Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Разработка научных основ оптимизации вскармливания детей грудного возраста в условиях детской поликлиники

На правах рукописи

БУРОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

РАЗРАБОТКА НАУЧНЫХ ОСНОВ ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566733

г. Нижний Новгород - 2015

005566733

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Лукушкина Елена Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород

Позднякова Марина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой профилактической медицины Факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

1. Прахов Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГОУ ВПО «Институт ФСБ России», г. Нижний Новгород.

2. Коновалов Олег Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России (г. Москва).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

Защита состоится «23» апреля 2015 года в^Ойасов на заседании диссертационного совета Д.208.061.02 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За и на сайте http://nizgma.ru.

Автореферат разослан « \Я » марта 2015 года. Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Грудное вскармливание - безальтернативная форма пищевого обеспечения младенцев с рождения, сформировавшаяся в ходе биологической эволюции человечества, и являющаяся физиологически адекватным способом питания ребёнка грудного возраста.

Грудное вскармливание - основное условие формирования здоровья, оказывает влияние на последующее становление многих важных социальных функций, связанных с интеллектуальным потенциалом, физическим развитием, работоспособностью, воспроизводством (Батурин А.К с соавт., 2010; Нетребен-ко O.K., 2013; Цыбульская И.С., 2013 и др.). В документах Европейского регионального бюро ВОЗ представлены данные, свидетельствующие о том, что у детей на раннем искусственном вскармливании заболеваемость кишечными инфекциями в 10 раз выше, чем у детей находящихся на грудном вскармливании, общая инфекционная заболеваемость в 4,3 раза, аллергическим диатезом в 4 раза, анемиями в 3 раза, рахитом в 2 раза.

ВОЗ и Детский Фонд ООН (ЮНИСЕФ), определяя политику здравоохранения в области питания и укрепления здоровья матери и ребенка в XXI веке, ключевое внимание уделили вопросам охраны и поддержки грудного вскармливания - «вкладывать ресурсы в грудное вскармливание - вкладывать ресурсы в здоровье!». Всемирная Ассамблея здравоохранения в 2002 г. приняла основополагающие положения «Глобальной стратегии по питанию младенцев и детей раннего возраста». В ней сформулированы современные рекомендации по грудному вскармливанию - «.. .для нормального роста, развития и здоровья детей грудного возраста необходимо добиваться исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни и введения адекватного в питательном отношении и безопасного прикорма при продолжении грудного вскармливания...».

Несмотря на усилия медицинского сообщества по поддержке грудного вскармливания, до сих пор его практическая организация далека от оптимума, что подтверждается данным официальной отчетности МЗ России - доля детей,

находящихся на грудном вскармливании в возрасте 3-6 месяцев не превышает 40% («Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», Москва, 2010 г.).

Практика показывает, что недостаточными являются знания кормящих матерей, отмечается их неспособность и даже нежелание кормить детей грудью. Не предусмотрено и редко практикуется создание специальных структур в детской поликлинике, обеспечивающих систематическую целенаправленную работу по поддержке грудного вскармливания (Конь И.Я. с соавт., 2008; Гмошин-ская М.В, 2009; Юрьев В.К., 2010; Абольян Л.В. с соавт., 2011 и др.).

Следовательно, проведение исследований по повышению эффективности мероприятий участковой службы детской поликлиники по охране, поощрению и поддержке грудного вскармливания актуально и имеет научно-практическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать, разработать и оценить эффективность внедрения новой медико-организационной модели повышения распространенности и оптимизации грудного вскармливания в условиях амбулаторно-поли-клинического учреждения - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить современные тенденции показателей заболеваемости и практики грудного вскармливания детей первого года жизни.

2. Обосновать, разработать и внедрить новую организационно-функциональную модель охраны и поддержки грудного вскармливания в условиях амбула-торно-поликлинического учреждения - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания».

3. Оценить эффективность деятельности Центра грудного вскармливания с медико-социальных и экономических позиций.

4. Разработать региональные нормативы мониторинга нутритивного статуса на основе проспективного изучения физического развития детей грудного возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые определены современные тенденции показателей заболеваемости, распространенности и практики грудного вскармливания детей первого года жизни (на примере города Нижний Новгород, 1999 - 2014 гг.).

2. Впервые обоснована и внедрена в практику здравоохранения эффективная организационно-функциональная модель оптимизации грудного вскармливания в условиях детской поликлиники.

3. Впервые обоснован методический подход к разработке мониторинга нутри-тивного статуса детей первого года жизни на основе результатов проспективного исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Использование инструментов и результатов медико-социального исследования по изучению практики ухода и организации грудного вскармливания окажет позитивное влияние на повышение эффективности диспансеризации детей грудного возраста на педиатрическом участке.

