Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пути оптимизации питания детей грудного возраста

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ ЯКОВ ЯКОВЛЕВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОПТ

Красноярск - 2009

003480891

Работа выполнена на кафедре педиатрии, неонатологии и клинической фармакологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Манеров Фарок Каримович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Таранушенко Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор

Перевощикова Нина Константиновна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «/¿» Л 2009 года в / ° часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан « I^ » О^'С-Р^'А 2009 года

\

Ученый секретарь диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

к.м.н., доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. «Золотым стандартом» в питании детей первого года жизни является грудное вскармливание - феномен общей биологической адаптации, программирования и стимуляции развития детей периода новорожденное™ и раннего возраста, где собственно питание является только одним из компонентов интегральной среды развитая ребенка, формирующей ту совокупность влияний и взаимодействий, которая и составляет ранний опыт ребенка (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998).

В 1991 году А. Lucas предложил концепцию «программирования» питанием (импршггинга) - адаптивного феномена, при котором воздействие питания в определенные «критические периоды» или «критические окна» в раннем возрасте вызывает стойкие метаболические изменения, сохраняющиеся в дальнейшей жизни. Большинство исследователей считают, что период внутриутробного и раннего постнаталыюго развития является критическим периодом для метаболического импринтинга.

Грудное вскармливание (ГВ) благоприятствует раннему установлению эмоциональной связи между матерью и грудным ребенком, выработке оптимальной поведенческой установки на родительскую заботу, возникновению более тонких чувств и взаимосвязи. Дети, получающие исключительно грудное вскармливание (ИГВ) на протяжении первых 6 месяцев жизни, начинают раньше ползать, сидеть и ходить к концу первого года жизни, по сравнению с детьми, получавшими ИГВ только на протяжении первых 4 месяцев. Установлено благотворное долговременное влияние ГВ на умственное развитие и познавательные способности. Показана положительная роль продолженного ГВ на профилактику ожирения, сахарного диабета среди детей и взрослых. В регионах с низким уровнем санитарии и гигиены ИГВ в течение первого полугодия позволяет снизить младенческую заболеваемость и смертность. Продолжение ГВ на втором году жизни также способствует снижению смертности детей. В промышленно развитых странах наблюдается защитный эффект против заболеваний ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей и инфекций других локусов, который сохраняется после прекращения ГВ. Предполагают защитную роль ГВ от аллергических заболеваний за счет содержания иммунологических факторов, формирования толерантности и отсрочки воздействия иной, чем грудное молоко (ГМ), пищи. Поэтому улучшение питания грудных детей и детей раннего возраста должно стать первоочередной задачей и рассматриваться в качестве неотъемлемой составной части социально-экономического развития. Однако, в России распространенность ГВ, несмотря на ряд активно проводящихся в последние годы мероприятий, составляет в среднем у детей 3-месячного возраста лишь около 30% (Булатова Е.М., 2005; Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998; Dewey K.G., 2001; Michaelsen K.F., 2003).

Успех ГВ зависит от многих причин, из которых можно выделить наиболее весомые. Женщины с более высоким уровнем образования, активно обучающиеся и интересующиеся вопросами ГВ, твердо настроены на кормление грудью; среди них выше процент детей, приложенных к груди в течение первого часа; выше процент детей на ИГВ до 4-6 месяцев; большая распространенность и продолжительность ГВ; реже отмечается гипогалактия по сравнению с незаинтересованными женщинами. Уровень образования также оказывает положительное влияние на время первого прикладывания, информированность матерей по вопросам питания ребенка, отношение к ГВ. Менее образованные женщины чаще используют долактационное кормление, у них меньше вероятность инициации лактации, короче период ИГВ и ГВ. Вместе с тем ряд авторов не установили взаимосвязь длительности ГВ с образованием среди женщин различных социальных слоев и этнических групп. Поэтому изучение факторов, оказывающих влияние на длительность ГВ, является актуальной задачей (Абольян Л.В. 2005; Гмошинская М.В., 2003; Конь И.Я., 2002; 2003; Огайу 1,2004; ИкМ^оп 2003).

Цель исследования

Определить пути оптимизации питания детей первого года жизни на основе изучения предикторов успешного грудного вскармливания.

Задачи исследования

1. Изучить фактические показатели грудного вскармливания и питания детей первого года жизни среди матерей юга Кузбасса.

2. Сравнить уровень информированности матерей, беременных и девочек-подростков в вопросах питания младенцев.

3. Установить наиболее значимые факторы, влияющие на длительность грудного вскармливания и сроки введения дополнительной пищи.

4. Определить основные направления для разработки методических и обучающих программ поддержки грудного вскармливания и оптимизации питания.

Научная новизна. Впервые на юге Кузбасса проведен сравнительный анализ уровня знаний матерей, беременных и девочек по вопросам питания детей раннего возраста. Изучены показатели ГВ в регионе в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Установлено влияние уровня образования в семье, теоретических знаний по ГВ, дородового обучения, практических факторов, сроков введения в питание дополнительной к ГМ нищи и допаивания на частоту и длительность лактации.

Практическая значимость. Изучены фактические показатели ГВ в регионе. Полученные данные существенно не отличались от Российских и были ниже рекомендуемых статистических показателей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для увеличения частоты и длительности ГВ в регионе необходимо повышение уровня образованности в вопросах ГВ не только населения, но и медицинского персонала. Обучающие программы должны быть основаны на современных рекомендациях ВОЗ и учитывать влияние многих факторов на показатели ГВ. Наиболее эффективным является внедрение образовательных программ на уровне женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фактические данные по ГВ в регионе значительно отличаются от рекомендуемых ВОЗ оптимальных показателей для достижения возможно высшего уровня здоровья.

2. Информированность женщин по ГВ в период беременности и после родов играет главную роль в поддержке лактации. Перспективным направлением подготовки к будущему материнству является работа с девочками-подростками.

3. Среди факторов, влияющих на показатели ГВ, выделяется ряд наиболее значимых: уровень образования женщин, сроки введения дополнительной пищи, допаивание, адекватная оценка лактации. Акцентирование внимания женщин на некоторых из них в обучающих программах позволяет оптимизировать создание «доминанты лактации».

Внедрение результатов диссертации. Полученные результаты использованы при разработке и составлении «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», изданной в 2009 году, и внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии, не-онатологии и клинической фармакологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава». На основе полученных данных с 2007 года для улучшения показателей ГВ в регионе внедряется Инициатива ВОЗАОНИСЕФ «Больница, доброжелательного отношения к ребенку» (БДР). В неё уже включены два родильных дома и женская консультация в г. Новокузнецке. В 2008 году подготовлены к аттестации три детские поликлиники. Материалы исследования послужили основой для разработки и опубликования областного методического пособия «Вскармливание здоровых детей первого года жизни» и создания ряда информационных материалов для населения.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались в г. Красноярске в 2007 и 2008 годах на «Неделе грудного вскармливания»; г. Кемерове на областных конференциях в 2006, 2007 и 2008 годах; г. Новокузнецке в 2005, 2006, 2007 и 2008 годах на «Городском обществе педиатров», конференциях; заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» в 2008 году. Апробация диссертации прошла в 2009 году на заседании Ученого совета ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрав-соцразвития РФ".

