 1995; Bottoni F. et al, 1994; Bourke R.D. et al., 1995; Devin F. et al., 1995; Scott I.U. et al., 2003), но разные авторы указывают разные сроки допустимого интра-витреального пребывания одних и тех же веществ. При этом до сих пор только одна импортная ПФОЖ - перфтордекалин фирмы «Chauvin Opsia» сертифицирован в России для применения в качестве интраокулярного имплантата, а официального разрешения на использование отечественных ПФОЖ нет. Основная причина - отсутствие системы изучения их безопасности и эффективности.

Решение проблемы осуществляется в двух направлениях. С одной стороны в результате усовершенствования технологии производства синтезируются уже известные ПФОЖ с повышенной химической чистотой, которые лучше переносятся тканями глаза (Velikay M. et al, 1995), с другой - предлагаются новые перфторорганические жидкости (Глинчук Я.И. и др., 1994; Даниличев В.Ф. и др., 1996; Blinder K.J. et al, 1991; Flores-Aguilar M. et al, 1995).

На предприятиях Российского научного центра (РНЦ) «Прикладная химия» (г. Санкт-Петербург), во-первых, синтезируется целый ряд ПФОЖ, во-вторых - технология очистки перфторуглеродов, кроме общепринятых операций, включает сорбционный метод, позволяющий достичь 99% и более массовой дали основного продукта. Поэтому мы в своей работе реализовали оба указанных направления изучения ПФОЖ в качестве временных имплантатов стекловидной камеры глаза для системы реконструктивной офтальмохирургии.

Одними из наиболее сложных для хирургического лечения являются открытые травмы глаза с тяжелыми повреждениями и переднего и заднего отрезков глазного яблока. Современная система реконструктивной офтальмохирургии предполагает в этих случаях выполнение комбинированного вмешательства с визуализацией интраокулярных структур через временный кератопротез с завершением операции оптической сквозной кератопластикой (Волков В.В., Куликов B.C., 1999; Чуприн В.В., 1994; Tanaka M. et al., 2003; Roters S. et al., 2003). Но подготовка к пересадке роговицы требует довольно длительных ис-

следований крови донора на целый ряд инфекций, а срок жизнеспособности трансплантационного материала при его консервации наиболее распространенным в России способом по В.П. Филатову составляет всего 12 часов после энуклеации (Борзенок С.А., 1995) Способы длительной консервации роговицы не находят в России широкого применения по экономическим причинам. Выходом может стать применение эмульсии отечественных ПФОЖ — препарата «Перфторан». Экспериментальные исследования Суркова А.А. (2003) показали, что комплексное использование «Перфторана» обеспечивает жизнеспособность донорского материала и его пригодность для сквозной кератопластики в течение 5 суток.

Таким образом, отечественные ПФОЖ могут оказаться перспективными для оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии при открытой травме глаза и ее последствиях с повреждением и переднего и заднего отрезка глазного яблока, а также при их сочетании.

Цель работы

Оптимизация системы реконструктивной офтальмохирургии применением отечественных перфторорганических жидкостей для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имплантатов и для консервации роговицы.

Основные задачи исследования

1. Разработать комплексную систему экспериментального и клинического изучения эффективности и безопасности применения отечественных перфторорганических жидкостей для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имплантатов.

2. Разработать систему контроля безопасности отечественных перфторорганических жидкостей, применяемых для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имплантатов.

3. Обосновать допустимые сроки безопасного применения отечественных пер-фтороктилбромида и перфтордекалина в системе реконструктивной офтальмохирургии в качестве временных интраокулярных имплантатов - по данным экспериментальных исследований.

4. Провести сравнительное исследование эффективности и безопасности системы реконструктивной офтальмохирургии при применении отечественных

перфтороктилбромида и перфтордекалина для интраоперационной тампонады стекловидной камеры глаза - по данным клинических наблюдений.

5. Исследовать эффективность и безопасность системы реконструктивной оф-тальмохирургии при применения отечественного перфтороктилбромида для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза - по данным клинических наблюдений.

6. Разработать метод профилактики и лечения воспалительной реакции в стекловидной камере глаза, развивающейся при реализации системы реконструктивной офтальмохирургии с использованием синтетических имплантатов для послеоперационной тампонады оболочек глаза и приводящей, в ряде случаев, к мембран ообразованию.

7. Уточнить противопоказания к применению отечественного перфтороктилбромида в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

8. Разработать комплексную систему оценки жизнеспособности донорского материала и его пригодности для оптической сквозной кератопластики в системе реконструктивной офтальмохирургии.

9. Исследовать перспективы оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии при консервации роговицы для кератопластики на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата «Перфторан»),

Научная новизна

• Разработана комплексная система экспериментального и клинического изучения эффективности и безопасности применения отечественных перфторорганических жидкостей в качестве временных интраокулярных имплантатов для системы реконструктивной офтальмохирургии.

• Разработана система контроля безопасности отечественных перфторорганических жидкостей для их клинического применения в реконструктивной офтальмохирургии в качестве временных интраокулярных имплантатов.

• Определены допустимые сроки безопасного применения нового отечественного временного интраокулярного имплантата для системы реконструктивной офтальмохирургии - перфтороктилбромида.

• Исследована эффективность и безопасность системы реконструктивной офтальмохирургии при ее оптимизации новым отечественным интраокулярным

имплантатом - перфтороктилбромидом, используемым для интраоперацион-ной и краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

• Обоснован метод профилактики и лечения интраокулярной воспалительной реакции, развивающейся в ряде случаев при применении синтетичесих им-плантатов в системе реконструктивной офтальмохнрургии для послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

• Определены относительные противопоказания для применения отечественного перфтороктилбромида в системе реконструктивной офтальмохнрургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

• Разработана комплексная система оценки жизнеспособности донорского материала и его пригодности для применения в системе реконструктивной оф-тальмохирургии.

• Разработан новый способ консервации роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата "Перфторан") для кератопластики в системе реконструктивной офтальмохнрургии.

• Определены сроки, в течении которых кадаверине роговицы, консервированные на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата "Перфторан'*) являются пригодными для оптической сквозной кератопластики в системе реконструктивной офтальмохнрургии.

Практическая значимость работы

• Предложенная комплексная система экспериментального и клинического изучения безопасности и эффективности применения отечественных перфторорганических жидкостей в качестве временных имплантатов для системы реконструктивной офтальмохнрургии позволяет оценивать целесообразность и перспективность использования различных материалов и препаратов в витрео-ретинальной хирургии.

• Разработанная нами система контроля безопасности перфторорганических жидкостей, применяемых в клинической практике в качестве временных нн-траокулярных имплантатов, гарантирует их стерильность, высокую химическую чистоту и отсутствие токсичности.

♦ Применение отечественного перфтороктилбромида в качестве временного имплантата стекловидной камеры глаза оптимизирует результаты реконструктивной офтальмохирургии.

♦ Разработан эффективный метод профилактики и лечения интраокулярной воспалительной реакции, являющейся основным осложнением при применении синтетичесих имплантатов в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

♦ Определены относительные противопоказания к применению жидких пер-фторорганических интраокулярных имплантатов в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

♦ Система оценки жизнеспособности донорского материала, разработанная нами для определения его пригодности для оптической сквозной кератопластики, отличается простотой и экономичностью.

♦ Обоснована перспективность нового способа консервации роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата "Перфторан"), который обеспечивает пригодность донорского материала для оптической сквозной кератопластики в течение 2 суток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Новый отечественный временный офтальмохирургический имплантат для тампонады стекловидной камеры глаза - перфтороктилбромид при применении в системе реконструктивной офтальмохирургии позволяет восстановить нормальное анатомическое взаиморасположение оболочек, оптимизировать удаление гемофтальма, пролиферативных мембран, нежизнеспособных тканей и инородных тел. Материал хорошо переносится тканями глаза, его применение обеспечивает развитие новых технологий в витреоретинальной хирургии и позволяет расширить арсенал оптикореконструктивных хирургических вмешательств.

2. Новые технологии системы реконструктивной офтальмохирургии с использованием отечественного перфтороктилбромида позволяют расширить показания к хирургическому лечению наиболее тяжелых проявлений и последствий открытых травм глаз, получить наилучшие функциональные и анатомические результаты и уменьшить частоту осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

3. Разработанная схема патогенетической профилактики и лечения воспалительной реакции в стекловидной камере глаза при ее временной тампонаде синтетическими имплантатами (в том числе отечественным перфтороктил-бромидом) в большинстве случаев позволяет предупредить или ослабить формирование клеточных мембран, негативно влияющих на результаты системы реконструктивной офтальмохирургии.

4. Новым направлением в системе реконструктивной офтальмохирургии является экспериментально обоснованный способ консервации роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганиче-ских жидкостей (препарата «Перфторан»), обеспечивающим жизнеспособность и пригодность донорского материала для оптической сквозной кератопластики в течение 2 суток.

5. Новые технологии, основанные на применении отечественных перфторорга-нических жидкостей в системе реконструктивной офтальмохирургии, позволяют расширить показания к лечению наиболее тяжелых проявлений и последствий открытых травм глаз, которые ранее расценивались как неоперабельные. Клиническая апробация разработанной и внедренной системы реконструктивной офтальмохирургии, оптимизированной применением отечественных перфторорганических жидкостей, доказала ее высокую эффективность и безопасность.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на конгрессах и конференциях: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Пущине, 1998), «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Пущине, 2000), «Наука первой в России кафедры офтальмологии в конце XX столетия» (Санкт-Петербург, 2000), И Евро-азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» (Москва, 2001), «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущино, 2002), «The XXXV Nordic Cogress of Ophthalmology» (Tampere, Finland, 2002), «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущино, 2003), «Proliferative Vitreoretinopathy and Ocular Trauma» (Sopron, Hungary, 2003),

«Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004), «Перфторугле-родные соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2004).

Материалы диссертации были представлены и удостоены золотой и серебряной медалей на VII Московском Международном салона промышленной собственности «Архимед-2004».

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в руководстве для врачей «Современная офтальмология» (Изд. «Питер», СПб., 2000), книге «Наука первой в России кафедры офтальмологии в конце XX столетия» (Изд. «Гуманистика», СПб., 2000) и в 43 печатных работах. Получены 4 приоритетные справки на изобретения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа носила экспериментально-клинический характер, включала исследования 113 кроликов (226 глаз), 104 пациентов (104 глаза), 210 (105 пар) када-верных глаз и состояла из 4 серий исследований.

В 1 серии исследований изучали безопасность применения высокочистых отечественных ПФОЖ производства РНЦ «Прикладная химия» в качестве временных интраокулярных имплантатов для системы реконструктивной оф-тальмохирургии в эксперименте на 113 кроликах (226 глаз) породы «Шиншилла». Были выделены следующие группы наблюдения:

1. Интактные глаза лабораторных животных, п=20.

