Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование возможностей повышения эффективности консервативной терапии и профилактики болезней пульпы постоянных зубов у детей

На правахрукописи

Ландинова Валерия Дмитриевна

ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ПУЛЬПЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

14.00.21. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сунцов Валерий Гурьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Железный Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор Васильев Валерий Григорьевич

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится

2004 г. В 10 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.02 Омской государственной медицинской академии Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета

Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальные проблемы. Одним из самых распространенных заболеваний детского возраста является кариес зубов (Виноградова Т.Ф.,1978, Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К.,1986). Постоянные зубы прорезываются с 5-6-летнего возраста и в эти же сроки зарегистрированы кариозные поражения первых постоянных моляров (Виноградова Т.Ф., 1987).

Разрушение более половины дентина в несформированных зубах соответствует глубокому поражению в зубах со сформированными корнями. Наличие глубокой инфицированной полости является сильным раздражителем для пульпы и вызывает в ней существенные изменения, вплоть до развития бессимптомно протекающего хронического воспаления (Ур-бановичЛ.И.,1986).

Клинические формы пульпита развиваются в 17-50% случаев глубокого кариеса (Кодола Н.А. с соавт.,1998), что связано с несовершенством методики дифференциации и лечения (Иванова ГГ., 1997).

Еще сложнее складывается ситуация с лечением хронического пульпита (МКБ-10). Распространенность хронического пульпита у детей 6-15 лет г. Омска 32,6% (Скрипкина Г.И., 2001), процент осложнений после лечения остается высоким и достигает 30-75% (Жаворонкова М.Д., 1996). Девитальные методы лечения пульпитов дают наибольший процент осложнений (Царицинский М.М.,1982). Такие зубы очень часто становятся причиной острых и хронических одонтогенных воспалительных процес-, сов. И как исход этого, к 12 годам у 13% детей удаляются первые постоянные моляры, а к 17 годам количество удаленных моляров составляет 64% (Кисельникова Л.П., Леонтьев В.К., 1996). Ранняя потеря постоянных моляров у детей в период формирования прикуса является этиологическим фактором большинства аномалий и деформаций.

Вторая после кариеса причина потери постоянных зубов - острая травма. Наиболее распространенная травма в возрасте 7-9 лет (88,3%) - перелом коронки резцов (Голочалова Н.В., 2002).

Перелом коронки часто сочетается с ушибом зуба, что даже при незначительном переломе коронковой части в области эмали и дентина может приводить к воспалительным изменениям или даже гибели пульпы. Слон дентина, сохранившийся над ней, не может обеспечить достаточную защиту от токсических и инфекционных воздействий, особенно в зубах с Сформированными корнями, имеющих более широкие и короткие ден-тинные канальцы. Поэтому до окончания формирования зуба поверхность перелома должна быть надежна защищена. Чаще всего для этих целей используют препараты, содержащие гидроокись кальция (Гиналн Н.В., 1987, Чупрынина Н.М. с соавт. ,1993). В тоже время имеется много сведений о неудовлетворительных результатах лечения этими препаратами (Зель-

тцерС.ссоавт., 1971, Гинали Н.В.,1987, Кодола Н.А. ссоавт., 1998, Ку-рякинаН.В.,2001).

Совершенно очевидна необходимость применения в детской практике, особенно в постоянных зубах с несформированными корнями, пульпо-сохраняющих методов лечения, чтобы предоставить возможность роста и формирования корневой системы, созревания эмали, образования вторичного дентина. Это дает возможность сохранить функциональную ценность зуба и предотвратить осложнения, как со стороны зубочелюстного аппарата, так и со стороны организма ребенка в целом.

Было разработано эффективное средство для лечения глубокого кариеса и пульпита-кальцийфосфатсодержащий гель на полисахаридной основе с хлоргексидином (1993). Гель успешно апробирован в клинике, и при сравнении с традиционными методами лечения глубокого кариеса, острого травматического и хронического пульпита, показал высокую эффективность (Ландинова В.Д., 1994, Скрипкина Г.И., 2001, Голочало-ва Н.В.,2002). Однако ряд вопросов остался не решенным: не установлены причины, редкого использования врачами детской стоматологической практики пульпосохраняющих технологий, хотя у детей применение их не только желательно, но возможно и необходимо. Возможности прогнозирования регенерации пульпы по результатам комплексной электрометрической диагностики, сроки для полного купирования воспаления и восстановления пульпы при использовании отсроченного лечения с использованием разработанного средства, механизм действия геля на воспаленную пульпу постоянных зубов. Не установлены основные причины неудач применения пульпосохраняющих технологий в практической стоматологии и не разработаны пути их устранения. Не определены возможности и пути расширения показаний для применения пульпосохраняю-щих технологий в детском возрасте.

Все вышеуказанное позволяет заключить, что работа, содержащая решение проблем диагностики, прогнозирования и повышения эффективности пульпосохраняющих методов лечения и профилактики перспективна

Исходя из этого, поставилена цель: разработать научное обоснование перспективных подходов к совершенствованию диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы постоянных зубов у детей.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач: 1. Изучить мотивацию врачей-стоматологов города и сельской местности к применению пульпосохраняющих технологий при лечении пульпита.

2. Изучить морфологические особенности течения воспаления в незрелой пульпе постоянных зубов у детей.

3. Разработать объективные методы диагностики, на основании комплексной электрометрической оценки состояния тканей зуба при осложненном и не осложненном кариесе, установить коррелятивные связи между показателями комплексной электрометрической диагностики, данными денситометрического исследования с характером и динамикой воспаления пульпы.'

4. Изучить механизм действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлор-гексидином на ткани зуба в условиях воспаления.

5- Провести прогностическую оценку сроков и эффективности лечения хронического пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлор-гексидином в постоянных зубах в зависимости от состояния формирования корней, состояния надпульпарного дентина и класса кариозной полости.

6. Изучить сравнительную эффективность гидроокиськальцийсодержа-щих препаратов для лечения глубокого кариеса, как превентивного лечения пульпита постоянных зубов у детей.

7. Разработать методику прогностической оценки и сроков превентивного лечения пульпита постоянных зубов у детей кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в зависимости от исходных значений комплексной электрометрической диагностики.

8. Провести прогностическую оценку сроков и эффективности лечения травматического пульпита постоянных резцов с несформирован-ными корнями кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в зависимости от тяжести травмы.

9. На основании полученных данных разработать схему причин осложнений при применении пульпосохраняющих технологий и определить пути их устранения.

10. Обосновать и разработать показания к применению пульпосохраняющих технологий в сформированных и несформированных постоянных зубах у детей и предложить наиболее эффективные методики сохранения пульпы при различной ее патологии.

Научная новизна. В работе определены пути профилактики осложнений при применении пульпосохраняющих технологий в стоматологической практике путем совершенствования методов диагностики состояния тканей зубов для прогностической оценки результатов лечения и определения сроков активного лечения и диспансерного наблюдения.

На основании проведенного медико-социального исследования определены причины отказа более чем 50% врачей-стоматологов от применения пульпосохраняющего лечения пульпитов и предложена схема

формирования мотивации у врачей к сохранению витальной пульпы путем разработки доступных и надежных методов диагностики, создания эффективных методов профилактики и лечения пульпитов.

Предложено эффективное средство для лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы — кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином. Гель адаптирован к тканям зуба, как к эмали и дентину (по соотношению ионов кальция и фосфора -2:1), так и к ткани пульпы, которая является золем, а ее основное вещество - гелем. Поэтому ионообменные процессы между гелем и тканями зуба активны и достаточно физиологичны.

Морфологические исследования результатов консервативной терапии травматического пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем позволили определить механизм действия геля на ткани зуба и представить схему 3-х этапного лечебного действия. В сочетании с результатами клинике- электрометрической оценки лечения кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в динамике установлены рекомендуемые сроки активного лечения предложенным средством и разработаны схемы превентивного и активного лечения заболеваний пульпы у детей.

Проведенное исследование позволило разработать новые подходы к проблеме профилактики и лечения заболеваний пульпы у детей: патент № 2045 240 на способ лечения кариеса зубов; приоритет на изобретение № 5028560 /14(082037) на способ лечения глубокого кариеса; приоритет на изобретение № 015500/200114596 на способ лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов у детей; приоритет на изобретение № 2000114568 /14(082037) на способ лечения травматического пульпита у детей.

Детальное изучение электрометрических показателей электровозбудимости пульпы (ЭВП) и электропроводимости дентина (ЭПД) при осложненном и неосложненном кариесе и острой травме постоянных зубов у детей и положительная корреляция с другими методами диагностики (ден-ситометрическим) с результатами морфологических исследований позволили создать электрометрическую шкалу для диагностики и прогностической оценки заболевания.

Практическая значимость результатов работ. Внедрение схемы формирования мотивации врачей-стоматологов к проведению пульпосох-раняющего лечения постоянных зубов у детей позволит сохранить функциональную ценность формирующихся постоянных зубов и снизить процент осложнений со стороны зубочелюстной системы у детей. -

Разработанные методы комплексной диагностики осложненного и не осложненного кариеса и острой травмы постоянных зубов с учетом степени формирования корней позволит уменьшить процент ошибок в ди-

агностике и выборе адекватного лечения, что снизит процент осложнений при проведении пульпосохраняющих методов лечения и профилактики. Использование параметров предложенной электрометрической шкалы оправдано для оценки эффективности действия, как противовоспалительной терапии пульпы, так и реминерализующей терапии и профилактики патологии твердых тканей зуба.

Полученные данные по эффективности применения распространенных препаратов, содержащих гидроокись кальция, при лечении глубокого кариеса в зубах с несформированными корнями, помогут врачам в выборе лечебного средства и прогнозировании процента осложнений при его применении.

Предложенные нами методы лечения глубокого кариеса, хронического пульпита, травматического пульпита и разработанная схема применения кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином с рекомендуемыми сроками активного лечения, позволят повысить эффективность консервативного лечения и профилактики болезней пульпы у детей.

Разработанная схема причин осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после консервативного лечения заболеваний пульпы, а также разработанная комплексная оценка результатов лечения и сроков диспансерного наблюдения предоставит возможность для раннего выявления возможных осложнений и их своевременного устранения.

По материалам диссертации получен патент № 204540 на «Способ лечения кариеса зубов» совместно с В.К Леонтьевым, В.Г.Сунцовым, ВБЛеддером, Р.А.Дистель; получен приоритет на изобретение № 15500 /200114569 «Способ лечения хронического фиброзного пульпита» совместно с Г.И.Скрипкиной, А.Н Питаевой, В.Г.Сунцовым; получен приоритет на изобретение №5028560/14(082037) «Способ лечения глубокого кариеса» совместно с В.Г.Сунцовым, А.Н.Питаевой, Г.Г.Ивановой; получен приоритет на изобретение №2000114568/14(015499) «Способ лечения травматического пульпита» совместно с Н.В.Голочаловой, В.Г.Сунцовым, А.Н.Питаевой. Получены свидетельства на рац. предложения №2482 «Способ создания условий для герметичной фиксации в полостях II класса по Блэку» и № 2135 «Пассивный электрод для определения параметров твердых тканей зуба».

Методы лечения глубокого кариеса, хронического пульпита и травматического пульпита у детей внедрены в работу детского и профилактического отделений ГКСП№1 г.Омска, детской стоматологической поликлиники г. Кургана, в стоматологической клинике ОмГМА.

Разработаны методические рекомендации: «Технологические возможности диагностики профилактики, лечения основных заболеваний челю-стно-лицевой области» (Омск, 1995); «Новые технологии в диагностике и лечении кариеса зубов у детей» (Омск, 1996); «Применение кальций;

фосфатсодержащего геля с хлоргексидином в стоматологической практике» (Омск, 2003); «Новые технологии диагностики, лечения, профилактики осложненного кариеса и травматического пульпита постоянных зубов у детей» (Омск, 2003). Полученные данные по результатам профилактики и лечения кальцийфосфатсодержащим гелем воспалительных заболеваний пульпы включены в «Руководство по практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета» (Омск, 2002). Материалы работы используются в учебном процессе при подготовке студентов и последипломном обучении на стоматологическом факультете и ЦПДО ОмГМА.

Апробацияработы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 75-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 1995); на семинаре-выставке «Новые технологии и материалы в стоматологической практике (Омск, 1996); на Ш съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Чита, 1998); на V региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемической службы Российской Федерации и 60-летию медико-профилактического факультета ОГМА (Омск, 1998); на русско-японском международном медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998); на международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии» (Москва, 1999); на русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); на научно-практической конференции по актуальным вопросам стоматологии, посвященной 50-летию Омской областной стоматологической поликлиники (Омск, 2000); на VII Международной конференции-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии и их применение в стоматологической практике (Омск, 2001); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию МУЗ «Городской клинической стоматологической поликлиники №1»(Омск, 2001); на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической и стоматологии детского возраста ОмГМА (Омск, 2004).

Публикации. По материалам работы имеется 47 публикаций, из них 14-в центральной печати, 7- в международной и 26- в местной печати.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты медико-социального исследования позволили определить схему формирования мотивации врачей-стоматологов к проведению пульпосохраняющих технологий в детском возрасте.

2. Разработанная шкала показателей ЭВП и ЭПД для диагностики и прогностической оценки лечения неосложненного и осложненного кариеса, а также травматических повреждений постоянных зубов с учетом степени формирования - одно из направлений совершенствования профилактики осложнений при применении пульпосохраняющих технологий.

3. Морфологические предпосылки к проведению пульпосохраняю-щих технологий в условиях хронического воспаления в постоянных зубах у детей позволяют обосновать применение кальцийфосфатсодержа-щего геля с хлоргексидином для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пульпы.

4. Клинико-морфологические данные, раскрывающие механизмы воздействия предложенных способов лечения и профилактики заболеваний пульпы кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином, позволяют обосновать пути совершенствования эффективности пульпосохраняющих технологий в постоянных зубах у детей.

. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста и состоит из введения и 10 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на русском языке, иллюстрирована 60 таблицами и 87 рисунками. Указатель литературы включает 282 источника, из них 73- иностранных, 219-отечественных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал иметоды исследования. Для реализации задач исследования были применены клинические, электрометрические, рентгенологические, гистоморфологические, медико-социологические и статистические методы.

• Для решения поставленных задач было осмотрено 3233 омских школьников в возрасте от 6 до 15 лет. Из них было выделена группа детей, имеющих кариозные полости 1 и 2-го класса по Блэку. Всего 464 постоянных моляров, из которых в 82-х был поставлен диагноз «хронический пульпит», в 393-х - «кариес дентина глубокий», в 71 моляре - «кариес дентина средний».

Из обращавшихся детей на кафедру стоматологии детского возраста ОмГМА по поводу острой травмы зуба, была выделена группа с переломом коронки постоянных резцов в зоне эмали и дентина (всего 79 зу-

бов), у которых лечение проводилось с использованием кальцийфосфат-содержащего геля с хлоргексидином, фиксированного ортодонтической коронкой.

Для изучения механизма действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином в условиях воспаления пульпы было проведено клини-ко-морфологическое исследование 14 премоляров, с травматическим пульпитом, подлежащих удалению по ортодонтическим показаниям у 10 добровольцев-студентов ОмГМА.

Чтобы исключить негативное влияние на результаты лечения, в исследуемые группы вошли практически здоровые дети с компенсированной и субкомпенсированой формой кариеса и здоровым пародонтом. Обследование проводилось с помощью типового набора стоматологических инструментов. Степень поражаемости зубов кариесом оценивалось индексом КПУ+кп, гигиеническое состояние полости рта оценивалось индексом гигиены Пахомова, у всех детей определялся индекс гингивита РМА в модификации Parma (I960).

Клиническая диагностика степени кариозного процесса было общепринятой: учитывались жалобы пациента, обращалось внимание на цвет зуба, глубину кариозной полости, определялась реакция на зондирование, состояние надпульпарного дентина, вертикальная-горизонтальная перкуссия, учитывалась реакция зуба на термические раздражители.

Клиническая диагностика и определение вида травмы проводились на основании данных, полученных при опросе пациента, осмотре слизистой оболочки полости рта и зубов, пальпации альвеолярного отростка в проекции корня, перкуссии, зондирования, определения степени подвижности зуба, а также на основании дополнительных исследований.

Для диагностики и оценки эффективности лечения нами использовались электрометрические методы: определение электровозбудимости пульпы (ЭВП) по методике Л.Р. Рубина (1979) и электропроводимости дентина дна кариозной полости (ЭПД) по методике ГГ. Ивановой (1984) на приборе «СТИЛ». Всего было проведено 10026 электрометрических исследований. Выборочно у детей с диагнозом «глубокий кариес» и у всех пациентов с хроническим пульпитом и переломом коронки в зоне эмали и дентина проводилось рентгенологическое исследование.

После окончания лечения контрольное рентгенологическое исследование проводилось выборочно в разные сроки 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 1,5 года и 2 года. Было проведено денситометрическое исследование полученных 136 рентгенограмм. Всего-1224 денситометрических исследований.

Наблюдение за пациентами проводилось в течение 2-х лет в сроки 7, 15, 30 дней, 1,5 месяца, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 1,5 года и 2 года. В процессе динамического наблюдения за исследуемыми зубами проводи-

лась санация полости рта. Дети обучались навыкам рациональной гигиены полости рта с дальнейшим ее контролем.

Для оценки характера воспалительных изменений в пульпе зубов детей при хроническом воспалении проводились морфологические исследования коронковой пульпы первых и вторых постоянных моляров. А для понимания механизма действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином на воспаленную пульпу - первых и вторых постоянных премоляров, в которых было проведено консервативное лечение травматического пульпита и, в последствии, удаленных по ортодонтическим показаниям.

Для решения этих задач был проведен забор 50 биоптатов коронковой пульпы. Забор коронковой пульпы производился в постоянных зубах со сформированными и несформированными корнями с диагнозом «хронический пульпит», поставленным на основании клинических, электрометрических (ЭВП и ЭПД) и рентгенологических исследований. Все исследуемые зубы лечили методами витальной ампутации и экстирпации. Обязательным условием при заборе материала было минимальное травмирование коронковой пульпы как в момент снятия крыши полости зуба, так и в момент отсечения в области устьев каналов. Всего на исследование было взято 27 биоптатов пульпы зубов со сформированными корнями и 23—с несформированными корнями.

Для изучения механизма действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином на воспаленную пульпу было проведено клинико-мор-фологическое исследование.1 У 10 добровольцев, студентов ОмГМА, 18 -20 лет, в 14 верхних премолярах, подлежащих удалению по ортодонти-ческим показаниям, проводилось формирование искусственной кариозной полости первого класса по Блэку со вскрытием полости зуба в одной точке. Формирование кариозной полости проводилось после проведения инфильтрационной анестезией ультракаином форте. Полость зуба вскрывали шаровидным бором № 1. В основной группе искусственную полость промывали 0,02% раствором хлоргексидина и накладывали каль-цийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином под прокладку из водного дентина. В качестве постоянной пломбы был выбран стеклоиономер-ный цемент «кетак - моляр». В пломбу до затвердевания был введен серебряный штифт для определения электропроводности околопульпарно-го дентина в процессе клинического наблюдения. После затвердевания проводилось зашлифовывание штифта и выведение пломбы из прикуса, во избежание болезненности при приеме твердой пищи.

В сроки 7, 15,30 суток, 1,5 и 3 месяца проводилось клиническое исследование премоляров. В клиническую оценку входило выяснение ха-.

1 Проведение морфологических исследований консультировал зав. каф, судебной медицины с курсом правоведения, д.м.н., проф. Конев В.Н.

рактера жалоб, определение целостности пломбы (определение краевого прилегания), перкуссия зуба, пальпация области проекции корня, а также проводилось комплексное исследование электрометрических показателей ЭВП и ЭПД. Зубы исследуемой группы удалялись в различные сроки исследования: 4 премоляра через 30 дней, 4 зуба через 45 дней, 4 зуба-через 90 дней. Два премоляра служили контролем. В них без лечения после обработки физиологическим раствором проводили пломбирование стеклоиономерным цементом «кетак- моляр». Пациенты контрольной группы отмечали слабую болезненность при приеме пищи в течение всего срока наблюдения. Электрочувствительность пульпы снижалась до 22,3 ± 1 ,ЗмкА. Через 7-10 дней проводилось удаление этих зубов.

С целью морфологической оценки не только твердых тканей, но и пульпы, удаленные премоляры фиксировали в 10% растворе нейтрального буферного формалина. После фиксации зубы тщательно осматривали и проводили декальцинирование в 0,1 нормальном растворе соляной кислоты на физиологическом растворе в переменном магнитном поле напряженностью 300 Э. Время декальцинации твердых тканей зуба составляло около 1 часа 20 минут. После декальцинации проводилась быстрая нейтрализация соляной кислоты гидроокисью магния. В дальнейшем проводилась обычная холодная заливка материала в парафин и изготовление серийных срезов. При изготовлении серийных срезов ставилась задача тщательного и полного исследования, как твердых тканей зуба, так и пульпы. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизон, отдельные срезы окрашивали по Романовскому, ШИК-методом, альциановым синим.

В группе контрольных исследований морфологическая картина соответствовала воспалительным изменениям с превалированием эссуцатив-ной фазы.

Для изучения мотивации у врачей - стоматологов к проведению пуль-посохраняющих технологий в постоянных зубах у детей нами было проведено анонимное анкетирование 312 специалистов г. Омска, г. Томска и районных центров, имеющих сертификат по специальности «стоматология детского возраста». Анкеты-интервью с предлагаемыми вариантами ответа, которые были зашифрованы с целью облегчения статистической обработки материала, заполняли сами врачи. Анкета включала вопросы: о частоте использования в своей практике пульпосохраняющих технологий; о мотивации негативного отношения к проведению пульпосохраня-ющего лечения пульпитов постоянных зубов у детей; о наиболее часто применяемых средствах для сохранения жизнеспособности пульпы; об объеме исследований при диагностике заболеваний пульпы и показаниях к пульпосохраняющему лечению; о необходимости диспансерного наблюдения, его сроках и объеме исследований. В качестве массивов данных

использовались: место проживания - в городе или в районе, место работы - муниципальное или частное лечебное учреждение и стаж работы по специальности - до 10 лет, от 10 до 20 лет и более 20 лет.

Кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином на полисахаридной основе имеет структурированные водные пространства, которые препятствуют активному химическому соединению ионов кальция и фосфора, что позволяет сохранить минерализующие компоненты в активном состоянии. Агар-агар способствует поглощению воспалительного экссудата, обеспечивает обезболивающий эффект. Содержание в геле хлоргек-сидина обеспечивает выраженное антисептическое действие, он эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладает фунгицидным действием на грибы (Candida, дерматофиты, три-хофитоны). Кроме того, он не оказывает токсического действия на пульпу зуба. Оптимальное соотношение ионов Са:Р=2:1, как в эмали, обеспечивает ускоренную максимальную диффузию минеральных веществ в дентин и пульпу. Субстанция пульпы - золь, а основное вещество, которого в пульпе детей большое количество является гелем. Обмен между основным веществом пульпы и кальцийфосфатсодержащим гелем должен проходить весьма активно, поэтому, если через 5-7 дней активное лечение не закончилось, есть необходимость добавлять новую порцию геля для сохранения его необходимого объема.

Для эффективного лечения патологии зуба (глубокий кариес, хронический пульпит, острый травматический пульпит и т.д.) необходим определенный промежуток времени тесного контакта кальцийфосфатсодер-жащего геля и тканей зуба для максимального терапевтического воздействия. Этот промежуток времени мы определили как время активного лечения гелем. Критериями окончания активного лечения было: отсутствие жалоб пациента, отсутствие клинических проявлений заболевания, нормализация показателей электрометрической оценки состояния пульпы ЭВП и околопульпарных тканей ЭПД до значений, характерных для не осложненного кариеса. А также сохранение объема геля под повязкой, что свидетельствует о насыщении тканей зуба ионами кальция и фосфора и прекращения активного взаимодействия с тканями зуба.

В задачи нашего исследования входило определение сроков активного лечения при превентивном и активном лечении воспалительных заболеваний пульпы в постоянных зубах у детей. Всего пульпосохраняющие технологии проведены в 543 постоянных зубах у детей, в 205 - со сформированными корнями и в 3 3 8 - с сформированными корнями.

Под наблюдением с диагнозом «глубокий кариес» после лечения каль-цийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в 165 молярах находилось 128 школьника от 6 до 15 лет.

При лечении глубокого кариеса выделяли три этапа: препарирование,

медикаментозную обработку и пломбирование кариозной полости. Методика препарирования кариозных полостей состояла в следующем: пользуясь острыми борами, расширялся вход в кариозную полость, устранялись нависающие края эмали. Некротомия размягченного дентина со дна и стенок кариозной полости проводилась экскаваторами, а затем шаровидными борами, особенно осторожно удалялся околопульпарный дентин, при этом стремились максимально удалить размягченный и пигментированный дентин. Во время и после препарирования проводилось промывание кариозной полости 0,02% водным раствором хлоргексиди-на. Кариозную полость высушивали стерильным тампоном или слабой струей теплого воздуха. В нашей работе мы использовали методику отсроченного пломбирования. Надентин дна кариозной полости наносится кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином под повязку из водного дентина на срок, в среднем, на 7-14 дней до наступления стойкого терапевтического эффекта (приоритет на изобретение № 2000114568/ 14(015499). Затем кариозная полость пломбируется без лечебной прокладки. Отсроченное пломбирование позволяет достигнуть полной релаксации собственных внутренних напряжений зуба, возникающих в момент механической обработки кариозной полости (патент на изобретение № 2045240).

Лечение хронического пульпита с полным сохранением пульпы отличается от методики лечения глубокого кариеса только продолжительностью активного лечения (до 30-45 дней) и поэтапной заменой прокладки на новую порцию геля через 7-10 дней. После наступления стойкого терапевтического эффекта прокладка удаляется, накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба (приоритет на изобретение №015500/ 12000114569).

Всего этим методом было вылечено 82 постоянных моляра. Из них со сформированными корнями было вылечено 45 моляров, с несформиро-ванными -37. По состоянию надпульпарного дентина, в 49 молярах хронический пульпит протекал с невскрытой полостью зуба, а в 33-х - со вскрытой полостью зуба.

Было вылечено 24 постоянных моляра по поводу хронического пульпита усовершенствованным пульпосохраняющим методом лечения в полостях П класса по Блэку. Идея метода состоит в искусственном переводе кариозной полости второго класса в первый, создании стенки из стекло-иономерного цемента или компомера. При выборе материала мы учитывали низкий уровень минерализации твердых тканей зуба и повышенную влажность дентина, характерные для зубов с незаконченным формированием корней и отсутствием апроксимальной стенки зуба. Поэтому мы остановили свой выбор на стеклоиономерах,так как для них характерно полное устранение микроподтеканий, что особенно актуально при лече-

нии пульпосберегающими методиками с применением лечебных прокладок.

Стеклоиономеры выделяют фториды, которые являются катализаторами в процессе реминерализации, кроме того, реминерализующий эффект геля может быть усилен способностью стеклоиономеров высвобождать ионы кальция и фосфора. Доказанным является факт антибактериального действия фторидов. Стеклоиономерные цементы выдерживают жевательную нагрузку, и являются сравнительно долговечным материалом, обеспечивающим защиту от вторичного кариеса (Коштек Х, 1974, КурякинаН.В.,2001). Экспериментально установлено, что использование пломб из стеклоиономеров допустимо при среднем и глубоком кариесе без прокладок (Беш1ге1 М. е1 а1., Иорданишвилли А.К., 2003).

