Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-диагностическое значение ферментной антиоксидантной системы прихирургическом лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

СОРОКИН Александр Борисович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕРМЕНТНОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТКОЙ КИШКИ

14.00.27 — Хирургия 03.00.04 ~ Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дову 1996

Работа выполнена >в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

академик АМТН РФ, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Русаков В. И.

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Бубнова В. И.

доктор медицинских наук, профессор Чернов В. Н.; доктор 'биологических наук, профессор Бондаренко Т. И.

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится « »______йкогЛ5>____________ 1995

д с-»_: '

в -- часов на заседании диссертационного совета

К 084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванекий, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » -----199(3 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

СТАВСКАЯ Е. Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) н двенадцатиперстной кишки (ДК) — одно из "наиболее распространенных заболевании, которым страдает от 1,5 до 1С% взрослого населения (И. И. Дегтярева, В. Е. Куш-нир, 1Э83; В. X. Василенко и соавт., 1987; I. David, 1982). У 30—69% больных развиваются осложнения, требующие хирургического лечения (П. Я. Григорьев, 1986; D. Piper, 1987). Вместе с тем до оих пор окончательно не ясны механизмы возникновения ¡и развития заболевания, что в значительной мере обусловливает множественность подходов к лечению больных. Нет единства взглядов и на методы хирургического лечения. Частота ранних послеоперационных осложнений после резекций желудка достигает 30—37%, летальность — 4—5%, а в среднем — 2,5—3,5% (М. И. Кузин * и соавт., 11986; 10. П. Сииженко и соавт., 1988; А. И. Горбаш-ко и соавт., 1989; Н. О. Николаев, 1990; H. М. Кузин и соавт., 1994; Е. Н. Маломан и соавт., 1994; К. Н. Мовчан и соавт., 1994; Е. Nylamo et al, 1986; W. Greiser, 1989). Неудовлетворенность данными результатами побуждает к поиску-путей совершенствования лечения больных гастродуоденаль-ными язвами.

Прогноз язвенной болезни в значительной мере определяется состоянием защитных реакций организма, ранней диагностикой, своевременным и адекватным лечением. Повышение защитных сил организма имеет важное значение в .,. улучшении результатов хирургического лечения больных данной патологией (В. И. Русаков, 1976; В. Г. Рябцев и соавт., 1986). Среди многих факторов, обусловливающих угнете-. ние резистентности организма и способствующих изъязвлению слизистой оболочки гастродуоденалыюй зоны, сущест- -, венную роль играют активация процессов свободно-радикального окисления в тканях (В. Ю. Куликов m соавт., 1981,; Д. О. Внргапский, 1989; И. И. Дегтярева и соавт., 1991; В. Г1. Морозов и соавт., 19Т>: Т. Cochran et al., 1983) и развивающаяся у больных ЯБЖ и ЯБДК недостаточность ан- '' тноксидантной защиты крови (Ф. А. Звеошхановский, 1987, 198Э; К. К. Далидович и соавт., 1988; В. Д. Пасеч.ннков й со-, , авт., 1988; О. С. Радбиль, 198Э). Повреждающее действие" ' свободных кислородных радикалов на структуры клетки.

Причастность их к ульцерогенезу и угнетению регистентности организм.а обосновывают назначение антиоксидантов в комплексной терадци давецнйй болезни ,(Х. У. Табуцадзе, 1989; В. П. Морозов и соавт., 1992; А. А. Яковлев, 19ЭЗ; Т. Cochran et _al., ,1-983), ¡что де ддш.ло ;еш.е ¿применения при хирургическом ледендд .больных ;ЯБЖ ;И ¿ШДК.

Цель до ;задми исследрвания. .Целью работы является изучение у борных язвендои болезнью состояния активности ферэдентдащ днт.и оксида i it нрд /системы, за коном арностей ее изменения .у оптимизация на этой основе лечебной тактики, а ^тадже .изу-недие возможностей целенаправленной коррекции фнтдрксидэдтдо.й сдст^мы для улучшения результатов хи^уфгичссвдго ..дечеция 'бальных язвенной болезнью желудка $ д вежа дда тд пер с т н ой ; кишки.

Для дост искони я удеазгшщй ¡цели •поставлены следующие задачи:

1. Изучи/гь результаты хирургического лечения больных ЯёЖ И ЯРДК !п.О дштердалам каф.едры хирургических болезней JSfi? 2 Ростовского посударстдонного .медицинского университета ад -33 года (1958—,1990 гг.). Показать клиническое значение внедрения едидух оптимальных методик лечения и ком'лдексного подхода к нему » хирургии састродуоденаль-ных язв.

2. ¿Изумдть состояние ферментной антиоксидантнэй системы (АОС) крови больных ЯБЖ и ЯБДК: исследовать ак-ти вноси, .су да р q.kcji д д и с м у т а з ы (СОД) и каталазы (КА) в эритроцитах, активности дер.уло.пдазмида (ЦП) в сыворотке крови.

.3. Изучить в крови больных язвенной болезлью (ЯБ) активность .глю,козо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах и .плазме.

