Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Детские центры рационального питания как новая организационная форма оптимизации питания детей грудного возраста

На правах рукописи

Яворская Ольга Викторовна

ДЕТСКИЕ ЦЕНТРЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ КАК НОВАЯ ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ФОРМА ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003474527

Москва - 2009

003474527

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН и Областном детском центре рациональног питания г. Челябинска Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Конь Игорь Яковлевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Байбарина Елена Николаевна

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится {» 009 г. в у^"^часов

на заседании диссертационного совета Д 20k.040.10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « 09 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность исследования обусловлена высокой значимостью организации рационального питания для сохранения здоровья детей, их гармоничного развития, а также для профилактики и лечения алиментарно-зависимой патологии (Корсунский А.А., Абольян Л.В., 2004, Боровик Т.Э., 2004, Тутельян В.А., Конь И .Я., 2005, Фатеева Е.М., 2005).

«Если для взрослого человека нарушения питания могут вести к более или менее существенным отклонениям в состоянии здоровья, то для ребёнка первого года жизни нарушения питания несут с собой угрозу самой жизни» (Тутельян В. А., 2002).

Концепции оптимального питания ребенка в полной мере соответствует только грудное вскармливание, в котором заложены реальные пути и возможности достижения биологического совершенства в рамках собственного вида (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998, Капранова Е.И., 2002).

В связи с этим, начиная с 90-х годов прошлого столетия, в нашей стране заметно активизировалась работа по охране и поддержке грудного вскармливания: в субъектах Российской Федерации были разработаны и внедрены организационные формы, ориентированные на решение данной проблемы.

Преобладающими в настоящее время являются организационные формы, в основу работы которых положена инициатива Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда организации объединенных наций (Ломовских В.Е., 2003, Абольян Л.В., 2006 и др.), в значительно меньшей степени внедрены организационные формы, одной из задач которых, наряду с пропагандой грудного вскармливания, является рационализация питания детей с алиментарно -зависимой патологией и оптимизация назначения продуктов и блюд прикорма детям грудного возраста (Конь И.Я., Гмошинская М.В., 2004, Булатова Е.М., 2005, Фурцев В.И., 2005). И лишь в некоторых субъектах Российской Федерации начата совместная работа акушеров - гинекологов, педиатров и психологов по подготовке беременной женщины к формированию лактационной доминанты (Фатеева Е.М., Коваленко Н.П., 2005, Гмошинская М.В., 2008).

Проведенная работа позволила в ряде регионов России увеличить долю детей, находящихся на грудном вскармливании до трех месяцев.

Однако обнаруженное снижение распространенности грудного вскармливания в той же популяции в период с 3 до 6 месяцев, несомненно, свидетельствует о недостаточной работе по адекватной пропаганде грудного вскармливания, его поддержке с учетом современных знаний перинатальной психологии.

На продолжительность грудного вскармливания влияет ряд факторов, часто действующих комплексно, наиболее значимыми из которых являются:

- сформированность лактационной доминанты;

- степень информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временной гипогалактии;

- наличие у матерей навыков по адекватной регуляции пищевого поведения младенцев (Гуот-Гумбсргер М.Дорман Э., 2006).

Недостаточная сформированность лактационной доминанты и отсутствие информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временной гипогалактии способствуют уменьшению продолжительности грудного вскармливания (Аршавский И.А., 1967, Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., 2003, Эйдемиллер Э.Г., 2003, Конь И.Я.,2006).

А отсутствие у матерей компетентности в распознавании актуальных потребностей ребенка не позволяет им регулировать свое поведение и пищевое поведение младенца, приводя к снижению эффективности взаимодействия матери и ребенка в ситуации кормления. Наблюдаемые при этом расстройства питания являются причинами необоснованного перехода на лечебные смеси, в то время как для коррекции данных расстройств пищевого поведения показана коррекция взаимодействия матери с ребёнком (Микиртумов Б.Е., Кащавцев А.Г., Гречаный C.B., 2001, Chatoor I., Dickson I., 1984, Chatoor I., Egan J., Getson P. et al.,1988).

Указанные ситуации приводят к возникновению проблемы рациональной организации смешанного или искусственного вскармливания, актуальность которой в настоящее время обусловлена социально-экономическими факторами.

Низкая покупательская способность большей части населения в настоящее время и отсутствие в ряде субъектов РФ механизма обеспечения полноценным питанием детей раннего возраста за счет средств областного бюджета лежат в основе нерационального вскармливания большей части младенцев, что выражается в широком использовании в питании детей первого года жизни, особенно в маленьких населенных пунктах, частично адаптированных и неадаптированных молочных продуктов, которые в значительно меньшей степени, чем современные адаптированные смеси, соответствуют функциональным особенностям органов пищеварения детей, негативно отражаясь на их здоровье.

Решение указанных проблем возможно путем создания новых организационных форм оптимизации питания детей грудного возраста, в частности, детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход, т.е. система информационных, педагогических, психодиагностических и психо-коррекционных мероприятий, направленных на создание эмоционально положительных ожиданий, установок и представлений о грудном вскармливании, формирование знаний о возможных трудностях в его осуществлении и путях их преодоления.

Основной акцент деятельности указанной организационной формы сосредоточен на профилактике отказа от грудного вскармливания путем своевременного выявления беременных женщин с неблагоприятным формированием психологического компонента геста-ционной доминанты (доминанты беременности, входящей, наряду с доминантой зачатия, родов и доминантой лактации, в материнскую доминанту, Аршавский И.А., 1967). Указанные женщины составляют группу риска по раннему отказу от грудного вскармливания, что требует проведения с ними целенаправленной работы по предотвращению отказа от грудного вскармливания еще до рождения ребенка. Тестирование беременных женщин с целью оценки качества формирующейся лактационной доминанты позволяет улучшить качество их подготовки к рождению ребенка и индивидуализировать работу с кормящими матерями по коррекции взаимодействия матери и ребенка во время кормления.

Разработка указанных организационных форм остается вне внимания исследователей, несмотря на то, что психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания является наиболее опти-

мальным, так как сохранение грудного вскармливания и его продолжительность зависят, прежде всего, от убежденности и желания самой матери вскормить своего ребенка, ее умения преодолеть возможные трудности в процессе кормления, и в меньшей степени - от внедрения современных методов поддержки и поощрения грудного вскармливания в деятельность учреждений родовспоможения и детства.

Адекватное взаимодействие матери и ребенка во время кормления важно и при организации смешанного и искусственного вскармливания, потребность в котором на сегодняшний день у определенной группы детей не утратило своей актуальности.

В данном случае необходим правильный подбор смесей, требующий от врачей постоянно обновляемых знаний по применению заменителей женского молока, увеличение выбора которых обусловлено прогрессом современной медицины.

Все вышеизложенные задачи может координировать, выступая в качестве научно-методического и консультативного учреждения, детский центр рационального питания.

Цель работы

Целью настоящего исследования является оптимизация питания детей грудного возраста путем создания новой организационной формы работы с беременными женщинами и семьями, имеющими детей грудного возраста, - детских центров рационального питания.

Задачи исследования

1. Разработка схемы организации и функционирования областного детского центра рационального питания.

2. Разработка системы мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области.

3. Оценка эффективности работы городских и районных детских центров рационального питания в Челябинской области.

4. Оценка уровня психологической готовности к материнству и психологического компонента гестационной доминанты у беременных женщин Челябинской области.

5. Оценка состояния здоровья детей, родившихся от женщин с благополучным типом психологического компонента гестационной доминанты и женщин группы риска.

6. Выявление взаимосвязи типа психологического компонента гестационной доминанты и медико-биологических факторов.

7. Анализ эффективности психокоррекционной работы с женщинами, имеющими потенциально неблагополучный тип психологического компонента гестационной доминанты.

8. Анализ влияния медико-социальных факторов на характер алиментарно-зависимой патологии у детей раннего возраста, степень ее тяжести, продолжительность и исход.

9. Изучение уровня подготовки педиатров и акушеров -гинекологов по вопросам психогигиены и организации вскармливания детей грудного возраста. Научное обоснование и разработка программы переподготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по вопросам перинатальной психологии и организации оптимального питания детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин, подготовка и проведение обучающих семинаров для указанных специалистов.

10. Научное обоснование основных направлений деятельности группы поддержки грудного вскармливания, разработка программы обучения волонтеров основам перинатальной психологии и оптимального питания детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин.

Научная новизна работы

Впервые научно обоснована необходимость создания новой организационной формы оптимизации питания детей грудного возраста, в основу которой положен психогигиенический подход, предусматривающий проведение психологической диагностики беременных женщин с использованием психологических тестов для выявления группы риска по раннему отказу от грудного вскармливания и, при необходимости, психокоррекционных мероприятий у женщин группы риска.

Доказано, что внедрение в деятельность учреждений здравоохранения детских центров рационального питания привело к позитивной динамике показателей распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области,

снижению распространенности алиментарно-зависимых заболеваний и улучшению показателей здоровья детей грудного возраста.

Доказана необходимость проведения психокоррекционных мероприятий у женщин с неблагополучным типом психологического компонента гестационной доминанты.

Определен вклад медико-биологических факторов в формирование психологического компонента гестационной доминанты и влияние медико-социальных факторов на продолжительность течения и тяжесть алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста. Подтверждена высокая эффективность использования лечебных смесей при алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста.

Доказана необходимость переподготовки педиатров, акушеров -гинекологов и психологов Челябинской области по вопросам перинатальной психологии и организации вскармливания детей грудного возраста.

Научно обоснована необходимость сотрудничества медицинских учреждений и группы поддержки грудного вскармливания в вопросах увеличения продолжительности грудного вскармливания.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Создан областной детский центр рационального питания и разработана программа организации городских и районных детских центров рационального питания, являющаяся методологической основой для создания указанных центров.

Разработана программа подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов муниципальных образований области по вопросам оптимального питания детей грудного возраста и психогигиены грудного вскармливания, организованы обучающие семинары для указанных специалистов.

Разработана программа обучения волонтеров группы поддержки грудного вскармливания основам перинатальной психологии и оптимального питания детей грудного возраста и организованы обучающие семинары для указанных категорий населения.

Разработаны и изданы методические и информационные письма, посвященные вопросам организации питания беременных, кормящих женщин, детей грудного возраста и вопросам оптимизации детско-

родительского взаимодействия, регионального (утверждены Министерством здравоохранения Челябинской области) и федерального уровня (утверждено научным советом по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ и Координационным советом Уральского Федерального центра оздоровительного питания).

Внедрена технология оценки качества гестационной доминанты с помощью психологических тестов с целью определения прогноза отказа от грудного вскармливания.

Разработана нормативная правовая документация для организации обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих женщин и детей до трех лет жизни, проживающих в Челябинской области, за счет средств бюджета области.

Разработана и внедрена система мониторинга за распространенностью и продолжительностью грудного вскармливания у детей Челябинской области.

Апробация работы

Материалы и основные положения исследования доложены:

- на съездах: II съезд акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2005); I Всероссийский съезд диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006);

- на конгрессах и форумах: X конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); I конгресс педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); II Южно-Уральский профилактический форум (Челябинск, 2007);

- на коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области и областных совещаниях руководителей педиатрических служб муниципальных образований Челябинской области;

- на рабочем совещании главных педиатров Уральского федерального округа «Итоги работы педиатрической службы в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения» (Челябинск, 2006);

Материалы диссертационной работы нашли отражение в информационно-методических изданиях федерального и регионального уровней, в итоговых докладах Министерства здравоохранения Челябинской области «О состоянии здоровья детей Челябинской области» (2005, 2006, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту

1. Создание детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, привело к позитивной динамике продолжительности и распространенности грудного вскармливания, уровня алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста, улучшению показателей здоровья детей грудного возраста, проживающих в Челябинской области.

2. Психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, предполагающий сочетание психодиагностических и психокоррекционных мероприятий у беременных женщин, является новой организационной формой работы по оптимизации питания детей грудного возраста.

3. Использование психологических тестов позволяет выявить женщин с неблагополучным типом психологического компонента гестационной доминанты, являющихся группой риска по раннему отказу от грудного вскармливания.

4. Высокий уровень распространенности среди беременных женщин потенциально неблагополучного типа гестационной доминанты и выявление позитивного влияния психокоррекционных мероприятий у беременных на продолжительность грудного вскармливания и состояние здоровья детей определяет целесообразность проведения среди беременных женщин медико-психологической работы по коррекции раннего материнского поведения и установок на грудное вскармливание.