Для создания недостающей стенки в десневую борозду вводится рет-ракционная нить необходимого размера, фиксируется металлическая матрица и восстанавливается стеклоиономерным цементом «Фуджи», «Вит-ример» или компомером «Дайрект». Затем лечение хронического пульпита проводилось аналогично с применением кальцийфосфатсодержаще-го геля с хлоргексидином, по методике описанной выше (рац. предл. № 2482).

В качестве пломбировочного материала использовали наиболее распространенный в детской стоматологической практике в рамках ОМС композиционный материал «Эвикрол». В пломбу внедрялся штифт, изготовленный из серебряной проволоки с диаметром сечения 0,5 мм.

В группе с полостями II класса в качестве изолирующей прокладки использовался стеклоиономерный цемент, и при окончательном пломбировании удалялась часть восстановленной апроксимальной поверхности, которая заменялась затем на композит по типу «открытый сендвич». Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивались на основании клинических, электрометрических и рентгенологических методов исследования.

Перелом коронки постоянных резцов верхней челюсти у детей встречается часто и пик травматизма приходится на 8-9 лет. Перелом коронки часто сопровождается ушибом зуба, что даже при переломе коронки в зоне эмали и дентина может приводить к гибели нервно-сосуцистого пучка. Слой дентина, сохранившийся над пульпой, не может обеспечить достаточную защиту от токсических, инфекционных и термических воздействий. Пульпа инфицируется быстрее в зубах с сформированными корнями, имеющих более широкие и короткие дентинные канальцы, меньшую минерализацию твердых тканей зуба. Поэтому до окончания формирования корня зуба поверхность перелома должна быть надежно защищена во избежание раздражения и инфицирования пульпы.

Методика превентивного и активного лечения заключается в следую-

щем: зуб обрабатывается 0,5% водным раствором хлоргексидина, высушивается стерильным тампоном, на дентин в области перелома коронки накладывается кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином и фиксируется ортодонтической коронкой на водный дентин. Через 5-7 дней необходимо добавлять гель для сохранения оптимального объема лечебного средства. При сочетании с ушибом зуба дополнительно проводится разобщение прикуса на 1-1,5 недели и назначение щадящей диеты для исключения нагрузки на травмированный зуб. После проведенного активного лечения, гель удаляется и ортодонтическая коронка фиксируется на стеклоиономерный цемент до полного формирования корня зуба (приоритет на изобретение № 015 498/2000114567). После окончания формирования корня, ортодонтическая коронка снимается и проводится эстетическая реставрация формы коронки зуба пломбировочными материалами. Всего было проведено лечение биологическим методом 34-х центральных верхних резцов у 34 детей в возрасте от 7 до 10 лет.

Исходя из задач нашего исследования, было проведено лечение глубокого кариеса с использованием препаратов, содержащих гидроокись кальция. Всего у 106 детей в возрасте от 6 до 15 лет вылечено по традиционным методикам 146 постоянных моляров. Так же как в группе, где лечение проводилось кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином, исследование проводили с учетом фонового значения ЭВП (до 15 мкА и больше 15 мкА) и от степени формирования корней.

При подборе лекарственных средств и проведении методик лечения мы ориентировались на широко используемые в современной практике средства и отработанные методики. При этом ориентировались на данные, полученные в результате анонимного анкетирования врачей-стоматологов детских, на данные литературы и информацию, получаемую в рамках международной компьютерной сети ИНТЕРНЕТ.

В данном исследовании были использованы для лечения глубокого кариеса: кальциодонт, кальродент, кальмецин с изолирующей прокладкой и Hylyne, Dycal без изолирующей прокладки по имеющимся рекомендациям к применению. Все исследуемые лечебные прокладки по инструкции накладываются на дно кариозной полости в первое посещение, сразу под постоянную пломбу, поэтому все электрометрические исследования мы проводили через внедренный в пломбу серебряный штифт.

Результаты проведенных исследований обрабатывались статистически с помощью современных математических методов с использованием ПЭВМ «Pentium» в системе Microsoft Excel,7.0. Для обработки результатов исследования применялся комплекс методов математической статистики (дестриптивной и аналитической), включавшей построение таблиц, графиков, вычисление средних и относительных величин (Закс Л., 1976, Гублер Е.В., 1978). Применялся также показатель ранговой корреляции и

информационная статистика Кульбака для оценки связи явлений между электрометрическими показателями ЭВП и ЭПД, ЭПД и денситометри-ей. Определяли величину коэффициента г, величину z, критерий знаков, достоверность различий р между коэффициентами корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным проведенного нами анонимного анкетирования 312 специалистов, не смотря на позитивное отношение к идее сохранения пульпы при ее воспалении у 50 % опрошенных, на практике стоматологи при лечении пульпитов постоянных зубов у детей необоснованно расширяют показанию к методу девитальной ампутации. В 75% всех случаев лечения осложненного кариеса врачи применяют метод девитальной ампутации пульпы с мумификацией корневой пульпы резорцин-формалиновой смесью. В зубах с несформированными корнями этот метод применяют в 93,1 % случаев, а в зубах со сформированными корнями в 44,1 % случаев. В клинике при этом, в 27% имеют место осложнения в виде различных форм периодонтитов постоянных зубов, которые в 14,5% случаев подлежат удалению.

Это обусловлено отсутствием мотивации у более чем 50% опрошенных врачей-стоматологов к применению пульпосохраняющих методов лечения пульпитов. По данным опроса, нежелание на практике применять при лечении пульпита пульпосохраняющие методики врачи-стоматологи мотивируют большим количеством осложнений в процессе, и после лечения, отсутствием действенных средств для лечения, трудностями в проведении методов и отсутствием объективной оценки трудозатрат врача.

На наш взгляд, к осложнениям, в основном, приводят ошибки в диагностике и выборе адекватного метода лечения (рис.1). Анализ результатов анкетирования выявил недостаточную информированность у 16% респондентов в выборе адекватного метода лечения и средства для его эффективного проведения, у 40% опрошенных в вопросах сроков и объема исследований при диспансеризации таких пациентов, у 75% в вопросах использования методов исследования при диагностике заболевания и оценке результатов лечения.

Для повышения эффективности профилактики заболеваний периодон-та и потери постоянных зубов у детей необходима выработка мотивации у врачей-стоматологов к сохранению жизнеспособности пульпы при ее воспалении. Для этого специалистам необходима доступная информация о простых и надежных методах диагностики обратимых форм патологии пульпы (рис, 2), о новых эффективных методиках и действенных сред-

ствах для сохранения пульпы, о методах и эффективности применения распространенных в стоматологической практике средств для лечения и профилактики воспаления пульпы - гидроокисьсодержащих препаратов, сроках диспансерного наблюдения и объема исследований для прогностической оценки лечения.

Информация по этим вопросам отражена нами в методических рекомендациях для врачей, клинических ординаторов, интернов и курсантов ФУВ, доведена до стоматологической общественности в публикациях и докладах на научно-практических конференциях, включена в план занятий при проведении циклов усовершенствования врачей.

Ошибки при диагностике глубокого кариеса и пульпита связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надо учитывать, что у детей для глубокого кариеса и хронического пульпита характерно бессимптомное течение, и, руководствуясь только клинической картиной, врач не может поставить точный диагноз состояния пульпы, что приводит к выбору необоснованного метода лечения, чаще всего удалению пульпы.

Для объективной оценки в детском возрасте стадий кариозного процесса, диагностики пульпита, состояния пульпы при травматическом поражении зубов необходимо применять комплексную электрометрическую диагностику, включающую определение параметров электровозбудимости пульпы (ЭВП) и электропроводности дентина (ЭПД).

Полученные данные при исследовании электрометрического показателя ЭВП постоянных зубов у детей при среднем, глубоком кариесе, хроническом пульпите, переломе коронки в зоне эмали и дентина, с явлениями и без явлений острого пульпита свидетельствуют о высокой информативности этого метода диагностики. Учет параметров ЭВП при диагностике заболеваний зубов позволяет получить объективные исходные критерии для разработки плана лечения и дальнейшей оценки его эффективности. Определение степени электрочувствительности пульпы необходимо при воспалительных заболеваниях для диагностики обратимых форм пульпита и прогноза пульпосберегающего лечения.

Электрометрический показатель ЭПД достаточно точно отражает картину кариозного процесса по состоянию надпульпарного дентина. Обобщенные показатели ЭВП и ЭПД при различных стадиях неосложненного и осложненного кариеса, а также при острой травме зубов позволили установить, что прогрессирование патологии сопровождается усилением деминерализации околопульпарных тканей и увеличением их электропроводимости, нарастанием патологических изменений в пульпе и снижением ее электрочувствительности. Так при кариесе дентина (среднем) в сформированных зубах параметры ЭВП составили 5,0+0,3 мкА и ЭПД -39,0+3,0 мкА, а в несформированных показатель ЭВП равен 8,9+0,3 мкА и ЭПД-51,5±2,0 мкА.

Рис. 1 Схема причин неудач в лечении заболеваний пульпы у детей пульпосохраняющими методами

Рис. 2 Схема формирования мотивации врачей стоматологов к применению лульпосохраняющих технологий

При кариесе дентина (глубоком) в зубах со сформированными корнями величина ЭВП составила 13,2+0,6 мкА и ЭПД - 85,5+1,0 мкА, а в зубах с Сформированными корнями значение ЭВП равно 14,2 +0,6 мкА ИЭПД-77,2±1,0 мкА.

При хроническом пульпите в сформированных зубах параметры ЭВП составили 35,5+4,1 мкА и ЭПД-92,7+2,0 мкА, а в зубах с несформиро-ванными корнями величина ЭВП составила 29,0+4,4 мкА и ЭПД -93,7±2,5мкА.

Острый пульпит при переломе коронки в сформированных резцах протекает при значении ЭВП - 19,6+0,6 мкА и ЭПД - 97,8+1,0 мкА, а в несформированных резцах при величине ЭВП-21,6 +1,3 мкА и ЭПД-98,2+0,3 мкА.

С увеличением тяжести нарушения функционального состояния пульпы различия в величине ЭВП в постоянных зубах в зависимости от степени формирования корней нивелируется. Но определение ЭВП очень важно при воспалительных заболеваниях пульпы для диагностики обратимых форм пульпита и прогноза пульпосохраняющего лечения. При хроническом воспалении для молодой пульпы не характерно образование язв, абсцессов, что связано с особенностями ее строения, иннервации и вазкуляризации. Поэтому независимо от степени формирования корней и состояния надпульпарного дентина, молодая пульпа при хроническом воспалении обладает примерно одинаковыми способностями к восстановлению своих функций. Эффективность консервативного лечения зависит во многом от методик и средств, применяемых для этих целей.

Методом ранговой корреляции был проведен анализ между показателями комплексной электрометрической диагностики - ЭВП и ЭПД при среднем, глубоком кариесе, остром травматическом и хроническом пульпите. Выявлена средняя, прямая корреляционная связь равная в среднем г-0,65. Наличие корреляционной связи между показателями ЭВП и ЭПД свидетельствует о высокой информативной ценности усовершенствованного метода комплексной диагностики осложненного и не осложненного кариеса (табл.1).

На основании полученных данных разработана шкала комплексной электрометрической диагностики кариеса осложненного и не осложненного кариеса постоянных зубов с различной степенью формирования корней (рис.3). Диагностику и дифференциальную диагностику стадий осложненного и не осложненного кариеса проводить достаточно легко, поскольку сразу обе электрометрические величины шкалы не совпадают.

Разработка шкалы была обоснована результатами патологоанатомичес-ких и рентгенологических исследований. Было обследовано 104 постоянных зуба с различной степенью формирования корней в тех же группах, где изучали электрометрические параметры ЭВП и ЭПД, кроме группы со средним кариесом.

Таблица 1

Речуттигм ■»дестромелшческой и денсптометрнчсской оценки тканей зубов при различных стадия rapnomom процесса_

Степень Формирования кортей Ствдея кариозного процесс! ЭВП (икА) Pl.Pl ЭПД (MKA) РЫ>2 Мжерьльни насыщенность тканей в H P>.PJ Коррелядооимая связь между эластролнплескимн параметрами ЭВП и ЭПД P1

Средний кариес 5.0+0,3 • 39.0+3J0 • . +0,53 рг"-0.01

Глубокий карнес 13Д+0 6 U,9+lj0 Pi<0,001 65.4+3Í - +0.62 Pl<0.01

Острый пульпит с невскрытой полостью jyt! i W.6UJ.6 p^o.ooi »MÜÍ pa<o,ooi з'д+j; B<c,001 +0,73 р* <0,001

Сформированные корни Острый пульпа со васрытойлалосто хуб* 22,9+0,« fc<a,01 9»,7 jfljS pj>0,03 .1«,6+3,0 p¡>o,o3 +0,67 (>><0,001

Хронический пушит сшвекрытой полостью туба p¡5fl,0J 72,8+9,3 рг<0,03 «Д+íí p¡<0.001 +0,42 prtl.03

Хрошпесшй пуыптг со »скрытой полостью зуба зздуд И,7+2 fi pj0,001 63,3+3,0 p¡X),03 +0,74 p¡ <0,001

Средний кариес 8,<Ж>,2 p,<0.01 51,3+20 p.<0,01 - - +0,49 ft<0,05

Глубокий кариес 14,1+0,« р,>о,аз РГ-ОЯМ ПЛ10 Pi<0,01 p-.TO.OM 63,4+41 p.>0,03 +0,30 Pi<0,05

Острый пулыит с невскрытой полостью зуба 21,6+1,3 pi>0,05 pi<0,001 98,1+0,3 piXl.OJ pl<0,00l 40,6+1,7 Pl*>,05 p¡<í,001 +0,73 plO.OOl

Нкфоршфованные горни Ocrj&dt njnunn со вскрытой полостью J!fl 26,4+6,1 Pi*>,03 P¿X!,05 ttXífií p?o.os 37,6+2,7 Pl>0,03 p¡>0,03 +«,69 Pi<0,001

Лроннчегой пушлит сиасафытоп полостью зуба 24,4+7,6 P!*).03 PiXl.OÍ 4,3+4,5 p>0,0J pi<0,001 50,7+3,9 Pi>O.OJ ft«0,00l +0,36 pjO.OOl

Хронический пульпит со вскрытой полостью зуба 29,0+4,4 Pi*W» Pl^0,03 93,7+2.« p,X).0J p¡Ml,001 61,9+2,7 p.>0,03 pjO.OS +0,60 p¡<0,05

Примечание: pi - рассчитано по отношена» х сформированным зубам

р2-рассчитано по отношению ж предыдущей стадия жарнозного процесса Р) - степень достоверности горрелщпокной евхм показателей ЭВП к ЭПД

Рпс 3 Шкала комплексной пектрометрнческой даяпюстнхи осложненного и неослохкенного жарпеса зубов

Визуальный анализ рентгенограмм подтвердил результаты клиника-электрометрической диагностики. Для объективной оценки минеральной насыщенности твердых тканей зубов измерялась оптическая плотность их изображения. С прогрессированием кариозного процесса минеральная насыщенность надпульпарных тканей снижалась, что свидетельствует об увеличении деминерализации околопульпарных тканей зуба по мере прогрессирования кариозного процесса и подтверждает данные показателя ЭПД разработанной нами шкалы электрометрической диагностики. Математический анализ показал прямую, слабую корреляционную связь между показателями ЭПД и ОПП (г-0,1).