А,- рыясннть диагностическую и прогностическую ценность определения уровня активности ферментной АОС в крови больных с гастродуоденальными язвами. Разработять критерии уценки тяжести состояния больных ЯБЖ я ЯБДК с учетом активности АОС.

б. Цзучнть возможность влияния «а ферментную АОС з процессе комплексного лечения больных ЯБЖ и ЯБДК: исследовать на фане иммунокоррекции активность СОД, КА, ЦП и Г^6-1ФДГ в крови больных'с тяжелым течением ЯБ.

6. Выяснить влияние антирксидантной активности киови на результаты хирургического лечения ¡больных ЯБЖ и ЯБДК:

а) изучить результаты хирургического лечения, проводимого с учетом состояния ферментной АОС и без такового;

б) исследовать активность СОД и ЦП в крови больных с тяжелым течением ЯБЖ >и ЯБДК при проведении антноксидантной терапии а-токоферолом в процессе хирургического лечения.

Научная новизна работы

1. Разработан способ определения тяжести состоянии больных ЯБЖ и ЯБДК (АС № 1700479 от 22.08.91. Патент РФ, 19Э2) и показано клиническое значение уровня антноксидантной (АО) активности крови в выборе тактики лечения.

?. Изучен.-» состоян"'1 ферментной АОС при хирургическом лечении больных ЯБ. Установлена зависимость результатов хирургического лечения больных с гастродуоденальны-ми язвами от уровня антноксидантной активности крови.

3. Показана эффективность антноксидантной терапии а-токоферолом при хирургическом лечении больных ЯБЖ и ЯБДК.

Практическая значимость работы. Проведение антноксидантной терапии а-токоферолом при подготовке к операции и в послеоперационном периоде улучптлет результаты хирургического лечения больных ЯБЖ и ЯБДК, что позволяет рекомендовать применение антиоксл'дантоз в клинической практике. В качестве объективного критерия, отображающего' состояние реактивности организма, предлагается определение состояния АО защиты крови. Уровень активности суперок-еилдисмутазь; в эритроцитах может !быть использован как Д0'Полч"тпльнн"1 тест в определении тяжести состояния больных ЯБЖ и ЯБДК и тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных язвенной болезнью желудка и двеладцати-перстиой кишки снижается уровень ан~иоксндантнсй згчцн-. ты крови. Недостаточность фермен~ной антиохсдантной защиты крсви коррелирует с тяжестью течения язвенной болезни п состояния больных.

?. Уровень актгвно'сти СОД 'в эритроцитах является объективным кри~епием, позволяющим оценить тяжесть состояния больных ЯБ, определить тактику лечения и.его эффективность.

3. Антиоксидатная терапия сс-токоферолом б до- и послеоперационном периоде улучшает результаты хирургического лечения больных ЯБЖ и ЯБДК.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в клинической практике отделения абдоминальной хирургии РГМУ, кафедры хирургических болезней № 3 РГМУ, хирургического отделения № 2 больницы скорой медицинской ¡помощи № 2 г. Ростова-на-Дону. Решением научно-исследовательского института государственной патентной экспертизы РФ от. 21 .'12.92 выдан патент Российской Федерации на способ определения тяжести состояния больных ЯБЖ и ЯБДК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), научно-практической конференции хирургов Ставрополья (Ставрополь, 1990), 44-й и 45-й .научных конферен циях РОДНМИ (Ростсв-на-Дону, 1990, 19Э1), Всесоюзной конференции по гастроэнтерологии (Железновэдск—Ессентуки, 1991), X съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1991), на пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Ростов-на-Дону, 1991), Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Ростов-на-Дону, 1992), научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 2 РГМУ, научно-хирургического центра «Асклепий-92» и Ленинградской ЦРБ (Краснодарский край, ст. Ленинградская, 1994).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 236 •наименований отечественной и 159 иностранной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методы исследования. Работа основана на обследовании и лечении 579 больных ЯБЖ и ЯБДК, из которых у 110 изучалась ферментная антиоксидантная защита крови. Среди больных было 484 (83,6%) мужчин и 95 (16,4%) женщин. У 381 (65,8%) больного язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у'186 (32,1%) — в желудке, у 12 (2,1%) больных имелось

сочетанное пораженке этих органов. С осложнениями ЯБ протекала у 452 (78,1%) пациентов.

Больные 'распределены на шесть групп. I группа — 469 больных. Представлен опыт хирургического лечения >по поводу гастродуоденальных язв на основании клиническо-о материала кафедры хирургических болезнен № 2 РГМУ. В последующих группах (И—VI) изучалось в крови состояние ферментной АО защиты. II группа — 28 больных с легким течением ЯБ, которые лечились консервативно в терапевтической клинике. Ill группа — 23 больных с осложненными и иеосложненнымн формами ЯБ, которые лечились консервативно в хирургической клинике, IV группа — 23 больных, оперированных по поводу осложненных форм ЯБ. V группа —• 22 больных, оперированных по поводу осложненных форм ЯБ на фоне иммунокоррекции. VI группа — 14 больных, которым ,в пред- и послеоперационном периодах проводилась коррекция активности ЛОС а-токоферолом.

