Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения больных неспецифическим аортоартеритом

гТо О Л г Н иЮП

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ У^кекЛСТЛН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ии. АКАДЕМИКА В. ВАХИДОВА

На правах рукописи УДК 616.13/.132—002—07—989

ШАРАПОВ Надирхан Уткурович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФ ЕРАГ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент— 1996 г.

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии Республиканского хирургического научного центра им. академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Затевахин И. И. доктор медицинских наук, профессор Наджимитдинов Л. Т. доктор медицинских наук, профессор Махкамова М. Н.

Ведущая организация:

Научный центр хирургии Российской Академии медицинских наук

Защита состоится __ 1996 г.

Ж

часов на заседании Специализированного Совета (Д 087.51.01) при РХНЦ им. академика В. Вахидова по адресу: 700115 г. Ташкент ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского хирургического научного центра им. академика В. Вахидова.

Автореферат разослан « » од^

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. ХАДЖИБАЕВ

ОГ.ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ.

Актуальность проблемы.

Неспецифический сортоартеркит (НАА) или болезнь Такаяоу «мя • ется системны!*! воспалительным сосудистш заОол<гвани*м аутоиммунного гснега со своей монологической ч клинической картиной. Поражая, глахшкм образом, аорту it магистральные артерии с ра.-мшги'">м генерздигоганиого шемкческого синдрома, НАА в 9-22% случаеч служит причин:.-."', окклюзкэнных поражений этих сосудов, уступ;« по частоте только атеросклероз/ (Ш. Й.Карямоа, 1931; Б. В.Петровский с соавт. ,1955; А.В.Покровами, 1988; И.И.Затевахин с соавт. , 1990;

A.А. Спиридонов с соавт.,1990; М.Л.Алиев с соавт., 1903; ¡О.В.Велив с соавт., 1993).

Последние сорок лет охарактеризовались накоплением опыта и диагностике и лечении больных НАЛ. Вместе с тем, проблему раннего выявлен», заболевания, на сегодняшний день, нельзя считать резонной. По прежнему остается высоким процент диагностических овиЗск (80,7-95";) до поступления больного в специализированные отделение (Б.К.Юдин,1993; S. Sharna et al., 1991). Не разработан комплекс диагностических тестов, позволягалй иметь четкие критерии состояния больных НАЛ и выОрать оптимальный метод лечения.

С другой стороны, нет единого представления о тактике лечении больных ИЛА с уже правильно установленным диагнозом. Проведение только консервативного лечения при появлении симптомов ишемии органов не ууг"Гi перспективы, ибо летальность при этом, по данным различных явтер.в, достигает 75Z (А.А.Спиридонов с соавт. ,1990; G.Parulkar et al.,1964; KohrmanM.H., Huttenlocher P.R. ,1980; R. Subrarcanysn et al.,1989). Коренной переворот в лечении больных НАА произошел благодаря работам Л.Б.Покровского и его учеников. Наряду с консервативно'.! терапией, домйвироыгвва в лечении этого заболевания, ими была предложена активная хирургическая тактика, наседиая иного сторонников и последователей (У.А.Арииои с соавт., 1984;' 3. В.Вачидоа с соявт.,1934; Р. К.Sen, 1G73; G.B.Paiulkar, M.Kelkar, 19В1; P. Lajneau et al.,1937; A.Takagl et

Однако вопрос о выборе консервативного или хирургического методов лечения НАА нельзя считать окончательно рипекным, так глк послеоперационная летальность пои этом заболевании остгутся все еще высокой (5-207,), а отдаленные результаты операций оцеиввяютс« разноречию (М. М. Абдурачманов,1923; А. ii. Косенков, Ю.Н.Нелов, ЛР'ЛЗ;

B.И.Юдин, 1993; J.V. Robss, 1994; JJUordnno el al., 1991; S.Sharma et al., 1392).

- г -

Расширение показаний к хирургическому лечению больных НАЛ пород идо ряд проблем, связанных как с ранней диагностикой эаОолева-тк1, так и с особенностями его течения, специфическими нарушениями общей и регионарной гемодинамики. диагностикой объема и характера поражения хьгочних артерий, отсутствием четких иммунологических критериев активности воспалительного процесса, выборок способа реконструктивных операций, методами и этсшно^'п,:-- коррекции кровообращения в различных сосудистых бассейна);.

Следовательно, решение вышеуказанных проблем играет первоочередное; значение в своевременной диагностике НАА, б выборе опти-мяныга» хирургической тактики и, несомненно, имеет большую актуальность и практическую значимость.

[!(>ль ])аб<п1,!: улучшение результатов хирургического лечения Сольных неспецифическим аортоартериитом путем совершенствования диагностики и хирургической тактики.

Задачи работы:

1. Изучить частоту, особенности клинических проявлений и течения неспецифического аортоартериита с поражением различных артериальных бассейнов и на основами этого разработать наиболее оптимальный комплекс юшнико-инструменгалъиых обследований.

2. Изучить роль аутоиммунных механизмов в патогенезе и в клиническом течении неспецифического аортоартериита.

3. Изучить возможность прижизненной диагностики, частоту к особенности поражения легочноартериадьного русла у больных ИМ.

4. Конкретизировать показания к операциям, определить оптимальные сроки и объем хирургического вмешательства у больных неспецифическим аортоартериитом.

5. Выработать оптимальную тактику хирургического лечения и усовершенствовать технику операций у Сольных НМ при изолированных и сочетаниях поражениях различных артериальных бассейнов,

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных НАЛ, выявить Дикторы риска, причины осложнений операций и разработать пути улучшения их результатов.

Научная новнзка. Работа является одним иа первых масштабных исследований, в которой на значительном клиническом материале всесторонне изучены частота, особенности патологических изменений VI клинических проявлений поранения сосудов при НМ различной локализации .

На основании сравнительной и обобщенной оценки различных сов-

ременных методов диагностик;), определена диагностическая и прогностическая их значимость, разработана рациональная сх^мл обследования больных НАД с акцентом на белее широкое использование не-инвазивных методов обследования.

Впервые установлено, что у Сольных ЯЛА в хронический стадии воспаления сохраняется состояние иммунодефицита.

Обоснована необходимость проведения у больных НАЛ перманентной противовоспалительной и иммунокорригируюшей терапии ка>t до операции, так и в послеоперационном периоде вплоть до нормализация клинико-лабораторных и иммунологических признаков активного воспаления.

Доказана возможность и преимущества родионуклидяпй тонной сцинтиграфии легких в прижизненной диагностике норакения легочных артерий и оценке состояния малого круга кропообр- ¡г»ния при НАД.

Выявлена взаимосвязь мехду Функциональным состоянием миокарда и объемом поражения аорты и артерЫ у больных МАЛ с сочетании« поражением различных артериальных ба- ль.

Впервые представлен детальный алалн.з частоты, особенностей течения, immurai и вопросов хирургического лечения НАЛ пнчроре-нального отдела бри чиной аорты и артер;;й нданих конечностей.

Убедительно дока?ано, что наиболее простым, и шсокое.ш1орма-тавннм методом оценкч кровотока в висцеральных и почечных артериях у больных НАД является ультразвуковое дуплексное скпт<ровпнке с определением индекса Pourcelot.

Разработана хирургическая тактика, позволяющая определить очередность, объем и ятаплссть реконструктивных операций при со-четанных поражениях различных артериальных (пссейнов.

Предложен к атрофирован новый способ реконструкции сорной артерии (изобретение 1MDP 9600600 I ГФ. N 3276/1 от ga.lt.ïtfr.).

Подробный гнав«? диагностических и тактических сепСок, характера и причин опсраш:е;-;ных » послеоперационных осяокнншй поово-лили разработать рекомендация по их. лрофшкэкхик» и лечению.

RpniiXî^iecKasi уотеостг,. Поахтическому здравоохранению предложен комплекс обследования Сольных ИМ, в котором конкретизировали показания к ю-гаолненмо янвааштнх и неинвазнвиых исследований. Ислоль.-зорание предложенных методов позволяет успешно диагностировать НАА рагличло^ локализации и свести к минимуму процент диагностических опмОок.

Результата ироьеденнык исследований позволили обосновать целесообразность перманентной прсттовоопалительной и шмунокорри-лцчггдей терапии на раадичнык этапах лечения Сольных НАЛ.

Д*"гат»иров£||Ш показания и разработаны тактические схемы выбора реконструктивных вмешательств в зависимости от локализации •цаоолевании, в том числе, у Сольных с сочетаниями поражениями

ичш;/. артериальных бассейнов.

Рачраоотаны усовершенствованные кодификации опчргший при окк-ло&ии еоиио;*. артерии и бр*.шой аорты, позволяющие упростить технику выалшк-ши и обеспечить высокую их ^«активность.

Прсадо/'.пы конкретные кутя профилактики и устранения блилай-ших исху!(»(>псрАИконнш{ осложнений у боль мае НАЛ.

Ракр. 1'ч;тл;н';;>-; приникни диагностики и реконструктивной хирур-I ни ИЛА н;и:раьлеп!,1 на улучшение- рдьультлтов лечения больных с н'К.и тяжелой патслогией и могут оказаться полеенши в повседневной практической деятельности ангкохкрургов.

Реализация результатов исследования. Разработанные методы диагностики, лечения я иовие ре-конструктивные операции используются в 1слш'нЧ1"'С|:ой практике отделения хирургии сосудов РХНЦ им. академика В. Ьахидова; внедрены в отделении неврологии РКБ N 1 №3 РУв., и Центральном военном госпитали .МО РУз., Наианганской областной больнице. Отдел>.цие положения диссертации испольдуются в лекциях дли студентов кл^едры госпитальной хирургии I ТашТ'осМИ.

Лгг;»о&чщм работа. Материал и осю?нн1> полодония диссертационной р- /-('Ты дололены: на Всесоюзной конференции " Актуальные ь<>п}.1 ).;]4 ангиологии" (Ростов-на-Лону); на К'блвейвш конгрессе Т1ом.ш:оЯ хирургической ассоциации (Кгакоу,19а9); на I Всесоюзном сь-ьде сгрлечно-сосудясшх хирургов (Москва, 1090); на Всесоюзной конференции "Повторные реконструктивные сосудистое операции" (Ярославль,1990); на Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва,1992); на II Международном симпозиуме "Луго«шо-арте|»малм1ые гипертркаии" (Биакек,19У2); на заседании Реопублиглнокого общества хирургов (Ташкент, 1592,1993); на Республиканском симпозиуме "Неспецифаческий аортоартериит"(Таакент, 19!/;^; на I конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Та!1!1^нтД934); на Республиканской конференции "Вопроси реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент,1994); на Ученом совете РХНЦ им.академика В.Вахидова (1995); на 1,«»кафедральной конференции Самаркандского медицинского института (1986); на межкафедралыюй конференции I Ташкентского медицинского института (1Р95).

