Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и экономические аспекты службы лучевой диагностики многопрофильного стационара в условиях обязательного медицинского страхования

од

На правах рукописи

Мурашковский Андрей Леонидович

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

30.33. Социальная гигиена и организация здравоохранения 30.19. Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

юсертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 1996

Работа выполнена в Кемеровской Государственной Медицинской Акаде! на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии.

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор Щетинин В.В. кандидат медицинских наук, доцент Ивойлов В.М.

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Ткачев А.Д. доктор медицинских наук, профессор Фастыковская Е.Д.

Ведущая организация :

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится "_" _ 1996 г.

заседании диссертационного совета К 084.65.02 при Кемеровской государствен! медицинской академии по адресу : 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемерове государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. , доцент

КОСЬКИНА Е.В.

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Современную лучевую диагностику закгеризует комплексный подход к решению диагностических и лечебных задач с пользованием новых высокоэффективных методик визуализации. "Материалы к деральной программе развития лучевой диагностики" предусматривают элизацию комплексного подхода путем создания организационной основы для аимодействия всех диагностических ресурсов.

Структурная перестройка службы выдвигает проблему новых принципов ■анизации крупных отделений лучевой диагностики и создания диагностических -оритмов, оптимальных с позиций достижения максимальной диагностической формации и наилучшего соотношения затрат и эффективности.

Проблемы качества, экономической эффективности и контроля за :ходованием средств, вложенных в создание материальной базы лучевой згностики и организацию диагностической службы становятся все более ■уальными.

В системе здравоохранения Кемеровской области имеются предпосылки |дания эффективной и экономически обоснованной службы лучевой диагностики, здана современная материальная база. В области имеются три магнитно-юнансных томографа, шесть компьютерных томографов, три ангиографических дплекса, значительное количество совершенной рентгенодиагностической и >тразвуковой аппаратуры. В рамках действующей в регионе системы обязательного цицинсксго страхования (ОМС) применяются медико-экономические стандарты и 1ный подход к лицензированию лечебных учреждений и их специализированных 1жб. В крупных ЛПУ организованы комплексные отделения лучевой диагностики.

Изложенное выше определило необходимость изучения вопросов, дающихся организации службы лучевой диагностики в условиях изменившейся уктуры и действия новых экономических механизмов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось : изучение особенное эффективной организации и управления службой лучевой диагност многопрофильного стационара в условиях обязательного медицинского страховани

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Анализ показателей деятельности службы лучевой диагност! экономической эффективности новых методов лучевой диагностики.

2. Разработка критериев оценки деятельности отделения луче диагностики.

3. Создание модели конечных результатов (МКР) деятельности слух лучевой диагностики многопрофильного стационара.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в разработке систс управления качеством деятельности службы лучевой диагностики многопрофильн стационара в условиях действия новых механизмов финансирования, что позвол добиться наиболее эффективного использования современных диагностичес ресурсов. Определены показатели, формирующие модель конечных результа деятельности отделения лучевой диагностики, их нормативные значения ( различных этапов медицинской помощи ( район, город, многопрофильный стацион оказывающий высококвалифицированную помощь). Проведен анализ показатег определяющих экономическую эффективность диагностических исследований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ результатов исследования заключается получении экономического эффекта от внедрения разработанной системы существенном улучшении результатов деятельности комплексного отделения луче диагностики. Материалы исследования использованы при составлении методичес рекомендаций "Оценка деятельности службы лучевой диагностики в соответстви моделью конечных результатов", утвержденных Ученым советом Кемерове государственной медицинской академии.