2. Внедрение новой медико-организационной модели - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания» - в деятельность амбулаторно-поликли-нического звена здравоохранения позволит достичь значимого увеличения распространенности и оптимизации грудного вскармливания, позитивных сдвигов в статусе микросоциального окружения новорожденных и повышения резистентности у детей грудного возраста.

3. Представлены региональные нормативы оценки нутритивного статуса детей грудного возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Поддержка и оптимизация вскармливания детей грудного возраста - значимый фактор снижения показателей заболеваемости в системе мероприятий по укреплению здоровья и развития детей первого года жизни.

2. Функциональное отделение детской поликлиники «Центр грудного вскармливания» - эффективная медико-организационная форма увеличения частоты и оптимизации грудного вскармливания, улучшения показателей здоровья детей

первого года жизни.

3. Эффективность мониторинга нутритивного статуса достигается на основе разработки современных нормативов оценки показателей физического развития и их приростов у детей грудного возраста по результатам проспективных исследований.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены: на XIV Международном медицинском форуме «Технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения» (г. Нижний Новгород, 2013); на XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013), на НПК, посвященной 20-летию кафедры профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России «Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения» (г. Нижний Новгород, 2013); на VI Международной научно-практической конференции «Человек в Российской повседневности: история и современность» (г. Пенза, 2013); на Межвузовской НПК «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (г. Нижний Новгород, 2013); на Межвузовской НПК «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» (г. Нижний Новгород, 2013); на V конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (г. Кишинев, 2013); на Межрегиональной НПК «Направления оптимизации деятельности средних медицинских работников: проблемы и перспективы» (г. Нижний Новгород, 2014).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования нашли .практическое применение в ряде медицинских учреждений: ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 32 Ленинского района» г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 18 Ленинского района» г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 39 Советского района» г. Нижнего Новгорода; в ряде общественных организаций: Совет общественного Самоуправления; ЖенСовет Канавинского района, Общество инвалидов и у депутата Городской Думы г. Нижнего Новгорода; на профильных кафедрах НижГМА. По результатам дис-

сертационной работы разработаны и опубликованы методические указания «Мониторинг нутритивного статуса детей грудного возраста», учебное пособие «Новая организационно-функциональная модель оптимизации грудного вскармливания в условиях амбулаторно-поликлинического звена регионального здравоохранения» и монография «Научное обоснование совершенствования организации грудного вскармливания в условиях детской поликлиники». Объём и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 192 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 35 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 213 источников литературы, из них 154 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом, выполнено на

кафедре факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ и на базе ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника №19 Канавинского района» г. Нижнего Новгорода (протокол № 8 от 25 сентября 2014 г.), проведе-

но в 5 этапов (табл.1). „ _

Таблица 1

Дизайн исследования

Этапы исследования Методы сбора и анализа материала Источники информации Объем

1. Изучение состояния здоровья и практики грудного вскармливания детей первого года жизни в г. Нижний Новгород и Нижегородской области. Выкопировка сведений из учетной документации Статистический анализ с применением средств ППП «ЕХЕЬ 2007», «Вю81а1!5^сз V. 4.03» и программа «ЗТАТСАЬС» ППП (ЕрПпйэ у.5,0). Сводный отчет «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» -ф. №31. Отчеты МИАЦ. Доклад о положении детей и семей, имеющих детей в Нижегородской области. Данные за 1999-2014 гг.

2. Разработка региональных нормативов оценки нутритивного статуса детей грудного возраста. Унифицированный антропометрический метод. История развития ребенка, ф. 112у, обменная карта ф. 113у. 3819 детей.

3. Изучение многолетней практики грудного вскармливания, включая условия микросреды и ухода, правильности введения прикормов Метод социологического анкетирования путем опроса матерей детей 1-го года жизни. Модифицированные анкеты по изучению практики грудного вскармливания. 1998 г.-436 экземпляров анкет, 2003 г. - 250 экземпляров анкет, 2011 г.-110 экземпляров анкет (КГ).