2. Глаза кроликов, на которых выполняли частичную витрэктомию с заменой иссеченного СТ 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Данная группа была контрольной, п=42.

3. Глаза лабораторных животных, которым, после частичной витрэктомии, инъецировали 0,5 мл ПФОБ (I экспериментальная группа), п=82.

4. Глаза лабораторных животных после интранитреального введения 0,5 мл ПФД - также с предварительно выполненной частичной витрэктомией (И экспериментальная группа), п=82.

Срок наблюдения - 30 суток.

Предметом сравнительного исследования данной серии работы являлись высокочистые отечественные ПФОЖ производства РНЦ «Прикладная химия» (г. Санкт-Петербург): перфтороктилбромид (ПФОБ) и перфтордекалин (ПФД). Физико-химические свойства указанных ПФОЖ приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Физико-химические свойства ПФОЖ

Свойства ПФОЖ ПФОБ ПФД

Химическая формула C,FI7Br CioFu

Молекулярная масса, у.е. 499 462

Плотность при 20°С, кг/мЗ 1,92 1,94

Поверхностное натяжение при 20°С, мН/м 18,1 16,0

Вязкость, мм2/с 2,90 2,70

Температура кипения, °С 143 142

Упругость насыщенного пара при 37°С, мм рт. ст. 10,5 12

Коэффициент преломления 1,30 1,31

Все ПФОЖ, которые выпускались РНЦ «Прикладная химия» для наших экспериментальных и клинических исследовний, проходили специальную очистку и контроль (Максимов Б.Н. и др., 1996). Кроме общепринятых: щелочной отмывки, сушки, ректификации и фильтрации применялся метод сорбции с помощью никелевой сетки, сорбента кизильгур и фильтров «Шотта». Указанный метод позволяет повысить процентное содержание основного вещества в конечном продукте до 99% и более, в том числе за счет удаления: следов F-иона, Н*-содержащих веществ, летучих и коллоидных соединений фторидов металлов, которые являются чрезвычайно токсичными для биологических объектов (Седова J1.A. и др., 1980). Это позволяло предположить, что ПФОЖ производства РНЦ «Прикладная химия», являясь высокочистыми, не будут вызывать выраженного повреждения тканей глаза при интравитреальном применении, что сделает допустимым их использование в качестве временного интраоку-лярного имплантата для офтальмохирургии. Важным фактором при выборе

предмета исследования являлась также относительно низкая себестоимость отечественных ПФОЖ.

Перед использованием ПФОЖ производства РНЦ «Прикладная химия» в качестве временных интраокулярных имплантатов (как в эксперименте, так и в клинике) каждая партия перфторуглеродов очищалась по специально разработанной методике, исследовалась на содержание основного вещества (с помощью хроматографии), стерилизовалась и расфасовывалась в запаянные ампулы, проверялась на цитотоксичность (определением жизнеспособности фибробла-стоподобных клеток линии L929). Для интравитреального введения использовали только высокочистые ПФОЖ с индексом цитотоксичности не более 20%.

После экспериментального офтальмохирургического вмешательства состояние глаз животных при пребывании ПФОЖ в стекловидной камере оценивали с помощью: офтальмоскопии, регистрации общей электроретинограммы (ОЭРГ), трансмиссионной электронной микроскопии (ТЕМ) сетчатки, регистрации вспышечных зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), ТЕМ зрительного нерва, сканирующей электронной микроскопии (SEM) сетчатки и задней капсулы хрусталика, световой микроскопии витреальных мембран.

Таблица 2.

Объем и структура 1 серии исследований

Методы исследования Группы наблюдения Всего

Норма п=20 Контроль п=42 ПФОБ л=82 ПФД п=82 п=226

Офтальмоскопия, регистраций 226 378 748 748 2100

ОЭРГ, регистрации 450 270 540 540 1800

ТЕМ сетчатки, глаз 10 12 18 18 58

ЗВП, регистрации 450 180 360 360 1350

ТЕМ зрительного нерва, глаз 10 12 18 18 58

SEM сетчатки, глаз 10 12 18 18 58

SEM задней капсулы хрусталика, глаз 10 12 18 18 58

Световая микроскопия витреальных мембран, глаз — — 9 9 18

Объем выполненных исследований, распределение глаз кроликов по группам и методам, применявшимся в этой серии диссертационной работы, представлены в таблице 2.

Во 2 серии исследований изучали безопасность применения высокочистых отечественных ПФОЖ производства РНЦ «Прикладная химия» в качестве интраоперационных интраокулярных имплантатов для системы комбинированной офтальмохирургии по результатам клинических наблюдений за 63 пациентами (63 глаза) с отслойкой сетчатки, осложненной ПВР стадии «С», развившейся вследствие открытой травмы глаза (после прободного ранения или тяжелой контузии с разрывом фиброзной оболочки глаза). Были выделены следующие группы наблюдения:

1. Пациенты, у которых в ходе реконструктивных офтальмохирургических вмешательств на заднем отрезке глаза в качестве временного интраоперацион-ного интраокулярного имплантата применяли ПФОБ (1 группа), п=42.

2. Пациенты, у которых в ходе реконструктивных офтальмохирургических вмешательств на заднем отрезке глаза в качестве временного интраоперацион-ного интраокулярного имплантата применяли ПФД (II группа), п=21.

Клинические исследования эффективности и безопасности системы реконструктивной офтальмохирургии с применением высокочистых отечественных ПФОЖ производства РНЦ «Прикладная химия» проводились на основании соответствующих решений Ученого Совета и Этического Комитета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

ПФОБ и ПФД применяли в системе реконструктивной офтальмохирургии при патологии заднего отрезка глаза во время оперативных вмешательств по поводу наиболее тяжелой витреоретинальной патологии - отслойки сетчатки, осложненной ПВР стадии «С», развившейся вследствие открытой травмы глаза. При этом, решение на использование ПФОЖ принималось непосредственно во время офтальмохирургического вмешательства. Таким образом, основным показанием для этого являлось отсутствие возможности достижения нормального анатомического взаиморасположения оболочек глазного яблока без применения тяжелых жидкостей.

Всем пациентам проводили комплексное клиническое обследование с применением стандартных современных офтальмологических методов исследования: определение остроты зрения (при низких зрительных функциях - проекции света, светоошушення и цветоощущения), периметрия, тонометрия, оп-

ределение цилмарной болезненности, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, ультразвуковое исследование (А-сканирование и В-сканирование), определение энтоптических феноменов, определение порога электрической чувствительности и уровня электрической лабильности зрительного анализатора, элек-троретинография. По показаниям (подозрение на наличие или наличие внутриглазных инородных тел) в комплекс обследования включали рентгенологические методы (рентгенографию орбит, рентгенолокализацию инородных тел с протезами Комберга-Балтина, компьютерную томографию черепа).

Указанное обследование выполнялось пациентам в динамике: перед реконструктивным офтапьмохирургическим вмешательством, после операции ежедневно (за исключением ультразвуковых и электрофизиологических методов), и затем (в полном объеме) при выписке, через 1 месяц после выписки, и далее ежеквартально.

Срок наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составлял от 4 до 15 месяцев.

Острота зрения у всех пациентов колебалас ь от светоощущения с неправильной проекцией света до 0,3. По результатам визометрии мы распределили все наблюдения по группам (см. табл. 4) с учетом критериев Классификации открытой травмы глазного яблока (Волков В.В. и др., 2003). Такой принцип анализа оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии обеспечивает возможность корректно проследить динамику остроты зрения и тяжести нарушения зрительных функций от самого начала (открытой травмы глаза) до конца (отдаленного послеоперационного периода).

Острота зрения в предоперационном периоде наглядно демонстрирует крайнюю тяжесть зрительных расстройств у тех пациентов, которым мы проводили офтальмохирургические вмешательства, оптимизированные применением отечественных ПФОЖ. Более 1/3 наблюдений в обеих группах представлены больными с остротой зрения, равной светоощущению с неправильной проекцией света - то есть считающимися до недавнего времени практически бесперспективными.

В 3 серии исследований изучали безопасность и эффективность применения высокочистого отечественного ПФОБ производства РНЦ «Прикладная химия» для краткосрочной (до 10 суток) послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза в системе реконструктивной офтальмохирургии - по результатам клинических наблюдений за 41 пациентом (41 глаз) с отслойкой сет-

чатки, осложненной ПВР стадии «С», развившейся вследствие открытой травмы глаза (после прободного ранения или тяжелой контузии с разрывом фиброзной оболочки глаза).

Решение оставить синтетический имплантат на несколько дней также принималось во время офтальмохирургического вмешательства. Основным показанием для этого являлось невозможность достижения нормального анатомического взаиморасположения оболочек глазного яблока. Были выделены следующие группы наблюдения:

1. Пациенты, у которых краткосрочная послеоперационная тампонада стекловидной камеры глаза ПФОБ в системе реконструктивной офтальмохирургии осуществлялась на фоне стандартного консервативного лечения (1 группа), п=17.

2. Пациенты, у которых краткосрочная послеоперационная тампонада ПФОБ в системе реконструктивной офтальмохирургии осуществлялась на фоне усиления стандартного консервативного лечения с учетом патогенеза воспалительной реакции, разивающейся в стекловидной камере глаза (II группа), п=24. Всем пациентам перед офтальмохирургическим вмешательством и при динамическом наблюдении после него проводили комплексное клиническое обследование с применением стандартных современных офтальмологических методов исследования, аналогичное применявшемуся у пациентов 2 серии исследований, описанному выше.

Срок наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составлял от 5 до 18 месяцев.

Крайнюю тяжесть зрительных расстройств у пациентов данной серии иллюстрируют показатели их острота зрения в предоперационном периоде, представленные в таблице 6.

В 4 серии исследований изучали эффективность и безопасность консервации кадаверных глаз для кератопластики в системе реконструктивной офтальмохирургии на основе комплексного применения эмульсии отечественных ПФОЖ - препарата «Перфторан» производства ОАО НПФ «Перфторан» (г. Пущино).

Работа носила экспериментальный характер и была выполнена на 210 кадаверных глазах (105 пар), энуклеированных в бюро судебно-медицинской экспертизы в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» через 7-14 часов (в среднем - 10,7 часов) после констатации

смерти. Средний возраст доноров составлял 48 лет. В большинстве случаев (83%) смерть наступала внезапно вследствие острой недостаточности кровообращения на фоне ишемической болезни сердца.

Были выделены следующие группы наблюдения:

1. Кадаверные глаза (п=30), которые были исследованы сразу после доставки из бюро судебно-медицинской экспертизы (то есть без консервации). Данная группа была контрольной.

2. Кадаверные глаза (п=90, правые), которые сразу после доставки из бюро судебно-медицинской экспертизы консервировали во влажной камере в условиях гипотермии +4°С по способу В.П. Филатова - I экспериментальная труппа. Срок наблюдения - 3 суток.