Публикации. По материалам диссертации опублнкораш 33 печатные работы,.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 343 страницах машнописного текста. Состоит из Введения, 8 глав, Ярч-лючения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 354 (149/205) источника. Работа иллюстрировала 33 таблицами и 95 рисунками.

Автор всю жизнь будет хранить глубокую благодарность своему Учителю - академику АН Узбекистана, профессору ВАСКТУ ВАХИДОВЛЧУ ВАХИДОВУ за всестороннюю по.мо:[у> и постоянную поддержку на всех этапах выполнения лачкой работы.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность доктору медицинских наук, прсфэссору А.В.Вахидову и доктору медицинских наук, профессору М.Х.Ходкибекову за научное и практическое руководство при работе над диссертацией.

СОДЕРМШЕ РАБОТЫ.

Настоящая работа обобшдет опыт обследования и лечения 172 Сольных НАД, накопленный в PXf-fU им. академика В.Вахидова ва 17 летний период деятельности.

Изучение состава больных НАЛ по полу и возрасту покачан, что для региона Узбекистана не характерно многократное превышение числа женили нал мужчинами С 55,31 и 44,25, соответственно). Такое соотношение наблюдается только у больных с изолированным поражением брачиоцефальных артерий (I тип НАА) - 10:1. Как и для других регионов характерно пораке;гие болезнью людей молодого возраста -средний возраст составил 30,1 гола (рис.1).

%% 30 -

го

!0 -

0.9

Рис. 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ (%?).

?ЛА

ГГ

возрас т > 1 'j

19.3

10-20 21-3') .11~<<j

Ч! ".<! 0,3

_ Лплто^-ггг 41-03 51-55

».w кны LZ3 шш#»ы

И эли установлено, что Сальные НАД были представлены всеми регионами Уабекистана, при этом выявлено достоверное превышение более чем в 2 раза жителей сельских районов, чем городов (соответственно 67,4 и 32,6%). Хотя 97,77. больных были в работоспособном воарасте, каждый шестой ив них бил инвалидом по болезни. Это ете раэ говорит о большой социально-экономической значимости проблемы ИМ.

Наша клиника в течение многих лет одной из первых настойчиво отстаивает необходимость выделения поражения терминальной аорты в отдельный тип НМ и поэтому нами использована классификация А.Л.Спиридонова с соавт.(1990). В соответствии с ней установлена частота 4 типов НАА: I тип (изолированное поражение ветвей дуги аорты)-33,IX; Н тип (поражение торакоабдомилальной (средней) , аорты и ее ветвей - 15,7%; III тип (поражение инфраренального от' дела брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий) - 22,77.; IV тип (сочетанное поражение) - 28,5% больных (рис.2).

В общей сложности у 98 (57,0%) больных, имелись различные варианты поражений Срахиоцефальных артерий (5? - с изолированным поражением, 41 - в сочетании с другими артериальными бассейнами. У 130 (75,62) больных со II, III и IV типами НАА установлено вовлечение в процесс грудного и брюшного отдела аорты висцеральных ветвей, подвздошных и бедренных артерий (рис.3).

Поражение средней аорты и ее ветвей выявлено' у 7,1 (41,3%) больного. У них в 58 (81,77.) случаях одновременно были поражены висцеральные и почечные артерии (чревный ствол -21, верхняя бры-кеечная артерия - 18, нижняя брыжеечная артерия - 25). У 48 (27,9%) пациентов установлено..поражение 67 почечных артерий. При этом у '¿Я (60,41) из них определялось вовлечение в процесс одной, а у 19 (39,6%) - одновременно двух почечных артерий.

Поражение инфраренального сегмента аорты установлено у 59 (34,3%) пациентов< Ери этом воспалительные изменения в подвздошных артериях выявлены у 38 (22,1%) из-них. Лишь у 8,1% больных диагностирована окклюзия поверхностных бедренных артерий. Дис--тальнее процесс, как правило, не распространялся. Ни в одном случае не установлено изолированного поражения артерий ниже пупартовой связки.

Характерным для НАА был стеноэирующий и деформирующий вид поражения аорты и артерий, который наблюдался у 91,9% больных. Развитие аневризм диагностировано в 8,1% случаев. е -

»

Рио.2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЛЬНЫХ HECfiEWlWJECKJiM АСРТОЛРТЕРШ1ТРМ

■ в зависимости от тягл поражения.

Рис.з. ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ'РАЗЛИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ БАССЕЙНОВ У БОЛЬНЫХ НЕСЛЕЦШ1ЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРЯИГОМ.

У 8S.8Z больных с поражением брахиоцефальных артерий выявлена декомпенсация, моагового кровообращения, причем каждый десятый бальной был после перенесенного инсульта. Артериальная гипертен-вт наблюдалась у 43 % больных. При этом у 1/3 из них она тлела злокачественный характер. Синдром хронической абдоминальной ишемии наблмдаюя у 15,5% пациентов с поражением висцеральных ветвей брюшной аорты. В остальных ке 84. Ж наблюдений эти по рале: с,я протекали асимптомно. Критическая ишемия нижних конечностей с угрозой ампутации наблюдалась у 67,07. больных с поражением инфраре-нальной аорты.

Столь высо!сая частота осложненного течения НАД связана, прежде всего, с высоким процентом диагностических ошибок до осмотра алпмхирургом. Так, 90,7% ншзих больных были направлены на консультацию с неустановленным диагнозом аортоартериита, хотя, у 46,6Z больных имели место обаевоспалительнке реакции в анамнезе. Клинико-лабораторными обследованиями активный воспалительный процесс установлен у 66,0% пациентов.

В ходе проведенного аначива течения заболевания установлено, что у 4/,2Z хенщш детородного возраста рецидивы воспаления совпадали с периодами беременности и сопровождались резким ухудшением состояния, обусловленным прогрессировавшем стекозирования аорты и артерий.

С самого начала своей деятельности мы отдавали предпочтение хирургическому лечению больных НАД с акцентом на реконструктивные операции. У 133 (77,37.) из 172 больных НАД выполнено 148 первичных операций. В 83,8% случаях они были реконструктивными,® 8.1Z -паллиативными, в 8,1% - органоуносявдми. В ближайшем и отдаленном периодах повторные операции выполнены у 24 (18%) Сольных. При этом, у 50% из них реконструктивные операции позволили ликвидировать возникшие осложнения.

В ходе выполнения исследования нами определен комплекс методов обследования, _ позволяющий получить полноценную информацию о состоянии больного и выбрать наиболее оптимальный метод лечения. Помимо общеклииических, испольвован комплекс ультразвуковых ("Aloka"_ - SSD 630; "An^lodop-2") , радионуклидных (гамма-камера Pho Gamma LF0V с компьютером PDP II/34) и рентгенконтрастных (Siemens) методов обследования сердечно-сосудистой системы. Иммунологическое обследование выполнено у 74 больных НАА. В том числе у 48 из них - с активным воспалительным процессом, у 14 - с хрони-

- g - ■

ческой стадией заболевания и у l?. ii:»«w-htcd с хромич^-кой «гглдь.»Л воспаления - п б.чи/лиаси пое.Л'Ю'н-рчиионнам периоде.

Оценку итгметж результатов операций ироирлодми ("»тсдом "кивиеннмх •:аг5л(Ш" ((J.J.Culler, Г.'ОЗ; ü.M. Stoker..190?).

С целью ноисгл допплиит^льинх оСп ^кгитк кротрркев ги<:пт:< тельного процесса нами вперрич дана срашштелмпя KwrnnocTiwiw»« характеристика ocfioMw пашягслей ¡'легочного и гумспаи ioro ввсна иммунитета » ективной и хронической стадии ьеслпл*яия и в бли.":-">!"!ие>.! иослеоиегаччоннсн периоде .(рис.4 и i,).

Как по'<;г-али результаты псслодога.чнл, в вкт'нсй стадии воспаления и в блитйк?« лоолеопер'чW0HHC4 периоде иаб.-у/'г-'-тся сос-тсш'с стойкого »»«унол^ицитп с дксбаглиюсм noiwaTo-

лей кл ягочкого звена m.».ymn°7a. Так, содер^-чно г -лп-^гпт'чз составило 29,5+2,4* (в контрольной группе Г5,9 ±t,?Z, p'U.001). Up:; гггоч стмчг.'.оеь рзгчгп сипение содег'.-'и-я pjîT'-wfl ",ч •¡•р.-к-цни: Тп Смло регп-.' 17,^1,"* ( в контрольно'; группе ti.«И,П. р<0,С01 ). Процеатпс? содержание В-лиг."Гсги1тсгз <;ccr:¡H¡r<o у большое Ю.ОГн!гр« горяе £0,4¿0,7X (?'0,091), при это-4 уровни. Рм-РСК бил раси 10,7+1,3, np« !'ор:,;с (р<о.гТ'). OOpíy.v-

яспо такг.о достоверное укеш пение Гс-несуунх ли» ¿огчгеп с 17,0+1,94% до \2,'М 1,1%. (р<0,02). Следует отметить, и» но .УК-:»-Л"тньш погапателяи го всех исследованных суЯгтуланиа:. м •! >«« пг регкетрируетен Сол^е гиракрштя шчупсеупрссскя, ч^ (>о оти'«*«-тельи'л.: оиаченнрч (яя исклочеаиек О-кгеток).