4.Разработка и внедрение новой организационно-функциональной модели в деятельность амбулатор-но-поли клинического звена регионального здравоохранения. Метод организационного эксперимента на базе ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника №19 Канавинского района» г. Нижнего Новгорода, 2010 - 2014 гг. www.radueamama.ru

5.Оценка медико-социальной и экономической эффективности деятельности ЦГВ: 5.1. оценка изменений в статусе микросоциального окружения детей 1 -го года жизни. 5.2. оценка результативности деятельности ЦГВ по распространенности и оптимизации грудного вскармливания 5.3. оценка показателей здоровья детей первого года жизни Выкопировка данных о состоянии здоровья детей из учетной документации Анкетирование матерей Статистический анализ с применением средств ППП «ЕХЕЬ 2007», «Вю51а118Псз V. 4.03» и программа «БТАТСАЬС» ППП (ЕрНпй) у.5,0). История развития ребенка, ф. 112-у. Анкеты оценки микросоциального окружения детей первых полутора лет жизни по стандартному опроснику (PROCESS). Модифицированные анкеты по изучению практики грудного вскармливания. 110 детей основной группы (ОГ). 110 детей контрольной группы (КГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Показатель общей заболеваемости (03) детей первого года жизни в г. Нижний Новгород характеризовался ростом от 2904,4 в 1999 г. к 4122,6 на 1000 в 2010 г. с тенденцией к снижению в 2013 г. до 3605,8, оставаясь выше, чем по России (2600 - 2700 на 1000 за период 2011/13 гг.). Рост показателей ОЗ детей первого года жизни в Нижегородской области отражает общие для РФ тенденции, обусловленные этапами социально-экономической ситуации за период 2000-2013 гг. Динамика показателя ОЗ по Нижегородской области (на 1000 дет-

ского населения), статистически значимо (р=0,006) выражается полиномом 2-й степени вида (доля вклада Я2 = 76,6%): ОЗ в %о = - 2235,43 + 192,627*(Г-1999) -10,435*(Г-1999)2 ± 91,77, (где Г - календарный год). Из полученной модели следует, что обсуждаемый показатель характеризуется отрицательным ускорением и статистически значимо выявил наметившуюся тенденцию к снижению общей заболеваемости (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика показателя общей заболеваемости (на 1000) детей первого года жизни за период 1999 — 2013 гг.

Все показатели 03 детей первого года в г. Н. Новгород в 1,25 раза выше, чем по области и в 1,55 раза - по районам области и сопряжены между собой (г 0,76 - 0,82). Увеличение уровня ОЗ обусловлено преимущественным ростом болезней органов дыхания и пищеварения. В структуре 03 первое место стабильно занимали болезни органов дыхания (53,4%), второе - болезни нервной системы (19,0%), третье - болезни органов пищеварения (9,0%). С незначительными отклонениями ранговые места, по сравнению с 2011 и 2012 годами, сохранялись по указанным нозологиям и в 2013 году.

Охват грудным вскармливанием к возрасту 6 месяцев за последние 10 лет вырос с 44,3% в 2003 году до 52,9% к 2011г, а к году - с 20,7% до 31,8%, что

обусловлено организацией регулярного обучения участковых педиатров по внедрению рекомендаций ВОЗ.

Проведенные в Нижнем Новгороде выборочные исследования за период 1998 по 2011 также отражали положительную динамику показателей ГВ (рис. 2). Увеличение распространенности ГВ в г. Н. Новгород статистически значимо сопровождалось снижением показателя 03 детей первого года жизни.

120 100

*- 80

ь ф

г бо

I 40 20 О

1 2 3 4 5 6 9 12

Мес.

□ 1998 г. 02003 г 02011 г.

Рисунок 2. Динамика частоты грудного вскармливания по месяцам в Нижнем Новгороде по данным выборочных исследований за период с 1998 по 2011 гг. (в %). Цифрами представлены данные 2003 г.

Провели анализ практики сроков введения по 7 блюдам и продуктам прикорма в сравнении с 2003 годом, сравнив реальную исполняемость рекомендаций. За показатель эффективности приняли долю детей (в %), которые получили необходимые блюда и продукты в рекомендуемые (оптимальные) сроки -индекс соответствия (ИС) рекомендациям. Интегральный индекс соответствия исполнения всех рекомендаций (ИИС) статистически значимо вырос (85,4±3,5 против 61,2±3,1; р=0,000), но не достиг 100% (рис. 3).

86

65 6

т

1

2—т<

1

1\\

Рисунок 3. Динамика индекса соответствия (НС) введения блюд прикорма оптимальным рекомендациям ВОЗ и НП.

Охрана и поддержка ГВ регламентирована приказом МЗ РФ № 283 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» от 19.04.07. Им определены контрольные цифры достижения показателей распространенности грудного вскармливания: 80% - за первые 4 мес.; 50% - 6 мес. и не менее 30% - свыше 12 мес.