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ, из которых одна в издании, рекомендованном БАК РФ, и одна является главами в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Иллюстрирована 57 таблицами и тремя рисунками. Библиография включает 173 источника (65 на русском и 108 на английском языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты исследования, проведенного на кафедре педиатрии, неонатологии и клинической фармакологии Новокузнецкого Института Усовершенствования врачей (заведующий кафедрой, д.м.н., проф. Манеров Ф.К.).

Критериями включения в исследование являлись: согласие респондентов ответить на предложенную анкету; предконцепционный возраст для девочек-подростков; для женщин детородного возраста - беременность в 3 триместре, первые 2-3 дня после родов или наличие одного и более ребенка, вскармливаемых какое-то время ГМ. Из исследования исключались женщины, у которых ребенок не вскармливался ГМ по медицинским показаниям (тяжелые формы перинатальной энцефалопатии, врожденные пороки развития, нарушения обмена веществ).

В исследование включены 1724 анкеты респондентов, отвечающих критериям включения. Ретроспективное трансверзальное исследование проводилось с 2002 по 2007 года. Полученные данные прошли предварительную оценку для исключения из обработки ошибочных, заполненных посторонним человеком, неинформативных и не подлежащие технической обработке анкет.

В анкеты были включены вопросы о паспортных данных респондентов, элементарных знаниях по ГВ, вопросы введения прикормов и ухода за ребенком, уточнялись источники информации по ГВ. Разработанная анкета включала в себя от 30 до 75 вопросов в зависимости от группы опрашиваемых и отвечала стандартным требованиям к данному виду методов исследования. Для каждой группы опрошенных анкета адаптировалась в зависимости от предполагаемого уровня знаний теоретических, практических вопросов по ГВ и бытовой информированности в семье.

В заголовке анкеты приводились рекомендации по заполнению, особенностям ответов, информация о конфиденциальности. Из паспортных данных в анкету были включены дата заполнения, дата рождения респондента, адрес проживания, дата рождения ребенка, его пол и акушерский

анамнез. Основная часть анкеты включала вопросы о ГВ и его поддержке, которые должны получать женщины в период беременности и после родов. Вопросы носили теоретический и практический характер. Для подростков этот раздел анкет представлял собой оценку уровня знаний, полученных из общения в семье или из средств массовой информации. Заключительные вопросы предлагались для анализа источников информации по питанию детей раннего возраста, вопросы о необходимости дополнительного информирования по ГВ. Для поддержания интереса у респондентов и текущего контроля искренности ответов предлагались вопросы, которые косвенным образом позволяли повысить достоверность полученной информации. Часть вопросов дублировалась с той же целью.

Анкеты были представлены в бумажном и электронном варианте. Бумажный вариант анкет использовался для очного опроса подростков, беременных и матерей, который проводился в дошкольных учреждениях, школах, педагогическом училище, родильных домах № 1,2, 3, 5, детской больнице № 4 г. Новокузнецка. Респонденты проживали в городах юга Кузбасса. В исследование включены 1327 человек. Из них в группу I вошли 444 матери (33,5%) с детьми в возрасте 6,2 (3,3; 8,0) лет (6,0±3,3 лет), в группу «Беременные» 432 женщины (32,6%) в третьем триместре беременности или в первые 2-3 суток после родов и в группу «Подростки» 451 девочка (33,9%) в возрасте 15,5 (14,7; 16,3) лет (15,5±1,0 лет). Электронный вариант размещался в Интернете на сайте и рассылался электронной почтой по запросу респондентов, посещающих Интернет-форумы и эхо-конференции Фидонет, посвященные вопросам здоровья детей, где предварительно была размещена информация об опросе. Виртуальный опрос проводился среди 397 русскоговорящих женщин, проживающих в городах России, ближнем и дальнем зарубежье. Они вошли в группу II (группа сравнения).

Методы статистической обработки материалов. Работа представляет собой ретроспективное трансверзальное исследование. После отбора анкет, подлежащих анализу, полученные данные были внесены в разработанные нами базы данных MS Access 2000-2003 (Microsoft© Corporation, 1992 -2003). Техническая обработка и подготовка материала проводилась пакетом MS Office 2000-2003 (Microsoft© Corporation, 1992-2003). Статистическая обработка данных проводилась программой «STATISTICA 6.0-7.0» (StatSoft Inc.,1984-2004).

Большинство распределений количественных данных в исследовании отличались от нормального, что проверялось критерием Шапиро-Уилкса. Для описания этих данных использовались число объектов исследования (п), медиана (Me) и интерквартильный размах (Lower Quartile (LQ) - 25-й и Upper Quartile (UQ) = 75-й процентили). Данные приведены в виде Me (LQ; UQ). Дополнительно приводились показатели выборочного среднего значения ( X ) и выборочного стандартного отклонения (s), так как число наблюдений в каждой группе было более 100, что допускает использование цен-

тральной предельной теоремы. Данные приведены в виде X ±5. Качественные данные описывались показателями абсолютной и относительной частоты и распространенностью признака. Сравнение количественных признаков в двух независимых группах с отличным от нормального распределением проводилось с помощью и-критерия Манна-Уитни. Качественные признаки в двух независимых группах сравнивались с помощью критерия Пирсона для таблиц 2x2. Если абсолютные частоты в клетках таблице частот были меньше 10, использовалась поправка Йетса на непрерывность. При ожидаемых значениях частот равных или меньших 5 использовался двусторонний точный критерий Фишера. Сравнение количественных признаков в трех и более независимых группах с отличным от нормального распределением проводилось с помощью критерия Краскела-Уоллиса. При получении статистически значимых различий между ними проводилось попарное сравнение каждого показателя с помощью и-критерия Манна-Уитни с использованием поправки Бон-феррони (р(/п - где р0 - исходно заданный уровень статистической значимости 0,05, п - количество парных сравнений). Цешурированные признаки оценивались и сравнивались функцией выживания с помощью процедуры Ка-план-Майера. Определялась медиана времени и квартили прекращения лактации. Сравнение двух выборок с цензурированными признаками проводилось с помощью критерия Вилкоксона-Гехана. Для оценки корреляции признаков использовался непараметрнческий корреляционный анализ Спирмена с указанием значения степени корреляции (г5). Степень корреляционной связи оценивалась как слабая при значениях г5<0,25, умеренная при 0,25<г5<0,75 и сильная при г >0,75. В корреляционном анализе исключались выбросы, которые определялись графически по диаграммам рассеивания. Расчет вероятности справедливости нулевой гипотезы при сравнении коэффициентов корреляции (г5) проводился с помощью двустороннего теста. Рассчитывался уровень статистической значимости (а) для всех процедур статистического анализа и критическим был принят уровень 0,05. Значение вероятности справедливости нулевой гипотезы (Р) было не менее 95%. Критический уровень X для таблиц 2x2 составлял 3,841.