5. Недостаточный уровень доверия населения медицинским работникам в вопросах поддержки грудного вскармливания и высокая эффективность работы волонтеров группы поддержки грудного вскармливания определяют целесообразность совместной работы медицинских работников с указанной группой с целью увеличения продолжительности грудного вскармливания.

Личный вклад автора

Автором полностью выполнен обзор отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования.

Разработана концепция функционирования областного и районных детских центров рационального питания: структура, программа

работы, учетно-отчетная документация. Автором осуществляется руководство областным детским центром рационального питания. Разработана и внедрена система мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания.

Разработаны научные основы подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов ЛПУ муниципальных образований Челябинской области, волонтеров группы поддержки грудного вскармливания по вопросам перинатальной психологии, в том числе детско-родительского взаимодействия в процессе кормления, и оптимизации питания детей грудного возраста, при непосредственном участии автора проведены обучающие семинары для указанных специалистов.

Автором была подготовлена и представлена в Правительство области научно-обоснованная информация о необходимости усовершенствования на уровне области порядка обеспечения полноценным питанием отдельных категорий граждан, а также разработан проект постановления Правительства Челябинской области «О порядке бесплатного обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих женщин и детей первого и второго года жизни» и закон Челябинской области, регламентирующий передачу муниципальным образованиям области полномочий по обеспечению указанных категорий населения полноценным питанием.

Автором проведен анализ результатов анкетирования, отражающих данные первичной медицинской документации, осуществляется ежемесячный анализ мониторируемых показателей. Сведения, полученные в результате анкетирования и мониторирования, подготовлены к статистической обработке и обработаны с использованием современного статистического аппарата. Проведено обобщение всех полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 283 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 121 рисунком. Список цитируемой литературы содержит 257 источников, в том числе 105 отечественных и 152 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Субъектами настоящего исследования явились дети первого года жизни, проживающие в сорока муниципальных образованиях Челябинской области, в том числе дети от 0 до 3 месяцев, от 4 до 6 месяцев, от 7 до 9 месяцев, от 10 до 12 месяцев. Отдельно выделена категория детей в возрасте 1 месяца, что вызвано необходимостью оценки распространенности грудного вскармливания в период первого лактационного криза у кормящей женщины.

Анализ изучаемых явлений проводился ежемесячно, в период с 2005 по 2007 годы, что способствовало изменению на протяжении исследования численности субъектного состава, подлежащего изучению. Численность детей в начале исследования составила 21.066 детей, в том числе детей в возрасте 1 месяца -2.324, от 0 до 3 месяцев - 6.835, от 4 до 6 месяцев - 5.378, от 7 до 9 месяцев - 4.868, от 10 до 12 месяцев - 3.985, в конце исследования соответственно 23.558, 2.617, 7.833, 6.050, 5.391, 4.284 детей.

Базой исследования явились все лечебно-профилактические учреждения амбулаторного звена муниципальных образований Челябинской области, оказывающие медицинскую помощь детям, а также женские консультации и родильные дома, предметом исследования - медицинская документация детей грудного возраста, беременных женщин и родильниц, проживающих в Челябинской области, материалы анкетирования беременных и женщин, имеющих детей грудного возраста.

В процессе исследования изучались распространенность и продолжительность грудного вскармливания, состояние здоровья детей грудного возраста, в том числе распространенность алиментарно-зависимых заболеваний, организация искусственного вскармливания детей.

Под алиментарно-зависимыми заболеваниями подразумевалась группа заболеваний, основной причиной развития которых является алиментарный фактор (несоответствие количественного и/или качественного состава пищи физиологическим потребностям ребенка), в том числе хронические расстройства питания (паратрофии и постнатальные гипотрофии), дефицитные анемии, функциональные расстройства ЖКТ (синдром срыгивания и рвот, диспепсия), аллергозаболевания (атопический дерматит).

При выполнении настоящего исследования были использованы клинические и иммунологические методы, методы организационно-функционального моделирования и организационного эксперимента, аналитический, гигиенический методы, социологический (опросно-анкетный), включающий оценку уровня психологической готовности к материнству с помощью анкеты-теста С. Ю. Мещеряковой (2003 г.), оценку психологического компонента гестационной доминанты с помощью теста отношения к беременности И. В. Добрякова (1996 г.).

Тест И. В. Добрякова является скрининговой методикой, позволяющей на этапе беременности оценить качество формирующейся лактационной доминанты и среди беременных своевременно выявить женщин с неблагоприятным формированием психологического компонента гестационной доминанты, составляющих группу риска по раннему отказу от грудного вскармливания, с целью проведения с ними целенаправленной работы по предотвращению решения об отказе от грудного вскармливания ещё до рождения ребенка.

Статистическая обработка информации проводилась с использованием пакета программ прикладной статистики SPSS 12 и SPSS 14. Использовались статистические процедуры нескольких групп: метод описательной статистики, расчет непараметрических коэффициентов корреляции Спирмена, метод анализа временных рядов, дискриминантный анализ и логистическая регрессия, непараметрическис критерии Краскел-Уоллеса и Манн-Уитни, анализ таблиц сопряженности, метод построения и анализа кривых дожития Каплана-Майера.

Объем и методы исследования представлены в табл.1.

Этапы исследования Методы исследования Число обследо ванных

1.Научное обоснование создания областного, городских и районных детских центров рационального питания

Разработка структуры и программы работы указанных центров организационно- функционального моделирования организационного эксперимента

Этапы исследования Методы исследования Число обследо ванных

Изучение уровня подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов по перинатальной психологии и оптимизации питания детей раннего возраста социологический (опросно-анкетный) 270

Разработка программы обучения акушеров-гинекологов, педиатров, психологов и волонтеров группы поддержки грудного вскармливания аналитический

Проведение обучающих семинаров для психологов, педиатров и акушеров-гинекологов 1980

Проведение обучающих семинаров для волонтеров группы поддержки 22

2.0ценка эффективности работы детских центров рационального питания

Изучение распространенности и продолжительности грудного вскармливания, распространенности алиментарно-зависимой патологии гигиенический 55.565 детей

Анализ использования лечебных смесей гигиенический 33.069 детей

Оценка состояния здоровья детей клинический 55.565

Оценка состояния здоровья детей с алиментарно-зависимой патологией клинический иммунологическ. 101 ребенок

З.Оценка эффективности психогигиенической работы

Оценка уровня готовности к материнству в Челябинской области 3200 женщин

Оценка психологического компонента гестационной доминанты 6000 женщин

Оценка состояния здоровья детей, родившихся от женщин с разным типом гестационной доминанты 116 детей

Оценка эффективности психокор-рекционной работы 124 женщин

Полученные результаты и их обсуждение

Организация и функционирование ОДЦРП.

Областной детский центр рационального питания (далее ОДЦРП), являющийся примером создания новой организационной формы оптимизации питания детей грудного возраста, был создан при главном управлении здравоохранения (ныне Министерство здравоохранения) Челябинской области 3 ноября 2003 года.

Основной целью, стоящей перед ОДЦРП, является организация рационального питания детей раннего возраста.

Для достижения поставленной цели и решения основных задач деятельность ОДЦРП осуществлялась в следующих направлениях:

1. Организация системы мониторинга основных качественных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальных образований Челябинской области.

2. Разработка и внедрение мероприятий по повышению эффективности работы ЛПУ по организации рационального питания детей раннего возраста.

3. Совершенствование работы детских молочных кухонь.

4. Координация работы по обеспечению беременных и кормящих женщин, детей до трех лет жизни полноценным питанием.

Деятельность Центра осуществляется при непосредственном участии в его работе медицинских ВУЗов г. Челябинска, кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета, центра лечебного питания ООО «УралДетПродукт» (рис. 1).

Работа ОДЦРП контролируется отделом организации медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области. В своей работе ОДЦРП использует возможности средств массовой информации и опирается на поддержку ассоциации родителей.

Основные функции ОДЦРП реализуются посредством сотрудничества с городскими и районными детскими центрами рационального питания, организуемыми по приказу главного врача ЛПУ на базе кабинетов здорового ребенка либо в качестве самостоятельного структурного подразделения поликлиники.

Министерство здравоохранения Челябинской области

Средства массовой информации

Областной детский центр рационального питании

Ассоциации родителей

■iii'

Учреждения системы здравоохранения • 1-й уровень: женские консультации • 2-й уровень: родильные дома • 3-й уровень: поликлиники и дома ребенка Г • ВУЗы • средние специальные учебные заведения • научно- исследовательские организации

Рис. 1. Система связей ОДЦРП

Первоочередной задачей деятельности ОДЦРП явилась работа по подготовке специалистов, отвечающих за организацию рационального питания детей в муниципальных образованиях Челябинской области и осуществляющих консультативную работу с семьями по вопросам организации питания детей.

Необходимость подготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов вызвана недостаточным уровнем знаний указанных специалистов в вопросах перинатальной психологии и оптимизации питания детей грудного возраста, что подтверждалось результатами анкетирования.

Установлено, что 259 опрошенных (95,9 %) оценивают свои знания в области перинатальной психологии, как недостаточные, и 180 опрошенных врачей-педиатров (90%) имеют пробелы в вопросах организации лечебного питания детей с алиментарно-зависимой патологией.

Результатом проведенной работы явилось повышение профессионального уровня указанных специалистов в вопросах оптимизации питания детей грудного возраста и расширение диапазона профессиональной компетентности в области перинатальной психологии с целью оптимизации детско-родительского взаимодействия в процессе кормления.

Наряду с подготовкой специалистов детских центров рационального питания, одним из направлений работы ОДЦРП является взаимодействие с группами поддержки грудного вскармливания, организация для них обучающих семинаров.

Установлено, что наиболее удобным способом получения информации для кормящих мам является телефонное консультирование. Все обращения по телефонной линии группы поддержки грудного вскармливания касались трех групп вопросов: общемедицинских (43%), психологических (39%), бытовых (внутрисемейных) - 18%, что послужило основанием для разработки и проведения для них курса по медицинским и психогигиеническим аспектам грудного вскармливания в целях поддержания должного уровня компетентности и оптимизации совместной работы медицинского учреждения и указанной общественной организации.

Обратная связь с членами группы поддержки грудного всхсармливания подтвердила правильность выбора тематик занятий, позволивших систематизировать медицинские знания женщин, а также восполнить пробелы психологических знаний о формировании материнской сферы и детско-родительского взаимодействия.

А анализ эффективности работы группы поддержки грудного вскармливания позволяет оценить сотрудничество учреждений здравоохранения Челябинской области и волонтеров указанной группы как плодотворное.

Следующей задачей деятельности ОДЦРП была координация работы по созданию, согласно разработанной специалистами областного центра программе, и функционированию на базе ЛПУ муниципальных образований Челябинской области городских и районных детских центров рационального питания, призванных реализовывать по территориальному принципу деятельность по вопросам оптимизации питания детей раннего возраста, а также разработка системы мониторинга основных качественных показателей деятельности амбулаторно-поликлинического звена.

Результаты работы городских и районных детских центров рационального питания.

Анализ показал, что за исследуемый период городские и районные детские центры рационального питания были организованы в 8 (из 40) муниципальных образованиях области. Данный факт отражает, с одной стороны, трудности в решении кадрового вопроса, особенно в сельских территориях, недооценку руководителями ряда лечебно-профилактических учреждений возможностей данной структуры. С другой стороны, свидетельствует о невозможности формального создания на базе ЛПУ новой организационной формы без налаживания реальной психогигиенической работы с беременными и семьями, имеющими младенцев.

В большинстве городских и районных детских центрах рационального питания работа была организована со 2-го полугодия 2004 года по принципу первичного консультирования по вопросам рационального вскармливания участковыми педиатрами (фельдшерами) всех родителей, имеющих детей грудного возраста, с последующим индивидуальным консультированием специалистами центра матерей, имеющих детей с низкой прибавкой в весе, детей на смешанном и искусственном вскармливании, детей с алиментарно-зависимой патологией, а также кормящих женщин с лактационным кризом.

Оценка эффективности работы указанных центров осуществлялась на основании данных, полученных при анализе документации, разработанной специалистами ОДЦРП.