3. Кадаверные глаза (п=90, левые), которые сразу после доставки из бюро судебно-медицинской экспертизы консервировали по разработанному нами способу на основе комплексного применения «Перфторана»: выполняли парацен-тез с замещением 0,2 мл влаги передней камеры равным количеством «Перфторана», затем глазное яблоко помещали в контейнер с «Перфтораном» и хранили при температуре +4°С - II экспериментальная группа.

Срок наблюдения - 3 суток.

Таблица 3.

Объем и структура 4 серии исследований

Методы исследования Группы наблюдения Всего

Норма п=30 I группа п=90 II группа п=90 п=210

Биомикроскопия, глаз 9 27 27 63

Адреналиновая проба, глаз 9 27 27 63

Определение содержания АТФ, глаз 9 2? 27 63

Определение содержания ДДГ, глаз 6 18 18 42

ТЕМ роговицы, глаз 6 18 18 42

Предметом сравнительного исследования данной серии работы являлась жизнеспособность эндотелия роговиц кадаверных глаз, консервированных по В.П. Филатову и на основе комплексного применения эмульсии отечественных ПФОЖ - препарата «Перфторан».

Жизнеспособность эндотелия роговиц кадаверных глаз оценивали с помощью: биомикроскопии, постановки адреналиновой пробы (в соответствие с Классификации отбора донорского материала для кератопластики глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза»), определения в деэпителизированных ро-говичных дисках содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и аденозинтрифосфа-та (АТФ), а также с помощью трансмиссионной электронной микроскопии. Объем выполненных исследований, распределение кадаверных глаз по группам и методам, применявшимся в этой серии диссертационной работы, представлены в таблице 3.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментального исследования безопасности применения отечественных перфторорганнческнх жидкостей в качестве временных интраокулярных имплантатов для оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургин

Биомикроскопические и офтальмоскопические исследования проводили во всех наблюдениях перед экспериментальным хирургическим вмешательством, непосредственно после него, ежедневно в течение первых 5 суток, в дальнейшем - раз в 5 дней и перед энуклеацией. Они продемонстрировали, что частичная витрэктомия с заменой иссеченного стекловидного тела изотоническим раствором натрия хлорида не вызывала видимых изменений, за исключением формирования к концу срока наблюдения полупрозрачных шварт по ходу операционного раневого канала в 18% случаев (рис. 1).

ПФОБ, введенный в стекловидную камеру глаза после частичной витрэк-томии в течение 15-20 суток наблюдения лежал одним «пузырем», который лишь к концу эксперимента начинал эмульгироваться и распадался на несколько более мелких. В 16 случаях (26,7% ), также к 15-20 суткам, на поверхности ПФОБ было отмечено формирование полупрозрачных мембран, простирающихся по ходу операционного раневого канала к диску зрительного нерва. При этом задняя капсула хрусталика в большинстве наблюдений выглядела интакт-ной. На 30 сутки описанный процесс наблюдался на 24 глазах кроликов - 40% (рис. 1), некоторые мембраны становились непрозрачными. Патологические изменения на глазном дне отсутствовали и в верхних и в нижних квадрантах во всех случаях в течение всего срока наблюдения.

Эмульгация ПФД при его введении в стекловидную камеру глаз экспериментальных животных начиналась сразу после операции, а уже спустя 1 сутки указанная ПФОЖ представляла собой 7-13 разнокалиберных пузырей. В дальнейшем отмечалось их дробление на все более мелкие частицы. Мембранообра-зование по границе раздела сред (остатки стекловидного тела и тяжелой жидкости) в 21 (35%) случаев было выявлено уже на 5-10 сутки, а к концу эксперимента наблюдалось на 47 глазах кроликов данной экспериментальной группы -78% (рис. 1). При этом формирующиеся непрозрачные мембраны тянулись по ходу операционного раневого канала к диску зрительного нерва, простирались между «каплями» ПФОЖ и по задней капсуле хрусталика, фиксируя к ней частицы эмульгированного ПФД. К концу срока наблюдения на 32 глазах (53%) в нижних квадрантах в экваториальной зоне и на периферии глазного дна выявили очаги дистрофии с перераспределением пигмента, а также наличие фиксации к поверхности сетчатки отдельных частиц ПФД «нежными» преретиналъными мембранами. Кроме того, на 11 глазах (18%) аналогичные изменения сетчатки и хороидеи были зафиксированы и в верхних квадрантах.

40%

□ Контроль ■ ПФОБ В ПФД

Рис. 1. Выраженность мембранообразования в стекловидной камере глаз кроликов контрольной и экспериментальных групп на 30 сутки по данным офтальмоскопии.

Безопасность применения в системе реконструктивной офтальмохирур-гии отечественных ПФОЖ в качестве временных иитраокулярных имплантатов изучали, регистрируя также ОЭРГ в динамике и выполняя морфологические исследования ретины с помощью световой и трансмиссионной электронной микроскопии.

Стандартизацию ОЭРГ осуществляли путем троекратной регистрации исходных (нормальных) показателей на всех глазах животных во всех группах наблюдения Анализировали амплитуду волны «Ь». которая в среднем составляла 180,5 мкВ Этот показатель, в соответствии со «Стандартом» 1SCEV, является «максимально комбинированным» и рекомендован для использования в клинической практике (Marmor M.F. et al„ 1995).

Рис 2. Динамика амплитуды волны «Ь» ОЭРГ (мкВ) животных контрольной и экспериментальных групп.

Сравнительный анализ динамики амплитуды волны «Ь» ОЭРГ (рис.2) показал, что на 3 сутки после витреоретинального хирургического вмешательства исследуемый показатель резко снижается как в контрольной, так и в экспериментальных группах без достоверных различий между ними (р>0.05), что свидетельствует о неспецифическом угнетении биоэлектрической активности сетчатки после тяжелой операционной травмы. В дальнейшему контрольной

1С

ч

I

группе наблюдали постепенное восстановление анализируемого показателя, который на 25-30 сутки практически достигал исходного уровня.

В экспериментальных группах положительная динамика амплитуды волны «Ь» на определенном этапе наблюдения прекращалась - показатель выходил на «плато», при этом достоверность различий (р<0,05) по сравнению с контролем, выявленная с помощью статистического анализа была зафиксирована в этих группах на 25-е и 10-е сутки соответственно, что свидетельствует, с одной стороны, о реализации негативного воздействия ПФОБ и ПФД на сетчатку в указанные сроки, с другой - указывает на то, что применение ПФОБ для временной тампонады стекловидной камеры глаза является значительно более безопасным, так как эта ПФОЖ угнетает функциональную активность ретины в меньшей степени и позже.

Изучение морфологической картины фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки нижних квадрантов животных контрольной и экспериментальных групп на 3 сутки после витреоретинального хирургического вмешательства с помощью трансмиссионной электронной микроскопии в сравнении с ультраструктурой сетчатки интактных кроликов позволяет сделать вывод, что наблюдаемые в всех группах наблюдения изменения при своей выраженности однотипны, и, следовательно, неспецифичны. То есть определяются, преимущественно, лишь тяжелой операционной травмой.

На 30 сутки после хирургического вмешательства в контрольной группе морфологическая картина свидетельствует о практически полной реабилитации и высокой функциональной активности фоторецепторов и пигментного эпителия.

Как показало электронно-микроскопическое исследование, на 30 сутки после частичной витрэктомии с заменой иссеченного стекловидного тела 0,5 мл ПФОБ во внутренних сегментах фоторецепторов наблюдали широкий спектр изменений клеточной ультраструктуры, которые носили при этом преимущественно реактивный (то есть обратимый) характер. Полученные результаты свидетельствуют о том, что, в отличие от введения изотонического раствора натрия хлорида, интравитреальное применение ПФОБ на 30 сутки оказывает (хотя и весьма умеренное) повреждающее воздействие на ультраструктуру сетчатки. Во И экспериментальной группе (ПФД) на 30 сутки наблюдаются выраженное, вплоть до грубой деструкции, повреждение ультраструкгуры фоторецепторов - развивается ретинопатия.

Трансмиссионная электронная микроскопия позволила также выявить у животных контрольной группы к концу эксперимента на поверхности внутренней глиальной пограничной пластинки сетчатки единичные неактивные макрофаги. Эти же клетки были зафиксированы на 30 сутки в несколько большем количестве у кроликов I экспериментальной группы (ПФОБ). При этом ультраструктура значительной части макрофагов свидетельствовала о их повышенной функциональной активности, а в цитоплазме некоторых из описываемых клеток наблюдали вакуоли правильной формы - частицы ПФОЖ. Во II (ПФД) экспериментальной группе наблюдали резко выраженную макрофагальную реакцию, при этом большинство клеток находилось в активном состоянии, а в их цитоплазме в большом количестве обнаруживались разнокалиберные вакуоли низкой электронной плотности правильной формы (также фагоцитированные частицы ПФОЖ). Полученные результаты указывают на то, что пребывание ПФОБ в стекловидной камере глаз экспериментальных животных в течение 30 суток вызывает довольно умеренную миграцию и активацию макрофагов. А применение ПФД, напротив, стимулирует выраженную клеточную реакцию, при этом макрофаги стремятся поглотить и переварить частицы ПФОЖ, оказывающей, видимо, негативное воздействие на окружающие ткани.

Потенциальное воздействие ПФОЖ на зрительный нерв при их интравит-реальном применении в системе реконструктивной офтальмохирургии изучали, регистрируя вспышечные ЗВП в динамике и выполняя морфологические исследования п. optici с помощью световой и трансмиссионной электронной микроскопии.

Стандартизация ЗВП осуществлялась путем троекратной регистрации исходных (нормальных) показателей на всех 226 глазах животных. Анализировали латентность наиболее стабильного показателя - второго позитивного пика (Р2), которая в среднем составляла 85,5 мс.

Латентность второй позитивной волны ЗВП на вспышку в контрольной группе в первые дни после витреоретинального хирургического вмешательства статистически достоверно снижается, а затем плавно восстанавливается к концу срока наблюдения до нормального уровня (рис.3). Мы трактуем эту выявленную нами закономерность как проявление транзиторного реактивного ослабления тормозных механизмов обратной связи при передаче возбуждения по проводящим путям зрительного анализатора.

У кроликов, которым иссеченное в ходе частичной витрэктомии стекловидное тело было заменено 0,5 мл отечественного ПФОБ, латентность второй позитивной волны вспышечных ЗВП в течение всего срока наблюдения претерпевала изменения, практически аналогичные зафиксированным в контроле При статистической обработке достоверных различив между данной экспериментальной группой и контрольной группой почти 1,о самого конца эксперимента выявлено не было Однако, начиная с 25 суток наблюдения, все же было зарегистрировано статистически значимое различие (р<0.05) по сравнению с контрольной группой, что можно трактовать как первое (при данном исследовании) проявление нарушений функции зрительного анализатора вследствие ин-траокулярного пребывания ПФОБ.

Г

Рис. 3. Динамика латентности Р2 ЗВП на вспышку (мс) у кроликов контрольной и экспериментальных групп.