Результаты исследования ( система управления качеством работы отделения чевой диагностики, структурно-функциональная модель отделения лучевой агностики) могут быть внедрены в республиканских, областных и краевых, крупных эодских больницах. Положения диссертации используются при экспертизе ЛПУ цензионно-аккредитационной комиссией здравоохранения Кемеровской области.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены юлучили одобрение на заседаниях Кемеровского областного отделения Российской социации рентгенологов и радиологов, областных дней специалиста, выездных учно-пракгических конференциях в гт. Новокузнецке, Ленинске-Кузнецком. робация диссертации прошла на совместном заседании кафедр лучевой агностики и лучевой терапии и социальной гигиены и организации здравоохранения меровской государственной медицинской академии 10. 10. 96.

ПУБЛИКАЦИИ. По результатам исследования издано 4 работы, в том числе 2 тодические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.использование новых диагностических технологий привело к изменению ьемов, структуры и качества деятельности отделений лучевой диагностики ;

2. предлагаемые критерии оценки работы отделения лучевой диагностики зволяют проводить объективный анализ медицинской и экономической фективности их деятельности ;

3. разработанная система управления качеством деятельности отделения -1евой диагностики в рамках медицинского страхования должна строиться на основе дели конечных результатов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, лав, заключения и выводов, предложений для практического применения, а также 1зателя литературы, который включает 78 отечественных и 42 зарубежных "очника. Диссертация снабжена 12 рисунками и 18 таблицами. Объем работы -) страниц машинописного текста.

Содержание работы

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектами исследова! явились отделения лучевой диагностики Кемеровской областной клиничес больницы и Кемеровского кардиологического центра. Для сопоставления и обрабо полученных данных привлекались показатели службы лучевой диагност Кемеровской области и Российской Федерации за 1991-1995 гг. Анализу бь подвергнуты количественные и качественные показатели деятельности 061 отделений, показатели обеспеченности рентгенологической помощью, динам структуры лучевых исследований в связи с внедрением новых методов луче! диагностики. Были изучены нормативно-плановые показатели, заложенные в осн< деятельности, рассматривались механизмы ценообразования, финансирован взаимодействия со страховыми компаниями, формирования фонда оплаты тру Специально исследовался вопрос оценки качества диагностической работы.

Таким образом были сопоставлены организационные и экономичес аспекты деятельности двух крупных отделений лучевой диагностики, одно из кото| представляет собой традиционное рентгенологическое отделение, а дру объединяет различные методы визуализации в едином подразделении.

При проведении настоящей работы использовались аналитические санитарно-статистические методы, методы экспертных оценок. Статистичес обработка включала в себя расчет интенсивных и экстенсивных показател показателей соотношения, анализ динамических рядов.

Для разработки модели конечных результатов деятельности, контр! качества диагностической работы применялся метод экспертных оцен Использовались математико-статистические методики обработки экспертных оцеж ранжирование и последовательные сравнения.

Экспериментальный и расчетный методы использовались при отрабс экономических механизмов ценообразования, оплаты труда.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ, осматриваемый период работы отделений лучевой диагностики, являющихся ьектами настоящего исследования ( 1991 - 1995 гг.), характеризовался действием двух основных факторов, что нашло непосредственное отражение в намике основных показателей деятельности.

Первым из этих факторов стало внедрение в клиническую практику на зтяжении указанного периода ультразвуковой диагностики (УЗД), компьютерной и ■нитно-резонансной томографии (КТ и МРТ), дигитальной субтракционной иографии (ДСА).

Вторым фактором явилось становление во второй половине исследуемого >иода (1993 - 1995 гг.) системы обязательного медицинского страхования, и, как ¡дствие этого - бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения леровской области.

Анализ количественных и качественных показателей деятельности отделений 1евой диагностики Кемеровской областной клинической больницы и Кемеровского диологического центра позволил сделать следующие выводы :

1. Отмечался рост количественных показателей диагностической работы, 1ако темпы роста количества лучевых исследований имели тенденцию к снижению.

2.Сложившиеся объемы диагностической работы являлись достаточными для ¡спечения потребности стационаров , что следует из стабильных и относительно :оких показателей обеспеченности рентгенологической помощью.