Данные о динамике распространенности грудного вскармливания в муниципальных районах, организовавших детские центры рационального питания, указывают на достоверный (р < 0,05) рост данного показателя за исследуемый период во всех возрастных группах в городе Коркино. В г. Верхнем Уфалее достоверный рост данного показателя отмечается у детей 4-6, 7-9 и 10-12 месяцев, в г. Сатке - у детей 4-6 и 10-12 месяцев, в г. Челябинске - у детей 7-9 и 10-12 месяцев, в г. Еманжелинске - у детей 0-3 и 10-12 месяцев. В остальных возрастных группах в г.г. Сатке и Челябинске, а также у детей 0-3 месяцев г. Верхнего Уфалея и у детей 4-6 и 7-9 месяцев г. Еманжелинска отмечается тенденция к увеличению распространенности грудного вскармливания, не достигающая, однако, статистической достоверности (табл. 2).

Таб. 2. Распространенность грудного вскармливания в муниципальных образованиях, имеющих детские центры рационального питания

Му н и ш ш ал ы 1Ы с образования Годы исследования Возраст, в месяцах

1 0-3 4-6 7-9 10-12

Коркино 2005 80 72 51 41 42,3

2006 85,4 74,2 58 48,2 40,8

2007 90 82,7 62,7 53,5 47,6

Верхний Уфалей 2005 98,6 87,2 68,1 60.3 53,1

2006 96,6 90.5 71.8 64,6 57,5

2007 94,7 90,6 72,4 64,8 64,4

Троицк 2005 93.5 86,8 71.2 63.2 52,2

2006 90,2 78.6 65,7 58,2 53

2007 90,1 82,9 65.1 58 51,6

Миасс 2005 89.1 81,4 66.7 52.4 43,9

2006 89 80,3 62 53 46.2

2007 88,5 81.2 64.2 56.1 47,5

Сатка 2005 97,3 90,6 74,3 65.7 55,2

2006 97 91,7 75,8 67,1 61,4

2007 97,6 91,9 79,1 71,1 62

Златоуст 2005 96,8 85,7 65 60,2 56,4

2006 93.3 82,3 65.8 57.5 53

2007 91,6 81,9 65,8 59,4 52,6

Челябинск 2005 85,8 81.4 65.6 58,1 50

2006 91 86,6 71,7 63 57,7

2007 91.5 89,3 74,8 68,4 64

Еманжелинск 2005 100 82,6 66.6 59,2 50,5

2006 100 84.1 73,5 63,6 51,3

2007 96,1 87.2 73,6 72,7 55,2

В то же время в городах Троицке, Златоусте и Миассе, работа детских центров рационального питания в которых не в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к данной организационной структуре (отсутствие преемственности в работе акушеров-гинекологов и педиатров, психогигиенической работы с беременными женщинами, группы поддержки из кормящих матерей), не отмечается достоверного увеличения распространенности грудного вскармливания. Напротив, регистрируется снижение данного показателя в динамике во всех возрастных группах г.

Троицка, у детей 1 месяца, 0-3 месяцев и 4-6 месяцев г. Миасса, у детей 1 месяца, 0-3 месяцев и 10-12 месяцев г. Златоуста.

Анализ продолжительности грудного вскармливания (таблица 3) показал, что за указанный период во всех муниципальных образованиях, имеющих указанные центры, кроме Троицка, возросла группа детей, получавших грудное вскармливание дольше 9 месяцев.

Таб.3.Динамика продолжительности грудного вскармливания в муниципальных образованиях, имеющих детские центры рационального питания (в % от числа детей в возрасте одного года)

Муниципальные образования Годы исследования Возраст, в месяцах

До 1 1-3 4-6 7-9 10-12

Коркино 2005 6,8 12,8 22,1 22,8 35,5

2006 6,5 17,1 17,3 20 38,9

2007 11,7 12,1 13.9 23,1 39,1

Верхний Уфалей 2005 3.8 10 18,9 17 50,3

2006 5,5 9,5 14,6 12,4 58.1

2007 1,7 9.8 12,4 9.5 66,6

Троицк 2005 8.5 10,3 12.5 16,8 51,7

2006 9,3 20,3 13.3 9,9 46.7

2007 12,5 25,5 14 3,5 44,5

Миасс 2005 6,4 16.2 25 17,5 35

2006 10,9 16.7 16 15 41,4

2007 6,8 18,4 17.2 15,2 42.3

Сатка 2005 5,6 12.8 16,1 10.3 55,3

2006 2,2 9,7 14,4 7,5 66.3

2007 1,4 10,7 15,4 12,9 79,6

Златоуст 2005 3 13,9 27.1 31,7 24.3

2006 6,1 23 16 12,1 42,8

2007 7,4 18,4 17,7 12,4 44,1

Челябинск 2005 8,8 20,1 22,2 11,8 37,2

2006 8,1 14 12.7 8.2 57

2007 6,3 13,6 14.1 9,4 56.6

Еманжелинск 2005 9.4 21,8 21 7,9 40,6

2006 8,3 18,3 18.3 11,7 46,7

2007 8,7 15,3 18,9 9,9 47,3

Одновременно регистрируется уменьшение группы детей с продолжительностью грудного вскармливания до 1 месяца (в Верхнем Уфалее, Сатке, Челябинске, Еманжелинске), от 1 до 3

месяцев (в Верхнем Уфалее, Сатке, Челябинске, Еманжелинске. Коркино), от 4 до 6 месяцев (в Верхнем Уфалее, Сатке. Челябинске, Еманжелинске, Коркино, Златоусте).

Позитивным моментом является выявленное в 2007 году увеличение группы детей, находящихся на грудном вскармливании более года, в городах Коркино (с 10 до 13,6%), Челябинске (с 24.5 до 55,1%), Верхнем Уфалее (с 16,1 до 18%) и Сапсе (с 14,7 до 23,1%).

Анализ суммарного показателя продолжительности грудного вскармливания в муниципальных образованиях, имеющих и не имеющих детские центры рационального питания, показал, что при наличии центра в муниципальных образованиях регистрируются более оптимальные показатели продолжительности грудного вскармливания (таблица 4. рисунок 2).

Таб. 4. Частота встречаемости различной продолжительности грудного вскармливания в муниципальных образованиях, имеющих и не имеющих детские центры рационального питания (в %) _

Продолжительность грудного вскармливания Центра нет Центр создан Р

До 1 месяца 13.3 6,1 < 0.05

От 1 до 3 месяцев 28.1 16,0 <0,05

От 4 до 6 месяцев 7.4 16.2 <0,05

От 7 до 9 месяцев 10.7 7,1 >0,05

От 10 до 12 месяцев 40,5 48,5 <0.05

Более 12 месяцев 0 6.1 <0.05

центр «»«дан

Возрастные группы: 1 - до одного месяца; 2 - от одного до трех месяцев; 3 — от четырех до шести месяцев; 4 - от семи до девяти месяцев; 5 - от десяти до двенадцати месяцев; 6 - более одного года

Рис.2. Анализ продолжительности грудного вскармливания.

центра нет

Анализ распространенности алиментарно-зависимых заболеваний выявил достоверное снижение уровня данной патологии за исследуемый период, с момента образования центров до конца 2007 года, в Коркино, Верхнем Уфалее, Миассе, Сатке, Златоусте и Челябинске (таблица 5).

Таб. 5.Динамика распространенности алиментарно-зависимых заболеваний в муниципальных образованиях, имеющих детские центры рационального питания (в % от числа детей первого года жизни)_

Муници- Годы Заболевания

пальные исследо- Гипо- Пара- Аллер- Ане- ФРЖ

образования вания трофии трофии гозаб. мии

2005 13,7 7.1 12.7 19 14,2

Коркино 2006 9 6,9 9,1 11 13,8

2007 7,6 6,6 8.7 8.7 13,1

Верхний Уфалей 2005 5,3 6,8 11,3 19.5 14,9

2006 4,5 6,4 10,8 16,5 14.7

2007 зд 5,7 10,2 12,1 13,9

2005 4 9 10 16j 13

Троицк 2006 5 10 11 18 14

2007 6,5 12 12 27 15

2005 4,1 5,4 9,3 16.4 12,4

Миасс 2006 3,7 5,1 8.0 14,2 12,3

2007 3,4 4.9 7,7 11,2 11.7

2005 1.9 2,6 3,8 4,0 6,5

Сатка 2006 1,7 2.3 3,7 3,8 6,0

2007 1,6 1,9 3,1 3,5 5Д

2005 6,3 6.8 7,8 15,3 12,7

Златоуст 2006 5.0 6,7 7,7 15 13.5

2007 3.8 4,8 6,3 11,5 12,9

2005 4.4 5,8 11,0 21,7 12,3

Челябинск 2006 3,5 5,2 10,2 20,8 12,0

2007 3,3 5,1 9,9 10,7 11,9

2005 5,8 11,4 16,2 20,7 14.9

Еманжслинск 2006 3,5 9,9 14,4 16,4 14,7

2007 2.1 9,6 12,8 12,7 13,9

В г. Троицке, здравоохранение в котором характеризуется низким уровнем укомплектованности врачами-педиатрами, выявлена тенденция к увеличению уровня заболеваемости указанной патологи-

ей в динамике, с момента образования центра, что связано с улучшением качества диагностики данных состояний вследствие внедрения индивидуального консультирования специалистами центра детей с низкой прибавкой в весе и детей на смешанном и искусственном вскармливании.

Сравнительный анализ уровня алиментарно-зависимой патологии у детей муниципальных образований, имеющих детские центры рационального питания и не имеющих указанных центров, показал, что в муниципальных образованиях, имеющих детские центры рационального питания, уровень гипотрофии, аллергопатологии и анемии на протяжении 2005-2007 годов, а также уровень паратрофии в 2007 году достоверно ниже, чем в муниципальных образованиях, не имеющих детских центров рационального питания, одновременно отмечается тенденция к более низкому уровню паратрофий в 20052006 годах (таблица 6).

Таб. 6.Уровень алиментарно-зависимой патологии в муниципальных образованиях, имеющих и не имеющих детские центры рационального питания (в %)_____

Вид патологии Нет центра Центр есть Р

Гипотрофии, в т.ч. в 2005 году 11,2±0,57 5,7±0,67 <0,05

в 2006 году 10,7±0,62 4.5±0,77 <0,05

в 2007 году 9,8±0.6 3,9 ±1,01 <0,05

Паратрофии, в т.ч. в 2005 году 10,5±0,56 6,9±0,88 >0,05

в 2006 году 10,2±0,58 6,6±1,07 >0,05

в 2007 году 13,4±0,55 6,3±0,5 <0,05

Атоп. дерматит, в т.ч. в 2005 г. 24,1±1,12 10,3±1,26 <0,05

в 2006 году 28.7±2,79 9,4±1,0 <0,05

в2007году 22,3±1,27 8,8±0,8 <0,05

Анемия, в т.ч. в 2005 году 48.3±1,63 16,6±1,49 <0,05

в2006 году 45,6 ±1,64 14,5±1,23 <0,05

в2007 году 44,9±1,34 \22±ЪЛ1 <0,05

ФРЖ, в т.ч. в 2005 году 13,1±1,1 12,6±0,74 >0,05

в 2006 году 12,7±0,9 12,6±0,66 >0,05

в 2007 году 12,8±1,07 12,2±0,63 >0,05

Также выявлено достоверное уменьшение продолжительности течения функциональных расстройств ЖКТ у детей муниципальных образований, имеющих детские центры рационального питания, и тенденция к уменьшению продолжительности течения у них гипо-

трофий, паратрофий, анемий и аллерготатологии (продолжительность ФРЖ 1-2 месяца имеют 70,6% детей муниципальных образований, имеющих центры, и 44,5% детей муниципальных образований, не имеющих центров).

В указанных муниципальных образованиях по сравнению с муниципальными образованиями, не имеющими детских центров рационального питания, не регистрируется случаев гипотрофии, пара-трофии, анемии и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта продолжительностью более 8 месяцев, аллергопа-тологии - более 9 месяцев.

Анализ использования лечебных смесей, проведенный за исследуемый период, показал, что прослеживается тенденция к увеличению их использования в муниципальных образованиях, имеющих указанные центры (таблица 7).

