Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Стационарозамещающие технологии в детской хирургии ведомственного ЛПУ

эО

На правах рукописи

РАХМАТОВ Карим Камалович

СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ВЕДОМСТВЕННОГО ЛПУ

14 00 35- Детская хирургия 14 00 33- Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031Т гпи

Москва 2007 год

003177770

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Чл - корр. РАМН, профессор

Алексей Вячеславович Гераськин Наталья Валентиновна Полунина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич Поддубный

Доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Нестеренко

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Защита диссертации состоится «_»__2007 года на заседании

диссертационного Совета К 208 072 02 в Российском Государственном медицинском Университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый Секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л В Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Организация высококвалифицированной специализированной помощи детям с врожденными и приобретенными хирургическими заболеваниями в амбулаторных условиях является одной актуальных задач современной детской хирургии, так как позволяет добиться хороших результатов лечения, сокращая сроки последнего и расходы на него

Одним из перспективных путей более экономичного использования больничных ресурсов является развитие стационароЗамещающих технологий

В клинике детской хирургии РГМУ на базе ДГКБ №13 им НФ Филатова более 20 лет работает хирургический стационар дневного пребывания, л накопленный значительный опыт позволяет говорить об эффективности \ целесообразности такой формы организации хирургической помощи детям

Однако организация аналогичных стационаров в различных регионах необходимо проводить с учетом особенностей организации медицинской помощи детям Так, регионы, ориентированные на ведомственную помощь, зачастую не располагают детскими больницами и даже отделениями плановой хирургии детского возраста, что неблагоприятно отражается на результатах лечения

Проведенный анализ научной литературы показал, что вопросы организации и сравнительного анализа методов хирургического лечения взрослого контингента в условиях «хирургии одного дня» проработаны довольно подробно и широко внедрены в практическую медицину Однако мало изучены организационный' проблемы и вопросы хирургической коррекции врожденных и приобретенные патологических состояний у детей в условиях амбулаторной хирургии В доступной литературе фактически отсутствуют работы, посвященные организации оказания амбулаторной хирургической помощи и использованию современных малоинвазивных оперативных вмешательств детям с хирургической патологией в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

Таким образом, не вызывает сомнение, целесообразность поиска оптимальной формы оказания амбулаторной хирургической помощи детям в условиях ведомственной медицины

По согласованию с руководством РГМУ, кафедры «хирургические болезни детского возраста с курсом эндоскопической хирургии», ХСОД ДГКБ №13 им Н Ф. Филатова г Москвы и медико-санитарной части №1 Навоийского горнометаллургического комбината Узбекистана было принято решение о совместной научно-практической работе

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения детей с врожденной и приобретенной патологией путем внедрения стационарозамещающих технологий в работу ведомственного ЛПУ Задачи исследования:

1 Разработать программу и методику исследования деятельности амбулаторной хирургической службы МСЧ относительно хирургической помощи детскому населению НГМК,

2 На основе разработанной программы, провести анализ заболеваемости детского населения с врожденной и приобретенной хирургической патологией с выделением нозологических групп для последующего лечения в условиях центра амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ,

3 Разработать модули первичного отбора и алгоритмы предоперационного обследования пациентов с врожденной и приобретенной хирургической патологией детского возраста,

4 Внедрить в работу детской амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ современные стационарзамещающие технологии и принципы малоинвазивных операций с последующим анализом результатов лечения детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией,

5 Оценить экономическую эффективность деятельности ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ и подготовить основополагающую нормативную и медицинскую документацию для работы данного подразделения

Научная новизна исследования. Научная новизна данного исследования заключается в научно обоснованном определении потенциальных возможностей стационарозамещающих технологий в повышении уровня оказания хирургической помощи детям в амбулаторных условиях на базе ведомственного лечебно- профилактического учреждения

В работе впервые проведено медико-социальное исследование деятельности хирургической службы МСЧ №1 НГМК, дана комплексная характеристика хирургической заболеваемости детей в возрасте от 0 до 15 лет

Впервые выделены, по нозологическим формам, основные группы пациентов с врожденной и приобретенной хирургической патологией для лечения в условиях амбулаторной хирургии, разработаны алгоритмы диагностики, предоперационного обследования, хирургического лечения и диспансерногэ наблюдения

Обоснованы и внедрены в работу ЦАХ ведомственного ЛПУ современны г стационарозамещающие технологии, определено их значение в снижении количества осложнений, рецидивов и в повышении показателей экономической эффективности