Результаты исследования и обсуждение. В группу I вошли 444 матери, в группу «Беременные» 432 женщины в третьем триместре беременности или в первые 2-3 дня после родов и в группу «Подростки» 451 девочка-подросток. Все опрошенные из этих групп проживали в городах юга Кузбасса. В группу II вошли 397 русскоговорящих матерей, проживающих в городах России, ближнем и дальнем зарубежье, которые были опрошены виртуально через Интернет и Фидонет. Первые три группы целенаправленно сформированы для оценки фактических показателей ГВ в регионе, уровня подготовки беременных женщин к предстоящей лактации и уровня бытовой осведомленности девочек о предстоящем материнстве. Большинство детей в группе I рождены на 8-10 лет раньше (с 1994 по 2003 год), чем пла-

нируются роды среди беременных (с 2002 по 2007 год). Девочки в перспективе могут стать матерями через 5 лет, поскольку оптимальный для рождения ребенка они назвали 20 (20,0; 22,0) лет. Эти группы представляют собой три поколения настоящих и будущих матерей, проживающих в равных социально-экономических условиях и получающих информацию по питанию младенцев из одних и тех же источников. Группа II представляет собой виртуально сформированную модель, в которой женщины имели заведомо более высокие образовательный уровень, показатели ГВ и были лучше информированы в вопросах питания младенцев, по сравнению с опрошенными женщинами и девочками юга Кузбасса. Кроме того, в группе II матери были заинтересованы в ГВ и целенаправленно находили информацию по этому вопросу. В этой группе большая часть детей рождена в период с 2001 по 2006 год. Для определения предикторов успешного ГВ и оценки ситуации в регионе нами были использованы показатели длительности ГВ и возраст введения дополнительной пищевых продуктов (ДПП).

В группе I доля детей, находившихся на ГВ от 3 до 6 месяцев, составила 23,40% и от 6 до 12 месяцев - 57,80%. Эти показатели лучше результатов по России, которые в 2008 году составили 40,8 и 39,3% соответственно. Так же они выше соответствующих показателей по всей Кемеровской области, где доля детей на ГВ в 2003 году составила соответственно 35,8 и 30,3%. Наиболее высокие показатели получены нами в группе II - 9,55 и 83,99% соответственно (таблица 1).

Таблица 1- Показатели ГВ в группах I и II (рекомендованные в России)

Показатель Группа I Группа II p**

Доля детей на ГВ в возрасте 0-3 месяцев* 18,79% 6,46% <0,001

Доля детей на ГВ в возрасте 3-6 месяцев 23,40% 9.55% <0,001

Доля детей на ГВ в возрасте 6-12 месяцев 57,80% 83,99% <0,001

" Этот показатель не отражается в официальных статистических документах. Сравнение группы I и группы П, по Difference tests of Basic Statistic (STATTSTICA 7.0)

По нашим данным распространенность ИГВ в регионе крайне низкая и составляет в возрасте 1 месяц 6,6% с уменьшением к 6 месяцам до 2,5% (таблица 2). Это ниже показателей по России: в 1 месяц 13,1% и в 4 месяца 2-42%. Все показатели ГВ в группе II превышают данные по России; частота ИГВ в 1 месяц составила 58,5% и в 6 месяцев - 33,9%, длительности ГВ 13,0 (7,0; 19,0) месяцев (14,6±10,2 месяца). Длительность ГВ в нашем регионе составила 9,3±8,0 месяца (6,0 (3,0; 14,0) месяцев), что больше длительности по России - 6,2 месяца (в среднем от 3,4 до 9 месяцев).

Таблица 2 - Показатели ГВ в группах I и II (рекомендованные ВОЗ)

Показатель Группа I Группа 11 Р

Длительность ИГВ 4,2±2,6 месяца 5,1±1,9 месяца 0,020*

Длительность ГВ 9,3±8,0 месяца 14,6±10,2 месяца <0,001*

Медиана длительности ИГВ 4,0 (3,0; 6,0) месяца 6,0 (4,0; 6,0) месяцев 0,020*

Медиана длительности ГВ 6,0 (3,0; 14,0) месяцев 13,0 (7,0; 19,0) месяцев <0,001*

Частота ИГВ в 1 месяц 6,6% 58,5% <0,001**

Частота ИГВ в 6 месяцев 2,5% 33,9% <0,001**

Частота ГВ в 1 месяц 98,6% 98,9% 0,733**

Частота ГВ в 6 месяцев 57,8% 84,0% <0,001**

Частота продолжающегося ГВ 1 год 35,1% 61,5% <0,001**

* Сравнение группы I и группы И, критерий U-критерий Манна-Уитни Сравнение группы I и группы И, по Difference tests of Basic Statistic (STATISTICA 7.0)

В регионе более 70% детей получают ДПП ранее 4 месячного возраста, что превышает показатели по России, составляющие 3,3-60%. Частота введения ДПП до 6 месяцев (89,1%) выше результатов по России (2,6 до 77%). Своевременное введения ДПП в возрасте 6-9 месяцев в регионе отмечается только у 10,3%. Уровень допаивания детей на ГВ в регионе не отличается от российских данных (10-100%). В группе II только 28,6% детей получали ДПП до 4 месяцев и в возрасте 6-9 месяцев - 42,0%. В целом доля ГВ и длительность были выше, а распространенность ГВ сопоставима с соответствующими показателями по России. Но частота ИГВ в различные возрастные периоды была крайне низкой по сравнению с российскими и международными данными, что связано с ранним введением ДПП и частым допаиванием ребенка. При этом положительные корреляционные связи между длительностью лактации и возрастом введения ДПП были значимы практически для всех продуктов. Эти связи так же были отражены в более длительной лактации у матерей, которые ввели дополнительное питание после 6 месяцев (таблица 3) по сравнению с введением до 4 и 4-5 месячного возраста (Р<0,001). Аналогичные данные получены нами в группе II.

Принятый в России расчет доли ГВ в различные возрастные периоды не отражает в полной мере качественной адекватности рациона ребенка. В группе I при высоких показателях доли ГВ в возрасте 6-12 месяцев большая часть детей допаивалась и им рано вводились ДПП. В группе II все показатели ГВ приближаются к рекомендованным ВОЗ. Медиана прекращения лактации (рисунок 1) составила 6,0 (3,0; 14,0) месяцев в группе I против 17,0 (10,0; 26,0) месяцев в группе II (Р<0,001).