Одновременно установлено достоверной увеличение I'сП, что говорит об ол;°кте ю ! г»те:.о?.а:шш «ft цчготскспчнссти. Поолю ;¡ .н;л имеет Лольсоо гипче-тее при перге-липях lawr«поиз>!>->и<чших тканей, которой при ИДА являются ткана аорт» м eptw.ft. Ото, в спом очередь, подтвер.-'.деет аутонг.г/ннуп природу ^гл^тея, Крсч* того, шпвлено достоверное снихение титра комплемот'п и угнетение ч'чгп-цитарной PJстилностн нейтро^илов, Именно сниодшгм нео1е.1и,'1|ПЧ'Ч":к'.'й вгд«пч ш сбьяспкем в!/,}р.токггуи г-'.геокуп члот'гс/ rmûmx ослолномий в бдгепайве-м и отдаленном периодах тюдр сдер-дций у Счммн'ч n m-?ni'nc!~i стадии hocn-uiem.v. Ягич про,?:и;ст«лп».*» netбнпдшюс-ть проведения сОяелтельной предоперационной «poTirooprcii.muT^bHoA и w/-!юкрригнру"е!Г,ей терапии.

П поолеоперлцпонпга периоде все Г.сльнке НАЛ долкы расоматрп ватьел как, ляпионтм с активной с"пди"й носгмчга« и, ..¡пряду с îji,-гаеукаеаннш лечением, нуидгшея в пи •)!6œwpi'JV4*Hc>il t »рлнии.

Рис.4. КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРГОАГТЕРИИТОМ (хх)

70 1

во

50 <0

30 ко »0 о -

• I II

•ч! -м ч

т м *

1: ива

ШДР ШИ И

т-лимФ. Т-АКТ. в-аинФ.

а-и

»- 1 (V

11

0-клетки

Гс

з/юсоеи:: СИЗ г.-с в стадии

б5э в-ев крон, стадии е53 0-е после операции

достоверность различий

• - с контрольной группой здоровых.

- со здоровыми и вольными В активной стадии.

Рис.5, ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ И ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ВОЛЬНЫХ Н.А.А.

ш. комплемента »лгсцет*™ын пск-т еэ здоровый

бш в-лык б хронической стадии

"1 ! * * ^ и

>#м -]

1»* • И1 н г;1

; К; 1я]___________

1д С

1д А М

е-ныя б актнунор стадии Е-Ш с-ные поспи оп?рлшш

-lilla основании полученных данных исследования иммунного статуса больных НАД с активным воспалительным процессом и в послеоперационном периоде считаем оптимальным следующую схему лечения:

1. Противовоспалительная терапия.

Она начинается с назначения нестероидных препаратов (реопирин. вольтерен, метиидол). При отсутствии эффекта в течение 18-14 дней необходимо перейти на стероидную терапию преднизолоном дозой 40 мг/сутки, суммарной дозой - 600 мг. При ее неэффективности -проводим пульс-терапию по методике А.В.Покровского (1987).

2. Иммунокорригирующая терапия (Т-активин.тималин).

3. Ллазмаферез.

4. Генарииотерапия (15 - 20 тыс. ед/сутки).

5. Гемостимулирухотая терапия и витаминотерапия.

6. Дезагрегационная терапия.

8. Симптоматическая терапия.

Как показали наши данные, использование нестероидных препаратов позволяет купировать воспаление только у 62% больных; у 38% пациентов ремиссия достигается после стероидной терапии. При этом наилучший эффект достигнут после пульс-терапии.

Научение иммунного статуса больных ИМ с хронической стадией воспаления показало, что, несмотря на стихание острого воспаления (нормализация лейкоцитограммы, СОЭ, С-реакгивного белка), сохраняется дефицит Т-лимфоцитов. Это является патогенетическим обоснованием для применения на всех этапах лечения НАА постоянной им-мунокорригирующей терапии, направленной на стимуляцию Г-клеток (Т-активин, ткмаяин). Повышение титра комплемента служит причиной назначения сеансов плззмзфереза для удалением патологического клс-на лимфоцитов и аутоантител. Объективным контролем при этом долмны являться показатели иммунограмм.

Таким обрачсм, предлагаемая кожпьксная колнчеотвенкая оценка иммунологических показателей позволяет оценить активное ci- и прогнозировать дчшжку доаодителыюго процесса и, на основании этого, ьь¡орать оштшшге сроки и метод коисервагнмкя'о или хирургического лечении.

Л о настоящего времен« суцестаует мте, что перазмлие легочных артерий (ЛА) при шрто'йртериате диагностируется, в основном, на аутопсии (A.B. ПокросзкнйД984; Л. А,Спиридонов и др. ,1990). Тлшлшаеся s печати сгобщиндл указшшш, что выяилевие поражений

ЛА полег оказать большую помосш в ранней диагностике НАА.

Исследования, проведенные совместно с СНС Мясник Б. II. и МНО Сидиковым Т.Я., показали, что при ретроспективном анализе данных рентгенологического исследования органов грудной клетки иэ 40 больных с верифицированным диагновом НАЛ лишь у 25% имелись прямые рентгенологические признаки поражения ЛЛ.

При ангиопульми1.'огра{'ии (АПГ) изменения ангиоархитвкгники ЛА и ее ветвей выявлено ь 70Z случаях как в магистральных, так и во ваутриоргашшх ветвях. Преимущественно выявлялись изменения периферических ветвей: сегментарных или долевых артерий (557.). Поражения основных стьолов ЛА отмечены значительно реке (1&Í).

Изучение гемодинамики в малом круге кровообращения выявило у 56?. больных легочную гинертеизгеи.

Полученные на.« результату АПГ убедительно показали, что НАЛ может поракать как магистральные артерии легких, так и мелкие внутрилегочние сосуды с обеднением микроциркуляторного русла соответственно пораженным сосудам. Это, и сбою очередь, позволяет объяснить патогенез ряда клинических прояьлеиий НАА. У больных с обширным поражением ЛА происходит виг.чителыюе падение потребления кислорода п легких, которое приво, '"г и отлепи» о;гсигенации крови, притекахщзн в левые отделы сердца. Последняя проявляется возникновением при физической нагрузке нарушения дыхания л виде одышки и тахикардии.

Принципиально ваянии является то, что на основании сопоставления акгкографическнх и радионукладных исследований, каш установлена возможность без использования сложной и пнвазивной методики АПГ, огр.чшшвадсь только перфузиокной сцишгигра&ней легких, в 85% случаев прижизненно диагностировать поражение 'малого круга кровообращения. При этом выявленное на «ПГ иодепекия ЛЛ соответствовали визуализируем-1«! на сцинтиграммак зонам аномальной перфузии. Последние осязались более протяженными, пепели ангшлри!и-ческие «ex'мнения, что свидетельствует о высокой разрешающей способности рядшцунг.'.иной сщаииграфос легких при минимальной инва-ршдепсто иссле'Д'ч:-: ч«я.

Прздеп»<пдо «шиз частоты вгяздяемости легочного артериита i вависю-ости о г локализации и распространенности поражений болыэо-го круга провообр.ткеняя пгяивад отсутсгэиа какой-лабо вааимоош-зн. Псратепие ЛА у обзлодэвашшх больиах выявлено с одинаковой частотой (р>0,05) при !, IV п II, III типах НАД.

- 1Э -

Полученные нами данные позволяют считать, что порпиемие ЛЛ при НАЛ не зависит от распространенности поражения аорт» и ее ветвей. Мы согласны с мнением А.В.Покровского, который не выделяет поражение ЛА в отдельный тин аортоартериита и определяв'! его как клинический синдром. Мы тагае, как и Л. А.Спиридонов и др. (1990), считаем, что легочный артериит молет быть выделен и отдельный тип только при диагностировании иволированного поражения ЛА. Раннее выявление их поражения имеет важное значение для своевременной операции стенозов ствола ЛА, адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Поэтому всем больным НАЛ необходимо обследование малого круга кропообр/ьцс-иия, при этом черным этапом должна выполняться сциптиграфия легких.

Как Сило отмечено, весь клинический материал ми разделили на 4 части i. соответствии с типами поражения аорты и артерий.

Первую группу составили 67 (33, IT.) пациентов с изолированном пора-гелием ветвей дуги аорты (I тип). Для этого типа характерным было наиболее злокачественное течешь» ¡задевания, о чем свидетельствует тот факт, что 73,7% больнмх поступили г. актишюй стадия йоспазеняя. Иметю этим >,отчо оС-ьястпь то. чго у 05,4Х но них выявлены мнояеетгешше пораженки Гфжпидефзлыш пртернй.

Другой особенностью к.'шнччеекпх проявлений ! типа НАД лпилось несоответствие ме.жлу степень::/ поении, р-пспросграиенпост! о и локализацией пора^пий, "стертость" неврологических проявлений при множестпенш.ч поражениях экезрздредияльщм артерий, что укч:пп<гиш на большие компенсаторный возможности мозгового кройообравднил при о том заболевании в отличие от атеросклеротического процесса.

Использование комплекса ультраэзукошч и автографического обследований позволило выявить ряд характерных только для НАД особенностей поражения ветвей дуги аорты. Во-первых, , обнаружена исключительно высокая частота поражения подключичных артерии (76,3%), в основном, во II- Ш сегментах. При атом, не выявлено разницу молду частотой поражения левой и правой артериями. Во-вторах, ■ покапана редкость поражения плечеголовного ствола (14Z). При 37ои только в диагностирована окктония стрела у

устья. В-третьих, поражение подшпочнэй артерии оыло Сепию нэпу-истиной, чем прдвйлом (6,1%). В-четвертых, отмечен преимущестяей": но стено-шругпщй характер поражения сонных артерий (71,9%) с локализацией процесса в общей сонной артерии (60,VI) Сеч вошгечеийа

бифуркации. При поражении зке последней процесс распространялся преимущественно на наружную сонную артерию.

Наш опыт показал, что при выработке показаний к операции -из-за больших компенсаторных возможностей мозгового кровообращения - на первое место выходят данные инструментальных исследований, а не характер жалоб больного. При асимптомних поранениях орахиоцефальных артерий показания ■к операции ставятся нами у больных с окклыаияын сонных артерий и при выявлении декомпенсации кровообращения я бассейне стенооированнык артерий по ^аьним УЗДГ. Важным количественным' критерием при атом является показатель ау-торегуляцлонной реакции мозговых сосудов (АРМС) - прирост скорости крозотока в средней мозговой артерии на задержку дыхания. Он бил ранее разработан в нашем отделении докт.мед.наук <3>.Ш. Бахрит-диновым (1992). АРМС меньше 10 см/с считаем показанием к операции на брачиоцефалышх артериях. У больных с IV степенью ишемии перенесенный инсульт считаем противопоказанием к реконструкции артерий на стороне поражения мозга. Однако дефицит мозгового кровотока через артерии противоположной стороны диктует необходимость операции на них дане при их стеноаировании о целью предотвращения контрлатерального инсульта.

