Пути оптимизации диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

Галеев, Шамиль Ибрагимович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути оптимизации диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Галеев, Шамиль Ибрагимович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути оптимизации диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

На правах руАописи п

ГАЛЕЕВ ШАМИЛЬ ИБРАГИМОВИЧ

48427

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯНВ 2077

Санкт-Петербург

2010

4842715

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор: Топузов Эскендер Гафурович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриценко Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « 10 » Февраля 2011 года в_______часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_____»_____________2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Соколова Л.А.

Актуальность проблемы

Деструктивный панкреатит (ДП) остается актуальной проблемой клинической хирургии. Летальность при этом заболевании вариабельна и по данным разных авторов составляет от 10 до 40% (Савельев B.C. и др., 2000; Данилов М.В., 2001; Uhl W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007). Значительный разброс статистических данных, характеризующих летальность, свидетельствует о том, что группа ДП представлена пациентами с различной тяжестью заболевания. Панкреатогенный шок, гнойно-септические осложнения, полиорганная недостаточность развиваются у 30-80% пациентов с ДП и являются основными причинами неблагоприятных исходов (Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др., 2002; Богданов С.Н. и др., 2009; Iscnmann R. et al., 1999; Rau В.M., 2007). Частота упомянутых осложнений, по мнению ряда исследователей, отнюдь не всегда коррелирует с распространенностью процесса в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (Дюжева Т.Г. и др., 2009; Balthazar E.J., 2002). В связи с этим, выявлением ДП как такового, оценкой масштабов поражения поджелудочной железы и ретроперитонеальных тканей далеко не ограничивается диагностика заболевания с потенциально неблагоприятным вариантом течения (Шугаев А.И., 1993; Петров М.С., 2005; Wilson C. et al., 1988; McKay C.J. et al., 2003). До сих пор тезис о том, что вычленение группы пациентов с прогрессирующим течением панкреатита и плохим прогнозом должно строиться на учете комплекса признаков, характеризующих как местные, так и системные осложнения болезни, не является общепринятым. Существующая клиническая классификация острого панкреатита не предусматривает вариант заболевания с потенциально неблагоприятным исходом (Борисов А.Е. и др., 2000; Bollen T.L. et al., 2008).

клиника, скорая и неотложная помощь, непрофильный стационар) высокоточных лабораторных биохимических экспресс-тестов, не требующих дорогостоящего оборудования, но позволяющих повысить качество диагностики острого панкреатита и обоснованно направить пациента в специализированное учреждение (панкреатологический центр, хирургическое отделение многопрофильной больницы). Таким экспресс-методом может быть качественный тест для обнаружения трипсиногена-2 в моче - «Actim Pancreatitis», обладающий высокой специфичностью в идентификации острого панкреатита, но не получивший широкого распространения среди клиницистов, в силу малого количества научных исследований, оценивающих целесообразность использования этого теста в практической медицине (Кукош М.В. и др., 2006; Шевченко В.П. и др., 2007; Kemppainen E. et al., 1997; Kylanpaa-Back M-L. et al., 2000; Lempinen M. et a\., 2001; Karner E. et al., 2007).

Неоднородный по тяжести состав группы больных ДП объясняет целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода его лечения, который на сегодня признается большинством клиницистов (Кубышкин В.А. и др., 2000; Bradley E.L., 1993; Warshaw A.L., 2000). Пропагандируется выжидательная тактика, подразумевающая проведение многокомпонентной консервативной терапии в случае стерильного ДП и хирургическое вмешательство при выявлении инфицированного процесса (Данилов М.В., 2001; Baron Т.Н. et al., 1999; Flint R., 2004). Однако летальность, независимо от выбранного метода лечения при тяжелом панкреатите (ТП) остается высокой и в течение последних десятилетий не имеет тенденции к снижению (Савельев B.C. и др., 2009; Beger

H.G. et al., 2007). Четких критериев, основанных на интегральной оценке состояния пациента в течение госпитального периода, определяющих целесообразность, сроки, объем, последовательность применения консервативного и хирургического методов лечения, в доступной литературе мы не встретили.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения путем усовершенствования его диагностики.

Задачи исследования

1. Уточнить диагностическую значимость клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных исследований, интегральных шкал оценки состояния пациента в ранней диагностике, определении исходной тяжести процесса, прогнозировании течения заболевания у пациентов с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения.

2. Изучить структуру летальности в зависимости от выбранного метода лечения (консервативный, хирургический) при условии учета исходных параметров пациента с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения.

3. По итогам ретроспективного анализа летальности определить целесообразность, сроки, объем и последовательность применения консервативного и хирургического методов в лечении пациентов с небилиарным панкреатитом тяжелого течения.

Научная новизна

Получены статистически достоверные сведения в отношении экспресс-теста на трипсиноген-2 как раннего маркера острого панкреатита.

Дана оценка значимости клинических и лабораторных параметров в группах легкого и тяжелого панкреатитов. Проведено сравнение и оценка шкал APACHE II, MODS, полуколичественного теста на прокальцитонин, традиционных биохимических маркеров в прогнозировании панкреатита тяжелого течения.

Впервые определены ключевые клинико-лабораторные параметры и результаты инструментальных исследований, ассоциированные с летальностью, в группе панкреатита тяжелого течения.

Предложен рациональный алгоритм оказания своевременной помощи пациентам с острым панкреатитом, предусматривающий раннюю диагностику заболевания и определение тяжести процесса на этапах курации; при этом обоснованы рациональные варианты сочетания консервативного и хирургического методов лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Для применения в широкой клинической практике предложен экспресс-тест «Actim Pancreatitis», позволяющий в короткие сроки подтвердить диагноз острого панкреатита и направить пациента в специализированный стационар.

Предложен лечебно-диагностический алгоритм, основанный на интегральной оценке клинико-лабораторных параметров, данных компьютерной томографии как при поступлении пациента с тяжелым панкреатитом в стационар, так и на этапах курации, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору одного из трех способов лечения:

- только медикаментозное лечение,

- ранняя операция,

- отсроченное хирургическое вмешательство.

Указанные выше принципы оказания помощи больным, страдающим ДП, внедрены в работу хирургических клиник ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и хирургического отделения ГУЗ МСЧ № 18 Санкт-Петербурга. Разработаны методические рекомендации для врачей-хирургов: «Экспресс-диагностика острого панкреатита».

Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях студентов старших курсов СПбГМА им. И.И. Мечникова, курсантов Российской ВМедА им. С.М. Кирова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение трипсиногена-2 в моче - высокоточный лабораторный биохимический экспресс-тест, не требующий для воспроизведения специально-

го оборудования, но позволяющий в короткие сроки с высокой долей вероятности подтвердить наличие у пациента острого панкреатита, направить его в специализированный стационар.

2. Интегральные шкалы APACHE II, MODS и критерии системных осложнений острого панкреатита, согласно международной классификации 1992 г, не обладают достаточной автономной диагностической значимостью в прогнозировании исхода острого панкреатита.

3. Совокупность двух и более из следующих параметров (в течение первых суток госпитализации): APACHE II > 8, С-реактивный белок > 120 мг/л, амилаза < 250 ед/л, прокальцитонин > 0,5 нг/мл, плеврит по данным рентгенографии грудной клетки, является достоверным маркером панкреатита тяжелого течения.

4. Совокупность двух и более из указанных ниже признаков (в продолжение первых 3-5 дней пребывания пациента в стационаре): Р02 / F¡02’ < 250, креатинин > 150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС+> 10, инфицирование очагов деструкции, распространенный характер некроза поджелудочной железы, указывает на фульминантный вариант течения деструктивного панкреатита.

5. Мониторинг специфичных для панкреатита системных осложнений на этапах курации пациента - инструмент, позволяющий своевременно внести изменения в лечебную тактику, выделить группу пациентов, нуждающихся в раннем хирургическом вмешательстве.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ литературы по изучаемой проблеме.

Комплексное обследование больных с острым панкреатитом позволило выделить факторы, ассоциированные с исходом заболевания.

Автор принимал личное участие в выполнении первичных и этапных хирургических вмешательств, курировал пациентов в периоперационном периоде,

РОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; F1O2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси

г модифицированная ЧСС - отношение произведения пульса (в мин) и центрального венозного давления (мм. вод. ст.) к среднему артериальному давлению.

получавших лечение в клиниках Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова и хирургическом отделении СПбГУЗ МСЧ №18.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Россия, Санкт-Петербург, 2007), третьем Санкт-Петербургском гепатологиче-ском конгрессе (Россия, Санкт-Петербург, 2007), конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов (Россия, Екатеринбург, 2009), XVI съезде Европейского общества панкреатологов (Венгрия, Сегед, 2009), XVIII конгрессе Международного хирургического общества (Австралия, Аделаида, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 299 работ: 107 отечественных и 192 зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 58 таблиц и 57 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За четырехлетний период, с января 2005 г по февраль 2009 г в клинику хирургических болезней №1 СПбГМА им. И.И. Мечникова и хирургическое отделение СПбГУЗ МСЧ №18 поступило 586 пациентов с диагнозом: «Острый панкреатит». Из них, у 71 был установлен один из следующих вариантов ТП

согласно критериям международного консенсуса 1992 г: стерильный панкрео-некроз, инфицированный панкреонекроз, панкреатит с острыми скоплениями жидкости. Пациентов с кистами и абсцессами железы намеренно не включали в число анализируемых. В группу сравнения вошли 18 человек с отечным панкреатитом (легкий вариант заболевания) у которых отсутствие деструкции железы и жидкостных скоплений было доказано при компьютерной томографии (КТ). Таким образом, общее число больных включенных в исследование составило 89 (Рисунок 1).

□ Отечный панкреатит (контрольная группа) Ш Панкреатт с жидкостными скоплениями 0 Стерильный панкреонекроз ■ Инфицированный панкреонекроз

Рис. 1. Характер местных осложнений у пациентов с деструктивным панкреатитом

Причиной панкреатита у 45 пациентов (50,6%) явилось употребление алкоголя. В 4,5% случаев (4 больных) возникновение заболевания связывали с выполненной операцией на органах брюшной полости в 2 с гипертриглицери-демией (2,2%). У 38 (42,7%) выявить характер провоцирующего острый панкреатит фактора не удалось. Пациентов с билиарной этиологией заболевания в число исследуемых не включали.

В стационаре выполняли стандартные физикальные исследования, лабораторные тесты, имеющие целью как подтвердить наличие острого панкреатита (амилаза сыворотки, трипсиноген-2), так и уточнить степень его тяжести (гема-токрит, ЛИИ, амилаза сыворотки, трипсиноген-2, С-реактивный белок, про-кальцитонин - «PCT-Q», BRAMS). Перед внедрением теста на трипсиноген-2 («Actim Pancreatitis», Medix Biochemica) в практику хирургических отделений клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова и МСЧ №18, параллельно с основным исследованием была проведена проверка диагностической точности последнего

в распознавании собственно острого панкреатита. В эту работу были включены 117 пациентов поступивших с клинической картиной быстро развившегося неблагополучия в животе, которым в течение первых суток выполняли тест на трипсиноген-2.

Перечень инструментальных исследований включал УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки и живота, КТ живота, ФГДС. КТ считали эталоном выявления местных осложнений панкреатита. Поэтому в контрольную группу (легкий вариант заболевания) были включены только больные (18 человек), у которых это исследование подтверждало отсутствие деструкции поджелудочной железы и жидкостных скоплений в брюшной полости, забрю-шинном пространстве. Для оценки распространенности воспалительнонекротических изменений в животе у пациентов с ТП пользовались классификацией Е. Balthazar.