Таб.7.Динамика назначения лечебных смесей в муниципальных образованиях, имеющих детские центры рационального питания (в % от числа детей, находящихся на искусственном вскармливании)

Муниципальное образование Годы наблюдения

2005 2006 2007

Коркино 2,4 2,6 3,5

Верхний Уфалей 15 21,5 23,9

Троицк 10 4,3 7.2

Миасс 3.0 5,0 5,1

Сатка 2,5 6,8 7,3

Златоуст 7,0 9,6 10,7

Челябинск 8,8 6,2 9,9

Еманжелинск 2,3 3,9 4,4

Связь выявленных в процессе исследования высокой частоты назначения лечебных смесей и меньшей продолжительности алиментарно-зависимой патологии является свидетельством эффективности использования лечебных смесей у детей с алиментарно-зависимой патологией и указывает на высокую роль назначения лечебных смесей в повышении эффективности терапии алиментарно-зависимых заболеваний.

Наряду с улучшением показателей продолжительности и распространенности грудного вскармливания, заболеваемости алиментарно-зависимой патологией, оптимизацией назначения

лечебных смесей, в муниципальных образованиях, имеющих детские центры рационального питания, достоверно чаще (р=(),01), чем в муниципальных образованиях, не имеющих указанных центров, регистрировались оптимальные показатели физического развития (таблица 8).

Таб. 8. Показатели физического развития у детей муниципальных образований, имеющих и не имеющих детские центры рационального питания (в %)__

Соматотип Наличие центра

Центра нет Центр организован

1 - микросоматотип 12,9 5,8

2 - мезосоматотип 70.3 88.4

3 - макросоматотип 16,8 5.8

Меньшая частота регистрации алиментарно-зависимой патологии у детей муниципальных образований, имеющих детские центры рационального питания, меньшая продолжительность течения данной патологии, а также преобладание оптимальных показателей физического развития у данного контингента детей способствуют более редкой встречаемости у них третьей группы здоровья (таблица 9)

Таб. 9. Частота встречаемости групп здоровья у детей муниципальных образований, имеющих и не имеющих детские центры рационального питания (в %)

Группы здоровья Центра нет Центр есть Р

2005 год, в т.ч.:

1 группа 23.27±3,39 18,85±5,8 >0,05

2 группа 67,9±3,48 78±5.9 >0.05

3 группа 10,3±2,1 3,5±0,66 <0,05

2006 год, в т.ч.:

1 группа 23,5±3,24 19,28±5,7 >0,05

2 группа 66,9±3,4 77,3±5,6 >0,05

3 группа 8.9Ш.22 3,0±0,92 <0,05

2007 год, в т.ч.:

1 группа 21.22±3,12 19,74±5,9 >0,05

2 группа 70±3,25 73,6±4,25 >0,05

3 группа 8,23±1,03 6,01±2,22 >0,05

Следует отметить, что наилучшие показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена отмечаются в тех муниципальных образованиях, в которых в центрах, наряду с педиатрами и акушерами-гинекологами, с матерями работают психологи, на которых возлагается организация тестирования беременных женщин с целью определения формирования в рамках психологического компонента гестационной доминанты настроя на грудное вскармливание, позволяющего выявить среди беременных группу риска по отказу от грудного вскармливания, а также психопрофилактическая работа с женщинами группы риска.

В частности, наилучшие результаты отмечаются в Саткинском районном детском центре рационального питания, работа в котором в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к данной организационной структуре: наряду с трехзвеньевой системой работы по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания, предполагающей психологическое сопровождение беременности, родов и раннего детства, организованы группы поддержки из кормящих матерей.

В связи с этим нами была проведена детальная оценка эффективности работы центра рационального питания в этом городе.

Результаты работы Саткинского центра рационального питания.

Анализ распространенности грудного вскармливания, проведенный в период с 2001 по 2007 годы, выявил достоверное увеличение данного показателя у детей 3 - 6 и 6-12 месяцев в Саткинском муниципальном районе после образования районного детского центра рационального питания, начиная с 2004 года до настоящего времени (таблицаЮ, рисунок 3).

Таб.10. Динамика распространенности грудного вскармливания по Саткинскому муниципальному району за 2001 - 2007 годы (в %)

Годы наблюдения Возрастные группы

3-6 месяцев Р 6-12 месяцев Р

2001 -2003 59,5 0,002 38,1 0,00002.

2004 -2007 78,7 67,2

Динамика грудного вскармливания в г. Сатка

Рис

Характерным является наличие высоких показателей распространенности грудного вскармливания по району за период работы центра, рост данного показателя во всех возрастных группах, достигающий статистической достоверности в возрастных группах 4 - 6 месяцев и 10 - 12 месяцев, тенденция к увеличению количества детей, получающих грудное молоко на втором году жизни (табл.11).

Таб. 11. Показатели распространенности грудного вскармливания по Саткинскому муниципальному району за 2003-2007 г.г. (в %)_

Возраст Годы обследования Р

2003 2004 2005 2006 2007

1 месяц 90 96 98.7 >0,05

0-3 месяца 88 88 92 92 92,5 >0,05

4-6 месяцев 54 73 78 78 86 <0,05

7-9 месяцев 53 66 67 67 70,3 >0.05

10-12 месяцев 50 55 60 61 64,1 <0,05

более 12 мес. 13 19 20 23 > 0,05

Средние показатели распространенности грудного вскармливания детей разных возрастных групп первого года жизни

Саткинского района за исследуемый период достоверно превышают аналогичные среднеобластные показатели (таб. 12)

Таб.12. Распространенность грудного вскармливания в г. Сатке и Челябинской области за период 2005 - 2007 г.г.(в %) _

Возрастные группы г. Сатка Челябинская область

Доверительный интервал Среднее значение Стандартное отклонение

1 месяц 95,03; 97,62 96,32 0,62 92,75; 93,75

0-3 мес. 88,89; 93,21 91,05 1,04 84,62; 85,7

4-6 мес. 73,34; 78,47 75,9 1,24 68,01; 69,47

7-9 мес. 65,19; 68,95 67,07 0,91 57,23; 58,8

10 - 12 мес. 52,92; 61,55 57,24 2,08 47,55; 49,19

Анализ продолжительности грудного вскармливания показал, что у детей Саткинского муниципального района значительно чаще, чем в целом по Челябинской области, регистрируется продолжительность грудного вскармливания 10-12 месяцев (соответственно у 62,6 ± 1,94% и 40,89± 0,59% детей, р< 0,05).

Анализ заболеваемости алиментарно-зависимой патологией показал, что с момента образования районного детского центра рационального питания отмечается тенденция к снижению общего уровня данной патологии, уровня паратрофий и функциональных расстройств ЖКТ, значительное снижение (более, чем в 2 раза) уровня гипотрофий, отмечается достоверное уменьшение (с 36 до 4%) тяжелых форм алиментарно-зависимых заболеваний, отсутствие тяжелых форм анемий, хронических расстройств питания и функциональных расстройств пищеварения (таблица 13).

Таб. 13. Динамика уровня алиментарно-зависимых заболеваний в Саткинском муниципальном районе (в %)_

Годы Вид патологии

исследования Гипо- Пара- Аллерго- Анемии ФРЖ Общий

трофии трофии Заболев. уровень

2004 3,6 3,2 2,9 3,1 6,9 4,2

2007 1,6 1,9 3,1 3,5 5,1 3,1

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 > 0,05 >0,05

Вместе с тем регистрируется тенденция к увеличению уровня анемий и аллсргозаболеваний, формированию которых, наряду с фактором питания, способствуют другие факторы.

Анализ использования лечебных смесей, проведенный за исследуемый период, показал, что прослеживается тенденция (р=0,075) к увеличению их применения у детей с алиментарно-зависимой патологией с 83% в 2004 году до 100% в 2007 году, что, на наш взгляд, способствовало выявленному в процессе исследования уменьшению тяжести данной патологии.

За период работы центра, наряду с улучшением показателей распространенности и продолжительности грудного вскармливания, зарегистрировано улучшение показателей здоровья детей первого года жизни по Саткинскому муниципальному району: значительное повышение индекса здоровья с 15 % в 2004 году до 33% в 2007 году, увеличение количества детей первого года жизни с первой группой здоровья соответственно с 20 до 36%, улучшение показателей физического развития детей первого года жизни - увеличение количества детей, имеющих гармоничное физическое развитие, соответственно с 80 до 93,4%.

Оптимизации работы центра способствовало обеспечение реальной психогигиенической работы на всех уровнях взаимодействия с беременной, а впоследствии кормящей, женщиной, в том числе систематическое проведение психодиагностики и, при необходимости, психокоррекции.

Оценка эффективности психогигиенической работы с беременными н кормящими женщинами.

Анализ психологической готовности беременной женщины к материнству показал (рисунок 4), что преобладающим уровнем психологической готовности к материнству у беременных женщин Сат-кинского муниципального района является средний уровень, четверть женщин имеют низкий уровень готовности и только 12% - высокий уровень, а тестирование женщин с целью оценки гестационной доминанты настроя на грудное вскармливание выявило, что 45,8% женщин составляют группу риска по раннему отказу от грудного вскармливания и требуют систематической психокоррекционной работы еще на этапе беременности для успешного грудного вскармливания (таблица 14, рисунок 5).

3 группа -12 %

1 группа

25,3%

2 группа - ,

62,7%

Рис. 4. Оценка психологической готовности к материнству у женщин Саткинского муниципального района, п=124

1 группа 4.2

6 группа 42,5

2 группа 34,1

5 группа 1,9 ,

3 группа 4 группа 1,4 -> 15,9

Рис.5. Основные типы психологического компонента гестационной

доминанты, п=124 (характеристика групп см. таб. 14)

Таб. 14. Распространенность типов ПКГД, в %. п=124

Варианты ПКГД Частота,

Благополучные 54,2

1. Оптимальный тип 4.2

2. Оптимальный тип в сочетании с эйфорическим 34.1

3. Оптимальный тип с преобладанием эйфории 15.9

Потенциально неблагополучные (группа риска) 45.8

4.Оптимальный тип с преобладанием тревоги 1.4

5.Оптимальный тип с элементами нежелания беременности 1,9

6. Женщины, имеющие по 1 - 3 баллам по всем типам 42,5

Для оценки эффективности психогигиенической работы с беременными и кормящими женщинами проведен анализ медико-биологических факторов и состояния здоровья детей, родившихся от женщин с благополучным типом психологического компонента гестационной доминанты и женщин группы риска.

В основную группу вошли 67 детей, родившихся от женщин с благополучным типом ПКГД, контрольную группу составили 49 детей, родившихся от женщин группы риска.

Установлено, что благополучный тип ПКГД достоверно чаще регистрируется при повторной беременности, а у женщин группы риска беременность чаще является первой (рисунок 6). Достоверной зависимости типа ПКГД от порядкового номера родов и возраста беременной выявлено не было (рисунки 6-7).

Порядковый номер беременности и родов

Первая Вторая Первые роды Вторые роды Третьи роды

беременность беременность

я Благополучный тип 13 Группа риска

Рис. 6. Порядковый номер беременности и родов у женщин с разным типом ПКГД

Возраст беременной

До 20 лет От 20 до 25 лет От 26 до 30 лет От 31 до 35 лет От 35 лет

^Благополучный тип ЕЗ Группы риска |

Рис. 7. Возраст женщин с разным типом ПКГД

У женщин с благополучным типом ПКГД достоверно реже регистрировались осложнения беременности и родов (осложнений родов не отмечалось у 97% женщин с благополучным типом ПКГД и у 16,3% женщин группы риска), отмечались оптимальные сроки первого прикладывания новорожденного к груди и ;

продолжительности грудного вскармливания (рисунки 8-, 10).

Осложнение беременности

В Благополучный тип В Группа риска

Рис. 8. Осложнения беременности у женщин с разным типом ПКГД

Сроки первого прикладывания к груди

51

36,7 н

1 -1 0 4'1 0 2

______ьш

Вродзале Впервые На вторые На третьи Позже

сутки сутки сутки третьих суток

□ Благополучный тип в Группы риска

Рис. 9. Сроки первого прикладывания к груди новорожденных, родившихся у женщин с разным типом ПКГД

г

28,5

Продолжительность грудного вскармливания

94

8,2

18,4

12,2 н 06,1 П 1,5 1,6

Ш ш т

=г и 3 ГГ

о о о о

£ г г г

со о

2,1

1 £ I!

о. * с

X г те с

3 5

О Благополучный тип ■ Группы риска

Рис Л 0.Продолжительность грудного вскармливания новорожденных, родившихся у женщин с разным типом ПКГД

Лактационные кризы женщин с благополучным типом ПКГД возникали достоверно реже, исходом криза являлось, как правило, сохранение грудного вскармливания(рисунок 11).