ЦГВ на базе ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника №19 Канавин-ского района» г. Нижнего Новгорода начал организовываться с 2010 г. Закупались оборудование, наглядные пособия, демонстрационный и раздаточный материал. Завершению окончательного преобразования в функциональное отделение послужило развитие устойчивых взаимосвязей не только со структурными подразделениями поликлиники, но и с внешним контуром - населением, заинтересованными ведомствами, учреждениями и организациями (рис. 4). Основными принципами деятельности ЦГВ определили:

1. Системный подход к непрерывному теоретическому и практическому обучению матерей от школы будущей матери до прекращения грудного вскармливания.

2. Регулярное повышение профессиональной квалификации участковых врачей

и медсестер.

Министерство здравоохранения НО

I ~

Структурное подразделение №1

Есенина,46

Регистратура

Педиатрические отделения

ФТО

КДЛ

Кабинет здорового ребенка

Отделения функциональной диагностики

Отделения узких специалистов

Блок управления

Главный врач, зам гл.вр., заведующие отделениями

* =Г

^ Структурное подразделение №2 ^

Гордеевская, 40

Структурное подразделение №3

Чкалова, 41

Роддома

Центр грудного вскармливания

РПЦ

Администрация района

Спонсоры

Обществ, организации

Женские консультации

НижГМА

Школа повышения квалификации мед. персонала

Школа будущих матерей

ч;

Школа кормящих матерей

Рисунок 4. Новая организационно-функциональная модель - Центр грудного вскармливания.

3. Четкая контролируемость процесса администрацией поликлиники.

4. Регулярное консультирование работы ЦГВ специалистами профильных кафедр медицинского вуза (НижГМА).

5. Преемственность профилактической работы с женской консультацией.

6. Привлечение администрации, общественных организаций и представителей религиозных конфессий.

7. Привлечение спонсоров.

Цель создания ЦГВ - повышение показателей здоровья детей первого года жизни путем увеличения распространенности и оптимизации мероприятий ГВ.

Задачи ЦГВ:

1. Мониторинг медико-статистических показателей здоровья и распространенности ГВ детей первого года жизни.

2. Повышение профессиональной квалификации медицинского персонала детской поликлиники по вопросам поддержки и оптимизации вскармливания детей.

3. Взаимодействие с территориальной женской консультацией по вопросам профилактики гипогалактии и организации ГВ.

4. Разработка и реализация образовательных программ обучения матерей в рамках Школ будущих и кормящих матерей (по принципу преемственности -женская консультация, патронаж новорожденного на дому, детская поликлиника, консультации по вызову), комплекса наглядных пособий и демонстрационных материалов.

5. Ежегодное проведение социологических опросов родителей и последующий статистический анализ для мониторинга причин отказа (прекращения) от кормления грудью.

6. Взаимодействие с образовательными учреждениями (школа, ПТУ, лицей, колледж) по воспитанию подростков.

7. Взаимодействие с администрацией района и социальной службой по вопросу материальной поддержки нуждающихся матерей и организации социального патронажа.

8. Взаимодействие с общественными организациями;

9. Взаимодействие с СМИ;

10. Взаимодействие с религиозными конфессиями. Основные формы работы ЦГВ:

1. Обучение медицинского персонала поликлиники и женской консультации, образовательных учреждений путем проведения групповых лекционных занятий профессорами НижГМА по вопросам рационализации ухода и организации грудного вскармливания.

2. Разработка и издание демонстрационных материалов, учебно-методических пособий, буклетов и памяток, учебных фильмов для матерей (будущих и кормящих).

3. Разработка и проведение практических занятий с кормящими матерями по обучению правилам грудного вскармливания, по вопросам ухода за новорожденными в виде групповых (в кабинете ГВ) и индивидуальных занятий, как в кабинете ГВ в поликлинике, так и на дому, с использованием демонстрационного материала.

4. Организация бесед со священником Русской Православной Церкви как для медперсонала, так и для матерей и других членов семьи на базе поликлиник и в православной церкви.

5. Оказание помощи (по оптимизации ГВ) на дому в индивидуальном порядке по вызову матери ребенка и других членов семьи с учетом индивидуальных особенностей каждой семьи.

6. Индивидуальное обучение консультантами по ГВ процессу сбора, заморозки, размораживания и правильного использования собственного грудного молока. Коммуникативные связи ЦГВ:

1. Внутренние - со структурными подразделениями детской поликлиники.

2. Внешние - с профильными кафедрами НижГМА, женскими консультациями, учреждениями родовспоможения, учреждениями образования, общественными организациями, администрацией района, социальной службой и Русской Православной Церковью. Во внешний контур коммуникаций ЦГВ входит Министерство здравоохранения Нижегородской области — как структура, руководящая деятельностью поликлиники.