Состояние АОС изучали по активности ферментов: су-персксиддисмутазы ССОД) в эритроцитах по методу R. Fried (1975), каталазы (КА) 'в эритроцитах по методу Н. Luck (1963), иерулоилазмина (ЦП) в сыворотке крови — по О. Б. Снзер-ной и соавт. (1986). Некоторые механизмы функционирования антисксгдантной защиты крови изучали по активности в эпитроцитах и плазме глюкозо-6-фосфатде-гидрогг.назы (Г-6ФДГ) по методу Ю. JI. Захарьина (1967). Исследования проводились в динамике лечения: при госпитализации, перед операцией, на 4—5 сутки после операции и перед выпиской больных из клиники.

Контрольные исследования изучаемых ферментов выполнены v 25 практически здоровых людей, у которых активность СОД в эритроцитах составила 2С'7,9±2,04 ед/мл, КА в гтнгроннтах — 4")G.7±99,g ед/мл, ОП в сыворотке крови — 1.35^0,07 мкМ'л, Г-6-ФДГ в эритроцитах — ?4,54±0.48 мкМ НДДФ • Шмл/мин.. Г-6-ФДГ в плазме — 0,032—0,011 мкМ НАДФ • Н/мл/imhii.

Результаты исследований обработаны статистическим методом непрямых разностей с использованием константной формулы и определением средней величины (М) и средней квалратической ошибки (rn) (Е. В. Монневичюте-Эрингене, 1961).

Результаты исследований

Проведен анализ клинического материала кайедры хирургических болезней № 2 РГМУ за период с 1958 по 1990

годы. На начальном этапе анализируемого периода летальность после резекций желудка по поводу ЯБ достигала 8%, частота послеоперационных осложнений — 41%. С 1953 г. хирургическое лечение больных ЯБ проводится по комплексной методике (В. И. Русаков), 'предусматривающей применение синтетического шовного материала, дополнительное к общему обезболиванию выключение рефлексогенных зон брюшной полости новокаином, .обработку рассекаемых во время операций тканей 0,5% раствором хлорамина Б, а также повышение защитных реакций организма больного посредством иммунокорригирующей терапии .в до- и послеоперационном периодах.

По данной методике хирургическое лечение с 1963 по 1990 гг. проведено 469 больным ЯБ, составивших I группу. Среди них было 389 (82,9%) мужчин и 80 (17,1%) женщин, с локализацией язвы в желудке у 167 (35,6%) пациентов, в двенадцатиперстной кишке — у 293 (62,9%), с сочетанной локализацией — у 7 (1,5%) больных. Осложненные формы ЯБ отмечены у 425 (91,6%) пациентов.

В I группе больных ранние послеоперационные осложнения составили 10,8%, летальность — 1,06%. Таким образом, совершенствование методики хирургического лечения больных ЯБ, .направленной, .прежде всего, на повышение защитных реакций организма, снизило частоту послеоперационных осложнении и летальность. Это позволяет рассматривать данное направление как перспективный путь улучшения результатов хирургического лечения больных ЯБЖ и ЯБДК.

Состояние антиоксидантной защиты крови у больных с легким течением ЯБЖ и ЯБДК

Для выявления закономерностей изменения АО защиты крови проведено ее изучение у больных с различным клиническим течением ЯБ. Больные с легким течением ЯБ (II группа, п =-28) лечились в терапевтической клинике. Исследования крови при госпитализации показали, что в эои^роцитах актив,ность СОД была снижена на 11,9%, КА—на 47,8% в сравнении с контрольным уровнем. Уровень ЦП в сыворотке превышал контрольный на 120%. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах была снижена на 26,3%, в ¡плазме же она превышала контрольный уровень на 154%. Результаты исследований цредстаалены в таблице 1.

Таблица 1

Активность ферментов в крови больных с легким течением ЯБЖ и ЯБДК (II группа) М ± ш; п = 28

Фермент

При поступлении Перед выпиской

СОД ед/мл КА ед'мл ЦП мкМ/л

183,2*3,85 214,3*4,07* 228,6* 16,6 324,8*40,4 2,97*0,39 1,94*0,15

Г-6-ФДГ эр. мкМ/мл/мин. 18,03*0,36 22,18*0,56 Г-6-ФДГ пл. мкМ/мл/мин. 0,128*0,01 б 0,026*0,009*

Примечание: в таблицах 1—5 знак * обозначает Р>0,05 по отношению

к контрольному уровню.

Из таблицы видно, что исходный уровень АО защиты крови у 'больных II группы был умеренно снижен и характеризовался ослаблением в эритроцитах антирадикальной и ан-типерекнспой линий защиты с компенсаторным повышением АО активности вне клетки (в сыворотке). Обнаружение вне, клеточной активности Г-6-ФДГ, превышающей контрольные значения, свидетельствовало о нарушении ¡проницаемости эритроцитарных мембран вследствие интенсификации процессов свободнорадикального окисления и снижения уровля АО защиты крови.