После частичной механической витрэктомии с введением ПФД латентность Р2 напротив характеризуется резким, статистически достоверно отличающимся от контроля (р<0,05) увеличением регистрируемого показателя, регистрируемым уже с 10-х суток. Мы расцениваем эти изменения как реализа-

цию негативного воздействия данных ПФОЖ при их использовании в качестве интраокулярных имплантатов на зрительный анализатор в целом, что проявляется во I экспериментальной группе (ПФОБ) только на 25 сутки, а в II (ПФД) -уже на 10 сутки наблюдения. Что, в свою очередь, снова позволяет сделать заключение о большей безопасности и, следовательно, целесообразности применения в системе реконструктивной офтальмохирургии именно ПФОБ.

Результаты трансмиссионной электронной микроскопии поперечных срезов орбитальной части зрительных нервов, взятых для исследования на 30 сутки пребывания отечественных ПФОЖ в стекловидной камере глаз экспериментальных животных, полностью коррелировали с результатами регистрации у них вспышечных ЗВП. Морфологическая картина миелинизированных нервных волокон, глиальных клеток к микрососудов в контрольной группе характеризовалась лишь реактивными обратимыми изменениями. В I экспериментальной группе (ПФОБ) наряду с реактивными, наблюдались начальные деструктивные преобразования отдельных аксонов. Ультраструктура зрительных нервов кроликов на 30 сутки интравитреального пребывания ПФД повреждается в наибольшей степени. В то время как глиальные клетки и микрососуды подвержены преимущественно реактивным изменениям, значительная часть нервных волокон подвергается необратимой трансформации.

Клеточная реакция, развивающаяся в стекловидной камере глаза при длительном (30 суток) пребывании ПФОЖ в стекловидной камере глаз экспериментальных животных, исследовалась с помощью растровой (сканирующей) электронной микроскопии, позволяющей оценить наблюдаемые изменения как качественно, так и количественно, а также с помощью световой микроскопии.

Клеточная реакция, выявленная на поверхности внутренней глиальной пограничной пластинки ретины животных контрольной и экспериментальных группах, отличается, прежде всего, качественно. На 30 сутки после частичной витрэктомии с заменой иссеченного стекловидного тела изотоническим раствором натрия хлорида макрофаги неактивны. После такого же по длительности интравитреального пребывания высокочистого отечественного ПФОБ указанные клетки могут быть как активными, так и неактивными. А на 30 сутки нахождения в стекловидной камере глаза высокочистого отечественного ПФД макрофаги имеют признаки чрезвычайно высокой функциональной активности.

Клеточная реакция на поверхности сетчатки в разных группах, кроме качественных, имеет также статистически достоверные (р<0,01) количественные

отличия (рис 4) Она выражена незначительно - в контроле, умеренно - после 30 суток интравитреального пребывания'высокочистого отечественного ПФОБ, и. напротив, резко - во II группе.

на хрусталике

на сетчатке

Кснгтроль

ПФОБ

ПФД

Рис. 4. Среднее количество клеточных элементов на сетчатке и задней капсуле хрусталика в поле зрения при 1000-кратном увеличении - на 30 сутки по данным SEM.

Клеточная реакция на внутренней поверхности задней капсулы хрусталика у кроликов в разных группах имеет, во-первых, качественные отличия. На 30-е сутки после частичной витрэктомии с заменой иссеченного стекловидного тела изотоническим раствором натрия хлорида клетки неактивны, в I экспериментальной группе (ПФОБ) - макрофаги активны умеренно, а фибробласты начинают продуцировать коллаген. Во II группе функциональная активность обоих типов клеток очень высЪка.

Во-вторых, клеточная реакция на поверхности lens имеет существенные, статистически значимые (р<0,0!) количественные различия в контрольной и экспериментальных группах (рис. 4).

Кроме этого, во всех группах наблюдения имеются качественные различия между клеточными реакциями, наблюдаемыми на сетчатке и на хрусталике. На поверхности внутренней глиальной пограничной пластинки ретины были

обнаружены лишь макрофага, на задней капсуле lens - как макрофаги, так и фибробласты.

При этом, также во всех группах наблюдения, выраженность клеточной реакции на хрусталике в количественном отношении почти на порядок превышает таковую на сетчатке.

Морфологическое исследование мембран и шварт, формирующихся в стекловидной камере глаз экспериментальных животных при длительном пребывании в ней исследуемых отечественных ПФОЖ, выполненное с помощью световой микроскопии, пока-ало отсутствие в их составе глиальных клеток и клеток пигментного эпителия. Этот факт указывает на то, что, зафиксированная в эксперименте клеточная реакция не является проявлением пролиферативной витреоретинопатии. Выявление макрофагов, фибробластов и коллагеновых волокон свидетельствует о том, что мы наблюдаем интраокулярную воспалительную реакцию в ответ на введение чужеродных веществ-имплантатов, направленную на их отграничение и изоляцию.

Таким образом, результаты экспериментального исследования применения двух отечественных ПФОЖ в качестве временных интраокулярных им-плантатов в системе реконструктивной офтальмохирургии свидетельствуют о том, что ПФОБ значительно лучше переносится тканями глаза и, следовательно, является более безопасным интравитреальным тампонирующим «инструментом» по сравнению с ПФД. Последний целесообразно использовать, по возможности, только интраоперационно.

Результаты клинического исследования эффективности и безопасности оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии применением отечественных перфтороргаиических жидкостей в качестве временных интраокулярных имплантатов для ннтраоперационной тампонады стекловидной камеры глаза

При применении отечественных ПФОБ и ПФД в системе реконструктивной офтальмохирургии в качестве интраоперационных имплантатов стекловидной камеры глаза нами были отмечены следующие осложнения во время хирургического вмешательства: попадание тяжелых жидкостей под сетчатку, эмуль-гация ПФД и конденсация его паров на эндотелии роговицы при замене тяжелой жидкости на газо-воздушную смесь или воздух.

Попадание ПФОЖ под сетчатку произошло в 8 случаях. В I группе (ПФОБ), указанное осложнение зафиксировано в 5 (11.9%) наблюдений, во И группе - у 3 (14,3%) пациентов Необходимо отметить, что с этим нежелательным явлением мы сталкивались на начальных этапах оптимизации офтальмо-хирургической техники применением отечественных ПФОЖ. Причиной их явилось то, что введение тяжелой жидкости продолжали, не выполнив иссечение преретинальных пролиферативных мембран, которые удерживали сетчатку вокруг краев разрыва в напряженном состоянии, делая его «зияющим» В дальнейшем мы стремились максимально освободить ретину, прежде чем вводить тяжелую жидкость выше уровня имеющихся в ней дефектов.

В I группе наблюдения - при интраоперационном применении ПФОБ эмульгации тяжелой жидкости не было Напротив, эмульгация ПФД отмечена во всех случаях пребывания данной ПФОЖ в стекловидной камере глаза в ходе реконструктивного офтальмохирургического вмешательства более 1,5 часа, что существенно ухудшало визуализацию глазного дна, затрудняя тем самым удаление пролиферативных мембран и значительно повышая риск ятрогенных повреждений сетчатки. Указанное осложнение применения как отечественного, так и зарубежного ПФД описано в литературе (Федоров С.Н. и др., 1994; Реу-man G.A. et al., 1995; Velikay M. et al., 1993) и является одной из предпосылок для поиска новых перфторорганических интраокулярных имплантатов, не эмульгирующихся при пребывании в стекловидной камере глаза.

Еще одним осложнением, также ухудшающим визуализацию интраокулярных структур, и также характерной только для II группы наблюдения являлась конденсация паров ПФД на эндотелии роговицы при замене тяжелой жидкости на газо-воздушную смесь или воздух. Очевидно, что этот феномен является крайне нежелательным и угрожает сведением к нулю всех, уже достигнутых в ходе реконструктивного офтальмохирургического вмешательства, позитивных результатов из-за чрезвычайно высокого риска ятрогенных осложнений при завершении операции практически «вслепую» (Федоров С.Н. и др., 1994; Greve M.DJ. et al., 1994). Для того чтобы избежать «запотевания» роговицы при удалении ПФД, в дальнейшем проводили его прямую замену на силиконовое масло (18 глаз - 85,7% случаев) При этом необходимо учитывать, что сама силиконовая тампонада может приводить к серьезным осложнениям (Захаров В.Д., 1985; Тахчиди Х.П. и др., 2004; Lücke К., Laqua Н„ 1990; Riedel K.G. et al.,

1990). Кроме этого, она далеко не всегда была показана пациентам данной серии исследований.

Таким образом, уже только анализ интраоперационных осложнений, свидетельствует о наличии существенных преимуществ ПФОБ перед ПФД при применении в качестве временных имплантатов стекловидной камеры глаза.

При применении отечественных ПФОБ и ПФД в системе реконструктивной офтальмохирургии в качестве интраоперационных интраокулярных имплантатов нами были отмечены следующие основные осложнения раннего послеоперационного периода: интраокулярная воспалительная реакция и наличие остатков тяжелой жидкости в стекловидной камере глаза.

Многие авторы (Шишкин М.М.. 1996; Шкворченко Д.О., 1995; Chang S. et а!., 1989; Millsap С.М. et al., 1994) отмечают, что использование разных тяжелых жидкостей позитивно влияет на течение раннего послеоперационного периода, что проявляется, прежде всего, уменьшением выраженности и продолжительности послеоперационной воспалительной реакции со стороны как самого глазного яблока, так и вспомогательных органов глаза. Это связано, во-первых, с сокращением времени операции и уменьшением тяжести операционной травмы благодаря оптимизации реконструктивного офтальмохирургиче-ского вмешательства применением ПФОЖ. Во-вторых, необходимо учитывать газообмен (Куликов А.Н., 1997; Wilson С.А. et al., 1992), который происходит во время офтальмохирургического вмешательства между тяжелыми жидкостями и тканями глаза, так как интраокулярное пребывание перфторуглеродов уменьшает выраженность ишемии (Wilson С.А. et al., 1995), неизбежно развивающейся в результате и травмы, и посттравматических изменений, и самой операции.

С другой стороны, даже после «простой» витрэктомии, выполненной на «спокойном» глазу может (Peyman G.A., 1994) наблюдаться сильное интраокулярное воспаление, вплоть до фибринозной реакции. Также необходимо учитывать, что ПФОЖ, как и любой другой синтетический имплантат, даже самым тщательным образом проверенный и подготовленный для интравитреального применения может, являясь чужеродным веществом для глаза и организма в целом, вызвать в месте своего применения (в нашем случае - в стекловидной камере глаза) неспецифическую реакцию, проявляющуюся, прежде всего, воспалением (Ramaesh К. et al., 1999).

Поэтому именно интраокулярную воспалительную реакцию мы старались детально анализировать в послеоперационном периоде, а ее выраженность расценивалась нами как один из основных критериев, определяющих целесообразность использования исследуемых отечественных ПФОЖ в системе реконструктивной офтальмохирургии.