Предложена модель ЦАХ для оказания амбулаторной хирургической помощи детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией на базе ведомственного ЛПУ В рамках созданного ЦАХ впервые разработана модель оказания амбулаторной хирургической помощи детям в условиях ведомственного! МСЧ №1 НГМК г Навои

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены принципы организации хирургической помощи детям с врожденной и приобретенной патологией в амбулаторных условиях на базе ведомственного ЛПУ Изучены принципы организации госпитального этапа, что способствовало созданию алгоритма структуризации пациентов по патологиям, позволяющих выделить четыре группы пациентов поступающих в хирургический стационар

Определен наиболее эффективный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в условиях ЦАХ ведомственного ЛПУ, внедрение которых позволило повысить оперативную активность до 99,2%

Обоснованы и внедрены в работу ЦАХ ведомственного ЛПУ современные стационарозамещающие технологии, определено их значение в снижении количество осложнений, сокращении срока пребывания пациентов в стационаре, что позволяет говорить об экономической целесообразности их внедрения, что в свою очередь способствовало повышению эффективности работы ЦАХ В результате экономия бюджета МСЧ №1 НГМК г Навои составила не менее 50%. Апробация работы. Работа обсуждена на научно-практической конференции Кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии, урологии и андрологии РГМУ с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им НФ Филатова Основные положения диссертации доложены на

1 Первом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов Санкт-Петербург, 2004г

2 Третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2004г

3 5-м Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006 года.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Принципы малоинвазивной хирургии при патологиях вагинального отростка брюшины, модули и алгоритмы предоперационной подготовки пациентов, госпитального и постгоспитального этапов использованы в Центре амбулаторной хирургии ДГКБ №13 им НФ Филатова и внедрены в практику медико-санитарной части №1 МСО НГМК г Навои, Узбекистан Полученные результаты исследования включены в программу лекционного курса и практических занятий кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава для студентов 4 и б курсов дневной, а также 5-6 курсов вечерней форм обучения лечебного и педиатрического факультетов

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 134 страницах машинописного текста (текстовая часть страниц) и состоит из списка сокращений, введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 237 отечественных и зарубежных источников Работа иллюстрирована 14 фотографиями, 11 таблицами, 4 диаграммами и 9 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Медико-социального исследования по оказанию специализированной помощи детям хирургической службой МСЧ №1 МСО Навоийского горло-металлургического комбината», состоящая из 5-ти разделов

Каждый из разделов рассматриваемой Программы содержит подразделы, информационная составляющая которых создает целостную картину изучаемых объектов исследования

Проведенное нами исследование явилось многоэтапным Каждому этапу исследования соответствовали своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источники получаемой информации, документы сбора материапа исследования и анализируемые показатели

Разработанная программа позволила изучить и оценить заболеваемость детей с хирургической патологией, проанализировать методы хирургического лечения, выявить их особенности, показать организационную структуру, кадровый состав медицинской службы и основные направления деятельности МСЧ в области детской хирургии

При сборе данных в процессе проведения настоящего исследования применялись следующие методы исторический, аналитическим, катамнестический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировка данных из медицинских и информационно-статистических документов, социальный - при анкетировании родителей, ухаживающих в послеоперационный период

Схема №1. Программа «Медико-социального исследования деятельности хирургической службы МСЧ№1 детскому населению НГМК».

Особое внимание в программе уделено анализу характера заболеваемости детского населения прикрепленного контингента в возрасте от 0 до 15 лет, особенностям оперативного лечения детей с хирургической патологией, анализу частоты послеоперационных осложнений, рецидивов, внедрению и оценке методов малоинвазивной хирургии при врожденных и приобретенных патологиях у детей

Таблица Ч°1

Распределение прооперированных больных по нозологиям и их процентное соотношения.

(до внедрения новых технологий)

№ Нозологические формы Количество операций %

1999 -2003 гг

1 Паховая и пахово-мошоночная грыжи 230 29,4

2 Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота 52 6,7

3 Водянка оболочек яичек, киста семенного канатика 72 9,4

4 Крипторхизм 46 6,0

5 Варикоцеле 47 6,1

6 Фимоз 206 26,5

7 Доброкачественные опухоли мягких тканей (дермоидная киста, гемангиома, атерома и т п ) 78 10,2

8 Прочие (полидактилия, подвеска и т п) 45 5,7

Всего 776 100%

Изучение количественных и качественных аспектов работы плановой хирургии МСЧ №1 показало, что из 776 оперированных 83,2% пациенты мужского пола и 16,8% пациенты женского пола

Внутренняя структура разновидности оперативных вмешательств, в зависимости от вида нозологической формы, характеризуется тем, что 38,8% операций произведены при наиболее распространенных хирургических патологиях детского возраста, связанных с заболеванием вагинального отростка брюшины, 26,5% составляют заболевания крайней плоти у мужчин. Операции при доброкачественной опухоли мягких тканей у детей составили 10,2%. Небольшой удельный вес 6,7% составляют операции при пупочной грыже и грыже белой линии живота. Крипторхизм и варикоцеле составили в среднем по 6,0%. Наименьшее количество операций проведено при кожной форме полидактилии, кожных подвесках и др., что составляет 5,7% от общего числа оперативных вмешательств за анализируемый период.