Системные проявления острого панкреатита фиксировали с помощью критериев классификации «Атланта 1992», многопараметрических балльных шкал APACHE II, MODS.

Итогом первичного обследования больных являлась оценка значимости различных клинических и лабораторных параметров в прогнозировании ТП. Для показателей коррелирующих с тяжестью заболевания устанавливали пороговые значения, проводили сравнение их диагностической точности между собой и с общепринятым APACHE > 8.

Кроме прогнозирования тяжести заболевания настоящая работа подразумевала поиск факторов определяющих высокую летальность, неудовлетворительные результаты лечения панкреатита. Для реализации этой задачи были проанализированы различные параметры, могущие влиять на результаты лечения в группе тяжелого панкреатита: исходный статус больных (в т.ч. и комор-бидный); степень и характер системных осложнений заболевания; распространенность деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки; бакте-

риальное поражение некротизированных тканей; выбор метода лечения (консервативный или хирургический); сроки хирургического вмешательства.

В качестве способа хирургического лечения у подавляющего большинства больных была использована оригинальная техника, предусматривающая дренирующее сальниковую сумку и забрюшинные клетчаточные пространства вмешательство без некрэктомии до сроков секвестрации поджелудочной железы (Рисунок 2).

1И^

А - формирование оментолюмбостомы СИ - селезеночный изгиб ободочной кишки; С - нижний полюс селезенки; П - почка В - вариант дренирующей операции при распространенном поражении забрюшинных клетчаточ-ных пространств, слева

Рис. 2. Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства при поражении паракольного пространства, подвздошной ямки слева, клетчатки

малого таза

Консервативные мероприятия включали инфузионную терапию, назначение антибактериальных (в подавляющем большинстве случаев превентивное), антисекреторных препаратов, протезирование пострадавших витальных систем органов (ИВЛ при дыхательной недостаточности, гемодиализ и ультрафильтрация при почечной и т.п.).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа 1ВМ-РС с помощью программной системы «8ТАТ18Т1СА» (версия 5.5А). Созданный массив данных давал характеристику пациентам с деструктивным панкреатитом, стратифицированным по различным группам в соответствии с характером местных и системных осложнений заболевания, бактериальным

статусом некроза и состоял из показателей, полученных на различных этапах курации пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

117 пациентам, госпитализированным в хирургическое отделение с клинической картиной «острого живота» был выполнен тест на трипсиноген-2. Из них у 30 был впоследствии выявлен острый панкреатит (тест оказался положительным у 28; получено 2 ложноотрицательных результата). Получено и 3 ложноположительных результата (у больных страдавших аппендицитом, острым холециститом и хроническим панкреатитом). Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность этого теста оказались равными соответственно 93%, 96% и 95,5%. Эти данные вполне соответствуют тем сведениям, о которых сообщают другие авторы (Таблица 1).

Таблица 1

Диагностическая значимость качественного теста на трипсиноген-2 по

данным разных исследований

Автор Год публикации Число пациентов Чувствтель- ность, (%) Специ- фичность, (%) ППЗ, (%) ОПЗ, (%)

Ретроспективное исследование

Нес151г6т X 1996 157 . 91 95 - -

Проспективные исследования

Шевченко В.П. 2007 47 92 94 - -

Кетрратеп Е. 1997 500 94 95 68 99

Ку1апраа*Васк М-Ь. 2000 525 96 92 58 99

Катег Е. 2007 117 91 72 99 70

ППЗ - положительная прогностическая значимость, ОПЗ - отрицательная прогностическая

значимость

Как результаты нашей работы, так и литературные сведения говорят, прежде всего, о высокой специфичности этого лабораторного метода, заставляя рассматривать его в качестве скринингового у пациентов с давностью заболевания менее недели.

Для выявления факторов, связанных с осложненным течением острого панкреатита, был проведен сравнительный ретроспективный анализ различных показателей в группах легкого и тяжелого панкреатитов. Было установлено, что

в первичной диагностике ТП наибольшую ценность имеют следующие лабораторные параметры: С-реактивный белок (> 120 мг/л), сывороточная амилаза (< 250 ммоль/л), прокальцитонин (> 0,5 нг/мл). Экссудативный плеврит, выявляемый на обзорной рентгенограмме грудной клетки оказался наиболее объективным признаком тяжелого варианта заболевания среди тех, что могут быть получены при рутинных инструментальных исследованиях. Показатели, характеризующие диагностическую значимость указанных выше лабораторных тестов и обзорной рентгенографии грудной клетки в определении тяжести панкреатита и сравнение их с таковыми, полученными для традиционного APACHE > 8 приведены в таблице 2.

Таблица 2

Прогнозирование тяжелого панкреатита: диагностические возможности лабораторных показателей (CRP, амилазы, PCT-Q), обзорной рентгенографии грудной

клетки и многопараметрических балльных шкал (APACHE II, MODS)

Показатель Чувствительность, (%) Специфичность, (%) . 1 Прогностическая значимость положительного результата, (%) Прогностическая значимость отрицательного результата, (%) Диагностическая точность, (%)

APACHE >8 74,3 82,4 94,5 43,8 75,9

MODS >2 65,2 76,5 91,8 35,1 67,4

CRP> 120 мг/л 57,6 92,3 95,0 46,2 67,4

Амилаза < 250

ммоль/л 85,5 41,2 85,5 41,2 76,7

PCT-Q > 0,5 нг/мл 51,1 100 100 43,6 64,5

Плеврит (по данным

рентгенографии груд-

ной клетки) 31,0 100 100 26,9 44,9

Комплексная оценка лабораторных тестов, инструментальных методов и многопараметрических балльных шкал, исключая MODS в силу меньшей информа-

тивности по сравнению с APACHE, увеличивает возможности ранней диагностики осложненного острого панкреатита. Так, при наличии 1 из 5 перечисленных факторов, заставляющих заподозрить неблагоприятное течение заболевания (за исключением MODS) доля пациентов с ТП возрастает до 14,3%, при 2 и более до 77,8% и составляет 100% при 3-5. Было установлено, что оптимальные условия диагностики ТП создаются при наличии у пациента 2 и более факторов риска (чувствительность - 92,3%; специфичность - 84,6%; диагностическая точность - 89,7%). Результаты нашего исследования подтвердили знакомый панкреатологам тезис о том, что ни один отдельно взятый клинический и/или лабораторный показатель не обладает достаточной диагностической значимостью в раннем прогнозировании ТП. В то время как, учет комплекса факторов позволяет с большой долей вероятности идентифицировать больных, имеющих осложненное течение воспалительного процесса в поджелудочной железе. В качестве таких факторов риска и ранее предлагалось использовать разные комбинации клинических и лабораторных параметров. Так, Neptolemos с коллегами сообщили о результатах обследования 173 пациентов, страдающих острым панкреатитом (35 из них имели тяжелый вариант заболевания). Было обнаружено, что комбинация лабораторных показателей: CRP > 150 мг/л и ТАР > 35 ммоль/л, имеет 79 и 83% диагностическую точность в идентификации тяжелого панкреатита, соответственно через 24 и 48 ч после поступления больных в стационар (Neoptolemos J.P., Mayer J.M., Kemppainen Е.А. et al., 2000). Рекомендации большинства гастроэнтерологических и хирургических ассоциаций, создаваемые после международного консенсуса 1992 г обычно включают в качестве признаков осложненного течения панкреатита несколько клиниколабораторных показателей (Toouli J. et al., 2002; Banks P.A. et al., 2006; Bollen T.L. et al., 2006). Таким образом, настоящая работа пополнила список исследований, в которых выражена неудовлетворенность клиницистов существующими («Атланта, 1992») критериями прогноза тяжелого панкреатита.

С целью прогнозирования неблагоприятного исхода ТП были ретроспективно проанализированы различные клинические, лабораторные, инстру-

ментальные данные в группах выживших и умерших пациентов. Мы оценили влияние на летальность таких факторов как: принципиальный выбор тактики лечения (консервативное, операция); характер местных осложнений заболевания; бактериальный статус некроза.

Из 71 пациента с тяжелым панкреатитом 54 (76,1%) были оперированы в различные сроки с момента поступления в стационар (2,9±4,0 сут.; медиана - 1, интерквартильный размах - 0,8-3). 17 пациентам проводилась только консервативная терапия. Независимо от выбранного метода лечения всем больным помощь оказывалась в условиях отделения реанимации.

Стратификация леченных консервативно и подвергшихся хирургическим вмешательствам пациентов в зависимости от характера местных осложнений и прогнозируемой тяжести острого панкреатита согласно классификации «Атланта, 1992» приведена в таблице 3.

Таблица 3

Стратификация не оперированных и подвергнутых хирургическим вмеша-

тельствам пациентов согласно классификации «Атланта, 1992»

Группы пациентов с тяжелым панкреатитом Консервативное лечение,и Операция, и Р

Панкреатит с жидкостными скоплениями 10 14 <0,05

Стерильный панкреонекроз 5 23 0,49

Инфицированный панкреонекроз 2 17 0,2

Прогнозируемый тяжелый панкреатит (APACHE > 8) 9 43 <0,05

Системные осложнения панкреатита по определениям принятым Международной классификацией 1992 г имели 4 пациента, леченных консервативно (23,5%) и 33 оперированных (61,1%), (р < 0,05). Среди подвергшихся хирургическим вмешательствам, доля пациентов, имеющих 8 и более баллов по шкале APACHE 11, была значительно больше, нежели чем в группе консервативного лечения, (р < 0,05). (Рисунок 2).

□ Консервапеное лечение

iCnepau^

4-7 8-11 12-15 16 и более

Баллы по шкапе APACHE II

Рис. 2. Степень органной дисфункции (согласно APACHE II) в группах «консервативное лечение», «операция»

Среднее количество баллов APACHE II у пациентов леченных консервативно и оперированных составило, соответственно: 8,9±5,4 (медиана - 8; интерквар-тильный размах - 5-13) и 14,5±7,8 (медиана - 12; интерквартильный размах - 919), (р = 0,24).

Летальность в группе медикаментозной терапии оказалась равной 23,6% (4 /17), в группе хирургического вмешательства - 35,2% (19 / 54). Эти различия не достигли статистической значимости — р = 0,37 говоря, прежде всего, о том, что принципиальный выбор лечебной тактики в условиях рационального применения раннего дренирующего вмешательства не оказывает существенного влияния на исход ТП.

Для уточнения влияния системных осложнений на летальность были оценены 2 многопараметрические шкалы - APACHE И, MODS и критерии «Атланта, 1992». Проведенный анализ показал: диагностическая точность каждой из упомянутых шкал в прогнозировании летального исхода при остром панкреатите невелика. Для APACHE II, MODS, критериев системных осложнений Атланты последняя составила 65,7%; 60,9%; 69%, соответственно (причем ни одна из шкал не дала специфичность, превышающую 80%). Ориентированная на оцен-

ку органных расстройств исключительно при панкреатите Международная классификация 1992 г оказалась более информативна, нежели чем универсальные многопараметрические системы APACHE II и MODS. Этот факт заставил нас обратиться к сепаратной характеристике органных нарушений у пациентов с ТП. Итогом проведенной работы стало выделение панкреатит-специфичных (ассоциированных с летальным исходом) дисфункций: дыхательной, почечной, сердечно-сосудистой. С помощью критериев органных нарушений шкалы Marshall для них были определены предиктивные в отношении летального исхода пороговые значения: для дыхательной дисфункции - Р02/ Fi02< 250; почечной

- концентрация креатинина в сыворотке > 150 мкмоль/л; сердечнососудистой -модифицированная частота сердечных сокращений > 10, изолированная диагностическая ценность которых составила 73,9%; 72,5%; 76,8%; соответственно.