Таблица 3 - Длительность ГВ и возраст введения ДПП

Возраст введения ДПП Группа I Группа II Р.*

п Длительность ГВ, Ме (Ь<3; и<3), месяцев п Длительность ГВ, Ме (Ь(3; ид), месяцев

< 4 месяцев 186 4,0(2,0; 11,0) 102 6,0 (3,0; 12,0) 0,099

4-5 месяцев 55 10,0 (6,0; 16,0) 96 13,0 (10,0; 17,5) 0,032

С 6 месяцев 37 14,0(10,0; 19,0) 154 16,0 (12,0; 24,0) 0,161

Р/* <0,001 <0,001

Р] Различия между группой I и группой II, Ц-критерий Манна-Уитни. " Р2 Впутригрушювые различия, критерий Краскела-Уоллиса и попарное сравнение с помощью и-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони

о%------------------— ■ | ■

О 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

Возраст

* Р Сравнение двух выборок с помощью критерия Вилкоксона-Техана Рисунок 1 - Динамика прекращения ГВ среди матерей в группах I и П.

Уровень подготовки в группе «Беременные» существенно не отличался от уровня подготовки женщин в группе I, рожавших 8-10 лет назад. Так дородовое обучение основам ГВ было только у 41,7% беременных и 39,9% в группе I (Р=0,587) при снижении участия медицинских работников в про-

цессе подготовки будущих матерей - 44,4% среди беременных и 63,8% среди матерей группы I. Уровень доверия к медицинским работникам был сопоставим среди этих женщин (62,2% в группе I и 57,6% среди беременных, Р-=0,172). Уровень теоретических знаний не отличался по большинству вопросов. Настрой беременных на оптимальные сроки ИГВ и ГВ был ниже, чем у матерей группы I. Только 13,3% знали о необходимости стимуляции лактации при ггатогалактии, но более половины предлагали вводить докорм смесью. Предполагаемые сроки введения основных продуктов прикорма у беременных не отличались от матерей группы I (таблица 4).

Таблица 4 - Возраст введения ДПП в группе I и предполагаемый у беременных

Пищевые продукты Группа I Беременные Р*

х±8, месяцев МеОХМКЗ), месяцев Х±з, месяцев Ме(Ьр;ир), месяцев

Сетей и/или фрукты 3,7±2,0 3,0 (2,0: 5,0) 4,5±2,2 4,0 (3,0; 6,0) <0,001

Каши 5,0±1,9 5,0 (4,0; 6,0) 4,8±1,8 5,0 (3,0; 6,0) 0,448

Овощи 5,0±1,9 5,0 (4,0; 6,0) 5,4±2,2 5,0 (4,0; 6,0) 0,052

Мясо 6,9±1,9 7,0 (6,0; 8,0) 7,1 ±2,3 7,0 (6,0; 8,0) 0,495

Желток 5,6±2,3 6,0 (4,0; 6,0) 5,6±2,2 6,0 (4,0; 6,0) 0,864

Творог 5,7±2,3 6,0 (4,0; 6,0) 5,7±2,2 6,0 (4,0; 6.0) 0,951

Кефир 4,5±2,6 4,0 (3,0; 6,0) 3,7±2,4 3,0 (2,0; 5,0) <0,001

Коровье молоко 5,7±2,9 6,0 (3,0; 8,0) 6,8±4,1 6,0(3,0; 12,0) 0,021

Иная, чем ГМ пища 2,8±1,9 3,0 (1,0; 4,0) 4,6±2,0 4,0 (3,0; 6,0) <0,001

* Р Различия между группой I и группой II, и-критерий Манна-Уитни.

Женщины в обеих группах пользовались одинаковыми источниками информации. Однако беременные значительно реже самостоятельно изучали информацию по ГВ и использовали для этой цели литературу. Уровень бытовой осведомленности по вопросам питания младенца среди старшеклассниц был сопоставим с беременными. Девочки хуже отвечали на вопросы, связанные с непосредственной подготовкой к ГВ, которая формирует доминанту лактации у беременных. Это объясняется объективными причинами, как и то, что медицинские работники для девочек не являлись источниками информации по ГВ. Респонденты в этих группах были достаточно заинтересованы в получении информации по ГВ (79,6% школьниц и 84,3% беременных). Причем 64,7% девочек были готовы получать эту информацию уже в старших классах. Ряд авторов отмечает необходимость информирования девочек-подростков по вопросам ГВ, что в целом может улучшить ситуацию по ГВ в будущем.

Корреляции социально-демографических факторов с длительностью ГВ и возрастом введения ДПП были слабыми среди матерей и не различались между группами. Наличие высшего образования в семье положительно влияло на длительность лактации и сроки введения ДПП в обеих группах. Так в группе I в семьях, где хотя бы один из родителей был с высшим образованием, длительность ГВ достигала 8,0 (4,0; 15,0) месяцев (10,4±7,9 месяца) против 4,0 (2,5; 12,0) месяцев (8,0±7,9 месяцев) в менее образованных семьях. В группе II эти показатели были соответственно 13,0 (8,0; 19,0) месяцев (14,8±10,1) и 5,0 (2,0; 12,0) месяцев (8,3±8,5 месяца). При этом у менее образованных женщин эти показатели не различались между группами, а у женщин с высшим образованием в группе II они были значимо выше, чем у образованных матерей в группе I (таблица 5).

Таблица 5 - Образования в семье и длительность ГВ

Образование в семье Группа I Группа II Р1*

п Длительность ГВ, Ме (ГО; и(3), месяцев п Длительность ГВ, Ме (ЬО: [ /О). месяцев

Высшее 163 8,0 (4,0; 15,0) 342 13,0 (8,0; 19,0) <0,001

Другое 116 4,0 (2,5; 12,0) 13 5,0 (2,0; 12,0) 0,802

р2" 0,001 0,006

" Р] Различия между группой I и группой И, П-критерий Манна-Уитни. Р2 Внутригрупповые различия, Ц-критерий Манна-Уитни.

Длительность лактации была выше у матерей группы I (таблица 6), имеющих опыт кормления предыдущих детей, но не достигала значения в группе II (8,0 (3,0; 18,0) месяцев (10,6±8,4) и 15,0 (9,0; 22,0) месяцев (15,9±9,8) соответственно, Р=0,001). Опыт кормления предыдущих детей не влиял на сроки введения ДПП в обеих группах при более высоких значениях этого показателя в группе II.

Таблица 6 - Число детей в семье и длительность ГВ

Какой ребенок в семье? Группа I Группа II Р.*

п Длительность ГВ, Ме (ЬО; 00), месяцев п Длительность ГВ, Ме (Ь<3; и<3), месяцев

Первый 189 6,0 (3,0; 12,0) 290 13,0 (7,0; 18,0) <0,001

Второй и более 91 8,0 (3,0; 18,0) 63 15,0 (9,0; 22,0) 0,001

рГ 0,049 0,155

" Р] Различия между группой I и группой II, ГГ-критерий Манна-Уитни. Р2 Внутригрупповые различия, и-критерий Манна-Уитни.

Нами не было найдено какого-либо значимого влияния возраста матери на длительность ГВ и сроки введения ДЛЯ в каждой группе. Однако среди матерей до 20 лет эти показатели статистически не различались между группами, в то время как в последующие возрастные периоды матери в группе II кормили дольше и вводили ДПП в более позднем возрасте по сравнению с группой I.