При окклюзии подключичных артерий показанием к операции должен быть феномен позвоночно-подключичного обкрадывания или снижение РСД на нижней трети предплечья-более чем на 407..

Из 57 сольных с I типом НАА операции не выполнены у £8 (40,1%) больных. Основными причинами этого явились отсутствие ге-модинамически значимого стеноза (3,5%), хороший эффект консервативной терапии при изолированной окклюзии подключичной артерии (15,7%), отказ пациента от операции (5,3%), сопутствующие заболевания и активный воспалительный процесс при множественных поражениях брахиоцефальных артерий (24,6%).

Мы считаем, что при предполагаемой имплантации эксплантата, ■наличие активного воспаления (из-за реальной угрозы его инфекции) является противопоказанием к операции.

У 29 (50,9%) больных выполнены 32 операции (табл.1).'Основным принципом . хирургического лечения НАА ветвей дуги аорты являлось выполнение реконструкции путем шунтирования или протезирования. Эндартерэктомию, как метод восстановления кровотока, считаем неприемлемой операцией; В 20 (62,5%) случаях выполнена реваскуляри-зация мозга. Это обосновывалось тем, что, несмотря на более шсо-

кую частоту поражения подключичных артерий при НАД, рецидивирующий характер заболевания приводит к более частому развитию инсульта в каротиднсм бассейне-.

Таблица 1.

Виды и количество операций у больны* с поражением брахноце^альних артерий.

Характер операций Количество

Интраторакальные операции

Бифуркационное аорто-сонное шунтирование 3

Бифуркационное аорто-подключично-сонное

протезирование 1

Аорто-сонное аллошунтирование 2

скстраторакальиые операции

Бифуркационное безымяно-сонное

протезирование 1

Безымяно-сонное шунтирование 1

Подключично-сонноо аутовеноэное перекрест-

ное шунтирование 4

Под ключ ично- сонное аутовеноэное . „

шунтирование 3

Протезирование сонной артерии 1

Шунтирование сонной артерии 2

РЗД сонной артерии 1

Реплантация подключичной'артерии в сонную 3

СонТго-подключичное шунтирование' 2

Подгаочично-плечеьое шунтирование 4

Зндартерэктомия из подключичной артерии 1

Ревизия подключичной артерии- • 3

ИТОГО 32

Трансторакальныэ реконструктивные операции выполнены у б (18,72) больных. Опыт этих операций показал,что резкое утолщение стенки- аорты из-за воспалительного процесса не позволяет использовать аутовенозный трансплантат, а значительная травматичноет'к операции, высокая 'частота' нагноений при и/плантации синтетического протеза являются основной причиной неудовлетворительных результатов. В связи с этим предпочтение отдано экстраторакальному

методу реконструкции. Особенности поражения бр&хиоцефальных артерий при НАА позволяют найти "артерию-донора" для армирования проксимального анастомоза. Наш у 19 болышх вчполнеяы £0 зютра-торакальнш операций. Наиболее оптимальным методом реваскуляриза-цип сонник артерий явилось подключично-сонное шунтирование. В случае окклюзии подключичной артерии шунт анастомозируем с плече-голотшм стволом. При выборе трансплантата предпочтительно использование аутовены.

При окклюзии I сегмента подключичной артерии, из-за выраженного нериартериального воспаления, менее травматичным является сонно-юдключичное шунтирование. В гемодинампческом отношении этот вид реконструкции уступает имплантации артерии в сонную, однако, в техническом плане при НАЛ она проще: не требуется широкой мобилизации артерий, нет необходимости выделения и перевязки крупных ветвей подключичной артерии.

По поводу ишемии руки оперировано б больных. У Б из них удалось восстановить магистральный кровоток, у 3 - операция была завершена гюриартериалыюй симпатактомией.

При множественных поражениях ветвей дуги аорты, стремясь выполнять экстраторакальнне операции, нами предложен и применен новый метод реконструкции сонной артерии, позволяющий производить сонно-сонное шунтирование при единственной проходимой сонной артерии без пережатия ее (рис.6). Сущность операции заключается в

Рис.6. СХЕМА НОВОГО МЕТОДА'СОННО-СОННОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПРОХОДИМОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ.

использовании наружный сонных артерий для восстановления кровотока по внутренним сонным артериям и отличается от других методов тем, что при формировании анастомозов исключается пережатие общих и внутренних сонных артерий. ■ Это повволяег выполнить реконструкцию без прекращения кровотока в головной мозг и исключает развитие инсульта.

Таким образом, из 32 операций на брахиоцефалышх артериях 26 (81,3%) носили реконструктивный характер.

Осложнения в бляясаизем послеоперационном периоде наблюдались у 6 (20,7%) Сольных. У 3 (10,4%) из них смертельные осло.тления наступили вследствии нарушения кровообращения в бассейнах реконструированных артерий. Причиной их били: геморрагический инсульт вследствие гиперперфузнонного синдрсиа после бифуркационного аор-то-сонного иунтирования; ишемический инсульт вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов из участга энпартерэктомированнои артерии; кратковременное перекатке единственной сонной артерии без адекватной заняты мозга. Нал опыт г.окагат, что при НАА предпочтение следует отдавать экстраторакальным реконструкции, что вполне выполнимо, исходя иэ выявленных особенностей поражения брахиоце-Фальных артерий и предложенной нами методик:! операции.

В целен, в ближайшем послеоперационном периоде летальность составма 10,4Х. Еще у 3 (10,3.') пациентов улучшения не наступило так как операция была завершена ревизией артерий. Хорокий результат операция достигнут у 23 (70, 4%) больных.

Анализ отдаленных -результатов 'операций у 26 больных в сроют от 6 месяцев до 13 лет показал, что кумулятивное число проходимых шунтов к 12 году наблюдения составило 72,1%. Особенности поражения подключичных и сонных артерий отравились на отдаленных результатах операций на них: до 6 лет после реконструкции подключичных артерий кумулятивное число проходимости шунтов составила 71,4%, а сонных артерий - 65,1%. Основной причиной неудовлетворительных результатов операций на сонных артериях явились осложнения, наступившие после транстсракалышх реконструкций. Вместе с тем, кумулятивное число стабильности хороших результатов операций составило соответственно 88,9% и 75,2%.

Гаки:,! образом, гак шкагап анализ отдаленных результатов, реконструктивные операции на брахлоц?йа*ышх артериях позволяют добиться хорспих результатов в сроки до 13 лет у 77% больных. При этой зкетраторакааьш? операции позволяыт в 2 рала уменьшить чис-

- 18 -

л~> послеоперационных осложнений.

Поражение средней аорты и ее ветвей (II тип) диагностировано у 27 (15,8£] больных. В этой группе пациентов период от момента проявления первых симптомов до поступления в специализированное отделение бил наименее коротким (3,2 года), что мы объясняем более ранним проявлением и высокой частотой (88,ОХ) гинертснеионно-го синдрома, С сожалением еще раз приходится констатировать, что только у ?.0,Ь%. из них был заподозрен ьазореначьныи генеа гипер-тенэни и только в 10,4?. случаев выставлен диагноз аортоартериита.

На ЭКГ гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена у 61,Ой, нарушение коронарного кровообращения - у 11,1% больных. У всех больных с поражением почечных артерий выявлены различной степени нарушения функции почек. У 25,9 7. пациентов диагностирована вторично сморщенная почка. Еще одной особенностью II типа явилась большая частота аневриаматического поранения аорты и артерий (25,92).

Высокая частота поражения висцеральных и почечных артерий явилась причиной поиска ьысокоинформатншюго метола диагностики их патологии. На сегодняшний день наибольшую информацию о состоянии сосудов удается получить с помощью контрастной ангиографии, однако зтот метод является и наиболее инвазивным. Ультразвуковое дуплексное сканирования, являясь абсолютно неинвазивнкм. позволяет не только визуализировать сосуды, но и получить количественную характеристику кровотока по ним. Вместе с тем, нами установлено, что только по скорости кровотока судить о степени поражения артерий не представляется возможным. В связи с этим мы впервые применили индекс циркуляторного сопротивления, предложенный Ь.Роигсе-1о1 (1977), для определения степени поражения висцеральных и почечных артерий. Контроль его показателей проводили данными ангиографии. Нами установлено, что при индексе в пределах 0,50 - 0,75 можно говорить о нормальном кровотоке по висцеральным ветвям аорты (табл.2).

Предложенный комплекс ультразвукового обследования позволяет определить этиологию поражения аорты в 100?., уровень ее поражения - в 9в,7поражение чревного ствола г в 30,2/", верхней брыжеечной артерии - в 9В,7Х, почечных артерий справа - в 92,37,, слева -в 86,1% случаев. Внедрение этого исследования в практику позволяет неинваэивно контролировать состояние висцеральных артерий, а

ТаОлица 2.

Данные иидеися Pourc«lot по яксцсральммм ветвям бркадюй эортм.

Висцеральные ве.тии Индекс Pourcelot rain шах М + т Р

Чревний ствол:

в норме 0.52 0,75 0,62 0.022

при стенозе 0,87 0,97 0,91 0,034 < 0,001

Верхняя Ор!яхеечная

артерия:

в норме 0,51 0.72 0,64 0,016 < 0,001

при стенозе 0,97 0,93 0,97 0,05

Почечная артерия:

правая- в норме 0,50 0.61 0,55 0,039

при стенозе 0,34 0,47 0,42 0,020 < 0,01

левая: в норме 0,50 0,72 0,58 0,016

при стенозе 0,31 0,43 0,397 0,027 < 0,001

ангиографию выполнять только с целью окончательного принятия решения оО операции.

По налим данным, при пораженки почечник артерий каэдый четвертый больной обращается в стадии необратим« изменений в почках. Б свя.чи с этим считаем очень вачшим проведение скрининг-исс-ледовалия почечных артерий у всех сольных НАЛ с помощью дуплексного сканирования с определением индекса Пурсело для своевременной диагностики и операции при вазореиальчой гипертонии.

Нокагаиня к операции у больных со II типом НЛА ставились при выявлении патологических синдромов (анчврнсчзтический, коарктаци-онныи, вазоренапьной гипертензии, хронической абдоминальной ишемии) .