Для сравнительной оценки интенсивности интраокулярной воспалительной реакции мы использовали 4 балльную шкалу: 1 - выраженная. П - умеренная, III - незначительная, IV - отсутствует.

Результаты сравнительного исследования интраокулярной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде при применении отечественных ПФОЖ в системе реконструктивной офтальмохирургии по приведенной выше шкале представлены на рисунке 5. Они свидетельствуют о том, что использование ПФОБ в качестве интраоперационного имплантата стекловидной камеры глаза характеризуется достоверно (р<0,05) меньшей частотой и интенсивностью анализируемой негативной реакции по сравнению с ПФД.

ПФОБ ПФД

Рис. 5. Частота и интенсивность интраокулярной воспалительной реакци-ии при интраоперационном применении ПФОБ и ПФД.

Кроме интраокулярной воспалительной реакции, в раннем послеоперационном периоде нами было отмечено такое явление, как наличие остатков тяже-

лой жидкости в стекловидной камере глаза в виде нескольких пузырьков, свободно «скользящих)? по глазном) дну и перемещающихся в переднюю камер} глаза при наклоне головы пациента вперед. В I группе наблюдения такие частицы ПФОБ были выяазены в 29 (69.0%) случаев. Во II группе остатки ПФД были зафиксированы у 15 (71,4%) пациентов. Подобное явление описано многими авторами, изучающими применение ПФОЖ в витреоретинальной хирургии. При этом большинство исследователей не считают наличие остатков тяжелой жидкости в стекловидной камере глаза осложнением, так как, по их мнению, это ни как не сказывается на отдаленных результатах хирургического лечения (Шкворченко Д.О., 1995; Cool G.E. et al„ 1995; Greve M.D.J. et al., 1994).

Мы не вполне согласны с такой точкой зрения, так как интравитреальнос пребывание остатков ПФОЖ иногда вызывает у пациентов зрительный дискомфорт. Кроме этого, в единичных случаях в отдаленном периоде наблюдения нами было зафиксировано развитие кератопатии, сопровождавшейся умеренной перикорнеапьной инъекцией. В результате комплексного клинического обследования нами было выявлено, что указанные жалобы и воспалительные изменения переднего отрезка глазного яблока имеют место при нахождении в стекловидной камере глаза остатков тяжелой жидкости в объеме 0,5 мл и более. Поэтому именно такое остаточное количество ПФОЖ (или большее) рассматривалось нами в качестве осложнения системы реконструктивной офтальмохирур-гии в раннем послеоперационном периоде. В I группе наблюдения остаточный объем ПФОБ составлял или превышал 0,5 мл в 3 (7,1%) случаях. Во II группе аналогичное количество ПФД было отмечено у 5 (23,8%) пациентов. Такая разница (р<0,05) по частоте регистрации указанного осложнения в группах наблюдения обусловлена, по нашему мнению, трудностями при удалении ПФД в конце реконструктивного офтальмохирургического вмешательства, описанными выше.

Для устранения описанного осложнения нами была предложена методика удаления остатков тяжелой жидкости в объеме 0,5 мл и более из стекловидной камеры глаза через парацентез, применение которой позволяет избежать выполнения дополнительных проколов оболочек в проекции плоской части цили-арного тела и, следовательно, уменьшить хирургическую травму.

При применении отечественных ПФОЖ в системе реконструктивной оф-тальмохирургии в качестве интраоперационных интрацкулярных имплантатов основным осложнением в отдаленном послеоперационном периоде было про-

грессирование пролиферативной витреоретинопатии. Это было отмечено у 19 (45,2%) пациентов I группы наблюдения и в 13 случаях (61,9%) во II группе наблюдения. Указанное осложнение существенно снижало достигнутые анатомические и функциональные результаты, и привело к возникновению рецидива отслойки сетчатки у 10 (23,8%) и 9 (42,9%) прооперированных больных 1 и II исследуемых групп, соответственно.

Основным проявлением пролиферативного процесса, наблюдаемого нами, было образование преретинальных мембран, которые диагностировали в центральных отделах глазного дна по изменению хода сосудов и формированию складок, а в периферических отделах - по периферическому смещению ретины и дислокации радужки. Необходимо отметить, что непосредственной причиной развития рецидива отслойки сетчатки было, как правило, формирование новых разрывов на периферии ретины, то есть образовавшихся в результате передней пролиферативной витреоретинопатии.

Приведенные выше цифровые показатели указывают на наличие статистически значимых (р<0,05) различий по частоте развития как пролиферативной витреоретинопатии, так и, вследствие ее, рецидивов отслойки сетчатки в исследуемых группах. Таким образом, и по этому критерию в системе реконструктивной офтапьмохирургии более целесообразным является применение ПФОБ, так как после использования в качестве временного интраоперационно-го имплантата стекловидной камеры глаза ПФД риск потери достигнутых после операции результатов существенно выше.

Ретроспективный анализ показал, что в подавляющем большинстве случаев прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии и, как следствие, рецидив отслойки сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде развились у тех пациентов обеих групп наблюдения, у которых ранний послеоперационный период осложнялся выраженной или умеренной интраокулярной воспалительной реакцией. В свою очередь, сравнивая полученные результаты с данными первичного комплексного клинического обследования больных в предоперационном периоде, мы также пришли к заключению, что выраженная и умеренная интраокулярная воспалительная реакция развивается после офталь-мохирургического вмешательства, как правило, у тех пациентов, у которых открытая травма глаза осложнялась посттравматическим увеитом. Поэтому в дальнейшем мы, во-первых, стремились купировать воспаление еще в предоперационном периоде, применяя все доступные средства (стероидные и нестеро-

идные противовоспалительные препараты в виде капель, мазей, субконъюнкги-вальных, парабульбарных, внутримышечных и внутривенных инъекций, анти-оксидантные средства и электрофорез по Черикчи). Во-вторых, в послеоперационном периоде указанные средства по такой же расширенной схеме применялись дольше.

Вторым по значимости фактором риска рецидива отслойки сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде являлась выявленная при первичном комплексном клиническом обследовании больных в предоперационном периоде передняя пролиферативная витреоретинопатия. Третьим - наличие гемо-фтальма.

Всем пациентам с рецидивом отслойки сетчатки вследствие прогрессиро-вания пролиферативной витреоретинопатии были выполнены повторные реконструктивные офтапьмохирургические вмешательства с иссечением пререти-нальных мембран, дренированием субретиналыюй жидкости, барьерной лазер-коагуляцией сетчатки и введением силиконового масла. В 4 случаях из 10 в 1 группе наблюдения и в 6 из 9 - во II, кроме этого, потребовалось также выполнить частичную ретинотомию и краткосрочную тампонаду стекловидной камеры глаза ПФОЖ. Однако лишь в 5 случаях из 10 в I группе наблюдения и в 4 из 9 такая тактика позволила остановить прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии и достичь стабильных функциональных и анатомических результатов. В 50% случаев (5 человек) I группы и в 66,7% (6 человек) II группы наблюдалось дальнейшее прогрессирование пролиферативных изменений, приведшее в конечном итоге к очередному рецидиву отслоения сетчатки. В связи с тем, что перспективы улучшения зрительных функций отсутствовали (из-за грубых пролиферативных изменений сетчатки), а органосохранный результат был достигнут, это было расценено нами как противопоказание для повторных офтальмохирургических пособий.

При анализе динамики остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде мы получили достоверное повышение этого основного функционального критерия эффективности системы реконструктивной офтальмохирургии, оптимизированной интраоперационным применением отечественных ПФОЖ, -в обеих группах наблюдения. При этом острота зрения у всех пациентов колебалась от светоощущения с неправильной проекцией света до 0,5 (табл. 4).

Приведенные показатели наглядно демонстрируют значительно большую эффективность хирургического лечения пациентов с выраженными проявле-

ниями посттравматической пролиферативной витреоретинопатии при использовании ПФОБ - по сравнению с применением ПФД. Так, доля больных с остротой зрения 0,01 и выше в результате реконструктивной офтальмохирургии в ! группе наблюдения составила 52,4% против 28,6% во II группе. И, напротив, светоощущение (с неправильной и правильной проекцией света) чаще регистрировали у пациентов II группы (47,6%). В то время как в I группе такой низкий функциональный исход исследуемой системы хирургического лечения отмечался лишь в 19,0% случаях.

Таблица 4.

Функциональные результаты системы реконструктивной офтальмохирургии с интраоперационным применением отечественных ПФОЖ (в абсолютных числах и в процентах)

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ I группа (n=42) 11 фуппа (п=21)

до после до после

абс. % абс. % абс. % абс. %

VISUS > 0,2 1 2,4 3 7.1 - 0 - 0

VISUS = 0,025-0,19 1 2,4 8 19,1 - 0 2 9,5

VISUS = 0,01-0,02 2 4,8 11 26,2 - 0 4 19,0

VISUS = 0,005 3 7,1 5 П,9 2 9,5 2 9,5

VISUS = 0,001 9 21,4 7 16,7 5 23,8 3 14,3

VISUS = l/oo, pr. certa 11 26,2 5 11,9 6 28,6 4 19,0

VISUS = l/oo, pr. incerta 15 35,7 3 7,1 8 38,1 6 28,7

ВСЕГО 42 100 42 100 21 100 21 100

Анализируя анатомические результаты усовершенствования хирургического лечения пациентов с тотальными и субтотальными отслойками сетчатки и пролиферативной витреоретинопатией стадии «С» применением интраопера-ционной тампонады стекловидной камеры глаза отечественными ПФОЖ (табл. 5), можно отметить, что разница между ПФОБ и ПФД, оставаясь значительной, выражена в несколько меньшей степени. Так, в отдаленном послеоперационном периоде сетчатка оставалась полностью расправленной у 31 (73,8%) и II (52,4%) пациентов I и II групп наблюдения соответственно.

Тем не менее, в целом, клиническое исследование эффективности и безопасности оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии применением отечественных перфторорганических жидкостей в качестве временных

Таблица 5.

Анатомические результаты системы реконструктивной офтальмохирургии с интраоперационным применением отечественных ПФОЖ (в абсолютных числах и в процентах)

АНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ I группа (п=42) 11 группа (п=21)

абс. % абс. %

Сетчатка прилежит полностью 31 73,8 11 52,4

Сетчатка прилежит частично 6 14,3 5 23,8

Сетчатка отслоена 5 11,9 5 23,8

ВСЕГО 42 100 21 100

интраокулярных имплантатов позволяет сделать однозначный вывод о целесообразности использования для интраоперационной тампонады стекловидной камеры глаза ПФОБ. Таким образом, ПФД, который до сих пор остается одним из наиболее широко применяемых в витреоретиналыюй хирургии перфторорганических имплантатов, уже не является средством выбора.