Теоретические факторы в группе I чаще были незначимыми в отличие от группы II, где они практически все коррелировали как с длительностью лактации, так и со сроками введения ДПП. Также не было связи в группе I между информированностью матерей об оптимальном питании и длительностью ГВ. Желание кормить ребенка грудью слабо коррелировало только с длительностью лактации в группе 1. Желанность ребенка в группе I не была связана с длительностью лактации и сроком введения дополнительного питания. При этом предполагаемая возможная длительность ИГВ и ГВ положительно коррелировали с соответствующими показателями. В группе II фактически все теоретические показатели значимо коррелировали с длительностью ГВ и сроками введения ДПП. Но так как эти связи были в основном слабые и умеренные, большинство из них статистически не различалось от аналогичных показателей группы I. При этом сумма правильных ответов в равной мере (Р=0,504) умеренно коррелировала с длительность ГВ в обеих группах.

Длительность лактации и сроки введения ДПП умеренно коррелировали с практическими факторами. Нами не была выявлена связь раннего прикладывания с длительностью лактации в обеих группах (гб= минус 0,02, Р=0,769 в группе I и минус 0,04, Р=0,552 в группе II), несмотря на достаточно высокий процент информированности матерей по этому вопросу (88,5 и 96,9% соответственно). Такое положение связано с относительно низкой фактической реализацией этих рекомендаций (37,7 и 60,7% соответственно) и наличием множества других факторов, влияющих на лактацию.

Несмотря на то, что в группе II значительно больше матерей положительно относились к свободному вскармливанию (52,6% в группе I и 87,6% в группе II, Р<0,001) и кормили по этому режиму (54,1% и 93,7% соответственно, Р<0,001), корреляции длительности лактации с теоретическими знаниями по этому вопросу и фактической реализацией не отличались между группами (Р=0,462 для теоретической и Р=0,447 для фактической корреляции). При оценке длительности лактации и возраста введения ДПП в группе I нами был получен положительный эффект влияния на эти показатели только практической реализации режима свободного вскармливания. Так на фактическом свободном вскармливании (таблица 7) длительность ГВ составила 12,0 (4,0; 18,0) месяцев (12,1±9,1 месяца) против 6,0 (3,0; 13,0) месяцев (8,5±7,0 месяца) при редких кормлениях (Р=0,007) и возраст введения ДПП (таблица 8) соответственно 3,0 (2,0; 5,0) месяца (3,2±2,0 месяца) против 2,0 (1,0; 3,0) месяцев (2,5±1,5 месяца) (Р=0,002).

Таблица 7 - Влияние частоты прикладывания на длительность ТВ

Показатель Группа I Группа II Р/

п Длительность ГВ, Ме (Ь<3; иО), месяцев п Длительность ГВ, Ме (Ьд; ид), месяцев

Достаточно 107 12,0(4,0; 18,0) 276 13,0(8,0; 19,0) 0,018

Редко 86 6,0 (3,0; 13,0) 18 10,0 (5,0; 16,0) 0,264

РГ 0,007 0,090

* Р! Различия между группой I и группой II, и-критерий Манна-Уитни. ** Р2 Внутригрупповые различия, и-критерий Манна-Уитни.

Таблица 8 - Влияние частоты прикладывания на возраст введения ДПП

Показатель Группа I Группа II Р.*

п Возраст введения дпп, Ме (ьд; ид), месяцев п Возраст введения дпп, Ме(ьд;ид), месяцев

Достаточно 162 3,0 (2,0; 5,0) 307 5,0 (3,0; 6,0) <0,001

Редко 140 2,0 (1,0; 3,0) 20 3,5 (1,0; 6,0) 0,225

1'/" 0,002 0,060

* Р! Различия между группой I и группой II, и-критерий Манна-Уитни. ** Р2 Внутригрупповые различия, и-критерий Манна-Уитни.

Знания об отсутствии необходимости регулярных сцеживаний в равной мере были связаны с длительностью ТВ. Фактическая реализация этих знаний значимо выше была связана с длительностью ТВ в группе И, так как в ней регулярно сцеживались 15,8% против 74,1% в группе I. В группе II отсутствие необоснованных сцеживаний положительно влияло на длительность ГВ - 6,0 (4,0; 12,0) месяцев (8,8±7,5 месяца) при регулярном сцеживании и 14,0 (9,0; 20,0) месяцев (15,6±10,2 месяца) при его отсутствии (таблица 9). В группе I этого не было.

Таблица 9 - Влияние необоснованных сцеживаний на длительность ГВ

Показатель Группа I Группа II Р.*

п Длительность ГВ. ме (ьд; ид), месяцев п Длительность ГВ, ме(ьд; ид), месяцев

Не сцеживались 85 7,0 (3,0; 15,0) 302 14,0 (9,0; 20,0) <0,001

Сцеживались 195 6,0 (3,0; 13,0) 51 6,0(4,0; 12,0) 0,600

Р/* 0,212 <0,001

* Р1 Различия между группой I и группой II, Ц-критерий Манна-Уитни. ** Р2 Внутригрупповые различия, и-критерий Манна-Уитни.

Высокая частота допаивания в группе I по сравнению с группой II (92,5% и 38,2% соответственно, х2=275,32, Р<0,001) уменыпала связь этого фактора с длительностью лактации (г5=0,10, Р=0,118 в группе I и гз=0,35, Р<0,001 в группе II, Р=0,001) и возрастом введения ДПП в этой группе по сравнению с группой II (ге=0,16, Р=0,001 в группе I и ге=0,41, Р<0,001 в группе И, Р<0,001). При этом отсутствие допаивания значимо увеличивало длительность лактации (таблица 10) и возраст введения ДПП в обеих группах (таблица 11).

Таблица 10 - Влияние допаивания на длительность ГВ

Показатель Группа I Группа II Р.*

п Длительность ГВ, Ме (1X2; и(}), месяцев п Длительность ГВ, Ме (1Х£ и(3), месяцев

Допаивали 258 6,0 (3,0; 14,0) 131 9,0(4,0; 15,0) 0,027

Не допаивали 19 13,0 (6,0; 24,0) 221 15,0(10,0; 22,0) 0,411

Р" 0,004 <0,001

' Р, Различия между группой I и группой II, и-критерий Манна-Уитни. " Р2 Внутригрупповые различия, и-критерий Манна-Уитни.

Таблица 11 - Влияние допаивания на возраст введения ДПП

Показатель Группа I Группа II Р.*

п Возраст введения ДПП, Ме (IX}; Ш}), месяцев п Возраст введения ДПП, Ме (!.(}; 11()), месяцев

Допаивали 399 3,0 (1,0; 4,0) 147 3,0 (1,0; 5,0) 0,002

Не допаивали 32 4,0 (2,5; 6,0) 241 6,0 (4,0; 6,0) 0,008

Р/* 0,001 <0,001

* Р( Различия между группой I и группой II, и-критерий Манна-Уитни. Р2 Внутригрупповые различия, и-критерий Манна-Уитни.