Общепринятой противоязвенной терапией в течение 22,7*1,5 дней удалось купировать обострение заболевания и добиться у большинства больных рубцевания язвемных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Состояние АО защиты кройи перед выпиской больных был о близким к нормальному. Активность СОД увеличилась на 17% и превысила контрольный уровень. Активность КА йозросла на 36,1%. Уровень ЦП проявлял тенденцию к нормализации, достоверно снизившись на 34,7% от исходного, но все еще превышал контрольный уровень. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах увеличилась на 22,7% и достоверно не отличалась от контрольного уровня. В плазме она полностью нормализовалась.

Таким образом, даже при легком клиническом течении ЯБ у больных снижается уровень АО защиты крови. Проведение консервативной терапии сопровождается его ¡повышением. Нормализация АО защиты крови свидетельствует о со-

хранности защитно-адаптивных реакций у больных, а также является одним из критериев эффективности традиционной консервативной терапии при легком течении язвенной болезни.

Состояние антиоксидантной защиты крови у больных со средней тяжестью течения ЯБЖ и Я БД К

Больные .со средней тяжестью течения ЯБ отнесены к III группе (п = 23). Они были направлены в хирургическую клинику для оперативного лечения. При госпитализации обнаружено снижение активности СОД в эритроцитах на 26,1%, КА в эритроцитах — на 31,8%. Уровень ЦП в сыворотке крови превышал контрольный на 84,4%. Актиемость Г-6-ФДГ в эритроцитах была снижена на 20,6%, в плазме она превышала контрольный уровень на 61,5%. Результаты исследований представлены в таблице 2.

Активность ферментов в крови больных со средней тяжестью течения ЯБЖ и ЯБДК (IH группа)

М ± m; п = 23

' Г-6-ФДГ эр. мкМ/мл/мин. 17,03^0,48 21,0.1*0,43 Г-6-ФДГ .пл. мкМ/мл/мин. 0,084*0,016* 0,013*0,003

Как видно из таблицы, исходное .состояние АО зашиты крови у больных III группы характеризовалось снижением антирадикальной и антиперекионой защиты клетки (эритроцитов) и компенсаторным повышением АО активности вне клетки (в сывоторке крови). Субкомпенсированнсе состояние АО защиты крови, наряду со средней тяжестью течения ЯБ и состояния больных (редкие сезонные обострения, отсутствие осложнений у многих больных), послужили обоснованием .начать лечение с консервативных методов.

Таблица 2

Фермент

При поступлении ! Перед выпиской

СОД ед/мл КА ед/мл ЦП мкМ/л

153,7*3,7 199,3*5,6* 311,7±а5,3 395,1*12,2 2,49*0,13 1,64*0,11

Учитывая развитие и прогрессировать у больных ЯЕ> метаболических расстройств, таких как кагаболическая направленность 'белкового обмена, диспротеинемия (И. И. Дегтярева и соавт., 1988, 19Э1), энергетическая недостачность тканей (П. Д. Рабинович и соавт., 1979; А. Н. Егорова и соавт., 1989, 1990), нарушения микроциркуляции и тканевая гипоксия гастродуоденальной зоны (В. Н. Преображенский и соавт., 1989; И. И. Дегтярева и соавт., 1991; В. Д. Пасечников и соавт., 1991) и другие нарушения, традиционная противоязвенная терапия дополнялась парентеральным введением белковых препаратов, смесей аминокислот, растворов декстранов и электролитов.

Данная терапия дала хороший клинический эффект с улучшением состояния больных и рубцеванием язв уболышш-ства из них. Перед выпиской больных АО защита крови была близка к контрольному уровню. Активность СОД достоверно увеличилась на 29,7%, КА — на 26,7%. АО активность сыворотки крови проявляла тенденцию к нормализации — уровень ЦП снизился на 34,1%.

Активность Г-б-ФДГ в эритроцитах возросла на 23,4%, в плазме — снизилась на 84,5%, до нормальных значений'.

Таким образом, выбор оптимальной тактики лечения и адекватный его объем позволили избежать операции больным III группы, чему в значительной мере способствовали данные о состоянии АО защиты крови.

Состояние антиоксидантной защиты крови у больных с тяжелым течением ЯБЖ и Я БД К

Больные с тяжелым течением ЯБ составили IV группу (п = 23). Заболевание у них характеризовалось непрерывными рецидивами и развитием осложнений у большинства больных. При госпитализации исследованиями АО защиты крови выявлена ее недостаточность. Так, активность СОД в эритроцитах была снижена на 34,2%, КА в эритроцитах — нд 48,2%. Уровень ЦП в сыворотке крови был выше на 58,5% в сравнении с контрольным. Активность Г-б-ФДГ в эритроцитах была снижена на 40,7%, в плазме — повышена на 13%. Данные исследований представлены в таблице 3.