3. Опережающие темпы роста количества ультразвуковых исследований, а же внедрение в клиническую практику методов КТ и МРТ привели к изменениям в уктуре традиционной рентгенодиагностики.

4. Эти изменения характеризовались :

• преобладанием среди традиционных рентгенологических методов гностики исследований легких и костно-суставной системы ( в среднем - до 75% ^его объема),

• снижением количества просвечиваний (в среднем - до 9%),

•уменьшением числа исследований желудочно-кишечного траста (в средн< до 5-6% общего объема), в особенности - исследований желчевыводящих путей,

• снижением количества специальных исследований, в том числе томограс органов грудной клетки, а также инвазивных рентгенохирургических исследований, 1. Отмечалось изменение структуры ультразвуковых исследований увеличение удельного веса исследований сердечно-сосудистой системы.

Полученные результаты отражают изменения структуры лучевой диагност! сходные описанным 6.А1Ьег5 е1 а1 и УУ.Воттег е! а1 (1991, 1994), что указывает достаточно общие и типичные изменения спектра лучевых иccлeдoвa^ происходившие в первой половине 90-х годов.

Результаты анализа показателей деятельности явились основой , планирования работы отделения лучевой диагностики, определения приоритето направлениях развития службы, разработки критериев системы управле качеством, экономической оценки деятельности отделения.

В качестве показателей, характеризующих экономическую эффективно деятельности отделения применялись соотношение затраты/доход в среднем н исследование, и так называемая точка безубыточности экономической деятельно (объем исследований, при котором выручка покрывает затраты). То безубыточности определялась аналитическим методом, описанным в работе М. Кузьменко и соавт. (1994).

Результаты экономического анализа деятельности позволили сделать выв что оптимальные условия для деятельности службы лучевой диагностики в сист< медицинского страхования достигаются при фактической оплате за выполнен! исследование. Данный механизм реализуется при отнесении диагностичес исследований к категории дополнительных медицинских услуг, либо I предоставлении услуг по программам добровольного медицинского страхован Базовая программа медицинского страхования нуждается в доработке с точки зре! рационального финансирования лучевой диагностики.

Экономический анализ лечебно-диагностических мероприятий по методу ¡тоимость/эффекгивность" позволил дать практические рекомендации по наиболее ффекгивному использованию основных фондов отделения лучевой диагностики, олученные данные по анализу методов диагностики и лечения (ангиографии и МРТ, нтервенционных рентгенохирургических процедур и традиционного хирургического ечения) свидетельствуют, что часть ангиографических методов может быть с ысокой медицинской и экономической эффективностью замещена неинвазивными етодиками диагностики, а освободившиеся ресурсы могут быть использованы для эоизводства больших объемов рентгенохирургических процедур ( рисунки 1 и 2). ри этом достигается значительное сокращение сроков госпитализации.

Результаты анализа деятельности позволили заключить, что экономические зпекгы работы в условиях медицинского страхования должны включать в себя ззработку системы тарифов на лучевые исследования, критериев экономической {зфекгивности работы отделения, принципов оплаты труда, экономическую оценку 5зличных методов диагностики.

Решение перечисленных вопросов позволило добиться наиболее ^фективного использования современных диагностических ресурсов и легло в ;нову разработки оптимальной модели деятельности службы лучевой диагностики тогопрофильного стационара в условиях действия новых механизмов инансирования.

2. РАЗРАБОТКА ОСНОВНЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТДЕЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ. СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ, лстема управления качеством включала в себя оценку диагностического процесса с |чки зрения объема и эффективности, оценку диагноза, его обоснованности, 1Лноты, достоверности; и, наконец, планирование конечных результатов и их спертную оценку.

Была предложена модифицированная модель конечных результатов (МКР) m оценки деятельности отделения лучевой диагностики, а также службы лучевой 1агностики района, города, области.

Средние затраты, тыс.руб.