В группе I связь длительности ГВ и сроков введения ДПП была наибольшей с оценкой достаточности лактации. Причем, чем позднее возникали подозрения на то, что ребенок голодает из-за гипогалактии, тем дольше была лактация и позже вводилась ДПП (гз=0,50, Р<0,001 и ге=0,67, Р<0,001 соответственно). В группе II связи этих факторов с длительностью лактации были значительно слабее, а с возрастом введения ДПП сопоставимы. Жалобы на недостаток молока были несколько чаще в группе I (52,4% в группе I и 45,6% в группе П, х2=3,86, Р=0,049). Возраст возникновения таких жалоб в нашем исследовании не отличался между группами ((2,0 (1,0; 3,0) месяца (2,5±1,7 месяца) в группе I и 2,0 (1,0; 3,0) месяца (2,4±1,8 месяца) в группе

И, Р=0,469). При этом уровень объективизации гипогалактии по адекватным прибавкам массы тела и суточной частоты мочеиспусканий был достаточно низкий, особенно в группе I, где вместе два объективных и доступных признака гипогалактии не назвала ни одна женщина (0 в группе I и 24,6% в группе II, х2=86,57, Р<0,001). В обеих группах в равной мере (Р=0,626) длительность лактации умеренно коррелировала с возрастом введения ДПП, что объясняется вытеснением ГМ при более раннем введении прикорма или докорма.

Корреляция длительности лактации с возрастом введения дополнительных продуктов была значимой, причем как с продуктами докорма, так и прикорма. Кроме того, в группе I факт введения в рацион ребенка в связи с возможным недостатком ГМ молочной смеси отрицательно коррелировал с длительностью лактации. В исследовании нами получена наибольшая длительность лактации в обеих группах при введении в рацион ребенка ДПП после 6 месячного возраста в сравнении с введением до 4 месяцев и в 4-5 месяцев (Р<0,001 для обеих групп).

Источники информации по ГВ среди матерей группы I соответствовали данным российских и зарубежных исследователей: медицинские работники - 22,1-86,0%, родственники и знакомые - 16,9-66,7%, литература - 17,772,1%. При этом наибольшим доверием пользовались медицинские работники и родственники. На недостаточный и неадекватный уровень дородовой подготовки указывают отрицательные корреляции длительности ГВ и возраста введения ДПП с информацией, исходящей от медицинских работников. Показательным является отсутствие различий между обученными и необученными матерями группы I в длительности ГВ и возрасте введения ДПП 7,0 (3,0; 140) месяцев (9,3±7,9 месяца) среди необученных и 6,0 (3,0; 15,0) месяцев (9,4±8,2 месяца) среди обученных, Р=0,964). Причем по сравнению с соответствующими категориями матерей в группе II эти показатели были также недопустимо низкими.

В нашем исследовании более низкий уровень образования женщин в группе I, по сравнению с группой II, и, тем более, еще более низкий уровень образования беременных женщин предполагает недостаточную эффективность обучающих программ и низкую длительность ИГВ, ГВ, раннее введение ДПП. Достаточно низкий уровень бытовой осведомленности девочек подростков о пользе качественного питания младенцев даже по сравнению с беременными отражает в целом отсугствие в обществе положительного отношения к ГВ. При этом девочки называли сопоставимые с женщинами показатели возможной длительности ГВ и сроков введения ДПП. Среди источников информации у матерей группы I и беременных в регионе преобладают родственники (49,5 и 53,2% соответственно, %2=1,19, Р=0,275) и медицинские работники (66,4 и 62,0% соответственно, х2=1,85, Р=0,174). Значи-

тельно реже использовалась литература в качестве источника информации у беременных и подростков в отличие от женщин (25,9, 20,6 и 59,2%). Интернет в качестве источника информации по питанию младенца использовался редко среди девочек и женщин в нашем регионе. В нашем регионе уровень дородовой подготовки беременных существенно не отличался от уровня подготовки матерей, рожавших 8-10 лет назад (41,7% и 39,9% соответственно были обучены, Р=0,587). Бытовая осведомленность девочек-подростков была сопоставима с беременными. При этом большинство девочек и беременных женщин считают необходимым информирование будущих матерей о питании младенца (79,6 и 84,3% соответственно).

Отсутствие единых методов оценки лактации в различных странах не позволяет равноценно и однозначно трактовать и сравнивать показатели. Принятая в России оценка доли детей на ГВ в различные возрастные периоды не используется ни в одной стране. Эта методика позволяет только определить частоту прекращения ГВ в определенном возрасте, но не оценить адекватность питания младенцев. Несмотря на достаточно высокий показатель доли детей юга Кузбасса на ГВ в возрасте с 6 до 12 месяцев (57,8%) относительно российских данных в 2007 году (38,7%) и длительность ГВ в регионе более высокую (9,3±8,0 месяцев), чем в среднем по России (6,2 месяца), в нашем исследовании были получены низкие показатели частоты ИГВ, недопустимо раннее и неадекватное введения прикорма и докорма. Усугубляет эти показатели также отсутствие единого мнения о сроках и последовательности введения дополнительной к ГМ пищи в России. Это в целом не способствует оптимизации питания младенцев. Оценивая эти же показатели в группе II, которая являлась моделью, нами получены данные, которые максимально приближающиеся и в ряде случаев превышающие, рекомендуемые ВОЗ.

На государственном уровне необходима реальная информационно-методическая поддержка грудного вскармливания, как значимого компонента профилактической медицины. Необходимо определить единые для всех регионов России подходы к питаншо младенцев, привести к международным стандартам оценку статистических показателей грудного вскармливания, ввести рекомендуемые ВОЗЯОНИСЕФ сроки введения дополнительного питания у младенцев. В рамках государственной поддержки требуется введение в штатное расписание медицинских учреждений (женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник) консультантов по грудному вскармливанию, которые должны быть обучены и подготовленных на современном уровне поддержке беременных и кормящих женщин в вопросах питания младенцев.

ВЫВОДЫ

1. Среди матерей юга Кузбасса длительность грудного вскармливания составила 6,0 (3,0; 14,0) месяцев (9,3±8,0 месяца), исключительно грудного вскармливания - 4,0 (3,0; 6,0) месяца (4,2±2,6 месяца), возраст введения дополнительных пищевых продуктов — 3,0 (1,0; 4,0) месяца (2,8±1,9 месяца) и частота допаивания - 92,5%. Доля детей на грудном вскармливании в возрасте с 3 до 6 месяцев была 23,4% и с 6 до 12 месяцев — 57,8%.

2. Уровень информированности по питанию младенцев до родов достигал 39,9% среди матерей и 41,7% среди беременных. Информацию о питании младенцев от медицинских работников получали 60% и от своих родителей 50% женщин. Знания о грудном вскармливании среди девочек-подростков ограничены бытовым уровнем. Дородовая подготовка в вопросах питания младенцев в регионе существенно не изменилась за последние 8—10 лет.