Процесс деминерализации дентина при осложненном кариесе в равной степени присутствует в зубах со сформированными и несформиро-ванными корнями, что объясняется задержкой созревания всех тканей зуба при хроническом воспалении пульпы. Обобщенные показатели денсито-метрии надпульпарного дентина и дентина стенок кариозной полости подтвердили присутствие деструктивных изменений всех слоев дентина при хроническом воспалении пульпы. Это диктует необходимость при -консервативном лечении пульпы проводить реминерализацию твердых тканей зуба. Причем, чем деминерализация околопульпарных тканей более выражена, тем необходимо больше времени для ее реминерализации, а это создает необходимость определять это время (активного лечения) для повышения эффективности консервативной терапии болезней пульпы.

Для изучения совпадений комплексной электрометрической диагностики было проведено морфологическое исследование 50 биоптатов ко-ронковой пульпы детей с предварительно поставленным диагнозом с помощью комплесной электрометрии - «хронический пульпит». Морфологическое исследование подтвердило наличие хронического воспаления во всем исследуемом материале пульпы, что при бессимптомном течении, характерным для детского возраста, делает комплексную электрометрическую диагностику необходимой для правильной оценки состояния тканей зуба, диагностики и дальнейшего выбора метода лечения. Это в свою очередь повысит эффективность лечения болезней пульпы.

На основании морфологического исследования выявлено, что пульпа сформированных зубов реагирует на хроническое раздражение путем образования очага местного воспаления, ограниченного областью воздействия. В зависимости от длительности воздействия раздражителя очаг воспаления распространяется от периферии к центру коронковой пульпы, а затем переходит на корневую часть сосудисто-нервного пучка. В несформированных зубах, при отсутствии четкой дифференцировки тканей корневой и коронковой частей пульпы, воспаление носит диффузный характер. Поэтому срок активного лечения в зубах с несформированны-

ми корнями при использовании пульпосохраняющих методик должен быть более длителен.

Однако регенерация пульпы начинается и продолжается вместе с воспалением. Резервные возможности пульпы обусловлены количеством основного вещества, которого больше в зубах с сформированными корнями, обратимостью его состояния полимеризации-деполимеризации, а так же большого количества фибробластов, которые вырабатывают кол-лагеновые волокна и основное вещество, а коллагеновые волокна способны притягивать соли кальция. Регенераторные процессы обеспечиваются и благодаря большому количеству клеток резерва пульпы - мезен-химальных клеток, которые трансформируются в фибробласты, одонтоб-ласты, макрофаги. В несформированных зубах более развита дренажная система, поэтому воспаление протекает бессимптомно и нет последствия эффекта сдавливания экссудатом сосудов и нервов, что снижает функциональную нагрузку системы и уменьшает риск ее дизадаптации. Хорошо развитая сосудистая сеть пульпы обеспечивает во многом ее защитно-охранительные реакции. В пульпе детей свободный отток лимфы - создает дополнительные благоприятные условия для возможности консервативного лечения воспалительных процессов. Пульпу детей можно рассматривать, как мощный барьер, в котором при благоприятных условиях (адекватное лечение) мобилизируются тканевые защитные элементы, которые локализуют и ликвидируют воспалительный процесс.

Исходя из данных рентгенологических, морфологических и электрометрических исследований ЭВП и ЭПД необходимо проводить превентивное лечение пульпита при кариесе дентина (среднем) в зубах с несфор-мированными корнями, при значениях показателя ЭВП больше 9,0 мкА и ЭПД - больше 50 мкА (рис.4), при кариесе дентина (глубоком) не зависимо от степени формирования корней, при значении показателя ЭВП до 15 мкА и ЭПД - до 75 мкА, а так же при переломе коронки зуба в зоне эмали и дентина в зубах с сформированными корнями при величине ЭВП больше 6 мкА и ЭПД больше 3 5 мкА.

Активное лечение функциональных изменений в пульпе необходимо проводить при глубоком кариесе в зубах с несформированными корнями при величине показателя ЭВП больше 15 мкА и ЭПД больше 75 мкА, при хроническом пульпите и при переломе коронки постоянных несформированных резцов с явлениями острого пульпита

Субстанция пульпы представляет золь, а основное вещество пульпы-гель, ионообмен между золем и гелем весьма активен. Это послужило одной из теоретических предпосылок разработки лечебного средства для реминерализации дентина и компенсации недостаточной пластической функции пульпы при воспалении - кальцийфосфатсодержащего геля на полисахаридной основе с хлоргексидином.

Рис. 4Схема применения кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином при активном и превентивном

лечении воспалительных заболеваний пульпы у детей

Водорастворимость и полисахаридная основа геля делает адаптированным к тканям зуба и не мешает адгезии пломбировочных материалов. Кроме того, предложенная нами методика отсроченного пломбирования после окончания времени активного лечения гелем, позволяет достигнуть полной релаксации собственных внутренних напряжений тканей зуба, возникающих в момент механической обработки кариозной полости (патент на изобретение № 2045240). А также предусматривает использование обычного пломбирования без лечебных прокладок, что улучшает фиксацию постоянной пломбы и предупреждает развитие осложнений в виде вторичного кариеса (приоритет на изобретение № 015500/2000114569, приоритет на изобретение № 5028560/14/082037, приоритет на изобретение №015498/2000114567).

Для изучения механизма действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином в условиях воспаления у добровольцев-студентов ОмГ-МА в премолярах, подлежащих удалению по ортодонтическим показаниям, было проведено лечение травматического пульпита биологическим методом с использованием предложенного средства. Клиническое наблюдение и электрометрическая оценка состояния тканей зуба по показателям ЭВП и ЭПД проводилась в сроки 7,15,30,45 и 90 дней. Исследуемые зубы удаляли в различные сроки после проведенного лечения: через 30 дней,45 дней и 90 дней. И, затем, проводили их морфологическое исследование. В исследуемых срезах удаленных зубов через 30 дней после лечения наблюдалось сужение дентинных канальцев в надпульпарном дентине, ориентация дентинных канальцев не была нарушена. На границе с пульпой обнаруживается слой минерализованного предентина, имеются очаги разрастания соединительной ткани. Пульпа имеет контакт с дентином, лишь вблизи места вскрытой полости зуба наблюдается дистрофия одонтобластов и небольшие скопления макрофагов. Это соответствовало снижению электрометрических показателей ЭВП и ЭПД на 7 3 % от исходных значений, что составило для показателя ЭВП -7,4+0,5 мкА и ЭПД - 54,6+3,5 мкА. Эти величины начинают приближаться к значениям электрометрических показателей, характерных для неосложненного кариеса

При морфологических исследованиях срезов премоляров, удаленных через 45 дней после лечения наблюдалась похожая картина. Суженные в надпульпарном дентине канальцы окружены плотным претубулярным дентином. В пульпе наблюдается увеличение волокон коллагена вокруг сосудов. Уменьшается количество клеток. В клинике это сопровождается снижением показателей ЭВП до 6,8+0,8 мкА и ЭПД - 46,9+3,2 мкА.

Через 90 дней после проведенного лечения наблюдалось уменьшение содержание межклеточного вещества, его альцианофилия не была столь подчеркнутой. Обнаруживается более четкое формирование сосудистой стенки, при этом сосуды не были столь сужены. От сосудов в разные стороны отходят утолщенные коллагеновые волокна. В слое одонтобластов наблюдается упорядоченная структура без признаков внутриклеточного оте-

ка. Структура дентина выглядела обычной. В клинике эта морфологическая картина сопровождалась снижением электрометрических показателей до значений, характерных при среднем кариесе. Величина ЭВП составило 5,0+0,1 мкА иЭПД- 40,0+3,0 мкА. Это свидетельствует о реабилитации пульпы и образовании заместительного дентина.

Электрометрический контроль за показателями ЭВП и ЭПД после применения пульпосохраняющих технологий позволяет объективно оценить состояние тканей зуба и определить время завершения активного лечения. Именно через месяц в среднем происходит стабилизация электрометрических показателей.ЭВП и ЭПД при использовании кальцийфосфатсодержа-щего геля с хлоргексидином при лечении хронического пульпита со вскрытой и с невскрытой полостью зуба в зубах со сформированными и с не-сформированными корнями.

Результаты клинико-морфологических исследований позволили представить механизм действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином на ткани зуба при воспалении пульпы (рис. 5).

Гели сочетают свойства твердого тела и жидкости, поэтому лечебные свойства их в большей мере выражены и в достаточно короткие сроки происходит минерализация твердых тканей: максимальное насыщение их ионами кальция и фосфора, быстро снимается отек и симптомы воспаления из-за гидрофильности геля и содержания в нем универсального антисептика. Морфологически под действием кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином происходит «взросление» пульпы -уменьшается количество основного вещества, увеличивается количество коллагеновых волокон, которые, в свою очередь могут притягивать соли кальция. Вещества, содержащие мукополисахариды, оказывают существенное влияние на регенерацию костной ткани и дентина, а для отложения новых слоев дентина необходим кальцифицирующий материал. Кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином полностью отвечает этим требованиям. При гистологическом исследовании пульпы, как в ранние, так и поздние сроки после лечения кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином проходило поэтапное образование заместительного дентина и восстановление структуры пульпы, утолщение стенок кровеносных сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки.

Механизм действия геля можно представить следующим образом: на первом этапе (30 дней) происходит минерализация надпульпарного дентина- сужаются дентинные канальцы, усиливая свойство жидкости дентин-ных канальцев задерживать микроорганизмы за счет набухания отростков одонтобластов. Хлоргексидин, введенный в состав геля повышает сопротивляемость плотной части основного вещества дентина микроорганизмам. 5% содержание агар-агара способствует поглощению воспалительного экссудата из ткани пульпы, снимая отек. Уменьшается количество нейтральных и кислых гликозоаминогликанов. Основное вещество геля, разжиженное при воспалении, возвращается в студенистую консистенцию, что

Рис 5 Схема действия кальцийфосфатсодержащвго геля с хлоргексидином при воспалении пульпы у детей

влияет на процесс деполимеризации - полимеризации в сторону полимеризации.

На втором этапе (45 дней) - плотный дентин раздражает пульпу и включается механизм защиты: фибробласты начинают вырабатывать коллаге-новые волокна. Волокна Корфа-ретикулиновые волокна, идущие через слой одонтобластов в предентин быстрее созревают, превращаясь в кол-лагеновые волокна, способные притягивать соли кальция и на третьем этапе (90дней) образовывать вторичный дентин. При формировании репара-тивного дентина увеличивается коллагенозная часть пульпы и уменьшается ее клеточный состав, происходит «взросление» пульпы. На втором и третьем этапах происходит утолщение стенок сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки. При таком медленном процессе дентинооб-разования, одонтобласты вырабатывают регулярный, канализированный дентин. Морфологические исследования подтвердили, что кальцийфосфат-содержащий гель с хлоргексидином усиливает резервные возможности пульпы при воспалении и является альтернативным средством профилактики и лечения воспалительных заболеваний пульпы в детском возрасте.

В клинике лечение хронического пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином проводилось у 70 детей 7-15 лет в постоянных молярах со сформированными и с несформированными корнями. Лечение хронического пульпита проводилось в кариозных полостях 1-го и П-го класса по Блэку. Эффективность лечения определялась в зависимости от состояния надпульпарного дентина, класса кариозной полости и степени фор -мирования корней.