Компьютерная томография органов брюшной полости как метод, позволяющий наиболее точно идентифицировать местные осложнения панкреатита, была использована при сравнении групп выживших и умерших в отношении следующих признаков: 1. изменений в поджелудочной железе и перипанкреа-тических тканях; 2. площади некроза поджелудочной железы (баллы согласно шкале Е. Balthazar); 3. количества пациентов с распространенными панкреонек-розом и парапанкреатитом. Оказалось, что с неблагоприятным исходом заболевания ассоциированы только показатели, характеризующие, так или иначе, масштаб деструкции поджелудочной железы: КТ индекс тяжести панкреатита, (р < 0,001); баллы площади некроза, (р < 0,001) и количество пациентов с распространенным панкреонекрозом (р < 0,05).

Инфицирование зон деструкции (по данным бактериологических исследований, измерений концентрации прокальцитонина в сыворотке) было выявлено у 10 выздоровевших пациентов (20,8%) и у 14 больных со смертельным исходом заболевания (60,9%), (р < 0,01). Полученные в этих группах различия указали на тесную связь летальности с бактериальным статусом некроза.

Обобщая представленные данные надо сказать, что исход панкреатита может быть спрогнозирован в течение первых 3-5 дней пребывания пациента в

стационаре. Как и в случае с предсказанием панкреатита тяжелого течения мы не нашли какого-либо одного признака будь то, клинический симптом или лабораторный маркер, однозначно говорящего о потенциально неблагоприятном течении заболевания. В то же время, учет комплекса факторов, состоящего из 2-х и более признаков: специфичных органных нарушений, распространенного панкреонекроза, инфицирования очагов деструкции, позволяет распознать у больного фульминантный острый панкреатит с точностью - 88,3% (Рисунок 3).

Рис. 3. Сочетание признаков, определяющих фульминантный вариант те-

Анализ причин запредельно высокой летальности в группе больных с фульминантным заболеванием, высветил проблему несвоевременной диагностики тяжелого панкреатита. Больные, имеющие высокий риск смертельного исхода поступали в хирургические отделения поздно: со средним периодом задержки от начала симптомов в 7,4±9,8 суток, что предопределяло у них высокую частоту инфицирования очагов деструкции. Не удивительно, почему именно септические осложнения острого панкреатита в 64,7% случаев являлись непосредственными причинами смертей в этой когорте пациентов, а интенсивная терапия органных нарушений и операции зачастую имели безрадостные результаты. Несколько больных с фульминантным течением панкреатита мы переводили из отделений терапевтического профиля, доставлялись они, как правило, уже в тяжелейшем состоянии: на фоне длительно существующих не отве-

чения острого панкреатита

чающих на синдромное медикаментозное лечение системных осложнений заболевания. Вероятно, в группе фатального панкреатита за позднюю госпитализацию пациентов, иногда за нерешительность хирургов и длительное консервативное лечение приходится расплачиваться тяжелыми итогами операций, выполняемых на 3-4 неделях заболевания. Чтобы хирургическая помощь больным с неблагоприятным для жизни прогнозом острого панкреатита была эффективной, она должна быть своевременной. Для решения этой задачи нами был предложен алгоритм диагностики острого панкреатита, предусматривающий как распознавание тяжелого заболевания, так и прогнозирование его неблагоприятного исхода. (Рисунок 4).

Догоспитальный этап Идентификация вольного с острым панкреатитом

При положительном тесте на трипсиноген-2 госпитализация пациента в хирургическое отделение многопрофильной больницы

Хирургическое отделение

Первые сутки госпитализации: прогнозирование тяжести панкреатита

амилаза плеврит по

АРАСНЕгВ СР?Ре120мг?л РСТ-ОгО,5нг/мл сыворотки данным

<250ед/л рентгенографии

грудной клетки

При наличии двух из указанных выше пяти факторов риска помещение пациента в отделение интенсивной терапии с диагнозом: "Тяжелый паисреатит"

ОРИТ

3-5 сутки госпитализации: прогнозирование исхода панкреатита

креатинда ЧСС модаф. £10 поражение > 50%

Р02/П02<250 сыворотки поджелудочной очагов

> 150 мкмоль/л железы {цанные КГ) деструкции (данные КТ, ТА)

При наличии двух из указанных выше пяти факторов риска установление диагноза: "Фуяьминантный панкреатит", ограничение консервативных мероприятий неделей, подготовка к раннему дренирующему вмешательству

Рис. 4. Алгоритм диагностики острого панкреатита, предусматривающий прогнозирование тяжести и исхода заболевания Достижения анестезиологии и реанимации, активное внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов, совершенствование хирургической техники, без сомнений привели к снижению летальности при тяжелом

панкреатите. Однако, снижение это оказалось настолько далеким от желаемого, что вопрос оптимизации лечения острого панкреатита не перестает занимать умы многих хирургов (Савельев B.C. и др., 1999; Кубышкин В.А. и др., 2000; Шугаев А.И. и др., 2009; Uhl W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007). Представленная нами работа имела основной целью поиск недостаточно реализованных возможностей по снижению смертности у пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Тщательный анализ 71 случая тяжелого панкреатита показал; пациенты, включенные в упомянутую выше группу, значительно различаются по исходам болезни. Последнее отчасти подтверждают существующие разногласия и недоразумения в оценке результатов лечения этих пациентов: вариабельные показатели летальности, от 6 до 50%, обусловлены, вероятно, чрезвычайным различием по тяжести материала, положенного в основу статистик различных авторов. По нашим данным высокую летальность при тяжелом панкреатите формирует относительно малочисленная группа пациентов основная часть из которых погибает от резистентных к терапии органных нарушений. Причем, уже в продолжение первой недели можно выявить прогностические признаки сверхтяжелого течения острого панкреатита. Прогнозирование острого панкреатита с потенциально неблагоприятным исходом позволяет к 5-7 суткам заболевания выделить группу пациентов, не отвечающих должным образом на консервативное лечение и оперировать их вне зависимости от степени отграничения нежизнеспособной ткани поджелудочной железы. Случаи, демонстрирующие улучшение состояния больных после ранних дренирующих вмешательств укрепили нашу убежденность в том, что демаркация некроза не может быть sine qua non для хирургического вмешательства. Показания к операции, основанные на учете только характера местных осложнений заболевания, факта инфицирования очагов деструкции, сроков отграничения нежизнеспособной ткани, увы, негативно сказываются на результатах лечения. На наш взгляд, ключом к снижению летальности при остром панкреатите является индивидуализированный подход, позволяющий на основании комплекса объек-

тивных данных определить оптимальные сроки, объем и характер медицинской помощи необходимой пациенту.

ВЫВОДЫ

1. Тест на трипсиноген-2 в моче - высокоточный лабораторный метод экспресс-диагностики острого панкреатита с чувствительностью 93%, специфичностью 96%.

2. Совокупность двух и более из следующих параметров: APACHE II > 8, С-реактивный белок > 120 мг/л, сывороточная амилаза < 250 ммоль/л, прокаль-цитонин > 0,5 нг/мл, плеврит по данным обзорной рентгенографии грудной клетки - достоверный признак панкреатита тяжелого течения.

3. Группа пациентов с тяжелым панкреатитом неоднородна по исходной тяжести и прогнозу летальности. Обнаружение двух и более из указанных ниже факторов риска: Р02/ F¡02< 250, креатинин > 150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС > 10, инфицирование очагов деструкции, площадь некроза по данным КТ, охватывающая более 50% железы говорит о фульминантном течении панкреатита (с летальностью в проанализированной нами группе - 81%).

4. Тяжелый панкреатит и, особенно панкреатит с неблагоприятным прогнозом исхода (фульминантный), требуют индивидуального подхода в выборе лечебной тактики. В этих группах пациентов целесообразны тщательный мониторинг выраженности системного воспалительного ответа на деструктивный процесс в железе и забрюшинных клетчаточных пространствах, ранняя диагностика инфицирования. Интегральная оценка состояния пациента на этапах ку-рации - инструмент, позволяющий своевременно внести коррективы в лечебную программу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики острого панкреатита в ферментативную фазу заболевания представляется рациональным использование качественного теста на трипсиноген-2, не требующего для воспроизведения специального оборудования, квалифицированного персонала (что максимально адаптирует этот лабораторный метод к условиям ургентной хирургии).

2. Прогнозирование тяжести острого панкреатита должно осуществляться в течение первых суток госпитализации пациента на основе учета комплекса признаков, включающего клинические, лабораторные данные, результаты обзорной рентгенографии грудной клетки. Раннее выявление тяжелого панкреатита предопределяет срок начала полноценной медикаментозной терапии, позволяя своевременно оценить ее эффективность.

3. Предсказание тяжелого панкреатита с неблагоприятным течением (фульминантного) является самостоятельной диагностической проблемой. Плохой исход панкреатита определяется несколькими факторами: во-первых, ранними (на момент поступления) панкреатит-специфичными органными нарушениями (легочной, почечной, кардиоваскулярной дисфункциями), во-вторых, распространенным некрозом поджелудочной железы и, в-третьих, инфицированием омертвевших тканей. Выявление указанных факторов в течение первой недели госпитализации позволяет своевременно выделить группу больных нуждающихся в хирургическом вмешательстве до сроков секвестрации поджелудочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галеев Ш.И. Первый опыт применения качественного теста на трипсиноген-2 в диагностике острого деструктивного панкреатита / Э.Г. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т.12 (3).-С. 232.

2. Галеев Ш.И. Первый опыт применения качественного теста на трипсиноген-2 в диагностике острого панкреатита / Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов, В.К.

Балашов и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 24-27 апреля 2007. - С. 239.

3. Галеев Ш.И. Использование современных лабораторных тестов в диагностике острого панкреатита / Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов, В.К. Балашов и др. // Материалы научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине», 22-25 апреля 2008. - С. 61-62.

4. Галеев Ш.И. К вопросу о значимости сывороточной амилазы в диагностике панкреонекроза / Э.Г. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов и др. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2009. - Т.1 (25). - С. 769.

5. Галеев Ш.И. Первичное дренирующее вмешательство без некрсеквест-рэктомии при панкреонекрозе / Э.Г. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов // Материалы XVI международного конгресса хирургов-гепатологов, Екатеринбург, 16-18 сентября 2009. - С. 64.

6. Галеев Ш.И. Экспресс-тест на трипсиноген-2 в диагностике острого панкреатита и прогнозировании его тяжести / М.Э. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т.34 (4). - С. 163-165.

7. Galeev S.I. Surgical approach to treatment of necrotizing pancreatitis: early primary drainage without necrosectomy. Review of seven recent cases / M.A. Rubtsov, S.I. Galeev // Case Rep. Gastroenterol., 2009. - V.3. - P. 97-104.

8. Galeev S.I. Necrosectomy during first operation for severe pancreatitis: is it necessary? / S.I. Galeev, M.A. Rubtsov // International surgical week 1SW 2009, Adelaide, September 6-10, 2009. — Abstract book. - P. 212-213.