Оперировано 26 пациентов, которым выполнено 27 операции, включая РЗЛ висцеральных артерий у 1 больного. У 10 больных реконструктивные операции произведены но поводу поражения аорта и ее ветвей в грудном и супра- иктерренальном 'отделах (таОл.З).

Бри огаипэЕИИ или аневризме грудной аорты предпочтение отдаза-ли ее протезирован:™. Однако при стенозирукщем псршфсцесса, кальцшозе аор'ш и непораженных висцеральных артериях считаем целесообразном выло чтить тсракоабдомипачьное куптировашт?. При со-•четанннх поражениях висцератьных артерий оптимальным ньляется их

реконструкция путем имплантации в протез или прямой трансаорталь-1..Л1 эндартерэктомии из аорты л о A.B. Покровскому. Дополнительных методов защиты спинного мозга.и почек от клеили мы не применяли, так как за счет усовершенствования техники операции вреия остановки кровотока в них не превышало 25-35 минут. Опит успешной РЗД висцеральных и почечных артерий с хорошим клинически« эффектом показан принципиальную возможность использования этого ычлотрав-матичного метода операции при i I типе НАА.

Таблица 3.

Вида и нолкчеотйо cnepa/tnii у болонье с поражелием грудной и супра-китер^пзльной аорта н ее ветвей.

Характер операций Количество

Резекция аневризмы и протезирований

нисходящей аорты 1

Протезирование.'.! нисходящей аорты 1

Торакоабдомингшькое шунтирование аорты 1

Торакоабдомнналыюе шунтирование аорты с

имплантацией почечной артерии в протез 1

Зндартерэктомня из аорты, чревного стьола +

боконая пластика алрты + протезирование

почечной артерии 1

Внутриметковое протезирование брюшной аорты

+ нефрэктомия слева 1

Супра-интерренальная аневри-змарафия + проте-

зирование левой почечной артерии 1;

Интерренальная аневриэмарафия + нефрэктоыия 1

РЭД чревного ствола и в/брыжеечной артерии "1

Нефрэктомия 1

ИТОГО 10

Из 16 больных с поражением почечных артерий у Ю выполнены различные варианты реконструктивных операций (табл.4). При двустороннем поражении артерий и отсутствии функции одной из почек первым этапом, в обязательном порядке, сч!5таем восстановление кровотока в функционирующую почку, а вторим - нефрзктомкз. При реконструкции почечных артерий мы считаем нецелесообразным выпол-

пение трансартериалыюй ретроградной эндартерэктомии, так 1сак де-зоблитерация пораженной шспачелием артерии приводит к значительной деформации <?е стенки и области устья и угрозе пристеночного тромбоза. Наиболее оптимальней методами реконструкции почечной артерии считаем имплантацию ее в аорту, аорто-почечное протезирование или шунтирование. При двустороннем поражении операцию ьи-полнялн лапаротомным, при одностороннем - торакоФренолкмОотсми-ческим доступен.

ТаСиг.ща

Вцди м количество операций при изолированном поражении почечник артерий

Характер операций Количество

Имплантацич артерии ь аорту 2

Аорто-почечное протезирование 4

Аорго-почечное шунтирование 1

Двустороннее аорто-почечное шунтирование 1

Трансартериальн&ч эндартерэктомия п

Нефрэктомия 7

ИТОГО ' 17

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 из 26 боль них возникли осложнения, в том числе кровотечение из анастомоза, послу-кившее причиной летального исхода. В целом, акцент на реконструктивные операции позволил в ближашсем послеоперационном периоде получить хороший результат операции у 88,57., удовлетворительной -у 3,8% больных. Послеоперационная летальность составила 7,77..

Отдаленные результаты изучены в сроки до 5 лет у 24 (83,33) больных. За весь период наблюдения легальных исходов в этой группе пациентов мы не наблюдали. Тромбоз одного из аорто - почечных протезов возник у 1 больного. В целом кумулятивное число стабильности хсроиих результатов к 5 году составило 75,3%. С учетом хорошего результата одной повторной операции показатель хороших результатов аа этот хе срок достиг 79,9%.

Таким образом, основываясь на опыте лечения больных НАД с поражением торакоабдоминальной аорты и ее ветвей, мы считаем, что отЕет на вопрос о вопмсянодти консервативного лечения у них должен Сыть однозначно отрицательным.

Поражение инфрареиалыюго аорто-бедренного сегмента (Ш тип НАЛ) установлено у 39 (22,7 %) Сольных.

Нами выявлено, что отличительной особенностью этого типа IfAA является: яьное преобладание мужчин над кенщинами (0:1), сравнительно старший средний ьовраст Сслышх (37,1 года), отсутствие у большинства пациентов (66,6Х) об^еьоспалительных реакций в анамнезе, медленное прогрессировалне заболевания (в среднем 5,9 года от проявления первих симптомов до поступления в стационар) и редкость окклюзии бедренных артерий. Вместе с тем, стадия компенсации кровообргщуччм у 74,47» Оольных сменялась быстронарастающей ишемией ног вследствие тромбоза стеноэированного сегмента. Помимо ишемии ног,у 46,27. сольных выявлены симптомы ишемии органов, малого таза: у 42,8"? мужчин - импотенция и у 75% женщин - днеменорея.

К моменту поступления в юшнику у 24 (61, о7.) болышк конста-тироиана активная стадия. Выявлено, что у ник усиление ишемии ног сошюдапо с периодами активации воспаления.

Показанием к операции у больных НАЛ с данным типом поражения является mi't-mun мианих конечностей Пб и выше степени, а такке аневризмы аорты и артерий.

Онеририиано 38 больных. У 32 из них выполнены реконструктивные, у 0 - паллиативные операции, в том числе - у 2 ампутация бедра (табл.5). . -

Метолом вибора при данном типе поракения должно бить шунтирование. Протезирование выполняется при высокой окклюзии или'аневризме Орюганой аорты.

При высокой окклюзии Сршной а^ртц нами применена собственная, оригинальная методика аорто-бедренного протезирования (рис.7) (удостоверение на рац.предложение N 125 от 14.03.90 г., выданное Таккентсккм филиалом БНЦХ).

Применение ее при НАЛ выявило.ряд преимуществ: во-первых, нет необходимости выделения воспаленной аорты на большом протяжении, во-вторых, при использовании устройства С.Н.Ткор отпадает необходимость выделения супрареьального отдела аорты,а также практически исключается кровопогеря при выполнении тромбэктемик, в-третьих, тромбзктомия из аорты позволяет включить в кровоток проходимую нижнюю Сргаеечкую артерию без дополнительной реконструкции.

При низкой огааюзии аорты следует отдавать предпочтение шун-тироБамм. Преимущество его у больных НАД мы видим в необходимости выделения небольшого участка пораженной аерипроцессом аорты.

Тайжца Б.

Вяли и ¡количество опчрацкД при поражениях /мрго-бодренной локализации.

- т-1

Количество |

Характер операций

Бифуркационное аор7'о-бедренное шунтирование Бифуркационное аорто-бедрешпе протезирование Бифуркационное аорто-годвздорное нротеаированне Бифуркационное аорто-подвздошное иунтнрование Аорто-бедренное пртезирование Резекция + пластика стенки аневризмы аорты +

боковой шов 12-перс-тной кишки Резекция стенки аневризмы аорты + пластика ее эксплантатом

Подввдоашо-бедренное иунтирование Подвздощно-бедренное протезировалне Эндартерэктомия из подвздошных артерий Поперечное Седренно-бедренное иунтировашо Подмыиечно-бедренное шунтирование Ревизия бедренных артерий + снмпатэктомкя Ревизия бедренных артерий + ачяутация бедра

12 4 2 1 1

ИТОГО

£8

Рис.7. СХЕМА УСОВЕРШЕНСТВОВАННО!! МЕТОДИКИ АОРТО-БЕДРЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ВЫСОКОЙ ОККЛЮЗИИ ЕЯИЛНОЙ АОРТЫ.

Кроме того, в 37,1)1 случаев поело удаления тромботнческих масс, иунтироьаиие позволило восстановить крояоток по поясничным артериям и улучшить кровообращение в сшшном мовге.

При лиралении нодвадошньш артерий наш опит показал, что применение ундартерзктомии нецелесос^равно, и методом выбора мы считаем выполнение шунтирующих опе^ицш. Ло-за молодого возраста Сольных и высокой частоты поражения внутренних подвздошных артерий считаем ва«ньм прямое восстановление кровотока в них. Нам в 80,71 случаен удалось восстановить кровообращение в артерии малого таза путем непосредственного вмешательства на внутренней подвздошной артерии-.

Из 33 оперированных больных 31 (81,6%) выписан с регрессом ишемии нижних конечностей. Послеоперационная летальность составила 5,3%. Иэ 32 больных, перенеешх реконструктивные операции, только у 1 сохранилась перемежающаяся хромота. Ив 6 больных с неудовлетворительными путями оттока после поясничной симпатэктомим и операции Лернша уменьшение степени гаяемии достигнуто только у двух, в 2 случаях улучшения не отмечено, 2 больным выполнена ампутация бедра.

Ретроспективный анадии позволил выявить, что ближайшие ре-яультати операции зависели от течения воспалительного процесса: наибольшее количество осложнений (5 из 7) и рецидивов ишемии (4. из ГО наблюдались у больных с активным воспалительным процессом.

Кумулятивный анализ отдаленных результатов операций в сроки до 8 лет показал, чте неосложненное течение наблюдалось только у 54,7% больных и было связано с гно.'^ыми осложнениями у опериро-санних б активной стадии заболевания. Повторные реконструктивные операции позволили получить хорошие результаты у 70,9% пациентов и доказали их эффективность.

С сочетанными поражениями различных артериальных бассейнов (IV тип- НАД) обследовано'49 (23,5%) больных. Из них поражение Ора-иоцефальик артерий и средней аорты диагностировано у 59,2%, брахиоцейальных артерий и терминальной аорты - у 10,2%, поражение средней аорты и ее ветвей с распространением на терминальную аорту и артерии ног - у 16,3%, сочетание поражение ьсех. отделов аорты и еи ветвей (панаортоартерлит) - у 14,3% пациентов.

Из 40 больных, у 35 (71,1%) выявлена стадия активного воспаления. При этом из 41 больного с аорахениеы брехкоцефазьных артерий

в активной стадии поступило 32 (787.) , а из 8 Сольным Сев их вовлечения - 3 (37,БХ).