Диаграмма ЛГе1 Возрастные аспекты оперированных пациентов

Анализируя показатели возрастных аспектов оперированных пациентов, целесообразно отметить, что превалирующая возрастная группа оперированных составляет от 3х до 7 лет (387 - 49,9%). На втором месте показатели оперированных в возрасте от 7 до 15 лет (190 — 24,4%). Средний удельный вес составляют показатели оперированных в возрасте от 1 до 3 лет (149 - 19,2%).

Наименьшее количество операций произведено пациентам от 0 до 1 года (50 -6,5%).

На основании ежегодных отчетов по диспансеризации мы пришли к выводу, что из 100% детей, нуждающихся в оперативном лечении, 27,7% остаются на диспансерном учете неоперированными.

Комплексная оценка диагностированных послеоперационных осложнений, го разработанным в процессе исследования объективным критериям, позволит а выделить две группы:

Таблица №2

Гнойно-септические осложнения у больных, оперированных по поводу патологии вагинального отростка брюшины.

№ Осложнения Количество операций 302

Кол-во осложнений Процент(%) осложнений

1. Нагноение послеоперационной раны 7 2,3

2. Лигатурные свищи 9 3,0

3. Инфильтраты послеоперационной раны 13 4,3

Всего 10 Я

Гнойно-септические осложнения составили 9,6% от общего числа операций (302) по поводу паховых и пахово-мошоночных грыж, водянок оболочек яичка и кист семенного канатика и Нукке.

Вторая группа послеоперационных осложнений - рецидивы паховых и пахово-мошоночных грыж, водянок оболочек яичка в среднем составляют 3,3% (302), показатели которых представлены в следующей таблице.

7 аблица №3

Рецидивы в процентном отношении к общему числу оперативных

вмешательств.

N° Виды рецидивов Количество количество 1роцент(%)

операций рецидивов

1 Рецидивы паховых грыж 230 6 2,6

2 Рецидивы водянок яичка 72 4 5,5

Всего 10 —I 1»

Результаты анализа собственного материала предопределили необходимость поиска путей снижения числа гнойно-септических осложнений и рецидивов С этой целью мы изучили опыт работы специалистов ХСОД ДГКБ №13 и адаптировали их к нашим условиям

Лечебно-диагностический процесс в ходе настоящего исследования, мы условно разделяем на три этапа догоспитальный, госпитальный и постгоспитальный, что отражает следующая схема

Схема М°2

Этапность лечебно-диагностического процесса хирургической службы МСЧ

№1 МСО НГМК.

Лечебно-диагностический процесс

Догоспитальный Госпитальный этап этап Постгоспитальный этап

Особое внимание на догоспитальном этапе уделено изучению модулей, состоящих из факторов, определяющих возможность проведения хирургического лечения в условиях хирургического стационара дневного пребывания ЦАХ ведомственного ЛПУ

Схема ЧгЗ

Следующим важным модулем догоспитального этапа является алгоритм комплексной предоперационной диагностики, представляющий собой совокупность лабораторных, инструментальных и функциональных клинических исследований, позволяющих минимизировать риск интраоперационных осложнений

Алгоритм подготовки больных к операции

(догоспитальный этап)

Схема №4

ПАЦИЕНТ

Догоспитальный этап

Лабораторные исследования И н стру ментальные обследования Дополнительные обследования

Группа крови и резус УЗИ Педиатр

1 1 1

Кровь на 1Ш, ВИЧ ЭКГ Невропатолог

Общий анализ крови ЭхоКГ Эндокринолог

Биохимия крови Флюорография Кардиоревматолог

Общий анализ мочи И др Уролог-андролог

Кал на я/глистов эхинококкоз

Соскоб на э/биоз

Строгое соответствие в последовательности модулей догоспитального этап 1, способствовало высокой оперативной активности, которая достигла 99,2% Изучение организации госпитального этапа позволило выделить четыре группы пациентов поступающих в хирургический стационар