Результаты исследования показали, что в динамике пяти лет отмечается выраженная тенденция увеличения потребности в медицинских услугах кабинета ГВ и их доступности для населения. Так число вызовов консультантов на дом увеличилось в 5,8 раза. Более чем, в два с половиной раза увеличилось число проведенных семинаров в форме «Круглого стола» (рис. 5).

Следует подчеркнуть значимость привлечения служителей Русской Пра-

вославной Церкви в реализации Программы школы кормящих матерей и беременных. Ее служители принимают непосредственное и активное участие в этой работе, что существенно повышает авторитетность ЦГВ. Таким образом, реализуется инфраструктурный духовно-медико-социальный проект «Грудное вскармливание - основа здоровья ребенка и формирования духовно-нравственных ценностей в семье».

Рисунок 5. Показатели деятельности ЦГВ за период 2010 — 2014 гг.

Результаты анкетного теста (Process) у матерей обеих групп (ОГ и КГ -группа матерей, прошедших базовую программу обучения) оказались значимо выше имеющегося эталона (И.А. Кельмансон, 2004) по опроснику как в целом, так и в части социоэмоциональной поддержки. Этот факт можно объяснить тем, что женщины г. Н. Новгорода показали большую мотивированность и качество ухода, т.к. прошли обучение на этапах беременности и периода грудного вскармливания. При этом матери основной группы показали и получили лучшие, чем в контрольной, оценки педиатра по качеству ухода и создания условий микросоциального окружения своему ребенку (табл. 2). Из этого следует важный вывод, что систематическая организационно-образовательная деятель-

ность педиатра - существенный фактор повышения качества ухода и воспитания детей первого года жизни.

Таблица 2

Сравнительная характеристика условий микросоциального окружения детей в семьях основной и контрольной групп (%)

Вид опросников: Мах сумма Основная группа Контрольная группа ts Р

Опросник родителей в целом: 96 90,8±2,8 76,9±4,2 2,8 0,006

1 .Уровень стимуляции (УС). 56 85,6±3,3 75,5±4,3 1,88 0,061

2. Организация быта (ОБ). 40 96,5±1,8 79,3±4,1 3,74 0,000

Социоэмоциональная поддержка. 80 98,8±1,0 73,9±4,4 5,76 0,000

PROCESS в целом. 176 93,5±2,4 75,5±4,3 3,74 0,000

Частота и оптимизация грудного вскармливания детей в группе матерей, прошедших обучение в условиях ЦГВ, достигла 82% к концу первого полугодия и 50% к возрасту 12-ти месяцам (контроль - 71% и 37% соответственно, р=0,000).

Таблица 3

Структура распределения вариантов вскармливания детей 1-го года жизни в основной и контрольной группах матерей

Вид вскармливания: Основная группа Контрольная группа Всего

Естественное 85 - 77,0% 66 - 60,0% 151-69,0%

Смешанное 22-20,0% 34-31,0% 54 - 25,0%

Искусственное 3-3,0% 10-9,0% 13-6,0%

Всего 110-100% 110-100% 220 - 100%

Статистика Х2=7,31, СС=2, р=0,012

По видам фактических вариантов вскармливания получили статистически

значимое преобладание естественного среди детей основной группы (табл. 3). Интегральный индекс соответствия (ИИС) фактической организации вскармливании оптимальным рекомендациям НИ достиг 97,8% (контроль - 85,4%, р=0,002). Из представленных данных следует, что высокая мотивация, адекватная информированность и достижение декретированной регулярности диспансерных осмотров детей в основной группе обеспечили статистически значимую и практически полную исполнимость рекомендаций НИ (рис. 3). Показатели заболеваемости. Индекс здоровья детей, матери которых прошли обучение в ЦГВ, вырос до 34% (контроль - 23%, р=0,022). Улучшились показатели резистентности за счет снижения доли часто болеющих детей (табл. 4).