Результаты клинического исследования эффективности и безопасности оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии применением отечественного перфтороктилбромнда в качестве временного ннтраоку-лярпого нмплантата для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза

Результаты 1 и 2 серий исследования, изложенные выше, позволили нам применить отечественный перфтороктилбромид в системе реконструктивной офтальмохирургии в качестве временного интраокулярного имплантата не только для интраоперационной, но и для краткосрочной (до 10 суток) послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза. Такая тактика в настоящее время является единственным способом достижения положительных функциональных и анатомические: результатов в тех случаях, когда из-за крайней тяжести пролиферативных изменений, несмотря на применение всего арсенала современной витреоретинальиой хирургии, в ходе операции не удается достичь

нормального анатомического взаиморасположения оболочек глазного яблока (Глинчук Я.И. и др., 1997; Даииличев В.Ф. и др., 1997; Тахчиди Х.П. и др., 1997; Оева! и.Я. еХ а!., 1993; Реушап О.А. е1 а!., 1995).

Но реализация системы реконструктивной офтальмохирургии, оптимизированной применением отечественного перфтороктилбромида в качестве временного интраокулярного имплантата для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза у 17 пациентов (далее -1 группа наблюдения) привела нас к необходимости рассмотреть вопрос о целесообразности использования такой тактики лечения. Проблема заключалась в том, что, при достижении в целом удовлетворительных результатов, в раннем послеоперационном периоде мы нередко (у 9 пациентов - в 52,9% случаев) наблюдали выраженную интраокулярную воспалительную реакцию с формированием клеточных мембран. Она (в 7 случаях из 9) отмечалась при наличии постгравматиче-ского увеита в предоперационном периоде. Интраокулярная воспалительная реакция была купирована усилением стандартного консервативного лечения, мембраны были тщательно удалены при замене ПФОБ на силиконовое масло, но в отдаленном послеоперационном периоде в значительной части (7 из 9 -66,7%) этих наблюдений (41,2% от всех) отмечали прогрессирование пролифе-ративной витреоретинопатии с развитием рецидива отслойки сетчатки.

Для уточнения природы этого осложнения нами было выполнено морфологическое исследование с помощью электронной микроскопии мембран, удаленных с поверхности ПФОБ при его замене на силиконовое масло. В изученном материале было выявлено большое количество фибрина, в котором содержались макрофаги, клетки пигментного эпителия, фибробласты и клетки крови. Ультраструктура макрофагов свидетельствовала об их высокой функциональной активности. В цитоплазме большинства макрофагов содержалось несколько разнокалиберных вакуолей низкой электронной плотности - частицы ПФОБ, и фрагменты поглощенных клеток крови. Функциональное состояние клеток пигментного эпителия было несколько угнетено. В части из них выявлялись даже признаки деструкции. Фибробластов (преимущественно «молодых») было относительно немного, но все их органеллы выглядели сохранными, активно функционирующими. Кроме этого, под плазмолеммой довольно значительной части данных клеток появлялись миофибрнллы, что свидетельствует об их дифференцировке в миофибробласты. Клетки крови подвергались деструкции и захватывались макрофагами.

Таким образом, мембраны, формирующиеся у пациентов на noiiepxiioeiи ПФОБ в результате интраокулярной воспалительной реакции, cyiuccuiciuio 01-личапись по клеточному составу от мембран, выявленных и изученных в эксперименте. С одной стороны, это вполне объясняется тяжестью патолопш и теми изменениями в стекловидной камере глаз, которые уже предшествовали оф-тальмохирургическому вмешательству (Хорошилова-Маслова И.П. и др., 1998; Machemer R., 1988; Ryan S.J., 1985). С другой стороны - прогрессирование про-лиферативной витреоретинопатии у таких пациентов становится пракшчески неизбежным.

Поэтому мы, при дальнейшем использования ПФОБ для кражосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры г лат были вынуждены разработать метод профилактики и лечения интраокулярной воспалитслыюи реакции, развивающейся при реализации системы реконструктивной офюльмо-хирургии с использованием синтетических нмнлаитатов для послеоперационной тампонады оболочек глаза и приводящей, в ряде случаев, к мембранообра-зованию. Полученных при электронной микроскопии данные ука пивали, на необходимость усиления противовоспалительного лечение и применения фмбри-нолитических ферментных препаратов.

Предлагаемый нами способ профилактики и лечения интраокулярной воспалительной реакции (прежде всего - у пациентов с посттравматическим увеи-том, выявленным в предоперационном периоде) включает:

1. До операции - закапывание глазных капель, содержащих дексамоакш и диклофенак; закапывание милркатиков; введение дексаметазона под конъюнктиву и внутривенно; введение диклофенака внуфимышечно - п течение 3-5 дней.

2. Во время операции - введение в стекловидную камеру глаш нрошповоспа-лителыюго препарата пролонгированного действия «Кенапог» и фибрииолтика «1'емаза».

3. Во время тампонады стекловидной камеры ПФОБ - продолжение начатою в предоперационном периоде лечения с введением препарата «Гемаза» пол конъюнктиву (по показаниям).

4. Во время удаления ПФОБ - тщательное удаление клеточных мембран и введение в стекловидную камеру глаза противовоспалительно!о препарат пролонгированного действия «Кеналог» и фибринолитика «Г емаза» (по показанн-

РОС. НАЦИ0НА.1Ы1 \Я

ыпдкотгкх

( Пггсрб)рг I

200 PK 1

5. После операции - продолжение начатою в предоперационном периоде лечения - в течение 5-7 дней с постепенным снижением доз и 01 меной препаратов.

Указанная схема консервативною лечения трименялась нами при дальнейшем использования ПФОБ для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза у 24 пациентов (II группа наблюдения). Она позволила снизить частоту возникновения выраженной интраокулярнои реакции, сопровождающейся образованием мембран в раннем послеоперационном периоде до 20,8% (5 наблюдений). А в отдаленном послеоперационном периоде нами было зафиксировано прогрессирование пропифератипной внгреорепшо-пагии с развитием рецидива отслойки сетчатки только у 29,2% иацисшоп.

В таблицах 6 и 7 приведены функциональные и анагомичеекпе роулыа-ты исследования эффективности и безопасности оптимизации системы рекон-структвной офтальмохирургии применением отечественного мерфюроктил-бромида в качестве временного интраокуляриого имплантага для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры икиа на фоне стандартной консервативной терапии и предлагаемой нами.

1аблица 6.

Функциональные результаты системы реконструктивной оф|альмочирур|ми с краткосрочным послеоперационным применением НФОЬ (в абсолютных числах и в процентах)

ОСТРОТА I группа (n=17) 11 группа (п=24)

ЗРЕНИЯ ДО после ДО после

абс. % абс. % абс. % абс. %

VISUS > 0,2 - 0 - 0 - 0 1 4.2

VISUS = 0,025-0,19 - 0 1 5,8 - 0 3 12,5

VISUS = 0,01-0,02 3 17,6 5 29,4 3 12,5 5 20.8

VISUS = 0,005 2 11,8 2 11,8 4 16,7 3 12.5

VISUS = 0,001 3 17,6 2 11,8 5 20,8 3 12,5

VISUS = I/o0, pr. certa 5 29,4 3 17,6 6 25,0 4 16,7

VISUS = l/oo, pr. incerta 4 23,6 4 23,6 6 25,0 5 20,8

ВСЕГО 17 100 17 100 24 100 24 100

Таблица 7.

Анатомические результаты системы реконструктивной офтал ьчохирургии с краткосрочным послеоперационным применением ПФОБ (в абсолютных числах и в процентах)

АНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1 группа (п-17) II группа (п-24)

абс. % абс. , %

Сетчатка прилежит полностью 8 47,1 15 , 62,5

Сетчатка прилежит частично 3 17,6 4 16,7

Сетчатка отслоена 6 35,3 5 20,8

ВСЕГО 17 100 24 ) 100

Они, во-первых, убедительно свидетельствуют о целесообразности профилактики интраокулярной воспалительной реакции и образования клеточных мембран. А во-вторых, позволяют трактовать посттравматический увеит, выявленный у пациентов в предоперационном периоде как относительное противопоказание к применению отечественного перфтороктилбромида в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

Результаты исследования перспектив оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии применением для оптической сквозной кератопластики донорской роговицы, консервированной на основе комплексного использования «Перфтораня»

При исследовании с помощью щелевой лампы состояния роговиц када-верных глаз контрольной группы они выглядели практически интактными.

В большинстве случаев (78%) не находили нарушений целостности эпителия и признаков отека. В строме отек также не выявляли. Складки десцемето-вой мембраны отсутствовали вообще или едва «намечались». Каких-либо изменений со стороны эндотелия также не наблюдалось. В результате визуализация зрачковой каймы, контуров и рисунка радужки не нарушалась. Внутриглазное давление (по Спасскому) было нормальным Перечисленные признаки позволяли оценить этот материал в 3 балла.

Однако далеко не весь донорский материал контрольной группы был при опенке по «морфологическом)' критерию» таким безупречным В 22% случаев со стороны эпителия наблюдали явления начального отека и отека по типу «запотелого стекла» и, кроме этого, участки ксероза. В строме также определяли начальные признаки отека. Отчетливо выявлялись складки десцеметовой мембраны, хотя они и были единичными и «нежными» В этих зонах эндотелий был слегка опалесцирующим - «матовым» Контуры радужки просматривлись хорошо, а зрачковая кайма - нечетко. Внутриглазное давление (по Спасскому) было умеренно пониженным. Таким образом, почти V* часть донорского материала можно было оценить лишь в 2 балла.

Таблица 8.

Результаты оценки материала по морфологическому критерию

в различные сроки консервации (в %)

Морфологический критерий Контрольная группа 1 сутки 2 сутки 3 сутки

I 11 I и I 11

3 балла 78 22 67 — 56 — 22

2 балла 22 56 33 44 33 22 45

1 балл — 22 — 56 11 78 33

Всего 100 100 100 100 100 100 100

Сравнительный анализ результатов исследования состояния роговиц ка-даверных глаз в контрольной и экспериментальных группах с помощью щелевой лампы показал, что по «морфологическому критерию» консервация на основе комплексного применения «Перфторана» имеет явные преимущества (табл. 8). Во II экспериментальной группе на 2 сутки консервации основная часть (56%) донорского материала практически не отличалась от интактного глаза (соответствовала оценке в 3 балла). И даже на 3 сутки наблюдения доля донорского материала такого высокого качества (по «морфологическому критерию») оставалась значительной - 22%.

При этом роговицы кадаверных глаз, консервированные во влажной камере в условиях гипотермии +4°С по способу В.П. Филатова при биомикроскопии выглядели значительно хуже. Так, уже на 1 сутки консервации в основной части донорского материала (56%) наблюдались довольно выраженные изменения, соответствующие оценке только в 2 балла, а в 22% случаев отек и помут-

ненис роговиц достигали такой степени, что их можно было оценить только в 1 балл.