Схема №5

Госпитальный этап

ПАЦИЕНТ

ВЫПИСКА

В первую группу (хирургическую) входят дети с патологией передней брюшной стенки (паховые, пахово-мошоночные и пупочные грыжи и белой линии живота)

Вторую группу пациентов (урологическую) составляют дети с заболеваниями яичек, семенного канатика и крайней плоти (водянка, киста, крипторхизм, варикоцеле и фимоз)

Третья группа - это пациенты с мягкотканной доброкачественной опухолью не больших размеров

Ортопедические патологии, такие как кожная форма полидактилии и др составляют четвертую группу

Дифференцирование пациентов позволяет определять график операций и госпитализировать пациентов по группам в различные дни недели Понедельник - диспансерные осмотры, консультативный прием, подготовка и планирование операций на неделю,

Вторник - госпитализация первой группы пациентов, осмотры, консультации, Среда - госпитализация второй группы пациентов, осмотры консультации, Четверг - госпитализация третьей и четвертой групп, осмотры, консультации, Пятница - осмотр оперированных больных и консультации

Важной составляющей госпитального этапа явилось внедрение инновационных технологий-методик малоинвазивных операций Понятие «малоинвазивные операции» включает в себя следующее -Выполнение премедикации только пероральном способом

-Сокращение до минимума операционной раны а, следовательно, максимальное уменьшение раневой поверхности -Недопущение пересечения мышечных и апоневротических тканей в ходе операции для исключения повреждения нервных стволов и сосудов с целью сохранения зон иннервации и кровоснабжения, особенно интимной области человеческого тела как паховая область

-Рациональное использование шовного материала в операционной ране дчя создания минимальной возможности отторжения и препятствия возникновению абсцессов и инфильтратов мягких тканей

-Значительное уменьшение времени оперативного вмешательства и общею обезболивания

-Достижение максимального косметического эффекта с использованием во внутрикожных швах рассасывающихся материалов

Техника выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств в ЦАХ МСЧ №1 при патологиях вагинального отростка брюшины.

Оперативное лечение паховых и пахово-мошоночных грыж.

Суть техники выполнения оперативного вмешательства заключается I! следующем Разрез кожи длиной не более 2,0 см несколько ниже и медиальнее наружного пахового кольца При помощи москит-зажима тупо раздвигаются ткани подкожно-жирового слоя и фасции Томпсона Зажимом захватываются волокна щ сгешавгег и выводятся вместе с грыжевым мешком и элементами семенного канатика в рану Затем тупо раздвигаются волокна ш cremaster и захватывается грыжевой мешок, вслед опуская волокна т сгетаз1ег Элементы семенного канатика отделяется от стенки грыжевого мешка, который мобилизуется до шейки При паховой грыже отсекается дистальный фрагмент для удобства дальнейшей работы, при пахово-мошоночной грыже дистальный конец не выделяем, а проводим электрокоагуляцию его стенок После выделения мешок прошивается и перевязывается обвивной лигатурой, отсекается со строгим контролем наличия всех стенок культи Затем погружаем элементы семенного канатика в рану путем тракции за яичко через кожу мошонки В последующем, не сшивая фасцию Томпсона, накладываем одну внутрикожную лигатуру на рану

Оперативное лечение водянок оболочек яичка.

При патологии водянок оболочек яичка проводится аналогичная паховому грыжесечению операция Основной этап данной операции состоит в создании в оболочках яичка «широкого окна» Иссекается значительная часть оболочек в безсосудистой зоне и проводится краевая электрокоагуляция оставляемого «окна» Достаточное «широкое окно» является профилактикой рецидива изолированной водянки, а краевая коагуляция - профилактикой гематомы мошонки Операция завершается наложением внутрикожного косметического шва

Оперативное лечение кисты семенного канатика.

Операционный доступ такой же, как при паховом грыжесечении Ассистент перемещает кисту в проекцию разреза, тупо раздвигаются ткани до обнажения жидкостного образования Последнее осторожно вскрывается и производится эвакуация водяночной жидкости В последующем, как при паховом грыжесечении проводится выделение, прошивание и отсечение вагинального отростка брюшины У детей, независимо от изолированности патологического образования и облитерации вагинального отростка брюшины, он обязательно выделяется и перевязывается

По мере нормализации состояния (восстановление двигательной активности, отсутствие тошноты и рвоты) дети могут быть подготовлены к выписке из стационара