Высокая частота сердечной недостаточности как причина смерти больных НАД с сочеташшми поражениями побудило нас провести исследование состояния функции желудочков сердца методом радионук-лидной веитрикулографии. С целью выявления больных со скрытии сниженным функциональным реверзом миокарда, мы использовали пустой ыетод фармакологической нагрузки - нитроглицериновую пробу. Наши данные показали, что у 30£ исследованных больних общая фракция изгнания левого желудочка (WW ЛЯ) била снижена до 35-38Z относительно контрольных величин здоровый. При этом больные о поражением торакоабдомииального отдела аорты имели наиболее низкие показатели сократимости миокарда. Ограничение прироста МИ ЛК при нитроглицериновой про бе, указывдащее на снижение шютрипного резерва у этих солышк, является неблагоприятным прогностический признаком в плане последующего возникновения сердечной недостаточности. Поэтому выполнение обширных одномоментных вмешательств у таких пациентов нецелесообразно.

Основным принципом в выборе хирургтеасой тактики в группе больних НАД с сочетаниями поражениями считаем зтапность коррекции нарушений артериального кровотока. При этом, первым этапом операция должна выполняться в воне с наиболее выраженной ишемией, гда имеется угроза гибели соответствующего органа. В то же время считаем такую тактику обоснованной только при необходимости коррекции отдаленных друг от друга сосудистых бассейнов.

При сочетанием поражении брахиоцефальных артерий и средней аорты оперировано -23 (79,3%) пациента. Высокое число отказов в хирургическом лечении, прежде всего, связано с несвоевременной диагностикой вабояевания и, как следствие, поздней госпитализацией больных с необратимой ишемией органов.

В этой группе пациентов операции лолмгы быть направлены на ликвидацию трех ведуких синдромов заболзвания: ишемии мозга, сорокаллней гипертеизии и цоаоктзцкокного ситрсуа. Оековкваясь на кааеи агше, ми считаем необходим прядсряотагься сдечугг.ой тактики (рис.б).

б огая-шс ог ре.зличних, ряиег предгоженвчк методов острой га-потенвивиой виугрисенкой рзЗы, гкз м-згод медленной леклрстгиннаЛ гипотеизнм менее опасен, ле требует дорогситсядего оборудования л позволяет выявлять пацизнтов, резистентных к гипотензивным препа-

Ряс.8.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕГЛШйК 1ЮРАШШЖ Ш'АХИОЩЛЛЛЫШХ Н ПОЧЕШИХ АРТЕРИЙ.

Превалирование недостаточности кровообращения моага

гтнсггтш

М'ШОЩШЫШ лрттш

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЧЕЧНЫХ К-ЛРГЕРИЙ

Сочетаиные поражения Орахиодефалыш и почечных артерий

Равнозначные | | Превалирование симптомы В ¡1 артериальной гипертензии

К • •

Лекарственная гипотензивная проба

г

АРМС > 10 |<-СМ/СЕК

Хорошая толерантность к гквотёнвии; или

медикаментовно некорригируемая гипертензия

ратаи. При выборе последних мы отдаем предпочтение каптоприлу и его аналогам. Усиление симптомов шемии мозга на медленное сниже- • ние АД на 15-20% от исходного-и при этом АРМС меньше 10 см/с является показанием к операции на брахиоцефалышх артериях. При хорошей толерантности мозга к снижению АД л при этом АРМС >10см/с ■ ставим по1сазание к реконструкции почечных артерий. У больных с медйкаыентозно некорригируемой вазоренальной гитгертенвией также показано первичное вмешательство на почечных артериях. При этом, как подзывает нага опыт, хороший эффект можно достичь при РЗД

отеновированяой аорги как предварительный этап с целью снижения артериальной Ьшертензии и улучшения шгогсардиалъной функции.

Несколько иная тактика использована у 5 больных с сочетании« поражением брахиоцефагеных артерий и терминальной аорги (рис.0).

РКС.9. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТЛНШДХ П0РЛШ01ЯХ ЕРЛХЛОНЩЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Л ТЕРШШОЬШЖ лопи

Сочетаннне поражения брахиоцефальных артерий и терминальной аорт»

Ишемия ног 8 I I и П степени «

J I

Равнозначные симптомы

Критическая ишемия ног

Т

АГ»ЛС? < 10 СМ/СЕК

АР1.1С > 10 СМ/СЕК

V У

ттсгрущм ¡вглхттл-шшх /1РГЕРНЯ

В этих случаях, при компенсированном кровообращении в ногах, первым этапом выполняется операция на ветвях дуги аорты. Однако, при критической гссеяий ног с угревой их ампутации, на первый план выходит реконструкция в аорто-бедренном сегменте. При этом, для предотвращения развития инсульта, наиболее оптимальным тестом является определение АРМС: низкая АРМ? - менее Ю си/о - является показанием к реконструкции брахиоцефальных артерий с последующей операцией в аорто-бедренном сегменте.

При пораженки средней эортн н ее ветвей в сочетании о пораяе-

нием аорто-бедренного сегмента оперировано V больных. При влока-чественисм течении вазоренальной гипертензии и выраленной ишемии ног, мы являемся сторонниками одномоментного вмешательства. Этапные операции при таком сочетании нецелесообразны, так как снижение артериального давления послэ реконструкции почечной артерии резко усиливает ишемию ног. Кроме того, анатомическая близость пораненных бассейнов является векной предпосылкой для одномоментной операции без увеличения травматичное™ вмешательства. При выборе операционного доступа у больных с односторонним поражением почечник и подиадошних артерий предпочтение отдаем торакофрено-люмботомии. При необходимости двусторонней реконструкции в аор-то-бедренпом сегменте, почечных и шишей брыжеечной артериях используем полную срединную лапаротомию.

У 7 больных с панаортоартериитом поранение дм его расположенных друг от друга сосудистых бассейнов делало практичесга невов-мо.т.ным выполнение реконструктивной операции с одномоментной коррекцией тлледых комических расстройств различных органов. Поэтому при выборе очередности вон вмеиательства, особое внимание уделяли выявлению по предложенным схемам того доминирующего синдрома, который представлял наибольшую угрозу жизни Сольного.

У 2 больных с превалированием ишемии ног, на (^опе интенсивной протигопосналителмтой терапии, первым этапом была шшолнена РЭЛ торакоабдоминальиой аорты и подвздошных артерий. Такая тактика позволяет значительно уменьшить объем хирургического вмешательства, добиться подавления активного воспаления и II этапом выполнить экстраторакалыгую реваскуляризацию головного мозга.

Опыт 51 операции у больных с сочетанными поражениями различ-нмч артериальных бассейнов показал, что, для выбора наиболее оптимальной тактики- лечения необходимо полноценное обследование состояния регионарной гемодинамики пораженных бассейнов с использованием комплекса ультразвуковых,- радионуклидиых и рентгенконт-растных исследований. При атом обследование должно начинаться с павдонплерографил а последующим привлечением ннвазивных методов обследования. ' . » V

В Сиаайтем послеоперационном периоде хоровие результаты получены у 27 (67,5%) , удовлетворительные - у £ (20Х) больных, неудовлетворительный результат был у 1 (2,.га) больно!!. Умерло 4 (10/.) больных. , ,

Отдалецнье результаты операций изучены у 36 пациентов. Анализ

стабильности хороших результатов операций показал, что к конку 7 года наблюдения он составил все.чэ лишь i'/¿,7Х. Установлены два основные причины решшша ишемии. Первая, активный воспалнтелышА процесс, лродолхлнщийся после операции и приводили«!) к обструкции не только в оперированных, но и в других артериальных бассейн;«. Вторая причина - паллиативные операции.

С учетом повторных операций в отдаленной периоде, кумулятивное число хороших результатов в сроки до 8 лет составило 74,27.. Как видно, у больных с распространенными сочетаиными поражениями благоприятный результат хирургического лечения возможен при неос-ложненном течении заОолев&ния, когда кг основании комплекса обследований удается выявить зону первичного вмешательства. 0 связи с этим у болышх НАЛ на первый план выступает проблема ранней диагностики заболевания до наступлениь обструкгивиой стадии и своевременного хирургического лечения на стадии компенсации кровообращения .

3 пелом, подводя итоги исследование», считаем необходим?»! привести пог-алатедн кумулятивного анализа у всея 133 олернровеинмх Сольник аоргоаргернктш (рис. J0),

Рис. 10. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХНРУГГИ-

ЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ^СПЕЦИФИЧЕСКИМ АО[ТОАРТЕРННТОЧ.

% 7-Í юо •

'■3

сэ -

ÍD -0

" ~*г\ T^wv V'^^^t --- rr уу у**4?' гт i у л < TT<»A<\«T-.4 ! ??

6?,0

3-4 (-5 5-5 «-»

Г О Д Ы

zz'z^yirj^zizzz:

г—? л-к» ю-и ji—íг

traq СТАБИЛЬНОСТЬ ХОРОШИХ Г™! XOIVUHA ! ¡i.'/JibiлЮ.

te! p-r>nhTf ТОО L~-J С учетом ПОВТОРНЫХ

ОПьРМЦН'!

- 30 - •

С учетом смертельных исходов в блкхайиюм (11 больных) й отдаленном (В больных) периода« летальность среди оперированных Сольник составила 1£7.. Проведенный кумулятивный анализ отдалешн« ре-вультатои хирургического лечения у Оолыш НАЛ показал, что неос-лслпешюе течение нослеоперациотого периода к концу 10 года наблюдении било у ГА,6% больных. В го же время, с учетом выполненных; он этот период времени поиторних операций, а таске операций в бассейнах артерий с вновь возникшей ишемией, кумулятивное число хороших результатов составило в тот же срок 74«РХ.

ВЫВОДЦ;

1. Лиапиэ частоты поражения различных артериальных бассейнов выявил, что неспецифический аортоартериит порыдает ветви дуги аорты в ЬУХ, гораиоабдошшальиую аорту - в 41,37. и аорто-бедрен-иыА сегмент - в 34,3% наблюдений. При атом изолированное поранение брахиоцефальных артерий диагностировано у Й3,1%, средней аорты и со летвей - у 16,77., аорто-бедренного сегмента у 22,77. боль-нич. У ?0,5Х пациентов выявлено сочетанное порахение различных артериодьних бассейнов.