При постановке адреналиновой пробы на кадаверных глазах контрольной группы ее результаты в большинстве случаев (78%) были резко положительными (табл. 9). Такой донорский материал по «энергетическому критерию» жизнеспособности соответствовал степени «А». Однако значительная часть - 33% кадаверных глаз по «энергетическому критерию» жизнеспособности даже в контрольной группе уже соответствовала степени «В» - результаты пробы были положительными. А в 11% случаев - лишь условно положительными (степень «С» по «энергетическому критерию» жизнеспособности донорского материала).

Сравнительный анализ результатов постановки адреналиновой пробы на кадаверных глазах в контрольной и экспериментальных группах показал, что по «энергетическому критерию» жизнеспособности консервация-на основе комплексного применения ПФ имеет явные преимущества (табл. 9). В указанной экспериментальной группе на 2 сутки консервации в 89% наблюдений был получен резко положительный (степень «А» - 22%) или положительный (степень «В» - 67%) результат. И даже на 3 сутки наблюдения доля донорского материала такого высокого качества (по «энергетическому критерию») оставалась значительной - 45% (степень «А» - 11%, степень «В» - 33%).

Таблица 9.

Результаты оценки материала исследуемых групп

по функциональному критерию в различные сроки консервации (в %)

Функциональный критерий Контрольная группа 1 сутки 2 сутки 3 сутки

I 11 1 11 1 II

А 56 — 45 — 22 — 11

В 33 11 55 — 67 — 33

С II 56 — 22 11 — 45

0 — 33 — 78 — 100 11

Всего 100 100 100 100 100 100 100

При этом роговицы кадаверных глаз, консервированные во влажной камере в условиях гипотермии +4°С по способу В.П. Филатова по результатам постановки адреналиновой пробы выглядели значительно хуже Так, ее результаты уже на 1 сутки консервации в основной части донорского материала (56%)

были условно положительными (степень «С») И при этом доля кадаверных глаз с отрицательным результатом адреналиновой пробы (степень «О» по «энергетическом) критерию» жизнеспособности донорского материала) уже была весьма значительной - 33%.

Содержание АТФ исследовали в аеэпителизированных роговичных дисках кадаверных глаз (для уточнения функционального состояния донорского материала)-биохимическим методом по разработанной нами методике.

Среднее исходное значение содержания АТФ в деэпителизированных роговичных дисках, отмеченное в контрольной группе, было довольно высоким и составило 10,3 мг/г влажного веса ткани

Исследование динамики анализируемого показателя в I группе продемонстрировало, что концентрация АТФ снижается в течение всего периода наблюдения резко (рис. 6). Так, на 1 сутки консервации средние величины анализируемого показателя составляли уже 5,7 мг/г влажного веса ткани (55% от исходного значения) На 2 и 3 сутки - 4,3 и 3,8 мг/г влажного веса ткани, что соответствует 40% и 36% от среднего значения концентрации АТФ в контрольной группе.

Рис. 6. Динамика концентрации АТФ в деэпителизированных роговичных дисках I и II групп в сравнении с исходными данными (мг/г веса).

Исследование динамики анализируемого показателя во II группе п процессе консервации на основе комплексного применения ИФ показало, чю концентрации АТФ снижается в течение всего периода наблюдения плавно (рис 6). Так, на 1 сутки консервации средние величины анализируемого пока га геля составляли еще 9,4 мг/г влажного веса ткани (91% от исходного значения) ! 1а 2 и 3 сутки - 7,8 и 6,3 мг/г влажного веса ткани, что соответствует 76% и 61% от среднего значения концентрации АТФ в контрольной группе.

Содержание ЛДГ исследовали биохимическим методом я дечтп ел тированных роговичных дисках кадаверных глаз (для уточнения функционального состояния донорского материала).

10 |

Рис. 7. Динамика концентрации ЛДГ в догтителизированных роговичных дисках I и Н групп в сравнении с исходными данными (мкмоль/г ткани).

Среднее исходное значение содержания ЛДГ в деэпителизиропанных роговичных дисках, отмеченное в контрольной группе, было довольно высоким и составило 8,4 мкмоль/г ткани.

Исследование динамики анализируемого показателя в [ группе в процессе консервации во влажной камере в условиях гипотермии +4°С по способу В 11.

Филатова продемонстрировало, чю концентрация ЛДГ снижаося в юченнс всего периода наблюдения резко (рис. 7). Так, на I сутки консервации средние величины анализируемого покаттеля составляли уже 5,9 мкмоль/г ткани. Далее описанная негативная динамика сохранялась. К концу срока наблюдения (5 суткам) донорский материал содержал ЛДГ в среднем лишь 1,6 мкмоль/г ткани.

Исследование динамики анализируемого показателя во II труппе п процессе консервации на основе комплексного применения ПФ показало наличие совершенно другой закономерности. Концентрации ЛДГ в течение первых 4 суток наблюдения плавно повышается, достигая среднего значения 9,9 мкмоль/г ткани (рис. 7). Далее (на 5 сутки эксперимента) исследуемый показатель довольно резко снижался, и к концу эксперимента донорский материал содержал ЛДГ в среднем уже 7,3 мкмоль/г ткани.

Результаты электронной микроскопии в целом подтверждают и иллюстрируют данные предшествующих исследований, в том числе результаты оценки тканевого дыхания. Аутолиэ эндотелиоцитов I группы, наблюдаемый уже на I сутки в 30 % наблюдений (по сравнению с 6 % во II труппе) свндегельствус! о выраженной декомпенсации функции эндотелиапьного слоя в этой группе в эти сроки, на 3 сутки некробиотические изменения выявлены в большинстве клеток. Эндотелий роговицы II группы в течение 2 суток характеризуется стабилизацией ультраструктурных изменений, митохондрии выглядят практически сохранными, с отчетливой мембраной и кристами. Те изменения, которые выявляются в этих органеллах, можно отнести лишь к обратимым. И только на 3 сутки доля эндотелиоцитов с явными некробиотическими изменениями во II группе достигла 35%.

Таким образом, система реконструктивной офтальмохирурт ни может быть оптимизирована консервацией роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата «Перфторан»), так как указанный способ консервации обеспечивает высокую жизнеспособность и пригодность донорского материала для оптической сквозной кератопластики в течение 2 суток.

ВЫВОДЫ

1. Применение отечественных перфторорганических жидкостей в системе реконструктивной офтальмохирургии для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имнлантатов и для консервации роговицы позволяет существенно оптимизировать укачанную систему.

2. Разработанная комплексная система экспериментального и клиническою изучения безопасности и эффективности системы реконструктивной хирургии, оптимизированной применением отечественных псрфторор! анн-ческих жидкостей в качестве временных интраокулярных имплашаюв, позволяет качественно и количественно оценить целесообралюсп> и перспективность использования в витреоретинапьной хирург ии как псрфто-руглеродов, так и других соединений,

3. Разработанная система контроля безопасности псрфторор! аничсских жидкостей, применяемых в системе реконструктивной офтальмохирургии в качестве временных интраокулярных имплантатов для тампонады стекловидной камеры глаза гарантирует использование в клинической практике только высокочистых, нетоксичных и стерильных соединений.

4. Допустимые сроки безопасной тампонады стекловидной камеры маза отечественными перфтороктилбромидом и перфтордскапином по данным экспериментальных исследований составляют 25 суток и 10 сугок соответственно, поэтому более обоснованным является применение в системе реконструктивной офтальмохирургии отечественного перфтороктилбро-мида.

5. Отечественный перфтороктилбромид является более эффсктпнмм и безопасным имплантатом для интраоперационной тампонады стекловидной камеры глаза в системе реконструктивной офтальмочнрур1 ни но сравнению с отечественным перфтордекалином.

6. В системе реконструктивной офтальмохирургии отечественный перфтороктилбромид является эффективным и относительно безопасным имплантатом для краткосрочной (до 10 суток) послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.

7. Реализация системы реконструктивной офтальмохирур! ни с применением отечественного перфтороктилбромида для краткосрочной (до 10 суток) послеоперационной тампонады стекловидной камеры ¡лаза на фоне

стандартного консервативного лечения мохет осложняться (как и при ис-полыовании других синтетических имплантатов) интраокллярнон воспалительной реакцией с формированием клеточных мембран.

8 Патогенетическая профилактика и лечение интраокулярной воспалительной реакции, разивающейся в стекловидной камере глаза при краткосрочной имплантации отечественного перфтороктилбромила позволяет купировать указанную воспалительную реакцию и предотвратить формирование "клеточных мембран.

9. Относительным противопоказанием к применению отечественного перфтороктилбромила в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза является наличие постгравматического увеита.

10.Разработанная комплексная система оценки жизнеспособности донорского материала и его пригодности для оптической сквозной кератопластики в системе реконструктивной офтальмохирургии позволяет проводить сравнительную оценку эффективности разпичных способов консервации роговицы.

11 .Система реконструктивной офтальмохирургии может быть оптимизирована консервацией роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата «Пер-фторан»), так как указанный способ консервации обеспечивает высокую жизнеспособность и пригодность донорского материала для оптической сквозной кератопластики в течение 2 суток

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов А.Н., Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Софронов Г.А., Максимов Б.Н., Новожилова А.П., Мясникова O.E., Брагина Т.А., Парамонова Н.М., Савельева Н.И., Кутин A.M., Сосновский C.B., Иванова Е.В. Экспериментальное исследование отечественных жидких перфторорганических соединений для витреоретинальной хирургии // Боевые повреждения органа зрения: мат. науч. конф. - СПб., 1999.-С. 102-103.

2. Шишкин М.М., Куликов А.Н. Настоящее и будующее перфторуглерод-ных соединений в витреоретинальной хирургии // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: тез. всеарм. науч. конф. - СПб.. 1999. - С. 106-107.

3 Шишкин M M.. Софроиов Г.А.. Даниличев В.Ф.. Максимов Б.H., Куликов

A.Н., Мурашов С.В , Миронов А.В Отечественный перфтороктипбромид в качестве интраоперационного инструмента витреоретинальной хирургии /' Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине- тез вссарм науч конф - СПб.. 1999 - С 107-109.

4. Куликов А.Н., Максимов Б.Н.. Новожилова А.П. Экспериментальное обоснование клинического изучения высокочистых ПФОС в витреоретинальной хирургии II в кн. Наука первой в России кафедры офтальмологии в конце XX столетия. - СПб., 2000. - С. 15-22

5. Шишкин М.М., Куликов А.Н., Мурашов C.B. Современная хирургия стекловидного тела и отслоек сетчатки // в кн. Современная офтальмология. - Ред.

B.Ф. Даниличев. - СПб., 2000. - С. 340-386.

6. Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Куликов А.Н. Разработка нормативно-технической документации на новый лекарственный препарат из класса пер-фторорганических соединений И НИР № 4.00.272. п. 12, шифр «Былина». -СПб., 2000.-31с.

7. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Сухотерина Е.Г. Куликов А.Н. Возможности диодлазерной транссклеральной ретинопексии (в сравнении с криопексией) в витреоретинальной хирургии // Офтальмохирургия и терапия. - 2001. - №1. - С. 47-52.