Родителям (ухаживающим) при выписке даются устные рекомендации и советы по уходу за ребенком (активный образ жизни, нет ограничений в диете, ограничить тяжелые физические нагрузки) Утром следующего дня ведем консультации по телефону, при необходимости осуществляем выезд на дом На 6-е сутки, дети приглашаются на повторный осмотр в консультативный кабинет, осматриваются и получают рекомендации на будущее. При благополучном

течении послеоперационного периода через 1-месяц снимаем с «Д» учета в связи с выздоровлением

Если у ребенка возникает отек мошонки, редко гематомы, мы осуществляем наблюдение до полного выздоровления Одной из особенностей Комплекса мероприятий от диагностики до полного выздоровления является ведение пациента одним доктором для психологической адаптации маленького пациента

Схема Л'б

АЛГОРИТМ постгоспитального этапа

Для сравнительной оценки послеоперационных осложнений, после внедрения малоинвазивных операций, были взяты результаты оперативных вмешательств по поводу патологий вагинального отростка брюшины

19

Исследуемый период деятельности амбулаторной хирургии МСЧ условно разделен на два периода:

Первый период (1999-2003) - работа с традиционными методами оперативных вмешательств;

Второй период (2004-2005) - внедрение методов малоинвазивных операций.

Таблица №4

Ретроспективный катамнестический анализ послеоперационных осложнений после применения малоинвазивных операций.

№ ОСЛОЖНЕНИЯ 1-й период 302 операций 2-й период 246 операций

Кол. во Процент Кол. во Процент

1. Нагноение послеоперационной раны 7 2,3% 0 ш

2. Лигатурные свищи 9 3,0% 0 0%

3. Инфильтраты послеоперационной раны 13 4,3% 1 0.4%

4. Гематомы 5 1,6% 1 0,4%

Сравнительный анализ результатов послеоперационных осложнений с традиционными и малоинвазивными методами оперативного лечения у детей с врожденными и приобретенными патологиями, свидетельствует о преимуществе технологий малоинвазивных операций.

Уменьшение размера операционной раны, недопущение пересечения мышечных и апоневротических тканей и рациональное использование шовного материала способствовало к снижению показателя послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны и лигатурные свищи, до нуля.

Таблица № 5

Ретроспективный катамнестический анализ рецидивов после применения малоинвазивных операций.

№ Нозологические единицы 1-период 2-период

Опер. Рецид. % Опер. Рецид. %

1 Рецидивы паховых грыж 230 3 Ш- 161 1 0,6

2 Рецидивы водянок яичка 72 4 щ 85 0 1

Всего 302 7 2,3 246 1 0,4

Количественный анализ показателей таблицы показывает, что удельный вес рецидивов во второй половине работы амбулаторной хирургии МСЧ № 1 снижен до 0.4% от общего числа оперативных вмешательств, при патологиях вагинального отростка брюшины.

Одновременно, с улучшением качества методов операции, внедрение современных медицинских технологий дает возможность увеличить объем оперативных вмешательств, пациентам с плановой хирургической патологией. Так, за исследуемый период объем всех видов планового оперативного вмешательства в условиях детской амбулаторной хирургии ведомственного лечебно-профилактического учреждения НГМК г. Навои возрос в среднем в 1,6 раза.

Динамика частоты оперативных вмешательств пациентам с врожденной и приобретенной хирургической патологией в условиях ведомственного МСЧ №1 г. Навои иллюстрированы в следующей диаграмме.

Диаграмма №2

Динамика частоты проведения оперативных вмешательств пациентам с плановой хирургической патологией

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

-Паховое

гры жесечение

-----Грыжесечение

пупка Операции водянки яичка Низведение яичка — Операция

Иваниссевича -Циркумцизио

--Удаление м/тк

опухолей

Внедрение медицинских инноваций оказывает положительное влияние не только на качество и объем лечебно-профилактической помощи, но и способствует повышению эффективности работы учреждения, что отражается на показателях его деятельности.

Ведущими показателями, характеризующими медицинскую и экономическую эффективность внедрения малоинвазивных оперативных вмешательств при врожденных и приобретенных хирургических патологиях у детей являются: Сокращение продолжительности операции у мальчиков от 20-25 до 10-15 минут, у пациентов женского пола от 15 до 8-12 минут соответственно; Уменьшение количества внутрибольничных инфекций; Снижение послеоперационных осложнений на 90%;

Сокращение длительности пребывания оперированного пациента в стационаре, что позволяет сэкономить не менее 50% бюджетного финансирования.