2. Наиболее простым и информативным методом для дифференциальной диагностики аортоартериита и атеросклероза является ультразвуковое В-скаяирование аорт». Определение индекса цщжулятор-пого сопротивления Роигсе1о1 методом дуплексного санирования является наиболее объективным методом выявления поражений висце-рпдьник и почечных артерий.

0. Независимо от типа ПАА, как правило, наблюдается поражение легочной артерии, которое выявляется при ангипульмоногра^ил у 707. больных. Наиболее объективным и чувствительным методом диагностики нарушения легочного кровотока является радионуклиднал перфузи-ошая сцинтиграфня легких, позводавазя шямпъ поражение легочаых артерий у 85% больных ЯДА,

4. Количественная оценка подавателей клеточного и гуморгяыю-го иммунитета у больных НАЛ является объективным ¡гсштролем ингсе-с.итооотп воспалительного процесса и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Б. Пзкзгачия к операции и хирургическая тактвкя у больных НАД определяются не объемом поражения, а тяжестью ии-тчески.х расстройств и течением воспалительного процесса.

6. Лневркзматкческий вариант норалепия аорты и артерий ветре-

чается у в,больных НАЛ и явлпется абсолютный показанием к операции независимо от активности носпалптельного процесса, так как при аортоар тершие отмучается Сысгропрогрессирувдее, мллосимптом-¡юе течение аневризм.

7. При операциях на брахиоцефалышх артериях наилучшие результаты достигаются при зкстраторгисапыии вмешательствах.

8. Основным принципом хирургического лечении Сольных НАД о сочетаиным поражением артериальных бассейнов является этаннооть коррекции нарушений артериального кровотока. Причем первым этапом операции должны выполняться в зоне с наиболее шряхеиными игаеми-ческими расстройствами и угрозой гибели соответствующего органа.

9. У больных ПАА с сочета.члкм поражением артеряапьных бассейнов, при наличии сегментарного стеноза торакоабдсминалыюй аорты, оптимальным является выполнение первьм этапом РЭЛ аорты.

10. У больных НАА одной из глапнчх причин осложнений операций В отдаленном периоде является неадекватная коррекция рецидива воспалительного процесса после хирургического пмеютельстпа.

11. Эффективность хирургического лечения больных НАЛ я отдаленные сроки наблюдения до 10 .зет достигает Ото дакдлотает целесообразность и высокую результативность этого метода.

12. Наиболее реальным нутом улучшения результатов лечения больных НАА является: раннее выявление и госпитализация их в специализированные отделения, проведение своевременного хирургического вмешательства с выбором оптимальной хирургической тактики, квалифицированное и адекватное заполнение Г1ред- к послеоперационной противовоспалительной терапии.

пРА1Ш1Ч£с?ак щщящлпт.

3. Обследование больных НАА следует начинать с ультразвукового дуплексного асакировакич, позволяет,его получить сбгсктиннуя нк^оруацко о состоянии артериального русла и обосновать необходимость применения других, более слоюкл к-зтодов исследования.

2. У лем.ип, страдошк аэртсастериитои, наличие активного воспаления и гемодиламичвски вначпчим яорах-эпий сосудов следует расскатр-чва'гь так акстрагенитаяьяун) озоотгт, являчдуюся лротн-ролскаваняем к бессменности.

3. Определена иммунологических показателей ( Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулин б, фагоцитарный показатель) у бель них НАЛ необходимо использовать в клинической практике гак один из ра>«ч«

длагиосгтк'сгцк критериев актиииопти воспаления.

4. Обследование бальных аортаэртертпом , ссоО&мга с сочетаН-нима различных арториальнш! бассейнов, дамю включать

раикиукяидку» венгрикулография с »»■гроглицерино^ой пробой с цело вшшч'ки пацт-ито» со скрытой ».«скарднллыюй недссчатомиостьо.

Ь. Гздиснукдидиш ж'р^увшшан сшштигргч-и;; легклн дол;',на бить методом гибора ранней диагностики кор/кения сосудов малого круга кродосоряадиия У Солыш азртоартерчигом.

6. Рсшнструктишшс опорации при порак-дши Сргииоцефашга лртер.чП ц< ¡л-чих/: разно всегда стремитьсл мшелшть иа акстратсра-каияого д'хтч-чг;, а ври выборе трпасиластага нрсдаочтсиие следует отдавать аутовуне.

7. Болынй» со стеиотическв.! иорлкеинем ворто-б'.дрешюго сегмента имхикпсммо ог степени ша« н»/.>№ конечностей водлеках рани«,!(у кярургячсскому лечения. При этсм яермшачллыю коррекция стшш предночтнтйдько производить с пошц&и рентгскгшдоыюку" ларпс'Г! ди.:ытации.

0. п Ц0Л1-П уденыгсния. ослсшеяий оперений у болыш ¿¿ортег:;;-тори.пем находимо добшишся кулирошпкя острого воспалительного процесса под контролгы лабораториях н иммунолопгкекил по!Соа-тел<:й крон;!.

П. 11« 1« сочетгликк пер&зкиикх брвшиде&льпт и иочечт;.: ерто-I кй 1- сс-уч«е медик&юБтолю веморршфуемой Рпаора»кйьисй гипер-тиввии ш'-ртгя р;;аы;з5 угроиа радг.итая синдрома пшерперфуеш« шаг.; i плоть до ге^т-рагического инсульт» ь »ссл%о!к.>ра> лошкйл кс-Р'йодо. р яти* случаях пергш стало:.: иоебяодш.:о вшголнять реисцс-трукц;:п почечных артерий.

сг:сз:; спюггспглег.д рдшг со тв/г дастгщх.

СТА Т Ь К:

1. Особенности рекэиструктивьш операций при оюшк'ЯИ бритой части аорты. // Клиническая хирургия. 1080. - Н 7. - С.4-7. (со-авт. Гомйчрвн ]).Л, Карнми« д.А., Хгшщов Б.П.).

С. опершая атишшого шунтирования при екглидояк аорты, П'.тмтт и бедг.е«и.ду артерий.// Хирургия. ПНЮ, N Ъ,- С. 'VI-!-47. (ооавт. Вач»\юв П.И. Гамборви В.Л).

I'. Сссл-ан!«!'.' сеоашиониие нораадкия артерий при синдроме Лорки«.// яирур7 ки". ¡дао.- К 11.- и.м-бЯ. (согзт. ГгкОа-рин я.л ТИЛ1КИИ Д.П. , В-ирпгдпнов ф.и., Лртнко» 18.11. I.

4. Диагностика и лечение поражений аортоартериитом ветвей дуги аорты.// Мед.журнал Узбекистана. 1990,- N 11.- С.25-26. (соавт, Бахритдинов Ф.Ш., Урманова Ю.М., Хайитов А.Е.).

5. Рентгенэндоваскулярная дилатация коарктации аорт».//Вестник рентгенологии и радиологии, 1991.- N б.- С.14- 17.(соаыг. Илюхин В.А., Муртаев U.M., Ходжибекоп М.К.).

6. Состояние иммунологической реактивности у больных неспецифическим аортоартериитом.//Клиническая хирургия.1991.-N 7.-С. 58-40.(соавт.Кулинская Л.А..Бахритдинов <0.Ш..Абдурахманов М.М.).

7. Некоторые вопросы диагностики и хирургической тактики при окклюзиях брюшной аорты. //Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. 1991. - IJ 9. - С.30-33. (соавг. Каримов Э.А., Трынкин А.В.,Хамидов Б.П. .Азатьян Т. А.).

В. Ректгенорадионуклидная диагностика поражений легочных артерий при неспецифическом аорго-артериите. //Мед.журнал Узбекистана. 1991.- N 9.- С.25-28.(соавт. ХодхнСекои М.Х., Сидиков Т.Я., Каримов Э.А,, Бахритдинов Ф.Ш.),

9. Хирургическое лечение неспецифического аортоартериита аор-то-Оедренного сегмента. //Клиническая хирургия. 1ОТ2. - Н 11.-С.47-50. (соавт. Каримов 3.А.,Хамидоа Б.П..Сидиков Т.Я.).

10. Комплексная диагностика синдрома дуги аорты-при неспецифическом аортоартериите.// Терапевтический архив. 1992.-Т.64.- U 4.- С.48-51.(соавт.Хорошаева P.A..Бахритдинов Ф.Ш..Газиева Д.Р., Сидиков Т.Н., Лихачева Т.А.)

11. Радионуклидная диагностика поражений легочной артерии при неспецифическом аортоартериите. //Медицинская радиология. 1993,-N.I.- С. 8-11. (соавт. Ходжибеков М.Х.,Сидиков Т.Я.,Муртаев Н.М., Бахритдинов Ф.Ш., Поповкина В.К.).

12. Восмолшооти ультразвуковой диагностики при патологии бршной аорты и ее висцеральных ветвей.//"Анналы" НЦХ МЗ РУ. Таа-кёнт.1094.- С.249-253.(соавт. Вахидов A.B., Хамидоэ Б.П., Азатьян Т.А.).

13. Хирургическое лечение вааоренашюй гипертензии у больных неспецифическим аортоартериитом.//"Анналы" НЦХ МЗ РУз. Ташкент. 1994.- С. 253-258. (соавт. Вакидов A.B.. Югай Д.Ф., Хамидов В.П.).

14. Состояние иммунологической реактивности при хронической стадий воспаления у больных неспецифическим аортоартериитом.// Клиническая хирургия. 1995.- N 11-12.- С.17-19. (соавт. Бахритдинов Ф.Ш..Бакенов Л.Г..Таирова Л.С.).

- 34 -ИЗОБРЕТЕНИЕ:

15. Способ формирования анастомоза трансплантата с сонной артерией при ее реконструкции. ( соавт.Ф.Ш.Бахритдинов). Положительное решение Латентного ведомства РУа. на изобретение (IHDP Ö500600 I ГФ, нсх. N ЗС76/1 от 23.11.95 г.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ:

16. Способ хирургического лечения синдрома Денерея - Лериша. Удостоверение на рац.предложение N 125, выданное Ташкентским фи-' ли ал ом БНЦХ ДЛИ СССР 14.03. SO г..

ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ:

17. Хирургическая Tai«ива при сочетании* с синдромом Лериша порапешшх артерий других локализаций.// В кн. "Актуальные проб-лемм ангиологии", М./Ростов-на-Дону, 1889.- С. 110- 111.(соавт. Гамбарин Б.Л., Бахритдннов Ф.Ш., Трынкин A.B., Хамидов Б.П. ).