Лактационный криз

100 90 80 -70 ■ 60 50 ■ 40 30 20 -10 -о

86,6

16,3

з возрасте 1 месяца

в возрасте 3 месяцев в возрасте 6 месяцев

£3 Благополучный тип ■ Группы риска

| Рис. 1 ¡.Сроки возникновения лактационного криза у женщин с ! разным типом ПКГД

У женщин группы риска, напротив, достоверно чаще регистрировались осложнения беременности и родов, реже -оптимальные сроки первого прикладывания новорожденных к груди (в 12,2% случаев отмечается позднее прикладывание к груди) и продолжительности грудного вскармливания (53% детей находятся на грудном вскармливании не более 3 месяцев, случаев вскармливания до 9 и более месяцев не регистрируется). Более чем у половины женщин группы риска возникали лактационные кризы, в том числе в ранние сроки, исходом криза чаще являлся переход на искусственное вскармливание.

Анализ состояния здоровья детей, родившихся от матерей с разными типами ПКГД, показал, что у детей основной и контрольной групп не было выявлено достоверных различий по срокам гестации и уровню нервно-психического развития. По остальным изучаемым показателям получены достоверные различия в группах (таблица 15).

В частности, у детей основной группы достоверно чаще регистрировались оптимальная адаптация новорожденного (отсутствие либо наличие умеренной асфиксии в родах, клинические проявления которой у большей части детей исчезают к концу пятой минуты жизни, отсутствие тяжелой асфиксии), гармоничное физическое развитие, наличие мезосоматотипа, первая группа здоровья при полном отсутствии третьей и четвертой групп здоровья и минимальной принадлежности детей ко второй группе здоровья.

Алиментарно-зависимая патология (АЗП) у детей основной группы регистрировалась значительно реже, чем в контрольной группе, и проявлялась в более старшем возрасте (после 5-и месяцев), в виде ФРЖ, анемий и паратрофий, имеющих небольшую продолжительность течения (чаще 1-2 месяца). Случаев инфекционной заболеваемости зарегистрировано не было.

У детей контрольной группы, напротив, значительно чаще и в более ранние сроки (преимущественно до 5-и месячного возраста) возникала алиментарно-зависимая патология, имеющая чаще продолжительное течение (в основном более 3-х месяцев), у большей части детей данной группы регистрировалась инфекционная патология преимущественно постнеонатального периода (ОРВИ - у 40%, фарингиты - у 10.2%, бронхиты - у 12.2%, реже пневмонии, ветряная оспа, стоматит, кишечная инфекция, ринит), в неонатальном периоде регистрировались везикулез и дакриоцистит.

Таб.15. Сравнительная хар-ка состояния здоровья детей, родившихся от женщин с разным типом гестационной доминанты (в %)_

Наименование признака Р Группы детей

основная контрольная

Доношенность > 0,05 92,5 81.6

Перв. оцен. по шкале Апгар, в т.ч.:

8 и более баллов (нет асфиксии) <0,05 67.2 2

4-7 баллов (умеренная асфиксия) <0,05 32.8 79.6

0-3 балла (тяжелая асфиксия) <0.05 0 18,4

Втор. оцен. по шкале Апгар, в т. ч.:

8 и более баллов (нет асфиксии) <0,05 98.5 10.2

4-7 баллов (умеренная асфиксия) <0,05 1,5 87,8

0-3 балла (тяжелая асфиксия) <0,05 0 2

Гармоничность физическ. развития < 0.05 95.5 83,7

Наличие мезосоматотипа <0,05 88,1 65.3

1 группа нервно-психич. развития > 0,05 100 98

Группы здоровья, вт. ч. первая <0.05 88,1 6,1

Вторая <0.05 11,9 87.8

Третья <0,05 0 4,1

Четвертая <0,05 0 2

Инфекцион. патол. в грудном возр. <0,05 0 93,9

Алим.-завис, патология, в т.ч. ФРЖ < 0,05 3 34,7

Атонический дерматит <0,05 0 34,7

Анемия < 0,05 1,4 20,4

Паратрофия >0,05 6 2

Гипотрофия <0,05 0 4.1

отсутствует <0,05 89.6 4,1

Продолжительность АЗП 1 месяц <0,05 42,9 14,3

2 месяца <0,05 42,9 28.6

3 месяца >0,05 14,2 16,3

Более 3-х месяцев < 0,05 0 40,8

Возникн. АЗП, в т. ч. до 5 месяцев <0,05 0 59,2

В 5 - 6 месяцев <0.05 55.6 26.5

В 7 месяцев <0,05 0 6.1

В 8 месяцев < 0,05 22.2 8,2

В 9 месяцев <0,05 22,2 0

Дизадаптация в периоде новорожденное™ и более частая заболеваемость детей контрольной группы определяют преимущественную их принадлежность ко 2, 3 и 4 группам здоровья при минимальной встречаемости первой группы здоровья.

Выявление медико-биологических факторов, негативно влияющих на состояние здоровья детей контрольной группы, явилось основанием для организации психокоррекционной работы с женщинами, имеющими неблагополучный тип психологического компонента гес-тационной доминанты, составляющими группу риска по раннему отказу от грудного вскармливания.

Анализ течения беременности и родов, проведенный у женщин группы риска, получивших или не получивших психокоррекцию, свидетельствует об эффективности психокоррекционной работы.

В частности, адекватная психокоррекционная работа на этапе беременности способствует не только увеличению продолжительности грудного вскармливания, но и более гладкому течению беременности, благоприятному исходу родов, успешной адаптации новорожденного в постнатальном периоде и, как следствие, более раннему прикладыванию новорожденного к груди (таблица 16).

Таб. 16. Сравнительный анализ эффективности психокоррекционной работы с женщинами группы риска___

Женщины, Женщины,

Наименование получившие не получившие Р

признака психокоррекцию психокоррекц.

Абс. чис. о/ /0 Абс.чис. %

Течение беременности:

Повышение АД 8 14 37 55.2 <0,05

Патологическая 8 14 57 85 < 0,05

прибавка в весе

Изменения в анализах 16 28 60 89,6 <0,05

мочи

Исход родов, в том числе:

Роды в срок, через 45 79 15 22,4 <0,05

естественные пути

Шеечная дистоция 1 1,8 15 2,4 > 0,05

Преждевременное 1 1,8 12 17,9 <0,05

излитие околопл. вод

Кесарево сечение 4 7 10 14,9 <0.05

Наименование признака Женщины, получившие психокоррекцию Женщины, не получившие психокоррекц. Р

Абс. чис. % Абс.чис. %

Адаптация новорожденных, в том числе:

Оценка по Апгар 8-9 б. 25 43.9 15 22,3 <0,05

Оценка по Апгар 4-76. 32 56.1 46 68,7 >0,05

Оценка по Апгар 0-36. 0 0 6 9 <0,05

Родовая травма 0 0 2 3 >0,05

Сроки прикладывания новорожденного к груди:

В первые сутки 55 96,5 49 73.1 <0,05

На 2-3 сутки 2 3.5 11 16,4 <0,05

Продолжительность грудного века рмлививания:

До 3-х месяцев 0 0 36 54 <0,05

4 — 6 месяцев 0 0 27 40 <0,05

Более 6 месяцев 57 100 4 6 <0,05

Динамика грудного вскармливания в Челябинской области

Наряду с анализом показателей распространенности и продолжительности грудного вскармливания в муниципальных образованиях области, организовавших детские центры рационального питания, в рамках решения основных задач и реализации основных направлений деятельности ОДЦРП, проведен популяционный анализ указанных показателей во всех муниципальных образованиях Челябинской области.

В связи с тем, что существующий раздел №3 статистической формы 31 позволяет лишь ориентировочно судить о длительности грудного вскармливания и не ориентирует специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка на необходимость поддержки и поощрения длительного грудного вскармливания, специалистами ОДЦРП была разработана и внедрена ежемесячная отчетная форма, позволяющая оценивать динамику продолжительности и распространенности грудного вскармливания в критические периоды жизни ребенка (периоды лактационных кризов, введения прикормов) и намечать в муниципальных образованиях области конкретные мероприятия по улучшению питания детей первого года жизни.

В предложенных отчетных формах показатель распространенности грудного вскармливания в возрасте 1 месяца рассчитывается, кахс отношение количества детей в возрасте 1 месяца, находящихся на

грудном вскармливании, к общей численности детей данного возраста (аналогично рассчитывается данный показатель в возрасте 0-3 месяцев, 4-6 месяцев, 7-9 месяцев, 10-12 месяцев), в %.

Продолжительность грудного вскармливания рассчитывается как отношение количества детей, находящихся на грудном вскармливании в течение указанного временного интервала (до 1 месяца, от 1 до 3-х месяцев, от 4-х до 6-и месяцев, от 7-и до 9 месяцев, от 10 до 12 месяцев), к общему числу детей, достигших возраста 1 года (в %). Расчет показателя продолжительности грудного вскармливания проводится в группе детей, которым на момент обследования исполнился год.

Популяционный анализ распространенности грудного вскармливания, проведенный в период с 2005 по 2007 годы, показал, что у детей в возрасте 1 месяца и 0-3 месяцев отмечается достоверное увеличение распространенности грудного вскармливания за исследуемый период, а у детей остальных возрастных групп выявлена тенденция к увеличению данного показателя, что, на наш взгляд, является результатом систематической работы специалистов областного детского центра рационального питания по подготовке акушеров-гинекологов и педиатров муниципальных образований области в вопросах оптимизации питания детей грудного возраста и детско-родительского взаимодействия в процессе кормления и свидетельствует об адекватной поддержке кормящей женщины в период лактационных кризов, негативно влияющих на сохранение грудного вскармливания (таблица17).

Таб. 17. Динамика распространенности грудного вскармливания

в Челябинской области (в %)

Годы исследования Возраст, в месяцах

1 0-3 4-6 7-9 10-12

2005 89 79,5 66 55,4 46

2006 94 85 68 57,8 48,2

2007 95,5 86 70,2 59,5 51

Р <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Также установлено, что распространенность грудного вскармливания в возрастных группах 0-3 месяцев, 4-6 месяцев, 7 -9 месяцев, 10-12 месяцев в муниципальных районах области за указанный период времени достоверно выше, чем в городских округах, а в возрастных группах 4 - 6 и 7 - 9 месяцев достоверно

выше среднеобластного показателя. На наш взгляд, данный факт связан как с традициями сельского населения, ориентированными на пролонгирование грудного вскармливания, так и с уровнем социально-экономического развития сельского поселения, препятствующим доступности для населения заменителей грудного молока, значимым фактором также является более высокий уровень доверия населения сельских территорий медицинским работникам и, в связи с этим, более четкое выполнение рекомендаций медицинского персонала по сохранению грудного вскармливания (таблица 18).

Таб. 18. Распространенность грудного вскармливания (в %, с указанием доверительного интервала, при доверител. вероятности - 0, 95)

Возрастные Городские Муниципальные Всего

группы округа районы по области

1 месяц 91,9; 93,2 92,9; 94,3 92.8; 93,7

0-3 месяцев 82,6; 84.0 85,4; 86,9 84,6; 85,7

4-6 месяцев 63,8; 65,7 69,9; 71,8 68,0; 69,5

7-9 месяцев 52.1; 54,4 59,6; 61,5 57,2; 58,8

10-12 месяцев 44,2;46,7 48,8; 51,0 47,6; 49,1

Анализ продолжительности грудного вскармливания показал, что в период с 2005 года по 2007 год отмечается уменьшение количества детей, находящихся на грудном вскармливании до 1 месяца, от 4 до 6 месяцев, от 7 до 9 месяцев, и увеличение количества детей, находящихся на грудном вскармливании от 10 до 12 месяцев, достигающее статистической достоверности в группе детей, находящихся на грудном вскармливании от 4 до 6 месяцев и от 7 до 9 месяцев (таблица 19).

Таб. 19. Динамика продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области (в %)._

Годы исследования Продолжительность грудного вскармливания

До 1мес. От 1 до 3 мес. От 4 до 6 мес. От 7 до 9 мес. От 10 до 12 м

2005 8,7 17 24,6 20 29,7

2006 8,0 14,5 18,2 14,3 45

2007 7,6 17,4 14,8 14 46,2

Р >0.05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Таким образом, использование предлагаемых показателей позволяет дать более объективную оценку существующей практики поддержки грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства и способствует разработке конкретных мероприятий по улучшению питания детей первого года жизни.