Успешное внедрение предложенной нами модели «Центра амбулаторной хирургии» для оказания амбулаторной хирургической помощи детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией требует:

1 Изменения штатного расписания центра амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ

а) увеличение ставок врачей - хирурга на 0,5 ст, ортопеда на 0,5 ст и анестезиолога -1,0,

б) увеличение ставок среднего медицинского персонала на 3 единицы,

2 Выделения отдельных площадей под Центра амбулаторной хирургии с хирургическим стационаром дневного пребывания в соответствие с санитарно-эпидемиологическими нормами на основе предложенного нами алгоритма

ВЫВОДЫ,

1 Разработанная программа медико-социального исследования деятельности медико-санитарной части Навоийского горнометаллургического комбината, позволила научно обосновать и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, способствующих оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению прикрепленного контингента

2 Анализ характера заболеваемости детского контингента позволил выделить четыре основные группы пациентов для проведения оперативных вмешательств на базе ЦАХ ведомственного ЛПУ

3 Разработанные модули и алгоритмы первичного отбора и предоперационного комплексного обследования пациентов позволили значительно повысит), оперативную активность лечения детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией в условиях ведомственного ЛПУ

4 Внедрение в клиническую практику мапоинвазивных оперативны? вмешательств и дифференцированный подход на госпитальном этапе леченш позволил количество гнойно-септических осложнений свести к нулю, и минимизировать рецидивы

5 Экономическая эффективность предложенной структурно-функциональной формы - ЦАХ на базе ЛЦУ составляет более 50% по сравнению с отделением плановой хирургии Разработанный комплекс документов позволяет организовать

ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ и гарантирует обеспечение полного лечебно-диагностического цикла работы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для организации ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ, требуется выделение автономных площадей для хирургического стационара дневного пребывания с операционным блоком и палатой послеоперационного наблюдения

2 При организации ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ необходимо учитывать качественные и количественные характеристики хирургической патологии у детей данного региона

3 Отбор детей с хирургической патологией для оперативного лечения в условиях амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ должен осуществляться на основе разработанных модулей и алгоритмов

4 Выбор методов оперативных вмешательств в плановой хирургии у детей должен решаться в пользу менее травматичных, разработанных для амбулаторных условий, хорошо освоенных детским хирургом

5 Внедрение малоинвазивных стационарзамещающих технологий позволяет рационально использовать коечный фонд ведомственного ЛПУ, повышая оборот хирургической койки

Публикации по теме диссертации:

1 А В Гераськин, О В Тимощенко, В Ю Бортников, О Н Никитина, Е Е Романова, В И Антонов, К К Рахматов «Стационарзамещающие технологии в плановой хирургии детского возраста» Материалы Первого Всероссийского съезда амбулаторных хирургов. Санкт-Петербург, 2004 г

2 А В Гераськин, В В Попов, О В Тимощенко, А Н Смирнов, В В Шафранов, О Н Никитина, К К Рахматов «Современные аспекты детской амбулаторной хирургии» Материалы V - Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006 - С 343-344

3 А В Гераськин, В М Крестьяшин, К К Рахматов, В В Шафранов, О В Тимощенко, О Ю Литенецкая Центр Амбулаторной Хирургии Стационарзамещающие технологии// Вестник педиатрической академии - СПб, 2007 - С 60-62

4 А В Гераськин, О В Тимощенко, К К Рахматов, О Н Никитина Стационарзамещающие технологии - основа оптимального функционирования детского хирургического стационара одного дня// Вестник педиатрической академии - СПб, 2007 - С 62-64

5 А В Гераськин, О Ю Литенецкая, К К Рахматов, В М Крестьяшин, О В Тимощенко, В В Шафранов Роль стационарозамещающих технологий в детскэй хирургии// Вопросы практической педиатрии Т 2, 2007 №4 - С 52-54

6 К К Рахматов Организация хирургического стационара одного дня и стационарозамещающих технологий и их нормативно-методическое обеспечении// Детская хирургия 2007 №5 -С 42-44

Организация высококвалифицированной специализированной помощи детям с врожденными и приобретенными хирургическими заболеваниями в амбулаторных условиях является одной из актуальных задач современной детской хирургии.

Специалисты в области здравоохранения во всем мире признают хирургическую службу наиболее дорогостоящей из всех видов лечебной помощи. Происходящие в стране социально-экономические изменения непосредственно затронули практическое здравоохранение и предопределили поиск оптимальных решений организационного и лечебного характера.

Одним из путей повышения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов является развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи.

Изучение возможностей амбулаторной хирургии вначале базировалась на экономических критериях. Неоправданные большие финансовые затраты на содержания больных в стационарах требовали тщательного ретроспективного анализа.