18. Хирургическое лечение окклюзии брютюй аорты.// 54 Юбилейный конгресс- Польской ассоцигщии хирургов. Krakov, 1089.-Vol.5.- P.2S9- S02. (соавт. Гамбарин Б.Л., Хамндоз Б.П.).

19. К клинике стеноэирухвдх процессов магистральных артерий головы.// В кн. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов". М., 1990.- С. 134-135. (соавт.Урманова Ю.М., Бахритдиноа Ф.Ш., Мирджураев Э.М.).

20. Повгорние операции при тромбозах эксплантатов у больных синдромом Лериша.// В ки. "Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии". Ярославль,1SSO.- Ч.1.-С.83-84.(соавт. Каримов Э. А..Хамидов В.П.).

21. Вопросы диагностики и хирургической тактики при окклюзии брюшной аорты и ее ветвей.// В кн." I Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов". М.,1990.- С.469. (соавт. Каримов Э.А.. Хамидов Б.П.).

22. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты.// В кн. "Мездународная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. " М.,109г.- С.23-24.(соавт.ВахидоВ В.В.,Каримов Э.А..Абидов M.W.).

23 Диагностика легочной гипертенэии у.больных неслецйфическим аортоартершггои.// В кн. "Легочно-артериачьные гипергензии". II Международный симпозиум. Бишкек,1992,- С.32-33.(соавт. Ходжибеков М.Х., Сидиков Т.Я., Каримов Э.А.).

24. Роль лучевых методов в диагностике неспецифического аор-тоартериита.// В т. "Неспецифический аортоартерпит. (Реконструктивная хирургия при поражениях ветвей дуги и висцераньнш ветвей

брюшной аорты)". Ташкент, 1993.- С.31-32. (соавт.Ходжибеков И.Х., Сндикоз Т.Н., 'йургаев Н.М., Махгмаджанов М.Т., Бахритдлиов Ф.Ш.).

25. Аневризмагический синдром у больных неспецмфическим аортоартериитом.//там же,- С. 39-40. (соавт. Ахмедов P.A., Трынкин A.B.),

26. Хирургическое лечение окклоэионных поражений ветвей дуги аорты при неспэцифическом аортоартериите.// там ке,- С.42-43. (соавт.Вахидов В.В., Бахритдинсв Ф.Ш. ).

27. Хирургической лечение поражений почечных артерий у больных неспецифичесгам аортоартериитом.// там «е.- С.БЗ - 54. (соавт. Вахидов A.B.,»гай Д.Ф., Хамидов Б.П.).

28. Плаэмаферез в комплексном' лечении Сольных с острый воспалительным процессом ' при неспецифическом' аортоартериите, //там хе.- С.60-61.(соавт. Максунов A.A., Бахритдипов Ф.И.).

29. Хирургическое лечение.сочетанных поражений различных артериальных бассейнов у больных неспецифическим аортоартериитом.// В кн."Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии".Таи-кент.1994.~ С,73-75. (соавт. Вахидов А.В.,Югай Д.Ф, .Сидиков Т.Н.).

30. Вопросы диагностики и лечения реноваскулярной гипертен-вии.// В кн." I конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии".Ташкент,1984,- С. 19. (соавт.Вахритдинов Ф.Ш.,Хамилов В.П.).

21. Влияние локализации сосудистого поражения на степень выраженности артериальной гипертенэии у больных неспецифическим аортоартериитом.// там же,- C.¡L'7-28. (соавт. Гаэиепа Д.Р., Хороаа-ева P.A.).

32. Роль рентгенозндсваскулярной хирургии в лечении неспецифического аортоартериита.// Сьеед радиологов и рентгенологов Казахстана. Алматы. 1994.- С. 1£3-124 (соавт.Ходжибеков М.Х..Сидиков Т.Я.,Муртаев K.M.).

33. Тактика .хирургического лечения больных с сочетанннми поражениями ветвей дуги аорты.// XVII Всемирный конгресс Международного союза ангиологов. Англия,3-7 апреля 1095,- С. (соавт. Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин A.B., Сидикоо Т.п.).

34. Инфекционные осложнения в сосудистой хирургии.// В кн. "VIII Всероссийский съеэд хирургов.(тезисы докладов)". Краспо-дар.Шб.- С. 436-437.(соавт.Бахритдинов Ф.Ш..Нурмухамэдов М.Р., Хамидов Б.П.).

Н.У. Шарашвшшг докторлик диссертациясига АННОТАЦИЯ

Мавэу: "Носпецифик аортоартериит билан хасталангзл беморларда

диагностика па хирургии даволашинг оптималлал! й^ллари".

Диссертаций' носпещфж аортоартериит (НАА) билан огриган 172 нафар Семорларни доводам брйича 17 йиллик тажрибани умумлаштирадк ва ИЛЛ-пинг турли хил жойлашниидЕхи клиник хусусиятлэри, диагностикам ва жарроклик дааолаи иапшаларини тахлилига базгишланган брлиб.уибу сохадаги к9п бУлмаган текширувлардан бири хисобланади.

Юрак-цон томирлар скстемасичинг вамонавий комплекс текиируп услублари ёрдямида НАЛ-нлнг турли хил локализациясида кон томир-лардаги патолиглк уагаришлар ва уларнинг клиник накоэн Оу>лкш ху-сусптнляри урганилган.

Епринчи парта каоалликнинг сурункялик бос^ичида икмунотанкис-лик холати сакланиаи исботланган, Оу эса, НАА-ли беморларда уз-луксиз нллчгланишга цяриш ва иммунокоррекция йуналиши буйича да-волаш утказилшзи варурлигкии ку>рсатади. Бундаи тащари, НАА билан огриган оемоларларда кУлчилик лолларда Упка артерняси Д$А) ^ам шикастланиши иа улннг хаетий диагностика килиш мумкннлиги исботланган. Хусусан, ЯйЪ беморларда УА-ларинн шикастланшвииц аниклаш-га имкоп Ооруичи усул уикаиинг радионуклид перфуаион сцинтиграфи-яси услуби эканлиги цайд килииган.

НАА-ли беморларда сисцерап ва буйрги: артерпяларидаги кон оки-ыига ба^о беришда ультратовуиши дуплегс сканнерлаш. ха\!да Роигсе-1о1 индексини акиклаа - энг оддий ва зкг информатив услуб эканли-ги исботланган.

Корин аортаси окклюаиларида кулланилувчи операция услуби та-комидлзиггирглган, уйвд артсриялари окклшияларида эса, операция-шшг инги \1.а1уби таклиф этилгаи ва пмаянётга тадбпц килингак (Их-тиро - I ног 9 500 ТОО 1 ГФ, N 3276/1, ¡c3.XI.95 й.).

Корин аортасикинг инфраренал булими ва оак артерияларида ИЛА- нинг учраши, клиник кечиш хусусилтлари ва жаррозушк усули билан даволаш масалалари биринчи марта атрофлича тули^ тахлил ки-лингай.

Турли хил артернап бассейнларии бирваракай иикастланишида цулланиладиган реконструкткв операиияларни кетма-кетлиги, пулами га бискччлариии яжнукашинг яаррохлик тактикам шлеб чн-;ллгач.

Диагностик. тактик хатсларш; тулиц тахлкли аоосида длчда пе-риоиерацион яссрагдарни иайабларини ^рганиш асосида уларьи олдкми ОЛПИ1 ва даижю оуиича ташкяномалар иалаб чикилгаи. НАА билон огриган бощшрни днагностикаси ва реконструктнв /,арриллиги буйича ишлао чнгдагш ярмнцшмр ва тавсшшомааар ушРу ««асаллшан: даволаи иатгокадгрипи яхатлаета каратилгЕ« Ьулиб, коз) 'тс-мирлар «арро^пнчч'а ачачай бланка скфатида хизмат нивадилар.

Ласхй?гтй«кл рус пшгда ёэнлган оулиб, &13 бетда чоп згилган на КЗ .у;, хамда 96 сурат билаи иллюстрация к::линга.ч. Библиографии ¡шбдан;! ичи-'а олади.

- 37 -SW'.WARY

Stwapov H..U.

"Ways cf optimization of diagnostics and surgical treatment of patients with nonspecific aortoarterlt Is".

This dissertation generalizes 17 years experience of treatment of 172 patients with НАЛ and Is one of first reserches dedicate to analyses of features of presentation, diagnostic.0, aivt surgical treatment of NAA of different localization.

By the aid of complex of modern methods of liivestlfrat.ion-.; .,t" cardiovascular system the rate, the features of phi bo!'-, <i<: ges and clinical manifestations are studied at diffeici.t localization of affections of vessells at patients with ЦДЛ

For the tirst time it was proved, that, at cl'.iы.!.-; of

disease the imriunodef Icient condition la rem.'iitvd, '.i.Vii ujotrif.es the necessity of permanent anti inf lan^niory &v1 nvuiriorfsutlvrt therapy at patients with НАЛ.

The possibility of In lifetime diagnostics of affections of pulmonary arteries (PA) at patients with NAA is piov.;d. For the most, sensitive method is radionuclld perfusion st.intigi jpiiy of langs, which allows to reveal the affection of РЛ at 8'M of patients.

It is proved that the simplest and hitch inf or ¡fiat ive method of blood flow determining in visceral and renal arteries at patients with НАЛ is ultrasound duplex scanning with index Pourcelot. determining.

New wetbod of reconstruction of carotid artery (Invention I HDP 9500600 I Г<1>, N 3276/i. November,23,Ш5) and the moiiiflca-tion of operation at occlusion of abdominal aorta were surigfssted and approbated.

For the firsL time the detailed analysis of rate, course features, presentation and questions of surgical treatment of NAA of infrarenal part of abdominal aorta and arteries of low extremities is presented.

The surgical tactics was elaborated, which allows to determine the sequence, volume and stage of reconstructive operations at combined affections of difflrent arterial basslns.

Detailed analysis of diagnostical and tactical mistakes, the study of character and causes of perioperative complications permitted to elaborate recomendations on their prophylaxis and eliminations.

Elaborated principles of diagnostics and reconstructive surgery are directed to improving' of treatment results of patients with NAA andean be used as a practical guide for anglosurgeons.

This dissertation is written in Russian, printed on 343 pages,illustrated by 33 tables and 95 figures. Bibliography - 354 sources.