Анализ влияния медико-социальных факторов на возникновение и характер алиментарно-зависимой патологии

Для выявления влияния медико-социальных факторов на характер алиментарно-зависимой патологии, степень ее тяжести, продолжительность и исход был обследован 101 ребенок с алиментарно-зависимой патологией, в т. ч. 55 мальчиков и 46 девочек.

Проведенный анализ не выявил достоверной зависимости продолжительности алиментарно-зависимой патологии от порядкового номера и наличия осложнений беременности и родов, пола ребенка, гестационного возраста, сроков первого прикладывания к груди, наличия асфиксии в родах и места проживания.

Установлена достоверная зависимость продолжительности алиментарно-зависимой патологии от возраста, нервно-психического и физического развития ребенка, изменений иммунологического статуса, продолжительности грудного вскармливания, характера вскармливания в момент возникновения патологии и вскармливания при заболевании.

В частности, большая длительность течения алиментарно-зависимой патологии отмечается у детей с отклонениями в нервно-психическом и физическом развитии (у детей с микросоматотипом), более старшей возрастной группы, находящихся в момент возникновения заболевания на искусственном вскармливании (в 80% случаев заболевания возникают на фоне искусственного вскармливания), имеющих изменения иммунологических показателей.

Меньшая продолжительность течения алиментарно-зависимой патологии отмечается при назначении детям лечебных смесей.

У мальчиков достоверно чаще регистрировался атопический дерматит (63,6%), а у девочек - ФРЖ (69,2%).

Установлено, что при всех видах алиментарно-зависимой патологии изменения иммунологических показателей регистрировались достоверно чаще, чем нормальные показатели иммунограммы (в среднем в 80,4%) и в 19,6% соответственно).

Однако, повышение ЦИК, 1§Е, снижение ^М было характерно только для атопического дерматита, снижение ^А - для всех видов алиментарно-зависимой патологии; шпоиммуноглобулинемия- для всех видов алиментарно-зависимой патологии при значительном преобладании данных изменений у детей с гипотрофией, р=0,008 (таблица 20).

Таб. 20. Частота выявления изменения иммунологических показателей при алиментарно-зависимой патологии (в %)

Вид патологии Изменение лабо раторных показателей (% детей)

Повыш. ЦИК Повыш. Сниж. 1§А Гипоиммун оглобу-линемия Сниж. Норма

Атопичсский дерматит 10,7 21,5 46,5 7,1 3,5 10,7

Гипотрофия 0 0 31,2 50 0 18,8

Паратрофия 0 0 44.4 33,3 0 22.3

Анемия 0 0 50 21,5 0 28,5

ФРЖ 0 0 53,8 23,1 0 23,1

Достоверно установлено, что на тяжесть алиментарно-зависимой патологии наибольшее влияние оказывают срок гестации и иммунологический статус ребенка: большая степень тяжести алиментарно-зависимой патологии отмечается у недоношенных детей и у детей, имеющих изменения иммунологического статуса.

Выявлена достоверная зависимость исхода алиментарно-зависимой патологии от наличия осложнений беременности, срока гестации, характера питания при заболевании.

Установлено, что при сочетанной патологии у беременной женщины достоверно чаще отмечается отсутствие положительной динамики алиментарно-зависимой патологии у ее ребенка.

Аналогичная ситуация отмечается у недоношенных детей и в случае использования физиологических смесей вместо лечебных.

Назначение детям с алиментарно-зависимой патологией лечебных смесей способствует развитию благоприятного исхода заболевания: из общего числа детей, получивших лечебные смеси по поводу алиментарно-зависимой патологии, у 50% отмечалось выздоровление, у 44% - улучшение и только у 6% не было получено положительной динамики (при использовании физиологических смесей аналогичные исходы заболевания отмечались соответственно у 18%, 56,4%, 25,6%).

выводы

1. Разработана и внедрена в практику новая организационная форма оптимизации питания детей грудного возраста, в основ)' работы которой положен психогигиенический подход, - детский центр рационального питания.

2. В муниципальных образованиях области, организовавших городской или районный центр рационального питания, выявлено увеличение распространенности и продолжительности грудного вскармливания, улучшение показателей здоровья детей грудного возраста (улучшение физического развития детей первого года жизни, увеличение индекса здоровья, увеличение количества детей первого года жизни с первой группой здоровья и уменьшение - с третьей группой здоровья, снижение уровня алиментарно-зависимых заболеваний и их продолжительности), оптимальная частота назначения лечебных смесей детям с алиментарно-зависимой патологией.

3. Преобладающим уровнем психологической готовности к материнству у беременных женщин является средний уровень (62,7%), 25,3% женщин имеют низкий уровень психологической готовности. Высокий уровень психологической готовности к материнству регистрируется у 12% беременных женщин.

4. Благополучный тип психологического компонента гестационной доминанты, свидетельствующий о положительном настрое беременной женщины на грудное вскармливание, выявлен у 54,2% беременных женщин, 45,8% беременных женщин составляют группа риска по раннему отказу от грудного вскармливания и требуют систематической психокоррекционной работы еще на этапе беременности для организации успешного грудного вскармливания и обеспечения здоровья детей первого года жизни.

5. Выявлена достоверная связь типа психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) с медико-биологическими факторами: благополучный тип ПКГД чаще отмечается при повторной беременности и характеризуется редкой регистрацией осложнений беременности и родов, лактационных кризов, благоприятным исходом лактационных кризов, оптимальными

сроками первого прикладывания новорожденного к груди и продолжительности грудного вскармливания.

6. У детей, родившихся от женщин с благополучным типом ПКГД, достоверно чаще регистрировались оптимальная адаптация новорожденного, оптимальные показатели физического развития, первая группа здоровья при полном отсутствии третьей и четвертой групп здоровья. Алиментарно-зависимая патология отмечалась значительно реже, чем в контрольной группе, и характеризовалась небольшой продолжительностью течения, инфекционная заболеваемость не регистрировалась.

7. Налаживание адекватной психокоррекционной работы на этапе беременности с женщинами группы риска способствует более гладкому течению беременности, благоприятному исходу родов, успешной адаптации новорожденного в постнатальном периоде, более раннему прикладыванию новорожденного к груди, увеличению продолжительности грудного вскармливания.

8. Показатели распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области за период 2005-2007 годов претерпели существенную позитивную динамику. Достоверное увеличение распространенности грудного вскармливания отмечается у детей в возрасте 1 месяца (95,5%) и 0-3 месяцев (86%), в остальных возрастных группах регистрируется тенденция к увеличению данного показателя: до 70,2% у детей 4-6 месяцев, до 59,5% у детей 7-9 месяцев и до 51% у детей 10-12 месяцев. Увеличение продолжительности грудного вскармливания до 12 месяцев отмечается у 46,2% детей.

9. Увеличение продолжительности течения алиментарно-зависимой патологии характерно для детей с отклонениями в нервно-психическом и физическом развитии, находящихся на искусственном вскармливании в момент заболевания и имеющих изменения иммунологического статуса; более тяжелые формы указанной патологии регистрируются у недоношенных детей и детей с измененным иммунологическим статусом; неблагоприятный исход патологии чаще отмечается у недоношенных детей и при наличии у матери сочетанной патологии беременности. Назначение лечебных смесей способствует меньшей продолжительности течения

алиментарно-зависимой патологии и благоприятному исходу заболевания.

10. Выявлены характерные изменения иммунологических показателей у детей с алиментарно-зависимой патологией: повышение ЦИК и ^Е, снижение ^М регистрируется только у детей с атопическим дерматитом; снижение ^А и гипоиммуно-глобулинемия встречаются при всех изучаемых видах патологии при значительном преобладании гипоиммуноглобулинемии - у детей с гипотрофией.

11. Доказана роль группы поддержки грудного вскармливания в сохранении грудного вскармливания и необходимость сотрудничества медицинских учреждений с указанной группой в деле увеличения распространенности грудного вскармливания. В структуре обращений к волонтерам группы поддержки грудного вскармливания большинство (3/5) составили психологические (39%) и социальные (18%) вопросы, 2/5 вопросов (43%) потребовали компетентности в медицинских аспектах организации грудного вскармливания.

12. Уровень подготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов в вопросах перинатальной психологии и оптимизации питания детей грудного возраста не соответствует современным знаниям и требует разработки программы переподготовки указанных специалистов с целью расширения диапазона профессиональной компетентности по данным вопросам. 95,9 % педиатров, акушеров-гинекологов и психологов оценивают свои знания в области перинатальной психологии, как недостаточные, и 90% врачей-педиатров имеют пробелы в знаниях вопросов организации лечебного питания детей с алиментарно-зависимой патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Федеральный уровень

1. Взять под контроль государства доступность социальной помощи населению в части обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе действенность его законодательного, организационного и практического уровней.

2. Гарантировать каждому ребенку сохранение здоровья путем развития профилактической медицины.

Уровень Министерства здравоохранения и социального развития РФ

1.Разработка организационно-методических документов с целью усовершенствования действующих статистических форм в разделе учета показателей грудного вскармливания.

2.У совершенствование программ вузовского обучения и последипломной подготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по разделам психогигиены грудного вскармливания и оптимизации питания детей раннего возраста.

3. Издание информационно-методических писем, отражающих передовой опыт субъектов РФ по оптимизации питания детей раннего возраста.

Уровень органов управления здравоохранением субъектов Федерации и муниципальных образований

1. Оптимизация питания детей грудного возраста путем создания областных, городских и районных детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания.

2. Широкое привлечение групп поддержки грудного вскармливания к пропаганде грудного вскармливания среди населения.

3. Разработка на региональном уровне нормативных правовых документов, регламентирующих порядок обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет жизни.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яворская О.В., Тишсвской И.А./Новые организационные формы оптимизации питания детей грудного возраста// Сборник научно-практических трудов второго съезда акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области. - Челябинск, 2005,- С. 251-255.

2. Огошкова И.А., Яворская О.В./ Об организации питания детей раннего возраста//Информационноеписьмо-Челябинск, 2005. -5с.

3. Яворская О.В,, Тишевской И.А./Опыт работы Челябинской области по оптимизации питания детей грудного возраста// Ж. Вопросы детской диетологии. - Москва, 2005 -Т.З. - №2,- С. 84-87.

4. Огошкова И.А., Яворская О.В./Проблемы организации рационального вскармливания детей первого года жизни в Челябинской области//Информационное письмо - Челябинск, 2005. -4с.

5. Яворская О.В., Тишевской И.А./Некоторые результаты работы областного детского центра рационального питания в Челябинской области//Ж. Вопросы детской диетологии. - Москва, 2006 -Т.4. - №2,- С. 44-47.

6. Яворская О.В., Тишевской H.A. Огошкова И.А./Областной детский центр рационального питания - новая организационная форма оптимизации питания детей грудного возраста// Ж. Вопросы современной педиатрии - Москва, 2006 -Т.5. - №6,- С.18-23.

7. Яворская О.В., Огошкова H.A., Тишевской И.А./Областной детский центр рационального питания - новая организационная форма оптимизации питания детей раннего возраста// Ж. Вопросы детской диетологии,- Москва, 2006 -Т.4. -№4,- С.53.

8. Яворская О.В., Тишевской И.А./Оптимизация питания детей грудного возраста в Челябинской области// Ж. Вопросы современной педиатрии-Москва, 2006. - Том 5. - №1. - С. 678-679.

9. Яворская О.В./Актуальные организационные проблемы поддержки грудного вскармливания в Российской Федерации//Ж. Вопросы детской диетологии. -Москва, 2007 -Т.5. - №2,- С. 37-43.

10. Яворская О.В., Огошкова И.А., Тишевской И.А., Тутельян В.А., Конь И.Я., Мажаева Т.В./ Областной детский центр рационального питания - новая организационная форма оптимизации питания детей раннего возраста//Информационно-методическое письмо. - Москва, 2007. - 17 с.

11. Яворская О.В./Динамика показателей распространенности грудного вскармливания в Челябинской области// Ж. Вопросы детской диетологии. -Москва, 2008-Т.6. - №3,- С.64-66.