С момента исторического сообщения шотландского хирурга Дж. Никола о первых успешных амбулаторных операциях прошло около 100 лет. За это время амбулаторная хирургия оформилась как самостоятельная отрасль практического здравоохранения и добилась материальных успехов, о чем свидетельствуют материалы трех международных конгрессов, состоявшихся в Брюсселе (1995 г.), Лондоне (1997 г.) и Венеции (1999 г.) под патронажем Всемирной организации здравоохранения.

Прогрессивное становление амбулаторной хирургии в нашей стране не только связано с организационно-структурными инновациями в деятельности лечебно-профилактического учреждения, но и внедрением в практику нового направления — малоинвазивной хирургии.

Проведенный анализ научной литературы показал, что вопросы организации и сравнительного анализа методов хирургического лечения взрослого контингента в условиях «хирургии одного дня» проработаны довольно подробно и широко внедрены в практическую медицину. Однако недостаточно изучены организационные проблемы и вопросы хирургической коррекции врожденных и приобретенных патологических состояний у детей в условиях амбулаторной хирургии.

В клинике детской хирургии РГМУ на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова более 20 лет работает хирургический стационар дневного пребывания, и накопленный значительный опыт позволяет говорить об эффективности и целесообразности такой формы организации хирургической помощи детям. Однако организация аналогичных стационаров в различных регионах необходимо проводить с учетом особенностей организации медицинской помощи детям. Так, регионы, ориентированные на ведомственную помощь, зачастую не располагают детскими больницами и даже отделениями плановой хирургии детского возраста.

В доступной литературе фактически отсутствуют работы, посвященные организации оказания амбулаторной хирургической помощи и использованию современных малоинвазивных оперативных вмешательств детям с хирургической патологией в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Таким образом, не вызывает сомнение, целесообразность поиска оптимальной формы оказания амбулаторной хирургической помощи детям в условиях ведомственной медицины.

По согласованию с руководством РГМУ (Российский Государственный Медицинский Университет), кафедры «хирургические болезни детского возраста с курсом эндоскопической хирургии», Хирургического стационара одного дня ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы и медико-санитарной части №1 Навоийского горно-металлургического комбината

Узбекистана было принято решение о совместной научно-практической работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения детей с врожденной и приобретенной патологией путем внедрения стационарозамещающих технологий в работу ведомственного ЛПУ.

Достижение поставленной цели настоящего исследования требует решения следующих задач:

1. Разработать программу и методику исследования деятельности амбулаторной хирургической службы МСЧ относительно хирургической помощи детскому населению НГМК;

2. На основе разработанной программы, провести анализ заболеваемости детского населения с врожденной и приобретенной хирургической патологией с выделением нозологических групп для последующего лечения в условиях центра амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ;

3. Разработать модули первичного отбора и алгоритмы предоперационного обследования пациентов с врожденной и приобретенной хирургической патологией детского возраста;

4. Внедрить в работу детской амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ современные стационарзамещающие технологии и принципы малоинвазивных операций с последующим анализом результатов лечения детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией;

5. Оценить экономическую эффективность деятельности ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ и подготовить основополагающую нормативную и медицинскую документацию для работы данного подразделения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научная новизна данного исследования заключается в научно-обоснованном определении потенциальных возможностей стационарозамещающих технологий в повышении уровня оказания хирургической помощи детям в амбулаторных условиях на базе ведомственного лечебно-профилактического учреждения.

В работе впервые проведено медико-социальное исследование деятельности хирургической службы МСЧ №1 НГМК, дана комплексная характеристика хирургической заболеваемости детей в возрасте от 0 до 15 лет.

Впервые выделены, по нозологическим формам, основные группы ' пациентов с врожденной и приобретенной хирургической патологией для лечения в условиях амбулаторной хирургии, разработаны алгоритмы диагностики, предоперационного обследования, хирургического лечения и диспансерного наблюдения.

Обоснованы и внедрены в работу ЦАХ ведомственного ЛПУ стационарозамещающие технологии, определено их значение в снижении количество современные осложнений, рецидивов и в повышении показателей экономической эффективности.

Предложена модель ЦАХ для оказания амбулаторной хирургической помощи детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией на базе ведомственного ЛПУ. В рамках созданного ЦАХ впервые разработана модель оказания амбулаторной хирургической помощи детям в условиях ведомственного МСЧ №1 НГМК г. Навои.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны и внедрены принципы организации хирургической помощи детям с врожденной и приобретенной патологией в амбулаторных условиях на базе ведомственного ЛПУ. Изучены принципы организации госпитального этапа, что способствовало созданию алгоритма структуризации пациентов по патологиям, позволяющих выделить четыре группы пациентов поступающих в хирургический стационар.