о

Таблица 3

Активность ферментов крови больных с тяжелым течением ЯБЖ и ЯБДК (IV группа)

М * т; п = 23

Фермент

При поступлении

Перед операцией

На 4—5 сутки после операции

Перед выпиской

СОД ед/мл

136,7*3,] 160,2*3,7 118,3*3,9 182,6*6,3

КА ед/мл ЦП мкМ/л

236,6*119,9 245,1*19,5 212,6*15,2 303,2*14,7

2,14*0,26 1,97*0,33 1,98*0,22

1,9*0,И

Г-6-ФДГ эр. мкМ/мл/мин. 14,56*0,960 16,84*0,63 14,05*0,659 19,84*0,412

Г-6-ФДГ пл. мкМ/мл/мин. 0,066*0,006 0,116*0,027 0,180*0,041 0,022 *0,004

Как видно из таблицы, исходное состояние АОС характеризовалось значительным снижением антирадикальной и аптшерекисной защиты клетки, что .наряду с тяжелым течением ЯБ и наличием абсолютных показаний к операции требовало проведения предоперационной подготовки. Последняя была 'аналогична терапии в III группе. В результате активность СОД увеличилась на 17,2%, КА — на 3,6%. Активность ЦП снизилась на 8%. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах увеличилась на 15,6%, в плазме — на 75,7% по отношению к исходной. Высокий уровень активности Г-6-ФДГ в плазме в сравнении с контрольным свидетельствовал о 'Нарушении проницаемости мембран эритроцитов, обусловленном в значительной мере свободнорадикальнымн повреждениями. Консервативная терапия улучшила показатели АО защиты крови, но не смогла нормализовать ее у больных с тяжелым течением ЯБ.

После резекции желудка на 4—5 сутки отмечено усугубление недостаточности АО защиты крови. В сравнении с до-снерационной активность СОД уменьшилась .на 26,2%, КА — на 13,3%. Уровень ЦП практически не изменился. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах снизилась на '16,6%, в плазме — возросла .на 55,2%.

В последующем послеоперационном периоде отмечены позитивные изменения в АОС крови. Активность СОД увеличилась до 87,8% контрольного уровня, КА — до 66,4%. Активность ЦП снизилась, но все еще превышала контрольный уровень на 40,7%- Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах составила 80,8% контрольной, в плазме — нормализовалась. Продолжительность послеоперационного лечения 'составила 12,9—0,9 дней. Частота послеоперационных осложнений — 4,35%.

Из приведенного материала следует, что чем тяжелее состояние больных ЯБЖ и ЯБДК, тем более выражена у них недостаточность АО защиты крови. Наиболее выразителен в этом отношении уровень антирадикальной защиты клетки (активность СОД), который может служить дополнительным критерием оценки тяжести состояния больных.

При тяжелом течении ЯБ консервативная терапия малосущественно влияет на состояние АО защиты крови. В случае радикального хирургического лечения уровень' АО защиты крови повышается к моменту выписки больных более значи-

тельно, но тем не менее не достигает нормального. Это обосновывает необходимость целенаправленной коррекции АОС при тяжелом течении ЯБ.

Уровень антиоксидантной защиты крови и иммунокорригирующая терапия больных с тяжелым течением ЯБЖ и Я БД К

Доказано, что у больных ЯБ развиваются стойкие иммунные нарушения (В. Г. Рябцев и соавт., 1986; Р. П. Герич и соавт., 1992), наблюдаются иммунодепрессия, вторичный иммунодефицит (И. А. Лазарев и соавт., 1986; Р. П. Герич и соавт., 19Э2). С другой стороны, интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), имеющая место у больных ЯБЖ и ЯБДК, способствует усугублению развивающегося у них иммунодефицита, угнетая как клеточные, так и гуморальные показатели иммунитета (Л. С. Григорян, 1982; О. Гарсна, 1989). Экспериментальными исследованиями установлена взаимосвязь иммунореактивности и АО активности крови: низкая активность СОД способствует углублению иммунодефицита и, наоборот, — при повышении иммунореактивности увеличивается активность СОД в крови (А. Т. Журкин и соавт., 1986; Ю. А. Петрович и соавт., 1986). Данные факты обосновывают внедрение комплексного подхода коррекции как иммунного, так и биохимического статуса больных гастродуоденальными язвами.

Иммунокорригирующая терапия с изучением АО защиты крови проведена при хирургическом лечении 22 больных с осложненными формами ЯБ, которые составили V группу. В выборе нммуномодуляторов и методики иммунокоррекцин руководствовались рекомендациями О. Гарсиа (1989). При госпитализации больных наряду с иммунодефицитом выявлена и недостаточность АО защиты крови. Активность СОД в эритроцитах была снижена на 37%, КА в эритроцитах — на 49,3% в сравнении с контрольным уровнем. Активность ЦП в сыворотке крови превышала контрольную на 110,4%. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах была снижена на 48%, в плазме — повышена на 196%. Результаты исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4

Активность ферментов в крови больных с тяжелым течением ЯБЖ и ЯБДК на фоне иммунокоррекции (V группа) М ± ш, п = 22

Фермент

При поступлении

Перед операцией

На 4—5 сутки после опер.

Перед выпиской

СОД ед/мл

131 ±6,0 173,9—6,3 152,8±6,3 195,6±3,7

КА ед/мл

231,6*21,3 384,4±37,3* 237±23,4 430,6±37,7*

ЦП мкМ/л

2,84±0,28 2,62±0,27 2,63±0,33 2,01±0,18

Г-б-ФДГ эр. мкМ/мл/мин. 12,75±1,015 20,6Э± 1,033 16,58±0,£

24,43±0,877:!