8. Шишкин М.М., Куликов А.Н., Сосновский C.B. Особенности этапного лечения прободных ранений глазного яблока с наличием внутриглазных инородных тел в ходе контртеррористической операции на территории СевероКавказского региона // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты: науч.-практ. конф. - М., 2001. -С.100-101.

9. Шишкин М.М., Коскин С.А., Куликов А.Н., Сосновский C.B. Особенности оказания офтальмологической помощи при медицинском обеспечении военной операции на территории Северо-Кавказского региона // Мат. H ЕвроАзиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. - С.357-358.

Ю.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Софронов Г.А., Максимов Б.Н. Новый лекарственный препарат из класса перфторорганических соединений для витреоретинальной хирургии // Физиологически активные вешества на

основе перфторуглеродов в экспериментальном и клинической медицине' все-рос. науч. конф. - СПб.. 2001. - С.32-34.

П.Сурков A.A., Куликов А.Н.. Шишкин М.М. Сравнительная оценка динамики морфо-функционального состояния кератотрансплантатов при комплексном применении "Перфторана" для консервации роговицы // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.80-81.

12.Сурков A.A., Куликов А.Н., Шишкин М.М., Зыбина H.H. Сравнительная оценка динамики активности лактатдегидрогеназы при комплексном применении "Перфторана" для консервации роговицы // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.82-83.

1 З.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Софронов Г.А., Новожилова А.П., Сосновский C.B., Максимов Б.Н. Экспериментальное обоснование возможности интраоперационной тампонады стекловидной камеры глаза отечественным перфтороктилбромидом // Офтальмология на рубеже веков: науч. конф. - СПб., 2001. - С.259-260.

14.Сурков A.A., Куликов А.Н., Шишкин М.М., Зыбина H.H. Экспериментальное обоснование возможности комплексного применения препарата "Пер-фторан" для консервации роговицы // Офтальмология на рубеже веков: науч. конф.-СПб., 2001.-С.273.

15.Шишкин М.М., Куликов А.Н., Шуматов Г.И., Воробьев И.В. Этап специализированной помощи в офтальмологическом отделении ОВГ при медицинском обеспечении локального конфликта // Офтальмология на рубеже веков: науч. конф. - СПб., 2001. - С.292-293.

16.Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Куликов А.Н., Сосновский C.B. Современная концепция микрохирургического лечения прЬбодных ранений и тяжелых контузий глаза на этапах медицинской эвакуации //НИР № 3.97.069. п.5, шифр «Контузия». - СПб., 2001 .-31с.

17.Сурков A.A., Куликов А Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А., Зыбина H.H. Экспериментальное обоснование возможности применения препарата «Пер-фторан» для консервации роговицы // «Брошевские чтения»: всерос. конф -Самара, 2002. - С.255-256.

18.Кулнков А.Н., Шишкин М.М., БрагинаТ.А.. Новожилова А.П., Максимов Б.Н. Ультраструктурная характеристика зрительного нерва кролика при ннтра-

витреальном применении перфторорганических жидкостей // «Колосовские чтения - 2002»' тез докл VI Международной конф. по функциональной ней-роморфологии. - СПб.. 2002. - С. 153-154.

19.Surkov A.A., Kulikov A.N., Shishkin М.М., Sofronov G.A., Zibina N.N. Cornea conservation with «Perftoran» // Abstract book of XXXV Nordic Congress of Ophthalmology. - Tampere, Finland, 2002. - P. 122.

20.Kulikov A.N., Shishkin M.M., Sofronov G.A., Maksimov B.N. Ultrastructure of the formatted on the surface of perfluorooctylbromide membranes // Abstract book of congress «НЕА-ТАМ1». - Telfs, Austria, 2003. - P.15.

21.Сурков А.А., Куликов A.H., Шишкин M.M., Софронов Г.А., Зыбина Н.Н., Лепнева С.В. Ультраструктура и функциональное состояние эндотелия при краткосрочной консервации роговицы в эксперименте с использованием «Пер-фторана» И Мат. Ill Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - С.89.

22.Волков В.В., Трояновский Р.Л., Шишкин М.М., Тулина В.М., Монахов Б.В., Бойко Э.В., Куликов А.Н., Сосновский С.В. Первичная офтальмохирурги-ческая помощь при открытой травме глазного яблока // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях: науч.-практ. конф. - М., 2003. - С.128-131.

23.Шишкин М.М., Бойко Э.В., Чурашов С.В., Сосновский С.В., Куликов А.Н. Сравнительный анализ структуры санитарных потерь офтальмологического профиля в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях: науч.-практ. конф. - М., 2003. - С.133-134.

24.Shishkin М.М., Boiko E.V., Kulikov A.N., Koskin S.A. Use of perfluorooctylbromide for short-term postoperative vitreoretinal tamponade // Abstract book of congress «Proliferative Vitreoretinopathy and Ocular trauma». - Sopron, Hungaru, 2003. - P. 44.

25.Volkov V.V., Troyanovsky R.L., Shishkin M.M., Boiko E.V., Monachov B.V., Tulina V.M., Doldich V.M., Karpov V.E., Kulikov A.N., Sosnovsky S V., Churas,hov S.V. The stages of primary opthalmosurgical care in combat and household-related open-globe injuries // Abstract book of congress « Proliferative Vitreoretinopathy and Ocular trauma». - Sopron, Hungaru, 2003. - P. 76.

26.Бойко Э.В., Шишкин M.M., Чурашов С.В,, Сосновский С.В., Куликов А.Н., Сажин Т.Г., Карпов В.Е. Современная система оказания специализиро-

ванной помощи пострадавшим офтальмологического профиля в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе / «Боевые повреждения органа зрения»: науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С.33-34.

27.Шишкин М.М.. Бойко Э.В., Куликов А.Н., Софронов Г.А., Максимов Б.H Результаты краткосрочной интравитреальной тампонады отечественным пер-фторокти л бромидом // «Боевые повреждения органа зрения»: науч.-практ. конф.-СПб.. 2003.-С. 126-128.

28.Куликов А.Н.. Шишкин М.М., Софронов Г.А., Лепнева C.B. Нормальная ультраструктура эндотелия роговицы // «Боевые повреждения органа зрения»: науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 166-167.

29.Сурков A.A., Куликов А.Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А., Зыбина H.H., Кравцов В.Ю. Активность тканевого дыхания в эндотелии роговицы при ее консервации с использованием «Перфторана» h «Боевые повреждения органа зрения»: науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 178.

30.Волков В.В., Трояновский Р.Л., Шишкин М.М.. Бойко Э.В., Тулина В.М., Монахов Б.В., Куликов А.Н., Долгих В.М., Сосновский C.B., Мурашов C.B., Карпов В.Е. Современные принципы офтальмохирургической помощи при открытой травме глазного яблока // Офтальмохирургия. - 2003. - приложение Xsl. -С.10-16.

31.Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Куликов А.Н. Изучение возможности применения перфторорганических соединений (ПФОС) для консервации роговицы //НИР №4.01.250. п. 12, шифр: «Роговица». - СПб., 2003. - 49с.

32.Сурков A.A., Куликов А.Н., Шишкин М.М. Способ консервации роговицы // Каталог VII Московского Международного салона промышленной собственности «Архимед-2004». - М„ 2004. - С.53.

33.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А., Максимов Б.Н. Средство для интраоперационной и временной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза И Каталог VII Московского Международного салона промышленной собственности «Архимед-2004». - М., 2004. - С.53.

34.Шишкин М.М., Бойко Э.В., Куликов А.Н., Софронов Г.А., Максимов Б.Н. Отдаленные результаты интраоперационного применения высокочистого отечественного перфтороктилбромида в комбинированной системе витреорети-нальной хирургии // Лечение постгравматической патологии заднего отдела глаза \ пострадавших в экстремальных ситуациях: науч.-практ. конф. - М.. 2004.-С. 189-190.

35.Шишкин M.M., Бойко Э В . Куликов А.H . Софронов Г.А., Максимов Б.Н. Результаты применения отечественного перфтороктилбромида для краткосрочной тампонады стекловидной камеры глаia /' Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза \ пострадавших в экстремальных ситуациях' науч.-практ. конф. - М„ 2004 - С. 190-192.

36.Шишкин М.М., Бойко Э.В., Куликов А.Н., Софронов Г.А., Максимов Б.Н. Безопасность и эффективность применения отечественного перфтороктилбромида в витреоретинальной хирургии // Современные возможности диагностики и лечения витрсо-ретинальноГ патологии' науч -практ. конф. - М., 2004. -С.383-385.

37.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А., Зыбина H.H. Морфофунк-циональное состояние роговицы при консервации кадаверных глаз на основе комплексного применения перфторана // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: сб. науч. статей всерос. науч -практ. конф. - М., 2004. - С.467-472.

38.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А. Сравнительная оценка морфофункционального состояния роговиц при консервации кадаверных глаз на основе комплексного применения перфторана // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тез. рос. науч. конф. -СПб., 2004. - С.62-64.

39.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А., Зыбина H.H. Динамика содержания АТФ и ЛДГ в эндотелии роговиц при консервации кадаверных глаз на основе комплексного применения перфторана // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тез. рос. науч. конф. -СПб., 2004. - С.65-66.

40.Куликов А.Н., Шишкин М.М., Софронов Г.А., Зыбина H.H., Лепнева C.B. Морфофункциональное состоячие эндотелия роговиц при консервации кадаверных глаз на основе комплексного применения перфторана и при консервации роговицы в виде изолированных дисков с каймой склеры в перфторане // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тез. рос. науч. конф. - СПб., 2004. - С.66-68.

41.Сурков A.A., Куликов А.Н.. Шишкин М.М.. Софронов Г.А., Зыбина H.H., Кравцов В.Ю. Тканевое дыхание и энергетический потенциал эндотелия роговиц при экспериментальной консервации свиных глаз с использованием пер-

фторана // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тез. рос. науч. конф. - СПб.. 2004. - С.116-117.

42.Шишкин М.М.. Бойко Э.В., Куликов А.Н.. Софронов Г.А.. Максимов Б.Н. Результаты интраоперационного применения высокочистого отечественного перфтороктилбромида в витреоретинальной хирургии /<' Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине- тез рос. науч. конф. -СПб., 2004.-С. 139-140.

43.Шишкин М.М., Бойко Э.В., Куликов А.Н.. Софронов Г.А., Максимов Б.Н. Результаты применения высокочистого отечественного перфтороктилбромида в качестве временного тампонирующего агента стекловидной камеры глаза // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тез. рос. науч. конф. - СПб., 2004. - С.140-142.

Подписано в печать 19 си 05 Формат 60x84 '/,

Объем 3 пл._Тираж 100 экз. _Заказ № 28

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

í 1

/

1 «

i

\

I i

!

РНБ Русский фонд

2005-4 46719

2357

S \ - К у