3. Наиболее значимыми факторами, положительно влияющими на длительность лактации и сроки введения дополнительных пищевых продуктов, являются: наличие высшего образования; опыт кормления предыдущего ребенка; исключение допаивания, раннего докорма и прикорма; адекватная оценка достаточности лактации; отсутствие регулярных сцеживаний; свободное вскармливание.

4. Необходим дифференцированный подход к разработке программ поддержки ГВ в зависимости от уровня образования и базовой информированности специалистов и женщин. Следует акцентировать внимание на оптимальных сроках введения дополнительных пищевых продуктов, обучении методам объективной оценки достаточности лактации и её поддержки, исключении допаивания, поддержке свободного вскармливания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акушерам-гинекологам необходимо информировать беременных женщин не только о теоретических основах и преимуществах грудного вскармливания, но и важной роли реализации практических факторов. Ввести в образовательные программы для женских консультаций и родильных домов информацию об отрицательном влиянии на лактацию допаивания, необоснованных регулярных сцеживаниях, раннего введения жидких и плотных дополнительных пищевых продуктов. Следует акцентировать внимание беременных женщин на объективной оценке достаточности лактации по частоте мочеиспусканий и прибавкам массы тела; методах стимуляции и поддержки выработки грудного молока.

2. Участковыми врачами и медсестрами следует начинать поддержку кормящих матерей в первые дни после выписки из родильного дома. Необходимо уделять особое внимание оценке лактации по прибавкам массы тела не менее 500 г в месяц и частоте мочеиспусканий не менее 8-10 раз в сутки; сохранению свободного вскармливания не менее 10-15 раз в сутки в первые 3 месяца с дальнейшим уменьшением по требованию младенца; исключе-

нию регулярных допаиваний вплоть до введения плотной пищи в возрасте 6 месяцев и необоснованного докорма смесями. Следует настраивать матерей на кормление ребенка грудью до 1 года и более.

3. Центрам медицинской профилактики необходимо разработать для населения адаптированные и доступные информационные материалы, пропагандирующие положительное отношение к грудному вскармливанию. Эти материалы должны быть в печатном, электронном и аудиовизуальном вариантах и содержать информацию об анатомии и физиологии лактации, технике кормления грудью, правилах прикорма, о методах оценки лактации и ее поддержания, опасностях искусственного вскармливания.

4. Обучение медицинского персонала всех уровней в женских консультациях, родильных домах и детских поликлиниках организовать с учетом современных методов поддержки лактации, основанных на рекомендациях ВОЗ/ЮНИСЕФ и международных организаций, с последующим контролем знаний, сертифицированием. В медицинских учреждениях региона следует активно внедрять инициативу ВОЗЛОНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», как наиболее доступную и эффективную программу поддержки грудного вскармливания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вскармливание здоровых детей первого года жизни: Методическое пособие / Л.М. Казакова, Ф.К. Манеров, ЯЛ. Яковлев [и др.] // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2006. - № 1. - 24 с.

2. Яковлев ЯЛ, Манеров Ф.К. Питание детей первого года жизни в городе Новокузнецке // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2006. - № 1 (24). - С. 35-38.

3. Яковлев ЯЛ., Манеров Ф.К. Питание детей первого года жизни в городе Новокузнецке // II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство». - СПб.: СПбГПМА. - 2007. - С. 167-168.

4. Яковлев Я.Я., Манеров Ф.К. Влияние допаивания и сроков введения дополнительной пищи на длительность лактации // Материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». II Всероссийская научно-практическая конференция детских диетологов. -2008.-С. 128.

5. Яковлев ЯЛ., Манеров Ф.К. Эффективность подготовки женщин к грудному вскармливанию на Юге Кузбасса // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - С. 192-199.

6. Яковлев ЯЛ, Манеров Ф.К. Сроки введения прикормов в зависимости от уровня образования матерей / под общей ред. Ю.Г. Мухиной, C.B. Бельмера // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - 2009. - С. 98-100.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / A.A. Баранов, A.B. Тутельян, ЯЛ. Яковлев [и др.]. - М.: [б. и.], 2009. - 67 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АС - адаптированная смесь БДР - больница, доброжелательная к ребенку ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГВ - грудное вскармливание ГМ - грудное молоко ДПП - дополнительные пищевые продукты ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВ - искусственное вскармливание ИГВ - исключительно грудное вскармливание ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты РКИ - рандомизированное контролируемое исследование ЮНИСЕФ - UNICEF, United Nations International Children's Emergency Fund, международный чрезвычайный фонд помощи детям Организации Объединённых Наций

Подписано в печать 08.10.2009г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе 1^-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнешоад государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Актуальность проблемы. «Золотым стандартом» в питании детей первого года жизни является грудное вскармливание - феномен общей биологической адаптации, программирования и стимуляции развития детей периода новорожденное™ и раннего возраста, где собственно питание является только одним из компонентов интегральной среды развития ребенка, формирующей ту совокупность влияний и взаимодействий, которая и составляет ранний опыт ребенка (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998).

В 1991 году Lucas А. предложил концепцию «программирования» питанием (импринтинга) - адаптивного феномена, при котором воздействие питания в определенные «критические периоды» или «критические окна» в раннем возрасте вызывает стойкие метаболические изменения, сохраняющиеся в дальнейшей жизни. Большинство исследователей считают, что период внутриутробного и раннего постнатального развития является критическим периодом для метаболического импринтинга [11, 35, 138].

Грудное вскармливание (ГВ) благоприятствует раннему установлению эмоциональной связи между матерью и грудным ребенком, выработке оптимальной поведенческой установки на родительскую заботу, возникновению более тонких чувств и взаимосвязи. Дети, получающие исключительно грудное вскармливание (ИГВ) на протяжении первых 6 месяцев жизни, начинают раньше ползать, сидеть и ходить к концу первого года жизни, по сравнению с детьми, получавшими ИГВ только на протяжении первых 4 месяцев. Установлено благотворное долговременное влияние ГВ на умственное развития и познавательные способности. Показана положительная роль продолженного ГВ на профилактику ожирения, сахарного диабета среди детей и взрослых. В регионах с низким уровнем санитарии и гигиены ИГВ в течение первого полугодия позволяет снизить младенческую заболеваемость и смертность. Продолжение ГВ на втором году жизни также способствует снижению смертности детей. В промышленно развитых странах наблюдается защитный эффект против заболеваний ЛОР органов, верхних и нижних дыхательных путей и инфекций других локусов, который сохраняется после прекращения ГВ. Предполагают защитную роль ГВ от аллергических заболеваний за счет содержания иммунологических факторов, формирования толерантности и отсрочки воздействия иной, чем грудное молоко (ГМ), пищи. Поэтому улучшение питания грудных детей и детей раннего возраста должно стать первоочередной задачей и рассматриваться в качестве неотъемлемой составной части социально-экономического развития. Однако в России распространенность ГВ, несмотря на ряд активно проводящихся в последние годы мероприятий, составляет в среднем у детей 3-месячного возраста лишь около 30% [7, 11, 15, 25, 33, 37, 38, 39, 41, 48, 60, 66, 74, 76, 77, 84, 88, 91, 93, 94, 98, 100, 101, 103, 105, 107, 110, 111, 115, 119, 121, 125, 126, 131, 133, 141, 142, 145, 151, 155, 156, 158, 159, 162, 163, 164, 172].