Клинические результаты лечения хронического пульпита кальцийфосфат-содержащим гелем с хлоргексидином во всех исследуемых группах были удовлетворительными. В течение 2-х лет наблюдений выявлено 9,8% осложнений (нарушение краевой проницаемости пломб). Наибольшее количество осложнений выявлено в кариозных полостях П-го класса по Блэку несформированных зубов. Это связано с тем, что хронический пульпит в полостях П-го класса протекает с более выраженной воспалительной реакцией пульпы и низкой минерализацией дентина. Однако создание искусственной стенки из стеклоиономерного цемента для оптимизации лечения реминерализующим гелем с хлоргексидином позволяет эффективно проводить лечение хронического пульпита в кариозных полостях П-го класса по Блэку (рац. предл. № 2482). Через полгода после проведенного лечения гелем разницы между подгруппами по результатам клинико-электрометри-ческих исследований не выявлено. В ближайшие сроки лечения хронического пульпита (до месяца) значительная разница в продолжительности активного лечения гелем, зависит, в первую очередь, от фоновых значениях электрометрических показателей ЭВП и ЭПД, которые характеризуют степень воспаления и деминерализации надпульпарного дентина, а также степени формирования корней и класса кариозной полости. Сроки активного лечения (контакта геля с тканями зуба) при значениях ЭВП - до 25 мкА и

ЭПД - до 75 мкА составляют 22 дня. Сюда можно отнести хронический пульпит с невскрытой полости зуба в кариозных полостях I и П-го класса по Блэку в зубах со сформированными корнями и в кариозных полостях I-го класса в зубах с несформированными корнями.

Продолжительность активного лечения при значениях ЭВП больше 25 мкА и ЭПД больше 90 мкА составляет 30-45 дней. Сюда можно отнести хронический пульпит, протекающий со вскрытой полостью зуба, не зависимо от класса кариозной полости и протекающий с невскрытой полостью зуба в полостях П-го класса по Блэку в несформированных зубах.

Во всех подгруппах показатели ЭВП и ЭПД через 6 месяцев синхронно снижается до величин, характерных для среднего кариеса, что свидетельствует о реабилитации пульпы и увеличении минерализации и количества надпульпарного дентина, и это в целом свидетельствует о высокой эффективности проведенного лечения хронического пульпита калышйфосфат-содержащим гелем с хлоргексидином (рис.6,7).

Нами было проведено лечение острого травматического пульпита биологическим методом с использованием кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином в 34-х центральных резцах у 34 детей в возрасте от 7 до 10 лет. При лечении учитывался характер травмы: наличие перелома коронки со вскрытой полостью и с невскрытой полостью зуба. Учитывалось сочетание перелома коронки с ушибом зуба. Все осложнения наблюдались в первую неделю после лечения и составили 20,5%. Осложнения были выявлены в постоянных резцах при переломе коронки в сочетании с ушибом зуба (гибель нервно-сосудистого пучка). При переломе коронки в сочетании с ушибом зуба риск осложнений возрастает до 42,3%, а если перелом коронки зуба со вскрытой полостью зуба сочетается с ушибом, то до 73%.

Большое количество сосудов в формирующейся пульпе дает возможность к регенерации и восстановлению сосудисто-нервного пучка Когда пульпа еще стерильна, лечение пульпосохраняющими методами более эффективно, при вскрытой полости зуба, когда пульпа подвергается агрессии микробами и ихтоксинами, то лечение возможно, но оно более длительно и процент осложнений повышается. Если при переломе коронки зуба без явлений ушиба необходимо лечить ситуацию острого воспаления при проникновении инфекции через дентинные канальцы в пульпу, то при ушибе, ситуация осложняется частичным или полным нарушением целостности нервно-сосудистого пучка.

Это диктует необходимость создания дополнительных условий для возможности восстановления функции пульпы: исключение повторной травмы (шинирование, разобщение прикуса, щадящаядиета). Необходимость контроля за жизнеспособностью пульпы в первую неделю после травмы обусловлена возможностью более эффективного проведения апесогенеза в ближайшее время после гибели нервно-сосудистого пучка, так как чем мень'ше инфицирован периодонт, тем выше эффективность мероприятий,

ЭВП мкА

Срони наблюдения

Услоаные обозначения

1 > 1 Эт>быон*»форинр»»<мнумм»ори<мнбо»а^ут&Дполоотм» 'Зябнем* сфорширомииыннеерн^ишеннефыюбобпостк»

—л*—-Эуби со« форам роммшнш»рн«и*«М1«ф*то4 пол оетио

—^Эцбы он* ефор енре I а !•«ми и юр н* ■ <1 м со пеБп»ц6

— ГлуС » * 8 и ри • о(гр| н *Ц1 •< * «е х — — ~ Ср*диибмри»с(гр«иицл»ма««»«ф

.'Сроки наблюдения

фон 15 дней 22 дня

Условные обозначения*

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

1 год

1,5 года

2 года

« Эубы с несф ормированными корнями со вскрытой полостью —я— Зубы с несф ормированными корнями с невскрытой полостью —Зувыео сформированными нориями со (скрытой полостью —*—Зубы со сформированными корнями с невскрытой полостью —е—Зубы с несформировайными корнями (II классно Блоку) " в Зубы со сформированными корнями (II класс по Блэку)

-Глубокий кариес (границы знаненияЭПД)

---Средний кариес (границыэначенияЭГЦО

направленных на формирование корневой системы.

При сочетанной травме, значении ЭВП больше 27 мкА и отсутствии положительной динамики в течение 7 дней, лучше воздержаться от биологического метода лечения.

В целом результаты лечения острого пульпита при переломе коронки каль-цийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином были хорошими. Уже через 30 дней после проведенного лечения динамика показателей ЭВП и Э ПД не зависимо от тяжести травмы становится практически идентичной. Сроки активного лечения при классе Ш, типе 1 (ВОЗ) (перелом в зоне эмали и дентина со вскрытой полостью зуба в несформированных зубах) составили 22 дня, а при классе П, типе 2 (перелом в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба) время активного лечения составляет в среднем 15 дней. Значительное снижение сроков активного лечения при использовании каль-цийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином по сравнению с традиционным применением препаратов, содержащих гидроокись кальция (от 1,5 до 6 месяцев) и демонстрирует преимущества предлагаемой нами методики (рис. 8,9).

В процессе консервативного лечения пульпы у детей проводился рентгенологический контроль за формированием корней и состоянием периа-пикальных тканей. Помимо визуального анализа 136 рентгенограмм, было проведено их денситометрическое исследование. Всего проведено 952 исследования.

При исследовании контрольных рентгенограмм патологических изменений в тканях периодонта обнаружено не было на всех этапах наблюдения после проведенного лечения с использованием реминерализующего геля с хлоргексидином хронического пульпита постоянных моляров и острого травматического пульпита постоянных резцов. Визуально полость зуба уменьшалась в размерах, наблюдался процесс формирования корней, причем выявлено более интенсивное формирование корней травмированного зуба по сравнению с не травмированными резцами.

Результаты денситометрического исследования показали достоверное увеличение относительного показателя плотности дентина, который увеличился в среднем на 80% за 1,5 года наблюдений. Через 3 месяца активный процесс минерализации выявлен в надпульпарном дентине, области наибольшего соприкосновения с реминерализующем гелем, а к 1,5 годам наблюдения показатель плотности дентина стенок кариозной полости сравнивается с показателем надпульпарного дентина. Это подтверждает факт восстановления функциональной активности пульпы и возобновления процесса полноценного ионообмена между пульпой и дентином зуба.

Превентивное лечение пульпита - это лечение инфицированного около-пульпарного дентина при глубоком кариозном процессе и реактивно измененной пульпе зуба. Превентивному лечению пульпита у детей подлежит глубокий кариес постоянных зубов и средний кариес в несформированных постоянных зубах. Полученные нами данные по результатам превентивно-

Условные обозначения

—♦—Пульпит с неамрытой полостью зуба без млений ушиба —■—Пульпит со »»рытой полость» зуба баз тлений ушиба —с.—Пульпит с ив»е«рытой полостью зуба с ямемиями ушиба —м—Пульпит со вскрытой полостыо зуба с яалениямн ушиба

1 111 Граница глубокого кариеса —• —Граница среднею «ариеса _

ЭПД мкА

го лечения пульпита установили зависимость исходов лечения от фоновых значений электрометрических показателей, степенью формирования корней и качеством лечебных прокладок. Нами было проведено превентивное лечение пульпита 146 постоянных моляров у 106 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Большой разброс значений ЭВП при диагностике глубокого кариеса в постоянных зубах у детей, а также разница в результатах лечения глубокого кариеса при различных фоновых значениях ЭВП, все это послужило предпосылкой для разделения на 2 группы по величине показателя ЭВП - до 15 мкА и более 15 мкА. Это та величина, на которую не должно превышать значение показателя ЭВП интактного одноименного зуба противоположной челюсти при диагностике глубокого кариеса в зубах с несформи-рованными корнями.

Независимо от лечебного средства и способа лечения глубокого кариеса процент осложнений в группах с фоновым значением ЭВП до 15 мкА не превышал 3,5 %, тогда как в группах с фоновыми значениями ЭВП больше 15 мкА процент осложнений увеличился более чем в 3 раза и составил в среднем 11,5%.

При фоновых значениях ЭВП меньше 15 мкА, лечение глубокого кариеса кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином наиболее эффективно и не зависит от степени формирования корней. За время активного лечения, которое составляет 7 дней, происходит реабилитация пульпы, а через один месяц после лечения зарегистрированы показатели минерализации дентина дна кариозной полости, характерные для среднего кариеса.

В группе с фоновым значением показателя ЭВП больше 15 мкА при лечении глубокого кариеса требуется больше времени для реабилитации пульпы и реминерализации твердых тканей зуба. Необходимость в длительном воздействии лечебной прокладки на ткани зуба (активном лечении) очевидна для снижения количества осложнений и срок его зависит от степени формирования корней.

В зубах со сформированными корнями при фоновых значениях ЭВП больше 15 мкА время активного лечения в среднем составило 14 дней, а в зубах с несформированными корнями - 22 дня. Не смотря на разницу в сроках активного лечения, величина показателя ЭВП через 3 месяца нивелируется и далее снижается синхронно до конца периода наблюдения. Минерализация надпульпарного дентина достигает значений, характерных для среднего кариеса через 3 недели в зубах с Сформированными корнями и спустя 4 месяца в зубах со сформированными корнями. Через полгода эта разница в величине показателя ЭПД нивелируется и далее идет его синхронное снижение (рис. 10,11).

Лечение глубокого кариеса препаратами, содержащими гидроокись кальция, подразумевает постоянное лечебное воздействие прокладки. Наилучшие результаты лечения получены'в группе с фоновым значением показателя ЭВП до 15 мкА, в зубах со сформированными корнями. При самых благоприятных исходных клинико-электрометрических данных состояния

пульпы и надпульпарного дентина показатель ЭВП начинает приближаться к значениям, характерным при среднем кариесе через 1 месяц постоянного лечения не зависимо от степени формирования корней.

Показатель ЭПД приближается к величине, характерной для среднего кариеса только в зубах со сформированными корнями через 2 года непрерывного воздействия гидроокиськальцийсодержащими препаратами.

В группе с исходным значением показателя ЭВП больше 15 мкА за 2 года наблюдения не выявлено положительного действия препаратов, содержащих гидроокись кальция на процесс минерализации надпульпарного дентина, а показатель ЭВП лишь через 1,5 года начинает приближаться к значениям показателя при среднем кариесе (рис. 12,13).

Так как наибольшую эффективность препараты, содержащие гидроокись кальция показали в группе постоянных зубов с Сформированными корнями и с исходным значением ЭВП до 15 мкА, сравнительную оценку эффективности препаратов «Кальмецин», «Буса1», «Ну1упе», «Кальро-дент», «Кальциодонт», проводили именно в этой группе. Эти лечебные препараты, по данным анонимного анкетирования врачей, являлись наиболее употребляемыми в лечении глубокого кариеса и при биологическом методе лечения пульпитов у детей. Наибольший процент осложнений было зарегистрировано в группе, где лечение проводилось препаратом «Кальци-одонт» -11,2%, наименьший в группе, где лечение проводилось препаратом «Кальмецин» -4,4% В остальных группах осложнений было почти в 2 раза больше, около 8 % Не смотря на большое количество осложнений, наилучший минерализующий эффект получен после применения препарата «Кальциодонт». По положительному воздействию на пульпу наиболее активным оказались « Кальмецин» и « Кальциодонт». Препараты «Каль-родент», «Ну1упе», «Буса1» обладают очень слабым лечебным действием, как на пульпу, так и дентин несформированных зубов. Это не расходится с мнением некоторых авторов, что твердеющие гидроокиськальцийсодер-жащие прокладки - это кальцийсалицилатные цементы, из которых выделение ионов кальция и гидроокиси очень не значительно. Этим можно объяснить недостаточную эффективность превентивного и активного лечения пульпитов постоянных зубов в детском возрасте пульпосохраняю-щими технологиями.

При сравнении полученных результатов лечения глубокого кариеса каль-цийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином с результатами лечения препаратами, содержащими гидроокись кальция, в зубах с несформирован-ными корнями выявлено преимущество предложенного нами метода лечения Реминерализующий гель наиболее эффективен по отношению к маломинерализованным тканям при фоновых значениях ЭВП до 27 мкА, что позволяет его рекомендовать для широкого применения в детской стоматологической практике. Разработка лечебных препаратов на гелевой основе и методик их применения является перспективным направлением в лечении патологии эмали, дентина, цемента, пульпы и тканей пародонта (рис.