□ Ангио ИМРТ

Рисунок 1. Сравнение ангиофафических исследований и МРТ п аневризме аорты по методу стоимость/ эффективность.

Срок госпитализации Общие затраты, млн.руб.

40 30 20 10 0

13 Операция ■ Ангиопластика

Рисунок 2. Экономическая эффективность рентгенохирургическ вмешательств (ангиопластик) в сравнении с хирургическим лечением п окклюзиях аорто-подвздошного сегмента.

Оценке подлежат три основные аспекта качества диагностической работы:

• качество структуры (оснащенность, обеспеченность),

• качество процесса (соблюдение требований технологии),

• качество результатов (качество диагностических заключений, отсутствие рогенных осложнений).

Исходя из этой концепции, были выбраны следующие показатели, наиболее екватно отражающие результаты деятельности службы:

1. качество диагностических изображений ;

2. достоверность диагностических заключений;

3. структура диагностических процедур;

4. количество исследований на 100 амбулаторных посещений и 100 госпитализированных;

5. ятрогенные осложнения;

6. обоснованные жалобы и претензии.

Показатели были подвергнуты ранжированию и процедуре последовательных авнений, в результате чего была получена нормированная оценка каждого из них. На новании полученных оценок формировалась модель конечных результатов, которая ночает набор показателей деятельности, нормативные значения основных казателей и шкалу для численной оценки результатов деятельности (Таблица 1).

Интегральная оценка конечного результата деятельности (КРД) определялась ношением суммы оценки показателей к идеально достижимой, и рассчитывалась по >рмуле:

где ОПР - оценка показателя результативности, ОПД - оценка показателя фектов, ОНЗ - оценка нормативных значений.

ОПР +

ОНЗ

Результатом расчета являлась десятичная дробь, которая рассматривал как показатель уровня качества деятельности, система управления качеством основе модели конечных результатов позволяет выявить звенья диагностическ процесса, нуждающиеся в совершенствовании.

Полученное значение КРД, представляющее собою количественную оце качества работы, использовалось при расчете фонда оплаты труда персон; отделения, а также для анализа факторов, определяющих эффективно деятельности. Изменяя нормативные показатели МКР, можно воздействовать на или иные составляющие системы качества. Таким образом, МКР становится одни& инструментов управления качеством диагностической работы.

3. РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА. На основании результатов проведенн анализа деятельности отделений лучевой диагностики областной больницы кардиологического центра, разработанных критериев оценки качества экономической эффективности диагностической работы, создавалась структур функциональная модель службы лучевой диагностики многопрофильного стациона Служба лучевой диагностики была представлена в виде многоуровневой систем! создание ее модели сводилось к описанию структуры, целей и функций дан| системы. В предлагаемой модели отделения лучевой диагностики реализуе обеспечение диагностических потребностей крупного стационарно-поликлиническ объединения при достижении диагностического эффекта с наименьи» экономическими затратами. Последнее обеспечивается созданием рационалы структуры службы лучевой диагностики, применением комплекса метод оптимальных с точки зрения затраты-эффективность, действием системы контре качества и экономической эффективности диагностической работы.

Оптимальной для комплексного отделения лучевой диагностики с позт выполнения функций координации различных методов исследования, взаимодейсп и преемственности диагностики, экономической эффективности и информационн обеспечения была сочтена следующая схема :

Таблица 1. Модель конечных результатов.

1аименование юказателя Единица измерения Единица отклонения Норматив Оценка норматива Знак отклонения За единицу отклонения

!ачество [иагност. 1зображений 1% 35% 100% 0,2 0,01

:ол-во исслед. на 00 мб..посещений 1 0,5 7 0,13 + 0,01

ол-во исслед. на 00 госпитализ. 1 10 200 0,13 + 0,01

1росвечиваний на 00 иссл. 1 1 11 0,13 0,01

'ентгенографий а 100 иссл. 1 10 150 0,14 + 0,01

(иагност. >люорограмм на 00 иссл. 1 5 30 0,13 0,01

дельный вес пециальных сследований 1 1 12 0,13 + 0,01

асхождения зключений 1 0,02

Осложнения 1 0,02

обоснованные алобы и ретензии 1 0,01

• размещение всех подразделений и служб в едином блоке, co3flat единой технологической линии диагностики, сгруппированной вок фотолабораторного и информационного центра.