Таблица 4

Структура распределения вариантов резистентности у детей 1-го года жизни в основной и контрольной группах матерей

Группы резистентности: Основная группа Контрольная группа Всего

Не болевшие 35 - 32,0% 24 - 22,0% 59 - 27,0%

Эпизодически болевшие 62 - 56,0% 58 - 53,0% 120-54,0%

Часто болеющие 13-12,0% 28 - 25,0% 41 - 19,0%

Всего 110-100,0% 110-100,0% 220- 100,0%

Статистика: I1 =7,67, СС=2, р=0,022

Достигнута тенденция увеличения доли легкого течения респираторных инфекций (40% в группе ОГ против 29,1% в контроле). Средняя продолжительность каждого эпизода ОРИ составила 6,36±0,80 (5,72±0,69 в ОГ против 6,93±0,89 в КГ; р=0,000) дня на одного ребенка. В случаях среднетяжелых форм течения выздоровление детей в ОГ наступало статистически значимо в среднем на 1,5 дня раньше по сравнению с КГ (б,1±0,6 в ОГ против 7,6±0,8 в КГ; р=0,000), а легких форм на 1,1 день (4,8±0,60 в ОГ против 5,9±0,80 в КГ; р=0,000). В 2 раза снизилась распространенность атопического дерматита (6,4%

против 11,8% в КГ; р=0,122) и железнодефицитной анемии (4,5% против 9,1% в КГ; р=0,172).

Оценка экономического эффекта основывалась на определении снижения потенциальных финансовых потерь (ущерба) на вынужденное искусственное вскармливание ребенка первого полугодия жизни при невозможности исключительно грудного. Ежемесячное минимальное пособие по уходу за первым ребенком до полутора лет в 2013 г. составляло 2453,93 руб. Прямые затраты на питание ребенка первого полугодия жизни и приобретение необходимых аксессуаров и средств ухода, определены суммой 42260 руб., что составило 17,22 ежемесячных пособий или исключения из бюджета семьи почти его трети (26,7%).

Для повышения эффективности деятельности ЦГВ в аспекте мониторинга нутритивного статуса разработали региональные нормативы физического развития новорожденных детей в виде оценочных таблиц антропометрических показателей на гестационный возраст и масса/ростового индекса (BMI в кг/м2) в соответствие с современными рекомендациями ВОЗ (2006 г.).

Разработали и внедрили нормативы помесячных прибавок показателей длины и массы тела на основе проспективного исследования (табл. 5 и 6). Представленные данные отражают картину фактического распределения помесячных приростов длины и массы тела. Оценка диапазонов значений каждого показателя свидетельствует о большой вариабельности анализируемых параметров. Так ожидаемый прирост длины тела на протяжении первого месяца жизни в пределах 3-5 центильных интервалов колеблется от 2 до 4 см, а соответствующее значение массы тела могут быть от 0,7 до 1,15.

Следовательно, использование разработанных нормативов позволило повысить эффективность мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста. Диапазон значений помесячных приростов в интервале 15-85 процен-тилей предложено принять за «типичный», т.е. нормативный, для здоровых доношенных сверстников и обозначили его как «ожидаемый».

Таблица 5

Нормативы оценки помесячных приростов длины тела детей грудного возраста

Оценка/Процентили:

Очень Низкий Ожидаемые приросты: Высокий Очень

Мес. М± о, низкий 2 ци 3-6 ци 7 ци высокии

см. 1 2 3 4 5 6 7 8

5 15 25 50 - медиана 75 85 95

1 3,4±1,37 1,0 1,9 2,0 3,0 4,0 4,5 5,0

2 3,5±1,20 2,0 2,2 3,0 3,0 4,0 4,5 5,0

3 3,4±1,43 1,0 2,2 2,0 3,0 4,0 4,5 5,0

4 2,5±1,60 1,0 1,0 2,0 2,0 3,0 4,0 4,5

5 2,2±1,03 1,0 1,0 2,0 2,0 3,0 4,0 4,5

6 2,0±1,07 0,0 1,0 1,0 2,0 3,0 3,5 4,5

7 1,8±1,06 0,0 0,5 1,0 2,0 2,0 3,0 4,0

8 1,8±0,95 0,0 0,5 1,0 2,0 2,0 3,0 4,0

9 1,7±0,95 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

10 1,5±0,91 0,0 1,0 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

11 1,5±0,89 0,0 1,0 1,0 1,0 1,5 2,0 2,5

12 1,4±0,88 0,0 0,0 1,0 1,0 1,5 2,0 2,5

Таблица 6

Нормативы оценки помесячных приростов массы тела детей грудного возраста

Мес. М± о, кг. Оценка/Процентили:

Очень низкий Низкий 2 ци Ожидаемые приросты: 3-6 ци Высокий 7 ци Очень высокий

1 2 3 4 5 6 7 8

5 15 25 50 - медиана 75 85 95

1 0,96±0,38 0,47 0,60 0,70 0,90 1,15 1,33 1,68

2 1,00±0,38 0,45 0,64 0,73 0,90 1,20 1,35 1,70

3 0,82±0,36 0,40 0,47 0,50 0,75 1,00 1,15 1,40

4 0,70±0,32 0,30 0,35 0,40 0,56 0,80 1,01 1,30

5 0,62±0,36 0,22 0,31 0,37 0,54 0,77 0,94 1,25

6 0,58±0,29 0,20 0,31 0,37 0,52 0,71 0,85 1,10

7 0,48±0,33 0,17 0,24 0,30 0,44 0,65 0,80 1,00

8 0,42±0,27 0,13 0,19 0,24 0,35 0,52 0,65 0,94

9 0,40±0,28 0,10 0,18 0,24 0,35 0,50 0,57 0,90

10 0,36±0,24 0,10 0,16 0,22 0,33 0,49 0,55 0,86

11 0,35±0,26 0,10 0,14 0,21 0,32 0,47 0,53 0,84

12 0,30±0,29 0,05 0,10 0,15 0,31 0,44 0,48 0,80

ВЫВОДЫ

1. Показатель общей заболеваемости детей первого года жизни г. Н. Новгорода характеризовался ростом от 2904,4 в 1999 г. до 4122,6 на 1000 в 2010 г. с тенденцией к снижению до 3605,8 в 2013 г., оставаясь выше, чем по РФ (2600 -2700 за период 2011/13 гг.). Увеличение заболеваемости обусловлено преимущественным ростом болезней органов дыхания и пищеварения.

2. Распространенность грудного вскармливания к возрасту 6 месяцев за последние 10 лет выросла с 44,3% в 2003 г. до 52,9% к 2013 г., к году - с 20,7% до 31,8%, что статистически значимо сопровождалось снижением уровня общей заболеваемости детей грудного возраста.

3. Систематическое и непрерывное обучение женщин на этапе беременности (в Школе будущих матерей) и периода грудного вскармливания (в Школе кормящих матерей) способствовало большей мотивированности и повышению качества условий микросоциального окружения ребенка — 93,5% против 75,5% в контроле (р=0,000).

4. Деятельность Центра грудного вскармливания обусловила: увеличение распространенности грудного вскармливания до 82% к концу первого полугодия и 50% к возрасту 1-го года (контроль — 71%, р=0,022 и 37% соответственно, р=0,012); достижению оптимальной практики введения прикормов до 97,8% (контроль 85,4%, р=0,002); росту индекса здоровья до 32% (контроль - 22%, р=0,022) с тенденцией увеличения доли легкого течения ОРИ (40% против 29,1%); снижению доли частоболеющих до 12% (контроль - 25%, р=0,022) и атопического дерматита почти в 2 раза (6,4% в ОГ и 11,8% в КГ; р=0,122).

5. Условный экономический эффект сохранения исключительно грудного вскармливания до достижения 6 месячного возраста составил 17,22 ежемесячных минимальных пособий, выплачиваемых на первого ребенка до полутора лет (ноябрь 2013 г.).

6. Эффективность мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста достигается внедрением нормативов оценки показателей физического развития и их помесячных прибавок, разработанных по результатам проспективных ис-

следований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные о заболеваемости, распространенности и современной организации грудного вскармливания могут быть использованы органами здравоохранения для принятия решений по вопросам совершенствования мероприятий первичной медико-санитарной помощи детям первого года жизни.

Новая медико-организационная форма - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания» рекомендуется для распространения в амбу-латорно-поликлинические учреждения.

Региональные нормативы мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста рекомендуются в практическую деятельность врачей педиатров детских поликлиник, отделений, домов ребенка и офисов врачей общей практики.

Результаты исследования рекомендуются для включения в учебные программы обучения на профильных кафедрах медицинских вузов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурова, О.Н. Об организации здорового питания детей в Нижегородской области / Бурова О.Н., Позднякова М.А., Лукушкина Е.Ф., Семисынов С.О., Спиридонова Е.Б. // Материалы научно - практической конференции «Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения» (Нижний Новгород, месяц, 2013 г.) - С. 151-153.

2. Позднякова, М.А. Основные проблемы профилактики гастроэнтерологической патологии детей / Позднякова М.А., Спиридонова Е.Б., Бурова О.Н. // Материалы научно - практической конференции «Актуальные проблемы управления здоровьем населения», выпуск VI (Нижний Новгород, месяц, 2013 г.) - С.171-173.

3. Бурова, О.Н. Организация обеспечения полноценным питанием детей в возрасте до трех лет в Нижнем Новгороде / Бурова О.Н., Позднякова М.А., Семисынов С.О. // Материалы VI международной научно-практической конферен-

ции «Человек в Российской повседневности: история и современность» (Пенза, месяц, 2013г.)-С.34-36.