9. Galeev S. Early surgery in acute non-biliary pancreatitis / S. Galeev, M. Rubtsov, O. Klitsenko // Pancreatology., 2009. - V. 9. - P. 471.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДП Деструктивный панкреатит

КТ Компьютерная томография

ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации

ТП Тяжелый панкреатит

ЧСС Частота сердечных сокращений

APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - балльная

шкала оценки тяжести пациента при острых и хронических заболеваниях CRP С-реактивный белок

MODS Multiple Organ Dysfunction Score - балльная шкала оцен-

ки выраженности нарушений в функциях витальных систем органов

PCT-Q Полуколичественный тест на прокальцитонин сыворотки

ТАР Трипсиноген-активирующий пептид

Подписано в печать 23.12.2010 г. Заказ №1782 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. уел. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Каро» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Галеев, Шамиль Ибрагимович :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ,

КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО НЕБИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы).

1.1. Медицинское и социально-экономическое значение проблемы.

1.2. Исторический очерк.

1.3. Патогенез тяжелого панкреатита.

1.4. Классификация острого панкреатита.

1.5. Диагностика острого панкреатита. Прогнозирование тяжелых форм острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

1.6. Основные концепции консервативного и хирургического лечения деструктивного панкреатита.

1.6.1. Консервативное лечение.

1.6.2. Хирургическое лечение.

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Лабораторная диагностика деструктивного панкреатита.

2.2.1. Специфические маркеры деструктивного панкреатита.

2.2.2. Маркеры воспаления.

2.2.3. Показатели эндогенной интоксикации.

2.3. Интегральная оценка тяжести состояния пациентов.

2.3.1. Шкала APACHE-II.

2.3.2. Шкала Маршалла (MODS).

2.3.3. Критерии системных осложнений принятые консенсусом в Атланте.

2.4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

2.5. Компьютерная -томография органов брюшной полости.

2.6. Диагностика инфицированного панкреонекроза :.79"

2.6.1. Бактериологическое исследование пунктата из жидкостных скоплений и материала, полученного в ходе операции

2.6.2. Прокальцитонин.

2.7. Консервативное лечение пациентов с деструктивным панкреатитом.

2.8. Хирургическое лечение пациентов с деструктивным панкреатитом.

2.9. Методы статистической обработки материала.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР.

3.1. Данные анамнеза и физикального исследования.

3.2. Результаты лабораторных исследований.

3.2.1. Клинический анализ крови.

3:2.2. Биохимический анализ крови.

3.3. Результаты инструментальных методов исследования.

3.3.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3.3.2. Фиброгастродуоденоскопия.

3.3.3. Рентгенография грудной клетки.

3 .3 .4. Компьютерная томография.

3.4. Интегральная оценка состояния пациента с острым панкреатитом при поступлении в стационар. Группы больных в зависимости ,. от характера местных осложнений панкреатита, тяжести процесса и бактериального статуса некроза.

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА. СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ, ЛЕТАЛЬНОСТЬ.

4.1. Исходные клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований в группах оперированных и леченных консервативно пациентов с тяжелым панкреатитом.

4.2. Результаты хирургического лечения.

4.3. Результаты консервативного лечения.

4.4. Летальность в группе пациентов с деструктивным панкреатитом.

Глава V. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Галеев, Шамиль Ибрагимович, автореферат

Актуальность проблемы

Деструктивный панкреатит (ДП) остается актуальной проблемой клинической хирургии. Летальность при этом заболевании вариабельна и по данным разных авторов составляет от 10 до 40% (Савельев B.C. и др., 2000; Данилов М.В., 2001; Uhl W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007). Значительный разброс статистических данных, характеризующих летальность, свидетельствует о том, что группа ДП представлена пациентами с различной тяжестью заболевания. Панкреатогенный шок, гнойно-септические осложнения, полиорганная недостаточность развиваются у 30-80% пациентов с ДП и являются основными причинами неблагоприятных исходов (Багненко С.Ф., Рухля-да Н.В., Толстой А.Д. и др., 2002; Богданов С.Н. и др., 2009; Isenmann R. et al., 1999; Rau B.M., 2007). Частота упомянутых осложнений, по мнению ряда исследователей, отнюдь не всегда коррелирует с распространенностью процесса в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (Дюжева Т.Г. и др., 2009; Balthazar E.J., 2002). В связи с этим, выявлением ДП как такового, оценкой масштабов поражения поджелудочной железы и ретроперитонеаль-ных тканей далеко не ограничивается диагностика заболевания с потенциально неблагоприятным вариантом течения (Шугаев А.И., 1993; Петров М.С., 2005; Wilson С. et al., 1988; McKay С J. et al., 2003). До сих пор тезис о том, что вычленение группы пациентов с прогрессирующим течением панкреатита и плохим прогнозом должно строиться на учете комплекса признаков, характеризующих как местные, так и системные осложнения болезни, не является общепринятым. Существующая клиническая классификация острого панкреатита не предусматривает вариант заболевания с потенциально неблагоприятным исходом (Борисов А.Е. и др., 2000; Bollen T.L. et al., 2008).

Прогноз острого панкреатита во многом зависит от его раннего распознавания, предопределяющего своевременность консервативных мероприятий, рациональность применения хирургических методов лечения. С этих позиций, представляется перспективным использование на догоспитальном этапе (поликлиника, скорая и неотложная помощь, непрофильный стационар) высокоточных лабораторных биохимических экспресс-тестов, не требующих дорогостоящего оборудования, но позволяющих повысить качество диагностики острого панкреатита и обоснованно направить пациента в специализированное учреждение (панкреатологический центр, хирургическое отделение многопрофильной больницы). Таким экспресс-методом может быть качественный тест для обнаружения трипсиногена-2 в моче - «Actim Pancreatitis», обладающий высокой специфичностью в идентификации острого панкреатита, но не получивший широкого распространения среди клиницистов, в силу малого количества научных исследований, оценивающих целесообразность использования этого теста в практической медицине (КукошМ.В. и др., 2006; Шевченко В.П. и др., 2007; Kemppainen Е. et al., 1997; Kylanpaa-Back M.-L. et al., 2000; Lempinen M. et al., 2001; Kamer E. et al., 2007).

Неоднородный по тяжести состав группы больных ДП объясняет целесообразность дифференцированного ! подхода к выбору метода его лечения, который на сегодня признается большинством клиницистов (Кубышкин В.А. и др., 2000; Bradley E.L., 1993; Warshaw A.L., 2000). Пропагандируете* выжидательная тактика, подразумевающая проведение многокомпонентной консервативной терапии в случае стерильного ДП и хирургическое вмешательство при выявлении инфицированного процесса (Данилов М.В., 2001; Baron Т.Н. et al., 1999; Flint R., 2004). Однако летальность, независимо от выбранного метода лечения при тяжелом панкреатите (ТП) остается высокой и в течение последних десятилетий не имеет тенденции к снижению (Савельев B.C. и др., 2009; Beger H.G. et al., 2007). Четких критериев, основанных на интегральной оценке состояния пациента в течение госпитального периода, определяющих целесообразность, сроки, объем, последовательность применения консервативного и хирургического методов лечения, в доступной литературе мы не встретили.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение трипсиногена-2 в моче - высокоточный лабораторный биохимический экспресс-тест, не требующий для воспроизведения специального оборудования, но позволяющий в короткие сроки с высокой долей вероятности подтвердить наличие у пациента острого панкреатита, направить его в специализированный стационар.

2. Интегральные шкалы APACHE И, MODS и критерии системных осложнений острого панкреатита, согласно международной классификации 1992 г, не обладают достаточной автономной диагностической значимостью в прогнозировании исхода острого панкреатита.

4. Совокупность двух и более из указанных ниже признаков (в продол жение первых 3-5 дней пребывания пациента в стационаре): РО2/ FÍO2 < 250, креатинин > 150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС* > 10, инфицирование очагов деструкции, распространенный характер некроза поджелудочной железы, указывает на фульминантный вариант течения деструктивного панкреатита.

Р02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; РЮг - фракция кислорода во вдыхаемой смеси t модифицированная ЧСС - отношение произведения пульса (в мин) и центрального венозного давления (мм. вод. ст.) к среднему артериальному давлению.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ литературы по изучаемой проблеме.

Автор принимал личное участие в выполнении первичных и этапных хирургических вмешательств, курировал пациентов в периоперационном периоде, получавших лечение в клиниках Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова и хирургическом отделении СПбГУЗ МСЧ № 18.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Рост сия, Санкт-Петербург, 2007), третьем Санкт-Петербургском гепатологиче-ском конгрессе (Россия, Санкт-Петербург, 2007), конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), XVI международном конгрессе хирургов-гепато-логов (Россия, Екатеринбург, 2009), XVI съезде Европейского общества пан-креатологов (Венгрия, Сегед, 2009), XVIII конгрессе Международного хирургического общества (Австралия, Аделаида, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути оптимизации диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита"

ВЫВОДЫ

1. Тест на трипсиноген-2 в моче — высокоточный лабораторный метод экспресс-диагностики острого панкреатита с чувствительностью 93%, специфичностью 96%.

2. Совокупность двух и более из следующих параметров: APACHE II > 8, С-реактивный белок >120 мг/л, сывороточная амилаза < 250 ммоль/л, прокаль-цитонин>0,5 нг/мл, плеврит по данным обзорной рентгенографии грудной клетки — достоверный признак панкреатита тяжелого течения.

3. Группа пациентов с тяжелым панкреатитом неоднородна по исходной тяжести и прогнозу летальности. Обнаружение двух и более из указанных ниже факторов риска: РОг / FÍO2 < 250, креатинин >150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС >10, инфицирование очагов деструкции, площадь некроза по данным КТ, охватывающая более 50% железы говорит о фульминант-ном течении панкреатита (с летальностью в проанализированной нами группе-81%).

4. Тяжелый панкреатит и, особенно панкреатит с неблагоприятным прогнозом исхода (фульминантный), требуют индивидуального подхода в выборе лечебной тактики. В этих группах пациентов целесообразны тщательный мониторинг выраженности системного воспалительного ответа на деструктивный процесс в железе и забрюшинных клетчаточных пространствах, ранняя диагностика инфицирования. Интегральная оценка состояния пациента на этапах курации — инструмент, позволяющий своевременно внести коррективы в лечебную программу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Галеев, Шамиль Ибрагимович

1. Агапов К.В. Определение хирургического метода лечения деструктивных форм острого панкреатита / К.В. Агапов, М.С. Егоров // Материалы ХУ1Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 50-51.

2. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит / Г.Н. Акжигитов. М. : Медицина, 1974.-С. 5-147.

3. Алгоритм обследования и лечения больных острым панкреатитом / Г.С. Рыбаков, М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин и др. // Хирургия. 2008. -№ 4. - С. 20-26.

4. Белобородова Н.В. Этиология послеоперационных бактериемий в ОРИТ: связь с уровнем прокальцитонина / Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова, Е.А. Чернявская // Анестезиология и реаниматология. -2008.-№4.-С. 22-26.

5. Бескосный A.A. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / A.A. Бескосный, С.А. Касумьян // Анналы хирургической гепато-логии. 2003. - № 6. - С. 24-32.

6. Боровиков В.П. STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М. : Филин, 1997.- 107 с.

7. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. — СПб. : Питер, 2001. — 656 с.

8. Брискин Б.С. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания / Б.С. Брискин, A.A. Яценко, В.И. Назаров // Вестник хирургии. 1996. - № 5. - С. 21-24.

9. Веронский Г.И. Анализ лечения больных острым панкреатитом / Г.И. Веронский, В.Л. Хальзов, К.Г. Ершов // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009).- Екатеринбург, 2009.-С. 60-61.

10. Воскресенский В.М. Острые панкреатиты / В.М. Воскресенский. -М. : Медгиз, 1951. С. 149-150.

11. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита / В.А. Кубышкин, А.М. Светухин, И.М. Буриев и др. // Анналы хир. гепатологии. 2002. - Т. 1. - С. 210-211.

12. Выбор хирургического лечения гнойных осложнений панкреонек-роза / A.C. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов и др. // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 71.

13. Выбор хирургического пособия при инфицированном панкреонек-розе / С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева, А.И. Хоменко и др. // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 75.

14. Гагушин В.А. Некрэктомия и секвестрэктомия в хирургическом лечении панкреонекроза / В.А. Гагушин // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 110113.

15. Гендель Д. Прокальцитонин как маркер бактериальных инфекций / Д. Гендель, К. Бошон // Практик, врач. 2002. - №.2. - С. 1-4.

16. Глабай В.П. Причины неэффективности «закрытых» вмешательств при инфицированном панкреонекрозе / В.П. Глабай, М.В. Данилов, Р.Я. Тимерсултанов // Анналы хирургической гепатологии. — 2002.— Т. 1.— С. 197-198.

17. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. -2003. -№3.- С. 50-54.

18. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита / М.В. Данилов // Анналы хирургической гепатологии. -2001.-Т. 6.-С. 125-130.

19. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / М.В. Данилов // Русский мед. журн. 2001. -№ 13-14. - С. 556-559.

20. Демин Д.Б. Цитокиновый статус как предиктор исхода панкрео-некроза / Д.Б. Демин, B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин // Материалы XVI Ме-ждунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009).-Екатеринбург, 2009. С. 68.

21. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов и др. // Вестник хирургии. -2000.-№2.-С. 116-123.

22. Диагностика и лечение пареза кишечника при остром панкреатите / С.Х. Каримов, А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе и др. // Вестник хирургии. 2007. - № 2. - С. 35-39.

23. Дискуссионные вопросы острого деструктивного панкреатита / О.В. Галимов, P.M. Гарипов, Р.З. Латыпов и др. // Материалы XVI между-нар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 64-65.

24. Дюжева Т.Г. Взаимосвязь панкрео- и парапанкреонекроза у больных острым деструктивным панкреатитом / Т.Г. Дюжева, A.B. Шефер, Е.В. Джус // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 70.

25. Дюк В.А. Data mining : учебный курс / В.А. Дюк, A.B. Самойлен-ко. СПб., 2001.-368 с.

26. Ерамишанцев А.К. Анализ вариантов завершения операций у больных с распространенными забрюшинными парапанкреатическими флегмонами / А.К. Ерамишанцев, А.Б. Молитвословов, А.Б. Копылов // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 137.

27. Затевахин И.И. Комплексное ультразвуковое исследование при остром панкреатите / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будурова // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С. 36-42.

28. Затевахин И.И. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будурова // Анналы хирургии. -2002.-№ 1.-С. 35^2.

29. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2007 год / С.Ф. Багненко, В.Ф. Озеров, И.Н. Стеванович и др.. СПб., 2008. - с. 32

30. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его значении для оценки хирургического статуса / Я.Я. Кальф-Калиф // Новый хирургический архив. 1938. - Т. 42. - С. 212-213.

31. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело.- 1941. — № 1.-С. 31-35.

32. Клиническая значимость прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции при панкреонек-розе / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 1. - С. 25-26.

33. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д.А. Благовестнов, В.Б. Хватов, A.B. Упырев и др. // Хирургия. 2004. — №5.-С. 68-75.

34. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите / Е.М. Кон // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 2. - С. 17-21.

35. Костюченко А.П. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей / А.П. Костюченко, В.И. Филин. СПб. : Диан, 2000. - 400 с.

36. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите / В.А. Кубышкин // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 29-32.

37. Кубышкин В.А. Новая классификация острого панкреатита / В.А. Кубышкин, C.J1. Совцов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000. С. 66.

38. Кубышкин В.А. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите / В.А. Кубышкин, В.Ю. Скоропад // Хирургия. 1989. -№7.-С. 138-142.

39. Кубышкин В.А. Прогнозирование течения острого панкреатита /

40. B.А. Кубышкин, Г.Б. Казанцев // Вестник хирургии. 1985. - № 12. - С. 142146.

41. Кукош М.В. Острый деструктивный панкреатит / М.В. Кукош, М.С. Петров. Нижний Новгород : НГМА, 2006. - С. 25-115.

42. Лебедев Н.В. Системы объективных оценок тяжести состояния больных панкреонекрозом / Н.В. Лебедев, A.B. Корольков // Хирургия. -2006.-№7.-С. 61-65.

43. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания /

44. C.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой и др.. СПб., 2002. - С. 5-21.

45. Миронов A.C. Этиология и патогенез острого панкреатита / A.C. Миронов // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 72-74.

46. Миронов В.И. Диагностика и лечение тяжелых форм панкреатита / A.C. Миронов // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 84.

47. Множественные осложнения острого деструктивного панкреатита / Т.М. Зигинова, А.И. Фетюков, П.С. Зотов и др. // Вестник хирургии.2008.-№6.-С. 123-124.

48. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, C.B. Михайлусов. М. : БИНОМ-Пресс, 2004.-С. 31-290.

49. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения)/I

50. A.Д. Толстой, С.Ф. Багненко, В.Б. Краснорогов и др. // Хирургия. 2005. -№7. -С. 19-23.

51. Острый панкреатит / А.Е. Борисов, A.B. Федоров, В.П. Земляной и др.. СПб. : Эфа, 2000. - С. 89-119.

52. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, A.A. Курыгин и др.. СПб., 2000. - С. 47-293.

53. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? / Э.И. Гальперин, К.В. Докучаев, Г.С. Погосян и др. // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 31.

54. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы /

55. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургии.2003. -№ 1.-С. 12-19.

56. Панов В.П. Особенности развития панкреатогенного сепсиса / В.П. Панов, Г.И. Синенченко, В.Г. Двойное // Материалы X междунар. хирургического конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 86.

57. Парапанкреатит: этиология, патогенез, диагностика, лечение / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др.. СПб., 2003. - С. 6-18.

58. Паскарь C.B. Диагностика острого деструктивного билиарного панкреатита / C.B. Паскарь // Вестник хирургии. 2008. - № 2. - С. 29-33.

59. Петров М.С. Диагностика и оценка тяжести острого панкреатита методом инфракрасной спектрометрии : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.С. Петров. — Нижний Новгород, 2005. 20 с.

60. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите / Е.Ю. Попова, H.A. Кузнецов, В.Г. Владимиров и др. // Хирургия.2004. № 8. - С. 52-55.

61. Портнягин М.П. Сравнительная оценка результатов лечения пан-креонекрозов : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.П. Портнягин. — Томск, 2008. 23 с.

62. Прогностическое значение тонкоигольных пункций при панкрео-некрозе / C.B. Михайлусов, Е.В. Моисеенкова, A.B. Черняков и др. // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (1618 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 85.

63. Прокальцитониновый тест в диагностике инфицированного пан-креонекроза / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, Г.И. Гомозов и др. // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (1618 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 78.

64. Пугаев A.B. Острый панкреатит / A.B. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. М. : Профиль, 2007. - С. 73-291.

65. Рахманинов И.М. Случай геморрагии поджелудочной железы с множественным некрозом подбрюшинной жировой ткани // Мед. обозр. -1895.-Т. 44., №21.-С. 785-796.

66. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ STATISTICA / О.В. Реброва. М., 2002 - 380 с.

67. Результаты применения синтетических антиоксидантов в лечении больных деструктивным панкреатитом / H.A. Кузнецов, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко и др. // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 36-39.

68. Решетников Е.А. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии / Е.А. Решетников, A.C. Миронов, Ю.Я. Малов // Хирургия. 2005. - № 11. - С. 25-27.

69. Решетников Е.А. Дифференцированное лечение острого панкреатита/ Е.А.Решетников, В.П. Башилов, В.А. Ляликов // Хирургия. 2005.— №8.-С. 45.

70. Роль лучевых методов в комплексной диагностике панкреонекроза / С.Н. Кононенко, A.C. Миронов, Б.В. Харламов и др. // Хирургия. 2008. -№ 8. - С. 78-80.

71. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза / B.C. Савельев и др. // Анналы хирургии. 2001. - № 4. - С. 44-49.

72. Рудь С.Д. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Д. Рудь. СПб., 2004. - 20 с.

73. Руфанов И.Г. Панкреатиты в связи с воспалительными процессами желчных путей и пузыря / И.Г. Руфанов. М., 1925. - С. 15-43.

74. Савельев B.C. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин, Г.Б. Казанцев // Хирургия. 1988. - № 9. - С. 72-79.

75. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонкрозы / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. М.: МИА, 2008. - С. 3648.

76. Саганов В.П. Оптимизированная тактика лечения различных форм острого панкреатита / В.П. Саганов, В.Е. Хитрихеев, Г.Д. Гунзынов // Материалы ХУ1Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (1618 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 93.

77. Самарин H.H. Диагностика острого живота / H.H. Самарин. — Л. : Медгиз, 1940.-117 с.

78. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич и др. // Вестник интенсивной терапии. — 1995.-№ 1.-С. 8-11.

79. Сепсис и инфицированный панкреонекроз / С.Н. Богданов, И.Е. Батраков, A.A. Чистов и др. // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 56-57.

80. Серга В.И. К вопросу о радикальной операции при тяжелой форме острого панкреатита//Хирургия.- 1970. -№ 12.-С. 50.

81. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М. : Медицина, 2000. - 256 с.

82. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе /

83. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. — № 6. - С. 28-33.

84. Сотниченко Б.А. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите / Б.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова,

85. C.B. Салиенко // Хирургия. 2005. - № 5. - С. 20-22.

86. Сравнительный анализ балльной оценки тяжести острого панкреатита / В.М. Тимербулатов, Т.И. Мустафин, М.В. Тимербулатов и др. // Вестник хирургии. 2008. - № 2. - С. 79-81.

87. Сушко А.Н. Комплексная терапия острого деструктивного панкреатита с применением ронколейкина : дис. . канд. мед. наук / А.Н. Сушко. М., 2004. - 114 с.

88. Тарасенко B.C. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите / B.C. Тарасенко, А.Н. Смолягин, В.А. Кубышкин // Хирургия. -2000.-№8.-С. 51-54.

89. Толстой А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой // Вестник хирургии. - 2001. - № 6. - С. 26-30.

90. Трухан Д.И. Состояние гуморального иммунитета и антигены системы HLA при остром панкреатите / Д.И. Трухан, B.JI. Полуэктов // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 8-10.

91. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, С.С. Мосоян и др. // Вестник хирургии. 2009. - №1. - С. 54-56.

92. Филимонов М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. «Закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при панкреонекрозе / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. -№ 5. - С. 37-41.

93. Филин В.И. Осложнения и летальность при остром панкреатите / В.И. Филин, Г.П. Гидирим // Хирургия. 1982. - № 6. - С. 92-95.

94. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И. Филин. JI. : Медицина, 1982. - С. 9-130.

95. Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе / В.А. Черкасов, М.Г. Урман, И.Г. Бурнышев и др. // Материалы XVI Между-нар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16—18 ноября 2009). — Екатеринбург, 2009. С. 104.

96. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. -1998.-№ 1.-С. 34-39.

97. Чуева Т.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Чуева. Курск, 2005. - С. 3-20.

98. Чуклин С.Н. Хирургическое лечение инфицированного панкрео-некроза / С.Н. Чуклин // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 106.