Г-б-ФДГ пл. мкМ/мл/мин. 0,154±0,032 0,084±0,018* 0,116±0,031* 0,015±0,006

Из таблицы видно, что в результате предоперационной терапии с включением иммунокоррекции состояние АО защиты крови больных значительно улучшилось. Активность СОД увеличилась на 32,7% в сравнении с исходной, КА на 66%. Уровень ЦП снизился на 7,8%. Активность Г-6-ФДГ в эршроцитах возросла на 62,3%, в.плазме — снизилась нл 45,6%.

После резекции желудка продолжение иммунокорриги-рующей терапии не предотвращало снижения уровня АО защиты крови. На 4—5 сутки после операции активность СОД снизилась на 12,2% в сравнении с'дооперационной, КА — на 38,4%, Г-6-ФДГ в эритроцитах — на 19,9%. Активность ЦП практически не изменилась. Активность Г-6-ФДГ в плазме возросла на 38,1%.

В последующем же послеоперационном периоде отмечена интенсивная динамика нормализации АО защиты крови. Активность СОД возросла на 28% в сравнении с предыдущим исследованием, на несколько единиц не достигнув контрольного уровня. Активность КА повысилась на 81,7% и достоверно не отличалась от контрольной. Отмечена тенденция к нормализации активности ЦП, которая снизилась на 22,4%. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах возросла на 47,3% и не отличалась от контрольного уровня. Активность данного фермента в плазме, снизившись на 87,1%, достигла нормальных значений.

Частота послеоперационных осложнений составила 9,1%. Продолжительность , лечения — 24,6*2,1 дней, после операции — 13,1 ±1,5. '

Исследования показали, что иммунокоррекция при хирургическом лечении больных ЯБ способствовала повышению уровня АО защиты крови. В наибольшей мере это проявилось повышением активности клеточных ферментов. Динамика АО активности вне клетки не отличалась от таковой в IV группе, из чего следует, что на АО активность сыворот-кй крови иммунокорригирующая терапия не влияла.

Уровень антиоксидантной защиты крови и антиоксидантная терапия больных с тяжелым течением ЯБЖ и ЯБДК

Проведена АО терапия в процессе хирургического лечения 14 больных с тяжелым течением ЯБ, составивших VI группу. Применяли, парентеральное введение 10% раствора а-токоферола ацетата ежедневно по 3 мл (300 мг). В выбо-

ре препарата руководствовались тем, что' витамин Е является антиоксидантом универсального действия: активирует ферментативные механизмы 'антиперекисной защиты (В. 3. Ланкнн и соавт., 1983), повышает АО активность плазмы (Л. Ф. Дмитриева и соавт., 1992; J. Slocks et. al„ 1974) и эритроцитов (D. Kornbrust et. al., 1980).

Состояние AO защиты крови оценивали по активности основных клеточного и внеклеточного АО ферментов: СОД и ЦП. При поступлении больных активность СОД в эритроцитах была ниже контрольного уровня на 42,3%. Активность ЦП в сыворотке крови была снижена на 26%, но не отличалась достоверно ог контрольного уровня. В сравнении с другими группами больных с тяжелым течением ЯБ данный уровень ЦП у больных VI группы был обусловлен, надо полагать, большей частотой таких осложнений ЯБ, как гастро-дуоденальные кровотечения. Результаты исследований представлены в таблице 5.

Таблица 5

Активность антиоксидантных ферментов в крови больных с тяжелым течением ЯБЖ и Я БД К при хирургическом лечении и антиоксидантной терапии (VI группа) М ± m; п = 14

Срок исследования

СОД ед/мл в эритроцитах

ЦП мкМ/л в сыворотке

При госпитализации 120,1 ±10,6 1,0±0,19*

Перед операцией 147,4±9,5 1,26^0,18*

На 4—5 сутки .после 154,4±6,8 1,30±0,18* операции

Перед выпиской 181,7±4,4 1,29±0,11*

После предоперационной подготовки с включением АО терапии витамином Е длительностью 14,3±0,2 д"ен активность СОД увеличилась на 22,7%. Активность ЦП повысилась на ?6%, не отличаясь в то же время от контрольною уровня. После резекции желудка АО терапия витамином Е продолжалась в прежнем объеме. В послеоперационном периоде отмечено дальнейшее повышение АО активности крови, чего не наблюдалось в других группах оперированных больных. Перед выпиской активность СОД в сравнении с исходной увеличилась на 51,3%. составив 87,4% контрольного уровня. Активность ЦП достоверно не отличалась от контрольной. р

Частота послеоперационных осложнений составила 7,1 Непродолжительность лечения — 23,4±2,6 дней, поел?, операции _ 9,1 ±2,4. Легальных исходов (как м в IV—V группах) не было.

Таким образом, АО терапия повышала уровень АО защиты крови больных «а всех этапах хирургического лечения и способствовала улучшению его результатов: сократились сроки лечения, отсутствовали тяжелые -послеоперационные осложнения (пневмония лишь у одного больного).