4. Кузмичев, Ю.Г. Оценка микроокружения ребенка первого года жизни в практике врача-педиатра / Кузмичев Ю.Г., Орлова М.И., Бурова О.Н., Гуренко С.П. // Материалы научно — практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, месяц, 2013 г.) -С.94-101.

5. Кузмичев, Ю.Г. Оценочные таблицы физического развития доношенных новорожденных детей г. Нижнего Новгорода / Кузмичев Ю.Г., Орлова М.И., Бурова О.Н., Гуренко С.П., Лазарева Е.П. // «Врач-аспирант». - 2013. - № 4.3 (59) - С.494-498.

6. Кузмичев, Ю.Г. Вариативность помесячных прибавок длины и массы тела детей грудного возраста (на примере г. Нижний Новгород) / Кузмичев Ю.Г., Орлова М.И., Баскакова Е.Ю., Бурова О.Н., Гуренко С.П., Лазарева Е.П. // «Врач-аспирант». - 2013. - № 5.3 (60) - С.473-480. ^

7. Позднякова, М.А. Современные тенденции заболеваемости детей ие]5ч^о года жизни в Нижегородской области / Позднякова М.А., Лукушгсиц^ Е.Ф., Ь\£0-

ва О.Н., Семисынов С.О. // Материалы V конгресса педиатров стран СНГ Ре/

бенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания (Кишинев, Молдавия, май, 2013 г.) — С.286.

8. Позднякова, М.А. Организация кабинета грудного вскармливания «Радость материнства» на базе «Детской городской поликлиники №19» г. Нижнего Новгорода / Позднякова М.А., Лукушкина Е.Ф., Бурова О.Н., Толстова Э.А. // Сборник материалов научно-практической конференции организаторов здравоохранения 14-го Международного медицинского форума «Технологии профилактики — современный путь развития здравоохранения» / под ред. проф. Поздняковой, засл. деятеля науки РФ проф. Шахова Б.Е. — Нижний Новгород: Изд-во «Дятловы Горы», 2013 - С.101-105.

9. Кузмичев, Ю.Г. Ресурсы медицинской активности семьи в повышении резистентности детей первого года жизни / Кузмичев, Ю.Г., Орлова М.И., Суворова

Л.В., Бурова О.Н. //Актуальные проблемы педиатрии. Сборник материалов XVII Съезда педиатров России.- Москва. 2013.- С.300

10. Позднякова, М.А. Новая организационно-функциональная модель по оптимизации грудного вскармливания в условиях амбулаторно-поликлинического звена регионального здравоохранения: учебное пособие / Позднякова, М.А., Лукушкина Е.Ф., Бурова О.Н., Семисынов С.О.; Леонова Е.С. // - Нижний Новгород: ООО «Изд-во «Пламя», 2015. - 28с.

11. Позднякова, М.А. Научное обоснование совершенствования организации грудного вскармливания в условиях детской поликлиники: монография / Позднякова, М.А., Лукушкина Е.Ф., Бурова О.Н. // - Нижний Новгород: ООО «Изд-во «Пламя», 2015. - 143с.

12. Позднякова, М.А. Организационно - функциональная модель Центра грудного вскармливания в системе профилактики неинфекционных заболеваний у детей первого года жизни / Позднякова, М.А., Лукушкина Е.Ф., Бурова О.Н. // Научно-практический журнал «Вестник РУДН», серия «Медицина» № 1 г. 2015. -С.28-33

13. Лукушкина, Е.Ф. Мониторинг нутритивного статуса у детей грудного возраста: методические указания / Лукушкина Е.Ф., Кузмичев Ю.Г., Новопольцева Е.Г., Суворова Л. В., Масленникова И.Р., Власова И. Н., Баскакова Е. Ю., Орлова М. И., Лазарева Е.П., Афраймович М.Г., Бурова О.Н., Боровкова Т.А.// -Нижний Новгород: ООО «Изд-во «Пламя», 2015. - 40с.

Перечень принятых сокращений: ВОЗ - Всемирная Организация ОГ - основная группа Здравоохранения 03 - общая заболеваемость

ГВ - Грудное вскармливание ОРИ - острая респираторная инфек-

КГ - контрольная группа ция

НП - Национальная программа оп- РФ - Российская Федерация тимизации вскармливания детей ЦГВ - Центр грудного вскармлива-первого года жизни в Российской ния Федерации

Подписано в печать 24.02.2015 Формат 60x90/16 Печать офсетная, гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Заказ № 1271 Отпечатано в типографии «Кириллица» Н. Новгород, пер. Бойновский, дом 9 тел. +7 (831)436-18-04