99. Шевченко В.П. Экспресс-диагностика острого панкреатита /

100. B.П. Шевченко, Е.В. Сизоненко, A.M. Гордова // Проблемы общей хирургии. 2007. - № 2. - С. 15-16.

101. Шугаев А.И. Острый панкреатит / А.И. Шугаев. СПб. : МАЛО, 1993.-23 с.

102. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Б.С. Брискин, О.Х. Халидов, А.Э. Шебзухов и др. // Вестник хирургии. 2008. - № 6. - С. 105-109.

103. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, прил. № 1.1. C. 26-28.

104. Юдин В.А. Прогнозирование тяжести течения панкреонекроза/ В.А. Юдин // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 106.

105. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований : лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб. : ВМедА, 2002. - 266 с.

106. A comparison of the Ranson, Glasgow, and APACHE II scoring systems to a multiple organ system score in predicting patient outcome in pancreatitis / S.L.Taylor, D.L.Morgan, K.D. Denson et al. // Am. J. Surg.- 2005.-Vol. 189.-P. 219-222.

107. A single-centre doubleblind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis / C.W. Imrie, I.S. Benjamin, J.C. Ferguson et al. // Br. J. Surg. -1978.-Vol. 65.-P. 337-341.

108. Abell I. Acute pancreatitis /1. Abell // Ann. Surg. 1926. - P. 561-566.

109. Activation peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis / S. Appelros, U. Petersson, S. Toh et al. // Br. J. Surg. 2001. - Vol. 88. - P. 216-221.

110. Acute pancreatitis / M.C. Goekas, J.L. Vanlacker, B.M. Kadell et al. // Ann. Intern. Med. 1972. - Vol. 76. - P. 105-112.

111. Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an uncommon combination / P.-A. Clavien, J. Robert, P. Meyer et al. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. -P. 614-620.

112. Acute pancreatitis complicated by gland necrosis: spectrum of findings on contrast-enhanced CT / E.K. Paulson, K.M. Vitellas, M.T. Keogan et al. //

113. Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172. - P. 609-613.

114. Acute pancreatitis in Soweto, South Africa: Relationship between trypsinogen load, trypsinogen activation, and fibrinolysis / I. Segal, C. Chaloner, J. Douglas et al. // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 883-892.

115. Acute pancreatitis: Analysis of factors influencing survival / M.L.Jacobs, W.M.Daggett, J.M. Civetta et al. // Ann. Surg.- 1977.-Vol. 185.-P. 43-51.

116. Acute pancreatitis: prognostic value of CT / E.J. Balthazar, J.H.C. Ranson, D.P. Naidich et al. // Radiology. 1985.- Vol. 156.- P. 767772.

117. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis / E J. Balthazar, D.L.Robinson, A.J. Megibow et al. // Radiology.- 1990.-Vol. 174.-P. 331-336.

118. Alexandre J.K. Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis / J.K. Alexandre, M.T. Guerrari // World J. Surg. 1981. — Vol. 5.-P. 369.

119. Ammori B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis / B.J. Ammori // Pancreas. 2003. - Vol. 26. - P. 122-129.

120. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A. Knaus et al. // Crit. Care Med. 1985.-Vol. 13.-P. 818-829.

121. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis / R. Mofidi, M.D. Duff, S.J. Wigmore et al. // Br. J. Surg. 2006. - Vol. 93. - P. 738-744.

122. Baillargeon J.D. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis / J.D. Baillargeon, J. Orav, V. Ramagopal // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93. - P. 2130-2134.

123. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with clinical and CT evaluation / E.J. Balthazar // Radiology. 2002. - Vol. 223. - P. 603-613.

124. Balthazar E.J. Imaging and intervention in acute pancreatitis / E.J. Balthazar, P.C. Freeny, E. van Sonnenberg // Radiology. 1994. - Vol. 193. -P. 297-306.

125. Baron T.H. Acute necrotizing pancreatitis. Current Concepts / T.H. Baron, D.E. Morgan // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1412-1417.

126. Beger H.G. Acute pancreatitis: who needs an operation? / H.G. Beger, R. Isenmann // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9. - P. 436-442.

127. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: clinical course and management / H.G. Beger, B.M. Rau // World J. Gastroenterol. 2007,- Vol. 13.- P. 50435051.

128. Beger H.G. Surgical management of necrotizing pancreatitis / H.G. Beger // Surg. Clin. North. Am. 1989. - Vol. 69. - P. 529-549.

129. Bhatnagar A. Immunological findings in acute and chronic pancreatitis / A. Bhatnagar, J.D. Wig, S. Majumdar // ANZ J. Surg. 2003. - Vol. 73. - P. 5964.

130. Bolooki H. Pancreatic abscesses and lesser omental collections / H. Bo-looki, B. Jaffe, M.L. Gliedman // Surg. Gynecol. Obstet. 1968.- Vol. 126.-P. 1301-1308.

131. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international Symposium on Acute Pancreatitis (Atlanta, September 11-13, 1992) / E.L.Bradley // Arch. Surg.- 1993.- Vol. 128.-P. 586-590. .

132. Brown A. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis / A. Brown, J. Orav, P.A. Banks // Pancreas. 2000. -Vol. 20.-P. 367-372.

133. Büchler M. Objectification of the severity of acute pancreatitis / M. Büchler // Hepato-Gastroenterol. 1991. - Vol. 38. - P. 101-108.

134. Buggy B.P. Lethal pancreatitis / B.P. Buggy, T.T. Nostrant // Am. J. Gastroenterol: 1983. - Vol; 78. - P. 810-814.

135. Carnot P. Maladies des glandes salivaires et du pancreas / P. Carnot. -Paris, 1908. -P. 183-234.

136. Carter R. Management of infected necrosis secondary to acute pancreatitis: a balanced role for minimal access techniques / R. Carter // Pancreatol-ogy.- 2003. Voli 3. -P. 133-138.

137. Chiang D.T. Comparative study on acute pancreatitis management / D.T. Chiang, A. Anozie, W.R.Fleming // ANZ J. Surg.- 2004.- Vol. 74. -P. 218-219.

138. Circulation lymphocyte subsets in human acute pancreatitis / R. Pez-zilli, P. Billi, E. Beltrandi et al . II Pancreas. 1995. - Vol. 11. - P. 95-100.

139. Complications after surgery for necrotizing pancreatitis: risk factors and prognosis / S. Kriwanek, M. Gschwantler, P. Beckerhinn et al. // Eur. J. Surg. -1999. Vol. 165. - P. 952-957.

140. Computed tomography severity index is predictor of outcomes for severe pancreatitis / E.J. Simchuk, L.W. Traverso, Y. Nukui et al. // Am. J. Surg. -2000. Vol. 179. - P. 352-355.

141. Connor S. Surgery for pancreatic necrosis: «Whom, when and what» / S.Connor, J.P.Neptolemos // World J. Gastroenterol.- 2004.- Vol. 10.-P. 1697-1698.

142. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis / D.G. Adler, S.T. Chari, T.J. Dahl et al. // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98. - P. 98-103.

143. Contrast-enhanced abdominal computed tomography scanning and prediction of severity of acute pancreatitis: a prospective study / N.J.M. London, J.P. Neptolemos, J. Lavelle et al. // Br. J. Surg. 1989. - Vol. 76. - P. 268-272.

144. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis / E J.T. Luiten, W.C.J. Hop, J.F. Lange et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222. - P. 57-65.

145. Curley P.J. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis / P.J. Curley // Ann. R. Coll. Engl. 1996. - Vol. 78. - P. 531-535.

146. Davidson E.D. «Marsupialisation» in the treatment of pancreatic abscess / E.D. Davidson, E.L. Bradley // Surgery. 1981. - Vol. 89. - P. 252-256.

147. De Waele J.J. Clinical research in acute pancreatitis and failure to predict severe disease / J.J. De Waele // Ann. Surg. 2001. - Vol. 246. - P. 689.

148. Deaver J.B. Surgery of the upper abdomen / J.B. Deaver, A.C. Ashhurst. Philadelphia : Blakiston's son & Co, 1914. - P. 299-312.

149. D'Egidio A. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection / A. D'Egidio, M. Shein // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - P. 133137.

150. Dervenis C. Evidence-based assessment of severity and management of acute pancreatitis / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. -P. 257-258.

151. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis / C. Dervenis, C.D. Johnson, C. Bassi et al. // Int. J. Pancreatol. -1999. Vol. 25. - P. 195-200.

152. Do plain films of the chest and abdomen have a role in the diagnosis of acute pancreatitis? / S.E. Millward, E. Breatnach, K.C. Simpkins et al. // Clin. Radiol. 1983. - Vol. 34. - P. 133-137.

153. Does serum procalcitonin have a role in evaluating the severity of acute pancreatitis? A question revisited / S. Purkayastha, A. Chow, T. Athanasiou et al. // World J. Surg. 2006. - Vol. 30. - P. 1713-1721.

154. Compartmetalization of the inflammatory response during acute pancreatitis: correlation with local and systemic complications / T.L. Dugernier, P.F. Laterre, X. Wittebole et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2003.-Vol. 168.-P. 148-157.

155. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis / A. Buter, C.W. Imrie, C.R. Carter et al. // Br. J. Surg. -2002. Vol. 89. - P. 298-302.

156. Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin : A Prospective International Multicenter Study / B.M. Rau, E.A. Kemppainen, A.A. Gumbs et al. // Ann. Surg. 2007. -Vol. 245. - P. 745-754.

157. Early debridement for necrotizing pancreatitis: is it worthwhile? / E.S. Hungness, B.W. Robb, C. Seeskin et al. // J. Am. Coll. Surg. 2002. -Vol. 194.-P. 740-745.

158. Early diagnosis and prediction of severity in acute pancreatitis using the urine trypsinogen-2 dipstick test: A prospective study / E. Kamer, H. Unalp, H. Derici et al. // World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 46. - P. 1007-1017.

159. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration / S.G. Gerzov, P.A. Banks, A.H. Robbins et al. // Gastroenterology. 1987.-Vol. 93.-P. 1315-1320.

160. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces septic complications. The results of meta-analysis / F.A. Moore, D.V. Feliciano, R.J. Andrassy et al. //Ann. Surg. 1992. - Vol. 216. - P. 172-183.

161. Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis: correlation with endotoxemia, organ failure, and mortality / B.J. Ammori, P.C. Leeder, R.F. King et al. // J. Gastrointest. Surg. 1999.-Vol.3.-P. 252-262.

162. Early onset of organ failure is the best predictor of mortality in acute pancreatitis / I. Poves Prim, J. Fabregat Pous, F.J. Garcia Borobia et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004. - Vol. 96. - P. 705-709.

163. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study / J.P. Neoptolemos, J.M. Mayer, E.A. Kemppainen et al. // Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 1955-1960.

164. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection / D.W. Rattner, D.A. Legermate, MJ. Lee et al. // Am. J. Surg.- 1992.-Vol. 163.-P. 105-110.

165. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis / J. Mier, E. Luque-de Leon, A. Castillo et al. // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 173. -P. 71-75.

166. Edlemann G. Le traitement des pancreatitis aiguës nécrosantes par l'ablation chirurgicale precoce des portions necroses / G. Edlemann, P. Boutelier // Chirurgie. 1974. - Vol. 100. - P. 155.

167. Effects of enteral and parenteral nutrition on gut mucosal permeability in the critically ill / R.J. Hadfield, D.G. Sinclair, P.E. Houldsworth et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 1545-1548.