ЭВП (мкА) 25

г " -1.....,....,.. , ,-г

фон 7 дней 15 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 1,5 года 2 года

Условные обозначения:

—•—Сфорхироаннь* корни, фоио»ое аиочеиие ЭвПме«>»е 15 мг А —■—Сфррмфоааиные корни, фоноаов анвче»*» ЭбПВольае 15 шЛ —6—Несфорюфомнные корж, фоновое знача »и Э6П мены е 15 мсА —и—Несформфсмнные «арии, фоновое эшмете ЗСП балл е 15 мА — —Среднее»»ченне ЭбП присреднемкариесе » аубехсо сфорьхрооичлкориаьч Среднее значение ЭвП при среднем кариесе • зубах с несформфоаетнмикормят

ЭПД (мкА)

фон

7 дней 15 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 1.5 года 2 года

Условные обозначения:

—Сформфоеажы* юрии. фомоеов »имя»» Э6П меньа* 15 и>А —■—Сформ<ро>атыв«ср>м,фано>овзначение ЭВПбалыв 15!*Л —Л—Несфсрмирокмые корт, фонеме янгиепч Э6П ме)»*« 15мсА —и—Несфор*цм»«(«ьв юрт, фондов атмете ЭШ бо/ьа »15к*Л — —Среди»» значение ЭПД при срецием кариес» » е»Сах со сфсрии»"»«*» »ориж« Срециее аначеш« ЭПД при срецмемириесе а зубах с песформчюпнным« «орнамн

ЭВПмкА 23

20

16

10

Ж

Сроки наблюдения

фон

7 дней

15 дней

1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год

1.5 года

2 года

Условные обозначения:

—»—Сформированные «орни (фоновое значение ЗВП меньше 15 мкА) —■— Сформированные корни (фоновоезнамение ЗВП больше 15 мкА} —ь—Ненормированные юрни (фоновое значение ЭЭП меньше 15 мкА) —н—^сформированные корни (фОновоезначение Э8П больше 1S м«А> —Средний «ариес в зубах со сформированными корнями (среднее значение ЭЭП) —* Средний »ариес в зуба» с несформированными ворнями (среднее значение ЭВП)

ЭПД (икА)

-----

< \ 1 ^ » И ' Ч Г —Л -е-* V* » >4!«

Сроки нзбцюденЩ

фон 7 дней 15 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев Код 1,5 года 2 года

Условные обозначения

—Сформированные корни (фоновое значение ЭВП меньше 13мкЛ) —■—Сформированные «орни (фоновое значение ЭВП больше 15 мкА) —л—^сформированные корни (ф оноов значение Э0П меньше 15 мкЛ) —к— ^сформированные горни (ф оновое значение 38П больше 15 мкА)

■ Средний сариес Iзубах со сформированными юрнями (среднее значение ЭЛД ---Средний кариес »зуба* с несформированными корнями (среднеезнамение ЭПД

Рис 14 Схема лечебно - профилактического использования кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином

14) и не только у соматически здоровых детей, но и у детей с дисплазией соединительной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Основные причины мотивации негативного отношения врачей-стоматологов к пульпосохраняющим методам лечения в постоянных зубах у детей - частые осложнения, возникающие после проведенного лечения, трудности в диагностике и отсутствие действенных лечебных средств.

2. Объективные предпосылки для возможности успешного консервативного лечения хронического пульпита постоянных зубов в детском возрасте: большое количество мезинхимальных клеток и основного вещества, обратимость состояния полимеризации -деполимеризации, хорошо развитая дренажная система пульпы.

3. Уровень экссудативной реакции при хроническом пульпите постоянных зубов с различной степенью формирования корней положительно коррелирует с данными комплексной электрометрической диагностики, которые могут иметь значение при оценке степени воспаления пульпы и деминерализациидентина.

4. Для объективной оценки обратимых воспалительных заболеваний пульпы постоянных зубов удетей необходимо наряду с клиническими методами, использовать комплексную электрометрическую шкалу диагностики.

5. Д ля профилактики и лечения воспалительных заболеваний пульпы предложен кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином, показавший высокую эффективность при лечении пульпита в клинике, и который, по результатам морфологического исследования, купирует воспаление в течение 30 дней с образованием соединительной ткани в области перфорации полости зуба.

6. При лечении хронического пульпита в постоянных молярах каль-цийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином по данным комплексной электрометрии происходит повышение электрочувствительности пульпы и снижение электропроводимости дентина, что соответствует реабилитации пульпы с восстановлением ее пластической функции и реминерализацией дентина при любой степени формирования корней и класса кариозной полости.

7. Продолжительность активного лечения хронического пульпита постоянных зубов зависит от фоновых значений электрометрических показателей: при значениях ЭВП меньше 25,0 мкА и ЭПД меньше 75,0 мкА продолжительность активного лечения - 22 дня, а при фоновых значениях ЭВП больше 25,0 мкА и ЭПД больше 75,0 мкА - 30-45 дней. Наибольшее количество осложнений при лечении хронического пульпита наблюдается

в полостях П класса по Блэку, от 14 % в сформированных молярах до 30 % в несформированных.

8. Применение гидроокиськальцийсодержащих препаратов при лечении глубокого кариеса в постоянных зубах у детей традиционным методом по данным комплексной электрометрии не обеспечивает полной реабилитации пульпы и реминерализации дентина в несформированных зубах и дает 11,5% осложнений. Определена терапевтическая активность препаратов по нисходящей: Ну1упе, кальцидонт, кальродент, кальмицин, Буеа1. Наибольшая терапевтическая активность наблюдалась в сформированных зубах при фоновых значениях ЭВП меньше 15,0 мкА и ЭПД меньше 70,0 мкА.

9. Применение кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином при лечении глубокого кариеса у детей по данным электрометрии обеспечивает полную реабилитацию пульпы и реминерализацию дентина при любой степени формирования корней. Продолжительность активного лечения и количество осложнений зависят от фоновых значений комплексной электрометрии и степени формирования корней. При ЭВП меньше 15,0 мкА и ЭПД меньше 70,0 мкА продолжительность лечения 7 дней при любой степени формирования корней. При ЭВП больше 15,0 мкА и ЭПД больше 70,0 мкА в сформированных зубах продолжительность активного лечения -14 дней, в несформированных-22 дня, и количество осложнений увеличивается в 2,3 раза.

10. Продолжительность активного лечения острого пульпита кальций-фосфатсодержащим гелем с хлоргексидином зависит от степени травматического поражения: при классе 2, типе 2-15 дней, при классе 3, типах 1 и 2 -22 дня. Риск осложнений при лечении острого пульпита составляет 20,5 % и увеличивается с тяжестью травмы.

11. Основными причинами осложнений при применении пульпосох-раняющих методик являются: ошибки в диагностике, адекватном выборе методики лечения, применение малоэффективных средств лечения, несоблюдение сроков активного лечения, отсутствие диспансерного наблюдения или нарушение сроков диспансеризации, неполный объем исследований при диспансеризации.

12. Для прогностической оценки пулъпосохраняющих методов лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы предложена методика проведения комплексного электрометрического исследования, позволяющего объективно диагностировать ранние признаки осложнений.

13. Превентивное лечение пульпита необходимо проводить в несформированных зубах при кариесе дентина (среднем) с повышенным иеход-ным значением ЭВП больше 10,0 мкА и ЭПД больше 50,0 мкА, при переломе коронки в зоне эмали и дентина, при кариесе эмали и дентина (глубоком) при любой стадии формирования корней. Биологический метод лечения пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем показан при остром пуль-

пите в несформированных постоянных резцах при переломе коронки и хроническом пульпите, протекающим с фоновыми значениями ЭВП до 32,0 мкА и ЭПД до 98,0 мкА, в кариозных полостях I и II класса по Блэку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки обратимых воспалительных заболеваний пульпы постоянных зубов у детей необходимо наряду с клиническими методами, использовать комплексную электрометрическую шкалу диагностики.

2. Рекомендованная оптимальная продолжительность активного лечения хронического пульпита постоянных зубов кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином при фоновых значениях ЭВП меньше 25,0 мкА и ЭПД меньше 75,0 мкА должна составлять 22 дня, а при фоновых значениях ЭВП больше 25,0 мкА и ЭПД больше 75,0 мкА - 30-45 дней.

3. Рекомендуемая продолжительность активного превентивного лечения пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином при ЭВП меньше 15,0 мкА и ЭПД меньше 70,0 мкА должна составлять 7 дней при любой степени формирования корней. При ЭВП больше 15,0 мкА и ЭПД больше 70,0 мкА в сформированных зубах-14 дней, а в несформирован-ных-22 дня.

4. Рекомендуемая оптимальная продолжительность активного превентивного лечения острого пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином должна составлять при классе2, типе 2-15 дней, а при классе 3, типах 1 и 2 - 22 дня.

5. Для выявления ранних признаков осложнений после лечения глубокого кариеса и пульпита необходимо проведение комплексного электрометрического исследования в диспансерные сроки 15,30,45 дней, 3,6,12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые средства и методы дифференциальной диагностики и лечения кариеса зубов у детей в регионе Западной Сибири, //сб. Общая и профессиональная патология. - Новокузнецк.-1994.- С.24 (соавт. В.Г. Сун-цов).

2. Результаты воздействия НУЗ на кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином //сб. Кариес зубов и его осложнения.- Омск.-1995.-С. 12-15 (соавт. В.Г. Сунцов, ГГ. Иванова, Т.Н. Жорова).

3. Пути улучшения краевого прилегания пломб в стоматологической клинике // сб. Кариес зубов и его осложнения.- Омск.-1995.- С. 10-12 (соавт. ГГ. Иванова, В.В. Педдер, Т.Н. Жорова, Р.А. Дистель).

4. Технологические возможности диагностики, профилактики, лечения основных заболеваний челюстно-лицевой области. (Методические рекомендации).- Омск.-1995.- 6с. (соавт. Г.Г. Иванова, В.К. Леонтьев,

B.Г. Сунцов, В.Б. Недосеко и др.).

5. Комплексная электрометрическая диагностика глубокого кариеса // сб. Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Часть III.- Ижевск.-1995.- С.60-62. (соавт. В.Г Сунцов).

6. Способ лечения кариеса зубов //Патент № 2045240 на изобретение 10.10.95. (соавт. В.В. Педдер, ЮВ. Селезнев, В.К. Леонтьев и др.).

7% Новые технологии в диагностике и лечении кариеса зубов удетей. (Методические рекомендации).- Омск.-1996.- 12 с. (соавт. В.Г. Сунцов).

8. Профилактика одонтогенных воспалительных заболеваний у детей путем совершенствования диагностики и лечения глубокого кариеса// Стоматология (спец выпуск, материалы Ш съезда стоматологической ассоциации.- Москва.-1996.- С.80 (соавт. В.Г. Сунцов, ГГ. Иванова).

9. Использование в учебном процессе новейших технологий сотрудников кафедры стоматологии детского возраста//сб. Современные технологии обучения. Тез. докл. IV региональной методической конференции.- Новосибирск.-1996.- С.47 (соавт. В.Г. Сунцов, В.К. Леонтьев, ГГ. Иванова, В.А. Дистель и др.).

10. Комплексная электрометрическая диагностика и лечение глубокого кариеса у детей кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином / /сб. Актуальные проблемы стоматологии (материалы Всероссийской научно-практической конференции 14-15 октября 1998).-Чита.-1998.-

C. 45-46. (соавт. В.Г Сунцов).

11. Влияние антисептической добавки на качество лечебно-профилактического действия кальцийфосфатсодержащего геля «Эмаль»У/сб. Проблемы экологии и здоровья (материалы V региональной конференции) Вып. 5.- Омск.-1998.- С.225-226 (соавт. А.Н. Питаева, ГГ. Иванова,

B.Г.Сунцов и др.).

12. Новые технологии в диагностике и лечении глубокого кариеса зубов у детей //Тез. докл. на Русско-Японском симпозиуме.-Хабаровск.-1-998.-

C.399-400 (соавт. В.Г. Сунцов).

13. New Technology in Diagnostics and management ofDeepcaries in children //Тез. докл. русско-японский симпозиум.- Хабаровск.-1998.- С.398-З99.(соавт. В.Г Сунцов).

14. Сравнительная оценка эффективности действия фторсодержащих препаратов на твердые ткани зуба // сб. Проблемы экологии и здоровья населения: материалы V научно-практической конференции.- Омск.. 1998.- С, 222-225. (соавт. ГГ. Иванова, Н.В. Голочалова, А.Н. Питаева

и др.).

15. Опыт повышения качества проведения производственной практики студентов путем внедрения новых медицинских технологий //сб. материалов XI краевой конференции стоматологов Красноярского края.

«Актуальные вопросы стоматологии». Часть 2. Красноярск.-1999.- С. 99-100.(соавт. В.Г. Сунцов, В.Д. Дистель. ГГ. Иванова и др.).

16. Клинико-лабораторное исследование влияния антисептической добавки на качество лечебно-профилактического действия кальцийфосфат-содержащего геля «Эмаль» //Институт стоматологии, С-Пб.- № 2(3).-

1999.- С. 16-17 (соавт. А.Н. Питаева, ГГ. Иванова, В.Г Сунцов и др.).

17. Биологический метод лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов у детей // Институт стоматологии, - С-Пб. - № 1 (6).-

2000.- С.31. (Г.Г. Иванова, В.Г. Сунцов. Г.И. Скрипкина).

18. Способ лечения травматического пульпита удетей //Приоритет на изобретение 7.05.2000 /1145671/14(015498).(соавт. В.Г. Сунцов, Н.В. Го-лочалова, А.Н. Питаева).

19. Способ лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов у детей // Приоритет на изобретение 20.06.2000/ № 015500/ 12000114569.(соавт. В.ГСунцов,Г.И. Скрипкина, А.Н. Питаева).

20. Способ лечения глубокого кариеса у детей //Приоритет на изобретение 7.06.2000/ №2000 114568(7434369).(соавт. В.Г Сунцов, ГГ. Иванова, Ю.Г Худорошков).

21. Методы диагностики и контроля за лечением хронического фиброзного пульпита у детей биологическим методом // Материалы областной научно-практической конференции по актуальным вопросам стоматологии, посвященной 50-летию Омской областной стоматологической поликлиники.- 0мск.-2000.- С.35-39.(соавт. ГИ. Скрипкина).

22. Лечение хронического фиброзного пульпита постоянных зубов у детей с полным сохранением жизнеспособности пульпы /Лез. докл. Русско-японский международный медицинский симпозиум.- Благовещенск.- 2000.- С. 289. (соавт. В.Г.Сунцов, Г.И.Скрипкина).