Успех ГВ зависит от многих причин, из которых можно выделить наиболее весомые. Женщины с более высоким уровнем образования, активно обучающиеся и интересующиеся вопросами ГВ, твердо настроены на кормление грудью; среди них выше процент детей, приложенных к груди в течение первого часа; выше процент детей на ИГВ до 4-6 месяцев; большая распространенность и продолжительность ГВ; реже отмечается гипогалактия по сравнению с незаинтересованными женщинами. Уровень образования также оказывает положительное влияние на время первого прикладывания, информированность матерей по вопросам питания ребенка, отношение к ГВ. Менее образованные женщины чаще используют долактационное кормление, у них меньше вероятность инициации лактации, короче период ИГВ и ГВ. Вместе с тем ряд авторов не установили взаимосвязь длительности ГВ с образованием среди женщин различных социальных слоев и этнических групп. Поэтому изучение факторов, оказывающих влияние на длительность ГВ, является актуальной задачей [2, 9, 16, 45, 56, 62, 68, 70, 72, 82, 85, 109, 111, 139, 140, 153].

Цель исследования.

Определить пути оптимизации питания детей первого года жизни на основе изучения предикторов успешного грудного вскармливания. Задачи исследования.

1. Изучить фактические показатели грудного вскармливания и питания детей первого года жизни среди матерей юга Кузбасса.

2. Сравнить уровень информированности матерей, беременных и девочек-подростков в вопросах питания младенцев.

3. Установить наиболее значимые факторы, влияющие на длительность грудного вскармливания и сроки введения дополнительной пищи.

4. Определить основные направления для разработки методических и обучающих программ поддержки грудного вскармливания и оптимизации питания.

Научная новизна.

Впервые на юге Кузбасса проведен сравнительный анализ уровня знаний матерей, беременных и девочек по вопросам питания детей раннего возраста. Изучены показатели ГВ в регионе в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Установлено влияние уровня образования в семье, теоретических знаний по ГВ, дородового обучения, практических факторов, сроков введения в питание дополнительной к ГМ пищи и допаивания на частоту и длительность лактации.

Практическая значимость.

Изучены фактические показатели ГВ в регионе. Полученные данные существенно не отличались от Российских и были ниже рекомендуемых статистических показателей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для увеличения частоты и длительности ГВ в регионе необходимо повышение уровня образованности в вопросах ГВ не только населения, но и медицинского персонала. Обучающие программы должны быть основаны на современных рекомендациях ВОЗ и учитывать влияние многих факторов на показатели ГВ. Наиболее эффективным является внедрение образовательных программ на уровне женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Фактические данные по ГВ в регионе значительно отличаются от рекомендуемых ВОЗ оптимальных показателей для достижения возможно высшего уровня здоровья.

2. Информированность женщин по ГВ в период беременности и после родов играет главную роль в поддержке лактации. Перспективным направлением подготовки к будущему материнству является работа с девочками-подростками.

3. Среди факторов, влияющих на показатели ГВ, выделяется ряд наиболее значимых: уровень образования женщин, сроки введения дополнительной пищи, допаивание, адекватная оценка лактации. Акцентирование внимания женщин на некоторых из них в обучающих программах позволяет оптимизировать создание «доминанты лактации».

Внедрение результатов диссертации.

Полученные результаты использованы при разработке и составлении «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», изданной в 2009 году, и внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии, неонатологии и клинической фармакологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава». На основе полученных данных с 2007 года для улучшения показателей ГВ в регионе внедряется Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательного отношения к ребенку» (БДР). В неё уже включены два родильных дома и женская консультация в г. Новокузнецке. В 2008 году подготовлены к аттестации три детские поликлиники. Материалы исследования послужили основой для разработки и опубликования областного методического пособия «Вскармливание здоровых детей первого года жизни» и создания ряда информационных материалов для населения.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались в г. Красноярске в 2007 и 2008 годах на «Неделе грудного вскармливания»; г. Кемерове на областных конференциях в 2006, 2007 и 2008 годах; г. Новокузнецке в 2005, 2006, 2007 и 2008 годах на «Городском обществе педиатров», конференциях; заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» в 2008 году. Апробация диссертации прошла в 2009 году на заседании Ученого совета ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ".

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ, из которых одна в издании, рекомендованном ВАК РФ, и одна является главами в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации».

Практические рекомендации

1. Акушерам-гинекологам необходимо информировать беременных женщин не только о теоретических основах и преимуществах грудного вскармливания, но и важной роли реализации практических факторов. Ввести в образовательные программы для женских консультаций и родильных домов информацию об отрицательном влиянии на лактацию допаивания, необоснованных регулярных сцеживаниях, раннего введения жидких и плотных дополнительных пищевых продуктов. Следует акцентировать внимание беременных женщин на объективной оценке достаточности лактации по частоте мочеиспусканий и прибавкам массы тела; методах стимуляции и поддержки выработки грудного молока.

2. Участковыми врачами и медсестрами следует начинать поддержку кормящих матерей в первые дни после выписки из родильного дома. Необходимо уделять особое внимание оценке лактации по прибавкам массы тела не менее 500 г в месяц и частоте мочеиспусканий не менее 8-10 раз в сутки; сохранению свободного вскармливания не менее 10-15 раз в сутки в первые 3 месяца с дальнейшим уменьшением по требованию младенца; исключению регулярных допаиваний вплоть до введения плотной пищи в возрасте 6 месяцев и необоснованного докорма смесями. Следует настраивать матерей на кормление ребенка грудью до 1 года и более.

3. Центрам медицинской профилактики необходимо разработать для населения адаптированные и доступные информационные материалы, пропагандирующие положительное отношение к грудному вскармливанию. Эти материалы должны быть в печатном, электронном и аудиовизуальном вариантах и содержать информацию об анатомии и физиологии лактации, технике кормления грудью, правилах прикорма, о методах оценки лактации и ее поддержания, опасностях искусственного вскармливания.

4. Обучение медицинского персонала всех уровней в женских консультациях, родильных домах и детских поликлиниках организовать с учетом современных методов поддержки лактации, основанных на рекомендациях ВОЗ/ЮНИСЕФ и международных организаций, с последующим контролем знаний, сертифицированием. В медицинских учреждениях региона следует активно внедрять инициативу ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», как наиболее доступную и эффективную программу поддержки грудного вскармливания.