168. Effects of local anaesthetics on phospholipases / H. Kunze, N. Nahas, J.R. Traynor et al. // Biochim. Biophys. Acta. 1976. - Vol. 441. - P. 93-102.

169. Elevation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response and reflects severity in acute pancreatitis / H.G. Leser, V. Gross, C. Schei-benbogen et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol. 101. - P. 782-785.

170. Elman R. Value of blood amylase estimations in the diagnosis of pancreatic disease: a clinical study / R. Elman, N. Arneson, E. Graham // Arch. Surg. -1929. Vol. 19. - P. 943-967.

171. Epiduralanästhesie bei patienten mit akuter Pankreatitis: prospektive Untersuchung an 121 patienten / A. Bernhardt, A. Kortgen, H.C. Niesei et al. // Anwendung der Anaesthesiol. Reanim. 2002. - Vol. 27. - P. 16-22.

172. Epidurale blockade zur analgesie und behandlung der akuten pancreatitis / H.C. Niesei, L. Klimpel, H. Kaiser et al. // Reg. Anaesth. 1991. — Vol. 14.-P. 97-100.

173. Evaluation of amylase and lipase in the diagnosis of acute pancreatitis / J. Treacy, A.Williams, R. Bais et al. // A.N.Z. J. Surg. 2001.- Vol. 71.-P. 577-582.

174. Factors predicting mortality in severe acute pancreatitis / L. Company, J. Saez, J. Martinez et al. // Pancreatology. 2003. - Vol. 3. - P. 144-148.

175. Fagniez P.-L. Direct retroperitoneal approach to necrosis in severe acute pancreatitis / P.-L. Fagniez, N. Rotman, M. Kracht // Br. J. Surg. 1989. -Vol. 76.-P. 264-267.

176. Fitz R.H. Acute pancreatitis: a consideration of pancreatic hemorrhage, hemorrhagic, suppurative and gangrenous pancreatitis and of disseminated fat necrosis/R.H. Fitz//Boston Med. Surg. J. 1889.-Vol. 120.-P. 181-235.

177. Flint R. Early physiological response to intensive care as a clinically relevant approach to predicting the outcome in severe acute pancreatitis / R. Flint, J. A. Windsor // Arch. Surg. 2004. - Vol. 139. - P. 438-443.

178. Frey C.F. Progress in acute pancreatitis / C.F. Frey, E.L.Bradley, H.G. Beger // Surg. Gyn. Obst. 1988. - Vol. 167. - P. 282-286.

179. Frossard J.-L. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans / J.-L. Frossard, A. Hadengue, C.M. Pastor // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 162-170.

180. Gebhardt C. Importance of peritoneal irrigation after surgical treatment of hemorrhagic, necrotizing pancreatitis / C. Gebhardt, F.P. Gall // World J. Surg. -1981.-Vol. 5.-P. 379-385.

181. Gotzinger P. Operative treatment of severe acute pancreatitis / P. Gotzinger // Eur. Surg. 2007. - Vol. 39. - P. 325-329.

182. Guercio M. Trattamento chirurgico della pancreatite acuta necrotica con la tecnica deH'addome aperto / M. Guercio, E. Hanisch, E. Guercio // Minerva chir. 1994. - Vol. 49. - P. 503-508.

183. Guzman E.A. Intricacies of host response in acute pancreatitis/ E.A. Guzman, M. Rudnicki // J. Am. Coll. Surg. 2006. - Vol. 202. - P. 509-519.

184. Hallberg D. Observations during treatment of acute pancreatitis with insulin and glucose infusion / D. Hallberg, N.O. Theve // Acta Chir. Scand. 1974. -Vol. 140.-P. 138-142.

185. Hemoconcentration: An early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal / P.G. Lankisch, R. Mahlke, T. Blum et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 2081-2085.

186. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection / M. Assicot, D. Gendrel, H. Carsin et al. // Lancet. 1993. - Vol. 341. -P. 515-518.

187. Hollender L.F. La pancreatectomie d'urgence dans le pancreatitis aigues / L.F. Hollender, M. Gillet, G. Sava // Ann. Chir.- 1970.- Vol. 24.-P. 647-653.

188. Howard J.M. Delayed debridement and external drainage of massive pancreatic or peripancreatic necrosis / J.M. Howard // Surg. Gyn. Obstet. 1989. -Vol. 168.-P. 25-28.

189. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis / W. Uhl, A. Warshaw, C. Imrie et al. // Pancreatology. 2002. - Vol. 2. - P. 565573.

190. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis / J. Le Mee, F. Paye, A. Sauvanet et al. // Arch. Surg.-2001.-Vol. 136.-P. 1386-1390.

191. Interleukins and their antagonists but not TNF and its receptors are released in post-ERP pancreatitis / H. Messmann, W. Vogt, W. Falk et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 10. - P. 611-617.

192. Is obesity a risk factor in acute pancreatitis? A meta-analysis / J. Martinez, J. Sanchez-Paya, J.M. Palazon et al. // Pancreatology. 2004. -Vol. 4. - P. 42-48.

193. Ischemia-reperfusion injury, gut macromolecular permeability and severe acute pancreatitis / S.H. Rahman, A.M. James, B.J. Ammori et al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 34.

194. Isenmann R. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis / R. Isenmann, B. Rau, H.G. Beger // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1020-1024.

195. Isenmann R. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup / R. Isenmann, B. Rau, H.G. Beger// Pancreas. 2001.- Vol. 22.-P. 274-278.

196. Isenmann R. Failure of the Atlanta classification to identify patients with poor prognosis in necrotizing pancreatitis / R. Isenmann, B. Rau, H.G. Beger //Pancreatol. 2001. -Vol. l.-P. 129-199.

197. Isenmann R. Is Antibiotic Prophylaxis in Necrotizing Pancreatitis Evidence-based? / R. Isenmann, M. Wittau, D. Henne-Bruns // Eur. Gastroenterol. -2005.-P. 456-458.

198. Isenmann R. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection / R. Isenmann, H. Beger // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -1999.-Vol. 13.-P. 291-295.

199. Johnson C.D. Combination of APACHE-II score and an obesity Score (APACHE-O) for the prediction of severe acute pancreatitis / C.D. Johnson, S.K.C. Toh, M.J. Campbell // Pancreatology. 2004. - Vol. 4. - P. 1-6.

200. Johnson C.D. Persistent organ failure during the first week as marker of fatal outcome in acute pancreatitis / C.D. Johnson, M. Abu-Hilal // Gut. — 2004. -Vol. 53.-P. 1340-1344.

201. Juvonen P.O. Gut permeability in patients with acute pancreatitis / P.O. Juvonen, E.M. Alhava, J.A. Takala // Scand. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 12.-P. 1314-1318.

202. Klar E. New pathophysiological findings in acute pancreatitis / E. Klar, J. Werner // Chirurgia. 2000. - Vol. 71. - P. 253-264.

203. Knol J.A. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by marsupialization / J.A. Knol, F.E. Eckhauser, W.E. Strodel // Am. Surgeon.- 1984.-Vol. 50. P. 324-328.

204. Kylanpaa-Back M.-L. New laboratory tests in acute pancreatitis / M.-L. Kylanpaa-Back, H. Repo, E. Kemppainen // Addiction Biology. — 2002. -Vol. 7.-P. 181-190.

205. Larvin M. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis / M. Larvin, M. McMahon // The lancet. 1989. - P. 201-204.

206. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis / B. Gloor, C.A. Muller, M. Worni et al. // Br. J. Surg. 2001. - Vol. 88. - P. 975-979.

207. Lerch M.M. No more intravenous procaine for pancreatitis pain? / M.M. Lerch // Digestion. 2004. - Vol. 69. - P. 2-4.

208. Lilja H.E. Utilisation of intensive care unit resources in severe acute pancreatitis / H.E. Lilja, A. Leppaniemi, E. Kemppainen // J. Pancreas. 2008. -Vol. 9.-P. 197-184.

209. Malangoni M.A. Outcome of severe acute pancreatitis / M.A. Malangoni, A.S. Martin // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 189. - P. 273-277.

210. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner, S. Feuerbach, W. Uhl et al. // Gut. 2005. - Vol. 54. -P. 426-431.

211. Management of patients with extended pancreatic necrosis / R. Isenmann, B. Rau, U. Zoellner et al. // Pancreatology. 2001.- Vol. 1.— P. 63-68.

212. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis / A.B. Nathens, J.R. Curtis, R.J. Beale et al. // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32. -P.2524-2536.

213. Marik P.E. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis / P.E. Marik, G.P. Zaloga // Br. Med. J. 2004. -Vol. 328.-P. 1407-1410.

214. Mayo Robson A.W. Diseases of the pancreas and their surgical treatment / A.W. Mayo Robson, B. Moynihan. Philadelphia, London : Saunders & Co, 1903.-P. 81-147.

215. McKay C.J. Natural history of organ failure in acute pancreatitis / C J. McKay, A. Buter // Pancreatology. 2003. - Vol. 3. - P. 111-114.

216. Mercadier M. Surgical treatment of acute pancreatitis: tactics, techniques and results / M. Mercadier // World J. Surg. 1981. - Vol. 5. - P. 393.

217. Modrau I.S. The clinical value of procalcitonin in early assessment of acute pancreatitis / I.S. Modrau, A.K. Floyd, O. Thorlacius-Ussing // Am. J. Gastroenterol. 2005.-Vol. 100.-P. 1593-1597.

218. Morse L.J. Acute pancreatitis. A clinical evaluation and review of 154 cases // Ann. Surg. 1949. - Vol. 130. - P. 1044-1058.

219. Moynihan B. Acute pancreatitis / B. Moynihan // Ann. Surg. 1925. -Vol. 81.-P. 132-142.

220. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome / J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou et al. // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 1638.

221. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of prospective clinical trial / H.G. Beger, M. Büchler, R. Bittner et al. // World J. Surg. 1988. - Vol. 12. - P. 255-262.

222. Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review / V.B. Nieuwenhuijs, M.G.H. Besselink, L.P. van Minnen et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 38. - P. 111-116.

223. Oezcueruemez-Porsch M. Diagnostic relevance of interleukin pattern, acute-phase proteins, and procalcitonin in early phase of post-ERCP pancreatitis / M. Oezcueruemez-Porsch, D. Kunz, P.D. Hardt // Dig. Dis. Sci. 1998. -Vol. 43.-P. 1763-1769.

224. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions / R. Fiigger, F. Schulz, M. Rogy et al. // World J. Surg.-1991.-Vol. 15.-P. 516-521.

225. O'Reilly D.A. A brief history of pancreatitis / D.A. O'Reilly, A.N. Kingsnorth // J. R. Soc. Med. 2001. - Vol. 94. - P. 130-132.

226. Outcome of necrosectomy in acute pancreatitis: the case for continued vigilance / G.C. Beattie, J. Mason, D. Swan et al. // Scand. J. Gastroenterol. -2002. Vol. 37. - P. 1449-1453.

227. Pancreatic necrosis. Results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains / G. Branum, J. Galloway, W. Hirchowitz et al. // Ann. Surg. 1998. - Vol. 227. - P. 870-877.

228. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes / P. Soliani, C. Franzini, S. Ziegler et al. // J.O.P. -2004. Vol. 5. - P. 338-347.

229. Pastor C.M. Pancreatitis-associated acute lung injury: New insights / C.M. Pastor, M.A. Matthay, J.L. Frossard // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 23412351.

230. Perioperative factors determine outcome after surgery for severe acute pancreatitis / J.J. De Waele, E. Hoste, S.I. Blot et al. // Crit. Care. 2004. -Vol. 8.-P. 504-511.