23. Способ сохранения пульпы при травматическом отломе коронки зуба у детей //сб. Международной научной конференции «Достижения и перспективы стоматологии».- М.-1999.- С. 208-209. (соавт. В.ГСун-цов, Н.В. Голочалова).

24. Новые технологии в лечении травмы зубов у детей //Институт стоматологии.- С-П6.-1999.- № 1.- С.31. (соавт. В.Г Сунцов, ГГ. Иванова, Н.В. Голочалова).

25. Возможности использования потенциометрического метода исследования для прогнозирования эффективности профилактического действия противокариозных средств // институт стоматологии. - С-Пб.- № 2(3).-1999,- С. 14-15. (Соавт. ГГ. Иванова, Т.Н. Жорова, А.Н. Питаева и др.).

26. Fibrous pulpitis treatment ofsekonotary teeth with pulp vitahtys complete conservation//Abstracts Russia-Japan International Medical Symposium. -Blagoveshchensk.-2000.-P.289-290. (Suntsov V, Skripkina G.).

27. Метод сохранения пульпы при травмах коронки центральных зубов у детей //Тез. докл. Русско-японский международный медицинский сим-

позиум.- Благовещенск.- 2000.- С.290. (соавт. В.Г. Сунцов. Н.В. Голо-чалова). ,

28. Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста (подглава 40с.).- 0мск.-2000.-341 с. (соавт. В.Г. Сунцов, В.А.Дистель и ДР.).

29. The Method of pulp conservation in cases oftravm children's crowns breaking

off// Abstracts Russia-Japan International Medical Symposium. -Blagoveshchensk.-2000.-P.290. (Suntsov V, GolochalovaN.).

30. Лечебно-прогностическая оценка лечения биологическим методом хро-

нического пульпита постоянных зубов у детей //ж. Современная стоматология.- Минск.- 2001.-№ З.-С. 24-26.(соавт. В.Г.Сунцов, ПИ. Скрипкина).

31. Необходимость и возможность сохранения жизнеспособности' пульпы при воспалении ее различной этиологии у детей в постоянных зубах. // ж. Омский научный вестник. -сент., 2001.- Омск.- С. 114-115. (В.Г.Сунцов, В,А. Дистель, Н.В. Голочалова и др.).

32. Способ лечения кариеса // сб. Основные изобретения кафедры стоматологии детского возраста.- Омск.-2001 .-С.47-52.(соавт. В.В. Педдер, Ю.В. Селезнев, В.К. Леонтьев и др.)

33. Способ лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов у детей// сб. Основные изобретения кафедры стоматологии детского возраста. - Омск.-2001 .-С.53-57. (соавт. В.Г. Сунцов, Г.И. Скрипкина, А.Н. Питаева).

34. Способ лечения травматического пульпита //сб. Основные изобретения кафедры стоматологии детского возраста.- Омск.-2001 .-С.57-60. (соавт. В.Г. Сунцов, Н.В. Голочалова, А.Н. Питаева).'

35. Способ лечения глубокого кариеса//сб. Основные изобретения кафедры стоматологии детского возраста.- Омск.-2001,-С60-64. (соавт. В.Г. Сунцов, ГГ. Иванова, А.Н. Питаева и др.).

36. Основные научно-исследовательские работы по теме «Эпидемиология, профилактика и лечение заболеваний полости рта у жителей Сибири и Дальнего Востока // ж. Омский научный вестник, сент.-2001 .Омск.- 2001 .-С. 112-114.(соавт. В.Г. Сунцов).

3 7. Повышение эффективности лечения травматических переломов передних зубов у детей //ж. Современная стоматология.- Минск.- № 4.- С. 34-36. (соавт. В.Г. Сунцов, Н.В. Голочалова).

3 8. Лечение детей с острой травмой постоянных зубов // Институт стоматологии.- 2002.- № 1 (14).- С. 46-48. (соавт. В.Г.Сунцов, Н.В. Голочалова, В.Д. Дистель).

39. Руководство к практическим занятиям по детской стоматологии студентов педиатрического факультета.- Омск. - 2002. - 212 с. (соавт. В.Г. Сунцов, В.Д. Дистель, А.И. Матешук и др.).

40. Результаты витальной ампутации при лечении хронического фиброзного пульпита у детей с использованием кальцийфосфатсодержащего

геля с хлоргексидином в ближайшие сроки // Институт стоматологии. -С.Пб.-2003.-№1(18).-С. 46-47. (соавт. ОБ. Мацкиева, В.Г. Сунцов, А.Н. Питаева).

41. Новая технология профилактики рецидивного и вторичного кариеса у подростков с декомпенсированной формой кариозного процесса//сб. Материалы Х-Х1 Всероссийской научно- практической конференции. ТрудыУШ съезда СтАР.-М.-НГМА.-2003.- С.321. (соавт В.Г. Сунцов, Е.В. Ландинова).

42. Уровень оказания стоматологической помощи детям при хроническом фиброзном пульпите (на примере одной из школ г. Омска) //сб. Материалы Х-Х1 Всероссийской научно- практической конференции. Труды VIII съезда СтАР.- М. - НГМА.-2003.- С.362-364. (соавт Г.И. Скрипкина, О.В. Мацкиева).

43. Создание оптимальных условий для лечения осложненных форм кариеса в полостях II класса по Блэку //сб. Материалы Х-Х1 Всероссийской научно- практической конференции. Труды VIII съезда СгЛЯ- М. -НГМА.-2003.- С. 189-190. (соавт Г-И. Скрипкина, О.В. Мацкиева, В.Г. Сунцов).

44. Морфологическое исследование коронковой пульпы постоянных зубов с различной степенью формирования корней у детей при хроническом пульпите // Институт стоматологии.- С-Пб.- № 3.- 2003.- С.41. (соавт. О.В. Мацкиева, В.П. Конев).

45. Применение кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином в стоматологической практике (методические рекомендации). - Омск. - 2003.14 с. (соавт. В.Г. Сунцов, Г.И. Скрипкина, Н.В. Голочалова).

46. Новые технологии диагностики, лечения и профилактики осложненного кариеса и травматического пульпита постоянных зубов у детей (методические рекомендации).- Омск.- 2003.-14 с. (соавт. В.Г. Сунцов, Г.И.Скрипкина, Н.В. Голочалова идр.).

47. Применение лечебно-профилактических гелей в стоматологической практике (Руководство для студентов и врачей).- Омск: ОмГМА.- 2004.164 с. (под редакцией В.Г. Сунцова).

На правахрукописи

Ландинова Валерия Дмитриевна

ОБОСНОВАНИЕВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ПУЛЬПЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

14.00.21. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0мск-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 10.09.2004 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

* 16700

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одним из самых распространенных заболеваний детского возраста является кариес зубов [29, 32, 137]. Постоянные зубы прорезываются с 5-6-летнего возраста и в эти же сроки зарегистрированы кариозные поражения первых моляров [178]. Разрушение более половины дентина в ^сформированных зубах соответствует глубокому поражению в зубах со сформированными корнями. Наличие глубокой инфицированной полости является сильным раздражителем для пульпы и вызывает в ней существенные изменения, вплоть до развития бессимптомно протекающего хронического воспаления [51, 192]. Клинические формы пульпита развиваются в 17-50% случаев глубокого кариеса [156], что связано с несовершенством методики дифференциации и лечения [75]. Еще сложнее складывается ситуация с лечением хронического пульпита (МКБ-10). Распространенность хронического пульпита у детей 6-15 лет г. Омска 32,6% [168], процент осложнений после лечения остается высоким и достигает 30-75% [64]. Девитальные методы лечения пульпитов дают наибольший процент осложнений [200]. Такие зубы очень часто становятся причиной острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов. И как исход этого, к 12 годам у 13% детей удаляются первые постоянные моляры, а к 17 годам количество удаленных моляров составляет 64% [82]. Ранняя потеря постоянных моляров у детей в период формирования прикуса является этиологическим фактором большинства аномалий и деформаций.

Вторая после кариеса причина потери постоянных зубов - острая травма. Наиболее распространенная травма в возрасте 7-9 лет (88,3%) - перелом коронки резцов [44]. Перелом коронки часто сочетается с ушибом зуба, что даже при незначительном переломе коронковой части в области эмали и дентина может приводить к воспалительным изменениям или даже гибели пульпы. Слой дентина, сохранившийся над ней, не может обеспечить достаточную защиту от токсических и инфекционных воздействий, особенно в зубах с несформированными корнями, имеющих более широкие и короткие дентинные канальцы. Поэтому до окончания формирования зуба поверхность перелома должна быть надежна защищена. Чаще всего для этих целей используют препараты, содержащие гидроокись кальция [43, 207]. В тоже время имеется много сведений о неудовлетворительных результатах лечения этими препаратами [43, 71, 93, 156].

Совершенно очевидна необходимость применения в детской практике, особенно в постоянных зубах с несформированными корнями пульпосохра-няющих методов лечения. Тем самым, предоставить возможность роста и формирования корневой системы, созревания эмали, образования вторичного дентина, т.е. дает возможность сохранить функциональную ценность зуба. Предотвратить осложнения, как со стороны зубочелюстного аппарата, так и со стороны организма ребенка в целом.

Сохранение пульпы в детском возрасте не только желательно, но и возможно: высокие защитные свойства плазмы крови в богатой сосудами молодой пульпе, известная способность к регенерации межклеточного матрикса пульпы, наличия свободных клеточных структур. Эта способность к регенерации пульпы утрачивается с возрастом, поэтому имеющуюся возможность сохранения жизнеспособной пульпы, необходимо реализовать у детей и лиц молодого возраста [111]. Но клиницисты неохотно и редко применяют пуль-посохраняющие технологии из-за рецидивов воспаления (44,6%) или некроза пульпы [190].Неудачные результаты объясняются многими причинами: ошибками в диагностике состояния пульпы, отсутствием лечебных средств для оптимального и эффективного лечения и профилактики воспалительных заболеваний у детей. Поэтому разработка и научное обоснование новых способов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения болезней пульпы постоянных зубов в детском возрасте является актуальной проблемой стоматологии на сегодняшний день.

Было разработано эффективное средство для лечения глубокого кариеса и пульпита - кальцийфосфатсодержащий гель на полисахаридной основе с хлоргексидином (1993), успешно апробированный в клинике, и при сравнении с традиционными методами лечения глубокого кариеса, острого травматического и хронического пульпита, показавший высокую эффективность [44, 96, 168]. Однако ряд вопросов остался не решенным: не установлены причины, почему врачи детской стоматологической практики избегают пульпосохраняющие технологии, хотя у детей применение их не только желательно, но и. возможно. Как прогнозировать возможности регенерации пульпы исходя из результатов комплексной электрометрической диагностики. Какие сроки потребуются для полного купирования воспаления и восстановления пульпы при использовании отсроченного лечения с использованием разработанного средства. Не изучен механизм действия геля на воспаленную пульпу постоянных зубов. Не установлены основные причины неудач применения пульпосохраняющих технологий в практической стоматологии и не разработаны пути их устранения. Не определены возможности и пути расрасширения показаний для применения пульпосохраняющих технологий в детском возрасте.

Все вышеуказанное позволяет заключить, что работа, содержащая решение проблем диагностики, прогнозирования и повышения эффективности пульпосохраняющих методов лечения и профилактики перспективна.

Исходя из этого, мы поставили цель: разработать научное обоснование перспективных подходов к совершенствованию диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы постоянных зубов у детей.

Для достижения цели необходимо было решить задачи:

1. Изучить мотивацию врачей-стоматологов города и сельской местности к применению пульпосохраняющих технологий при лечении пульпита.

2. Изучить морфологические особенности течения воспаления в незрелой пульпе постоянных зубов у детей.

3. Разработать объективные методы диагностики, на основании комплексной электрометрической оценки состояния тканей зуба при осложненном и не осложненном кариесе, установить коррелятивные связи между показателями комплексной электрометрической диагностики, данными денси-тометрического исследования с характером и динамикой воспаления пульпы.

4. Изучить механизм действия кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином на ткани зуба в условиях воспаления.

5. Провести прогностическую оценку лечения сроков и эффективности лечения хронического пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в постоянных зубах в зависимости от состояния формирования корней, состояния надпульпарного дентина и класса кариозной полости.

6. Изучить сравнительную эффективность гидроокиськальцийсодер-жащих препаратов для лечения глубокого кариеса, как превентивного лечения пульпита постоянных зубов у детей.

7. Разработать методику прогностической оценки и сроков превентивного лечения пульпита постоянных зубов у детей кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в зависимости от исходных значений комплексной электрометрической диагностики.

8. Провести прогностическую оценку сроков и эффективности лечения травматического пульпита постоянных резцов с несформированными корнями кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в зависимости от тяжести травмы.

9. На основании полученных данных разработать схему причин осложнений при применении пульпосохраняющих технологий и определить пути их устранения.

10. Обосновать и разработать показания к применению пульпосохраняющих технологий в сформированных и несформированных постоянных зубах у детей и предложить наиболее эффективные методики сохранения пульпы при различной ее патологии.

Научная новизна работы. В работе определены пути профилактики осложнений при применении пульпосохраняющих технологий в стоматологической практике путем совершенствования методов диагностики состояния тканей зубов для прогностической оценки результатов лечения и определения сроков активного лечения и диспансерного наблюдения.

На основании проведенного медико-социального исследования определены причины отказа более чем 50% врачей-стоматологов от применения пульпосохраняющего лечения пульпитов и предложена схема формирования мотивации у врачей к сохранению жизнеспособной пульпы путем разработки доступных и надежных методов диагностики, создания эффективных методов профилактики и лечения пульпитов.