12. Тишевской И.А., Яворская О.В., Шевченко М.В., Рязанцева А.Ю./Для беременных женщ1ш//Информационное пособие. - Челябинск, 2008. - 87 е., утверждено Министерством здравоохранения Челябинской области 19.09.2008г

13. Яворская О.В., Тишевской И.А., Рязанцева А.Ю., Шевченко М.В./Для молодых родителей//Информационное пособие. - Челябинск, 2008. - 110 е., утверзадено Министерством здравоохранения Челябинской области 19.09.2008г

14. Огошкова И.Д., Козлов А.В., Киреева Г.Н., Сахарова В.В., Япорская О.В./ Медико-социальные технологии н службе материнства и детства Челябинской области// Сборник материалов второго Южно-Уральского социального форума «Семья и демография: региональная политика», 13-14 ноября 2008 года: в 2 ч., Часть 1 - Челябинск, 2008.-С. 52-54.

15. Огошкова И.А., Яворская О.В., Киреева Г.Н./Новая форма оптимизации питания детей раннего возраста в Челябинской области// Сборник материалов I конгресса педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии», 22-23 мая 2008 г., г. Екатеринбург - Екатеринбург, 2008 - С.82-83.

16. Яворская О.В., Огошкова И.А., Киреева Г.Н./Областпой детский центр рационального питания как механизм реализации концепции здорового питания детей грудного возраста в Челябинской области//Сборник материалов VI съезда врачей Челябинской области, посвященного 75-летию Челябинской области, «Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области», 27-28 ноября 2008 года,- Челябинск, 2008,- С.80-84.

17. Тшпевской И.А., Яворская О.В., Рыкун Л.Ф./Опыт подготовки волонтеров для групп поддершеи грудного вскармливания г. Челябинска//Ж. Уральский медицински!! журнал. - Екатеринбург, 2008. -№7 (гигиена и эпидемиология). -С. 66-69.

18. Тишевской И.А., Яворская О.В., Петров В.В./Организация естественного и искусственного вскармливания детей грудного возраста//Учебиое пособие. -Челябинск, 2008. - 141 е., утверждено Министерством здравоохранения Челябинской области 19.09.2008 г.

19. Яворская О.В., Огошкова И.А., Тишевской И.А., Киреева Г.Н./Проблемы вскармливания детей первого года жизни в Росеии//Сборник материалов VI съезда врачей Челябинской области, посвященного 75-летию Челябинской области, «Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области», 27-28 ноября 2008 года,- Челябинск, 2008,- С.78-80.

20. Япорская О.В./Психологическое сопровождение беременности и родов -важный фактор оптимизации питания детей раннего возраста// Сборник материалов второго Южно-Уральского социального форума «Семья и демография: региональная политика», 13-14 ноября 2008 года: в 2 ч., Часть 1. -Челябинск, 2008.-С. 63-65.

21. Яворская О.В., Тишевской И.А., Завадская А. Ф., Попова Е. М./ Психологическое сопровождение беременности, родов и раннего детства в муниципальных образованиях Челябинской области и его вклад в оптимизацию питания детей раннего возраста//Ж. Вопросы практической педиатрии. -Москва, 2008- Т.З.-№4.-С. 71-76.

22. Яворская О.В./Психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания - основа новой организационной формы оптимизации питания детей грудного возраста//Ж. Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2008. - №7 (гигиена и эпидемиология). - С. 56-65.

23. Яворская О.В./Реализация концепции здорового питания детей грудного возраста в Челябинской области//Ж. Вопросы практической педиатрии. -Москва, 2008. - Т. 3. - №5,- С. 114-120.

24. Тишевской И.А., Яворская О.В., Рыкун Л.Ф., Шевченко М.В., Рязанцева А.Ю./Роль групп поддержки грудного вскармливания в пропаганде принципов рационального питания младенцев // Ж. Вопросы детской диетологии. -Москва, 2008 -Т.6. - №4,- С.68-73.

25. Яворская О.В., Тишевской И.А., Голубева И.А., Полыгалова И.А., Нгорышева Н.Л./Школа родигелей//Курс лекций. - Челябинск, 2008. - 76 е., утверждено Министерством здравоохранения Челябинской области 19.09.2008г

26. О.В.Яворская, А.Ф.Завадская, Ф.А. Перфильева/ Некоторые результаты работы детского центра рационального питания// Ж. Вопросы детской диетологии. -Москва, 2009 - Т.7.- №2,- С.58-62.

27. Яворская О.В./Вклад медико-социальных факторов в развитие алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возрастаУ/Ж. Вопросы практической педиатрии. - Москва, 2009- Т.4.-№3.-С. 44-48.

28. Конь И.Я., Яворская О.В./Динамика алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста, проживающих в Челябинской области//Ж. Вопросы детской диетологии. -Москва, 2009 -Т.7. - №3,- С.42-45.

29.Яворская О.В./Эффекгивность психогигиенической поддержки беременных и кормящих женщин Челябинской области// Ж.Вопросы детской диетологии. - Москва, 2009 -1.1. -№3,- С.34-38.

Список сокращений

ВУЗ - высшее учебное заведение

ЖКТ - желудочно-кишечный траст

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

НПР - нервно-психическое развитие

ОДЦРП - областной детский центр рационального питания ПКГД - психологический компонент гестационной доминанты ФРЖ - функциональные расстройства желудочно - кишечного тракта

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС - центральная нервная система АЗП - алиментарно-зависимая патология

На правах рукописи

Яворская Ольга Викторовна

ДЕТСКИЕ ЦЕНТРЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ КАК НОВАЯ ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ФОРМА ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

Подписано в печать 24.06.2009. Формат 60x84 1/16. Отпечатано на «RISO». _Уч.-изд. л. 1,86. Тираж 100 экз. Заказ 671_

Отпечатано с файла заказчика в типографии СтандАРТ (И11 Ериклиицева Е.В.), св-во 002839968 ИМНС РФ но Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: vvp74@list.ru

Актуальность исследования обусловлена высокой значимостью организации рационального питания для сохранения здоровья детей, их гармоничного развития, а также для профилактики и лечения алиментарно-зависимой патологии [5, 6, 7, 20, 36, 38, 45, 48, 64, 68, 72, 77, 101, 102, 103, 104, 175, 178, 206, 232].

Концепции оптимального питания ребенка в полной мере соответствует только грудное вскармливание, в котором заложены реальные пути и возможности достижения биологического совершенства в рамках собственного вида [14, 35, 48].

В связи с этим, начиная с 90-х годов прошлого столетия, в нашей стране заметно активизировалась работа по охране и поддержке грудного вскармливания: в субъектах Российской Федерации были разработаны и внедрены организационные формы, ориентированные на решение данной проблемы.

Преобладающими в настоящее время являются организационные формы, в основу работы которых положена инициатива Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда организации объединенных наций [2, 61], в значительно меньшей степени внедрены организационные формы, одной из задач которых, наряду с пропагандой грудного вскармливания, является рационализация питания детей с алиментарно - зависимой патологией и оптимизация назначения продуктов и блюд прикорма детям грудного возраста [9, 39, 101]. Лишь в некоторых субъектах Российской Федерации начата совместная работа акушеров - гинекологов, педиатров и психологов по подготовке беременной женщины к формированию лактационной доминанты [19, 95].

Проведенная работа позволила в ряде регионов России увеличить долю детей, находящихся на грудном вскармливании до трех месяцев.

Однако обнаруженное снижение распространенности грудного вскармливания в той же популяции в период с 3 до 6 месяцев, несомненно, свидетельствует о недостаточной работе по адекватной пропаганде грудного вскармливания, его поддержке с учетом современных знаний перинатальной психологии.

На продолжительность грудного вскармливания влияет ряд факторов, часто действующих комплексно, наиболее значимыми из которых являются:

- сформированность лактационной доминанты;

- степень информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временной гипогалактии;

- наличие у матерей навыков по адекватной регуляции пищевого поведения младенцев.

Недостаточная сформированность лактационной доминанты и отсутствие информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временной гипогалактии способствуют уменьшению продолжительности грудного вскармливания [6, 43, 97, 105].

Отсутствие же у матерей компетентности в распознавании актуальных потребностей ребенка не позволяет им регулировать свое поведение и пищевое поведение младенца, приводя к снижению эффективности взаимодействия матери и ребенка в процессе кормления. Наблюдаемые при этом расстройства питания являются причинами необоснованного перехода на лечебные смеси, в то время как для коррекции данных расстройств пищевого поведения показана коррекция взаимодействия матери с ребёнком [67].

Указанные ситуации приводят к возникновению проблемы рациональной организации смешанного или искусственного вскармливания, актуальность которой в настоящее время обусловлена социально-экономическими факторами.

Низкая покупательская способность большей части населения РФ в настоящее время и отсутствие в ряде субъектов РФ механизма обеспечения полноценным питанием детей раннего возраста за счет средств областного бюджета лежат в основе нерационального вскармливания большей части младенцев, что выражается в широком использовании в питании детей первого года жизни, особенно в маленьких населенных пунктах, частично адаптированных и неадаптированных молочных продуктов, которые в значительно меньшей степени, чем современные адаптированные смеси, соответствуют функциональным особенностям органов пищеварения детей, что может негативно отражаться на их здоровье.

Решение указанных проблем возможно путем создания новых организационных форм оптимизации питания детей грудного возраста, в частности, детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход, т.е. система информационных, педагогических, психодиагностических и психокоррекционных мероприятий, направленных на создание эмоционально положительных ожиданий, установок и представлений о грудном вскармливании, формирование знаний о возможных трудностях в его осуществлении и путях их преодоления.

Основной акцент деятельности указанной организационной формы сосредоточен на профилактике отказа от грудного вскармливания путем своевременного выявления беременных женщин с неблагоприятным формированием психологического компонента гестационной доминанты (доминанты беременности, входящей, наряду с доминантой зачатия, родов и доминантой лактации, в материнскую доминанту) [6]. Указанные женщины составляют группу риска по раннему отказу от грудного вскармливания, что требует проведения с ними целенаправленной работы по предотвращению отказа от грудного вскармливания еще до рождения ребенка. Тестирование беременных женщин с целью оценки качества формирующейся лактационной доминанты позволяет улучшить качество их подготовки к рождению ребенка и индивидуализировать работу с кормящими матерями по коррекции взаимодействия матери и ребенка во время кормления.

Разработка указанных организационных форм остается вне внимания исследователей, несмотря на ключевую роль психогигиенического подхода в поддержке грудного вскармливания. Действительно, сохранение грудного вскармливания и его продолжительность зависят, прежде всего, от убежденности и желания самой матери вскормить своего ребенка, ее умения преодолеть возможные трудности в процессе кормления, и в меньшей степени -от внедрения современных методов поддержки и поощрения грудного вскармливания в деятельность учреждений родовспоможения и детства.

Адекватное взаимодействие матери и ребенка при организации питания младенца важно и в случае смешанного и искусственного вскармливания, потребность в котором на сегодняшний день у определенной группы детей не утратило своей актуальности.

При этом необходим правильный подбор смесей, требующий от врачей постоянного обновления их знаний по применению заменителей женского молока, увеличение выбора которых обусловлено прогрессом современной науки и индустрии.

Все указанные задачи может координировать, выступая в качестве научно-методического и консультативного учреждения, детский центр рационального питания.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования является оптимизация питания детей грудного возраста путем создания новой организационной формы работы с беременными женщинами и семьями, имеющими детей грудного возраста, — детских центров рационального питания.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработка схемы организации и функционирования областного детского центра рационального питания. ^ 2. Разработка системы мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области.

3. Оценка эффективности работы городских и районных детских центров рационального питания в Челябинской области.

4. Оценка уровня психологической готовности к материнству и психологического компонента гестационной доминанты у беременных женщин Челябинской области.

5. Оценка состояния здоровья детей, родившихся от женщин с благополучным типом психологического компонента гестационной доминанты и женщин группы риска.

6. Выявление взаимосвязи типа психологического компонента гестационной доминанты и медико-биологических факторов.

7. Анализ эффективности психокоррекционной работы с женщинами, имеющими потенциально неблагополучный тип психологического компонента гестационной доминанты.

8. Анализ влияния медико-социальных факторов на характер алиментарно-зависимой патологии у детей раннего возраста, степень ее тяжести, продолжительность и исход.

9. Изучение уровня подготовки педиатров и акушеров — гинекологов по вопросам психогигиены и организации вскармливания детей грудного возраста. Научное обоснование и разработка программы переподготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по вопросам перинатальной психологии и организации оптимального питания детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин, подготовка и проведение обучающих семинаров для указанных специалистов.