• создание трехуровневой иерархии диагностического процесса.

1. Первый уровень - рентгеновские и ультразвуковые кабинеты общ назначения. Принимая во внимание преобладание в структуре исследоваь рентгенографий легких и костно-суставной системы, рентгеновские кабинеты перв< уровня не требуют оснащения аппаратурой с УРИ.

2. Второй уровень системы - рентгеновский кабинет для производс1 рентгеноскопических исследований, рентгеноэндоскопических процедур, кабине ультразвуковых исследований сердца и сосудов.

3. Третий уровень - подразделения рентгенохирургии, компьютерной магнитно-резонансной томографии.

• Система управления отделением осуществляется в специализированн локальной сети типа RIS/PACS, обеспечивающей сбор и хранение вс диагностической и административно-управленческой информации. Применен системы обеспечивает взаимодействие и преемственность диагностики, контро качества и экономической эффективности диагностического процесса.

• В структуре управления отделением необходимо предусмотреть налич врача-координатора, в функции которого входили бы выбор наиболее эффективнс диагностического алгоритма, оперативное решение тактических задач при постаноЕ диагноза.

Выводы

1. Использование новых диагностических технологий (УЗИ, КТ, МРТ) приве. к изменению структуры и объемов деятельности службы лучевой диагности крупного многопрофильного стационара.

2. Для достижения максимальной диагностической и экономической фективности службы лучевой диагностики необходимо создание единого зуктурного подразделения, объединяющего все виды лучевых исследований.

3. Основой деятельности службы лучевой диагностики в условиях дицинского страхования является система управления качеством, реализованная базе модели конечных результатов.

4. Структурно-функциональная модель комплексного отделения лучевой агностики многопрофильного стационара должна строиться на основании стерпев качества и экономической эффективности деятельности.

Рекомендации для практического применения.

1. При переходе отделений лучевой диагностики многопрофильных зционаров к работе в условиях медицинского страхования может быть юльзована апробированная на практике система управления качеством ятельности, основанная на модели конечных результатов. Модель включает набор казателей деятельности, нормативные значения показателей и шкалу для пленной оценки результатов деятельности. Модель может быть применена также я оценки деятельности служб лучевой диагностики города и района.

2 . Для достижения экономической эффективности деятельности отделения чевой диагностики в условиях медицинского страхования может быть предложен зчет следующих показателей : структура расходов (определение доли постоянных и земенных расходов), соотношение "затраты/доход", определение точки зубыточности (минимального уровня реализации медицинских услуг), а также жомическая оценка диагностических исследований по методу оимость/эффективность".

3. При организации комплексного отделения лучевой диагност! многопрофильного стационара могут быть учтены принципы, положенные в осн< разработки структурно-функциональной модели службы лучевой диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Экономическая оценка новых технологий лучевой диагностики ( в соавторстве), сб. 'Доклады научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеново лучей". - Кемерово,- 1996. - с. 7-9.

2. Система управления качеством в лучевой диагностике ( в соавторстве) . В "Доклады научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеново лучей". - Кемерово.- 1996. - с. 9-10.

3. Оценка деятельности службы лучевой диагностики в соответствии с модег конечных результатов. Методические рекомендации. - Кемерово. - 1996. - 9 с.

4. Оценка качества работы отделения лучевой диагностики в условиях медицинск страхования. - Кемерово. - 1996. - 8 с.

Отпечатано в тип. фирмы "ЛЕО", 1996г. Заказ 50696. Тираж 80 экз.