Исследованиями установлено, что у больных ЯБЖ и ЯБДК развивается недостаточность АО защиты крови, обусловленная, прежде всего, снижением уровня антирадикальной и антиперекисной защиты эритроцитов. Из представленных данных (табл. 1—5) видно, что у больных ЯБЖ и ЯБДК исходная активность исследуемых ферментов в эритроцитах (СОД, КА и Г-6-ФДГ) была снижена. Активность ферментов вне клетки (ЦП, Г-6-ФДГ), напротив, была повышенной. Высокий уровень ЦП в сыворотке крови является, надо полагать, реакцией АОС, направленной на компенсацию низкой АО активности эритроцитов. Обнаружение, а тем более превышение контрольного уровня, Г-6-ФДГ в плазме обусловлено нарушением проницаемости мембран эритроцитов вследствие гипоксии м свободнорадикального окисления, интенсифицирующегося у больных ЯБ.

Консервативная терапия была эффективной у больных с нетяжелым течением ЯБ. У больных II группы активность СОД нормализовалась, значительно повысилась в эритроцитах активность КА и Г-6-ФДГ. Активность ЦП в сыворотке крови достоверно снизилась, проявляя тенденцию к нормализации. У больных Ш группы активность исследуемых фермой тов изменялась аналогично, но активность СОД в эритроцитах все же не достигла нормального уровня. Определение тактики лечения, .исходя из состояния АО защиты крови, способствовало успеху лечения 'больных III группы без хирургических вмешательств.

У больных с тяжелым осложненным течением ЯБ консервативная терапия повышала уровень АО защиты крови, но была недостаточной для ее нормализации. В динамике лечения оперированных больных при однонаправленных изменениях выявлены различия в активности исследуемых ферментов. После операции активность СОД и КА в эритроцитах была выше у больных V группы, чем четвертой, а у больных VI группы активность СОД не только не снизилась, но

п превышала дооперационный уровень. Перед выпиской больных АО активность крови продолжала повышаться, но различия активности ферментов в клинических группах сохранялись. Аналогичная динамика прослежена и ,в активности Г-6-ФДГ в эритроцитах.

Динамика внеклеточной АО защиты у больных IV и V групп различий не имела. Уровень ЦП в сыворотке крови имел тенденцию к нормализации, но значительно превышал контрольный. У больных VI группы активность ЦП в динамике хирургического лечения не была подвержена существенным колебаниям и достоверно не отличалась от контрольного уровня.

Анализ этих данных показал, что иммунокорригирующая терапия, проводившаяся больным V группы, способствовала повышению активности клеточных ферментов, косвенно стимулируя таким образом АО активность клетки, и не оказывала влияния на АО активность вне клетки (сыворотки кро-еи). Наибольший положительный эффект на уровень АО защиты крови оказала АО терапия витамином Е, которая не только значительно повышала АО активность в эритроцитах (уровень СОД), но и поддерживала ее нормальный уровень в сыворотке крови (уровень ЦГ1).

Анализ результатов исследований также показал наличие достоверной разницы по активности СОД в эритроцитах больных с нетяжелым и тяжелым течением язвенной болезни. Минимальным снижение активности СОД было у больных с легким течением ЯБ, максимальным — у пациентов с тяжелым течением заболевания. Выявленная зависимость была положена п основу способа определения тяжести состояния больных ЯБЖ и ЯБДК (патент РФ от 21.12.92). При активности СОД в эритроцитах 170 ед/мл и более, состояние больных оценивается удовлетворительным. При уровне активности 14С—160 ед/мл состояние больных оценивается средней тяжести. При активности СОД менее 140 ед/мл состояние больных оценивается тяжелым.

Применение указанного способа, исследование и коррекция АО активности крови способствовали оптимизации тактики лечения и улучшили его результаты у больных ЯБ, о чем свидетельствует отсутствие летальных исходов и уменьшение частоты послеоперационных осложнений с 10,8% до 6,8% (табл. 6).

Таблица 6

Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Группа

Число больных

Число болънь'х с осложнен.

Количество осложнений

Летальность

I

IV V

VI_

IV—VI

469 23 22 14

59

43 1 2 1

"4"

10,8% (51) 4,35% 9,1%

7,1%__

6,8%

1,06% (5)

Таким образом, проведенные исследования показали необходимость изучения н коррекции анткоксидантной защиты крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и открыли перспективы к улучшению результатов хирургического лечения больных данной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Недостаточное внимание хирургов к защитным реакциям организма больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из причин, сдерживающих снижение послеоперационных осложнений и летальности.

Разностороннее комплексное воздействие на организм больного, повышающее его реактивность, <и соблюдение единых, наиболее рациональных методик лечения обеспечивают улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью.

2. У больных язвенной болезнью уроиень клеточной 2.Н-тиоксидантной защиты крови, представленный активностями супероксиддисмутазы и каталазы, снижен, а уровень гае-клеточной, представленный церулоплазмшюм, повышен и отражает состояние адаптивных возможностей организма.

3. В эритроцитах больных с тяжелым течением язволной болезни активность супероксиддисмутазы снижается на 34,2—42,3%, каталазы — на 48,2—49,3%, глюхозо-6-фосфаг-дегидрогеназы — на 40,7—48%- Активность церулзплазмина в сыворотке крови превышает нормальный уровень на 58,5— 110,4%.