231. Pinsky M. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit / M. Pinsky // Clin. Chest Med. 2003. - Vol. 24. - P. 549-560.

232. Predicting development of infected necrosis in acute necrotizing pancreatitis / Z. Dambrauzkas, J. Pundzius, G. Barauzkas et al. // Medicina (Kaunas). 2006. - Vol. 42. - P. 441^147.

233. Predicting fatal outcome in the early phase of severe acute pancreatitis by using novel prognostic models / K.I. Halonen, A.K. Leppaniemi, J.E. Lundin et al. // Pancreatology. 2003. - Vol. 3. - P. 309-315.

234. Predicting the severity of acute pancreatitis by rapid measurement of trypsinogen-2 in urine / M. Lempinen, M.-L. Kylanpaa-Back, U.-H. Stenman et al. // Clin. Chem. 2001. - Vol. 47. - P. 2103-2107.

235. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence / G. Gravante, G. Garcea, S.L. Ong et al. // Pancreatology. -2009.-Vol. 9.-P. 601-614.

236. Prediction of severity in acute pancreatitis: prospective comparison of three prognostic indices / A.P. Corfield, M.J. Cooper, R.C. Williamson et al. // Lancet. 1985. - Vol. 2. - P. 403^107.

237. Prevalence of normal serum amylase levels in patients with acute alcoholic pancreatitis / S.J. Spechler, J.W. Dalton, A.H. Robbins et al. // Dig. Dis. Sei. 1983. - Vol. 28. - P. 865-869.

238. Procaine hydrochloride fails to relieve pain in patients with acute pancreatitis / S. Kahl, S. Zimmermann, M. Pross et al. // Digestion. 2004. -Vol. 69. - P. 5-9.

239. Procalcitonin is not a reliable marker for the assessment of severity in acute pancreatitis without infectious complications / G.M. D'Eril, G. Merlini, S. Finazzi et al. // Clin. Chem. 2000. - Vol. 46. - P. 428-430.

240. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis / M.-L. Kylanpaa-Back, A. Takala, E. Kemppainen et al. // Br. J. Surg. 2001. -Vol. 81.-P. 222-227.

241. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-selectin in predicting the severity of acute pancreatitis / M.-L. Kylanpaa-Back, A. Takala, E. Kemppainen et al. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - P. 63-69.

242. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis / J.H.C. Ranson, K.M. Rifkind, D.F. Roses et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1974. - Vol. 139. - P. 69.

243. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis a placebo-controlled, double-blind trial / R. Isenmann, M. Rünzi, M. Krön et al. // Gastroenterology. - 2004. - P. 997-1004.

244. Prospective placebo-controlled randomized trial of lexipafant in predicted severe acute pancreatitis / C.J. McKay, F. Curran, C. Sharpies et al. // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 1239-1243.

245. Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and natural history / A. Maringhini, G. Uomo, R. Patti et al. // Dig. Dis. Sei. 1999.-Vol. 44.-P. 1669-1673.

246. Ranson J.H.C. Concervative surgical treatment of acute pancreatitis / J.H.C. Ranson // World J. Surg. 1981. - Vol. 5. -P. 351-359.

247. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis / E. Kemppainen, J. Hedström, P. Puolakkainen et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 1788-1793.

248. Rau B.M. Outcome determinants in acute pancreatitis / B.M. Rau // Am. J. Surg. 2007. - Suppl. to October. - P. S39-S44.

249. Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis / M. Winslet, C. Hall, N.J.M. London et al. // Gut. 1992. -Vol. 33.-P. 982-986.

250. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis / S. Tenner, G. Sica, M. Hughes et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 113. -P. 899-903.

251. Reliable screening for acute pancreatitis with rapid urine trypsinogen-2 test strip / M.-L. Kylanpaa-Back, E. Kemppainen, P. Puolakkainen et al. // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 49-52.

252. Retroperitoneal compartment pressure elevation impairs pancreatic tissue blood flow / K. Kotzampassi, B. Grosomanidis, D. Dadoukis et al. // Pancreas. 2007. - Vol. 35. - P. 169-172.

253. Retroperitoneal laparostomy: A surgical treatment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis / E.L. Van Vyve, M.S. Reynaert,

254. B.G. Langele et al. // Surgery. 1992. - Vol. 111. - P. 369-375.

255. Role of early multisystem organ failure as major risk factor for pancreatic infections and death in severe acute pancreatitis / B.M. Rau, A. Bothe, M. Krön et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4. - P. 1053-1061.

256. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis / B. Rau, U. Pralle, J.M. Mayer et al. //Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 179-184.

257. Rothmund M. Operationsindikation bei acuter pancreatitis / M. Rothmund // Langenbecks Arch. Chir. 1986. - Vol. 369. - P. 1449-1453.

258. Sapy P. Die rolle der peritneallavage in der chirurgischen behandlung der akuten nekrotisierenden pancreatitis / P. Sapy, J. Antalffy, G. Balazs // Zent. bl. Chir. 1989. - Vol. 2. - P. 99-106.

259. Sbarounis C.N. Did Alexander the Great die of acute pancreatitis? /

260. C.N. Sbarounis // J. Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 24. - P. 294-296.

261. Schneider A. Preoperative laboratory diagnosis in pancreatic surgery. What is necessary? / A. Schneider, M.V. Singer // Swiss Surg. 2000. - Vol. 6. -P. 205-210.

262. Scoring systems for predicting outcome in acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis / R. Roumen, T.J. Sehers, H. de Boer et al. // Eur. J. Surg. -1992.-Vol. 158.-P. 167-171.

263. Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reactive protein in acute pancreatitis / J.M. Mayer, M. Raraty, J. Slavin et al. // Br. J. Surg.-2002.-Vol. 89. P. 163-171.

264. Serum amyloid A versus C-reactive protein in acute pancreatitis: Clinical value of an alternative acute-phase reactant / B. Rau, G. Steinbach, K. Baumgart et al. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 736-742.

265. Serum interleukin 6, interleukin 8 and alpha-2 macroglobulin in early assessment of severity in acute pancreatitis / R. Pezzilli, P. Billi, R. Miniero et al. // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol. 40. - P. 2341-2348.

266. Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necroses / M. Runzi, W. Niebel, H. Goebell et al., // Pancreas. 2005. - Vol. 30. - P. 195199.

267. Smadja C. Pancreatic debridement in acute necrotizing pancreatitis: an obsolete procedure? / C. Smadja, H. Bismuth // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73. -P. 408^110.

268. Steinberg W. Acute pancreatitis / W. Steinberg, S. Tenner // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1198-1210.

269. Stillman A. Surgery of the pancreas / A. Stillman // Ann. Surg. -1929.-Vol. 58.-P. 58-64.

270. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome / P. Gotzinger, T. Sautner, S. Kriwanek et al. // World J. Surg. 2002. - Vol. 26. - P. 474-478.

271. Surgical treatment of pancreatic necrosis / M.C. Machado, T. Bacchella, J.E. Monteiro da Cunha et al. // Dig. Dis. Sci. 1986. - Vol. 31. -P. 25S.

272. Swaroop V.S. Severe acute pancreatitis / V.S. Swaroop, S.T. Chiari, J.E. Clain // J.A.M.A. 2004. - Vol. 291. - P. 2865-2868.

273. Talamini G. Risk of death from acute pancreatitis / G. Talamini, C. Bassi, M. Falconi // Int. J. Pancreatol. 1996. - Vol. 19. - P. 15-24.

274. Tao H.Q. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China / H.Q. Tao, J.X. Zhang, S.C. Zou // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10. - P. 919-921.

275. Thai A.P. A clinical and morphologic study of forty-two cases of fatal acute pancreatitis / A.P. Thai, J.F. Perry, W. Egner // Surg. Gynecol. Obstet. -1957.-Vol. 105.-P. 191-202.

276. The APACHE II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis / P.G. Lankisch, B. Wamecke, D. Bruns et al. // Pancreas. 2002. - Vol. 24. -P. 217-222.

277. The APACHE II score on admission to hospital is unreliable to diagnose necrotizing and thus severe pancreatitis / P.G. Lankisch, B. Wamecke, D. Bruns et al. // Int. J. Pancreatol. 2000. - Vol. 28. - P. 130-131.

278. The Atlanta classification of acute pancreatitis revisited / T.L. Bollen, H.C. van Santvoort, M.G. Besselink et al. // Br. J. Surg. 2008. - Vol. 95. -P. 6-21.

279. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau, G. Steinbach, F. Gansauge et al. // Gut. 1997. - Vol. 41. - P. 832-840.

280. The treatment of acute hemorrhagic pancreatitis by sump drainage / N.G. Waterman, R. Walsky, M.D. Kasdan et al. // Surg. Gynecol. Obstet. -1968.-Vol. 126.-P. 963-971.

281. The usefulness of laboratory tests in the early assessment of severity of acute pancreatitis / C.A. Rettally, S. Skarda, M.A. Garza et al. // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 2003. - Vol. 40. - P. 117-149.

282. Tietz N.W. Lipase in serum- the elusive enzyme. An overview / N.W. Tietz, D.F. Shuey // Clin. Chem. 1993. - Vol. 39. - P. 746-756.

283. Traverso L.W. Pancreatic necrosectomy: definitions and technique / L.W. Traverso, R.A. Kozarek // J. Gastrointest. Surg. 2005. - Vol. 9. - P. 436439.

284. Urinary trypsinogen-2 test strip for acute pancreatitis / J. Hedstrom, A. Korvuo, P. Kenkimaki et al. // Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 729-731.

285. Use of procalcitonin for early prediction of lethal outcome of postoperative sepsis / A. Novotny, K. Emmanuel, E. Matevossian et al. // Am. J. Surg. -2007. Vol. 194. - P. 35-39.

286. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis / J. Werner, W. Hartwig, W. Uhl et al. // Pancreatology. -2003.-Vol. 3.-P. 115-127.

287. Value of contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis / P.-A. Clavien, H. Hauser, P. Meyer et al. // Am. J. Surg. 1988. - Vol. 155. - P. 757-766.

288. Vascular complications of pancreatitis / R.M. Mendelson, J. Anderson, M. Marshall et al. // A.N.Z. J. Surg. 2005. - Vol. 75. - P. 1073-1079.

289. Vorzeitige operation bei acuter haemorrhagisch-nekrotisierender pancreatitis / F. Kümmerle, M. Neher, H. Schonborn et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1975. - Vol. 100. - P. 2241.

290. Warshaw A.L. To debride or not to debride that is the question / A.L. Warshaw // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - P. 627-629.

291. Watts G.T. Total pancreatectomy for fulminant pancreatitis / G.T. Watts // Lancet. 1963. - Vol. 384. - P. 24-31.

292. Werner J. Acute necrotizing pancreatitis: necrosectomy versus resection. Invited commentary / J. Werner, M.W. Büchler // World J. Surg. 2006. -Vol. 30.-P. 974-975.

293. When should we be concerned about pancreatic necrosis? Analysis from a single institution in Mexico City / J.M. Remes-Troche, L.F. Uscanga, M. Pelaez-Luna et al. // World J. Surg. 2006. - Vol. 30. - P. 2227-2233.

294. Wilson C. Fatal pancreatitis / C. Wilson, C.W. Imrie, D.C. Carter // Gut. 1988. - Vol. 29. - P. 782-788.

295. Wilson C. Prediction outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems / C.Wilson, D.I. Heath, C.W. Imrie // Br. J. Surg. 1990.- Vol.77. - P. 12601264.