Предложено эффективное средство для лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы - кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином. Гель адаптирован к тканям зуба, как к твердым, по соотношению ионов кальция и фосфора - 2:1, так и к ткани пульпы, которая является I I золем, а ее основное вещество - гелем. Поэтому ионообменные процессы между гелем и тканями зуба активны и достаточно физиологичны. Морфологические исследования результатов консервативной терапии травматического пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем позволили определить механизм действия геля на ткани зуба и представить схему 3-х этапного лечебного действия. В сочетании с результатами клинико- электрометрической оценки лечения кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином в динамике установлены рекомендуемые сроки активного лечения предложенным средством и разработаны схемы превентивного и активного лечения заболеваний пульпы у детей.

Проведенное исследование позволило разработать новые подходы к проблеме профилактики и лечения заболеваний пульпы у детей (патент № 2045 240 на способ лечения кариеса зубов, приоритет на изобретение № 5028560 /14(082037) на способ лечения глубокого кариеса, приоритет на изобретение № 015500/ 200114596 на способ лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов у детей, приоритет на изобретение № 2000114568 / 14(082037) на способ лечения травматического пульпита у детей.

Детальное изучение электрометрических показателей электровозбудимости пульпы (ЭВП) и электропроводимости дентина (ЭПД) при осложненном и неосложненном кариесе и острой травме постоянных зубов у детей и положительная корреляция с другими методами диагностики (денситометри-ческим) с результатами морфологических исследований позволили создать электрометрическую шкалу для диагностики и прогностической оценки заболевания. Вполне оправдано использование предложенных методов комплексной электрометрической диагностики и параметров предложенной нами шкалы для оценки эффективности действия, как противовоспалительной терапии пульпы, так и реминерализующей терапии и профилактики патологии твердых тканей зуба.

Практическая значимость результатов работы

Практическое значение результатов исследования заключается в следующих основных положениях.

Внедрение схемы формирования мотивации врачей-стоматологов к проведению пульпосохраняющего лечения постоянных зубов у детей позволит сохранить функциональную ценность формирующихся постоянных зубов и снизить процент осложнений со стороны зубочелюстной системы у детей.

Разработанные методы комплексной диагностики осложненного и не осложненного кариеса и острой травмы постоянных зубов с учетом степени формирования корней позволит уменьшить процент ошибок в диагностике и выборе адекватного лечения, что снизит процент осложнений при проведении пульпосохраняющих методов лечения и профилактики.

Полученные в результате комплексного исследования данные по эффективности применения распространенных препаратов, содержащих гидроокись кальция, при лечении глубокого кариеса в зубах с несформированными корнями, помогут практическим врачам в выборе лечебного средства и прогнозировании процента осложнений при его применении.

Предложенные нами методы лечения глубокого кариеса, хронического пульпита, травматического пульпита и разработанная схема применения кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином с рекомендуемыми сроками активного лечения, позволят повысить эффективность консервативного лечения и профилактики болезней пульпы у детей. Это позволит избежать осложнений после проведенного лечения, предоставляет оптимальные уеловия для полноценного формирования корневой системы, сохранит функциональную ценность зуба на долгие годы.

Разработанная схема причин осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после консервативного лечения заболеваний пульпы, а также разработанная комплексная оценка результатов лечения и сроков диспансерного наблюдения предоставит возможность для раннего выявления возможных осложнений и их своевременного устранения.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации получен патент № 204540 на «Способ лечения кариеса зубов» совместно с В.К Леонтьевым, В.Г.Сунцовым, В.В.Педдером, Р.А.Дистель, получен приоритет на изобретение №о15500 /200114569 «Способ лечения хронического фиброзного пульпита» совместно с Г.И.Скрипкиной, А.Н Питаевой, В.Г.Сунцовым; получен приоритет на изобретение №5028560/14(082037) «Способ лечения глубокого кариеса» совместно с В.Г.Сунцовым, А.Н.Питаевой, Г.Г.Ивановой; получен приоритет на изобретение №2000114568/14(015499) «Способ лечения травматического пульпита» совместно с Н.В.Голочаловой, В.Г.Сунцовым, А.Н.Питаевой. Оформлены заявки на рац. предложения №2482 «Способ создания условий для герметичной фиксации в полостях II класса по Блэку» и № 2135 «Пассивный электрод для определения параметров твердых тканей зуба».

Методы лечения глубокого кариеса, хронического пульпита и травматического пульпита у детей внедрены в работу детского и профилактического отделений ГКСП№1 г. Омска, детской стоматологической поликлиники г. Кургана, в стоматологической клинике ОмГМА.

Разработаны методические рекомендации «Применение кальцийфос-фатсодержащего геля с хлоргексидином в стоматологической практике»

Омск, 2003), «Новые технологии в диагностике и лечении кариеса зубов у детей» (Омск, 1996), «Технологические возможности диагностики профилактики, лечения основных заболеваний челюстно-лицевой области» (Омск, 1995), «Новые технологии диагностики, лечения, профилактики осложненного кариеса и травматического пульпита постоянных зубов у детей» (Омск, 2003). Полученные данные по результатам профилактики и лечения каль-цийфосфатсодержащим гелем воспалительных заболеваний пульпы включены в «Руководство по практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета» (Омск, 2002).

Материалы работы используются в учебном процессе при подготовке студентов и последипломном обучении на стоматологическом факультете и ЦПДО ОмГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 75-летию омской государственной медицинской академии (Омск, 1995); на семинаре-выставке «Новые технологии и материалы в стоматологической практике (Омск, 1996); на III съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Чита, 1998); на V региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемической службы Российской Федерации и 60-летию медико-профилактического факультета ОГМА (Омск, 1998); на русско-японском международном медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998); на международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии» (Москва, 1999); на русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); на научно-практической конференции по актуальным вопросам стоматологии, посвященной 50-летию Омской областной стоматологической поликлиники (Омск, 2000); на VII Международной конференции-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии и их применение в стоматологической практике (Омск, 2001); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию МУЗ «Городской клинической стоматологической поликлиники №1» (Омск, 2001); на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической и стоматологии детского возраста ОмГМА (Омск, 2004).

Публикации

По материалам работы имеется 46 публикаций, из них 14-в центральной печати, 7- в международной и 25- в местной печати.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1.Результаты медико-социального исследования позволили определить схему формирования мотивации врачей-стоматологов к проведению пульпо-сохраняющих технологий в детском возрасте.

2. Разработанная шкала показателей ЭВП и ЭПД для диагностики и прогностической оценки лечения неосложненного и осложненного кариеса, а также травматических повреждений постоянных зубов с учетом степени формирования - одно из направлений совершенствования профилактики осложнений при применении пульпосохраняющих технологий.

3. Морфологические предпосылки к проведению пульпосохраняющих технологий в условиях хронического воспаления в постоянных зубах у детей позволяют обосновать применение кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пульпы.

4. Клинико-морфологические данные, раскрывающие механизмы воздействия предложенных способов лечения и профилактики заболеваний пульпы кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином, позволяют обосновать пути совершенствования эффективности пульпосохраняющих технологий в постоянных зубах у детей.

ВЫВОДЫ

1. Основные причины мотивации негативного отношения врачей-стоматологов к пульпосохраняющим методам лечения в постоянных зубах у детей — частые осложнения, возникающие после проведенного лечения, трудности в диагностике и отсутствие действенных лечебных средств.

2. Объективные предпосылки для возможности успешного консервативного лечения хронического пульпита постоянных зубов в детском возрасте: большое количество мезинхимальных клеток и основного вещества, обратимость состояния полимеризации - деполимеризации, хорошо развитая дренажная система пульпы.

3. Уровень экссудативной реакции при хроническом пульпите постоянных зубов с различной степенью формирования корней положительно коррелирует с данными комплексной электрометрической диагностики, которые могут иметь значение при оценке степени воспаления пульпы и деминерализации дентина.

4. Для объективной оценки обратимых воспалительных заболеваний пульпы постоянных зубов у детей необходимо наряду с клиническими методами, использовать комплексную электрометрическую шкалу диагностики.

5. Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пульпы предложен кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином, показавший высокую эффективность при лечении пульпита в клинике, и который, по результатам морфологического исследования, купирует воспаление в течение 30 дней с образованием соединительной ткани в области перфорации полости зуба.

6. При лечении хронического пульпита в постоянных молярах кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином по данным комплексной электрометрии происходит повышение электрочувствительности пульпы и снижение электропроводимости дентина, что соответствует реабилитации пульпы с восстановлением ее пластической функции и реминерализацией дентина при любой степени формирвоания корней и класса кариозной полости.

7. Продолжительность активного лечения хронического пульпита постоянных зубов зависит от фоновых значений электрометрических показателей: при значениях ЭВП меньше 25,0 мкА и ЭПД меньше 75,0 мкА продолжительность активного лечения — 22 дня, а при фоновых значениях ЭВП больше 25,0 мкА и ЭПД больше 75,0 мкА - 30-45 дней. Наибольшее количество осложнений при лечении хронического пульпита наблюдается в полостях II класса по Блэку, от 14 % в сформированных молярах до 30 % в несформированных.

8. Применение гидроокиськальцийсодержащих препаратов при лечении глубокого кариеса в постоянных зубах у детей традиционным методом по данным комплексной электрометрии не обеспечивает полной реабилитации пульпы и реминерализации дентина, а в несформированных зубах - малоэффективно и дает 11,5% осложнений. Определена терапевтическая активность препаратов по нисходящей: Ну1упе, кальцидонт, кальродент, кальмицин, Оуса1. Наибольшая терапевтическая активность наблюдалась в сформированных зубах при фоновых значениях ЭВП меньше 15,0 мкА и ЭПД меньше 70,0 мкА.

9. Примененеие кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином при лечении глубокого кариеса у детей по данным электрометрии обеспечивает полную реабилитацию пульпы и реминерализацию дентина при любой степени формирования корней. Продолжительность активного лечения и количество осложнений зависят от фоновых значений комплексной электрометрии и степени формирования корней. При ЭВП меньше 15,0 мкА и ЭПД меньше 70,0 мкА продолжительность лечения 7 дней при любой степени формирования корней. При ЭВП больше 15,0 мкА и ЭПД больше 70,0 мкА в сформированных зубах продолжительность активного лечения - 14 дней, в несформированных — 22 дня, и количество осложнений увеличивается в 2,3 раза.

10. Продолжительность активного лечения острого пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином зависит от степени травматического поражения: при классе 2, типе 2-15 дней, при классе 3, типах 1 и 2 - 22 дня. Риск осложнений при лечении острого пульпита составляет 20,5 % и увеличивается с тяжестью травмы.

11. Основными причинами осложнений при применении пульпосохраняющих методик являются: ошибки в диагностике, выборе методики лечения, применение малоэффективных средств лечения, несоблюдение сроков активного лечения, отсутствие диспансерного наблюдения или нарушение сроков диспансеризации, неполный объем исследований при диспансеризации.

12. Для прогностической оценки пульпосохраняющих методов лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы предложена методика проведения комплексного электрометрического исследования, позволяющего объективно диагностировать ранние признаки осложнений.

13. Превентивное лечение пульпита необходимо проводить в несформированных зубах при кариесе дентина (среднем) с повышенным исходным значением ЭВП больше 10,0 мкА и ЭПД больше 50,0 мкА, при переломе коронки в зоне эмали и дентина, при кариесе эмали и дентина (глубоком) при любой стадии формирования корней. Биологический метод лечения пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем показан при остром травматическом пульпите в несформированных постоянных резцах и при хроническом пульпите, протекающим с фоновыми значениями ЭВП до 32,0 мкА и ЭПД до 98,0 мкА, в кариозных полостях I и II класса по Блэку.

11. Основными причинами осложнений при применении пульпосохраняющих методик являются: ошибки в диагностике, выборе методики лечения, применение неэффективных средств лечения, несоблюдение сроков активного лечения, отсутствие диспансерного наблюдения, нарушение сроков диспансеризации, неполный объем исследований при диспансеризации.

12. Для прогностической оценки пульпосохраняющих методов лечения и профилактики воспалительных заболеваний пульпы предложена методика проведения комплексного электрометрического исследования, позволяющего объективно диагностировать ранние признаки осложнений.

13. Превентивное лечение пульпита необходимо проводить в несформированных зубах при кариесе дентина (среднем) с повышенным исходным значением ЭВП больше 10,0 мкА и ЭПД больше 50,0 мкА, при переломе коронки в зоне эмали и дентина, при кариесе эмали и дентина (глубоком) при любой стадии формирования корней.

14. Биологический метод лечения пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем показан при остром пульпите в несформированных постоянных резцах при переломе коронки и хроническом пульпите, протекающим с фоновыми значениями ЭВП до 32,0 мкА и ЭПД до 98,0 мкА, в кариозных полостях I и II класса по Блэку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки обратимых воспалительных заболеваний пульпы постоянных зубов у детей необходимо наряду с клиническими использовать комплексную электрометрическую шкалу диагностики.

2. Рекомендованная оптимальная продолжительность активного лечения хронического пульпита постоянных зубов кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином при фоновых значениях ЭВП меньше 25,0 мкА и ЭПД меньше 75,0 мкА должна составлять 22 дня, а при фоновых значениях ЭВП больше 25,0 мкА и ЭПД больше 75,0 мкА - 3045 дней.

3. Рекомендуемая продолжительность активного превентивного лечения пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином при ЭВП меньше 15,0 мкА и ЭПД меньше 70,0 мкА должна составлять 7 дней при любой степени формирования корней. При ЭВП больше 15,0 мкА и ЭПД больше 70,0 мкА в сформированных зубах - 14 дней, а в несформированных - 22 дня.

4.-Рекомендуемая оптимальная продолжительность активного превентивного лечения острого пульпита кальцийфосфатсодержащим гелем с хлоргексидином должна составлять при классе2, типе 2-15 дней, а при классе 3, типах 1 и 2 - 22 дня.

5. Для выявления ранних признаков осложнений после лечения глубокого кариеса и пульпита необходимо проведение комплексного электрометрического исследования в диспансерные сроки 15, 30, 45 дней, 3, 6, 12 месяцев.