Определен наиболее эффективный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в условиях ЦАХ ведомственного ЛПУ, внедрение которых позволило повысить оперативную активность до 99,2%.

Обоснованы и внедрены в работу ЦАХ ведомственного ЛПУ современные стационарозамещающие технологии, определено их значение в снижении количество осложнений, сокращении срока пребывания пациентов в стационаре, что позволяет говорить об экономической целесообразности их внедрения, что в свою очередь способствовало повышению эффективности работы ЦАХ. В результате экономия бюджета МСЧ №1 НГМК г. Навои составила не менее 50%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа обсуждена на научно-практической конференции Кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии, урологии и андрологии РГМУ с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Основные положения диссертации доложены на:

1. Первом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов. Санкт-Петербург, 2004г.

2. Третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004г.

3. 5-м Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006 года.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Принципы малоинвазивной хирургии при патологиях вагинального отростка брюшины, модули и алгоритмы предоперационной подготовки пациентов, госпитального и постгоспитального этапов использованы в Центре амбулаторной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова и внедрены в практику медико-санитарной части №1 МСО НГМК г. Навои, Узбекистан. Полученные результаты исследования включены в программу лекционного курса и практических занятий кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава для студентов 4 и 6 курсов дневной, а также 5-6 курсов вечерней форм обучения лечебного и педиатрическогофакультатев.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста (текстовая часть страниц) и состоит из списка сокращений, введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 237 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 фотографиями, 11 таблицами, 4 диаграммами и 9 схемами.

выводы.

1. Разработанная программа медико-социального исследования деятельности медико-санитарной части Навоийского горнометаллургического комбината, позволила научно обосновать и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, способствующих оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению прикрепленного контингента.

2. Анализ характера заболеваемости детского контингента позволил выделить четыре основные группы пациентов для проведения оперативных вмешательств на базе ЦАХ ведомственного ЛПУ.

3. Разработанные модули и алгоритмы первичного отбора и предоперационного комплексного обследования пациентов позволили значительно повысить оперативную активность лечения детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией в условиях ведомственного ЛПУ.

4. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных оперативных вмешательств и дифференцированный подход на госпитальном этапе лечения позволил количество гнойно-септических осложнений свести к нулю, и минимизировать рецидивы.

5. Экономическая эффективность предложенной структурно функциональной формы - ЦАХ на базе ЛПУ составляет более 50% по сравнению с отделением плановой хирургии. Разработанный комплекс документов позволяет организовать ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ и гарантирует обеспечение полного лечебно-диагностического цикла работы.

Практические рекомендации.

1. Для организации ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ, требуется выделение автономных площадей для хирургического стационара дневного пребывания с операционным блоком и палатой послеоперационного наблюдения.

2. При организации ЦАХ на базе ведомственного ЛПУ необходимо учитывать качественные и количественные характеристики хирургической патологии у детей данного региона.

3. Отбор детей с хирургической патологией для оперативного лечения в условиях амбулаторной хирургии ведомственного ЛПУ должен осуществляться на основе разработанных модулей и алгоритмов.

4. Выбор методов оперативных вмешательств в плановой хирургии у детей должен решаться в пользу менее травматичных, разработанных для амбулаторных условий, хорошо освоенных детским хирургом.

5. Внедрение малоинвазивных стационарзамещающих технологий позволяет рационально использовать коечный фонд ведомственного ЛПУ, повышая оборот хирургической койки.

СТРУКТУРА ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ НА БАЗЕ

ВЕДОМСТВЕННОЙ МСЧ №1

Чистая перевязочная Ц А X Операционный

Гнойная , перевязочная \ ▼ / Я Послеоперационная палата

Гипсовочный кабинет Палата пребывания больных (5 коек)

1- хс о д ^-►

Консультативный кабинет

Консультативный кабинет

Кабинет диспансеризации

Вспомогательные помещения

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ

ВЕДОМСТВЕННОЙ МСЧ №1

ПЛАНОВАЯ

Профилактическая

Осмотры в ДДУ вмешательства

Консультация

Манипуляции

Диспансеризация

Инвазивные

ЭКСТРЕННАЯ

Лечебно-диагностическая

Манипуляции

Неинвазивные

Санитарно- просветительская работа

Консу льтация

Направление в стационар

Кон сультация

Направление в стационар