4. Уровень активности СОД в эритроцитах коррелирует с тяжестью состояния больных и может использоваться для его определения в дополнение к основным методам диагностики.

18

При активности СОД Л 70'ед/мл -и более состояние больных удовлетворительное; при активности 140—169 ед/мл — состояние средней тяжести; при активности СОД в эритроцитах менее 140 ед/мл состояние больных тяжелое.

5. Иммунокорригируюгцая терапия в комплексном хирургическом лечении оказывает неспецифическое стимулирующее влияние на активность -ферментной антиоксидантной защиты крови, что не достигается при обычном лечении больных с тяжелым течетпгем -язвенной болезни.

6. В .комплекс .хирургического лечения больных язвенной болезнью необходимо .включить аитиоксидантную терапию. Активизирующее действие -а-токоферола ацетата на ферментные механизмы антиоксидантной защиты клетки и аитиоксидантную активность крови обосновывает применение витамина Е в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Проведение антиоксидантной терапии витамином Е улучшает результаты „хирургического лечения больных язвенной болезнью: уменьшаются сроки лечения и число послеоперационных осложнений.

8. Проведенные исследования позволяют сделать вывод о перспективности определения уровня антиоксидантной защиты крови у больных с гастродоуденальной патологией. Выяснение роли и взаимосвязи патогенетических звеньев, а следовательно, поиск возможности коррекции выявленных нарушений имеет определенное теоретическое и практическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать исследование состояния ферментной антиоксидантной системы у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Уровень антирадикальной клеточной защиты является объектир.чым критерием тяжести состояния больных язвенной болезнью. Исследование уровня активности супероксид-днсмутазы в эритроцитах может быть рекомендовано в качестве дополнительного теста для определения тяжести состояния больных и тактики лечения.

3. Считать целесообразным проведение антиоксидантной терапии при хирургическом лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для повышения антиоксидантной защиты крови у данной категории больных рекомендовать применение а-токоферола ацетата.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность церулоплазмина сыворотки крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. (Бубнова В. И., Русаков В. И.. Лазарев И. А., Черногубова Е. А.). — // Вестник хирургии. — 1990. — N2 12. — С. 11—13.

2. Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах крови больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Бубнова В. И., Лазарев И. А, Черногубова Е. А.). — // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь и повое в хирургии. — Ставрополь, 1990. — С. 13—14.

3. Уровень клеточной ферментной антиоксидаитной защиты у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Русаков В. И., Бубнова В. И., Лазарев И. А.). — // Четвертый всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. — М.—Л., 1990. Тем I. — С. 530—532.

4. Активность каталазы в эритроцитах крози больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Головко С. Ю, Черногубова Е. А.). — // Тез. докл. 44-й науч. конф. РОДНЛШ. — Ростов-на-Дону, 1950. — С. 1Р5.

5. А. с. № 1700479 «Способ определения тяжести состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». (Русаков В. И., Бубнова В. И.. Лазарев И. А.). — // Офиц. патентный бюллетень «Изобретения». — 1991. — № 47. — С. 172.

6. Активность супероксиддисмутазы и ее клиническое значение у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Русаков В. И., Бубнова В. ИЛ. — // Материалы Всесоюзной конференции по гастроэнтерологии — Железноводск—Ессентуки, 1991. — С. 229—230.

7. Супероксиддисмутаза — маркер неспегиФической резистентности огганизма. (Головко С. Ю, Слгсапсв С. Л., Черногубова Е. А.). — // Тез. до гл. 45-й на\'ч конЛ. РОДНМИ. — Ростов-на-Дону. 1991. — С. ¡11.

8. Оценка тяжести состояния и активность супероксиддисмутазы крови больных язвенной б~лрзнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Бубнова В. И., Лазарев И. А, Черногубова Е. А.). — // X съезц хирургов Белоруссии. Тезисы докладов. — Мигск,- 1991. — С 175—17G.

9. Уровень антирадикалыюй и антиперекисгой защиты эоитооиитов ktinmi больных язчрцпон-болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Бубнова В. И., Лазарев И. А.). — // Пленум Всероссийского науччгго общества гастроэнтерологов. Материалы съезда. — Ростов-на-Дону, 1991 — С. 117—118.

10 Хипургическое лечение гастродуоденальных язв. (Рудаков В И.).— // Фундаментальные науки в хирургии. — Ростов-на-Дону, 1993 — С. 57—F4.

11. Состояние антиоксидаитной активности крови v больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. ГБубнся В. Ii V — // Фундаментальные науки в хирургии. — Ростов-на-Дону, 1993. — С 65—77.

12. К воппосу о некоторых механизмах Функционирования Ферментной антиоксидаитной системы у больных язвенной бол°зныо желудка н двенадцатиперстной кишки. (Бубнова В. И., Лазарев И. А. Чегног-бо-ва Е. А.). — // Созремгепше аспекты терапевтической и хирургической помощи в гастроэнтерологии. — Ростов-иа-Дону, 1993. — С. 71—73.

Тип. АРО. Заказ № 377—100. 10.03.96. Объем 1,25 п. л.