10. Научное обоснование основных направлений деятельности группы поддержки грудного вскармливания, разработка программы обучения волонтеров основам перинатальной психологии и оптимального питания детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые научно обоснована необходимость создания новой организационной формы оптимизации питания детей грудного возраста, в основу которой положен психогигиенический подход, предусматривающий проведение психологической диагностики беременных женщин с использованием психологических тестов для выявления группы риска по раннему отказу от грудного вскармливания и, при необходимости, психокоррекционных мероприятий у женщин группы риска.

Доказано, что внедрение в деятельность учреждений здравоохранения детских центров рационального питания привело к позитивной динамике показателей распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области, снижению распространенности алиментарно-зависимых заболеваний и улучшению показателей здоровья детей грудного возраста.

Доказана необходимость проведения психокоррекционных мероприятий у женщин с неблагополучным типом психологического компонента гестационной доминанты.

Определен вклад медико-биологических факторов в формирование психологического компонента гестационной доминанты и влияние медико-социальных факторов на продолжительность течения и тяжесть алиментарнозависимой патологии у детей грудного возраста. Подтверждена высокая эффективность использования лечебных смесей при алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста.

Доказана необходимость переподготовки педиатров, акушеров — гинекологов и психологов Челябинской области по вопросам перинатальной психологии и организации вскармливания детей грудного возраста.

Научно обоснована необходимость сотрудничества медицинских учреждений и группы поддержки грудного вскармливания в вопросах увеличения продолжительности грудного вскармливания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Создан областной детский центр рационального питания и разработана программа организации городских и районных детских центров рационального питания, являющаяся методологической основой для создания указанных центров.

Разработана программа подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов муниципальных образований области по вопросам оптимального питания детей грудного возраста и психогигиене грудного вскармливания, организованы обучающие семинары для указанных специалистов.

Разработана программа обучения волонтеров группы поддержки грудного вскармливания основам перинатальной психологии и оптимального питания детей грудного возраста и организованы обучающие семинары для указанных категорий населения.

Разработаны и изданы методические и информационные письма, посвященные вопросам организации питания беременных, кормящих женщин, детей грудного возраста и вопросам оптимизации детско-родительского взаимодействия, регионального (утверждены Министерством здравоохранения Челябинской области) и федерального уровня (утверждено научным советом по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ и Координационным советом Уральского Федерального центра оздоровительного питания).

Внедрена технология оценки качества гестационной доминанты с помощью психологических тестов с целью определения прогноза отказа от грудного вскармливания.

Разработана нормативная правовая документация для организации обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих женщин и детей до трех лет жизни, проживающих в Челябинской области, за счет средств бюджета области.

Разработана и внедрена система мониторинга за распространенностью и продолжительностью грудного вскармливания у детей Челябинской области.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения исследования доложены:

- на съездах: II съезд акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2005); I Всероссийский съезд диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006);

- на конгрессах и форумах: X конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); I конгресс педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); II Южно-Уральский профилактический форум (Челябинск, 2007);

- на коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области и областных совещаниях руководителей педиатрических служб муниципальных образований Челябинской области;

- на рабочем совещании главных педиатров Уральского федерального округа «Итоги работы педиатрической службы в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения» (Челябинск, 2006).

Материалы диссертационной работы нашли отражение в информационно-методических изданиях федерального и регионального уровней, в итоговых докладах Министерства здравоохранения Челябинской области «О состоянии здоровья детей Челябинской области» (2005, 2006, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Создание детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, привело к позитивной динамике продолжительности и распространенности грудного вскармливания, уровня алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста, улучшению показателей здоровья детей грудного возраста, проживающих в Челябинской области.

2. Психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, предполагающий сочетание психодиагностических и психокоррекционных мероприятий у беременных женщин, является новой организационной формой работы по оптимизации питания детей грудного возраста.

3. Использование психологических тестов позволяет выявить женщин с неблагополучным типом психологического компонента гестационной доминанты, являющихся группой риска по раннему отказу от грудного вскармливания.

4. Высокий уровень распространенности среди беременных женщин потенциально неблагополучного типа гестационной доминанты и выявление позитивного влияния психокоррекционных мероприятий у беременных на продолжительность грудного вскармливания и состояние здоровья детей определяет целесообразность проведения среди беременных женщин медико-психологической работы по коррекции раннего материнского поведения и установок на грудное вскармливание.

5. Недостаточный уровень доверия населения медицинским работникам в вопросах поддержки грудного вскармливания и высокая эффективность работы волонтеров группы поддержки грудного вскармливания определяют целесообразность совместной работы медицинских работников с указанной группой с целью увеличения продолжительности грудного вскармливания.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором полностью выполнен обзор отечественной и зарубежной литературы по указанной проблеме, разработан дизайн исследования.

Разработана концепция функционирования областного и районных детских центров рационального питания: структура, программа работы, учетно-отчетная документация. Автором осуществляется руководство областным детским центром рационального питания. Разработана и внедрена система мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания.

Разработаны научные основы подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов ЛПУ муниципальных образований Челябинской области, волонтеров группы поддержки грудного вскармливания по вопросам перинатальной психологии, в том числе детско-родительского взаимодействия в процессе кормления, и оптимизации питания детей грудного возраста, при непосредственном участии автора проведены обучающие семинары для указанных специалистов.

Автором была подготовлена и представлена в Правительство области научно-обоснованная информация о необходимости совершенствования на уровне области порядка обеспечения полноценным питанием отдельных категорий граждан, а также разработан проект постановления Правительства Челябинской области «О порядке бесплатного обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих женщин и детей первого и второго года жизни» и закон Челябинской области, регламентирующий передачу муниципальным образованиям области полномочий по обеспечению указанных категорий населения полноценным питанием.

Автором проведен анализ результатов анкетирования, отражающих данные первичной медицинской документации, осуществляется ежемесячный анализ мониторируемых показателей. Сведения, полученные в результате анкетирования и мониторирования, подготовлены к статистической обработке и обработаны с использованием современного статистического аппарата. Проведено обобщение всех полученных результатов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВУЗ - высшее учебное заведение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения НПР - нервно-психическое развитие

ОДЦРП - областной детский центр рационального питания

ПКГД - психологический компонент гестационной доминанты ФРЖ - функциональные расстройства желудочно - кишечного тракта

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС - центральная нервная система

ЮНИСЕФ - Детский фонд организации объединенных наций

ГЛАВА 10. ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в практику новая организационная форма оптимизации питания детей грудного возраста, в основу работы которой положен психогигиенический подход, — детский центр рационального питания.

2. В муниципальных образованиях области, организовавших городской или районный центр рационального питания, выявлено увеличение распространенности и продолжительности грудного вскармливания, улучшение показателей здоровья детей грудного возраста (улучшение физического развития детей первого года жизни, увеличение индекса здоровья, увеличение количества детей первого года жизни с первой группой здоровья и уменьшение - с третьей группой здоровья, снижение уровня алиментарно-зависимых заболеваний и их продолжительности), оптимальная частота назначения лечебных смесей детям с алиментарно-зависимой патологией.

3. Преобладающим уровнем психологической готовности к материнству у беременных женщин является средний уровень (62,7%), 25,3% женщин имеют низкий уровень психологической готовности. Высокий уровень психологической готовности к материнству регистрируется у 12% беременных женщин.

4. Благополучный тип психологического компонента гестационной доминанты, свидетельствующий о положительном настрое беременной женщины на грудное вскармливание, выявлен у 54,2% беременных женщин, 45,8% беременных женщин составляют группа риска по раннему отказу от грудного вскармливания и требуют систематической психокоррекционной работы еще на этапе беременности для организации успешного грудного вскармливания и обеспечения здоровья детей первого года жизни.

5. Выявлена достоверная связь типа психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) с медико-биологическими факторами: благополучный тип ПЕСГД чаще отмечается при повторной беременности и характеризуется редкой регистрацией осложнений беременности и родов, лактационных кризов, благоприятным исходом лактационных кризов, оптимальными сроками первого прикладывания новорожденного к груди и продолжительности грудного вскармливания.

6. У детей, родившихся от женщин с благополучным типом ПКГД, достоверно чаще регистрировались оптимальная адаптация новорожденного, оптимальные показатели физического развития, первая группа здоровья при полном отсутствии третьей и четвертой групп здоровья. Алиментарно-зависимая патология отмечалась значительно реже, чем в контрольной группе, и характеризовалась небольшой продолжительностью течения, инфекционная заболеваемость не регистрировалась.

7. Налаживание адекватной психокоррекционной работы на этапе беременности с женщинами группы риска способствует более гладкому течению беременности, благоприятному исходу родов, успешной адаптации новорожденного в постнатальном периоде, более раннему прикладыванию новорожденного к груди, увеличению продолжительности грудного вскармливания.

8. Показатели распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области за период 2005-2007 годов претерпели существенную позитивную динамику. Достоверное увеличение распространенности грудного вскармливания отмечается у детей в возрасте 1 месяца (95,5%) и 0-3 месяцев (86%), в остальных возрастных группах регистрируется тенденция к увеличению данного показателя: до 70,2% у детей 4-6 месяцев, до 59,5% у детей 7-9 месяцев и до 51% у детей 10-12 месяцев. Увеличение продолжительности грудного вскармливания до 12 месяцев отмечается у 46,2% детей.

9. Увеличение продолжительности течения алиментарно-зависимой патологии характерно для детей с отклонениями в нервно-психическом и физическом развитии, находящихся на искусственном вскармливании в момент заболевания и имеющих изменения иммунологического статуса; более тяжелые формы указанной патологии регистрируются у недоношенных детей и детей с измененным иммунологическим статусом; неблагоприятный исход патологии чаще отмечается у недоношенных детей и при наличии у матери сочетанной патологии беременности. Назначение лечебных смесей способствует меньшей продолжительности течения алиментарно-зависимой патологии и благоприятному исходу заболевания.

10. Выявлены характерные изменения иммунологических показателей у детей с алиментарно-зависимой патологией: повышение ЦИК и IgE, снижение IgM регистрируется только у детей с атопическим дерматитом; снижение IgA и гипоиммуноглобулинемия встречаются при всех изучаемых видах патологии при значительном преобладании гипоиммуноглобулинемии — у детей с гипотрофией.

11. Доказана роль группы поддержки грудного вскармливания в сохранении грудного вскармливания и необходимость сотрудничества медицинских учреждений с указанной группой в деле увеличения распространенности грудного вскармливания. В структуре обращений к волонтерам группы поддержки грудного вскармливания большинство (3/5) составили психологические (39%) и социальные (18%) вопросы, 2/5 вопросов (43%) потребовали компетентности в медицинских аспектах организации грудного вскармливания.

12. Уровень подготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов в вопросах перинатальной психологии и оптимизации питания детей грудного возраста не соответствует современным знаниям и требует разработки программы переподготовки указанных специалистов с целью расширения диапазона профессиональной компетентности по данным вопросам. 95,9 % педиатров, акушеров-гинекологов и психологов оценивают свои знания в области перинатальной психологии, как недостаточные, и 90% врачей-педиатров имеют пробелы в знаниях вопросов организации лечебного питания детей с алиментарно-зависимой патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Федеральный уровень

1. Взять под контроль государства доступность социальной помощи населению в части обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе действенность его законодательного, организационного и практического уровней.

2. Гарантировать каждому ребенку сохранение здоровья путем развития профилактической медицины.

Уровень Министерства здравоохранения и социального развития РФ

1.Разработка организационно-методических документов с целью усовершенствования действующих статистических форм в разделе учета показателей грудного вскармливания.

2.У совершенствование программ вузовского обучения и последипломной подготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по разделам психогигиены грудного вскармливания и оптимизации питания детей раннего возраста.

3. Издание информационно-методических писем, отражающих передовой опыт субъектов РФ по оптимизации питания детей раннего возраста.

Уровень органов управления здравоохранением субъектов Федерации и муниципальных образований

1. Создание областных, городских и районных детских центров рационального питания в целях оптимизации питания детей грудного возраста.

2. Широкое привлечение групп поддержки грудного вскармливания к пропаганде грудного вскармливания среди населения.

3. Разработка на региональном уровне нормативных правовых документов, регламентирующих порядок обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет жизни.

221